Formulir 1b SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan ini dibawah ini : Nama N I P/NRP/NRPTT Tempat & Tgl. Lahir Status Kepegawaian Perguruan Tinggi Tgl Lulus Nomor Ijazah Kompetensi Alamat Rumah : : Tri Danu Warsito : 09.5003.240386.0169 : Jakarta 24 Maret 1986 : : Uneversitas Pembangunan ‘Veteran’ Jakarta : : : Dokter Umum

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Jakarta, (nama tempat/kota) {tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat) Yang membuat pernyataan
ditempe] materai Rp.6000,- & diranda tangan melintas di ala^ materai

(nama lengkap yang membuat pernyataan)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful