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Identificação -
Nome,
idade (data de nascimento),
cor (branca/não branca),
sexo,
naturalidade
ocupação (quanto tiver),
endereço e telefone.
Se morava em outro lugar, dizer onde e há quanto tempo se mudou.
Nome da mãe, idade, escolaridade e profissão.
Nome do pai, idade, escolaridade e profissão.
Identificar o cuidador da criança (o responsável pela criança).
E dizer quem é o informante na anamnese, por ex, história colhida com a avó materna .
2. Queixa principal (QP) Deve ser escrita com as próprias palavras do paciente.
Uma das primeiras etapas na entrevista médica é uniformizarmos a linguagem, para que
o diálogo possa fazer sentido. Chiado para o responsável pode ser várias coisas diferen
tes de sibilo, como podemos pensar numa primeira interpretação médica . O mesmo podemos d
izer para a queixa de cansaço e para uma série de outras queixas.
Acolher a queixa como relatada é uma das maneiras de se dar abertura para uma boa
relação médico-paciente e de se estabelecer um verdadeiro canal de comunicação, que faça se
tido para ambos os lados.
3. História da doença atual (HDA)- Um dos primeiros passos deve ser o esclarecimento
da QP. Por exemplo, se o informante queixou-se de bronquite , pedir para descrever
o quadro.
Deve-se tentar detalhar os sintomas o quanto possível e caracterizar bem a sequência
de aparecimento dos eventos.
Caracterizar a duração do quadro e como ele vem se comportando.
É agudo, subagudo ou crônico? Ocorreu só agora, é recorrente ou persistente? Quando reco
rrente, tem algum sintoma nos intervalos? E, ainda, nos casos crônicos, desde que
começou o quadro vem piorando, melhorando ou mantendo-se igual?
Não esquecer dos fatores precipitantes, fatores de piora e de melhora, além de inves
tigações e tratamentos já realizados.
Tentar avaliar a gravidade: O quadro é incapacitante? Já houve necessidade de intern
ação por este problema? Precisou de CTI?
4. História patológica pregressa (HPP)-
Esclarecer todas as doenças já ocorridas, internações, cirurgias, fraturas e alergias. V
er se faz uso de algum medicamento regularmente.
Se teve internações, esclarecer quantas vezes, por quais motivos, passagem por CTI,
ventilação mecânica, uso de O2, etc.
Sempre que tiver relatório médico de internações ou de acompanhamentos ambulatoriais, ut
ilizá-los para as anotações. Isto melhora a acurácia das informações.
5. História de gestação, parto e nascimento (HGPN)-
Mãe: gesta/para, abortamentos (espontâneos/provocados), idade na gestação, se era gestação
esejada ou não, tentativas de abortamento, se fez pré-natal, intercorrências, exames r
ealizados/resultados, uso de medicamentos, fumo, uso de álcool ou drogas ilícitas, l
ocal e tipo de parto, tempo de bolsa rota. Se teve ameaça de parto prematuro, ver
se a mãe recebeu corticóide (para evitar doença de membrana hialina no bebê).
RN: A termo ou pré-termo? Se possível, anotar de quantas semanas foi a gestação. APGAR,
peso, estatura e perímetro cefálico ao nascimento, quando eliminou mecônio, quando tem
po depois de nascer mamou no seio pela primeira vez e se teve alguma dificuldade
. Onde ficou (alojamento conjunto?, UI?, UTI?) e em quanto tempo teve alta.
Se tiver relato de qualquer intercorrência, detalhar tudo o que for possível a respe
ito (ex. icterícia, dificuldade respiratória, convulsão, infecção, etc.). Ver se usou O2,
de que maneira e por quanto tempo.
Rastreamentos(*): Perguntar se fez Teste do Pezinho, Teste do Olhinho (Reflexo V
ermelho) e Teste da Orelhinha (Emissão oto-acústica).Vacinacao
Verificar época da queda do coto umbilical.
(*)OBS. Estes rastreamentos são condutas mais novas na puericultura e, por isto, n
em sempre estão presentes em roteiros dos livros de semiologia ou em roteiros de p
rogramas antigos de disciplinas de semiologia. Uma das sugestões que tenho é de troc
ar a História Vacinal por "História Preventiva" e incluir neste item as medidas prev
entivas "padrão": imunizações, Teste do Pezinho, da Orelhinha, e do Olhinho... Na verd
ade, o item da anamnese em que vamos colocar estes dados pouco importa, mas eles
precisam ser perguntados. Acho que cabem mais na "História Preventiva" porque nem
sempre eles são realizados no período neonatal.
6. História Alimentar (HAlim) Tempo de aleitamento materno exclusivo, alimentações pos
teriores e atual. Detalhes da composição e do preparo (por ex, de mamadeira).
Para lactentes é importante tentar ver em que categoria de aleitamento ele se enco
ntra: aleitamento materno exclusivo, aleitamento materno predominante ou aleitam
ento materno.
Avaliar a técnica da alimentação: Suga/engole bem? Engasga? Sai alimento pelo nariz?
Outras intercorrências:cansaço ou cianose às mamadas, golfadas frequentes, dor ou dist
ensão abdominais?
7. História vacinal (HVac) ou de Imunizações (HImun) Verificar se recebeu todas as vac
inas básicas do Ministério da Saúde para criança e para adolescente, se estão em dia, se t
eve alguma reação indesejada. Ver se fez alguma outra vacinação recomendada pela Socieda
de Brasileira de Pediatria (o calendário da SBP inclui outras vacinais além das feit
as no SUS); ver se já foi encaminhada para alguma vacina especial no Centro de Referên
cia para Imunobiológicos Especiais (CRIE)* ou se já usou algum outro imunobiológico (i
munoglobulina, anticorpo monoclonal, etc).