Professional Documents
Culture Documents
MALIGNE
- PRIMARE
- SECUNDARE
TUMORILE HEPATICE
MALIGNE PRIMARE
CARCINOMUL HEPATOCELULAR
(CHC)
Epidemiologie
80% din tumorile hepatice maligne primare1
În Japonia:
– la bãrbati - al treilea cancer
– la femei - al cincilea cancer2
4.Boala Kwashiorkor
MACROSCOPIC:
– consistentã moale
– culoare maroniu-deschis
– forme anatomopatologice
macroscopice
forma nodularã - prognostic mai bun
forma masivã
forma difuzã
MICROSCOPIC
vascularizatie abundenta,
predominant arteriala
celule cu aspect
asemãnãtor hepatocitelor Carcinom hepatocelular asociat cu
hepatitã cronicã HVB
– tumorile slab diferentiate
celule multinucleate sau
celule gigante cu aspect bizar
forme microscopice:
– forma trabecularã
– forma pseudoglandularã
– forma compactã
Carcinom hepatocelular
– forma schiroasã pseudoglandular şi microtrabecular
Simptomatologia
•Tabloul biologic:
anemie
VSH
alfa-fetoproteina
des-gama-carboxi-protrombina (testul PIVKA
II)
fosfataza alcalinã
5-nucleotidaza
Ecografia
– numãrul tumorilor
– dimensiunile tumorilor
– gradul de invazie a tesutului hepatic
– gradul de invazie vascularã (vena portã,
venele hepatice)
– raportul cu elementele hilului hepatic
– raportul cu vena cavã inferioarã
Ecografia intraoperatorie
– utila în stadializare
– ghidarea rezectiilor hepatice pentru CHC
CT
– obligatoriu cu substantã de contrast
(detectia tumorilor mici)
– tumorã cu hipervascularizatie arterialã
(leziuni peste 2 cm)
– tumorile mai mici - similar parenchimului
hepatic normal
CT spiral
– reconstructia tridimensionala
– volumetria hepatica
RMN, Arteriografia
– vascularizatie crescutã si anarhicã
– metodã invazivã - rar folositã
Laparoscopia
– metodã ale cãrei indicatii se extind
– permite efectuarea ecografiei pe cale
laparoscopicã
– permite prelevarea de tesut pentru
biopsie
– poate fi efectuatã în ziua operatiei,
înainte de laparotomie
– uneori poate sã contraindice definitiv
laparotomia
Biopsia hepatica
Screening
Recomandat la populatia cu risc crescut:
Testele utilizate:
nivelul de alfa-fetoproteinã plasmaticã
ecografia hepaticã, repetate la 3-6 luni1
Factori limitativi:
1. desi au putut fi depistate tumori în stadii
rezecabile,supravietuirea nu pare a fi influentatã1
2. costurile ridicate
Metastaze (M)
•Mx Metastaze la distantã neevaluate
•M0 Fãrã metastaze la distantã
•M1 Cu metastaze la distantã
•Stadiul II T2 N0 M0
•Stadiul III T3 N0 M0
T1-3 N1 M0
2. Interferonul alfa
datorita actiunii împotriva virusurilor hepatitice B si C
datoritã capacitãtii de a inhiba cresterea liniilor celulare tumorale
derivate din CHC uman
rezultatele preliminare par sã sugereze un efect benefic
studiile sunt încã în desfasurare2
1 Chang MH, Chen CJ, Lai MS et al. N Engl J Med 336:1855-1859, 1997
1 Makuuchi M: Remodeling the surgical approach to hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology 49:36-40, 2002.
2 Lau WY: Management of hepatocellular carcinoma. J R Coll Surg Edinb 47:389-399, 2002.
Mortalitatea postoperatorie în rezecţiile pentru
CHC pe ficat normal este de cca. 3 - 5%
1 Takenaka K, Kanematsu T, Fukuzawa K et al: Can hepatic failure after surgery for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients be
prevented? World J Surg 14:123-127, 1990
2 Little SA, Fong Y: Hepatocellular carcinoma: current surgical management. Semin Oncol 28:474-486, 2001
Tipul de rezectie
S-a renuntat atât la hepatectomiile majore cât si
la rezectiile limitate
tratamentul CHC1
lipsei de organe
soluţii: DOMINO LTx / LIVING DONOR LTx
•în unele cazuri cu tumori mai mari de 5 cm, transplantul a fost posibil după
reducerea dimensiunii tumorale prin chimioembolizare1-4
1 Schwartz ME et al. – J Am Coll Surg 1995, 180, 596
2 Van Thiel DH et al. – J Surg Oncol 1993, 3, 78
3 Olthoff KM et al. – Arch Surg 1990, 125,1261
4 Moreno Gonzalez E et al. – Am J Surg 1992, 163, 395
Supravieţuirea după Tx
la pacienţii cirotici cu CHC
Chimioterapia loco-regionalã
Chimioembolizarea
Imunochimioterapia
Embolizarea arterialã
Criochirurgia
•Constã în distrugerea prin înghetare la temperaturi foarte joase a tumorilor
•Supravietuirea la 5 ani:20-40%2
1 Shiina S, Teratani T, Obi S et al: Oncology 62 Suppl 1:64-68, 2002.
2 Barnett CC, Jr., Curley SA: Ablative techniques for hepatocellular carcinoma. Semin Oncol 28:487-496, 2001
Distructia prin hipertermie
•Se pot utiliza: microunde
radiofrecventã
laser
•Cele mai bune rezultate sunt obţinute când este practicată intraoperator1,
cu controlul direct al ficatului şi posibilitatea ecografiei intraoperatorii
1. Sitzman JV, Abrams RA: Radiation and chemotherapy for hepatocellular cancer. Dig Surg 12:73-78, 1995.
Prognosticul CHC
•Colangita sclerogenã
•Boala Caroli
Anatomie patologicã
Macroscopic
– tumori voluminoase
– zone de necrozã
– cu noduli sateliti
– uneori aspect chistic-papilar
Subtipuri macroscopice
– CC intrahepatic
– CC dezvoltat strict periferic
– CC cu invazie secundarã
hilarã
Microscopic:
– adenocarcinom slab
diferentiat
– originea la nivelul ductelor
biliare mici
– înconjurat de o stromã
fibroasã densã
– secretie de mucinã
Subtipuri microscopice
–formã proliferativã („mass-forming”)
–formã periductal-infiltrativã
–formã proliferativã si periductal-infiltrativã
–formã intraductalã sau papilarã
Identificarea acestor subtipuri este impusã de observarea unor diferente în
ceea ce priveste supravietuirea între diferite forme de CC.
Simptomatologia
1. Lesurtel M, Regimbeau JM, Farges O et al: Eur J Gastroenterol Hepatol 14:1025-1027, 2002
2. Madariaga JR, Iwatsuki S, Todo S et al: Ann Surg 227:70-79, 1998
Explorari paraclinice
•Icter
•HDS
•Evacuarea de fragmente
tumorale în cãile biliare
Tratament
1. Rezectia hepaticã
1. Weber SM, Jarnagin WR, Klimstra D et al: J Am Coll Surg 193:384-391, 2001.
2. Yamamoto M, Takasaki K, Otsubo T et al: J Hepatobiliary Pancreat Surg 8:154-157, 2001.
3. Slakey DP: Am Surg 68:395-397, 2002.
2. Transplantul hepatic
4. Chimioterapia
•Eficientã redusã3,4
1. Wong Kee Song LM, Wang KK, Zinsmeister AR: Cancer 82:421-427, 1998.
2. Pederson LC, Buchsbaum DJ, Vickers SM et al: Cancer Res 57:4325-4332, 1997.
3. Sampson LK, Vickers SM, Ying W et al: Cancer Res 57:1743-1749, 1997.
Supravietuire
•În mod obisnuit supravietuirea este relativ scurtã
Limfomul
TUMORILE MALIGNE
HEPATICE SECUNDARE
Reprezintă tipul cel mai comun de tumori hepatice
maligne
Proporţia între tumorile primare şi cele secundare
este de 1/20.
Între
25 şi 50% dintre bolnavii care decedează prin
cancer au metastaze hepatice şi 50% din bolnavii cu
cancere gastro-intestinale au metastaze hepatice la
necropsie.
Metastazarea la nivelul ficatului se produce cel mai
frecvent pe cale venoasă (sistemul port), dar şi
limfatică, arterială sau chiar prin extensie directă.
Înraport cu momentul diagnosticării tumorii primare,
metastazele pot apărea sincron (în acelaşi timp) sau
metacron (după rezecţia tumorii primare).
Semne clinice
FDG-PET/CT
Pentru MHCR, sensibilitate – 94%2
Metastazele extrahepatice
Cea mai mare sensibilitate
Risc de “suprastadializare”
(rezultate FALS-POZITIVE!!!) T2
1. Kamel IR, Bluemke DA. in Radiol Clin North Am 2003; 41(1):51-65.
2. Arulampalam TH, Francis DL, Visvikis D et al. in Eur J Surg Oncol 2004; 30(3):286-291
Tratament - MULTIMODAL
Rezecţia hepatică
Terapiile ablative
Laparotomie
Laparoscopie
Percutanat
Agenţii chimioterapici (Oxaliplatin, Irinotecan)
Anticorpii monoclonali (Bevacizumab, Cetuximab)
Radioterapie – radioembolizare
Radiologia intervenţională (embolizarea portală)
Rezecția hepatică
Tratamentul de elecție al MHCR
În prezent: rezecabilitatea
ce rămâne
Indicatie – trebuie prezervat
cel putin 25-30% din volumul hepatic
Pot fi
ameliorate
rezultatele?
100% Supravieţuirea 5 ani
12
23 25 – 50%
80%
60%
Rezecabile 88 Supravieţuirea 5 ani
40% 77
Nerezecabile < 5%
20%
Pot deveni
0% rezecabile?
1989* 2004**
* Steele G J, RavikumarT S in Ann Surg, 210: 127-38; 1989
** Adam R, Delvart V, Pascal G et al. in Ann Surg, 240: 644-58; 2004
MHCR INIȚIAL REZECABILE
1. Factori de prognostic
2. Momentul rezecției hepatice – MHCR sincrone
3. Rezecția MHCR recidivate
Identificarea unor factori de
prognostic nefavorabil nu
contraindica rezectia hepatica
dar
Trebuie asociat un tratament
(neo)adjuvant agresiv care sa
amelioreze supraviețuirea
pacienților cu factori de prognostic
nefavorabil
Numărul MHCR
a. Rezecția simultană
b. Rezecția amânată
Ratele morbidității, mortalității și supraviețuirii
obținute prin rezecția simultană sunt
similare celor înregistrate prin rezecție amânată 1-4
Confortul pacientului1
Evita doua interventii chirurgicale
Evita doua anestezii generale
Chirurgie laparoscopică/robotică
Rezecția colorectală – laparoscopic
Rezecția hepatică – incizie subcostală dreaptă
sau
Rezecția colorectală și hepatică – laparoscopic
1. Factori de prognostic
2. Momentul rezecției hepatice – MHCR sincrone
3. Rezecția MHCR recidivate
Rata recidivei hepatice: 60 – 70%1,2
Tratament
Rezecția hepatică iterativă:
Singurul tratament potențial curativ
Tehnic – mai dificila5
Rata rezecabilității6,7 – 10-15%
Supravietuire similara celei obtinuta dupa prima rezectie hepatica (“da
ceasul biologic inapoi”)
Tratament ablativ – cand nu poate fi efectuata rezectie R0
1. Taylor I. Mullee MA. Campbell MJ in Br J Surg: 77(5):499-501; 1990 5. Popescu I. Ciurea S. Brasoveanu V et al. in Chirurgia (Bucur ):
93:87-96; 1998
2. Topal B. Kaufman L. Aerts R et al. in Eur J Surg Oncol: 29(3):248-253; 2003
3. Heslin MJ. Medina-Franco H. Parker M et al. in Arch Surg: 136(3):318-323; 2001 6. Zacharias T. Jaeck D et al Ann Surg; 240(5): 858-65. 2004
4. Luna-Perez P. Rodriguez-Coria DF. Arroyo B et al. Arch Med Res 29(4):319-324; 1998 7. Adam R. Pascal G. Azoulay D et al Ann Surg; 238: 871-884. 2003
MHCR INIȚIAL NEREZECABILE
Strategii de conversie la rezecabilitate
a MHCR inițial nerezecabile
Hepatectomie
Hepatectomie Palliative
după
+ RFA CHT
chimioterapie
de conversie
Hepatectomie
PVE/PVL
în “doi timpi”
Morbiditatea: 50% (10/20)
Mortalitatea: 5% (1/20)
Supraviețuirea*
1 an: 80,1%
p value = 0.363
2 ani: 44,8%
3 ani: 35,9%
Tratament paliativ
Chimioterapie, anticorpi monoclonali