BAB I PENDAHULUAN

I.1 Latar Belakang Tiroiditis merupakan istilah yang mencakup segolongan kelainan yang ditandai dengan adanya inflamasi tiroid. Termasuk di dalamnya keadaan yang timbul mendadak dengan disertai rasa sakit yang hebat pada tiroid. Tiroiditis dapat dibagi berdasar atas etiologi, patologi, atau penampilan klinisnya. Penampilan klinis dilihat dari perjalanan penyakit dan ada tidaknya rasa sakit pada tiroid (1). Berdasarkan penampilan klinis tersebut, maka tiroidis dibagi atas tiroiditis akut, subakut, dan kronis. Tiroiditis akut contohnya tiroiditis infeksiosa akut, tiroiditis karena radiasi, dan tiroiditis traumatika. Tiroiditis subakut dibagi menjadi yang disertai rasa sakit seperti tiroiditis de Quervain, sedangkan yang tidak disertai rasa sakit seperti tiroiditis limfositik subakut, post partum, dan oleh karena obat-obatan. Tiroiditis kronis meliputi tiroiditis Hashimoto, Riedel, dan infeksiosa kronis (1). Tiroiditis Hashimoto merupakan salah satu penyakit tiroid autoimun yang paling umum dan bersifat organ-specific. Ditemukan oleh Hakaru Hashimoto pada tahun 1912, dengan istilah lain struma limfomatosa. Disebut pula sebagai tiroiditis autoimun kronis dan merupakan penyebab utama hipotiroid di daerah yang iodiumnya cukup. Penyakit ini sering mengenai wanita berumur antara 3050 tahun. Hampir semua pasien mempunyai titer antibodi tiroid yang tinggi,

infiltrasi limfositik termasuk sel B dan T, dan apoptosis sel folikel tiroid. Penyebabnya sendiri diduga kombinasi dari faktor genetik dan lingkungan (1,2,3). Tiroiditis Hashimoto ini ditandai oleh munculnya antibodi terhadap tiroglobulin dalam darah. Pada tahun 1956, Roitt dkk untuk pertama kalinya menemukan antibodi terhadap tirogobulin, yang bertindak sebagai autoantigen, dalam serum penderita penyakit Hashimoto sehingga terjadi inflamasi akibat autoimun. Perjalanan penyakitnya sendiri pada awalnya mungkin dapat terjadi hipertiroid oleh adanya proses inflamasi, tetapi kemudian kerusakan dan penurunan fungsi tiroid yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. Kelenjar tiroidnya bisa membesar membentuk nodul goiter. Sekali mulai timbul hipotiroid maka gejala ini akan menetap sehingga diperlukan terapi hormon tiroid yang bertujuan mengatasi defisiensi tiroid serta memperkecil ukuran goiter (1,4,5). Mengingat pentingnya pengetahuan tentang penyakit Tiroiditis Hashimoto ini, maka penulis mencoba memaparkan mengenai aspek patofisiologi, gejala klinis, diagnosis, dan pengobatan dari Tiroiditis Hashimoto ini.

I.2 Tujuan Adapun tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk mengetahui aspek patofisiologi, gejala klinis, diagnosis, dan pengobatan dari penyakit Tiroiditis Hashimoto.

2

I.3 Manfaat Pada penulisan referat ini penulis berharap dapat memberikan pengetahuan pada pembaca mengenai Tiroiditis Hashimoto secara lebih mendalam.

3

1 Kelenjar Tiroid II. Masing-masing lobus kelenjar ini mempunyai ketebalan lebih kurang 2 cm. Anatomi Tiroid 4 .5 cm dan panjangnya 4 cm.7). disamping kiri dan kanan trakhea. lebar 2.6.1. Tiap-tiap lobus mempunyai lobuli yang di masing-masing lobuli terdapat folikel dan parafolikuler. Pada orang dewasa beratnya lebih kurang 18 gram. tepat di bawah kartilago krikoid. Kelenjar ini terdiri atas dua lobus yaitu lobus kiri kanan yang dipisahkan oleh isthmus.1. Di dalam folikel ini terdapat rongga yang berisi koloid dimana hormon-hormon disintesa (1.BAB II TINJAUAN PUSTAKA II. Gambar 2.1 Struktur Kelenjar tiroid Kelenjar tiroid terletak pada leher bagian depan.

Kelenjar tiroid mendapat sirkulasi darah dari arteri tiroidea superior dan arteri tiroidea inferior. Pada keadaan yang belum jelas diketahui penyebabnya. sel-sel folikel ini akan berubah menjadi sel-sel yang besar dengan sitoplasma banyak dan eosinofilik. 5 . Saraf adrenergik berasal dari ganglia servikalis dan kolinergik berasal dari nervus vagus (6.7). Arteri tiroidea superior merupakan percabangan arteri karotis eksternal dan arteri tiroidea inferior merupakan percabangan dari arteri subklavia. Dipersarafi oleh saraf adrenergik dan kolinergik. sel-sel folikel menjadi gepeng dan akan menjadi kubus atau kolumnar bila kelenjar dalam keadaan aktif. sel sel folikel menjadi kolumnar dan sitoplasmanya terdiri dari vakuol-vakuol yang mengandung koloid (7. Pada keadaan hipertiroidism. yang dikenal sebagai oncocytes (bulky cells) atau Hürthle cells (7. suatu bahan homogen eosinofilik. kadang-kadang dengan inti hiperkromatik. sedangkan koloid eosinofilik yang tebal dan banyak dijumpai pada folikel dalam keadaan inaktif dan beberapa kasus keganasan. kubus sampai kolumnar. Folikel-folikel tersebut mengandung koloid. Unit struktural daripada tiroid adalah folikel.8) . Bila kelenjar dalam keadaan inaktif. koloid eosinofilik yang tipis berhubungan dengan aktivitas fungsional. berupa ruangan bentuk bulat yang dilapisi oleh selapis sel epitel bentuk gepeng. Lobus kanan kelenjar tiroid mendapat suplai darah yang lebih besar dibandingkan dengan lobus kiri. Variasi densiti dan warna daripada koloid ini juga memberikan gambaran fungsional yang signifikan. Konfigurasi dan besarnya sel-sel folikel tiroid ini dipengaruhi oleh aktivitas fungsional daripada kelenjar tiroid itu sendiri.8 ). yang tersusun rapat.

kehamilan.8).Gambar. T3U (T3 resin uptake) dan TBI (thyroxine binding index). perfenazin. Peningkatan protein pengangkut TBG menyebabkan peningkatan hormon T4 dan penurunan protein pengangkut T3U.2. Peningkatan TBG disebabkan oleh pengobatan estrogen. TBPA (thyroxine binding prealbumin). hepatitis infeksiosa dan peningkatan sintesis herediter. T4 dan sedikit kalsitonin. sindroma nefrotik dan defisiensi kongenital (6.7. Tubuh memiliki mekanisme yang rumit untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid.2 Histologi kelenjar tiroid normal Kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon yaitu T3. Sedangkan penurunan kadar TBG dipengaruhi oleh pengobatan steroid anabolik dan androgen. Hormon ini diangkut oleh protein pengangkut. protein pengangkut itu adalah TBG (thyroxine binding globulin). Mekanisme pengaturan sekresi hormone tiroid tersebut dapat 6 . bayi baru lahir. sakit berat atau pembedahan.

maka kelenjar hipofisa mengeluarkan lebih banyak TSH. Hal ini disebut mekanisme umpan balik (7.8). maka kelenjar hipofisa menghasilkan TSH dalam jumlah yang lebih sedikit. sebaliknya jika kadar hormon tiroid dalam darah berkurang. Gambar 2. Sesuai dengan namanya. Pengaturan sekresi hormon tiroid. Hipotalamus (terletak tepat di atas kelenjar hipofisa di otak) menghasilkan thyrotropin-releasing hormone (TRH). 7 .dilihat pada gambar 2. Jika jumlah hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu. TSH ini merangsang kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid.3. yang menyebabkan kelenjar hipofisa mengeluarkan thyroid-stimulating hormone (TSH).2.

ion klorat dan ion sianat.II. Proses ini disebut pompa iodida. Bahan dasar pembentukan hormon -hormon ini adalah yodium yang diperoleh dari makanan dan minuman.7. Yod ium yang dikomsumsi akan diubah menjadi ion yodium (yodida) yang masuk secara aktif ke dalam sel kelenjar dan dibutuhkan ATP sebagai sumber energi. sulfonamid. tiourasil.  ¡ ¤¡ £¡ ¢ ¡   Gambar 2. yang dapat dihambat oleh ATP-ase. Selanjutnya terjadi reaksi penggabungan antara MIT dan DIT yang akan membentuk triiodotironin atau T3 dan DIT dengan DIT akan membentuk tetraiodotironin atau tiroksin (T4). Hormon T3 dan T4 berikatan dengan protein plasma dalam bentuk PBI (prot i i i iodi ) (1.1. Sel folikel membentuk molekul glikoprotein yang disebut tiroglobulin yang kemudian mengalami penguraian menjadi monoiodotironin (M T) dan diiodotironin (DIT). Sintesis hormon tiroid pada folikel tiroid 8 .2 Proses Pembentukan Hormon Tiroi Hormon T3 dan T4 di asil an ol foli l sedangkan kalsitonin di asilkan oleh parafolikuler. dan metil kaptoimidazol.9).8.4. Proses penggabungan ini dirangsang oleh TSH namun dapat dihambat oleh tiourea.

paru-paru dan testis.3 Fungsi Kelenjar Tiroid Fungsi dari hormon-hormon tiroid antara lain adalah (1. T3 lebih sedikit jumlahnya dalam darah. T4 dapat dirubah menjadi T3 setelah dilepaskan dari folikel kelenjar. c. 9 .8. Faktor tambahan adalah diet kalsium dan sekresi gastrin di lambung. Memegang peranan penting dalam pertumbuhan fetus khususnya pertumbuhan saraf dan tulang. g. Tirokalsitonin mempunyai jaringan sasaran tulang dengan fungsi utama menurunkan kadar kalsium serum dengan menghambat reabsorpsi kalsium di tulang. lien.1. Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin. Mengatur laju metabolisme tubuh. f. Efek kronotropik dan inotropik terhadap jantung yaitu menambah kekuatan kontraksi otot dan menambah irama jantung. h. e.9) : a. T3 lebih cepat dan lebih kuat reaksinya tetapi waktunya lebih singkat dibanding dengan T4. Efek ini pengecualian untuk otak. Baik T3 dan T4 kedua-duanya meningkatkan metabolisme karena peningkatan komsumsi oksigen dan produksi panas. d.II. Merangsang pembentukan sel darah merah. Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai kompensasi tubuh terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolisme. b. Kadar kalsium serum yang rendah akan menekan pengeluaran tirokalsitonin dan sebaliknya peningkatan kalsium serum akan merangsang pengeluaran tirokalsitonin.7. Faktor utama yang mempengaruhi sekresi kalsitonin adalah kadar kalsium serum. Bereaksi sebagai antagonis insulin. i.

10). Jika jaringan tiroid yang mengalami tiroiditis diperiksa dibawah mikroskop maka akan tampak gambaran peradangan berupa infiltrasi sel-sel limfosit (1. tak nyeri.II. Kelenjar tiroid juga bisa membesar membentuk goiter (4.10). Berdasarkan penyebabnya.5). dibagi menjadi tiroiditis dengan nyeri dan tiroiditis tanpa nyeri. 10 . Pasien biasanya eutiroid atau hipotiroid dan jarang hipertiroid.2 Definisi Tiroiditis Hashimoto Tiroiditis berasal dari kata tiroid yaitu kelenjar tiroid sedangkan ±itis menandakan adanya proses peradangan (inflamasi) dengan beragam penyebab. Bila dilihat dari aspek waktu kejadian maka tiroiditis dibagi menjadi tiroiditis akut (muncul mendadak atau durasi penyakit singkat). Tiroiditis yang paling sering ditemukan adalah tiroiditis Hashimoto dan tiroiditis postpartum (timbul setelah melahirkan) (1. Hipotiroid terjadi jika hormon tiroid yang diproduksi tidak mencukupi kebutuhan tubuh.5. Berdasarkan ada atau tidaknya nyeri. tiroiditis pasca persalinan.10). tiroiditis subakut (antara akut dan kronik) dan tiroiditis kronik (durasi penyakit lama) (1. tiroiditis autoimun. Tiroiditis autoimun yang terserang terutama wanita berusia antara 30 ± 50 tahun dan dicirikan dengan adanya kelenjar tiroid yang keras. tiroiditis dibagi menjadi tiroiditis karena infeksi. tiroiditis karena obatobatan dan tiroiditis Riedel. membesar difus. Tiroiditis Hashimoto adalah tiroiditis yang disebabkan oleh proses autoimun dan berdasarkan waktu kejadian termasuk tiroiditis kronik.

Gambar 2. berdasarkan data epidemiologik diketahui bahwa faktor genetik sangat berperan dalam patogenesis PTAI. Selanjutnya diketahui pula pada PTAI terjadi kerusakan seluler dan perubahan fungsi tiroid melalui mekanisme imun humoral dan seluler yang bekerja secara bersamaan. dengan faktor penyebab multifaktorial berupa interaksi antara gen yang suseptibel dengan faktor pemicu lingkungan. Interaksi antara sel-sel imun dengan autoantigen tiroid menimbulkan tiroiditis Hashimoto atau penyakit Graves atau pembentukan antibodi antitiroid tanpa gejala klinik (asymptomatic autoimmune thyroid disease).11).II.3 Patofisiologi Tiroiditis Hashimoto Penyakit tiroid autoimun (PTAI) adalah penyakit yang kompleks. mengakibatkan lisis sel dan reaksi inflamasi. yang mengawali respon autoimun terhadap antigen tiroid (2). diawali paparan faktor pemicu lingkungan pada individu yang memiliki gen suseptibel.4 memperlihatkan secara skematik mekanisme terjadinya PTAI. 11 . Kerusakan seluler terjadi karena limfosit T tersensitisasi (sensitized T-lymphocyte) dan/atau antibodi antitiroid berikatan dengan membran sel tiroid. Walaupun etiologi pasti respon imun tersebut masih belum diketahui. Sedangkan gangguan fungsi terjadi karena interaksi antara antibodi antitiroid yang bersifat stimulator atau blocking dengan reseptor di membran sel tiroid yang bertindak sebagai autoantigen (2.

saat ini baru enam gen yang dapat diidentifikasi. dan gen yang mengkode (encoding) autoantigen sasaran seperti tiroglobulin. dan TSHR (2.Gambar 2. TSHR (TSH Receptor).12). tiroglobulin. Dari sekian banyak gen kandidat. transporter iodium. ditambah adanya peran sitokin serta mekanisme apoptosis yang diperkirakan terjadi pada proses penyakit ini. TPO (thyroid peroxidase). HLA-DR. yang kemudian melibatkan proses autoantigen dan autoantibodi tiroid.5. CD40. serta antibodi. Auto-Ag¶s: Thyroid Autoantigens. Tab¶s : Thyroid antibodies Berikut dijelaskan mengenai patofisiologi tiroiditis Hashimoto ini dilihat dari faktor genetik dan lingkungan. reseptor sel T. a. yaitu CTLA-4 (Cytotoxic T Lymphocyte Antigen-4). Gambar skematik mekanisme terjadinya PTAI. 12 . protein tyrosine phosphatase-22. Faktor genetik Gen yg terlibat dalam patogenesis PTAI adalah gen yang mengatur respon imun seperti major histocompatibility complex (MHC).

CTLA-4 dan CD40 merupakan molekul kostimulator non-spesifik. dan dengan 13 . dan berinteraksi dengan reseptor (CD28.Gambar 2. APC akan mengaktivasi sel T dengan mempresentasikan peptide antigen yang terikat protein HLA kelas II pada permukaan reseptor sel T. CTLA-4 berasosiasi dan terkait dengan berbagai bentuk PTAI (tiroiditis Hashimoto. Sinyal kostimulator berasal dari beberapa protein yang diekspresikan pada PC (seperti B7-1. yang dapat meningkatkan suseptibilitas terhadap PTAI dan proses autoimun lain . Cytotoxic T lymphocyte antigen-4 (CTLA-4) merupakan molekul kostimulator yang terlibat dalam interaksi sel T dengan Antigen Presenting Cells (APC). dan CD40L) pada permukaan limfosit T CD4+ pada waktu presentasi antigen (2). CTLA-4. APC memunculkan antigen peptid yang terikat molekul HLA kelas II. penyakit Graves. CD40). B7-2. B7h. dan peptid ini dikenal oleh reseptor sel T. dan pembentukan antibodi antitiroid).6 Aktivasi sel T oleh Antigen Presenting Cell (APC).

kerusakan kelenjar tiroid akibat radiasi. penyakit Addison. Pada non-Kaukasus dilaporkan asosiasi antara tiroiditis Hashimoto dengan HLA-DRw53 pada bangsa Jepang dan dengan HLA-DR9 pada bangsa Cina (2). sampai pembesaran kelenjar tiroid (struma) atau tiroiditis atrofik dengan kegagalan fungsi tiroid. mikrochimerisme fetal. Pada Tabel 2.penyakit autoimun lain seperti diabetes tipe 1. rokok. Di samping itu penggunaan obat-obat seperti lithium. stres. b. alergi. interferon.. paritas. penggunaan obat kontrasepsi oral. kelebihan dan kekurangan iodium. diantaranya berat badan lahir rendah. jarak waktu reproduksi. juga meningkatkan risiko autoimunitas tiroid. Hal ini menyangkut masalah definisi penyakit tiroditis Hashimoto yang sering kontroversial. dan myasthenia gravis (2). berikut ringkasan mekanisme dan fenotipenya.1 disajikan beberapa faktor yang terlibat dalam etiologi PTAI. Asosiasi antara tiroiditis Hashimoto dengan antigen HLA tidak begitu jelas. Spektrum klinik tiroiditis Hashimoto bervariasi mulai dari hanya ditemukan antibodi antitiroid dengan infiltrasi limfositik fokal tanpa gangguan fungsi (asymptomatic autoimmune thyroiditis). amiodarone dan Campath-1H. serta infeksi virus dan bakteri (11). 14 . variasi musim. Beberapa peneliti melaporkan asosiasi antara tiroidits Hashimoto dengan HLADR3 dan HLA-DQw7 pada ras Kaukasus. Faktor Lingkungan Beberapa faktor lingkungan telah dapat diidentifikasi berperan sebagai penyebab penyakit tiroid autoimun. defisiensi selenium.

Kadar IgE tinggi Mimikri molekuler Antibdi TPO HT dan GD GD GD GD.Tabel 2. yang merupakan faktor risiko lingkungan pertama yang terpapar pada janin untuk terjadinya PTAI di kemudian hari (11). kadar IgE tinggi Hipoksia?.1 Faktor lingkungan yang terlibat dalam patologi tiroiditis autoimun Faktor Lingkungan Berat lahir rendah Ekses iodium Mekanisme Maturasi thymik tidak sempurna Tidak terjadi escape effect Wolff-Chaikoff. serta rendahnya berat thymus dan limpa mengakibatkan menurunnya sel T supresor. Mungkin ada faktor intrauterin tertentu yang menghambat pertumbuhan janin. terutama GO GD Berat badan lahir bayi rendah merupakan faktor risiko beberapa penyakit tertentu seperti penyakit jantung kronik. JodBasedow Tidak diketahui. viral? Efek estradiol Fenotipe Antibodi TPO HT GD HT HT Defisiensi selenium Jarak proses reproduktif yang panjang Kontraseptif oral Mikrokhimerisme fetal Stress Alergi Rokok Infeksi Yersinia enterocolitica Keterangan : HT : Hashimoto thyroiditis GD : Graves¶ disease GO : Graves¶ ophthalmopathy Protektif Sel laki-laki di sel tiroid menimbulkan efek antitiroid Upregulasi sumbu HPA Tidak diketahui. Asupan iodium mempengaruhi prevalensi hipotiroid dan hipertiroid. Kekurangan makanan selama kehamilan dapat menyebabkan intoleransi glukosa pada kehidupan dewasa. Hipotiroid lebih sering ditemukan di daerah cukup iodium dibandingkan 15 .

dengan daerah kurang iodium. asupan iodium berlebihan akan menginduksi terjadinya hipertiroid (efek Jod-Basedow). Oleh karena itu iodium sebenarnya merupakan pula faktor risiko terjadinya PTAI (11). Selenium berperan penting dalam sintesis hormon tiroid. mungkin karena limfosit T memerlukan selenium (13). Kekurangan selenium 16 . Selenium merupakan trace element yang esensial untuk sintesis selenocysteine. karena dua enzim yaitu selenoprotein deiodinase dan gluthatione peroxidase. Pada kedua fenomena tersebut diduga terjadi destruksi kelenjar tiroid dan presentasi antigen tiroid pada sistem imun. dan antibodi anti-TPO sebagai petanda ancaman kegagalan tiroid lebih sering ditemukan di daerah kurang iodium. Kelebihan iodium dapat menyebabkan hipotiroid dan/ atau goiter akibat gagal lepas dari efek Wolf-Chaikoff. Tetapi bila sebelumnya telah ada nodul autonom fungsional atau bentuk subklinik penyakit Graves. dan prevalensi tirotoksikosis lebih tinggi di daerah kurang iodium. yang pada gilirannya akan menimbulkan reaksi autoimun. Di samping itu. Hipertiroidi Graves lebih sering ditemukan di daerah cukup iodium. Asupan iodium berlebihan dapat menyebabkan disfungsi tiroid pada penderita yang mempunyai latar belakang penyakit tiroiditis autoimun. Selenium mempengaruhi sistem imun. Defisiensi selenium akan menyebabkan individu lebih rentan terhadap infeksi virus seperti virus Coxsackie. berperan dalam produksi hormon tiroid. yang juga disebut sebagai 21st amino acid. selenium merupakan suatu antioksidan dan mengurangi pembentukan radikal bebas.

Saat stress sumbu hypothalamic-pituitaryadrenal (HPA) akan diaktivasi. tanpa mempengaruhi status hormon tiroid (11). Kadar selenium rendah di dalam darah akan meningkatkan volume tiroid dan hipoekogenisitas. 17 . Stress dan kortikosteroid mempunyai pengaruh berbeda terhadap sel-sel Th1 dan Th2. Faktor infeksi baik virus maupun bakteri juga berperan dalam patogenesis PTAI.dapat meningkatkan angka keguguran dan kematian akibat kanker (cancer mortality rate). mengarahkan sistem imun menjadi respons Th2. Inilah yang dapat menjelaskan mengapa penyakit autoimun tertentu seringkali didahului oleh stress. yang akan menekan imunitas seluler dan memfasilitasi keberadaan virus tertentu (seperti Coxsackie B). Dari suatu penelitian dilaporkan pemberian sodium selenite 200 ug (peneliti lain memberikan 200 ug selenium methionine) pada penderita hipotiroid subklinik akan menurunkan titer antibodi anti-TPO serta juga meningkatkan kualitas hidup. dan salah satu contohnya adalah penyakit Graves. Stress mempengaruhi sistem imun melalui jaringan neuroendokrin. Ada tiga kemungkinan mekanisme agen infeksi bertindak sebagai faktor pencetus PTAI seperti yang digambarkan pada Gambar 2.7 (14). Belum diketahui apakah penyakit Hashimoto juga terkait dengan faktor stress (11). suatu petanda adanya infiltrasi limfosit. menimbulkan efek imunosupresif. sedangkan imunitas humoral meningkat.

bakteri) A B C Proses APC klasik Infeksi langsung pada sel tiroid Stimulasi langsung pada sel-T Induksi Gen-V Sel-T restriksi Pelepasan sitokin Mimikri molekuler dengan autoantigen Induksi Gen-V Sel-T restriksi Ekspresi HLADR pada sel tiroid Induksi reaksi antibodi silang Induksi reaksi sel-T silang Sel-T sebagai APC¶S Stimulasi poliklonal pada sel-T autoreaktif Presentasi autoantigen Penyakit Tiroid Autoimun Gambar 2. B. A.7. Induksi molekul MHC kelas II untuk mempresentasikan autoantigen oleh tirosit pada sel T. Tiga kemungkinan mekanisme agen infeksi sebagai pencetus PTAI.Agen Infeksi (virus. Molekul superantigen yang dibentuk oleh agen infeksi menginduksi sel T autoreaktif. 18 . Mimikri molekuler antara epitop antigenik dengan reseptor TSH. C.

Rokok. hanya sebatas sebagai petanda (marker) penyakit dan tidak berperan langsung dalam terjadinya hipotiroid. Ada tiga autoantigen spesifik yang dominan pada PTAI yaitu thyroid peroxidase (TPO). yang dulu disebut sebagai ´thyroid microsomal antigen´. oleh karena itu bila antibodi tersebut berperan pada inflamasi tiroid. c.Kerusakan seluler terjadi saat limfosit T yang tersensitisasi (sensitized) dan/atau autoantibodi berikatan dengan membran sel. Di lain pihak beberapa studi menduga antibodi anti-TPO mungkin bersifat sitotoksik 19 . meningkatkan produksi Interleukin-2 (IL-2). menyebabkan lisis sel dan reaksi inflamasi. Merokok akan menginduksi aktivasi poliklonal sel B dan T. juga mempengaruhi sistem imun. Masih belum jelas apakah autoantibodi TPO atau TPO-specific T cells merupakan penyebab utama inflamasi tiroid. Merokok akan meningkatkan risiko kekambuhan penyakit Graves serta eksaserbasi oftalmopatia setelah pengobatan dengan iodium radioaktif (12). Antibodi anti-TPO tidak menghambat aktivitas enzimatik TPO. dan juga menstimulasi sumbu HPA. merupakan enzim utama yang berperan dalam hormogenesis tiroid (15). dan thyrotropin receptor (TSHR). selain merupakan faktor risiko penyakit jantung dan kanker paru. Autoantigen dan autoantibodi tiroid Penyakit tiroid autoimun (PTAI) menyebabkan kerusakan seluler dan perubahan fungsi tiroid melalui mekanisme imun humoral dan seluler. tiroglobulin. TPO. Perubahan fungsi tiroid terjadi karena kerja autoantibodi yang bersifat stimulator atau blocking pada reseptor di membran sel.

karena bila ada antibodi anti-Tg akan menganggu metode penentuan kadar Tg. penentuan kadar antibodi anti- 20 . Sedangkan di daerah kurang iodium. Perubahan kadar antibodi anti-TPO dan terjadinya disfungsi tiroid pada PTAI. Aktivasi proses autoimun Elevasi TPOAb TSH sedikit meningkat (subklinik) Hipotiroidisme Kehilangan FT4 Over Hipotiroidisme Predisposisi genetik Faktor lingkungan 5% pertahun Umur Gambar 2. antibodi anti-TPO terlibat dalam proses destruksi jaringan yang menyertai hipotiroid pada tiroiditis Hashimoto dan tiroiditis atrofik (15. penentuan antibodi anti-Tg dilakukan sebagai pelengkap penentuan kadar Tg. Pada gambar 2.16).8 di atas diperlihatkan perubahan kadar antibodi anti-TPO yang mendahului terjadinya disfungsi tiroid pada individu dengan predisposisi genetik yang dipicu faktor lingkungan. sejalan dengan bertambahnya waktu (umur) (16). Peranan antibodi anti-Tg dalam PTAI belum jelas.8. di daerah cukup iodium.terhadap tiroid.

21 . meningkatkan sintesis hormon tiroid. atau sebaliknya (18). terdapat beragam nomenklatur antibodi antitiroid. Misalnya dikenal istilah LATS = Long Acting Thyroid Stimulator.16). menghambat TSI (atau TSH) dalam merangsang sintesis hormon tiroid. 4. 2. 18) : 1. TGI blocking immunoglobulin. 3. Aktivitas berbagai antibodi TSHR tersebut dapat menjelaskan terjadinya diskrepansi antara besar/ volume kelenjar tiroid dengan fungsinya. Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSI). terutama merangsang pertumbuhan sel folikel. Dalam kepustakaan. ada penderita dengan kelenjar tiroid besar tetapi fungsinya normal atau rendah. Berdasarkan fungsinya antibodi TSHR dikelompokkan menjadi (17. LATS-P = Long Acting Thyroid Stimulator-Protector. TSI-blocking immunoglobulin. Thyroid Growth Immunoglobulin (TGI). menghalangi TGI (atau TSH) merangsang pertumbuhan seluler (misalnya pada miksedema).Tg berguna untuk mendeteksi PTAI pada penderita struma nodusa dan pemantauan hasil terapi iodida pada struma endemik (15. khususnya terhadap TSHR (Thyroid Stimulating Hormon Receptor). TBII = Thyrotropin Binding Inhibitor Immunoglobulin. dan TRAb=Thyrotropin Receptor Antibody). TSI=Thyrotropin Stimulating Immunoglobulin. TSBAb = Thyroid Stimulating Blocking Antibody.

menjadi hipo-tiroidi. antibodi terhadap hormon tiroid T3 dan T4. Defek pada CD4(+). dan konversi dari tirotoksikosis menjadi eutiroid secara spontan pada penderita Graves. d. 22 . antibodi terhadap permukaan sel selain reseptor TSH. Perbedaan mekanisme apoptotik tersebut akan mengakibatkan dua bentuk respons autotimun berbeda yang akhirnya akan menimbulkan manifestasi tiroiditis Hashimoto dan penyakit Graves (20). serta antibodi terhadap antigen membran otot mata (disebut sebagai ophthalmic immunoglobulin) (19). keadaan yang disebut metamorphic thyroid autoimmunity. CD25(+) T regulatory cells akan merusak (breaks) toleransi host dan menginduksi produksi abnormal sitokin yang akan menfasilitasi apoptosis. beberapa mekanisme mungkin berperan (17). Terdapat perbedaan mekanisme yang memediasi proses apoptosis pada HT dan GD. Mekanisme apoptosis Terdapat bukti-bukti yang menunjukkan bahwa apoptosis berperan dalam PTAI ± tiroiditis Hashimoto dan penyakit Graves. yaitu pada HT akan terjadi destruksi tirosit sedangkan apoptosis pada GD akan mengakibatkan kerusakan thyroid infiltrating lymphocytes.Antibodi lain yang juga dapat ditemukan adalah antibodi terhadap koloid kedua (second colloid antigen). Dapat terjadi fluktuasi fungsi tiroid berupa konversi dari hiper. Contohnya konversi menjadi hipertiroid Graves pada penderita yang sebelumnya menderita hipotiroid karena penyakit Hashimoto.

dan ekspresi TSH-R di jaringan retrobulbar. yang selanjutnya akan meningkatkan reaksi inflamasi dan destruksi jaringan. yang menimbulkan respon imun langsung pada sel (cellmediated immunity). Sitokin mempunyai peranan pula dalam penyulit ekstratiroid. sel T tersebut akan diaktivasi dan menghasilkan sitokin. Nitric Oxide (NO) dan Prostaglandin (PO).e. Molekul ini juga memodulasi pertumbuhan dan fungsi sel folikel tiroid. Sebaliknya. Peran sitokin Sitokin berperan penting dalam mengkoordinasikan reaksi imun. Sitokin dapat meningkatkan reaksi inflamasi melalui stimulasi sel T dan B intratiroid dan menginduksi perubahan pada sel folikel tiroid termasuk upregulasi MHC kelas I dan II. serta ekspresi molekul adhesi. Limfosit CD4+ Thelper terdiri dari sel Th1. yang secara langsung akan berimplikasi terhadap disfungsi tiroid (21). molekul adhesi. Sel Th3 menghasilkan terutama TGF yang mempunyai peranan protektif dan pemulihan dari penyakit autoimun (21). Sitokin juga merangsang sel folikel tiroid untuk menghasilkan sitokin. terutama thyroid-associated ophthlamopathy (TAO). sel Th2 menghasilkan terutama IL-4. dan IL-13 yang akan mempromosikan respons imun humoral. Sitokin 23 . IL-5. sitokin dapat bersumber dari sistem imun maupun non-imun.(IFN ) dan interleukin2 (IL-2). Sel T terkumpul di jaringan retrobulbar pada penderita dengan TAO. Heat Shock Protein (HSP). terutama memproduksi interferon. yang akan memperluas proses inflamasi melalui beberapa mekanisme termasuk peningkatan MHC kelas II.

Berdasarkan hal-hal di atas.5).4 Gejala Klinis Tiroiditis Hashimoto Penyakit Hashimoto tidak memiliki tanda-tanda dan gejala selama bertahun-tahun dan tidak terdiagnosis sampai ditemukannya pembesaran kelanjar tiriod atau hasil pemeriksaan darah yang abnormal pada pemeriksaan kesehatan rutin.akan meningkatkan proliferasi fibroblast secara lokal dan membantu pembentukan sel-sel radang baru. II. Pada awalnya. Efek tekanan lokal akibat pembesaran kelenjar tiroid dapat menambah gejala seperti kesulitan menelan (1. tergantung pada tingkat keparahan kekurangan hormon. atau akibat penurunan kadar hormon tiroid dalam darah. seperti kelelahan 24 . meningkatkan reaksi inflamasi. Gejala yang berkembang berhubungan dengan efek tekanan lokal pada leher yang disebabkan pembesaran kelenjar tiroid tersebut. memodulasi produksi sitokin atau menghambat kerja sitokin di jaringan retrobulbar dapat dipertimbangkan untuk menangani oftalmopati yang sampai saat ini sukar diobati (21). mungkin gejala jarang terlihat. Tanda pertama penyakit ini mungkin berupa bengkak tidak nyeri pada leher depan bagian bawah. Tanda-tanda dan gejala hipotiroidisme sangat bervariasi. serta juga meningkatkan akumulasi matriks ekstraseluler di jaringan orbita melalui efek stimulatorik pada glycosaminoglycan (GAG) dan produksi inhibitor metalloproteinase oleh fibroblast retrobulbar. Gambaran klinis awalnya didahului dengan gejala-gejala hipertiroid (kadar hormon tiroid meningkat) lalu normal (eutoroid) dan akhirnya berubah menjadi hipotiroid (kadar hormon menurun) berkepanjangan.

rambut dan kuku yang rapuh. namun tidak semuanya dijumpai pada kasus. II. namun dapat 25 . Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan secara histopatologis melalui biopsi.dan kelesuan.5). gejala dan tanda makin jelas (1. sering mengantuk. wajah bengkak. atau tanda-tanda menua. pemeriksaan goiter yang terbentuk dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan fisik. jadi pelupa. Tetapi semakin lama penyakit berlangsung. kesulitan belajar. peningkatan sensitivitas terhadap banyak pengobatan.5 Penegakan Diagnosis Pada tiroiditis Hashimoto. dan keadaan hipotiroid diketahui dengan identifikasi gejala dan tanda fisik yang khas. kulit kering dan gatal. menstruasi yang banyak. dan fibrosis. penambahan berat badan. Kelainan histopatologisnya dapat bermacam ± macam yaitu antara lain infiltrasi limfosit yang difus. konstipasi. Dikatakan hipotiroid apabila peningkatan kadar TSH disertai penurunan FT4 (5). peningkatan frekuensi keguguran pada wanita yang hamil (1.4). obliterasi folikel tiroid. nyeri otot. Aspirasi jarum halus biasanya tidak dibutuhkan pada penderita tiroiditis ini. Peningkatan antibodi antitiroid merupakan bukti laboratorik paling spesifik pada tiroiditis Hashimoto. serta melalui hasil pemeriksaan laboratorium (1. Pemeriksaan hormon tiroid biasanya diperiksa kadar TSH dan FT4. Pasien tiroiditis Hashimoto yang berkembang mengalami hipotiroid biasanya menunjukkan tanda dan gejala meliputi kelelahan dan kelesuan.5).

Perlu diketahui bahwa autoantibodi tiroid tidak selalu ditemukan dalam serum penderita PTAI. Antibodi anti-TPO merupakan faktor resiko disfungsi tiroid. TgAb (ATA: anti Tg antibody).10). dan penentuan berbagai antibodi lainnya lebih bersifat minat akademik. karena dapat melewati sawar plasenta. Selama kehamilan. 26 . TPOAb (anti TPO antibody).dijadikan langkah terbaik untuk diagnosis pada kasus yang sulit dan merupakan prosedur yang dibutuhkan jika nodul tiroid terbentuk (1. Lebih dari 95% penderita tiroiditis Hashimoto dan sekitar 85% penderita penyakit Graves mempunyai antibodi anti-TPO (16). antara lain disebabkan oleh sensitivitas metoda assay (16).4. termasuk tiroiditis postpartum dan penyulit autoimun akibat penggunaan obat-obat tertentu. Prevalensi antibodi antitiroid meningkat pada penderita penyakit autoimun organ specific lain seperti DM tipe 1 dan anemia pernisiosa. serta juga dengan bertambahnya umur (prevalensi PTAI meningkat seiring dengan bertambahnya umur) (16). Antibodi anti-TPO merupakan kelainan yang pertama ditemukan pada hipotiroidi akibat tiroiditis Hashimoto. TRAb ditemukan pada sebagian besar penderita yang pernah atau sedang menderita penyakit Graves. TRAb merupakan faktor resiko disfungsi tiroid fetal maupun neonatal. Makna klinis penentuan antibodi antitiroid Tiga antibodi yang paling sering ditentukan kadarnya di klinik adalah TRAb (Thyrotropin Receptor Antibody).5.

Pengobatan dengan penggunaan sehari-hari dari hormon tiroid sintetis 27 . II.6 Penatalaksanaan Jika penyakit Hashimoto dengan goiter tiroid. penderita memerlukan terapi penggantian hormon tiroid yang bertujuan mengatasi defisiensi tiroid serta mengecilkan ukuran nodul goiter.2 tercantum indikasi penentuan kadar antibodi anti-TPO menurut rekomendasi National Academy of Clinical Biochemistry tahun 2003 (16). atau menyebabkan kekurangan hormon tiroid. Tabel 2. sedangkan peningkatan kadarnya dapat digunakan sebagai petunjuk awal rekurensi (16).Pada tabel 2. antibodi anti-Tg yang positif akan menganggu penentuan kadar tiroglobulin. Antibodi anti-Tg positif pada penderita karsinoma tiroid berdiferensiasi yang telah dinyatakan sembuh akan menjadi negatif dalam waktu 1-4 tahun.2 Indikasi penentuan antibodi anti-TPO Diagnosis PTAI Faktor risiko untuk PTAI Faktor risiko untuk hipotiroid pada pengobatan dengan Interferon . IL-2 & lithium Faktor risiko disfungsi tiroid pada pengobatan Amiodarone Faktor risiko hipotiroid pada penderita Sindrom Down Faktor risiko disfungsi tiroid selama kehamilan dan tiroiditis post-partum Faktor risiko untuk keguguran dan kegagalan fertilisasi in-vitro Penentuan antibodi anti-tiroglobulin terutama dilakukan sebagai pelengkap penentuan kadar Tg serum pada pemantauan hasil peng obatan karsinoma tiroid berdiferensiasi pascaablasi.

Pada pasien usia tua. Synthroid). Bila kelenjar tiroid sangat besar mungkin diperlukan tindakan pengangkatan. Karena secara umum gejala hipotiroid pada penyakit ini bersifat menetap. maka kadang dibutuhkan pengobatan seumur hidup dengan dosis yang disesuaikan dari waktu ke waktu sesuai keadaan individual pasien (5). Aksi hormon tiroid sangat lambat pada tubuh. Kondisi ini dihubungkan pula dengan peningkatan kolesterol serum. Pemberian tiroksin dapat mempercepat hal tersebut. dapat menimbulkan gejala hipertiroid. Levoxyl.sepertii levotiroksin (levothroid. Bila terjadi hipertiroidisme dapat diberikan obat antitiroid. Levotiroksin sintetis identik dengan tiroksin. Pemberian glukokortikoid dapat menyebabkan regresi struma dan mengurangi titer antibodi. versi alami hormon ini dibuat oleh kelenjar tiroid (5). Dosis yang tidak adekuat dapat mengakibatkan bertambah besarnya goiter. sebaiknya operasi ini ditunda karena kelenjar tiroid tersebut dapat mengecil sejalan dengan waktu. 28 . Disamping itu tiroksin juga dapat diberikan pada keadaan hipotiroidisme (1. Sedangkan apabila dosis berlebihan. Pasa pasien usia muda. dan gejala hipotiroid terus-menerus.4). sehingga pengobatan memerlukan waktu beberapa bulan sambil melihat perkembangan gejala atau ukuran goiter. dapat langsung dimulai dengan dosis besar. mengakibatkan kerja jantung yang berlebihan dan meningkatkan resiko osteoporosis (5). Kadang tidak diperlukan pengobatan karena strumanya kecil dan asimtomatik. dosis dimulai dengan yang rendah dan ditingkatkan secara bertahap. peningkatan resiko atherosklerosis dan penyakit jantung.

3 Beberapa penyakit yang dilaporkan terkait dengan PTAI Penyakit Autoimun Organ-Spesific Non-organspecific Penyakit celiac SLE Penyakit Addison Artritis reumatoid Vitiligo DM tipe 1 Defisiensi ACTH Anemia pernisiosa Alopecia areata Premature ovarian failure Sklerosis multipel Myasthenia gravis Primary biliary cirrhosis Sind. walaupun beberapa diantaranya masih kontroversial seperti yang terlihat pada tabel 2.Goodpasture Hepatitis kronik aktif Sklerosis sistemik Sindrom Sjogren Juvenile Artritis kronik Keganasan Lain-Lain Kanker Payudara Leukemia Kanker Gastric Sarcoidosis Helicobacter pylori IBD Hepatitis C Polimyalgia rheumatica Giant cell arteritis Cushing¶s disease Urtikaria kronik Hubungan dengan penyakit autoimun lain sudah lama ditengarai. II. Masih diperlukan 29 .Tetapi mengingat efek samping dan kenyataan bahwa aktivitas penyakit dapat kambuh kembali sesudah pengobatan dihentikan. maka pemakaian obat golongan ini tidak dianjurkan pada keadaan biasa (1. Tabel 2.7 Kelainan Lain yang Berhubungan dengan Tiroiditis Hashimoto Beberapa penyakit tertentu dilaporkan terkait dengan penyakit tiroid autoimun (PTAI). mungkin terjadi karena adanya kesamaan faktor genetik dan patogenesis.3 (5).10).

mungkin melalui peningkatan kecenderungan non-spesifik terhadap proses autoimunitas atau langsung dari infeksi virusnya sendiri (25. DM1 sering ditemukan bersamaan dengan penyakit autoimun lain. dengan 30 . Disfungsi tiroid ditemukan pada sekitar 30% wanita DM1 terutama yang berusia tua.. a. biasanya dalam bentuk hipotiroidi atrofik primer dan tiroiditis Hashimoto. Autoimunitas tiroid dilaporkan merupakan efek samping pengobatan Interferon.penelitian lebih lanjut untuk memastikannya. Infeksi virus hepatitis C dapat menyebabkan PTAI. sedangkan pada DM tipe 2 hanya sekitar 6. Wanita DM1 juga beresiko tinggi menderita disfungsi tiroid postpartum. b.24). tiroiditis postpartum ditemukan 3 kali lebih sering pada penderita diabetes dibanding wanita normal (22.26). DM tipe 1 Baik penyakit tiroid autoimun maupun diabetes mellitus tipe 1 (DM1) merupakan penyakit autoimun yang organ specific. Hepatitis C dan InterferonTerdapat peningkatan prevalensi PTAI pada penderita hepatitis C.4%.23. karena disfungsi tiroid juga akan mempengaruhi homeostasis glukosa.8%. Beberapa contoh penyakit yang berhubungan dengan PTAI disampaikan berikut ini. Interferonmerupakan pengobatan standar Hepatitis C. Perros et al (1995) melaporkan prevalensi disfungsi tiroid pada DM1 sekitar 31. Perlu perhatian khusus dalam mengelola penderita DM1 yang disertai penyakit tiroid autoimun. termasuk penyakit tiroid autoimun.

31 . PTAI akibat interferontidak semuanya reversible karena beberapa di antaranya menjadi tiroiditis khronik. dan 7.8% penderita PTAI mempunyai vitiligo. c. frekuensi penyakit timus lebih rendah. walaupun subklinik. dan sekitar 5.3%.8% penderita vitiligo di Jerman menderita PTAI (26). Vitiligo Terdapat hubungan antara PTAI dengan vitiligo. Kadar antibodi antitiroid tinggi pada akhir pengobatan interferonberhubungan dengan risiko terjadinya PTAI khronik. dan. adanya antibodi anti-Tg dan anti-TPO secara bersamaan pada akhir pengobatan interferonmerupakan faktor prediktif untuk disfungsi tiroid. asumsinya adalah bahwa prevalensi penyakit Graves memang meningkat pada myasthenia gravis (26).merupakan faktor protektif terhadap terjadinya PTAI beberapa tahun setelah pengobatan interferondihentikan.kejadian antara 2. d. lebih sering okuler. Myasthenia Gravis Dari data penelitian terungkap bahwa 10.5%-45. (4).4% penderita myasthenia gravis juga menderita PTAI. Sejumlah 6. (3). beberapa tahun setelah IFNdihentikan (25). Carella menyimpulkan bahwa (1). Walaupun datanya masih kontroversial.4% adalah penyakit Graves. serta frekuensi antibodi reseptor asetilkolin lebih rendah. tidak ada autoantibodi tiroid setelah pengobatan interferon. Myasthenia gravis yang disertai PTAI dilaporkan mempunyai perjalanan klinik lebih ringan. menyiratkan adanya interaksi antara kedua keadaan. (2). yang merupakan stigmata autoimun.

Saran Berdasarkan apa yang telah dipaparkan diatas maka kita sebagai praktis i klinis diharapkan dapat memahami memahami penyebab terjadinya. dengan penyebab multifaktorial. terjadi pada individu yang mempunyai predisposisi genetik dengan pemicu faktor lingkungan. artinya tidak mengubah patogenesis penyakitnya.1. Manifestasi klinis awalnya mungkin saja hipertiroid akibat proses inflamasi hingga akhirnya terjadi kerusakan yang luas pada kelenjar tiroid menyebabkan hipotiroid yang menetap. III. penanganan penyakit tiroiditis autoimun akan lebih mendasar dan bersifat kausal. patofisiologi. serta bagaimana mendiagnosis Tiroiditis Hashimoto dan bagaimana penanganannya sehingga diharapkan nantinya bila kita menemukan kasus ini kita dapat memberikan penanganan yang tepat kepada penderita.BAB III PENUTUP III. Kesimpulan Tiroiditis Hashimoto merupakan penyakit autoimun kronik organ specific.2. Diharapkan di masa datang dengan perkembangan dalam bidang biomolekuler dan pemahaman yang lebih mendalam tentang respons imun dari antigen spesifik. Pengobatan Hashimoto dengan obat antitiroid dan pemberian l-tiroksin bukan bersifat kuratif. Pada tiroiditis Hashimoto antibody anti-TPO merupakan petanda utama. 32 .

thyroglobulin.ugm. 2006. www. Lancet 1956. 17. In Boron WF. 11:354 9. J Clin Endocrinol Metab 2007. Clin Endocrinol Metab 1988. Metamorphic thyroid autoimmunity. McLachlan SM. Chen HI.271(6947):820-821. Krening EP. Wiersinga WM. Endocrinol Metab Clin North Am 1987. Prummel MF. Thyroid 2008. CTLA-4. Ridgway EC. 14. 5. With emphasis on Graves¶ disease. 8. J Clin Invest 2001. Neth J Med 1985. 18.108:1253-1259. J Autoimmun 2007. Endocrine Rev. and Autoimmunity. Boulpaep EL. Docter R. 33 .1037. Ist Edition. Philadelphia.71: 276 10. Hashimoto¶s Thyroiditis. Davies TF.13(1):45-56. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.2003. Glinoer D. 2006. Endocrine Rev. Rapoport B.J. Roitt IM. 16. http://elisa. The environment and autoimmune thyroid diseases. Infection. The CD40. Hennemann G. 2. Ludgate M.150:605-618. TSH receptor. Autoimmunity and hypothyroidism. Benner R.id/files/ariana/KFNunveC/35.125:42-48 4. Restricted / ight chain ratio by flow cytometry in germinal center b cells in hashimoto thyroiditis. Van Ouwerkerk BM. Tomer Y. 12. 13. Wall JR. 1993. Campbell PN. Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease. Saunders. Am J Clin Pathol.18(10):1035. Regulation of maternal thyroid during pregnancy.92:3755-3761.Eur J Endocrinol 2004. Amino N. Thyroid autoimmunity. Autoimmune thyroid disease. Thyroid Disease. Jakarta : FKUI. Tomer Y. Jacobson EM. Autoantibodies in Hashimoto¶ s disease (lymphadenoid goiter).A cellular and molecular approach. 2003 : 1035. Magner JA : Thyroid stimulating hormone: biosynthesis. The National Academy of Clinical Biochemistry. cell biology and bioactivity. E. Barrett.1048. Thyroid 2003. Akpolat I.ac.thyroidawareness.229:1 11. and PTPN22 gene quintet and its contribution to thyroid autoimmunity : back to the future. Emerson CH.2(3):591-617. J Clin Endocrinol Metab 1990.24(5):694717. Doniach D.14(1):107-120. Autoimmunity of thyroid disease.%20Kelenjar%20Tiroid.DAFTAR PUSTAKA 1. Tomer Y.com 6. Hudson RV.pdf 7. Medical physiology. McLachlan SM. The thyroid gland.28:85-98. Laboratory Medicine Practice Guidelines. Strieder T. 15. Endocr Rev 1990. Searching for the autoimmune disease susceptibility genes : from gene mapping to gene function. Tim Penyusun. et al. Update in Thyroidology. Davies TF. 3.28: 19. Tomer Y.

25. et al.86.1925-1929. The role of apoptosis in thyroid autoimmunity. Disease associations with autoimmune thyroid disease. Rotondi M. Morisco F. Ajjan RA.Thyroid 2007. value of annual screening.12(11):977-988.17(10):975-9. 22. Weetman AP. Perros P. Maziotti G.18(1):38-39. Frier B. Cytokines and autoimmune thyroid disease. Wang SH. Carella C. Long-Term outcome of interferon-alfa. Weetman AP. Frequency of thyroid dysfunction in diabetic patients .20. J Clin Endocrinol Metab 2001. Incidence of postpartum thyroid dysfunction in patients with Type 1 diabetes mellitus. Jenkins RC. 34 . Diabet Med 1995. McCrimmon R. hotthyroidology.118(6):419-423. 26.com. 2002. Shaw G. June 1. Gerstein HC. www.induced thyroid autoimmunity and prognostic influence of thyroid autoantibody pattern at the end of treatment. Tuccillo C. Thyroid 2002. Manganella G. Wu P. Clinical Diabetes 2000. Thyroid disease and diabetes. 21. Hot Thyroidology. Baker JR.7:622-627 23. Ann Intern Med 1993. 24.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful