Obstetri&Ginekologi2

 Patologi Persalinan (hal.1)  Distosia bahu (hal.5)  Persalinan Sungsang (hal.13)  Pertolongan Persalinan (hal.19)  Seksio Sesarea (hal.28)  Komplikasi Kehamilan (hal.40)  Perdarahan Pasca Persalinan (hal.83)  Kontrasepsi Pasca Persalinan (hal.93)  Infertilitas (hal.106)

Disusun oleh : Edi Ahsani ’06

Ada banyak ebook kedokteran yang bisa di download di http://noteskedokteran.blogspot.com

PATOLOGI PERSALINAN & PENANGANANNYA
Oleh Dr. Hanif M. Noor Bagian Kebidanan dan Kandungan RSUD R. Mattaher FK Unja Jambi

# Distosia karena kelainan tenaga. # Distosia karena kelainan letak & bentuk janin # Distosia karena kelainan panggul # distosia karena kelainan traktus genetalis # Gangguan dalam kala III persalinan # Perlukaan dan peristiwa lain dalam persalinan # Syok dalam kebidanan Distosia karena kelainan tenaga  Distosia = persalinan yg sulit.  Sebab-sebab : 1. Kelainan tenaga (his). 2. Kelainan janin. 3. Kelainan jalan lahir. Jenis-jenis kelainan his: A. Inersia uteri : - Inersia uteri primer atau hypotonic uterine contraction  his dari awal lemah  partus lama. - Inersia uteri sekunder  his melemah setelah berlang-sungnya his kuat untuk waktu lama. 1
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

B. His terlampau kuat / hypertonic uterine contraction  partus presipitatus (< 3 jam).  Bahaya partus presipitatus bagi ibu perlukaan jalan lahir  serviks, vagina & perineum, bagi janin perdarahan intrakranial. Sering terjadi ruptura uteri.  Incoordinate uterine action: + Sifat his berubah. + Tonus otot uterus meningkat, juga diluar his. + Kontraksi tdk berlangsung seperti biasa krn tdk ada sinkronisasi antara kontraksi bagian-bagiannya. + Tidak efisien dalam pembukaan.  Tonus otot uterus terus menaik  rasa nyeri lebih & lama bagi ibu  hipoksia pada janin disebut uncoordinated hypertonik uterine contraction.  Adakalanya persalinan tdk maju krn kelainan servik = distosia servikalis , dibagi 2 : ^ Distosia servikalis primer  servik tdk membuka krn tdk mengadakan relaksasi berhubung IUA . ^ Distosia servikalis sekunder  kelainan organik pd serviks, mis jar. Parut atau Ca  bisa robek. Etiologi  Sebagian besar tdk diketahui. * Primigravida  p. tua. 2
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

* Multipara. * Hirediter. * Emosi. * Partus lama. * Kelainan letak. * Gemelli & hidramion. * Uterus bikornis unikolis. Penanganan  Inersia uteri  stimulasi /induksi ( pacuan).  Sebelum melakukan pacuan harus diperhatikan: > Keadaan serviks. > Presentasi serta posisi janin. > Turunnya kepala atau bokong janin dalam panggul. > Keadaan panggul, kalau ada DKP  seksio.  Cara pacuan:  5 unit oksitosin dlm Dextrose 5 %, mulai 12 tts/mnt maksimal 50 tts/mnt. Selama pacuan harus diawasi dgn ketat. Yang harus diperhatikan selama pacuan: - Kekuatan & kecepatan his. - Denyut jantung janin. - Tekanan darah. 3
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

- Adanya cincin Bandl. - Tanda ruptura uteri iminen.

Evaluasi dilakukan dgn PD bila : = Botol I habis. = Ketuban pecah = Gawat janin. = Adanya tanda RUI. = Tanda kala II. His terlalu kuat.  Kalau ada riwayat partus presipitatus sebelumnya harus diperhatikan dgn ketat.  Episiotomi dilakukan dgn cepat agar tdk tjd ruptur perinii  Incoordinate uterine action.  Hanya dpt diobati secara simptomatis, biasanya diberi analgetika  morphin, pethidin, dll.  Persalinan jangan sampai lama bila perlu SC.  Kalau didapatkan cincin bandl pd kala I  SC.  Distosia servikalis primer = incoordinate uterine action.  Distosia servikalis sekunder cepat SC

4

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

DISTOSIA BAHU
umumnya disebabkan oleh deformitas panggul atau ukuran ekstrim tubuh bayi sehingga menyebabkan bahu gagal melipat mengikuti sumbu panggul. Fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara, menyebabkan penurunan kepala yang terlalu cepat tidak diimbangi dengan akomodasi bahu melalui pintu atas panggul sehingga kemajuan proses lahirnya tubuh bayi mengalami hambatan INSIDENS - Distosia bahu adalah kegawat daruratan obstetrik - Kegagalan untuk melahirkan bahu secara spontan menempatkan ibu dan bayi berisiko untuk terjadinya trauma - Insidens berkisar antara 0.3-1% - Pada BB bayi diatas 4,000 g insidens meningkat menjadi 57% - Pada BB bayi lebih dari 4,500 g insidensnya menjadi antara 8-10%. FAKTOR RISIKO - MAKROSOMIA > 4,000 g – Taksiran berat janin pada kehamilan ini – Riwayat persalinan dengan bayi makro-somia – Riwayat keluarga dengan Makrosomia - DIABETES GESTASIONAL - MULTIPARITAS - PERSALINAN LEWAT BULAN PROGNOSIS - KOMPRESI TALI PUSAT - KERUSAKAN PLEKSUS BRAKHIALIS - ERB-DUCHENE PALSY 5
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

- PARALISIS KLUMPKE - PATAH TULANG o FRAKTUR KLAVIKULA o FRAKTUR HUMERUS - ASFIKSIA JANIN - KEMATIAN BAYI MASALAH KEPALA BAYI SUDAH LAHIR TETAPI BAHU TERHAMBAT DAN TIDAK DAPAT DILAHIRKAN PENGELOLAAN UMUM - WASPADAI DISTOSIA BAHU PADA SETIAP PERSALINAN - DETEKSI DINI MAKROSOMIA - PROAKTIF BEDAH CAESAR PADA MAKROSOMIA SYARAT KONDISI VITAL IBU DAPAT BEKERJA SAMA MASIH MEMILIKI KEMAMPUAN MENGEDAN JALAN LAHIR DAN PINTU BAWAH PANGGUL NORMAL BAYI HIDUP BUKAN MONSTRUM / KELAINAN KONGENITAL

6

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

PERSALINAN KEPALA PADA DISTOSIA BAHU

7

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

MANUVER McROBERTS

Perineal Fixed Chin

ANTERIOR DISIMPACTION • Massanti Manuver • Rubin Manuver 8 Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Suprapubic Pressure (Massanti Manuver) ● NO fundal pressure ● Abdominal approach: suprapubic pressure applied with heel of clasped hand from the posterior aspect of the anterior shoulder to dislodge it Rubin Maneuver ● vaginal approach ● adduction of anterior shoulder by pressure applied to the posterior aspect of the shoulder (the shoulder is pushed toward the chest) ● consider episiotomy ● NO fundal pressure WOODS “CORKSCREW” MANEUVER Rotation of Posterior Shoulder Step 1 ● pressure on anterior aspect of posterior shoulder ● may be combined with anterior dysimpact maneuvers ● NO fundal pressure Rotation of Posterior Shoulder Step 2 - Wood’s screw maneuver - can be done simultaneously with anterior dysimpact Rotation of Posterior Shoulder Step 3 - may be repeated if delivery not accomplished by Steps 1 & 2 Rotation of Posterior Shoulder Step 4

9

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

MANEUVER “CORKSCREW” (WOODS) MELAHIRKAN BAHU BELAKANG (SCHWARTZ & DIXON)

EKSTRAKSI VAKUM
VAKUM EKSTRAKTOR SAMA AMANNYA DENGAN FORSEPS BILA DIGUNAKAN OLEH OPERATOR YANG TERLATIH DAN KOMPETEN TIDAK MENINGKATKAN MORBIDITAS / MORTALITAS BAYI BARU LAHIR DAN IBU

INDIKASI - KALA II LAMA DENGAN PRESENTASI BELAKANG KEPALA / VERTEKS - PENGAWASAN - PERSALINAN - MUNGKIN - MEMERLUKAN - EKSTRAKSI VAKUM 10
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

KONTRA INDIKASI - MALPRESENTASI (DAHI, PUNCAK KEPALA, MUKA, BOKONG) - PANGGUL SEMPIT (DISPROPORSI KEPALA-PANGGUL) TEHNIK EKSTRAKSI VAKUM

11

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

SYARAT Pembukaan serviks lengkap Presentasi kepala Kehamilan aterm Tidak ada kesempitan panggul Anak hidup Penurunan stasion 0/tidak lebih dari 2/5 Kontraksi baik Ibu kooperatif dan masih mampu mengejan

KEGAGALAN EKSTRAKSI VAKUM - Kepala bayi tak turun atau tidak lahir setelah 3 tarikan, 3 kali lepas dan 30 menit sejak aplikasi vakum ekstraksi - Peralatan tak berfungsi baik atau kebocoran tekanan vakum

12

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Persalinan Sungsang
Tujuan Insidens dan Kemaknaan Seleksi Tatalaksana Intrapartum Persalinan

Definisi o letak longitudinal atau memanjang o terbawah bokong atau kaki o kepala di bagian fundus o Jenis o Murni - fleksi lipat paha, lutut ekstensi o Komplit - fleksi lipat paha dan lutut o kaki - satu atau dua kaki terbawah dan lipat paha ekstensi enis Presentasi Bokong - Komplit - Kaki - Murni 13
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Insidens 3 to 4% dari total kehamilan Meningkat dengan makin mudanya usia gestasi 7 to 10% ( 32 weeks) 25 to 35% (< 28 weeks)

Etiologi Presentasi Bokong Idiopathic prematuritas (head to trunk size) abnormalitas struktur uterus/pelvik fibroma uterus anomali fetus polihidramnion hamil kembar

Diagnosis Gerakan kaki yang dirasakan ibu Pemeriksaan Leopold DJJ diatas umbilikus Periksa Dalam USG Rontgen

Rekomendasi Persalinan Bokong - Partus percobaan bila usia gestasi  36 mg atau BB 2500-4000 gram - Tawarkan partus percobaan bila usia gestasi 31 - 35 atau BB 1500-2500 gram - Tawarkan SC bila  30 mg atau BB < 1500 gram - Tak cukup bukti untuk menawarkan berbagai cara konservatif bila BB > 4000 grams* 14
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Kriteria Seleksi Partus Percobaan - Bokong Murni atau Komplit - Kepala tidak hiperekstensi - Taksiran BB 2500 - 4000g

Konfirmasi USG pastikan letak dan jenis presentasi bokong nilai posisi kepala tentukan taksiran BB bayi nilai IUGR dan kelainan kongenital ukur volume cairan ketuban konfirmasi lokasi implantasi plasenta

Kontraindikasi Partus Percobaan Kondisi ibu dan bayi yang tak memungkinkan Presentasi kaki Hiperekstensi kepala Tidak ada PTM (Informed Consent) Tidak tersedia tenaga kompeten untuk melakukan pertolongan

Persiapan Rencanakan melahirkan di rumah sakit MRS bila ada ancaman partus prematurus atau KPD Surveilens memedai untuk bayi Epidural & ARM bila ada indikasi Antisipasi prolapsus tali pusat bila ketuban pecah Prognosis baik bila dilatasi  0.5 cm/jam setelah pembukaan 4 cm - Induksi dan Augmentasi (bila ada indikasi) 15
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Penatalaksanaan persalinan Siapkan resusitator berpengalaman Kosongkan kandung kemih Penolong didampingi asisten yang berpengalaman Siapkan forceps bila diperlukan

Bokong melewati PAP

Penurunan Bokong

16

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Ekspulsi Spontan ekspulsi spontan hingga umbilikus sakrum difasilitasi untuk mengarah ke anterior ekstraksi aktif merupakan kontraindikasi SC bila penurunan bokong atau proses ekspulsi gagal

Sigap & Tunggu - JANGAN TARIK! - Traksi membuat kepala ekstensi - Tangan menjungkit Lahirkan kaki dengan merotasikan paha ke lateral dan fleksi lutut – pertahankan posisi sakrum anterior Melahirkan Lengan ibu meneran baik lahirkan bila terlihat sayap skalpula rotasikan lengan ke anterior lewatkan humerus di depan dada dan lahirkan
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

17

- Lakukan hal yang sama pada lengan lainnya Hindarkan ekstensi berlebihan

Lahirkan kepala Manuver Mauriceau - Smellie - Veit Topang tubuh bayi pada lengan penolong dengan posisi horisontal

Melahirkan Kepala - Forceps - Asisten mengangkat bayi - Pasang langsung dan lahirkan kepala Mencegah Presentasi Bokong - Versi luar pada usia gestasi  36 weeks 18
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

- Keberhasilan 30 - 70% tergantung keahlian penolong - Menurunkan insidens SC Kesimpulan - seleksi pasien secara baik - beri penjelasan dan informed consent - prognosis baik bila dilatasi  0.5 cm/jam setelah pembukaan 4 cm - induksi dan augmentasi (bila perlu) - penolong terampil - pantau bayi secara baik - dibantu bukan berarti ditarik

PERTOLONGAN PERSALINAN
ekstraksi vakum ekstraksi forsep

Tujuan Indikasi Syarat Klasifikasi Metode aplikasi dan traksi Perbandingan teknik Dokumentasi

Ekstraksi Vakum - Ekstraksi vakum adalah suatu forseps obstetrik 19
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

-

Penerapan outlet, rendah dan tengah seperti pada prosedur rotasi forseps tidak dilakukan

Indikasi - Janin - janin yang dicurigai memerlukan persalinan segera - Ibu - kala dua lama - keadaan ibu dengan kontraindikasi meneran - kondisi yang memerlukan kala dua diperpendek - Kelelahan ibu Kontraindikasi - Absolut - Bukan presentasi puncak kepala, presentasi muka atau dahi - Kepala belum masuk pintu atas panggul - dilatasi cervix tidak lengkap - bukti klinis adanya CPD Kontraindikasi - Relatif Syarat prematur atau TBJ < 2500 g letak di panggul tengah sikap bayi yang sulit

- presentasi vertex , janin aterm, TBJ >2500 g - kepala sudah masuk pintu atas panggul - panggul ibu adekuat dengan penilaian klinis - analgesia yg sesuai - serviks dilatasi sempurna dan ketuban pecah - kandung kencing ibu kosong - operator yg berpengalaman - rencana pendukung bila prosedur tidak berhasil

20

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Komplikasi yg harus dihindari Pastikan indikasi dan kondisi penggunannya. Penempatan anatomi yg sesuai Hindari terjepitnya jaringan lunak ibu. sudut traksi yang benar. Hindari tenaga/manuver yang berlebihan Koordinasikan traksi dengan usaha ibu. Awasi penurunan /pengeluaran. Terapkan tiga aturan; hentikan procedur

Assisted Vaginal Birth
International

Pemasangan Vakum

Pemasangan di atas sutura sagitalis menyentuh ubun-ubun kecil
Kegagalan Vakum – 3 aturan • 3 tarikan, pada 3 kontraksi, tidak ada kemajuan

• 3 kali lepas: setelah satu kjali gagal, nilai ulang dengan hati-hati sebelum memasang kembali • 21 Setelah 30 menit pemasanan tanpa kemajuan

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Vakum Lepas – Sebab-sebab • Perlengakapan yang salah/penutup yang buruk menyebabkan kebocoran vakum • Tenaga traksi yang terlalu kuat tak dikenali adanya CPD aplikasi pada panggul tengah presentasi OP sikap defleksi

• Sudut traksi yang kurang tepat menyebabkan robekan • Terkenanya jaringan lunak ibu pada introitus VACUUM MNEMONIC

22

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Persalinan dengan Forseps Fungsi Forseps • Fungsi forseps obstetrik adalah sebagai berikut : traksi kepala bayi rotasi kepala bayi fleksi kepala bayi ekstensi kepala bayi

• Fungsi-fungsi ini menyebabkan kompresi kepala bayi • Penggunaan yang benar meminimalkan tenaga kompresi ini Indikasi • Bayi - Dicurigai adanya gangguan pada bayi yang mambutuhkan persalinan secapatnya • Ibu - Kala dua yang memanjang - Kondisi ibu dengan kontra indikasi untuk meneran - Kondisi yang membutuhkan kala dua diperpendek - Kelelahan ibu - Sikap kepala bayi yang defleksi dan malposisi 23
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Syarat • Kepala sudah masuk pintu atas panggul • serviks dilatasi sempurna dan ketuban pecah • Mengetahui dengan pasti posisi kepala bayi • panggul ibu adekuat • kandung kencing ibu kosong

• anastesi yg sesuai • operator yg berpengalaman • tersedianya pendukung dan fasilitas yang adekuat

Klasifikasi Persalinan dangan Forseps Forseps outlet - Kepala terlihat di intoitus tanpa harus membuka labia - Kepala bayi telah berada di dasar panggul - Sutura segitalis berada pada: -Diameter AP atau -Posisi oksiput kanan/kiri anterior atau posterior -Kapala bayi berada pada atau di atas perineum Forseps Rendah • Bagian terendah kepala ada pada station +2 atau lebih • dua jenis : - Rotasi 45 derajat atau kurang - Rotasi lebih dari 45 derajat 24
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Forseps Tengah • Kepala sudah masuk pintu atas panggul • Bagian terendah kepala di atas station +1 • Plihan lain untuk forseps tengah adalah seksio sesarea – akses untuk melakukan seksio sesarea sangat penting saat melakukan persalinan dengan forseps Station Engagement • Saat diameter biparietal kepala masuk pintu atas panggul • Saat bagian terendah kepala berada di atau di bawah spina ishiadika (station 0) Memeriksa Pemasangan – “Posisi untuk Keamanan” • Ubun-ubun kecil di tengah antara batang forseps dan satu jari di atas bidang datar dari tangkai forseps dengan sutura lambdoid satu jari di atas tiap tangkai • Masuknya tangkai harus nyaris tak terasa dan tidak lebih dari seujung jari dapat diselipkan antara tangkai forseps dengan kepala bayi • Sutura sagitalis tegak lurus terhadap bidang datar dari tangkai forseps

Traksi 1) arah 2) jumlah

25

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Perbandingan antara Persalinan Forseps dengan Vakum • 8 percobaan acak prospektif • hasil persalinan dengan cara yang dikehendaki persalinan sesar diperlukannya analgesia untuk ibu morbiditas ibu dan neonatus

26

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Assisted Vaginal Birth
International

Forceps versus Vacuum: Neonatal

27

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Keuntungan Ekstraksi Vakum • Tidak ada peningkatan morbiditas neonatus yang bermakna • Lebih sedikit membutuhkan anestasi regional/umum • Lebih sedikit trauma terhadap vagina/perineum ibu Kerugian Ekstraksi Vakum • Cephalohematoma perdarahan subaponeurotik (subgaleal)

• Perdarahan retina pada neonatus tidak jelas bermakna secara klinis

• Cenderung gagal, perlu alternatif lain • Pasien harus dibuat waspada terhadap resiko-resiko ini Dokumentasi Persalinan dengan Operasi • Prosedur harus tercatat dengan jelas pada setiap kasus • Dokumentasi ini harus memiliki penjelasan terhadap intervensi operasi yang telah dilakukan • Termasuk gambaran tentang cara pelaksanaan tehnik operasi dan indikasi-indikasinya Kebutuhan untuk Intervensi harus: • convincing, compelling, consented to, charted

• VACUUM EXTRACTION • AUDIT TOOL 28
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

• Patient Demographics • Indications • Prerequisites • Procedure • Outcome

CAESAREAN SECTION
history, development and clinical implication
Paryanto RSUD Raden Mattaher Jambi

History Caesarean Mitos : J. caesar dilahirkan dari ibu Aeralius J. Caesar melakukan invasi ke Inggeris, Ibu merestuinya Developing country Seksio dilakukan pada ibu yang sekarat/meninggal Contraindication Fetal malformation < 28 week pregnancy DIC Indication Philosophy : The procedure should be on scientific base , for the sake/benefit of the patient and with least burden. 29
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Risk

Risk of maternal death due to CS

30

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Indication of CS by country

Indications Dystocia 31
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Placenta previa & abruptio Fetal distress Shoulder pres. Prev. CS Breech Triplets++

Dystocia

32

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Antepartum hemorrhage Indikator plasenta previa USG pada kehamilan > 37 mgg

33

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Dystocia The use of PARTOGRAM CPD – head or abdominal circumference of >35 cm; Contracted pelvis (Ro or CT) - incidence of 1% Malpresentation - posterior occiput Malposisi

34

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Vasa Uterina Risk of laceration ‘U’ incision is the best avoiding the vessels Hemostatic stitch  perpendicular to the vessels Opening the low segment Lebih baik dengan cara avue : Gunting arah keatas ! Bentuk U Hindari pelebaran tumpul mencapai vasa uterina

35

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Fetal Hypoxia Severe Preeclampsia FDJP /Biophysical profile < 6 CTG : Severe deceleration, non reactive Thick meconium Placental Insufficiency : Postterm > 42 mgg Prolaps t.pusat READY FOR RESCUCITATION

36

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Complications PREVENTION PROBLEM laceration hematoma Bleeding from LS Delivery of infant placenta di depan ‘U’incision Hemostatic stitches Stitches, tampon forsep, vacuum, extraction insisi longitudinal rdh

Complication Robekan Hematoma Perdarahan dari insersi Atonia Kesulitan pengeluaran kepala Malposisi kepala Low longitudinal Incision Indication : preterm Placenta previa in anterior Shoulder pres. 37
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Emergency CS INDIKASI: Keadaan umum buruk, risiko anestesi umm/regional CARA: Infiltrasi lidokain 0.5% , Atau: ketamin 50 mg bolus + Tetes Ketamin 100 mg/500 RL

Intraoperative Spinal is the best Antiseptic Universal precaution Facilities, vital monitoring recording

38

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

When is it safe for next pregnancy ?  Risk of uterine rupture will increase if interval is less than 18 months.  Evaluation of the thickness of low segmen at term.  Rozenberg (1996): risk of uterine rupture increase if < 3.5 mm – sensitifity 88%, specificity 99%.

39

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Contraindication for VBAC  Contracted pelvis  Macrosomia  Classic incision or deep myomectomy  Overdistended  Readiness for emergency CS (?)

40

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

INFORMED CONSENT
Information on indication, risk and benefit

AUDIT  Regular Maternal Perinatal meeting (weekly/monthly)  Review for indications (e.g fetal distress)  Morbidity  Guidelines (EFM)  May reduce the rate  Report and dissemination 41
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

KOMPLIKASI KEHAMILAN
(Penyakit dan Kelainan yang Dipengaruhi dan Mempengaruhi kehamilan)
Dr. Ade Permana, SpOG KSMF Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSD Rd. Mattaher Jambi

Penyakit dan Kelainan yang Dipengaruhi dan Mempengaruhi kehamilan 1. Penyakit & Kelainan Alat Kandungan 2. Penyakit Kardiovaskuler 3. Penyakit Darah & Anemia 4. Penyakit Saluran Pernafasan 5. Penyakit Saluran Cerna, Hepar & Pankreas 6. Penyakit Ginjal Penyakit & Kelainan Alat Kandungan Anatomi : – Perineum – Vulva & Vagina – Uterus – Adneksa : tuba & ovarium Jenis Penyakit / Kelainan : – Kelainan Bawaan & Anatomi – Infeksi 42
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

7. Penyakit Endokrin (DM) 8. Penyakit Menular 9. Infeksi Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes (ToRCH) 10. Penyakit Autoimun (SLE)

– Tumor & kista – Kelainan simptomatik  penyakit lain  Menyebabkan kesulitan dalam kehamilan & persalinan Jenis Kelainan berdasarkan Anatomi Perineum : perineum kaku, lebar perineum sempit. Vulva & vagina : – Atresia vulva/vagina, septum vagina, striktur vagina – Varises, edema, hematoma – Peradangan oleh karena infeksi : sifilis, gonorrhea, trikomoniasis vaginalis, kandidiasis, amoebiasis, skabies, pedikulosis pubis. Kondiloma akuminata, bartholinitis, abses/kista bartholin – fistula vesikovaginalis/rektovaginalis, kista vagina Uterus : – Kelainan bawaan : uterus didelfis/dupleks, uterus subseptus, uterus arkuatus, uterus bikornis unilateral rudimentarius, uterus unikornis. – Kelainan letak : anteversio, retrofleksio, prolapsus uteri. – Tumor : miomata uteri, Ca serviks, Ca corpus. Adneksa : kelainan tuba  kehamilan ektopik, tumor/kista ovarium. Prinsip Penanganan : – Bila dijumpai keadaan yang abnormal dalam kehamilan lakukan pemeriksaan lengkap sedapat mungkin, bila tidak memungkinkan dalam penanganannya lakukan rujukan. – Pengobatan berdasarkan penyebab dengan mempertimbangkan risiko terhadap ibu & kehamilannya 43
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

serta kemungkinan yang akan terjadi pada saat persalinan & nifas, dilakukan pada pelayanan kesehatan yang memadai Penyakit Kardiovaskuler Kehamilan dapat mengubah fungsi serta fisiologis kardiovaskuler sehingga dapat mempengaruhi tindakan maupun prognosis jantungnya. Oleh karena kelainan jantung dapat mempengaruhi kehamilan, maka perlu dipertimbangkan tindakan serta nasihat yang perlu diberikan pada masa kehamilan.  Pengetahuan efek Kehamilan terhadap sistem kardiovaskuler.  Pengetahuan identifikasi dan klasifikasi penyakit jantung dalam kehamilan sehubungan dengan tatalaksana yang akan diberikan. Pengaruh Kehamilan pada Sistem Kardiovaskuler 1. Cardiac Output ~ meningkat 2. Stroke Volume ~ meningkat 3. Heart Rate ~ meningkat progresif selama kehamilan 4. Volume Darah ~ meningkat saat kehamilan, menurun saat persalinan, normal kembali dalam 4-6 minggu post partum 5. Plasma ~ meningkat 6. Volume Eritrosit ~ meningkat  anemia fisiologis pada kehamilan 7. Jantung yang normal dapat dengan mudah mengadakan kompensasi pada kehamilan. 8. Persalinan dan pengeluaran bayi akan menambah beban jantung yang bersifat sementara, sedangkan beban jantung pada saat pospartum lebih tinggi lagi akibat aliran balik darah vena meningkat 44
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

DIAGNOSIS Saat yang paling berisiko bagi ibu dengan kelainan jantung : 1. Kehamilan 32 – 36 minggu 2. Partus kala II 3. Masa postpartum, terutama 3 – 5 hari pertama Keluhan yang dapat mengarah pada dugaan adanya gangguan jantung pada kehamilan, adalah : 1. Sesak nafas waktu bekerja 2. Peningkatan frekuensi respirasi 3. Sesak nafas pada posisi ½ duduk 4. Edema tungkai PEMERIKSAAN FISIK 1. Bising diastolik, presistolik, atau pansistolik 2. Pembesaran jantung yang jelas 3. Bising jantung yang nyaring, terutama bila disertai thrill 4. Aritmia yang berat KLASIFIKASI PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN (New York Heart Association) Kelas I tanpa pembatasan kegiatan fisik,

tidak ada gejala saat melakukan aktivitas biasa. Kelas II sedikit pembatasan kegiatan fisik.

Tidak ada gejala saat istirahat, gejala timbul saat aktivitas biasa. Kelas III kegiatan fisik terbatas. 45
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Tidak ada gejala saat istirahat, gejala timbul saat aktivitas ringan. Kelas IV tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan. Gejala juga timbul saat istirahat. PRINSIP PENANGANAN • Kenali kelainan jantung sedini mungkin. • ANC tiap 2 minggu pada trimester I & II, kemudian tiap minggu • Gagal jantung  dirawat di RS. • Bila ada tanda gagal jantung  dirawat 2 minggu sebelum aterm. • Atasi faktor pemberat  preeklampsia, anemia, gagal jantung • Penderita Functional Class I-II: – Restriksi garam – Kontrol BB, max 600 gr/Mg, total 9 kg. – Tidak perlu digitalis • Functional Class III-IV – Pembatasan aktivitas – NaCl 500 mg/hr – Digitalisasi – Dirawat minimal 2 minggu atau selama kehamilannya. • Sectio Cesarea hanya dilakukan atas indikasi obstetrik PENANGANAN SAAT PERSALINAN 1. Prinsip utama : mengatasi rasa sakit dan cemas. 2. Oksigenisasi 3. Analgesik 46
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

4. Cara persalinan disesuaikan dengan kondisi obstetrik bukan jantungnya 5. Penderita dalam kelas III & IV disarankan untuk tidak hamil karena risiko terjadinya gagal jantung terlalu besar bagi ibu. 6. Pengawasan lebih ketat terutama nadi dan pernafasan, kala I 10 – 15 menit, kala II 10 menit. 7. Pada kala II, bila tidak ada gejala gagal jantung, bayi dapat lahir spontan (diusahakan tanpa mengedan), atau sebaiknya diakhiri dengan ekstraksi forceps/vakum bila telah berlangsung > 20 menit. Jenis Penyakit Jantung Endokarditis bakterialis Kelainan katup : – Mitral stenosis/insufisiensi – Aorta stenosis/insufisiensi – Penyakit katup pulmonal – Penyakit katup trikuspid Kelainan jantung bawaan – Golongan sianotik Tetralogi Fallot Penyakit Eisenmenger – Golongan asianotik Patent Ductus Arteriosus Atrial Septal Defect Ventricular Septal Defect Coarctacio Aorta 47
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

HIPERTENSI DAN KEHAMILAN Klasifikasi Hipertensi dan hubungan dengan kehamilan : – Hipertensi Kronik – Hipertensi dalam kehamilan – Preeklampsia – Hipertensi Kronik superimposed preeklampsia Hipertensi Kronik : Bila tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih sebelum wanita menjadi hamil, atau menunjukkan kenaikan tekanan darah sebelum kehamilan 20 minggu, tanpa disertai gejala preeklampsia, glomerulonefritis, atau pielonefritis.  Bila hipertensi disertai proteinuria pada saat kehamilan disebut preeklampsia.  Bila telah terjadi hipertensi sebelum kehamilan dan diperburuk oleh adanya kehamilan disertai proteinuria disebut superimposed preeklampsia  Bila hipertensi terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu dan tanpa ada perburukan gejala ke arah preeklampsia disebut Hipertensi dalam Kehamilan. PENANGANAN 1. Istirahat : tidur cukup 8 – 10 jam, pekerjaan rumah tangga dikurangi 2. Pengawasan pertumbuhan janin : USG serial, EKG fetal, amnioskopi, dll. 3. Obat penenang bila diperlukan 48
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

4. Obat antihipertensi. 5. Mengurangi kenaikan berat badan yang berlebihan dengan diet tinggi protein, rendah karbohidrat, lemak & garam. 6. Terminasi kehamilan bila terdapat tanda-tanda superimposed preeklampsia pada kehamilan muda. PENYAKIT DARAH ANEMIA – Anemia mikrositik hipokrom ~ defisiensi Fe – Anemia Megaloblastik – Anemia Hemolitik – Anemia Hipoplastik LEUKEMIA PENYAKIT HODGKIN HEMOSTASIS DAN KELAINAN PEMBEKUAN DARAH – Purpura trombositopenik – Hipofibrinogenemia ISOIMUNISASI – Inkompatibilitas Rhesus – Inkompatibilitas ABO ANEMIA Anemia : bila kadar Hb < 12 g/dl Anemia pada wanita hamil : bila kadar Hb < 10 g/dl Terjadi pengenceran darah akibat kenaikan plasma yang lebih tinggi dari kenaikan eritrosit dan hemoglobin (hemodilusi). Penyulit yang timbul akibat anemia : 49
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

– Abortus – Partus prematurus – Partus lama karena inersia uteri – Perdarahan postpartum karena atonia uteri – Syok – Infeksi intrapartum/postpartum – Gagal jantung bila kadar Hb rendah sekali. JENIS ANEMIA Anemia Defisiensi Fe karena kekurangan zat besi dalam unsur makanan, gangguan resorbsi, gangguan penggunaan atau karena perdarahan. Anemia Megaloblastik karena defisiensi asam folik atau vitamin B12 (jarang) Anemia Hipoplastik karena sumsum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru. Anemia Hemolitik karena penghancuran sel darah merah yang berlangsung lebih cepat dari pembuatannya akibat kelainan bentuk sel darah merah DIAGNOSIS & PENANGANAN Anemia defisiensi Fe – Tanda-tanda anemia secara umum. Hb rendah, bila kadar besi serum rendah dapat diberikan preparat besi Anemia megaloblastik

50

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

– Bila ditemukan megaloblas atau promegaloblas pada darah. Diberikan tablet asam folat (15 – 30 mg) bersama dengan preparat besi. Bila disebabkan defisiensi vit. B12 dapat diberikan dengan dosis 100-1000 ug per hari. Anemia hipoplastik – Tidak ditemukan ciri-ciri defisiensi Fe, asam folik atau vit. B12. Pengobatan dengan transfusi darah. Anemia Hemolitik – Ditemukan gejala proses hemolitik : anemia, Hburia, dll. Pengobatan tergantung jenis dan beratnya kelainan LEUKEMIA Kelainan darah pada lekosit Bentuk : mielositik dan limfositik Tidak dipengaruhi oleh kehamilan Risiko terhadap partus prematurus & perdarahan postpartum Pengobatan tergantung dari jenis penyakit : radiasi, transfusi darah, antimetabolit, kortikosteroid. Hasil pengobatan tidak selalu memuaskan Penderita Leukemia sebaiknya tidak hamil karena prognosis penyakitnya sendiri buruk. PENYAKIT HODGKIN Merupakan jenis limfoma, mirip dengan leukimia dan limfosarkoma. Umumnya terdapat pada kelenjar leher dan mediastinum Tidak mempengaruhi kehamilan dan persalinan & tidak dipengaruhi kehamilan. Pengobatan seperti pada leukemia ~ dosis rendah. 51
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Bila penyakit sedang aktif sebaiknya wanita tidak boleh hamil ~ tunggu 2 tahun sampai penyakitnya tenang. KELAINAN PEMBEKUAN DARAH Proses hemostasis tergantung 3 faktor : – Ekstravaskuler : kulit, jaringan bawah kulit, otot – Vaskuler : dinding pembuluh darah – Intravaskuler : yang terdapat dalam pembuluh darah & menyebabkan pembekuan Terdapat 12 faktor pembekuan Setiap kelainan pembekuan berbahaya bagi kehamilan, yang terpenting : – Purpura trombositopenik – Hipofibrinogenemia PURPURA TROMBOSITOPENIK Kelainan pada trombosit yang bermanifestasi pada kulit berupa purpura. Diagnosis : – Ada purpura pada kulit – Tes torniquet positif – Trombosit kurang dari 100.000/mm3 – Masa perdarahan memanjang – Jumlah megakariosit sumsung tulang lebih banyak Dapat bersifat idiopatik atau sekunder Bahaya perdarahan  usahakan partus pervaginam dengan menghindari episiotomi luas. 52
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Risiko perdarahan dapat dikurangi dengan transfusi trombosit dari donor dengan polisitemia vera atau trombositosis HIPOFIBRINOGENEMIA Terjadi defisiensi fibrinogen (<100 mg%) Sering dijumpai pada : – Solusio plasenta : perdarahan banyak, pembekuan intravaskuler, fibrinolisis. – Missed abortion / missed labour : kerusakan plasenta dan janin menghasilkan tromboplastin yang masuk ke peredaran darah ibu. – Emboli air ketuban : sering terjadi mendadak, benda-benda dalam air ketuban bersifat tromboplastik. – Sepsis :disebabkan endotoksin kuman  DIC – Eklampsia & preeklampsia Pengobatan tergantung dari penyebab. ISOIMUNISASI Bila antigen darah bayi masuk ke peredaran darah ibu & terjadi pembentukan antibodi. Biasanya terjadi pada anak kedua setelah paparan antigen anak pertama Terjadi hemolisis, hiperbilirubinemia & ikterus Pembagian darah : sistem ABO & sistem rhesus. Inkompabilitas  eritroblastosis fetalis : – Rhesus : wanita Rh negatif hamil dari suami Rh positif dengan bayi Rh positif – ABO : perbedaan golongan darah ibu & bayi, tersering : ibu golongan O - anak golongan A atau B 53
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Diagnosis didasari pada pemeriksaan imunologis, klinis bayi & hematologis bayi. Pemeriksaan imunologis : – Ibu Rh negatif – Bayi Rh positif – Test coombs tak langsung pada ibu positif – Test coombs langsung & tak langsung pada anak positif. Klinis Bayi : – Pucat, kuning atau hidrops. – Kurang aktif, malas minum – Spasme otot – Syok / gagal jantung – Plasenta besar & pucat – Hepatosplenomegali Hematologis bayi : – Hb rendah – hiperbilirubinemi – Eritroblastemi – Retikulosis PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN INFLUENZA BRONKITIS PNEUMONIA ASMA BRONKIALE 54
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

TB PARU PENGARUH KEHAMILAN PADA SISTEM RESPIRASI Rahim membesar  mendorong diafragma ke atas sehingga rongga dada menjadi sempit, pernafasan menjadi lebih cepat Perubahan hormonal  relaksasi otot-otot pernafasan Peningkatan volume darah dan curah jantung Perubahan imunologik  bila kadar IgE meningkat pada penderita asma dengan kehamilan akan menyebabkan serangan yang lebih sering dan lebih berat INFLUENZA Wanita hamil lebih rentan terhadap influenza Pengobatan dengan melihat etiologi – Banyak istirahat – Banyak minum – Analgetika – Antibiotika ; bila diperlukan Bila ada tanda-tanda pneumonia  rujuk BRONKITIS Radang pada bronkus Dapat disebabkan virus atau bakteri Pengobatan harus cepat dan tepat – Banyak istirahat baring – Banyak minum – Obat-obat bronkodilator : aminophylin – Antibiotika : bila perlu 55
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

– Bila memungkinkan lakukan kultur sputum dan sesuaikan antibiotik yang diberikan PNEUMONIA Peradangan pada paru-paru Penyebab kematian non obstetrik kedua setelah penyakit jantung Pengobatan harus cepat dan tepat – Bed rest – Oksigenasi – Antipiretik – Koreksi elektrolit dan analisa gas darah – Antibiotik ASMA BRONKIAL Serangan umumnya timbul mulai usia kehamilan 24-36 minggu Pengaruh asma pada ibu dan janin tergantung sering dan beratnya serangan  hipoksia  abortus,dll. Faktor pencetus: alergen, infeksi, udara & psikis Penanganan: – mencegah timbulnya stres – menghindari faktor risiko (pencetus) secara intensif – cegah obat: aspirin (pencetus serangan) – Asma ringan  isoproterenol inhalasi/ peroral – Asma berat dirawat  obat: Epinefrin sc 0,2-0,5 cc, Isoproterenol inhalasi 3-7 hari, O2, Aminofilin 250-500 mg/ D5 500 cc, Hidrokortison 260-1000 mg iv/ drip dalam D5. 56
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

– Antibiotik (bila ada infeksi) Persalinan dapat spontan, kecuali bila dalam serangan dilakukan dengan EF/EV. Jarang SC atas indikasi asma TB PARU DALAM KEHAMILAN Infeksi Mycobacterium Tuberculosis pada paru  penyakit kronis bila tidak diobati Kehamilan tidak banyak berpengaruh terhadap progresifitas penyakit TBC. Keluhan umum : batuk lama, badan terasa lemah, tidak nafsu makan, berat badan menurun, batuk darah & sakit dada Bila curiga, lakukan Ro thorax  lindungi janin dari bahaya radiasi. Bila TB paru aktif lakukan pemeriksaan sputum BTA dan resistensi kuman. Jarang dijumpai TB kongenital pada janin, penularan terjadi saat postpartum karena dirawat atau disusui. PENGOBATAN TB Komunikasi ~ pengobatan cukup lama & perlu kepatuhan pasien untuk kesembuhan dan meminimalkan penularan dengan menutup mulut dan hidung saat bersin, batuk, tertawa. Regimen pengobatan : Isoniazid (INH), Ethambutol, Rifampicin, streptomisin. ANC seperti biasa hanya diawalkan atau diakhirkan untuk mencegah penularan pada pasien lainnya. Persalinan dengan ekstraksi vakum atau forcep (bagi TB aktif). Imunisasi BCG segera diberikan setelah lahir (bila ada) Perawatan bayi boleh dilakukan bila ibu telah bebas TB (ideal). 57
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

