Lampiran 2

FORMAT RENCANA K3 KONTRAK (RK3K)

RENCANA K3 KONTRAK
KEGIATAN : …………………………

NOMOR : ………………..

Lokasi Kegiatan

: ………………………………………..

………………………………………………………………

[Nama Perusahaan ]

DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
hal

1 2 2.1 2.2 2.3 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 4 4.1 4.2 4.3

LEMBAR PENGESAHAN KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA PERENCANAAN Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya Sasaran dan Program PENERAPAN DAN OPERASI Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi Dokumentasi Pengendalian Dokumen Pengendalian Operasional Kesiagaan dan Tanggap Darurat

PEMERIKSAAN Pengukuran dan Pemantauan Evaluasi Kepatuhan Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan 4.4 Pengendlian Rekaman 4.5 Audit Internal 5 TINJAUAN MANAJEMEN 5.1 Tinjauan Manajemen

[Pimpinan Perusahaan ] [Satker/PPK ] ………………………. [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ] Diketahui oleh. Disetujui oleh. Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa Dibuat oleh.LEMBAR PENGESAHAN KEGIATAN LOKASI : ………. ( ………………………) ( ………………………) ( ………………………) . : ……….

………………………. tanggal ] [Pimpinan Perusahaan ] ( ………………………) [nama ] . …………. …………………………… [tempat. [Nama Perusahaan ] KEBIJAKAN K3 *) *) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.

…. PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA Nama Perusahaan Kegiatan LOKASI Tanggal dibuat NO : .. PENGENDALIAN RESIKO Penanggung Jawab URAIAN PEKERJAAN Dibuat oleh. PERALATAN KERJA TENAGA KERJA PENILAIAN RESIKO IDENTIFIKASI PELUANG AKIBAT RESIKO BAHAYA hal : ….. : ………. [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ] ( …………………………) Penyedia Jasa . : ……….. : ………. / ….IDENTIFIKASI BAHAYA.

[Nama Perusahaan ] PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA Nomor Dokumen Peraturan Perundang-undangan .……………………….

SASARAN K3 2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN .SASARAN DAN PROGRAM 1.

/ NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES KET 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 .JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN hal : …..

ORGANISASI KEGIATAN (DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA) Dibuat oleh. Diperiksa oleh. …………………………) Penyedia Jasa ( …………………………) Pejabat Pembuat Komitmen .

ORGANISASI PENYEDIA JASA [INTERNAL PENYEDIA JASA ] .

Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab . WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB No.URAIAN TUGAS.

/ ….. KETERANGAN NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 .PELATIHAN hal : …..

KOMPETENSI KARYAWAN No. Nama Kompetensi [ditulis sesuai dengan pendidikan. pelatihan atau pengalamannya ] .

RAPAT HARIAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

RAPAT MINGGUAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

RAPAT BULANAN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS WAKTU PIC .

KOMUNIKASI. papan Pengumuman. Spanduk. dll ] . PARTISIPASI DAN KONSULTASI No. Media Elektronik. Pemberitahuan Lisan. Informasi Media yang digunakan [Poster.

DAFTAR DOKUMEN NO NOMOR/TANGGAL DOKUMEN NAMA DOKUMEN .

PENGENDALIAN DOKUMEN NO NOMOR/ TANGGAL DOKUMEN DISTRIBUSI NAMA DOKUMEN PENERBIT DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF DITERIMA PENERIMA TANGGAL PARAF .

. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT . Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT [Pelaksana Teknis ] Nama : Tanggal : Divisi: STATUS DOKUMEN DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama : Tanggal : Divisi : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. / …. PROSEDUR KERJA Jenis Pekerjaan : ……………….hal : …... Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

mandor : …. Laporan-laporan 4. Juknis Dirjen BM No. 5. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. Operator crane : ….. 2. Flow chart 9. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. Wewenang dan tanggung jawab 1.. Lampiran 1. dst 7. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. contoh: 1. 2. . Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum. Gambar kerja 3. 3. Rekaman 1. PROSEDUR KERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager 2. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek….hal : …. Formulir Request 2. / …. Foto pelaksanaan 3... 4. formulir request yang sudah diisi 2. Acuan Permen no.. Spek Tek alat ….

hal : …. / …... INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : ………………………… Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT [Pelaksana Teknis ] Nama : Tanggal : Direktorat : DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama : Tanggal : Direktorat : .

/ …. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : Tata cara pelaksanaan [tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ] . INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : ………………...hal : …..

hal : …. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT .. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.. / …. PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli.

.hal : …. Ketentuan umum 6. Kondisi khusus 8. Lampiran 9. Rekaman . Ruang lingkup 2. Wewenang dan tanggung jawab 7. Tujuan 3. Definisi 4.. / …. Wacana 5. PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : 1.

.. PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT . Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. / ….hal : ….

dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. Gambar kerja 3. mandor : …. 5.. dst 7. 2. Rekaman 1. Lampiran 1. PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1. 3. Juknis Dirjen BM No. Laporan-laporan 4. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek…. Foto pelaksanaan 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. . Formulir Request 2.. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. Spek Tek alat …... contoh: 1. 4. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. Acuan Permen no.hal : …. 2. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum. / …. Flow chart 9. Wewenang dan tanggung jawab 1. Operator crane : …. formulir request yang sudah diisi 2..

/ ….. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL PENGESAHAN TANGGAL BERLAKU PEMBUAT .hal : ….. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : DIBUAT DISETUJUI Nama : Tanggal : Direktorat : STATUS DOKUMEN Nama : Tanggal : Direktorat : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Copy : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli.

Acuan Permen no. contoh: 1. Laporan-laporan 4. Lampiran 3. 5. dst 7. 4. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum. 3. formulir lampiran yang sudah diisi 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini..hal : …. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka … 8. Rekaman 1. Juknis Dirjen BM No. 2. 2... Wewenang dan tanggung jawab 1. Operator crane : …. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. / …. Formulir Request 9.. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. . PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1. mandor : …. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek….. Spek Tek alat ….

NO OBJEK YANG DIEVALUASI PERSYARATAN/ PERUNDANGUNDANGAN HASIL EVALUSI KEPATUHAN KETERANGAN Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ] Dibuat oleh.LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN hal : ….. / ….. ) Penyedia Jasa .. ( ……………….

Tindakan Perbaikan dan Pencegahan [Mengikuti ketentuan dalam : 1. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep. Permenaker No : Per. maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem buat Komitmen) dan Penyedia Jasa. 5.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan 2.Penyelidikan Insiden. Ketidaksesuaian.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan 3. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum . 4. Bila terjadi kecelakaan kerja.

PENGENDALIAN REKAMAN NO REKAMAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN .

/ Kegiatan Nama Div. / Kegiatan : : No. Laporan : : URAIAN TEMUAN: Kategori : Sesuai Minor Mayor Yang diaudit Nama Penanggung jawab Tanggal Tanda tangan : : : Auditor Nama Tanggal Tanda tangan : : : RENCANA PERBAIKAN OUT PUT PERBAIKAN TARGET WAKTU PERBAIKAN : Yang diaudit Nama : Tanggal : Tanda tangan : VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN .LAPORAN AUDIT No. Audit No. Div.

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN Hari/Tanggal Waktu Tempat Peserta NO : : : : [daftar hadir terlampir ] PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET WAKTU STATUS PIC .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful