Bradiarritmias

MECICINA II
U S M P
Sumario
– Ritmo sinusal normal
– Concepto y tipos de bradiarritmias
– Bradicardia sinusal
– Paro sinusal
– Bloqueo sinoauricular
– Disfunción sinusal
– Bloqueo auriculoventricular

Objetivos docentes
– Saber reconocer un ritmo sinusal normal
– Saber reconocer una bradiarritmia en general
– Conocer el funcionamiento del nódulo sinusal
– Diagnosticar y tratar las diferentes bradiarritmas sinusales
– Diagnosticar y tratar los diferentes bloqueos auriculoven-
triculares
 RITMO SINUSAL NORMAL

RITMO SINUSAL NORMAL

- Frecuencia de los complejos PQRS: 60 - 100 x´ II

- Ritmicidad complejos PQRS: rítmicos
- Secuencia y características de las ondas:
P: ÂP: Entre -30º y +90º y precediendo al QRS
PR: 0´12 - 0´21 s
QRS: < 0´11 s y ÂQRS = Entre 0º y +90º
QT: según frecuencia
 TIPOS DE BRADIARRITMIAS
Bradiarritmias Bloqueo
sinusales auriculoventricular
– Bradicardia sinusal – Primer grado
– Paro sinusal – Segundo grado
• Tipo I
– Bloqueo sinoauricular
• Tipo II
• Primer grado
• 2:1
• Segundo grado
• “Alto grado”
• Tercer grado
– Enfermedad del seno – Tercer grado
FUNCIONAMIENTO DEL NÓDULO SINUSAL

Nódulo Sinusal
S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular
S S Ciclo Sinusal S

Unión
S Sinoauricular
TCSA

Aurícula
TCSA
Célula P P P P
DETERMINANTES DE LA FRECUENCIA SINUSAL

Nódulo sinusal
Situación intrínseca
• Edad
• Temperatura
Automatismo • Conducción
pH
sinusal • Factores locales sinoauricular
• Factores mecánicos
• etc.

Tono vegetativo

Frecuencia de
descarga sinusal a la
aurícula
 Bradicardia sinusal

Concepto:
Reducción de la frecuencia cardiaca
por debajo de 60 l.p.m., por una
disminución del número de impulsos
surgidos del nódulo sinusal
Bradicardia sinusal

Causas:
– Fisiológicas
– Patológicas
– Farmacológicas
 Bradicardia sinusal
Manifestaciones clínicas:
– Síntomas
• En casos de bradicardias sinusales extremas pueden
aparecer síntomas de bajo gasto cardiaco.
– Signos
• Ruidos Cardiacos y pulso arterial periférico rítmico y
por debajo de 60 l.p.m.
• Pulso venoso central a la misma frecuencia que el
arterial periférico
• En ocasiones aumento de la TA diferencial.
Bradicardia sinusal
Electrocardiograma

1,156 segundos = 38 l.p.m.

 Bradicardia sinusal
Tratamiento

• En general no precisa
• Si es sintomática
– Etiológico
– Farmacológico: Atropina / Isoproterenol
– Eléctrico: Marcapasos cardiaco
 Paro sinusal
Concepto:
Cese de estímulos de origen sinusal
por fallo en su producción.

Tipos:
• Transitorio
• Mantenido
 Paro sinusal
Etiología:

Puede ser causa de paro sinusal

todo lo que altere el nódulo sinusal
en su vertiente automatismo.
 Paro sinusal
Manifestaciones clínicas:
– Síntomas
• Desde asintomáticos hasta crisis de Stokes
Adams.
– Signos
• En el pulso central y periférico:
– Falta de algún latido (en el transitorio)
– Pulso regular y en general lento
correspondiente al ritmo de escape (en el
mantenido).
 Paro sinusal transitorio
Electrocardiograma
S
S S S S S
Nódulo Sinusal
Unión Sino-
auricular

Aurícula

P P P P P P

1,040 s 1,040 s 4,200 s 1,040 s 1,000 s

 Paro sinusal transitorio
Electrocardiograma

7 segundos
Masaje Seno
Carotideo
 Paro sinusal mantenido
Electrocardiograma

P P P P
Aurícula

Punto de origen del

Unión Auriculo-
ritmo de escape
Ventricular

Ventrículo
QRS QRS QRS QRS

II
P P P P
ECG de Pseudoparo sinusal
 Paro sinusal
Tratamiento
Va a depender de:
1. Magnitud y sintomatología
2. Causa
3. Contexto

Posibilidades
1. Que no precise
2. Etiológico
3. Marcapasos
 Bloqueo sinoauricular
Concepto:
Reducción de la velocidad o detención de la
conducción de los estímulos entre las células P del
nódulo sinusal y la musculatura auricular, por
modificaciones patológicas de la Unión Sinoatrial.

Etiología:
Las causas de la Disfunción Sinusal que provoquen
aumento o detención de la conducción a nivel de la
unión sinoauricular
 Bloqueo sinoauricular
Grados
Nódulo Sinusal Primer grado
Todos los estímulos producidos en el nódulo sinusal
llegan a la musculatura auricular pero con un tiempo
de conducción sinoauricular superior a lo normal

Estímulo Segundo grado

No todos los estímulos sinusales llegan a la
Aurícula
musculatura auricular, solo algunos.

Célula P Tercer grado

Unión Ninguno de los estímulos generados en el nódulo
Sinoauricular sinusal llegan a la aurícula. Tendrá que aparecer un
ritmo de escape para que el corazón siga
contrayendose.
 Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clínicas: Síntomas
Los de primer grado
Ninguno
Los de segundo grado
Si la frecuencia cardiaca es baja, aparecerán síntomas de
bajo gasto cardiaco (insuficiencia cardiaca, presíncope,
etc.).
Los de tercer grado
En el momento de producirse, si la pausa hasta que aparece
el ritmo de escape es lo suficientemente prolongada puede
aparecer un Síndrome de Stokes Adams. Posteriormente
dependerá, como en el de segundo grado, de la frecuencia
cardiaca que mantenga el ritmo de escape.
 Bloqueo sinoauricular
Manifestaciones Clínicas: Signos
Los de primer grado
Ninguno
Los de segundo grado
Pulso con fallo de algún latido, bradicardia de pulso (rítmica o
arrítmica, según el tipo grado de bloqueo) y pueden aparecer,
según la frecuencia cardiaca resultante, signos de bajo gasto
cardiaco.
Los de tercer grado
Una vez establecido, bradicardia de pulso, en general rítmica,
y con una frecuencia que dependerá del punto de origen del
ritmo de escape y de su estabilidad, lo que condicionará la
aparición o no de signos de bajo cardiaco.
 Bloqueo sinoauricular de 1er grado: ECG

S S Ciclo Sinusal S
Nódulo Sinusal

Unión
Sinoauricular
TCSA

Aurícula TMN

ECG P P P
NORMAL

S = Impulso sinusal TCSA = Tiempo de Conducción sinoauricular prolongado y constante

TMN = Tiempo máximo que debería de tener el TCSA para ser normal
REGISTRO DIRECTO DEL POTENCIAL DE ACCIÓN
TRANSMEMBRANA DEL NODULO SINUSAL
 Bloqueo Sinoauricular de 2º grado: 4:3

S S1 S2 S3 S4 S
NS
USA

A TCSA1 TCSA2 TCSA3

P P1 P2 P3 P

1320 ms 1240 ms 2160 ms

S: Impulsos sinusales. NS: Nódulo Sinusal. USA: Unión sinoauricuar. A: Aurícula.

TCSA: Tiempo de conducción sinoauricular. P: Ondas P del ECG
Bloqueo sinoauricular de 2º grado: ECG

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 5:4

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 4:3

Bloqueo Sinoauricular de 2º grado tipo Wenckebach 3:2

 Bloqueo sinoauricular de 2º grado 2:1
S S` S S` S S`
NS

USA
TCSA

Aurícula

P P P P

NS: Nódulo sinusal. S : Impusos sinusales conducidos a la aurícula. S`: Impulsos sinusales
bloqueados en la Unión sinoauricular. USA: Unión sinoauricular. TCSA: Tiempo de
conducción sinoauricular.
 Bloqueo sinoauricular de 2º grado
Registro directo del potencial de accion del nódulo sinusal

PANS1 PANS2 PANS3 PANS4

TCSA

DI, DIII y V1: Derivaciones ECG. AAPNS: Derivacíon intracavitaria auricular en la que se
registran los PANS1, PANS2, PANS3 y PANS4 que son potenciales de acción del Nódulo
sinusal consecutivos. AA: Derivación intracavitaria auricular junto al nódulo sinusal . AH:
Derivación en la que se registra el Hisiograma
 Bloqueo sinoauricular de 3er grado
Electrocardiograma
S S S S S S
NS

USA
P P P P
Aurícula

Punto de origen del

Unión Auriculo-
ritmo de escape
Ventricular

Ventrículo
QRS QRS QRS QRS

II P P P P
 Bloqueo sinoauricular
Tratamiento
De primer grado:
• No precisa

De segundo grado
• Puede no precisar tratamiento
• Etiológico
• Sintomático: Farmacológico, Eléctrico

De tercer grado
• Es raro que no precise tratamiento
• Etiológico
• Sintomático: Farmacológico, Eléctrico
 DISFUNCIÓN SINUSAL
Concepto:
Se entiende por disfunción sinusal al conjunto de
manifestaciones clínicas y electrocardiográficas que
dependen de la alteración del nódulo sinusal en su vertiente
automatismo y/o conducción sinoauricular.

Tipos:
• Intrínseca
• Extrínseca
• Reversible o transitoria
• Irreversible o definitiva.
 Enfermedad del Seno
Sinónimos:
• Síndrome del Seno Enfermo
• Enfermedad del Nódulo Sinusal
• Síndrome Taquicardia-Bradicardia

Concepto:
Irene Ferrer en 1968 estableció el concepto definitivo de “Enfermedad del
Seno” al establecer que se caracteriza por presentar una de las siguientes
premisas:
• Inesperada, persistente y pronunciada bradicardia sinusal
• Periodos cortos o largos de pausas sinusales con o sin escapes de centros
inferiores
• Fibrilación auricular crónica o repetidos episodios de ella (o de flutter
auricular o taquicardia auricular) de tipo transitorio.
• Imposibilidad o dificultad para recuperar el ritmo sinusal tras hacer una
cardioversión eléctrica en una fibrilación auricular.
 ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO

CAUSAS

• Desconocidas Nódulo Sinusal

• Genéticas
• Infiltrativas
• Isquémicas
• Miocadiopatías Estímulo
• Enf. Neuromusculares • Disautonomías
•Traumáticas Aurícula
• Inflamatorias
Célula Unión
P Sinoauricular

Disfunción Intrínseca Disfunción Extrínseca

del Nódulo Sinusal del Nódulo Sinusal
Enfermedad
del Seno
ETIOPATOGENIA DE LA ENFERMEDAD DEL SENO
Acción del agente etiológico sobre

Nódulo sinusal Tejido específico de Miocardio auricular

conducción

Conducción Sustrato para

Automatismo
sinoauricular arritmias auriculares

Bradicardia Bloqueos
sinusal sinoauriculares

Paro Taq. Auriculares

sinusal Fibrilación auricular
Ritmos de Flutter auricular
escape Alteraciones
lentos e de la con-
Ritmos lentos / Aparición
inestables ducción AV Embolias
de Ritmos de escape
Síndrome Taquicardia-bradicardia

II

V2 4,960 segundos
 Enfermedad del Seno
TRATAMIENTO
• Pacientes asintomáticos:
• Observación
• Pacientes síntomaticos:
• Si únicamente tienen algún episodio de ritmos rápidos auriculares se
puede ensayar el uso de la digital.
• Si presentan episodios de ritmos lentos sintomáticos, implantar un
marcapasos cardiaco.
• Cuando alternan ritmos lentos y rápidos puede asociarse al implante
de marcapasos, antiarritmicos (por ejemplo amiodarona) y si los
ritmos rápidos son incontrolables la solución es asociar al
marcapasos la ablación de la arritmia auricular correspondiente y si
no es efectiva, del nodo AV.
• En todos los pacientes:
• Siempre hay que valorar la anticoagulación crónica para tratar de
evitar los fenómenos embólicos
 Enfermedad del Seno
INDICACIONES PARA ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE
CLASE I
1. Disfunción Sinusal con bradicardia sintomática o bradicardia secundaria a fármacos
necesarios para el tratamiento del paciente.
2. Incompetencia cronotrópica sintomática

CLASE IIa
1. Disfunción sinusal probablemente sintomática con frecuencia cardiaca < 40 l.p.m.
cuando no se ha establecido una asociación definitiva entre los síntomas y la
bradicardia.

CLASE IIb
1. Pacientes poco sintomáticos con frecuencias < 30 l.p.m. durante la vigilia

CLASE III
1. Disfunción sinusal en pacientes asintomáticos
2. Disfunción sinusal en pacientes con síntomas que se ha documentado que no están
asociados a la bradicardia
3. Disfunción sinusal secundaria a fármacos no esenciales en el tratamiento.
 El Código Genérico NBG(*) de los marcapasos
I II III IV V
Cámara / s Cámara / s Respuesta a Programabilidad Función / es
Estimuladas detectadas lo detectado Modulación Fcia. Antitaquicardia

O O O O O
A A T P P
V V I M S
D D D (T+I) C D
R

O = Ninguna A = Aurícula V = Ventrículo D (I,II,III) = Doble (A+V)

T = Disparado I = Inhibido C = Telemetría P(IV) = Programable
P(V)= Estimulación S = Choque E. D(V) = P(V) + S M = Multiprogramable
Los dispositivos AAI y VVI es costumbre identificarlos genéricamente como SSI para simplificar
(*) NBG = NASPE y BPEG (NASPE: North American Society for Pacing and Electrophysiology. BPEG: British
Pacing and Electrophysilogy Group). PACE 1987;10:794-799.
 INDICACIONES DE MODOS DE ESTIMULACIÓN CARDIACA PERMANENTE

ENFERMEDAD DEL SENO

NO BLOQUEO AV(*) ACTUAL O SOSPECHA SI
QUE APAREZCA

Se desea respuesta en frecuencia Se desea sincronía AV

NO SI NO SI

Se desea respuesta Se desea respuesta

en frecuencia en frecuencia

AAI AAIR
NO SI NO SI

VVI VVIR DDD DDDR

(*) AV = Auriculoventricular
 ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS

EA

AAIR

DDDR EV
EA

EA: Espícula de marcapasos que estimula en aurícula

EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo
ECG DE PACIENTES CON MARCAPASOS

EV
VVIR

EV
VDD

EV: Espícula de marcapasos que estimula en ventrículo

FIN