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Farmacología de Urgencias

FARMACOLOGÍA DE URGENCIAS
FÁRMACOS. ANTIBIÓTICOS
Vicente Gimeno Ballester.
Servicio de Farmacia. Hospital de Navarra

Las tablas que presentamos a continuación recogen los antibióticos incluidos en el Hospital de Navarra
junto con las indicaciones autorizadas en este centro. Además se ha hecho espacial hincapié en el modo de
administración para facilitar el trabajo de enfermería.

En esta introducción haremos unas consideraciones de carácter general:

• El antibiótico más moderno no es necesariamente el mejor


• La creciente aparición de cepas resistentes debe ser tenida en cuenta.
• Es preciso recordar la necesidad de continuar los tratamientos varios días después de que haya
remitido la sintomatología
• Deben extremarse las precauciones en la administración parenteral
• La terapia empírica debe sustituirse por el tratamiento específico en cuanto sea posible

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FARMACOLOGÍA DE URGENCIAS
Fármacos. Antibióticos

Fármaco
Indicaciones Dosis Habitual Modo de Administración Observaciones
Presentaciones
- I.V. lenta. Diluir el vial reconstituido en
100 ml de SF. Agitar enérgicamente
- ClCr:
- Vía I.V: para asegurar una perfecta mezcla.
80-50: 10 mg/kg/8h
Aciclovir 5-15 mg/kg/8 h Administrar lentamente en un período
50-10: 10mg/kg/12-24 h
200 mg comprimidos -Infección por virus herpes y - Vía oral: no inferior a 1 hora. Si la dosis es > 500
< 10: 2.5 mg/kg/24 h
250 mg inyectables varicela y zoster 200 mg/4 h x5 diluir en 250 ml de SF. La solución
- Si la dosis es de 500 ó 750
800 mg comprimidos 400 mg/8 h diluida en suero es estable 24 horas.
mg diluir como mínimo en
No conservar la solución diluida en la
100ml.
nevera, ya que
puede precipitar.
-I.V. lenta. Diluir el contenido de la
jeringa en 50-100 ml de SF o SG5%.
Los viales de 100 ml ya vienen a punto
-Tratamiento empírico en el - ClCr:
para administrar.
Amikacina paciente neutropénico febril 500 mg/kg/8 h 80-50: 5mg/kg/12 h
Administrar en 30-60 minutos.
1000 mg viales -Infecciones resistentes 7.5 mg/kg/12 h 50-10: 5mg/kg/24-36 h
-I.M. La vía IM da lugar a una absorción
500 mg viales gentamicina y sensibles a 15 mg/kg/24 h < 10: Determinar niveles
completa y buenos niveles plasmáticos,
amikacina - Puede producir ototoxicidad
no emplear en pacientes con diátesis
hemorrágica, en shock o con
deshidratación severa.
Amoxicilina - ClCr:
-Infección por H.pylorii
125 mg sobres - Vía oral: 80-50: 500 mg/8 h
-Infección por enterococo
250 mg sobres 250 – 1000 mg/8 h 50-10: 500 mg/12 h
-Infecciones no graves
500 mg cápsulas < 10: 500 mg/ 24 h
- Infecciones causadas por
gérmenes productores de ß- - I.V. directa. Administrar la dosis
lactamasas prescrita muy lentamente, en al menos
Amoxicilina/ - Tratamiento empírico de la - Vía oral: 3 minutos.
Clavulámico infección urinaria 250 - 875 mg/8 h - I.V. lenta. Diluir la dosis prescrita en
2 g /200 mg inyectable - Tratamiento empírico de (mg de 50-100 ml de SF y administrar en 30
1 g / 200 mg inyectable infecciones del tracto respiratorio amoxicilina) minutos. Una vez diluido el fármaco en
500 mg /125 mg oral inferior - Vía I.V: el SF, la estabilidad máxima es de sólo
500/ 125 mg oral - Otitis media y sinusitis 1-2 g/6 – 8 h 60 minutos. Por ello el tiempo máximo
875 / 125 mg oral - Infecciones extrahospitalarias de (g de amoxicilina) que debe transcurrir entre la
tejidos blandos preparación del vial y el final de la
- No indicado en profilaxis administración es de 1 hora.
quirúrgica

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Fármacos. Antibióticos

Fármaco
Indicaciones Dosis Habitual Modo de Administración Observaciones
Presentaciones
- Dosis test: 1 mg diluido en
250 ml de G5% administrado
-Infección fúngica invasiva en 2-4 horas.
- I.V. lenta en 2-6 horas
Anfotericina B - Vía I.V: - Puede ser necesario
- Diluir en G5%, es incompatible con
50 mg inyectables -Fiebre en pacientes 0.3-1.5 mg/kg/24 h administrar antipiréticos,
otros sueros
neutropénicos antihistamínicos y
antieméticos.
- Fármaco nefrotóxico
- Dosis test: 1 mg diluido en
250 ml de G5% administrado
- Candidiasis invasiva - I.V. lenta en 1-2 horas en 2-4 horas.
Anfotericina B
- Pacientes en los que esté - Vía I.V: - Diluir en G5%, es incompatible con - Puede ser necesario
complejo lipídico
contraindicada la anfotericina 5mg/kg/24 h otros sueros administrar antipiréticos,
100 mg inyectables
convencional - La concentración máxima es 1mg/ml antihistamínicos y
antieméticos.
- Fármaco nefrotóxico
Ampicilina - I.V. directa. Si la administración es
-Infección por H.pylorii - ClCr:
1000 mg inyectables - Vía I.V: muy rápida puede aparecer
-Infección por enterococo 80-10: 2g /8 h
500 mg inyectables 1- 2 g/4-6 h convulsiones
-Infecciones no graves < 10: 2g /12 h
- I.V. lenta en 50 ml de S.F.
- I.V. directa
- Infecciones por G + incluyendo
- Vía I.V: - I.V. lenta en 50 ml de S.F.
Bencilpenicilina infecciones del S.N.C.
1 a 5 MUI/4- 6 h - I.V. continua: Se puede diluir la dosis
2 MUI inyectables - Profilaxis de las complicaciones
- Via I.M: total en 1- 2 litros de S.F. y administrar
5 MUI inyectables por Estreptococo betahemolítico
1 a 5 MUI/4- 6 h en 24 h
grupo A.
- I.M.
- I.V. directa - ClCr:
- Infecciones no graves
Cefazolina - Vía I.V: - I.V. lenta en 50 ml S.F. 80-50: 1000 mg/8 h
- Tratamiento de G+ excluyendo el
1000 mg inyectables 500 mg-1,5 g/12 h - I.M. 50-10: 1000 mg/8-12 h
enterococo
-Se puede diluir en G5% y en S.F. < 10: 1000 mg/2 4h
- Neumonía grave en asociación a
- I.V. directa
Cefotaxima macrólidos - Vía I.V: - ClCr:
- I.V. lenta en 50 ml S.F.
1000 mg inyectables - Infección urinaria complicada 1 - 2 g/4-12 h. 80-50: 1-2 g/4-8 h
- I.M.
2000 mg inyectables - Sospecha de neumococo 50-10: 1-2 g/6-12 h
-Se puede diluir en G5% y en S.F.
- Meningitis purulenta < 10: 1-2 g/12 h
- Infección intraabdominal grave

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Fármacos. Antibióticos

Fármaco
Indicaciones Dosis Habitual Modo de Administración Observaciones
Presentaciones
- I.V. directa
- ClCr:
Cefoxitina - I.V. lenta en 50 ml S.F.
- Profilaxis quirúrgica en cirugía - Vía I.V: 80-50: 1-2 g/8 h
1000 mg inyectables - I.M. Usar el preparado que contiene
abdominal 1 - 2 g/4-6 h 50-10: 1-2 g/12 h
2000 mg inyectables anestésico local
< 10: 1-2 g/12-24 h
-Se puede diluir en G5% y en S.F.
Ceftazidima - I.V. directa - ClCr:
- Sospecha de P.Aeruginosa
1000 mg inyectables - Vía I.V: - I.V. lenta en 50 ml S.F. 80-50: 0.5-2g/8-12 h
- Tratamiento empírico en el
2000 mg inyectables 250 mg-2 g/8-12 h - I.M. 50-10: 1g /12-24 h
paciente neutropénico febril
-Se puede diluir en G5% y en S.F. < 10: 0.5/24-48 h
- Neumonía grave en asociación a - No se ajusta en caso de
- I.V. directa
macrólidos insuficiencia renal
- I.V. lenta en 50 ml S.F.
Ceftriaxona - Infección urinaria complicada - Vía I.V: - No administrar el preparado
- I.M.
1000 mg inyectables - Sospecha de neumococo 1g - 2g/12-24 h intramuscular en pacientes
-Se puede diluir en G5% y en S.F.
- Meningitis purulenta con hipersensibilidad a
- Infección intraabdominal grave lidocaína.
- Infecciones no graves
Cefalexina - Vía oral: - Vía oral. Las cápsulas se pueden abrir
- Tratamiento de G+ excluyendo el
500 mg cápsulas 250 mg – 1g/6 h y administrar en agua rápidamente
enterococo
- Infección del tracto urinario
Ciprofloxacino cuando se disponga de información - Vía oral:
- I.V. lenta. Se puede utilizar
200 mg inyectables microbiológica 500 – 750 mg/12h - Se debe utilizar con
directamente el vial de 200 mg.
500 mg comprimidos - Gonorrea - Vía I.V: precaución en pacientes con
Administrar en 20-60 minutos.
250 mg comprimidos - Gastroenteritis bacteriana con 200 – 400 mg/12h riesgo de convulsiones
- Vía oral. Tomar en ayunas.
10 % susp. oral afectación sistémica
- Osteomielitis

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Fármacos. Antibióticos

Fármaco
Indicaciones Dosis Habitual Modo de Administración Observaciones
Presentaciones
- Infección diseminada debida
M.avium complex en pacientes con
S.I.D.A
- Tratamiento H.pylorii
- Infecciones del tracto respiratorio - Vía I.V:
inferior adquiridas en comunidad 500 mg/12 h - I.V lenta: Diluir la dosis de 500 mg en - ClCr:
Claritromicina
- Neumonía por Micoplasma spp y durante 5 días 250 ml de S.F. y administrar en 80-50: 250 – 500 mg /12 h
500 mg inyectables
Legionella spp - Vía oral: 60 minutos 50-10: 250 -500 mg /24 h
250 mg susp. oral
- Infecciones por Chlamydia spp 250– 500 mg/12 h < 10: Desconocida
500 mg comprimidos
- Alternativa a ß-lactámicos en la - Vía oral. Administrar con alimentos
infección respiratoria.
- Sospecha de infección
respiratoria nosocomial por
Legionella spp, en asociación a una
cefalosporina de 3 ª
- Tratamiento de las infecciones
cutáneas y de tejidos blandos, I.V. lenta. Diluir la dosis prescrita en
debidas a anaerobios, 100 -250 ml de S.F. ó SG5%.
Estreptococos y Estafilococos. Administrar 600 mg en al menos 20
- Infección por Pneumocystis minutos y 900 mg en al menos 30
Clindamicina - Vía I.V: - No se ajusta en caso de
carinii minutos.
600 mg inyectables 150–900 mg/ 6-8 h insuficiencia renal
- Tratamiento empírico de la
300 mg inyectables - Vía oral: - Se puede producir una
infección intraabdominal en I.M. Inyectar profundamente y en zona
300 mg cápsulas 150–450mg/6h superinfección durante el
asociación a Aminoglucósidos muscular amplia. La Clindamicina es
150 mg cápsulas tratamiento
- Neumonía aspirativa bastante agresiva sobre el tejido
extrahospitalaria muscular.
- Encefalitis por Toxoplasma spp
- Profilaxis quirúrgica en alérgicos
a ß-lactámicos
- Infecciones debidas a - I.V. directa. Diluir cada 500 mg de
- Vía I.V:
Cloxacilina Estafilococos productores de Cloxacilina con 10 ml de SF.
500 mg – 1g/6 h - - No se ajusta en caso de
1000 mg inyectables penicilinasa Administrar lentamente en 3-5 minutos.
Vía Oral: insuficiencia renal
500 mg inyectables - Osteomielitis - I.V. lenta. Diluir la dosis prescrita en
500 mg – 1 g/6 h
500 mg cápsulas - Infecciones cutáneas y de tejidos 50-100 ml de SF. Administrar
blandos lentamente en 30-60 minutos.

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Fármacos. Antibióticos

Fármaco
Indicaciones Dosis Habitual Modo de Administración Observaciones
Presentaciones

-Diluir la ampolla en 200-250 ml de S.F.


Doxiciclina - Enfermedad de Lyme - ClCr:
- Vía Oral: ó SG5%. Administrar en al menos 60
100 mg cápsulas - Brucelosis < 80: 100 mg/12-24 h
100 mg/12-24 h minutos. Evitar la extravasación ya que
50 mg/ml suspensión - Fiebre botonosa Mediterránea - Pueden producir
100 mg/12-24 h es muy irritante. Proteger el suero de la
100 mg inyectables - Paludismo fotosensibilidad.
luz solar directa.

-Diluir la dosis prescrita en 250 ml ó


- Infecciones del tracto respiratorio 500 ml de S.F.. Administrar en 30-60
Eritromicina - Vía Oral:
inferior adquiridas en la comunidad minutos. La cantidad mínima de - No se ajusta en caso de
250 mg sobres 250 - 500 mg/ 24 h
- Infecciones por Chlamydia spp diluyente debe ser de 200 ml para 1 g. insuficiencia renal
500 mg sobres - Vía I.V:
- Alternativa a ß-lactamicos en la Si las venas del paciente son sensibles
1000 mg inyectables 250 mg/1g/6 h
infección respiratoria en alérgicos puede diluirse en 500 ml de S.F. y
alargarse el tiempo de administración.
- I.M. Alternar los puntos de inyección.
- ClCr:
Estreptomicina - Vía I.V: - I.V. lenta. (No recomendada). En caso
- Infecciones por micobacterias 80-50:0.5-1 g/ 24 h
1000 mg inyectables 500 mg - 1 g /12 h necesario, diluir el vial reconstituido en
- Brucelosis 50-10: 0.5-1 g/ 24 - 72 h
500 mg inyectables 100 ml de S.F. e infundir en 30-60
< 10: 0.5-1 g/ 72- 96 h
minutos.
Fluconazol -ClCr:
- Vía I.V:
100 mg inyectables - El vial de 50 ml puede administrarse 80-50:100-400 mg/24 h
100 - 400 mg/24 h
200 mg cápsulas - Infección por Candida directamente sin diluir en un tiempo 50-10:100-400 mg/48 h
- Vía Oral:
100mg cápsulas - Criptococosis aproximado de 30 minutos. < 10: 100-400 mg≥72 h
50 - 400 mg/24 h
50 mg cápsulas - La vía oral es de elección - Es un potente inhibidor
50mg/ml sol. oral enzimático.

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Fármacos. Antibióticos

Fármaco
Indicaciones Dosis Habitual Modo de Administración Observaciones
Presentaciones
- ClCr:
80-50: 2.5 mg/kg/12 h ó
también
- Vía I.V:
- Diluir la dosis prescrita en la cantidad 500 -1000 mg/8 h.
Ganciclovir 5 mg/kg/12 h
necesaria de S.F. o SG5% y que no se 50-10:1.25-2.5 mg/kg/24h ó
250 mg cápsulas - Infecciones por citomegalovirus - Vía oral:
supere la concentración de 10 mg/ml. también 500 mg una vez al
500 mg viales 1000 mg/8 h
Administrar en 60 minutos. dia o cada 12 h
< 10:1.25 mg/kg/24h ó
también 500 mg tres veces a
la semana.
- I.V. lenta: Diluir la dosis prescrita en
50-100 ml de S.F. o SG5%. Administrar
- ClCr:
en 30-60 minutos.
80-50: 1.5 mg/kg/8-12 h
- I.M: Da lugar a una absorción
Gentamicina Vía I.V: 50-10: 1.5 mg/kg/12-24 h
- Infecciones por bacilos Gram completa y buenos niveles plasmáticos.
240 mg inyectables 1-2.5 mg/kg/ 8 h < 10:Administrar una dosis y
negativos aerobios Es una vía de elección, excepto para
80 mg inyectables 5-7 mg/Kg/24 h determinar concentraciones
aquellos pacientes con diátesis
hemorrágica, en shock o con
- Puede producir ototoxicidad
deshidratación severa, hipotensión
grave o quemados.
- Si la dosis prescrita se encuentra
entre 250-500 mg administrar durante
- Síndrome febril en neutropénicos
20-30 minutos. Si la dosis prescrita es
Imipenem - Neumonía aspirativa - ClCr:
Vía I.V: de 1 g infundir en
250 mg inyectables extrahospitalaria 80-50: 250-500 mg/6-8 h
500 mg/6 h 40-60 minutos. Algunos pacientes
500 mg inyectables - Absceso pulmonar 50-10: 250-500 mg/8-12 h
pueden presentar nauseas durante la
- Infección necrotizante < 10: 250-500 mg/12 h
infusión del antibiótico. Se pueden
- Infección intraabdominal grave
evitar, reduciendo la
velocidad de infusión.
- No se ajusta en caso de
Vía intramuscular
Isoniazida - El comprimido se puede administrar insuficiencia renal
300 mg/24 h
150 mg comprimidos - Infección por M.Tuberculosis por sonda triturándolo, disolviéndolo y - Administrar piridoxina
Vía oral:
300 mg ampollas administrándolo rápidamente. - Puede producir
300mg/24 h
hepatotoxicidad
- No se ajusta en caso de
- Micosis sistémicas y superficiales Vía oral:
Ketoconazol insuficiencia renal
- Profilaxis de micosis en 200-400 mg/
200 mg comprimidos - Es un potente inhibidor
pacientes inmunodeprimidos 12-24h
enzimático.

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FARMACOLOGÍA DE URGENCIAS
Fármacos. Antibióticos
Fármaco
Indicaciones Dosis Habitual Modo de Administración Observaciones
Presentaciones
- ClCr:
- Neumonías extrahospitalarias en - Vía oral: 50-10: 250 mg / 24 h
Levofloxacino - I.V. lenta: El tiempo de infusión
pacientes alérgicos a ß-lactámicos 500 mg/24 h < 10: 250 mg/ 48 h
500 mg inyectables deberá ser como mínimo de 60
- Neumonía grave por - Vía I.V: Se debe utilizar con
500 mg comprimidos minutos.
Legionella spp 500 mg/24 h precaución en pacientes con
riesgo de convulsiones
- I.V. directa: Administrar lentamente, 1
g en aproximadamente 5 minutos
Meropenem - Alternativa a imipenem en - I.V. lenta: Administrar el frasco tipo
- ClCr:
1000 mg inyectables pacientes neurológicos y/o - Vía I.V: viaflex con el meropenem diluido en
50-10: 0.5-1 g/12 h
500 mg inyectables intolerantes a 1-2 g/8 h S.F., administrar en 15-30 minutos.
< 10: 0.5 g/24 h
imipenem/cilastatina. Puede diluirse en caso necesario en
200 ml de S.F. o SG5%.
- I.M: Inyección intramuscular profunda
- Infecciones bacterianas graves - Vía I.V:
Metronidazol por anaerobios susceptibles 7.5 mg/kg/6 h - I.V. lenta. Infundir la dosis prescrita a
500 mg inyectables - Infección por Tricomonas - Vía oral: una velocidad de 5 ml/minuto. 500 mg
250 mg comprimidos - Amebiasis 7.5 mg/kg/6 h en 20 minutos, 1500 mg en 1 hora.
- Lambliasis
- No se ajusta en caso de
- Enfermedad de Lyme - Vía oral: insuficiencia renal. Aunque
Minociclina - Brucelosis Iniciar con algunos autores recomiendan
100 mg cápsulas - Fiebre botonosa Mediterránea 200 mg y después disminuir la dosis
- Paludismo 100 mg/12 h - Puede producir
fotosensibilidad.
- ClCr:
Nitrofurantoína - Vía oral: 80-10: 50 - 100 g / 6 h
- Infecciones genitourinarias
50 mg comprimidos 50-100 mg/6 h < 10: No se recomienda su
uso
- No se recomienda su uso en
- Enfermedad de Lyme insuficiencia renal por el
Oxitetraciclina - Brucelosis - Vía oral: riesgo de azotemia,
250 mg grageas - Fiebre botonosa Mediterránea 250-500 mg/6 h hiperfosfatemia y acidosis
- Paludismo - Puede producir
fotosensibilidad.

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Fármacos. Antibióticos

Fármaco
Indicaciones Dosis Habitual Modo de Administración Observaciones
Presentaciones
- I.V. directa: Administrar la dosis
prescrita muy lentamente, como
mínimo en 3-5 minutos, para evitar la
- Esta restringido su uso a irritación de la vena.
bacterias que han desarrollado - I.V. lenta: Diluir la dosis prescrita en
- ClCr:
resistencias por betalactamasas 50-100 ml de SG5% o S.F.. Administrar
Piperacilina/ 50-10: 2 g / 6 h
plasmínicas. - Vía I.V: en 30-60 minutos.
Tazobactam < 10: 2 g / 8 h
- Neumonía aspirativa 2-4 g/4-6 h - I.M: Administrar la dosis prescrita en
4 g / 0.5 g - Se recomienda la
extrahospitalaria ( g de Piperacilina) forma de inyección IM profunda.
inyectables monitorización de potasio por
- Absceso pulmonar Reconstituir el vial con 4-5 ml de agua
el riesgo de hipokalemia
- Infección necrotizante p.i. Antes de inyectar agitar ligeramente
- Infección intraabdominal grave el vial
hasta lograr una completa disolución.
No se debe sobrepasar la dosis de 2 g
por inyección IM.
Rifampicina - Vía I.V:
- Tuberculosis - I.V. lenta. Diluir la dosis prescrita en
600 mg inyectables 600 mg/24 h - No se ajusta en caso de
- Brucelosis junto con tetraciclinas 500 ml de S.F. o SG5%. La perfusión
600 mg comprimidos - Vía oral: insuficiencia renal
ha de durar al menos 3 horas .
300 mg cápsulas 600 mg/24 h
- Vía I.V:
Trimetroprim/ - I.V. lenta. Diluir el vial preparado en
4-5 mg/kg/6-12 h
Sufametoxazol 250 ml de S.F. ó SG5%. Administrar en
- Infecciones del tracto urinario (Trimetroprim)
160/800 comprimidos 60-90 minutos. - No se ajusta en caso de
- Pneumonia por Pneumocystis
80/400 comprimidos - I.M. Inyectar lenta y profundamente. insuficiencia renal
carinii - Vía oral:
160/800 inyectables No se recomienda sobrepasar los 5
1 compr/6 h
días de tratamiento por esta vía.
2 compr/12 h

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Fármacos. Antibióticos

Fármaco
Indicaciones Dosis Habitual Modo de Administración Observaciones
Presentaciones
Vía oral:
- Enterocolitis por C.difficile - I.V. lenta. Diluir la dosis de 500 mg en
Vía I.V: al menos 100 ml de S.F. o SG5%, o la
-Infección por S.aureus y dosis de 1 g en al menos 200 ml S.F. o
estafilococo coagulasa negativo SG5%. Infundir en 30-60 minutos. La
meticilin resistente administración demasiado rápida
-Infección por Gram + en alérgicos puede dar lugar al síndrome del
- ClCr:
a ß-lactámicos "hombre rojo", con caída de la Tensión
Vancomicina - Vía I.V: 80-50: 1 g / 12-24 h
-Profilaxis quirúrgica en pacientes Arterial y eritema en cara, cuello,
1000 mg inyectables 1000 mg/12 50-10: 1 g / 24 h
alérgicos a ß-lactámicos pecho, y extremidades superiores. En
500 mg inyectables - Vía oral: < 10: Administrar la dosis
-Tratamiento empírico en el caso de presentarse debe enlentecerse
250 mg cápsulas 125 – 500 mg/6 h completa de una vez, luego
paciente neutropénico febril en la velocidad de infusión.
determinar concentraciones
asociación a ceftazidima y
amikacina - Infusión contínua: Utilizar esta vía
- Meningitis posquirúrgica únicamente si la infusión intermitente
- Sepsis asociada a catéter I.V, no es factible.
cuando éste no pueda ser retirado
o ante la no desaparición de la - I.M. Es muy irritante de los tejidos.
fiebre tras 24 horas de su retirada

Bibliografía

1. Base de Datos del Medicamento. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos


2. Base de Datos Thompson MICROMEDEX
3. Formulario o Guía Farmacoterapéutica 2001. Servicio de Farmacia. Hospital de Navarra. Comisión de Farmacia y
Terapéutica
4. Guía básica para personal sanitario 2001. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario
5. Son Dureta.

Paginas web de interés:


- www.seimc.org : Sociedad Española de Enfermedades infecciosas y Microbiología Clínica

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