Curs 2

Anamneza şi examenul clinic la pacientul vârstnic

Apropierea de subiectul vârstnic, anamneza şi examenul clinic are anumite

particularităţi legate de tulburările de comunicare ale pacientului uneori foarte
vârstnic.
Uneori anamneza trebuie să fie adresată atât pacientului cât şi aparţinătorilor
separat. Alteori examenul clinic se desfăşoară la un alt moment decât anamneza
deoarece pacienţii pot fi obosiţi după prima etapă a examenului medical, sau se va
desfăşura în mai multe etape.
Istoricul
De regulă timpul acordat acestei etape a diagnosticului clinic este mai
îndelungată decât la pacienţii tineri. Pacienţii vârstnici au de regulă simptome
nespecifice ceea ce face dificilă focalizarea interogatoriului pe un organ sau boală.
Tulburările senzoriale (de auz sau de vedere), relativ frecvente la vârstnici, pot
de asemenea să interfereze cu anamneza. Unele dintre simptome pot fi considerate în
cadrul procesului de îmbătrânire: dispneea, tulburări de vedere sau de auz, tulburări de
memorie, incontinenţa urinară, constipaţia, pierderi bruşte de cunoştinţă şa.) dar în
principiu nici un simptom nu trebuie considerat ca făcând parte din procesul de
îmbătrânire normală.
În cazul pacienţilor vârstnici, diferitele boli pot să se manifeste diferit datorită
declinului funcţional. De ex. pacienţii cu artroze chiar dacă au stenoze coronariene
semnificative sunt asimptomatici deoarece sunt incapabili să depună efort fizic mare
care să declanşeze criza anginoasă. Sunt mai utile întrebări relevante pentru instalarea
declinului funcţional: de când nu mai puteţi să faceţi singur aprovizionarea?
Datorită disfuncţiilor cognitive pacienţii vârstnici pot avea dificultăţi în
amintirea altor afecţiuni precedente, spitalizări, operaţii sau consum de medicamente.
De regulă aceste date vor fi obţinute de la aparţinători sau alte surse alternative (nurse
la domiciliu, registre medicale şa).
Oricum acuzele pacienţilor pot diferi de ceea ce familia consideră o problemă
majoră de sănătate.

1
 Anamneza
Cunoştinţele medicului relativ la plângerile cotidiene, circumstanţele sociale,
psihologia vârstnicului ajută la dirijarea interviului. De regulă se folosesc acuzele
majore ţintă a interviului.
În cazul pacientului vârstnic această tactică poate să nu fie eficientă. La
pacientul vârstnic se vor căuta date despre acuzele cotidiene sau dependenţa psihică.
Aceasta sunt deosebit de importante în special la prima întâlnire în camera de spital,
camera de gardă, spital sau „nursing” la domiciliu.
Permiţând pacientului să vorbească cu mândrie despre o viaţă lungă, să se
plângă de spre lucruri aparent lipsite de importanţă permite stabilirea unei comunicări
sau a unei legături medic-pacient. O relaţie favorabilă cu pacientul ajută medicul
atunci când comunică cu membrii familiei sau la obţinerea aderenţei la tratament.
De regulă boala poate fi detectată prin argumente verbale sau comunicare
vizuală: modul în care istoricul este relatat, tempo-ul vorbirii, tonul vocii, contactul
vizual. O persoană vârstnică poate omite sau să nege simptome de anxietate sau
depresie, sau le maschează cu voce scăzută, entuziasm aparent sau chiar lacrimi.
Comentariile pacienţilor despre somn sau apetit pot să releve informaţii despre
sănătatea mentală şi psihică. Este importantă igiena personală şi a îmbrăcăminţii.
Pacientului i se face anamneza complet îmbrăcat. Examenul statusului mintal poate fi
necesară precoce chiar la debutul interviului pentru a determina credibiliatea
pacientului relativ la acuzele subiective sau istoricul bolii.
Aceasta se va face cu tact, astfel încât să nu ofensăm pacientul care poate să se
simtă jignit, poate deveni defensiv, ofensat mai alea dacă este prezentă o rudenie. Dacă
nu este solicitat aparţinătorul nu se interpune în anamneză şi nu va răspunde la
întrebări. Aparţinătorii asistă doar cu permisiunea pacientului care poate fi ofensat de
faptul că nu i se acordă credibilitate şi poate altera relaţia pacient-cadru medical,
asistent medical sau medic.
Istoricul bolii
Se va întreba despre bolile cele mai comune sau tratamente specifice TBC,
cortizon citostatice, istoric de imunizare activă prin vaccinare (antitetanos, gripă,
pneumococ), reacţii alergice, intervenţii chirurgicale şa.

2
 Consum de medicamente din carnetele de sănătate, medic de familie: tip,
doze. Stabilirea precisă e existenţei unor reacţii alergice medicamentoase, dacă există
cineva care administrează medicaţia. Pacientul trebuie să fie capabil să citească
inscripţiile de pe ambalajele de medicamente, să le cunoască şi să le diferenţieze.
Tipul de alimentaţie se referă la tipul de alimente, numărul de mese calde pe
zi, diete speciale (hiposodate, hipoglucidice), consumul de alcool, fibre vegetale în
alimentaţie, adaos de vitamine. Stabilirea raportului dinte suma de bani consumă pe
alimentaţie şi acessibilitatea la alimentaţia corectă şi raţională este importantă. Se va
evalua capacitatea pacientului să înghită, să mestece (poate fi alterată prin xerostomie-
gura uscată - frecventă la vârstnici).
Pacienţii cu tulburări de vedere, artrită, tremor pot avea dificultăţi în prepararea
meselor. Pacienţii cu incontinenţă urinară pot să-şi reducă aportul de lichide.
Problemele psihiatrice pot să fie mai dificil de depistat la vârstnici decât la
tineri insomnia, tulburări de somn, scădere ponderală, alterarea funcţiilor cognitive,
anorexie, halucinaţii; trecut psihiatric, inclusiv psihoterapie, instituţionalizare, şa.
Tristeţea, episoade de plâns pot indica depresia. Pierderi ale unor persoane
Sau animale poate contribui la instalarea depresiei. Iritabilitatea poate fi primul
simptom su pacienţii pot să se prezinte cu pierderi cognitive sau pseudo-demenţă.
Istoricul familial şi social
Istoricul familial se axează pe afecţiuni transmisibile de ex. boala Alzheimer,
neoplazii, diabet şa). Se vor nota vârsta la care a apărut boala la rudele de gradul I.
Istoricul social includ condiţiile de viaţi şi de habitat: număr de camere, lifturi,
aer condiţionat aspecte cel mai bine relevate de vizitele la domiciliu. Pacientul trebuie
să descrie o activitatea dintr-o zi obişnuită, inclusiv activităţi ca cititul, vizionarea TV,
exerciţii fizice, „hobbiuri”, abilitatea de comunicarea cu alţii: frecvenţa şi natura
contactelor sociale cu grupuri de prieteni, vizita familiei, participare religioasă şi
spirituală.
Statusul marital al pacientului (singur, căsătorit, văduv, concubinaj şa) este de
asemenea notat. Chestionarul despre sex şi practicile sexuale trebuie evaluat cu tact.
Dificultăţile economice datorate pensionării, un venit fix, moartea partenerului
de viaţă. Problemele financiare sau de sănătate poate determina pierderea casei, a

3
statutului social sau a independenţei. Se va consemna consumul de tutun sau alcool.
Va fi documentată dorinţa pacienţilor privind măsurile pentru prelungirea vieţii.
Pacienţii vârstnici pot necesita un timp mai îndelungat pentru examenul clinic.
Masa de consultaţie trebuie să fie la o înălţime comodă, şi pacientul nu trebuie lăsat
singur pe masa de examinare.
Prima examinare constă în evaluarea igienei personale. Se va descrie aparenţa
pacientului: atitudine activă, malnutriţie, absentă, paloare, dispnee, cianoză şa.
Semnele vitale
În timpul măsurării greutăţii sau înălţimii şi greutăţii pacienţii cu tulburări de
echilibru trebuie susţinuţi.
Dacă temperatura este scăzută – hipotermia - trebuie verificată corectitudinea
cu care ţine termometrul. Absenţa febrei nu exclude infecţia.
Pulsul şi TA sunt controlate la ambele braţe. Pulsul se ia timp de peste 30 sec
şi se va menţiona orice neregularitate. Deoarece există multe aspecte care pot influenţa
valorile TA, aceasta va fi măsurată de mai multe ori în repaus. Pacienţii vârstnici au
frecvent TA de tip divergent, cu valori maxime crescute şi minima mică, datorată
scăderii elasticităţii pereţilor aortei, de regulă fără afectarea organelor ţintă, aşa numita
TA secundară aterosclerozei. La pacienţii cu pseudo-hipertensiune pulsul al artera
brahială sau radială este palpabil după manometrul este umflat peste val TA sistolice
(manevra Osler).
Hipotensiunea ortostatică este mai frecventă la pacienţii vârstnici care nu sunt
hipertensivi. Se va măsura TA în clino şi în ortostatism. Dacă TA sade cu peste
20mmHg testul este pozitiv. Trebuie făcută cu prudenţă la pacienţii cu deficit volemic.
Rata respiratorie la vârstnici este de 16-25 respiraţii/min. La valori de peste
>25resp/min. poate semnala o infecţie a tractului respirator inferior, insuficienţă
cardiacă congestivă şa.