Pembiayaan Kesehatan Melalui Asuransi

Kesehatan Sosial

Written by Administrator
Tuesday, 18 March 2008

Pembiayaan kesehatan semakin meningkat dari waktu ke waktu dan

dirasakan berat baik oleh pemerintah, dunia usaha terlebih-lebih
masyarakat pada umumnya. Untuk itu berbagai Negara memilih
model sistem pembiayaan kesehatan bagi rakyatnya, yang
diberlakukan secara nasional. Berbagai model yang dominan yang
implementasinya disesuaikan dengan keadaan di Negara masing-
masing.

Beberapa model yang dominan adalah:

1. Model asuransi kesehatan sosial (Social Health Insurance).

 Model ini dirintis sejak Jerman dibawah Bismarck pada tahun
1882. Model inilah yang berkembang di beberapa Negara Eropa,
Jepang (sejak 1922) dan kemudian ke Negara-negara Asia lainnya
yakni Philipina, Korea, Taiwan dll. Kelebihan sistem ini
memungkinkan cakupan 100% penduduk dan relatif rendahnya
peningkatan biaya pelayanan kesehatan.

2. Model asuransi kesehatan komersial (Commercial/Private Health

Insurance).
 Model ini berkembang di AS. Namun sistem ini gagal mencapai
cakupan 100% penduduk. Sekitar 38% penduduk tidak tercakup
dalam sistem. Selain itu terjadi peningkatan biaya yang amat
besar karena terbukanya peluang moral hazard. Sejak tahun
1993; oleh Bank Dunia direkomendasikan pengembangan model
Regulated Health Insurance dimana kepesertaan berdasarkan
kelompok dengan syarat jumlah minimal tertentu sehingga
mengurangi peluang moral hazard

3. Model NHS (National Health Services) .

 Dirintis pemerintah Inggris sejak usai perang dunia kedua.
Model ini juga membuka peluang cakupan 100% penduduk.
Namun pembiayaan kesehatan yang dijamin melalui anggaran
pemerintah akan menjadi beban yang berat.
 Asuransi Kesehatan

Resiko sakit perorangan KelomPok

The law of large number

Ketidakpastian Pasti

Prinsip :

1. Membayar Premi/Iuran(Kecil) Benefit/ santunan yang

besar

2. Melindungi Peserta dari resiko (ekonomi)

Diantara berbagai model itu, asuransi kesehatan sosial menjadi

pilihan di banyak Negara. Penggunaan istilah asuransi dalam
program ini adalah karena adanya aspek pengalihan resiko
(ekonomi) karena sakit dan syarat hukum the law of the large
number. Kecenderungan (universal) dari implementasi asuransi
kesehatan sosial adalah:

1. Bahwa program asuransi kesehatan sosial dimulai dari

kelompok formal, tenaga kerja, untuk kemudian berkembang
pada kelompok non-formal dan self employed. Program bagi
masyarakat miskin seringkali dikembangkan menjadi bagian
dari kelompok non formal, atau dikembangkan secara
tersendiri bergantung kepada kebijakan negara. Program
asuransi kesehatan sosial di berbagai negara menunjukkan
terjadinya peningkatan akses seluruh penduduk ke fasilitas
kesehatan serta terjadinya pengendalian biaya.
2. Di berbagai negara, program ini dimulai dengan beberapa
badan penyelenggara akan tetapi jumlah tersebut semakin
menurun. Dimulai dengan kerjasama/koordinasi diantara
berbagai badan penyelenggara, selanjutnya terjadi merger
sehingga akhirnya menjadi satu badan penyelenggara yang
menyelenggarakan program secara nasional (contoh; Taiwan,
Korea Selatan). Dengan demikian bargaining power badan
penyelengara semakin besar, sementara hukum the law of the
large number juga semakin besar.

Perkembangan asuransi kesehatan sosial di berbagai Negara telah

mengubah konsep asuransi kesehatan tradisional dimana
selanjutnya asuransi kesehatan sosial tidak hanya dianggap sebagai
sistem pembiayaan tetapi juga sistem pemeliharaan kesehatan.
Karena itu, dalam konsep asuransi kesehatan sosial modern,
program asuransi kesehatan mendasarkan kerjanya pada dua hal
penting yakni; integrasi sistem pembiayaan (financing of healthcare)
dan sistem pelayanan (delivery of healthcare) yang efisien dan
efektif.

Perbandingan Berbagai Model Asuransi Kesehatan

Asuransi Asuransi
A suransi
Kesehatan Kesehatan
Kesehatan
Komersial Komersial dengan
Sosial
Aspek regulasi
(Commercial/
(Social Health
Private Health (Regulated Health
Insurance)
Insurance) Insurance)
Sukarela/
Sukarela/
1. Kepesertaan wajib /pokok Perorangan/
kelompok
kelompok
group rating/
2. Perhitungan Rating by class, Community
community
premi sex, age dll rating
rating
3.Santunan / Menyeluruh/
Sesuai kontrak Sesuai kontrak
Benefit komprehensif
4. Premi/ iuran Persentasi gaji Angka absolute Angka absolut
- Kaya - miskin
- Sehat - sakit
5. Kegotong- - Sehat - sakit
royongan - High risk - low
Sehat - sakit
(solidaritas - Tua - muda risk
sosial)
- High risk - low - Tua - muda
risk
6. Kenaikan
+ +++ ++
biaya
7. Peran
+++ + ++
pemerintah
Not for profit / For profit / For profit
8. Pengelolaan
nirlaba laba /laba

Catatan : Konsep asuransi dalam pembiayaan kesehatan telah

berkembang melalui berbagai pendekatan yakni sosial (social health
insurance) dan komersial (commercial health insurance). Dantara
keduanya berkembang regulated Health Insurance yang dalam
laporan Bank Dunia ( 1993) disarankan untuk dilaksanakan sebagai
pengganti prinsip Commercial/ Private Health Insurance

Di Indonesia pengembangan asuransi kesehatan sosial (Jaminan

Kesehatan/JK) diatur dalam UU No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial (SJSN) yang merupakan salah satu program bersama
program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Jaminan Hari Tua (JHT),
Jaminan Kematian (JKM) dan Jaminan Pensiun (JP). Program JK
diselenggarakan secara nasional, berdasar prinsip asuransi sosial
dan ekuitas. Tujuannya adalah untuk memberikan manfaat
pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan

Prinsip asuransi sosial program JK dalam SJSN meliputi kepesertaan

yang bersifat wajib dan non diskriminatif bagi kelompok formal,
iuran berdasar persentase pendapatan menjadi beban bersama
antara pemberi dan penerima kerja sampai batas tertentu, sehingga
ada kegotong-royongan antara yang kaya-miskin, resiko sakit tinggi-
rendah, tua-muda dengan manfaat pelayanan medik yang sama
(prinsip ekuitas), dan pelayanan dapat diakses secara nasional
(portabilitas), bersifat komprehensif, dengan manfaat pelayanan
kesehatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk
obat dan bahan medis habis pakai. Pengelolaannya dilakukan
dengan prinsip kehati-hatian, nirlaba, transparansi dan akuntabilitas
yang tinggi. Dana program merupakan dana amanat yang
digunakan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta.

Kekhususan program JK dalam SJSN adalah bahwa Badan

Penyelenggara harus mengembangkan sistem pelayanan kesehatan,
sistem kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran pelayanan
kesehatan untuk meningkatkan efisiensi jaminan kesehatan.
Penyelenggaraan jaminan kesehatan menerapkan prinsip-prinsip
managed healthcare concept, misalnya penerapan konsep dokter
keluarga, konsep rujukan, konsep wilayah serta pembayaran
prospektif (Prospective Payment System) misalnya kapitasi, tariff
paket, dan DRG’s (Diagnosis Related Groups). Pelayanan obat
diberikan sesuai dengan daftar dan harga tertinggi obat-obatan,
serta bahan medis habis pakai yang ditetapkan.

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Asuransi kesehatan social adalah system asuransi medis yang

memberikan tunjangan medis dan tunjangan yang menciptakan
stabilitas kehidupan, sewaktu pekerja dan keluarganya jatuh sakit
atau mendapat luka.

Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang

secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para
anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami
kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang di
tawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap ( in-
patien treatment) dan rawat jalan ( Out-patient treatment).

Produk Asuransi kesehatan di selanggarakan baik oleh perusahaan

asuransi social, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan
asuransi umum. Di Indonesia, PT. Askes Indonesia merupakan salah
satu perusahaan asuransi social yang menyelenggarakan asuransi
kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan
para pegawai negri sipil maupun non-sipil. Anak-anak mereka juga
di jamin sampai usia 21 tahun. Para pensiunan beserta istri ataupun
suami juga di jamin seumur hidup.

Beberapa perusahaan asuransi jiwa telah memasarkan pula

program-program asuransi kesehatan dengan berbagai mascam
varian yang berbeda. Pada umumnya perusahaan asuransi yang
menyelenggarakan program asuransi kesehatan, bekerja sama
dengan Provider Rumah Sakit, baik secara langsung maupun
melalui institusi perantara sebagai asisten manajement jarring
rumah sakit.

B. Prinsip-prinsip universal dalam asuransi kesehatan social:

1. Kepesertaan bersifat wajib, mulai dari kelompok tenaga kerja

tertentu untuk kemudian berkembang ke kelompok-kelompok lain
sampai tenaga kerja non formal dan mencapai 100% penduduk.

2. Iuran di tanggung bersama, ditetapkan secara proporsional,

sesuai tingkat pendapatan antara pemberi kerja dan penerima
kerja. Pendekatan seperti ini sebenarnya mengatisipasi
perkembangan masa depan, dimana biaya pelayanan kesehatan
akan menjadi amat mahal, sehingga tidak mampu ditanggung oleh
penerima kerja.

3. Jenis Santunan/ Benefit package berupa pelayan kesehatan.

Sesuai kebutuhan medis. Ruang lingkupnya ditetapkan berdasarkan
peraturan (Pemerintah) badan penyelenggara akan membangun
sebuah system pembiayaan dan pelayanankesehatan untuk dapat
memperoleh tingkat efisiensi tinggi, yang kini sering dikenal sebagai
Managed Healthcare Concept.

4. Kegotongroyongan diantara peserta dengan demikian amat

lengkap, antara kaya miskin, tua muda, sehat sakit, bahkan yang
memiliki resiko penyakit tinggi dan rendah.

5. Berdasarkan studi perbandingan di banyak Negara, Negara-

negara yang menganut prinsip ini, ternyata juga membelanjakan
biaya kesehatan yang lebih rendah dibanding Negara-negara yang
menganut prinsip asuransi kesehatan komersial

6. Badan penyelenggara juga harus bersifat not for profit / nirlaba,

sehingga lebih menguntungkan peserta. Sisa hasil usaha di
peruntukan bagi peningkatan pelayanan kesehatan, misalnya
pembangunan sarana kesehatan.