PENYAKIT TRAKTUS DIGESTIVUS, HEPAR & PANKREAS Traktus digestif (saluran cerna) : – Mulut  esofagus  lambung  usus halus  usus besar  anus Hepar : – Bukan karena komplikasi kehamilan – Komplikasi kehamilan Pankreas ~ jarang PENGARUH KEHAMILAN PADA SISTEM PENCERNAAN Terjadi perubahan hormonal, anatomis dan fisiologis pada kehamilan. Penurunan motilitas saluran cerna – Tonus otot berkurang – Perubahan letak & penekanan oleh rahim Menimbulkan gejala : mual, muntah, nafsu makan menurun, ketidaksukaan terhadap makanan & bau-bauan tertentu. Membahayakan bila terus berlanjut. Penyakit pada mulut : – Ptialismus (hipersalivasi) ~ penerangan pada ibu hamil – Gingivitis & epulis ~ kebersihan mulut – Karies dentis ~ kebersihan gigi & kebutuhan kalsium yang cukup Penyakit pada Esofagus : – Esofagitis – Pirosis (nyeri dada/heart burn) 58
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

– Varises esofagus Penyakit pada lambung : – Hernia hiatus diafragmatika – Ulkus peptikum – Gastritis Penyakit pada usus halus : – Ileus, volvulus, hernia, ileitis. Penyakit pada usus besar : – Appendisitis akut ~ bahaya perforasi lebih besar pada wanita hamil  rujuk !! Diagnosis agak sukar. Tanda tanda : – Nyeri perut daerah periumbilikal (kanan): tibatiba, hilang timbul, . – Mual, muntah, kembung. – Lekositosis – Kolitis ulserosa  diare berdarah & nanah/lendir, demam, lekositosis, takikardi, perut tidak enak, berat badan turun. – Tumor ganas ~ jarang – Megakolon ~ jarang Penyakit pada daerah anus : – Pruritus ani ~ terapi dengan hilangkan faktor penyebab – Wasir (hemoroid) : pelebaran vena hemoroidalis – Fissura ani : luka-luka memanjang pada dinding belakang anus KELAINAN HEPAR 59
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Bukan komplikasi kehamilan : – Hepatitis infeksiosa : virus hepatitis. – Hepatitis obat : tetrasiklin*, fenotiazin, INH, asetaminofen, klorpromazin. – Ruptura hepatis ~ sering didahului preeklampsia / eklampsia & memiliki angka kematian yang tinggi. Gejala : nyeri epigastrium, akut abdomen, syok. Dapat diselamatkan bila penanganan cepat. – Sirosis hepatis : tidak dipengaruhi kehamilan, mempengaruhi kehamilan. Bila berat dianjurkan untuk tidak hamil. – Kolelitiasis (batu empedu) & kolesistitis (radang saluran empedu). Gejala : mual, muntah, nyeri perut kanan atas, demam, menggigil. Pengobatan : istirahat, diet, antibiotika. Akibat komplikasi kehamilan : – Sekunder akibat penyakit pada kehamilan : preeklampsia, solusio plasenta, inkompatibilitas rhesus, dll. – Ikterus rekurrenns gravidarum ~ idiopatik, biasanya ringan. Gejala : anoreksia, mual, muntah, ikterus, pruritus, nyeri epigastrium, diare. Gejala hilang pada masa nifas. Pengobatan : simptomatik. – Atrofi kuning akut pada hepar Hepatitis virus & keracunan obat Akibat komplikasi obstetri : timbul pada bulan terakhir kehamilan, muntah hebat, nyeri epigastrium, ikterus progresif, koma  kematian. Pengobatan simptomatik & lahirkan janin segera. KELAINAN PANKREAS Pankreatitis jarang dijumpai pada wanita hamil 60
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Faktor predisposisi : – Adanya penyakit saluran empedu – Peminum alkohol – Obat-obat diuretik : thiazide, antibiotika : tetrasiklin Gejala : nyeri hebat di epigastrium menjalar ke belakang, mual, muntah, kembung, demam, bising usus menurun. Laboratorium : amilase serum & urin meningkat Penanganan  harus di RS PENYAKIT GINJAL & KEHAMILAN Berdasarkan penyebab : • Kelainan bawaan : ginjal polikistik  sebaiknya tidak hamil • Kelainan didapat : • Infeksi • Batu saluran kemih Berdasarkan Gejala : • Gagal ginjal akut • Gagal ginjal kronik • SLE • Nefropati Diabetik PERUBAHAN ANATOMI GINJAL PADA KEHAMILAN Penambahan massa ginjal Ukuran ginjal bertambah panjang Perubahan pelvis renal : – Dilatasi 61
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

– 60% hidronefrosis – 90% hidronefrosis kanan – Disebabkan atonia otot polos dan obstruksi mekanik oleh uterus – Dapat bertahan 6 minggu post partum KELAINAN GINJAL & SALURAN KEMIH Infeksi : – Bakteriuria simptomatik & asimptomatik – TB ginjal ~ jarang – Sistitis : peradangan kandung kemih. Kuman tersering : E. Coli. Gejala : disuria, nyeri bagian atas simfisis, kencing terasa panas. Pengobatan : ampisilin, eritromisin. – Pielonefritis : akut & kronik – Glomerulonefritis : akut & kronik Sindroma nefrotik : kumpulan gejala edema, proteinuria (>5 g/hr) hipoalbuminemi, hiperkolesterolemi. Batu ginjal & saluran kemih : faktor predisposisi infeksi. GAGAL GINJAL AKUT Definisi – Produksi urin < 400 ml/24 jam – Atau < 20 ml/jam Etiologi – Defisit aliran darah ke korteks ginjal Preeklampsia  60% HAP masif  30% 62
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Sindrom nefrotik, HT maligna, hemolityc uremic syndrom  5% Sebab lain  obstruksi oleh uterus yg overdistensi, nefritis lupus Patofisiologi – Preeklampsia Volume intravaskular ↓ Spasme arteriol afferen Sumbatan kapiler2 glomerular oleh deposit fibrin subendotel – Solusio & plasenta previa Vol intravaskular ↓ Vasospasme DIC akut dgn mikrotrombus pd solusio plasenta GAGAL GINJAL KRONIK Wanita dengan gagal ginjal kronik derajat ringan-sedang diperbolehkan hamil Kadar kreatinin sebelum hamil < 1,4 mg/100 ml Kadar klirens kreatinin < 35-40 ml/menit dan kadar kreatinin >2-2,5 mg/dL tidak dianjurkan hamil Peningkatan insidens BLR (24%), preterm (20%), IUFD (9%) Tipe Kelainan Ginjal : Poliartritis nodosa dan scleroderma  tidak dianjurkan hamil Sindrom nefrotik dgn albuminuria, edema, hipoalbuminemia dan hiperlipidemia : 63
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Kemungkinan hamil kecil pe↑ insidens abortus spontan, preterm dan IUGR Sebaiknya diobati sebelum hamil SLE Jika SLE sudah timbul sebelum hamil  cenderung eksaserbasi, hipertensi, insufisiensi renal dan angka kematian fetal tinggi Jika usia gestasi <32 minggu biopsi renal dapat dilakukan untuk penegakkan diagnosis dan pengambilan keputusan Pada usia gestasi >32 minggu induksi persalinan dapat dilakukan dan biopsi dilakukan postpartum Nefropati Diabetik : komplikasi diabetes mellitus ACE inhibitor yang dapat menghambat progresivitas penyakit  kontraindikasi pada kehamilan  kematian janin dan malformasi Prinsip  pengendalian kadar gula darah Prognosis dialisis pada pasien diabetes dibandingkan pasien nondiabetik lebih buruk  saran transplantasi ginjal DIALISIS PADA KEHAMILAN Komplikasi hemodialisis  hipotensi Target BB perlu dinaikkan secara bertahap pada akhir dialisis Frekuensi lebih sering dengan pengeluaran cairan yang dikeluarkan lebih sedikit  mencegah penurunan resistensi vaskuler perifer 64
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Kadar BUN sebelum terapi dipertahankan rendah  mencegah polihidramnion pada janin Beberapa laporan menunjukkan penggunaan ertitropoetin selama hamil tanpa efek samping TRANSPLANTASI GINJAL Wanita hamil dengan riwayat transplantasi sebelumnya : – 34% mengalami abortus spontan/terapetik – 90% yang melewati trimester pertama berhasil baik – Insidens persalinan preterm 40% – Insidens IUGR 50% – Komplikasi maternal tersering  hipertensi dan preeklampsia (30%) Komplikasi lain : infeksi bakteri & virus, penolakan jaringan transplant Resiko menurun jika jaral kehamilan 2 tahun setelah fungsi renal stabil, tidak terdapat hipertensi, proteinuria atau tidak membutuhkan imunosupresan dosis tinggi DIABETES PADA KEHAMILAN Gangguan metabolisme karbohidrat Angka mortalitas dan morbiditas tinggi pada ibu dan janin. Sebelum masa pemberian insulin – 65 % kehamilan berakhir dengan kematian perinatal – 30 % kematian ibu. Penyulit maternal : preeklampsia, polihidramnion, infeksi saluran kemih, trauma jalan lahir,seksio sesaria. 65
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Komplikasi fetal : kelainan kongenital, sindrom distres pernafasan, makrosomia, hipoglikemia bahkan IUFD Penurunan risiko  gabungan dari : – Penatalaksaan medis, – Penatalaksanaan obstetrik dan – Penatalaksanaan neonatal Faktor kunci : diet seimbang, latihan jasmani dan pengobatan.

METABOLISME KARBOHIDRAT PADA WANITA HAMIL Perubahan hormonal mayor  adaptasi metabolisme karbohidrat. Wanita hamil : penurunan gula darah puasa dan asam amino, peningkatan gula darah postprandial, asam lemak bebas, keton, trigliserida. Sekresi insulin : respon terhadap glukosa  pasokan nutrient ke janin. Awal kehamilan (< 20 minggu) : metabolisme karbohidrat dipengaruhi peningkatan estrogen dan progesteron Estrogen  memperkuat kerja insulin  stimulasi sekresi insulin dan memperbaiki penggunaan glukosa perifer. Resistensi Insulin  sel beta pankreas tidak dapat secara cukup mensekresi insulin  diabetes gestasional. FAKTOR RISIKO

66

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

SKRINING DMG WHO  wanita hamil keadaan puasa diberikan glukosa 75 gram  diperiksa plasma vena dalam 2 jam  normal atau DMG. Persiapan: – makan makanan yang mengandung cukup karbohidrat minimal 3 hari sebelumnya – malam sebelum hari pemeriksaan pasien harus puasa selama 8-10 jam Komplikasi : – Fetal – Maternal 67
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Tatalaksana : – Kehamilan – Persalinan – Postpartum KOMPLIKASI Komplikasi Maternal Nefropati Diabetik Retinopati DM Ketoasidosis DM Preeklampsia atau eklampsia Komplikasi Fetal Makrosomia Distosia bahu Hipoglikemia (24 jam pertama) Polisitemia Gangguan metabolisme kalsium, magnesium dan fosfat Risiko terjadinya respiratory distress syndrome Polihidramnion Hipertrofi septum jantung Kematian janin akibat hiperinsulinemi asidemia & hipoksia TATALAKSANA

68

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

1. Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan. – Tujuan : mencapai normoglikemia dan pertumbuhan dan perkembangan janin yang optimal. – Hitung jumlah kalori, tambahan 300 kalori untuk kehamilan – 40-50 % karbohidrat, 20 % protein dan 30-40 % lemak. – Latihan jasmani untuk memperbaiki sensitivitas insulin 2. Pemantauan glukosa darah di rumah. – Mempermudah normoglikemia bagi yang mendapat insulin – Mencegah reaksi hipoglikemia berat. – Pada pasien DMG juga dilakukan pemeriksaan HbA1c 6-8 minggu sekali. Kadar HbA1c yang diinginkan adalah < 6% 69
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

3. Pemberian insulin – indikasi : gagal diet dan latihan jasmani. – pengaturan makan selama dua minggu tidak tercapai sasaran  insulin, mulai dengan dosis minimal.

TATALAKSANA OBSTETRIK

70

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

TATALAKSANA POSTPARTUM 1. Kontrol kadar gula darah setelah persalinan dan tiap 3 tahun  perkembangan menjadi DM tipe II 2. Pengetahuan mengenai laktasi dan diet. 3. Edukasi efek jangka panjang DMG. 4. Pencegahan DM & komplikasi :

71

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

– Pencegahan secara umum yaitu dengan modifikasi gaya hidup dan diet.

ToRCH PADA KEHAMILAN
Toxoplasmosis : disebabkan oleh toxoplasma gondii Rubella : disebabkan oleh virus rubella Cytomegalovirus : golongan DNA-herpesvirus, terdapat di mana-mana dan sering menginfeksi manusia, penyebab tersering infeksi perinatal. Herpes simpleks virus : tipe I  infeksi non genital, tipe II  infeksi genital TOXOPLASMA Protozoa yang menginfeksi burung & mamalia seperti kucing. Gejala pada ibu : fatigue, nyeri otot dan kadang-kadang limfadenopati, seringkali subklinis. Dapat menyebabkan abortus atau janin hidup dengan kelainan tertentu. Komplikasi pada bayi : – berat lahir rendah – hepatosplenomegali – ikterus – anemia – Gejala defisit neurologis Skrining tidak diperlukan kecuali atas indikasi. Terapi : spiramycin

72

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

RUBELLA Gejala ringan diluar kehamilan. Pada kehamilan dapat menyebabkan abortus dan kelainan kongenital Pencegahan : 1. Pendidikan akan bahaya dari infeksi rubella 2. Vaksinasi :  Vaksinasi wanita non-imun setelah melahirkan atau abortus.  Vaksinasi terhadap wanita yang beresiko tertular  Vaksinasi terhadap pekerja kesehatan  Miller dkk (1982) : 80% wanita terinfeksi rubella dengan timbulnya ruam pada kehamilan <12 minggu  kelainan kongenital. Usia 13-14 mgg : 54%, akhir trimester kedua : 25% SINDROMA RUBELLA KONGENITAL 1. Lesi pada mata : katarak, glaukoma, mikroftalmia dll. 2. patent ductus arteriosus, septal defek, dan stenosis arteri pulmoner. 3. Tuli sensorineural 4. Defek sistem susunan saraf pusat; meningoensefalitis 5. Pertumbuhan janin terhambat 6. Trombositopenia dan anemia 7. Hepatitis, hepatosplenomegali dan ikterik 8. Pneumonitis interstisial difusa kronik 9. Perubahan massa penulangan 73
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

10.Kelainan kromosom CYTOMEGALOVIRUS Golongan DNA Herpes virus, terdapat dimana-mana. Penularan : horizontal melalui droplet, vertikal melalui ibu ke bayi & hubungan seksual. Infeksi primer  periode laten  reaktivasi Umumnya asimtomatik 15% demam, faringitis, limfadenopati dan poliarthritis. Infeksi transplasenta terutama pada paruh awal kehamilan. Risiko tinggi pada janin  defisit neurologis. Imunitas maternal tidak mempengaruhi reaktivasi. Infeksi kongenital reaktivasi jarang menyebabkan sequele dibanding infeksi primer. Infeksi primer : peningkatan titer IgG 4x disertai IgM Infeksi rekurens : tidak disertai IgM TIDAK ADA TERAPI YANG EFEKTIF

74

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

SIMPTOM PADA BAYI 1. Bayi berat lahir rendah 2. Mikrosefali 3. Kalsifikasi intrakranial 4. Khorioretinitis 5. Retardasi mental dan motorik 6. Defisit sensorineural 7. Hepatosplenomegali 8. Ikterik 9. Anemia hemolitik 10. Trombositopenik purpura – CT Scan – MRI Tidak semua kasus Deteksi dengan : – USG

HERPES SIMPLEKS VIRUS Infeksi primer  masa laten  rekurens Inkubasi : 3-6 hari  erupsi papular, gatal dan nyeri  lesi vulva dan perineum Gejala infeksi primer hilang dalam 2 – 4 minggu. Periode laten : virus berada di ganglion Infeksi rekurens : waktu lebih singkat (3 – 4 hari), tempat sama seperti infeksi primer. Diagnosis pasti : kultur jaringan. Terapi : simptomatik; – Acyclovir : oral, parenteral atau topikal – Analgesik & anestesi topikal Penularan pada janin lewat jalan lahir atau serviks. 75
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Seksio sesarea : lesi primer atau rekurens saat persalinan, apabila ketuban pecah atau terdapat gejala rekurensi SUMMARY
Penyakait Cytomegalovirus Preventif Therapy Mencegah kontak dengan anak - Ganciclovir anak yang terinfeksi selama hamil, melakukan monogami Immunisasi pada saat kanak None

Herpes simplex virusMencegah kontak dengan penderita Acyclovir Rubella Toxoplasma gondii Mencegah kontak dengan kucing Sulfadiazine and dan menghindari mengkonsumsi pyrimethamine daging yang tak dimasak dengan baik. Te rapi prenatal dengan spiramycin atau sulfadiazin pirimetamin.

PENYAKIT MENULAR Penyakit Menular Seksual – Sifilis – Gonorea – Chlamidya Trachomatis – HIV / AIDS – Bakterial Vaginosis – Kondiloma akuminata Penyakit Menular lainnya : bakteri, virus, parasit

76

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

SIFILIS Etiologi : Treponema pallidum. Penularan setiap saat dalam kehamilan, terutama stadium I dan II. Derajat risiko infeksi tergantung jumlah spiroketa dalam darah ibu. Sifilis kongenita paling berbahaya. Wanita yang berhubungan seks dengan penderita sifilis mempunyai risiko tertular 50%. Masa inkubasi 10-90 hari. Lesi primer berupa chancre serviks, keras, tidak nyeri, indurasi, dasar jar. Granulasi. Menghilang dalam 2-6 minggu. Lesi sekunder muncul 6-8 minggu kemudian, berupa rash kulit/penyakit kulit lainnya. Genitalia: kondiloma lata  ulkus vulva Diagnosis : VDRL/RPR, bila (+) TPHA Tujuan : eradikasi kuman ibu dan mencegah transmisi sifilis congenital: – Sifilis awal : benzatin penisilin G 2,4 juta unit im, dosis tunggal (atau diulangi 1 minggu lagi) – Sifilis > 1 tahun : benzatin penisislin G 2,4 juta unit/ minggu sebanyak 3 dosis – Neurosifilis : Kristalin penisilin aqua 2-4 juta unit iv tiap 4 jam selama 10-14 hari

77

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Prokain penisilin 2,4 juta im / hari + probenesid 4 x 500 selama 10-14 hari Sifilis kongenital : – Tersangka sifilis : periksa cairan serebrospinal dan diperiksa tiap bulan sampai tes non treponemal negatif – bayi simptomatik atau yang cairan serebrospinalis abnormal : penisilin G 100.000 – 150.000 unit/kgBB iv dibagi 2-3 dosis/ hari selama 10 hari, atau penisilin prokain 50.000 unit/kgBB im per hari selama 10 hari – bayi seropositif asimtomatik diberi penisilin prokain 50.000 unit/kgBB , dosis tunggal – bayi yang ibunya diobati dengan eritromisin, dianggap menderita sifilis congenital GONOREA Etiologi : Neisseria gonorrhoeae. Gonore dalam kehamilan bentuknya kronis, 60-80% asimtomatik. Salfingitis gonoroika  infertilitas Gejala klinis: disuria, uretritis, servisitis, fluor albus- nanah kuning encer, bartholinitis, vulvokolpitis. Dilarang koitus selama belum sembuh. Blenorrhoea neonatorum : kontak dengan mata saat persalinan salep Eritromisin/Chloromicetine. Terapi : PP G 4,8 juta 1x suntik atau Ampisilin 3,5 g s.d.

78

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Bila alergi penisilin  Eritromisin 4x500 gr selama 5-10 hari./ Kanamisin iv 1 g ka & 1 g ki s.d./ Ceftriaxone 250 mg im s.d. Periksa ulang dalam 3 hari  bila kambuh ulang terapi dosis 2x lipat. Ibu dengan GO boleh menyusui. CHLAMIDYA TRACHOMATIS Prevalensi : 2-37%. Infeksi menjalar ke atas mulai dari serviks / uretra Risiko kehamilan/persalinan   abortus, IUFD, preterm, PJT, KPD, endometritis postabortum/postpartum. Konjungtivitis inklusi (2 mgg, 20-50%), pneumonia (3-4 bulan, 10-20%). Otitis media, obstruksi nasal, bronkhiolitis. Risiko perinatal (-) bila persalinan perabdominam. Diagnosis : biakan sekret mukopurulen Sitologi : badan inklusi. Serologik  titer antibodi . Terapi : Eritromisin 4x500 mg – 7 hari / Amoksisilin 3x500 mg – 7 hari. Ophthalmia neonatorum  salep mata Eritromisin 0,5%/ Tetrasiklin 1% 1 jam post partum. Ibu boleh menyusui. KONDILOMA AKUMINATA Etiologi : HPV SC diindikasikan bila kondiloma menghalangi jalan lahir atau bila persalinan pervaginam dikuatirkan akan menimbulkan perdarahan hebat. Bila ditemukan dalam kehamilan  ablasi dengan kauterisasi, cryo atau laser 79
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

BACTERIAL VAGINOSIS Etiologi : Haemophillus atau Gardnerella vaginosis. Diagnosis : 4 dari sekret vagina homogen, pH > 4,5; tes bau amin (+), clue cell (+). HIV / AIDS 19,2 juta perempuan dan 3,2 juta anak dibawah usia 15 th hidup dengan HIV (Odha) Diperkirakan 600.000 kasus HIV baru akibat penularan vertikal per tahun Selama th 2002 terdapat 610.000 kematian anak yang menderita HIV, 91 % tertular dari ibunya Depkes RI, 2002. 20 kasus HIV tertular dari ibu FKUI-RSCM 1999-2001. Dari 558 ibu hamil dilakukan tes HIV, 16 orang (2,86%) positif PENGARUH KEHAMILAN PADA PERJALANAN PENYAKIT HIV Tidak signifikan mempengaruhi risiko kematian, progresivitas menjadi AIDS atau progresifitas penurunan CD4+ Pada awal kehamilan, CD4+ menurun untuk mempertahankan janin, meningkat pada trimester ketiga hingga 12 bulan setelah melahirkan tetapi pada Odha tetap menurun (statistik tidak bermakna) Kehamilan hanya sedikit mempengaruhi viral load terutama 2 tahun pasca persalinan (statistik tidak bermakna)

80

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

PENGARUH INFEKSI HIV PADA KEHAMILAN Sebelum era antiretrovirus, HIV meningkatkan kejadian aborsi, gangguan pertumbuhan intrauterin dan kematian janin intrauterine serta prematuritas TRANSMISI VERTIKAL HIV Tanpa intervensi, transmisi vertikal 15-45% Transmisi dapat terjadi antepartum, intrapartum dan postpartum Penularan terbesar terjadi intrapartum 1. Terdeteksi 2. Terkendali -perilaku -obat -ANC -pencegahan infeksi 3. Pemilihan rute kelahiran 4. Pemilihan ASI/PASI 5. Pemantauan bayi-balita 6. Dukungan dan perhatian SKRINING HIV PADA KEHAMILAN Diagnosis dini Memulai terapi dini Menilai risiko yang akan dihadapi Melakukan konseling 81 Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Melakukan rujukan Mencegah penularan tersembunyi Mencegah transmisi vertikal  PMS  Pasangan sex risiko tinggi  Pasangan sex > 1  Narkoba PEMERIKSAAN PENUNJANG Ibu hamil -Anti HIV -CD4 (kalau mampu) Bayi -usia < 18 bulan: VL (2 kali pemeriksaan >1bln, 6 bln) antigen p24 (2 kali pemeriksaan) -usia > 18 bulan : anti HIV TRANSMISI IN UTERO Transmisi transplasental terjadi sejak dini Tes virologis (+) dalam 48 jam setelah kelahiran dan positif pada tes berikutnya Faktor yang berperan: viral load, jumlah CD4+, rokok, pengambilan sampel villi korion, amniosentesis dan malnutrisi

82

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

TRANSMISI INTRAPARTUM Pemeriksaan virologis negatif pada 48 jam pertama setelah dilahirkan dan tes positif 1 minggu berikutnya sedang bayi tidak mendapat ASI Bayi tertular dari darah dan cairan servikovaginal (Paparan trakeobronkial) Lebih sering terjadi pada kehamilan preterm khususnya dengan ketuban pecah dini lebih dari 4 jam Infeksi neonatal 5 % pada viral load 1000 kopi/mL, > 40% pada kadar > 100.000 kopi/mL Terapi Zidovudin mengurangi kadar sampai dengan 500 kopi/mL Kadar HIV rendah dan tidak terdeteksi tidak menjamin tidak terjadi transmisi TRANSMISI PASCA PERSALINAN ASI meningkatkan transmisi HIV 10-20 % Kadar HIV tertinggi pada ASI mulai minggu pertama s/d 3 bulan pasca persalinan Kadar HIV ASI dipengaruhi viral load dan CD4+ ibu PENATALAKSANAAN Konseling pada awal kehamilan Kombinasi analog nucleoside (zidovudine, didanosine, zalcitabine atau lamivudin) diberikan bersamaan dengan protease inhibitor (indinavir, ritonavir, atau saquinavir) efektif menekan kadar RNA-HIV 83
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

TERAPI ANTIRETROVIRAL ( Perinatal HIV guideline working group 2000-2001 ) ANTEPARTUM  Kombinasi, termasuk Zidovudine 100 mg 5x/hari.  Mulai usia kehamilan 14-34 mg diteruskan selama kehamilan  INTRAPARTUM Wanita yang mendapat terapi selama kehamilan  Zidovudine (ZDU) Wanita belum pernah mendapat terapi  Nevirapine dosis tunggal dan untuk bayi < 48 jam  Zidovudine + Lamivudine selama persalinan; bayi : 1 minggu  Regimen ZDU IV; bayi ZDU selama 6 minggu  Nevirapine + regimen ZDU POSTPARTUM Tidak mendapat terapi selama kehamilan dan persalinan  Bayi : regimen ZDU selama 6 minggu  Ibu : evaluasi untuk mendapat terapi kombinasi SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Merupakan penyakit kolagen autoimun. 84
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Penyakit pada multi organ disertai kerusakan sel oleh autoantibodi dan kompleks imun. Penyakit autoimun : Gangguan keseimbangan sistim imun dalam pengenalan suatu jaringan yang berakibat timbulnya autoantibodi. Kehamilan tidak mempengaruhi perjalanan penyakit. Pengaruh SLE pada kehamilan tergantung tingkat penyakit. – Ringan  prognosis baik – Aktif (pada ginjal dan hipertensi)  abortus, partus prematur & IUGR DIAGNOSIS 4 dari 11 kriteria : 1. Malar rash 2. Diskoid rash 3. Fotosensitivitas 4. Oral ulcers 5. Arthritis 6. Serositis Antibodi pada SLE : ANA, anti DNA, anti SSA, anti SSB, ACA, anti SM Penyakit autoimun lain : 1. Antiphospholipid Syndrome (APS) 2. Myasthenia Gravis 85
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

7. Proteinuria 8. Manifestasi neurologik 9. Kelainan hematologik 10. 11. Manifestasi Imunologik Anti Nuclear Antibody

3. Rheumatoid Arthritis 4. Idiopathic Trombocytopenic Purpura (ITP)

Perdarahan Pascapersalinan
STRUKTUR ANYAMAN OTOT DAN PEMBULUH DARAH

VASKULARISASI UTERUS • PASOKAN DARAH UTERUS : • a.uterina - a.iliaka interna • a.uterina - a.ovarika - aorta abdominalis Semua arteri besar uterus pada ibu hamil akan memasok darah 500 800 ml /mnt iika uterus tidak kontraksi (atonia) pasca plasenta lahir maka 350 - 560 ml darah / menit akan keluar dan dalam 10 - 30 mnt maka pasien akan kehabisan darah . Memperkirakan jumlah perdarahan • Belum ada metode yang akurat • Meletakkan penampung darah di bawah bokong ibu, selain tidak nyaman juga tidak menjamin pengukuran yang tepat

86

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

• Pengukuran dengan gelas ukur dapat terganggu dengan tambahan cairan lain atau jumlah yang hilang akibat material penyerap (kain, kasa, pakaian, dsb)

Estimasi Simtomatik • Bila perdarahan menyebabkan terjadinya perubahan tanda vital (hipotensi) maka jumlah darah yang keluar telah mencapai 1000-1200 ml • Bila terjadi syok hipovolemik maka jumlah perdarahan telah mencapai 2000-2500 ml PERDARAHAN PASCA PERSALINAN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN: PERDARAHAN > 500 CC Primer = PERDARAHAN < 24 JAM SSD BAYI LAHIR Sekunder = PERDARAHAN > 24 JAM SSD PERSALINAN

87

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

SEBAB DARI PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
PRIMER SEKUNDER

•ATONIA UTERI •RETENSIO PLASENTA / SISA PLASENTA • ROBEKAN JLN LAHIR •KEL. PEMBEKUAN DRH •INVERSIO UTERI

•SISA PLASENTA •ENDOMETRITIS

SUB INVOLUSIO

Penilaian Klinik
Gejala & Tanda
Darah Segar Setelah Bayi Lahir Kontraksi Uterus Baik Plasenta Lengkap Kontraksi Uterus (-) / Lembek Perdarahan Segera Setelah Anak Lahir Plasenta Belum Lahir  30 Menit Perdarahan Segera

Penyulit
Pucat Lemah Menggigil Syok Bekuan Darah Di Serviks Tali Pusat Putus Ok Traksi >> (Inversio Uteri) Perdarahan Lanjut

Diagnosis Kerja
Laserasi Jalan Lahir

Atonia

Retensio dan Separasi Parsial

88

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

PENILAIAN KLINIK
Gejala & Tanda Penyulit Diagnosis Kerja
Metritis

Subinvolusi Uterus Anemia Nyeri Tekan Perut Bawah Dan Demam Uterus Perdarahan Lokhia Mukopurulen Dan Berbau Uterus Tak Teraba Lumen Vagina Terisi Massa Tampak Tali Pusat Plasenta / Sebagian Kulit Ketuban Tidak Lengkap Perdarahan Segera Syok Neurogenik Pucat & Limbung Uterus Kontraksi Tinggi Fundus Tetap

Inversio

Sisa Plasenta

ATONIA UTERI KONDISI YG BERISIKO Polihidramnion Kehamilan kembar Makrosomia Persalinan lama Persalinan terlalu cepat Persalinan dengan induksi Infeksi intrapartum Paritas tinggi

PENYEBAB - TONUS - TISSUE 89
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

- TRAUMA - THROMBIN PENANGANAN UMUM - Selalu siapkan tindakan gawat darurat - Manajemen aktif kala III - Minta pertolongan pada petugas lain utk membantu bila dimungkinkan - Bila syok , lakukan segera penanganan - Periksa kandung kemih -> kosongkan - Cari penyebab perdarahan - Sambil melakukan tindakan secara cepat PENANGANAN UMUM - ATASI SYOK - BERIKAN OKSITOSIN 10 IU IM DILANJUTKAN 20 IU / 1000 ML RL/NaCl 0.9% - PASTIKAN PLASENTA LAHIR LENGKAP, EKSPLORASI JALAN LAHIR - PERDARAHAN BERLANJUT, UJI PEMBEKUAN DARAH - PANTAU KESEIMBANGAN CAIRAN - SAMBIL MENCARI PENYEBAB PERDARAHAN ATONIA UTERI - MENGENAL IBU DGN KONDISI BERISIKO - TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA - PASANG INFUS BERIKAN UTEROTONIKA - PASTIKAN PLASENTA LAHIR LENGKAP - BILA PERLU TRANFUSI DARAH - UJI PEMBEKUAN DARAH LAKUKAN TINDAKAN SPESIFIK 90
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

-

KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNAL KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS TAMPON KONDOM KATETER

KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL

DI RUMAH SAKIT COBA TAMPON KONDOM KATETER LIGASI ARTERIA UTERINA & OVARIKA METODA B-LYNCH LIGASI A.HIPOGASTRIKA HISTEREKTOMI

91

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI ( MANDIRI )
Masase fundus uteri Segera ssdh plasenta lahir (maksimal 15 detik) Uterus kontraksi? tidak ya Evaluasi rutin

Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel.ketuban KBI maksimal 5 menit Uterus kontraksi? tidak Ajarkan keluarga KBE Keluarkan tangan secara hati2 Suntik ergometrin 0,2 im Pasang infus + 20 IU oks , guyur Lakukan KBI lagi ya Pertahankan KBI 1 – 2 mnt Keluarkan tangan secara hati2 Lakukan pengawasan kala IV

92

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

BAGAN PENANGANAN ATONIA UTERI ( MANDIRI )
Ajarkan keluarga KBE Keluarkan tangan secara hati2 Suntik ergometrin 0,2 im Pasang infus + 20 IU oks , guyur Lakukan KBI lagi

Uterus kontraksi ?

ya

Pengawasan kala IV

Lakukan kompresi aorta abdominalis Dapat diberikan misoprostol per rectal

Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi (bisa dilakukan pemasangan tampon kondom kateter) Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc / jam Sampai tempat rujukan

PERLUKAAN JALAN LAHIR Robekan perineum Robekan Vulva Robekan dinding vagina Robekan serviks Ruptura Uteri Robekan Perineum Tk I , II , III , IV

93

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

PENANGANAN ROBEKAN JALAN LAHIR PASANG KATETER PILIH BENANG JAHIT TERBAIK RAPATKAN / RAPIKAN UJUNG LUKA JAHITAN TUNGGAL JARAK 1 CM -APROKSIMASI -ATASI PERDARAHAN -TIDAK ADA DEAD SPACE -LAPIS DEMI LAPIS

PERLUKAAN JALAN LAHIR - Hematoma Vulva - Robekan dinding vagina - Robekan serviks

PENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTA
GEJALA SEPARASI / AKRETA PARSIAL KENYAL PUSAT DISKOID PLASENTA INKARSERATA KERAS PLASENTA AKRETA CUKUP PUSAT DISKOID SDKT-TDK ADA # TERJULUR TERBUKA MELEKAT SELURUHNYA JARANG

KONSISTENSI UTERUS TFU BENTUK UTERUS PERDARAHAN TALI PUSAT OSTIUM UTERI SEPARASI PLASENTA SYOK

2 JARI < PUSAT AGAK GLOBULER SDG-BANYAK SEDANG TERJULUR TERJULUR SBGTERBUKA KONSTRIKSI SUDAH LEPAS LEPAS SEBAGIAN SERING JARANG

94

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

RETENSIO PLASENTA DENGAN SEPARASI PARSIAL PENEGANGAN TALI PUSAT TERKENDALI INFUS OKSITOSIN 20 IU RL/NaCl 0.9% 40 TETES/MEN BILA PERLU KOMBINASI MISOPROSTOL 400 MG PLASENTA MANUAL RESTORASI CAIRAN

RETENSIO PLASENTA DENGAN SEPARASI PARSIAL - TRANFUSI BILA PERLU - ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS - SEGERA ATASI KOMPLIKASI -PERDARAHAN -INFEKSI -SYOK NEUROGENIK SISA PLASENTA - TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA -PERDARAHAN -SUBINVOLUSI UTERUS - ANTIBIOTIKA PROFILAKSI - EKSPLORASI DIGITAL KELUARKAN BEKUAN DARAH / SISA JARINGAN - SERVIKS TERTUTUP  ASPIRASI VAKUM MANUAL BILA PERLU TRANFUSI DARAH PLASENTA AKRETA TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA STABILISASI PASIEN RUJUKAN KE RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT HISTEREKTOMI
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

95

MENGAPA PERLU MANAJEMEN AKTIF KALA III ? - Proses persalinan Kala III bisa berjalan sendiri / fisiologis - Mengingat Kematian Ibu Bersalin - perdarahan Pasca Persalinan -- atonia uteri - retentio placenta - Upaya terbaik - pencegahan -PENATALAKSANAN AKTIF KALA III PRINSIP MANAJEMEN AKTIF KALA III - Pemberian uterotonika sebelum plasenta lahir - Penegangan Talipusat Terkendali ( Controlled Cord Traction ) - Masase uterus setelah placenta lahir MANFAAT MANAJEMEN AKTIF KALA III Kala III lebih singkat Uterotonik memperbaiki kontraksi uterus Jumlah perdarahan lebih sedikit Angka kejadian Retentio Plasenta menurun

RINGKASAN Ask for help - Airway - Breathing - Circulation - Drug TONUS, TISSUE TRAUMA THROMBIN - INVERSIO UTERI

96

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

KONTRASEPSI PASCA MELAHIRKAN
LATAR BELAKANG - Ada tiga hal yang dijadikan pertimbangan dalam menentukan jenis kontrasepsi setelah melahirkan, yakni usia ibu, kondisi kesehatan dan selera pasangan yang bersangkutan. - Tujuannya tak lain agar kehamilan berikutnya dapat diatur, sehingga dapat merawat bayi yang baru dilahirkan secara optimal. - Yang terpenting saat memilih metode kontrasepsi setelah melahirkan, metode tersebut tidak akan mempengaruhi bayi ataupun produksi air susu ibu. - Dari jenis metode kontrasepsi hormonal, metode kontrasepsi jenis pil hormonal kombinasi tidak disarankan pada enam minggu pertama setelah melahirkan karena berpengaruh terhadap penurunan produksi ASI - metode yang hanya mengandung progestogenlah yang disarankan digunakan selama masa menyusui - menyusui dapat sebagai metode kontrasepsi yang efektif apabila ketiga kondisi berikut ini dapat dipenuhi, yakni waktu melahirkan terjadi kurang dari enam bulan yang lalu, tidak mengalami menstruasi dan bayi tidak mendapatkan makanan tambahan selain ASI. - ASI eksklusif merupakan kontrasepsi sementara yang efektif, selama klien tidak haid ,kurang dari 6 bulan paska persalinan efektivitasnya 98%.

97

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Berbagai macam alat kontrasepsi yang bisa digunakan setelah melahirkan dan tidak mengganggu ibu yang sedang menyusui antara lain 1. Mini Pill Definisi Pil progesterone yang dimakan di saat yang sama setiap hari. Mini pil bukan merupakan penghambat ovulasi karena selama memakan mini pil ovulasi kadang-kadang masih dapat terjadi. Cara Kerja - Menekan ovulasi - Mengurangi transport sperma dalam saluran genital atas (tuba fallopian) - Perubahan endometrium membuat implantasi lebih sulit ( perubahan ukuran dan kelenjar endometrium) - Mengentalkan lendir servik (mencegah penetrasi sperma) Cara Pemakaian - Bisa dimulai secepatnya, tapi sebaiknya menunggu sampai perdarahan berhenti, jadi disarankan penggunaan 3-6 minggu setelah melahirkan. - Efektif bila dimakan pada waktu yang sama setiap hari (0,05–5 kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama pemakaian) setelah memakan 3 pill (48 jam ). - Tingkat keefektifan 96%-99%. Indikasi Wanita dengan : - Dari semua usia subur - Dari semua paritas termasuk wanita nulipara - Sedang menyusui (6 minggu atau lebih postpartum) dan membutuhkan kontrasepsi - Postpartum dan tidak sedang menyusui - Pasca-aborsi 98
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

- Dengan tekanan darah tinggi < 180/110, masalah pembekuan darah atau penyakit sel bulan sabit - Dengan nyeri haid tingkat sedang sampai berat - Perokok (semua usia, seberapapun) - Yang lebih menyukai tidak atau tidak boleh menggunakan estrogen - Yang menginginkan kontrasepsi progestin-only, tetapi tidak mau injeksi atau susuk Kontraindikasi Tidak boleh digunakan jika wanita sedang hamil (diketahui atau dicurigai). Keadaan-keadaan yang memerlukan kewaspadaan : - Sedang menyusui (< 6minggu postpartum) - Menderita perdarahan per vagina yang tak diketahui penyebabnya (hanya jika dicurigai terdapat adanya masalah serius) - Menderita kanker (saat ini atau ada riwayat terdahulu) - Menderita sakit kuning (aktif, simptomatik) - Sedang makan obat untuk epilepsi (phenytoin dan barbiturat) atau tuberkulosis (rifampisin) - Menderita sirrhosis berat - Menderita tumor hati (adenoma dan hepatoma) - Pernah mengalami stroke - Menderita penyakit jantung iskemik (saat ini atau riwayat terdahulu) Keuntungan Manfaat kontraseptif : - Pemeriksaan panggul tidak diperlukan sebelum pemakaian - Tidak berpengaruh terhadap pemberian ASI - Segera bisa kembali ke kondisi kesuburan bila dihentikan - Tidak mengandung estrogen Manfaat non-kontraseptif : 99
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

- Bisa mengurangi kram haid - Bisa mengurangi perdarahan haid - Bisa Memperbaiki kondisi anemia - Memberi perlindungan terhadap kanker endometrial - Mengurangi keganasan penyakit payudara - Mengurangi kehamilan ektopik Kerugian - Amenorrhea (tidak adanya perdarahan per vagina atau bercak) - Perdarahan atau bercak - Perdarahan hebat atau berkepanjangan - Nyeri perut bagian bawah/panggul (dengan atau tanpa gejalagejala hamil) - Penambahan atau kehilangan berat badan (perubahan nafsu makan) - Sakit kepala - Mual / pusing / muntah - Menyebabkan perubahan dalam pola perdarahan haid - Bergantung pada pemakai (memerlukan motivasi terus-menerus dan pemakaian setiap hari) - Harus dimakan pada waktu yang sama setiap hari - Persediaan ulang harus selalu tersedia - Interaksi dengan obat lain 2. Depo Provera Definisi 6-alfa-medroksiprogesteron yang digunakan untuk tujuan kontrasepsi parenteral, mempunyai efek progesteron yang kuat dan sangat efektif. Cara Kerja - Obat ini menghalangi terjadinya ovulasi dengan jalan menekan pembentukan realizing factor dari hipotalamus.

100

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

- Lender serviks bertambah kental, sehingga menghambat penetrasi sperma melalui serviks uteri. - Implantasi ovum dalm endometrium dihalangi. - Kecepatan transfer ovum melalui tuba berubah. Cara Pemakaian - Depo Provera disuntikkan sebelum ibu meninggalkan rumah sakit dan sebaiknya sesudah air susu ibu terbentuk, yaitu kirakira hari ke-3 s/d hari ke-5. - Depo Provera disuntikkan dalam dosis 150 mg/cc sekali 3 bulan. Suntikan harus intramuskulus dalam. Indikasi - Sangat cocok dipergunakan pada ibu-ibu yang baru saja bersalin dan sedang menyusui anaknya Kontraindikasi Menurut kriteria WHO class 4 : - Sedang hamil (diketahui atau dicurigai) - Sedang mengalami perdarahan per vagina tanpa diketahui sebabnya (jika adanya masalah serius dicurigai) - Mengalami kanker payudara Menurut kriteria WHO class 3 ( tidak boleh dipakai kecuali tidak ada metode lain): - Sedang menyusui (< 6 minggu pasca persalinan) - Mengalami sakit kuning (hepatitis virus simptomatik atau sirrhosis) - Menderita tekanan darah tinggi³ (180/110) - Menderita penyakit jantung iskhemik (sedang atau sebelum sekarang ini) - Pernah mengalami stroke - Menderita tumor hati (adenoma atau hepatoma) - Menderita diabetes (selama > 20 tahun) Keuntungan 101
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

- Efektivitas tinggi - Sederhana pemakaian reversibel. - Cukup menyenangkan bagi aksepor ( injeksi hanya 4 x dalam setahun ) - Reversibel. - Cocok untuk ibu-ibu yang menyusui anak Kerugian - Sering menimbulkan perdarahan yang tidak teratur ( spotting breakthrough bleeding ) - Dapat menimbulkan amenorea. 3. Implanon Definisi Kontrasepsi yang menggunakan dua kapsul tipis, fleksibel berisi levonorgestrel (LNG) yang disisipkan di bawah kulit lengan atas seorang wanita. Cara Kerja - Lendir serviks menjadi kental sehingga menyulitkan penetrasi sperma. - Mengganggu proses pembentukan endometrium sehingga sulit terjadi implantasi - Mengurangi transportasi sperma - Menekan ovulasi Cara Pemakaian - Waktu pemakaian yang paling baik untuk pemasangan implant sewaktu haid berlangsung atau masa pra-ovulasi dari siklus haid, sehingga adanya kehamilan dapat disingkirkan. - Keenam kapsul yang masing-masing mengandung 36 mg. levonorgestrel ditanamakan pada lengan kiri atas ( atau pada lengan kanan atas akseptor yang kidal ) lebih kurang 6 – 10 cm dari lipatan siku. 102
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Indikasi Wanita dengan : - Wanita dalam usia reproduksi - Telah atau belum memiliki anak - Menginginkan kontrasepsi jangka panjang (3 tahun untuk Jadena) - Menyusui dan membutuhkan kontrasepsi - Pasca persalinan dan tidak menyusui - Pasca keguguran - Tidak menginginkan anak lagi, tetapi menolak kontrasepsi mantap - Riwayat kehamilan ektopik - Tekanan darah <180/110 mmHg, dengan masalah pembekuan darah, atau amenia bulan sabit (sickle cell) - Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen - Sering lupa menggunakan pil - Dengan kram menstruasi sedang atau berat - Yang merokok (semua umur, dengan variasi jumlah) Kontraindikasi - Hamil atau diduga hamil - Perdarahan pervaginan yang belum diketahui penyebabnya - Benjolan/kanker payudara atau riwayat kanker payudara - Tidak dapat menerima perubahan pola haid yang terjadi - Miom uterus dan kanker payudara - Gangguan toleransi glukosa Keuntungan - Daya guna tinggi - Perlindungan jangka panjang (3 tahun untuk Jadena) - Pengembalian tingkat kesuburan yang cepat setelah pencabutan - Tidak memerlukan pemeriksaan dalam 103
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

- Bebas dari pengaruh estrogen - Tidak mengganggu kegiatan senggama - Tidak mengganggu ASI - Klien hanya perlu kembali ke klinik bila ada keluhan - Dapat dicabut setiap saat sesuai dengan kebutuhan Kerugian - Pada kebanyakan klien dapat menyebabkan pola haid berupa perdarahan bercak (spotting), hipermenorea, atau meningkatnya jumlah darah haid, serta amenorea. Timbulnya keluhan-keluhan seperti : - Nyeri kepala, peningkatan/penurunan berat badan, nyeri payudara, mual-mual - Pening/pusing kepala, perubahan perasaan (mood) atau kegelisahan - Membutuhkan tindakan pembedahan minor untuk insersi dan pencabutan - Tidak memberikan efek protektif terhadap infeksi menular seksual termasuk AIDS - Klien tidak menghentikan sendiri pemakaian kontrasepsi ini sesuai dengan keinginan, akan tetapi harus pergi ke klinik untuk pencabutan - Efektifitasnya menurun bila menggunakan obat-obat tuberkulosis atau obat epilepsi - Terjadinya kehamilan ektopik sedikit lebih tinggi (1,3 per 100.000 wanita pertahun) 4. IUD ( AKDR ) Definisi Kontrasepsi dengan memasukkan benda atau alat ke dalam uterus untuk mencegah terjadinya kehamilan. Cara Kerja - Mengganggu kemampuan sperma untuk melewati kavum uteri 104
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

- Mempertebal mukus servik - Mengganggu proses reproduktif sebelum sel telur mencapai kavum uteri - Merubah garis/jalur endometrial Cara Pemakaian AKDR dapat dipasang dalam keadaan berikut : - Sewaktu haid sedang berlangsung - Sewaktu postpartum (segera setelah melahirkan, selama 48 jam pertama postpartum atau setelah 4 sampai 6 minggu; setelah 6 bulan menggunakan LAM) - Sewaktu postabortum (segera atau selama 7 hari pertama) - Hari ke-1 hingga ke-7 selama siklus menstruasi Indikasi Wanita dengan : - Usia reproduktif - Keadaan nulipara - Menginginkan menggunakan kontrasepsi jangka panjang - Perempuan menyusui yang menginginkan menggunakan kontrasepsi - Setelah melahirkan dan tidak menyusui - Setelah mengalami abortus dan tidak terlihat adanya infeksi - Risiko rendah dari IMS - Tidak menghendaki metoda hormonal - Tidak menyukai mengingat-ingat minum pil setiap hari - Tidak menghendaki kehamilan setelah 1 - 5 hari senggama - Perokok - Gemuk ataupun kurus Kontraindikasi Terbagi atas 2 golongan, yaitu : 1.Kontraindikasi relatif :

105

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

– Mioma uteri dengan adanya perubahan bentuk rongga uterus – Insufisiansi serviks uteri – Uterus dengan parut pada dindingnya – Kelainan yang jinak serviks uteri seperti erosion porsiones uteri 2. Kontraindikasi mutlak : - Kehamilan - Adanya infeksi yang aktif pada traktus genitalis - Adanya tumor ganas pada traktus genitalis - Adanya metroragia yang belum disembuhkan - Pasangan yang tidak lestari Keuntungan - Umumnya hanya melakukan satu kali pemasangan dan dengan demikian satu kali motivasi - Tidak menimbulkan efek sistemik - Alat itu ekonomis dan cocok untuk penggunaan massal. - Efektivitas cukup tinggi (0,6-0,8 kehamilan per 100 wanita selama tahun pertama penggunaan Copper T 380A) - Reversibel Kerugian - Dapat menimbulkan efek sampingan berupa perdarahan, rasa nyeri dan kejang perut, and gangguan pada suami. - Ekspulsi ( pengeluaran sendiri ) – Dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Biasanya terjadi pada waktu haid dan dipengaruhi oleh umur dan paritas, lama pemakaian, jenis dan ukuran, dan faktor psikis. - Dapat menimbulkan komplikasi yang berupa infeksi, perforasi dan kehamilan.

106

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

5. Tubektomi Definisi Tindakan yang dilakukan pada kedua tuba falloppii wanita yang mengakibatkan yang bersangkutan tidak dapat hamil atau tidak menyebabkan kehamilan lagi. Cara Kerja Dengan mengoklusi tuba falopi (mengikat dan memotong atau memasang cincin), sehingga sperma tidak dapat bertemu dengan ovum Cara Pemakaian Tindakan tubektomi dapat dilakukan dengan metode operasi yang di bedakan atas metode operasi postpartum dan metode operasi dalam interval. penutupan tuba diselenggarakan dengan cara sebagai berikut : - Cara Pameroy - Cara Madlener - Cara Irving - Cara Aldridge - Cara Uchida Indikasi Harus memenuhi syarat-syarat berikut ini : – Umur antara 25-30 tahun dengan anak 3 atau lebih – Umur antara 30-35 tahun dengan anak 2 atau lebih – Umur antara 35-40 tahun dengan anak 1 atau lebih Umur suami hendaknya sekurang-kurangnya 30 tahun, kecuali jika jumlah anak melebihi jumlah yang diinginkan pasangan tersebut. Kontraindikasi - Hamil - Perdarahan vaginal yang belum terjelaskan - Infeksi sistemik atau pelvik yang akut 107
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

- Tidak boleh menjalani proses pembedahan - Kurang pasti mengenai keinginannya untuk fertilitas di masa depan - Belum memberikan persetujuan tertulis Keuntungan - Motivasi hanya dilakukan satu kali saja, sehingga tidak diperlukan motivasi yang berulang-berulang. - Efektivitas hampir 100% - Tidak mempengaruhi libido seksual - Kegagalan dari pihak pasien tidak ada. - Perawatan waktu nifas sekaligus dapat digunakan untuk perawatan pascaoperasi. Kerugian - Harus dipertimbangkan sifat mantap metode kontrasepsi ini (tidak dapat dipulihkan kembali), kecuali dengan rekanalisasi - Klien dapat menyesal di kemudian hari - Risiko komplikasi kecil (meningkat apabila digunakan anestesi umum) - Rasa sakit/ketidaknyamanan dalam jangka pendek setelah tindakan - Dilakukan oleh dokter terlatih (dibutuhkan dokter spesialis ginekologi untuk proses laparoskopi) - Tidak melindungi diri dari IMS, termasuk HBV dan HIV/AIDS 6. DIAPHRAGMA VAGINAL Definisi Kantong karet yang berbentuk mangkuk dengan per elastis pada pinggirnya. Per terbuat dari logam tipis yang tidak dapat berkarat, ada pula yang dari kawat halus yang tergulung sebagai spiral dan mempunyai sifat seperti per. Cara Kerja Menjaga jangan sampai sperma masuk dalam uterus. 108
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Cara Pemakaian Terlebih dahulu ditentukan ukuran diafragma yang akan dipakai, dengan mengukur jarak antara simfisis bagian bawah dan forniks vaginae posterior dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah ke dalam vagina. Pinggir mangkuk dijepit antara ibu jari dan jari telunjuk dan diafragma dimasukkan ke dalam vagina sesuai sumbunya. Indikasi - Paling cocok dipakai pada wanita dengan dasar panggul yang tidak longgar dan dengan tonus otot vagina yang baik. - Frekuensi koitus yang tidak terlalu tinggi, sehingga tidak dibutuhkan perlindungan terus menerus. - Keadaan dimana tidak tersedia cara yang lebih baik. Kontraindikasi - Sistokel yang berat. - Prolapsus uteri. - Fistula vagina. - Hiperantefleksio atau hiperretrofleksio uterus Keuntungan - Hampir tidak ada efek sampingan. - Dengan motivasi yang baik dan pemakaian yang betul, hasilnya cukup memuaskan. - Dapat dipakai sebagai pengganti pil atau AKDR pada wanitawanita yang tidak boleh mempergunakan pil atau AKDR oleh karena suatu sebab. Kerugian - Diperlukan motivasi yang cukup kuat. - Umumnya hanya cocok untuk wanita terpelajar dan tidak dipergunakan secara massal. - Pemakaian yang tidak teratur dapat mengakibatkan kegagalan. - Tingkat kegagalan yang lebih tinggi dari pil atau AKDR. 109
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

INFERTILITAS DASAR
• P a r y a n t o, dr., SpOG SMF Ostetri & Ginekolgi RSUD Raden Mattaher Jambi

BACK GROUND • • • Anak > dambaan suami istri Infertilitas > cenderung meningkat sesuai dengan perubahan pola hidup . Pengelolaan infertilitas  problem pasangan

Harus dilaksanakan secara cermat. • Pengobatan rasional > sesuai diagnosis • Tehnik rekayasa reproduksi ( TRR )  meningkatkan harapan untuk mendapatkan anak • Biaya tinggi , sering perlu waktu lama • TRR  menimbulkan debat ( donor sperma, donor embrio Simpan beku, persewaan rahim, cloning ) 110
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

DEFINISI ( konsep WHO ) Infertilitas primer Pasangan dengan sanggama teratur tanpa proteksi selama > 12 bulan tidak mengalami konsepsi Infertilitas sekunder Pasangan sebelumnya pernah mengalami konsepsi , kemudian tidak mampu konsepsi lagi walaupun senggama teratur tanpa proteksi > 12 bulan.

Infertilitas idiopatik Pasangan yang tidak didapatkan kelainan fisik maupun laboratorik, dengan sanggama teratur tanpa pencegahan selama > 24 bulan belum hamil Kehamilan sia-sia Istri mampu konsepsi , tetapi tidak mampu hamil mencapai cukup bulan , atau mendapatkan bayi hidup. Perbedaan organ reproduksi laki-laki dan perempuan

111

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Proses pembuahan

Sel telur akan bertemu dengan sperma. Sperma jantan memiliki sifat tidak tahan asam, mudah mati, tetapi gerakannya cepat. Sebaliknya, 112
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

sperma betina dapat bertahan hidup ±3 hari, tetapi gerakannya lebih lambat. Biasanya hanya satu buah sel sperma yang berhasil membuahi. Sel telur yang dibuahi kemudian berkembang dan akan menempel pada dinding rahim pada hari ke-6. Atas dasar inilah kita dapat upayakan mengubah probabilitas jenis kelamin anak. Pada hari ke-42 (6 minggu), ALLAH mengutus malaikat untuk meniupkan ruh (HR Muslim), dan detak jantung dapat dideteksi dengan USG TRANSVAGINAL.

113

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

114

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

SYARAT FERTIL (PASANGAN SUBUR)

SUAMI 1. Testis minimal satu  menghasilkan sperma normal 2. Saluran epididimis dan vas deferens patent 3. Mampu ereksi – penetrasi 4. Ejakulasi adekuat > sperma masuk vagina sempurna

ISTRI 1. Sistem neuroendokrin hipotalamus – hipofisis – ovarium – mampu menghasilkan ovum / oosit 2. Tuba Fallopii minimal satu berfungsi baik ( patent ) 3. Vagina normal dan mampu menerima spermatozoa 4. Uterus dan sistem hormonal mampu menerima dan membesarkan embrio ANGKA KEJADIAN Secara umum mencapai 15 % pasangan usia subur Angka kejadian semakin meningkat oleh karena : NEGARA BERKEMBANG 115 Faktor kesehatan secara umum Infeksi genital , radang panggul ( STDs )

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

-

Pengetahuan yang belum memadai

NEGARA MAJU Perubahan pola hidup & emansipasi wanita Menunda perkawinan Menunda kehamilan Peningkatan pemakaian kontrasepsi Aborsi lebih liberal Menunggu kemapanan ekonomi

DISTRIBUSI BERDASAR WAKTU & USIA

116

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

ETIOLOGI Suami  40 % ( cenderung meningkat ) Istri  40 %

Pasangan yang tidak diketahui 20 %

FAKTOR YANG BERPENGARUH 117 Makin tua usia pasangan  fertilitas berkurang Ada korelasi frekwensi senggama Istri dengan pola haid normal  ovulatoar

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

-

Perhitungan masa subur – senggama Lingkungan obat, pestisida, spermatisida, radiasi Rokok, alkohol Operasi organ genitalia Infeksi hubungan seksual ( STD ) Infeksi Non STD

PENYEBAB INFERTILITAS SUAMI PENYEBAB Tidak diketahui Varicocele Epididimiditis Kegagalan testikuler Kwalitas sperma tidak baik FREKWENSI % 50 20 15 10 5

PENYEBAB INFERTILITAS ISTRI PENYEBAB Oklusi tuba Gangguan ovulasi Tidak diketahui Masalah serviks Gangguan hormonal
Sumber : The FIGO Manual of Human Reproduction

FREKWENSI % 30 25 20 15 10

118

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

PENGELOLAAN INFERTILITAS Merupakan pengelolaan pasangan A. PEMERIKSAAN SUAMI 1. Anamnesis - lama nikah - cara hubungan / senggama - pengobatan / usaha infertilitas sebelumnya - penyakit sitemik yang kronis / Parotitis - riwayat pengobatan khusus / lama - pernah trauma / dilakukan pembedahan - infeksi : STD , Non STD - risiko lingkungan / pekerjaan - kebiasaan rokok, alkohol , narkoba

2. Pemeriksaan fisik - keadaan umum, tanda vital , TB dan BB - fisik umum - tanda kelamin sekunder, ginekomastia - penis : bentuk, ukuran, hipospadia, sikatriks - testis : tempat, ukuran, epididimis, vas deferens,varikokel - palpasi prostat 3. Analisis semen 119 Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

- metoda : WHO Laboratory Manual for The Examination of Human and Semen – Cervical Mucus Interaction . - minimal 2 pemeriksaan  jarak minimal 2 minggu Nomenklatur ( Eliasson et.al ) 1. Normosprnia  ejakulat sesuai standar normal 2. Oligozoospermia  konsentrasi < standar 3. Asthenozoospermia  motilitas < standar 4. Teratozoospermia  morfologi normal < standar 5. Oligoasthenoteratozoospermia  kombinasi 6. Azoospermia  tidak ada sperma dalam ejakulat 7. Aspermia  tidak ada ejakulat

120

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

121

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

122

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

NILAI NORMAL ( WHO ) Volume Konsentrasi sperma Motilitas : : : > 2 ml > 20 juta /ml > 50 % gerak lurus / > 25 % cepat lurus Morfologi Lekosit Tes imunologi Mar tes sperma : : : : > 30 % normal < 1 juta / ml < 25 % < 10 %

Angka ini hanya sebagai patokan, ada beberapa 123
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

parameter yang harus dipertimbangkan CAIRAN SEMEN EJAKULAT 1. Volume 2. Warna 3. pH 4. Kekentalan 5. Likuifaksi 6. Biokimia : : : : : : > 2 ml putih keruh 7,2 – 7,8 < 2 cm < 15 menit fruktosa - rendah curiga sumbatan 4. Pemeriksaan tambahan - Kimia darah - pijatan getah prostat  bakteriologis - urine pasca orgasmus  retrograde ejakulasi 5. Pemeriksaan hormon - FSH, Testosteron, Prolaktin 6. Biopsi testis 7. Doppler --> varikokel

124

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

SISTEM REPRODUKSI PRIA & Organ yang berpengaruh

125

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Hubungan sekresi LH dan testosteron dengan Testikuler

Pembentukan sperma

126

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Pembentukan sperma

127

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

26

Biopsi testis

B. PEMERIKSAAN ISTRI 128 Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

1. Anamnesis - perkawinan - haid  gambaran haid ovulasi / anovulasi - kebiasaan senggama  masa subur ? - riwayat obstetri - komplikasi waktu hamil – persalinan - pemakaian kontrasepsi - pemeriksaan / pengobatan infertilitas sebelumnya - penyakit sistemik - pembedahan terutama organ genitalia - infeksi panggul, keputihan dll - infeksi STD maupun Non STD - keluar ASI

2. Pemeriksaan fisik umum - tanda vital, TB & BB - tanda kelamin sekunder - keluar ASI - penyakit sistemik yang berpengaruh

129

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

3. Periksa ginekologik - genitalia eksterna - genitalia interna : kelainan bentuk, infeksi endometriosis 4. Suhu Badan Basal  bifasik 5. Uji lendir serviks  menilai pengaruh estrogen terhadap lendir serviks  volume, viskositas, spinbarkeit, Fern selularitas  tentukan score 6. Uji Pasca Sanggama  melihat interaksi antara lendir serviks dan kemampuan spermatozoa melewati lendir serviks 7. Pemeriksaan HSG  mengetahui cavum uteri, patensi tuba 8. Pemeriksaan USG  mengetahui kelainan uterus , adneksa dengan USG Transvagina  folikel, tebal endometrium 9. Laparoskopi  diagnosis + operatif ( endometriosis , adhesi ) tes kromotubasi 10. Hormonal  mengetahui profil menstruasi dan hormonal

130

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

SISTEM REPRODUKSI WANITA & Organ yang berpengaruh

131

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Suhu Basal Badan Bifasik

132

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Tes lendir serviks Fern  daun pakis LAPAROSKOPI

DIAGNOSTIK 133
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

A.

SUAMI 1. Disfunsi seksual atau ejakulasi 2. Kelainan kongenital 3. Penyakit sistemik 4. Peneyebab iatrogenik 5. Kelainan spermatozoa 6. Kelainan cairan semen 7. Infeksi genitalia atau kelenjar asesori 8. Kerusakan testis atau saluran 9. Varikokel 10. Faktor immunologi 11. Faktor endokrin 12. Sebab yang tidak diketahui

B.

ISTRI 1. 2. 3. 4. 5. Disfungsi seksual Kelainan kongenital Kelainan sistemik Sebab iatrogenik Gangguan haid : amenorea, oligomenorea, polimenorea 6. 7. 8. Gangguan ovulasi Faktor endokrin Uji lendir serviks / Uji Pasca Senggama tidak normal

134

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

9.

Kelainan : vagina , serviks , uterus.

10. Oklusi tuba 11. Kelainan ovarium 12. Endometriosis 13. Infeksi atau perlekatan organ dalam panggul 14. Sebab yang tidak diketahui KEBERHASILAN TERGANTUNG : 1. PEMERIKSAAN DASAR YANG BENAR 2. DIAGNOSIS BENAR 3. PENGELOLAAN DAN TERAPI YANG RASIONAL SESUAI DENGAN DIAGNOSIS 4. PERAN DOKTER PADA PELAYANAN AWAL  MEMPERMUDAH PENGELOLAAN PADA PUSAT RUJUKAN 5. MEMANFAATKAN TEHNOLOGI REKAYASA REPRODUKSI SECARA PROPORSIONAL PENGELOLAAN INFERTILITAS SAAT INI & MASA MENDATANG dengan TEHNIK REKAYASA REPRODUKSI • TRR dalam 20 th  maju pesat • Tehnik inseminasi dengan manipulasi mikro • Media kultur lebih canggih • Dimungkinkan koleksi spermatozoa pada kasus azoospermia. 135
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

• Cara induksi ovulasi semakin baik. • Penyimpanan beku  sperma, oosit, embrio • Tehnologi cloning • Kemungkinan persewaan uterus Hambatan negara berkembang : • kemampuan ekonomi • penunjang diagnosis • mahalnya harga obat • medikolegal , agama , kultur PENGELOLAAN 1. Sesuai dengan diagnosis 2. Konseling > Pasangan harus memahami masalah 3. Oklusi tuba > dilakukan perbaikan dgn bedah mikro 4. Endometriosis > pengobatan tergantung derajad - terapi hormonal - pembedahan + hormonal 5. Pemicuan ovulasi > senggama terprogram bila memenuhi syarat fertilitas 6. TRR  dilakukan dengan indikasi yang benar Saat ini TRR yang sudah banyak dilakukan di Indonesia - Inseminasi Intra Uterina - Fertilisasi Invitro : konvensional , manipulasi mikro INSEMINASI INTRA UTERINA ( IIU ) 136 Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

• Memasukkan sperma yang sudah di preparasi ( washing – swim up )  kedalam rongga uterus • Indikasi : 1. Disfungsi senggama 2. Lendir Serviks / Uji Pasca Senggama  tidak baik 3. Oligo – asteno – terato spermia tingkat sedang 4. Sebab lain yang tidak diketahui. • Syarat : 1. Minimal satu tuba patent 2. Bebas infeksi TORCH, Hepatitis, sifilis dll 3. Tidak ada indikasi kontra untuk hamil • Pelaksanaan 1. Istri  pemicuan ovulasi  pantau E2 , USG folikel  folikel matang  hCG  36 – 42 jam  IIU 2. Suami Abstinen 3 hari  masturbasi  preparasi  0,3 ml pada canula khusus  IIU 3. Dukungan fase luteal  hCG

137

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

INSEMINASI INTRA UTERINA
ISTRI PEM DASAR
PANTAU 1. FOLIKEL 2. ESTRIOL & LH PANTAU ENDOMETRIUM

INDUKSI OVULASI UTERUS

INDIKASI

INSEMINASI INTRA UTERINA SUAMI PEM DASAR PREPARASI

FERTILISASI INVITRO (BAYI TABUNG) • FIV  OOSIT ~ SPERMATOZOA  FERTILISASI DILUAR TUBUH ~ ( LABORATOTIUM )  EMBRIO • LOUIS BROWN  TAHUN 1978  INGGRIS • INDONESIA (RSAB Harapan Kita, RS DR Sardjito Yogya) 1986 Saat ini sudah banyak senter pelayanan bayi tabung Tersebar dikota besar • INDIKASI : 1. Oklusi saluran tuba 2. Faktor sperma 138
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

3. Pernah iiu 3 x  gagal 4. Endometriosis  terapi  blm hamil 5. Faktor imunologi 6. Faktor yang tidak diketahui • SYARAT 1. Usia istri < 40 tahun 2. Ovarium masih bisa ovulasi 3. Sudah dicoba prosedur infertilitas yang benar 4. Sanggup mencukupi biaya

SKEMA BAYI TABUNG
ISTRI PEM DASAR INDUKSI
PANTAU

OVULASI OVUM PICKUP

INDIKASI SUAMI

• • •

FOLIKEL ESTRIOL , LH ENDOMETRIUM

PEM DASAR

PREPARASI

OOSIT +

TANDUR ALIH

E EMBRIO

SPERMA

139

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

MANFAAT TEHNIK MANIPULASI MIKRO A. INSEMINASI 1. Intracytoplasmic sperm injection = ICSI - satu sperma  ditusukkan pada oosit sampai sitoplasma - fertilisasi  73 % Tehnik ICSI  banyak dimanfaatkan 2. Subzonal Insemination = SUZI - menempatkan satu atau beberapa sperma  menembus anatara zona pellusida – oosit - fertlisasi  40 % 3. Partial Zona Dissection / Zona Drilling = PZD - membuka zona pellusida dengan drilling  sperma lebih mudah penetrasi B. EMBRIO 1. ASSISTED HATCHING Zona pelusida yg susah terbuka  embrio sulit implantasi pada endometrium  Zona pelusida dirobek  embrio keluar  impantasi 2. PREIMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS ( PGD ) Aspirasi blastomer  analisa genetik  - tidak dilakukan Tandur Alih 140
Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

- blastomer abnormal diganti blastomer dari embrio lain

141

Download ebook kedokteran gratis di http://noteskedokteran.blogspot.com

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful