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La Reforma de la Salud

MODELOS DE ASEGURAMIENTO Y
SISTEMAS NACIONALES DE SALUD
1985-2000
MODELOS EN TRANSICION
• Apertura de Mercados • Sistemas Nacionales
• Desregulacion • Fondos de Salud
• Libertad de Eleccion • Descentralizacion
• Subsidio a la • Participacion Social
oferta/demanda • Modelos de Salud
• Canasta basica Familiar
• Competencia • Innovaciones del
publica/privada Financiamiento.
Actores Sociales
• Aseguradores • Gobierno: Ministerio
Publicos/privados de Economia/Salud
• Aseguradores • Gobierno:
Internacionales Federal/Estadual/Muni
• Oferta Publica y cipal
Privada de Servicios • Legislativo
• Ciudadanos • IFIs: BIRD-BID
• Corporaciones • ONGs
Medicas y Sindicales
Energia Acumulada
• Salud de la Economia: • Reforma Sanitaria y
• La apertura de mercado Economia de la Salud
ofrece oportunidades para • Democracia, Descentralizacion,
incrementar el consumo Participacion Social
latinoamericano de • Modelo de Salud basado en la
seguros de salud, Prevencion, y la Promocion de
la Salud/Racionalizacion Uso
tecnologias,medicamentos de Recursos Hospitalarios.
e ingreso de inversion para • Intersectorialidad
nueva estructura de • Solidaridad Social
servicios. • Incentivos Financieros
• Regulacion de Mercados
Escenario Siglo XXI
• Desigualdades e Inequidades Acumuladas
• Globalizacion del Pensamiento Social
• Gobernabilidad e Desarrollo Social
• Autoritarismo e Democracia
• Convergencia Publica Privada
• Etica y Racionalidad del Uso de las Tecnologias
• Sociedad de la Informacion y la Comunicacion
• Mercado de Trabajo de los Sectores Sociales
desvalorizado
Diversidad e Desigualdades

La Region de las Americas por su historia


politica,economica,social,requiere una
vision amplia para contruir modelos
sociales sustentables.
Gobierno

Federales Unitarios Unitarios


Descentralizados Centralizados
Canada Colombia Paises
EE.UU Venezuela Centroamericanos
Mexico Peru Uruguay
Brasil Chile Rep.Dominicana
Argentina Ecuador e Caribe
Bolivia
Cuba
580/774 127/774 67/774
Gobernabilidad-Contexto de las
Reformas
• Estabilidad:
EEUU,Canada,Mexico,Cuba,Caribe,Costa Rica
• Consolidacion Democratica: Argentina, Chile,
Rep.Dominicana,Panama
• Procesos de Paz y Negociacion:
Centroamerica(Guatemala,El Salvador,Nicaragua)
• Alto Conflicto y baja Gobernabilidad:
Peru,Venezuela,Paraguay,Ecuador,Haiti,Colombia
Gasto en Salud

Region/Pais GNS GNS


%PBI Per capita
America latina y el 7.3 240
Caribe
Canada 9.8 1899
Estados Unidos 14.3 3858
Total de las 12.8 1545
Americas
Gasto Salud en America Latina y
el Caribe
• GNS%PIB Haiti 3.5% a 10% en Uruguay
• GNS/capita $US 9.00 Haiti a $US 795 Argentina, $US
1284 Islas Caiman.
• Composicion publica-privada:(predominante)
– Publico: Cuba, Uruguay,Panama, Costa Rica,Canada.
– PublicoPrivada:Bolivia,Guatemala,EEUU,Peru,Belice,
Mexico,Chile, Jamaica.
– Privada: Ecuador, Rep.Dominicana,El Salvador,
Paraguay,Colombia,Venezuela,Brasil.(gasto privado
em expansion).
Uso de los Servicios de Salud
• Alto: EE.UU, Canada, Cuba, Chile, Costa
Rica,Panama, Uruguay, Caribe
• Alto-Medio:Colombia,
Venezuela,Ecuador,Argentina,Nicaragua,Br
asil
• MedioBajo:Uruguay,Paraguay,Mexico,Rep.
Dominicana,Honduras
• Bajo:Peru,Bolivia,Haiti
Mercado de Medicamentos
• Para 1995, el mercado farmaceutico
latinoamericano fue de US$ 18.058 millones cerca
de 7% del mercado mundial.
• 76% Corresponde a Brasil,Argentina y
Mexico.Siguen em su orden:
Colombia,Venezuela,CentroAmerica,Peru,Chile,U
ruguay,Ecuador y Dominicana.
• La crisis de los 80s traslado em forma
inequititativa el gasto de medicamentos a los
ciudadanos mas pobres de la region.(BHN)
Dinamica de las Reformas
• Gobierno
• Gobernabilidad
• Desigualdades-
Inequidades-Consumo
diferenciado
• Apertura de Mercados
(AseguramientoPublico y
privado)Reforma del
Sector Publico y Sanitaria
(Sistemas Publicos de
Salud)
Modelos Predominantes
• Sistemas Nacionales • Sistemas Cooperativos
de Salud: Canada, y/o Mutuales
Cuba, Salud:Argentina,Uruguay
• Sistema • Sistemas Nacionales y
Aseguramiento Mercados de Salud:
Publico y Privado: Brasil,Mexico,Chile,Centr
oAme-
EEUU,
rica,Caribe,Ecuador,Vene
Colombia(crisis y zuela,Peru,Bolivia,Para-
consolidacion) guay
Macrotendencias
• Reformas de la Autoridad • Descentralizacion a Estados y/o
Sanitaria: Ministerios de Salud, Municipios
Secretarias Estaduales; • Participacion Social-
Secretarias Municipales; Intersectorialidad-Municipios
Sistemas Locales de Salud- Saludables-Modelos de Salud
Regionalizacion-Procesos de Familiar y Atencion Basica
Articulacion Regional-Redes de • Nuevas Modalidades y Formas
Servicios de Salud. de Pago-Contratos de Gestion
• Discusion sobre FESP- y/o Compromiso
Unidades de Reformas. • Incremento de Recursos.
Crecimiento de NOS y Fondos Focalizacion.Fondos de
de Inversion Social Solidaridad y de Inversion
• Superintendencias y Agencias Social.Recuperacion de Costos.
Reguladoras • Gerenciamiento de Redes
Hospitalarias.
Macrotendencias II
• Cambios frecuentes de las autoridades sanitarias y debilidad
institucional de los Ministerios de Salud.
• Creacion de Estructuras Externas para el manejo de fondos de
inversion social.
• Incremento del poder de los Ministerios de Economia y
Finanzas.
• Descentralizacion, focalizacion y privatizacion aplicadas al
sector salud.
• Deterioro de las condiciones de trabajo del sector salud.
• Redefincion de la relacion pubica-privada del sector salud.
• Desregulacion de precios de medicamentos
Macrotendencias III
• Crecimiento del mercado asegurador hasta la capacidad de
pago del sector privado.Prototipo I): Obras Sociales y Sistemas
Mutuales y Cooperativos (mercado cerrado); Prototipo II:
Institutos de Seguros Sociales (antes de los 80s y Prototipo II
(Efecto ISAPRES) o del mercado asegurador publico y privado
(Efecto EPS)(mercado abierto nacional)
• Tercerizacion de Servicios de Salud: lavanderia, alimentacion,
lavanderia,radiologia y servicios sociales com ONGs.
• Canasta Basica de Servicios de Salud. Colombia (C/S),
Mexico, Chile.(paquete minimo de servicios).
Efectos de las transformaciones
de los Modelos de Salud
• Modelo Chileno y revision critica.
• Propuesta Clinton de Reforma en EEUU: a) Extension de um
paquete extensivo y comprensivo de salud b)extension de la
competencia entre prestadores bajo regulacion del Estado;
transparencia y saneamiento financiero de las empresas;control
de calidad; subsidio a la demanda; y participacion de los
empleadores en el financiamiento.
• Modelo de Aseguramiento publico y privado de Colombia.
• Reforma Sanitaria de Brasil y procesos regulatorios del SUS.
• Modelos Europeos y su influencia en la Region de Las
Americas.
Resultados de los procesos de
Reforma em la Region de Las
Americas
Respuesta Social segun paises
seleccionados: Canada,Mexico, Costa
Rica, Colombia, Brasil, Chile y
Argentina
Canada.
• Pais federal desde 186. 30 millones de habitantes. Desempleo del 6.9%. Alto
IDH. GNS 9.1% PIB
• Sistema de Salud consolidado en 1984 orientado a reducir inequidades de
acceso a los servicios.Cobertura universal de acuerdo a necesidades.
• Foros Nacionales y Provinciales de Salud. (1994)orientaron la reforma a:
Reestructurar el Sistema de Salud en sus relaciones federal,provincial y
municipal. Priorizar el cuidado ambulatorio, la promocion de la salud y el uso
racional de los recursos hospitalarios (medicina basada en evidencia;
presentacion de cuentas;y sistemas de medicion de resultados).
• Recientemente se analiza el uso de la informacion y la comunicacion en los
sistemas de salud del siglo XXI.
• Principios de Organizacion del Sistema: Universalidad;Integralidad de
servicios;Accesibilidad;Portabilidad de derechos em la migracion; y
Administracion publica con responsabilidad estadual.
Canada
• Caracteristicas del Modelo de Atencion: atencion primaria
basada en medicos generales y medicos de familia.(51% de
los profesionales). Sistema Hospitalario con autonomia y
fines no-lucrativos. Hay 5 enfermeras por cada medico.Del
gasto de medicamentos el 50% se hacen en productos
genericos. Sistema de Servicios Regionalizados para
Especializadas. Sistemas de Acreditacion para garantia de
Calidad.
• El gasto en salud publico y privado crecio 6 veces en los
ultimos 25 años. Exixten diferentes sistemas de incentivos
a proveedores y usuarios.
Canada
• El gasto hospitalario se redujo un 7% em el periodo 1990-1998
• La composicion del gasto es de 32% para hospitales; 27% para pago de
profesionales;15% medicamentos; y un 25% otros.Se han elaborado
Indicadores de Consenso Nacional para evaluar las Reformas del
Sector y al mismo tiempo se cuenta con Indicadores Provinciales.
• Los procesos de descentralizacion se orientan a las regiones:
mejoramiento del nivel de salud;control del gasto;integracion y
coordinacion de servicios;participacion social;responsabilidad de los
ciudadanos y equidad.
• La gestion de los hospitales busca reducir las procedimientos e
intervenciones desnecesarias e incrementar la capacidad de la atencion
basica con pago per-capita y estimulos para acciones preventivas y
promocionales.
México
• Mexico pais federal.95 millones de habs. 2418 municipios. 50 IDH.40
millones de pobres. 20% gana menos de US$ 90/mês. GNS 4.8
PIB.Incrmento del gasto publico em salud de 1.6 a 2.5%PIB
• SSA autoridad sanitaria y reguladora.Sistema Segmentado.
• 1996 se anuncia la Reforma del Sector Salud. Objetivos: desarrollo e
instrumentos para mejorar calidad y eficiencia;expansion de la
seguridad social a la familia y al sector no informal (paquete basico);
descentralizacion de los servicios publicos para no asegurados;
• 1997 transferencia de recursos humanos y fisicos a nivel Estadual.
• SES tienen responsabilidad por la gerencia de los sistemas y servicios
de salud.
• 1998 Extension de cobertura a traves PAC a los pobres y marginados.
Costa Rica
• Pais unitario, democratico. Descentralizacion municipal. 3.2 millones de habs.
33 IDH. 7.5% Desempleo.23.2% de pobres. 80% del gasto em salud se realiza
a traves de la CCSS. 40% gasto de medicamentos son productos genericos.
• El gasto en salud se incremento desde 1993. GNS 9.4 PIB
• Sistemde Salud orientado por el Ministerio de Salud y Sistema Prestador a
traves de la CCSS.
• Modelo de atencion basado en la oferta de servicios hospitalarios.
• La reforma pretende dar prioridad a la atencion basica y modelos comunitarios
de salud (EBAIS). Componentes de la Reforma: Desarrollo Institucional de la
CCSS;adaptacion del modelo de salud;mejoramiento del sistema de
financiamiento;creacion de um Fondo Publico de Educacion y Capacitacion en
Salud. (Proceso de negociaciones)(1994-1999)
• Principios orientadores: Universalidad, Solidaridad, Equidad.
• Sistemas de Pacto: para mejorar calidad se servicios de salud.
• Incremento de cobertura y satisfaccion del cliente no atribuibles RS.
Colombia
• Colombia pais unitario descentralizado a departamentos y municipios.
42 millones de habs. 1990 apertura de mercado. Crecimiento estable y
reciente recesion economica. GNS 7.3%PIB. 17.7% pobres.
• 1980. Municipalizacion de la Salud.
• 1993 . Sistema Nacional de Seguridad Social, Pensiones y Cobertura
de Riesgos de Salud.
• EPS/Regimen Contributivo y ARS/ Subsidiado. PAB a traves de los
municipios. Plan obligatorio de Salud (POS) y POS-S para subsidiado.
• Libertad de eleccion entre EPS y ARS; Sistema Prestador IPS.
• Conversion de los Hospitales Publicos em Empresas Sociales del
Estado (ESSE)
• Sistema de Defensoria del Pueblo;Superintendencia de Salud; Defensa
de Consumidores y otros.
Colombia
• Principios orientadores de la Reforma: Uni-Sol-Int-PS.
• Fondo de Solidaridad y Garantia Social
• Resultados para 1999: EPS (10publicas y 30 privadas) cubren 14 millones (1/3
de la pobacion); 9 millones regimen subsidiado. 52% aseguramiento.
• Gasto en Salud crecio de 8.59%PIB a 10.65% en 1992 y a 15.6% en 1996
.UPC US$ 150.Creciente participacion social: COPACOS.
• Listado de Medicamentos Esenciales cerca de 300.Alto uso.
• 1997 Consejo Nacional de Desarrollo de Recursos Humanos.Retiro del
subsidio a la oferta em forma paulatina.
• 1999-2000 Sistema Financiero en crisis y cierre de hospitales publicos N III.
• Subsidio cruzado del regimen subsidiado a regimen contributivo.
• Sostenibilidad em peligro: recesion,evasion,corrupcion,prediccion(-)
• Demandas de los ciudadanos por cobertura de Servicios.EPS publicas (-)
Brasil
• Pais federal.165 millones de habs. 80% urbana.27.2% bajo el nivel de
pobreza.5.508 municipios y el Distrito Federal.Evidentes
desigualdades sociales entre los Estados y entre regiones. GNS
7.6%PIB
• 1980-1990: Inestabilidad economica. 1994: Plan real: Estabilidad.
• 1988: Sistema Unificado de Salud SUS. MS incorpora el INAMPS.
• Principios: Universalidad, integralidad, descentralizacion,participacion
social y nuevo modelo de atencion.
• Cobertura del SUS :60% y Sistema deSeguros y Planes Privados:25%
• Norma operacional Basica/96 define: descentralizacion de la gestion
(plena de la atecion basica); (plena del sistema); Sistema de
Programacion Pactuada Integrada PPI; Programa de Salud de la
Familia. PSF relacionado com PACS.
Brasil
• Organos de Direccion: CNS,CONASS;CONASEMS. CIB y CIT
• Organos de Consulta: Conferencia Nacional, Estaduales y Municipales
de Salud. Consejos de Salud.
• 1996-1998: Municipalizacion de los Servicios de Salud.
• 1999 Proceso de Reforma del SUS:Desarrollo de las Secretarias
Estaduales de Salud; Incentivo y regulacion de los procesos de pacto
intergestores (consorcios, microregionales y regionales); sistemas y
modelos de evaluacion para monitoreo y seguimiento de cambios.
• Sistemas Reguladores: Creacion de la Agencia Nacional de Vigilancia
Sanitaria y de la Agencia Reguladora de Planes y Seguros de Salud.
CPI de Medicamentos para reduccion de precios e incremento del uso
de Medicamentos Genericos. Creacion del Organo de Acreditacion de
Hospitales.
Brasil
• Sistemas Cooperadores :Redes de Cooperacion Tecnica y Centros
Colaboradores.
• Sistemas de Finaciamiento: Propuesta de Emenda Constitucional/PAB
e incentivos.
• Creacion del Fondo de Insumos Estrategicos: Lista de Medicamentos
• Sistemas de Informacion: DATASUS; Red de provedores de Servicios
e Implementacion Nacional del Carton SUS (identificacion de
usuarios;camaras de compensacion;sistemas de reembolso).
• Resultados: Crecimiento acelerado del PSF/PSC; municipalizacion de
la atencion basica. Gestion Plena de Municipios de mediano porte.
• Dificultades: Escasez de Recursos Humanos para la Atencion
Basica;modelo “ autarquizado municipal” y fragmentado de servicios
SUS y privado. Modelo de pago a proveedores asistencialista.
Argentina
• Pais Federal. 1600 municipios y distrito federal.35 millones de habs.
88% urbanos.36 IDH. 10 lugar PIB.Apertura de mercado y Estabilidad
economica. Desempleo y desigualdades sociales crecientes.
• Sistema de Salud Segmentado: sector pubico; sistema obligatorio de
seguridad social (Obras Sociales); planes y seguros privados de salud.
• GNS 9,8%PIB; percapita de US$ 810 (23% publico;35% Obras
Sociales; 42% privado).
• 1992. Principios del Sistema de Salud. Estrategia de cambio gradual.
Redefinicion del rol de la Autoridad Sanitaria (federal y Estadual).
Reconversion de las Obras Sociales y PMO. Sistemas de Recuperacion
de Costo para los Hospitales Publicos y Garantia de Calidad. Creacion
de la Agencia Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologia
ANMAT; Superintendencia de Seguros de Salud.
• 1997. Sistemas Provinciales de Salud Integrados.
Chile
• Pais unitario. Regiones,provincias y distritos. 15 millones de habs.
40% reside em la region metropolitana.30 IDH. 23.2% es pobre y
5.8% indigente. GNS publico 2.5%PIB.
• Sistema de Único de Salud (1952-1980).
• Sistema Mixto de Salud: (1980). Creacion de las
ISAPRES(28%).Apertura del mercado privado de seguros y
transferencia de la atencion basica a los municipios.(1997)
Descentralizacion de Servicios a nivel regional.MS/Secretariados
Regionales.Programa de Hospital Amigo.
• Reforma de Salud: Separacion de funciones; modificaciones en el
sistema de pago a proveedores; legislacion orientada a proteccion
ambiental, bioetica y regulacion del mercado farmaceutico.
• Modelo de Salud: atencion a la familia y salud comunitaria.(12%gasto
publico)
Chile
• 1994. Recuperacion del Sistema Publico de Salud
• Reforma de la Seguridad Social. Equidad en Salud y modificaciones
de FONASA. (Reduccion y eliminacion de las exclusiones y
condiciones de pre-exixtencias).Garantia de acceso universal a los
beneficios salud publica y servicios individuales de salud.
• Sistema de Inversion Regional. Modelos de Analisis Funcional de
Redes de Servicios de Salud.
• Consejos de Participacion Social y Comites de Calidad de Servicios.
• Modelo de pago a Hospitales por Diagnostico.
• Re-estructuracion de las redes de Servicio de salud.
• Contratos de Gestion.
• Cobertura del 100% de la poblacion em APS.Sostenibilidad(+)
Futuro de las Reformas en la
Region de las Americas.
• Prioridad 1: Reduccion de Desigualdades e Inequidades. Incremento del Gasto
en Salud (publico y Privado) a cifras cercanas al 9.0 PIB relacionado con la
reduccion de desigualdades macroeconomicas.Regulacion y Solidaridad de los
Mercados de aseguramiento. Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria. FESP
• Prioridad 2: Desarrollo y Capacidad resolutiva de las Redes Publicas y
Municipales y microregionales de Atencion Basica orientada a la
Familia.(Prevencion, Promocion de la Salud, Cuidado Ambulatorio y
Domiciliario).
• Prioridad 3: Desarrollo y capacidad resolutiva integrada de servicios
hospitalarios publicos e interrelacion con los proveedores privados en redes de
servicios regionales. Uso racional de recursos y tecnologia.
• Prioridad 4:Desarrollo de Recursos Humanos para la salud de la familia y
Redes de Servicios regionalizados (nivel I y II).(Inversion social-Mercado de
Trabajo)
• Prioridad 5: Fomento a la Participacion Social-Comunicacion e Informacion
Publica-Construccion de Ciudadania.