OSTEOMIELITA HEMATOGENA ACUTA (OHA

)

1. Acest fapt explica de ce 85% din imbolnaviri apar pana la 16 ani ( un varf de frecventa sub 2 ani si al doilea intre 8 si 12 ani). Osteomielita acuta se intalneste la orice varsta dar are maximum de frecventa in perioadele de crestere intensa a organismului. osteomielita este o afectiune caracterizata printr-o inflamare progresiv distructiva a osului infectat cu germeni ajunsi pe cale hematogena. rar oase scurte si plate (1-2%). Sediul este in metafizele fertile ale oaselor si din aceasta cauza in 75% din cazuri este interesata o metafiza “aproape de genunchi” si in 12 % din cazuri “departe de cot”. metafiza oaselor lungi. . Restul localizarilor se impart intre extremitatea femurala superioara. cel mai frecvent datorita stafilococului auriu ce afecteaza cu predilectie. extremitatea inferioara a tibiei. Este definita prin prezenta unui focar de supuratie usoara. bazin. dar nu exclusiv. INTRODUCERE : Cunoscuta inca din antichitate.

Se pot inregistra si afectari vertebrale. Traumatismul este intalnit la o treime din cazuri in istoricul bolii. protejand astfel articulatia adiacenta. Exista o preponderenta masculina. interventie chirurgicala ) sau prin extensie la os de la un focar septic de vecinatate. nu este regasita decat in 10-20 % dintre cazuri. fractura deschisa. rezulta. in acelasi timp. de fapt. germenii si fluidele vor trece prin canalele Havers si Volkmann. o osteovascularita care antreneaza ischemie. in special la adulti. Supuratia osoasa realizeaza. FIZIOPATOLOGIE : VASCULARIZATIA OSOASA : La copilul peste varsta de un an. propagarea ei de la metafiza la epifiza. 2. la aceasta varsta o bariera relativ solida fata de infectie si impiedica. diafiza si metafiza sunt irigate de artera nutritiva. Infectia se produce pe cale hematogena – bacteriemie sau septicemie – fapt care diferentiaza osteomielita de osteitele prin inoculare osoasa directa ( plaga penetranta. a infectiei catre partea distala a metafizei si a diafizei si catre corticala externa si periost. placuta epifizara ( phiza ) constituie. constituirea unui abces subperiostic si a . ca urmare. epifiza fiind irigata pe o cale separata. explicand astfel difuziunea. barbatii fiind afectati de doua ori mai frecvent decat femeile. edem si necroza. Datorita edemului. adesea cutanata. Poarta de intrare. in mod obisnuit.

care este incriminat in 30-50 % dintre cazuri. constituind o cauza de tulburari majore in procesul de crestere ulterior. cum este cazul soldului si umarului. care dispare catre un an. se explica in parte prin hipervascularizatia metafizara la copii in perioada de crestere si prin lentoarea/incetinirea circulatory in sinusurile venoase ale acestei regiuni a osului. . in special la membrele inferioare. realizandu-se astfel osteoartite cu riscul de a determina o rapida distrugere a articulatiei si a placutei epifizare. Aceste traumatisme ar antrena o eliberare locala de prostaglandine si a precursorilor lor. in cursul unei bacteriemii sau septicemii. La nou-nascut si sugar – inainte de varsta de un an – vascularizatia epifizei si a cartilajului articular este asigurata insa de vasele metafizare care traverseaza placuta epifizara ( phiza ). la articulatiile a caror sinoviala se insera la distanta pe metafiza.sechestrelor osoase. explica facilitate de extensie a osteomielitei catre articulatie. de altfel. Aceasta afectare osteoarticulara primara. pntru metafiza oaselor lungi. anamneza evidentiaza un traumatism. se cunoaste. In zilele ce preced debutul osteomielitei acute. particulara primului an de viata. Aceasta dispozitiune anatomica particulara. ce trec neobservate. PATOGENIE SI MICROBIOLOGIE : PATOGENIE Afinitatea particulara. poate sa se observe si la copilul mai mare. frecventa crescuta la copil a microtraumatismelor.

de la un sinus venos infectat.aureus ) doua luni Streptococcus agalactiae Bacterii eneterice gram-negative Candida 5 ani Stafilococul auriu Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae > 5 ani Stafilococul auriu adolescent Streptococcus pyogenes Neisseria gonorrhoeae . se stie ca printre germenii curenti. MICROBIOLOGIE Tipul de agent pathogen intalnit depinde de varsta copilului si de problemele medicale care stau la baza osteomielitei acute: Varsta Agentul pathogen Nou-nascuti si sugari pana la Stafilococul auriu ( s. unei muscaturi de animal. plagi penetrante sau prin extensia directa a infectiei de la un abces dentar. stafilococul este capabil de a utiliza acidul arahidonic pentru a sintetiza prostaglandine in cantitati destul de mari. ori proces infectios mastoidian.in special a acidului arahidonic. Osteomielita la copii este observata in vecinatatea sediului unei traume. cu capacitate crescuta de rezorbtie si de distrugere osoasa.

umar. cu multa rabdare. normale la inceput. Se va putea constata subiectiv existenta durerii spontane si a impotentei functionale la nivelul unei metafize articulare ( ex. Perioada de stare este evidenta dupa 2-3 zile de la debut. . articulatia afectata se aseaza in pozitie antalgica ( ex. dar semnele locale se modifica. La examenul local.3. flexum de genunchi ). iar obiectiv. Semnele generale persista. la nivel osos. edematiata. dar zona careia ii corespunde incepe sa fie infiltrata. in sensul exteriorizarii supuratiei. cu o durere vie. devin congestive. de ex.semnele locale prezente in zonele de electie (metafize fertile. la nivelul extremitatii inferioare a femurului : circumferential metafizar deasupra articulatiei. rahis ). Durerea continua sa domine tabloul clinic. fiind necesara o examinare atenta. Miscarile articulare pot fi produse cu o oarecare blandete si demonstreaza prin aceasta localizarea suferintei la nivelul metafizei osoase si nu la nivelul articulatiei. dar uneori cu localizare precisa dificila. facies vultuos. tahipnee. iar palparea precisa ( “one finger pain” ) stabileste topografia durerii. regiunea mtafizara a osului afectat este extrem de sensibila la apasare. transfixianta si uneori ea poate fi resimtita pe cea mai mare parte a circumferintei osoase. limba saburala etc ) . genunchi.semne generale de infectie ( febra. coloana vertebrala) sunt sarace. transpiratii. Tegumentele. tahicardie. CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC SI PARACLINIC : . Durerea este profunda.

simuland o patologie discala. Histoplasm Aspergillus. cu localizarea la nivelul pelvisului. in timp ce semnele clasice ale supuratiei devin din ce in ce mai nete. in parte. Stafilococul auriu Salmonella. inghinala. S. febra este obisnuita. abcesul subperiostic poate fi simtit la palpare. uneori cu localizare la nivvelul coapsei sau genunchiului. abdominala. Se evidentiaza prin doua semne constant: durere si schiopatare. Stafilococul auriu Blastomyces dermatitidis. fesiera. Este interesat mai frecvent ileonul si mai rar ischionul si pubele. Factori de risc Expunera la animale de ferma Expunerea la pisici Calatorii/ contact Sinuzita/ mastoidita/ abces dentar Plagi/ raniri ale picioarelor prin intepare Sicklemie/ drepanocitoza Calatorii sau rezidenta in arii endemice +. ca o fluctuenta sau o rezistenta profunda. Nu exista adenopatie. Dupa inca 2-3 zile. Agenti patogeni Coxiella burnetti Bartonella Mycobacterium tuberculosis Anaerobi Pseudomonas.este o localizare rara. in mod tipic. copilul mare. Serattia . durerea este in raport.imunosupresie Boala granulomatoasa cronica *Osteomielita pelvisului: . auriu. ce afecteaza. poate fi lombara joasa.circulatia venoasa devine aparenta si se noteaza caldura locala.

a unor hiperostoze. De obicei atinge un “varf” in general dupa 3-5 zile de la internare. prin utilizarea de technetium-labeled methylene diphosphonate isotope este de 80-100%. chiar cu o terapie adecvata. Modificarile radiografice apar dupa 10-14 zile de la debut cand se poate observa rarefactie in zona metafizo-diafizara sub forma unor pete neregulate mai transparente la razele X. Sensibilitatea scintigrafiei osoase. In cursul evolutiei ulterioare. fara modificari osoase. inconjurate de un spatiu clar ( camera cu sechestratie). Dupa 18-20 de zile. osul nou-format se schimba luand un aspect mai neregulat. Pacientii care necesita incizie si drenaj chirurgical pot avea o perioada mai prelungita de timp pana la normalizarea VSH-ului.Examene paraclinice: Hemograma evidentiaza hiperleucocitoza cu polinucleoza neutrofila ( in 20% din cazuri leucocitoza este sub 10. imbracand diafiza sub forma unor ingrosari osoase.000/mm3 ). In cazurile in care semnele radiologice sunt indoielnice. discutabile. VSH-ul poate ramane crescut3-4 saptamani. VSH-ul este crescut in 80-90% din cazuri. devine foarte utila o scintigrafie osoasa. Radiografiile simple standard evidentiaza in primele zile de boala. osul subperiostic nou format poate aparea ca o umbra usoara de dedublare a corticalei. o tumefiere a partilor moi. Mai tarziu incep sa se evidentieze sechestre osoase care apar mai opace decat restul osului . . . iar absenta sa nu trebuie sa elimine diagnosticul.

Scintigrafia osoasa este pozitiva. Se prefera insa frecvent scintigrafia osoasa ca studiu initial in evaluarea unei osteomielite necomplicate suspectate a oaselor lungi. Limitarea MRI include: necesitatea de sedare a copiilor. Activarea prin adaugarea unei substante de contrast de tipul gadolinium-ului este utilizata pentru vizualizarea ariilor de formare a abceselor. VSH-ul si PCR-ul crescute sunt in sprijinul diagnosticului si de asemenea. Culturile sanguine pozitive. . determinand o “cold-scan” (imagine neclara. cu scaderea fixarii technetium-ului in zona osoasa afectata. vizualizarea edemului maduvei osoase. este in general utila pentru: vizualizarea abceselor tesuturilor moi asociate cu osteomielita. MRI ofera o mai buna analiza spatiala decat decat scintigrafia si este preferata daca o procedura chirurgicala de diagnostic sau de drenaj al abceselor este necesara. Rezonanta magnetica ofera o excelenta analiza a osului si tesutului moale. culturile din aspiratul obtinut din abcesul subperiostic ( punctie aspiratie osoasa – cu ac standard 16-18 – punctie a partilor moi juxtametafizare. Daca este suspectata osteomielita pelvisului sau a coloanei vertebrale. utile in monitorizarea terapiei. 4. Leucocitoza. costul crescut si incapacitatea de a evalua usor daca alte oase sunt afectate. imagistica prim MR este metoda de alegere. aportul vascular al osului este compromis. neeficienta pentru diagnostic). de obicei in 48-72 de ore de la debutul simptomelor. DIAGNOSTIC : Sensibilitatea marcata la nivelul zonei osoase afectate identifica osul afectat. In unele cazuri de osteomielita.

dar pacientul este ameliorat. Daca nici un agent patogen nu este izolat.iar in lipsa secretiei perforare corticala osoasa cu aspirare de continut medular ). agalactiae si bacteriilor enterice gram negative. alaturi de imagistica ( radiografie. Copiii intre 2 luni si 2 ani de viata trebuie sa fie tratati empiric cu antibiotice active pe S. aureus. Cand rezultatele culturilor sunt disponibile. terapia “de acoperire” empirica este continuata. S. aureus. S. in continuare incluzanduse biopsia osoasa pentru examenul histopatologic si culturi. au rol in instituirea terapiei cu antibioticele adecvate agentului pathogen izolat. pneumonia. Daca pacientul nu este ameliorat. Selectia empirica a antibioticelor depinde de varsta copilului si de situatia clinica. Copiii intre o si 2 luni de viata cu osteomielita trebuie tratati cu antibiotice care au o “acoperire” excelenta asupra S. terapia cu antibiotice este modificata functie de agentul patogen si de modelul de sensibilitate. pyogenes si Hib ( daca nu au fost complet imunizati cu vaccine Hib ). 5. TRATAMENT : Succesul tratamentului osteomielitei depinde de o selectie adecvata a terapiei cu antibiotic si a interventiei chirurgicale cand este necesara. testarea pentru diagnostic va fi considerata ca necesara.dupa caz ) pe langa rolul in confirmarea diagnosticului de osteomielita acuta . MRI . S. scintigrafie. daca examenele anterioare si studiile .

linezolidul a fost utilizat in infectiile severe determinate de bacteria gram. Terapia cu linezolid in terapia osteomielitei cu MRSA a fost eficienta in 72 % din cazuri. De asemenea. Intr-un studiu non-comparativ. Multiple tulpini de CA.MRSA ) sunt sensibile la clindamicina. Infectiile osoae si articulare determinate de MRSA trebuie sa fie tratate in consult cu un expert in boli infectioase.MRSA ( community acquired. .pozitive rezistente.S. Efectele adverse ale linezolidului includ simptome gastrointestinale si rash-urile ( eruptii cutanate de scurta durata ). Multi pacienti din acest studiu erau adulti.AUREUS ) este in crestere in multe comunitati. mai este recomandata si oxigenoterapia hiperbara. Medicamentele alternative ce trebuie considerate pentru terapia osteomielitei cauzate de MRSA includ vancomicina intravenos. nonrandomizat. trimethoprimsulfamethoxa-sole si linezolid. cu rol in efiencitizarea terapiilor mai sus amintite. Infectia determinata de stafilococul auriu methicilinorezistent ( MRSA – METHICILIN-RESISTENT. Utilizarea empirica a acestor antibiotice anterior identificarii si testarii sensibilitatii agentului patogen depinde de severitatea bolii si de incidenta MRSA in comunitate.imagistice au exclus arii de infectie care pot necesita drenaj sau debridare chirurgicala.

.

mers anormal si fracturi patologice. varsta mica la debutul bolii. artrita. Anomaliile permanente includ tulburari in cresterea osului. Recurenta infectiei apare in aproximativ 5% din cazuri. PROGNOSTIC : Cei mai multi copii care primesc terapie adecvata pentru osteomielita nu prezinta sechele pe termen lung.nascuti variaza de la 6% la 50%.6. Factorii de risc pentru dezvoltarea complicatiilor includ intarzaierea diagnosticului. . Incidenta sechelelor la nou. discrepanta lungimii extremitatilor. durata scurta a terapiei.

.

.

.

primele semne de ostemielita. cu reactie periostala vizibila ( ziua 10 ) .

iar femur ul este osteopenic. se obser va o r eactie periostala.acelasi copil la o luna dupa prezentare. osteomielita nu a cedat la tratament devenind cr onica si dezvoltand risc de fractura BIBLIOGRAFIE : .

” . POPESCU “OSTEOMIELITA ACUTA – ALGORITM SI DIAGNOSTIC IN PEDIATRIE” VOL II.PROF. NELSON JD “ TOWARD SIMPLE BUT SAFE MANAGEMENT OF OSTEOMYELITIS. DR. PEDIATRICS. V.