ISHRANA BOLESNIKA, IX

nedeIja
Prof. dr Mirko Rosic
%erapijska ishrana (terapijska dijeta ili
medicinska terapijska ishrana) ÷ (def.) -
predstavlja definisanu ulogu hrane u tretmanu
razlicitih bolesti i drugih poremecaja zdravstvenog
stanja.
Terapijska ishrana podrazumeva i izmenu i
prilagodavanje normalne (osnovne) ishrane
trenutnim potrebema pojedinca u terapijske svrhe.
#azlozi za primenu medicinske terapijske ishrane su:
· odrzavanje i poboljsavanje nutritivnog statusa,
· ispravljanje klinickih i subklinickih nutritivnih
nedostataka,
· odrzavanje, smanjenje ili povecanje telesne mase,
· smanjenje opterecenja pojedinih organa i organskih
sistema,
· eliminisanje sastojaka hrane koji izazivaju alergijske
reakcije,
· prilagodavanje normalne ishrane mogucnostima
organizma da prihvati, metabolise i eliminise pojedine
sastojke hrane i druge supstance.
shrana se u bolnickim uslovima obavlja na osnovu plana israne koji
sastavljaju strucnjaci na osnovu prethodno definisanog nutritivnog
statusa uz koriscenje:
· podataka koje dobiju od pacijenta, njegovih clanova porodice ili
odgovarajuce medicinske dokumentacije (navike u vezi sa ishranom,
posebni afiniteti ili odbojnost prema pojedinim vrstama hrane, alergije
na hranu, izmene vezane razvoj osnovne bolesti, promene telesne
mase i slicno),
· klinickog nalaza (pregled, merenja, testovi, snimanja, dopunska
dijagnostika)
· laboratorijskih analiza.
Tokom sprovodenja plana ishrane se kontinuirano prate svi
relevantni parametri definisani na pocetku bolnickog tretmana, kao i
izmene koje mogu nastati usled (moguce) interakcije izmedu
terapijske dijete i same (osnovne) terapije.
Plan ishrane pacijent moze nastaviti da samostalno (ili uz asistenciju)
primenjuje i van bolnice.
Osnovna boInicka dijeta (standardna, kucna, generalna,
regularna iIi puna dijeta) ÷ predstavlja osnovu svih terapijskih
rezima ishrane.
Osnovna bolnicka dijeta moze imati razlicite oblike (prema
potrebama bolesnika).
Pr. Posle hirurske intervencije se primenjuje:
ista tena dijeta - unos hranljivih materija u obliku bistrih rastvora
koji ne iritiraju, ne stvaraju gasove i nemaju metabolicke rezidue.
Ova dijeta obezbeduje 400-500 kalorija dnevno i (pored kalorija)
deficijentna je u proteinima, mineralima i vitaminima
2 puna tena dijeta - dodavanje vocnih sokova i (ako se primenjuje
duze od 48 sati) dodataka za povecanje sadrzaja proteina i
podizanje kalorijske vrednosti
3 meka ishrana - odgovara normalnoj ishrani iz koje su eliminasana
vlakna biljnog i zivotinjskog porekla (tesko se vare)
4 laka regularna dijeta ÷ postepeno uvodenje cvrste hrane
5 4sn4;na dijeta - sva lako svarljiva hrana
Osnovna bolnicka dijeta se pretvara u specificnu terapijsku dijetu tako
sto se:
· povecava ili smanjuje energetska vrednost dijete,
· povecava ili smanjuje kolicina vlakana koja se unose hranom,
· povecava ili smanjuje kolicina pojedinih sastojaka hrane,
· menja broj i kolicina obroka u toku dana,
· iz ishrane iskljucuju namirnice koje izazivaju odredene reakcije
(alergije, stvaranje gasova).
Naziv terapijske dijete se definise prema vrsti modifikacije osnovne
bolnicke dijete koja podrazumeva tretman takvog pacijenta.
zmene koje pretvaraju osnovnu bolnicku dijetu u terapijsku dijetu mogu
biti:
· k;alitati;ne - menja se vrsta hrane (ili njena konzistencija)
· k;antitati;ne - menjaju se samo kolicine pojedinih sastojaka hrane
ili ukupna kalorijska vrednost
KvaIitativne modifikacije osnovne boInicke dijete:
÷ dijeta bez Iaktoze, koja se primenjuje kod pacijenata kojima
nedostaju enzimi za metabolisanje mlecnog secera,
÷ dijeta bez gIutena, koja se primenjuje kod pacijenata koji
boluju od celijacne bolesti,
÷ mehanicka meka dijeta, koja se primenjuje kod pacijenata koji
zbog patoloskih izmena u usnoj duplji nisu u mogucnosti da u
ustima obraduju cvrstu hranu,
÷ ishrana preko sonde, koja se primenjuje kod pacijenata kod
kojih je neophodno premostiti odredene delove digestivnog
trakta i izbeci njihov kontakt sa hranom.
Kvantitativne modifikacije osnovne boInicke dijete:
· dijete sa izmenjenim unosom ugIjenih hidrata
· dijete sa izmenjenim unosom masti
· dijete sa izmenjenim unosom proteina
· dijete sa izmenjenim unosom mineraIa i eIektroIita
ijete sa izmenjenim un4s4m ugljenih hidrata:
· damping-sindrom dijeta - primenjuje se kod pacijenata posle
hiruskih intervencija na zelucu (gastrektomija, zeludacni bypass),
gde se smanjuje unos koncentrovanih secera i tecnosti u cilju
sprecavanja brzog praznjenja u tanko crevo i nastanak proliva
· dijabeticka dijeta - primenjuje se kod obolelih secerne bolesti po
individualnim potrebama sa ciljem odrzavanja normalne
koncentracije glukoze u krvi (kontrolise se i energetski unos, kao i
unos masti)
· dijeta sa maIo secera i dosta proteina - primenjuje se kod osoba
obolelih od reaktivne hipoglikemije sa ciljem da se sprece velike
dnevne oscilacije koncentracije glukoze u krvi
ijete sa izmenjenim un4s4m masti:
· niskokaIorijska dijeta - primenjuje se u cilju smanjenja telesne
mase (smanjuje se unos masti i/ili ugljenih hidrata)
· dijeta sa smanjenim unosom masti - primenjuje se kod osoba sa
bolestima jetre, pankreasa i zucne kesice (40-50g masti dnevno)
· dijeta sa kontroIisanim unosom masti i niskim sadrzajem
hoIesteroIa - primenjuje se kod osoba sa aterosklerozom i/ili
povecanom koncentracijom holesterola u krvi
· dijeta sa povecanim unosom masti - primenjuje se u cilju
povecanja telesne mase uz maksimalni udeo masti u dnevnom
energetskom unosu od 35-40%
· ketogena dijeta - primenjuje se kod obolelih od epilepsije (85%
masti, 10% proteina i 5% ugljenih hidrata)
ijete sa izmenjenim un4s4m pr4teina:
· dijeta sa smanjenim unosom proteina - primenjuje se kod
pacijenata sa hepaticnom komom ili hronicnom uremijom
(0.8g proteina na kg telesne mase dnevno)
· dijeta sa smanjenim unosom feniIaIanina - primenjuje se
kod pacijenata gde postoji sumnja na fenilketonuriju (nasledni
deficit metabolizma aminokiseline fenilalanina)
· dijeta sa smanjenim unosom purina - primenjuje se kod
pacijenata gde je potrebno smanjiti koncentraciju ureje u krvi
· dijeta sa smanjenim unosom tiramina - primenjuje se kod
pacijenata koji u lecenju depresije koriste terapiju sa MAO
(monoamino oksidaza) inhibitorima
· dijeta sa povecanim unosom proteina - primenjuje se kod
pacijenata gde je potrebno nadoknaditi proteine (u
postoperativnom oporavku, kod nefroza, opekotina i nekih
anemija)
ijete sa izmenjenim un4s4m minerala i elektr4lita:
÷ dijeta sa smanjenim unosom natrijuma - primenjuje se kod pacijenata
sa kardivaskularnim bolestima (srcana insuficijencija, hipertenzija),
bolestima bubrega (sa razvojem edema) i bolestima jetre (ciroza sa
ascitom)
÷ dijeta sa povecanim unosom natrijuma - primenjuje se kod pacijenata
sa Adisonovom bolescu
÷ dijeta sa smanjenim unosom kaIijuma - primenjuje se kod pacijenata
sa bolestima bubrega
÷ dijeta sa povecanim unosom kaIijuma - primenjuje se kod pacijenata
koji koriste diuretsku terapiju
÷ dijeta sa smanjenim unosom bakra - primenjuje se kod pacijenata sa
Vilsonovom bolescu
÷ dijeta sa povecanim unosom kaIcijuma i fosfora - primenjuje se kod
pacijenata sa rahitisom, osteomalacijom i kod tetanija (grcevi misica)
÷ dijeta sa povecanim unosom gvozda - primenjuje se kod pacijenata sa
anemijom uz nedostatak gvozda (primer su hemoragijske anemije)
÷ visoko-vitaminska dijeta - primenjuje se kod pacijenata sa deficitom
jedne ili vise vrsta vitamina
ISHRANA OBOLELIH OD
KARDIOVASKULARNIH BOLES%I
ardiovaskularne bolesti (VB) su bolesti srca i krvnih
sudova.
Najcesca kardiovaskularna oboljenja:
· hipertenzija (poviseni krvni pritisak)
· cerebrovaskularni insult (slog)
· arterioskleroza (proces izmene zidova arterija)
ardiovaskularne bolesti su najcesci uzrok smrti u visoko
razvijenim zemljama.
ista p4ziti;nih fakt4ra rizika za nastanak k4r4narne b4lesti
(Nacionalni program za proucavanje holesterola SAD):
· povecanje koncentracije ukupnog holesterola u krvi do vrednosti od
240mg/dl (ili vece)
· povecanje LDL lipoproteiskog holesterola u krvi do vrednosti od 160mg/dl
(ili vece)
· 45 godina starosti (i vise) za muskarce
· 55 godina starosti (i vise) za zene (ili rana menopauza, ili odsustvo
estrogenske supstitucione terapije)
· smanjenje HDL lipoproteiskog holesterola u krvi do vrednosti od 35mg/dl
(ili manje)
· povisen krvni pritisak (sistolni pritisak veci od 140 mmHg, dijastolni pritisak
veci od 90 mmHg)
· pusenje
· secerna bolest
· podatak da u porodici postoji prerana koronarna bolest
ista negati;nih fakt4ra rizika za nastanak k4r4narne b4lesti
(Nacionalni program za proucavanje holesterola SAD):
· visok HDL holesterol (veci od 60mg/dl) !!!
Osnovni principi ishrane u prevenciji i tretmanu KVB (AHA -Americka
asocijacija za srce):
· ukupan dnevni unos masti ne sme da prede 25-30% ukupnog dnevnog
energetskog unosa
· dnevni unos zasicenih masnih kiselina ne sme da prede 7% ukupnog
dnevnog energetskog unosa
· dnevni unos polinezasicenih masnih kiselina do 10% ukupnog dnevnog
energetskog unosa (preporucuju se omega-3-masne kiseline)
· dnevni unos mononezasicenih masnih kiselina treba da bude do 20%
· dnevni unos holesterola treba da bude manji od 200mg
· dnevni unos natrijuma mora da bude manji od 2400mg
Ovim preprukama treba dodati i :
· potrebu smanjenja telesne mase do preporucenih vrednosti (vazi za
gojazne osobe)
· ishranu bogatu namirnicama koje sadrze dosta vlakana
· povecan unos antioksidantnih vitamina (vitamin C, vitamin E, beta-karoten)
i oligoelemenata (selen, bakar, hrom, cink, magnezijum)
A ATVNOST OD OBOLELH OD A#DOVAS&LA#NH
BOLEST
· Da bi se postigli zadovoljavajuci rezultati u prevenciji VB potrebno
je da se opisani rezim ishrane primenjuje paralelno sa
odgovarajucom fizickom aktivnoscu (najmanje 200kcal/dan).
· izicka aktivnost predstavlja znacajnu komponentu u regulisanju i
odrzavanju odgovarajuce telesne mase (gojaznost je jedan od
osnovnih faktora rizika kod VB).
· Adekvatna fizicka aktivnost (aerobna) dovodi do popravljanja
biohemijskih parametara u krvi (korekcija lipidnog statusa).
· &koliko je kardiovaskularna bolest vec pocela fizicka aktivnost se
mora definisati (intenzitet i ucestalost) od strane lekara i prilagoditi
trenutnom stanju kardiovaskularnog sistema bolesnika.
ISHRANA OBOLELIH OD SECERNE
BOLES%I
Secerna boIest (diabetes mellitus) predstavlja ozbiljan metabolicki
poremecaj koji podrazumeva promenu (smanjenje) utilizacije ugljenih
hidrata i njihovog krajnjeg produkta ÷ glukoze (krvni secer).
Pored poremecaja metabolizma ugljenih hidrata, u secernoj bolesti
dolazi do nastanka teskih poremecaja metabolizma belancevina i
masti.
& secernoj bolesti se mogu razviti teske komplikacije:
· hipertenzija
· slog
· oboljenja srca
· oboljenja bubrega
· slepilo
· ostecenja perifernih nerava i krvnih sudova
%IPOVI SECERNE BOLES%I
%ip 1 secerne boIesti (insulin-za;isni dijabetes - neophodna je
primena insulina)
· javlja se u mladoj zivotnoj dobi (obicno pre tridesete godine) pa zove
i juvenilni dijabetes
· smatra se da nasledni faktor povecava rizik za nastanak bolesti
· pocetak bolesti verovatno uzrokuje neka virusna infekcija u mladosti
koja dovodi teskog ostecenja beta-celija u endokrinom pankreasu
· potpuni (ili gotovo potpuni) prestanak stvaranja insulina u organizmu,
sto za posledicu ima pojavu hiperglikemije (povecanje koncentracije
glukoze u krvi iznad fizioloskih granica
· tretman pacijenata koji boluju od tipa 1 dijabetesa je baziran na
kombinaciji kontinuirane insulinske terapije, odgovarajuce terapijske
dijete i adekvatne fizicke aktivnosti.
· pacijenti sa tipom 1 dijabetesa cine 5-10% od ukupnog broja obolelih
od dijabetesa
%ip 2 secerne boIesti (insulin-neza;isni dijabetes - nije uvek neophodna
primena insulina)
· produkcija insulina u endokrinom pankreasu moze biti povecana
(hiperinsulinemija), normalna ili smanjena
· hiperglikemija ne nastaje zbog smanjenog stvaranja insulina vec zbog povecane
rezistencije celija perifernih tkiva na insulin
· javlja se u starijoj zivotnoj dobi (obicno posle cetrdesete godine, moze nastati i
kod mladih ljudi)
· sve cesce se javlja kod osoba zenskog pola
· nasledni faktor stvara preduslove za nastanak i ovog tipa bolesti, pogotovo ako
je udruzen sa stecenim faktorima rizika ÷ (1) gojaznoscu, (2) ishranom sa viskom
masti i secera i manjkom dijetetskih vlakana, minerale i oligoelemente, i (3)
slabom fizickom aktivnoscu
· razvoj znakova i simptoma je cesto vrlo spor (bolest se ne utvrdi pre nastanka
komplikacija)
· tretman pacijenata je baziran na kombinaciji odgovarajuce terapijske dijete i
adekvatne fizicke aktivnosti, uz smanjenje telesne mase
· lekovi (oralna hipoglikemijska terapija i injekcije insulina) se primenjuju tek ako
pocetni tretman ne regulise glikemiju
· pacijenti sa tipom 2 dijabetesa cine preko 90% od ukupnog broja obolelih od
dijabetesa
Pored osnovnih navedenih tipova secerne bolesti postoje i stanja
koja se ne mogu uvrstiti u osnovnu klasifikaciju:
· dijabetes k4ji se ja;lja k4d mladih (MODY) koji nastaje kod mladih
osoba (po cemu podseca na tip 1) dok po klinickim manifestacijama
lici na tip 2 dijabetesa
· dijabetes k4ji se ja;lja u trudn4ci (GDM) koji nastaje kod trudnica
u kasnim fazama trudnoce i moze indikovati primenu insulinske
terapije do zavrsetka trudnoce
· smanjenje 4tklanjanja gluk4ze iz kr;i (G) kada je koncentracija
glukoze u krvi veca od 110 mg/dl sto povecava verovatnocu
nastanka ostecenja velikih krvnih sudova.
& cilju pracenja efekata terapijskog tretmana (terapijska dijeta,
terapija lekovima, fizicka aktivnost) kod pacijenata obolelih od
secerne bolesti se sprovodi kontinuirani monitoring koji podrazumeva
kontrolu:
· koncentracije glukoze u krvi i mokraci - svakodnevno
· koncentracije ketonskih tela u krvi i mokraci (znak poremecaja
metabilizma lipida usled nedostatka glukoze u celijama) -
svakodnevno
· koncentracije hemoglobina A
1C
u krvi (vezuje glukozu) - svaka tri
meseca
· lipidnog statusa (trigliceridi, holesterol, lipoproteini) ÷ povremeno
· koncentracije belancevina u mokraci
TE#APSA DETA OD OBOLELH OD SECE#NE
BOLEST
Osnovni ciljevi terapijske dijete koja se primenjuje kod secerne bolesti
su:
÷ odrzavanje optimalnog unosa nutritienata
÷ sprecavanje nastanka velikih kolebanja koncentracije glukoze u
krvi (hipo i hiperglikemija)
÷ sprecavanje nastanka komplikacija secerne bolesti
TE#APSA DETA OD OBOLELH OD SECE#NE
BOLEST
a. kontrola ukupnog energetskog unosa
· energetska vrednost dnevnog unosa hrane treba da odgovara #DA
standardima za zdrave osobe (20-30 kalorija dnevno po kilogramu je
dovoljno za odrzavanje telesne mase)
· u slucaju gojaznosti (prekomerna telesna masa), koja se cesce javlja
kod dijabetesa tipa 2, se preporucuje postepeno smanjenje telesne
mase kroz dnevnu redukciju energetskog unosa za 500 kalorija u
odnosu na #DA standard (na ovaj nacin se telesna masa smanjuje
dinamikom od oko 2 kilograma mesecno)
· kod pacijenata sa tek otkrivenim tipom 1 dijabetesa je ponekad
potrebno povecati telesnu masu na pocetku terapije
b. kontroIa unosa ugIjenih hidrata
· dobro komponovani obroci smanjuju velike promene koncentracije glukoze u
krvi u toku dana - jedan od osnovnih ciljeva
· obroci koji se sastoje iskljucivo od ugljenih hidrata ce dovesti do brzog
povecanja glikemije jer se vare za manje od jednog sata - dodavanje (makar
i malih kolicina) belancevina u sastav obroka ce znacajno usporiti varenje
kompletnog obroka i spreciti nagli skok glikemije posle obroka
· preporucuje se da se ugljeni hidrati unose u obliku slozenih secera sa nizim
glikemickim indeksom i znacajnim sadrzajem dijetetskih valakana - 10-15
g/1000kcal (povrce, integralne zitarice) koji sadrze i vece kolicine prirodnih
antioksidanata i oligoelemenata (mogu biti korisni u prevenciji veceg broja
hronicnih oboljenja)
· dnevni unos ugljenih hidrata kod dijabeticara treba da predstavlja 50-60% od
ukupnog dnevnog kalorijskog unosa
· kod pacijenata sa insulinskom terapijom se unos ugljenih hidrata mora
uskladiti sa raspored primanja insulina (da bi se izbegla veliki padovi i
povecanja koncentracije glukoze u
· unos prostih secera (pre svega glukoze) ne treba zabraniti vec dosta smanjiti
i strogo kontrolisati
c. kontroIa unosa masti
· dnevni unos masti u terapijskoj dijeti dijabeticara mora biti strogo
kontrolisan (pogotovo kod dijabetesa tipa 2) zbog cinjenice da visok
sadrzaj masti u hrani dovodi do povecanja insulinske rezistencije
· energetska vrednost dnevnog unosa masti treba da iznosi oko 25%
od ukupnog dnevnog kalorijskog unosa
· odredivanje kolicine i vrste masti se vrsi individualno i to: prema
telesnoj masi, potrebama za glukozom i lipidnom statusu bolesnika
· preporucuje se povecanje unosa nezasicenih i smanjenje unosa
zasicenih masnih kiselina
c. kontroIa unosa proteina
· dnevni unos proteina treba da predstavlja 10-15% od ukupnog
dnevnog kalorijskog unosa (maksimalno 20%) - 1-1.5 g/kg TM
· u slucaju postojanja bubreznih oboljenja dnevni unos proteina treba
smanjiti na 0.8g/kg TM
A ATVNOST OD OBOLELH OD SECE#NE BOLEST
· fizicka aktivnodt predstavlja integralnu komponentu tretmana kod
bolesnika od secerne bolesti (udruzena sa dijetetskim i
medikamentoznim tretmanom, odgovarajuca fizicka aktivnost znacajno
popravlja stanje bolesnika)
· pozitivan efekat fizicke aktivnosti je posebno je uocljiv kod pacijenata
koji boluju od dijabetesa tipa 2 - dovodeci do smanjenja telesne mase
(prvi faktor rizika) i snizavajuci koncentraciju glukoze u krvi ispod kriticne
granice, fizicka aktivnost (u kombinaciji sa terapijskom dijetom) moze da
omoguci smanjenje ili (cak!) potpuni prekid uzimanja lekova i primanje
insulina
· pozitivan efekat je manifestan i kod pacijenata koji nastavljaju sa
insulinskom terapijom (tip 1 dijabetes), jer se dnevna doza insulina
smanjuje i omogucava se povecan dnevni unos ugljenih hidrata.
· potrebno je biti krajnje oprezan pri planiranju fizickih aktivnosti kod
bolesnika od secerne bolesti (ovaj deo tretmana se mora sprovoditi uz
saglasnost i po preporuci lekara, a na osnovu detaljno obavljenih
pregleda) ÷ ovo narocito vazi za pacijente koji nemaju prethodno
regulisanu glikemiju (koncentracija glukoze u krvi veca od 240-300
mg/dl), kao i za pacijente kod kojih su vec nastupile komplikacije
secerne bolesti (srcani infarkt, slog i drugi manje ili vise manifestni oblici
razlicitih komplikacija)
ISHRANA OBOLELIH OD BOLES%I
BUBREGA
Bubrezi obavljaju cetiri osnovne funkcije u ljudskom organizmu:
· eliminisanje pojedinih produkata metabolizma (detoksikacija i
odrzavanje acido-bazne ravnoteze) ÷ urea, kalijum, vodonikovi
joni...
· reapsorpcija pojedinih produkata znacajnih za organizam -
natrijum, glukoza, aminokiseline
· metabolicka uloga - pretvara neaktivne oblike vitamina D u aktivne
oblike i tako utice na metabolizam kalcijuma i fosfora
· produkcija hormona - stvaraju eritropoetin, hormon koji stimulise
kostnu srz za stvaranje eritrocita
Terapijska dijeta bubreznih bolesnika ima za cilj da se:
· poveca unos (korisnih) materija koje se gube iz organizma zbog
smanjene bubrezne funkcije
· smanji unos (stetnih) materija koje se nakupljaju u organizmu zbog
smanjene bubrezne funkcije
· koriguju metabolicki parametri koji imaju uticaj na funkcionalno
stanje bubrega
Nefrotski sindrom
karakterise gubitak glomerulske barijere koja sprecava filtriranje proteina zbog
cega dolazi do gubljenja znacajnih kolicina proteina iz krvi mokracom (sto se
manifestuje smanjenjem serumskih albumina) i nastanka otoka (edema).
· cilj koji se zeli postici terapijskom dijetom kod bolesnika sa nefrotskim
sindromom je pozitivni bilans azota (dnevni unos koji ce biti veci od dnevnog
gubitka proteina mokracom).
· u poslednje vreme se veci znacaj pridaje kvalitetu unetih proteina (meso,
jaja, mlecni proizvodi) nego njihovoj kolicini, pa se zeljeni efekat postize i bez
povecanja ukupnog dnevnog unosa proteina (0.8g/kg t.m.)
· prate se promene telesne mase i u slucaju njenog smanjenja postepeno se
povecava dnevni energetski unos (u koracima od po 10%) sve do postizanja
optimalne i stabilne telesne mase
· potrebni dnevni energetski unos kod dece obolele od nefrotskog sindroma je
po pravilu veci nego kod odraslih (100 kcal/kg prema 25-50 kcal/kg TM)
· iako edem u nefrotskom sindromu ne nastaje zbog soli vec zbog gubitka
proteina, preporucuje se ogranicenje unosa soli na 3 g dnevno (vece
smanjenje unosa natrijuma bi moglo dovesti do pada arterijskog krvnog
pritiska)
Nefriticki sindrom
(glomerulonefritis, nefritis) predstavlja grupu zapaljenskih bolesti bubrega koje
nastaju na nivou glomerulula (deo bubreznog nefrona ÷ funkcionalne jedinice
bubrega) - ovo stanje karakterise i pojava krvi u mokraci, povecanje arterijskog
krvnog pritiska, kao i odredeno umanjenje bubrezne funkcije (ponekad se u
mokraci mogu pojaviti i proteini, kada su zapaljenjem zahvaceni i tubuli nefrona).
· na osnovu rezultata laboratorijskih analiza se vrsi individualne korekcije osnovne
dijete
· moguce je blago smanjenje dnevnog unosa proteina i kalijuma
· smanjen unos soli (NaCl) na 2-3 g dnevno moze biti koristan korak u resavanju
problema povisenog arterijskog pritiska
Dijabeticka nefropatija
(ostecenje bubrezne funkcije koje razvija u okviru sire klinicke slike secerne bolesti)
je uzrok nastanka gotovo trecine slucajeva terminalne bubrezne bolesti. Osnovni
cilj terapije je sprecavanje nastanka ES#D kojoj obicno prethodi
mikroalbuminurija (pojava proteina u mokraci 20-200 µg/min), dislipidemija
(povecanje koncentracije holesterola i triglicerida, uz smanjenje HDL-
holesterola), dijabetes i hipertenzija.
· terpijska dijeta kod bolesnika ima za cilj zaustavljanje progresivnog smanjenja
bubrezne funkcije pre nego nastupi ES#D sto se postize nutritivnom kontrolom
osnovnog metabolickog poremecaja ÷ secerne bolesti (odrzavanje normalne
glikemije i lipidnog statusa), kao i odrzavanjem arterijskog pritiska u strogo
kontrolisanim okvirima (125/75 mmHg)
Hronicna renaIna insuficijencija
· dnevni unos proteina se utvrduje individualno na osnovu
laboratorijskih analiza (generalno se preporucuje dnevni unos od 0.8
g proteina po kilogramu telesne mase)
· ukupan dnevni energetski unos potreban za odrzavanje telesne
mase se postize povecanim unosom masti i ugljenih hidrata (treba
imati u vidu i dijabetes, hiperholesterolemiju i hipertenziju)
· dnevni unos kalijuma se ogranicava na 1.5-2g, a fosfora na 0.6-1.2g
· dnevni unos vode je ogranicen na 500-1000ml (ako nema mokrenja)
ili 500-1000ml plus dnevna kolicina mokrace (racuna se i voda koja
se izgubi na druge nacine ÷ povracanje, proliv...)
NefroIitijaza
alcijumoksalatni kamen (najcesci oblik nefrolitijaze) podrazumeva
primenu terapijske dijete koja omogucava:
· umereno smanjenje dnevnog unosa kalcijuma (800-1200 mg)
· smanjen unos oksalata
· smanjen unos natrijuma (4-5g soli dnevno)
· povecan dnevni unos magnezijuma
&ratni kamen podrazumeva primenu terapijske dijete koja omogucava:
· ogranicen dnevni unos proteina (45-55g, uglavnom poreklom iz
mleka umesto iz mesa i jaja)
· smanjen dnevni unos hleba
· povecan unos voca
Cisteinski kamen podrazumeva primenu terapijske dijete koja:
· smanjuje kiselost mokrace
· povecava dnevni unos vode (vise od 4 l)
Poremecaji nutritivnog statusa uzrokovani boIestima bubrega i njihovim
Iecenjem
a. poremecaji metaboIizma proteina i ugIjenih hidrata
b. hiperlipidemija tip IV kod hronicne bubrezne slabosti se javlja poseban oblik
poremecaja lipidnog statusa koji se zove hiperlipidemija tip IV - povecanje triglicerida
(VLDL lipoproteini) u krvi uz odrzanje normalne koncentracije holesterola
· terapijski tretman hiperlipidemije tipa V podrazumeva dijetu sa smanjenim dnevnim
unosom secera, umerenim unosom nezasicenih masnih kiselina i velikim udelom
namirnica bogatih vlaknima. Ocekivani deficit vitamina D, kao i drugih vitamina, se
nadoknaduje primenom suplemenata.
c. renalne 4ste4distr4fije, grupe oboljenja kostanog sistema (osteomalacija ÷
razmeksavanje kostiju i osteoporoza ÷ smanjenje cvrstine kostiju), koja nastaje usled
povecanja serumske koncentracije fosfata, smanjenja serumske koncentracije
kalcijuma i posledicnog povecanja produkcije parathormona
· za nutritivnu terapiju renalne osteodistrofije se preporucuje se dijeta koja ima za cilj da
koriguje nivo pomenutih parametara u krvi.
d. anemija koja nastaje kod hronicne bubrezne slabosti je posledica smanjenog stvaranja
eritropoetina u bubrezima. Davanje eritropoetina omogucava bolesnicima u ovoj fazi
bolesti resavanje problema smanjenog stvaranja eritrocita i (kod pacijenata koji ne
boluju od secerne bolesti) dovodi do usporavanja napredovanja bubrezne slabosti
· u lecenju ovog tipa anemije moze biti korisna i nadoknada -karnitina. Deficit karnitina
nastaje iz dva razloga: smanjenja kolicine faktora neophodnih za njegovu sintezu
(aminokiseline lizin i metionin, vitamin C, vitamin D, niacin, gvozde) i smanjenja opste
metabolicke aktivnosti bubrega udruzene sa povecanim gubitkom karnitina tokom
same dijalize. Nadoknadom L-karnitina se postize poboljsanje funkcije skeletnih
misica kod dijaliziranih pacijenata.
ISHRANA OBOLELIH OD BOLES%I
GAS%ROIN%ES%INALNOG SIS%EMA
BoIesti usta i zdreIa
ZapaIjenja u usnoj dupIji se mogu javiti u obliku: gingi;itisa
(zapaljenje desni zuba), st4matitisa (zapaljenje sluznice usta),
gl4sitisa (zapaljenje sluznice jezika) i heil4ze (zapaljenje i rascepi
uglova usta)
· preporucuje unos tecne hrane bez kiselih sastojaka i jakih zacina (da
bi smanjila iritacija sluznica)
· hrana treba da bude visokog energetskog sadrzaja sa velikom
kolicinom proteina
· preporucuje se suplementacija vitamina i minerala
Disfagija ( poremecaj gutanja) predstavlja zajednicku klinicku
manifestaciju niza neuromuskularnih poremecaja koji mogu imati
veoma razlicite uzroke.
BoIesti jednjaka
AhaIazija - patolosko suzenje donjeg dela jednjaka koje moze izazvati velike probleme pri
uzimanju hrane (povracanje, bol u grudima, aspiriranje sadrzaja u disajne puteve).
· ishrana bolesnika sa ovim poremecajem podrazumeva uzimanje tecne (ili polutecne)
hrane, podeljene u vise manjih obroka, sa visokokalorijskim vrednostima.
EzofageaIni refIuks je poremecaj jednjaka koji nastaje kao posledica slabosti donjeg
ezofagealnog sfinktera (suprotno od ahalazije), sto za posledicu ima vracanje kiselog
sadrzaja iz zeluca.
· terapijska dijeta kod ovog poremecaja obuhvata ishranu koja omogucava smanjenje
telesne mase (sa ciljem smanjenja pritiska u trbuhu), cesce i manje obroke, smanjen
unos masti i cokolade (smanjuju tonus sfinktera) i izbegavanje konzumiranja kafe i
alkoholnih pica ÷ pogotovo onih sa manjim sadrzajem alkohola i vecom zapreminom
(povecavaju stvaranje kiseline u zelucu).
· preporucuje se uzimanje tecnosti izmedu obroka i uspravan stav tela za vreme i posle
obroka.
Hijatus hernija - izbocenje (provlacenje) dela zeluca u grudnu dulju kroz otvor jednjaka
na dijafragmi.
· terapijska dijeta kod ovog poremecaja podrazumeva cesce i manje obroke,
izbegavanje hrane koja iritira sluznicu (dus od pomorndze i paradajza) i izrazito toplu
ili hladnu hranu
· gojaznim osobama je potrebna restrikcija energetskog unosa radi smanjenja telesne
mase i pritiska u trbuhu
· osoba treba da bude u uspravnom polozaju za vreme i posle obroka, i ne sme uzimati
hranu najmanje tri sata pre spavanja.
BoIesti zeIuca
Gastritis - akutno ili hronicno zapaljenje sluznice zeluca.
· pocinje sa unosom tecne hrane i postepeno se dolazi do regularne
ishrane
· treba izbegavati konzumiranje hrane koja iritira (podrazuje) sluznicu i
po prestanku zapaljenja (zacinjena hrana, alkohol, kafa...).
Pepticki uIkus - erozija sluznice koje moze nastati u zelucu (cir na
zelucu) i dvanaestopalacnom crevu (cir na dvanaestopalacnom
crevu).
BoIesti tankog i debeIog creva
NetoIerancija Iaktoze (primarna ili sekundarna) - oboljenje tankog
creva koje nastaje usled urodenog ili stecenog nedostatka enizma
laktaze, neophodnog za razlaganje mlecnog secera (laktoze) na
glukozu i galaktozu. Primarna (kongenitalna) netolerancija laktoze se
obicno javlja kod dece posle pete godine zivota. Sekundarna
(stecena) netolerancija laktoze nastaje kao deo gastrointestinalnih
bolesti i poremecaja poput ronove bolesti ili glutenske enteropatije.
Simptomi netolerancije laktoze su: nadimanje, grcevi creva,
pretakanje u crevima i proliv.
· sastav terapijske dijete koja se primenjuje kod ovog poremecaja
zavisi od tezine osnovnog enzimskog nedostatka
· ukoliko osoba stvara malu kolicinu laktaze dozvoljen je unos manjih
kolicina mlecnih proizvoda sa manjim sadrzajem laktoze (tvrdi sir,
jogurt)
· ako ne postoji ni najmanja produkcija laktaze preporucuje se dijeta
bez unosa mlecnog secera
· kako su mlecni proizvodi glavni izvor kalcijuma u ishrani, potrebno je
obezbediti nadoknadu kalcijuma iz drugih izvora.
ProIiv (dijareja) - poremecaj digestivnog trakta koji karakterise pojava cestih stolica tecne
konzistencije. Dijareja moze biti akutna (traje 24-48 sati) ili hronicna (traje dve nedelje
ili duze). Ovaj tip poremecaja dovodi do velikog gubitka tecnosti, elektrolita i
nutritienata.
· protokol terapijske ishrane u lecenju hronicne dijareje (sprovodi se uz kauzalnu
terapiju koja treba da otkloni osnovni uzrok) zapocinje obustavom klasicnog unosa
hrane (do 48 sati) sa ciljem da se potpuno rastereti gastrointestinalni trakt. a to
vreme se parenteralno (infuzija) daje rastvor dekstroze, aminokiselina, elektrolita i
vitamina da bi se nadoknadio nastali deficit
· posle ovoga se pocinje primena dijete sa cistom tecnoscu ili elementarne dijete
· smanjena ucestalost stolica omogucava da se, potom, primeni dijeta sa malo ostataka
visoke energetske vrednosti (bogata proteinima, vitaminima i mineralima).
Masna stoIica (steatoreja) - vrsta dijareje koju karakterise visok sadrzaj masti u stolici.
Steatoreju izazivaju svi faktori koji smanjuju apsorpciju masti u crevu.
· osnovna ideja terapijske ishrane kod pacijenata sa steatorejom je primena dijete sa
niskim sadrzajem masti. Preporucuje se da se masti pretezno (najmanje 50%) unose
u obliku triglicerida sa masnim kiselinama srednjeg lanca (MCT, 8-10 ugljenikovih
atoma) jer se lako vare, apsorbuju i transportuju
· ove masne kiseline smanjuju gubitak vode, elektrolita i nutritienata.
Zatvor (konstipacija) - stanje koje karakterise usporeno i otezano praznjenje
fekalnog sadrzaja iz debelog creva (ukoliko duze traje naziva se opstipacija).
Prema uzroku, konstipacija se moze podeliti na funkcionalnu i konstipaciju
organskog porekla. unkci4nalna 4pstipacija moze biti atonicka, spasticka i
proktogena.
At4nika 4pstipacija nastaje usled slabljenja motornih karakteristika debelog creva.
avlja se kod starijih osoba, trudnica, kod preteranog koriscenja laksativnih
sredstava i u postoperativnom periodu
· u terapiji ovog oblika opstipacije se koriste laksativi
· u terapijskoj ishrani se primenjuje dijeta sa povecanim unosom namirnica bogatih
vlaknima. Bubrenje vlakana povecava fekalnu masu koja rasteze zid creva i
olasava praznjenje
· fizicka aktivnost ima povoljan terapijski efekat.
Spastika 4pstipacija se karakterise iregularnim kontrakcijama crevnog zida sto za
posledicu ima naizmenicne periode proliva i zatvora.
Pr4kt4gena 4pstipacija je oblik koji nastaje usled gubitka defekacionog refleksa
(refleks praznjenja debelog creva).
· terapijska ishrana kod proktogene opstipacije je bazirana na primeni dijete sa
povecanim unosom namirnica bogatih vlaknima.
Opstipacije 4rgansk4g p4rekla su znatno rede od funkcionalnih. &zroci ove vrste
opstipacija su razliciti i brojni.
· kauzalna terapija i, kao pomocna terapija, dijeta sa povecanim unosom
namirnica bogatih vlaknima.
eIijacna boIest (glutenska enter4patija, netr4pski spru, celijani spru) -poremecaj
koji karakterisu: malapsorpcija (smanjena apsorpcija), poremecaj grade tankog creva i
lokalna crevna alergijska reakcija na protein glijadin, (sastavni deo namirnica koje
sadrze gluten - zrna zitarica). Pretpostavlja se da se radi o imunskoj bolesti za koju su
odgovorni T limfociti. Glavni simptomi su: proliv, masne stolice i smanjenje telesne
mase.
· terapijsku ishranu kod celijacne bolesti predstavlja dijeta bez glutena i glijadina.
#estrikcija unosa glutena i glijadina se ponekad mora prosiriti i na laktozu (mlecni
secer) jer je celijacna bolest cesto udruzena sa netolerancijom laktoze.
DivertikuIoza - poremecaj strukture zida creva (obicno debelog creva) koji se manifestuje
izbocenjem dela creva uz formiranje "dzepova" u vidu peteljki koji su u vezi sa
lumenom creva preko uskih otvora ili kanala
· terapijska ishrana koja se primenjuje za korekciju divertikuloze je dijeta sa povecanim
unosom namirnica bogatih vlaknima. Bubrenje vlakana povecava fekalnu masu koja
rasteze zid creva, otvara kanale i prazni "dzepove" ciji se sadrzaj eliminise stolicom.
&koliko se ne sprovede opisani terapijski tretman moze doci do upale sadrzaja
divertikulusa (pod dejstvom bakterija u crevima) i nastanka divertikuIitisa.
· terapijska ishrana kod divertikulitisa pocinje dijetom sa cistom tecnoscu
· nakon toga se prelazi na dijetu sa malo ostataka
· na kraju se preporucuje dijeta sa povecanim unosom namirnica bogatih vlaknima (koja
predstavlja lecenje osnovnog poremecaja ÷ divertikuloze).
Kronova boIest (regi4nalni enteritis) - autoimuna bolest nepoznatog porekla,
javlja se posebno kod mladih osoba. ronovom bolescu moze biti zahvacen
bilo koji deo creva, ali se najcesce javlja u zavrsnom delu tankog creva i
debelom crevu (granulomatozni kolitis). Najcesci simptomi ove bolesti su:
proliv, grcevi u trbuhu, groznica i malaksalost. Malnutricija nastaje kao
posledica smanjenog unosa hrane, smanjene apsorpcije u crevima i usled
velikih gubitaka sadrzaja iz gastrointestinalnog trakta.
Ciljevi terapijske ishrane kod osoba koje boluju od ronove bolesti su:
· odrzavanje nutritivnog statusa
· smanjenje zapaljenja
· pospesivanje procesa zaceljivanja promena u sluznici creva.
· preporucuje se visokokaloricna dijeta sa visokim sadrzajem proteina
· primena elementarne dijete (smatra se da proteini iz hrane mogu izazvati
imunski reakciju i pogorsanje bolesti) - davanje aminokiselina umesto
kompletnih proteina je bezbedniji tip ishrane kod ovih bolesnika
· preporucuje se davanje suplemenata vitamina i minerala prema #DA
standardima
· sve dijete koje se primenjuju moraju biti sa malim ostacima
· informacije koje se dobiju od pacijenta u vezi sa nastalim simptomima su
najbolja preporuka koju vrstu namirnica ne treba koristiti u ishrani.
UIcerozni koIitis - hronicno oboljnje debelog creva koje karakterise
zapaljenski proces i ulceracije (ostecenja) crevne mukoze. &zrok ove bolesti
je jos uvek nepoznat. Pokazano je da bolesnici sa ulceroznim kolitisom imaju
povecanu koncentraciju prostaglandina u mukozi digestivnog trakta. Omega-
3-masne kiseline mogu smanjiti zapaljensku reakciju u ulceroznom kolitisu.
Simptomi ulceroznog kolitisa su: krvarenje iz debelog creva, proliv, groznica,
gubitak apetita, dehidratacija i smanjenje telesne mase.
· terapijska ishrana bolesnika sa ulceroznim kolitisom mora biti prilagodena
klinickoj slici
· kod teskih oblika (sa izrazenim simptomima) se primenjuje elementarna
dijeta preko sonde ili u obliku parenteralne ishrane
· blaze klinicke forme (postoji tolerancija cvrste hrane) omogucavaju primenu
dijete sa smanjenim ostacima koja je velike energetske vrednosti, i sa
visokim sadrzajem proteina, vitamina i minerala (neophodni za nadoknadu
energetskog nedostatka i obnovu tkiva)
· mogu se davati suplementi vitamina i minerala.
BoIesti jetre
Hepatitis - zapaljenski proces koji dovodi do ostecenja celija jetre,
uzrokovan virusima, lekovima ili toksinima. Simptomi hepatitisa su:
gubitak apetita, mucnina, povracanje, groznica, proliv i smanjenje
telesne mase.
Terapijska ishrana bolesnika sa hepatitisom zavisi od faze bolesti i
tezine klinicke slike
· u ranim fazama bolesti pacijenti nisu u stanju da uzimaju dovoljne
kolicine hrane - tada se preporucuje ishrana preko sonde do trenutka
kada se pacijent moze vratiti na normalno uzimanje hrane
· terapijska dijeta koja se primanjuje kod hepatititsa mora biti visoke
energetske vrednosti, sa visokim sadrzajem proteina, vitamina i
minerala i umerenom kolicinom masti
· preporucuje se ishrana sa vecim brojem obroka u malim kolicinama
#ezultate terapijske dijete treba kontinuirano pratiti pomocu
laboratorijskih analiza.
iroza jetre - hronicna bolest jetre kod koje dolazi do pretvaranja normalnog tkiva
jetre u nefunkcionalno vezivno tkivo. Neadekvatna funkcija cirozom izmenjene
jetre moze dovesti do pojave zutice (prebojenost koze i sluznica zbog povecanja
koncentracije pigmenta bilirubina u krvi), produzenog vremena krvarenja (zbog
smanjene sinteze faktora koagulacije krvi), nakupljanja masti u jetri (smanjena
sinteza lipoproteina) i smanjenja koncentracije albumina u krvi (smanjeno
stvaranje proteina u jetri). & cirozi dolazi do ozbiljnih poremecaja metabolizma
ugljenih hidrata i pojedinih minerala.
Terapijska dijeta koja se primenjuje kod obolelih kod ciroze jetre, nazalost, ne moze
spreciti nastanak ciroze, ali moze biti korisna za smanjenje posledica ciroze po
zdravlje.
· zbog teskog poremecaja metabolizma ugljenih hidrata kod obolelih od ciroze
jetre je potrebno sprovoditi visokoenergetsku dijetu (45-50 kcal/kg telesne mase,
da bi se sprecila razgradna proteina) sa visokim sadrzajem ugljenih hidrata (300-
400g dnevno) u cilju sprecavanja daljeg ostecenja jetre
· unos proteina mora biti ogranicen od 35-50 g dnevno da bi se sprecio nastanak
hepaticne kome
· moguce su promene i u dnevnom unosu masti zbog eventualnih problema sa
apsorpcijom masti (smanjeno stvaranje zucnih soli)
· cesto je potrebna primena suplemenata vitamina i minerala
· u slucaju nastanka edema i ascita potrebno je smanjiti unos natrijuma (soli) na
500-1500mg dnevno, kao i vode na 100-1500ml na dan
· preporucuje se smanjen unos cvrstih namirnica sa velikim sadrzajem celuloze
kada postoje znaci prosirenja vena jednjaka.
Hepaticka koma - stanje teskog poremecaja svesti koje nastaje usled
toksicnog dejstva visokih koncentracija amonijaka iz krvi na centralni nervi
sistem. Enormno povecanje koncentracije amonijaka u krvi nastaje kod
ozbiljnih ostecenja funkcije jetre. Simptomi koji prethode pocetku hepaticke
kome se mogu prepoznati kao: konfuzija, razdrazljivost, delirijum tremor
(podrhtavanje) gornjih i donjih ekstremiteta.
· prioritetni cilj terapijske ishrane je brzo smanjenje koncentracije amonijaka u
cirkulaciji
· iz ishrane se potpuno iskljucuju proteini
· mogu se privremeno primenjivati aminokiseline leucin, izoleucin i valin
(branched-chain amino acids) koje smanjuju koncentraciju slobodnog
triptofana i, na taj nacin, sprecavaju povecanje koncentracije serotonina u
CNS
· proteini se postepeno vracaju u ishranu (po 10 g dnevno) tek ako dode do
popravljanja funkcije jetre
· antibiotici se primenjuju da bi se eliminisale crevne bakterije koje, takode,
stvaraju amonijak
· potrebe za povecanim energetskim unosom se postizu pomocu hrane
bogate ugljenim hidratima i mastima
· restrikcija unosa natrijuma se vrsi ukoliko postoje znaci ascita
· preporucuje se koriscenje suplemenata vitamina i minerala.
BoIesti pankreasa (gusterace)
isticna fibroza - nasledna bolest nepoznatog porekla koja zahvata
gotovo sve egzokrine zlezde (zlezde sa spoljasnjim lucenjem) u
organizmu. Egzokrine zlezde stvaraju gust mukozni sekret koji
zatvara njihove kanale, smanjuje stvaranje osnovnih sekreta,
ostecuje plemenito tkivo zlezda i stvara uslove za nastanak infekcija
ili autoimunih reakcija. Cisticna fibroza pankreasa smanjuje stvaranje
pankreasnih enzima, narocito enzima za varenje masti, sto dovodi do
smanjenja digestije i apsorpcije masti.
· terapijska ishrana ima za cilj da omoguci povecan energetski unos
(najcesce nije tesko jer je ocuvan apetit).
· preporucuje se da se masti unose u obliku triglicerida sa masnim
kiselinama srednjeg lanca (MCT) jer se lako vare, apsorbuju i
transportuju
· uz obroke se obavezno daju preparati koji sadrze pankresne enzime
da bi se olaksalo varenje
· terapijska dijeta treba da sadrzi visoke koncentracije proteina i
liposolubilnih vitamina (A,D,E,).
Pankreatitis (akutni ili hronicni) - zapaljenski proces koji se odvija
unutar pankreasa i koji za posledicu moze imati destrukciju celija
egzokrinog i endokrinog pankreasa (izaziva secernu bolest) zbog
delovanja sopstvenih proteolitickih enzima. &zroci ovog veoma
ozbiljnog oboljenja (moze imati letalni ishod) nisu do kraja poznati,
mada se u najcesce uzroke ubrajaju: opstrukcija izvodnih kanala
pankreasa usled holelitijaze, alkoholizam, trauma i virusne infekcije.
oncentracija triglicerida u krvi koja je veca od 1000 mg/dl povecava
rizik od nastanka pankreatitisa. Najccesci simptomi pankreatitisa su
jak bol na sredini trbuha, mucnina, povracanje i groznica.
· osnovni cilj na pocetku terapijske ishrane je da smanji stvaranje
pankreasnih enzima pa se obustavlja unos hrane u digestivni trakt
(hrana je glavni stimulus za stvaranje pankreasnih enzima)
· nakon popravljanja klinicke slike pocinje se sa davanjem obroka sa
niskim sadrzajem masti
· uz obroke se obavezno daju preparati koji sadrze pankresne enzime
da bi se olaksalo varenje.
BoIesti zucne kesice
HoIecistitis - (akutno ili hronicno) zapaljenje zucne kesice koje moze nastati uz
postojanje kalkulusa (kamena) u zucnoj kesici ili bez njega. 95% zapaljenja zucne
kese nastaje uz postojeci kamen. Simptomi holecistitisa su: bol ispod denog
rebarnog luka, mucnina, povracanje, groznica i zutica (ukoliko dode do zapusenja
zucnih kanala).
· terapijska ishrana podrazumeva iskljucivanje hrane koja povecava stvaranje zuci
· preporucuje se tecna hrana bogata ugljenim hidratima koji se lako vare, uz primenu
antibiotika i anlgetika (sredstva protiv bolova).
HoIeIitijaza - oboljenje zucne kesice koje dovodi do stvaranja kalkulusa (kamencica) u
zucnoj kesici. Simptomi holelitijaze su: bol ispod denog rebarnog luka, mucnina,
povracanje i zutica (ukoliko dode do zapusenja zucnih kanala kalkulusima).
· akutni napad kod holecistitisa ili holelitijaze moze obustaviti unos hrane za 24 sata
· nakon toga se ishrana nastavlja uz primenu dijete sa cistom tecnoscu
· postepena normalizacija ishrane omogucava i ograniceni (i postepeni) unos masti (do
50 g dnevno) da bi se izbegle bolne kontrakcije zucne kese
· moze se javiti patoloska reakcija i na neke namirnice koje nemaju visok sadrzaj masti
(crni luk)
· nakon hiruskog ili ultrazvucnog resavanja problema holelitijaze, u postoperativnom
periodu treba primenjivati dijetu sa niskim sadrzajem masti sve do potpune
normalizacije varenja masti.
ISHRANA OBOLELIH OD %UMORA
%umor predstavlja skup celija koje nekontrolisano rastu, razmnozavaju
se i sire po organizmu formirajuci tumorsku masu celija (tumorsko
tkivo).
· aligni tum4ri imaju sve ove osobine i dovode do kompromitovanja
ili prekida vitalnih telesnih funkcija.
· Benigni tum4ri ne pokazuju sklonost ka sirenju sa mesta nastanka
tumora pa je i njihova prognoza po zdravlje obolelog bolja nego kod
malignih tumora.
Na verovatnocu nastanka tumora (i vrstu tumora) utice veci broj
evidentiranih faktora: pol, starost, naslede, zivotne navike...
Tumori predstavljaju uzrok smrti kod oko 20% stanovnistva u razvijenim
zemljama.
SH#ANA & P#EVENC T&MO#A (1)
· nepravilna ishrana se smatra uzrokom nastanka tumora kod jedne
trecine od ukupnog broja obolelih
· ishrana koja u dnevnom kalorijskom unosu sadrzi vise od 30% masti
znacajno povecava verovatnocu nastanka tumora
· rizik od nastanka tumora se dodatno povecava kada najveci deo unetih
masti cine zasicene masne kiseline
· pravi nutritivni pristup prevenciji nastanka tumora predstavlja smanjenje
ukupnog dnevnog unosa lipida na nivo koji odgovara vrednosti od 10-
20% ukupnog dnevnog energetskog unosa
· preporucuje se da namirnice kojima se obezbeduju mast sadrze
mononezasicene masne kiseline (maslinovo ulje) koje ne povecavaju
rizik od nastanka tumora i omega-3-masne kiseline (meso riba iz hladnih
mora) koje smanjuju rizik od nastanka tumora
· u prevenciji nastanka tumora neophodno preduzimati sve ranije opisane
nutritivne mere u saniranju VB i secerne bolesti
SH#ANA & P#EVENC T&MO#A (2)
· gojaznost i povecanje koncentracije insulina u krvi povecavaju rizik
nastanka malignih tumora dojke
· gojaznost i hiperinsulinemija (zajedno sa smanjenom fizickom
aktivnoscu, smanjenim unosom voca i povrca i povecanim unosom
crvenog mesa), povecavaju verovatnocu nastanka malignih tumora
debelog creva (ispravljanje ovih nedostataka u ishrani omogucilo
smanjenje ucestalosti karcinoma debelog creva za 75%)
· povecani unos namirnica bogatih nerastvorljivim vlaknima smanjuje rizik
od nastanka nekih tumora debelog creva tako sto ubzava pasazu
(prolaz hrane) kroz creva i skracuje vreme kontakta kancerogenih
materija (supstance izazivaju nastanak malignih tumora) sa sluznicom
creva
· prirodni antioksidansi (vitamin E, vitamin C, beta-karoten) smanjuju rizik
od nastanka malignih tumora, ali njihovi (vestacki) suplementi ne
pokazuju ovo protektivna svojstva (suplementi beta-karotena
povecavaju verovatnocu nastanka malignih tumora pluca!!!).
· konzumiranje alkoholnih pica i pusenje cigareta povecavaju rizik od
nastanka malignih tumora gastrointestinalnog trakta i pluca
SH#ANA A V#EME LEENA T&MO#A (1)
Terapijska dijeta tokom antitumorskog tretmana pacijenta neophodna u cilju
popravljanja opsteg stanja organizma, odrzavanja telesne mase i lakseg
podnosenja primenjenog antitumorskog protokola (hirusko lecenje, terapija
zracenjem, hemioterapija).
shrana pacijenata za vreme lecenja tumora je dosta teska i specificna jer
napredovanje (malignog) tumorskog procesa dovodi do nastanka stanja koje se
naziva kancerska kaheksija.
ancersku kaheksiju karakterise postojanje:
· opste slabosti
· gubitka apetita (anoreksija)
· metabolicki i hormonski poremecaji
· smanjenje telesne mase
· progresivni gubitak vitalnih funkcija.
aheksija nastaje iz vise razloga: izmenjenog osecaja ukusa i mirisa, mucnine,
povracanja, gadenja, povisenog metabolizma i smanjene apsorpcije u crevima.
Smatra se da do razvoja kaheksije dovodi i delovanje pojedinih produkata koje
stvaraju tumorske celije na centar za glad (u hipotalamusu), sto za posledicu ima
teski gubitak apetita. Poremecaj ukusa kod malignih bolesnika delom nastaje i
usled nedostatka vitamina B
12
, tiamina, gvozda, folata i riboflavina.
Mehanizam nastanka kancerske kaheksije
SH#ANA A V#EME LEENA T&MO#A (2)
Hirurski tretman malignih bolesnika se sprovodi u cilju otklanjanja tumora ili radi
resavanja drugih problema vezanih za prisustvo tumora (opstrukcija,
kompresija, burna simptomatologija).
· ovaj nacin lecenja tumora zahteva primenu postoperativne parenteralne
terapijske ishrane
· u zavisnosti od rezultata i obima hiruske intervencije moguce je da dode do
trajnih (ili privremenih) izmena nacina unosa hrane kod operisanih
pacijenata.
Terapija malignih tumora zracenjem moze dovesti do nastanka brojnih promena
koje uticu na unos, pasazu, varenje i apsorpciju hrane. Najcesci problemi
koji prate ishranu nakon terapije malignih tumora zracenjem su: suvoca usta,
ostecenja sluznice gastrointestinalnog trakta, poremecaji gutanja,
poremecaji osecaja ukusa i smanjena apsorpcija hranljivih materija iz creva.
Blazi simptomi zracne terapije su: mucnina, gadenje, povracanje, gastritis i
proliv.
· ishrana ovih pacijenata treba da prevazide navedene probleme koji su
(obicno) prolaznog karaktera.
SH#ANA A V#EME LEENA T&MO#A (3)
Hemioterapija predstavlja lecenje malignih tumora lekovima koji dovode do
unistenja malignih celija ili smanjujuju i zaustavljaju njihov rast. Na zalost, ovi
lekovi imaju sistemsko dejstvo sto znaci da oni ne deluju samo na tumorske
celije, vec i na druge celije u organizmu. Ostecenje celija digestivnog trakta
tokom hemioterapije dovodi do pojave proliva, zatvora i smanjene apsorpcije
hranljivih materija iz creva. Takode, hemioterapija izaziva mucninu i
povracanje.
· promene u digestivnom traktu kod primene hemioterapije traju kratko jer
dolazi do brzog obnavljanja tkiva (za oko 3 dana) pa nisu potrebne vece
izmene u ishrani bolesnika
· ukoliko se u hemioterapiji koriste i kortikosteroidni preparati (sintetski analozi
hormona kore nadbubrezne zlezde) potrebno je sprovesti terapijsku dijetu sa
smanjenim dnevnim unosom soli (Na) i glukoze.
Odrzanje telesne mase pacijenta u vreme pre i za vreme sprovodenja
antitumorske terapije znacajno povecava verovatnocu povoljnog ishoda
terapijskog tretmana. Bolesnici koji nemaju gubitak telesne mase kod nekih
vrsta malignih tumora imaju dvostruko veci procenat prezivljavanja. #ezultati
hemioterapije kod malignih tumora dojke, pluca, debelog creva i akutne
leukemije su bolji kod pacijenata ukoliko nije bilo prethodnog gubitka telesne
mase.
SH#ANA A V#EME LEENA T&MO#A (4)
Gubitak telesne mase kod bolesnika sa malignim tumorima moze nastati usled:
· smanjenog unosa energije hranom ili smanjene apsorpcije hrane iz
digestivnog trakta
· povecanog trosenja energije usled rasta tumorskog tkiva i njegove
kompeticije za nutritiente iz hrane
· poremecaja metabolizma ugljenih hidrata i proteina koji nastaje tako sto
dolazi do smanjene sinteze i povecane razgradnje proteina, kao i njihovog
pretvaranja u glukozu (glukoneogeneza).
%erpijska dijeta pacijenata sa maIignim tumorima treba da omoguci
dovoIjan unos proteina (moze biti potrebno i 100g dnevno), masti,
ugIjenih hidrata, vitamina, mineraIa i tecnosti da bi se zadovoIjiIe
povecane energetske potrebe (i do 3000 kaIorija) koje ce spreciti
smanjenje teIesne mase i omoguciti obnovu tkiva.
ISHRANA OBOLELIH OD AIDS-a
AIDS (Acquired immun4deficiency syndr4me) ili SIDA predstavlja
stanje u kome ne postoji odgovarajuca funkcija imunskog sistema.
&zrocnik ADS-a je HIV virus (uman immun4deficiency ;irus)
koji dovodi do destrukcije imunskog sistema infetirane osobe. Osoba
obolela od ADS-a nema prirodnu zastitu od infekcija.
a osobu koja je infektirana HV virusom se kace da je IV pozitivna.
& sledecoj fazi se razvija ARC (ADS-related complex) i ADS.
Vreme potrebno za pun razvoj ADS-a kod infektirane osobe
pokazuje velike varijacije (zabelezeni su slucajevi gde inkubacija
traje i vise od 10 godina). Generalno, inkubacija traje krace kod
starijih osoba.
Smatra se kvalitetna ishrana i sprecavanje gubitka telesne mase
odlaze pocetak bolesti jer povoljno deluje na imunski sistem.
%erapijska ishrana HIV-pozitivnih osoba se sprovodi od trenutka
kada se utvrdi pozitivan seroloski nalaz na HV (nutricionisticki
pristup ne treba da ceka pocetak ADS-a!!!).
ljucni ciljevi dijetetske terapije su:
· odrzanje telesne mase i pozitivan bilans proteina - adekvatan unos
proteina (1-2g/kg) je neophodan za normalizaciju stanja imunskog
sistema pa je neophodno kontinuirano pracenje proteinskog statusa
(sprovodi se antropometrijskim merenjima i laboratorijskim
analizama)
· hrana treba da obezbedi povecane kolicine vitamina (posebno A, C,
E i B
12
) i minerala (gvozde, selen, bakar i cink) za normalno
funkcionisanje imunskog sistema (preporucuje se koriscenje
multivitaminskih i mineralskih suplemenata u dozama koje su
maksimalno dva puta vece od #DA standarda)
· dnevne energetske potrebe neophodne za odrzavanje telesne mase
su jako velike i iznose 3000-3500 kcal (35-40kcal/kg).
%erapijska ishrana osoba kod kojih je dosIo do razvoja kIinicke
sIike AR i AIDS-a se menja usled povecanih energetskih potreba
koje nastaju kao posledica kontinuiranog stresa i cestih infekcija (sa
visokom telesnom temperaturom).
Potrebe energetskog unosa se povecavaju i kao posledica smanjene
apsorpcije hrane iz creva i ucestalih proliva (ADS-entropatija).
Pacijenti imaju bolna i difuzna ostecenja sluznice duz citavog
digestivnog trakta koja otezavaju gutanje, pasazu i varenje unete
hrane, uzrokujuci gubitak zelje za uzimanjem hrane.
Depresija, demencija (specificni oblik mentalne retardacije koji se
javlja u ADS-u) i socijalna izolacija, takode, dovode do smanjenja
apetita.
Sve namirnice koje se unose moraju biti dobro termicki obradene da
bi se izbegla mogucnost unosenja potencijalnih uzrocnika infekcije
hranom. &koliko su navedeni problemi u uzimanju hrane toliko veliki
da onemogucavaju odgovarajuci unos, treba preci na asistiranu
tecnu dijetu preko sonde ili, kao poslednji nacin, na potpunu
parenteralnu terapiju (infuzije sa kompletnom supstitucijom).
Vazan podatak za osobe koje ucestvuju u
tretmanu (ukIjucujuci i ishranu) oboIeIih od
AIDS-a je da se uzrocnik boIesti prenosi
iskIjucivo razmenom teIesnih tecnosti
(semena tecnost, vaginaIni sekret i krv), tako
da je svaki drugi kontakt bezopasan i sa
psihoIoskog aspekta oboIeIih pozeIjan!!!

%07,58,87,3, 907,58,/09,  20/.38,907,58,87,3,  /01 
570/89,;,/0138,3::4:7,30:97092,3: 7, 9-4089/7:547020 ,,/7,;89;034 89,3,  %07,58,87,3,54/7,:20;,203: 57,4 ,;,303472,30 4834;30 87,30 9703:93254970-02,540/3.,:907,5808;70 

#,4,57203:20/.380907,58087,308: W W W W W W 4/7 ,;,3054-4 ,;,303:979;3489,9:8, 857,;,303 8:-3 3:979;3 30/489,9,, 4/7 ,;,30 82,303054;0 ,309008302,80 82,3030459070 03,540/347,3,47,38 88902,  0238,308,894,,7,304,;,:,0780 70,.0 57,4 ,;,303472,3087,3024: 34892, 47,32,/,57;,9 209,-4 0023 0540/30 8,89407,30/7:08:589,3.0

87. W .343:979.34 89.039.3.305.0:.. 832.03924 03.4 03.. 5700/ 20703.540/32..789.30 907.3-43.8.0 3.9.2097/0138. .50  !..: 020/.44834.80:-43 2:84.:  57203:0.070 3.7.2.9478.20 4834.4834.342  5480-3.4 20304024:3.3489.387.5474/.87.380/4:2039.020 : 907.40/4-:4/5.908.89.89.87. .. 700.. %4428574.:897: 3..89.:5.2.33..3. /45:38.5..3..4-.54 09:-43 497092..3.0 .30 4 8.0 4/4.30 .-47.3.3.808 34 W 3 43.08..:57094/34/0138.. 90894.87.9:8.30804393:7. /.139094/-434895702..4834.9:80/ 24: 0 3907...3935.2489.:47 030 W 54/.0...88903.3.34 :.7.3457. 304.3.580/0908.7.3: 2030..307.7.30-4089 5742030900830 2.34..9 /.

7..:.7.2..34 5470/.. 90 480. 4/4.  /01./09.0393.. 548905034:.4-0-0 :0  . .90 3.-4083.2.9 /4/./09.30.03./30. 2307.47.3472.47..3.834.47. !7 !4807:7 03907.9. 430797.-34 . :3487.-43 .4 3844.73. 8... 904-0 5702.24 02.90 3..493845470.. : 3..30 834.3/. 4834.48057203:0 /: 04/8.  5:3./09.70/3489  20./09.:209.97.30  4834.7/3.  70:. 570/89. .3.:8..308.89..232.7.70:./09.8. 54970-..4780. 54/.7.907.574903./7 .2. 89.58 70 2.30.84.78907.3.87.4 030 .70  .0:5749032.87./09.3487.:4-:-8977.3.: 3089.3. 5:3.73.. 0307.54.907..3.3408:023. .0302.08057203:0  89./09..3.48.9.3../09.0 .-43 ..-4 070/:0  . /4/..3.

0 .82.:94:/.30 ::53...30 203.78924/1.84.478...:4/70 03070.308: ::3.30.805709.7.834.438903.7...7.70/3489/090 54.9.7. 87..:808.58:/09:24: -9 W ..894.:850. ..070 89.45..54/7.82..97092.9..3.:20..580/09080/013 0 5702.70/3489 .3.0 ..30 -43 0/0904.3:04 3..30 303..244 30540/38.3:04 3.4.0 .540/38.. W ..39.4 9480 W W W W W 54.789.7.-744 3.  2030405709.3..040.80:34807.9.3:00307098.7...342 54.399.3:-43 :/09::907.0 .../09.1 3:907.894.04834.....82.4-74....039.58:/09: 9.907.30  203.30 203.:4834.80.-43 .273.

8057203:04/5..944 203.8057203:04/5..9. 30-4089 20. 20.30-43 0/090 /09.04834.4/ 4030454/34570248994/70 030/04.8057203:04/5.:032. 30/489.5704843/0 4. :: .9.::834/:538::24: 3489/.34 97.209. /09.439.9.9.03.3: 87... -0.342 .-0:903.0.3 .4-7.3024/1. 4.-0 34.7..0/089.9.03..9.3020 34 0 07.03.4 -4::4/.98.42.4 -45. /09.9.789:7.: :892.940 4. 4.3..03.-48.8057203:04/5.

203032:34842574903.3024/1..9.04834.30-43 0/090 W W W W /0908.009749.89 /0908.203032:348422. /0908.399.203032:348422307.9... /0908. ..203032:34842:03/7.

-09 ...: .3:0:34843.2.4 0 07.88  /08082. W /.3 0 07.-7457.3.89 W /09..  0:/. 303.. 57203:0804/4-40 0 0730-408954 3/. 4-404/70.03...30540208..3472. 3-5.3..: 8570 ./:.3.574.5480 7: 3907.70.34.00 /30.9.253 83/742/09.0:40:7.03974.3.808570 0. 57203:0804/484-.024/7 .0397.574903..8.02/. W /. 0:.3048.4 :3482..0908.8. 57203:0804/5..0:40:7.203032:34842:03/7.3254970-.30 43.43./09..9./489. ..90 3489:..0397. 43974 0800307098:348 .2.043.:9.9.89.03.8970942.

80 82. 57203:080:.303./09.89 W 384.203032:348422.0908.:82.89.900830 2.3:080:3482.478.

893828.370.:03/7.8.89 57203:0804/484-.9074807442.34 W /09.32:348422.02 4089074.82. -40892.9.3032:348422.439748.8.8.8.89/30.0   2. W /09.8./7 . 57203:0804/484-..0970 5. : 3008.

0 ./09.80:2.342 030709842:348:4/   W 09403.: 54.3:/042. W /09. 57203:0804/4-404/050580  2. .89  574903.9008302.8.34243.89:/30.9.0 . 54.3.82.0397.89 57203:080:.:7.424089074.0 .54.:03/7..32:348422.

30 ./0548948:23.0397. 57203:0804/ 5.2348030103.9.03..0908.3032:3484297.. W /09./43.: 4/30174.-42.23448/.::700:7.3. 3-9472.33.9209./95749030 : 54894507.05.203032:34842574903. 57203:0804/ 5..8.9.34 W /09. W /09.82.5:8..9.03..03.03.3032:34842574903.8... .  2434. 57203:0804/ 5.82.3032:34842103./0054970-3482./0054970-343.. 57203:080 4/5.03.3943.33.9.9008302.8.82.80/30.80/3 /01.8..9.302.9.23.1030943:7: 3.54. W /09.3032:348425:73.3.0 .32:34842574903. 450493.9 3424242743 342:70242 574903. W /09...82.4:0 03:/05708047890907.8.8.3424547. 57203:0804/ 5.

54.9.74.:2..9.8.3.8:. 87 .54..30242:30/489.03.3032:34842.8.238. 8.0908. -40892.82.54. 8.9. 57203:0804/5..844 .42-40 : /09.8.03.8..9. 57203:0804/5.7.8.80.9../8434..9.0 .03. '8434.-40892.2  .:2. /09.8..82..4 . 8.03.82.9. 507903.009749.97:2. /09.54..203032:348422307.4 .8.0970 .-:-70.7.  -40892.23./01...4020/02..8. 57203:0804/5.5: /09.38:1. /09.97:2. 57203:0804/5.32:34842.7/.0 .03. 0. . .942 0/30.8.. 57203:0804/ 5.03.-:-70.32:348423.. 57203:0804/5. 447890/:7098:907.732-40892.7.03.9.3..8.03. 572078:0247.9..3032:34842-.42-40 : /09..9.32:34842.:2.942 /09.0 . .424/909.8.789.8.9842 489042.0 .32:34842.3032:348423.148147./09. 7 0.3020 ..9. 57203:0804/5.8. 57203:0804/5. 8.03.

7.844 ..2.7907. .8:.03202..3 8:/4.7/4.8:. W 507903.. 037. 0 7.8:... 574.730-4089 ' 8:-408987.. :748279:.8:.070-74.730-40898:3. 0 .$#    # '$&# $% . .4-403. 54.7/4..7338:9 4 W ..73. W .082030/4..35798.7/4.790748074..

0 .3./4.304089074.730-4089 .0397.574: .7.549.43.3.89.:7.4743.89.2.70/34894/  2..$  W W W W W W W W W 54..35747.3043.3 1.0::5344089074...947..

70/34894/ 2./ .:7.305457490844089074.0 ./4.0 0 54.

30305457490844089074.7489 .89.2: . 0 .7.0 4/3.430907.:7. 4/8:89. 030 7./ .:.20345.89.70/34894/2. 0 .50 82./4.0 0 4/3.3.7489 .4 0897403808:5899:.

3./.-4089 .35747.35798.730-4089 W .3 1. 889435798.947.73.0 4/ 22 /.84  4089074 .0 4/ 22 5: 030 0 073.30. .574: ..3.9..2.-4089 54/.548945707..304089074. 037.:5474/...4743.30 54./ 2.0  4/  2.7.9.43.3.$  89.89435798.4743.89.

/  .

70/3489 .0  W W W W W W ::5. /30.23 -09.83803.3948/.970-...3:348.247.8930820/.3:3482.257057:.87.8308030 /30.970-..9.8 032.3:3485430.3:3484089074.30484-0 87.  2.-:/0/4  /30.97:2.9008302.-:/02.34/ 2 /30.-:/02.970-.83803.570 0::534 /30.3.9 W W W 54970-:82./. 8003 -.7 742 .23.3:'  207 .8 032.0 ./4/. 54.3403070984:348.34 03070984:348.30:2 .3573. ./.3:348243430.9:3.. .408.393.34/ 2 .34 03070984:348././4 ::534/30../7 0/489.3 2.84.273. 570547: ::80420.3:-4. . .80/4570547: 03.587.570 0  ::534/30..3/30.303..2.2. 4. /30.03.74903  4400203.30:570..30820/..9.9.97092.8 032.83803.3:3483.834.23 .3:348.9..

.34 : 3. 4/4.-805489..9.: 421 42.4.0348.370 287.: 70:9..80458.7..2.03.9:570.'54970-34 0/./4.7..30 . %' $%    # '$&#  $% W .3057203:05.

4/9 9703:934289.4/'  W /0.3. 470.3:.-4089.348900/. -40285./.9 3903909: 089.7/4.93.1 .  W &440...7.9.348980 247..7..3:4/4.3489570/89.34/ 4834.80 4. /4.3.3489 .074-3.209.7/4...3:42543039::70:8.7.3  W  .8:.73..9..73488902.0 54 0.  .9:8.:7.7.1 ...5/3489.31./0138.7.8:.9.57..489 4/897..: 09008302..300.-4083. ..947.4//45457.3: 4/7 .

 :40 7.3 0.-42. : 0 0734-4089 /4...$#     #  $% 0 073.-:-70./43.5071073307.209.574203: 82.47..3209.3.9..3 0 07 !470/547020 .34.30574/:9. 4-403.7.90 547020 .0:03 /7. 8054 4 90 03..0 507903.-4  547020 .209.89...87. 2.:03/7. 4 4-403...:20...-42.38:/4.-0.990 0425.9.89  W W W W W W & 0 0734-40898024:7.4-.454/7.-0908209:8 570/89.-4089 /.3. ..3030 :9.

.3.97.3043. 0.0397.4393:7.-4089 W 54 09. 42-3..-0908 30454/3......80:2.83/.8: W 5495:3 494.0 :./4. .-0908.7:83.3.54.-0908.9542/.%! '  # $% %5 0 0730-4089 38:3 ..7.. W 97092.-0908.580 /090.0 57203.89.4934/4- 4- 3457097/080904/30 5. 4 .-09.934:74:030./489 4.3.310../144 7.3.9.9301 0. 30  4/::534-74.45495:3 57089.33.4/90 44 90 03.89.3.94754..0 .-0908 W 82.: 0907./. W ..7.35.074.4.32:  94.0-..0 .7.0 :40:7.:507020 54.7.:2.03.-4089.80/31.:2.50 4/4.9.033/...3038:380907.80/.0398.3./0.4-40 4//.4-4::4/95.:47.38:3.:03/473425.3.38:3..370.5480/.3489  W 5..

.9542/.0-482..33070: 002: 5. 3472.907.2..3.-0908./0.9472.0 0 080.4-404/ /.9.0440020390    8.83/..94789..3.3.038:3.03.303.3.3428.4/484-..80 04.9301 0.0 -454.342/09098.4 54 09397092.30309008302.-0908 30:..3.%5 0 0730-4089 38:3 30.4.. 57203. 42 2..9..34 :   87.0 .0 .-0908..0-.-4089 54494.: 0907. 50738:302.9 4/2.825942.7.43.3.-421 42.303489.370.7/5703.89 0 07.89.7. 8057203::90.303.3489 :82. 305704 4/::534-74.4/4. 2307.495.30 708903.3.74 .4.42-3..30.7.  4.89. 47..80:89.33...7..5.7.4.38:3.38:3.570/:84.89.34 : 7.4934/4- 4- 345480 097/080904/30 24 03.38:3 . 50702.3.0398.8:24 0-954. 3...38:3.0 0. W W W W .89.:03/473425.3.580/090 . 97092.35.890 0321.80/31. W W W W W 574/:. 425. :/ 8.4 0:/7: 038. 038454.0 0894.0.9..748547 -40898030:9...82.50710739..54028.030454/3.

  .89..:97:/34   43.  3.803024::.7 09.-0908480.33..04/2.4/ 2.2...0 ..89.2../ 484-. 4..97:/34 024 03/4.-0908.3:.3.95/. 0 0730-408954894089..3.4/2.. :..-0908480.: W /. :40:7.97:/34 0 W 82./.!470/4834.50/4.. W /.:407..303049..957203:38:380 907..3.3.0397.31089..81.8321.043.95 /4543 22..04/97:/3.7899:4834.0/03954. 54 02:54/80 ./   43.

3...0 .. .074./ 9454..934 : 3.89.4 90 03..38:/4.07..

3..  .:7.00244-3.9:8... 03.4/30.0397.2.:247.0397.5.0:40:7.:57.9.97 2080.07/ 4089074 54574903  54.0397..34 W 43.9.0397.:20.547020 .58.00943890. :7. W 5/3489...34 W 43.0-0.-2.5/. 97..4/30.04.4/4393:7. 1 ..58497092.907.:40: 0.9..0:0:4:  8.010.247.4-404/ 0 0730-4089808574..3.  907.:80/30/489.3 0.702034 W 43.03.32439473 454/7. .  8.&.  8.9..2..3489 4/5. 907.247. 43974: W 43./09. 209..  3.

34:348. 8570 .9.8057203:04/ 0 0730-4089 8: 4/7 .3..580/090 4.303.304592... 0 0730-4089 . 5450702.89.3.425.303..%#!$%      #  $% 834.3.907.3...89..0:40: 7.040-.0. 8570 ...0397..3:97903.43.

 .7/ 3.7/2.3:0 /3.8...8074/30.70/3489/30.0484-0   .309008302.9.#89.90497.80 W :8: .3.34:348..990083:2.8..3489 57042073.2424/4447. W 0307098..3/.3:70/:./ 54970-3454.8..2..95.80 0 0. 80570547: :054890503482.%#!$%      #  $% .90083. 43974..0 . 4//.0329542/./.3/.30970-.47.7.: 4/348:3.# 89.3030900830 2. 4.2080 34 W 4/5.4/7 .2.:03070984:348.2.54 09:907.82.-0908.345447.50 .7.4..8:3.434./30..05430.03.-0908.47.2:0 /4.::53403070984:348.. 38090083.:4./7.4/4.

34/4834.2. /4/. 0/4.3.30 2. W W /4-74425434.:348..3.0. 570547: :080/.9. .80:03/7./7 . 03..0 ..8402054804-74.:8.89.3. 4-74.4-74.3 2 02 23/08423..4808.7030 42509344-74.34-74.. .82.00574203043.3::..9..3 0..02/09098.89408: .089/4-74 54.4 3.- 43974.   .9.0:40: 7.:94:/..0397..3. 0/.328.0200780.7 2.70.3.34:85479.8.304/0/348. -0...9:3480:4-:84 03 0 07.44/:03/7.:03/7.8570 93.

0../4.4400203.3. 54.570/89.54280:348:03/7...-7. 54.9. 743 34-403.30 9. /30.0 48.7..0 .03.3..0 0-74. 5708.:40 30970-.39 89744439748.7.970-.0397.0:40: :34857489 0 07.3.0 /489./98.9. .38:3842907.4784:348.-80-0. 4//.7 0 3907. 4/5.85470/572.05.  4/ ::534/30.82. /.43. 24:-94783:570.9.0 04 305774/3 .7.03.38:3./.-09 .9..3948/.3:348:03/7.34.39. :8.9.247./7 0.9 W W W W ...8.

4//454.0 .-09 .34:348.3 54494.8 0382. 4/::534 /30. 2.3030:348. W 570547: :08054.:4425/34289.95. W /30. .0 W 0307098. -4 303.89 W /30.0/.8 54970-.7.570/89..34945702.574903..970-.2.584/09/.8 032.70/3489/30.78902.34.84 8./.89970-.0 .2.38:380708903.../:. W 4/70 .30.44//.8980.34     ./7 .4784:348.. .82.:348.3:3482.-989744 439748.4784:348..89:7.247..2.3/4.30:348. 9008342.9:8:-4083./.-0908.3.83803.304 30.34844 4/::534/30. 43974. 43974.2.89 :907.:348.34.7 3/.3:348574903.

 .:54894.3:348574903.% W :8: .3. 82.-:-70 34-403./30.393.970-.

% .

8348954570547:.4/9: 8.3:1 .203943297092.1 . .34/5.0397.8574.80 57. /4. 38:3842907. 424: 82. 82.:8.1.95. .4/ -4083.304570.4834..03 5700/.3..9...3:348:03/7..03904302..3575./0497092.  54970-340-97.03.3010.902.5842/0942 24 0/.9.3.:40:7.342 4/4.4/5.8054.89.43.0 .3:0424: .0.0397.34893.-0908 0780/30. 549.5..9../090982 20/.3030 .3:42543039:97092.572. %' $%      # $% W 1 .3:02: 43.:57094/34 70:8.34/9570/89.....344-.9..907.8.31089.9.3010.7.  4./4.9008302.:/09.: 43.9.38:3.4/ 0 0730-4089 :/7: 03.30-4083...348905480-340:4 .30 38:3.-0908.74 94.8.3.854/79 30 7.....80247.3...04.3907. 4-4::4//.34 5457..03.4/   2.3.4/0 /482....3.542 95/.43.3489 :42-3.3/30.303.::40:7.9.91 0.7. .0 .9.89. 549.: . 5495:3570/:2.9477..0 1 .4/ 0 0730-4089 4..37.. 83 ..34894/ -4083.

3108934-. 7.. 9425.331.89:50425.03904/48:.0 0 0730-4089 87 . W W W ./ . 02.79  4/7:2.4.5...0 3..30.

209.9..23. /0948.3007974. W W W .2.32: W 0238.47243..97:2 :4.: 0974834.304-0.540/3574/:..30 4-09.2348030 209.2 3..9. 89..-42..9..3.. 4/7 .3.:0797454093 472434892: 0 4893:87 .301:3.209.$#    $% &# :-704-.-4.. 5709.-4 .30. :.4/434.148147.:2 .3490 0  :70. ./4 -.:2...47. 43 70.58475.3.9.. .30540/3574/:. .4:9 03.307.:4. 574/:.7.0::/84247.89..30..7.9.7.9.

32...907./09.-:-70 3-4083. .%07.0 47::209.209742.34 89.1:3.0 82.4080:-047.3030-:-70 301:3.::9..58.-4 5. 2.:348 4783 2.7.3./.0 .43.3:348 9093 2.32:-4 82.907.3030-:-70 301:3.40803.:5.30-:-70.::47.80 W W W 54.-4 82.

95489 0-0 54.01749883/742 .-:23.4207:80-.44 3 5. 2084  .80 003010.247.247.574903.0 .3:3484 0-9.4/ 30434. .7.0 3.::534/30./4:-03.34 3.7.574903.702080.-4 0.38.907 0:-9.. 20 3574.34:348.1977.3.34 :-9.8.. 42 9480 2.8570 .5842/09424/-4083.3-.57/. 42  :5480/30.70704.3. 0/02.49.. .574903.494./4. /30.3.30302807:28.30174982 83/742420549. 3.30574903.480 05489 907.31089:082.0 4//30. .909::309574903.  W W W W W .89.0..

.30307098:3484//0..80:8: .0 5457.54890503480 54.30307098:348 :47.908057420309008302.303..3089.80 54970-3/30.9 2 57.0/45489.8  ..:.2..:303482.04-4004/3017498483/742.4/54  8../30.-309008302. 4592.0 3044/4/7.3.0 .

5702...  .

3.97:2./..-244/4.7907847.40/02:30174984283/742:303.843.89.0 -4:-9.34 .0-484.089/45.34 5798. 574903.% .0 0 82./30. 570547: :08047.3 030:348.3030:348. .

/.5008570 .7...-09 .-:23:7..3030-:-70 301:3. W 82.5. .489.30.303:34884 .89.  W 3.$#444- 3457094/ 274.8:.300/3.7: 703 080 0 0730-4089  0:743.04834..3: 574-02.:3.  54.9..3.4:4207::./:. /30..30.44/70 034:2.347.:2.:4.0 .40 3.:70:9.3030/30..907 054.301745..89.0302.80.90723.  4...482.54. 24:54..9478.345798. 3.43.34:348./80: 247. 54..7907845798.494.038-4089-:-70.30 /090 W 24: 00-.0 -:-70.0179 83/742 4207:4301798 301798 570/89..0.790784 7. 034. 039:-:301743.0 5430. /04-:-70 34301743.3 .:247.303.30-:-70 30-4089  834.907.7 3/.3.30470..3...574903.0407..89.7:5:.9.3424 0-94789.9574903 .. .:247.   a.:70 .7. 4 90 030-:-70 301:3. 1:3..3.-47.4970 308: .574903.5.4834.

302.-4 4547020 .97. :82.44/7 ..0 .34209.3030 4089074...89:5$# 94805489 03:979.23 /85/02.7907845798.:89. ..3043.9:8.4/-4083.0397.. -:-70 301:3.72.  W 90758. .3482.. 0 0730-4089 4/7 .2.05703043.324. 54.:89744 439748..30 0205/3489. /..07/.303472..303./09..3424397442 4834.30574708.-0908507903..04089074.

22 .

743 3,703,3,38:1.03.,
W /30;3:348574903,80:9;7 :03/;/:,343,4834;: ,-47,9478,3,, 0307,3480570547: :0/30;3:3484/  574903,5447,2:9008302,80 W ::5,3/30;30307098:34854970-,3,4/7 ,;,30900830 2,80805489 054;0 ,32:348422,89:03/7,9, 970-, 2,9:;/:/,-0908 507408907402:507903: W /30;3:348,:2,8047,3 ,;,3,  
,148147,3,   
W /30;3:348;4/0047,3 033, 
2 ,4302,24703,   
25:8/30;3,4 3,247, 0 7, :3,80;4/,4, 80:-3,/7:03, 30 54;7, ,30 574;

01749,, 
,.:248,,93,203 3, 0 4-301749,0 54/7,:20;, 57203:907,580/0904,424: ,;, W :20703482,3030/30;34:348,,.:2,   
2 W 82,303:34848,,9, W 82,303:3483,97:2,  
84/30;34 W 54;0 ,3/30;3:3482,30:2, &7,93,203 54/7,:20;,57203:907,580/0904,424: ,;, W 47,3 03/30;3:348574903,  
:,;342547042 20,:20894208,,, W 82,303/30;3:3480-, W 54;0 ,3:348;4 , 89038,203 54/7,:20;,57203:907,580/0904, W 82,3:080489247, 0 W 54;0 ,;,/30;3:348;4/0 ; 04/

20/.03.03.04/743 30-:-70 308.9..9.. 82./09:8.23480303209433 .4//.9.3030 .-48905480/./43.7393.:20.9..4//4:8547..32 :34842 0 07.9.807:28043.45 90 209.  01.3..0397.805489 054-4 .82...07974.-489 W :0 03:4.4 9.7393. .300797454093..  ..95' 4/743 30-:-70 308.9.95' 54.30574-02.82.-:-70.0 .302.3488902.3032/30..:4/7 .080093 2  .3:979.574903.:-:-702..05..7.424: .:7.!47020 .947.:03/7.32:-942.0397.54..3048904/89741080570547: :080/09.0 ..23 .../.9.-4.:744.41. 3.9442 8.9.04089074.. 489042.5480/ 3454.3.. 0797454093./43..:8390: ..30489:489045474.303489.  / ..9.9.3.:4.9..0 ..3.2 0 0302 . 82.-48980...3489.34- 547020 .82..5:703.574/:.807:28043.20 .7.0397.304.9. .23.01481..3.2. :057203428:50203. 703.3 .7.9:8.3097.4804.3048904/897410 7:504-403.454203:95.  0. ..302024 0-94783.5480-. :207032:3484230..3043.83803.303.303472. '54574903 :7.3/01.:/7: 0308. .3.3.7393.. 47:03.34.303489.3.02:/042 3..0 ./.209./42 . - 5075/02.2./43.7.7393..32.3. 7.:2.947243..89. 80 3.570/4. W .8 032.4.495.7.-:-70 308.35.303.9.4 301.23.89.3. 4/5..303..23 3.78930489: 4.209.7.07/.3489-:-70.0/.3-40892.0 .'54/7.9.4/7:. W 907. -408970 .35075/02095.-4 0.82.. 4.5/3489.7. 547020 .301:3..-4083.430 -4::4/ 0 0730-4089 /4.9:8.30454/3.3:979.-42.5897092.4 0 82.89.0 .05075/02.3:907.273.4.0:80/ 54.

::834/:58024:.894.-:/0./7 .2307. /.. ...30-0808..79.844030709848./..0307.030/083:-.998.$#    $% $%# %$% $$% 4089:89..5.05 :4..0:89..5. W 570547: :0808:502039.. W 570547: :0:34890 307..98.9:4-:3. .5..00.3.03..:89. -82.5..0308:3. 040 ..5.8. .042 4 342574903.23.9. . . 8942.8:3.970-. 3.0308:3.  4898. W 7.8.3. /70.

7.81.:3.042...3.73547020 ..424:2.30:742:8:. 570/89....31089.:9. 547020 .9 . 90:740  .0/3 :3 : 2.

304.3.58. .32484-..304-740  -0..70205480 4-74.342544 ./.5480/. ..87.80 8.  ...58.3090 348920 :4-74. 0:.02..702054804-74. -4 030 574.-489/430 041..7.5798.3:4.304-740 82.45480/.:89.4/4.0/3./09.-4083./3:7.9.-:/0::857.4547020 . 0:..0.. W 907./09.:20..34-74.89.30804 8.389.. 3.3030 9008302.17.:2.70897.:97-::  0 02..9 7..0254/7.:/8. 02./7 .30 54. 8./7 .00574-02057 :2.303.054970-3.9:8073.4/4.0.40890/3.30978.57085. 54494.30 -4:7:/2. -0.54/7.44.3.. ...0.303 :3482.4024 0.7.0 W 87./.94945: .3:3.:7:/3:/::7449..90.7.970-.. 7..:97-:: W 484-.:857.3090 30 54:90 30  7.900830 2.944 48: 030/430/0.2  W 907. 5.. ..10 ..:20.3.:..2547020 .34813907.308.. 41./0 82.. 8:5749344/.9.4.:2.....3701:8 0547020 .307..0282.0  94. 030 /0..4-:.4782.844.8577...4547020 .30 54/0030:./.305:90.328..4435 .308030: 0:..5702342 54.8.3: W 4...805798...: W 570547: :080:2.7.0 42.2.2.3::943:8813907. 0 02.470/3.9.43...0 ..7./82.89 44..03070984:348.70/34892.2.3:7. .82.797.8:3..424: .303. 30820:2.3043:27..0/3./7 .8.: :84/542473/ 05..4438.

.

08945.-0.0308:3. 303..  !059 ::8 074.5.3.70.89798 . . 54/7.: 5457089.0 0:.:3484290 307.797.3.3054890503480/4...:934743 34.44 .  W 54 308. 342..7.: 73.08945. ./470:. 342 . :0 8:3.943:27.8:3.: 73.:  .730 87.04024 03.03.5..3..307../.304.: /.. 0:. .1.9: 0:.89.4089 0:.30 W 970-.3:.70.

.34 . 09407.. 309407.328.90  $25942309407.70..... .47.89.3. .545:97434.3 4 3./:.3.940 572.40899.4/.7. 43039. $0:3/.94: !72.73.9.  4-40309.0570547: :080/09...:2.940 9.20 34 0 07.30:.9.574/:.9403.7/87  4:79 W .8057203:04/4.8974390893.4//0.70.4305489433.3.4/..9.:2.574..84/90 304834.7..0:80/:74 034890 03430/489.47.49.30 7 0.48:20 3574. .8.:4 3:../7 ..  W 8. W .340328430/489..73./7:.4547020 .0 30454/34.  ...9.70.70.94080 4- 34.4030:3482.34/0-04...0..2.3 -4089547020 ..89.20 3574.9408:3.580/0904.3 54970-340 4-0-0/93./2.  5709.4/04.3020 34 0 07... 890 03.907.02.3.940 3.9.:87..2./43. W :44484-.3.0548050904/30 .73. -0:348.0/4.2.80:3/..3..0.2.032.0-4089:903800390745.3.89.73. :4:. 309407..89.403.

 7.:.2. .02.70 .90 30 438903.3.890.9.3:::-9.4//4.02/.9.. 97.907 054.385479:: W 4.03.700 8574.30 /48.890709...3::.70/3489 -4..1.9.:  W 4834.2.9 .4/80:.9.424: .90 3489 009749.3497.232.3:97903./4.. 3:97903./.5749032.234803.9 8.0 8./0.303./.947042057203.2.30  :3480 :4-:97.  $90.730/090 W 82.2.-803.  .. 97.89 !70547: :080/.58087. .9. .9 743 3. 890. /..9470:.:8.8974390893.54 304-:89.. .70.942. /./43.9..!74. 894290 34 :002039./.34 31:.70./089...7020805.802.89.7.89:894.870/30.9.7.397.58087.2307.3.83.4../7 .907 0.848.5:4.703907.830803082./7 .. 009749.4489.8.07.7004:. 3828.8.970-.9470.4/0 009749.907.: 089.0/.8.70.84003070980.47/089740 ..8957090 34 3.2.3: 907./0908./43..022.805495:347.30:0 03:743 30/.24 0-9. %   :034. 089894.. .789.07/.:2. 0780.832803.894.89:.94 .947482.89.8054 3057203..  W 574944907./0908.9.3:74 .95547020 .304/5.2.04:-9.  547020 .489894. .9 W 54804.030/00 /: 0  .:93.49434834.23.8 34:348.0 .58475.42./.4.4.80 54942 57203/09.5847-::97../01.

907 0:8547034490 .47 43895.0 ..89 . ..57..03.8.32.5.32:34842 3..3:43895.../0-04.0 .3.3.:.9...3.0:80/:-9.-4. 54.... 9-743  W . 5480/. 04-43.10..45424 3. 85..: 47.9.8.4.70.0:80/8.93470 04/1:3.804/89.54.. .7.907.32:348423.58010.-03.9 . 94.8:4...:2.45895.58.89 .0 ....3040.273..7..45895. 3.0. 5749403.  W 907.9.9  $5.1:3.9.8024 054/093.43.4.7324397.32:348423.3.08047890.34892. 4/570907.54.45895.. 3030 10.  !749403..907 070:.70. 7010857.54.  ..  !702.. :-7030.-4...249473.70..9.2.43..8.273..4/5749403045895.9...907.3447 03.43470108.90789.54..9..70..45895.:74: 43895.7890 45895..58487.3 &74.43.348.44-.047.3 870/89.8045895..3.34/..  5895.38057203:0/09.8.. 24 0-9. :44/: 097..7..273.  943 .89./010. :3..:54894507. /09.890 0/.70.7484-.3907.54... 4./7 .00-.7.3.3845470.5.943 ..47.32../0-04. 3030 W 1 ..3457.8:7.203 305074/0574..7.45895. 80.3:2. 8:3..-4./0-04.9. 89.87.3845470.0 .. 97:/3.89.32.. W :907..3.. 303.57203/0908. .3425074/: W :907.

079:40 .-4.7.3.805430. 09.9..0390745.7. 4.273.0/0458.0 0304834.807..58:87.473%214.38259428:574..5704:849.0 808..89.940 .8.  #0897./7 0:903 73.8../3.0.:.0 .94: 20 3 0 07 070.3.079:400/09.2. 3857:  547020 ...70. 30-4089570/89.907. /.70.9 .890 0/.70./247.30/ 054.58475. /.7.079:98. 3. !7095489.:14727.-4.273../.079:4. :20342.5897092.907 :2.42-.10.3.08.-0:903..:.3.31089:0 -4 0302/0.3.34547020 .08.70..:/./3  8.3.4:8: 4/4.. 9.324 0/4 /4:5. 82.47.70.42. 3..-4089 :9038.3/043.80  W 907... 4.273..-4089 0894:/7: 03.87..3.80570. :-7030.:348.023 0894.87.303...574 793.. 547020 ./3.470.0. 49.4//..7.0.8:4..3/ 054.082..  W 907..40 8..9... W 907...54...3:4/. 894290 34 : W 3.58.. 3. 4- 34/0-04.078..70.58..54 30/09428.2.0 .3..32. 4.8057203:0..079::8. 7./:509048::./09. 3097458857: .897:9:70/.830894.3./09:8.....58475./42:384-4089.7.80/.34.309407.3.079:98./7 .574903.057..70.3030900830 2.9.9.3:2.54.:903... 570/89.70. 547020 .54.0 .. W 3.89. 2.42  &4480308574./7 .70.4.32:348423.3.32.. 54//089.0.:80570547: :0/09.4394.4489.8... 4802.32 :348423.3907.

W 31472.304/484-.8..70.: 7.  .. W 8.943498 .3.:942:3.9:8.04080/4-:4/5.0-40898: W 4/7 ..08.7 342/0:9.5.:80/ .34.3030..3.4:..30-4089  /.8428.08.2.907.9 2:3870..-408930543.002039...30390798  .02574903. .:97-:: 743. /0-042.0.42-40 :24 0-9.0..789:3.0/090408057203::247.0:.58087.70....4 5480/..2489.5702.489 . 484-.-4083.3034:348.3030..5749037.3 .273. 7 0.9.-4. W 82..3497..039.2307.8.9.0-0-0/39587.8974390893..8: 3.30. W 57203.2.80/..30 82. W 570547: :080. W 570547: :080/./09.0:-9..:20894 425093574903.2.:.805480-344/2.303:979.574203.-4089 7043..58475...:...308:50203.0-40898: 574..47 3. 0 8259424.30970-.70.7/2.3024:.234803.89.803.:8:3.304/4.3.97.# 89.3:97.47899:87.89.03.3489...82.3:42.23. 0 0. 03 -44/04.70.844.3/. W 54850 ./7 ..2.:5447 .40-4::4/7434.30574.:-98./7 .8...945470.9..730/090 82..28259422...570547:.70.  0... 7434...7434.7..

0743249842247.30309008302.73.8.-4083. .2.78907. 3 48.3.0 4 90 03.0-4089 04 :.703907..8.-4083..0.4-34. /0/7.9.07434498.5099. .70/3489 8.0003070980.:..038574.  20..W W W W &.07..9. .:57489..3.8428.08:.9 !4./: 0307098430/489.:::... 30454/3.30 -. 24:80/. 743./43.:57203: /0908.7030/0-04.074342498:  $25942:.39.80  907.70.3032489.-957.30 424: ..3:43.5.4.70.: 54. . . 0328259422.5.. 574. 4/90 4-.23.038:70..  :-9. 8.0 .70..02574903.7.3/3.9.:.0743498 743 344-430/0-04.3087.40.340/.58.830803024:82.302:40 &744.2307...3497..23./7 ..8:7.0397.87. /09.:2:4/089.:9.82.98:502039.907 0 . 03 014720 548949407.5704843/0:4-:5...9..2307.9.82..07432498422. 8057203:0002039.  2.4 03.3..7.030543.

2: 33.580/090970-. .87.5.247..9478. 574.998 .:2./.8428..:/4. 0..-40895.05.03924 0.4393:7.-4083.2.30 W 907.0-4089 90 303 080 W :7.805.24 3.  ./.3:04/05.03938::89.9998..40890970 05. 04. #0:9..993.7.82.8.0 2-74024-74.307.321./09.94832.5704843/0/49703:9..3.2.5099.3030 9008302.8: :-9.840 03070980.4.:20703424 3422.-47.58.3. 2307.995424 : .038574.9.3:/.80572.58..84/1.80570547: :087.998..7:82.:2.90907.23.02574903.89 W 570547: :08087.3..34:2.3.4//44 90 03.7.0970  :744. .8.. $2594205. .30 9..99842.-9.3472. 54.3.80  %07.084/4.70/3489 8.430 4 307.30 743.3457./7 .2.

 43..9.34.0..089/454.93.209.209.303.0 570-4034894 08:3.43.3..540/32307.-454./45709./44-3547020 .:5.740 0970054970-348574..7400970 3.0 :9..3472.30574903.:03/7..74.7. 82.8057203:04/4-404/.3030839001.30305480/.24 0-94783.0970 743 3.-:23.0 . 8390.947.3034 89.82.7442203030 097024 0/4.-42..-7:-3.. 3.-42.052039.4.4/9.7.58.7. 574/: 034.... %07.3.489 3024 0 8570 93... 0970:301:3.89:097 82..0  W -490 4547020 .43.349...349.4.4 0.:097 &....703.3.74054 /7.07.:7.54574903.2.1:3.74/4.740 .4/4-404/.. 82. .3. -4 82.0397.:.0..-408909704/40/4.303.9.70203.0397.:7./09.89. :03/7..8440307098:/09:   ./0.

03..2307.34 .342:348:2.9.7.4.3 W 570547: :08082.02.8....574 703.39:3483. 05. 8.3 034/  /30.9008302..34/.-947..0:40 ./3.0970 W :348574903.-808570 43.97:2../../. 84 3.3.8:50203.0/3.303489.   /30.  23. .8428.34 :.273.9..039:.89-40.0/02.89 82.9..3574-02.3.7893.89.303:348 .54970-34082.30 : 384 W 0894054970-3.89.:8570 .57203.028.5489403.58475.8.04 90 03.80  /..9 30420 W 24: 08:5742030:/30.247.574903.8.02:03/7.7./.3.   2/30.9../7 . W :8: .:3. .4/03./7 .-808570 .23.422.7.

3.0.30 473/43089702909.3043.9 0 4208024:570543.3: 54 /30.3::43.080749433.243.7.  . 89.:54.7 :445489403..2307.9. . 570547: :08047 0308:50203.234.30-.0397.30805495:348: ::574903 24:8057.3043.58087.8.892..::87.00970 $25942457094/054 09:05.80.W W W W W W W W 05.3307...3 40:..3.:348.0397.: .:. 3 8570 .89.0 .:7..1:3.7:.:84-4/34 975941..0397.7.90:032/7./7..42...3.243.70203457203..23..39-49.9.4 0  89.9. 3..907.. 7...9.23480300:.-800238.3203070982:34842805489 :5424 :7...0 .3..0. 88902 34723454.97:2.907040 9.89. 87..3.0 ..3.8443..00970 .3 -7.2./8 4082.303043.1:3...8..30 -4.92.4431:...089403..8057203::/.4/4 0/4 5457.: $ 57490380548905034. 57479093.9.3.54.0:80/ 948 34/089.7.04/ 4-34 90 03.489 /07:2970247 54/79.70.0/ .243.243.0397.0397. . 54970-0.34 90.3.0397.3090 4547020 .3..9 . 70897.9..0..300-7482.

/7 05.4.0 82.802..7.370.58.7.30 5.832 803../7 ..370.5099 W 570547: :080/.40895..8.70302. 32: 0302 : 47. : 907.70 .84043..7.8./09..3..9.4.3. 3. 494. .1-74.48.8. 3.:942:370.310.80/3.0574903.7.380709.0. .0397.7030 W 907../..:84.0 .8.30307098:348 3.32: 4730 0/089.2.58.89  94/4.0..87..945470.385479:: W :4-740804-.034/.:5705.004730 0/0 0/08.870/30.. 0 03090 40704 :..1-74. % 0780..::892:43807094 ..89.3708300320 /..9.23.3:089.2..9. 89 3...2.58475.303.02.74 94032.5././0890. 0 89 3.3..-408930543.3.424: 54.3.370.304834.89 W 907.7.  4 90 :050203949.3.5847-:: 97.3:089.07/.4 0/..970-. 5484:-3.7.34.4.82..83032.-804.89.      .854.948.4//4 82.89:3480:4-:97.

370.4.8.035749049 032.4./.8.:80/409..0  43.384/ 38:/47.5480/.4/ 2..5.3..9/0897:.084804/.:45897:.80:3.3.84589.0.4.042.:93743 3  .. 5.0 .543. 4-344-403.:7.370..: 0.998 .. 0473403/47345.4/3...909. .07/.8.038574. :3:9.9  2...7:830310.2 97.:24 02.97.44.75.370.4.!. 0 0:740:-7..370.:2.0397. 24 02. 0 073:-4089 -4 /04.0 . &74..

:5705. W 3.3. 74/3.3708300320 /.370.30743./54.3892::8..022..9 7.7.30:/089. 2: 33.3.3.30 5.3024-74./.89.58087..89 W :4-740804-.370.948. 0 8259425.998.7030 .8.4.89. . .7.870/397-:.5.7..0 ...:3487.305.3 08054 30808.389..8: .397.5.998.0..54 09:907..83032.. .370.-804.034/./7 .83032. W 4834.370./7 05.435457.82.7.300/.-43..3.3.. 54.. 3828.804-:89..

 :9.:933.  W ..30.30 743.030 : 3008. : 30 0803.04024 03. 4-4030 : 3008. .::8. 2: 33.409../7 .-030.734:.342 5074/:970-....4.944 .848. : 3.703.:934743 34 ....89 .8: .73: W 3..-44.-80-00-4304397..307.5.3..87.8:-4854//034 70-.9.30 :9. 54....::82.30 :  W 570547: :08090 3.8998.2. :44/4 0/4.7.304.7.9: 54894.3.5749.7.9:3487.203 $2594240.040302.9.0/45495:30 3472....0 :54894507.:032/7. : : 3408.3 03 54890503 :3482.8998.3. 2: 33.4//489.3472..437: 4:97.0 40..:57203:/0908.87..203.898..3..9. 409.3.30.89.. 894290 34 : W 54890503.89.. .024 04-:89.3.0 .3.47.8998 .  54.. 870/89..58.5.89 /4  /30.480..3.: 3470 .-4.92..3828.0.2. : : 3408. .409. $25942409..4089 : 3008.57203.:..4394.273.9/09:8...203  .309.89.7.03.34 /.0:548940 ..30424: .5.39-49.54.8087.89.022.89 .95.5: 03.5: 03.::8..54/7. :44/4 0/4.734:.70.. : 3. W 907.3003.:20.040/4.574-02.70 :57203: .7. W 3.0 : 30080 W 24 080..8.. ./4/40. .08:-4854//03470-./7 .3.

3044/ 2.54/7.8: 0.0 -74 0.2089.80 0  .32:14727./0397.074.3.9.4/0/442574294..:8. :9 0..032 02.39:247.7489 3.  ..::843489..789:9:247.  . 703:8. 570/.347. 9:247.: 9:2478:2.2.:7....3 9.31.49303..934 :3.89.04-404-4..04.234 .. 9:24784 9.4030439748..$#   %& # %:247 570/89.9:247.89. ..8:5 0.034..947.34..: 80 705447.3.89: 7.39:247 2..5.0484-30/4.  W 0339:247 3054..54 89.::7482794/44 89.3.4  W .0  %:247570/89.3.57434.3900831:3.

3030 ::534/30.3.  2.3.34:348.3....570/89..89.37..3.0 .89./7 .0 .3::74/3.0 /04:309 2.4:0 403054..03.82./7 0 243430.$#&!#'%& #  W W W W W 3057.3.3403070984:348.89 3. 74/3.07.70/34894/  ::534/30. 570547: :080/..89.7./3 247. 4082. .3:979.898.4-40 87.0 .87.804-0-0 ::2.9:247.9:247.47842:348:8.89..9:247./.97...3.834.89.:/30.80/4/.444/4.4/0/30 970 304/::534-74.98.89.342.89 30.934 :3.30458.89.3.4.8308030 2.3.. 04/ 2...074.8308030 20847-.9:247.3.273.302070:8..8 0302.: 74/3.3:' 0 0730-4089 W .30 3:979. :570.3.93454.3.3454.420.30454/34570/:2.35789:5570..8082.03.042.8 0302.3.3.5/.3.9:247.3..:74423..9:247.8308030 57.3.9:247.

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

-4 472438547020 .203034480 . 0 54/34 03.. 7: 40 030 907.70.58...57203034..30 2.9..9:247.97.7. 90 :-9..23.2. W W W W W .34708.5099..3.58475.3:-9..: 5457. 0302 024907.. 4/7 .5099.80.3. .08.9.-489 :-9. 03. 82.7. .08:.89.07 3..82.9008302..:9:24780 003.89.80 574708.23. !47020 .039.080/4.3.30 45 908.03.4.80/.1 3.9442.3..08.3.9.039.907 054894.30540/3574/:..7-41.3..3.30309008302..5.7.  $2. 209.3.2:8:  94.::8...7. .$#'# %& #  %07.30454/3.0:.9./ :549.5..9.5480/./47. .9../0423.::8.70200 03.3.90 ./4.078:.078. 54.08.40 89.4 .3-4083. .3.3030. .3.0 :80/30/489. 14.. 2: 330  54. 9.-42.:. 7.4//04..399:24784574944.278.4./09.5.:2.45 9089.0/489.399:2478497092.4080 3..89.3..0.4//43.31:3. 07..34 9:24784574. 034209.47..32.5.570/4.850.4/2..89..  87.

3.0.080 .3.89.23.0780.3..

030 54.70.808574.305. .4/:.:49.3 5. 3..30 W :.0.58475.7: 03907. 40:9 :3.. 0 574-02 457.0/030574-02048: 4- 34 574.3...57203:54894507.30 907.304/45078.89..30 .34.0.7030.9087...82.  W 4..907./. 30907.  %07./4 0/4 97.  .825942. : .7.3.570.70203 203. 547020 .58087..9:247.39:247.  547020 .:348 5.5.502. 45897:.. 8259427.3-4083.5./7:574-02.:89.3 2. 0302 24 0/4.::8.480 .3497.024: 00/.  W 87.7.7.:9.3.03..7.8. 03.9.43907.30 .9.8974390893.970-.3.  4 90 03.-743574203..$#'# %& #  7:7 97092./ 70 .3 57.508:2: 33.7.4..3.9.  425708.49:247.3. 03028:8:.:348..3...90.2.9:247..4 .39:247.944.3.9..:7. .303.703907.7.7.9.4-2.3.089/43.8:3.  .03.89798 574.03.907.578:89. -:73.58475.3.2.3:3. 30 03.834894/70:9.

4083. . W :4480:024907. /0-04./7:0 00:47. .58475. 5../4-744-3.43484/.089907.0 574.4 0 024907.900830 2. 82.399:24780907. :40 /7 .:34.547890479489074/35705.4 943.9:24780 00 .9570 . 570/89...5..:/. %.38:54970-30.9.:89.503.4//454.4330/0::8..4/4.3.3:::.2.:4430-457094/34:-9.:930 0:0208:-44/5.9.82.9 839098..3-4083.3032/30. 04.789.34297.3.504/2.5097.. .4 47243.5.:8890284/089.0574./-:-70 30 0/0 54970-3408574....9407 /4.58497092.7.0 7. 907.309008302.44/..489 4.03.::-9.074..3497.2.9:4/572030024907.4 03.82.39:247.32:3484284 .$#'# %& #  024907..7..4/0/4 :3 903.9.2./40 5: .80  ..70.4897:4.70208574..47. .3 0.907. 9442024907.. .89 .4302.243.0 .32:  90 030 0./089.3. #0:9.3454.7.039. /.0 0302.0 0 2030:87.39:247...3030. .805.58:/09:8.:.2: 33: 54.0 3.03.39:247.70.9008302.:7.7020570..2.30  W 5742030:/089.04.934 :54.3.3.9 024907....3.2.50/4.804/30 ...9.2..4703.

9:80/ W 82.8./09.34282.30 W 547020 .-80.3:97903907.03. 40 08570 9 82.209.0 42509.9:247849.9.43.3034:348.3:348574903.329:2472.574903. 24 0-954970-34 /30..4..7.0 .7.89  :03/7.5.90 3489/. . 2307.307. .970-.09.9.30308390054.89.9008302.424:  /4.9.34974 03.:9.4 94 /4.4 5709.07.3.804/-4083. .030707.3030.$#'# %& #  :-9.:03/7.24 03.80424: 94-34.23. %0758.0 ..34 2.40 54..58475.89./482.-42.300307098054970-0 /4 .3497.434.::4: :4304030.0.47./30574903.8./4.2.30309008302...9.9.03070:80/7.329:2472.2./. W 54.0 .304.30 /089.89.

-00 038:8: .'. 4-40.4$ ..30:42030548944/4.7.87./03:-.-40890754.0..434/0:03.8570 .4250 $  '702054970-34..031097.9008302.302.80.4/ /4/0897:.. 97..7:8  4/4.# $ 70..6:70/22:34/01.  $2.03.02:38488902. 054 09. 04/ 89..0.0'549.7:84280.34 3:-.1:3.83/7420 $ 570/89.30484-0  84-.2:3888902 .7:8 :2.$#   $ . $ .807..80 4/.4/$ .: .484-:4.7484-. 0307. 0/.2:38488902.00.07.  &74 3$ .0'.03....  &80/0 41.  ...31097.97.0 . 04/ 4/3. 99:4/310.4/31097.30:-9. 89.322:34/01..:0.97.3.9093.3.5:37.90/..5774/3:.30484-0 54.3.7....

80549. .3-.' 3:97.54 09. 0.3484-.3.  .%07.309008302..0. .' 549.87..4/4/9703:9./../. 808574.380744 3.80:9.508: W 4/7 ./0.7/549.3.  : 3.58.4389  5789:530970-.9.$ .3:348 574903./090980907..38574903.

3 .7/.408: 2.3.2.3. 570547: :08047 030 2:9... W /30.003480  .4.34/.3.:89.4/80.4 0 8003 -.2.82.34 1:3.9.9:8.5.030454/344393:7..970-..300307098054970-030454/30. 8574.   .80 8:..309008302. .438. 0305749038489.304 30..4-0-0/54. 5480-34    2307..2:384 88902..-47.3472.94782 .7.23..4/7 .0 04/#89.:/4.5:9.. W 7. 030454/.2382307.397454209782207032.3.3457.302:38488902.88:50203...9./..9.0 .3/.3472.

 .

8054..70.58. 3 3.3:907.8897./1:3.42  .570 3.574.:2.  $.4. ..3030 ..43024: . 00..0392..: :348 970-.3489708.30944.: 089.0/:  9.3027. 9.4.30709.7030:3090 7. /0203..484-.8:3.4.3: 90 3:/09:5704843/0 .84429008342902507..703907.9:742  !4970-003070984:348.1 34-2039.:$ : 84.4 /089..4 0 /4. 030/.:-9/4-749072 4-7.07. .9.7/..0 7. 80203.. -80-0.4/40/4 4/47.54903.:80/54..5495:3: 5.30  05708.342 &448:3.3.9.4/0/482.24: 3489:34 03.7..04080:3480247.45480/. 089310..4 90 03.87.45480/33..45480/..3:74 3..3497.0480 .5099.:-43.:.89.  !.303.82. 850. 8.03.%07..425093428:5899:.:4/4...3.0/03574-02::2...:.273.30.0 /.310.0 .5: 31:08..::9.4393:7... $ 039745.30 :74:: :-9. 403..0 .58475.3030709854970-.490 .3 0 80#$ .8.30 5..3:7. :.

3 . .484-040: 089.47.. 5844 4.9.4 /.4-4054 0.8509.90 3489 .3..8.3: :: :: 87.9-045.. 9.'./7:439.08.203429008390 3489 80203.0/.38.354/.::: 97092.3: 4-404/ $ .80:74 3-4089570348 8: .3807097.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful