BUPATI SAMPANG

PENGUMUMAN
Nomor : 810/ /434.206/2010

TENTANG
DAFTAR NAMA PESERTA UJIAN PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN SAMPANG
FORMASI PELAMAR UMUM TAHUN 2010 YANG DINYATAKAN LULUS

Berdasar Keputusan Bupati Sampang Nomor : 188/ /KEP/434.013/2010

tanggal 21 Desember 2010 tentang Penetapan Hasil Ujian Penerimaan Calon Pegawai Negeri
Sipil Daerah Kabupaten Sampang Formasi Pelamar Umum Tahun 2010, dengan ini diumumkan
bahwa peserta yang dinyatakan lulus dan diterima sebagai CPNSD di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sampang adalah Peserta yang nomor dan namanya terdapat/tercantum dalam
Daftar Nama Peserta yang dinyatakan lulus Ujian CPNSD Tahun 2010 Kabupaten
Sampang sebagaimana daftar terlampir.
Bagi peserta yang dinyatakan lulus sebagaimana daftar terlampir agar melengkapi berkas
kelengkapan persyaratan usul penetapan NIP mulai tanggal 27 s/d 30 Desember 2010 yang
terdiri dari :
1. Nomor Peserta Ujian CPNSD asli
2. Foto copy Ijazah/STTB, Transkrip Nilai, Akta mengajar (bagi Tenaga guru) Surat Izin
(bagi Perawat, Bidan) yang telah dilegalisir terbaru sesuai dengan ketentuan yang berlaku
3. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf balok kapital,
tinta hitam dan ditandatangani serta telah ditempel pas photo hitam putih ukuran 3x4 cm,
sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002
4. Surat Pernyataan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 yang berisi
tentang :
a. Tidak pernah dihukum penjara (kurungan) berdasarkan Keputusan Pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana
kejahatan
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai swasta
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri
d. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah
e. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus Partai Politik
5. Foto copy bukti pengalaman kerja yang otentik dan dilegalisir bagi yang berusia di atas
35 tahun s/d 40 Tahun
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/POLRI (asli)
7. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah
8. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor
dan zat adictif lainnya dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah (asli)
9. Pas photo Hitam Putih ukuran 3x4 cm sebanyak 6 lembar
10. Mengisi Biodata Pelamar dengan menggunakan huruf balok dan tinta hitam serta telah
ditempel pas photo berwarna ukuran 4x6 cm
11. Menunjukkan Ijasah, Trankrip nilai dan Akta mengajar (bagi tenaga guru) asli kepada
petugas.
12. Kartu Pencari Kerja dari Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi (asli).

Berkas kelengkapan persyaratan sebagaimana tersebut di atas dibuat masing-masing

rangkap 2 (dua) dan dimasukkan ke dalam 2 stopmap dengan ketentuan sebagai berikut :
• Tenaga Teknis menggunakan stopmap warna merah
• Tenaga Kesehatan menggunakan stopmap warna kuning
• Tenaga Guru menggunakan stopmap warna biru

Sampang, 21 Desember 2010

BUPATI SAMPANG

NOER TJAHJA