MASARYKOVA UNIVERZITA

PEDAGOGICKÁ FAKULTA
KATEDRA SPECIÁLNÍ PEDAGOGIKY

Komparace terapeutických metod balbuties.
Diplomová práce

Brno 2007

Vedoucí diplomové práce: PhDr. Dagmar Přinosilová, Ph.D.

Vypracovala: Šárka Hlucháňová

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uložena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům. ........................ podpis

Úvodem bych chtěla poděkovat PhDr. Dagmar Přinosilové, Ph.D. za cenné rady, které mi pomohly při vypracování této diplomové práce, a její laskavost a ochotu. Také děkuji mé rodině a přátelům, kteří se podíleli na vzniku této práce, jmenovitě Mgr. Zuzaně Teplíkové za odborné konzultace a poskytnutí dalších nezbytných informací, mým rodičům za podporu a poskytnutí technického zázemí a všem ostatním za trpělivost.

-3-

............ 116 TERAPEUTICKÉ METODY POUŽÍVANÉ V PŘEDŠKOLNÍM VĚKU......................................................3 7...................................................................... 21 INTEGROVANÉ PŘÍSTUPY ................................................. 72 INTEGROVANÉ PŘÍSTUPY K TERAPII KOKTAVOSTI ............................................................................................................................................................2 5........................................................ 34 TERAPIE KOKTAVOSTI V DOSPĚLOSTI .......2 2.................................................................................... 133 SEZNAM PŘÍLOH -4- .......................................................................................1 5............1 3................. 99 KRÁTKÁ TERAPIE..........................................................................................................3 4...................................................................... 92 TRANSAKČNÍ ANALÝZA ................................................................ 96 RACIONÁLNĚ EMOČNÍ TERAPIE ................................................................ 132 POUŽITÁ LITERATURA ............... 128 DALŠÍ TERAPEUTICKÉ METODY....2 6............ 82 SKRYTÁ KOKTAVOST .................5 2 2...........3 6......................... 103 KOMPARACE TERAPEUTICKÝCH METOD .............................................................................................................................................................................................................. 7 KLASIFIKACE .......... 69 MODIFIKOVÁNÍ ŘEČI: PŘÍSTUPY TVAROVÁNÍ PLYNULOSTI ŘEČI ........................ 104 POČÍTAČEM OVLÁDANÉ PŘÍSTROJE PRO ZPĚTNOU VAZBU ................................... 101 TERAPIE ZALOŽENÉ NA ZMĚNĚ ZPĚTNÉ VAZBY ...................................................................................................................... 98 NEUROLINGVISTICKÉ PROGRAMOVÁNÍ ..................................2 7......................................................................... 10 PROCES ROZHODOVÁNÍ PRO VÝBĚR TERAPIE ....................................... 9 SYMPTOMATOLOGIE .....................................................4 1....................................................... 125 ZÁVĚR............3 3............................... 111 LÉČBA KOKTAVOSTI BOTOXEM............... 59 PORADENSKÉ PŘÍSTUPY................. 11 NEPŘÍMÝ PŘÍSTUP K TERAPII.......... 35 TERAPIE KOKTAVOSTI DĚTÍ VE VĚKU 6 AŽ 15 LET (OBDOBÍ ZÁKLADNÍ ŠKOLNÍ DOCHÁZKY) ................................. 60 MODIFIKOVÁNÍ BEHAVIORÁLNÍCH.........................................1 2.........................................5 5 5. 57 MODIFIKOVÁNÍ KOKTAVOSTI .............................................. 129 TERAPIE KOKTAVOSTI V PŘEDŠKOLNÍM VĚKU ............................................... 6 ETIOLOGIE ................. 127 TERAPEUTICKÉ METODY POUŽÍVANÉ V DOSPĚLOSTI .........................................................................................................................4 3 3....................... 114 TERAPIE VEDENÁ KOKTAVÝM....................................................................................................................................................................................................................................................................5 7 7................................................. 6 1................................................................................................................4 4 4....................2 4....................................................................4 5...........................4 4...........................3 1............................................................................................. 11 TERAPIE KOKTAVOSTI VE ŠKOLNÍM VĚKU ..............................4 6................................................................................. 125 TERAPEUTICKÉ METODY POUŽÍVANÉ VE ŠKOLNÍM VĚKU ....................................................2 1..............4 VYMEZENÍ TERMÍNU A VÝSKYT ......................................... 5 1 KOKTAVOST .............................3 2............................1 7.........................................................................2 3........................................ 131 RESUMÉ....................5 5............................................................ 37 TERAPIE KOKTAVOSTI DĚTÍ VE VĚKU 15 AŽ 18 LET (OBDOBÍ DOCHÁZKY NA STŘEDNÍ ŠKOLU) ............................................................................................................ 30 SKUPINOVÁ TERAPIE .................................................3 5.... 90 ALTERNATIVNÍ PŘÍSTUPY K TERAPII KOKTAVOSTI........................... 110 FARMAKOTERAPIE ............................................. 13 PŘÍMÉ PŘÍSTUPY K TERAPII .....................Obsah ÚVOD ....................................................................... 51 JE JEDEN TERAPEUTICKÝ PŘÍSTUP LEPŠÍ NEŽ JINÝ? .......................................................................................................................................... KOGNITIVNÍCH A AFEKTIVNÍCH REAKCÍ NA KOKTAVOST ............................................................................................................1 1....................................1 6..................................................................... 9 DIAGNOSTIKA .................................................................. 91 TERAPIE OSOBNÍHO KONSTRUKTU ................................................................................................. 132 SUMMARY .......................................................................................................................................... 86 KOGNITIVNÍ TERAPIE ........6 6 6......................1 4............

Obě jsou určeny nejen odborné ale i běžné veřejnosti. klasifikaci. Stuttering and Cluttering. Koktavost (2004). Dalším důvodem je také sám autor. D. David Ward je ředitelem Speech Research Laboratory na univerzitě v Readingu a logoped specializující se na poruchy plynulosti. Druhá část je překladová a zároveň nejobsáhlejší. její etiologii. Měla jsem tedy možnost trochu se seznámit s touto problematikou. Tyto dvě publikace jsem vybrala záměrně a to z toho důvodu. Stejně tak je tomu i u koktavosti. Při mém pobytu ve Velké Británii jsem se starala o 3letého chlapce. že je to jedna z nejnovějších a nejobsáhlejších knih zabývajících se koktavostí v současné době dostupná na trhu. Stuttering and Cluttering (2006) s terapiemi popsanými v Lechta. V poslední části práce se zaměřuji na srovnání popsaných terapií v kapitolách přeložených z knihy Ward. rok vydání 2006 proto. V. symptomatologii a diagnostiku. ale také život. že tato část i sama o sobě bude přínosná a zajímavá. Následně při studiu logopedie mě problematika koktavosti velmi zaujala a to především z důvodů její komplexnosti. který umožňuje poměrně detailní popis této narušené komunikační schopnosti ve všech ohledech. která narušuje nejen řeč.Úvod Problematika narušené komunikační schopnosti je velmi obsáhlá a komplikovaná. Skládá se z pěti kapitol. V první části diplomové práce stručně shrnuji základní charakteristiku koktavosti. rozhodla jsem se zaměřit se tímto směrem v mé diplomové práci. Intenzivně vyučuje a účastní se výzkumů teoretických i praktických aspektů koktavosti a breptavosti. Cílem práce je poskytnutí informací o terapiích používaných ve Velké Británii a srovnání s terapiemi popsanými v publikaci Lechty (2004). který se občas zakoktal a jeho rodiče jej proto začali vodit k místnímu logopedovi. -5- . Protože bych se ráda dozvěděla více o terapeutických metodách používaných ve Velké Británii. Proto věřím. že jsou obě zaměřeny výhradně (u Wardovy publikace téměř výhradně) na koktavost a to v rozsahu. které popisují terapii koktavosti. Vybrala jsem knihu od Davida Warda.

2004. dle Lechta.“ U nás se nejčastěji používá Lechtova definice (1990): „Jde o syndrom komplexního narušení koordinace orgánů participujících na mluvení. Je to zapříčiněno nejen samotnou komplikovanou a různorodou etiologií a symptomatologií. opakování (klonická koktavost). mimiky a posturálního nastavení.“ Dále lze uvést definici Bloodsteina (1995. 2004. artikulace. Například dle Wirtha (1990. a to na tradiční a moderní. ale také tím. 2006. ve které je koktavost charakterizována ze symptomatického hlediska jako „porucha. u nichž se rysy koktání dají jen těžko identifikovat. že koktavost je spastická koordinační neuróza na podkladě dráždivé slabosti v mluvním aparátu. Je to multifaktoriální. na vůli nezávislé narušení komunikační schopnosti. 154) Moderní vymezení jsou již detailnější a berou ohled na komplexnost problematiky etiologie i symptomatologie koktavosti. melodie.16) „je koktavost přechodně se vyskytující.1 Koktavost 1. dle Klenková. s. cit. přestrukturování vět). Seeman (1955) definuje koktavost jako neurózu řeči vznikající většinou v dětském věku a podle Sováka (1982) představuje koktavost neurózu řeči. dynamický a variabilní syndrom NKS se složitou symptomatikou. která je často důsledkem několika parciálních. němé setrvávání v artikulačním postavení (tonická koktavost). hlasitosti. Definice koktavosti mohou být rozděleny do dvou skupin. vzájemně se prolínajících. popřípadě obojích zároveň. tónové výšky. ale i tempa řeči.1 Vymezení termínu a výskyt V současné době neexistuje jednotná definice koktavosti. navazujících a/nebo recipročně i souhrnně reagujících příčin. natahování. že koktavost je mezioborovou problematikou a jednotliví odborníci definují koktavost ze svého úhlu pohledu. dle Lechta. a tím působícími rušivě na komunikační záměr. především dětského věku. při níž jsou rytmus nebo fluence řeči sníženy kvůli přerušování nebo blokům. (cit. vyhýbavé reakce (zaměňování slov.“ -6- . Považuje ji nejen za intermitentní narušování plynulosti řeči.16). Tradiční vymezení jsou spíše stručná a pohlížejí na koktavost především jako na neurózu řeči. přičemž navíc zdůrazňuje. pro něž je charakteristické napjaté. cit. který se nejnápadněji projevuje charakteristickými nedobrovolnými specifickými pauzami narušujícími plynulost procesu mluvení. že existují balbutici. s. s. která vzniká na podkladě funkcionálních nebo také orgánových poruch. Například Kussmaul (1877) uvádí. často neznámé etiologie.

2004). co přesně se dědí – zda dispozice či přímo geny odpovědné za vznik koktavosti. str. V současnosti se udává. 2001 cit. že Drayna (2002. 1994b). Existuje řada možných příčin. Další příčina koktavosti související s dědičností může být vrozená řečová slabost. Na základě výzkumu Natkeho. chromozomu. roce už stěží lze očekávat počátek koktavosti. Souvislost dědičnosti s koktavostí je prokázána. (Lechta. diagnozogenická teorie. kterou rozvinul ve třicátých letech 20. 1. chromozomu a pravděpodobně částečně i 13. V současnosti je řada názorů na vznik koktavosti již překonaná. 2003) informuje o pokročilých výzkumech pátrajících po specifickém genu způsobujícím koktavost. a nebo v souvislosti s dalšími možnými vlivy. Jednou z nejznámějších interpretací vzniku koktavosti je v této oblasti Johnsonova tzv. (Sandrieser a Schneider. astma. která k určitému časovému bodu vykazuje koktavost) je asi 1%.2 Etiologie Příčiny vzniku koktavosti jsou v současné době stále nejasné. například že koktavost vzniká na základě anomálie jazyka či že příčinou vzniku této poruchy je porucha vztahu matka – dítě (Peutelschmiedová. Z pohledu pohlaví je koktavost častější u mužů. dle Lechta. Podle Wirtha mohou s koktavostí souviset i určité neuropatické rodinné vlohy (např. že příčinou může být dědičnost. které koktavost způsobují ať již samostatně. rokem života. 2004. a to v poměru 3 až 4:1 někdy i více. 2004). Sandrieserová a Schneider uvádějí. do 6. které zjistily. že prevalence koktavosti (část celkové populace. roku života se zakoktává 75%. ale stále není zřejmé. Silveraman a Yaairidho tvrdí. Bloodsteina. poruchy krevního oběhu a další) (Lechta. zatímco incidence koktavosti (počet nově vzniklých případů koktavosti za určitý časový úsek a v konkrétní populaci) je až k 5%.Koktavost je celosvětovým jevem a vyskytuje se ve všech věkových skupinách. století: „koktavost jako výsledek vlastní diagnózy“: v období vývojových dysfluencí rodiče – laici tyto dysfluence nesprávně diagnostikují jako koktavost. jiné druhy narušené komunikační schopnosti i jiné příčiny. orgánové odchylky. že se v řadě případů jedná o gen 18. že po 12. roku 90% dětí s tímto NKS. Do 5. (Lejska (2003) dokonce uvádí poměr 6 – 8:1). 40). vliv sociálního prostředí. Dítě reaguje na tento -7- . migrény. Lechta uvádí. Vliv sociálního prostředí může sehrát významnou roli ve vývoji a fixaci koktavosti. že přibližně polovina všech koktavých dětí se začíná zakoktávat před 4. psychické procesy. Současné názory předpokládají.

-8- . 42). ale rodiče nelze paušálně obviňovat za vznik koktavosti. Nicméně v době vývojových neplynulostí by se měli všichni v okolí dítěte vyhnout upozorňování na tyto neplynulosti (různé opravování. že vada je umístěna v artikulátorech. a to vedlo k pokusům o operaci jazyka. Jiné druhy NKS mohou také souviset s koktavostí. Koktavost je tedy „to. poruchou centrálního řízení periferně-motorických pochodů a jejich koordinace a dalšími poruchami. mezi rodičem a dítětem). či dokonce trestání). což samozřejmě rezultuje zhoršení řeči – dítě v rámci svého úsilí eliminovat dysfluence anticipuje své obtíže s řečí („očekávací strach“). fixované a ovlivňované zpětnou vazbou (reakce dítěte i vztahové osoby).postoj rodičů stále větší snahou o plynulé mluvení. ambidextrie. Tak se u něj postupně vytvářejí rozličné špatné způsoby chování. které jsou situačně podmíněné. a zároveň s přáním mlčet. důsledek intrapersonálních konfliktů Sheehanova teorie konfliktu rolí (approach – avoidance) – koktavý neustále bojuje s přáním mluvit. při kterém pociťuje obavu z nutnosti mluvit. Psychické procesy mohou působit buď jako fixující nebo také jako spouštěcí vlivy (při hereditální zátěži). porucha interakce (např. str. co se dítě naučilo s účelem nezakoktávat se“. poruchy metabolismu. (Lechta 2004. přitom má strach ze zakoktání. Lechta (2004) uvádí například tyto: z hlediska teorie učení – dítě se učí vzorce chování. co je vlastně ve vývoji přiměřené věku. dyskoordinací mozkových hemisfér. Existuje řada teorií. Schwartzova teorie laryngospazmu vychází ze stresem podmíněné reflexní křeče hrtanu. protože tímto si může dítě svoji neplynulost uvědomit. nucení slova opakovat. Dříve se předpokládalo. vegetativní labilita. Později se začalo hledat vysvětlení spíše v korových nebo podkorových oblastech mozku. které mají zabránit tomu. koktavost je tedy zapříčiněna například lehkou mozkovou dysfunkcí. Často se uvádí breptavost a opožděný vývoj řeči. případně bilingvizmus. Ani orgánové odchylky nejsou výjimkou a i v této oblasti existuje množství teorií. Další příčiny mohou být násilné přecvičování leváctví.

Příznaky koktavosti jsou rozmanité a často se objevují jen v určitých situacích a v různých kombinacích. embolofrázie a další symptomy). 1 -9- . roku života). 1. kombinovaná s dysartrií. u dětí mladších 3 let). snaha o co nejkratší věty. případně vnitřní koktavost1.3 Klasifikace Lechta (1990. běžnou koktavost (balbuties vulgaris. v morfologicko-syntaktické a v pragmatické rovinně je to například narušené koverbální chování. 232 . Podle původu – fyziologická. obvykle na začátku slov či vět. klonická forma – trhané opakování hlásek. který více odpovídá používanému anglickému termínu. slabik). artikulaci (není vadná výslovnost. hysterická a traumatická koktavost. str. Dále se v řeči objevuje embolofrázie (slovní vmetky. fonaci (díky hlasivkovým spazmům dochází k tvrdých hlasovým začátkům.1. tonická forma – tlačení. Podle stupňů závažnosti – od stupně 1 (minimální příznaky) až po stupeň 4 (často až znemožňující komunikaci). klonická. Koktavost narušuje respiraci (přerývavá. po 7. napínání. Podle uvědomění si poruchy – primární preneurotická koktavost (dítě si poruchu neuvědomuje) a sekundární koktavost (dítě si poruchu uvědomuje a postupně se rozvíjí logofobie. dysprozódie (narušené modulační faktory řeči). poruchy dýchacích pohybů).4 Symptomatologie Koktavost je komplexní porucha a zasahuje do všech jazykových rovin. V překladové části je většinou uváděna pod názvem „skrytá koktavost“. ale artikulace je narušena křečemi. pozdní koktavost (balbuties tarda. dysartrická. nepravidelná. či dokonce snaha vyhnout se verbální komunikaci. věk 3 – 7 let). Podle verbálních symtomů – tonická.233) uvádí například tyto klasifikace podle různých autorů: Podle doby vzniku – předčasná koktavost (balbutie praecox. která nezačínají problematickou hláskou). v rovině lexikálně-sémantické je to například vliv parafrází na mluvní projev. vsuvky) a parafrázie (volí slova. tonoklonická a klonotonická koktavost. případně nevytvoří hlas vůbec). dysfatická. V rovině foneticko-fonologické se projevují například problémy s artikulací. povrchní.

kývání. V rámci komplexní diagnostiky jsou zkoumány příčiny koktavosti (na základě anamnestických údajů a výsledků vyšetření). a to především sebevědomí. Existují tři základní typy vyšetření. nemožnost se připravit. Na základě zjištěných symptomů lze stanovit nejen diagnózu a prognózu. tumultu sermonis. 2006).strach.10 - . Vzhledem ke komplexnosti koktavosti je vyšetření často ve spolupráci několika odborníků jako například logoped. únava. stupeň. provedena kvalitativní i kvantitativní analýza projevů koktavosti. ale i pravděpodobné příčiny koktavosti. A nakonec. základní. psycholog. formu. které určuje o jaký typ narušené komunikační schopnosti se jedná. 1. a nejdetailnější vyšetření je speciální. přešlapování. interpersonální chování a emotivitu. 2004). patogenezi a další projevy a následky.) mají také vliv. často se objevují negativní pocity a obavy z jistých situací nebo slov a může se rozvinout až do logofobie. Koverbální chování je narušeno ve smyslu projevu různých grimas. mrkání a časté je také nedodržování očního kontaktu. (Klenková.5 Diagnostika Diagnostika koktavosti se zaměřuje na symptomatiku. neurolog. při němž je snaha zjistit co nejpřesněji typ. neznámé téma rozhovoru. (Klenová. komunikace s neznámým člověkem apod. Dále se zaměřujeme i na vliv koktavosti na koverbální chování a věk vyšetřované osoby je taktéž zohledněn.Koktavost má také vliv na postoj k verbální komunikaci. psychiatr a další (Lechta 2003. foniatr. 2006) V rámci diferenciální diagnostiky se koktavost odlišuje od fyziologických neplynulostí. Kutálková. Orientační. 2001) . které zjišťuje zda vyšetřovaná osoba má narušenou komunikační schopnost. citové napětí. zkoumá se vznik i průběh koktavosti a další okolnosti. koktavost ovlivňuje celou osobnost. poruch plynulosti na základě organického poškození mozku a od důsledků vyjadřovacích neobratností nebo nadměrné námahy (Bubeníčková. Nedílnou součástí je analýza symptomů v řeči a v postoji ke komunikaci. Situace (zátěžové faktory .

Oba přístupy jsou zavedené a využívané. Shames & Florence. 1998. 1994. které jsou v současné době dostupné logopedům.11 - . 1990. Onslow et al. Yairi &Ambrose. Van Riper. Conture. které by mohly být volně nazvány „terapie hlavního proudu“. Wall. 1980. Následující „stupně plynulosti“ jsou nárysem potenciálních závěrů diagnostiky: 1. Dítě nekoktá/nezačíná koktat a není považováno za jedince zvýšeně ohroženého vznikem koktavosti. Do prostoru mezi tyto typy terapeutických modelů mohou být zařazeny integrované přístupy. Guitar. 1996. Bloodstein. metody a postupy pro léčbu rané koktavosti. 2003. . Za účelem charakterizování šíře terapeutických procedur. dítě nevnímá svou neplynulost negativně. 1982. Conture. 1974. podle standardizovaných testů je úroveň řeči i jazyka v normě. 1989. 1987. 1992b). se zaměříme převážně na dva přístupy.. Druhý se dívá na koktavost z multifaktoriální perspektivy etiologie a k léčbě přistupuje (nepřímým) kognitivním přístupem a interaktivním pohledem. opravy a opakování slov při pouze jednom opakování na každou neplynulost. 1983. 1964. Gregory. 2001. si logoped musí utvořit názor na dítě. Literatury o terapii mladších dětí je velké množství (viz například Adams. 2003.1 Proces rozhodování pro výběr terapie Určení potenciálního způsobu léčení z posudku (dg) Prvním krokem k efektivní terapii je provedení důkladné diagnostiky. Jeden je vysvětlen poruchou oromotoriky a léčba je založena na operačním podmiňování. 2. pozitivní mluvní prostředí (bude vysvětleno později). Shine. Potom co se pomocí oficiálních i neoficiálních testů a rodinné a osobní anamnézy shromáždí informace. Rustin et al. 1980. Dalton & Hardcastle. 1988. Vzorové chování: neplynulosti nejsou časté a spadají mezi běžné projevy jako vsuvky. že většina koktajících lidí začala koktat v předškolním věku (Andrews & Harris. 1993. které ilustrují velmi rozdílné principy. 1980.2 Terapie koktavosti v předškolním věku Úvod Výzkumy ukazují. Pindzola. 1973. Costello.. 1995) a tato kapitola musí být tedy nutně selektivní. Van Riper. Ryan.

Kromě chování popsaného v čtvrtém bodě se může objevovat také vyhýbavé chování a stáhnutí se: například vyhýbání se slovu. viditelné známky rozpaků. že pokud budou mít stále pochybnosti. vyšší procento neplynulých slabik. Ta může obsahovat zvýšené množství opakovaných prvků. ve kterém je řeč produkována). jakmile je to možné. Diagnostikování druhého stupně může také obsahovat konzultace a v závislosti na důvodu podezření logopeda na zvýšený risk vzniku koktavosti se může rozhodnout pro nepřímý přístup k terapii (viz. Dítě nekoktá/nezačíná koktat. mají znovu navštívit logopeda. přesto mohou existovat okolnosti. že jejich dítě nekoktá a ani není zvýšeně ohroženo vznikem koktavosti. aby poskytovalo podpůrné pozadí pro zlepšení plynulosti. Rodiče mohou současně být ujištěni. ve kterých je nezbytné odložení začátku terapie. čtvrtého nebo pátého stupně téměř vždy vyústí v zahájení přímé nebo nepřímé terapie. První obsahuje aktivní zapojení logopeda s dítětem. U dítěte se projevují prvotní známky lehké koktavosti. Oba modely objasníme níže. vkládání hlásky schwa mezi opakované samohlásky. a to se snaží upravit tak. nelze udělat víc než ujistit rodiče. 4. ale v rodinné historii se může objevovat koktavost.12 - . Chování může již obsahovat zvýšenou citlivost na neplynulosti. Mohou se objevovat podobné neplynulosti jako v předešlém stupni. vyšší vystavení negativnímu mluvnímu prostředí. který má na dítě prostředí. U dítěte se projevují známky koktavosti. Nález třetího. . nevhodné pauzy. bloky nebo prolongace. celkové stažení. se systematickými úpravami zaměřenými v nějaké formě na produkci řeči. je přítomná porucha výslovnosti. Při přímé terapii se logoped zaměřuje přímo na řeč dítěte (spíše než na prostředí. ale je považováno za jedince zvýšeně ohroženého vznikem koktavosti. U dítěte se projevují pokročilé znaky koktavosti. ztráta očního kontaktu. narušená mimika – grimasy. aby vzniku koktavosti zabránil. že nejdříve zhodnotí vliv. často ve spojení s rodiči nebo s pečující osobou. níže). Přímá a nepřímá terapie Možnosti léčby spadají mezi dva parametry: přímé a nepřímé přístupy. 3. hláskám či situacím. 5.2. frustrace nebo strach. Při nepřímém přístupu se logoped snaží dosáhnout plynulosti tím. Například pokud se bude rodina stěhovat a rodiče by po tuto dobu nebyli schopni dodržovat plán intervence dítěte. Pokud je diagnostikován stupeň 1. ve kterém žije.

že to způsobili (například pokud je v rodině výskyt koktavosti). 2001). pokládají méně uzavřených otázek. udělají si více času na dítě. které jeví známky koktavosti. že je jejich dítě ohroženo nebo si dokonce mohou myslet. 1990). do jaké bude logopedova rada rodiči převedena na pozitivnější mluvní prostředí pro dítě. a pokud není úspěšný.13 - . které zvyšují riziko.2. Prvním úkolem může být ujištění rodičů. Jiní upřednostňují použití nepřímého přístupu u začínající koktavosti. a také na míře. který zvýší pravděpodobnost normálního vývoje řeči a připraví koktavost o vhodné prostředí pro pokračování a „prospívání“. že pociťují vinu. že by jejich dítě mohlo začít koktat. které logoped zaregistroval. Rustin et al. Někteří logopedi upřednostňují užití nepřímého terapeutického přístupu u jakéhokoli předškolního dítěte. bude to působit kontraproduktivně k dobré plynulosti. Pokud rodiče pociťují obavy nebo znepokojení. a toto se odrazí v domácím prostředí. 1996). přejdou na přímější přístup nebo založí strategii intervence na základě kritérií „závažnosti“(Conture. Costa. Rozsah rady bude samozřejmě záležet na charakteru a rozsahu rizik. V mnoha případech výběr přesto souvisí s výhodností a jednoduše s zběhlostí logopeda v určité metodě. je důležité rozptýlit tyto strachy a poskytnout ujištění. že úspěšná náprava může být docílena manipulací s prostředím dítěte způsobem. zda použít nepřímý či přímý přístup jsou různé názory. bude významným faktorem ve výběru způsobu léčby. zda symptomy indikují nepatrnou koktavost nebo již rozvinutou a rychle postupující (např. & Rue. Přesto někteří obhajují použití přímé strategie u jakéhokoli předškolního dítěte. U tohoto přístupu se nepracuje přímo na změně způsobu mluvy dítěte. Několik jednoduchých příkladů nepřímého přístupu: rodiče zpomalí rychlost mluvy. Pro rodiče je poměrně typické. ale zároveň by bylo vhodné zdůraznit. což se stává určujícím faktorem v procesu rozhodování. Na to. Logoped se může rozhodnout využít nepřímý terapeutický přístup k dítěti. Pokud se toto stane. že zvážení těchto protikladných teoretických názorů reprezentovaných v různých přístupech a prezentace různých jich se týkajících argumentů. nehledě na to. že jejich dítě nekoktá. . že jsou tu jisté faktory. zajistí důslednější domácí režim. které bylo diagnostikováno na stupeň koktavosti číslo 2. Dalo by se očekávat.2 Nepřímý přístup k terapii Nepřímé přístupy vycházejí z přesvědčení. které jeví příznaky koktání (Onslow.

PCI) je kognitivní přístup k léčení koktavosti. přestože někteří logopedi upřednostňují aktivní zapojení těchto dětí do přímé terapie. Původně používáno logopedy. 1990. Nicholas. není používán pouze pokud je dítě ohroženo nebo má mírné příznaky koktavosti (stupeň 2 a 3). V současné době se pracuje na řešení těchto problémů a výsledky se začínají objevovat (např. 1996. dítě na stupni 3 a 4 by mohlo být považováno za kandidáta na nepřímou terapii. Rustin et. Soustředím se na tento přístup detailněji ze dvou důvodů. kteří se zabývali terapií Požadavky a Schopnosti (Starkweather & Gottwald.Zprvu si logoped může sjednat tři kontrolní setkání (v měsíčním intervalu) s rodiči a dítětem na stupni dva. Existují protichůdné důkazy. Druhým důvodem je. Tento přístup je nastíněn následně. Manning. který již byl zevrubně popsán a je mezinárodně uznávaný.14 - . Jeho filosofie je sdílena mnohými logopedy (např. Starkweather et. Terapie obsahuje modifikaci prostředí dítěte a především úpravu interakce rodičů s dítětem (tam. 1990. 1999. Přístup Interakce mezi rodičem a dítětem Terapie Interakce mezi rodičem a dítětem (Parent-child interaction approach. že koktavost je různorodá porucha a musí se k ní tak přistupovat i při léčbě. což poskytuje zajímavou alternativu k operačním přístupům popsaným později v této kapitole. Rustin.. Millard Cook. 1999. zda řeč a jazyk rodičů opravdu ovlivňují koktavost jejich dítěte (Nippold & Rudzinsky. aby zkontroloval průběh a zda dítě nevytváří abnormální neplynulosti.. Nicholas & Millard. 2004). 1995). Zebrowski. který může být použit pro předškolní i školní děti. Hughes & Kelmann. 2001). 1996. 1999. 1987. Jak již bylo naznačeno dříve. je to zaběhlý terapeutický přístup. 1997). že PCI reprezentuje dobrý příklad kognitivně založeného přístupu k rané koktavosti. Zaprvé. terapeuti na Michael Palin Cetre (MPC) pro koktající děti v Londýně vyvíjejí jejich PCI přístup několik let (Rustin. 2001). al. Je založen na zásadě. kde je to třeba).. Onslow & Paskman. Odpovídajícím způsobem by měla být terapie přizpůsobena i konkrétním potřebám každého jedince. 1991. 2003. Monture & Melnick. Starkweather et el. . Dále PCI přístup. Botterhill. Cook. al. 1990). přestože jiní kritizují nedostatek objektivních dat ohledně účinnosti (Ingham & Cordes. Ryan. tak jak je používán na MPC.

1997.ve čtyřech širokých oblastech: • lingvistická. včetně vývojové a současné řečové/jazykové dovednosti • fyziologická. Expresivní schopnosti jsou zaznamenány z Work Cindiny Vocabulary Scale (WFVS. které bok po boku koktavosti zkoumá i: • receptivní a expresivní jazyk: pro receptivní jazyk (porozumění) informace o délce projevu.15 - .analýza lingvistických forem. hodnocení interakce mezi dítětem a rodičem a rozhovor s rodiči. že koktavost je spojena s nevhodnou rovnováhou mezi těmito faktory. způsoby výchovy dítěte. Následuje shrnutí použitých procedur popsaných v Rustin et al. Starkweather & Gottwald. problém druhého jazyka • psychologicko-emoční. POSUDEK (Assessment) Posudkové a testovací procedury odrážející tento multifaktoriální model jsou rozsáhlé. příčiny stresu v rodině (a strategie zvládání takovýchto problémů) Pokud se na koktavost díváme z multifaktoriální perspektivy. Dodatečně . včetně rodinné dynamiky. 1987. kapitola 1) a myšlenkou. Rozsah procedur je navržen k prozkoumání čtyř oblastí tohoto modelu a snaží se vysvětlit. Hodnocení dítěte Skládá se ze sady hodnocení. vztahující se k neurofyziologickým predispozicím. Hodnocení zahrnuje tři komponenty: hodnocení dítěte bez rodičů. 1988). jsou zřejmé podobnosti se Starkweatherovým modelem Požadavky a Schopnosti (Starkweather. obsahu a použití je provedena na základě reakcí dítěte na karty „Co je špatně?“. 1990). Výbavnost slov je také zaznamenána. the Derbyshire Language Schneme Rapid Screening Test a the British Picture Vocabulary Scales (BPVS)). dítě musí navštívit kliniku s oběma rodiči a celý proces zabere většinu dne. sémantická komplexnost a slovní zásoba jsou získány standardizovanými testy (např. zhruba řečeno. syntaktická komplexnost. zahrnuje charakteristiku osobnosti. jemné a hrubé motorice • sociokulturní prostředí. . Renfrew. jak problém v jedné oblasti může působit na jinou. jejíž příčiny leží.Princip Teoretický postoj převzatý z MPC pohlíží na koktavost jako na multifaktoriální poruchu (Smith & Kelly. což může vést k abnormálním dysfluencím. (1996).

Může také obsahovat pocity ohledně učitelů a přátel. vitalita mimiky a použití gest. • kresba: dítě absolvuje test „Nakresli člověka“ (Goodenough) a pokusí se napsat své jméno. co má a nemá rádo • řeč: obsahuje otázky na vnímaný problém. úroveň úzkosti. a zda úroveň pozornosti odpovídá věku dítěte. Fonologické hodnocení dítěte (Phonological Assessment of Child. že dítě plní obtížnostně odstupňované úkoly s ručním počítadlem. Rozhovor s dítětem • postoje: postoje a přesvědčení dítěte jsou zjišťovány z rozhovoru s dítětem. Vyhovění a spolupráce s logopedem a na procedurách. např. • kognitivní schopnosti: organizační schopnosti a řešení problémů se testují tak. způsob vyrovnávání se s problémem (coping). schopnost střídat se v rozhovoru (turn-taking). 1985). schopnost zpozorovat a opravit chyby a ochota poprosit o pomoc jsou zapsány. že koktavost nebyla zapříčiněna jakoukoli nevhodností interakce. kterou dítě projevuje. jakým spolu dítě a rodič komunikují. PACS. školu či mateřskou školu. jakým se dítě angažuje na úkolech zadaných logopedem. Zaznamenává se úchop tužky. vnímaná vážnost. Hodnocení interakce mezi rodičem a dítětem Cílem tohoto hodnocení je pozorovat způsob. preference při používání ruky a typy chyb (např. Tyto údaje jsou použity na konci rozhovoru s rodiči jako součást formulačního procesu. použijí se složitější testy jako např. • domov/rodina: vztahy se sourozenci a rodiči. kromě jiných věcí. • • sociální schopnosti: obsahuje oblasti jako například schopnost poslouchat.• fonologie: MPC obvykle užívá jednoduchý fonologický test. Grunwell. včetně toho. Pokud odhalí abnormální vzorec. Logoped následně vyhodnotí test a přepíše vzorek řeči. Výsledná terapie se může zaměřit. Sérech. Přesto některé styly . Logoped se jej ptá na jeho nebo její stanovisko/názor na různé situace. jestli dítě chce pomoci s řečí. způsob. Faktory jako použití strategií a logické uvažování.16 - . celkové chování: reakce dítěte na odloučení od rodičů pro toto hodnocení. • neplynulost: počet neplynulostí. na úpravu rodičovského interaktivního stylu. převrácení písmen u školních dětí). ale logoped musí ihned na začátku ujistit rodiče.

následují otázky na osobnost dítěte. způsob mluvení. každá položka ovlivňuje další aspekty verbálního i nonverbálního jazyka. rychlost řeči. jaký efekt bude mít změna v jednom aspektu chování na další aspekty. sníží tempo své řeči. který mluví rychle a jeho pauzy jsou velmi krátké. což představuje úvod do citlivější oblasti. Odpovědi matky a otce se celou dobu zaznamenávají zvlášť. Formulace Tato fáze poskytuje logopedovi možnost poskládat dohromady všechny informace získané posudky a rozhovory a prezentovat je rodině.“ (str. aby vzala v potaz potřeby rodičů a pečujících osob.interakce mohou být odpovědné za fixaci koktavosti a proto je potřeba toto posoudit ihned na začátku. který obsahuje šablonu pro shrnutí způsobu verbální a nonverbální komunikace rodiče s dítětem. a tudíž dítě nemá dostatek času pro nápodobu či odpověď.1) poskytuje ilustrovanou prezentaci . Neshody ve vnímání rodičů mohou často vést k významnějším nálezům. První část rozhovoru je zaměřena na vliv koktavosti na rodinu a následně na onemocnění dítěte v průběhu jeho vývoje. izolovaná chování. na kterém si každý rodič hraje s dítětem asi 15 minut. nejspíš dojde i k delším pauzám. mimiku. Proto je nutné zvážit. kterou je rodinná historie. Položky na seznamu nejsou samostatná. Rustin et al. Údaje jsou vzaty z videozáznamu. přerušování a složitost jazyka. tak i negativně koktavost dítěte. například. (1996) vysvětluje: „Logoped bude muset zvolit a upřednostnit ty aspekty rodičovského stylu. ale jsou součástí kompletní dynamické a dvousměrné formy. zatímco nonverbální schopnosti zahrnují schopnost poslechu. Následující tabulka (obr. ale byla upravena tak. plynulost. pozici a tak dále. které mohou ovlivňovat jak pozitivně. Původně měla tato procedura trvat dvě a půl hodiny.17 čtyř oblastí specifikovaných . Podle něj logoped vytvoří profil interakce. Verbální faktory obsahují aspekty jako střídání se v mluvení (turn taking). Jakmile se rodiče trochu uvolní. Následně se rozhovor zaměří na vývojové milníky a vývoj dítěte obecně. pokud rodič. jež se mohou stát cílem intervence. 53) Rozhovor s rodičem Tento rozsáhlý rozhovor s oběma rodiči poskytne prostředek k důkladnému prozkoumání i sotva patrných událostí. a tím se zvýší i šance dítěte na odpovídající reakci.

které se mohou jevit spíše jako ochranné faktory. absence sekundárních příznaků koktavosti). Začne s psychologickými a jazykovými faktory (na některé z nich může být nahlíženo jako na predispoziční faktory pro koktavost) a následně se přesune na zbývající 2 oblasti (psychosociálně-emocionální a oblast prostředí a sociokultury). které byly identifikovány posudky a rozhovory s rodiči v kontextu multifaktoriálního pohledu na koktavost. 1996) Záměrem formulačního procesu je vysvětlit problémy dítěte. Když je rodina seznámena s výsledky.18 - . 1 Tabulka Chrise ve věku 5 let a 4 měsíce (Rustin. ať už se vztahují k dítěti (např. Projití této tabulky s rodinou poskytuje možnost propojit teoretický pohled. Botterill. zdůrazní se také pozitivní faktory. Tabulka je využita pro demonstraci multifaktoriálního charakteru poruchy a poskytuje pomoc při identifikování specifických problémů dítěte. rodině. užívání řeči ve . & Kolman.v multifaktoriálním modelu. k rodičům (např. které mohou být považovány za faktory ovlivňující koktavost dítěte. na které budou umístěny. Při procházení posudků logoped identifikuje významné nálezy a přidá komentáře k odpovídajícím oblastem v tabulce. Obr. rozhovory a důležitost získaných informací pro tu určitou rodinu.

