PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

FORMULIR ISIAN PEGAWAI
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU

Pas Fhoto Berwarna 3 4

NIP NAMA JABATAN

: : :

19730820 199908 1 001 GOJALI PENGAWAS PNFI

INSTANSI KERJA : DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU KANTOR KEPEGAWAIAN DAERAH

FORMULIR ISIAN PEGAWAI
PERHATIAN
1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK 2. Setelah formulir ini di isi dan ditandatangani, harap diserahkan ke petugas yang menangani administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara. 3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan tersedia.

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP 2. Nama Lengkap 3. Gelar Kesarjanaan 4. Tempat / Tgl. Lahir 5. Jenis Kelamin 6. Agama 7. Status Kepegawaian 8. Jenis Kepegawaian : : : : : : : :

1 9 7 3 0 8 0 2 GOJALI

1 9 9 9 0 8

1

0 0 1

Sarjana Hukum Islam
KARAWANG, 20 AGUSTUS 1973
1. Laki-laki 1. Islam 1. Calon CPNS 2. Perempuan 2. Protestan 2. PNS 3. Katholik 3. Pensiun 4. Hindu 4. TNI/POLRI 5. PNS Pusat DEP. LAIN DPK 6. PNS Pusat dep. Lain dpb 5. Budha

1. PNS Pusat DEPDAGRI 2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 7. TNI/POLRI yang ditugas karyakan

3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 4. PNS Daerah Otonom

9. Kedudukan Pegawai

:

01. Aktif 02. C L T N 03. Perpanjangan CLTN 04. Tugas Belajar

05. Pemberhentian Sementara 06. Penerima Uang Tunggu 07. Wajib Militer 08. PNS yang dinyatakan hilang 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

09. Pejabat Negara 10. Kepala Desa 11. Keberatan atas penjatuhan hukuman disiplin sesuai PP.30/1980

10. Status Perkawinan 11. Alamat Tempat Tinggal

: :

1. Belum Kawin

KOMPLEK PERUM PEMDA II PERMAI NO. 57 RT: II
Desa/Kelurahan *) Kab./Kodya *)

RW: IV
: : 2. B

Telp. 0567 2703084
Kecamatan Propinsi O : :

Kode Pos :
: :

78711

HILIR KANTOR KAPUAS HULU
3. AB 4.

PUTUSSIBAU UTARA KALIMANTAN BARAT

12. Golongan Darah 13. Nomor KARPEG 14. Nomor Kartu Taspen 15. NPWP

: : : :

1.

A

J 160544 132245287

Nomor Kartu ASKES Nomor KARIS/KARSU

000220 5

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1. Nota Persetujuan BAKN 2. Pejabat yang menetapkan 3. Surat Keputusan CPNS 4. Pangkat / Go. Ruang 5. T.M.T CPNS : Nomor :

II 2100027100

Tgl.

Bln.

Thn.

GUBERNUR DAERAH TINGKAT I KALIMANTAN BARAT SK.813.2/150/UP-C
Tgl.

: Nomor : :

1 5

Bln.

1 0

Thn.

1 9 9 9

PENGATUR MUDA TK. I / II/B
Tgl.

0 1

Bln.

0 8

Thn.

1 9 9 9

* Coret yang tidak perlu Halaman 1

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan 2. Surat Keputusan PNS 3. Pangkat / Gol. Ruang 4. T.M.T PNS 5. Sumpah/Janji PNS

: BUPATI KAPUAS HULU :
Nomor

821.12/23/UP

Tgl.

2 8

Bln.

0 9

Thn.

2 0 0 1

: PENGATUR MUDA TK. I, II/B : :
Tgl.

0 1

Bln.

1 0

Thn.

2 0 0 1

1. Sudah

2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR
1. Pejabat yang menetapkan 2. Surat Keputusan Pangkat 3. Pangkat/Gol. Ruang 4. T.M.T Pangkat

: BUPATI KAPUAS HULU :
Nomor

823.3 / 2-23 / bkd / PM-B

: PENATA MUDA Tk.I , III?B :
Tgl.

0 1

Bln.

1 0

Thn.

2 0 0 9

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1. Surat Kenaikan Gaji 2. TMT KGB 3. Kantor Pembayaran Gaji

: : :

Nomor : Tgl.

822.3/217/Kec-Bk/Sekc.

Tgl.

2 5

Bln.

0 8

Thn.

2 0 0 9

0 1

Bln.

0 8

Thn.

2 0 1 1

F. TEMPAT BEKERJA
1. Instansi Induk 2. Instansi Tempat Bekerja a. Departemen / Prop. *) b. Kabupaten / Kodya *) c. Kecamatan / Kelurahan *) d. Desa / Kelurahan *) 3. Unit Kerja 4. Lokasi Kerja a. Propinsi b. Kabupaten / Kodya *)

: DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA : : KALIMANTAN BARAT : KAPUAS HULU : PUTUSSIBAU UTARA : PUTUSSIBAU KOTA : KANTOR CAMAT BIKA : KECAMATAN BIKA : KALIMANTAN BARAT : KAPUAS HULU

G. JABATAN SAAT INI
1. Pejabat yang menetapkan 2. Surat Keputusan Jabatan 3. Jenis Jabatan 4. Eslon

: KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN KAPUAS HULU : : :
Nomor

822.2 /52 / TU2. Fungsional 12. I.B 42. IV.B

Tgl.

2 3

Bln.

0 4

Thn.

2 0 0 5

1. Struktural 11. I.A 41. IV.A

3. Pejabat Negara 22. II.B 51. VB

4. Non Struktural 31. III.A 99 NON ESELON

5. KORPRI 32. IIIB

5. Nama Jabatan 6. T.M.T Jabatan 7. SK. Pelantikan 8. Sumpah Jabatan

: PENILIK PNFI : : :
Tgl. Nomor 1. Sudah 2. Belum

0 1

Bln.

0 4

Thn.

2 0 0 5
Tgl. Bln. Thn.

* Coret yang tidak perlu Halaman 2

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
PANGKAT/GOL.RUANG TMT PANGKAT SURAT KEPUTUSAN NOMOR PEJABATYANG MENETAPKAN TANGGAL

Pengaur Muda Tk. I , II/B Pengatur, II/C Pengatur Tk.I , II?D Penata Muda, III/A Penata Muda Tk.I , III/B Penata, III?C Penata Tk.I , III/D Pembina, IV/A Pembina Tk.I , IV/B

01-08-1999 01-04-2003 01-04-2005 01-04-2007 01-10-2009

Gubernur Kalbar Bupati Kapuas Hulu Bupati Kapuas Hulu Bupati Kapuas Hulu Bupati Kapuas Hulu

813.2/150/UP-C 823.2/109/KKD-C 823.2/1/393/KKD-C 823.3/3-065/KKD/MPG 823.3/2-23/BKD/PM-B

115-10-1999 04-04-2003 28-03-2005 14-09-2009 14-09-2009

I. RIWAYAT JABATAN / PEKERJAAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN
1. Struktural 2. Fungsional

NAMA JABATAN

ESLON

TMT

SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG NOMOR MENETAPKAN

TANGGAL

SDN No.02 Nanga Manday

3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural 2. Fungsional

Guru Pratama Tingkat I

01-08-1999

Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kapuas Hulu

021.83/149/TU-B 14-09-2009

Guru Muda

01-08-1999

Bupati Kapuas Hulu

823.2/109/KKD-C 04-04-2003

SDN No.02 Nanga Manday

3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural 2. Fungsional

Guru Muda Tk.I

01-04-2005

Bupati Kapuas Hulu

SDN No.02 Nanga Manday

3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural

823.2/1/393/KK 28-03-2005 D-C

Kantor Camat Manday

2. Fungsional 3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural

Penilik Pelaksana Lanjutan

01-04-2007

Bupati Kapuas Hulu

823.3/314-09-2009 065/KKD/MPG

Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga

2. Fungsional 3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri 1. Struktural 2. Fungsional 3. Pjb. Negara 4. Non Struktural 5. Korpri

Penilik Pelaksana Lanjutan

01-10-2009

Bupati Kapuas Hulu

823.3/223/BKD/PM-B

14-09-2009

* Coret yang tidak perlu Halaman 3

J. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI
JENIS NAMA ORGANISASI ORGANISASI
1. Parpol

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN TG. MULAI TGL. SELESAI

NAMA PIMPINAN

ALAMAT

IPI (Ikatan Penilik Indonesia) Kab.

2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial 1. Parpol 2. Profesi 3. Sosial

Indonesia) Kab. Kapuas Hulu

Anggota

K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN SURAT KEPUTUSAN NOMOR TANGGAK THN ASAL PENGHARGAAN

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN SURAT KEPUTUSAN PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL LAMA PENUGASAN TGL. MULAI TGL. SELESAI

* Coret yang tidak perlu Halaman 4

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH NAMA BAHASA Bahasa Melayu Bahasa Sunda KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif

BAHASA ASING NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif

Bahasa Sunda

2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif 1. Aktif 2. Pasif

N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN STTB TEMPAT NAMA KEPSEK /REKTOR NOMOR TANGGAL

MI MTS MA IAIN STIS

-

Miftahul Falah Al Hurriyah Baitul Arqom

Karawang Karawang
Bandung Bandung Pontianak

Moh. Noor Makin Suherman DRS. Ma'mun Sudrajat

Wi.LXXXVI.86.10 05-05-1986 0 016739 E.IV/W.I/MTs./38 24-06-1989 406/89 E.IV/i/MA/4948/ 05-05-1986 92 IN 10/013044

-

Pend. Agama

Pend. Agama Islam

Sunan Gunung Djati Syarif Abdurrahman

Prof.DR.H.Racmat Djatnika
Drs. Muhammad Rahmatullah, M.Ag.

03-06-1992

Hukum Islam

10956/3.03.11/0 12-07-2010 7/2010

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
LAMA PENDIDIKAN NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN STTPL NOMOR TANGGAL

TG. MULAI

TGL. SELESAI JAM

P. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
LAMA PENDIDIKAN NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN STTPL NOMOR TANGGAL

TG. MULAI

TGL. SELESAI JAM

* Coret yang tidak perlu Halaman 5

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
LAMA PENDIDIKAN NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN STTPL NOMOR TANGGAL

TG. MULAI

TGL. SELESAI JAM

R. RIWAYAT PENATARAN
NAMA PENATARAN TEMPAT PENATARAN LAMA PENDIDIKAN PENYELENGGARA ANGKATAN STTPL NOMOR TANGGAL

TG. MULAI

TGL. SELESAI JAM

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKA KARYA/SIMPOSIUM
NAMA TEMPAT SEMINAR/LOKA SEMINAR/LOKA KARYA/SIMPOSIUM KARYA/SIMPOSIUM LAMA PENDIDIKAN PENYELENGGARA ANGKATAN STTPL NOMOR TANGGAL

TG. MULAI

TGL. SELESAI JAM

* Coret yang tidak perlu Halaman 6

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI
LAMA PENDIDIKAN NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN STTPL NOMOR TANGGAL

TG. MULAI

TGL. SELESAI JAM

U. DATA ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Ayah 2. Tempat / Tgl. Lahir 3. Pekerjaan 4. Alamat Tempat Tinggal

: H.GOAR : KARAWANG : : DUSUN JUNTI KAUM
Tgl. Bln. Thn.

1 9 2 9

RT: V
Desa/Kelurahan *) Kab./Kodya *) 1. Nama Ibu 2. Tempat / Tgl. Lahir 3. Pekerjaan 4. Alamat Tempat Tinggal

RW: VI
: :

Telp. Kecamatan Propinsi

Kode Pos :
: :

48321

KUTAGANDOK KARAWANG

KUTAWALUYA JAWA BARAT

: Hj. SITI ROMLAH : KARAWANG : : DUSUN JUNTI KAUM
Tgl. Bln. Thn.

1 9 3 4

RT: V
Desa/Kelurahan *) Kab./Kodya *)

RW: VI
: :

Telp. Kecamatan Propinsi

Kode Pos :
: :

48321

KUTAGANDOK KARAWANG

KUTAWALUYA JAWA BARAT

V. DATA SUAMI / ISTRI
NAMA ISTRI / SUAMI *) TEMPAT TGL. LAHIR TGL. KAWIN TUNJANGAN PEKERJAAN

YUSI RIYANTI, A. Ma.

KALIS, 11 APRIL 1974

6 APRIL 2006

-

PNS

* Coret yang tidak perlu Halaman 7

W. DATA ANAK
JENIS NAMA ANAK TEMPAT TGL. LAHIR KELAMIN KELUARGA 1. Anak Kandung TUNJANGAN STATUS

PENDIDIKAN UMUM 1. Dapat 2. Tidak SMP

PEKERJAAN

ZAINAL MUTAQIN

KARAWANG, 24-06-1996

LK

2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung

PELAJAR

1. Dapat

2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri 1. Anak Kandung 2. Anak Angkat 3. Anak Tiri

2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

1. Dapat 2. Tidak

X. DATA SAUDARA KANDUNG
NAMA SAUDARA KANDUNG TEMPAT TGL. LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN KETERANGAN

HJ. Siti Khodijah H. Karnuddin

Karawang, Karawang,

Pr Lk

Ibu Rumah Tangga Wiraswasta

Dengan ini saya menyatakan bahwa datayang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya. MENGETAHUI : Atasan Langsung

PUTUSSIBAU, 13 SEPTEMBER 2009
Diisi oleh,

MUHAMMAD SUHADA, A.Md. Pd.
NIP. 19631007 198601 1 007

* Coret yang tidak perlu Halaman 8