MINISTERIO DE SALUD OFICINA GENERAL DE DEFENSA NACIONAL

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA

2005

ANEXO A1 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA OXIGENOTERAPIA Descripción Consiste en proporcionar a los tejidos con déficit de oxigenación a nivel alveolar objetivo de tratar la hipoxemia Indicaciones Hipoxemia asociada a hipoventilación( el pulmón esta normal la falla es a nivel muscular) Hipoxemia no asociada a hipoventilación ( O2 alveolar reducido, Deficiencia en la función alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicación con monóxido de carbono, desequilibrio ventilación perfusión, insuficiencia circulatoria) Hipotensión, bradicardia, respiración superficial, hipoventilación, cianosis, paciente portado de trauma en uno o mas órganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusión. Contraindicaciones Pacientes que presentan confusión , inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia, taquipnea e hipertensión, posterior a administración prolongada de oxigeno Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material    Canula binasal, mascara de oxigeno , equipo de ventura Balon de oxigeno, (de no tener sistema empotrado) Un equipo de aspiración el oxigeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor de oxigeno a los tejidos con el

PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente sobre el 1.

FUNDAMENTO Disminuye el temor y facilita su

procedimiento y tener el equipo listo. oxigeno en uso”.

colaboración, ahorra tiempo y energía.

2. Colocar señales de “Prohibido fumar 2. Evitar accidentes. 3. Educar al paciente al respecto de la 3. Promueve seguridad al paciente y indicación de no fumar. Presión) 5. Lavarse las manos. visitantes. Asegurar Reduce la cantidad la de oxigeno de necesario. 5. trasmisión microorganismos. 6. Verificar el funcionamiento del oxigeno 6. Evita los contratiempos y facilita una empotrado o en balón(cantidad suficiente) atención mas rápida al paciente. 7. Llenar el frasco humidificador con agua 7. Proporciona oxigeno húmedo. El agua destilada estéril hasta los dos tercios, corriente o solución salina deja depositar conectar el humidificador con el medidor de los minerales. El agua evita que fluya este flujo. en dirección retrograda hacia el medidor de oxigeno. 8. Conectar el medidor de flujo con una 8. Asegura que le equipo funcione. fuente de oxigeno y verificar el flujo el de funcionamiento del medidor del flujo y del humidificador. Seleccionar oxigeno prescrito. 9. Conectar la tubuladura de la mascara de 9. Entra oxigeno humidificado a la mascara. oxigeno con el humidificador y el medidor de flujo. 10. Abrir la llave de Oxigeno. 10. Inicia el flujo de gas. 11. Antes de insertar la cánula examinar 11. Evita lesiones en la mucosa nasal. Evita que estén los orificios hacia arriba y si es la fricción ya que la mucosa puede obstruir curva se debe conectar hacia abajo en los orificios y reducir el flujo de oxigeno. dirección hacia el piso de las fosas nasales. y debajo del mentón. 12. Fijar la cánula y que no se deslice por 13. Mantener la concentración de oxigeno 12. Colocar la conexión detrás de las orejas movimientos. 4. Verificar la orden medica(cantidad y 4.

13. Si se usa mascarilla colocarlo sobre la evitando la fuga por los bordes de la nariz boca y mentón ajustándola banda mascarilla. Si se esta utilizando la mascara de reservorio cubra su dedo índice o pulgar con un paño limpio y ocluya la abertura de la bolsa de reserva para que el O2fluya hasta llenar la bolsa antes de colocarla en el paciente. 14. Verificar la concentración de oxigeno 14. Comprobar el flujo de oxigeno. 15. No cerrar los agujeros de prescrito, ajustar en caso sea necesario. 15. La acumulación de bióxido de carbono las puede conducir a la sofocación del mascarillas. paciente. 16. Por que el oxigeno puede producir 16. Recordar al paciente y familiar los combustión y ocasionar un incendio. riesgos de fumar en la habitación. 17. Lavarse las manos. 18. Realizar las notas de enfermería 17. Reduce la trasmisión de microorganismos. 18. Permite una información oportuna sobre la evolución del paciente. elástica alrededor de la cabeza.

ANEXO A2 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES Descripción La aspiración de secreciones es un procedimiento que consiste en la extracción de secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstrucción de las vías respiratorias y por ende del proceso de ventilación externa. Indicaciones Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilación (TET, tubo de mayo) Contraindicaciones No precisa Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material       Un equipo de aspiración Dos envases para agua estéril Una sonda de aspiración Guantes estériles Gasas estériles Mascarilla

FUNDAMENTO PROCEDIMIENTO

3. descartar la sonda y gasas. 3. La repetición del procedimiento permite de aspiración por un periodo no mayor de despejar las vías aéreas y eliminar las 15 segundos por aspiración 7. Apagar el equipo de Aspiración. Evita el riesgo de contaminación. de la sonda impiden la irritación de la sonda estéril y guantes) Presión no mayor mucosa al distribuir la presión negativa de de 120mmHg. La identificación de las características es consistencia) 9. 2. Retirar los guantes. La posición de la con agua y girando con suavidad cabeza evita que la lengua obstruya la entrada de la sonda. Las vías respiratorias están cubiertas de introducir la sonda a nivel orofaringeo y una mucosa que se lesiona con facilidad nasal si fuera necesario. 8. y procedimiento a realizar. 11. Las aberturas que este listo para su uso(aspirador. Colocar la sonda en agua para su limpieza y secar con la gasa estéril. 10. Colocarse los guantes estériles. cantidad. Proporciona confianza seguridad en el procedimiento. Observar las secreciones (color. 8. Dejar cómodo al paciente y Realizar 11. 6.1. Previa lubricación con medios mecánicos. frasco. Favorece la colaboración y participación del paciente. Explicar al paciente sobre el 1. Evita la diseminación de gérmenes y contaminación del equipo. aspiración en diversas partes. Lavado de manos 4.El registro permite la comunicación notas de enfermería entre el equipo de salud parte de la valoración del pacientes secreciones y sustancia extrañas . 4. Repetir no mas de tres veces el proceso 6. Verificar el funcionamiento del equipo 2. 5. Encender el equipo de aspiración e 5. manteniendo la cabeza lateralizada. Ahorra tiempo y energía.

Contraindicaciones Pacientes con insuficiencia cardiaca Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material         Fuente de Oxigeno Conexión de Oxigeno Flujometro Oximetro de Pulso Set de Nebulización Suero Fisiológico Jeringa de 5. . 10 o 20 cc Medicamento.ANEXO A3 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA NEBULIZACIONES Descripción La nebulización permite la administración terapéutica en fino de partículas de agua o medicamento mediante la presión de O2 o aire en forma de vapor. con respiraciones profundas ineficaces y tos o intensos no exitosos con métodos mas simples. Indicaciones En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias.

Mantiene informado al equipo de Salud. 10. Evita la diseminación de gérmenes y contaminación del equipo. 2. Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería del HC 10. Tener el equipo listo y verificar el 2. FUNDAMENTO el temor y favorece su procedimiento a realizar. Fluidifica las secreciones permitiendo su tibia para que beba. 4. Explicar al paciente sobre el 1. Se toma SO2 y flujometría final. 6. Favorece la evaporación para que sea oxigeno a una presión de 5 a 6 lts x’ semifowler. 9. En el intervalo señalado brindarle agua 8. Facilita la movilización de secreciones y con un intervalo de 20 minutos e inicie la su eliminación a nivel pulmonar fisioterapia respiratoria. 4. Después de terminada las nebulizaciones 9. Permite valorar de forma inicial la saturación de oxigeno de nuestro paciente 5. Colocar el nebulizador y administrar el 5. . funcionamiento del equipo de oxigeno. Permite valorar la Saturación de Oxigeno indicadas esperar 20 minutos para su y ver si ha sido efectiva la nebulización evaluación respectiva. eliminación. 3. 7. Repita el procedimiento si es necesario 7. Ahorra el tiempo y el esfuerzo. Colocar al paciente en posición fowler o 6.Disminuye participación.PROCEDIMIENTO 1. Favorece la expansión de los pulmones. Tomar SO2 y flujometría inicia 3. inhalado por el paciente. Lavado de manos. 8.

3. fracturas de costillas Vibración Lactantes y niños pequeños Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material almohadillas Soluciones oleosas . .ANEXO A5 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Descripción Es la utilización conjunta de tres terapias para la movilización de las secreciones pulmonares: Drenaje postural. Percusión torácica: consiste en percutir alternamente la pared torácica sobre la zona a drenar Vibración : es una especie de presión. percusión torácica y la vibración. utiliza técnicas de posición para extraer las secreciones de segmentos específicos pulmonares y de los bronquios hacia la traquea Indicaciones Acumulo de secreciones demostrado por presencia de roncantes Dificultad por si mismo del paciente en la expectoración de las secreciones. osteoporosis. 2. que se aplica a la pared torácica solamente durante la espiración Drenaje postural. La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva. Contraindicaciones Percusión toracica: Pacientes con trastornos hemorrágicos. pero puede aplicarse aspiración si la capacidad para toser del paciente es ineficaz 1.

PROCEDIMIENTO Percusión torácica: FUNDAMENTO La percusión sobre la superficie de la pared envía ondas de amplitud y 1. corchetes o Drenaje postural El procedimiento puede abarca la mayoría de los segmentos pulmonares Las diferentes posiciones permitan hacer el Bilateral: . Se alterna el movimiento de las manos Permite desconcentrar la percusión en una contra la pared cremalleras 3. Tener precaución de percutir zonas pulmonares y no las regiones escapulares Vibración Se aplica presiones durante la espiración Aumenta la velocidad y turbulencia del aire a la pared torácica exhalado Facilita la eliminación de secreciones Incrementa la espiración del aire atrapado y puede facilitar el desprendimiento de la mucosidad e inducir la tos torácica sobre una tela zona permitiendo mayor campo de acción sencilla.Fowler alta Segmentos apicales.Colocar la mano de forma que el dedo torácica pulgar y el resto de los dedos se toquen y frecuencia variable a través del tórax. La que la mano quede ahuecada. la consistencia del esputo o desprenderlo de las paredes de las vías aéreas 2. Aplicando fuerza de estas ondas de puede modificar percusión sobre la superficie de la piel. Lóbulo derecho: segmento anterior Sentado en un lado de la cama Supino con la cabeza levantada uso de la gravedad par el desprendimiento de las secreciones siendo facilitada por la superior tos y la aspiración de secreciones . no sobre botones.

Decúbito lateral derecho en posición de Trendelenburg.Decúbito supino. Lóbulo medio: segmento posterior . -Decúbito lateral con el lado izquierdo del tórax elevado con almohadas Lóbulo medio: segmento anterior . Lóbulo inferior derecho Segmento lateral Decúbito lateral izquierdo en posición de Trendelenburg Lóbulo inferior derecho : segmento posterior Decúbito prono con el lado derecho del tórax elevado y en posición de Trendelemburg. junto con Trendelenburg. tres cuartas partes.Lóbulo anterior Lóbulo posterior Lóbulo superior izquierdo: segmento Decúbito supino con la cabeza elevada superior derecho segmento Decúbito lateral con el lado derecho del tórax elevado con una almohada. Ambos lóbulos inferiores : segmentos posteriores Decúbito prono en Trendelemburg .Decúbito prono con el tórax y el abdomen elevados Ambos lóbulos inferiores : segmentos anteriores Decúbito supino en posición de Trendelenburg Lóbulo inferior Izquierdo: segmento lateral . superior izquierdo: segmento posterior.

flexionado sobre una .NIÑO Bilateral: segmentos apicales Sentado sobre las rodillas de la enfermera. almohada Bilateral: segmentos medios anteriores Sentado sobre las rodillas de la enfermera. enfermera Bilateral segmentos anteriores Decúbito supino sobre las rodillas de la enfermera. con la espalda apoyada en una almohada inclinado sobre la inclinado ligeramente hacia delante.

control médico y de rutina. Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipos y Materiales:     Gel o sustancia lubricante Mandil o solera Equipo de EKG con sus respectivos electrodos Apósitos de gasa Procedimiento: PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. Contraindicaciones No existen. . Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que consta de los 5 derivaciones. 4 1. Es el registro gráfico de los latidos cardíacos producido por un electrocardiógrafo. Indicaciones Pacientes con problemas coronarios.ANEXO B1 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA ELECTROCARDIOGRAMA Descripción Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eléctrica del corazón.

Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente. III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 7. Explicar Conectar derivación el procedimiento los cables a al de los paciente refiriéndole que es indoloro.electrodos o pinzas para las extremidades y el papel de registro. Asimismo seguir el mismo procedimiento con el tobillo izquierdo. apósitos de gasa. 6. II. Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el papel del EKG el nombre y . 5. el gel. 2. Activar el electrocardiograma y proceder con al toma de las derivaciones correspondiente I. apropiados correspondientes electrodos situados en las extremidades. 3. Explicar procedimiento al del paciente registro el de derivaciones torácicas y proceder. Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor mínimo del músculo. 8. Luego aplicar gel y colocar los electrodos brazos del de la extremidad Pedir al apropiados en la parte interior de los paciente. paciente que se relaje y respire tranquilo y que no hable mientras se realiza el procedimiento ya que podría distorsionar el registro. 4.

fecha y hora de realizado el procedimiento. Anotar si el 9.edad del paciente. Luego retirar los electrodos. limpiar el gel impregnado en la piel del paciente y luego limpiar los electrodos. paciente tuvo dolor torácico durante el procedimiento. ANEXO B2 .

Dispositivos bolsa-válvula-máscara) Procedimientos: PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO Evaluar el estado de conciencia de la victima. Realiza ABCD Primario Permite reconocer la situación de un paro Vía Aérea: Evaluar vía aérea cardiorrespiratorio e iniciar maniobras de resucitación Permite valorar el estado de ventilación del paciente Explora la boca par extraer cuerpo extraños. Realizar la maniobra cabeza – mentón Los cuerpos extraños podrían evitar una ventilación espontanea . se asume una secuencia de acciones ordenadas que eviten omisiones y prevengan errores. Al atender una situación de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en aparente colapso cardiovascular. combinadas con compresiones pectorales que mantienen la sangre circulante oxigenada. Paro Cardiorrespiratorio Materiales: Cánulas orofaringeas. Indicaciones: 1.GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA REANINACIÓN CARDIOPULMONAR BASICO Descripción: La Reanimación Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que llevan oxígeno a los pulmones de la víctima. nasofaringeas. Omitir este paso pone en riesgo la iniciación de las intervenciones. como el exceso de intervención o intervenciones incompletas.

comprobando soporte inicien su respiración nuevamente al facilitar la circulación de aire por la vía respiratoria. Se procede a una fracción de oxígeno. saturación de oxigeno y provoque expansión oxígeno suplementario. ocluir la nariz y sellar su boca con rápida y efectiva para suministrar alguna la boca el reanimador. se deben utilizar velocidades de flujo de 8 a 12 litros por minuto el reanimador debe optar volumen torácica corriente visible. Verificar el Pulso Comprobada la ausencia de respiración e iniciado el soporte respiratorio con dos o La ausencia de pulso indica paro cardiaco .000 mL) en 2 segundos. escuchar sentir) que. víctimas que no respiraban Si en paciente no respira: Iniciar respiración de apoyo Respiración boca a boca Debe mantenerse abierta la vía aérea del La respiración boca a boca es una manera paciente. de manera que se cumplan unas 10 a 12 respiraciones por minuto. en ocasiones.Determinar si el paciente respira. Si que no por ofrecer un la mantenga hay satisfacer las necesidades de por 2 segundos cada vez. recomendado en la respiración boca a boca (10 mL/kg. se programa una ventilación cada 4 a 5 segundos. 700 a 1. ya que el aire que inspiración profunda y ocluyendo la boca del espiramos contiene suficiente oxigeno paciente con la boca. el reanimador debe intentar suministrar el mismo volumen corriente de aire. Realiza Las maniobras Cabeza-Mentón permiten Maniobra M-E-S (mirar. Cuando se dispone de oxígeno suplementario. se sopla lentamente para visualmente que el tórax se expande con cada insuflación.

acompañadas de y soporte ventilatorio. torácicas. se deslizan dos dedos en el surco entre la tráquea y los músculos laterales del cuello y se aplica presión suave a fin de no colapsar la arteria.cinco insuflaciones. se procede a examinar el y necesidad de practicar compresiones componente circulatorio. Se considera que la sangre sanguíneo anterógrado adecuado durante la bombeada hacia los pulmones por las RCP. se procede a desfibrilar y se inicia el ABCD La mayoría de los eventos de colapso . Se sugiere una frecuencia de Las compresiones torácicas generan flujo 100 sanguíneo al aumentar la presión intra compresiones por minuto para lograr flujo torácica. Las compresiones deben practicarse sobre la mitad inferior del esternón. sin embargo. Se mantiene extendida la cabeza del paciente con una mano sobre la frente (si no hay contraindicación por trauma) y se localiza el cartílago tiroideo. compresiones compresiones torácicas. Si es así. este dato. órganos vitales hasta que se inicien debe ser de 15 por 2 ya que esta secuencia maniobras avanzadas. permite practicar mas compresiones torácicas por minuto. examinador. se inician compresiones torácicas. La relación entre en los ventilaciones adultos. los brazos del reanimador se ponen a 90 grados con respecto al tórax del paciente. Si no hay pulso palpable. ahora se concentra la atención en detectar durante cinco a diez segundos si hay pulso palpable. no es El lugar indicado para palpar el pulso es la absoluto porque puede ser difícil palpar el arteria carótida del lado más cercano al pulso en algunas personas. evitando doblar los codos y deprimiendo el tórax una tercera parte de su diámetro con cada compresión. Desfibrilación Se determina si hay fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. suministran una sean cantidad adecuada de oxígeno a los efectuadas por un solo reanimador o por dos.

se continúa desfibriladora (Reanimación Cardiopulmonar avanzada) es un determinante la RCP y se inicia el ABCD secundario. El tiempo entre el momento del colapso y la maniobra Si no hay fibrilación ventricular. cardiorrespiratorio no traumático en un paciente adulto se acompañan de fibrilación ventricular.secundario. individual definitivo para la supervivencia. .

El número de personas aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro. Indicaciones: 1. la circulación y la administración de medicación intravenosa.GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA REANINACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA Descripción: La Reanimación Cardiopulmonar Avanzada es una actuación encaminada a la instauración de la circulación espontánea. si persiste la condición de colapso son necesarias nuevas medidas secuenciales . adrenalina Laringoscopio Tubos endotraqueales Procedimientos: PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO El del paciente ABCD puede primario continuar y de la en paro cardiorrespiratorio a pesar de las maniobras eventual descarga desfibriladora que se le aplique. la ventilación. la aplicación de estas técnicas específicas exige la presencia de mas de dos reanimadores. deben configurar un solo equipo dirigido por el más experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardiaco (PC) y saber aplicar las diferentes técnicas reseñadas. el manejo de la vía aérea incluida la intubación endotraqueal. Una vez efectuados los pasos iniciales. haciendo uso de la RCP-Básica y de técnicas avanzadas como la desfibrilación. Paro Cardiorrespiratorio Materiales: Desfibrilador Medicamentos de paro ( atropina. A diferencia de la RCP-Básica .

orofaríngea. Se ordena Intubación. • Se aspira en caso necesario (unos diez segundos). se compruebe que es adecuada. se preoxigena el paciente y se procede con tranquilidad. no se debe precipitar desordenadamente. de presión un Se estudia el diagnóstico cricoidea y frecuencia correcta. puede no necesario inmediato procedimiento invasor. Se llama al equipo de intubación. diferencial. puede la preoxigenación lograr administrando alto flujo de oxígeno durante tres minutos (siempre y cuando exista buen volumen corriente). . Si hay respiración se espontánea. • Se preoxigena por 20 a 30 segundos con el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla. • Se intuba utilizando el laringoscopio con la mano izquierda y manipulando el tubo con la derecha. • Preparación del equipo de intubación: se comprueba que el balón del tubo se encuentra en buen estado. • Se oxigena nuevamente.criticas. Vía Aérea: Asegurar la vía aérea Si está en acción el soporte adecuado con dispositivo utilizando ser cánula bolsa-válvula-mascarilla. se canaliza una vena y se establece monitorización continua. se lo organiza.

• Al Intubar y detectar sonidos adecuados en ambos hemitórax. Si escucha gorgoteo gástrico y no hay expansión torácica. axilas y bases. Buena ventilación. • Se ausculta primero el epigastrio y se verifica que el tórax se expande al insuflar a través del tubo con el dispositivo bolsaválvula.• Se infla el balón. Monitorización constante del paciente Se colocan los electrodos y se conecta el . se proceda a fijar el tubo de modo que no se desplace. se deduce que la intubación es esofágica y se retira el tubo de inmediato. • Una vez fijado el tubo. El tubo debe pasar 1 a 2 cm más allá de las cuerdas vocales. Nunca se debe intentar la intubación con el mismo tubo que llegó al esófago. Circulación. corroborados por juiciosa auscultación comparativa en ápices. se intente otra vez la intubación luego de preoxigenar por 15 a 30 segundos con dispositivo bolsaválvula. Canalización de una vena. Se confirma siempre la correcta posición del tubo y la ventilación adecuada Asegurarse siempre del resultado adecuado de la intubación. por el riesgo de infección del árbol traqueobronquial. administrando oxígeno al 100%. • Una vez retirado el tubo. se coloca una cánula orofaringea para evitar mordedura del tubo y se conecta a la fuente de oxígeno o al dispositivo de ventilación escogido.

monitor. hay tres opciones especificas de diagnóstico: • Fibrilación ventricular. Cuando en la pantalla del monitor se detecta que no existe complejo QRS normal. Si hay pulso palpable. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO EN CONSECUENCIA Ahora se repasan los eventos y se trata de determinar qué ha ocurrido: • ¿Qué ocasionó el colapso cardiovascular? • ¿Por qué no hay respuesta? • ¿Qué otras causas debo considerar? • ¿He efectuado todo el ABCD primario y secundario u omití algún paso? Se revisan a continuación los ritmos causantes de colapso y su manejo se enfoca en forma específica. La vena recomendada como de primera elección es la antecubital. Cuando se utiliza la vena para inyectar medicamentos. siempre se debe administrar un bolo posterior de 20 mL de solución salina y elevar el brazo del paciente. se determine la presión arterial. Se realiza el acceso intravenoso. • Asistolia. El líquido para iniciar el manejo es solución salina normal. • Taquicardia ventricular (en este caso sin pulso). . Se hacen las preparaciones para administrar los medicamentos necesarios. controlando todo el tiempo la evolucióndel ritmo y correlacionándolo con la condición del paciente.

Anexo B3 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL . Una vez obtenida y la información su electrocardiográfica realizada valoración el algoritmo se divide en 2 ramas FV/TVSP y otros ritmos (asistolia y DEM).Un cuarto ritmo de colapso en el que puede haber complejos QRS normales en el monitor es la Actividad eléctrica sin pulso.

Manómetro.Descripción La monitorización de la presión venosa central se refiere a la presión en el interior de la aurícula derecha. que se corresponde con la aurícula derecha. con una llave de tres vías graduado en cm de H2O. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O. 3. . Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera Equipo y material Equipo de presión venosa central. Para dirigir la reposición de líquidos en la hipovolemia. Para valorar la eficiencia de la administración de diuréticos. decúbito supino. Tubos de extensión Equipo de venoclisis y de administración de líquidos Palo de gotero. procedimiento a realizar. Explicar al paciente sobre FUNDAMENTO el 1. Esto puede ofrecer una estimación del estado de volumen en el corazón derecho. Para valorar la función del corazón derecho. Permite la colaboración del paciente. Permitira una valoración mas exacta punto cero coincida con la línea media axilar. Permitirá disminuir los riesgos adecuada. Colocar el manómetro de manera que el 3. Marcador indeleble       PROCEDIMIENTO 1. Indicaciones Alteraciones del estado del volumen de líquidos. 2. Colocar al paciente en la posición 2.

se realizará la lectura en el manómetro. y una vez purgado se conectará al catéter central. de forma que la llave de tres pasos de la base del manómetro permita el paso de suero fisiológico de hacia el catéter. Girar la llave de tres pasos de forma que Permitirá cerrar el circuito en preparación el suero fisiológico llene la columna del de la medición de la PVC manómetro. 8. 6. Observar el descenso de la columna de líquido en el manómetro. recordando que el punto cero deberá coincidir con la línea axilar media del paciente. Debemos disponer de un catéter canalizado a través de la vena basílica o yugular externa. 10. 13. Una vez estabilizado el líquido. La columna de líquido del manómetro comenzará a descender fluctuando con las respiraciones del paciente. Girar la llave de tres pasos de forma que se abra la conexión entre el manómetro y el catéter. 12. indicándonos dicha lectura la PVC. 5. durante Es el indicador que será registrado y un mínimo de 2-3 movimientos posteriormente analizado respiratorios. Colocar el manómetro verticalmente en el Es un indicador del nivel flebostatico pie de gotero. la vía manteniendo permeable. El equipo de presión venosa central El suero fisiológico no causara alteración deberá estar conectado al suero fisiológico. hacia la vena cava o hacia la aurícula derecha. Realizar la medición colocando los ojos esta forma .4. 9. 7. Lavado de manos y colocación de Es parte de la bioseguridad requerida guantes. hemodinámica. 11.

ANEXO C1 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA SONDAJE NASOGASTRICO .a la altura de la columna. 14. 15. hacia el catéter. Registrar la cifra de PVC en la hoja de enfermería. Girar la llave de tres pasos de forma Permite limpiar el catéter y a la vez lograr la que permita el flujo de suero fisiológico permeabilizacion.

Necesidad de obtener cultivos gástricos ante la sospecha de tuberculosis. Contraindicaciones          Presencia de vómitos persistentes. pero exige valorar muy bien su indicación en el primer nivel de atención y extremar las precauciones. Lavado gástrico. Se recurre a ella en casos de: • • • Intoxicación oral de sustancias tóxicas o de fármacos. Sospecha de hemorragia digestiva alta. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por vía oral.Descripción El sondaje nasogástrico es una técnica que consiste en la introducción de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estómago. otras sustancias cáusticas o derivados del petróleo. Desproteinización visceral grave. Indicaciones Nutrición enteral. Obstrucción nasofaríngea o esofágica.  La presencia de varices esofágicas o de esofagitis severa no es una contraindicación absoluta. Es una indicación de uso restringido en atención primaria. Hemorragia gastrointestinal aguda. Traumatismo máxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del cráneo. Sospecha o evidencia de perforación esofágica. . Coagulopatía severa no controlada. álcalis. Íleo o seudoobstrucción intestinal grave. No se realizará nunca en caso de ingestión de ácidos.

comprobar la permeabilidad contaminación del equipo. Gasas estériles. posición adecuada. 3. PROCEDIMIENTO 1. Explicar Colocar al al paciente paciente en sobre FUNDAMENTO el 1. 6.Permite examinar los orificios nasales. 4. Esparadrapo hipoalergénico. Permitirá Determinar la cantidad de . orificios mientras bloqueamos el contralateral. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según procedimiento a realizar. Guantes desechables. 2. 5. nasal. Medición de longitud de la sonda (nariz.Lavado de manos antes de ejecutar el 3. 7. Le diremos al paciente que respire 6. Tapón para sonda o pinzas. Lubricante hidrosoluble. Permite la colaboración del paciente. Jeringa de 50 ml. Nos permitirá identificar el orificio por el alternativamente por cada uno de los que respire mejor.Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material          Sonda nasogástrica del calibre adecuado. Estetoscopio Vaso con agua. posición de Fowler. procedimiento a realizar. 7. Evita la diseminación de gérmenes y procedimiento. Decirle al paciente que se suene y 5.

Verificar la colocación apropiada que realice movimientos de La colaboración del paciente es importante Empujar suavemente pidiendo al paciente para evitar complicaciones y disminuir los deglución tiempos de tratamiento (tragar saliva o beber y tragar agua). cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz. Comprobar que la sonda se encuentra Se tendra la seguridad de la ubicación de en el estómago: Aspirar contenido gástrico. 17. Según la finalidad del sondaje. Introducir por el orificio nasal elegido. 16. Le diremos que se relaje. Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago.lóbulo oreja. sonda que debemos introducir para llegar al estómago. 15. Si aparecen nauseas. la sonda Insuflar 20-50 ml de aire. en el Es importante para evitar movimientos. 10. se habrá llegado a la orofaringe. apéndice xifoides). detenerse y Permite tener seguridad del logro de los aplicar movimiento de rotación mientras objetivos sin riesgos para el paiente avanzamos esófago. o extremo abierto del tubo se puede colocar extubacion un tapón. 14. 12. que incline la cabeza hacia delante (con este movimiento se cierra la vía aérea) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua. dirigiéndola hacia abajo y hacia la oreja del Permite establecer la extensión de la sonda mismo lado. 18. 19. Lubricar extremo distal de la sonda. procedimiento. Fijar la sonda con esparadrapo. haciéndola progresar con un que deba ser introducido suave movimiento rotatorio. 8. una bolsa colectora o realizar lavados. Señalización de la medida en la sonda. la sonda en dirección al . 13. 11. 9. Una vez pasada la resistencia de los Disminuye la posibilidad de traumatismo cornetes. mientras se ausculta con el estetoscopio en epigastrio. Registrar la técnica en la hoja de Queda el registro como evidencia del enfermería.

ANEXO C2 GUIA DE PROCEDIMIENTO DE ENFERMERIA LAVADO GASTRICO . 21. Recoger el material utilizado. Lavado de manos.20.

• • • 4. Descripción: La Intubación Gástrica. CONTRAINDICACIONES: * En Pacientes que han ingerido sustancias cáusticas (Ej. EQUIPOS Y MATERIALES: • • • • • • Equipo de aspiración. Instilación del medio de contraste radio paca.10. • • 3.…. 8. Estetoscopio. En pacientes con traumatismo facial o fractura de base de cráneo. Eliminación de sustancias tóxicas. Ingestión de hidrocarburos. No debe realizarse en niños con posibilidad aspirar o depresión vagal. Jeringa 60ml. si es necesario. comprende la inserción de la sonda ya sea a través de la nariz o la boca. Sonda Gástrica según edad del paciente (Nº 6. ácido. lejía.. etc). . 2.14). Indicaciones: • • Vaciamiento del contenido gástrico y supresión del vomito causado por el íleo o una obstrucción mecánica. Puede producir lesión esofágica añadida. • Prevención de la dilatación gástrica y la aspiración en pacientes con traumatismos grandes.1. hacia el estomago para la evacuación gástrica o el lavado para la eliminación de un posible tóxico que permanece en el estomago evitando su absorción. con punta de catéter Recipiente de emesis. Lubricante Hidrosoluble. Realización del lavado gástrico terapéutico o diagnóstico. debe realizarse por vía oral.

2. Protege la individualidad del paciente. 10. Guantes estériles.Una vez que la sonda este en orofaringe.Instile solución salina mediante la jeringa 10. 9. 7. 1. 5 Lubrique la sonda con solución 5. Disminuye el temor y favorece la según la edad. participación y colaboración del paciente durante el procedimiento. 7. disminuye el dolor y el riesgo a traumas hidrosoluble. 9.Si el paciente está alerta.Asegure la sonda con el esparadrapo. sondaje.Examine la nariz y seleccione la fosa nasal. hasta el lóbulo del pabellón de la oreja y de allí hasta el apófisis xifoides.• • • • Tela adhesiva (esparadrapo). Facilita la buena canalización y sondaje haga que el paciente flexione la cabeza hacia delante y degluta varias veces. PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. inyectando aire a través de una jeringa. Cualquier desplazamiento de la sonda facilita el retiro de cavidad gástrica. . extraiga con suavidad el líquido del estomago y deséchelo en un toxico. colocarlo en 2.Verifique aspirando la el colocación contenido apropiada 8. mientras se verifica con el estetoscopio. 4. 6.Colocar la sonda nasogástrica tomando 3. Sábana para inmovilizar al niño pequeño. Facilita el conocimiento de la longitud en cuenta la distancia entre la punta de la del sondaje nariz. Solución Salina. 3. Facilita el éxito de la canalización del posición semifowler. evitando la absorción del mismo. Inserte la sonda en el orificio nasal. Explique al paciente el procedimiento. 8. Brinda seguridad con respecto al éxito gástrico o del procedimiento. Permite la remoción de partículas del de 60 ml. luego marcar la sonda.

Retirar la inmovilización. retirar con rapidez y suavidad. 12. Describe la evidencia del procedimiento ANEXO C3 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA PALICACIÓN DE ENEMA .. limpiando al paciente y brindando seguridad.Realizar anotaciones de enfermería (cantidad. 11.Continúe el lavado gástrico hasta que el líquido salga claro (1 o 2 litros ). 15. activado) introducirlo después de lavar. Contrarresta el efecto del toxico. Si se prescribe un antídoto local (carbón 12. 15. 13. tipo y aspecto del gástrico. color.recipiente medidor. olor. Pinzar la sonda. 14.

El volumen del liquido instilado disuelve la masa fecal distiende la par4d recta l e inicia el reflejo defecación. También se administran como vehículo para sustancias que ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal Indicaciones • • • • Alivio temporal del estreñimiento Eliminación de heces impactadas Vaciamiento del intestino antes de la realización de pruebas diagnosticas.Descripción Es la instilación de una preparación en el recto y el colon sigmoideo. Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal. Contraindicaciones     Sospecha de cuadro obstructivo Pacientes cardiacos Desequilibrios hidroelectroliticos Dolor abdominal agudo Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material . Se administra principalmente para favorecer la defecación mediante la estimulación del peristaltismo. intervenciones quirúrgicas o de parto.

Evalúe el estado del paciente. ano. su patrón Permite evitar cualquier complicación o eliminatorio. 8. de ser riesgos de caídas necesario levántela baranda opuesta. 2. aumentando la retención de la solución 9. hacia atrás por la gravedad a lo largo de la curva natural del colon sigmoide y recto. Lavarse las manos y calzarse los guantes. Los pacientes que tienen un control En el caso de que el paciente no retenga la inadecuado de los esfínteres deben solución colocarse de forma cómoda sobre una cuña en decúbito supino. evitando peligro con la posición lateralizada. Asegúrese que el paciente no corre Brinda seguridad al paciente.Preparar el material necesario 4. coloque al paciente de cubito lateral. identificar causas para la suspensión del movilidad y control del esfínter externo del procedimiento .      Recipiente con la solución a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc) Sonda rectal numero con tamaño adecuado Guantes desechables Soleras Jaleas lubricantes Papel higiénico PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. Otorga seguridad de que sea el paciente indicado Organiza la actividad por lo tanto la eficacia del procedimiento Reduce la ansiedad y estimula la cooperación Disminuye los riesgos de contaminación presencia de hemorroides. Revisar las indicaciones 3. 6. explique el procedimiento al paciente 5. Mantenga la individualidad del paciente Es parte de los derechos del paciente 7. al Permite que la solución del enema fluya niño se le colocara decúbito supino.

fluido esfínter rectal. En caso sea con dispensador no comercial. se utiliza sonda rectal la cual debe ser introducida de acuerdo a la medida mencionada. 17 Introduzca el dispositivo lentamente: en Previene traumatismos de la mucosa rectal Disminuye la posibilidad de trauma y dolor 15. lactante de 2. el adulto de 7. 16.5 a 10cm. coloque lubricante en la punta del Evitara esperas innecesarias dispensador el recto.5 a 3.Cubra al paciente con una sabana Reduce la inquietud del paciente . 13. 19 eleve el envase del enema lentamente a Incrementa la fuerza de desplazamiento del nivel adecuado por encima del ano: .5 cm. dejando al descubierto solo la región rectal 12.10. 20 retira la cánula. Evaluar la fluidez de la solución administrada por el enema y si se pierde por el lugar de la cánula de inserción. coloque una solera impermeable sobre Evitara mojar las sabana en caso de las nalgas. coloque la cuña en posición fácilmente accesible si se planea que el paciente evacue en el cuarto de baño. o sonda haciendo uso de varias capas de papel higiénico en forma lenta. Separe suavemente las nalgas y localice Permite visualizar el ano derrame de la solución 11.Enema bajo : 30cm Si el paciente se queja de calambres descender el envase o pinze la sonda.enema alto: 45 cm . Asegurarse que el baño este libre 14.75cm 18 Presione el dispensador hasta que toda Ayuda a manejar la gravedad la solución entre en el recto y el colon (250CC). Pida al paciente que se relaje respirando La expiración favorece la relajación del lentamente a través de la boca. en niños de 5 a 7.

Brinda seguridad 24. color .21. experimente una sensación de distensión. 25. minutos o cuanto le sea posible Pídale que retenga la solución de 10 a 15 enema La duración de la retención varia con el tipo de y con la capacidad del paciente anal. eliminado los efectos del enema. y Una la para contraer el esfínter mas eficaz del retención mayor favorece una estimulación peristaltismo 22. Ayude al paciente a ir al baño y de la solución. 26. anotar los hallazgos: tipo y volumen del Comunica en forma pertinente a todos los enema administrado . beneficia al paciente defecación. Deseche todo lo utilizado 23. Evaluar al paciente luego de haber La seguridad de equilibrio hemodinámico. consistencia de las heces 27. cantidad y miembros del equipo de asistencia. Observe las características de las heces Permite verificar el efecto del enema ANEXO D1 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA CATETERISMO VESICAL . De ser necesario realizar higiene peri El contenido fecal puede irritar la piel anal. explique al paciente que es normal que La solución distiende el intestino.

xilocaina gel) Equipo para higiene de genitales Riñonera Bolsa colectora . perineal y uretral Hematuria microscópica Cirugía uretral o vesical Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material  Sonda Vesical estéril según edad del paciente N° 8-10 para niños. cloruro de sodio. Incontinencia urinaria Exceso del volumen de líquidos relacionado a compromisos de los mecanismos reguladores (aumento de Na. Trauma pélvico vesical.Descripción El cateterismo vesical es un procedimiento muy común en un servicio de emergencia. comprende la inserción de la sonda a través del meato urinario hacia la vejiga para la evacuación del contenido vesical. exceso de aportes de líquidos) Obtención de muestra estéril Contraindicaciones 1. Retención urinaria con formación de globo vesical que no sede a medios físicos. 4. 2. 5. N°14-16 para adultos        Una jeringa de 5 o10 cm Suero fisiológico Guantes estériles Lubricante liquido estéril ( vaselina. Indicaciones 2. 3. 3.

observar flujo de orina. 4. ángulo de 90° en relación con el abdomen. cubierto con una sabana. Coger la sonda con la mano derecha y 7. 8. 2. Disminuye el temor y favorece la aislarlo de miradas extrañas. En caso de ser mujer entre abrir los labios con la mano izquierda. Disminuye la contaminación de la vejiga por vía ascendente. Permite la exposición de los genitales litotomía o ginecológica. uso. Verificar si no hay acodaduras.  Esparadrapo Chata o urinario PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1.Realizar la higiene de genitales externos Respeta la privacidad. 6. con solución estéril. hasta 13 a 17 en el varón. Lavarse las manos con técnica aséptica. favorece el ingreso de la sonda sin causar dolor y/o irritación a nivel de la uretra. Colocar al paciente en posición de 4. Introducir la sonda en forma circular unos 8. 3. Evita el riesgo de contaminación. Protege la individualidad del paciente. La uretra femenina mide de 6-10 cm y de 15cm en el varón y en la mujer 8cm. Preparar el equipo y tenerlo listo para su 2. 1. ubicar el meato urinario presión. Explicar al paciente el procedimiento y 3. Ahorra tiempo y esfuerzo. 5. Esta posición facilita la introducción de la con la mano izquierda sujetar el pené sin sonda por el orificio uretral y llegar hasta presionar. e introducir la sonda sin hacer . Calzarse los guantes y lubricar la sonda 6. 7.Evita la diseminación de microorganismos y contaminación del equipo a utilizar. levantando hasta formar un vejiga. 5. manteniéndolo externos para realizar el procedimiento. participación y colaboración del paciente durante el procedimiento.

ANEXO E2 GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRENEANA . Produce bienestar al paciente. Permite controlar indicando fecha y hora de la colocación de permanencia de la sonda para un nuevo cambio si es necesario. La bolsa colectora debe ser 15. la sonda. Conectar la sonda a la bolsa colectora 10.9. Permite que pueda utilizarse el equipo cuando sea necesario. Medir el volumen urinario y observar 16. 10. del informar hallazgos 14. Dejar cómodo al paciente y realizar 13. de la sonda cierra parcialmente la luz de la uretra impidiendo su retiro y asegurando la posición de la sonda en la vejiga. con 11. 15. La fijación de la sonda evita que se ocasionar contaminación el tiempo e de esparadrapo a nivel del muslo de manera desconecte cualquier parte del sistema que que no haya tirantez de la sonda para evitar pudiera lesiones uretrales o genitales. Para evitar infecciones. descompensación brusca y rápida que pueda ocasionar problemas en la volemia. 14. 16. el colector a un nivel inferior del y colocarla debajo de la cama del paciente 11. Medir y valorar el volumen para evitar la sus características. al personal y registrar los 13. notas de enfermería acerca incomodidad del paciente. la inyección de liquido hasta que haga fisiológico estéril por la rama mas pequeña globo en la punta de la sonda. Fijar la sonda externamente paciente facilita el descenso de la orina por gravedad. Inyectar 5cc de agua destilada o suero 9. Rotular la sonda y la bolsa colectora 12. desocupada mínimo cada 6 horas o de acuerdo a la prescripción médica. Limpiar y dejar el equipo en orden. Permite procedimiento. 12.

La medición directa de la PIC se logra Contraindicaciones Trastornos de coagulación Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminución del tamaño de los ventrículos por compresión Recursos Humanos: Enfermera Equipo y material Rasuradora Recipiente con esponjas con solución de yodopovidona Lidocaina con o sin epinefrina Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaños Modulo y monitor de presión Llave de tres vías Transductor Tubo de presión de 12 pulgadas . Indicaciones Pacientes con: Traumatismo encefálico Hematoma intracerebral Hemorragia subaranoidea Lesiones que ocupan espacio Infecciones del sistema nervioso central Encefalopatías toxicas o metabólicas Edema cerebral Hidrocefalia Lesiones isquemicas a la presión ejercida en el interior de la bóveda craneal.Descripción La monitorización de la presión intracraneal ofrece datos continuos referentes mejor mediante el uso de un catéter intraventricular insertado en el ventrículo lateral.

8.Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presión 6.Fije con esparadrapo el transductora una toalla enrollada para mantener la posición en el nivel correcto. 12. Abra la llave hacia el transductor y hacia el tubo 7. 11. El cuello debe mantenerse en posición neutra. 5.Afeitar el cabello alrededor del lugar de la inserción y preparara el área con gasas humedecidas con solución yodopovidona. Coloque una barrera de protección bajo la cabeza.Conecte el transductor al cable presión. Conecte el sistema de presión de 30 cm al otro lado del puerto de la llave.Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave 3. monitor.El medico realizara un orificio en la región anterior a la sutura coronal. 4.Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave.Cierre la llave que va hacia el tubo de presión y purge el transductor.lok en el extremo abierto de la llave. 9.Retire la jeringa y coloque el luer.PROCEDIMIENTO 1.Eleve la cabecera de la cama.Llene una jeringa de 10 ml con solución estéril no bacteriostatica para inyección 2. Insertara las de El al cable modulo de de presión presión conectarse de debe del FUNDAMENTO . 10.

después de cambios de posición y cuando existe algún cambio súbito en la lectura de .Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las infecciones. El medico por lo general prescribe el drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg. La cámara de goteo por lo general se coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro.Extienda el betadine sobre el lugar de inserción . cubra el lugar con un parche ocular o con gasa y fíjelo con esparadrapo. 20.Calibre el transductor a cero cada turno. suspenda el sistema de recogida de drenaje externo del porta sueros fijo a la cama.Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro 16.Evalúe y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR 22. 19.Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje 21.el catéter 13. 18.Utilizando el cordón provisto. Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje cuando la PIC alcanza un cierto nivel. 17. El extremo distal de catéter se sutura al cuero cabelludo. 14.Registre la presión de apertura.El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua según esté prescrito.El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se obtiene para registro. 15.Se conecta el tubo de presión transductor al otro extremo del puerto. 23.

25. es la aplicación de psicofármacos.la PIC o en la forma de la onda. en el ANEXO F1 “ADMINISTRACIÓN DE PSICOFÁRMACOS” DESCRIPCIÓN Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente. 24. que .Notifique al medico si observa formas de onda anormales.Monitorice la forma de la onda monitor. uno de los procedimientos indispensables para controlarlo.

Es importante la prescripción medica en caso de medicamentos controlados 2.Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios.Liga para torniquete. Controlar las funciones vitales del 1.Jeringas . .Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones en anterior oportunidad EQUIPO . INDICACIONES -Intento o agresión física a familiares. PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1.Pacientes con signos de sedación por intoxicación con fármacos. .Algodón. -Intento de autoagresión del paciente. CONTRAINDICACIONES .Psicofármaco (según indicación médica). . . . en vista del efecto depresor de estos fármacos. 2. .Riñonera. .Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas. además de un constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores. Recibir la indicación médica para la administración del psicofármaco. la valoración previa del estado . que puede ser con objetos a su alcance. equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente. .Agujas.Alcohol.requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera.

3. hemodinámica. . Permite monitorear la evolución del paciente durante la administración del tratamiento . Elegir una vena de mayor calibre. 8. ofrece seguridad en la cinco administración correctos de medicamentos 3. haciéndole saber nuestra intención de ayuda 8. fecha de vencimiento. Los permiten en las brindar 4. controlando las funciones vitales post administración. 10. 4. 9. Se incentiva al paciente para su colaboración. Disminuye los temores Muchos de éstos fármacos tienen un efecto hipotensor . y el estado de agitación sea incontrolable. Verificar nombre. en caso que el paciente presente una notoria dilatación venosa.paciente. 10. Evaluar el efecto sedativo. estado de la solución. seguridad intervenciones Permite la liberación de riesgos a problemas sobreagregados 5. que en la mayoría de veces es una benzodiacepina. Es importante no dañar al de salud paciente. 6 Administrar el fármaco lentamente. 7. 5. Dialogar durante el proceso con el paciente 7. Cargar el fármaco en la jeringa teniendo en cuenta las medidas de bioseguridad. Informar al paciente las sensaciones que origina el fármaco en su organismo. en especial del miembro que esté más fijo a la cama. se puede obviar el torniquete con la liga. Controlar periódicamente al paciente en especial durante la primera hora luego de la administración del medicamento. 9. Permite una mejor fluidez en la administración de medicamentos 6..

inmobliidad. dependiendo de su ubicación. . . seguridad. Los vendajes pueden ser de bandas elásticas.- ANEXO H GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA VENDAJES Descripción Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apositos pueden proporcionar una protección y unos beneficios terapéuticos adicionales. La finalidad de los vendajes es la de proporcionar: Protección . o tela. de gasas.

La obstaculización de la . rozaduras o edemas 2. en T Indicaciones Presión en región corporal Inmovilización de una región corporal Protegen una herida Reducción o prevención de un edema Fijación de una férula Fijación de un aposito Contraindicaciones . 2. 4. vendaje elástico.Tipos 1. Valorar el estado circulatorio. PROCEDIMIENTO 1. Inspeccionar de la la piel en busca FUNDAMENTO de Cualquier alteración de la integridad de la contraindica la aplicación de un alteraciones integridad. anotando la Es importante controlar idoneidad de la temperatura superficial. 5. alteraciones de la coloración. como piel abrasiones. 6. Abdominal. Circular Espiral Espiral cruzado en ocho recurrente Vendajes especiales: Vendaje mamario. 3.Abrasiones de piel Persona Responsable Licenciada en Enfermería Recursos Humanos: Enfermera y Técnica de Enfermería Equipo y material Vendas de acuerdo al tipo de vendaje PROCEDIMIENTO. el color de la piel y circulación.

Explicar al paciente el procedimiento. cianosis piel. Evita que la tensión sea desigual y que la 12. lavarse las manos 7. aplicar el vendaje desde la zona proximal. circulatorias asegura una función 13 Registrar la aplicación del vendaje y la La detección precoz de las alteraciones adapta uniformemente a la zona y favorece 10. Utilizando las vueltas necesarias para cubrir El vendaje se aplica de forma que se varias zonas de partes del cuerpo venda. 9. frialdad al tacto en comparación con la zona colateral. 6. Pasar siempre el rollo a la mano dominante a medida que se venda la zona. 3. mas rollos. 4.al menos dos horas Evita que el final de la venda se suelte y se durante las primeras ocho horas respuesta del paciente arrugue. Sostener el rollo de venda elástica con la Mantiene mano dominante y utilizar la otra para adecuada sujetar con suavidad al comienzo de la venda en la zona distal de la región a vendar. aplicación del vendaje . Tamaño y numero 8. Mantener la individualidad del paciente.la sensibilidad de la parte del cuerpo que se circulación se puede detectar en forma de va a tapar. del procedimiento. Estimula haciendo hincapié en la presión que va a ansiedad. Reduce la transmisión de infecciones Reduce la inquietud del paciente una tensión del vendaje la cooperación y reduce la necesario un cambio). Desenrollar y estirar ligeramente la el retorno venoso. Comprobar la indicaciones médicas y Permite la especificación en la realización algunas especificaciones. paciente de vendas 5. Evaluar la circulación distal al terminar la circulación resulte obstaculizada. Tener el equipo necesario completo El tamaño y ancho de las venda varia de puede ser reutilizable o es o palidez de la (verificar si el vendaje que presenta el acuerdo a la zona y la finalidad. superponer las vueltas 11 Fijar la primera venda antes de aplicar Mantiene una tensión uniforme del vendaje. sentir. .

no colabora e intenta agredir o auto agredirse. por ello. ANEXO K GUIA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA “SUJECION MECANICA” Descripcion La seguridad es muy importante en la atención de un paciente violento. cuando éste pierde el control. Garantiza la continuidad del tratamiento.neurovascular correcta. permite la comunicación entre el equipo de salud. se hace indispensable la restricción física a través de la sujeción mecánica que se .

. Material • • Muñequeras de tela o algún material no abrasivo. equipo de salud u otras personas que se encuentren alrededor del paciente. Sábanas o frazadas. Intento de autoagresión del paciente que puede ser con objetos a su alcance. En ocasiones. la características físicas del paciente (fuerza . Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores y/o inferiores.Coordinar con el médico de guardia la El que el paciente pierde el control. Evaluar el número de personas que serán Muchas veces una sola persona de es las necesarias para la reducción del paciente insuficiente. Contraindicaciones • • • Pacientes que presenten complicaciones físicas osteoarticulares que le dificulten la marcha o la manipulación de objetos. trabajo coordinado mejora las necesidad de la sujeción física en instantes condiciones de tratamiento del paciente 2. PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. dependerá según su contextura física. Pacientes con signos de sedación parcial o profunda.define como el acto mediante el cual un equipo entrenado domina físicamente e inmoviliza al paciente. Indicaciones • • Agresión física a familiares.

una adecuada circulación sanguínea en cada una de las extremidades ni negociaciones con condiciones del paciente no le el permiten entender y tomar decisiones acertadas tratamiento 4. periódicas con el fin de garantizar una evitar posición cómoda y funcional. se usan sábanas o Los aditamentos no deben ser filudos muñequeras. Una vez asegurado. 8. En caso de ser necesario se puede utilizar una sábana alrededor del tórax del paciente para evitar movimientos que podrían causar lesiones. se inicia una acción paciente adopte nuevas formas de evitar el rápida y coordinada. El paciente puede ser colocado con la Evita que el personal sufra agresiones cara hacia el suelo de tal forma que no pueda morder o dañar a alguien. de manera que no lesionen la piel mecánicamente a la cama. Dar al paciente una explicación clara Aporta en la colaboración del paciente 6. se le explica que está fuera de control y por lo tanto requiere ser controlado para evitar que se haga daño o dañe a otras personas.sola presencia del personal de apoyo puede estatura ) calmar al paciente lo suficiente como para hacerlo colaborar. manteniendo respuesta del paciente al tratamiento. 3. se deben hacer revisiones Permite regular la fuerza de la sujeción. Una vez tomada la decisión de realizar El factor sorpresa no permitirá que el este procedimiento. seguro cama o cuarto de aislamiento (en caso lo tenga la institución) 7. 5. A partir de ese momento no hay mas Las discusiones paciente. sobre su comportamiento. sujetando al paciente asperos. inmovilizando del paciente las cuatro extremidades. y manejar la inmovilizado. 9. Una vez que el paciente esta complicaciones. Conducir al paciente a un ambiente más Evita daños sobreagregados .

GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERIA A1 A2 Guías de procedimientos de enfermería en oxigenoterapia Guías de procedimientos de enfermería en aspiración de secreciones . ..

A3 A5 B1 B2 B3 C1 C2 C3 D1 E2 F1 H K Guías de procedimientos de enfermería en nebulizaciones Guías de procedimientos de enfermería en fisioterapia respiratoria Guías de procedimientos de enfermería en electrocardiograma Guías de procedimientos de enfermería en RCP Guías de procedimientos de enfermería en medición de PVC Guías de procedimientos de enfermería en sondaje naso gástrico Guías de procedimientos de enfermería en lavado gástrico Guías de procedimientos de enfermería en aplicación de enema Guías de procedimientos de enfermería en cateterismo vesical Guías de procedimientos de enfermería en monitorización de la presión intracraneana Guías de procedimientos de enfermería en administración de fármacos Guías de procedimientos de enfermería en aplicación de vendajes Guías de procedimientos de enfermería en sujeción mecánica .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful