Segmentele ficatului

Tumorile hepatice

Segmentele ficatului Tipuri

Rezectiile hepatice: de rezectie hepatica
-lobare (lobectomii)
-segmentare (segmentectomii)
 Hepatocarcinomul
Tipuri Maligne

Rezectiile hepatice: de rezectie hepatica Clasificare Colangiocarcinomul

-rezectii atipice
-rezectii marginale Primare
Hiperplazia
nodulara focala

Adenomul
Benigne
hepatic

Tumori
hepatice
Hemangiomul

Pseudotumori
inflamatorii

Secundare

-metastaze

Tumorile benigne Hiperplazia focala

Simptomatologie ştearsă şi nespecifică Sinonime:
- dureri vagi ‚n hipocondrul drept sau ‚n epigastru -ciroza focală -pseudociroza
- greaţa -hamartom -adenom mixt
- de obicei descoperite ‚nt„mplător - ecografic. -nodul hiperplastic solitar -transformare nodulară tip 2

Tumorile voluminoase Etiologie probabil hormonala

- se pot palpa -apar la femei cu tratament contraceptiv
- durerile devin mai accentuate.
Anatomopatologic, două tipuri:
Diagnosticul: -tipul solid
-ecografie şi tomografie computerizată -tipul teleangiectatic
-probleme de diagnostic diferenţial: markeri tumorali
ACE, alfa-fetoproteina, CA 19-9
-metastazele hepatice puncţie-biopsie
-tumorile maligne scintigrafie cu hematii marcate
(hemangiom)
Indicaţie chirurgicală – numai tumorile simptomatice
 Hiperplazia focala Hiperplazia focala
Tipul solid: Diagnosticul:
-hepatocite hiperplastice separate de septuri fibroase -ecografie şi CT
-o cicatrice centrală spre care converg septurile -citricea fibroasă centrală → imagine caracteristică
-artere cu perete ‚ngroşat, ne‚nsoţite de celelalte elemente ale
pediculului portal Diagnosticul diferenţial
-c„nd imagistica nu este clară punctie-biopsie
Tipul teleangiectatic -orice altă leziune nodulară a ficatului
-spaţii dilatate pline cu s„nge situate ‚n centrul nodulului.
Indicaţia chirurgicală:
De obicei asimptomatice, descoperite ‚nt„mplător -incertitudinea de diagnostic = imposibilitatea de a exclude o
leziune malignă
Rar complicatii: -creşterea tumorii
-ruptura -hipertensiune portala
-hemoragia -necroza Operatia:
rezecţie limitatǎ, centratǎ pe tumoare, cu EHP extemporaneu

Adenomul Hemangiomul
Etiologie: -posibil hormonala = tumoarea hepatică primară cea mai frecventǎ
-la femei care au utilizat contraceptive orale -80% dintre tumorile hepatice benigne
-bărbaţi sub tratament cu steroizi anabolizanţi -cel mai des descoperit ‚nt„mplător

Anatomo-patologic: Două tipuri:

-tumora sunt bine delimitatǎ, ‚ncapsulatǎ -hemangioamele copilului
-hepatocite aranjate ‚n cordoane, fără structuri biliare sau fibroase -hemangioamele adultului
-exclusiv vascularizaţie arterială
Hemangioamele copilului (hemangioendotelioame infantile);
Simptomatologia: -majoritatea sunt asimptomatice -proliferare arterialǎ şi venoasǎ → shunt arterio-venos
-rar: -pot avea un prognostic grav
-dureri abdominale acute produse de hemoragii -shunturilor extensive → insuficienţă cardiacă
-dureri abdominale cronice -dacă apare insuˆficienţă cardiacă
-tumorǎ palpabilǎ ‚n hipocondrul drept -ligatura arterială
-embolizare
 Hemangiomul Hemangiomul
Hemangioamele la adult Hemangioamele la adult

-posibil influetate hormonal Diagnosticul = imagistic

-terapia estrogenicǎ -de obicei int„mplǎtor

-majoritatea asimptomatice, descoperite incidental Ecografia

-formaţiune hiperecogenă, uniformă, cu margini bine definite
-rar simptomatice -Doppler: nu se detectează semnale
-durere moderată ‚n hipocondrul drept +/- anomalii vasculare (fistule arterio-portale)
-tumoră palpabilă -ecografia cu CO2: diferenţierea de alte tumori hepatice

-complicaţia posibilǎ = ruptura (rar)

Hemangiomul Hemangiomul
Hemangioamele la adult Hemangioamele la adult

Computer-tomografie: Tratamentul = obiectul unor controverse

-leziune hipodensă la examenul fără contrast
-‚ncărcarea cu contrast de la periferie către centru -hemangioamele asimptomatice nu trebuie tratate, ci doar
-umplerea completă a imaginii tumorii = tardiv urmărite imagistic

Scintigrafia cu hematii marcate -pentru cele simptomatice:

-tranşeazǎ dg.-ul -embolizarea arterialǎ
sau
Puncţia biopsie = NU (risc de hemoragie) -rezecţia hepaticǎ
 Pseudotumorile Hepatocarcinomul
Alte denumiri:
-histiocitom inflamatorii = tumora hepatica maligna primara cu originea in celulele
-pseudolimfom hepatocitare
-granulom cu celule plasmocitare
Etiopatogenie:
Sunt foarte rare! Apar la copii si adolescenti. - Infecţii virale: cu virus B, cu virus C şi cu virus D

Se manifesta prin: - Boli hepatice cronice:

-febrǎ intermitentă -ciroza -boli metabolice
-scăderea ‚n greutate -hemocromatoza -tirozinemia ereditară
-deficitul de alfa1-antitripsină
Diagnosticul: -glicogenoze -boala Wilson;
-ecografie
-computer-tomografie - Toxine, medicamente şi substanţe chimice:
-aflatoxine -
Pg. bun; dispar spontan sau sub tratament antiinflamator. -steroizi

Hepatocarcinomul Hepatocarcinomul
Morfopatologie Morfopatologie
-trei forme distincte, cu diferenţe prognostice semnificative
-tumora fibro-lamelară
-tumoră difuză -apare predilect la femei tinere
-zone infiltrative cu noduli multipli -creşte ca un nodul solitar p„nă la dimensiuni mari
-formă iniţial multicentrică sau metastaze precoce? -apare frecvent pe ficat anterior normal (fără ciroză!!!)
-microscopic: de la adenocarcinomul bine diferenţiat, la -microscopic:
carcinom anaplazic -hepatocarcinom + elemente de colangiocarcinom
-supravieţuirea este mai ‚ndelungată
-tumoră ‚ncapsulată
-tumora are o capsulă care uneori atinge 1 cm grosime
-creşte lent
-metastazează mai t„rziu dec„t forma precedentă
 Hepatocarcinomul Hepatocarcinomul
Căile de expansiune şi diseminare: Căile de expansiune şi diseminare:

-creşterea centrifuga, cu compresiunea ficatului adiacent

-diseminarea limfatică
-extensia parasinusoidă = invazia tumorală ‚n parenchimul adiacent -‚n ganglionii hilului hepatic
-prin spaţiile parasinusoidale -‚n ganglionii mediastinali
-prin sinusoide

-diseminarea venoasă -invazia diafragmului

-anterogradǎ: → venele hepatice → VCI -‚n cancerele dezvoltate pe faţa diafragmatică a ficatului
‰ metastazele pulmonare
-retrogradǎ: → vena portǎ
‰ tromboza ramurilor portale sau chiar a trunchiului principal

Hepatocarcinomul Hepatocarcinomul
Stadializare: TNM Stadializare: TNM
T2
T1 = tu. unică, mai mică sau egală cu 2 cm, fără invazie vasculară < 2 cm < 2 cm

2 cm

tu. unică, mai mica de 2 cm, cu tu. multiple, pana la 2 cm, fără
fără invazie invazie vasculară invazie vasculară
vasculară
 Hepatocarcinomul Hepatocarcinomul
Stadializare: TNM Stadializare: TNM
T3 > 2 cm
> 2 cm
> 2 cm T4
-tu. unică sau multipla
care afecteaza ambii lobi

sau

-invazia unui ram portal major

tu. unică, mai mare de 2 cm, cu
invazie vasculară
-tu. multiple, peste 2 cm,
limitate la un lob cu sau fără sau
invazie vasculară
-invazia unei vene suprahepatice
-tu. multiple, una peste 2 cm, cu
sa fara invazie vasculara

Hepatocarcinomul Hepatocarcinomul
Stadializare: TNM Stadializare: TNM
N0 M0 Stadiul I T1 NO MO
-fara metastaze ganglionare -fara metastaze in restul
parenchimului Stadiul II T2 NO MO

Stadiul III T3 NO MO
N1 M1 T1-3 N1 MO
-cu metastaze ganglionare -metastaze in restul
parenchimului
Stadiul IVa T4 orice N MO

Stadiul IVb orice T orice N M1

 Hepatocarcinomul Hepatocarcinomul
Simptomatologia = saraca si nespecifica Simptomatologia: forme rare de prezentare

-simptome gastro-intestinale -icterul

- inapetenţă, balonări, constipaţie, flatulenţă
-durere
-localizată ‚n hipocondrul drept, epigastru sau posterior
-apăsare sau tensiune
=insuficienţa hepato-celulară (ciroza)
-f. rar: invazia căilor biliare → icter obstructiv
-hemoperitoneu, soc hemoragic
-ruptura spontană a tumorii subcapsulare

-hepatomegalia -hemoragie digestivă superioară

- atunci c„nd este prezentă este fermă, neregulată, nedureroasă -invazia tromboza varice ruperea
venei porte portala esofagiene varicelor
-ascita
-relativ frecventă

Hepatocarcinomul Ex. de laborator: Hepatocarcinomul

Sindroame paraneoplazice:
-grade variate de anemie
-hipoglicemie
-accelerarea VSH
-hipercalcemie
-un titru crescut al alfa-fetoproteinei
-sindrom carcinoid >500 ng/ml

-ginecomastie, feminizare +/- creşterea fosfataza alcaline

-hipercolesterolemie +/- creşterea 5-nucleotidazei

-markerii pt. virusurile hepatitice

-clearance cu BSP sau verde de indocianina

 Hepatocarcinomul Hepatocarcinomul
Ecografia: Ecografia:

-numărul şi dimensiunile tumorilor

-gradul de invazie al ţesutului hepatic

-gradul de invazie vasculară hepatocarcinom nodular

-vena portă şi ramurile ei
-venele suprahepatice

-raportul cu elementele hilului hepatic

-raportul cu venele suprahepatice

-raportul cu vena cavă inferioară

Hepatocarcinomul Hepatocarcinomul
Ecografia: Ecografia:

hepatocarcinom nodular hepatocarcinom masiv, peste 10 cm

diametru
 Hepatocarcinomul Hepatocarcinomul
Ecografia: Ecografia Dopller:

hepatocarcinom nodular
hepatocarcinom - aspect
eco-doppler-color

Hepatocarcinomul Hepatocarcinomul
Ecografia Dopller 3D: Tomografia computerizata:
-reconstructia tumorii morfologiei ficatului -obligatorie la bolnavii la care ecografia evidenţiază tumori hepatice
-cu substanţă de contrast pentru detecţia tumorilor mici

hepatocarcinom nodular
 Hepatocarcinomul Hepatocarcinomul
Tomografia computerizata spirala: RMN:
-permite reconstructia spatiala a tumorii, ficatului, vascularizatie -topografierea exactă a pediculilor vasculari
-aprecierea rezecabilitatii -stabileşte raporturile tumorii
-aprecierea rezervei functionale a ficatului
Angiografia selectivă
-prin combinarea arteriografiei hepatice cu venografia portală
-aprecierea situaţiei circulaţiei porte,
prezenţa trombozelor tumorale şi
a şunturilor patologice datorate inva-ziei tumorale
-inlocuita de CT spiral

Scintigrafia hepatică - tot mai rar folosită

-practic ‚nlocuită de metodele precedente

Hepatocarcinomul Screening? Hepatocarcinomul

Pnuctia-biopsie hepatica:
-afecţiunile preexistente cu risc = ‚n mare parte identificate
-foloseşte acele fine, sub ghidaj ecografic
programe de screening pentru depistarea precoce
-biopsierea simultana a parenchimului adiacent
→ dg.-ul cirozei asociate
S-a incercat la Testele utilizate
-biopsia simultana = importanta pt. dg.-ul diferential cu
-purtătorii de virus B sau C -alfa-fetoproteina
-hiperplazie nodulara focala
-bolnavii cu hemocromatoză -ecografia hepatică
-macronodul de regenerare (ciroza)
Rezultate :
-contraindicată la pacienţii cu posibilitate de rezecţie curativă a hepa-
tocarcinomului -au putut fi depistate tumori ‚n stadii rezecabile
-risc de diseminare neoplazică pe traiectul acului de puncţie -supravieţuirea nu pare a fi influenţată
-cost ridicat

Tratamentul
= asociere de metode:
-citostatice pe cale sistemică
-embolizare arterială
-diverse forme de radioterapie
-rezecţie chirurgicală !!!
-tratamentul = paliativ sau radical
Hepatocarcinomul
Tratamentul
Hepatocarcinomul Hepatocarcinomul
Rezecţia chirurgicală
= metoda de electie la bolnavii necirotici
-chimioembolizare La bolnavii cirotici:
-rezectia e preferabila, daca e posibila
-alcoolizare -factorul limitant = rezerva functionala a ficatului
-criochirurgie
determinarea rezervei functionale hepatice
-transplantul hepatic ???
-clasificarea Child → clasa A = sansele cele mai bune
-computer-tomografia spirala
-testul cu BSP
cu verde de indocianina
+/- biopsie hepatica cu EHP extemporaneu
Hepatocarcinomul
hepatocarcinom nodular subcapsular - rezecţie marginală
hepatocarcinom
infiltrativ - rezec-
ţie segmentară
 Tratamentul Hepatocarcinomul
Chimioterapia - Farmorubicină sau Mitomicină C.
Chimioembolizarea - pe cateterul de arteriografie se injectează
microparticule de polimeri (gelaspon, gelfoam), pe care sunt
adsorbite citostatice
Alcoolizarea - se injectează intratumoral şi peritumoral soluţie de
alcool 95% sub control ecografic sau CT, ‚n mod fracţionat, şi se
urmăreşte evoluţia leziunilor.
Crioablaţia - foloseşte electrozi cu azot lichid, sub control ecografic
sau CT
Imunoterapia - utilizează anticorpi monoclonali cuplaţi cu citostatice
Prognosticul Hepatocarcinomul
=nefavorabil
-majoritatea bolnavilor = deces ‚n cca 1 an de la stabilirea dg.
-95% = deces printr-o consecinţă directă a cancerului
Factori de prognostic negativ:
-invazia vasculară = cel mai important f. de pg. negativ
-valoarea crescutǎ a alfa-fetoproteinei
-mărimea tumorii
-preˆzenţa infiltraţiei peritumorale
-prezenţa nodulilor sateliţi şi a metastazelor intrahepatice
Supravieţuirea la 5 ani dupa rezectie “curativa”:
-poate ajunge global la 50% ‚n centrele specializate!!!
-supravieţuirea fără recidivă tumorală = numai 29%

Colangiocarcinomul Colangiocarcinomul
Simptomatologia = nespecifică
-tu. hepatică av„nd originea ‚n epiteliul ductelor biliare intrahepatice -durerea abdominală
-hepatomegalia
Factori etiologici: -icterul
-‚n unele ţări din Asia → Clonorchis sinensis (un parazit)
-colangita sclerogenă Diagnosticul preoperator
-ecografie
Anatomie patologica -tomografie computerizată
-proliferare glandulară - celule secretante de mucinǎ
-‚nconjurată de o stromă fibroasă densă
-diferenţierea de carcinomul hepatocelular = imunohisto-chimic Tratamentul
-rezecţia hepatică = singura metodǎ care şi-a dovedit eficienţa
-rata de rezecabilitate = ‚ntre 40% şi 70%
-SPV la 5 ani dupa rezectie = 25-40%
 Tumorile secundare
Metastazele hepatice
-ficatul = al doilea sediu de metastazare a tuturor cancerelor, după
ganglionii limfatici
-d.pd.v. al evolutiei si prognosticului este utilă clasificarea:
-metastaze hepatice de la un cancer colo-rectal
-metastaze hepatice de la cancere endocrine
-metastaze de la o tumora gastrointestinala stromala (GIST)
Tumorile secundare
Metastazele hepatice
Metastaze hepatice de la un cancer colo-rectal
-raspund adesea la chimioterapie
-metastaza unica = indicatie de rezectie
-metastaze multiple rezecabile = indicatie de rezectie
-metastaze nerezecabile = chimioterapie, ablatie prin radiofrecventa
→ reevaluare (e posibila conversia la rezecabilitate)

-metastaze hepatice de la alte cancere

Tumorile secundare
Metastazele hepatice
Metastaze hepatice de la cancere endocrine (carcinoid, gastrinom)
-evoluţie lentă
-unele beneficiază de chimioterapie si tratament simptomatic
-exista si SPV indelungate (10 ani)
-intra indiscutie chiar si transplantul hepatic

Metastaze hepatice de GIST

-beneficiaza tratament cu Glivec sau Sutent
-tratamentul asigura un control bun al evolutiei bolii
-SPV indelungate

Metastaze ale altor cancere

-pg. rau; rezectia nu e indicata