• Riziko vzniku koktavosti (doporučená intervence. Odložení intervence může být vhodné kvůli nestabilitě v rodině. Nyní by . se může pracovat během terapie. které by mohly snižovat efektivitu terapie. mohou mít extrémní obavy ohledně tohoto stavu. ale zároveň si nejsou jisti. Nebo v případě určitých problémů v rodinné dynamice (např. co jsou vlastně dobré a špatné způsoby. které mohou rodiče pociťovat ohledně stavu dítěte. klidný a nenucený přístup k dítěti). nebo používání nedirektivní či nepejorativní mluvy). co to vlastně koktavost je. Jak už bylo řečeno. (1996) tvrdí. Tyto děti docházejí jednou týdně na terapii po dobu šesti týdnů (popsáno následovně).19 - . Riziko vzniku koktavosti (intervence odložena. Přestože na některých faktorech. jsou zmateni tím. narození nového dítěte. evaluace interakce mezi rodičem a dítětem již umožnila logopedovi zhodnotit rodinnou dynamiku a také dynamiku vztahu rodič – dítě. která by zapříčinila nedostatek času na terapii. Rustin et al. jak se může vyvinout a co je nejdůležitější. že tato metoda sama o sobě je velmi efektivní při léčbě koktavosti. mohou samy o sobě pomoci ulevit od znepokojení (a případně pocitů viny). že tato skupina je nepravděpodobnějším výsledkem posudku. které se musí řešit ještě před začátkem intervence. Interakční terapie Toto je nepřímá metoda léčby koktavosti u dětí. Terapie Tato komplexní posudková procedura určí klienta následovně: • • Nízké riziko vzniku koktavosti (potřeba intervence je minimální. odpovídá fázi 2). Rodiče dětí. které začínají koktat.vhodném tempu. že si najdeme čas rodičům vysvětlit důležité problémy. odpovídá fázi 2). mohou být rodiče odkázáni na odpovídající profesionální pomoc ještě před zahájením terapie s dítětem. Prezentace zjištěných informací tímto způsobem a tím. mohou se vyskytovat i faktory. Mezi takové faktory patří úmrtí. stěhování. odpovídá fázi 1). ale také (v určitých případech) obhajuje použití přímé kognitivně-behaviorální terapie jako dodatku (viz následující část). nebo k interakci mezi rodičem a dítětem (např. probíhající drsný rozvod). Například pro dítě s těžkým opožděním řeči může být vhodné nejdříve zahájit intervenci tohoto problému. Ze zkušenosti se ukazuje. jak s koktavostí zacházet.

sebou stanovené změny.“ (str. Například se nezřídka stává.mělo být možné zjistit interaktivní styly rodičů. do záznamového archu. zatímco si hrají s dítětem.20 - . při které by se měl projevit efekt nových interakčních stylů. Rodič s dítětem si hrají. Rodič následně zaznamená. Po upevňovací fázi se rozhodne o vhodnosti další terapie. Častým problémem bývá. na kolik rodina bude schopná udělat si potřebný čas. Během tohoto procesu se logoped chová . 97). (1996) vysvětluje: „Základním principem této terapie je pomoci rodičům obnovit důvěru v jejich rodičovské schopnosti. kteří jsou ovlivněni svým strachem o stav dítěte a zároveň nerozumí pojmu koktavosti dostatečně do hloubky. a to někdy negativně. Každý rodič si prohlédne tento videozáznam a okomentuje interakci. Rodiče jsou potom natočeni. Přehled programu terapie Děti docházejí na jedno jednohodinové sezení týdně po dobu šesti týdnů. že rodiče. v situaci podobné speciálnímu času doma. zatímco rodič zaměřuje svoji pozornost na dítě a především na obsah řeči. aby se zhluboka nadechlo a začalo znovu. Toto je následováno šestitýdenní upevňovací fází. Logoped vysvětlí. například zastaví dítě při zakoktání a trvají na tom. Byla to typická pětiminutovka? Dokáží rodiče identifikovat alespoň jeden pozitivní rys jejich stylu interakce a jeden aspekt chování. Jako součást tohoto procesu si rodiče zvyknou sledovat své vlastní styly interakce a dělat „malé. během kterých jsou vybudovány nové interakční styly. Toto zahrnuje komentáře na záznamovém archu i aktuální verbální komentář. ve snaze regulovat koktavost mění své rodičovské způsoby. 97). že rodiče trvají na vysokém stupni verbálního výkonu. Pokud se vyskytly jakékoli problémy s uděláním si času (nebo dodržováním pětiminutové doby). Druhé sezení začne projitím záznamů ze speciálního času. vyváženost délky mluvení a další. které jsou základním kamenem této terapie“ (str. spíše než na plynulost nebo produkci. Rustin et al. které ulehčí plynulost. který by možná rádi změnili? Rodiče jsou podporováni v okomentování aspektů jako je přirozenost. Délka nesmí přesáhnout 5 minut. Během tohoto speciálního času rodič umožní dítěti si hrát bez vyrušování i jiného vstupu sourozenců. střídání se v rozhovoru. porozumět komplexnosti této poruchy a najít způsoby interakce s dítětem. co se dělo a reakce na dění. že je to časový úsek určený pouze pro rodiče a dítě doma tři až pět dní týdně v závislosti na tom. První sezení je zaměřeno převážně na vytvoření pětiminutového „speciálního času“. mohou být probrány.

Pokud k tomu dojde.jako průvodce.3 Přímé přístupy k terapii Jak už bylo zmíněno dříve. aby mu pomohl identifikovat znaky interakce. o kterých dítě doma nemluví). spíše než na ty (jak bylo popsáno výše). jsou zaznamenány a v následujícím týdnu procvičovány ve speciálním čase. kde je to možné. Třetí a následná sezení se drží podobného formátu: projití speciálního času následované natočením hraní a společné následné sledování a analýza.21 - . Jakékoli změny ve stylu interakce. který představuje významný průlom v terapii koktavosti předškolního věku. sami rozpoznali obtíže. rodiče by měli kontaktovat logopeda. Nyní logoped pracuje ve spojení s rodičem. které se mají realizovat. Rodiče jsou také požádáni. 2. Rustin et al. tento termín zastupuje veškeré terapie. Tato procedura zahrnuje podobné problémy interakce jako ty. které negativně ovlivňují plynulost dítěte. Významný počet zavedených léčebných programů rané koktavosti kombinuje přímé a nepřímé přístupy. (1996) také poznamenává. Stejně důležité je. aby se podívali na kontrolní seznam chování a identifikovali to. které se zaměřují přímo na koktavost. které byly zaznamenány při sledování první interakce rodiče s dítětem. Přesto mohou být okolnosti. jež byla pořízena pro posudek. že během této upevňovací fáze se plynulost řeči dítěte zlepší. možná neznámé rodičům (například problémy v mateřské škole. pokud je to třeba. Upevňovací fáze Během těchto dodatečných šesti týdnů rodiče pokračují se speciálním časem. aby je vedl k aktivnější úvaze jak tyto rysy mohou být změněny. Nicméně nyní se budeme věnovat relativně novému terapeutickému programu. Toto také může vést k regresi. . Tyto problémy mohou být probrány v následujícím sezení. Místo týdenních sezení u logopeda ale rodiče pouze odevzdávají vyplněné úkolové archy a ten je na konci týdne zhodnotí. ve kterém se koktavost vyskytuje. ale vždy pozitivním a chápajícím způsobem. které je pro ně odpovídající. že jakmile se plynulost dítěte zlepší. které jsou nevhodné a také podporuje rodiče aby. Předpokládá se. někteří rodiče poleví v důslednosti dodržování speciálního času. které dosahují zlepšení plynulosti změnou prostředí. pobízí a rozšiřuje odpovědi.

Zatímco RCS terapií pro dospělé je hodně. 2005). Onslow. 2003). Ukázalo se. že při PCI rodič zahrnuje do terapie změnu svého rodičovského stylu a jiných proměnných prostředí. 2005. jen zřídka kdy ji můžeme nalézt u terapií určených pro ranou intervenci předškolních dětí. V tomto ohledu je tu podobnost s přístupem interakce rodiče a dítěte.RCS) je pojmenován podle předměstí v Sydney. Kromě toho úspěšnost tohoto programu vyvolává řadu zajímavých problémů. Vycházejí z principu. kdežto u Lidcombe programu rodiče aplikují terapeutické techniky. Harrison & Menzies. Přestože tento program může být úspěšný i u školních dětí (Rousseau. přičemž logoped tomuto pouze napomáhá. Při tomto přístupu je dítě oceňováno za části plynulé řeči. (Harris. ve které je méně než jedno procento zakoktaných slabik. 2002. které byly předtím považovány za doménu pouze kvalifikovaného logopeda. protože oba mají rodiče jako primární zprostředkovatele terapie. Profesor Mark Onslow a kol. V řadě dokumentů z 90... ve svých počátečních fázích může být vysvětlena jako relativně jednoduchý problém pohybové koordinace. Onslow et al. Menzies & Packman. Ve své podstatě toto vlastně není ani tak program na tvarování plynulosti. let 20 století zabývajících se principem.. jako spíše nahrazování neplynulostí. že musí plynule zopakovat zakoktaná slova. Cílem je řeč. že nejefektivnější je tento program pro mladší děti (Lincoln. Onslow et al. Stojí zato prozkoumat tento program do určité hloubky z několika důvodů.22 - . Jones et al. například v používání rodičů jako primárního zdroje terapie. kde se prováděly zkoušky na začátku používání této terapie. a pokud se dítě zakoktá. je „trestáno“ tím. Tento program založený na reakci podmíněné stimulem (response kontingent stimuli . 1996) a je popisován konkrétně jako léčba pro předškolní děti. Při jednom pokusu tuto teorii . Rozdílem ale je. Oslow. Lewis & Wilson. předložili přesvědčivý argument pro tento přístup založený na operačním podmiňování k rané intervenci. Onslow. Packman. které zpochybňují zavedené přístupy k léčbě rané koktavosti. že zatímco koktavost se může rozvinout na komplikovanou poruchu. které mluví proti a naznačují. 2001. Onslow & Packman.Lidcombe program Úvod Lidcombe program (LP) je program rané intervence pro předškolní děti řízený rodiči a je založený na principu operačního podmiňování a tvarování plynulosti. že je velmi úspěšný i přes svou kontroverznost v několika oblastech. Většina sesbíraných dat jsou z případů dětí do 6 let. jsou i důkazy. 1996. závěry vyvozenými z dat a novými vývoji.

potom je možné dosáhnout kompletního a permanentního vyléčení koktavosti. které tvoří základ. Děti. není možné vyloučit vliv prostředí. že pokud je tento program prováděn správně (a obzvláště provedení upevňování je považováno za klíčové). která má za cíl definovat nejdůležitější znaky tohoto programu. které začnou dříve. Toto samo o sobě je velmi významné zjištění a poskytuje jednoduchý. Nebyly zjištěny žádné systematické rozdíly mezi těmito fázemi. 1990. momenty. Přestože někteří spekulují. jak už krátkodobý. Místo toho je koktavost nahrazena plynulostí. že koktavost souvisí s deficitem v oromotorice. jako například více času na mluvení doma a více komunikace s rodičem v situaci jeden na jednoho. Onslow et al. nemají dyspraxii. které ovlivňují úspěšnost Lidcombe programu. síla artikulačních dotyků a síla laryngální vibrace s dechovými vzorci zůstávají nedotčeny. dvě skutečnosti jsou jasné. že úspěch podmiňování je závislý na neuronové plasticitě u malých dětí (Rousseau et al. čehož je dosaženo systematickým posilováním plynulosti a jemným trestáním koktavosti.. zda LP umožní změnu v oromotorice měřením několika akustických trvání před započetím sezení a po něm. nemají problémy s druhým jazykem. V současné době probíhá studie.2 Onslow tvrdí. Packman a McLeod (2002). Ve skutečnosti uváděný výsledek. nemají žádné další problémy s řečí a jazykem.. že dítě donutíme se opravit. ranou koktavost lze úspěšně léčit operačním podmiňováním. nebo alespoň o nic víc než pracuje na změně lingvistického nebo sluchového zpracování. Stocker. budou nejspíše úspěšnější.23 - . 2005). Zjišťovali. které mají více motivované rodiče. že tento program pracuje pouze na principu operačního podmiňování. musí očividně být více než jen to. Zadruhé. tudíž faktory jako rychlost mluvy. Vlastně je dostatek důkazů. 1994). ale efektivní způsob léčby rané koktavosti. Nicméně. že tato metoda nepracuje aktivně na modulaci řečového vzorce. Stejně důležité budou schopnosti 2 Přestože programy založené na operačním podmiňování mohou být velmi efektivní pro zvládání koktavosti u dospělých. ale očividně z toho nevyplývá. že vysvětlení založené na motorice podporuje úspěch Lidcombe Programu a to proto. 2005. Venkatagiri. Přestože se předpokládá.otestovali Onslow. . které zapříčiní změnu v plynulosti. nedochází k manipulaci s aktivitou hlasového ústrojí. z organického pohledu je úspěšnost Lidcombe programu těžko vysvětlitelná. Přestože je Lidcombe přímý intervenční program. postupy použité v Lidcombe programu nefungují stejně efektivně u starších dětí a dospělých. 1997. tak i po 7 letech od terapie. Existuje několik rozhodujících faktorů. Zaprvé bez ohledu na významné faktory. je působivý (Lincoln & Onslow.

“ U dětí s těžší koktavostí je rodiči vysvětleno. Jedním příkladem. tento přístup nejen že nebude fungovat. Aspekty terapie POSUDEK Nejdříve je dítě ohodnoceno logopedem a také se vytvoří osobní anamnéza. Ruskin & Cook. ale může dokonce zapříčinit zhoršení. aby bylo dosaženo vysoké úrovně plynulosti již od raného věku.) Rodič: „To bylo bezvadné – tentokrát jsem neslyšel žádné zakodrcání. Tento program je jako takový zaměřený na maximalizování plynulé řeči a eliminování zakoktávání. Jako při většině RCS programů je základním hodnotícím prvkem procento zakoktaných slabik. že jsem na tom slově slyšel malé zakodrcání. jak Onslow opakovaně prohlašuje. století. Rodičům se vysvětlí hlavní body programu včetně myšlenky. V ranějších stádiích terapie může logoped rodiče také naučit. Logoped následně naučí rodiče odpovídajícím způsobem poskytovat dítěti zpětnou vazbu a posilovat žádoucí chování. Když byl Lidcombe program představen ve Velké Británii v začátku 90. Tento aspekt terapie je podobný jinému operačnímu přístupu – Ryanově terapii Postupné zvyšování délky a komplexnosti . které probíhají jedenkrát týdně. let 20. Plynulá řeč je posílena pochvalou nebo hmotnými odměnami.“ (Dítě zopakuje slovo plynule. především od logopedů. Toto školení zahrnuje pětidenní seminář vedený školenými instruktory Lidcombe programu.24 - . setkal se se značným odporem. tudíž rodič nebude opravovat každé zakoktání dítěte. aby na každou jednu „trestanou“ koktavost připadlo alespoň 5 pozitivně posílených. Postupně byla tato metoda akceptována a nyní má celosvětové využití. je například nevhodné použití upevňovacích technik.logopeda aplikovat tento program. zatímco zakoktání je posíleno negativně. zatímco logoped sleduje vývoj během sezení. že rodič je primárním poskytovatelem terapie. Zkus to říct bez toho zakodrcání. rodič může například říct: „Myslím. a někteří z nich prohlašovali. jak podporovat lingvistickou komplexitu v řeči dítěte. Jsi šikula. musí být logopedi vyškoleni. jako například nálepky. kteří upřednostňovali spíše kognitivní přístupy k terapii. 1997). přesto další kognitivní a behaviorální faktory mohou být zaznamenány. že RCS terapie je příliš zjednodušená a neflexibilní pro léčbu natolik komplexní poruchy jako je koktavost (např. Aby se zajistila přesnost a důslednost v provádění Lidcombe programu.

Logoped by se měl s rodičem dohodnout na tom. což umožní jak logopedovi. Toto sezení využije logoped ke zhodnocení nahrávky a pomoci rodičům s jakýmikoli problémy vztahujícími se k těmto aspektům programu.projevu (Gradual Increase in Lenght and Komplexity of Utterance . kdy s dítětem trénuje plynulou řeč v situaci jeden na jednoho. Místo toho. Během následujících týdenních sezení s logopedem rodič podá zprávu o vývoji a logoped poskytne zpětnou vazbu jak na pokrok dítěte. kterou dítě stráví na domácí terapii. tak na užívání posilování rodičem při zkušebním sezení na klinice. jak vyvolat delší projev dítěte. tak logoped se domluví na hodnocení závažnosti pro toto sezení a také projdou subjektivní hodnocení koktavosti. přičemž dodržuje přísná kritéria pro délku projevu a použití posilování. ale v průměru je to okolo 12 týdnů. jak má zaznamenávat úroveň plynulosti dítěte na záznamový arch (hodnocení závažnosti). Ve chvíli.25 - . by měl být rodič schopen posoudit úrovně koktavosti spolehlivě. V závislosti na problémech. ale 7% nebo 14% pro jiné dítě). je individuální. které rodič doma vyplňoval. kdy hodnocení závažnosti (na kterém se dohodnou logoped a rodič) bude . Po krátké době. Následně je řeč podporována i ve spontánnějších výměnách. na jaké úrovni této škály je dítě v současné době. která obsahuje jejich pokusy používat správná posílení žádoucího chování. DOMÁCÍ TERAPIE Mimo kliniku si rodič vyhrazuje pětiminutové bloky času na každý den. tak rodiči vytvořit podobné hodnocení závažnosti koktavosti. Rodiči je také vysvětleno. kterou dítě zažívá). Když se dosáhne plynulosti v těchto silně strukturovaných blocích. Každý den rodič zaznamená subjektivní hodnocení závažnosti. Jak rodič. 1984). Na další sezení může rodič donést nahrávku. může logoped udělat ukázkové sezení nebo probrat způsoby. která umožní zvyknout si na používání této škály. Doba. které vzešly ze zprávy rodiče. aby se rodič musel naučit počítat zakoktané slabiky a musel je vyjadřovat v procentech.GILCU) (Ryan. vyvolat odpovídající délku projevu a také poskytne logopedovi nahrávku koktavosti mimo kliniku. Mimo tyto bloky nebude používáno žádné posilování a rodič nebude nijak komentovat koktavost dítěte. (takže například hodnocení 5 se může pro jedno dítě rovnat 9% zakoktaných slabik. používá se dojmová škála od nuly (žádné koktání) po deset (nejhorší koktavost. zvýší se délka projevu pomocí pečlivě upravených materiálů na stimulaci řeči.

opakovaně na stupni jedna nebo dva pro všechny mluvní situace a bude nezměněno po dobu několika týdnů, logoped zahájí druhou neboli „fixační“ fázi programu. Fixace Ve fixační fázi pokračuje hodnocení závažnosti, ale mluvní situace používané pro vyvolání jsou stále méně a méně strukturované, protože plynulá řeč se začíná projevovat v širším komunikačním kontextu. Posilování se také bude uplatňovat méně často. Za předpokladu, že zvyšování plynulosti pokračuje, intenzita kontaktu s logopedem se postupně snižuje z každého týdne na dvakrát měsíčně, následně na jednou měsíčně, až nakonec není potřebná další pomoc od logopeda. Logoped a rodiče se také mohou domluvit na nutnosti návštěvy po telefonu. Délka této druhé fáze se může velmi lišit, ale v průměru trvá okolo 24 týdnů. Shrnutí Je stále více průkazného materiálu, který dokládá, že Lidcombe program může být velmi efektivní při léčení koktavosti u malých dětí. Předpoklad, že koktavost, minimálně na jejím počátku, tvoří relativně jednoduchou poruchu oromotoriky, je kontroverzní a není jím řízen terapeutický proces, který pracuje bez manipulace jakýchkoli součástí oromotoriky. Úspěšnost Lidcombe programu slouží ke zvýraznění významných odlišností mezi začínající koktavostí a již fixovanou koktavostí. Provádět tento program efektivně je velmi komplikovaná procedura, ale v její podstatě leží velmi základní předpoklad, že koktavost může být odstraněna tím, že dítěti řekneme, ať zopakuje zakoktané slovo plynule, a pokud je toto děláno v rámci režimu operačního podmiňování, dítě navíc pochválíme za plynulost. Použití tohoto stejného procesu nefunguje, pokud je použito pro starší lidi, kteří koktají, přestože, jak je vidno jinde, použití podmiňovacích technik pro změnu dynamiky hlasového ústrojí může být efektivní při zvládání koktavosti u dospělých. Také není jasné, jak je v Lidcombe programu zvyšována plynulost, když z podhledu přístupu Požadavky a Schopnosti se zdá, že je zvýšený nárok na řeč (něco, co se PCI přístup snaží eliminovat). Nakonec to může být nahrazování koktavé řeči, která je namáhavá a může být posluchačem odmítána, za řeč, která je plynulá a odměňovaná, což je pro dítě dosažitelný a efektivní obchod. Zaprvé si uvědomme, že dítě je odměňováno za řeč pětkrát častěji, než je požádáno, aby něco zopakovalo. Zadruhé, jakýkoli další požadavek, aby dítě zopakovalo zakoktané slovo, je vysloven - 26 -

citlivě a také v lingvistickém prostředí, ve kterém je dítě schopno úspěchu (a bude za něj znovu odměněno). Jako u každého operačního programu úspěch závisí na způsobu provádění posilování. Onslow a kol. jasně řekli, že úspěch Lidcombe programu je závislý na schopnosti logopeda (a rodičů) poskytovat takovouto zpětnou vazbu. Postupné zvyšování délky a komplexnosti projevu Zatímco Lidcombe programu se dostávalo hodně pozornosti v uplynulých několika letech, existuje několik alternativních přístupů tvarování plynulosti řeči (fluency shaping approaches). Ze dvou (popsaných trochu detailněji v Guitar, 1998), jeden používá posilování pomocí žetonů při pečlivě strukturovaném použití opožděné sluchové zpětné vazby pro kontrolu rychlosti a nepřetržitého vyjadřování jakožto hlavní způsoby dosažení plynulosti (Shames & Florence, 1980). Další (Shine, 1980) používá šeptanou řeč na začátku sedmifázového programu pro vytvoření plynulosti. Toto je následně nahrazeno použitím pomalejšího tempa a jednodušších výslovnostních kombinací předtím, než se v pozdější fázi dosáhne vzorce, který se více podobá normálu. Stejně jako Lidcombe program i Ryanův (1974, 1984) přístup Postupné zvyšování délky a komplexnosti projevu (Gradual increase in length and complexity of utterance - GILCU) pracuje na předpokladu, že řeč je operačně podmíněná a že plynulé odpovědi může být dosaženo za použití odpovídajících odměn a trestů. Uvědomte si, že GILCU je zaměřen především na děti školního věku, ale jeho význam jako předchůdce Lidcombe programu a jejich podobnost ospravedlňují jeho závěry. Jako u všech programů založených na operačním podmiňování je terapie velmi pečlivě kontrolovaná a strukturovaná a dítě prochází třemi fázemi: tvorba, transfer a fixace. Při tomto přístupu se dítě musí propracovat řadou 54 kroků. Jako první krok ve fázi tvorby musí dítě desetkrát za sebou říct jedno slovo plynule. Když už mu to nedělá problém, dostává se na druhý krok (dvě slova za sebou), třetí krok (tři slova) a tak dál až do kroku šest. Krok sedm se skládá z jedné věty; krok osm ze dvou vět. Krok 11 je 30 vteřin plynulé řeči. U kroku 18 bude dítě schopno produkovat 5 minut plynulé řeči. Během fáze tvorby dítě reaguje na přesné instrukce, ze začátku používá jednoslovné projevy v jednotlivých modech – čtení, monolog a konverzace. Zakoktané odpovědi jsou negativně posíleny, například „přestaň, mluv plynule“, a dítě musí plynule zopakovat zakoktané slovo, než může pokračovat. Plynulá řeč je odměněna pochvalou „dobře“ a žetonem, které mohou být později vyměněny za odměny. Všimněte si zde poněkud jiné realizace posilování a trestání v porovnání s Lidcombe - 27 -

programem. Než dítě může postoupit k dalším 18 krokům, je nutná úplná plynulost. Dítě se posunuje dále z fáze tvorby ve chvíli, kdy zvládá pětiminutové mluvení ve všech třech módech s méně než dvěma zakoktáními během dvouminutové periody. Transfer se skládá z plynulého mluvení doma, ve škole, při různě velkém množství posluchačů a v různém prostředí. Znovu se postupuje pomalu po krocích, než se dítě dostane na další fázi. Dítě se zase hodnotí ve všech třech módech, tentokrát je dovoleno pouze jedno zakoktání na dvouminutovou periodu. Když se této úrovně docílí, dítě se přesune na fixační fázi. V této fázi je dítě kontrolováno logopedem. Frekvence kontrol se postupem času snižuje. Tato udržovací fáze končí po 22 měsících. (Viz. tabulka 1) GILCU přístup také poskytuje základ pro mnoho jiných dobrých programů založených na operačním podmiňování používaných v současnosti, jeden zvláště podobný příklad jsou Prodloužené projevy (Extended Lenght of Utterances - ELU) Costella (1983), který je stejně jako Lidcombe program stále používán.

- 28 -

Dítě vždy začne jedním slovem. Normálně-znějící spontánní řeč Primárně odměna za plynulou řeč Slovní a hmotný Rodiče jsou naučeni identifikovat a provádět terapii doma Není kontrolováno tolik pečlivě jako GILCU. Porovnání GILCU a Lidcombe programu GILCU Teoretické základy Řeč je operačně podmíněná.29 - . Použití postupného prodlužování délky projevu Prostředí pro terapii Terapie je ze začátku prováděna ve strukturovaném prostředí. Není žádný oficiální časový test. například dítě může začít se 3 – 5 slovy. Terapie je prováděna většinou doma a v různorodých prostředích. Fixace (fáze 2) začne. Podmínky pro postup v rámci fáze tvorby Kritéria plynulosti pro postup z fáze tvorby Plán fixace . Cíle Těžiště posilování Typ posilování Zapojení rodičů Normálně-znějící spontánní řeč Primárně trestání koktavosti a odměna za plynulost Slovní a hmotný Rodiče jsou naučeni identifikovat a provádět terapii doma Aplikováno vysoce kontrolovaným způsobem. potom dvě slova atd. monolog a čtení při méně než dvou zakoktáních za dvouminutovou periodu Dítě musí dosáhnout daných úrovní plynulosti pro určitá prostředí. a proto může být léčena za pomoci operačního podmiňování. Postupné zmírňování kontroly logopedem během 22 měsíční periody. Pětiminutové bloky v každém ze 3 módů: konverzace.Tabulka 1. Nejsou žádná objektivní měřítka pro plynulost v určitých prostředích. přestože může být mladší než děti školního věku na GILCU programu. Lidcombe program Řeč je operačně podmíněná. Koktavost je (alespoň ve své rané fázi) porucha oromotoriky. než se může posunout na další krok. když dítě pravidelně dosahuje hodnocení závažnosti skóre 1 – 2. Nutná naprostá plynulost na každém kroku. Ve fázi 1 (tvorba) nejsou žádné kroky jako takové.12 měsíční periody. Délka projevu se nijak oficiálně nekontroluje. Postupné zmírňování kontroly logopedem během 6 . Pokrok je sledován pomocí hodnocení závažnosti.

Důležité je vytvoření pozitivního vztahu mezi logopedem a dítětem během sezení určených k hraní. ale je přímý. hra se stane více interaktivní a dítě bude více mluvit. když se dítě uvolní a zvykne si na přítomnost logopeda. Až se vytvoří vztah mezi logopedem a dítětem. že řeč. Postupně může logoped představit symbolické hlásky (například zvuk auta) a následně. S tím souvisí koncept. Přímý terapeutický postup Základním předpokladem tohoto přístupu je. ale na rozdíl od Onslowa také uvedl. Přesto je ale možné přímé a nepřímé přístupy propojit. jedno až dvouslovné fráze. (b) posilováním plynulosti dítěte a (c) vytvořením optimálních podmínek pro rozvoj plynulosti v rámci kliniky.4 Integrované přístupy Van Riperův přístup Do této chvíle byly nastíněny dva údajně protikladné přístupy. pokud dítě prokazuje znaky strachu z mluvení. Toto vše umožní vytvořit příjemné prostředí pro dítě. ve kterém lze vytvářet plynulost. že řeč by měla být pro dítě zábavou a vznik koktavosti je ve skutečnosti vázán na nepříjemnou mluvní zkušenost dítěte. Jeden z nejdéle přetrvávajících integrovaných přístupů k předškolní terapii byl vypracován Charlesem Van Riperem a důkladně byl rozebrán v knížce The treatment of stuttering (Van Riper. Stejně jako Onslow a jeho kolegové i Van Riper věřil. než byl pojem „integrovaný“ vymyšlen. že vliv má jak špatná sluchová zpětná vazba. Na rozdíl od jeho přístupu k léčbě fixované koktavosti Van Riper dokonce ani neobhajuje obsažení oficiální fixační fáze v terapii. která je plynulá a příjemná by měla být soběstačná. Plynulost se vytvoří pomocí snížení citlivosti dítěte na vnější rušení způsobující neplynulost.2. Tento přístup obsahuje dva prvky: je nepřímý ve smyslu nemodifikování zakoktání (na rozdíl od jeho přístupu k léčbě fixované koktavosti. během nichž logoped nemusí ze začátku nic říkat. jako například negativní emoce a stresové faktory.30 - . 1973) dlouho před tím. . tak vlivy prostředí. Obecným cílem Van Riperova přístupu je vytvořit spontánní plynulou řeč ve všech mluvních situacích. Tohoto je docíleno vytvořením „základní úrovně plynulosti“ kombinovaným použitím (a) poskytnutím plynulého mluvního vzoru. kterým je nutné se během terapie věnovat. viz kapitola 4). že v koktavosti je zahrnuta porucha oromotoriky. protože logoped pracuje přímo s dítětem a jeho rodinou.

že řečené přeformuluje nebo shrne.Jednoslovné komentáře nebo krátké fráze a odpovědi logopeda mají také druhý význam . příjemnými. čímž se snaží o nahrazení negativních asociací s mluvením. v přímém kontrastu s Lidcombe programem. dokud nemá pocit. Integrované přístupy se používají více pro děti školního věku. Přestože zde není oficiální fixační fáze. Druhý způsob jak posílit plynulost je projevit zájem. logoped jej začne záměrně přerušovat. když dítě koktá. když dítě mluví plynule a naopak vypadat poměrně nezaujatě. zásadou je vyhnout se tomu. kdy si dítě neuvědomuje cíl posilování s Lidcombe programem.31 - . vyhýbání se a stáhnutí se. Jeho použití bude častější s postupným zvykáním si dítěte na přerušování a plynulost jím nebude již tolik ovlivňována. aby poskytovalo optimální podmínky pro zlepšení plynulosti. Znovu. aby si dítě vytvořilo povědomí o koktavosti a tím se zabránilo vzniku sekundárních příznaků jako námaha.poskytnutí dobrého mluvního vzoru. v mateřské škole a v jiných souvisejících prostředích. Takto omezeným jazykem se Van Riper snažil zmírnit nároky na oromotoriku. pokud dítě projevím strach a znepokojení po zakoktání. Jak už bylo zmíněno dříve v této kapitole. přestane vyrušovat a umožní návrat plynulosti. Tento přístup se uplatňuje po celou dobu terapie. který byl již popsán v této kapitole. . jako například podpůrné rytmické podněty (například tleskání) a ozvěnová řeč. v pozdějších fázích terapie se může logoped rozhodnout pro změnu negativních reakcí dítěte na zakoktání tím. ale může také zahrnovat problémy dítěte v rámci rodiny. ale přesto je několik zavedených integrovaných přístupů používaných u mladších dětí. které jsou velmi dobře použitelné ve hrách. Poradenská služba rodičům Odkaz Van Riperova přístupu pro poradenství rodičům se odráží v modelu interakce rodiče s dítětem. Srovnejte způsob zpětné vazby v situaci. kde se logoped i pečující osoby od rané fáze terapie snaží pomoci dítěti rozeznat zakoktání (pomocí negativních komentářů) a plynulost (pomocí pochvaly a jiných hmotných posílení). Logoped pokračuje. Pomocí rozhovoru s rodiči se upraví prostředí dítěte tak. Tento vzorec se může následně opakovat. toto zahrnuje nejen interakci mezi rodičem a dítětem. že dítě by mohlo začít koktat. Desenzibilizace Jakmile je dítě schopno udržet plynulost po několik minut. Van Riper se také snažil využít přirozených podpor plynulosti. kterou považoval za nedostatečně vyvinutou.

a tudíž poskytují odlišné strategie pro léčbu této poruchy. že jeden přístup. Zatímco pro PCI model je hlavní změna interakce mezi rodičem a dítětem. Srovnání těchto přístupů má za cíl informovat čtenáře o rozsahu názorů. které existují ohledně terapie předškolních dětí. Jak je možné. nakolik je důležitý prvek denních sezení dítěte s rodičem.Shrnutí Nastínili jsme dva modely terapie pro předškolní děti: přímý a nepřímý a jeden. proto nejspíš nemohou být udělána porovnání. Alternativní přístup založený na operačním podmiňování přímo ovlivňuje koktavost pečlivým odměňováním plynulé řeči a jemným slovním napomenutím při zakoktání. Jeden (kognitivní) přístup ve formě interakce mezi rodičem a dítětem ovlivňuje koktavost změnou prostředí dítěte tak. Stejně jako u integrovaných programů používaných pro starší děti a dospělé (viz následující kapitoly) je běžné kombinovat postupy. Samozřejmě existuje velké množství dalších zavedených terapií. které mají za cíl úpravu řeči s těmi. Lidcombe program a PCI přístup reprezentují protichůdné filosofické přístupy ke koktavosti. protože neporovnáváme to stejné. Přestože jsou oba přístupy založeny na jiné filosofii a mají jiná stanoviska. a druhý.přímé přístupy se častěji používají u dětí se zafixovanější a těžší koktavostí. protože dítěti je umožněn speciální čas trávený s rodičem doma za účelem mluvení. . Naopak kritika kognitivních terapií (jako například PCI) je zapříčiněna nedostatkem objektivních důkazů jejich efektivity. ale v současné době probíhá snaha o vyřešení tohoto problému. jsou oba efektivní? Doposud nemáme jasné odpovědi. Oba modely zdůrazňují důležitost účasti rodičů a rodiče jsou důležitou součástí terapie. který přímo a otevřeně upozorňuje dítě na zakoktání. Obecně řečeno . které upravují prostředí dítěte.32 - . který se snaží zamezit uvědomění si dítěte. při Lidcombe programu se také mohou vyskytnou vlivy prostředí. mají některé shodné charakteristiky. že koktá. Přestože je Lidcombe program zařazen mezi přímé terapie. aby podporovalo zlepšení plynulosti. který kombinuje oba přístupy. nemodifikuje přímo mluvní vzorce (znovu podobně jako PCI). Například doposud není zcela jasné. který tím pádem vnáší prvky PCI přístupu do této terapie. Také přes zdokumentovanou dlouhodobější úspěšnost Lidcombe programu nebyly ještě identifikovány kritické komponenty tohoto přístupu. V rámci této osnovy byla terapie pro předškolní děti popsána ze dvou hypoteticky protichůdných postojů.

které zde nebyly zmíněny.33 - .které kombinují kognitivní a behaviorální přístupy k léčbě koktavosti. .

mají zrzavé vlasy. nebo malé. Howell & Cook. nové výzvy. Při těchto náročných situacích na mluvení se může snížit zapojení do třídních aktivit a dítě si může začít tvořit způsoby. tenzi a vyhýbavé chování s následným zhoršením koktání a tím více nechtěné pozornosti zaměřené na nedostatečnost verbální výstižnosti. jak nejlépe pomoci. že na to jejich spolužáci budou poukazovat. mohou nevědomě přispět k problému trváním na bezprostřední odpovědi na otázku před třídou. 2002. Z tohoto můžeme vyvodit důsledky pro práci ve škole. nové přátele. V době. Nyní se dítě musí vyrovnávat nejen s koktavostí. přestože znají správnou odpověď. Jackson. že se odlišuje od normy. že si dítě začne uvědomovat své potíže s mluvením. se musí vyrovnat s negativními reakcemi jeho spolužáků (Franck. se velmi pravděpodobně setkají s tím. Pimentel & Greenwood.sociální odmítnutí a šikanování může být typický problém pro mnoho koktavých dětí (Davis. což může zapříčinit pocit. nové soupeření. Dokonce již v tomto raném věku děti. který je odlišuje od ostatních.34 - . které koktají a mají fyzické obtíže s vyslovením slov. než aby je někdo slyšel koktat. Hugh-Jones & Smith. Většina těchto komentářů je zcela přirozená. mírně odstávající uši. Toto může vést učitele k mylnému . které jsou buď vysoké. ale i s reakcí vrstevníků a učitelů. 1998). Začátek školní docházky může v této souvislosti velmi rychle zviditelnit jakékoliv potíže. Ohroženy jsou děti s jakýmkoli fyzickým handicapem a obzvláště zranitelné jsou děti. Hammer & Weibe. což ale může zapříčinit zvýšenou námahu. Na rozdíl od fyzických vad může být koktavé dítě schopno do menší či větší míry zakrýt svůj problém. 2003) . Setkali jsme se s velkým množstvím dětí. nosí brýle nebo mají jakýkoli jiný rys. které dítě může mít. kdy je pravděpodobné. ale i velmi dobře míněné poznámky mohou dané dítě rozladit a jízlivé poznámky jej mohou skutečně zranit. 1999. kteří si nejsou jisti. nový soubor očekávání a zcela nový soubor pravidel. Někteří učitelé. Bortnick. které se raději nechají považovat za neinteligentní a bez zájmu a raději se vyhnou odpovědi nebo odpoví pokrčením ramen či odpoví záměrně špatně. ale tato zařízení mívají neformální atmosféru a pro mnoho dětí je základní škola prvním okamžikem. Některé koktavé děti mají problém zapadnout do kolektivu a spřátelit se. jak se vyhnout odpovídání na otázky ve třídě.3 Terapie koktavosti ve školním věku Úvod Škola přináší dítěti nové prostředí. Langevin. kdy si uvědomí jejich potřebu být přijati vrstevníky. Některé děti již navštěvovaly předškolní zařízení.

Bohužel je prokázáno. z nichž mnoho zvládá školu velmi dobře. Craig et al. které se obvykle očekává až v pozdějším dětství (Vanryckeghem et al. které přinesl školní život. vytvoření těchto sekundárních chování indikuje upevnění poruchy. Stejně jako primární charakteristiky této poruchy jsou lépe léčitelné. skupina se setkává na cca dvě hodiny jednou týdně po dobu až jednoho roku (viz následující kapitola terapie dospělých). které používají spíše přístup tvarování plynulosti řeči (fluency shaping approach). 1997.. trvají sedm a více hodin denně. pět dní v týdnu. 1999. Mitchell & Ward. 1995. a zhoršuje jejich frustraci. že je dítě líné nebo bez zájmu. a dokonce k záškoláctví. Boberg & Kully. a změnami. které pracují na základě jeden-na-jednoho (např. Durce et al. že selhalo.35 - . Tento poněkud negativní scénář není samozřejmě typický pro všechny koktavé děti. Ryan . které dokonce již ve věku šesti let. 2000.. Toto je obzvláště znepokojující. 1984) a přístupy. která je nejspíš již tak vysoká. 3.. U dětí a dospívajících je toto členění poněkud méně jasné. mohou se zavádět jiné typy terapií koktavosti. a to není dobrá prognóza pro uzdravení (Gregory. Ale stále je tu významné množství dětí. byly ovlivněny jen velmi málo. bude se zvyšovat jejich námaha a vyhýbavé chování a také jejich negativní sebehodnocení se bude dále rozvíjet v pozdějším školním a dospělém věku. a to zvyšuje pocit dítěte. 2003). že učitelé vnímají koktající žáky méně kladně. Například zatímco program tvarování plynulosti řeči Boberga a Kullyho (1985) má tento velmi intenzivní formát. Při skupinové terapii dospělých skupiny. Přestože je skupinová terapie běžná pro léčbu dospělých (viz následující kapitola).1 Skupinová terapie Jak se dítěti začátkem školní docházky postupně rozšiřuje jeho sociální svět a i sociální náročnost se zvyšuje postupem k dospívání. Costello & Ingham. Cook & Spencer.dojmu. 1985. Pokud se tento problém okamžitě neřeší. aby se vyhnuly škole. mají vyvinuto negativní sebehodnocení. 1996. kdežto skupiny založené na modifikaci koktavosti mohou využít delšího časového úseku. 2005). někteří logopedi ji používají i pro léčbu dospívajících a starších dětí (Baumeister. mívají velmi intenzivní formát. protože přestože námaha a vyhýbavé chování je problém sám o sobě. Následně dítě může přímo či nepřímo přenést své obavy na rodiče a některé děti se mohou uchýlit ke lstím. existuje několik programů založených na operačním podmiňování. dva nebo tři týdny. 2005). Casper & Herziger. Rustin. 1994. pokud se na ně přijde dříve než později. .

každá skupina musí být sestavena s určitou péčí. protože jsou mezi ostatními v bezpečném prostředí kliniky. 2002). 1997). protože v relativně krátkém časovém úseku lze dosáhnout rychlých změn v plynulosti (Durce at al. ale skupinová terapie má další výhody. Takže pro dítě může být v procesu identifikace pozitivních a negativních aspektů řeči vhodnější pomoc vrstevníků. než když na ně upozorní logoped. Mitchell & Ward.36 - .. Pro logopeda to může být časově velmi výhodný způsob.. kdy někomu o této. Jedna z kritik skupinové terapie uvádí. Toto bylo poprvé. Ale k jeho velkému překvapení dva další členové skupiny se ihned přiznali. Fawcus. který má „problém s řečí“. má několik výhod. Úleva.které integrují modifikaci koktavosti s technikami tvarování plynulosti řeči a přitom používají jak skupinovou. Například děti se současně se vyskytujícími problémy . 1995. že jsou jediní. že při použití určitého plánu pro skupinu jednotlivců není terapie natolik individuální. jak se setkat s lidmi s poruchou plynulosti (Druce et al. 2005). že se někdy raději představí cizím jménem. Zaprvé . kde jejich řeč je více méně stejně nápadná jako ostatních. Abych objasnil tento bod. Jeden člověk ze skupiny. Někteří také . kteří v rámci identifikační fáze kurzu zkoumali své pocity a postoje ke koktavosti.jako výrazné opoždění řeči nebo s poruchou vnímání . Přestože skupinová terapie může přinést mnoho výhod. aby byla stejně efektivní pro každého jednotlivce jako individuální terapie. jejíž členové mají podobné problémy. strategii řekl. tak individuální terapii (např.každý člověk ve skupině již není ten jediný. Pro přeplněné kliniky může být skupinová terapie způsob. Zaprvé . Podobně jako ti. Členové skupiny mohou získat rostoucí sebejistotu. který byl trochu zdrženlivější než ostatní. Ať už je terapie dlouhodobá nebo intenzivní. že dostat se ke klientovi dříve než později je dobrá praxe.budou lépe prospívat při individuální terapii nebo ve skupině. kteří mají diagnostikovanou sociální fobii. osobní zájem sám o sobě není důvod pro využívání určitého terapeutického formátu. jak zkrátit čekací čas na terapii. obzvláště když je možnost probrat chování při koktavosti a reakce okolí s lidmi. Williams & Dugan. a tím se sníží pocit izolace (Bajina. Všichni tři se domnívali. pro něj velmi nepříjemné. Intenzivní skupinová terapie může být také velmi motivující. byla na jejich tvářích naprosto jasně zřetelná. 1997). vzpomínám si na skupinu teenagerů v Apple House. Během této diskuze bylo zmíněno telefonování. že používají zcela stejnou strategii. kteří zažívají podobné problémy. neobejde se bez problémů. rozpačitě přiznal. že tomu tak není. se budou lépe cítit při individuální terapii. Přestože by se mohlo zdát. 1995. než by koktal své pravé jméno. kteří toto dělají.

Se zvýšeným uvědomováním si poruchy přichází nechtěný rozvoj primárních chování u koktavosti a obvykle rozvoj sekundárních chování. že rychlé změny. rokem. že kromě opakování slov a částí slov. se logoped bude muset zabývat také rozvinutější koktavostí ve formě prolongací a bloků. Přestože se s tímto setkáváme u některých předškolních dětí. aby pomohly individualizovat transfer získaného. 3. mohou být nyní znepokojeny. nebo „mající problém“. že jsou vyčleněny kvůli intervenci. Van Riper. tak doma (např. mohou stejně rychle vymizet.37 - . která následují po kurzu. zatímco ostatní (např. Tato setkání většinou zůstávají ve formě skupiny a soustředí se na upevňování pokroku. je běžnou praxí pro intenzivní programy zahrnout pravidelná pokračovací nebo „fixační“ sezení. Dítě se může začít vyhýbat určitým mluvním situacím jak ve škole (např. hlásky nebo osoby. pokud ji shledaly neúčinnou. kterého bylo dosaženo v dřívější intenzívní části kurzu. jakmile zmizí posilovací síla skupiny (Kroll. 1973. kterých může být dosaženo při intenzivních přístupech ve skupinových terapiích. že tyto problémy se většinou vyskytnou mezi 9. že už možná zažily terapii a přirozeně. Školní děti se také liší od předškolních tím. Aby se zabránilo těmto problémům. když popisoval jeho program modifikace bloku pro dospělé – block modification program) se zastávají rovnoměrnějšího rozdělení týdenních skupinových terapií a individuálních terapií (viz další kapitola). častěji se tyto problémy objeví v průběhu základní školní docházky. a 10.2 Terapie koktavosti dětí ve věku 6 až 15 let (období základní školní docházky) Uvědomování si koktavosti V souladu s potřebou zapadnout děti školního věku. které jsou typičtější v začátcích koktavosti. jako rychlé mrkání či kývání hlavou. telefonování). budou méně ochotní ji znova absolvovat. že se na ně kouká jako na jiné. které jako předškoláci si možná terapii i užívaly. Podobně se mohou projevit sekundární vyhýbavá chování. 2003).uvádějí. 2005). . představení nebo mluvení před třídou). Conture (2001) například tvrdí. To znamená. stejně jako strach z určitého slova. Některé programy upřednostňují následná sezení individuálně (Mitchell & Ward.

se stávají méně účinné. Gregory & Campbell. Dozrávání CNS způsobuje. přesto komponenty. Ať už z tohoto důvodu.38 - . 1985. než je tomu později v životě. Jak dítě roste. 1995.Dozrávání nervového systému Další problém. Gregory.3 Raná intervence je velmi podporována. 1998. 1971). 2001. bude pro nás pravděpodobně těžší se naučit cizí jazyk například v 35 letech než jako předškolní dítě. Wall & Myers. Williams.. Costello & Ingham. 2003. 1987. 1999. především u dětí starších 7 let. což může způsobit zvýšení úzkostlivosti. Gregory & Hill. je důležitá. které budou brát v potaz pocity dítěte a jeho přístup k této poruše a zároveň poukazuje na již méně příznivou prognózu. 3 . a je proto běžné. jak už jsme viděli v předchozí kapitole. Kromě toho může být porucha již pevně zafixována a sekundární chování jsou více zřetelná. že terapeutické techniky. nárůst vyhýbavého chování a stahování se do sebe. Zároveň tyto pocity mohou vést k odmítání navštěvování skupinových terapií. nebo kvůli vlivům sociologickým nebo prostředí existují důkazy z několika logopedických center. které velmi dobře fungují v předškolním věku. Guitar. to znamená do 6 let.. 1998. Cooper & Cooper. Během předškolních a raných školních let se centrální nervový systém zdá schopnější „automaticky“ přijmout nové informace. Dynamika hlasového ústrojí: Modulový pohled na terapii Existuje velké množství terapeutických přístupů pro děti ve věku povinné školní docházky (Conture. Onslow et al. jako logopedy. stává se pro něj přijetí vrstevníků čím dál tím důležitější. Takže přestože máme jako dospělí větší kognitivní prostředky než děti. že se v jednotlivých programech používají Lidcombe program byl navržen speciálně pro použití u předškolních dětí. že přístupy jako Lidcombe program jsou méně účinné u školních dětí. 1984. 1974. Pindzola. V Austrálii. Ryan. 2003. Shrnutí První roky na škole přinášejí koktavému dítěti nové výzvy a napětí. kde byl tento program vyvinut. Z tlaku vrstevnické skupiny může vzejít posmívání se.. které naznačují. souvisí s plasticitou nervového systému. které tvoří terapii jsou brány z relativně malé skupiny terapeutických nástrojů. Toto zvyšuje potřebu komplexnějších terapeutických strategií. Tato raná schopnost učit se a vstřebat nové informace v raném věku se zdá obzvláště patrná v oblasti lingvistiky a pro nás. Rustin et al. který přímo ovlivňuje terapii. 1996.

Modifikace řeči: princip Logoped má možnost použít různé techniky měnící způsob koordinace řeči. kde se vzduch přetvoří do znělé nebo neznělé hlásky4. kde se vytváří dýchání pro mluvení. které má dítě spojeno s koktavostí. Základním principem pro používání technik modifikujících řeč je představa. které zásadně změní způsob respirace. Integrované přístupy. Kognitivní komponenty většinou tvoří méně důležitou část terapie u dětí na základní škole než u starších dětí a dospělých. Přístupy tvarování plynulosti řeči. fonace a artikulace. Přestože některé techniky mohou být podobné technikám používaným v integrovaných přístupech. a zároveň se pracuje i přímo na modifikaci koktavosti. které se neprojevují koktavostí). Tohoto je dosaženo použitím velkého množství technik pro kontrolu plynulosti. Například hrtanový frikativ [h] jako například v „haló“ je produkován částečným stažením hlasivek. že se koktavost neobjeví. 2.39 - . významný rozdíl spočívá ve skutečnosti. že řeč je přímo ovlivňována třemi vzájemně propojenými oromotorickými subsystémy: na úrovni respirace. Nyní se podíváme jak se tyto aspekty mohou Ve skutečnosti je hrtan (nebo přesněji hlasivky v hrtanu) unikátní tím. Cílem není modifikovat koktavost.podobné techniky. Přesto primární funkcí hrtanu zůstává tvorba zvuku. a na úrovni artikulace. slabik a slov. 4 . čímž se zaručí. na úrovni hrtanu. kde se za pomoci rtů a jazyka zvuky přetváří do rozpoznatelné podoby – fonémů. Níže popíšeme několik běžně používaných technik pro modifikaci řečové produkce a následně se podíváme na různé způsoby. ale na méně důsledné bázi. ale spíše ji nahradit (včetně restrukturalizace aspektů řeči dítěte. Na druhou stranu cílem modifikace koktavosti je umožnit lehčí a zvládnutelnější formu koktavosti. že cílem tvarování plynulosti řeči je znovu vybudování mluvních vzorů. že funguje nejen na fonační úrovni (jakožto zdroj zvuku). nebo (c) kombinací (a) a (b). a tím se dosáhne tření. ale stále více tyto techniky formují základní kameny pro tvorbu plynulosti v mnoha programech používající podobné postupy. které je potřeba pro tvorbu této hlásky. ale také na úrovni artikulace. (b) mezi oromotorickými subsystémy. Přístup modifikace řeči se běžně spojuje s tvarováním plynulosti řeči. Berou se v potaz kognitivní a citové problémy. jakými se tyto techniky používají pro terapii dětí v rámci základní školy. Stejně jako u terapie koktavosti dospělých se dá terapie rozdělit na dva přístupy: 1. V tomto modelu se koktavost považuje za následek špatné koordinace: (a) v daném systému. které zúží proud vzduchu z plic.

drží více vzduchu v dolní části než v horní užší části. nelze zabránit narušení řeči. Dále se velkému množství koktajících dětí stává. jehož pohyb můžeme cítit pod vnějším svalstvem na přední straně břicha tím. Při výdechu by se ruka měla pomalu vracet na původní místo. Když se nadechneme. Toto dýchání se děje v horní části hrudníku a vdech se projevuje rozpínáním hrudního koše a často zvednutím ramen. že klidný plynulý proud vzduchu je předpokladem pro produkci plynulé řeči. ruka se zvedne. Zpočátku může začít kontrola dýchání pomalým nádechem po několik vteřin a následným pomalým výdechem po stejný časový úsek. Logoped také předvede. Pro ty. aby poskytly objektivní měřítko kontroly dechového . protože se bránice stáhne. Myšlenka spočívá v tom. Proto mnohé programy pro úpravu proudu vzduchu začínají zkoumáním klientova způsobu dýchání. 2003). zakládají modifikaci řeči v jejich terapiích pouze na této části hlasového ústrojí (viz kapitola 6). kteří tyto problémy zdánlivě nemají.chvíli potom. co se nadechly. například technika Valsalva (Parry. 2000) a McGuire program (McGiure. kteří nekoktají). které mají tvar hrušky. aby se dosáhlo plynulejšího a méně namáhavého výstupu ve všeobecném přístupu k modifikaci koktavosti.modifikovat. Ve skutečnosti řada terapeutických přístupů. Logoped může tento typ dýchání předvést a porovnat jej s klavikulárním dýcháním. Jeden ze základů je použití dýchání za účasti bránice. že lehce zatlačíme rukou na střed mezi hrudní kostí a pupkem. spasmické pulsy vydechovaného vzduchu namísto klidného a plynulého proudu. které je typické pro mnoho koktajících lidí (stejně jako pro mnoho lidí. Jakmile si je klient jistější. protože plíce. které mají viditelně problém s kontrolou výdechu. ale mnoho logopedů doporučuje použití dýchání za účasti bránice i klientům. výdech bude doprovázen sotva slyšitelným [s] a potom [a]. Klidný proud vzduchu Mluvní projev začíná nádechem následovaným regulovaným výdechem. Tyto produkce se mohou měřit. že jim dojde dech již na začátku věty . Pokud ale plíce produkují např. Bránice je široký pás svalů. by se zdálo ideální použití technik pro zlepšení kontroly. že při efektivním použití břišního dýchání se pohybuje pouze část těla pod hrudním košem a že jakýkoliv pohyb hrudního koše nebo oblasti ramen indikuje méně efektivní a případně napjatější způsob dýchání.40 - . Zavedení břišního dýchání může být dosaženo strukturovaným způsobem za pomoci strukturovaných cvičení.

čímž vytvoří měkký začátek vibrace hlasivek. že ukáže tvrdý a měkký hlasivkový začátek před samohláskou (například [cha] a [ha]) a poprosí klienta. potřebujeme takovou velkou zásobu vzduchu pro produkci řeči? Jedna věta může trvat méně než jednu vteřinu. že přesuneme těžiště dýchání na bránici. nebo se může vyskytnout v podobě zvýšené úrovně psychické tenze.díky větší rezervě vzduchu má člověk možnost pokračovat v řeči i po té. Někdy to může být způsobeno zvýšením tlaku vzduchu pod hrtanem. které (v mezích motoriky) pojí slova dohromady. Takže proč je břišní dýchání důležité? Zaprvé jestliže člověk používá břišní dýchání. aby se klient nesnažil vymáčknout poslední zbytky vzduchu z plic. co se objevilo zakoktání. hlasivky se prudce a nedobrovolně stáhnou k sobě. zda techniky klidného proudu vzduchu zajistily dostatečný proud vzduchu. které zapříčiní narušení normálních dýchacích vzorců. kteří koktají. Po celou dobu je důležité. který může být zapříčiněn zachyceným vzduchem v plících během hrtanového bloku. průměrná věta trvá jen několik vteřin. Podpora klidného plynulého proudu vzduchu pomáhá předvést.lidé. která začínají samohláskou nebo polosamohláskou. Je jasné. A nakonec koktání se objevuje v místech přirozených přestávek proudu vzduchu. který má navíc. ani s dostatkem vzduchu. že blok na samohláskách je často spojen s křečovitým stažením hrtanu. můžeme rozptýlit toto napětí. často popisují pocit tlaku v hrudníku. ale aktivně zastavil výdechový proud. Pokud toto nastane. kterou jsou plíce schopny vytvořit. Zadruhé .41 - . Měkký hlasivkový začátek Tato technika staví na základech klidného proudu vzduchu. že velké množství lidí mluví bez použití břišního dýchání a nemají problém ani s plynulostí. ale zatímco operní pěvec nebo sprinter mohou potřebovat maximální zásobu vzduchu. že v normální řeči nejsou mezi slovy žádné přirozené přestávky a že zastavení vzduchu se děje pouze tehdy. aby určil rozdíl. Stejně jako u technik klidného proudu vzduchu se toto rozvíjí pomocí řady cvičení. aby se zajistilo.proudu. Břišní dýchání je bezpochyby velmi efektivní metoda dýchání. než se vyčerpají zbytkové zůstatky vzduchu. Tudíž plynulý proud vzduchu můžeme považovat za lepidlo. Může také . Zatřetí . je-li započata nová dechová jednotka. Následně se rozvibrují hlasivky pro tvorbu první samohlásky ve slově. vzduch. Základním bodem je. mu poskytne více času pro uplatnění technik pro kontrolu plynulosti (viz níže). Logoped může začít tím. Tím. Nejdříve se začíná se slovy. čímž uzavřou cestu vzduchu a znemožní vibraci hlasivek.

že začátek slova může znít také poněkud nataženě. approximanty. aby bylo slyšet tření. např. w [wood] a r [rule]. Tato skupina zahrnuje hlásky [r. Logoped může představit lehký/tvrdý přístup produkcí jednoduchých slov s různou úrovní napětí. l. j]. c] Lehký kontakt artikulátorů je jemný a bez napětí. rty. které se v češtině nevyskytují. jazyk. f]. Často se logoped může rozhodnout začít s hláskami. • Třené hlásky (frikativy): artikulátory jsou natolik blízko u sebe. ale typický je způsob použití řady jednoduchých slov beze smyslu. 6 5 . měkké a tvrdé patro) a tvoří:6 • Výbuchové hlásky (explozívy): příslušné artikulátory vytvoří úplný uzávěr hlasového ústrojí. d. Součástí vývoje této dovednosti je vytvoření rovnoměrného neslyšného proudu vzduchu.vysvětlit a předvést. jako by před samohlásku bylo vloženo [h]. Z tohoto důvodu je důležitá strategie. rty a zuby. které jsou tvořeny lépe viditelnými artikulátory. Takto by Amsterdam mohl znít jako hhaaaamsterdam. [p. a tím bude měkký hlasivkový začátek znít. na kterém může být založena vibrace hlasivek. Koktavost je silně spjata se zvýšeným napětím při artikulaci a tento nový vzorec by jej měl zmírnit na minimum. Ze začátku to může znít trochu těžkopádně a [h] rušivě. že vzduch mezi nimi při úniku vytváří slyšitelné tření. která zahrnují veškeré fonetické kategorie. V počátcích zvládání této techniky se může stát. bude znít jako hrtanové bloky. Postupy jak vytvořit schopnost používat lehké kontakty jsou různé. • Polotřené hlásky (afrikáty): kombinace výbuchu a hned v zápětí tření na tom stejném místě artikulačního ústrojí. zuby. Klient si všimne napětí a V anglickém jazyce to jsou j [yes]. Např. [č. Dalším typem souhlásek jsou tzv. např. Tyto hlásky jsou tvořeny přiblížením artikulátorů.5 Souhlásky se vyslovují kontaktem dvou artikulátorů (např. na svém začátku. w.42 - . Základ lehkého kontaktu je v prvotním klidném proudu vzduchu. Například „byt“ vysloví s přehnaným bilabiálním kontaktem. s. Lehký souhláskový kontakt Tato technika se soustředí na snížení síly artikulačního kontaktu a aplikuje se především na souhlásky na začátku slov. že pokud se tvrdý hrtanový začátek prodlouží. V počátečních fázích zvládání této techniky může být začátek slova vysloven tišeji a během první poněkud prodloužené slabiky se hlasitost dostane do normálu. které jsme zmínili výše. k]. [v. která prodlouží dobu pro přípravu výdechového proudu a vibraci hlasivek. ale také na polosamohlásky. ale ne dostatečně. tj.

Je podporováno pomalejší tempo řeči a doporučeno začít s důrazem na měkký začátek prvního slova.43 - . když je potřeba se znovu nadechnout. Pro kontrast se nyní vysloví to stejné slovo s přehnaně jemným kontaktem. že se proud vzduchu během jejich produkce naprosto zastaví. gest zvyšujících plynulost. Explozívy mohou být obzvláště těžké. Dítě potom procvičuje delší úseky řeči a učí se udělat pauzu a zopakovat celý proces. fonační a artikulační pohyby z předchozího ticha. na které je založeno užívání těchto technik pro plynulost (neboli schopností podporujících plynulost. potom dvou slov. Souhlásky a některé typy zvuků jsou zakoktávány častěji než jiné.doprovodného zpoždění uvolnění rtů pro následující samohlásku a následně se může prodiskutovat vztah mezi napětím. která je produkována při snížené svalové námaze a je méně křečovitá. Začlenění technik pro modifikaci řeči Tyto techniky se většinou začínají učit na úrovni jednotlivých slov. Doplňky (Adjuncts) Základní myšlenka. je důležité. které v současnosti existují. kdy se rty sotva dotknou. časový plán a intenzita se velmi odlišuje a způsobuje množství různých programů na modifikaci řeči. vět atd. je velmi podobná: napomáhají řeči. aby se klient naučil rozeznávat rozdíly v úrovni artikulačního napětí a byl je schopný poznat sám u sebe a dodržovat potřebné změny i mimo kliniku. musí se nakombinovat proud vzduchu. frází. Klient potom může sám experimentovat s vlastní produkcí slova s různými úrovněmi „měkkosti“. také zvyšuje pravděpodobnost potíží s těmito hláskami. opožděním a koktavostí. Skutečnost. protože vyžadují přesné načasování vztahu mezi proudem vzduchu. kde se obvykle nachází většina zakoktání. Nicméně. Některé programy používají tyto techniky společně s jinými. Při technice lehkého kontaktu. stejně jako při technice měkkého hlasivkového začátku a klidného proudu vzduchu. v kombinaci se zvyšujícími se úrovněmi motorické a lingvistické obtížnosti s postupem terapie (což znamená používání slov s komplikovanější fonetickou strukturou. společně s méně známými a delšími slovy a delšími úseky řeči). fonačního nasazení a artikulačních pohybů během velmi krátké doby. Především pokud se explozíva nachází na začátku věty. které jsou v důsledku kříženci těchto tří již . mluvních dovedností či jakkoli jinak se mohou nazývat v tom či onom programu).

aby se pro různé děti používaly různé úrovně kontroly. tak přístupům tvarování plynulosti řeči (viz diagram 1). 1985. Tvarování plynulosti řeči versus modifikace koktavosti Tyto základní techniky plynulosti mohou tvořit základ jak modifikaci koktavosti. Na naší klinice Apple House obecně nepoužíváme prolongovanou řeč jako nástroj pro nácvik technik pro kontrolu řeči a doporučujeme. Webster. 1974. Ward. Craig et al. 2001. Dovednosti podporující plynulost Modulární komponenty mohou obsahovat měkký hlasový začátek. Například míšení (blending) je termín používaný v některých programech. kdy (a do jaké míry) by měly být použity. ale sama o sobě to není zcela nová nebo jiná technika. prodloužení první slabiky. 1994. 1992. 1996. Jiným dětem může vyhovovat používání technik pravidelně. nepřetržitý proud vzduchu. přičemž se klient spolu s logopedem domluví.zmíněných technik. 1980). Ryan. a to neustále 3 málo zřetele připadá na postojové aspekty řeči Přístupy koktejte plynuleji nebo modifikace bloku Tvarování plynulosti řeči Diagram 1 Modulový pohled na implementaci dovedností podporujících plynulost .. U programů pro mladší děti se většinou méně spoléhá na přeučování technik plynulosti. postupné zvýšení a žádné mezery mezi slovy Flexibilně využité mluvní dovednosti 1 dovednosti nemusí být využívány všemi klienty a za všech okolností 2 dovednosti využité při normální nebo téměř normální rychlosti řeči 3 vlivy prostředí a postoje byly také zváženy Mluvní dovednosti učené za pomoci prodloužené řeči 1 pomalé postupné zvyšování rychlosti řeči na základě operačního podmiňování 2 silné zaměření na správné použití všech dovedností. který popisuje použití klidného proudu vzduchu pro spojení slov bez přerušení. V našem programu pro děti na střední škole a pro dospělé se mohou tyto techniky uplatňovat na základě potřeby. Například pro některé děti může být vhodné použít techniky plynulosti důsledně v těžších mluvních situacích (jeden typický příklad by mohlo být představení se neznámému člověku).44 - . lehké kontakty. Například mnoho přístupů tvarování plynulosti zaměřených na dospívající a dospělé používají prolongovanou řeč (Boberg & Kully. což přepokládá postupné zapojení všech technik. kontrolu tempa. zrušení.

1985. dokládající snížení závažnosti koktavosti a zlepšení pozitivního vnímání řeči (Mitchel & Ward. 1973) umožňují dětem snadněji kontrolovat a redukovat koktavost. Yaruss. že terapie školních dětí by měla být srozumitelná a měla by se snažit zlepšit nejen plynulost. 1995. přestože jsou používány oba přístupy.45 - . máme prozatím výstupní data 53 dětí. které jsou funkční a trvalé. Cooper a Cooper (1996) například považují Giutarův (1998) integrovaný přístup k terapii za nejúčinnější. že mladší školní děti (5 – 7 let7) jsou léčeny individuálně.Integrace přístupů modifikace řeči V literatuře vládne jistá shoda. Nicméně ze zkušenosti víme. Hlavní cíle jsou poskytnout dítěti strategie pro kontrolu koktavosti. Neilson & Andrews. které má závažné doprovodné problémy jako těžkou dyspraxii nebo poruchy učení). Mitchell & Ward. Programy integrující aspekty technik tvarování plynulosti řeči (např. může být velmi efektivní i u takto malých dětí. která je běžně používaná u starších dětí a dospělých. 2002. Přístup kliniky Apple House Stručným popisem skupinové terapie dětí na základní škole můžeme předvést jeden způsob. Mohou se ale vyskytnout závažné důvody pro individuální terapii i u těchto starších dětí (například dítě. ale také komunikativní dovednosti obecně v různých situacích. že skupinová terapie. zvýšit jistotu při mluvení a 7 Ve Velké Británii začíná povinná školní docházka ve věku 5 let. 2005). 2002. 1993. jak tyto všeobecné techniky modifikace koktavosti mohou být začleněny do integrovaného programu plynulosti. 2003). Scott & Ellis. Integrované přístupy také umožňují flexibilitu léčení potřebnou pro individualizaci terapie pro jednotlivce (Healey. V Apple House je pravidlo. ale zároveň se zabývají i negativním vnímáním a postojem ke koktavosti. Raming & Bennett. Wiliams & Dugan. který kombinuje kognitivní a behaviorální komponenty. Boberg & Kully. zatímco děti ve věku 8 – 12 let navštěvují skupinovou terapii. 1997). školní třídu nevyjímaje (Conture & Guitar. 1993) a modifikaci koktavosti (Van Riper. které prošly programem v letech 2000 – 2005. 2005. Cíle programu Cíle programu jsou v souladu spíše s modifikací koktavosti než tvarováním plynulosti řeči. Pro tento přístup. . Yaruss & Reardon.

například dítě se skrytou koktavostí si postupně zvyká na koktání veřejně. Vyplní také Dětský postojový test (The Children’s Attitude Test – CAT. zdůrazňujeme lehké koktání. Posudek Dětem je ohodnocena plynulost a tempo řeči během spontánní řečové produkce. Zapojení rodičů Skupinová terapie kombinuje behaviorální a kognitivní techniky modifikace koktavosti v kurzu. než se vytvoří kontrolovaná koktavost (nebo se koktavost dále zlepší). co se děje. a proto se týden před zahájením programu koná skupinové sezení pro rodiče. že i pro děti s poměrně závažnou koktavostí může být koktavost něco. kde koktavost přetrvává. Identifikace: objasnění koktavosti Důležitý rozdíl mezi dětmi školního věku a jejich mladšími protějšky je. které trápí je a jejich dítě. Ti nám mohou sdělit problémy. Dalším cílem je omezit koktavost.46 - . De Nil & Brutten. že si nyní stále více uvědomují své problémy. co očekáváme od rodin a dětí a naopak. pojmenovávání. vysvětlíme. Logoped posléze posoudí videozáznam a přidá komentář k závažnosti koktavosti. co od nás a od programu mohou čekat rodiče. včetně 3 individuálních následných sezení a další následný skupinový den po třech měsících. Učitelé jsou kontaktováni před započetím kurzu a po jeho skončení vyplní dotazníky. a nebo je dítě s nápadnější koktavostí podporováno. logoped navštíví školu a promluví si o dítěti s ředitelem a učiteli. úrovni tenze. hlasitého čtení a vyjmenovávání číselné řady. aby se terapeutických postupů účastnily aktivně. Probíráme s rodiči jakékoli problémy či starosti. že tento kurz poskytuje základ pro zlepšení koktavosti. Děti také doma vyplní dotazník ohledně jejich pocitů týkajících se jejich plynulosti a nakolik je to trápí. které se během programu objeví a kromě toho jsou rodiče aktivně zapojeni do některých domácích úkolů dítěte. který trvá 5 celých dní. Pro děti je důležité. Pokud je to možné. ale tam. 1991). Během tohoto setkání také nastíníme cíle a rysy kurzu.omezit vyhýbavé chování a stahování se do sebe. aby lépe vysvětlilo. Uvědomte si. když koktá. Nejdříve musí dítě „vyjít s koktavostí ven“. Trochu probereme možné příčiny koktavosti a zdůrazníme. které se zaměřují na jejich vnímání dítěte. o čem ono i jeho . ale může trvat značně dlouho. vyhýbavého a dalších verbálních a neverbálních chování. Rodiče jsou důležitou součástí terapie.

i přes jejich obtíže a někdy dokonce díky jejich problémům. že přestože nikdo jistě neví. Především skupinové ledovce (kam se zaznamenají jednotlivé příspěvky dětí a vytvoří se jeden ledovec) mohou být obzvláště výmluvné. že děti. jak pracuje mozek (ale zřetelně zdůrazníme. které se vyvinuly pro zakrytí nebo změnu koktavosti. Dodáme. že koktavost nemusí zabránit tomu. jsou velmi špatní komunikátoři. kterými vysvětlí. že velké množství lidí. které koktají. V této souvislosti se bavíme o tom. kteří zažívají stejné problémy. protože dětem umožní poprvé otevřeně sdílet pocity s ostatními. že hledáme i to. Logoped musí velmi opatrně volit slova. víme. že rodiče zdánlivě ignorují problémy dítěte ve víře. kteří koktají. Také si probereme komunikaci obecněji. Toto je často vhodná doba pro probrání .rodiče nemluví. Také říkáme. co je na jejich řeči opravdu dobré. děláme chyby při mluvení a občas se i zadrhneme. Důležitým krokem pro zlepšení plynulosti je probrání. zatímco jiné to až tak nezajímá a prostě se jí jen chtějí zbavit. které bylo na záznamu. že upozorňování na problém by jej zhoršilo. řeč těla a podobně. Následně logoped a další členové skupiny mohou přidat jejich komentář. co přesně jejich problém je. že má každý trochu jiný řečový problém a že abychom jim mohli co nejvíce pomoci.47 - . je nutné nejdřív přesně posoudit. Před tím mluvíme se skupinou o tom. co způsobuje koktavost. budou popisovat jejich koktavost během krátkého hovoru. kteří nekoktají. který se natočí na video. Následně mluvíme o pocitech spojených s koktavostí a o všech tricích. má jako první možnost říci. abychom byli dobrými komunikátory. Není nezvyklé. jsou stejně tak inteligentní jako jejich spolužáci. Desenzibilizace Jakmile se členové skupiny měli šanci poznat. vysvětlíme. včetně logopedů. které chtějí vědět více. co je dobrá a špatná komunikace a zdůrazníme. že koktavost se může objevovat v rodinách a že mohou být odchylky v tom. střídání se v mluvení s jinou osobou. dítě. jsou velmi dobří komunikátoři. Těm. chápavý vztah plný důvěry. Ukončíme tuto část sezení poukázáním na fakt. a naopak mnoho lidí. co je dobrá komunikace a použití technik jako oční kontakt. Když video přehrajeme. co se mu líbilo a co ne. co je to vlastně koktavost. Terapeut musí od začátku budovat pozitivní. že všichni. Některé děti chtějí vědět. kteří nekoktají). že to není chyba dítěte (což může být až překvapivě častý dojem řady dětí). proč se koktavost objeví. Stejně jako Fawcus (1995) považujeme Sheehanův ledovcový model za velmi užitečný.

Modifikace koktavosti Používáme řadu technik pro podporu plynulosti (včetně popsaných již dříve v této kapitole). můžeme rozdělit skupinu na dvojice či trojice. Může se zdát. a proto každé dítě bude používat jiné koktavé hvězdy pro zvládání koktavosti. případně se můžeme některým dětem věnovat individuálně. ale téměř vždy z toho mají dobrý pocit. V polovině týdne děti trénují používání těchto technik. Skupinový formát podporuje děti v tom.48 - . které se pravidelně natáčí. Toto nám umožní individualizovat proces terapie. Také dodáme. která se objevila na nahrávce. ale používáme trochu jinou terminologii. jak se nenechat zastrašit jejich koktavostí. správný oční kontakt) nazýváme „koktavé hvězdy“ (stammer stars). co se jim na jejich výkonu líbilo. že tím. že souhlasily s natočením videa. že každá koktavost je jiná. jak se vyhýbají určitým situacím. V této době také většinou mluvíme o vyhýbavém chování. na kterou se vydaly. V tuto dobu je často úroveň plynulosti vysoká a děti to vidí na videoprezentacích. že jsou to naučená chování a mohou být změněna. Abychom urychlili tento proces. Během modifikační fáze se často vracíme ke kognitivním problémům. Na konci druhého dopoledne kurzu děti znají svoji koktavost. se většinou zapojí i tišší členové skupiny. že je to pro děti nelehký úkol. (tyto techniky modifikace koktavosti vytvořené Van Riperem (1973) jsou detailně popsány v následující kapitole). kdy se více dětí rozpovídá o tom. které mluví příliš rychle a měly by zpomalit. Jakmile jsou děti . např. stejně jako může zlepšit oční kontakt. Také zrušení (cancellation) a vytažení (pull-outs) občas dětem pomáhají. což je velmi důležitý krok na cestě. které jsme již zmínili. Probereme. pomalu prodlužují délku projevu při zachování kontroly koktavosti. aby se rozpovídaly o tomto důležitém aspektu. Tyto různé techniky plynulosti a jiné techniky týkající se spíše obecných komunikačních dovedností (např. které připevní na přední část sloh. protože jim další členové rychle řeknou. primární a sekundární chování a jsou většinou schopné o nich otevřeně mluvit. Ve chvíli. aby se vyhnuli koktání. Kromě používání odpovídajících koktavých hvězd také mají mnemotechnické nálepky. Během týdne si děti vytvoří informační slohu. Vysvětlí se. K technikám. můžeme přidat ještě další: pomalejší tempo řeči může být některým dětem užitečné (což ale neznamená prolongovanou řeč). Například obrázek skateboardu pro ty. že ostatní dělají podobné věci. se již učí. „hladký začátek“ místo lehký kontakt.druhotných chování. kterým dodalo odvahu to.

což umožní dětem dodržovat individualizovaný transferový program. Tato schůzka také umožní rodičům promluvit si s logopedem nakolik se plynulost stabilizovala po ukončení kurzu. Místo toho děti plní řadu transferových úkolů na klinice (např. kdyby děti mohly strávit část předposledního dne mimo kliniku. Transfer Toto je rozhodující část jakékoli terapie koktavosti a nám je zcela jasné. ale současná nařízení týkající se zdraví a bezpečnosti to velmi komplikují. V tuto chvíli je vhodné na to děti upozornit a následně probrat skutečnost. jak se k nim nejlépe postavit a co dělat. že během jednotýdenního skupinového programu je jen málo času.schopné zapojit jejich techniky modifikace. Přestože shromažďujeme data ohledně procentuálního množství zakoktaných slabik a tempa řeči. strukturované hraní rolí a telefonování na různé úrovni obtížnosti). Při živém rozhovoru o emotivních tématech jako šikana je pravděpodobné.49 - . dětem nedáváme v tomto ohledu cíle. probereme problémy šikanování a posmívání se. a tak jim byl nápomocen. nebo specialistovy v Apple House. Tyto druhy diskuzí poskytují úvod do transferové fáze kurzu. aby si děti zvykly používat techniky pro zlepšení plynulosti i v náročnějších situacích. Jak už bylo zmíněno. že jim pomohl. Také se ptáme nakolik byl pro ně kurz příjemný a zda mají pocit. skupinový formát je zde velmi vhodný. Byli bychom rádi. která dělaly na začátku týdne. použijeme data získaná na základní úrovni. Fixace Dítě dochází na tři následná individuální sezení během následujících pár týdnů ať už ke svému místnímu logopedovi. Po třech . že je snazší kontrolovat koktavost v bezpečí kliniky a pokud není téma rozhovoru příliš složité. Posudek po ukončení kurzu Na konci těchto pěti dní zopakují děti stejná kognitivní a řečová hodnocení. Pokud je to možné. že se koktavost zhorší. abychom strukturovali transferový proces hierarchicky. Na následném setkání rodičů se rodiče podívají na videozáznam jejich dítěte z konce týdne a zhodnotí se jeho pokroky. Místo toho se raději soustředíme na rostoucí schopnost dítěte používat dovednosti podporující plynulost.

ale bez použití zpožděné zpětné sluchové vazby (Delayed Auditory Feedback. 1997. které jsou založeny převážně na operačním podmiňování (Costello.měsících se koná sezení celé původní skupiny. kde se nejspíše vyskytnou obtíže. Všichni používají podobnou škálu kontrolních technik. Na kognitivní a postojové aspekty je bráno velmi málo zřetele. Starkweather. Souhlasím s Guitarem (1998). a těmi. dítě může docházet na další individuální terapii. který obsahuje postup zvaný Postupné zvyšování délky a komplexnosti projevu (GILCU – viz kapitola 2). kde se znovu zhodnotí plynulost dítěte a jejich postoj. Wall & Myers. je velmi malý rozdíl. které nabízejí integrovaný pohled na léčbu. Wall a Myers (1995) se naopak soustředí na uvolněnou výslovnost a mění fonační a respirační kontrolu pouze pokud uvolněná výslovnost sama o sobě nestačí. Jeden příklad můžeme vidět v Dellově (1993) přístupu. 1985. Například Ryan (1974) upřednostňuje přístup. 1988. Stejně jako u mnoha integrovaných přístupů je zde . Zaprvé existují programy pro mladší školní děti. Cooper & Cooper. které integrují techniky modifikace koktavosti se zřetelem na pocity a postoje školního dítěte na koktavost (Conture. rád bych na tento problém nahlédl trochu jinak.50 - . Ryan. 1974. ale uplatňují je trochu jinými způsoby. který Guitar (1998) uvádí jako základní příklad přístupu modifikace koktavosti. 2001. Například v Gregoryho Nenucený Přístup – Klidné Pohyby (Easy related Approach – Smooth Movements – ERA-SM) se dítě soustředí na použití dovedností podporujících plynulost při pomalejší rychlosti řeči a pouze na začátku věty. 1990. Pokud je to potřeba. Rychlost řeči se postupně zvyšuje během postupu v programu. Přestože částečně souhlasím. 1998. Podobně i v Costellově (1994) programu Prodloužené projevy (ELU) dítě sníží rychlost řeči. Tvarování plynulosti řeči a modifikace koktavosti: co je co? Existuje řada publikovaných programů. Gregory & Hill. Gregory & Campbell. Gregory. Websterův (1980) program je přizpůsobení jeho programu precizní plynulost (precision fluency program) pro dospělé a je také založen na operačním podmiňování. Giutar (1998) poukázal na to. Webster 1980). že pro tuto věkovou skupinu je menší rozdíl mezi programy pro tvarování plynulosti řeči a modifikaci koktavosti než u dospělých. 1984. 1984. které se zaměřují pouze na modifikaci koktavosti (na rozdíl od tvarování plynulosti řeči). Costello & Ingham. 2001. Giutar. že mezi většinou programů. 2003. 1995). DAF). 1999. Van Riperův koncept modifikace bloku se také používá jako doplněk terapie. Všechny tyto programy se zaměřují na „mechanismus“ řeči velmi strukturovaným způsobem.

Kromě problémů. které koktají. se musí mladý člověk vyrovnat s problémy.51 - .3 Terapie koktavosti dětí ve věku 15 až 18 let (období docházky na střední školu) Terapie starších dětí obsahuje veškeré problémy. kterými jsme se zabývali ve vztahu k mladším školním dětem. Mimo školu se tlak na verbální produkci také zvyšuje. Cray & Enderby. že se jedinec bude více zabývat svými problémy v komunikaci a reakcemi ostatních. 2002. že dospívající. že by se koktavost 100% vyřešila pouze terapií. jsou negativně vnímány dokonce i na základní škole (Langevin & Hagler. Je stále více důkazů. Hayhow . že nesplnili úkol a nebo použijí jiné vyhýbavé techniky. Abyste si našli partnera. Hayhow. jiní s tím problémy mají. V integrovaných přístupech se také objevují prvky jako technika záměrného koktání (voluntary stuttering) a Dellův přístup se nezdá příliš rozdílný od Gregoryho nebo programu používaném na klinice Apple House. aby se těmto prezentacím vyhnuli. které přináší změna z dítěte na dospělého. a navíc je nyní nepravděpodobné. Se zvyšující se úrovní sebeuvědomění (a sebehodnocení) je pravděpodobné. Například ve škole ve Velké Británii je součástí obsahu vzdělávání i prezentování referátů před celou třídou. 3.velká soustředěnost na aspekty postojů společně s komponenty. že některé programy jsou „integrované“ spíše směrem k tvarování plynulosti řeči a jiné spíše k modifikaci koktavosti. Možná bychom na závěr mohli jednoduše připustit. a tím zvýšit buď pravděpodobnost koktání. které mění těžkou koktavost na lehkou koktavost. budou raději předstírat nemoc. že budou koktat před někým. které již byly zmíněny. což se projevuje zvýšenými obavami. že děti. případně oboje. 2002. na koho chtějí zapůsobit. může přidat další obavy. Je relativně běžné. 2004) stejně jako na střední škole a i v dospělosti (Cooper & Rustin. Crichton-Smith. 1985. Koktavost a sociální anxieta Během tohoto období významných změn je tlak na verbální projev vyšší než kdykoli předtím. kteří koktají. nebo sociální vyhýbavost. Strach z toho. 2002) a jen zřídka kdy nemá během školních let koktavost na dítě rušivý efekt (Crichton-Smith. Začátek dospívání přidává další prvek do komplexnosti koktavosti. Přestože někteří koktaví dospívající zvládají požadavky kladené na komunikaci v tomto období s minimálními problémy. musíte mluvit.

Problémem je. že zatímco odstranění koktavosti může být reálným cílem v raných intervenčních programech. že se koktavost neprojevuje zřetelně. že silné obavy mohou narušit respirační systém. zbavit se koktavosti úplně je velmi nepravděpodobné. Dále Ezrati-Vinacour a Levin (2004) naznačují.et al. Posouzení a plánování terapie Pokud již klient v dřívější době prošel terapií. že obavy způsobují kvalitativní změny v aktivaci svalů artikulačních a fonačních systémů. 2004a). neznamená. Lidé s vnitřní koktavostí (viz kapitola 4) poskytují pádné důkazy . WASSP (Wright & Ayre. i když se koktavosti dokáží vyhnout a úspěšně ji skrývat. že je to poprvé. Zatímco terapií může být dosaženo vysoké úrovně plynulosti. že koktavost vede ke zvýšení sociální anxiety. ale podstata tohoto vztahu stále není dobře známá. Packman a Menzie (2004) zjistili. že úspěšná léčba mladších školních dětí (a tím odstranění příčiny) by měla být dostatečná jako léčba sama o sobě. Messenger. Je zřejmé. (2004) ve vztahu k Larsonovi (1988) zdůrazňuje. ale v této chvíli se logoped bude zabývat více kognitivními a afektivními faktory. Můžou se použít některé standardizované dotazníky pro vnímání sama sebe.. kdy byl mladý člověk požádán. který je tím ovlivněn.52 - . tak na doprovodné kognitivní a emoční aspekty. důraz při léčbě starších dětí (a dospělých) je na kontrolu jak primárních zakoktání. 1991). Messenger et al. potom by bylo potřeba zapracovat zvládání anxiety do terapie. Může se stát. 2000) nebo CAT (De Nil & Brutten. Kromě souvisejících důsledků sociální odtažitosti jsou zde také přímé následky pro terapii. vyplývalo by z toho. Pokud ale naopak sociální anxieta způsobuje koktavost. 2002). že limbický systém je napojený přímo na centra v mozku regulující vokalizaci a respiraci a naznačuje. protože anxieta ovlivňuje respiraci. pokud přetrvá i po období dospívání. a proto by mohl opak být pravdou: že sociální anxieta vede ke koktavosti. že obavy koktavého byly spojeny s očekáváním sociální újmy. že nepociťují obavy. Alm. Pokud je koktavost příčinou sociální anxiety (např.jen proto. Tito lidé neztrácejí strach z koktavosti. Onslow. . např. že je pravděpodobné. aby zvážil jeho pocity a postoje k jeho řeči a jak vnímá svět. V této situaci by dávalo smysl. že koktavost je spojena s narušenou motorikou hlasového ústrojí a další narušení respiračních a artikulačních systémů povede ke zhoršení koktavosti. bude znát některé obvyklé způsoby posuzování.

a nebo integrovaný přístup k terapii. a aby si tak logoped byl co nejvíce jistý. 2004. Gregory & Campbell. Tento proces začne tím. Guitar. aby zakoktání nebylo tolik namáhavé. že odpovědi na všechny otázky jsou pravdivé. který směr se mu zdá nejvýhodnější. 1997. Gregory. zda je spíše kognitivní nebo behaviorální tendence. Stejně jako u terapie mladších školních dětí se může terapie chápat jako modulární proces. nebo přístup modifikace koktavosti. Modulární přístup kliniky Apple House ke koktavosti v dospívání Protože jsem již nastínil náš modulární přístup k terapii mladších školních dětí. že logoped zhodnotí veškerá získaná zjištění z anamnézy a posudku. Všimněte si.. 1997. Ramig & Bennett. Cooper & Cooper. který se zaměří na chování při řeči. Rustin et al. liší se trochu v úrovni. Přestože všechny „integrují“. uvedu již jen stručný přehled.Přístupy modifikace koktavosti Stejné problémy jako u terapie mladších školních dětí vyvstanou i při terapii starších školních dětí. 1995). 2003. které se zaměřují na integraci kognitivních a behaviorálních aspektů. 1998. přestože téměř všechny obsahují komponent typu „lehká řeč“ (easy speech) (např. je úkolem logopeda jemně vysvětlit realistické možnosti. V zásadě to znamená buď použití přístupu založeného na operačním podmiňování. což znamená výběr z nabídky strategií pro podporu plynulosti. které se zabývají čistě kognitivními a afektivními problémy bez jakékoli úpravy koktavosti. aby mladý člověk logopedovi důvěřoval. kde řeč začíná mírně pomalejším tempem a jemné změny mezi hláskami a slovy jsou provedeny bez použití jakýchkoli specifických dovedností podporujících plynulost (jako lehké souhlásky nebo jemné nasazení samohlásek). se kterým náš program pro starší děti sdílí řadu podobností. Následně musí logoped pečlivě probrat možnosti terapie a nakonec vysvětlit dítěti a jeho rodičům. Stejně jako předtím jsme v kontaktu s učiteli a rodiči dítěte a rodiče se také . V této době bude důležité. Tři integrované přístupy k terapii koktavosti dospívajících Jak už jsem zmínil. Přístup Gregoryho a Campbella (1988) je trochu jiný tím. že u této věkové skupiny se jen velmi zřídka používají „čisté“ kognitivní přístupy.53 - . 2001. Wall & Myers. Conture. Pokud koktavost přetrvává. existuje poměrně velké množství programů pro tuto věkovou skupinu. Pokud klient nebo rodič zmínil nerealistické cíle. 1988. že pro začátek používá jejich přístup ERA-SM. mohou se modifikovat specifická zakoktání. Logoped také bude mít možnost vyslechnout si klientův pohled na jeho poruchu a jeho osobní cíle v terapii. 1995.

Tento přístup. zvládání obav a vyhýbavého chování zlepšují plynulost řeči. program vyvinutý v Centru Michaela Palina pro koktající děti v Londýně.podílí na některých terapeutických úkolech. může se realizovat i jako dlouhodobý přístup. představení se jiným jménem. Klient přijímá odpovědnost za snížení koktavosti a změnu kognitivních. že u straších klientů se rychle vyvine smysl identity se skupinou v identifikační fázi. je poměrně neobvyklý v tom. vyjednávání a činitelé vnějšího prostředí. když telefonují). že nyní pracujeme i přímo na plynulosti. které společně s prací na změně negativních přesvědčení. že zvládací strategie (např. který byl popsán v předchozí kapitole. Nejvýznamnější rozdíl mezi programem pro dospívající a přístupem interakce rodiče s dítětem. že středem zájmu bude rodina. obav a zklamání zažívají i další členové skupiny. sebevnímání. které považovali za jedinečné. že u starších se více zaměřujeme na kognitivní aspekty.. relaxace. Přesto u našeho modulárního programu nemusíme považovat všechny techniky za vhodné pro všechny účastníky. afektivních a emočních aspektů poruchy. používají i ostatní. a představení dovedností podporujících plynulost jako měkký hrtanový začátek. modifikaci a transfer zůstává podobný. lehký souhláskový kontakt a pomalejší tempo řeči. Přístup Centra Michaela Palina Stejně jako u našeho předchozího příkladu. a tím pádem klient jako takový hraje ústřednější roli ve své terapii. je důraz kladen na interakci klienta s prostředím. kdy často vidíme úlevu na mnohých tvářích. že pocity frustrace. přátelé a škola. 8 Obsahuje identifikaci koktavosti klientem společně s diskuzí o tom. Tyto faktory jsou ve vzájemném vztahu a mohou se učit zaráz. když zjistí. která je popsána v kapitole 2. Stejně jako u mladších skupin rozdíl mezi časem stráveným na behaviorálních a na kognitivních aspektech terapie bude různý u různých klientů. řešení problémů. Stejně se také používají integrované techniky. do terapeutického procesu budou zahrnuti i partneři.54 - . je. vzteku. Používáme skupinový formát a postup přes identifikaci. používá skupinový formát. Přestože stejně jako předtím je pravděpodobné. co je normální řeč. že Van Riperovské koncepty jako zrušení (cancellation) jsou použity v obou programech. . Stejně tak je pro ně úleva vědět. desenzibilizaci. stejně jako přístup Kullyho a Langevina (1999). Možná největším rozdílem mezi našimi skupinami mladšího a staršího školního věku je. 1996). Tento program se skládá ze šesti částí: kontrola plynulosti8. Jako u jejich terapie mladších dětí (Rustin et al. Zdá se nám. sociální dovednosti.

Kromě toho je u některých dětí používána zpožděná zpětná vazba (DAF) jako terapeutický doplněk. který koktá. Guitar také zdůrazňuje důležitost práce na negativních emocích klienta. Stejně jako Guitar. že koktavost vzniká kombinací čtyř komponentů: změněnou neurologickou organizací řeči a citlivou povahou v kombinaci s vývojovými faktory a vlivem prostředí. 1979). 1994. Po této fázi se používají FEBs pro změnu tvrdé koktavosti na lehkou a při změnách tempa řeči. 1980) věří. kde produkuje 40 slabik za minutu. jak snížit jeho tempo řeči předtím. Guitar & Peters. 1997. Kully a Langevin používají kromě posouzení kognitivních aspektů poruchy i Van Riperovské techniky pro modifikaci koktavosti. je kontrolovaná plynulost. Potom logoped uvede pomalejší tempo řeči. Za Bobergův přístup k terapii může být považován za integrační v tom. Naproti tomu. 1974. Druce et al. Guitarův přístup je částečně podobný přístupu Kullyho a Langvina (1999). měkký hrtanový začátek a lehký souhláskový kontakt. 2003. Hancock et al. aby si klient vyzkoušel. Integrační terapie většinou používají schopnosti podporující plynulost (často podobné) méně strukturovaným a flexibilnějším způsobem. proto se probírá posmívání se v rámci obecnější diskuse desenzibilizace a vyhýbavého chování. Nicméně je to primárně operační program tvarování plynulosti řeči. Také shodně s Guitarovým přístupem používají pomalou prologovanou řeč pro zavedení řady technik podporujících plynulost.. tyto schopnosti se například nemusí zapojovat ve 100% času. dítě se posune na strukturovanou konverzaci. 1984.. protože nyní možnost naprostého vyléčení bez či s terapií klesá. (přestože nepoužívají DAF). Ryan. Plynulost se vytváří na úrovni slov a následně krátkých frází za použití pomalého kontrolovaného tempa řeči společně s FEBs.. Kully a Langevin (1999) používají ve svém intenzivním programu operační systém. Také se v této fázi používá záměrné koktání. pokud se očekává zakoktání. Langevin & Kully. 9 . 2001. 1998. Je podporována otevřenost ohledně koktavosti a poradenství pro rodiče je také zahrnuto do terapie. 1996.9 Boberg & Kully.55 - . Webster. Přístupy tvarování plynulosti řeči k terapii koktavosti v dospívání Existuje řada přístupů prolongované řeči ke koktavosti v období školní docházky (Boberg.Guitarův integrovaný přístup Guitar (1998. Craig et al. Guitar nazývá tyto techniky chováním zvyšujícím plynulost (fluency enhancing behaviours – FEBs). než to zkusí při opravdovém zakoktání. že součástí jsou i kognitivní komponenty. Guitarův nejčastější cíl pro dospívajícího člověka. Plynulost je vytvořena kombinovaným použitím technik modifikace řeči (jako zrušení a vytažení) a technik tvarování plynulosti řeči. Jakmile je na této úrovni řeč stále plynulá.

10 Ryan upřednostňuje použití přístupu GILCU u mladších školních dětí. které používají v programech pro dospělé (např. 2001). Pokud toto dítě zvládne. Rodiče také sledují jedno terapeutické sezení. Operační principy již byly probrány dříve v této knize (kapitola 2) a vrátíme se k nim v souvislosti s terapií dospělých v následující kapitole. Když dítě dosáhne této úrovně. monologu a konverzace s méně než 0. Než začne terapie. Boberg & Kully. které neobsahuje žádnou manipulaci proměnných řeči. dostává se na fázi transferu. 1985. 2001). a proto je operační terapie nejlepší (Ryan. 1974). terapie se na ně nezaměřuje a předpokládá se.povšimnutí stojí podobnost přístupu řady logopedů k terapeutickým strategiím a procedurám. a plynulosti je dosaženo pomocí odměny za plynulost a mírným pokáráním za koktavost (viz kapitola 2). musí podstoupit 5 minutové bloky hlasitého čtení. kontaktují se rodiče a učitelé. že tento pohled předpokládá. že dokáží přesně identifikovat chování spojená s koktavostí. že by mohl být obousměrný) se musí teprve zjistit (viz výše). směr vztahu (nebo možnost. postupně se snižuje DAF (po 50ms částech). že se zlepší společně se zlepšením primární koktavosti. Vzhledem ke značnému překrývání se terapií dospívajících a dospělých odkazujeme čtenáře na tyto kapitoly. aby přestalo a použilo vzorec pomalé prolongované řeči. Namísto toho se použije pomalý prolongovaný řečový vzorec během fáze tvorby za použití DAF. Fáze tvorby programu začíná tím. než se začne používat DAF při 250ms (¼ vteřiny) zpoždění. zatímco my se krátce zaměříme na Ryanův zavedený přístup k terapii přetrvávající koktavosti u dětí. aby pomohli s cvičením doma a ve škole.56 - . ale tam. Ryan. 1974. musí se opakovat prvky fáze tvorby. Při zakoktání nebo zvýšení rychlosti řeči následuje příkaz. používá podobný DAF přístup jako pro dospělé (Ryan. že se dítě učí produkovat pomalou prolongovanou řeč před tím.5% zakoktání. Všimněte si. aby se ujistili. Pokud ne. Ryanova terapie založená na opožděné zpětné sluchové vazbě (DAF) Z Ryanova pohledu je řeč operačně podmíněná. Jak dítě postupuje těmito kroky. dokud není schopno plynule konverzovat bez jakéhokoli DAF. Přestože je silné spojení mezi koktavostí a obavami. že zakoktání je (jediná) příčina obav z koktání. Přestože Ryan považuje obavy vázané na řeč a postojové komponenty také za operačně podmíněné chování. Tento program zahrnuje 26 kroků a liší se od GILCU. kde koktavost přetrvává a GILCU je nedostatečné. 1984. 10 .

Pokud tato kritéria nesplňuje. V současné době nemáme spolehlivá data. se dítě dostaví na kontrolu 5krát se snižující se intenzitou ke konci fixační fáze. 1998).57 - . že souhrnná data z několika klinik od více než 500 klientů dokazují. Transfer se rozšiřuje na plynulé mluvení ve škole (kontrolované učiteli) a doma (kontrolované rodiči) s rostoucím počtem členů rodiny. musí zopakovat dřívější části programu. 1993.5% zakoktání na sezení a mimo kliniku si také udržuje vysokou úroveň plynulosti. musí se také zvážit obecnější efekt na komunikaci (Conture & Guitar. 3.Strukturovaná fáze transferu se skládá z mluvení v řadě prostředí včetně doma. Po roce od ukončení kurzu si 90% klientů udrželo úroveň koktavosti na 1% nebo níže. kteří navštěvovali jeden ze tří terapeutických přístupů. Fáze tvorby většinou vyžaduje 10 hodin. přátel a sousedů. který přístup pravděpodobněji vytvoří trvalejší přínos než jiný. a tím úrovně koktavosti. Jeden používal intenzivní formát prolongované řeči. není jednoduché dělat přímá srovnání přístupů kvůli různým terapeutickým cílům jednotlivých programů. 2001). Existují ale data. Pokud si dítě udržuje méně než 0. ve škole a po telefonu. přestože se zdá. druhý měl formu méně intenzivního přístupu založeném na interakci rodiče s dítětem v domácích podmínkách a třetí používal elektromyografickou11 zpětnou vazbu pro usnadnění redukce úrovně napětí. Během závěrečné fixační fáze. Kamhi. 2003). naplánuje se další sezení. V této studii byla nasbírána data společně s obvyklou plynulostí řeči a tempem řeči tří skupin klientů ve věku 11 – 18 let. která trvá 22 měsíců. takže například telefonování je v rozsahu jednoslovné reakce do nezapojeného telefonu až po tříminutovou konverzaci s neznámým člověkem. Ryan (1984) tvrdí. že průměrné dítě začalo kurz s 7% koktavostí a odešlo s méně než s 1%.. transferové techniky 9 hodin a fixace okolo 2 až 3 hodin. Všechny transferové úkoly jsou pečlivě odstupňovány.4 Je jeden terapeutický přístup lepší než jiný? Jak už bylo zmíněno. Výsledky ze všech tří přístupů ukázaly 75 – 80% snížení koktavosti ihned po ukončení terapie a podobné úrovně plynulosti byly 11 Elektromyografie . že někteří klienti rozhodně prospívají lépe při určitých přístupech. Přestože snížení frekvence koktavosti je obecně spojována s efektivní léčbou (Thomas & Howell. která porovnávají tři různé přístupy po dobu čtyř až šesti let po ukončení terapie (Hancock at al. která by dokázala.záznam bioelektrické aktivity svalového aparátu .

když se dítě vrátí domů. Zakoktávání nyní neovlivňuje komunikaci jen v rámci rodiny a předškolních kamarádů. jak zacházet s dítětem. ale dítě je umístěno pod velké napětí ve formálnějším prostředí. Shrnutí Děti. Učitelé si také mohou být nejistí. . Dostupné důkazy ukazují.58 - . Proto změna sebevnímání dítě z „občas se zakoktám“ na „koktám“ může představovat nejvýraznější znak vývoje. nepravděpodobné. které koktají. Takové problémy budou mít pravděpodobně následky. když posuzuje školní děti v porovnání s předškolními dětmi. které se chová vyhýbavě kvůli koktavosti.zaznamenány mezi následujícími 2 a 6 lety. Toto samozřejmě bude (a priori) zájem všech operačních přístupů. pokud ovšem jejich terapie není založena na operačním podmiňování. kterou logoped zaznamená. budou čelit řadě nových výzev v rámci školního prostředí. nebo bez ní. Nakládání se sebepojetím a negativní sebevnímání mohou reprezentovat největší změnu. pro které je vyléčení ať už s terapií. Proto terapie dětí ve věku základní školy bude nejspíše kombinovat techniky pro modifikaci řeči. Pro starší děti může tvořit práce na kognitivních a afektivních problémech velkou část terapie. Během tohoto období se také stabilizovala anxieta a přirozenost řeči. které integrují operační a kognitivní techniky. že raná intervence má největší šanci na úspěch. a mohou si některá jeho vyhýbavá a stahovací chování chybně vykládat jako lenost. Dítě může vnímat koktavost jako překážku v dělání si přátel a prospívání ve škole. obvykle kombinují přímé léčebné strategie. ale procedury. Tento přístup se může lišit od dospívajících (řekněme ve věku 15 – 17 let).

hledání práce obsahuje často obávaný pracovní pohovor. které mu dělaly starost v dospívání. vyhýbavé chování. aby si zlepšili plynulost kvůli možnosti kariérního růstu.59 - . . které se učili v dřívější terapii. kteří měli najednou více času a rozhodli se poprvé v životě vyhledat pomoc pro zlepšení jejich řeči. Kromě rozdílu ve věku je individuální i závažnost koktavosti. Stejně jako rané dětství a dospívání i dospělost obsahuje období výrazných změn. které berou v potaz kognitivní a afektivní problémy jdoucí ruku v ruce s životem s koktavostí. které lidi různě v různých dobách ovlivňují. různé postoje k plynulosti a předchozí terapii. především pokud byla dřívější terapie neúspěšná. Není překvapující. Při změnách v jejich osobních okolnostech si mohou jiní lidé všimnout kolísání úrovně koktavosti v souladu s negativními a pozitivními změnami v jejich životě. ale nyní přibudou nové problémy specifické pro dospělé. Logopedi také kombinují modifikaci koktavosti a techniky tvarování plynulosti řeči spolu s kognitivními a afektivními faktory do „integrovaných“ přístupů k léčbě. V důsledku této mnohotvárnosti přicházejí dospělí na terapii z různých důvodů a v různém věku. Starší dospělí mohou samozřejmě přijít z podobných důvodů. Taky jsem měl několik konzultací s lidmi čerstvě v důchodu. že silnou motivací je nutnost a často přicházejí dospělí ve věku 20 až 40 let. nebo chtějí zkusit nový terapeutický přístup. a z těch. různé úrovně motivace a cíle. velmi nepravděpodobné. které jim vyhovují. věc. Stejně jako u léčby koktavosti v dospívání se postupy pro léčbu koktavosti v dospělosti půjčují ze dvou táborů: z těch. či bez terapie. kdy koktavost setrvala až do dospělosti. která obsahuje hodně mluvení. pozice. různé psychické vlastnosti a sebepojetí. ale stále více je to za účelem zopakování a naučení technik. Některým lidem se během dospívání koktavost stabilizuje a naleznou strategie pro zvládání koktavosti. Řada problémů. vytváří zvyšující se tlaky (nebo požadavky) na člověka. kterou lidé někdy přehlédnou. jejíž efekt se začíná vytrácet.4 Terapie koktavosti v dospělosti Úvod Ve chvíli. Pro jednání s různorodostí jsou potřeba flexibilní terapeutické přístupy. např. které mají za cíl prvotní narušení motoriky způsobující koktavost. pokud našel zaměstnání. U některých bude pokračovat tvoření negativních postojů k řeči a s ní souvisejícími aktivitami. je úplné vyléčení ať už s. přetrvají.

Tento přístup byl také zvolen díky svému přetrvávajícímu vlivu. že koktavost se (zčásti) utvořila z problému v načasování mluvních jevů: . ale přesto mají některé společné prvky. jak uvidíme. Nicméně. Abych ilustroval čistě kognitivní přístup k terapii. že pokud se podaří modifikovat koktavost v něco méně namáhavého. Oba přístupy se stále velmi používají a jsou respektovány. Program. 1973). Snížení koktavosti se projeví v menším množství vyhýbání se. Tyto přístupy jsou založeny na rozdílných teoretických základech. a protože je uznávaný a často zmiňovaný. a to povede ke snížení koktavosti. Lidé.60 - . že strach z koktání vede k vyhýbání se a zvýšené anxiozitě. a to vede zase ke zvýšené koktavosti. často zmiňují. kteří koktají. Van Riperův přístup zdůrazňuje cíl modifikování koktavosti tak. zredukuje se strach a vyhýbání se. které reprezentují dobře popsané a zavedené metody terapie koktavosti v dospělosti: Van Riperův (1973) přístup modifikace koktavosti a Bobergův a Kullyho (1985) komplexní program koktavosti (comprehensive stuttering program – CSP). Van Riperova fáze modifikace používá dovednosti podporující plynulost pro kontrolu koktavosti a Boberg a Kully také využívají postupy pro modifikaci koktavosti jako zrušení a do jejich programu zahrnují kognitivní aspekty. i přestože. Bobergův a Kullyho přístup mluvte plynuleji je založen především na operačním podmiňování a cílem je nahradit koktavost plynulejší mluvní produkcí. které jsou základem koktavosti. také známý jako koktejte plynuleji nebo terapie modifikace bloku. Van Riper staví na principu. Van Riper založil formu své terapie na přesvědčení. 4. Hlavním zájmem terapie je snížit strach z koktání eliminací vyhýbavých chování. K tomuto přístupu a dalším čistým přístupům tvarování plynulosti řeči se vrátíme později v této kapitole. aby byla méně namáhavá. byl vyvinut během několika let. ale nejobsažněji je vysvětlen v jeho původní knize The treatment of stuttering (Van Riper. nastíním také Sheehanovu (1975) terapii konflikt přiblížení-vyhnutí (approach-avoidance conflict therapy).1 Modifikování koktavosti Van Riper – modifikace koktavosti Patrně nejvlivnější přístup a všeobecně nejpoužívanější ze všech přístupů modifikace koktavosti byl vyvinut Charlesem Van Riperem.Přístupy koktejte plynuleji a mluvte plynuleji V první části této kapitoly se budeme zabývat dvěma přístupy. má podle řady lidí poněkud radikální postoj k problémům.

emocionálním stresem nebo defektním servosystémem. ale jeho vliv na modifikování koktavosti měl a stále má velký vliv na práci řady logopedů i v současné době. že ke kognitivním aspektům této poruchy. Obrovské množství sekundárních symptomů se nejlépe vysvětlí teorií učení a operačního podmiňování. str. která je cílená na veškerou motoriku spojenou s mluvením a to nejen při zakoktání. a tak do určité míry obejít systém sluchové zpětné vazby“ (Van Riper. Van Riper pevně věřil. Principy teorie učení mohou klientovi pomoci odnaučit se maladaptivní reakce na hrozby a na zkušenosti narušení plynulosti a místo toho se naučit nové adaptační reakce. selháním systému zpracování akustických informací (auditory processing system). kdy Van Riper pracoval na svém přístupu koktejte plynuleji se vyvíjela literatura ohledně možného deficitu ve zpětné sluchové vazbě a především účinku změněné zpětné sluchové vazby na lidi. Je pravda. servo teorie a také na aspektech psychoterapie.“ (Van Riper. anxieta a strach.61 - . že koktavost roste a udržuje se z velké části různými zkušenostmi získanými učením. Aby vykompenzoval tento deficit ve zpracování. V době. jako je frustrace. 12 propriorecepce . kteří koktají. Termín „koktejte plynuleji“ je proto v kontrastu s alternativou „mluvte plynuleji“.vnímání informace o poloze jednotlivých částí těla . se musí přistupovat stejně aktivně jako k motorickým aspektům koktavosti. Psychoterapeutické komponenty se vztahují k individuálním reakcím na podstatu koktavého chování. má člověk potřebu „monitorovat jeho řeč zdůrazněním propriocepce12. Je pravděpodobné. že koktavost byla způsobena. 416) Terapie je založena na podkladech teorie učení. že některé názory Van Ripera jsou v současné době považovány za zastaralé. 1982. člověk by neměl používat vyhýbavé techniky a zakoktání by měla být modifikována a kontrolována. minimálně částečně. str 204). aby bylo koktání méně namáhavé a stresující. Cíle U kognitivních i motorických aspektů byly vytýčeny podobné cíle. Aspekt servo teorie Van Ripera se odkazuje na názor. 1973.„Špatné načasování může být způsobeno organickou dispozicí.

Například na desenzibilizaci může klient pracovat i v modifikační fázi terapie. třes) • Vyhýbavé chování nebo problém s určitým lingvistickým stimulem (např. které většinou trvají čtyři až devět dní. strachy z fonému a slov) • Vyhýbavá chování na podkladu nelingvistického stimulu (např. vyhýbání se osobě nebo situaci) 13 ve Velké Británii je známý spíše pod pojmem modifikace bloku . usnadní vyrovnání se s jakýmikoli popíranými aspekty poruchy a zvýší povědomí o motorických jevech souvisejících s koktavostí. Městský Lit Institut v Londýně (the City Lit Institute in London) má řadu kurzů založených na přístupu koktejte plynuleji. tak sekundární rysy koktavosti. modifikace a stabilizace. Pojmenování všech znaků koktavosti zvyšuje věrohodnost přístupu a omezuje vyhýbavá chování (viz také pod Sheehanovým přístupem). aby si klient uvědomil jak primární. Terapie Po provedení posudku se terapie skládá z částí identifikace. repetice. Následovala méně časově intenzivní stabilizační fáze po další tři nebo čtyři měsíce.62 - . skládající se z jedno nebo dvouhodinových týdenních sezení buď skupinové. při které se jedinec naučí rozumět motorickému projevu poruchy a jeho reakci na něj. ve kterém klient docházel v prvních třech až čtyřech měsících na jednu hodinu týdně individuální terapie a jednu hodinu skupinové terapie třikrát týdně. Stejně tak fáze identifikace a desenzibilizace se mohou překrývat. Například. nebo individuální terapie. desenzibilizace. Cíle identifikace obsahují: • Základní chování (např. tak dlouhodobé večerní skupiny scházející se jedenkrát týdně.Časový plán Van Riper původně navrhoval plán. Plán může být čistě individuální (jednou nebo dvakrát týdně. bloky. V současné době je v tomto ohledu řada variací. ale nemusí to být nutně oddělené části a mohou přesahovat. nebo jednou týdně ve skupině v podobném časovém rozpětí. Tato fáze terapie se soustředí na konfrontaci.13 Tyto kurzy jsou jak krátkodobé intenzivní programy. Identifikace Účelem této fáze je. prolongace. většinou po devět až dvanáct měsíců).

Wright and Ayre (2000) mohou logopedi poskytnout užitečný materiál pro diskuzi s klientem. krk. Identifikace se dosáhne použitím řady mechanismů. mohou s identifikací koktavosti pomoci další členové. Stejně jako jedinec se skrytou koktavostí. aby konfrontoval těžké hlásky a slova – což znamená aktivně si vybírat koktavost namísto vyhnutí se. Jako u všech oblastí terapie modifikace koktavosti je nutný opatrný a hierarchický přístup. Woolfe. 1974). jako například Vnímání součástí koktavosti (the perceptions of stuttering inventory. 2004) a Sebehodnotící profil koktavosti (stuttering self-rating profile.63 - . během mluvení a po mluvení Je důležité. Logoped může projít posudkový materiál. aby klient otevřeně koktal na . začínat od nejméně stresujícího. Na začátku stačí. aby byl terapeut pozitivní a kvalifikovaný. 1967). OASES. Tohoto může být dosaženo řadou technik: OTEVŘENÉ KOKTÁNÍ (OPEN STUTTERING) Klienti podstoupí řadu obtížných mluvních situací. když klientova reakce koktavostí na určitou situaci již nevzbuzuje strach. Existuje řada postupů. by byl požádán. Eriksonova škála S-24 (Erikson S-24 scale. které se mohou vytvořit po boku primárních rysů koktavosti. než se dostaneme na složitější sekundární chování jako mrkání nebo kývání hlavou.• Lokality napětí (např. může nyní pracovat na snižování zvýšené intenzity emocí. který se umí vyhýbat těžkým slovům. Navíc může být použita zpětná vazba pomocí videa pro identifikaci primárních momentů koktání. Yaruss & Quesal. Desenzibilizace Potom co klient identifikoval komponenty koktavosti. kterým by se jinak vyhnuli. Pokud terapie probíhá v rámci skupiny. ramena. rozpaky) • Negativní emoce před mluvením. Některé se mohou klientovi zdát těžké. Materiál pro sebehodnocení. Andrews & Cutler. Obecné zhodnocení mluvní zkušenosti koktavého (the Overall Assessment of Stutterers’ Experinces of Speaking. stud. často momenty lehkého zakoktání. aby identifikační fáze byla strukturovaná v hierarchickém pořadí. Pozitivním výsledkem desenzibilizační fáze je. které pomáhají snižovat dopad koktavosti a vytvořit toleranci jak k pocitům frustrace. tak k pocitům na negativní reakce posluchače. a proto je důležité. celé tělo) • Reakce následující po koktání (např. který byl nasbírán během posudku a diagnostiky.

dokud mu není dovoleno ji pustit. než se pokusí o nějakou obávanější situaci. Často zjistí. který je normálně spojený s koktáním. který pohlíží na koktavost jako konflikt přiblížení-vyhnutí.klinice. Pocit kontroly nad záměrným koktáním slouží ke snížení pocitu obav. Aby logoped pomohl klientovi znecitlivět na reakci posluchače. Opakované cvičení umožní klientovi stát se tolerantnějším k základním projevům koktavosti a také vyvinout odolnost na pocit časové tísně a vnímanou potřebu rychle pokračovat. ale s cvikem se jeho délka prodlužuje. aby zmrazil hlasové ústrojí a držel pozici. který často koktavost zhoršuje. aby logoped cvičil pseudokoktání jak v rámci kliniky. Tento proces také pomáhá znecitlivět klienta na úroveň. Van Riper také doporučuje. a tím se zvýší přiblížení (approach) a omezí vyhýbavé chování14. které mají za cíl vypořádat se s názorovým systémem. pozoruje reakci posluchačů. a tím se cítí jistý. Idea zvýšení přiblížení a omezení vyhýbání je základním motivem mnohých přístupů. včetně obávanějších slov a následně i obávanějších situací. Jak uvidíme později v této kapitole přiblížení-vyhnutí tvoří základní problém Sheehanova (1953) terapeutického přístupu stejně jako jeho teoretický postoj. Existují různé způsoby přístupu k pseudokoktání. při které je klient uprostřed zakoktání požádán logopedem. potom při komunikaci s blízkými přáteli nebo se spolupracovníky. ZMRAŽENÍ (FREEZING) Toto je technika. i kdyby to znamenalo zvýšené úsilí a více koktavosti. že klient předstírá. Zatímco klient záměrně koktá. kdy posluchač reaguje negativně. Ze začátku je to individuálně s logopedem nebo v mezích skupiny. PSEUDOKOKTÁNÍ Při této technice. Ze začátku je zamrznutí jen kratičké. zatímco blok by byl dále držen se stejnou úrovní tenze potichu. Například „zmražená“ prolongace by vyžadovala další prodloužení hlásky. tak při domácích cvičeních. že koktá na začátku slova. ale nejčastější spočívá v tom. že posluchači se mnohem méně zajímají o koktání. může předstírat reakci nedočkavosti nebo negativního chování. kdy dokáže zůstat klidným i ve vzácné situaci. známé také jako záměrné koktání (voluntary stuttering). koktá klient záměrně. které většinou nekoktá. S nárůstem zkušenosti se zvýší jistota a pseudokoktání se stále více podobá opravdovému koktání. než předpokládal.64 - . 14 . Klienti se většinou naučí pseudokoktat použitím jednoduchých opakování nebo prolongací.

vytažení (pull-outs) a přípravného nasazení (preparatory sets). ale podporovat „plynulé koktání“. Před započetím této fáze terapie je důležité. Aby se naučil rušit efektivně. a jak třetí cíl nakládá se servomodelem koktavosti. musí dodržovat přísné postupy a postupovat podle následujících tří kroků: Krok 1 Po zakoktaném slovu klient musí: • • • Počkat alespoň tři vteřiny Zopakovat pantomimicky zkrácenou verzi chování při koktání Velmi pomalu a s vysokou úrovní uvědomění si neslyšně vyslovit zakoktané slovo. jak první dva cíle odrážejí Van Riperovo přesvědčení. Modifikace koktavosti se dosahuje použitím tří technik: zrušení (cancellation). jako u řady programů tvarování plynulosti. Zrušení zahrnuje opakování (dokončeného) zakoktaného slova za pomoci kontrolních strategií. protože nezpůsobuje negativní reakce řečníka ani posluchače. že velká část koktavosti je naučená. Tyto problémy se samozřejmě řešily ve fázi desenzibilizace. neboli kontrolované koktání. Účelem toho postupu je nutit klienta objektivně konfrontovat chování při koktání. Krok 2 Je podobný kroku 1. ale místo napodobování zakoktaného slova se slovo opakuje šeptem . to jest.Modifikace Toto je část terapie. která se učí. snížit procento zakoktaných slabik. Cílem není. ale mohou potřebovat ještě trochu zapracovat při zavedení technik modifikace řeči. než se pokračuje dál s mluvením. kde se „abnormální“ koktání mění na méně náročnou verzi. se nepoužívají. Tento nový typ koktavosti je vhodnější.65 - . jako vložení slov navíc. která mají pomoci dojít až k obávanému slovu nebo zvuku. aby byl klient připraven použít obávaná slova a že oddalovací nástroje. ZRUŠENÍ Je známé také jako post-bloková modifikace a je většinou první technikou. že koktavost je částečně způsobena chybnou zpětnou vazbou. Někdy je potřeba zopakovat tento bod. Cíle této fáze léčby jsou: • Vytvořit vhodnější chování při koktání • Eliminovat dříve naučená chování při koktání • Vyvinout proprioceptivní vnímání motorických aspektů řeči Vidíme.

Krok 3

Zakoktané slovo se opakuje nahlas, ale v pomalém a vysoce kontrolovaném tempu. Toto umožní uhlazení následujících hlásek. Ve skutečnosti existují variace na tuto metodu. Zkrácená verze, která se

pravděpodobně používá častěji, vypadá takto: 1. Klient ze zakoktá. Zakoktané slovo se nakonec dokončí. 2. Záměrná pauza na 2 vteřiny, během které se klient uklidní. Klient zopakuje zakoktané slovo za použití lehké koktavosti (což znamená neplynule). (Lehká koktavost vyžaduje pomalou a promyšlenou artikulaci zakoktaného slova při použití lehkých artikulačních kontaktů) 3. Řeč pokračuje. Opakování zakoktaného slova má často pozitivní vliv na doprovodné projevy při koktání. Například, kontrolou koktavosti za pomoci zpomaleného opakování se může eliminovat škubnutí čelisti, které se mohlo přidružit k prudkému stažení svalů doprovázející koktavost. Zrušení se učí v rámci kliniky a postupem času se uplatňují při složitějších situacích.
VYTAŽENÍ

Tato technika, známá také jako modifikace mezi bloky, obsahuje hladké vytažení z momentu zakoktání. Vytažení z prolongace na začátku obsahuje další prodloužení, dokud si klient není schopen uvědomit povahu a umístění fixace doprovodných svalů. Tato procedura používá zmrazovací techniku, kterou se naučili již ve fázi desenzibilizace. Tímto způsobem si klient uvědomí fyziologické děje spojené s koktavostí. Klient následně použije proprioceptivní informace získané ze zmražené polohy a pomalu mění na méně napjaté a přirozenější artikulační postavení. Na začátku to klient zjistí pomocí instrukcí logopeda. Po získání zkušeností to již bude schopen provádět automaticky. Vytažení z třesu může být dosaženo užitím proprioceptivní zpětné vazby. Klient pomalu snižuje intenzitu chvění a uvolní napětí během koktání. Hrtanové bloky se mohou modifikovat použitím nízkofrekvenčních vibrací s malou amplitudou na hlasivkách. Tento způsob vibrací, zvaný skřípající hlas (vocal fry, creaky voice), se liší od polohy hlasu vycházející z hrudníku normálně spojované s řečí tím, že je ho dosaženo za použití nižšího tlaku pod hlasivkami, což způsobuje - 66 -

nepravidelné otevírání a uzavírání hlasivkové štěrbiny a sníží rozsah pohybu hlasivek. Pokud se proud vzduchu pohybuje pomalu a kontrolovaně, může se cvičením dosáhnout plné znělosti. Opakování slabikových a fonemických jednotek může být modifikováno použitím podobných metod jako pro kontrolu třesu. Nejprve se pomalu snižuje rychlost opakování a následně klient mění zpomalenou repetici na prolongaci zvuku. Může být také nutné upravit postavení artikulačních orgánů. Pro ilustraci vytažení repetice slabiky ve slově „blokace“ by mohlo vypadat takto: Blu – blu – blu –blu – blu – blu – blo – blo – kace Klient by měl být schopen použít vytažení, ještě než se přesune na přípravné nasazení. Zvyšování úrovně proprioceptivního vnímání Jak už bylo zmíněno dříve, Van Riper věřil, že faktor způsobující koktavost byla narušená zpětná sluchová vazba. Klient se tedy učí rozvíjet vnímání pozice artikulačních orgánů, a to umožní zmírnit vliv zpětné sluchové vazby. Efektem proprioceptivního vnímání je zvýšená artikulační přesnost a přehnané artikulační pohyby. Techniky pro zvýšení proprioceptivního vnímání zahrnují DAF, maskující šum, pantomimu (nácvik přehnané řeči) a vizuální kontrolu. Všechny tyto techniky obrací pozornost od zvukového zpracování. Některé, jako např. DAF a maskování, pracují na základě blokování nebo měnění sluchového zpracování a jiné, jako např. pantomima, aktivně zvyšují aktivitu a sílu pohybů artikulačních orgánů. (S tímto procesem se setkáváme ve všech třech technikách modifikace řeči).
PŘÍPRAVNÉ NASAZENÍ

Je známé také jako předbloková modifikace. Tento termín se týká opakovaného nastavení artikulátorů těsně před těžkým nebo obávaným slovem. Van Riper předpokládal, že velká část koktavých si vyvine abnormální přípravná nasazení, což se může někdy projevovat jako artikulační napětí nebo námaha předcházející bloku. Přípravná nasazení nahradí jejich nevhodné postavení, které aktivuje koktavost, novým, které podněcuje pomalou řeč a plynulé koktání. Nová přípravná nasazení vyžadují pečlivou iniciaci vzduchového proudu a znělost ve spojitosti s lehkým artikulačním kontaktem nebo měkkým nasazením samohlásky. Pomalost produkce také prodlužuje slovo. Stejně jako zrušení a vytažení se přípravná nasazení nacvičují nejdříve při

- 67 -

lehkých nekonfliktních situacích v rámci kliniky od méně obávaných slov přes náročnější úkoly obsahující složitější mluvní situace a těžší slova. Stabilizace Cílem této fáze terapie je posílit nové vzorce plynulé koktavosti a ujistit se, že je klient umí použít v různých situacích. Během této závěrečné fáze terapie se role logopeda mění na konzultační a klient by se měl stát svým vlastním logopedem. Důraz stabilizační fáze je také kladen na rozvoj klientovy schopnosti vyrovnat se se stresujícími situacemi vázanými na řeč. Dosahuje se toho za pomoci technik modifikace řeči uplatňovaných v různorodých prostředích. Někdy mohou přípravná nasazení a vytažení při zakoktání selhat, a proto je důležité použít zrušení, a tím se vyhnout pocitu frustrace nebo jiným negativním emocím. Pseudokoktání se také zapojí do nacvičování a posilování technik vytažení a zrušení a může být použita pro zdolání zbylých obávaných situací. Klient je také povzbuzován aby neskrýval své pocity ohledně koktavosti. Odkaz Van Riperova přístupu Význam Van Riperova přístupu nelze podceňovat. I po třiceti letech od vydání The Treatment of Fluency mnoho logopedů na celém světě stále používá principy filosofie koktejte plynuleji a Van Riperovy terapeutické modely a věří, že je lepší koktavost zlehčit nebo ji udělat „plynulejší“, než se ji snažit eliminovat (např. Bloodstain, 1975; Conture, 2001; Gregory, 2003; Guitar, 1998; Hayhow & Levy, 1993; Manning, 1999; Starkweather, 1987). Přestože někteří z těchto logopedů spíše integrují přístupy, než by se soustředili pouze na modifikaci koktavosti, všichni se shodují na potřebě zaměření se na vztah mezi stimulem prostředí a reakcí koktavosti, na změnu přesvědčení, které udržují a zhoršují koktavost, a na vytváření příhodnějších kognitivních a motorických reakcí.

- 68 -

Podle Sheehana a Sheehana (1984): „Koktavost je udržována použitím vnějších chování doprovázejících koktavost a nahrazením vzorců falešné plynulosti/vnitřních vzorců koktavosti. mohou překonat svůj problém. že koktavost se vyvine v dětství pouze tehdy. Toto potlačení vnějšího koktání může dočasně „zlepšit koktavost“. Sheehan poskytuje kognitivní přístup k terapii. 1986) věřil.“ (str. zbytečná. pokud dokáží zvýšit svoje přiblížení a v souvislosti s tím dokáží překonat svá vyhýbavá chování. Z tohoto důvodu se liší jak od Johnsonovy diagnozogenické teorie (dítě koktá. kteří koktají. která velmi ztěžuje úplné vyléčení. že zakoktání se objeví ve chvíli.4.2 Modifikování behaviorálních. Dalším předpokladem (Sheehan & Sheehan. 1984) je. že lidé. . ať už vyhýbání se mluvení v určitých situacích. na definování jeho potřeb. že potlačení reakce je centrální příčina zachování chování doprovázející koktání. Stejně jako u Van Riperova přístupu Sheehan a Sheehan popisují svůj program jako zaměřený na klienta. Sheehan a Sheehan (1984) věnují pozornost rozlišení tohoto typu potlačení od frustrace z koktavosti a vyhýbavých technik. Předpokládáme. pokud se dítě naučí potlačit koktavost za pomoci vyhýbavých technik. nebo se mluvení vyhnout. kdy koktavý člověk zažije současně pocit nutkání mluvit i mlčet. Ve zkratce . které se k tomu váží. Pro Sheehana je modifikace řeči dosažená ať už pomocí modifikace koktavosti. ale ve skutečnosti se dostanou do útlumové pozice.69 - . I při jisté variabilitě se zdá. nebo tvarováním plynulosti řeči. a tím vytvořit zdánlivé snížení frekvence. kognitivních a afektivních reakcí na koktavost Sheehanova terapie konflikt přístupu-vyhnutí (approach-avoidance conflict therapy). že koktaví mají schopnost potlačit vnější podobu jejich koktavosti. vyhýbání se určitým hláskám nebo slovům. Místo toho sleduje nakolik klient dokáže zvládat svá vyhýbavá chování před koktavostí a situace týkající se koktavosti.Sheehan (1953. očnímu kontaktu atd. 147) Zde předpokládají. 1975. protože je to očekáváno) a Bloodsteinovy hypotézy očekávací námahy (námaha sama o sobě způsobuje koktavost). V tomto směru sdílí podobnou filosofii jako některé poradenské přístupy popsané v kapitole 5.

cílem této fáze je. klient má aktivně vyhledávat obávané a těžké mluvní situace. aby za své chování při mluvení převzal zodpovědnost. protože se během terapie bude měnit. což ale neznamená přijetí koktavosti ve stavu. se sníží faktor strachu: „Pokud byste se zakoktali. nebude to tragedie. aby koktání potlačil. a jaké prostředky používá. V této fázi se pro usnadnění identifikačního procesu může použít Sheehanův (1975) kontrolní seznam mluvních vzorců. Tím. mluvení o ní a o postojích ke koktavosti klient prozkoumá své vlastní pocity ohledně této poruchy. protože koktání není selhání. dokonce i když bude koktat.“ (Sheehan & Sheehan. Klient je podporován.Shodně s Van Riperovým přístupem rozdělují jejich terapii na několik fází. Tento dotazník je vytvořen pro konfrontaci klienta s jeho koktavostí a přístupu k ní. která můžete analyzovat a modifikovat. aby mluvil o koktavosti i terapii s různými lidmi a následně si zaznamenal jejich reakce a postoje. V této době se nesnaží změnit jakékoli chování. Místo aby se obával okolností koktání. které se mohou překrývat. Iniciační fáze Jak již název napovídá. že bude v těchto situacích mluvit. 149) . Fáze začne navozením očního kontaktu před mluvením. aby se klient stal aktivním při kontrole vyhýbání se. a tím zvyšovat své přiblížení a snižovat vyhýbavá chování. Monitorování Klient pokračuje s rozvojem uvědomování si. V následující řadě úkolů obsahujících setkávání se s koktavostí. Akceptace sebe sama Cílem této fáze je. str. když koktá. Tato fáze je relativně podobná Van Riperově fázím identifikace a desenzibilizace. Strach není selhání a iniciací si poskytnete více zakoktání. aby klient sám sebe akceptoval jako koktavého. v jakém je. Tímto způsobem se klient desenzibilizuje na situace. co dělá. které v minulosti vyvolávaly pocit strachu. 1984. ale klient je nabádán.70 - .

str. že ve skutečnosti koktá více (kontrolovaným a lehkým způsobem). dosáhne se pocitu bezpečí (neboli bezpečné hranice): „V podstatě maskují část plynulosti místo části koktavosti. že zadrží hlásku až za moment. a proto klienti často raději vyhledají jiný přístup. ve které mu nevadí používat zvýšené množství zakoktání v jeho mluvě. jinde (kapitola 5) byla použita řada psychologických systémů pro strukturalizaci terapie (např. takže posluchač neví. Je složena z prolongace prvního fonému slova s následným měkkým uvolněním do následujícího fonému. aby mluvili příjemnou rychlostí a odolali jakémukoli nutkání spěchat. než že by koktal méně. které vedou ke „snadnějšímu“ koktání. Kellyho humanistický přístup a Ellisova racionálně emoční behaviorální terapie (racional emotive behaviour therapy). jako například kývání hlavou a poklepávání nohou za účelem dosažení plynulosti. se učí technika nazvaná skluz (slide). kdy by se měla uvolnit a potom sklouzne na další hlásku až ve chvíli. může být velmi obtížné. Přimět klienta.Mluvní selhání obsahují vyhýbavé techniky a jiná vyhýbavá chování. Zde je velký rozdíl v porovnání s Van Riperovým přístupem. Sheehan tvrdí. Tohoto je dosaženo posilováním myšlenky otevřeného koktání tím. aby klient opakoval vzorec koktání. nakolik dokáže mluvit plynule. Od klienta je očekáváno. že zvýší frekvenci koktání.71 - . Jako v dřívějších fázích se zaměřujeme na otevřenou koktavost a klienti jsou žádáni. Klient se musí ujistit. 1984. Bezpečná hranice (safety margin) V této závěrečné fázi si klient vytváří další odolnost vůči vyhýbavým chováním a dále rozvíjí svou toleranci ke koktavosti. Stejně jako v modifikační fázi Van Riperova přístupu se používá záměrné koktání. a záměrné koktání za použití skluzové techniky se dále používá pro neobávaná slova. aby zvýšil frekvenci koktání a aktivně vyhledával obtížné mluvní situace bez záchranné sítě zvládacích strategií. že když klient dosáhne fáze. Jak vidíme.“ (Sheehan & Sheehan. kdy zmizí pocit napětí. . Tato terapie vyžaduje hodně od logopeda a ještě více od klienta. 150) Na Sheehanův přístup se často nahlíží jako na jednu z nejsilnějších forem „kognitivních“ přístupů. Modifikace Tato fáze pokračuje v myšlence otevřeného koktání a zvyšování přiblížení. díky malému důrazu na přímou úpravu motorických vzorců mluvy spojených s koktavostí. ale zároveň představuje techniky. ale místo toho.

Všimněte si rozdílu od operačních přístupů k terapii předškolních dětí. V základu tohoto přístupu leží dva názory: zaprvé – na koktavost lze pohlížet jako na operační reakci na podnět z prostředí. kteří upřednostňují přístup modifikace koktavosti. Přestože se přístupy tvarování řeči používají po celém světě. str. jako 90 nebo 89 nebo 93. 15 . které jsou následně rozvíjeny (nebo „tvarovány“) pro přiblížení se normálně znějící řeči. fonace a artikulace. Úspěch Lidcombe programu můžeme brát jako čerstvý příklad. tím je menší šance na možné uzdravení. zadruhé – plynulosti lze dosáhnout použitím technik pro kontrolu motoriky. 1984. Ve Velké Británii dominují postupy modifikace řeči.Sheehan. dokud se nedosáhne normálního nebo téměř normálního tempa. že čísla publikovaná ohledně vytvoření plynulosti jsou většinou behaviorálně podmíněným potlačením a ne uzdravením. Téměř všechny programy tvarování plynulosti pro dospělé zahrnují použití řady technik pro kontrolu respirace.3 Modifikování řeči: přístupy tvarování plynulosti řeči Tento přístup (také známý jako „mluvte plynuleji“) vděčí hodně vývoji operačního podmiňování a jeho uplatnění v teorii a terapii koktavosti v pozdních padesátých letech a následném vývoji v šedesátých a sedmdesátých letech. a může se tedy použít operačních principů. stejně jako Van Riper a další. Sheehan na oplátku zase často útočil na objektivitu měření dat přístupu tvarování plynulosti řeči. jak je možné vidět v jeho závěrečném odstavci na toto téma v roce 1984: „Data. které se ze začátku používají při natažené slabice a velmi pomalém tempu řeči. 150) 4.15 Jsou to programy zaměřené na pomalou nebo prolongovanou řeč. Nevhodný hon za stále vyššími a vyššími procenty. se netýkají vyléčení. Domníváme se.16 Existuje řada základních charakteristik. kterých se drží téměř všechny programy tvarování plynulosti. ale potlačení. která jsou produkována mnohými „behaviorálními potlačovateli“. která je velmi plynulá díky použití technik pro její kontrolu.72 - . Terapeutický proces zahrnuje pomalé zvyšování tempa řeči. se stává naprosto nesmyslným. 16 alespoň co se týče terapie dospělých. a také že čím úspěšnější je potlačení. které neobsahují přímou úpravu hlasového ústrojí. je kritizován za neposkytování dat ohledně úspěšnosti jeho programu. přestože se operační terapie během let poněkud změnily. většina výzkumu ohledně jejich úspěšnosti pochází ze severní Ameriky a Austrálie. a pracují pouze za použití posilování plynulé řeči a jemné verbální opravy zakoktání.“ (Sheehan. kde se tento postoj mění.

fonaci a artikulaci. fakt. 1939. a dříve než si představujete zase schopni mluvit stejně rychle. Je několik teorií. V současné době se ale mnoho logopedů snaží zohlednit i emotivní a kognitivní aspekty spojené s koktavostí. orgány zajišťující řeč budou natolik navyklé na správnou mluvu.. že koktavost se může efektivně léčit jako porucha načasování oromotoriky. Ve skutečnosti je podobnost Hahnovi terapie mnohým současným terapiím pozoruhodná. 1984. že to. 1938. Mohou být. str. přístup tvarování plynulosti řeči vnímá koktavost jako poruchu artikulace. že řeč může být předělána překoordinováním subsystémů podílejících se na oromotorice. Gifford. alespoň krátkodobě. 1969. A když se podíváme ještě o 300 let dále. Teoretické podklady Obecně vzato. že některé variace na terapii prolongované řeči byly vytvořeny z důvodu určité účelovosti. A držte se mé rady. citován Bormanem. ale jak Sheehan (1984) a další tvrdí. Je také nutné říci..73 - . najdeme práci Cottona Mathera (1724). co se měří. jehož práci cituje Borman (1969) v Inghamovi (1984): „Nejdříve si zvykněte na velmi rozvážný působ mluvy. jako jste mluvili.“ (Mather. než popíši všeobecný program prolongované řeči. co by se ve skutečnosti měřit mělo. Jsou strukturované a velmi dobře měřitelné. 460) . Přesto se prolongovaná řeč stále používá na klinikách po celém světě.. Dokonce i toto protahování bude lepší než koktání . Bender & Kleinfeld. ale všechny sdílí společné přesvědčení. že budete postupně.[z čehož plyne]. velmi úspěšné. 1724. Nakonec si uvědomme.. Hahn. 1941). který pracuje na základě operačního principu reakce podmíněná stimulem (RCS). nastíním některé podobnosti a odlišnosti programů prolongované řeči.Prolongovaná řeč Největší vliv mělo operační podmiňování na prolongovanou řeč. kdy byl tento přístup použit v první polovině 20. století (Bell. že přístup prolongované řeči má dlouhou historii. které bude velmi blízké zpívání. že je terapie objektivně měřitelná nezaručuje. 1904. Existuje přibližně stejné množství variant na program prolongované řeči jako existuje programů jako takových a nebude možné pokrýt jemné rozdíly mezi nimi v jediné kapitole. protahování. Myšlenka spočívá v tom. je to. Ingham (1984) uvádí řadu případů. zdržte se příliš rychlého mluvení po celý svůj život. jmenovitě systémy kontrolující respiraci. v Inhamovi. Nicméně.

že přeučené oromotorické vzorce se časem stanou zvykem a nový způsob mluvení se zautomatizuje. než jim bude dovoleno postoupit na další úroveň. 5. ale začíná se při výrazně sníženém tempu řeči. Tempo řeči se v minulosti zpomalovalo použitím DAF.. Klienti postupují vysoce strukturovanou hierarchií tempa. Tyto techniky zahrnují i již popsané v předchozí kapitole jako plynulá znělost. je zdánlivá a nebude udržena. které je buďto normální. 3. která odráží techniky některých současných přístupů prolongované řeči. lehký artikulační kontakt. která vzejde z programu prolongované řeči. že zvyknutí si na nový oromotorický vzorec se jednoduše nestane a plynulost. 2. Není překvapivé. Programy prolongované řeči se nejčastěji používají ve formě intenzivních skupinových terapií.Zajímavá zde není jen zřetelná podoba. Klienti se učí řadu dovedností podporujících plynulost. že všechny programy sdílejí společný znak natažené části řeči vyvozené protažením samohlásek a do různé míry i souhlásek. Na konci terapie není prolongovaná řeč nutně pomalejší než „normální“ řeč. nebo blízko normálu. kteří tvrdí. ale to většinou umožnilo logopedovi zavést vzorec prolongované řeči. Použití dovedností musí pokračovat i při zvýšení tempa řeči. měkký začátek vibrace hlasivek. Konečné tempo se může lišit v závislosti na potřebách a schopnostech klienta. 1.10 slabik za minutu) a . začínající velmi pomalým tempem řeči (většinou 60 slabik za minutu nebo pomaleji) a potom pokračují řadou změn v tempu po krocích a nakonec končí tempem. Klienti musí využívat dovednosti podporující plynulost v dohodnutém rozmezí a pohybovat se na určité úrovni plynulosti po určitou dobu pro každou úroveň tempa řeči. 4. století. Například v 5 minutových mluvních blocích se klient musí držet v daném tempu (+/.74 - . ale také domněnka. Hlavní znaky programů prolongované řeči Základní principy se nezměnily od prvních publikovaných programů v šedesátých letech 20. Mezi nejhlučnějšími nesouhlasnými hlasy jsou Kalinowski a kol. které jsou představeny současně s pomalým tempem řeči. Ne všichni pozorovatelé jsou nadšeni z programů tvarování plynulosti a výsledného řečového projevu. plynulý proud vzduchu. 6. Většina trvá 8 hodin denně po dobu dvou až tří týdnů.

ve kterých musí dosahovat dovedností na určité úrovni. transfery – telefonování Probrání fixace.) Klienti budují mluvní bloky. Pokud klient přesáhne daný počet chyb při použití dovedností. den 5. 190 SZM Sebepozorování. den 7. transfery – cizí člověk Probrání fixace. musí dále cvičit v daném tempu plynulost a dané dovednosti. zbylé transfery Konečná prezentace. Zejména během třetího týdne klienti mluví o fixaci plynulosti a o vyhýbavém chování. hodnocení transferu dovedností podporujících plynulost v konverzaci s přítelem 10. sebehodnocení. den Transfer dovedností podporujících plynulost • přítel • neznámý člověk Víkend 11. den 13. den 2. je nutná praxe. Role logopeda je primárně poskytování zpětné vazby a pečlivé sledování kritérií řeči během programu. Uvědome si. Pokud bylo zrušení použito efektivně.75 - . Tabulka 2 shrnuje podobnosti CSP . Při zakoktání se mohou použít techniky. Aby toto dokázal provádět přesně a konzistentně. 120 SZM 120 SZM. sebehodnocení. Toto je krátké shrnutí Bobergova a Kullyho (1985) komplexního programu koktavosti (comprehensive stuttering program – CSP). 7. považuje se to za anulování zakoktání. jako například zrušení. hodnocení po ukončení terapie Následná sezení se konají po třech a šesti měsících a po jednom roku od ukončení terapie. den 90 SZM. den 14. den Transferová cvičení – nakupování.nesmí udělat více než 5 chyb při použití dovedností podporujících plynulost a zároveň musí udržet 100% plynulost. že tato praktika by se u více čistě operačních programů pro tvarování plynulosti neobjevila. sebehodnocení. 1. raná modifikace 60 SZM (představení dovedností podporujících plynulost v tempu 60 slabik za minutu. 60 SZM a sebehodnocení (viz níže) 90 SZM 4. den 3. identifikace Identifikace. než bude moct postoupit na další úroveň. den 9. den 12. přítel Diskuze o postojích. den 8. musí mluvní blok opakovat. den 15. den Základní posudek. Pokud toto klient nedokáže. den Víkend 6. 150 SZM 150 SZM.

pět celých dnů týdně Boberg & Kully (1985) Tři týdny. navíc monitorování použití dovedností podporujících plynulost Role logopeda Monitorovat každého klienta: • Množství času strávené mluvením • Přesnost tempa • Úroveň plynulosti . Oba zahrnují komponenty modifikace řeči a také kognitivní komponenty v souladu se současnými názory. V tomto smyslu mohou být považovány za integrované přístupy. ale aspekty prolongované řeči a operační plán dominuje v obou přístupech. Konečné tempo je 180 SZM Břišní Normální intonace se učí od základního tempa 60 SZM Podobné Podobné Prolongace Jsou sledovány.s programem Neilsona a Andrewse (1993). nebo ne. když klient dosáhne 100 SZM Hladké a souvislé dýchání mezi slovy bez přestávky • • Lehký artikulační kontakt mezi příslušnými artikulátory Jemná vokalizace samohlásek s klidným proudem vzduchu 50 SZM Všechny fonému jsou nataženy 10 SZM. ale méně formálně než v programu Boberga a Kullyho Pokud klient nezvládne prodloužit jednu nebo dvě slabiky. Podobné Nielsonovi a Andrewsovi. je to považováno za chybu v plynulosti ať už to naruší celkové tempo. pět celých dnů týdně plus některé večery 60 SZM Samohlásky jsou nataženy více než souhlásky 30 SZM. Tabulka 2 Srovnání dvou zavedených programů tvarování plynulosti řeči založených na operačním podmiňování Neilson & Andrews (1993) Plán programu Rychlost řeči Základní posudek Jak je dosaženo pomalého tempa Zvyšování tempa Faktory plynulosti Dýchání Prosodie Proud vzduchu / míšení slov do frází Precizní iniciace • souhlásek • samohlásek Uvolněné přirozené dýchání Normální intonace se učí.76 - . Konečné tempo je 200 SZM Tři týdny.

Logoped poskytne zpětnou vazbu pro použití dovedností podporujících plynulost a tempa Boberg & Kully (1985) Hodnotící sezení: kritéria se liší podle tempa. Musí také prokázat. tak pokročilé úkoly (např. konverzace s kamarády. Začíná na konci druhého týdne Podobné standardní úkoly. jak jen to pomalá řeč dovolí) • Měkké hlasové začátky (pomalý začátek vibrace hlasivek pro samohlásky) • Lehké kontakty (měkký a lehký kontakt artikulátorů na začátku souhlásky) . telefonování do rádia). Dovednosti podporující plynulost (např. Přípravná nasazení. Pokud klient nesplní. zrušení Plynulá normálně znějící řeč Použité zvládací postupy Kritéria plynulosti Dovednosti podporující plynulost Dovednosti podporující plynulost zahrnují: • Normální intonace (měla by být udržována. Zvýšený důraz na sebeposouzení a sebehodnocení. 0 – 2% zakoktaných slabik v první minutě konverzace s logopedem. Může být před skupinou. Pokročilé úkoly zahrnují přednesení formálního projevu. Zvýšený důraz na sebeposouzení. lehký artikulační kontakt) musí být použity v rámci daných směrnic a tempo musí být v rozmezí +/. Fáze transferu Začátek fáze transferu Postupy Začíná na začátku druhého týdne Strukturované: jak standardní úkoly (např. že si je vědom jakéhokoli zakoktání a nepoužití dovednosti podporujících plynulost. telefonování).Tabulka 2 pokračování Neilson & Andrews (1993) Postupy tvarování plynulosti Hodnotící sezení: 7 minut mluvení bez zakoktání v daném tempu během skupinové konverzace. Úspěšné splnění 3 – 5 minutových mluvních bloků ve skupině. Většinou zrušení Méně než 1% zakoktaných slabik Postup na další úroveň tempa řeči Splnění sedmiminutového mluvního úseku při správném tempu a 0% zakoktání na skupinovém sezení.10 SZM daného tempa. Klient musí obstát v konverzaci s jednou osobou před skupinou a dodržet kritéria tvarování plynulosti (viz výše).77 - . logoped začne nový sedmiminutový úsek.

78 - .• Klidný proud vzduchu (nepřerušovaný proud vzduchu spojuje slabiky) • Frázování (správné užití proudu vzduchu ve frázích) • Tempo řeči (musí být udržováno v +/. může postoupit na další úroveň tempa.10 SZM v rámci určeného tempa během celého mluvního bloku) • Dodržování prolongované řeči (chvilkové zrychlení se počítá jako chyba dovednosti podporující plynulost) • 0% koktání (tolerance je na začátku transferové fáze zvýšena na 1%) • Míšení (správné využití proudu vzduchu pro spojení slov bez přestávky) Sebehodnocení Po mluvním bloku v daném tempu klient natočí dvouminutové video. Tento plán znamenal redukci počtu kontaktních hodin logoped – klient normálně použitých při CSP z přibližně 110 na 30 hodin. S postupným zvyšováním schopností a s přivyknutím si na dané tempo se zlepšují mluvní dovednosti. a zadruhé. Byly již vyzkoušeny změny intenzivního plánu. Například Ward (1992) popsal předběžná data z polointenzivní pilotní verze Bobergova a Kullyho CSP nazvaného polointenzivní terapie plynulosti (semi-intensive fluency therapy – SIFT). že je nezbytné konkretizovat dovednosti podporující plynulost pomocí naplánovaného postupného zvyšování tempa. Formát promluvy Ze začátku klienti absolvují své mluvní bloky hlasitým čtením. že všechny programy prolongované řeči založené na operačním podmiňování vyžadují použití intenzivního skupinového formátu. zda by měl klient dosáhnout podobné úrovně kontroly plynulosti po ukončení terapie. Pokud toto splní. hlavní otázkou bylo. pět dní v týdnu po dobu tří týdnů. Místo tří týdnů plně intenzivního programu. Doposud jsme zmínili dvě základní domněnky: zaprvé. Výsledky ukázaly snížení průměrného procenta . každé dvouhodinové sezení přibližně odpovídalo celkovému dennímu programu plně intenzivního CSP. přicházela Wardova skupina klientů na dvě hodiny večer. Přestože se více soustředilo na kontrolu než na eliminaci koktavosti. Musí používat dovednosti podporující plynulost v rámci specifikovaného rozsahu a jeho hodnocení svého výkonu se musí podobat hodnocení logopeda. na sezení se potom objevují monology a následně konverzace.

Packman a Webber (1998) použili poněkud jiný přístup pro zredukování hodin zavedeného dvoutýdenního programu prolongované řeči (Onslow et al. Klienti absolvují až 5 pětiminutových bloků.zakoktaných slabik z 12.79 - . Onslow. že klient dokáže produkovat řeč po dobu tří minut bez zakoktání. Po ukončení terapie bylo také zaznamenáno související zvýšení v sebepojetí v Modifikované Eriksonově škále S-24 z původních 17. Když se dva logopedi shodnou. individuální sezení pro řešení problémů a fixační fáze závislá na výkonu. který se nyní nazývá Camperdown program (O’Brian. (1998) přístupu. kde byl projekt testován..7% před zahájením terapie na 3.75 na 8. Stejně jako Lidcombe program se jmenuje po předměstí Sydney. ale nezmiňuje se přímo o používaných technikách (jako lehký kontakt).75. . kterou zhlédnou na videu. Tato data je ale třeba interpretovat opatrně. aby mohli sami hodnotit jejich úroveň koktavosti během zmiňovaných pětiminutových bloků určených k mluvení. při kterých opakují mluvní vzor v tříminutovém monologu. Individuální sezení Účastníci se učí vzorec prolongované řeči imitací řeči člověka. zda jsou programované instrukce opravdu nezbytné pro úspěch prolongované řeči a dalo to vzniknout Harrisonově et al. Toto způsobilo pochybnosti. Andrews. Camperdown program V nedávné době Harrison. Nicméně. Cream & Packman. Klienti se také učí používat devítibodovou Likertovu škálu závažnosti koktavosti (Likert scale of stuttering severity). Onslow. může postoupit do další fáze. Ward (1992) pochybuje. Logoped poskytuje zpětnou vazbu na pokrok klienta. Navzdory rozdílům v plánu a naprosté eliminaci fáze transferu v 12ti hodinovém programu vykazovaly oba plány velmi podobné terapeutické výsledky. 2001).2% po ukončení. zda je dané množství programovaných instrukcí v některých zcela intenzivních plynulostních programech vždy nutné pro snížení koktavosti na přijatelnou úroveň. praktický skupinový den. Tento program se skládá ze čtyř fází: individuální učební sezení. 1996) na jeden 12ti hodinový den. protože vzhledem k pilotnímu charakteru neměla tato skupina kontrolní skupinu. při tempu 70 slabik za minutu.

Na rozdíl od zavedených programů prolongované řeči nejsou žádné programované transferové úlohy. Cílem je na konci prvního dne dosáhnout skóre přirozenosti v rozmezí 1 – 3 a skóre závažnosti 1 – 2.5 a na 0. Pokud splní kritéria po tři po sobě jdoucí týdny. (b) vést tříminutovou konverzaci mimo kliniku. • Monolog za použití tohoto vzorce. Cílem je pomoci klientům zobecnit jejich zlepšenou plynulost a vypořádat se s problémy. které mohou vyvstat.80 - . • Sebehodnocení úrovně koktavosti a přirozenosti řeči pomocí devítibodové škály. Měření mimo kliniku jsou vzata z nahrávek. V následujících 8 cyklech je druhá část nahrazena konverzací ve skupině. tento krok se opakuje. 12 a 24 týdnů. 4. mohou účastníci postoupit do závěrečné fáze. 2003). Průměrné procento zakoktaných slabik se snížilo z 7. že deset účastníků dosáhlo .9 na 0. přičemž v obou případech udrží závažnost na úrovni 1 – 2 a přirozenost na 1 – 3. Fixační fáze závislá na výkonu (Performance – contingent maintenance stage PCMS) Následná sezení jsou v intervalech 2. Individuální sezení pro řešení problémů Tato jednohodinová sezení následují jedenkrát týdně po skupinové terapii. které klient udělal během týdne. Onslow. Cykly 1 až 6 trvají každý 15 minut a na jednoho klienta připadá jeden logoped. V rámci kliniky se měří na začátku každého týdenního sezení. Hodnocení přirozenosti řeči ukázalo.4 za 12 měsíců po PCMS. Výsledek terapie Data byla zaznamenána pro 30 účastníků (O’Brian. 6 měsíců po PCMS 0. Tempo řeči se také zvýšilo ze 172 slabik za minutu (SZM) na 199 SZM při vstupu do PCMS a na 209 SZM 12 měsíců po PCMS. Místo postupného zvyšování tempa v běžných programech prolongace řeči je zde řada 14ti „cyklů“ a každý obsahuje tři fáze: • Cvičení nepřirozeného vzorce řeči. Cream & Packman.4 na začátku PCMS fáze. pokud klient dokáže: (a) udržet desetiminutovou konverzaci (na klinice). Postup na závěrečnou fázi nastává. Pokud klient nesplní kriteria v každé fázi (stejná jako pro vstup do této fáze).Skupinové cvičení Klienti cvičí v tříčlenné skupině kontrolování jejich řeči při zachování přirozeně znějící řeči. ale se snahou zlepšit přirozenost vzorce. 8.

že i nespecializovaní terapeuti mohou tento program používat. ale při výrazně sníženém kontaktu logopeda s klientem. Udržet jej v dlouhodobějším horizontu je již něco jiného. (2003) se týkají pouze 16 účastníků. Určité procento odpadlíků je běžné. (Člověk by předpokládal. přestože byl statisticky významný rozdíl ve skupině a mezi kontrolními subjekty. jak jsou použity v programech tvarování plynulosti řeči. kteří používají tvarování plynulosti řeči. je tomu úplně jinak. Další studie stanoví. by bylo zajímavé zjistit. (2003) tvrdí. zda Camperdown program poskytuje trvalé výhody vůči již existujícím typům programovaných terapií. že 55% zbylých účastníků řeklo.hodnocení (posuzováno nezávislými lidmi) podobné úrovně jako jejich kontrolní subjekty. Onslow et al. že u programu s takto rychlým výsledkem bude velká motivace pokračovat). ale ve své podstatě je nepřirozený. Neobsahuje žádné programované instrukce. představuje přehnané použití v podstatě automatických „normálních“ procesů pro tvorbu řeči. jak moc musí myslet na kontrolu své koktavosti. než aby používali nepřirozený řečový vzorec a že všichni kromě tří účastníků ohodnotili body 5 – 9 (na škále kde 1 je vůbec a 9 neustále). Programy prolongované řeči mohou vyústit ve velmi vysokou úroveň plynulosti. Na základě tohoto O’Brian et al. Velká část z nich. ale na konci programu často i při normálním. když byli dotázáni. jako lehký kontakt a měkký hlasový začátek. Například nepřerušovaný proud vzduchu je nezbytný a automatický v normální řeči a při koktání se může narušit. žádné speciální vybavení. že by alespoň někdy raději dále koktali. V tomto případě se koktání zaměňuje za řečový vzorec. Děti na Lidcombe programu mění koktavost za normální řeč a pro mnoho dětí se toto jeví jako dlouhodobě realizovatelné. který sice poskytuje vysokou úroveň plynulosti. Programy prolongované řeči a přirozenost řeči Problém kvality konečné podoby řeči vyvolává rozdílné názory.. Také je důležité zmínit. Ale u dospělých. 1994. 1996). Zaprvé . a dokonce ani formální učení plynulostních technik. okolo 50% původního množství. Silný . že tento program dosahuje podobně vysokého úspěchu jako jiné programy prolongované řeči (např.81 - . nebo téměř normálním tempu řeči může řeč znít abnormálně. Existují dvě možné příčiny nepřirozenosti řeči. Zdá se. ale jaké byly opravdové důvody alespoň některých z takto velkého množství. Následná data popsaná O’Brianem et al. Boberg & Kully.techniky plynulosti samy o sobě.

Programy modifikace koktavosti mohou úspěšně probíhat . TERAPEUTICKÝ PLÁN Programy tvarování plynulosti řeči jsou většinou (ale ne výlučně) skupinové a trvají intenzivně 2 až 3 týdny. Zadruhé je tu prolongační komponent sám o sobě. Ward a Dicker (1998) sledovali tempo řeči skupiny klientů. V jednom smyslu. pocity a názory jednotlivce. dokonce i když je tempo řeči na úrovni normálu. terapeutického přístupu i struktury. kteří se účastnili přístupu koktejte plynuleji (Van Riper. Než se na ně podíváme detailněji. pomocí které se pracuje na technikách plynulosti a sama o sobě to není technika. FILOSOFIE Na jedné straně máme přístupy modifikace koktavosti. že techniky plynulosti ovlivňují také přirozenost a tempo řeči. Ve skutečnosti prolongované samohlásky jsou slyšitelné v prodloužených slabikách. Je to obzvláště evidentní při snaze zvládat vyhýbavá chování a negativní pocity týkající se koktavosti. 1973) po dobu jednoho měsíce.82 - .důraz na techniku „klidného proudu vzduchu“ v programu prolongované řeči může vést k nepřirozeně znějícímu výsledku. v průběhu programu by se měla postupně ztrácet a zanechat volný prostor pro použití technik plynulosti. jejichž cílem je produkovat akceptovatelnější formu koktavosti. 4. Někdy se během programu zapomíná. a na druhé straně máme přístupy tvarování plynulosti řeči. uvádím zde jejich stručné shrnutí. Při modifikační fázi a následně po ukončení terapie zaznamenali u všech klientů významné snížení tempa řeči oproti vstupnímu hodnocení. KOGNITIVNÍ ASPEKTY Kromě modifikace zakoktání se modifikace koktavosti soustředí na postoje. je to forma řeči. přestože se tato terapie na tempo řeči nezaměřuje.4 Integrované přístupy k terapii koktavosti Doposud jsem mluvil o modifikaci koktavosti a přístupech tvarování plynulosti řeči jako o protikladech na základech teoretické orientace. které se za pomoci dovedností podporujících plynulost snaží zabránit projevu koktavosti.

1998. že je nepřípustné.podobným způsobem. než od předem daných instrukcí. 2001). které se nedají měřit tak lehce. Naopak přístupy tvarování plynulosti byly napadány kvůli popírání významu kognitivních aspektů poruchy. Přesto se stále častěji měří i přijatelnost výsledné řeči pro klienta. kteří velmi zaníceně obhajovali jimi upřednostňovaný přístup. Z tohoto důvodu je poměrně jednoduché zdokumentovat program tvarování plynulosti řeči dostatečně podrobně. někteří se domnívají. ale někteří logopedi upřednostňují individuální nebo skupinovou dlouhodobou formu. Ryan. Přestože jsou kognitivní aspekty a sebehodnocení považovány za důležité součásti pro hodnocení úspěšnosti terapie. Někteří se domnívají. aby jej mohli použít i jiní logopedi. že většina těchto programů je neetická kvůli nedostatku objektivních výstupních dat. Nejdůležitější z nich je frekvence zakoktání udávaná v procentech zakoktaných slabik nebo slov za určitý časový úsek. Důvod pro integraci V posledních několika desetiletích jsme se setkali s logopedy a výzkumníky na obou stranách. Ryan. 2001). že kontrola koktavosti za pomoci . aby hodnocení nezahrnovalo i hodnocení chování (např.83 - . na které tento přístup staví. postup na další stupeň v programu je podmíněn splněním detailních a objektivně měřitelných kritérií. a tvrdí. Ryan (2001) jde dokonce až tak daleko. především v souvislosti s měřením kognitivních aspektů poruchy (Ingham. MĚŘÍTKA VÝSLEDKŮ TERAPIE Programy tvarování plynulosti dávají důraz na měření řeči. Programy modifikace koktavosti jsou strukturovány volněji a odvíjejí se spíše od interakce mezi logopedem a klientem. Kritici modifikace koktavosti poukazují na nedostatek objektivních dat. Někteří nejsou přesvědčeni ani o základní filosofii. že tvrdí. Přístupy modifikace koktavosti dosahují změn chování klienta. Základní osnova přístupů modifikace koktavosti je naopak méně přesně definovaná a úsudek logopeda hraje větší roli v klientově postupu programem. TERAPEUTICKÁ STRUKTURA Programy tvarování plynulosti řeči mají pevně danou strukturu. že produkuje jen „šťastné koktavé“ a že cílem terapie by měla být buď eliminace zakoktání (více preferované) nebo alespoň minimalizace zakoktání.

2001). Například Bobergův a Kullyho (1985) program spadá do skupiny programů tvarujících plynulost. 1979). Například pro člověka se skrytou koktavostí je vhodnější přístup. že když koktání zmizí. 1983. které připouštějí důležitost kognitivních faktorů. Velká část problému je tvořena tím. Naopak. 1980. Cheasman. 1999. 2002). vyhýbavého chování a strachu z koktání. 1979. může být . aby přestaly koktat. 1998. že většina lidí získá nejvíce ze směsi kognitivních a behaviorálních aspektů. Conture. Shames & Florence. problém koktavosti se bude ještě hodně dlouho řešit. že někteří dospělí se při terapii chtějí zaměřit jen na zlepšení plynulosti a toho lze dosáhnout opravdu jen za použití postupů založených na operačním podmiňování (Ryan. Je zřejmé. Například přípravné nasazení používané Van Riperem je velmi podobné lehkému artikulačnímu kontaktu nebo měkkému hlasovému začátku v programech tvarování plynulosti. spíše než na vytváření nových mluvních vzorů. Manning. ale poměr těchto aspektů je pro každého individuální. pro člověka. kdy píše: „Ryan si může být jistý ve svém tvrzení. S tímto prolínáním se ve skutečnosti setkáváme v řadě programů. který se zaměřuje spíše na kognitivní aspekty týkající se sebevnímání. tak skupinové programy pro dospělé. které integrují terapeutické přístupy (Bloom & Cooperman. 1996. Gregory. Ale toto se mění. ale přesto zahrnuje nejen prvky týkající se přístupu a vyhýbání se.technik tvarování plynulosti řeči je pouhé nahrazování jednoho nepřirozeného vzorce řeči jiným a výsledkem není plynulost ale „pseudoplynulost“ (Dayalu. Guitar. Onslow (2004a: 357) to stručně vystihuje v hodnocení Ryanovy (2001) knihy. že u předškolních dětí záleží pouze na tom. 1990. Podívejme se na techniky modifikace koktavosti obhajované Van Riperem a porovnejme je s některými dovednostmi podporujícími plynulost v programech tvarování plynulosti. který je naprosto neschopný pokračovat v řeči kvůli velmi těžké koktavosti. Williams. Naše programy vycházejí z přesvědčení. Kalinowsky & Saltuklaroglu. Na klinice Apple House nabízíme jak individuální. ale ke konci programu také používají techniky jako zrušení. 2003. ale v dnešní době se toto již nepovažuje za vhodné u dospělých. navzdory rozdílům mají tyto přístupy i styčné plochy. Také jsme se již setkali s některými programy založenými na operačním podmiňování.84 - .“ Jak už jsem zmínili na začátku této kapitoly. Uvidíme značné překrývání se v typu úprav oromotorických systémů. 1999.

zda je pro ně takovýto typ řeči akceptovatelný.85 - . může to být způsobeno mezemi programu stejně tak jako jakoukoli chybou klienta. Co se týče Británie. aby lidé. že je schopen ji takto udržovat bez námahy a za všech mluvních situacích. Tento klient to sám o sobě přikládá své tvrdohlavosti a odhodlání. a Australasie je ovlivněna dokonce ještě méně. Především poradenské přístupy se stávají běžnějšími (viz kapitola 5) a jsou včleněny do oblíbených integrovaných přístupů. že bychom měli zvážit alternativní přístupy. že by si potenciální klienti měli být vědomi. ale nebyl až tak spokojen s kontrolovaným koktáním. že aby si udrželi schopnosti podporující plynulost. . který mu umožní zapojit se do konverzace i za cenu poněkud nepřirozeně znějící řeči. který mohou očekávat. Také si myslím. že někteří logopedi jsou až příliš ochotni zcela zavrhnout modely prolongované řeči. budou muset pravidelně cvičit. že zatímco severní Amerika zažívá podobný trend. kterou se tenkrát naučil. věřím. Napadá mě jeden klient. a i přesto není dlouhodobá fixace zaručená. A ano. Ano. kterým tento přístup nepřináší uspokojivé výsledky. Ano. Dále je zcela zásadní. nepochybně je řada klientů.vhodnější program. není to natolik výrazné jako v Británii. po kterém byl relativně spokojený se změnou kognitivních aspektů. kteří mají nastoupit na program prolongované řeči. proč někteří lidé jsou schopni dosáhnout přetrvávajícího úspěchu a někteří ne. Potřebujeme se tedy dozvědět. že pokud není dosaženo vysoké úrovně plynulosti v dlouhodobém měřítku. který trpěl vážnou koktavostí. a musí mít dostatek času pro zvážení. Ve věku téměř 30 let proto absolvoval program tvarování plynulosti řeči a o dalších třicet let později je spokojený při používání kontrolované řeči (na rozdíl od kontrolovaného koktání). Ve Velké Británii je v posledních 20 letech zaznamenán posun terapie dospělých od programů prolongované řeči k více integrovanému/kognitivnímu přístupu. Navzdory těmto problémům prolongovaná řeč může a funguje i dlouhodobě. byli seznámeni s výsledným typem řeči. Jeho řeč je velmi plynulá. ale jiní s podobnou úrovní motivace a pilnosti nejsou schopni dosáhnout stejné úrovně plynulosti. zní normálně a on tvrdí. obávám se. Domnívám se. jsou problémy s dlouhodobou fixací přirozeně znějící řeči. Nejprve absolvoval program modifikace koktavosti. Klienti si musí být vědomi.

že koktá. Stejně tak snaha vyhnout se prozrazení. že tato technika reprezentuje typ samosprávné terapie. místem.86 - . Když člověk zažívá úspěch při skrývání koktavosti.4. Nakonec je tu osoba. Integrovaný přístup k terapii skryté koktavosti Některé kliniky nabízí programy určené speciálně pro tuto podskupinu koktajících lidí (např. kterou se prezentuje navenek a kterou se snaží udržet. situací zůstávají a postupně sílí. takže by mohla jednoduše představovat techniku podporující plynulost. Všechny negativní asociace spojené s koktavostí a slovem. že koktá. což zvyšuje napětí a úzkost. které mu dělají potíže. a tím poskytuje další důvod pro zvnitřnění a kruh se opakuje. ale zvýší. že někdo pozná. Níže je popsán třífázový přístup. Někteří lidé se domnívají. Cheasman & Everard. že se koktavost lepší. a některé děti a dospělí mohou dosáhnout až zdání. hlásce. velmi negativně ovlivňuje životní styl. který používáme na klinice Apple House. že koktavostí vůbec netrpí. a realitou. lidem a tak dále. 2005). kteří při vývoji koktavosti zjišťují. Koneckonců cílem terapie je redukovat koktání a skrytá koktavost nepochybně koktání redukuje. Ale „zvnitřňování“ problému znamená. Strach zvyšuje pravděpodobnost zakoktání. také známé jako vnitřní koktavost.5 Skrytá koktavost Uzavřeme tuto kapitolu přehledem skryté koktavosti. Vyhýbavé chování se může natolik zdokonalit a zvnitřnit. ale stejně tak je namáhavé vytváření čím dál tím komplikovanějších vět. že se mohou zakoktání vyhnout. člověkem. ale řada poradenských přístupů popsaných v kapitole 5 by byla také vhodná. Koktání je často namáhavé. Jedinec svádí boj mezi plynulostí. ale je koktavostí přímo a negativně ovládaná. že se ostatním může zdát. se musí za každou cenu vyhnout. Vychází v z práce Levyho (1987) a Cheasmana a Everarda (2005) a z našich terapeutických zkušeností. která projevuje velmi málo či žádné koktání. že jsou stále více schopni se vyhnout otevřenému zakoktání pohotovým vyhnutím se jistému slovu. zakoktání se stává mnohem méně akceptovatelné a možnosti. . ale strach z koktání se nesníží. aby se vyhnul zvyšujícímu se počtu slov. určité situaci. Tento termín se může aplikovat na významnou podskupinu lidí. že koktá. přestože se neplynulost neprojevuje. Sheehanův model terapie plynulosti je často jeden z „hlavních“ přístupů používaných logopedy.

Na druhou stranu může tento proces dodat sílu. co chci říct“.Identifikace / Desenzibilizace Pro tuto skupinu klientů jdou fáze identifikace a desenzibilizace efektivně ruku v ruce. při kterém klient lehce kontroluje předstíraná zakoktání v situacích. ve které se klient dokáže otevřít. než se začne snažit o modifikaci koktavosti. Ale je důležité. namísto těch. Klient se přirozeně cítí zranitelný a nechráněný. Zakořeněné negativní koncepty jako „za žádnou cenu nesmí poznat. než předpokládali. A je také pravdou. To znamená. Při individuální terapii dostává klient úkoly. když někdy koktám“ a „nenechám koktavost ovládat. ale většina logopedů se shoduje na tom. že úspěšné pokusy koktavost schovat se nakonec obrátí proti němu. Tato fáze zahrnuje uvolnění koktavosti navenek a postupnou snahu o eliminování vyhýbavých chování a stahování se. Reakce klientů se různí. že koktám“ a „vyhýbání se je dobré. které jsou z počátku příjemné a jejichž obtížnost se postupně zvyšuje. že již jen identifikace koktavosti bude pravděpodobně nepříjemný proces. ale není překvapením. která se během let vytvořila. které má splnit doma a/nebo v práci.87 - . že v některých případech je úroveň koktavosti nižší. které je nucen použít. . repeticí a prolongací. Za pomoci logopeda identifikuje obávané situace. aby klient od začátku pochopil důležitost změny vnímání jeho koktavosti a faktu. Někteří. aby klient dosáhl této fáze. protože klient používá slova a fráze. i když je to jen před logopedem nebo v rámci podpůrné skupiny. Skupinová terapie může být pro zavedení této kognitivní změny obzvláště vhodná a je nezbytné. aby byl logoped chápající a dokázal vytvořit atmosféru. Tolerance zakoktání se může v některých situacích vybudovat za pomoci záměrného koktání. Při diskuzi problémů by se měl klient snažit konfrontovat svou koktavost a záměrně upřednostňovat zakoktání na úkor vyhýbání. že je nutné. při kterých pomalu ale systematicky konfrontuje obávané mluvní situace. které chce použít. Za pomoci malých kroků si klient zvyká nevyhýbat se slovům v rámci kliniky. ale bez jakéhokoli kontrolování bloků. že nekoktám“ se musí změnit na pozitivní jako „nevadí. Modifikace Doposud klient podstupoval více a více mluvních situací při „otevřené koktavosti“. Terapie bude v této fázi zahrnovat identifikování negativních emocí a nemístných názorů klienta. protože to znamená. že většinou je to velmi nepříjemná zkušenost.

protože modifikace vyústí v kontrolovanou koktavost a fakt. Přístupy jsou v rozsahu od čistě operačních verzí tvarování plynulosti (viz Ryan. Například. přístup ke skryté koktavosti) a tak dále. musí být načasování představení modifikačních komponentů dobře zváženo. 2001).jako Sheehan (viz dříve). kdy si klient zvykal na otevřené koktání. a rychlý návrat ke skryté koktavosti. a to by vyústilo ve strach. Přístupy modifikace koktavosti již byly popsány dříve a mohou být použity podobným způsobem i u skryté koktavosti. Boberg a Kully. mohlo by to vést k přílišné závislosti na technikách. 1979.88 - . ale nyní se klient učí používat modifikační techniky i mimo kliniku. Neustálé používání cvičných postupů a pravidelná setkání s logopedem a dalšími členy skupiny může pomoci ujistit se. Takovéto přístupy spíše znovu oživí strach z koktavosti. že je vhodné řeč nijak nemodifikovat. že modifikace koktavosti je důležitou součástí tohoto procesu. které „znovu vybudují řeč“ (oproti kontrole koktavosti) v podstatě zakrývají koktavost. 2003). Pokud je modifikace koktavosti spojena s přiblížením-vyhnutím. a to je v rozporu s otevřeností. 1985). který běží dvě hodiny týdně po dva semestry (24 týdnů). že nebudou fungovat. Tento proces prolíná celou terapií a pokračuje i po jejím skončení. Cheasman a Everard (2005) kombinují postupy Van Ripera a Sheehana v jejich skupinovém přístupu. Pokud by se začalo s technikami pro kontrolu koktavosti příliš brzy. jsou přesvědčeni. Transfer a fixace V určitém smyslu začal transfer dovedností již ve fázi identifikace/desenzibilizace. Shrnutí Teoreticky je možné. aby existovalo téměř nekonečné množství terapeutických přístupů prováděných individuálně nebo skupinově a to v intenzivním nebo dlouhodobém formátu. přes integrované programy se silnou operační tendencí (např. integrované programy s tendencí k modifikaci řeči (Gregory. pomáhá posílit důležitost neskrývání koktavosti. ale jiní se domnívají. Přístupy modifikace koktavosti mohou být vhodnější než přístupy tvarování plynulosti. Přístupy. která je nezbytná pro zvládání skryté koktavosti. až k „čistým“ . že přínosy v kognitivní i behaviorální stránce budou udrženy dlouhodobě. že je koktání viditelnější. integrované programy s kognitivní tendencí a s tendencí k modifikaci řeči (např.

89 - .kognitivním přístupům. je většinou zřetelnější. . při které není hlavním těžištěm vysoká úroveň plynulosti. Také není jednoznačné. což souvisí s faktem. vnímání a nebo jejich směsici je nezbytné. zda lidé na programech tvarování plynulosti řeči jsou více ohroženi potenciální recidivou než u přístupů modifikace koktavosti. které jim vyhovují. Ve skutečnosti ale není ani jisté. aby si uvědomoval. do jaké míry jsou tyto cíle splnitelné. Pokud se po programu tvarování plynulosti řeči projeví recidiva. že je úroveň plynulosti více zřetelně ovlivněna než u přístupu modifikace koktavosti. že ať již terapie modifikuje řeč. plynulost. a aby si byl co nejvíce vědom. že toto zobecnění je pravdivé. Dospělí klienti vykazují větší variabilitu než v jiných věkových skupinách a pro různé klienty s různými potřebami a cíli jsou potřebné různé přístupy. který přístup je vhodný pro kterého klienta. že tyto cíle jsou jeho cíle. S-24 a PSI) je vhodnější více kognitivní přístup. kteří negativně vnímají svou řeč a zažívají velké množství obav spojených s řečí. Stále více logopedů bere v potaz myšlenku. Doteď nemáme žádné údaje. (určené kognitivním hodnocením jako např. že úspěšné zvládání koktavosti v dospělosti musí zahrnovat i zvážení pocitů a postojů jednotlivce k problému. aby klient znal cíle terapie. 1975). Obecně se domníváme. že pro lidi s těžší koktavostí (určené na základě vysokého procentuálního množství zakoktaných slabik) jsou vhodnější programy tvarování plynulosti. Sheehan. mnoho z nich již vyzkoušeli a vědí. Je jasné. při kterých se nijak nemanipuluje s řečí (např. Velké množství koktajících lidí je velmi dobře informováno o různých možnostech terapie. které by indikovaly. zatímco pro ty.

které zvýší efektivitu celého léčebného procesu. Stejně jako u všech jiných terapeutických přístupů jsou reakce na poradenský přístup velmi individuální.90 - . že potřebné znalosti a dovednosti nemohou být předány v takto koncipovaném vzdělávacím systému. . Je to důsledkem nedostatku časové dotace a vědomí. které umožní získat formální kvalifikaci k provádění určitých typů terapií. Z praxe vyplývá. nevěnovali jsme se doposud kognitivní složce. kteří usilují o poskytování komplexních služeb při léčbě koktavosti.5 Poradenské přístupy Úvod V předchozích kapitolách byly představeny základní typy terapií používaných při léčbě koktavosti. a naopak jiní nemají užitek z žádných. které jsou určené vystudovaným logopedům. který v dnešní době při léčbě koktavosti ztrácí svůj vliv. které se používají při léčbě koktavosti u dětí. Mnozí studenti logopedie (a řada již zkušených logopedů) cítí rozpaky při poskytování poradenského přístupu při terapii koktavosti a mají pocit. Přesto právě tyto vědomosti tvoří klíčové kompetence logopedů. Žádný z těchto přístupů nemá přísně stanovená pravidla. že do výukových programů nejsou poradenské služby dostatečně zakomponovány. jiné prolínají prvky poradenství a tvarování plynulosti řeči ve snaze o spíše celostní přístup. Zkušenost je nenahraditelným prvkem a pouze důsledné sledování práce oborníků může zprostředkovat získání potřebných dovedností. při jejich aplikaci se výrazně promítá umění terapeuta zahrnout i jiné postupy. a dá tak vzniknout bezpočetnému množství terapeutických variací. že je nepřiměřeně málo zastoupen v programech zaměřených na výuku terapie řeči. jež dokáže tento pozitivní postoj navodit. Řada níže uvedených přístupů nabízí kurzy. Tři podmínky poradenského vztahu dle Rogerse V této kapitole se již nebudeme zabývat staršími typy poradenství. Popsány byly též léčebné postupy a ukázky jejich praktického využití. dospívajících a dospělých. Někteří lidé pozitivně reagují na všechny postupy zmíněné dále. Zamysleme se nad různými poradenskými přístupy. Někteří studenti mají dokonce pocit. Jako schůdnější řešení se jim jeví ponechání těchto požadavků kvalifikovaným psychologům. že při léčbě koktavosti hraje velikou roli samotný postoj klienta. jakým je například freudovský přístup. že by poradenské přístupy neměly být v jejich kompetenci. Některé postupy se mohou plně vyhnout modifikaci řeči. Kromě toho existují specializované kurzy. Přestože jsme neopomněli zmínit skutečnost.

1 Kognitivní terapie Tento termín je ve skutečnosti názvem zahrnujícím řadu přístupů. Vznik vztahu. které se zaměřují na efekty. většina bohužel ano. může to pomoci dosazení pocitu rovnocennosti.Místo toho se zde více zaměříme na stále populárnější skupinu nejnovějších poradenských přístupů. kým je bez odsuzování. ale základní předpoklad všeho je. co se týče vztahu mezi logopedem a klientem. 3. koho v minulosti znal. to se může projevovat vlivem na společnost (Fry & Farrants. Jak Gregory (2003) uvádí. které jsou ale považovány za zástupce dobrého poradenského postupu obecně. 5. jak on nazval „aktivní poslech“. 273). že kognitivní složky emocí (pro nás to znamená hlavně ty složky. nebo negativní kognitivní složky emocí na chování jedince. Nejnovější výzkumy indikují. může to být těžké a je přirozené. Bezpodmínečně pozitivní vztah. na klienta se musí vždy pohlížet pozitivně. vztahu učitel-žák (nezávisle na věku klienta) se vyhýbáme. Přestože je pravda. bezvýhradně. Ayre & Grogan. ale zahrnuje. Rovnost a transparentnost. Rogers (1951) popsal tři podmínky poradenského vztahu týkající se speciálně jeho terapie zaměřené na osobu (person-centered therapy). že je logoped ovlivněn. který umožní změnu. Gregory (2003) toto popisuje jako „logoped se snaží vnímat co nejpřesněji.91 - . V souvislosti s tímto faktem mohou pociťovat vysokou úroveň obav z mluvení (Wright. Roger se snažil vysvětlit. jiné se liší v mnohých aspektech. Jako takové všechny části níže reprezentují příklady kognitivní terapie. Některé přístupy jsou si velmi podobné. Jak Gregory připomíná. Klient je vážený pro to. Logoped by měl být otevřený a upřímný. že někteří koktající lidé nevnímají sebe a svoji řeč negativně. že až u 50% koktavých se vyskytuje nějaká sociální fobie . co klient do sezení vnáší. V našem srovnávání uvedeme nejdříve společné znaky. které se vztahují k našemu sebevnímání jako řečníků) se mohou v případě potřeby modifikovat. že „zaměřený na osobu“ vůbec neznamená pasivní. může od logopeda vyžadovat zevrubné zkoumání a přitom sám nesmí působit odměřeně a uzavřeně. Základem je partnerský vztah logopeda a klienta. Pokud se logoped klientovi otevře. pokud mu klient připomíná někoho. které mají ať už pozitivní. 1. Jak již napovídá název. 2. 2003) a sociální anxietou. 1998). Vcítění se. především jeho emoce“ (str. Poskytují obecnou orientaci.

který se vyvinul nejdříve z díla humanistického psychologa George Kellyho (1955) a později Faye Fransella (1972). Důležitou součástí této části terapie může být i práce ve skupině a hraní rolí.2 Terapie osobního konstruktu Terapie osobního konstruktu (Personal construct therapy. což nám pomáhá efektivně se vypořádat s různými alternativními scénáři. Aktivně používáme naše konstrukty. emocí a chování. 1997). Na konstrukt se může pohlížet jako na bipolární duševní hodnotící škálu: dobré – špatné. Pokud je náš konstruktový systém správný. šťastný – smutný. Vanryckeghem & Van Dam-Baggen. Kognitivní terapie se může zaměřovat na tyto problémy různými způsoby a v nejnovější studii Fry (2005) nastiňuje řadu přístupů. 2003) 5. (Viz Gregory. realita bude odpovídat našemu předpokladu. Kognitivní terapie nemusí být používána samostatně. Naše anticipace určité události nám umožní vyzkoušet naše zvládací strategie předem. úspěch – selhání ← toto jsou tři příklady konstruktu. Wexler & Liebowitz. včetně aspektů jako pozorování a asertivita. Pokud ale . ke kterým automaticky přiřazují negativní vjemy. Asertivita pomáhá lepšímu vnímání reakcí okolí a klient tak může hodnotit reakce ostatních. přičemž každý člověk má vlastní bipolární páry. Fry (2005) obhajuje použití kognitivních přístupů bok po boku se strategiemi modifikace plynulosti a také dalších poradenských postupů. jako jsou krátká terapie a terapie osobního konstruktu.92 - . které se skládají z teorií o lidech. problémy – pomocí konstruktu. na kterých klient pozoruje rozdíl mezi sebevnímáním a skutečnou realitou. Zacíleny jsou i komunikační dovednosti. jak je vnímán. prostředí a situacích pro odhad budoucího vývoje. Identifikace automatických negativních myšlenek a emocí a jejich efekt na plynulost může být dosaženo pomocí videonahrávek. Od začátku jsou klienti podporováni. že je člověk schopen změnit každý aspekt svého myšlení. Schneier. aby konfrontovali a zpochybnili své negativní sebevnímání a předělali je. PCT) je terapeutický přístup.(viz také Kraaimaat. 2002. Kellyho psychologie je založena na předpokladu. Každý jedinec hodnotí každý aspekt jeho prostředí – lidi. Náš svět je interpretován pomocí vzájemně propojené sítě osobních konstruktů vytvořených předchozími zkušenostmi (jak přímými. Klientům je také pomáháno najít alternativní vysvětlení pro události. tak předanými). společnost. spíše než jeho vlastní (často iracionální) předpoklady toho.

že situace. aby mohl lépe zvládat důsledky koktání. že bychom se neměli spoléhat čistě na naše zkušenosti. ale PCT se také může použít ve spojení s přímými modifikačními technikami (Botterill & Cook. Za pomoci konstruktů jsou plánovány dlouhodobé i krátkodobé cíle a používáme je pro odhad případných problémů při dosahování našeho cíle. které by jinak nebyly možné. že interpretace dřívějších událostí může být v některých případech nesprávná. Zejména koktavost mohou mít někteří lidé spojenou s dlouhotrvajícími „neměnnými“ a často špatnými konstrukty. 1987. Frasella (1972) se domnívá. Místo toho máme schopnost změnit a přizpůsobit naše přesvědčení o nás a ostatních za pomoci zdokonalení a modifikace již existujících konstruktů a přidáním nových. Hayhow. Je na logopedovi. dospělých i dospívajících (Botterill & Cook. které jsme vystaveni. aby mohl charakterizovat a řešit jeho problémy. Je proto důležité pomoci klientovi přehodnotit jeho konstruktový systém. Tato změna může sama o sobě vést ke zlepšení plynulosti. PCT a koktavost PCT je při terapii koktavosti možno využít několika způsoby. podle které mohou klient a logoped pracovat na změně klientova vnímání sebe ve vztahu ke koktavosti. můžeme přehodnotit náš konstruktový systém a dosáhnout závěrů. nejsme nuceni držet se role. budeme se ve světle této nové zkušenosti nejspíše cítit nepříjemně a zmateně. Jejich důležitost je různá a některé jsou pro jedince důležitější než ostatní. 1987). aby pomohl klientovi vymazat staré a destruktivní konstruktové systémy a vyvinout nové. Konstrukty se mohou také slučovat. ve kterém on a koktavost existuje. a . 1993) a poskytuje psychologickou kostru. a světa.správný není. ve které jsme vyrostli. Používá se u dětí. 1987. Takže pokud všechny naše konstrukty je možné přehodnotit a změnit. Terapeutické využití Odkrývání osobních konstruktů Krátce jsme již vysvětlili podstatu osobních konstruktů. Pokud připustíme. Většina terapie se zaměřuje na snahu logopeda pochopit konstruktový systém klienta. V rámci Kellyovy terminologie anxieta znamená vědomí. Koktavost je často spojena s anxietou.93 - . Klíčovým konceptem PCT je. je z velké části mimo náš konstruktový systém. protože je to jejich nejobvyklejší a nejočekávanější role. které je pro jednotlivce těžké změnit. že někteří lidé se rozhodnou koktat. Hayhow & Levy. protože se vyvinou účelnější konstrukty a sníží se anxieta.

která ti byla nejvíce jako bratr)“. například: „Tvoje matka (nebo osoba.tak vytvořit vedlejší vzorec. Například. která hrála roli matky ve tvém životě)“ a „bratr . že budu po terapii. Některé. nebo člověkem. při které klient popisuje sám sebe z pohledu třetí osoby. ve kterém byl klient dotázán. 1965). Použití trojic se může využít pro zjištění podobností a rozdílů. jako sebecharakterizace. zda by raději byl člověkem.94 - . Klient odpověděl „Raději . Při použití současného příkladu “matka“ a „jaký bych chtěl být“ bychom tyto dva mohli dát dohromady. obavách a názorech člověka. Hayhow a Levy (1993) popisují příklad. • Jaký si myslím. jakým způsobem jsou dva stejní a přitom se liší od třetího. • Jaký bych chtěl být. mohou být vybrány tři konstrukty a klient zváží. takže na konci stojí klient před výrokem. tím více se dozvíme o nejhlubších a nejvýznamnějších pocitech. když koktám. který koktá. který mluví plynule.tobě věkově nejbližší (nebo osoba. který nelze již zkrátit = základní konstrukt. Častý přístup k tvoření konstruktů je nazýván „upouštění ok“ (laddering) (Hinkle. zatímco „bratr“ jej kvůli tomu škádlí. strachu. U některých klientů je relativně snadné dostat se na základní konstrukty. POUŽITÍ ELEMENTŮ PRO TVORBU KONSTRUKTŮ Kelly navrhuje vybrat elementy z jednoho z 24 konstruktů. Techniky Prozkoumání klientova pohledu na svět může být provedeno za pomocí několika technik. ale jiní nemusí být natolik ochotní sdílet nejvnitřnější myšlenky. se běžně používají jako součást identifikačního procesu napříč řadou terapeutických přístupů. protože asi oba chápou obavy z koktavosti. Logoped opatrně zkoumá určitý konstrukt a postupně jej zužuje. aby logoped nevnášel (ať již vědomě či nevědomě) svůj vlastní hodnotový systém do klientových výtvorů. jiné se používají pouze při PCT. Čím hlubší konstrukty odhalíme. Konstrukty se potom mohou rozvinout pomocí doplňkových tvrzení jako: • Jaký jsem nyní. Při všech je ale důležité. • Jaký jsem. Proto v některých případech logoped a klient působí na úrovni nejhlubších konstruktů a u jiných klientů může být vhodná okrajovější úroveň.

který se testuje. Toho by se mohlo dosáhnout tím. . Na následující straně vidíme případ popsaný Hayhowem a Levym (1993).bych mluvil plynule. Na první pohled člověka zarazí. a jsou hodnoceny. ale většinou je tato škála sedmi nebo devítibodová. Logoped pokračuje tímto způsobem dále a klient udává důvody. ale ne přátelský. že z jednoho pravidla automaticky vyplývá další. ke kterým jsou přiřazovány konstrukty. Nedostatečný vztah mezi Když mluvím plynule a Jaká bych chtěla být ukazuje.95 - . které jsou považovány za znak sebedůvěry. nebo sebevědomý. například více citlivý – méně citlivý. což nás vede k řadě věcí. že by musela přemýšlet. Repertoárové mřížky Dalším způsobem. že její konstruktový systém je dominovaný sebedůvěrou. je použití repertoárových mřížek. který je sebevědomý ale ne klidný. že by se rád podělil s ostatními o své zážitky a navázal přátelství až na závěrečný výrok „bez vztahů to prostě nemá smysl“. jak prozkoumat konstrukty. Rozsah hodnotící škály se bude lišit v závislosti na konstruktu. proč chce mluvit plynule.“ Logoped reagoval „Proč byste byl raději člověk. že zamezit Sallyným extrémním úsudkům je možné pomocí omezení rozsahu konstruktů. Prvek Jaká jsem je v silném kontrastu s téměř všemi ostatními (včetně Jaká bych chtěla být). Kromě toho velké množství konstruktů je definováno krajními body. zda zná člověka. který mluví plynule?“ Klient odpověděl „Protože můžu říct co chci říct“. že pro tuto klientku není dostačující pouhé naučení se technik pro kontrolu plynulosti. V tabulce jsou napsány různé prvky. které by se měly změnit. Hayhow a Levy také navrhují. Nejdříve by se měl najít nějaký způsob jak porušit „pravidla“ konstruktového systému Sally. Tato mřížka je vytvořena Sally (tabulka 3). které by změnily zřejmou domněnku. a posunuje se z „chci být schopnější řečník“ přes to.

(6) = Jaká bych chtěla být. (4) = Flora.3 Transakční analýza Tento přístup vyvinutý kanadským psychoterapeutem Erikem Bernem předpokládá. Během terapie klient získává hlubší porozumění těmto skriptům. (3) Vince. (5) = Jaká jsem.neambiciózní Upovídaný .uzavřený Velmi asertivní – neasertivní Vyjadřuje se velmi dobře – nevyjadřuje se dobře Sebejistý – nemá dostatek sebedůvěry Rozhodný .96 - . že bychom mohli něco dělat lépe. (2) = Otec. označuje jednotku poznatkové struktury člověka .9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Silná osobnost – slabá osobnost Otevřeně říká svůj názor – pasivní Tvrdohlavý – netrvá na svém Ambiciózní .Tabulka 3 Repertoárová mřížka Sally (z Hayhow & Levy.tichý Velmi citlivý . a tím může změnit 17 Skript . (9) = James. že žijeme podle skriptů 17 vytvořených v dětství.necitlivý Společenský .nerozhodný Velmi přátelský – není přátelský Klidný . které ovlivňují nás a naše rozhodnutí během celého života (Berne. (8) = Když mluvím plynule. (12) = Kate Repertoárová mřížka Sally Škála: 1 . (11) = Anne. (1) = Matka.termín z kognitivní psychologie.nervózní Sociálně přijatelný – sociálně nepřijatelný Nezažívá strach – zažívá strach 1 1 1 1 1 1 9 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 7 8 1 2 7 8 8 8 5 3 2 2 6 3 4 3 1 2 2 1 6 7 4 7 2 3 1 3 5 2 2 4 1 1 3 1 2 7 2 1 2 1 1 1 3 2 1 5 8 6 5 3 5 1 7 5 4 8 6 5 8 5 7 6 1 1 5 1 2 7 2 1 1 1 1 2 2 2 2 7 9 8 8 8 8 1 9 9 9 9 8 7 9 9 8 8 3 1 5 1 2 7 7 7 2 3 6 4 5 5 6 9 1 1 1 2 1 9 1 2 2 2 1 1 1 2 1 10 3 1 5 1 3 7 3 2 1 2 2 4 1 2 2 11 2 1 5 1 2 8 1 1 1 1 1 1 3 1 3 12 1 1 1 9 1 9 3 1 2 1 1 4 4 4 2 5. Jeden často uváděný příklad skriptu je „Buď perfektní“ – vždy máme pocit. 1993). 1968. (7) = Když koktám. (10) = Carolyn. 1991).

strukturální analýzu. K doplňující transakci dochází. který je očekáván. kterou Berne nazýval egostavy. To je v pohodě. což je teorie osobnosti. ale odpověď bude z egostavu rodič. která obsahuje rovnocennost a otevřenost v jejich vztahu. Logoped má funkci spíše pomocníka v procesu terapie. Tato pohlazení mohou být nonverbální.97 - . které způsobují. ale jen odpověď z ego-stavu. Důležitou součástí TA filosofie je smlouva mezi logopedem a klientem. A odpověď z ego-stavu dítěte: Proč si musím všechno pamatovat? Doplňkové transakce nepotřebují nezbytně odpovědi ze stejného ego-stavu. V terapii musí osobnostní aspekty ve formě. Například následující výměna obsahuje konstatování na úrovni rodič – dítě a následuje po něm odpovídající rekce na stejné úrovni: Kam jsem dal můj diář? Nepamatuji si v kolik máme být u Jonesových. Ego-stavy jsou rodič. že transakce je výsledkem nahromadění řady výměn nebo interakcí (zvaných pohlazení) mezi lidmi. úsměv) nebo negativní (pro koktavé je typický nedostatečný oční kontakt).nežádoucí chování či pocity. Klient bude podporován. Pokud bude položena stejná otázka (z ego-stavu dospělého). Zavolám jim a zjistím to. . ale to by sis vážně měl sám pamatovat. zatímco v jiných přístupech. dospělý a dítě. například: otázka: V kolik hodin máme být zítra u Jonesových? odpověď: Okolo 7:15. aby si určil své vlastní terapeutické cíle a vzal na sebe odpovědnost za jejich dosažení. V TA je role logopeda stále direktivnější než v některých jiných poradenských přístupech. například terapii orientované na klienta. pokud člověk osloví jiného z ego-stavu dospělého a dostane se mu reakce také z ego-stavu dospělého. a to buď pozitivní (např.30 byli připraveni vyrazit. abychom v 7. mohla by vypadat třeba takto: odpověď: Okolo 7:15. Transakční analýza (TA) kombinuje dva prvky. vždy předcházet analýze transakcí jako takových. což je teorie komunikace. Berne vysvětluje (1968). je nejdůležitějším faktorem vztah mezi klientem a logopedem. Každý jedinec může použít jeden ze tří ego-stavů během transakce (nyní se budeme soustředit pouze na verbální transakce). a transakční analýzu. Klíčovým bodem je „léčba“.

Na rozdíl od některých jiných přístupů (např. že se mu vyhýbá. Diagram 2 Příklad vyhrocení za použití Ellisova ABC modelu. základem je přesvědčení. a vykládá si to tak. zdrojem těchto informací mohou být rodiče.“ James je v depresi. . o co jde. Jak již název napovídá. jak jen to je možné. Nejspíš si myslí. psychodynamická teorie) je zde menší důraz na zdroj iracionálních myšlenek a spíše se zaměřuje na to. na kterou může koktající člověk reagovat negativní vnitřní řečí nebo „vyhrocením“ (bod B). Ben si všimne.98 - . že si Ben myslí. že tvorba negativních informací se děje v dětství. jakým způsobem iracionální myšlení přispívá k jeho problému. jakým způsobem na tyto události reagujeme (Ellis. který trpí koktavostí. Kromě toho je klientovi pomáháno rozpoznat. ABC model Terapie může využít Ellisův ABC model (viz diagram 2). Bod A reprezentuje událost. James se vyhýbá mluvení s Benem. James si myslí. ale to. Jinými slovy hlavní problém netvoří životní události. Teď ví. Racionálně emoční terapie se proto zabývá způsoby. byl vyvinut Albertem Ellisem. někdy nazývaný racionálně emoční behaviorální terapie (racional emotive behaviour therapy). se při představování novému kolegovi Benovi zakoktá. Terapie poskytuje kostru pomáhající zvrátit tento proces a dovede klienta k racionálnějším způsobům myšlení. „To bylo hrozné. vrstevníci a nebo společnost obecně. že mám problém s řečí. že on (James) opravdu má vážný problém s řečí. A B C D James. Zkoumá těsný vztah mezi myšlením a emocemi. Určitě se diví. Toto vede k negativním emočním následkům (bod C) a vyústí v negativní chování. Co se týče koktavosti.4 Racionálně emoční terapie Tento přístup. jak se vypořádat s problémy. jak mohou tyto nefunkční vzorce myšlení vést k emočním problémům a sebepoškozujícímu chování. které jsou jeho důsledkem. že ho Jim nemá rád. ale také jeho pocity a chováním. 1990). tento přístup se zabývá nejen myšlením klienta. Pro Jamese je to potvrzení. Ben se nyní vyhýbá setkání s Jamesem. Hlavním těžištěm terapie je pomoci klientovi změnit neefektivní a iracionální myšlení a předvést. jakými je původní problém koktavosti udržován a zhoršován neefektivním a iracionálním myšlením a vnitřní verbalizací. Toto vede k negativní vnitřní řeči nebo „sebekódujícímu“ chování. které se projevují. že mám opravdu vážný problém.5.

bude muset změnit svůj vnitřní dialog. nežli ranou. století Richardem Bandlerem (matematik a gestalt terapeut) a Johnem Grinderem (jazykovědec). že většina lidí trpících koktavostí za určitých okolností (když nejsou pod tlakem a nemají obavy) mluví plynule. Podle NLP je pro efektivní komunikaci nezbytné vědět. které poruchu zhoršují. 5. NLP na rozdíl od většiny ostatních poradenských přístupů nemá jeden teoretický/psychologický startovní bod. co říkáš“. Fakt. například když mluví . Logoped by s Jamesem mohl probrat pozitivní aspekty jejich výměny (dobrý oční kontakt. že pokud bude myšlení adekvátní. Jejich zjištění vedla k definování neurolingvistického programování (neuroligvistic programming. Aby tohoto James dosáhl. že si o něm Ben musí myslet něco špatného kvůli jeho koktavosti. Bandler a Grinder podrobně zkoumali dynamiku úspěšných terapeutů. za pomocí kterých se někteří jedinci stali velmi úspěšnými a jiní ne. Techniky. Tudíž osoba schopná používat NLP by měla být schopná přizpůsobit se módu jejich konverzačního partnera použitím stejného modelu. Například vizuální slova a fráze zahrnují „Vidím. ve kterém ze tří „módů“ pracuji: vizuální. může nastat porucha v komunikaci. Kromě toho NLP tvrdí. ale vybírá si to nejlepší z různých psychoterapeutických přístupů. V tomto ohledu může být NLP použito spíše pro již fixovanou koktavost. úsměv) a konfrontovat protichůdné a iracionální přesvědčení. koktavost se nebude projevovat. sluchový nebo kinestetický. Byla vyvinuta v sedmdesátých letech 20. Původním záměrem bylo stanovit procesy. o co ti jde“ nebo „Když se na to podívám z tvého úhlu pohledu“. zatímco kinestetická osoba řekne například „Cítím. včetně aspektů jako procesy myšlení. pohyby a verbální a neverbální komunikaci.V případě našeho příkladu by se racionálně emoční terapie snažila rozumově vysvětlit chybný vnitřní dialog v bodu B. NLP a koktavost Podle NLP přístupu je koktavost silně podmíněna anxietou a obavami.99 - . Pokud dva nebo více řečníků nerozpoznají jaký mód ostatní používají. NLP). že jsme na tom stejně“. poskytují dobrý podklad pro trénink. která se používá při koktavosti. jako hrají rolí.5 Neurolingvistické programování Toto je patrně nejznámější para-psychoterapie. „Sluchový“ člověk může použít fráze jako „Slyším.

100 - . Jones (1997) stručně vystihl svůj pohled na věc v publikaci Britské asociace koktavých (British Stammering Association) Speaking out: „Tvrdím. že způsob. NLP jako součást integrovaného přístupu k terapii koktavosti Zatímco někteří přívrženci NLP považují tuto techniku za velmi úspěšnou pro redukci koktavosti samu o sobě. S tímto přímo souvisí zvýšení úrovně anxiety a stresu mimo bezpečné prostředí kliniky. byla to moje koktavost! Můj problém je. logopedi ji kombinují s technikami pro podporu a tvarování plynulosti. že dosažené vysoké úrovně plynulosti v rámci kliniky je velmi těžké přenést a udržet mimo kliniku. když se cítím nervózní. vím. které podněcují (nebo v Jonesově pohledu ve skutečnosti jsou) koktavost. že budu nejspíš koktat. které způsobují koktání. musí nejprve pochopit existující „programy“. Některé prvky jsou podobné Johnsonově diagnosogenické teorii.nahlas sami pro sebe nebo ke svým domácím miláčkům. Tudíž základem problému je sémantika slova (a negativní asociace s tímto slovem. je považován za důkaz pro toto tvrzení. jak jsou připojeny k určitým mluvním situacím. bloky. A proto. že mám „koktavost“ mě znervózňuje. Je nutné důkladně prozkoumat negativní pocity. Terapie potom obsahuje přeprogramování těchto naučených a vžitých „nepříjemných myšlenek“ a na jejich místo se snaží vštípit pocity. že mám koktavost. ne fyzický blok jako takový.“ Bodenhamer (2004) tvrdí. může být v rámci kliniky zvládnut . U řady behaviorálních technik je běžné zjištění (především u starších školních dětí a dospělých). NLP mi umožnilo si uvědomit. při kterém se již zakoktal). Proto těžký transferový úkol. co by moji koktavost zlepšovalo nebo zhoršovalo. že přestože organické faktory mohou mít vliv na původní projev koktavosti v dětství. že „koktavost“ je jen pouhé lingvistické označení komplexního mentálního/fyzického procesu aktivovaného určitým stimulem. že „nepříjemné myšlenky“ spojené s mluvními situacemi vytváří fyzické a emoční efekty. které se dostaví při spontánní plynulosti. které se později vyvinou. nebylo něco. Je to uzavřený kruh. jakým jsem přemýšlel. vědomí. jsou způsobeny negativními asociacemi vytvořenými během let. jako telefonování s neznámým člověkem. Musíme jej obrátit a uvědomit si. aby se člověk mohl vypořádat s koktáním. A také že jsou to nepříjemné pocity aktivované tímto stimulem. které nazýváme koktáním.

tím těžší se zdá problém být. které si sám rozhodne. Z tohoto důvodu se terapie zaměřuje spíše na klienta a jeho osobní změnu (vedenou klientem) spíše než na koktání. 2005. co se nedaří. jakým způsobem lidská komunikace způsobuje problémy. ale základním principem je vycházet z plynulosti a situací.6 Krátká terapie Krátká terapie (brief therapy. jak je také známá. terapie může být úspěšně provedena v krátkém časovém úseku. při kterých se plynulost zlepší.solution-based therapy. 5. při kterých byla zaznamenána zvýšená plynulost . Cade & Hanlon. Stejně jako NLP vychází z jiných poradenských přístupů včetně práce Rogerse (1951) a nabízí kostru. spíše než na neúspěchy. ale neschopnosti použít je kvůli zvýšenému stresu a anxietě. Klient si postupně více uvědomuje pozitivní vlastnosti a . Proctor & Walker. 1987) je relativně nový přístup. aby našel svá vlastní řešení a svůj vlastní způsob. které umožní snížit vliv stresu a anxiety na úroveň. spíše než eliminovat koktání. jak se změnit za pomoci jeho silných stránek a schopností. a problémy v minulosti. Základním principem této terapie je domněnka. Klienti se také shodují. nicméně může být prodloužena až na několik měsíců. Role logopeda spočívá ve vedení a podporování klienta. kde se na koktavost pohlíží jako na problém a terapie je stanovena na základě logopedových domněnek. Základním těžištěm je řešení a posun od „mluvení o problému“ k „hledání řešení“ (Burns. při níž je možné použít již naučené techniky plynulosti. 1993. nebo terapie založená na řešení . která jedinec zvažuje pro zlepšení situace. Iveson & Ratner. a na budoucnost. že čím více si člověk uvědomuje své selhání při řešení nějakého problému. Těžištěm je potřeba porozumět. že toto selhání nepřičítají ani tak selhání technik jako takových. podle Proctora a Walkera (1987) vede ke zužování výběru možných řešení. George. na to. často během 4 až 6 sezení. podle které může jednotlivec dělat změny. co se daří. Po celou dobu se zaměřujeme na úspěchy. ale mimo kliniku s extrémními. Často se začíná identifikací období a okolností. 2001).101 - . Přesný průběh této terapie se liší od člověka k člověku. jakou hraje roli v udržování problémů a jak se může podílet na řešení problému. Toto vyúsťuje v neustále se zvyšující pokusy o najití řešení a to. Pro kontrolu těchto vlivů se může hodit řada NLP technik.s minimálními potížemi. který nabízí jinou perspektivu pro řešení problému koktavosti. V tomto smyslu tento přístup staví na hlavu „normativní model“. Jak již naznačuje název.

Hayhow a Levy (1993) nabízejí hypotetický příklad malého dítěte. Logoped může rodičům naznačit. jako učitelů. že koktavost může být způsobena rychlým nárůstem slovní zásoby dítěte. rodiče již negativně neovlivňují koktavost. které vnáší do procesu změny. do kterého budou zaznamenávat koktavost jejich dítěte s tím.102 - . Účelem je. Pro dospělé může být poradenství také vhodné a stále více logopedů je zapojuje do terapií. vyhýbání se a obavy. který pomáhá jedinci naučit se žít s neplynulým mluvním výstupem a moci lépe kontrolovat strach. Těžiště poradenství u starších dětí a dospívajících kromě prozkoumání jejich pocitů. že člověk trpící koktavostí musí koktavost akceptovat. a nebo v kombinaci s jinými metodami. speciálních pedagogů a psychologů. Pro sledování postupu ve změnách chování se často používají hodnotící škály vytvořené klientem a logopedem. Mohou se vztahovat k úrovni plynulosti nebo kognitivním změnám. tento termín se vztahuje k přílišnému spoléhání se na měření koktavosti pouze v rámci procentuálního množství zakoktaných slabik 18 . V souladu s tímto požádá logoped rodiče. Poradenský přístup. které se dosud vytvářely. protože se snaží vyhnout „klamu plynulosti“18 (fluency fallacy). Shrnutí Poradenství může být použito pro všechny věkové skupiny a to buď samostatně. aby bylo možné poskytnout komplexní terapeutický balíček. Hayhow a Levy (1993) nazývají tento proces „předpisováním symptomů“ a je nutné jej nějakou dobu udržovat. které začalo koktat. že jsou rodiče klamáni). otevřené koktání a myšlenku. Stejně jako u Sheehanovy terapie konflikt přiblížení-vyhnutí a Van Riperovy terapie modifikace koktavosti (viz kapitola 4) se zaměřují na desenzibilizaci. že jim pomůže lépe pochopit tento problém. který pomůže dítěti vypořádat se s kognitivními. afektivními a behaviorálními reakcemi na koktavost a jejími účinky na okolí. Krátká terapie se také úspěšně používá u dospívajících a dospělých. přesvědčení a zážitků může vyžadovat i zapojení dalších profesionálů.silné stránky. a projevy obav rodičů koktavost udržují. může pomoci poskytnou déletrvající řešení koktavosti. aby rodiče nevnímali koktavost negativně. aby vedli deník. Přestože se tento přístup v tomto případě může zdát jako placebo (a někomu může být nepříjemné. Krátká terapie se může použít u mladších klientů a jejich rodičů. což umožní snížení koktavosti.

respektive neurofyziologického pohledu.103 - . Přístroje ovládané počítačem popsané v následující části jsou spíše terapeutické doplňky než alternativní terapeutické postupy. spíše než špatné řečové produkci. že terapeutické programy byly vytvořeny a realizovány většinou plynule mluvícími logopedy. Poslední kategorie se skládá z posouzení některých známých terapeutických programů. David Daly. Samozřejmě mnoho vysoce uznávaných kvalifikovaných logopedů. John Sheehan a Charles Van Riper. že by . které se na logopedických klinikách příliš často nevyskytují. ale lidmi. se dívají na koktavost z fyziologického. V kapitolách 2 až 5 jsem se zabýval zavedenými přístupy. Například terapie založená na změně zpětné sluchové vazby pracuje na základě předpokladu. které jsou založeny na interakci mezi kvalifikovaným logopedem a klientem. Již nějaký čas se někteří lidé. kteří sami koktají. forma. nebo (c) kombinaci těchto dvou strategií. Tato kapitola se nicméně zaměřuje na ty. Wendel Johnson. Barry Guitar. ale postrádají základní pochopení toho. Další dva zmiňované přístupy. co může být považováno za terapii hlavního proudu. kognitivních a afektivních reakcí na koktavost. kteří vyvinuli svůj vlastní terapeutický program bez toho. se nezabývá přímo těmito přesvědčeními. kterou tato terapie má. Nicméně se o nich zmiňuji. co znamená vyrůstat a žít s koktavostí a jakým způsobem ovlivňuje život. kteří vyvinuli svůj vlastní terapeutický program. protože nesplňují (různými způsoby) tyto předpoklady. (b) změnu klientových behaviorálních. jakým je popsán v této kapitole. protože jsou to přístroje. Přístupy popsané v této kapitole jsou zařazeny sem. kteří sice teoreticky tuto poruchu znají. je spíše o přístrojích. že koktavost vzniká kvůli špatnému sluchovému zpracování. Hugo Gregory. také koktalo. William Perkins. kteří koktají. Terapie se zaměřuje na: (a) změnu dynamiky hlasového ústrojí za účelem zvýšení plynulosti. které nebyly vytvořeny školenými logopedy. jmenuji alespoň pár: Einer Boberg.6 Alternativní přístupy k terapii koktavosti Úvod Rozhodnutí co zahrnout pod „alternativní“ přístupy automaticky odráží. Na druhou stranu použití změněné zpětné sluchové vazby způsobem. které mění zpětnou vazbu za účelem poskytnutí efektů podporujících plynulost ve formě profylaxe (prevence). pozastavují nad tím. Jejich nastavení nevyžaduje žádný nebo minimální zásah logopeda. léčba botulotoxinem a léčba léky. Přestože toto není nová myšlenka (viz například Van Riper).

často na bázi životní zkušenosti a co jim pomohlo. Z tohoto důvodu mají sborová a stíněná řeč v této formě omezenou terapeutickou hodnotu. Shames & Florence. Ryan & Van Kirk. ale je změna ve výšce tónu). DAF) se datuje do 60. ale oba způsoby ztrácejí svoji účinnost ve chvíli. Zařízení měnící zpětnou vazbu. ale jejich účinky mohou být využity ve formě opožděné a frekvenčně modifikované zpětné vazby pro vytvoření trvalejšího účinku. 1973. Perkins. Sborová řeč a stíněná řeč Při sborové řeči (choral speech) řečník produkuje stejná slova zároveň s jiným řečníkem. Stejně jako sborová řeč může stíněná řeč výrazně zlepšit plynulost (Cherry & Sayers. Toto zlepšení plynulosti se přikládá vlivu mluvních signálů vysílaných jinými řečníky. Stíněná řeč (shadowed speech) je blízce spjatá se sborovou řečí a dochází k ní při mírném zpoždění mezi mluvní produkcí řečníků. kdy se použití techniky přeruší. je vliv této techniky pro podporu plynulosti velmi výrazný. může dojít až k okamžité změně na normálně znějící řeč v normálním tempu. století. spíše než to. které podporují plynulost při simultánní mluvě s jiným člověkem. 1974. Pro většinu koktajících lidí.104 - . Kelham & McHale. 1965. včetně těžce koktajících.měli oficiální odbornou kvalifikaci. Curlee & Perkins. 1965. let 20. dodatečně byly vyvinuty přístroje. plynulost se zlepší. 1973. se snaží uměle navodit mluvní signály. které využívají maskující šum. Opožděná zpětná sluchová vazba Použití opožděné zpětné sluchové vazby (Delayed auditory feedback. 1980). Také je známo. Během tohoto a následujích desetiletí byla nejčastěji používána jako součást operačního přístupu k terapii (např. které efektivně napodobují mluvní signály. že pokud je řečník méně schopný slyšet svůj vlastní hlas.1 Terapie založené na změně zpětné vazby Úvod U většiny koktajících lidí dochází k výraznému zlepšení plynulosti. která využívají efektu zpožděné zpětné sluchové vazby (hlas je slyšen o zlomek sekundy později) a změněné frekvence zpětné vazby (hlas je slyšen bez časového zpoždění. pokud mluví či zpívají zároveň s jinými lidmi. 1966). Nejdříve se ale podíváme na přístroje. Goldiamond. 6. že by jim mělo pomoci. . co učebnice tvrdí.

ale pro některé lidi je dostačující již 50ms. zde byly stále výrazné problémy s udržením pozitivních účinků po skončení terapie. Dalším faktorem bylo. Ohledně ideální délky zpoždění se vedou spory. Kombinace těchto faktorů vedla k poněkud jinému způsobu využití DAF. její využití jako primárního terapeutického nástroje ustupovalo s nástupem postupů pomalé řeči.. 1995). 1985). Po zapnutí DAF přístrojů a nastavení délky opoždění zpětné sluchové vazby byla všem otestována plynulost za různých mluvních situacích jak s využitím DAF. v 90. menší a nenápadnější DAF přístroje mohou být nošeny a používány neustále. kteří předvedli. století řada změn přinesla DAF zpátky (a jak uvidíme později tak také frekvenčně změněnou zpětnou vazbu) jako funkční terapeutický nástroj. zda DAF fungovala. také využívali jejího efektu (např. Nicméně. patnáctiminutové konverzaci a pěti minutách hlasitého čtení. Přestože DAF byla používána jako doplněk terapeutických programů (např. a to po celé tři měsíce trvání DAF terapie. že počet zakoktaných slov při NAF se snížil a již nebyl . že její rušivý efekt způsobuje pomalejší mluvní výstup.NAF). Van Riper. Po ukončení testu Van Borsel et al.. Primární silou byla práce Kalinowského a kol. vnímání plynulosti a emoční stav. Do deníku si zaznamenávali použité zpoždění. Reunese a Van den Bergha (2003). Pozitivní efekty i problémy DAF terapie můžeme najít v nedávné studii Van Borsela. kteří se tolik k operačnímu přístupu neklonili. DAF výrazně snížil počet zakoktaných slov ve všech mluvních situacích. protože přímo mění zpětnou sluchovou vazbu a nebo proto. letech 20. 1993. jeden telefonát byl spoluúčastníkovi a druhý neznámému člověku na základě nějakého novinového inzerátu. Nyní nové.i když jiní. a dokonce i rychlém tempu řeči (Kalinovsky et al. že DAF může efektivně fungovat při normálním. Klientům bylo následně vysvětleno. kteří testovali její efekty při převážně terapeutickém režimu samostatného vedení na skupině 9 koktajících dospělých. Také museli jedenkrát týdně telefonovat.105 - . rychlost řeči. tak bez zpětné vazby (no auditory feedback . Také vládla nejistota mezi některými výzkumníky (minimálně v té době). Tradiční terapie zahrnovala pomalé zkracování opoždění zpětné sluchové vazby z původního optimálního nastavení pro plynulost až na konečné nulové zpoždění a v té době musel klient začít pracovat na udržení plynulosti mimo kliniku a bez použití efektů DAF. (2003) zjistil. že přístroje pro DAF se staly přenosnější a malé ušní přístroje se začaly volně prodávat. jak vést denní domácí cvičení DAF na pětiminutovém monologu. 1973). Boberg & Kully. kterou DAF mohla poskytnout. čímž odpadá potřeba trénovat udržení plynulosti bez použití DAF. Navíc navzdory výraznému zlepšení plynulosti.

že dva jedinci s lehkou koktavostí jsou méně přístupní podmínkám DAF při jak normálním tak rychlém tempu řeči. Wamsley & Rastetter. Kalinowsky & Rastatter. Tato zjištění zdůrazňují řadu charakteristických znaků.přestože DAF výrazně snížil koktání u všech jedinců a za všech okolností. že lidé jsou jednoduše DAF pozitivní a DAF negativní. Zaprvé. a to je stále velmi vysoké i při faktu. zatímco srovnání před a po testu DAF ukázalo ve všech situacích zvýšený výskyt koktavosti (ale žádné z těchto zvýšení nebylo výrazné). což znamená. Hlavní otázka. zatímco jiní. že je řeč při všech pěti mluvních situacích výrazně plynulejší. zůstává nezodpovězena. Stuart. zdá se. Zaprvé . popisu obrázku a opakování. Grant. Toto mohlo zapříčit použití ne zcela optimálního nastavení. Nicméně jedinec s lehkou koktavostí ve studii Van Borsela. zda by různé pracovní režimy s DAF mohly poskytnout různé výsledky. ale pro potvrzení účinku cvičení na efekt dlouhodobého přínosu je potřeba více dat. Srovnání plynulosti při NAF před a po ukončení testu ukázalo. že někteří (většina) reagují na tuto techniku pozitivně. že 7 z 9 účastníků mělo ohodnocenu koktavost na stupni „velmi těžký“. Někteří udávají přetrvávající.106 - .významný rozdíl mezi tímto a počtem zakoktaných slov při DAF při bezděčné mluvě. jsou sporné. že výsledky terapie ovlivňuje řada proměnných. Nicméně při hlasitém čtení byl stále významný rozdíl mezi DAF a NAF. Na druhou stranu je tu důkaz. Reunese a Van den Bergha nic takového nezaznamenal. Sparks. a to bez potřeby systematického snižování úrovně DAF až na nulovou hodnotu.19 Také průměrné procento zakoktaných slov po ukončení terapie je 16 – 17% při konverzaci. Také není doposud známo. zda by DAF fungoval i dlouhodobě. Dosud nevíme proč. Je pravděpodobné. Tato zjištění v rámci kliniky se tedy shodují s laboratorní studií (Kalinowsky. 1997). Walker-Batson a Hynan (2002) zjistili. Například. Millay. 1999. konverzaci. účinek DAF neodstranil koktavost dokonce ani při vstupním hodnocení. Záznamy těch. . kteří DAF vyzkoušeli. jeden „těžký“ a pouze jeden „lehký“. Stuart. i přes možnost vyzkoušení různých úrovní zpoždění. Studie Van Borsela et al. jiní již na začátku shledali účinek příliš malý a s přístrojem dále nepokračovali. odhalila mírný vztah mezi množstvím cvičení a konečnou úrovní plynulosti. ale snížený užitek po několika měsících. že DAF podporuje plynulost i během delší doby a zároveň napomáhá zvýšené plynulosti (nad vstupní hodnoty) i při NAF. ne. 19 Zdá se. že délku DAF pro vstupní měření nastavili výzkumníci podle zkušeností s jinou skupinou.

Kombinace DAF a FAF snížila koktavost o 70% u 11 dospělých koktajících žen (Grosser. Sám o sobě se FAF nezdá tolik účinný jako DAF. Jedna studie zjistila. toto v první řadě vůbec nemusí nedokázat vytvořit. že pouze 50% lidí ve skupině se zlepšila plynulost při použití FAF na rozdíl od 100% při použití DAF (Natke.. i když příbuznou metodu navození plynulosti za pomoci změny zpětné vazby. dokud není aktivován vyslovenou hláskou. když se mluvilo. Míra změny signálu. datuje se jen asi 10 let zpátky. .107 - . kteří koktají. je závislá na člověku stejně jako u DAF. Armson a Stuart (1995) a Zimmerman. 20 U mužů bylo ale snížení nižší. Stejně jako DAF byla vyvinuta jako náhražka plynulosti primárně díky práci Kalinowského a jeho spolupracovníků (Armson & Stuart. Natke. Stuart a Rastetter (1997) zaznamenali zlepšení o 80 a 60 procent. Stuart. který má jiná osoba mluvící současně. Přístroj pracoval dobře. Armson. že přístroj nedokáže pracovat. Kalinowsky. zatímco Brenault. Nastavení zařízení FAF pro optimální efekt je otázkou pokusu a omylu.. 1996) nicméně ne výlučně (např. Langefield & Kalveram.Kromě problému s velikostí a obecnou praktičností dřívějších přístrojů byly také problémy s vývojem DAF přístrojů pro terapeutické použití. 2001)20. 2000). Většinou je dostatečná změna o půl oktávy. narozdíl od těch využívaných pro laboratorní testy. FAF) nabízí alternativní. a lidé. Kalinowski. Ingham et al. Změna frekvence zpětné vazby Změna frekvence zpětné vazby (frequency altered feedback. První modely přístroje SpeechEasy® se nedokázaly vypořádat s mezerou ve zpětné vazbě. Morrison. Stenstrom & Jones. 1998. ale ticho předcházející každý nádech představovalo problém pro ty. a především ti. U FAF je ale efekt dosažen ne změnou načasování. co mají bloky na prvních hláskách. což je možné u zařízení Fluency Master i Speech Easy. aby byla účinná. kteří mají tiché bloky na začátku vět. že FAF je efektivnější když je použit ve spojení s DAF. ale změnou výšky tónu mluvního signálu. Rastatter et al. Výzkumy indikují. 1997). DAF i FAF pracují na principu napodobování účinku. Na rozdíl od DAF je historie tohoto přístupu poměrně krátká. to znamená. Kalinowsky. 1998.

108 - . Hlasový tón je proprioceptivní zpětná vazba a je přenášena do uší (především) kostním vedením. ale řada jich zjistila. 1965). 1979). Van Riper. když si přehrajeme náš hlas na audiokazetě. že 82% z 67 lidí. Je jen malé množství objektivních dat ohledně účinnosti tohoto přístroje a stejně jako u DAF se vyskytovaly problémy s přenosem (Dewar & Barnes. pokud je jejich hlas zamaskován šumem. dále že 80% dosáhlo „trvalých úspěchů“ při používání Fluency Master. že ve skupině 200 lidí dosáhli snížení množství zakoktaných slov z 26. že plynulost v samostatné řeči se zlepšila díky použití tohoto přístroje (Dewar. Fluency Master je malé zařízení. ale není . Parker & Christopherson. vypadá podobně jako naslouchadlo nošené za uchem. kteří kombinují terapeutické techniky s maskerem. 1963. kterou ztrácíme. Perkins & Curlee. je dosaženo lidmi. Dewar. který zachycuje vibraci hlasivek a zesiluje ji. Někteří lidé Edinburgh masker stále využívají. Možnost neomezeného využití zamezila problému s přenosem. že koktající lidé neslyší správně hlasový tón produkovaný jejich hlasivkami. že úspěšné použití tam. Birtles & Dixon. 1970. Ale pravděpodobně nejdůmyslnější volně prodejný přístroj zastírající zpětnou vazbu byl Edinburgh masker (Barnes. Žádné se již nevyrábějí. Murray. založených na laboratorních zjištěních. 1969. aktivován byl pomocí hrdelního mikrofonu.3%. aby mohl být používán v různých situacích. že koktaví lidé mluví plynuleji. 1976. 1966. Tento přístroj sepnul maskující šum skrz sluchátko na jedno ucho. stále byl tento přístroj přenosný a dostatečně malý. které je vložené do ušního kanálu. že se jeho účinek vytratil. Obsahuje malý mikrofon. 1969. Reklamní materiály tvrdí. 1972). Austin & Brash. a že nižší míra využití tohoto přístroje po čase je způsobena tím. kde se zadaří přenos. V současné době se tyto přístroje opomíjí ve prospěch přístrojů. kteří zkoušeli tento přístroj po dobu 6 měsíců. 1973).Zastřená zpětná sluchová vazba Existuje řada dřívějších záznamů o využití přístrojů pro zastření při terapii (Derazne. který se mohl schovat pod triko s vysokým límcem. že se stává nadbytečným. Dewar & Barnes. Odpovídá zpětné vazbě. Volně prodejné přístroje pro změnu zpětné vazby Fluency Master Tento přístroj pracuje na základě předpokladu. tvrdilo. Jedna studie zjistila. Keyhoe (1998) tvrdí. které mění DAF/FAF. Malá trubička potom nese zesílený signál do sluchadla.7% na 2. Přestože pozdější verze využívaly poněkud neforemná sluchadla a procesor byl velmi nápadný.

USA. Přístroj umožňuje nastavit několik úrovní hlasitosti zvuku pro různě hlučná prostředí. 1997. na frekvenci zakoktání při telefonování a při konverzaci. 228 Birch Drive. Start a Saltuklaroglu (2004) zveřejnili odpovědi získané pomocí dotazníku od 105 lidí. Další výzkumy ukázaly. Ingham et al. Respondenti uvedli. že se účinnost Fluency Master po čase vytrácí. ale jiným pomohla snížit jejich koktavost o 40 až 80 procent (Armson. Speech Easy pracuje na základě kombinace DAF a FAF za účelem simulace sborové řeči a oba parametry mohou být nastaveny individuálně pro maximalizaci podpory plynulosti. Guntapalli. 1993. že Fluency Master sice jejich plynulost zlepšil. Speech Easy Tento přístroj byl vyvinut doktory Kalinowski. Kalinowski & Stuart. Stuart a Rastatter na Univerzitě East Carolina. Witt. že testy se konaly po dobu 3 let. jak doufali.. Na trh byl uveden v roce 2001 a v současnosti stojí okolo $3900 za základní model nošený za uchem až $4900 za zdokonalenou verzi. Foote.com). 1998. Někteří také tvrdí. i když účinky jsou velmi individuální. www.. Další vlastnosti zahrnují potlačení zpětné vazby ze vzdálenějších zdrojů zvuků. co znamená „trvalé úspěchy“. Kalinowski. Nicméně neudávají žádná data ohledně úrovně plynulosti udržené po tuto dobu. nebo FAF (Stuart et al. Na škále. a také prohlašují. 1997). ale přínos nebyl natolik velký. na přirozenost řeči. že plynulost se může zlepšit při normálním nebo dokonce zvýšeném tempu řeči (Stuart et al. a koktavost přetrvávala i při užívání tohoto přístroje (je vyráběn National Association for Speech Fluency. že přístroj má pozitivní vliv na snížení koktavosti obecně. že při zapojení obou uší jsou výsledky výraznější ať již pro DAF.. kde 1 je maximální spokojenost a 7 je naprostá nespokojenost. že DAF i FAF mohou zmírnit koktavost. New York. Kalinowski et al. 2002). kteří používali přístroje Speech Easy. New Hyde Park. Záznamy uživatelů napovídají. která má možnost vylepšení softwaru a nosí se pouze v ušním kanále. 1996) a že se řeč zdá přirozenější než kdyby nebyla použita změněná . 1997. které napovídají.nikde uvedeno.. 1997).109 - .stutteringcontrol. Pro některé nemá tato metoda žádný přínos (Armson & Stuart.. Shrnutí úspěšnosti přístrojů pro změnu zpětné vazby Máme stále více důkazů. USA a představuje nejdůmyslnější přístroj pro změnu zpětné vazby dostupný současné době. Sparks et al. takže slyší pouze svoji vlastní změněnou zpětnou vazbu. bylo průměrné hodnocení 2. Ingham.

A nakonec . Obzvláště vhodné mohou být pro monitorování technik podporujících plynulost jako měkký hlasivkový začátek a lehký kontakt. Lincoln et al. ale za pomoci počítačové technologie pomáhají jedinci zvýšit kontrolu nad fyziologickými aspekty. 6. které podmiňují řečovou produkci umožněním kontroly nad respirační a fonační aktivitou. Tyto přístroje jsou spíše doplňkem terapie než samostatnou terapií. Fluency Tyto přístroje se liší od změněné zpětné vazby tím. který zažívají při hlasitém čtení. že vliv změněné zpětné sluchové vazby na řeč při konverzaci může být mnohem menší než ten.CAFET) a Dr. Především upozorňují. zda je intenzita (hlasitost) příliš vysoká nebo nízká a zda je změna v hlasitosti příliš rychlá. Walker a Brooks (2005) připomínají. (2005) se domnívá. která se zabývala řečí v přirozenějším prostředí mimo laboratoř.2 Počítačem ovládané přístroje pro zpětnou vazbu Tvotba a trénink plynulosti podporovaný počítačem (Computer Aided Fluency Estabilishment and Trainer . po 10 minutách se 50% jedinců vrátilo na svoji vstupní úroveň koktavosti. Oba přístroje sledují intenzitu hlasu pomocí mikrofonu a zpětná vazba obsahuje data ohledně použití hlasového nasazení.110 - . při kterých je potřeba přesné načasování dýchání a vibrace hlasivek. Pokud se vycházelo z delších vzorků (např. (2005) také pochybuje o možnosti udržet zvýšenou plynulost v různých sociálních prostředích.. že neovlivňují přímo řečový výstup. Počítač také řečníka upozorní. Oba jsou veřejně prodejné a mohou se použít v rámci i mimo kliniku. Kromě toho doposud existuje pouze jedna studie (Armson et al. že většina závěrů byla vzata z analýzy krátkých úseků řeči. V jedné nedávné kritice Lincoln. bylo by proto přínosné. 2004).. 1998). 1997). pokud je jeho hlas příliš zadýchaný. Fluency jsou dvě poměrně podobné verze této technologie. a také může sledovat použití postupů pro plynulou znělost. ale je stále méně přirozená než u nekoktajících řečníků při stejných podmínkách zpětné vazby.většina práce týkající se změněné zpětné sluchové vazby pochází z laboratoře Kalinowského a kol. že v současné době jsou stále ještě výrazné mezery v našem porozumění efektům změněné zpětné vazby.zpětná vazba (Stuart & Kalinowsky. Kromě grafů sledujících intenzitu hlasu se na obrazovce objevují i . Lincoln et al. Počítač hlásí. CAFET a Dr. kdyby se o zopakování pokusily i jiné laboratoře. Armson & Stuart.

Mehta.. 1998). Fluency má dva pásy pro rozlišení břišního a klavikulárního dýchání. V nedávné době se objevila nová skupina léků (zvaná atypická neuroleptika nebo atypická antipsychotika) pro léčbu koktavosti. jiné obsahují clozapine a olanzapine. Keyhoe (1998) se domnívá. včetně D2 receptorů (Comings et al. nekontrolovaném vydechnutí a snaze mluvit při zbytcích vzduchu. například psychologický aspektů (Keyhoe. 6. V současné době neexistuje lék. Je důležité mít na mysli. 1996). 2003). Byla vyzkoušena řada antagonistů D2 receptorů pro zmírnění primárních i sekundárních symptomů poruchy. Jedna skupina brala 2mg risperidonu každý den a druhým bylo podáváno placebo. které jsou získávány z pásu upevněného na hrudníku. Nicméně mnoho klientů přerušilo terapii kvůli nepříjemným vedlejším účinkům.21 Získáváme tak informace o výdechových vzorcích. Tyto léky se obvykle používají pro léčbu mánie a schizofrenie. Jiní se snaží zmírnit symptomy doprovázející koktavost (např. ale jsou obecně lépe snášené než antagonisté D2 receptorů (British National Formulary. Stejně jako u běžnějších metod zpětné vazby musí jedinci cvičit. že hodina denně je optimální. včetně postupného vydechování. ale existují farmakoterapie. aby byly efektivní. Co se týče efektivnosti těchto přístrojů. který by byl vyvinut speciálně pro léčbu koktavosti. Počítačová zpětná vazba je okamžitá a spolehlivá a umožní tak logopedovi soustředit se na léčbu dalších. vydechnutí před nasazením hlasu.vzorce dýchání. U skupiny beroucí lék bylo zjištěno významné snížení průměrného množství zakoktaných slabik v porovnání se skupinou. Brady (1991) oznámil jistý úspěch při využití haloperidolu.111 - .3 Farmakoterapie V posledních patnácti letech se zvýšil zájem o léčbu koktavosti pomocí léků a lidé trpící koktavostí jich vyzkoušeli již celou řadu.). anxieta. která brala 21 Dr. Byla provedena studie s dvojím utajením na 16 subjektech. Léky blokující dopamin Předběžné důkazy pojí koktavost s polygenní dědičností dopaminergických genů. především sekundární symptomy podobné tikům na lék reagovaly velmi dobře. prozatím nejsou dobře zpracovaná data. které jsou založeny na výzkumech zabývajících se chemickou aktivitou v mozku koktajících lidí. . že doposud nebyly provedeny žádné formální studie na větším množství lidí ani u jedné farmakoterapie zmíněné níže. Běžná varianta tohoto léku se nazývá risperidone.

Některé posudky udávaly. Léky blokující beta-adrenoreceptor Tyto léky.placebo. srdečního selhání a srdečním . SSRIs) zahrnuje varianty jako clomipramine. Ludlow. Pimozide výrazně snížil těžkost zakoktání a zvýšil procentuální množství plynulé řeči. běžně známé jako beta blokátory. že tato skupina léků může zlepšit plynulost u některých koktajících lidí (Brady. Stager. že zároveň byl zaznamenán mírný nárůst obecné anxiety společně s mírným poklesem anxiety spojené s řečí. ale toto je jen zkratkovitý a nekontrolovaný případ. Hamburger a Rapoport (1995) v jedné kontrolované studii prováděné na 17 koktajících jedincích zjistili. Gordon. ale nebyl zaznamenán výrazný rozdíl v procentuálním množství neplynulostí za minutu. ale zároveň jsou důkazy. a byl mu nasazen risperidone kvůli léčbě jeho mánie. V nedávné době jsme měli na klinice Apple House mladého dospělého klienta s lehkou poruchou učení. (2005) testoval paroxetine a D2 antagonist pimozide v placebo studii s dvojím utajením na 6 subjektech. Nezaznamenali jsme žádné zlepšení koktavosti vlivem risperidonu. Gopal. že antagonista D2 receptoru může snížit koktavost o 40 – 60 procent. Costa a Kroll (1995) popisují pozitivní efekt sertralinu na jednoho koktavého v kontrolované studii s dvojím utajením. že clomipramine je účinnější než desipramine (antidepresivum.. Avšak oba léky ovlivňují náladu a studie musela být ukončena kvůli vážným vedlejším účinkům. zatímco Lu. která mohla účinek ovlivnit. Stager et al. což vedlo autory k závěru. Fluoxetine a sertraline mohou navodit koktavost u nekoktajících řečníků. 1998). který přišel kvůli své koktavosti. kteří dostávali sertraline a fluoxetine. které neovlivňuje vstřebání serotoninu). že D2 antagonisté jsou pro léčbu koktavosti účinnější než SSRIs. kvůli kterým musel být paroxetine stažen. Je zajímavé. U paroxetinu nebyla zaznamenána žádná výrazná zlepšení plynulosti. Cotelingham. jsou nejčastěji spojovány s kontrolou vysokého krevního tlaku (hypertense). Gooding a Shiflet (2003) nezaznamenali žádný rozdíl v plynulosti řeči ve skupině jedinců s klinickou depresí. Bylo nahlášeno pouze minimum vedlejších účinků a po ukončení studie 6 z 8 jedinců pokračovalo v terapii tímto lékem (Maguire et al. sertraline a paroxetine. Inhibitor zpětného vychytávání serotoninu Tato skupina léků (Serotonin-specific reuptake inhibitors. 1998). a navíc měl klient současně diagnostikovanou poruchu mentálního zdraví. které se běžně používají při léčbě obsesivně-kompulzivních poruch a depresí. fluoxetine.112 - .

infarktem (infarkt myokardu). byla díky psychologické nebo fyziologické reakci na lék a nebo interakci mezi oběma. a proto nemám žádná důvěryhodná data o účinnosti. Řada lidí potvrdila. které nakonec . Tyto léky mohou být předepsány pro zmírnění některých příznaků anxiety. bušení srdce. ale také ve slinivce. se v současné době neví. nejdříve je nutné pochopit podstatu této reakce a teprve potom budeme schopni stanovit její účinky. Shrnutí farmakoterapie Farmakoterapie koktavosti je teprve na začátku svého vývoje. Jaký vliv by měla tato léčba na vývojovou koktavost. Někteří používají krátkodobé varianty pouze při potřebě a jiní berou léky pravidelně. primárně zpomalením srdeční frekvence. acebutolol a propranolol. Z toho plyne. Abkarian & Meleca. Zadruhé . V nabídce beta blokátorů je například atenolol.může dojít k placeboefektu. Autoři této studie nebyli schopni zjistit. že byly nekontrolované. zda úspěšnost této terapie. Kromě nedostatku řízených pokusů ověřit zaznamenané zlepšení plynulosti tyto studie často ani nepřiznají.113 - . třesu a tachykardie. pocení. že koktavost se snížila o X procent. Avšak některé z těchto léků mohou blokovat adrenoreceptory nejen v srdci. Některým lidem mohou beta blokátory pomoci v kombinaci s běžnějším terapeutickým přístupem. že existuje řada alternativních vysvětlení pro tyto úspěchy. játrech. i v průduškách. I pro tento lék doposud neproběhly žádné kontrolované studie. Tato technika vyžadovala jednu injekci lidokainu do oblasti hrtanu a v době desenzibilizačního působení se učili strategie zvyšující plynulost. že snížená úroveň napětí při braní beta blokátorů jim umožnila využít tyto techniky efektivněji. a co je pro nás nejzajímavější. 2002).omezení koktavosti může být spojeno s faktory týkajícími se spíše psychologických proměnných. Další léky Bylo zaznamenáno úspěšné použití dočasného anestetického postupu u dospělého klienta s diagnózou psychogenické koktavosti (Dworkin. Mnoho léčebných zpráv je krátkých a poskytují pouze nekontrolované studie provedené na jednom či dvou lidech a činí závěr. a tím pádem se naučené techniky podporující plynulost stanou nepoužitelné. Culatta. Vzhledem ke zvýšené pravděpodobnosti anxiety vázané na řeč u koktajících lidí není překvapivé. která byla udržena na následném sezení 18 měsíců po ukončení terapie. že řada z nich se s těmito léky již setkala. Zaprvé . Častým problémem technik pro modifikaci řeči je zvýšení úrovně anxiety mimo kliniku.

který způsobuje (kromě jiných věcí) zvýšené úrovně dopaminu. pozoruhodně málo víme o typu změn chování. že přes množství léků.koktavost ovlivní. které ovlivňují koktavost (ať už pozitivně nebo negativně). Steward. Zda jsou přínosy pro plynulost dostatečně permanentní a dostatečně silné. V každém případě je velmi nepravděpodobné. jaké procento lidí má příliš vysokou úroveň dopaminu a do jaké míry se úrovně dopaminu liší v rámci populace. teoreticky by v budoucnosti mohlo genetické inženýrství odstranit potřebu jakékoli D2 antagonist terapie. Pokud existuje genetický komponent. jako například D2 antagonisté. a jestli by vedlejší účinky byly v dlouhodobém měřítku škodlivé. další léky ovlivňovaly frekvenci bloků a prolongací. Strager & Ludlow. Připomeňme také. Lidé reagují na léky různě. která se pojí . co můžeme upřímně v tuto chvíli říci. stejně jako třeba na alkohol. na které zatím neumíme uspokojivě odpovědět. 1994). že žádná farmakoterapie nemůže eliminovat přetrvávající vývojové koktání (to stejné ale samozřejmě platí i pro všechny ostatní terapie). že by léky mohly v blízké budoucnosti nabídnout „léčbu“ koktavosti. Beck a Delanghe (2003) analyzovali literaturu týkající se farmakologických prostředků pro koktavost a snažili se zjistit. je. že s koktavostí můžeme v některých případech pomoci některými léky. které způsobují při koktání. V souvislosti s tímto faktem je zajímavé zmínit. avšak v poslední době je využívám více díky kosmetické chirurgii. aby vyvážily případné vedlejší účinky. Blitzer & Diamond. 6. léky ze stejné skupiny navozovaly různé příznaky. zda různé léky ovlivňují různé symptomy. které navozují koktání. 1990. a zda by se člověk časem na lék adaptoval. Ludlow. Nejčastěji ovlivněným symptomem byly repetice. Zatím nevíme. 1994. Nejdříve se musíme dovědět více o neurologickém fungování koktajících.4 Léčba koktavosti botoxem Existuje menší množství zpráv o využití Botoxu (Botulinum toxin) při léčbě koktavosti (Brin. Vše. nebyl nalezen žádný vztah mezi typem léku a charakteristikou plynulosti. Dokonce i u vědecky dobře motivovaných lékových režimů. U léků. V klinické praxi se botox indikuje pro kontrolu torzní dystonie a jiných mimovolních pohybů. je budoucnost nejistá.114 - . to jsou otázky. Van Borsel. Také máme omezené informace o účincích těchto léků na úroveň plynulosti a také vedlejší účinky z dlouhodobého hlediska. než hlavním komponentem. Také byl úspěšně použit pro léčbu spastické dysfonie.

že dva další koktající subjekty nevykazovali žádné výrazné zlepšení záškubů obličejových (periorálních22) svalů. Zaznamenala. Pyo a Hong (2000) zjistili. Znovu. Vůči tomu stojí fakt. expert na poruchy komunikace a sám člověk trpící koktavostí. která se léčila podobně s třesem. let 20. nespokojenost s vedlejším účinkem na kvalitu řeči. století. ale přínos většinou není dlouhodobý. Taky byl použit. které se musí pravidelně opakovat. Výsledky těchto a dalších zpráv o použití botulinum toxinu pro léčbu koktavosti napovídá. 22 umístěných kolem úst . kteří zažívají laryngeální spasmy (a z nich plynoucí laryngeální bloky) jako významnou část jejich poruchy. Denny a Smith (1997) toto uzavírají „zdá se. a tím zvýšit plynulost. V další studii. Ludlow (1990) zjistila. že 19 jedinců. kteří podstoupili injekce botulinu. hlásili menší počet dní. že použití botulinum toxinu pro léčbu koktavosti je diskutabilní“ (str.115 - . pro kontrolu třesu a nepatřičných pohybů rtů spojených s poruchou. Kim. Tyto problémy vedly významné množství lidí k závěru. Ramig tedy došel k závěru. ale pro udržení účinku se musí každých pár měsíců opakovat. Navzdory zvýšené úrovni plynulosti se pro další injekce o čtyři měsíce později vrátili jen 4 lidé. že může mít do určité míry pozitivní vliv. Léčba koktavosti botoxem je stále považována za vysoce experimentální. že její skupina 7 lidí pocítila zvýšení tempa řeči. Také píší. že botox není pro koktavost stejně vhodný jako pro spasmickou dysfonii. O pár let později Stager a Ludlow (1994) popsali. která se projevovala dýchavičností. ale v porovnání s druhou skupinou. přímo do svalů v hrtanu. kromě stížností na bolestivost injekcí. po které pro ně byla tato metoda přínosem. pocítili zmírnění vážnosti jejich bloků.s koktavostí. že výhody nepřevažují nad nevýhodami. Botox má zmírnit laryngeální spazmy. i když zřídka. když byl napíchnut botoxem kruhový sval ústní. Profesor Peter Ramig. že z jejich 10 členné skupiny 8 pocítilo zlepšení plynulosti po injekci botoxu. byl jeden z pěti lidí. ne všichni jedinci se dostavili na další injekce. on a další subjekty shledali injekce bolestivé a že na plynulost byl účinek jen okrajový. Jako léčba koktavosti je v první řadě omezen na jedince. Postup zahrnuje vpíchnutí botoxu oboustranně. že musí být zváženy vedlejší účinky dýchavičného hlasu a občas nižšího tónu hlasu dohromady s bolestivostí injekcí. Popisy účinnosti se liší. kteří se účastnili studie botoxu v polovině 90. 138). snížení průměrného počtu zakoktaných slabik a zvýšení procenta plynulosti. Stejně jako subjekty ve studii Stagera a Ludlow. Choi.

Než se soustředit na břišní dýchání jako na žádoucí metodu (oproti klavikulárnímu dýchání. Rozhodl jsem se zaměřit na tyto konkrétní příklady. ale stejně jako u nevyhýbavé terapie se projevoval sklon k recidivě. používaná v mnoha programech. McGuire upozorňuje na rozdíl mezi krurálním a . McGuire program byl zahájen v roce 1994 a od té doby se mnoho absolventů (ti. za použití nevyhýbavých technik se McGuire dokázal uzdravit a nyní tvrdí. Druhý hlavní komponent. Irska. kteří dokončili McGuire kurz) rozhodlo stát se instruktory.9% času nekoktá. Nicméně. se rychle rozšiřuje a Bellův kurz vyléčené koktavosti (stuttering cured course) je sice ve světě méně známý než ve Velké Británii (odkud pochází). V roce 1993 navštěvoval program břišního dýchání a zjistil. protože představují dobře známé zástupce tohoto typu přístupu. a níže nastíním čtyři takové přístupy. že v kritických momentech se mu koktavost vracela. že použití této techniky u něj způsobí okamžitou plynulost. Norska a Austálie. kteří sami koktají. McGuire program Úvod Tento program vznikl na základě zkušeností psychologa a člověka. ale již mnoho let běží a dostává se mu velkého zájmu médií. břišní dýchání. Psychologické aspekty tohoto přístupu jsou adaptovány z Sheehanova nevyhýbavého postoje. USA. která pochází z Velké Británie. kterého koktaví nazývají Dave McGuire. je ale McGuirem brána z jiného úhlu pohledu. aby jedinec mohl naprosto kontrolovat svoji koktavost. McGuire program má v současné době po celém světě školící kurzy a Harrisonova metoda šestiúhelníku (hexagon method) také přilákala nemalou pozornost. Teorie McGuire bere v potaz psychologické i fyziologické pohledy a názory. McGuire se účastnil Sheehanova nevyhýbavého (nonavoidance) přístupu ke koktavosti (je popsán v kapitole 4) a i přes velké zlepšení stále pociťoval. že 99.116 - . které musí být řešeny.6. Tento přístup se v současné době vyučuje v řadě zemí včetně Velké Británie. což je případ většiny programů zaměřujících se na dýchání).5 Terapie vedená koktavým Existuje řada terapeutických programů vedených lidmi. Metoda Starfish. což je technika.

McGuire (2003) definuje 11 úrovní. zda dochází ke správnému vzorci dýchání. který podává zpětnou vazbu. osvěžovací kurzy a rozsáhlá podpůrná síť. . UDEŘIT A DRŽET První hláska musí být vyslovena čistě neboli „úderem“. Na hrudníku je připevněný pás. jako třeba při zvýšené fyzické námaze. Je potvrzeno. je důležité zhluboka se nadechnout pomocí kostálního dýchání a začít vyslovovat ihned na začátku výdechu. 23 Krurální znamená bércový a kostální žeberní. kterými musí jedinec projít.kostálním23 diafragmem – 2 bloky svalů zapojené do kontroly dýchání.117 - . McGuire se domnívá. Tento vzorec dýchání je většinou vůlí ovladatelný. že vzhledem k tomu. Než člověk začne mluvit. začíná na „bažině triků a vyhýbání se“ (úroveň 1). Pro kontrolu koktavosti tedy můžeme buďto přecvičovat krurální diafragma. že pro většinu je dosažení nejvyšších úrovní celoživotní proces. Krurální diafragma se stahuje bez našeho vědomí a odpovídá za vegetativní dýchání a většinu dýchání při mluvení. Plán a struktura programu Tento program většinou využívá intenzivní skupinové formy a trvá 4 dny. K první hlásce se přistupuje energicky (až agresivně) a čistě se vysloví. že při normální mluvě je proudění vzduchu ovládané krurálním diafragmem. Postupy a techniky KOSTÁLNÍ DÝCHÁNÍ Celou terapii podepírá myšlenka kostálního dýchání (vlastně dýchání z hrudního koše spíše než z břicha). či pracovat na desenzibilizaci. Kostální dýchání je na druhou stranu způsobeno použitím velkého bloku svalů a objevuje se. je to právě toto diafragma. Zároveň je zapojena řada technik modifikujících řeč. které křečovitě reaguje na obávané situace spojené s koktavostí. což ale oboje trvá velmi dlouho. pokud je potřeba zvýšit průtok vzduchu. které mohou pracovat samostatně. Další variantou je naučit se používat kostální dýchání. nebo když zíváme či zpíváme. postupuje přes úrovně jako „tvorba“ (úroveň 3) a „mechanická plynulost“ (úroveň 5) až na nejvyšší stupeň „výřečnost“ (stupeň 11). Mezi hlubokým (kostálním) nádechem a následným výdechem není žádná pauza. řeč začíná okamžitě při výdechu. které pomáhají zajistit přenos výsledků z původního programu. Následují kontrolní víkendy.

že zvýšený tón hlasu namáhá hlasivky24 (a nechtěná zvýšení tónu hlasu jsou často spojená s nekontrolovaným zakoktáním). což má za úkol směřovat k cíli „výřečné“ řeči a upevnit nevyhýbavost. McGuire takéž věří. že je to „výřečnější“ a působivější způsob mluvení a že je spojený s potřebou změny mluvní osobnosti.Tato hláska se potom protáhne (nejprve na asi 3 vteřiny). že se natáhnou a napnou. CVIČENÍ Pro udržení a rozvoj mluvních dovedností doporučuje McGuire cvičit dvě hodiny denně. by mohlo nevhodně ovlivnit úroveň napětí. Pouze mluvení tónem hlasu. aby se řečník nevrátil zpět k trikům jak se vyhnout mluvení. Filosofie McGuiera předpokládá. že řeč je uspěchaná a špatně kontrolovaná. V závislosti na síle „úderu“ řeč nebude znít přirozeně. Klienti potom cvičí tuto techniku na všech samohláskách a souhláskách až po úroveň slov. Dyšnost je nutná. ale toto prohlášení je třeba trochu osvětlit. DALŠÍ Řečníci by měli rozvíjet svoji asertivitu a sebepřijetí. který dosahuje vrchních či spodních hranic normálního rozsahu. které nevyhnutelně ovlivňují hrtan a artikulátory. 24 McGuire o tomto problému již dále nehovoří. . že nižší tón snižuje důraz na hrtan a artikulátory a zaměřuje se na dýchací ústrojí. že řečníci musí převzít zodpovědnost za jejich koktavost a také za její překonání. Dále je důležité zajistit. dokonce i když to znamená. že musí okamžitě verbálně reagovat. McGuire také tvrdí. aby hlas nezněl napjatě. kam až může řečník jít bez námahy. ale uzdravuje se a také musí ostatním aktivně ukazovat. HLUBOKÝ DYŠNÝ HLAS McGuire obhajuje použití nižšího tónu hlasu tím. později frází a tak dále. Myšlenka za technikou Udeřit a držet (hit and hold) souvisí s celou koncepcí McGuirova přístupu naprostého nevyhýbání se. Dále se učí odolat časovému tlaku a překonat pocit. takže tato technika má být použita pouze při obávané situaci. že vyšší tón způsobuje větší napětí hlasivek tím. Optimální výška hlasu je natolik nízká. že pracuje na překonání svého problému. kde by jinak došlo k vyhýbání. než se dokončí zbytek slova. posílí se přiblížení a oslabí se vyhýbání a námaha. Klienti jsou také nabádáni.118 - . Prakticky vzato je pravda. Ale v normálním rozsahu intonace jsou rozdíly v napětí minimální. který sice koktá. Musí akceptovat sebe jako člověka. aby vyslovovali důkladně i po první hlásce.

bude mít pravděpodobně vysokou úroveň úspěšnosti. který se dostatečně nesnažil. Na druhou stranu existuje řada lidí. Stejně tak se dá ale předpokládat. protože data ohledně jeho účinnosti nejsou publikována v odborných časopisech kolegů. někteří bývalí studenti měli pocit. Někteří konstatují. Zatímco recidiva je častým problémem všech přístupů k léčbě koktavosti. že účastníci jiných intenzivních programů. Obecně můžeme říci. můžeme na tento program nahlížet primárně jako na variantu tvarování plynulosti. že potřeba být v řeči asertivní povede k mluvnímu projevu. V tomto kontextu je tu také názor. které nabízejí stejnou úroveň podpory po ukončení terapie.Shrnutí McGuire program. že se očekává. protože se nebyli schopni osvojit techniku dýchání. že tento program může mít až škodlivý účinek na jeho účastníky. jako nárazová počáteční hláska. Přestože McGuireova literatura říká něco jiného. že specialisté mají řadu výhrad k tomuto přístupu. že při pečlivém dodržování instrukcí každý dosáhne plynulosti a pokud tomu tak není. Řada je jich také skeptická ohledně kostálního dýchání a zpochybňují teorii. jako nevyhýbání. . při kterém účastnící mají trénovat dvě hodiny denně a pravidelně navštěvovat doplňková sezení. které jsou rozšířené v mnoha zemích a nabízejí dobrý přístup k doplňujícím možnostem. kterým tento program přinesl trvalý prospěch. jako je lehké souhláskové nasazení. ať již funguje díky obejití oslabeného krurálního diafragma nebo jen jednoduše odpoutává pozornost. Přestože je kostální dýchání pro tento přístup typické a jsou zahrnuty i kognitivní komponenty. kterou je podloženo. přestože je těžké objektivně zjistit krátkodobé i dlouhodobé účinky. budou mít také přetrvávající vysokou úroveň plynulosti. kteří z nějakého důvodu nejsou schopni udržet nebo přijmout asertivní přístup. zatímco ostatní techniky.119 - . jsou v přímém rozporu s dovednostmi. K tomu připočítejme silnou podpůrnou síť skupin. McGuire program vyvolává rozporuplné reakce jak u kvalifikovaných logopedů. Některé komponenty. který bude znít spíše agresivně než výřečně. dá se předpokládat. že fixační program. a někteří absolventi měli pocit selhání. tak i absolventů tohoto programu. Pomocí techniky kostálního dýchání může být dosaženo změn v plynulosti. vycházejí z literatury a jsou dobře zdokumentované. pak je to chyba řečníka. stejně jako řada dalších terapií vedených terapeutem se skládá z řady přístupů.

Harrison tvrdí. ať již behaviorálních či kognitivních. která často zahrnuje zvýšené napětí. následuje chování a pokračuje v pořadí zmíněném výše. chování. což vedlo k vjemu. z toho plynulo přesvědčení. Hlavním cílem je tedy porozumět svému šestiúhelníku a vědět jak se těchto šest komponentů navzájem ovlivňuje. že změny v jednom komponentu budou mít vliv na další a mohou ovlivnit dynamiku celého systému buď pozitivně. a to dokonce už jen při představě této události. Šipky umístěné vně šestiúhelníku po směru hodinových ručiček ukazují. že když se takto cítí.Harrison a šestiúhelník koktavosti Všem nám je dobře známá myšlenka bludného kruhu koktavosti a řada terapií fluence. emoce. nemůže vyhrát.120 - . že určitě vyhraje. a proto je udržení plynulosti ještě těžší. Harrisonův přístup se snaží zvrátit tento proces. jak nejvíc to půjde. Musí-li následně hovořit za podobných okolností. kdy se řečník v určité situaci zakoktá a přitom pociťuje celou řadu negativních emocí. atd. vrátí se mu vzpomínky na předešlou událost a způsobí nechtěné pocity obav. funguje na tomto předpokladu. McGuire (2003) nabízí příklad (netýkající se řeči) jak tento šestiúhelník může fungovat. že pokud tyto komponenty fungují pozitivně. Jednoduchý příklad bludného kruhu můžeme vidět například v situaci. Toto zase vede k dalšímu zvýšení úrovně koktavosti. je kontraproduktivní k plynulosti řeči. ale to . nebo negativně. Čáry propojují každý element s dalším a tím dávají najevo. které podpoří další zvýšení negativních emocí. a řeč se stane ještě namáhavější. ať už pozitivní nebo negativní. byl v depresi. na který šel s negativní emocí. fyzický stav. že McGuirea lehce porazí. vnímání a přesvědčení. nebo jak je obecně znám „Harrisonův šestiúhelník“ (Harrison’s hexagon). a zaměřil se na pozitivní myšlenky. Tímto způsobem může bludný kruh pokračovat donekonečna. Harrison kontroluje svoji koktavost za pomoci svého šestiúhelníkového modelu psychologických a sociologických systémů. že změna šestiúhelníku. Jeho původní vjem byl. a v důsledku toho se projevilo negativní chování jako špatná koncentrace a příprava. začíná u úmyslů. Popisuje tenisový zápas. McGuire se snažil překonat tento negativní šestiúhelník tím. Toto bylo v souladu s přesvědčením. že nemůže vyhrát. strachu. John Harrison je koktající člověk a v nedávné době byl programovým ředitelem Národního Projektu Koktavosti v USA. že se rozhodl snažit. Dále popisuje obrat (změnu z pozitivního na negativní šestiúhelník) jeho tenisového protihráče. které by mu pomohly podat lepší výkon. V tomto modelu šest bodů na šestiúhelníku reprezentuje šest základních komponentů: záměry. budou mít i pozitivní vliv na plynulost. či dokonce paniky. Zvýšená úroveň bdělosti.

A přestože po celém světě fungují kurzy používající podobné techniky. která vytvoří hlasitý a „ostrý“ zvuk.“. Tento řečový vzorec se učí a posiluje za pomoci četných repetic. Během celého kurzu jsou účastníci učeni. které mají pomoci zvýšit sebevědomí. Již 20 let nabízí intenzivní skupinové kurzy. trvá pět celých dní (od pondělí do pátku). Začíná se produkcí izolované samohlásky. Jeden účastník si později vzpomněl. které. ale v současné době se považuje za vyléčeného. že některým tento program pomohl a jiným ne (např. že tento kurz „používá holistický přístup pro léčbu koktavosti při práci na všech aspektech plynulé řeči a zároveň vštěpuje vysoké sebevědomí a očekávání úspěchu pro podnícení spolehlivé plynulosti řeči“. 2002). že by mohl vyhrát. Ticho způsobené vynecháním počáteční souhlásky nebo shluku souhlásek je doprovázeno zvednutím hlavy a prodloužená samohláska se vyslovuje při pomalém pohybu hlavy dopředu. Při nacvičování jsou používány fráze jako „Mluví za mě můj sebejistý hlas. že nemají k nikomu vzhlížet. Postupy Fyzický komponent terapie je z velké části tvořen nacvičováním energické techniky dýchání. Je naprostý nedostatek vědeckých dat týkajících se úspěšnosti tohoto programu. jak by se tento „tenisový šestiúhelník“ mohl vztahovat k řeči a „plynulostnímu šestiúhelníku“. V reálné řeči tato technika zahrnuje vynechání první souhlásky a energické zdůraznění a natažení samohlásky. kterou Bell nazývá „tlačení samohlásky“ (vowel press). a dokonce poněkud znepokojivá fráze „Uvaluji na tebe svůj hluboký ostrý hlas.vedlo k negativnímu chování ve smyslu přílišné sebejistoty a nedostatku koncentrace. Je snadno představitelné. odkud jsi přišel“ a „Jsi naprosto ubohý“. Karia.121 - . Je nesporné. Bellův kurz vyléčené koktavosti Andrew Bell vyrůstal s vývojovou koktavostí. že skupina byla podporována ve vytvoření víry v sebe sama odříkáváním prohlášení jako „Vrať se zpátky do kanálu. Ke konci zápasu přestal věřit. Na své internetové stránce Bell tvrdí.je relativně známý ve Velké .“. který se koná v Kirkcaldy (Skotsko). Tento kurz. rozhodl jsem se stručně popsat přímo tento ze dvou důvodů: zaprvé . jak tvrdí. dokáží koktavost vyléčit. Následně je tato technika použita na úrovni frází. účastníci nesmí během této doby opustit místo konání (hotel) a jsou zakázána rozptýlení jako knížky a televize. Natažení samohlásek (nejprve na 4 vteřiny) propůjčuje aktivitě složku prodloužené řeči.

ale i ti. Parry (1985) věří. ale že efektivnější způsob by byl bojovat přímo s příčinou: valsalva mechanismem jako takovým. Tedy namísto uvolnění vzduchu pro řeč valsalva manévr spustí prudké stažení hlasivek. a tím se jeho spouštěcí mechanismus stává přecitlivělým. takže je zcela možné. kdy může jedinec udržet normálně znějící plynulost napříč řadou mluvních situací. dokonce i u terapeutických programů pro děti. že koktavost je způsobena příčinami na podkladě různých faktorů.kvůli jeho názvu. Je známo. Zároveň tvrdí. tím se svaly hrtanu přichystají na fonaci. například při vyprazdňování střev a také při zvedání těžkých předmětů. které se vztahuje k aktivovanému valsalva mechanismu. Parry také zpozoroval. že u koktajících lidí může být valsalva mechanismus špatně nastaven. Kontrolní postupy. že je nebezpečné používat slovo „vyléčení“. že je spuštěn zvýšeným subglottickým tlakem vzduchu. jsou stále jen kontrolní postupy. že by ke stejné přehnané reakci mohlo dojít i u rtů nebo jazyku. kteří dokáží udržet vysokou úroveň plynulosti. že blok rtů je doprovázen svalovým napětím v oblasti břicha. Parryho řešením je tedy uvolnit břicho pomocí břišního dýchání. bez ohledu na to. že napětí břišních svalů představuje důsledek bloku spíše než jeho příčinu. Považuje ji za techniku. že naučení se řízení valsalva mechanismu vyřeší problém koktavosti. která toto napětí způsobuje. Valsalva hypotéza Valsalva manévr se skládá z prudkého stažení hlasivek v hrtanu společně se svaly břicha a hrudníku. Je sice standardní postup pracovat na snížení napětí rtů. ale pokud nebudeme pracovat i na fyziologické síle. která by se . že zavedené techniky plynulosti jako lehký souhláskový kontakt a měkké hlasivkové nasazení fungují díky nepřímému vlivu na valsalva mechanismus. kde je možné dosáhnout trvalého zániku této poruchy. Přesný vztah mezi napětím břicha a bloky ale není známý. Parry (2003) také věří. a zároveň netvrdí.Británii a zadruhé . ale domnívá se. pokud je břicho uvolněné. Parry se domnívá. že nelze udržet artikulační blok. V současné době je stále nedostatek důkazů potvrzujících valsalva hypotézu. Blok zadrží tlak vzduchu v plicích. Terapie může pomocí různých postupů pomoci kontrolovat koktavost dokonce až do bodu. Parry namítá. že některé běžné blokační aktivity jsou způsobeny nevhodnou aktivací tohoto fyziologického jevu. Běžně se toto stává přirozeně. budeme moci dosáhnout pouze omezených výsledků. nakolik se během času zautomatizovaly. Navzdory příspěvkům zastánců i odpůrců tohoto kurzu věřím. stále nejsou vyléčeni. ale Parry je dostatečně poctivý a přiznává to.122 - .

123 - . která by objasnila. Málokdo pochybuje o tom. A co je nejdůležitější. a přístupy hlavního i vedlejšího proudu se zaměřují na uvolnění hrudních svalů. Metoda Starfish „Starfish“ je zkratka pro „Supportive Training And Recovery For Individual Stammerer’s Harmony“ (Podpůrné cvičení a uzdravení pro harmonii každého koktavého). že různí lidé budou kurzem postupovat různě rychle a mohou mít různé cíle. lépe přijímáni. mohou být dostačující tyto úvodní tři dny a mohou být schopni používat tuto techniku poměrně trvale. Jiní mohou zjistit. Klade se větší důraz na individualitu a přijetí faktu. které jsou dobrovolné. Úvodní kurz (se sídlem ve Velké Británii) trvá 3 dny (intenzivně) a je zpoplatněn. protože je založen na postupech vyvinutých McGuirem a podpůrná síť je vedena především lidmi. a při frekvenci tohoto kurzu je možné. tato krátkodobost umožní zapojit se více lidem. Shrnutí Zatímco řada koktajících lidí je spokojena s terapií plynulosti. . které se jim dostává z přístupů v „hlavním proudu“. hned na začátku je vysvětleno. a stejně tak jsou lidé. kteří již v minulosti absolvovali terapie zaměřené na dýchání. Přestože tři dny neposkytují dostatečný čas pro velkou změnu motorických vzorců a propojených strachů z koktavosti. Momentálně ale není dostatek objektivních dat. jsou zdarma. Celkem vzato je atmosféra při úvodním skupinovém sezení uvolněnější než při McGuire kurzu. že se nesprávné dýchání podílí na koktavost. ale následující osvěžovací kurzy. vytváření pozitivního postoje a terapie snižující vyhýbavé chování. ne logopedy. I zde jsou použity komponenty jako kostální dýchání. která je neustále k dispozici. stále větší množství zvažuje alternativní 25 Anne Blight je logopedka. Tento přístup používaný zakladatelkou Anne Blight25 je podobný McGuire programu. že jeho návštěva podruhé může být lehčí (a pro některé vhodnější) než postup na dodatková sezení. zda je kontrola bloků pomocí řízení aktivity břišních svalů způsobena potlačením valsalva mechanismu. ale tento přístup je zařazen v této kapitole. kteří nedokáží dodržet vysoké nároky na cvičení potřebné k udržení vysoké úrovně plynulosti. Kromě toho Starfish projekt nabízí působivou telefonickou podpůrnou síť. že cílem není naprostá plynulost.mohla a měla učit spolu s dalšími technikami pro kontrolu určitých typů bloků. že potřebují ještě více času. Pro lidi. kteří podstoupili tuto terapii.

terapeutické možnosti. kterou klinika nabízí.výrazně se rozšířila informovanost o této problematice.v souvislosti s druhým bodem. Nyní díky rostoucímu počtu samopomocných skupin a dostupnosti internetu má více lidí více znalostí. Tato možná „hi-tech“ řešení se ale v současné době zdají příliš vzdálená. mnoho koktavých lidí je nyní sebejistější a má pochybnosti o terapeutických možnostech. Samozřejmě stejně jako u terapií hlavního proudu žádná z terapií uvedených v této kapitole neposkytuje uspokojivé řešení fixované koktavosti. kteří si sami prošli terapiemi a vyvinuli své vlastní terapeutické přístupy. bude možná možné efektivně léčit léky. spíše než automaticky klienta zapsat do jediné možnosti. a to rychleji než kdy předtím.pokročilé porozumění genetického podkladu poruchy by mohlo vést k řešení za pomoci genetického inženýrství. A někteří lidé upřednostňují terapeutické programy vedené lidmi. A co v budoucnosti? Až budeme vědět více o mozku a koktavosti. Stále častěji se logoped snaží pomocí diskuze a opatrnými otázkami pomoci klientovi najít program nebo přístup. odborných časopisů a specializovaných konferencí. . A nakonec . Tento trend může být vysvětlen řadou důvodů. Ještě do nedávné doby nové pokroky v teorii a terapii koktavosti zůstávaly v okruhu výzkumníků. je možné si představit. vědecký a technologický pokrok ve zpracování akustických informací vedly přímo k vývoji důmyslných a praktických přístrojů zpětné sluchové vazby. že by chirurgické zákroky mohly poskytnout jedno z řešení. které jim logopedi nabízejí. Zaprvé . Pokud budou potvrzeny trvalé neurologické rozdíly. Zatřetí . Nové informace o koktavosti z neurochemického pohledu daly podnět k léčbě koktavosti pomocí léků.124 - . který pro něj bude nejpřínosnější.existuje více terapeutických možností. než tomu bývalo. Zadruhé .

V. Jako přímé terapie Ward uvádí Lidcombe program a GILCU (Postupné zvyšování délky a komplexnosti projevu). Stejně jako u zmiňované nepřímé interakční terapie je rodič hlavním zprostředkovatelem terapie a logoped napomáhá jejímu úspěšnému průběhu. Dítěti se dostává pětiminutových bloků. Lidcombe program je založen na využití operačního podmiňování. že jej za neplynulost trestá a za plynulost chválí. který poskytuje možnost logopedovi i rodičům zhodnotit pokroky jejich i dítěte.1 Terapeutické metody používané v předškolním věku Ward popisuje interakční přístup (nepřímá terapie). ve kterých má rodiče jen samo pro sebe. 7. Pokrok dítěte je zaznamenáván na dojmové škále v rozmezí 1 až 10. ale v zásadě pracují na stejném principu – na operačním podmiňování. že se tyto úseky mohou navzájem překrývat. tedy že na každou jednu negativně posílenou neplynulost připadá pět pozitivně posílených plynulostí. Koktavost (2004). Je ale samozřejmé. Průběh každého tohoto „speciálního času“ je následně rodičem zaznamenán do záznamového archu. Důležitou součástí je i videozáznam pořízený na klinice. Stuttering and Cluttering (2006)) s terapeutickými metodami popsanými v Lechta. ale v poměru 1:5. Lechtův velmi stručný popis odpovídá popisu Warda. při kterém logoped vystupuje spíše jako rádce. které nelze lehce zařadit do určité věkové kategorie. GILCU je více strukturovaný než Lidcombe program. překlad z knihy Ward. pomáhá rodičům s postupnou změnou jejich nevhodných interakčních stylů týkajících se dítěte. aby byl logoped vyškolen. školní věk s fixovanou a dospělý s chronickou a samozřejmě jsou zakomponovány i informace z předešlých kapitol této publikace.7 Komparace terapeutických metod V této části porovnáváme uvedené terapeutické metody (popsané v kapitolách 2 až 5. protože používání operačního podmiňování nevhodným způsobem může koktavost zhoršit. Je ale naprosto nezbytné. Tato část práce je doplněna terapiemi.125 - . U GILCU je ale postupný posun v krocích terapie podmíněn úspěšným splněním každého kroku a podmiňování je více . D. Lechta uvádí interakční terapie fungující na stejném principu – snaha o zlepšení interakce mezi rodiči a dítětem je snaha zbavit rodiče pocitu viny a také je připravit na případnou recidivu. Rodič pracuje s dítětem na plynulosti tím. Předškolní věk porovnáváme s Lechtovou kapitolou věnující se incipientní koktavosti. Používáme dělení podle věku pro jednodušší orientaci v překladové části.

která vychází z předpokladu. která umožní i rodiči identifikovat negativní a pozitivní aspekty jeho chování. zpívání. hraní rolí a prvky jógy jsou dalšími vhodnými metodami pro snížení nadměrné námahy. Pro ústup koktavosti je nutné nejprve odstranit tyto stresové faktory. V tomto ohledu je nejspíše lepší videonahrávka používaná v při nepřímé terapii popisované Wardem. kdežto u GILCU je negativní podmiňování na stejné úrovni jako pozitivní. aby bylo pro dítě co nejvhodnější. i když podobných terapeutických přístupů. který spojuje přímý a nepřímý přístup k terapii. Lechta dále popisuje modifikaci Polanderovy metody autogenního tréninku. že koktavost je způsobena vlivem prostředí a tlakem na mluvení. recitace básniček. Logoped na tomto spolupracuje s rodiči. Poradenství rodičům je přirozenou součástí všech terapií uváděných Wardem pro tento věk. která pracuje na principu relaxace a imaginace. U Lidcombe programu je výraznější positivní podmiňování. Van Riper se domnívá. Dítě je v příjemném prostředí a logoped poskytuje dobrý mluvní vzor a jemně posiluje plynulost (když dítě koktá tak si jej nevšímá a když mluví plynule vypadá zaujatě). Rodičům je poskytnuta pomoc s úpravou prostředí tak. Je důležité respektovat pocity dítěte a umožnit mu zvyknout si na tuto situaci. jak Lechta uvádí následovně: 1.direktivní. Tato terapie je velmi podobná Van Riperově přístupu uvedené Wardem (dítě musí přestat vnímat řeč negativně + úprava prostředí za pomoci rodičů). které jdou. Má sedm etap. Logoped si s dítětem během hracích sezení vytváří positivní vztah. které logopedovi umožní identifikovat problematické prvky. Navozený stav umožní pracovat na dalších aspektech koktavosti. tlukot paliček atd. ale i s jeho rodiči a prostředím. Lechta velmi stručně popisuje předešlé zmíněné terapie i několik dalších. Jako integrovaný přístup uvádí Ward Van Riperův přístup. Lechta zmiňuje i pozorování interakce mezi rodičem a dítětem v čekárně nebo na jiném místě. slov rozkládaných na slabiky) . pracuje se nejen s dítětem. Stejně jako Lechtou dále uvedené techniky podporující plynulost. etapa – fonologická analýza slov na slabiky + pomalé tempo řeči (rytmické vytleskávání.126 - . Řeč dítěte není upravována přímo. Rodič má tak možnost zapojit se aktivně do terapie. jako unisono mluvení. že koktavost je způsobena jednak nezralostí oromotoriky a také nepříjemnými zkušenostmi spojenými s řečí. Pantomima. Například preventivní terapii podle Irwinové. rytmické mluvení a loutkové divadlo jsou techniky používané logopedem v rámci Van Riperova přístupu. Fonograforytmika popisovaná Lechtou je technika pro terapii neplynulosti.

6. Nicméně jsou v ní obsažené prvky. jako například snaha o snížení pocitu časového tlaku. které se objevují i v jiných terapeutických přístupech. Ward i Lechta shodně uvádějí. Fáze identifikace (pojmenování všech projevů koktavosti) je velmi důležitá a měla by být zahrnuta v každé terapii. aby si uvědomily. přechod k plynulé řeči bez konkrétní pomůcky. Školou povinné děti si již uvědomují jejich odlišnost a je pro ně tedy přínosné. Shodují se i na důležitosti odtabuizování koktavosti. aby identifikací prošly nejen děti. že terapeutické metody používané pro tuto věkovou skupinu se více méně shodují v obou publikacích. pomalá řeč a pod. 7. Je vhodné. zvýšení plynulé vazby jednotlivých slabik.2. různé rytmické hry. eliminace časového tlaku použitím 1 – 2 sekundových pauz při střídání se v mluvení (turn-taking) 3. etapa – pragmatizace – aplikace fonograforytmiky v dialogu. ale i jejich rodiče. které Ward popisuje jako vhodné terapeutické metody používané pro děti předškolního věku. 4. grafické znázorňování přímek jako ekvivalentů vět (úroveň vět) a současné mluvení (věty – dialogy). etapa – fixace – fluentní komunikace v ambulanci.2 Terapeutické metody používané ve školním věku Obecně lze říci. že se začátkem školní docházky se stává aktuálním použití skupinového formátu. pokud klient zvládne dialogy používá laserový pointer pro psaní 5. . přibývají různí posluchači. fixace plynulé řeči s neznáními lidmi ve známém prostředí 7. etapa – imaginace – představa psaní pointerem bez jeho konkrétní realizace a současné mluvení (slova – věty – dialogy). Dále Lechta zmiňuje techniku pseudokoktavosti. 1-2 vteřiny pauza mezi projevy (omezení pocitu časového tlaku). zvýšení plynulé vazby mezi slovy. etapa – nácvik plynulého projevu v rozličných komunikačních situacích Fonograforytmika jako celek je technika velmi rozdílná k těm. která je součástí Guitarova integrovaného přístupu popisovaného Wardem. dochází k zážitku plynulosti. etapa – úroveň slov – grafické znázorňování úseček jako ekvivalentů slov a současné mluvené (slova – věty – dialogy). etapa – přičlenění grafiky (úroveň slabik) – grafické znázornění obloučků jako ekvivalentů slabik a současné mluvení (slova – věty – dialogy). že nejsou jediné s tímto problémem. Stejně tak fáze desenzibilizace je pro oba autory stejně důležitá a uváděné terapie pro tento věk ji obsahují.127 - .

Ward popisuje terapii koktavosti používanou na klinice Apple House, přístup centra Michaela Palina, Guitarův integrovaný přístup – všechny tři jsou integrované přístupy. Jako poslední uvádí Ward přístup tvarování plynulosti - Ryanova terapie založená na opožděné zpětné sluchové vazbě. Dle Lechty je fonograforytmika používána i pro školní věk a stejně jako u předškolního věku se Ward o podobné terapii nezmiňuje. Dále uvádí terapeutický přístup KIDS (Kinder dürfen stottern) určený pro děti starší šesti let. Tento přístup vychází z Van Riperova přístupu a snaží se o plynulejší a přirozenější koktavost. Lechta také píše o doplnění techniky lehkého hlasového začátku grafickou podobou řeči a o modifikované technice stínového čtení, o kterých se Ward taktéž nezmiňuje.

7.3 Terapeutické metody používané v dospělosti
Ward a Lechta se v této oblasti shodují v obecných předpokladech týkajících se této věkové skupiny. Oba uvádějí, že předpokladem alespoň relativně úspěšné terapie je identifikace koktavosti, desenzibilizace a změna sekundárního chování. Také se shodují, že pro tuto skupinu je častěji vhodnější použití terapií modifikujících koktavost než tvarování plynulosti, ale tyto přístupy se mohou navzájem doplňovat. Ward popisuje dva přístupy modifikace koktavosti a to Van Riperův přístup koktejte plynuleji (Lechta jej uvádí pod názvem MIDVAS) a druhým je Sheehanova terapie konflikt přístupu-vyhnutí. Sheehanův přístup je čistě kognitivní a v Lechtově publikaci se setkáme s podobným přístupem nazvaným Antverpský koncept, který je ovšem určen mladším školním dětem. Wardem popisované přístupy tvarování plynulosti (které ovšem nejsou čisté přístupy tvarování plynulosti, protože zahrnují i kognitivní složky a prvky z přístupu modifikace koktavosti) používají operační podmiňování a změněné řečové vzorce, které Lechta taktéž uvádí jako jedny z terapeutických technik. Prolongovaná řeč a redukce tempa řeči je jejich základní součástí. Ward popisuje detailněji tři programy a to Kullyho a Bobergův, Neilsonův a Andrewsův a Camperdown program. Přímo o těchto třech se Lechta nijak nezmiňuje. Na druhou stranu ale Lechta uvádí poradenské typy terapie a to paradoxní intenci Viktora Frankla a rituál – inovativní terapii, obě napomáhající redukci psychické tenze. Paradoxní intence se snaží se o identifikování strachu, který zhoršuje koktavost, dále se objektivizuje a člověk si od něj vytváří odstup a následně se jej snaží - 128 -

„zesměšnit“ a tím minimalizovat. Rituál-inovativní terapie funguje na principu vytváření různých rituálů (pozdrav, rituální chůze, gesta apod.), používají se v rámci skupinové terapie a jejich cílem je odstranit psychickou tenzi vzniklou na základě narušení interakce matka-dítě (str. 209). Co se týče integrovaných přístupů Ward konstatuje, že vzhledem k tomu, jak se téměř všechny terapie v různých bodech překrývají je nespočetné množství integrovaných terapií a liší se jen v míře, kterou se přiklánějí k modifikaci koktavosti a tvarování plynulosti. Nicméně ve Velké Británii probíhá posun od programů prolongované řeči k více integrovanému/kognitivnímu přístupu. Podle Radfordové (dle Lechty) může být použit dokonce nácvik parafrází, ale sám Lechta tento přístup zpochybňuje a Ward jej považuje za naprosto nevhodný (už jen z důvodu problematiky skryté (vnitřní) koktavosti). Skrytá koktavost je problematika, kterou se Lechta v rámci terapie nezabývá, zatímco Ward popisuje obecné principy a terapeutické přístupy vhodné pro tuto zajímavou a komplikovanou problematiku.

7.4 Další terapeutické metody
Ward věnuje jednu celou kapitolu poradenským přístupům, které jsou ve Velké Británii v kompetenci logopeda, i když sami někteří logopedové mají pocit, že by se jimi měl zabývat spíše psycholog/psychiatr. Lechta popisuje paradoxní intenci Viktora Frankla a rituál – inovativní terapii (popsány v předchozí kapitole) a zmiňuje se o autogenním tréninku, skupinové terapii, racionální psychoterapii a modifikaci autogenního tréninku Fernauové-Hornové (ale žádnou z těchto metod nevysvětluje). Všechny terapeutické přístupy popisované Wardem (kognitivní terapie, terapie osobního konstruktu, transakční analýza, racionálně emoční terapie, neurolingvistické programování i krátká terapie) stojí za promyšlení, protože poskytují trochu jiný pohled na problematiku koktavosti a mohly by být užitečným zdrojem informací jak pro logopeda, tak pro klienta. Zpětná vazba může být také užitečná v boji s koktavostí. Ward popisuje počítačové programy pracující na principu zpětné vazby použitelné jak při terapii tak doma. Také Lechta se zabývá zpětnou vazbou a to biologickou (biofeedback). Dále se oba autoři shodně věnují změněné zpětné sluchové vazbě (jak časově tak frekvenčně).

- 129 -

Lechta toto téma ale doplňuje informací o rytmické nebo metronomově časované řeči, při které je pomocí metronomu navozen plynulejší mluvní projev. Farmakoterapii se stručně věnují oba autoři a popisují víceméně stejné výzkumy a pokusy s léky. Oba se na závěr shodují, že použití léků je v současné době ve fázi pokusů a nelze je využívat jako náhradu jiných typů terapií. Ward uzavírá poslední kapitolu týkající se terapie koktavosti popisem terapií vedených (a vytvořených) ne vyškolenými logopedy, ale lidmi, kteří sami koktají McGuire program, Harrisonův šestiúhelník koktavosti, Bellův kurz vyléčené koktavosti, Valsava hypotéza a nakonec Metoda Starfish. Tyto programy přistupují k terapii koktavosti různými způsoby, ale všechny poskytují lidem trpícím koktavostí možnost alternativního přístupu k jejich problému, a to některé velmi výrazně (viz. Bellův kurz vyléčené koktavosti). Velmi pozitivní je dobře propracovaná struktura a rozsah podpůrných skupin souvisejících s těmito terapiemi. Lechta uvádí ještě další terapie koktavosti a to například cvičnou terapii Gutzmana (viz níže), Montereiský program (použivá GILCU a DAF), Hollinský program (přístup tvarování plynulosti) a PROLAM MG. Ten program zahrnuje fonační regulaci, redukci stresu, zpětnou sluchovou vazbu, terapii léky, odstranění sekundárních charakteristik, používá principy operačního podmiňování a na změně postoje se většinou spolupracuje s dalšími odborníky – psychologem či pedopsychiatrem (str. 141). Cvičnou terapii, která u nás dlouhodobě ovlivňovala balbutologii, Lechta popisuje takto: „Pedagogickými prostředky se při ní nacvičuje správná funkce a návazně i koordinace funkcí dýchání, fonace a artikulace. Východiskem jsou dechová cvičení, na něž navazuje plynulá fonace, fonační, artikulační a asociační cvičení, cvičení na spojování vokálů s konsonanty. Jako doplňěk se provádí rytmická cvičení, čtení, vyslovování krátkých vět a vyprávění příběhů. Postupně se pospojovala s medikamentózní léčbou a psychoterapií.“ (str. 126).

- 130 -

Jednotlivé kapitoly se zabývají terapií pro předškolní. že by tyto přístupy mohly být zajímavou inspirací i dalším lidem. vymezením etiologie. které jsem s české literatury neznala. Tuto knihu jsem zvolila. i když se mohou nazývat rozdílně. Ve třetí. První část práce se zabývá stručnou charakteristikou koktavosti. kteří se o tuto poruchu zajímají. Součástí práce jsou i dvě přílohy. První příloha je anglicko-český slovníček pojmů. školní a dospělý věk.Závěr Předkládaná diplomová práce se zabývá problematikou terapie koktavosti. Druhá část je překlad pěti kapitol týkajících se terapie koktavosti. porovnávám terapie popsané Davidem Wardem s terapiemi popisovanými Viktorem Lechtou v jeho publikaci Koktavost (2004). Warda a zároveň je Lechta jedním z nejuznávanějších odborníků na tuto problematiku. Během práce na diplomové práci jsem se detailně seznámila s problematikou koktavosti. Tato kniha poskytuje velmi detailní přehled problematiky koktavosti a je určená jak odborné veřejnosti. vydanou v roce 2006. poradenskými přístupy a alternativními přístupy k terapii koktavosti. . Z mého pohledu byly obzvláště zajímavé poradenské a alternativní přístupy. závěrečné části. principy. Domnívám se. a to především s různorodostí terapií. ze kterých vycházejí.131 - . jsou totožné a nebo velmi podobné. tak osobám s touto narušenou komunikační schopností a jejich blízkým. Většina používaných terapií hlavního proudu je ve své podstatě shodná v obou knihách. Cílem diplomové práce bylo poskytnout vhled do terapií používaných ve Velké Británii a srovnat je s terapiemi používanými u nás. Vybrala jsem knihu renomovaného logopeda Davida Warda Stuttering and Cluttering. že se záměr podařil. klasifikace. symptomatologie a diagnostiky. Druhá příloha je seznam použité literatury v knize Stuttering and Cluttering. která poskytuje přehled řady zajímavých publikací týkajících se koktavosti. Je na ni nahlíženo z komparativního pohledu terapií používaných ve Velké Británii a terapií používaných v našem prostředí. protože typově odpovídá publikaci D. Lze konstatovat.

V závěru jsou získané informace porovnané s terapiemi popisovanými v knize Koktavost. Koktavost (2004). Nejprve jsou stručně nastíněny základní vymezení pojmu koktavosti. Hlavním centrem pozornosti jsou terapeutické metody používané pro terapii koktavosti uváděných v knihách Ward. její etiologie. Five chapters concerning therapeutic approaches to preschool. V práci je přeloženo pět kapitol z knihy Stuttering and Cluttering poskytujících informace o terapiích určených pro předškolní. it shortly outlines basic definitions of stuttering. classification. symptomatologie a diagnostika. its etiology. Koktavost (2004). Cílem práce je poskytnutí informací o terapiích koktavosti používaných ve Velké Británii a u nás. Summary This diploma thesis deals with the therapeutic approaches to stuttering. In the main center of focus are therapeutic methods of stuttering as described in books by David Ward. D. school and adult therapy.132 - . Firstly. klasifikace. The aim is to provide information about approaches to therapies of stuttering used in the UK and here. symptomatology and diagnostics. counseling and alternative approaches are taken from the book Stuttering and Cluttering and translated in this diploma work. gained information are compared to therapies described in the book Koktavost. školní a dospělý věk a dále o poradenských přístupech a alternativních terapiích. In conclusion. Stuttering and Cluttering (2006) and Viktor Lechta. V. . Stuttering and Cluttering (2006) a Lechta.Resumé Diplomová práce se zabývá problematikou terapeutických přístupů ke koktavosti.

KLENKOVÁ. ISBN 807178-803-1. 3. 2001. a kol. vyd. přeprac.. ISBN 80-7216-154-7 LECHTA. 2006. ISBN 80-85931-62-1. 1999. Logopedie. Karel. ISBN 80-244-0911-9 KUTÁLKOVÁ. 1. Josef. ISBN 80-7178352-8 FRONEK. Koktavost. Svépomocný program při koktavosti. FRASER. ISBN 80-85931-885 KLENKOVÁ. ISBN 80-7178115-0 LAŠŤOVKA.. Praha : Portál. Pavel. 2001. V. ISBN 8086022765. ISBN 807335022X. 2003. 3. EDELSBERGER. D. Ludvík. Praha: Portál. ISBN 807335022X. vyd. Stručný psychologický slovník. A-M . Jinočany : H & H. 2000. 2. Terminologický a výkladový. Voznice : Leda. KLENKOVÁ. 2001.. vyd. Praha : Leda. Voznice : Leda. upr.?! Praha: Septima. Bratislava: Slovenské pedagogické nakladateľstvo. Koktavost…. Břetislav . 2003. Velký anglicko-český slovník. Velký anglicko-český slovník. Praha: Grada Publishing.133 - .Použitá literatura BUBENÍČKOVÁ. KUTÁLKOVÁ. 1996. Martin: Osveta. 2004. HODEK. ISBN 80-8619713-1 LECHTA V. D. ISBN 80-902536-2-8.. 1995. ISBN 80-88824-18-4. 2004. P. 1990. LECHTA. et al.. V. Poruchy plynulosti řeči. Žďár nad Sázavou: Edice Logopaedia clinica. přeprac. Diagnostika narušené komunikační schopnosti. J. 2003. 2000. a kol. Cesta z hlubin koktavosti. HARTL. vyd. ISBN 80-7335-0718. a kol. Diagnostika narušenej komunikačnej schopnosti. E. Brno: Paido. Praha: Portál. ISBN 80-247-1110-9. M. 1998. Kapitoly z logopedie II a III. Praha: Portál. HAIS . Logopedické repetitórium. ISBN 80-902536-2-8 LECHTA. II. Praha: Septima. 3. BAXOVÁ-ŠARKÖZYOVÁ. Břetislav. vyd. Karel. 2000. Velký anglicko-český slovník. J. I. Kapitoly z logopedie I. Defektologický slovník . Brno: Paido. M. KRSŇÁKOVÁ. ISBN 80-08-00447-9. 2006. Praha: Scriptorium. HODEK. ISBN 807216-145-8 DVOŘÁK. N-Z. J. Olomouc: UP. HAIS. Logopedický slovník. . V. 1. J. vyd. M. Logopedická prevence.

Hove: Psychology Press. L. R. Klinická logopedie. I. Praha: SPN.134 - . J. 1994a. 2004.. Praha: Portál. 1978. Komplexní přístup. ISBN 1-84169334-0 . V. J. PIPEKOVÁ. ISBN 80-244-1088-5. 2003. J. WALTEROVÁ. ISBN 80-7178-579-2. ISBN 80-7178-867-8. Etiologie a terapie koktavosti. LEJSKA. PEUTELSCHMIEDOVÁ. MONATOVÁ. Koktavost. WARD. Jak žít s koktavostí. ŠKODOVÁ. 1998 ISBN 80-7169-637-4. JEDLIČKA. Stuttering and Cluttering. Logopedie. M. M.. MAREŠ. V. D. 2003. E. rozšířené a aktualizované vydání. A. Praha: Grada. PEUTELSCHMIEDOVÁ. 234 s. SOVÁK. Terapie narušené komunikační schopnosti. E. Čtení o koktavosti.LECHTA. Praha: Portál. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství. ISBN 80-7178-961-5 LECHTA. Vady výslovnosti. A. ISBN 80-7178-0030 PEUTELSCHMIEDOVÁ. 1994. Logopedie. 2005. ISBN 807315-038-7. Olomouc: Univerzita.. ISBN 80-04-24504-8. a kol. Brno: Paido. Brno: Paido. ISBN 80210-1009-6 PARENT. Poruchy verbální komunikace a foniatrie. SEEMAN. Praha: Portál. Praha: SPN.. A. 3. Pedagogika speciální. 1955. K. 1998. VITÁSKOVÁ. Brno: Masarykova univerzita. VYŠTEJN. Praha: Portál. 2005. M. 2001. Poruchy dětské řeči. Kapitoly ze speciální pedagogiky. Olomouc: Univerzita Palackého. Praha: Portál. 1991. Pedagogický slovník. J. 2006. 1994b.. ISBN 8085931-65-6 PRŮCHA. ISBN 807178-546-6. et al.

Seznam příloh Příloha č. 2006 . D. 2: Seznam literatury použité v knize Ward. Stuttering and Cluttering. 1: Slovníček Příloha č.135 - .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful