FUNDAMENTOS BÁSICOS EM ENFERMAGEM

Normas e Procedimentos Guia de Bolso
Sebenta das aulas práticas da disciplina de Fundamentos Básicos em Enfermagem I e II

Escola Superior de Saúde Faculdade de Ciências da Saúde Universidade Fernando Pessoa 2006

www.soenfermagem.net

Nota inicial: Este Guia de Bolso não é (nem nunca será) um “produto” acabado. Nele estão incluídas muitas das Normas e Procedimentos que são leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Básicos em Enfermagem I e II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras irão sendo incluídas oportunamente. Além disso, a evolução do conhecimento faz com que, muitas vezes, seja necessário proceder a alterações em diferentes passos das Normas; e também essas alterações serão feitas, conforme as oportunidades. Note que as Normas e Procedimentos não surgem neste Guia por nenhuma ordem sequencial pré-estabelecida. Assim, deverá procurar no Índice a página em que cada Norma pode ser consultada. Considere então este Guia não como um Livro com Introdução e Conclusão, mas como uma Sebenta que irá sendo construída ao longo do tempo, em função das circunstâncias.

ÍNDICE ÍNDICE MOBILIZAÇÕES AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA AVALIAÇÃO DO PULSO AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO AVALIAÇÃO DA DOR ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES OXIGENOTERAPIA NEBULIZAÇÃO ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL) COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) BALANÇO HÍDRICO CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA 3 6 10 15 18 22 25 29 36 39 42 47 53 61 64 67 75 80 86
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ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA ORAL ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA RECTAL ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS PARENTÉRICAS ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA INTRADÉRMICA ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA SUBCUTÂNEA ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA INTRAMUSCULAR ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA ENDOVENOSA COLHEITA DE URINA NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS LIGADURAS CÁLCULO DE MEDICAÇÃO NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM NORMA DE BANHO NO LEITO

88 92 95 97 101 105 109 116 120 127 142 148 151 154

ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME 113

NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166
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NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA NORMA DE POSICIONAMENTOS NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE NORMA DE COLHEITA DE FEZES NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA 169 176 183 187 190 192 197 199 5 .

pelo enfermeiro especialista em Reabilitação ou pelo doente/família após ensino. sem que ele participe. a resistência e tolerância ao esforço e a amplitude articular. • Manter/aumentar a resistência/tolerância ao esforço. sendo que a imobilidade provoca alterações nesse equilíbrio. sem ajuda. INFORMAÇÕES GERAIS • Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro. • A mobilidade é fundamental no equilíbrio (fisiológico e químico) do organismo. incentivar o auto-cuidado e prevenir complicações. • Prevenir complicações. • Diminuir a tensão psíquica e muscular. • Manter/aumentar a amplitude muscular. • Há três tipos de mobilizações: o Mobilizações activas – são todos os movimentos realizados pelo doente. diminuir a tensão psíquica e muscular. o Mobilizações passivas – são todos os movimentos realizados ao doente.MOBILIZAÇÕES DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam manter/aumentar a força muscular. mas com ajuda. • Incentivar o auto cuidado. aumentar a amplitude respiratória. OBJECTIVOS • Manter/aumentar a força muscular. • Aumentar a amplitude respiratória. o Mobilizações activas assistidas – são todos movimentos realizados pelo doente. 6 .

o Fortalecer os músculos da bacia e membros inferiores. labilidade do SNC autónomo. • Meios auxiliares de marcha. despir. As mobilizações estão contra-indicadas em doentes com taquicardia. Os exercícios podem ser efectuados com o doente deitado. úlceras de decúbito. como p andarilho. o Treinar o equilíbrio. o doente. mobiliza as articulações e massas musculares. A locomoção a pé (marcha) tem como benefícios: o Combater a osteoporose (através da carga óssea). anquilose das articulações. atrofia muscular. Ao satisfazer as suas necessidades humanas básicas (higiene pessoal. sentado ou de pé. 7 . MATERIAL • Não existe equipamento específico para as mobilizações. de modo a facilitar a execução das mobilizações. na prevenção e tratamento de posições viciosas.• • • • • • • • São algumas manifestações provocadas pela imobilidade: sensibilidade alterada. Para os exercícios na posição de sentado utilizar banco ou cadeira (o sofá diminui a liberdade de movimentos). etc. confortáveis. ao mesmo tempo que progride na sua autonomia. alimentação e locomoção) ou ao colaborar nelas. Para o treino da marcha. O doente deve usar roupas largas. diminuição da força muscular. osteoporose muito avançada (risco fractura). As mobilizações estão indicadas em doentes que apresentem enfraquecimento muscular. pode recorrer-se a meios auxiliares de marcha. canadianas ou bengala. actividade motora diminuída. vestir. Em situações de fracturas de membros ou da coluna e na patologia articular aguda. se necessário. osteoporose.

Mobilizar a coluna a nível dorso-lombar Justificação Fortalecer os músculos do ombro e peitorais. Movimentos da mão 1. Justificação Mobilizar os músculos do tronco. Extensão/flexão. Movimentos do tronco 1. Movimentos do cotovelo 1. 2. 2. Flexão lateral. Flexão/extensão. Justificação 8 . Elevação pela abdução. Movimentos do antebraço 1. Descontrai a cintura escápuloumeral. 3. Movimentos dos membros superiores 1. Justificação Mobilizar o antebraço. Elevação pela flexão. Flexão lateral. Mobilizar a articulação escapulo-umeral.INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Movimentos do pescoço 1. Flexão/dorsiflexão. Pronação/supinação. Justificação Mobilizar o punho. Justificação Mobilizar a mão. 3. 2. Rotação. Flexão anterior/dorsiflexão. Justificação Mobilizar os músculos e a articulação do cotovelo. Mobilizar a coluna cervical. 3. Flexão anterior /dorsiflexão. Movimentos do punho 1. Rotação do ombro. Movimentos dos membros inferiores Justificação Proporciona relaxamento e conforto. Rotação.

• Reacções do doente. 2. Flexão/extensão. Báscula anterior. Flexão/dorsiflexão. Flexão/extensão/ hiperextensão. Abdução/adução. Movimentos da articulação tíbio-tarsica 1. Mobilizar os músculos da anca e coxa. 3. Movimentos do joelho 1. Justificação Mobilizar o joelho. • Complicações NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ 9 . Rotação interna/externa. • Avaliação da colaboração do doente. Inversão/eversão.1. vem como a articulação coxo-femural. 2. Executar os dois movimentos em simultâneo. Báscula posterior. • Programa de mobilizações. Obrigar a contracção músculos perineais e nadegueiros. Justificação Mobilizar a coluna lombosagrada. Justificação Mobilizar a articulação tíbiotarsica. • Ensino. REGISTOS • Procedimento (data e hora). 2. Movimentos da bacia 1.

______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA DEFINIÇÃO Consiste na colocação de um termómetro com a finalidade de obter dados que permitam uma estimativa o mais exacta possível do estado térmico interno de uma pessoa. OBJECTIVOS • Despistar complicações orgânicas • Quantificar a temperatura corporal INFORMAÇÕES GERAIS • Este procedimento é realizado pelo Enfermeiro. • Se não houver inconveniente informe sempre o doente do resultado da temperatura. • Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente diferente do das leituras anteriores. 10 . • O horário da sua realização é estabelecido em cada serviço. no entanto geralmente este procedimento realiza-se de manhã pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h.

5ºC → Activa o termómetro → Evita infecções cruzadas e activa o termómetro b) Posicionar a pessoa: → Expor braço (temperatura axilar) → Expor região anal (temperatura rectal) → Decúbito lateral → Na avaliação da temperatura axilar. digital. auricular • Compressas • Lubrificante hidrossolúvel (temperatura rectal) • Capas protectoras (temperatura timpânica) • Álcool • Relógio • Recipiente /saco de sujos • Luvas (temperatura rectal) INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções a) Preparar o termómetro → Termómetro de vidro Verificar que esteja abaixo de 35. o termómetro não deverá ser colocado sobre a roupa → Medição cómoda e correcta da 11 .MATERIAL • Termómetro: vidro.5ºC → Termómetro digital Pressionar botão para anular a leitura anterior → Termómetro auricular Retirar da recarga Colocar cápsula protectora Justificação → Prevenir erros de leitura O termómetro deve estar abaixo de 35.

timpânica) → Decúbito dorsal – temp. axilar / temp. timpânica) → Sentada – (temp. rectal / temp.5 a 3. evitando traumatismo da mucosa → Permite a visualização do ânus 12 • Temperatura rectal → Lubrificar a ampola do termómetro (2. axilar. temp. portanto mais quentes → Trincar o termómetro poderá provocar lesão traumática da mucosa e intoxicação por mercúrio → Reduz o atrito. oral temperatura c) Colocar correctamente o termómetro: • Temperatura oral : → Perguntar à pessoa se ingeriu líquidos quentes ou frios recentemente → Bolsa sublingual direita/esquerda → Pedir para fechar a boca (lábios) sem trincar → A ingestão recente de líquidos quentes ou frios interferem na avaliação correcta da temperatura oral → As bolsas sublinguais são as áreas com maior fluxo sanguíneo.direito/esquerdo – (temp. oral / temp.5) → Calçar luvas de protecção → Afastar as nádegas da pessoa → Introduzir lentamente a . oral / temp.

ampola do termómetro sem forçar em direcção ao umbigo (2,5 a 3,5 cm no adulto e nas crianças 1,5 cm) → Permite uma maior exposição → Solicitar à pessoa que respire lenta e do termómetro aos vasos profundamente sanguíneos das paredes do recto

• Temperatura axilar → Secar a axila

→ A evaporação do suor provoca arrefecimento, interferindo na avaliação da temperatura → A pele fica em contacto directo com a ampola do termómetro → Permite uma melhor exposição do sensor do termómetro ao tímpano

→ Colocar termómetro no centro da axila → Baixar um membro mantendo-o em contacto com o corpo

• Temperatura timpânica → Permite medir a energia de → Puxar o pavilhão auricular infravermelhos para trás (no adulto) → Puxar pavilhão auricular para baixo e para trás, (na criança) → Ajustar o sensor ao canal → Evitar acidentes por rotura do termómetro especialmente na auditivo temperatura, oral e rectal → Pressionar o botão de medição
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d) Manter o termómetro → Permanecer junto da pessoa → Evitar acidentes em crianças ou pessoa idosa agitadas → Esperar: 3m (temp. oral, temp. axilar) → Stephen e Sexton (1985) concluíram que as variações 2m (temp. rectal com depois de 3 minutos não têm termómetro de vidro significado (temp. axilar e Termómetro digital - até ao oral). aparecimento do sinal → Hollzelaw recomenda 2 sonoro minutos (temp. rectal) Termómetro auricular - até ao aparecimento do sinal sonoro

e) Retirar o termómetro → Retirar com compressas o lubrificante e fezes – (temp. rectal) → Limpar região anal com compressa → Retirar com compressa a saliva (temp. oral) f) Efectuar Leitura → Colocar termómetro ao nível dos olhos – termómetro de vidro g) Registar de forma gráfica

→ Evitar erros de leitura óptica

→ Os dados são necessários para a avaliação diagnóstica e para a continuidade de cuidados → Registo descritivo
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ou descritiva a leitura efectuada

Ex.: Temp (ax.) – 37ºC Temp.(Timpânica) – 37,5ºC Temp. (Rectal) – 37,5ºC Temp. (Oral) – 37,5ºC

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

AVALIAÇÃO DO PULSO DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequência cardíaca, profundidade e regularidade do pulso. OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência cardíaca; • Avaliar o pulso; • Avaliar o estado hemodinâmico.

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INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro; • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço, aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos); • Existem 2 métodos de avaliação do pulso: o Electrónico – através da monitorização contínua, mas não oferece avaliação sobre profundidade; o Manual – avaliam-se as três características do pulso. • Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não expor o doente é a artéria radial. • O pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se o coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal, na linha média clavicular). • Em função das características observadas, assim se define o pulso: o Ritmo Regular ou rítmico Irregular ou arrítmico o Frequência Taquicardia – acima de 120 bpm Bradicardia – abaixo de 60 bpm o Volume (profundidade) Forte, cheio Fraco, filiforme MATERIAL Relógio com ponteiros segundos
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→ Prevenir infecções. → Explicar procedimento. → Mantém privacidade. → Prevenção infecção. Justificação → Evitar erros. → A utilização do polegar pode confundir a pulsação do doente com a do avaliador. → O registo permite uma avaliação temporal. → Colocar o doente em repouso. → Contar ate 60 segundos. → Lavagem higiénica das mãos. → Fazer ligeira pressão ate à palpação do pulso. Se há duvida repetir a avaliação. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções → Identificar o doente. Registar graficamente ou descritivamente. avaliando a frequência. → Manter local calmo e sem distracções e privado. → Manter o doente em posição confortável.- Estetoscópio. → Mantém clima de confiança. → Registar. a profundidade e o ritmo durante este tempo. → Lavagem higiénica das mãos. reduz ansiedade. → Colocar 2 ou 3 dedos sobre a artéria (excluir polegar). se necessário. → Em doentes com arritmias evita desvios nos resultados. 17 . → Mantém doente calmo.

→ Ter atenção ao ritmo e frequência. → Ter o diafragma do estetoscópio com temperatura adequada. 18 . → Colocar o diafragma no local adequado. → Realizar procedimentos 9. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL DEFINIÇÃO Consiste na avaliação da pressão que é exercida pelo sangue dentro das artérias. 10 e 11.→ Pulso Apical → Mesmas intervenções até ao ponto 5. → Contar durante um minuto.

• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço. • Avaliar o estado hemodinâmico.OBJECTIVOS • Monitorizar a tensão arterial. com subidas e descidas mais ou menos acentuadas após cada contracção do ventrículo (sístole). • Avaliar a tensão arterial. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro. • A tensão arterial é pulsatil. diminuindo depois até ao momento antes de uma nova sístole (pressão diastólica). • A tensão arterial é. variando entre cada batimento cardíaco. a tensão aumenta até determinados valores (pressão sistólica). o Método auscultatório Uma braçadeira que envolve o braço acima do cotovelo Uma tabuladura ligada à coluna ou manómetro 19 . 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos). constituída por 2 valores: o Pressão sistólica – pressão máxima à qual a artéria está sujeita o Pressão diastólica – pressão mínima à qual a artéria está sujeita • Existem 2 métodos de avaliar a tensão arterial: o Método directo – utilizando um cateter artéria em que avalia constantemente a TA directamente dentro da artéria. assim. aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique (Ex.

→ Lavagem higiénica das mãos.Um dispositivo de câmara de ar Imprime-se uma pressão à braçadeira capaz de interromper o fluxo de sangue no interior da artéria Auscultar a parte distal da artéria Ouvir os sons de KOROTKOV • Som do primeiro fluxo através da artéria comprometida (pressão sistólica) • O som torna-se mais constante – tipo murmúrio • O som torna-se mais alto • Os sons ficam abafados • Os sons desaparecem (pressão diastólica) MATERIAL Equipamento de avaliação de TA o Manómetro aneróide o Manómetro de coluna de mercúrio INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções → Identificar o doente. Justificação → Evitar erros. → Mantém doente calmo. → Mantém clima de confiança. → Explicar procedimento. 20 . → Colocar o doente em repouso. reduz ansiedade. → Prevenir infecções.

→ Obter pulso de referencia. principalmente se é de mercúrio. → Insuflar a braçadeira até se deixar de sentir o pulso. → Retirar todo o ar da braçadeira. → Evita erros.5 cm acima da flexura.5 cm abaixo da braçadeira. 21 . → Determinar os valores. → É a pressão suficiente para obstruir a artéria. 2. → Palpar a artéria braquial. → Obstruir completamente a artéria. → Retirar lentamente a pressão da braçadeira (2 a 3 mm por segundo). → Colocar o diafragma do estetoscópio sobre a artéria distal.→ Manter local calmo e sem distracções e privado. → Mantém privacidade. cerca de 2. → Manter o doente em posição confortável. → Colocar o braço a nível cardíaco. devendo estar apoiado. → Uma coluna inclinada origina erros de leitura. → Evita erros. → Colocar a braçadeira com o centro da câmara de ar no centro da artéria. → Colocar o manómetro ao nível dos olhos do observador. → O doente deve estar sentado e repousar 5 minutos. → Lavagem higiénica das mãos.

OBJECTIVOS • Monitorizar a frequência respiratória. frequência respiratória.→ 17. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm. • Avaliar a respiração. • Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por minuto. aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do doente o justifique. da profundidade e da regularidade da respiração de forma a avaliar o processo de ventilação. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO DEFINIÇÃO Consiste na avaliação das características da respiração. 22 . • Avaliar o estado hemodinâmico. Registar. • O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço. isto é. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro.

Normalmente o ritmo está aumentado e pode ser acompanhado de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal) o Taquipneia – aumento da frequência acima dos valores normais para idade o Bradipneia – diminuição da frequência acima dos valores normais para idade o Hiperpneia – aumento da profundidade o Hiperventilação – aumento da profundidade e frequência respiratória o Hipoventilação . Em função desta avaliação destas características determina-se o tipo de respiração: o Eupneia – frequência.• • • • Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado (Normal. superficial ou profunda). seguido de um período de apneia o Respiração de Kussmaul – respiração difícil e arfante com aumento da frequência e da profundidade respiratória o Apneia – ausência de respiração A respiração pode avaliar-se: o Por inspecção visual.diminuição da profundidade e frequência respiratória o Respiração de Cheyne Stokes – ciclos com períodos de hiperventilação e de hipoventilaçao. profundidade e ritmo normal o Dispneia – dificuldade na respiração. utilizando um estetoscópio 23 . observando as expansões e contracções do tórax o Por auscultação. Regularidade – avalia o ritmo respiratório (rítmico ou arrítmico).

→ Mantém clima de confiança. → Colocar o doente em repouso. → Explicar procedimento. pelo que.Outras características → Lavagem higiénica das mãos. colocando as mãos sobre o tórax e sentindo os movimentos deste O doente estará menos tenso se não souber que estamos a avaliar a sua frequência respiratória.Ritmo → . deveremos utilizar o primeiro método. → Lavagem higiénica das mãos. → Prevenção infecções. → Mantém doente calmo. sempre que possível. INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções → Identificar o doente. → Mantém privacidade. → Prevenir infecções. → Avaliar: → . se necessário. → Estes dados avaliam a respiração. o MATERIAL Relógio com ponteiros segundos Estetoscópio.• Por palpação.Frequência → . → Manter local calmo e sem distracções e privado. 24 . → O registo permite uma avaliação temporal.Profundidade → . → Registar. reduz ansiedade. Justificação → Evitar erros.

com idade superior a 3 anos.NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ AVALIAÇÃO DA DOR DEFINIÇÃO Consiste na avaliação e registo da intensidade da dor experiênciada pela pessoa. • A escala utilizada para um determinado doente. • Melhorar a qualidade de vida do doente. • Dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde. OBJECTIVOS • Optimizar a terapêutica analgésica. INFORMAÇÕES GERAIS • As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e colaborantes. através da utilização de escalas aferidas para o efeito. 25 . deve ser sempre a mesma.

MATERIAL Escalas de avaliação da dor. Folha de registos de sinais vitais.• • • É fundamental que o enfermeiro assegure que o doente compreenda correctamente o significado e a utilização da escala A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente. -Mede-se posteriormente 26 Justificação → Monotorizar a dor . INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções → Aplicar uma escala à pessoa 1) Escala Visual Analógica -Linha horizontal. ou vertical. ou um traço perpendicular. A intensidade da dor . com a classificação “Sem Dor “numa extremidade e na outra a classificação “Dor Máxima” -O doente deve fazer uma cruz. à semelhança dos sinais vitais. no ponto que representa a intensidade da sua dor. refere-se ao momento da sua colheita. com 10 centímetros de comprimento.

de acordo com a localização. -O doente deve fazer uma equivalência entre a intensidade da sua dor e uma classificação numérica. o doente poderá ter uma Dor Média. numeradas sucessivamente de 0 a 10. 2) Escala Numérica -A escala numérica consiste numa régua dividida em onze partes iguais. em que a 0 corresponde a classificação “Sem dor” e a 10 a classificação “Dor Máxima”. Dor Intensa ou ausência de dor. 3) Escala Qualitativa -Nesta escala.SEM DOR . Assim. que corresponde ao zero e o local assinalado.em centímentros a distância entre o início da linha. solicita-se ao doente que classifique a intensidade da sua Dor de acordo com os adjectivos : .DOR LIGEIRA 27 .

DOR MÁXIMA 4) Escala de Faces -Na escala de faces.DOR MODERADA ..DOR INTENSA . REGISTOS • Procedimento (data e hora). NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 28 . solicitase ao doente que classifique a sua Dor de acordo com a expressão desenhada. à expressão de felicidade corresponde a classificação “Sem Dor “ e à expressão de máxima tristeza corresponde a classificação “Dor Máxima” -Regista-se o número equivalente à face seleccionada pelo doente.Assim.

• Colher espécimes para análises. o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos. Técnica limpa se aspiração de secreções na orofaringe. • Antes de cada aspiração deve ser efectuada hiper oxigenação. nasal ou laríngea) através da aspiração mecânica das secreções. • A existência de roncos sugere estase de secreções em brônquios de grande calibre.ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste na permeabilização das vias aéreas (cavidade oral. • A pressão de aspiração não deve ultrapassar: o 60-80 mmHg para crianças com menos de 1 ano. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro ou por dois enfermeiros. 29 . OBJECTIVOS • Manter permeabilidade das vias aéreas. para prevenir hipoxia. o 120-150 mmHg para os adultos. • Prevenir complicações. • Utilização de técnica asséptica se aspiração por tubo endotraqueal ou traqueostomia. excepto em doentes com DPCO. o 80-120 mmHg para crianças com idade entre 1 e 8 anos.

a posição em Semi-Fowler e cabeça voltada para um dos lados.• A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 15 segundos. • 5-8 fr para lactentes. • 8-10 fr para crianças. proporciona conforto e permite melhor acesso. reservatório de recolha e tubos de conexão) • Conexão em y ou similar • Sondas de aspiração: 12-18 fr para adultos. • Sonda cânula (sonda usada para a aspiração da cavidade oral) • Frasco de soro fisiológico +/– 100 cc ou água destilada • Luvas esterilizadas / luvas não esterilizadas • Máscara de protecção • Resguardo de protecção • Saco de sujos • Compressas esterilizadas INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções → Reunir o material → Explicar as etapas do procedimento à pessoa e outros significativos → Posicionar a pessoa Justificação → Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa → No caso da aspiração oral. MATERIAL • Aspirador (vacuómetro. 30 .

→ Na aspiração nasal deverá colocar-se o pescoço em hiper extensão.→ Vigiar respiração → Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso → Executar procedimentos associados (se necessário): → Instruir tosse eficaz → Instruir exercícios respiratórios → Oxigenoterapia → Abrir frasco de soro ou água destilada → Preparar sonda de aspiração (abrir o seu invólucro e conectar a sonda ao tubo de aspiração através da peça em Y ou similar) → Colocar resguardo de protecção sobre o tórax → Lavar as mãos → Calçar luvas esterilizadas evitando riscos associados. → Estas actividades permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento → Facilitar a remoção das secreções → Aumentar o nível de O2 inspirado antes de aspirar (prevenir Hipóxia) → Prevenir a contaminação da roupa do doente com secreções → Diminui a transmissão de microorganismos → Quando se pretende aspirar 31 .

→ Regular pressão de aspiração → 60 – 80 mm Hg em crianças com menos de um ano de idade → 80 . O valor encontrado aproxima-se da distância a percorrer pela sonda até ao início da área traqueal. não permitindo que a sonda desça a um nível inferior ao da faringe. assim se deve programar a pressão de sucção. pelo risco aumentado de infecção./ não esterilizadas → Verificar o comprimento da sonda de aspiração a introduzir. de modo a evitar o traumatismo da mucosa. → Em função do local que se pretende aspirar. → Esta medição é realizada entre o ápice nasal e o lóbulo da orelha.120 mm Hg em crianças com idades compreendidas entre 1 e 8 anos → 95 . utilizam-se luvas não esterilizadas de uso único. Quando se pretende aspirar a traqueia através da boca ou nariz deverão ser utilizadas luvas esterilizadas. 32 . da consistência das secreções.110 mm Hg nos adolescentes → 120 – 150 mm Hg nos adultos a orofaringe / nasofaringe. da presença de riscos associados (hemorragia e lesão da mucosa) e tendo em consideração outros diagnósticos médico.

aumentando o risco de hipóxia → A sucção é exercida enquanto se clampa e desclampa a conexão em Y ou similar. A sucção durante a introdução da sonda causa traumatismo dos tecidos e remove ar. → Aspirar secreções → Esta actividade visa proporcionar um aumento da oxigenação imediatamente antes da aspiração. lentamente e com movimentos rotativos. progredir a sonda através da traqueia até se encontrar resistência ou a tosse seja estimulada. movimentos giratórios da 33 . executando-se simultaneamente.→ 80 – 120 mm Hg em adultos com mais de 75 anos → Instruir pessoa a inspirar profundamente → Administrar à pessoa oxigénio suplementar (se indicado) → Inserir a sonda de aspiração na solução de soro fisiológico → Inserir a sonda (através do nariz ou da boca) → Segurar a extremidade distal da sonda com a mão dominante. assim como testar a funcionalidade do aparelho e o ajuste de pressões → A sonda é introduzida no ponto máximo da inspiração sem utilizar sucção. facilitando a sua progressão. de forma a permitir as trocas gasosas antes de obstruir o fluxo aéreo com a sonda. de forma a reduzir os riscos de hipóxia → Permite lubrificar a sonda.

diminui o risco de lesão tecidual e de hipoxémia. → Esta sucção intermitente. que deverá ser executada num período nunca superior a 10 – 15 segundos. Devem ser usados fluidos esterilizados para remover secreções da sonda. quando esta vai ser re-introduzida no tracto respiratório. → Desconectar a sonda: → Enrolar a porção proximal na mão dominante → Retirar a luva envolvendo a sonda e rejeitar → Retirar toalhete/resguardo de protecção e dar destino adequado a todo o material 34 . permitindo também uma maior eficácia na aspiração.→ Limpar a sonda e a tubuladura da fonte de vácuo sonda. → A limpeza da sonda com solução salina evita a proliferação de microorganismos e facilita a remoção de secreções da tubuladura do sistema de aspiração.

→ Promover período de repouso → Instruir e incentivar a inspirar profundamente → Incentivar a pessoa a tossir → (Re) inserir sonda de aspiração (se necessário) ou sonda cânula → Lavar a boca → Vigiar características das secreções → Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir: → Alterações de sinais vitais durante o procedimento → Características das secreções (tipo. quantidade. cor. consistência e cheiro) → Tolerância e colaboração do doente NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 35 .

• A administração de O2 pode ser efectuada através de: o Baixo Fluxo: Mascara facial Cateter nasal 36 . o Valores de gasimetria arterial. • Prevenir complicações. o Falência respiratória aguda. o Shock. o Distúrbios cardíacos e metabólicos. o Insuficiência respiratória aguda. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro.OXIGENOTERAPIA DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste no fornecimento de oxigénio suplementar à pessoa. o Edema pulmonar. • Corrigir a hipoxia dos tecidos. o Valores de saturação de O2. • Indicações para administração de O2: o O2 reduzido no sangue arterial. OBJECTIVOS • Prevenir a hipoxia dos tecidos. • A necessidade de O2 é baseada em três aspectos: o Monitorização de sinais e sintomas de hipoxia. de forma a prevenir e controlar situações de hipoxia. o Obstrução das vias aéreas.

. Cateter Nasal Fi O2 (%) 1 litro 24 2 litros 28 3 litros 32 4 litros 36 5 litros 40 6 litros 44 ou cânula de MATERIAL • Fonte de oxigénio • Sistema de administração (cânula nasal. melhorando a ventilação e assim a distribuição das 37 .Tubo endotraqueal traqueostomia o Alto fluxo: Máscara de Venturi Ventilador mecânico. e cateter nasal.. Fowler ou Fowler elevado. a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler. mascara de Venturi. optimizando a ventilação Justificação → Se possível.) • Humidificador • Debitómetro / Fluxómetro INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções → Reunir o material → Posicionar a pessoa. de forma a facilitar a expansão diagramática.

→ Vigiar respiração → Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso → Monitorizar pressão arterial → Vigiar coloração das extremidades → Monitorizar consciência → Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos → Informar pessoa das sensações prováveis durante o procedimento → Colocar sistema de administração → Pesquisar alteração da integridade cutânea. nariz. → Estas actividades permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do procedimento → Diminui a ansiedade e promove a colaboração da pessoa → Todos os sistemas de administração de oxigénio podem provocar lesões ao nível dos locais de apoio dos respectivos sistemas (pavilhões auriculares...) 38 . provocada pelo sistema de administração partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares.

ajudar à expectoração.→ Registar o procedimento → O registo do procedimento poderá incluir: → O método de administração de oxigénio → O volume e percentagem de administração → Tolerância e colaboração do doente. com a ajuda de um dispositivo. 39 . que é projectado em finas partículas. OBJECTIVOS • Fluidificar e facilitar a remoção de secreções. fluidificar e mobilizar secreções. A nebulização permite hidratar as vias aéreas. nas vias respiratórias. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ NEBULIZAÇÃO DEFINIÇÃO Intervenção de enfermagem que consiste na pressurização de uma solução líquida formando um aerossol. e aliviar o bronco espasmo.

pelo que se preconiza a sua utilização. • Na nebulização por micro nebulizador.• Humidificar as vias respiratórias. A utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns casos.9% previne o bronco espasmo. por períodos de 15 a 30 minutos. • O cloreto de sódio a 0. mascara. MATERIAL • Fonte de oxigénio ou ar • Nebulizador • Kit de nebulização • Solução para nebulização – soro fisiológico • Saco de sujos INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Intervenções → Reunir o material → Vigiar respiração → Monitorizar saturação de oxigénio → Vigiar pulso → Monitorizar pressão arterial Justificação → Estas acções permitem avaliar o “status” ventilatório da pessoa e fornecem uma linha de base para posterior avaliação da eficácia do 40 . todo o circuito (copo. tubuladura) deve ser substituído após utilização. INFORMAÇÕES GERAIS • Procedimento que é realizado pelo enfermeiro. • O horário varia com a prescrição médica. • As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. mas carece de prescrição médica. • Administrar terapêutica.

a pessoa é colocada em posição de semi – Fowler. → Preparar e colocar nebulizador → Incentivar inspirações profundas → Incentivar pessoa a tossir (salvo contra-indicação) → Registar o procedimento → As inspirações profundas facilitam a dispersão das partículas aerossolizadas. melhorando a ventilação e assim a distribuição das partículas aerossolizadas por todas as regiões pulmonares. → O registo do procedimento poderá incluir: → Aerossol. tempo e quantidade da administração → Tolerância e colaboração do doente. → Resposta ao procedimento NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ 41 . Fowler ou Fowler elevado. de forma a facilitar a expansão diagramática.→ Explicar o procedimento à pessoa e outros significativos → Posicionar a pessoa optimizando a ventilação procedimento → Diminui a ansiedade e melhora a colaboração da pessoa → Se possível.

OBJECTIVOS • Alimentar o doente. • Hidratar o doente. É uma técnica limpa e invasiva. • Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva. consequentemente de se alimentar. • Prevenir náuseas e vómitos. para estabelecer a comunicação deste com o exterior. isto é. • Diminuir ou prevenir a distensão abdominal. • Realizar a lavagem gástrica. que requeiram a sua intervenção. considerada uma intervenção interdependente. mas que resulta da mesma forma do juízo diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas. • Administrar fármacos.______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA DEFINIÇÃO Consiste na introdução de uma sonda através do nariz até ao estômago. por exemplo. • Aliviar náuseas e vómitos. depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos). • Prevenir a bronco aspiração. • Colher espécimes para análise. • Drenar conteúdo gástrico. 42 . vómitos incoercíveis ou incapacidade de deglutir e.

• Presença de sangue pode indicar lesão ulcerativa. MATERIAL • Tabuleiro inox com: • Sonda naso-gástrica (2). se sentir muita resistência deverá retirar a sonda até à oro faringe. • Presença de laivos sanguíneos sugere traumatismo da entubação. • Lubrificante hidrossolúvel. • Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de sonda). • Luvas de protecção não esterilizadas. alternando as narinas. a sonda estiver enrolada na boca. • Estetoscópio • Resguardo. • Para facilitar a progressão da sonda pode colocá-la no frigorífico (congelador) de forma a ficar mais rígida. 43 . • Se verificar a existência de vapor de água no interior da sonda ou se o doente ficar nauseado. • Compressas. • Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da entubação. ou mesmo suspender a intervenção. • Líquido com resíduos alimentares não digeridos pode sugerir estase gástrica ou obstrução pilórica. • Seringa de 100cc. • Cheiro fecalóide pode indicar fístula gástrica ou obstrução intestinal.INFORMAÇÕES GERAIS • O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubação naso-gástrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa).

se a sua situação o permitir. → Facilitar a progressão da sonda e evitar a obstrução por secreções. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções → Identificar o doente. se necessário. Saco colector não esterilizado. 44 . → Respeitar a privacidade. → Fornecer ao doente lenços para que este realize limpeza das fossas nasais ou proceder à higiene nasal. Justificação → Evitar erros. → Proporcionar conforto e facilitar a progressão da sonda. Adesivo. sobre o tórax do doente. → Colocar o doente em posição de fowler.• • • • • Tesoura. → Isolar o doente. → Diminuir a ansiedade e obter a sua colaboração. → Colocar resguardo impermeável absorvente. → Explicar ao doente o procedimento. → Prevenir infecções cruzadas. Tampa da sonda. → Economizar tempo. → Evitar gastos desnecessários de roupa. Recipiente para sujos. → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente.

→ Aspirar conteúdo gástrico. → Colocar a cabeça do doente em flexão anterior. introduzir a sonda com o mínimo de traumatismo e facilitar o relaxamento prevenindo o vómito. → Detectar qual a narina mais permeável. → Facilitar a progressão. → Calcular a porção de sonda a introduzir. → Calçar luvas de uso único não esterilizadas. → Lubrificar com água ou lubrificante hidrossolúvel a extremidade da sonda. → Fornecer ao doente saco ou recipiente para utilizar em caso de vómito. 45 . → Introduzir a sonda orientando-a na direcção da orelha do doente pedindo-lhe para: a) inspirar profundamente. → Adequar a porção de sonda a introduzir. ou b) ) fazer movimentos de deglutição se o doente ingerir líquidos. → Reduzir o atrito e facilitar a progressão. ou introduzir 5 a 10 ml de ar através da sonda → Verificar localização e permeabilidade da sonda. → Prevenir infecção nosocomial.→ Pedir ao doente que tape uma narina de cada vez e expire (se possível). → Prevenir contaminação da roupa e proporcionar conforto. → Facilitar a progressão e prevenir a entrada da sonda na árvore traqueobrônquica.

ainda. → Evitar o desconforto e evitar deslocação da sonda. REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: 46 . Proceder aos respectivos registos → Dar cumprimento ao prescrito. Recolher e dar destino adequado a todo o material e equipamento Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Evitar deslocações. Proceder à fixação do sistema ao lençol permitindo a mobilidade do doente. Fazer higiene oral e nasal se necessário.→ → → → → → → auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida) ou. Colocar a tampa. → Prevenir a contaminação do ambiente → Prevenir infecção cruzada. → Proporcionar o conforto e prevenir infecção. colocar a extremidade livre da sonda junto do ouvido e verificar a ausência de sons respiratórios. → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida. adaptar saco colector ou aspirador de baixa pressão. Proceder à fixação da sonda.

• Manter o equilíbrio hidro-eletrolítico.Procedimento (data e hora). 47 . OBJECTIVOS • Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável. Líquido aspirado/drenado e suas características. manter e repor o equilíbrio hidroelectrolítico e prevenir complicações. Mencionar eventual colheita de espécimes. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é impraticável. Local de colocação da sonda. Reacção do doente.

o sistema de alimentação deve ser colocado em drenagem passiva. Para estimular o peristaltismo podem ser administrados pequenos bólus de alimentos (10 . refeição e. devendo por isso ser evitada. • O controlo da existência de conteúdo gástrico deve ser efectuado antes de cada. para se prevenir a distenção gástrica. Nos doentes ventilados. em perfusão intermitente e em bólus. deve retardar-se uma hora a nova administração.• • Repor o equilíbrio hidro-eletrolítico. diminuindo o risco de aparecimento de náuseas. vómitos. diarreia e cólicas. se a situação do doente o] permitir. não superior a 4/6 horas. aconselhandose uma pausa nocturna. • A alimentação por bólus provoca frequentemente náuseas. Prevenir complicações. vómitos. de 4 em 4 horas quando a alimentação é contínua. • A alimentação contínua deve usar-se em doentes hemodinâmicamente instáveis e em doentes com duodenostomia ou jejunostomia. • O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a alimentação entérica e 2 vezes por semana (se possível). diarreia e cólicas.20CC). durante a pausa nocturna e após ter sido digerido o conteúdo alimentar. • Para avaliar a presença de ruídos peristálticos deve ser feita auscultação abdomina1 a fim de ser ou não iniciada a alimentação entérica. INFORMAÇÕES GERAIS • A alimentação entérica pode ser administrada em perfusão contínua. ou suspender durante uma hora a alimentação contínua! Procedendo a nova verificação do 48 . • Se o doente estiver nauseado e se existir conteúdo gástrico superior ou igual da quantidade de alimentos administrados na refeição ou hora anterior.

O conteúdo residual aspirado deve ser sempre reintroduzido. 49 . excepto se indicação médica.Spigot /clamp (se necessário). MATERIAL • Tabuleiro inox com: o . e desde que a sua situação o permita. para prevenir o desenvolvimento bacteriano.• • • • • conteúdo gástrico. o . numa quantidade que não ultrapasse as 3 horas de administração. Na alimentação contínua devem preparar-se os alimentos. no intervalo das refeições se a sua situação clínica permitir. Deve dar-se ao doente pastilha elástica. o .Copo plástico de uso único com água. sucção e deglutição e prevenir parotidites.Guardanapos de papel ou similar. Verificar se os alimentos se encontram à temperatura ambiente antes da sua administração. sopa ou outro alimento líquido. o . para estimular o reflexo de mastigação.Recipiente com alimentação. Antes de alimentar o doente. deve-lhe ser administrado por via oral. o . para prevenir perdas excessivas de electrólitos. a digestão facilitada e prevenida a parotidite. para que a salivação] seja estimulada. Se o doente tiver diarreia (fezes líquidas ou semi líquidas e/ou um número de dejecções superior ao seu padrão habitual) deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o débito de administração.Seringa 100cc. uma pequena quantidade de alimentos. Nunca substituir a fórmula alimentar seleccionada por leite. chá. rebuçados ou gelo.

→ Preparar o material e → Economizar tempo. higiénica das mãos. forma e duração da administração. → Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada. → Prevenir perdas excessivas de electrólitos → Introduzir 2cc (em crianças) → Verificar a localização e 50 . sua colaboração. Obter a procedimentos. sem cheiros alimentos desagradáveis e apresentar os alimentos em recipientes adequados. excepto se permeabilidade da sonda.• • • Sistema para alimentação entérica ou sistema de soro sem filtro. contra-indicado. → Aspirar o conteúdo gástrico → Verificar a posição e e reintroduzi-lo. → Explicar ao doente todos os → Diminuir a ansiedade. transportá-lo para junto do doente. conferir a rescrição: tipo de alimentação. → Proporcionar um ambiente → Facilitar a ingestão dos calmo. Material para higiene oral. → Avaliar a quantidade de conteúdo gástrico residual. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente e → Evitar erros. Bomba de alimentação entérica ou bomba infusora.

→ Prevenir secura e fissuras da mucosa oral. → Prevenir obstrução da sonda. → Favorecer o esvaziamento gástrico.a 10cc de ar auscultando simultaneamente a região epigástrica (aspirar de seguida). → Facilitar a progressão dos alimentos. → Lavar o sistema de alimentação após cada utilização. → Verificar a temperatura dos alimentos a administrar. 51 → Manter o doente com a cabeceira elevada pelo . → Posicionar o doente em semi-Fowler. → Prevenir complicações. → Prevenir complicações. → Lavar a sonda injectando 5 a 30CC de água após terminar a administração. → Despistar sinais de intolerância gástrica. → Proporcionar higiene oral uma vez por turno e SOS. Reutilizá-lo apenas durante 24 horas. se não existir conteúdo gástrico residual. Prevenir infecção. permeabilidade da sonda. → Prevenir desconforto e distensão abdominal. → Preparar e conectar o sistema de alimentação à sonda. Prevenir a sua regurgitação e aspiração. → Prevenir obstrução do sistema. → Proporcionar conforto. → Regular o ritmo da administração de acordo com a prescrição. → Iniciar a alimentação → Prevenir complicações.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 52 . durante 30' após a alimentação. Tipo de alimentação. → Prevenir infecção cruzada. REGISTOS • • • • • • • → Prevenir a regurgitação e aspiração dos alimentos. → Recolher e dar o destino adequado a todo o material → Proceder à lavagem higiénica das mãos. Procedimento (data/hora). Data de substituição do sistema. em decúbito lateral direito ou decúbito semi-dorsal direito. Duração. Reacção do doente. Quantidade. → Prevenir a contaminação do ambiente. Complicações.menos a 30°.

como por exemplo infecções secundárias. que requeiram a sua intervenção. É uma técnica asséptica e invasiva. OBJECTIVOS • Esvaziar a bexiga em caso: o De retenção urinária o Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes o Facilitar a cicatrização. • Determinar o volume residual • Monitorizar o débito urinário • Permitir a execução de exames auxiliares de diagnóstico e terapêutica • Prevenir complicações INFORMAÇÕES GERAIS • Utilizar técnica asséptica • Confirmar o objectivo da algaliação de modo a seleccionar correctamente o material 53 . evitando posteriores complicações. após intervenção cirúrgica. isto é. O doente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidados que promovam o bem-estar. que permitam a manutenção da drenagem em condições de segurança.ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL) DEFINIÇÃO Consiste na introdução de um cateter da uretra até á bexiga. Sendo uma intervenção interdependente. bem como. depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos). a nível do aparelho urinário. resulta do juízo de diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas.

antes e após o manuseamento do sistema de drenagem é uma das medidas mais importantes na prevenção da infecção. devendo a algália ser retirada o mais precocemente possível. 54 .• • • • • • • • • A principal causa de infecção urinária adquirida no hospital é a algaliação Os microorganismos que. com maior frequência são responsáveis pela infecção urinária são: o Echerichia coli o Klebsiella o Proteus o Enterococcus o Pseudomonas o Enterobactéria o Serratia o Cândida A probabilidade de infecção aumenta com o tempo de cateterização. A incontinência urinária não é uma indicação para a algaliação. Observação da drenagem livre da urina para o saco colector graduado e proceder a nova algaliação em caso de obstrução da algália. O sistema de drenagem urinária deve manter-se sempre fechado de forma a diminuir o risco de infecção. A lavagem higiénica das mãos. Utilização de técnica asséptica com uso de máscara cirúrgica. deve proceder-se à sua substituição utilizando técnica asséptica após a desinfecção com álcool a 70o da junção da algália com o sistema. Em situações de desconexão acidental ou rotura do sistema.

A higiene dos órgãos genitais deve ser efectuada com água e sabão ou cloreto de sódio a 0. seguida de secagem. A selecção do tipo de algália depende do objectivo da algaliação: Algália Duplo e Folley Folley triplo Bequille Látex Silicone lúmem X X X X X X X X X X X Objectivo Esvaziamento por retenção urinária Avaliação do volume residual Controlo do débito urinário Prevenção da reestenose Exames auxiliares de diagnóstico Irrigação Algaliação difícil • O calibre da algália depende das características do doente e do objectivo da algaliação.9%. 55 . Evitar a manipulação desnecessária da algália durante a limpeza perineal. uma vez que a infecção urinária resulta da entrada de bactérias entre o cateter e a parede da uretra.• • • • A utilização de um colector graduado de urina com filtro anti bacteriano e válvula anti-refluxo diminui o risco de infecção.

8 ou 10.16. evitar traumatismos e diminuir o aporte de bactérias.12.3 em 3 meses • • O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente.14. e colocar o saco colector de urina abaixo do nível da bexiga em suporte adequado.22. Evitar angulações no sistema de drenagem. alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem. minimizando o risco de traumatismo da uretra. • A substituição das algálias depende da constituição das mesmas e das características do doente: Constituição da algália Látex Com revestimento de silicone Silicone • Periodicidade de substituição . Ensino ao doente algaliado em relação à necessidade de manter o saco colector sempre abaixo do nível da bexiga. no sentido de prevenir o traumatismo da bexiga (hematúria) e reacção vagal. • Deve usar-se o calibre menor. no sentido de permitir uma drenagem adequada. Manter uma fixação correcta do sistema de forma a permitir o fluir livre da urina.30 em 30 dias . Homens – CH 18.18. de forma a não estar em contacto com o pavimento. 56 .CALIBRES ACONSELHADOS Criança – CH 6. Mulheres – CH 14. Adolescentes – CH 10.10 em 10 dias . até ao máximo se 500 a 800 ml/hora.20.

evitando clampagem ou tracção do sistema e contacto com o pavimento. MATERIAL Carro de higiene ou tabuleiro com: • Toalhete impregnado de sabão. 57 . → Preparar todo o material → Economizar tempo.9% (SF) • Compressas esterilizadas • Cateter vesical (algália) (2) • Adesivo hipoalérgico • Lubrificante (Lidocaína gel) • Saco colector ou saco graduado • Gancho INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente → Evitar erros → Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada. • Toalha. • Resguardo. • Luvas esterilizadas (2 pares). higiénica das mãos. necessário e transportá-lo para junto do doente. • Máscara cirúrgica. → Explicar ao doente o → Obter a sua colaboração. • Luvas não esterilizadas de uso único. • Cuvete esterilizado • Seringa • Cloreto de Sódio a 0.aquando deambulação.

→ Respeitar a privacidade e diminuir o desconforto. → Isolar o doente. → Expor unicamente a região perineal. → Técnica asséptica 58 . a glande. o sulco balano prepucial. → Facilitar a visualização dos órgãos genitais. facilitar a higiene. utilizando uma compressa de cada vez.9%: No homem: retrair o prepúcio. → Proceder à lavagem dos genitais. Na mulher: lavar no sentido descendente na direcção do ânus: primeiro os grandes lábios. → Prevenir a infecção nosocomial. utilizando uma compressa de cada vez. → Colocar luvas de vinil (uso único). expor a glande e lavar o meato. → Colocar máscara cirúrgica → Respeitar a privacidade. com água e sabão ou cloreto de sódio a 0. → Prevenir complicações e proporcionar conforto. → Descalçar as luvas. os pequenos lábios e por fim o meato urinário.procedimento. → Prevenir infecção cruzada. → Secar. → Colocar o doente em decúbito dorsal com membros inferiores flectidos (se possível).

→ Assegurar a permanência da algália na bexiga → Fixar internamente a algália → Prevenir a contaminação do ambiente → Prevenir a desalgaliação acidental 59 . → Adaptar o cateter vesical ao saco colector de urina. no balão da algália. até esta se fixar. → Introduzir a quantidade de água destilada ou SF no cateter. → Aquando da saída de urina introduzir a algália mais 1 a 2 cm. → Prevenir a contaminação do ambiente.→ Calçar luvas esterilizadas → Destacar a extremidade do invólucro e aplicar o lubrificante hidrossolúvel na extremidade da algália → A introdução da algália implica previamente: No homem: segurar no pénis elevando-o a uma posição vertical para desfazer o ângulo peniano-escrotal ao sentir resistência na progressão da algália Na mulher: afastar os grandes lábios → Introduzir o cateter vesical de forma suave e com movimentos rotativos. → Puxar suavemente a algália. → Prevenir complicações (traumatismo) e proporcionar conforto (facilita a progressão do cateter).

→ Reposicionar o doente de acordo com a sua situação clínica e preferência. • Integridade cutânea. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. Na mulher: na face interna da coxa. • Sinais vitais. • Reacções do doente. • Existência de exsudados e suas características. → Recolher e dar destino adequado ao material e equipamento. → Promover o conforto do doente → Prevenir a contaminação do ambiente → Prevenir infecção cruzada. REGISTOS • Procedimento (data/hora). • Características da urina. 60 .→ Retirar luvas → Fixar o sistema de drenagem na posição correcta No homem: na região supra púbica desfazendo o ângulo peniano-escrotal e na face anterior da coxa.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL DEFINIÇÃO Colocação de dispositivo externo. INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: • Auxiliar de acção médica. • Auxiliar de acção médica e enfermeiro. • Material necessário para a execução de normas. OBJECTIVOS • Permitir a eliminação vesical e/ou intestinal do doente. • O Enfermeiro. Orientações quanto à execução • Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol 61 . que permite ao doente satisfazer a necessidade de eliminação fecal e/ou vesical.

→ Proceder à lavagem higiénica das mãos. ou urinol. → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente. → Prevenir infecções cruzadas. → Identificar o doente. → Proporcionar segurança e → Colocar o doente na conforto. → Economizar tempo. → Respeitar a privacidade. colocando a campainha junto dele. aparadeira. → Prevenir a infecção → Calçar as luvas nosocomial. → Isolar o doente. 62 . → Proporcionar limpeza e → Retirar dispositivo. procedimento. → Diminuir a ansiedade. Respeitar a privacidade do doente. conforme a situação do doente. obter a → Explicar ao doente o sua colaboração e envolve-lo procedimento. → Proporcionar conforto e → Posicionar correctamente facilitar a execução do o doente. ajudar conforto ao doente – o doente a lavar o períneo.MATERIAL • Aparadeira • Urinol • Papel higiénico INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Evitar erros. na prestação de cuidados.

→ Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida. → Proceder aos respectivos registos. → Prevenir a contaminação do ambiente. → Eliminar odores. conforme grau de dependência. alteração das características das fezes. → Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento. • Características da dejecção ou eliminação vesical. etc. • Registar e comunicar alterações como: dor. → Arejar o quarto ou enfermaria. REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Data e hora da dejecção. → Prevenir infecção cruzada. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 63 . → Proceder à lavagem higiénica das mãos. • Reacção do doente.vestir-se e posicionar confortavelmente.

• Aliviar desconforto relacionado com distensão abdominal. MATERIAL Tabuleiro inox com: • Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado) • Lubrificante hidrossolúvel • Clamp • Resguardo impermeável • Luvas de palhaço ou látex • Papel higiénico INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente. • Material necessário para a execução de normas.COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES DEFINIÇÃO Introdução de uma sonda. no intestino grosso. 64 . INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: • O Enfermeiro. → Preparar o material e → Economizar tempo. OBJECTIVOS • Permitir a eliminação de flatos do trato intestinal. inserida através do ânus. higiénica das mãos. para promover a saída de flatos. → Proceder à lavagem → Prevenir infecções cruzadas. → Evitar erros.

→ Calçar as luvas → Colocar o doente na aparadeira. ou dorsal com MI dobrados. → Reduz a fricção nas paredes e mucosa intestinal. → Diminuir a ansiedade. lateral esq. conforme a situação do doente. pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente → À palpação. → Proporcionar conforto e facilitar a execução do procedimento. → Prevenir a infecção nosocomial. → Lubrificar a sonda. obter a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados. → Respeitar a privacidade. → Explicar ao doente o procedimento.transportá-lo para junto do doente. → A inserção lenta da sonda reduz os espasmos → Separa as nádegas e introduzir a sonda com suavidade. → Posicionar correctamente o doente. → Proporcionar segurança e conforto. Respeitar a privacidade do doente. abdómen menos → Fim do procedimento na timpanizado e doloroso ausência de saída de flatos 65 . colocando-o em dec. → Isolar o doente.

ajudar o doente a lavar o períneo. • Actualização do plano de cuidados. → Eliminar odores. → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida. → Prevenir a contaminação do ambiente. 66 . → Arejar o quarto ou enfermaria. vestir-se e posicionar confortavelmente.RETIRAR A SONDA DE GASES Intervenções → Clampar a sonda e retirar com movimentos suaves enrolando em papel higiénico. Justificação → Evitar estimular o peristaltismo → Proporcionar limpeza e conforto ao doente – conforme grau de dependência. REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Data e hora do procedimento. • Reacção do doente. • Efeito do procedimento. → Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento. retirar as luvas. → Prevenir infecção cruzada. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Proceder aos respectivos registos. → Retirar aparadeira.

• Preparação do intestino para estabelecimento do padrão de evacuação. inserida através do ânus. • Preparação do intestino para parto. • Preparação do intestino para exames. • Estimular o peristaltismo intestinal. • Preparação do intestino para cirurgia. • Acalmar e tratar a mucosa irritada. durante um programa de treino intestinal. para instilação de uma certa quantidade de solução variável. em função dos objectivos a atingir. • Preparação do intestino para clister opaco. INDICAÇÕES • Obstipação.NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) DEFINIÇÃO Introdução de uma sonda. OBJECTIVOS • Remoção de sólidos e/ou gases acumulados no trato intestinal inferior. no intestino grosso. 67 . normalmente.

• Após rotura bolsas da água • Doente com hemorróides. • Em SOS. fragmenta o material fecal e estimula o peristaltismo e o desejo de defecar. pela distensão abdominal. intervenções cirúrgicas. • Nos períodos digestivos • Com fistulas anais INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: • O Enfermeiro.• • Limpar o intestino para exames. Orientações quanto à execução • A solução administrada para o enema. Quantidades utilizadas no enema: IDADES Adultos <13 anos < 7 anos VOLUME 1000 cc 500 cc 250 cc 68 . parto entre outras. Pesquisar a presença de hemorragia gastrointestinal CONTRA-INDICAÇÕES • Infecção aguda do intestino. Horário: • Segundo prescrição médica e/ ou protocolos dos serviços. • Cancro do recto.

5 a 10 cm. aguardar para que este dilua e continuar com a progressão da sonda. o Criança – 4 a 7 cm. para aumentar o efeito da mesma. Durante a introdução da sonda rectal. 69 . As substâncias usadas para estimular o peristaltismo. Se a resistência se mantém pode ser um fecaloma ou tumor – PARAR e avisar o médico.< 3 anos < 2 anos < 1 ano NOTA: verificar sempre a prescrição médica • • 100 cc 50 cc 20cc • • • • • • A preparação psicológica do doente é importante para a execução desta intervenção. A temperatura da solução deve rondar os 40º a 43º graus. pois actuam como irritantes da mucosa. Se a resistência for de material fecal. O calor é eficaz para estimular os reflexos nervosos da mucosa intestinal. devem ser usadas com rigor. para avaliar e registar as características da mesma. se verificar resistência não forçar. A introdução de toda a solução a utilizar no enema. deve ser realizada lentamente (pelo menos 10 minutos). Explicar sempre ao doente a importância de o Enfermeiro confirmar a dejecção. Explicar ao doente que deve reter a solução administrada entre 10 a 15 minutos. A mistura incorrecta ou incompleta pode causar irritação. Introduzir a sonda rectal: o Adulto -7.

• Diarreia – Dejecção do tipo líquida em quantidade abundante. • Flatulência – distensão abdominal devido ao acumulo de gases no intestino. • Flato – eliminação de gases formados no tubo digestivo através do recto ou colostomia. com muco e sangue. distensão abdominal rápida e dor. com aumento do número de dejecções. • Abdómen timpanizado – distensão do intestino. • Encoprese – fluxo e defecação voluntária e inapropriada de fezes. 70 . • Disenteria – Dejecção do tipo líquida e constante. incontinência de fezes sem causa orgânica. Tipos de enema • Evacuadores • Simples • lubirritantes (aumentam o peristaltismo) • Lubrificantes (amolecem o material fecal) • Medicamentosos • Alimentares – em desuso • Opacos – para exames radiológicos • Barris ou de retorno evacuadores Termos técnicos • Melena – fezes escuras (tipo ”borra do café”) decorrentes de hemorragia. por gases com sonoridade exagerada á percussão. • Obstipação – emissão de fezes duras e moldáveis.para evitar complicações como cólicas. défice ou doença. diminuição da fruquência de eliminação. • Fecaloma – fezes endurecidas. acompanhada de cólicas e dores abdominais.

etc) • Lubrificante hidrossolúvel • Clamp • Resguardo impermeável • Lençol de pano • Luvas de palhaço ou látex • Papel higiénico Necessário: • Aparadeira ou cadeira sanita • Suporte de irrigador INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente. → Verificar prescrição e → Permitir a individualização 71 .• • • Incontinência fecal – fluxo involuntário e defecação incontrolada de fezes. MATERIAL Tabuleiro inox com: • Irrigador e tubo de ligação • Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado) • Jarro com solução prescrita (soro fisiológico. água tépida. pouco ou nenhum exercício. Tenesmo intestinal – sensação dolorosa na regiãp anal devido ao esforço para evacuar. → Evitar erros. tensão neuro muscular relacionada com esforço ou défices músculo esqueléticos e doenças. fraca nutrição. Enterorragia – Hemorragia do trato intestinal. associada a um relaxamento inadequado.

→ Proporcionar conforto e facilitar a execução do procedimento. → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente. → A gravidade facilita o fluir da solução 72 . dos cuidados. → Respeitar a privacidade. → Diminuir a ansiedade. → Posicionar correctamente o doente. → Evitar contaminação e evitar gastos desnecessários de roupa. → Isolar o doente. → Verificar a temperatura da solução. → Economizar tempo. → Verificar o registo da última dejecção → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Expor unicamente a região necessária à execução do enema. → Colocar resguardo impermeável absorvente. permitindo uma melhor progressão da sonda e retenção da solução na ansa sigmóide e cólon descendente. obter a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados. → Respeitar a privacidade do doente. sob as nádegas. → Pendurar o irrigador no suporte cerca de 45 a 60 cm acima do nível da cama. decúbito lateral esquerdo. → Explicar ao doente o procedimento. → Evitar complicação e/ou não efeito do enema.objectivos. → Avaliar o grau de obstipação → Prevenir infecções cruzadas.

→ Calçar as luvas → Adaptar irrigador. elevar um pouco o irrigador e/ou rodar a sonda. → Verificar se a solução está a ser introduzida. → Reduz a fricção nas paredes e mucosa intestinal. pedindo ao doente que inspire profundamente e expire lentamente → Abrir o clamp e iniciar a administração. → O ar no cólon causa malestar. 73 . → O ar pode distender em excesso as paredes do intestino o que causa malestar. → Findo o enema fechar a torneira ou compressor para não entrar ar. → Lubrificar a sonda. → Verificar se a solução está a ser administrada lentamente. → Clampar a sonda e retirar com movimentos suaves enrolando em papel → Prevenir a infecção nosocomial. → Separa as nádegas e introduzir a sonda com suavidade. → Caso não aconteça. → A inserção lenta da sonda reduz os espasmos → A distensão e irritação da parede abdominal produz actividade peristáltica com desejo de evacuar. tubo de ligação e sonda. Se o doente se queixar com cólicas ou desejo de evacuar. antes de inserir no recto. → Evitar estimular o peristaltismo. → Evitar complicações como peristaltismo violento ou perfuração do intestino. fechar o compressor e aguardar que passe o estímulo e reiniciar a administração. retirar o ar do tubo e sonda.

74 . → Colocar o doente na aparadeira. → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida. cadeira sanita ou ida à casa de banho. vestir-se e posicionar confortavelmente. → Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento. → Prevenir infecção cruzada. → A solução deve permanecer no cólon o tempo desejado ou prescrito. → Prevenir a contaminação do ambiente. → Proceder aos respectivos registos. → Eliminar odores. conforme a situação do doente. → Proporcionar segurança e conforto. → Retirar as luvas e proceder à lavagem higiénica das mãos. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Evitar infecção cruzada.higiénico. → Aumentar o efeito. → Registar as características da ou das dejecções → Proporcionar limpeza e conforto ao doente. → Arejar o quarto ou enfermaria. colocando a campainha junto dele → Observar os resultados do enema → Ajudar o doente a lavar o períneo.

REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Tipo de enema. • Quantidade de solução administrada. etc. OBJECTIVOS 75 . • Actualização do plano de cuidados. alteração das características das fezes. • Data e hora. • Reacção do doente. • Características e hora da/s dejecção/ões. • Efeito do enema. • Registar e comunicar alterações como: dor. alteração dos sinais vitais. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ BALANÇO HÍDRICO DEFINIÇÃO Consiste na medição e registo de todas entradas e saídas (E e S) de líquidos durante um período de 24 horas.

• A importância de não despejar. Todos os elementos da equipa devem estar informados sempre que um doente está com balanço hídrico e devem comunicar com rigor tudo quanto foi administrado e eliminado. drenagem de feridas e outras drenagens.Registar os líquidos entrados – total de líquidos administrados por via oral. • A importância de guardar o que foi eliminado antes de ser registado. vómitos. total ou parcialmente. • Que o rigor na medição é essencial tanto para a Enfermagem como para o Médico. INFORMAÇÕES GERAIS Não há contra indicações para a medição das entradas e saídas. diarreia. o conteúdo dos recipientes. no planeamento dos cuidados. Fornecer uma correcta e completa avaliação do estado hídrico. • Como proceder para medir e registar as entradas e saídas. electrolítico e acido-base. Deverá ser iniciada em qualquer doente que corra o risco de entrar em desequilíbrio hidroelectrolítico ou ácido-base. Explicar ao doente • O objectivo do balanço. gástrica ou alimentação entérica e soluções parentéricas. sem que as quantidades sejam registadas. aspiração. tendo em vista o auto-cuidado. Pode ser uma prescrição médica ou uma intervenção independente da Enfermagem.total de urina(incluindo incontinência urinaria). 76 . Registar os líquidos saídos .

Usar as equivalências do impresso e medir e registar com precisão as quantidades de líquido ingerido incluindo a hora. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Ajudar a garantir o rigor na ingestão de quilo calorias total. sem omissões ou duplicações.Verificar os diagnósticos. MATERIAL • Folhas de registo de balanço hídrico • Canetas • Recipientes de medida com tamanhos variados • Dispositivos para colheita de eliminados • Luvas irrecuperáveis INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Medição e Registo das Entradas Intervenções → Identificar o doente. tipo e quantidade de cada líquido consumido. → Manter o rigor da medição e seu registo. verificar se. → Antes de retirar o tabuleiro da refeição. Prestar atenção às prescrições relativamente às medições e registos. o doente está sob controle de balanço hídrico. de facto. Médico e de Enfermagem e o objectivo do balanço. 77 . → Registar as porções de todos os líquidos e alimentos Justificação → Evitar erros. → Prevenir infecções cruzadas.

menores as possibilidades de omissões. de acordo com as normas da instituição.ingeridos à refeição. → Prevenir infecções cruzadas. em intervalos regulares. → Manter o rigor da medição e seu registo. líquidos utilizados na diluição dos medicamentos. Medição e Registo das Saídas Intervenções → Identificar o doente. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Medir e registar. Justificação → Evitar erros. seguindo as orientações da instituição ou serviço. nutrientes pela sonda. 78 . alimentos ingeridos. se o doente está com controle de calorias. tipos e quantidades de todos os líquidos ingeridos durante o turno (água. fazer o total numérico para todos os líquidos entrados. → Prevenir infecção nosocomial. líquidos endovenosos. → A avaliação do estado hídrico é feita comparando os totais de cada tipo de líquido entrado em 24 horas. → Medir. → Calçar luvas descartáveis. a hora. usando um recipiente de medida de tamanho apropriado os líquidos eliminados. → No fim de cada turno e de cada 24 horas. bem como o total de líquidos administrados. Utilizar um saco → Quanto mais frequentemente forem registadas as entradas.

→ Registar a hora. → Fazer o cálculo da quantidade. incontinência urinária (por exemplo. → Tratar os líquidos eliminados de acordo com as normas da instituição → Limpar e desinfectar os recipientes de medida. Se for necessário grande rigor. número de fraldas molhadas. acrescentar a palavra “aproximadamente” junto à mesma. se o produto eliminado provém de feridas que drenam. → Reduzir os riscos de mau cheiro e contaminação do ambiente. número e tamanho de pensos molhados). comparar o peso do material molhado com o do material limpo. quantidade de roupa molhada. a quantidade e o tipo de produto eliminado. indicada quando o equilíbrio hídrico é crucial. → A pesagem está. Nos casos em que a quantidade é calculada.colector com uma câmara de medição quando for necessário fazer medição de hora a hora. → Ajudar a prevenir infecções cruzadas. → O registo rigoroso ajuda a assegurar o rigor total de saídas. 79 . geralmente.

→ No fim de cada turno e de cada 24 horas. OBJECTIVOS • Administrar fluídos de forma intermitente ou contínua. a colheita de amostras de sangue e a prevenção de infecções. a administração de terapêutica. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam a administração de fluídos de forma intermitente ou contínua. Consiste na introdução de um cateter num vaso sanguíneo venoso periférico. → A avaliação do estado hídrico é feita comparando os totais de cada tipo de líquido saído em 24 horas. 80 . • Administrar terapêutica. bem como o total de líquidos saídos. seguindo as orientações da instituição ou serviço. fazer o total numérico para todos os líquidos saídos. • Permitir colheita de sangue.

• Respeite a privacidade do doente. com remoção de gânglios axilares. • Substitua os cateteres e locais cateterizados de 4 em 4 dias. suspenda a administração da terapêutica e chame o médico. não cateterizar o membro superior do lado da mastectomia. • No doente com insuficiência renal crónica. • Cateterize o mais distal possível. não cateterize o membro do acesso vascular(fístula artério-venosa). espessura e distensão do vaso através da observação e palpação. para prevenir infecção e lesão do vaso.• Prevenir infecções. 81 . • Cateterize se possível. evite cateterizar o membro superior esquerdo porque este pode vir a ser utilizado para efectuar a fístula artério-venosa. INFORMAÇÕES GERAIS • Confirme a finalidade do cateterismo. • Evite administrar substâncias quimicamente irritantes através dos cateteres periféricos. • Nas doentes mastectomizadas. vasos no membro não dominante do doente. • Escolha o material e iluminação adequados. • Não force a entrada de qualquer solução. para preservar o vaso. • Evite as zonas de flexão. • No doente com insuficiência renal aguda. profundidade. • Verifique sempre a permeabilidade do cateter antes de administrar terapêutica. • Se a situação clínica e/ou os sinais vitais se alterarem. • Verifique a localização.

º 16G ou n. seleccione novo vaso mais proximal e substitua todo o circuito venoso. Inutilize sempre o aspirado de um cateter heparinizado. Nas administrações intermitentes de fluídos utilize na extremidade do cateter uma tampa com membrana ou um obturador para cateter. • Compressas esterilizadas pequenas. Os locais mais comuns da caterização são: dorso da mão. apenas com o comprimento necessário e suficiente. • Material para higiene local (se necessário). • Resguardo impermeável. de 48/48h e SOS e de 24/24h em doentes imunodeprimidos. Utilize prolongadores venosos únicos. Heparinize o cateter (de acordo com o protocolo dos serviço) quando não for necessária a perfusão continua e reheparinize-o após cada utilização. substitua o circuito. antebraço. com técnica asséptica. deve ser sempre efectuado de 48/48h e/ou SOS (ver técnica de penso). região antecúbital e braço. MATERIAL Tabuleiro inox com: • Garrote.º 18G. 82 . O penso do local de inserção do cateter venoso periférico. • cateter venoso periférico n. à mobilização do doente. • Luvas esterilizadas. • Material de tricotomia (se necessário).• • • • • • • • Retire o cateter se surgirem sinais de flebite e/ou infecção. Se a administração de fluídos for contínua.

9% . • Bomba infusora. prolongador ou obturador (de acordo com a finalidade do cateterismo). sistema. → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada. obter colaboração. → Evitar erros. doente todo o material necessário. → Evitar erros. → Explicar o procedimento ao → Preparar psicologicamente o doente. torneira. Adesivo. → Colocar o garrote para → Permitir correcta selecção do 83 . → Identificar o doente. → Preparar e colocar junto do → Economizar tempo.1 ampola de 10 ml. Solução desinfectante. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Verificar a prescrição. diminuir a ansiedade. Contentor de cortantes e perfurantes. • Heparina • Cloreto de sódio a 0. Se necessário: • Suporte para soros. • Seringa de 5cc. doente. das mãos. Soluto de perfusão.• • • • • Penso poroso.

distensão do vaso. infecção e dor. doente. → Recolocar o garrote 15 a 20 cm → Facilitar visibilidade e acima de local a cateterizar. prevenir necessário. → Cateterizar por cima ou ao lado → Permitir uma correcta da veia com o bisel da agulha cateterização. → Prevenir infecção nosocomial. a cateterizar e retirá-lo posteriormente. → Desinfectar o local do centro → Prevenir a infecção. enquanto cateteriza. facilitar a de 25 a 45º. com movimentos circulares com compressas embebidas na solução desinfectante. para a periferia. → Prevenir a infecção. diminua o ângulo para 10 a 20º. diminuir a para cima fazendo um ângulo lesão dos tecidos. → Fazer higiene do local (se necessário). se estritamente → Facilitar a fixação. facilitar a execução da técnica. cateterizar.observação e palpação do local local. evitar sob o local a cateterizar. → Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto. → Fixar com a outra mão a veia → Prevenir perfuração do vaso. ao cateterizar execução da técnica. → Calçar luvas esterilizadas.. gasto desnecessário de → Tricotomizar o local a roupa. se utilizar cateter faça-o progredir exteriorizando simultaneamente 84 . → Colocar resguardo protector → Evitar a contaminação.

→ Proporcionar conforto. 85 . → Evitar desconforto. do doente e/ou prescrição clínica. adaptar as infusões e regular o fluxo da infusão de acordo com as necessidades às necessidades do doente. → Evitar contaminação do → Remover e dar destino ambiente. apropriado ao material. congestão venosa e extravasamento de sangue. → Ou → Manter permeabilidade do o Adaptar obturador ou heparinizar o circuito de sistema. → Retirar o garrote. → Verificar a colocação correcta do cateter através do refluxo de sangue. protecção do local cateterizado desadaptação e com: repuxamento.o mandril. → Proceder à fixação do cateter e → Prevenir a infecção. → Proporcionar conforto. → Limpar o membro do doente. o penso poroso o adesivo em ansa → Adaptar o sistema da perfusão → Manter permeabilidade do cateter. → Reposicionar o doente. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Prevenir complicações. prevenir infecção. acordo com o protocolo do serviço. → Prevenir infecção cruzada.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam a preparação. • Tipo de solução em perfusão. hora e local de colocação do cateter). • Calibre e tipo de cateter utilizado. administração e registo de substâncias químicas com fins terapêuticos a administrar ao doente. • Características do local cateterizado. hora. • Data da substituição do cateter. • Reacção do doente. ritmo e horário de términus. intramuscular. 86 . • Heparinização (data / hora). Esta administração pode ser efectuada por diferentes vias as quais são: VIA PARENTÉRICA. endovenosa.REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Procedimento (data. intradérmica.

antes e após a administração terapêutica. INFORMAÇÕES GERAIS • Verifique se há coerência entre a prescrição do processo clínico e a da folha de terapêutica. • Preparar e administrar a medicação conforme as normas instituídas no local de trabalho. • Explique ao doente a finalidade e o procedimento a realizar. mucosas e transdérmica. conforme prescrição e finalidade. 87 . VIA CERTA E UTENTE CERTO. • Não preparar ou administrar medicação de um recipiente não devidamente rotulado. • Proceda à lavagem das mãos antes da preparação. • Consulte o índice terapêutico para clarificar qualquer dúvida. • Verificar sempre a data de validade da medicação. VIA ENTÉRICA: oral e rectal e VIA TÓPICA: pele. • Verificar a existência de alergias. • Coloque um visto (V) na folha de terapêutica relativamente ao medicamento que vai administrar. • Não administrar medicação preparada por outro profissional de saúde. limpo e tranquilo com o mínimo de distracção. • A preparação da medicação deve ser realizado num local arejado. • Coloque o doente em posição confortável. OBJECTIVOS • Administração de terapêutica. DO HORÁRIO CERTO. DA DOSE CERTA. • Verifique sempre a terapêutica prescrita através da folha de terapêutica e/ou cartão de medicação para garantir que se trata do MEDICAMENTO CERTO.subcutânea.

• • • Registar a medicação administrada o mais cedo possível. Registar sempre que a medicação não foi administrada. Não registar a medicação antes de ser administrada. 88 . VIA ORAL FINALIDADE • Administrar terapêutica por via entérica. quando prescrita e porquê. VIA ENTÉRICA. Medidas Métricas 1ml 2 ml 5ml 10ml 15ml Medidas caseiras 15 gotas/gts 1 colher de café 1 colher de chá/ c/c 1 colher de sobremesa /c/sob 1 colher de sopa/c/s NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA.

89 . num período razoável de tempo. → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar. • Copos graduados. conveniente e relativamente mais económica. • Copos de plástico de medicação. → Colocar os cartões no tabuleiro ordenados → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada. o início da acção terapêutica. • A principal desvantagem desta via é o menor e lento nível de absorção. • Recipiente de sujos INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Consultar a folha de → Evitar erros e facilita a terapêutica para verificar qual execução.INFORMAÇÕES GERAIS • É a via mais segura. após a administração. o medicamento a administrar. • Cartão de medicação. grande parte da medicação pode ser eliminada. se necessário. assim como. MATERIAL • Tabuleiro. • Em caso de erro ou ingestão excessiva voluntária. • Copo com água.

→ Obter eficácia terapêutica. → Colocar a dose individual de medicamento sem conspurcar. → Evitar erros. verificando os 5 certos. → Evitar erros. evitar erros. náuseas ou vómitos. → Evitar infecção. as formas sólidas devem conservar o invólucro. → Recolocar a caixa ou frasco do medicamento no armário confirmando novamente o rótulo. Administração: → Proceder à lavagem higiénica das mãos. obter dose correcta. questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação.das mãos. manter a assepsia mínima. → Certificar-se que o doente não tem problemas de deglutição. → Promover conforto. as formas líquidas devem ser colocadas em copo graduado e a leitura da sua quantidade deve ser avaliada ao nível dos olhos. 90 . → Proceder à identificação do doente. → Certificar-se que o doente não tem lesões bocais ou esofágicas. → Evitar erros. → Prevenir infecção cruzada. → Comparar o medicamento com o cartão de medicação.

→ Posicionar o doente. • Procedimento com data. a eficácia à resposta terapêutica. → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida. → Reposicionar o doente → Arrumar o material. sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar. REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 91 . → Administrar um medicamento de cada vez com água. → Evitar a contaminação do ambiente → Evitar infecção cruzada. → Certificar-se que a terapêutica foi ingerida. medicamento. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Proceder ao respectivo registo → Promover conforto. → Facilitar a deglutição. a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção. → Promover conforto. → Permanecer junto do doente até ele deglutir todos os medicamentos. facilitar a absorção. hora. via e local – caso de administração em SOS. • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente.

• Luvas não esterilizadas. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Consultar a folha de → Evitar erros. • Medicação prescrita. terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar 92 . VIA ENTÉRICA. VIA RECTAL FINALIDADE • Administrar terapêutica por via entérica • Preparação pré-operatória • Preparação para realização de exames de diagnóstico • Estimular movimentos peristálticos. • Saco de sujos. MATERIAL • Tabuleiro.______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA. • Compressas.

→ Promover privacidade. → Cortar o invólucro do supositório. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação. 93 . → Protecção do profissional → Evitar traumatismo e dor. → Evitar erros. → Explicar a finalidade da terapêutica a administrar. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Posicionar o doente em decúbito lateral esquerdo. → Facilitar a execução. → Diminuir ansiedade. → Explicar todos os procedimentos e como colaborar (ex. → Calçar as luvas → Introduzir lentamente o supositório envolvido numa → Prevenir infecção cruzada. → Obter colaboração. → Promover conforto. não evacuar logo após a introdução do supositório ou enema). → Comparar o rótulo do supositório com o cartão ou folha de terapêutica.→ Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar. → Proceder à identificação do doente. → Evitar erros. → Facilitar a execução → Prevenir infecção cruzada.

a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. hora. a eficácia à resposta terapêutica. → Promover conforto. sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar. → Evitar a contaminação do ambiente. → Pedir ao doente para contrair o esfíncter anal. → Evitar infecção cruzada → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica. → Retirar as luvas e reposicionar o doente → Arrumar o material. • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 94 . procedimento com data. → Efectuar os registos → Obter eficácia. tipo de enema.compressa. quantidade. solução utilizada.

• Preparação física e psicológica do doente. 95 . • Se está perante uma ampola deve: fazer um movimento rotativo para que todo o líquido drene para a base.______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA. • Realizar a antissépsia da pele e deixar secar – álcool a 70%. limpar com algodão alcoolizado a borracha do frasco do soluto. permitindo que se espalhe a baixa pressão. Proteja a parte superior com algodão antes de a partir. e aspire o conteúdo com seringa e agulha previamente adaptadas tendo sempre o cuidado de não tocar com esta na ampola. • Injectar líquido lentamente. introduzir a agulha na zona central e injectar o solvente para que se misture com o soluto. • Se está perante um hermeticamente fechado deve: proceder de acordo com o descrito anteriormente para o solvente. agitar bem para obter uma mistura uniforme. VIAS PARENTÉRICAS INFORMAÇÕES GERAIS • Na preparação de injectáveis poderá estar perante uma simples ampola ou perante um hermeticamente fechado. • Verificação da condição física e estado mental do doente. • Seleccionar uma área com pele integra. • Trocar sempre de agulha se a medicação é retirada de um hermeticamente fechado. aspirar o conteúdo com o frasco invertido. • Verificação das características da medicação.

1 ml de medicação por via parentérica. Medir com cuidado a quantidade de medicação a administrar: Não injectar mais de 0. 3. evitando a infecção. para evitar erros. explicar o procedimento ao doente. Ter em consideração a viscosidade da medicação a administrar. Não injectar mais de 1 ml de medicação por via subcutânea. desinfecção do local (com movimentos circulares do centro para a periferia). Garantir a assepsia com a lavagem das mãos. Não injectar mais de 5 ml de medicação por via intramuscular. Iniciar SEMPRE o procedimento com: 1. diminuindo a ansiedade. manutenção da esterilidade do material. retirando a agulha rapidamente. Preparação e selecção do material adequado e necessário para a administração de medicação.lavagem higiénica das mãos. Aspirar a medicação após abertura da ampola. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 96 . identificação do doente. 2.• • • • • • • • Colocar uma compressa com o antisséptico junto da agulha e contra a pele. Nunca guardar ampolas abertas.

• Avaliar os locais disponíveis.. • Contentor de cortantes e perfurantes. omoplatas. • Álcool. região lateral/posterior do braço ou supramamária. essencialmente. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 97 . • Agulhas 25G. • Cuvete. • Evitar: áreas irritadas. VIA INTRADÉRMICA FINALIDADE • Administrar terapêutica • Realizar testes de sensibilização INFORMAÇÕES GERAIS • Via utilizada. MATERIAL • Tabuleiro.ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA. • Seringa de 1ml calibrada em unidades de 0.01ml. VIA PARENTÉRICA. • Algodão. • Cápsula. • LOCAIS UTILIZADOS: região anterior do antebraço. muito pigmentadas e onde a roupa possa irritar a pele. para diagnóstico.

→ Prevenir lesões e manter a assepsia. 98 . → Obter dose correcta. → Proteger a ampola com algodão e parta a extremidade ou proceda como um hermeticamente fechado.Intervenções Preparação: → Consultar a folha de terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar → Proceder à lavagem higiénica das mãos. Justificação → Evitar erros. → Retirar o ar da seringa. → Evitar complicações. → Prevenir infecção cruzada.º da cama. → Prevenir infecção cruzada. → Prevenir lesões. a via e o horário. Administração: → Proceder à lavagem higiénica das mãos. nome do medicamento. n. o medicamento. → Confirmar novamente. → Evitar erros. o utente. → Fazer rótulo com: nome do doente. → Acoplar a agulha à seringa respeitando norma asséptica. → Colocar no tabuleiro. a dose. → Substituir a agulha. → Prevenir a infecção. → Evitar erros. → Evitar acidentes. → Aspirar o conteúdo da ampola.

se necessário marcar o bordo do botão dérmico com uma caneta. questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação. fazendo um ângulo de 10 a 15º. → Proprocionar privacidade ao doente. → Permitir leitura posteriormente. evitar lesões. → Colocar a agulha no contentor. → Administrar lentamente o medicamento (formando um botão). → Introduzir a agulha lentamente com o bisel virado para cima. promover boa absorção. → Seleccionar o local de administração → Limpar local de eleição com algodão alcoolizado de cima para baixo ou em movimento circular de dentro para fora. → Obter eficácia. → Evitar infecção. → Arrumar o material. → Esticar e fixar a pele. → Promover actuação do álcool. → Apreciar estado geral do doente. → Promover conforto. → Facilitar a execução. → Facilitar a execução. → Evitar erros. → Evitar a contaminação do 99 . → Deixar secar a pele. → Retirar a agulha sem pressão. o bisel deve ficar visível através da pele. → Evitar acidentes. → Facilitar a eleição do local de administração.→ Proceder à identificação do doente. → Evitar erros.

para permitir a rotatividade dos locais. hora. → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica. a eficácia à resposta terapêutica. medicamento. • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente. • Procedimento com data. Local exacto da administração da medicação. via e local . NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 100 .→ Proceder à lavagem higiénica das mãos. sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar. → Efectuar os registos ambiente → Evitar infecções cruzadas.caso de administração em SOS. a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção.

• Injectar a medicação de forma segura: Comprimir e elevar o tecido subcutâneo. 101 . Libertar a pele pinçada. VIA SUBCUTÂNEA FINALIDADES • Administrar terapêutica. INFORMAÇÕES GERAIS • Importante a rotatividade dos locais para evitar: Lipodistrofia e formação excessiva de tecido cicatricial. • Contentor de cortantes e perfurantes.ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA. MATERIAL • Tabuleiro. • Em casos de auto-administração: educação para a saúde adequada ao doente. • Algodão. em caso de sangue retirar a agulha e inserir novamente. • Cuvete. tórax anterior ou face externa do terço médio do braço. Inserir a agulha com ângulo entre os 90 a 45º. Exercer ligeira pressão com a compressa • LOCAIS UTILIZADOS: terço médio externo da coxa. Puxar o êmbolo para aspirar. Administrar a medicação lentamente Retirar a agulha respeitando o trajecto de inserção. VIA PARENTÉRICA. abdómen (zona periumbilical superior a 3cm). a partir do músculo. • Álcool.

→ Prevenir a infecção. Seringa. → Proteger a ampola com algodão e parta a extremidade ou proceda como um hermeticamente fechado. → Prevenir lesões. Agulhas 25G. → Consultar a folha de terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar → Confirmar o rótulo do medicamento com o cartão ou folha de terapêutica. → Prevenir lesões.• • • Cápsula. → Confirmar novamente o medicamento. → Acoplar a agulha à seringa respeitando norma asséptica. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Evitar erros. → Prevenir infecção cruzada. → Aspirar o conteúdo da ampola. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Evitar erros. → Substituir a agulha. a dose. → Obter dose correcta. a via e 102 . → Retirar o ar da seringa. → Evitar complicações.

→ Colocar no tabuleiro. → Proceder à identificação do doente. nome do medicamento. evitar lesões. → Seleccionar o local de administração → Limpar local de eleição com algodão alcoolizado de cima para baixo ou em movimento circular de dentro para fora.o horário. delimitar a zona. → Facilitar a execução. 103 . → Deixar secar apele. → Introduzir a agulha com um movimento rápido num ângulo de 45 a 90º. Administração: → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Apreciar estado geral do doente. → Evitar erros. → Fazer rótulo com: nome do doente. → Evitar erros. questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação. → Evitar erros. → Facilitar a execução. → Evitar infecção. segure a seringa com a mão → Evitar acidentes.º da cama. → Facilitar a eleição do local de administração. → Promover actuação do álcool. → Fazer uma prega com a mão esquerda. largar a prega. → Prevenir infecção cruzada. n. promover boa absorção. → Promover conforto. → Proprocionar privacidade ao doente.

• Registe em notas de enfermagem: reacção do doente. → Evitar complicações. 104 . → Arrumar o material. → Colocar a agulha no contentor. → Administrar lentamente o medicamento. para permitir a rotatividade dos locais. a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção.esquerda e com a direita aspirar. Local exacto da administração da medicação. → Proceder à lavagem higiénica das mãos → Efectuar os registos → Evitar lesões. sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar. → Colocar algodão alcoolizado sobre o local da administração e exercer ligeira pressão ao retirar a agulha. → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica. → Evitar acidentes. → Evitar a contaminação do ambiente → Evitar infecção cruzada. → Aspirar a meio da administração. a eficácia à resposta terapêutica. → Evitar lesões.

• Álcool. • Contentor de cortantes e perfurantes. medicamento. hora.caso de administração em SOS. dorsoglúteo. 105 . VIA INTRAMUSCULAR FINALIDADES • Administrar terapêutica. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA. vasto lateral ou ventroglúteo. • Cuvete. via e local . MATERIAL • Tabuleiro.• Procedimento com data. • Algodão. VIA PARENTÉRICA. INFORMAÇÕES GERAIS • LOCAIS UTILIZADOS: região deltóide.

→ Prevenir lesões. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Evitar acidentes. a via e o horário. → Consultar a folha de terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar → Prevenir infecção cruzada.• • • Cápsula. a dose. → Evitar erros. → Fazer rótulo com: nome do 106 . INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Evitar erros. → Obter dose correcta. Agulhas 21G ou 23G. → Retirar o ar da seringa. → Aspirar o conteúdo da ampola. → Prevenir a infecção. → Proteger a ampola com algodão e parta a extremidade ou proceda como um hermeticamente fechado. → Evitar erros. → Prevenir lesões. → Colocar no tabuleiro. → Confirmar novamente o medicamento. Seringa de 2cc 5cc ou 10cc. → Substituir a agulha. → Acoplar a agulha à seringa respeitando norma asséptica. → Evitar complicações.

delimitando assim o local a puncionar. → Na administração no deltóide. → Deixar secar apele. → Evitar infecção. → Promover conforto. → Administrar lentamente e aspirar a meio da → Prevenir infecção cruzada. → Facilitar a execução. questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação. → Certificar o procedimento. Administração: → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Prevenir complicações. → Aspirar antes de iniciar a administração.doente. → Proceder à identificação do doente. nome do medicamento. → Seleccionar o local de administração Limpar local de eleição com algodão alcoolizado de cima para baixo ou em movimento circular de dentro para fora. Evitar erros. em adultos magros e crianças fazer uma prega com a mão esquerda. 107 . → Introduzir a agulha com um movimento rápido com um ângulo de 90º.º da cama. → Facilitar a eleição do local de administração. → Facilitar a execução. → Evitar complicações. → Evitar erros. → Proprocionar privacidade ao doente. n. promover boa absorção.

Local exacto da administração da medicação. • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. • Procedimento com data. via e local . a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção. a eficácia à resposta terapêutica. medicamento. → Efectuar registos → Promover hemostase. → Evitar lesões. 108 . → Evitar infecção cruzada. → Reposicionar o doente → Arrumar o material. sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar. hora. → Colocar algodão alcoolizado sobre o local da administração e exercer ligeira pressão ao retirar a agulha. → Evitar a contaminação ambiente.administração. → Promover conforto.caso de administração em SOS. para permitir a rotatividade dos locais. → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica. → Colocar a agulha no contentor.

• Seringa de 10ml • Agulha 18G. • Algodão.NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA. • Álcool. • Contentor de cortantes e perfurantes. VIA ENDOVENOSA MATERIAL • Tabuleiro. • Curita. VIA PARENTÉRICA. • Cuvete. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Consultar a folha de → Evitar erros terapêutica para verificar qual 109 . • Cápsula.

→ Evitar erros. → Colocar no tabuleiro. → Confirmar novamente o medicamento. hora e inicio da perfusão caso se trate de soluções de grande volume. a via e o horário. → Proteger a ampola com algodão e parta a extremidade. → Evitar infecção. n. → Substituir a agulha. → Retirar o ar da seringa. 110 . → Evitar erros. → Evitar acidentes. a dose. questionando o seu → Prevenir infecção cruzada. → Aspirar todo o conteúdo da ampola.º da cama. → Fazer rótulo com: nome do doente. aditivos de medicação caso existam.o medicamento a administrar → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Prevenir lesões. → Proceder à identificação do doente. → Evitar complicações. → Acoplar a agulha à seringa respeitando norma asséptica. → Obter dose correcta. Administração: → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Evitar erros. → Prevenir infecção cruzada. → Prevenir a infecção.

se composto. evitar interacções e certificar administração da dose correcta. introduzir 10ml de NaCl 0.9% → Atenção: evitar hipocoagulação.9%. → Doente com cateter venoso periférico obturado ou heparinizado: retirar obturador ou remover o soro heparinizado com uma seringa e rejeitá-lo. abrir a torneira e administrar o medicamento e voltar a fechar a torneira. → Atenção evitar interacções medicamentosa. deve interromper a perfusão. se simples. administrar lentamente o medicamento. Colocar novo obturador ou heparinizar o cateter → Doente com perfusão de soro: verificar se a infusão é simples ou composta.nome e/ou verificando a pulseira de identificação. 111 . proceder à evitar lesão do vaso sanguíneo. introduzir 5ml de NaCl a 0. manter permeabilidade do cateter.

→ Evitar infecções. fechar a torneira e reiniciar a perfusão. → Arrumar o material. → Promover hemostase. → Evitar a contaminação do ambiente → Evitar infecções cruzadas. → Colocar o curita sobre o local cateterizado. → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida 112 .9%.. → Doente sem cateter venoso periférico: ver cateterismo venoso periférico. e reintroduzir novamente 10ml de NaCl 0.administração. → Colocar a agulha no contentor. → Proceder à lavagem higiénica das mãos → Proceder aos respectivos registos → Prevenir lesão do vaso sanguíneo e verificar a sua permeabilidade → Despistar de reacções indesejáveis. → Evitar acidentes. → Retirar a agulha fazendo pressão com o algodão durante 1 min. → Verificar reacção do doente.. → Proceder à administração do medicamento lentamente e aspire a meio da administração.

REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; • Registe em notas de enfermagem: reacção do doente; a eficácia à resposta terapêutica; sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar; a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e outros aspectos essenciais á intervenção; Local exacto da administração da medicação, para permitir a rotatividade dos locais, em caso de administração sem cateter venoso periférico. • Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso de administração em SOS. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam a administração de fluidos de forma intermitente ou contínua.
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OBJECTIVOS • Administrar terapêutica por via parentérica; • Perfusão de soroterapia. MATERIAL • Ver cateterismo venoso periférico. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação Preparação: → Evitar erros; → Consultar a folha de terapêutica para verificar qual o medicamento a administrar; → Evitar erros; → Colocar um “V” na folha de terapêutica relativo ao medicamento que vai preparar; → Evitar erros; → Confirmar a solução prescrita com o cartão ou folha de terapêutica; → Prevenir infecção cruzada; → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Prevenir infecção; → Desinfectar a rolha de borracha do frasco de soro; → Prevenir infecção; → Conectar o sistema de soro ao frasco atendendo à norma asséptica; → Evitar entrada de ar; → Clampar o sistema de perfusão; → Facilitar execução; → Colocar o frasco de soro no
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suporte; → Preencher a câmara de fluxo até 1/3 da sua capacidade, pressionando-a; → Desclampar o sistema e preencha-o com soro tendo em atenção a eliminação de todas as bolhas de ar; → Colocar no tabuleiro; → Fazer rótulo com: nome do doente, n.º da cama, hora e composto se existir. Administração: → Proceder à lavagem higiénica das mãos; → Proceder à identificação do doente, questionando o seu nome e/ou verificando a pulseira de identificação; → Proprocionar privacidade ao doente; → Verificar permeabilidade do cateter venoso periférico; → Certificar se não há lesão do vaso sanguíneo; → Adaptar o sistema de soro ao cateter; → Fixar o cateter e o sistema com penso estéril e/ou adesivo;

→ Evitar complicações;

→ Evitar complicações;

→ Evitar acidentes; → Evitar erros;

→ Prevenir infecção cruzada; → Evitar erros;

→ Promover conforto; → Evitar lesões; economizar material e tempo; → Evitar erros; prevenir complicações; → Permitir a perfusão; → Evitar acidentes;

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→ Regular o débito da perfusão de acordo com a prescrição; → Colocar o rótulo no frasco de soro; → Arrumar o material; → Proceder à lavagem higiénica das mãos.

→ Obter dose correcta; → Facilitar o controle;

→ Evitar infecção cruzada.

REGISTOS • Rubrique com letra legível na folha de terapêutica; • Registe em notas de enfermagem: • Reacção do doente; • Procedimento com data, hora e tipo de solução. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________

COLHEITA DE URINA DEFINIÇÃO Consiste na recolha de um determinado volume de urina para a realização de exames de diagnóstico.
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• O doente. 117 . sumário de urina e urina de 24 horas.OBJECTIVOS Realização exames complementares de diagnóstico. como uroculturas. nos bordos ou na tampa. Remover o sabão e limpar com compressas esterilizadas. tendo em atenção em não tocar no seu interior. INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: • O Enfermeiro. MATERIAL • Aparadeira • Urinol • Frasco de urina esterilizado • Papel higiénico TÉCNICAS COLHEITA Existem vários tipos de analises que se podem realizar à urina. Destas só as uroculturas necessitam cuidados especiais. • Técnica do jacto médio: o Homem: Expor a glande e lavar a área em redor do meato com água e sabão. Para esta existem 3 técnicas de colheita da urina. Instruir o doente a abrir correctamente o frasco esterilizado.

de preferência. Termina a micção para a sanita ou urinol. o Mulher: Separar os grandes lábios para expor o meato urinário. o Usar técnica asséptica rigorosa inerente a uma boa algaliação e colher a urina através da sonda vesical para o frasco esterilizado. Técnica através da introdução de cateter vesical o Só deve ser realizada quando a técnica do jacto médio não é possível. o Verter esta urina no frasco esterilizado. Técnica para o utente já algaliado o Com luvas desinfectar a parte destinada a punção da sonda. usando a técnica de limpeza da frente para trás. Lavar e limpar. sem interromper o jacto colher para o frasco uma quantidade de 20cc de urina.Desperdiçar a primeira porção de urina e. Manter os lábios afastados e urinar de forma que a urina saia com pressão e em jacto. desperdiçando o porção inicial. 118 • • . o Puncionar a sonda no local destinado e aspirar cerca de 20cc de urina. o Previamente clampar a sonda com pinça apropriada ou clampe apropriado. o NÃO colher a urina do saco pois pode não ser recente.

cruzadas. Respeitar a privacidade do doente. → Prevenir infecções → Proceder à lavagem higiénica das mãos. envolve-lo na prestação de cuidados. → Identificar o frasco e juntar a requisição. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e doente. → Utilizar a técnica de colheita de → Cumprir norma. → Isolar o doente. transportá-lo para junto do doente. obter a sua colaboração e procedimento. → Evitar erros. → Prevenir infecção cruzada. → Preparar o material e → Economizar tempo. → Evitar erros. 119 . → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade. → Respeitar a privacidade.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente. → Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do ambiente. → Eliminar odores. adequado ao material e equipamento. → Arejar o quarto ou enfermaria. urina mais apropriada à condição do doente. facilitar a execução do procedimento.

→ Proceder aos respectivos registos. REGISTOS • Estes devem conter os seguintes elementos: • Data e hora da colheita. 120 . • Características da eliminação vesical NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam a prevenção de infecção. cicatrização de feridas e a minimização de lesões cutâneas.

Horário: • Segundo prescrição médica e/ ou protocolos dos serviços. • Utilizar adesivos esterilizados. Existência de exsudado. • Informar o médico em caso de: Sinais de inflamação e/ ou infecção local. • Nos pensos de safenectomia colocar ligaduras elásticas de contenção. excepto se indicação em contrário. • O Médico com colaboração do Enfermeiro. • Os pensos repassados ou molhados devem ser executados imediatamente. Deiscência de bordos. • Prevenir infecção. • Manter a ferida e pele circundante sempre limpa e seca. • Os adesivos devem ser colocados sem tensão (excepto se indicação clínica em contrário) e do centro para as extremidades. no contacto directo com a ferida. evitar molhar o penso durante a higiene. Zonas de necrose. • Utilizar sempre penso poroso estéril. • Minimizar lesões cutâneas. 121 . • Em SOS.OBJECTIVOS • Promover a cicatrização. Orientações quanto à execução • Utilizar técnica asséptica. INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: • O Enfermeiro.

Evitar procedimentos que dificultem a circulação sanguínea no local da ferida. • Soluto desinfectante (solução iodopovidona ou clorohexidina). • Resguardo absorvente e impermeável.9% (ampola). em primeiro lugar. Se necessário: • Compressas.• • • • • • • • • Se a ferida tiver drenos. permitindo a mobilidade do doente. colocar compressas secas antes de aplicar o penso poroso. colocando máscara quando indicado. • Recipiente para cortantes e perfurantes. Executar os pensos de feridas infectadas na unidade do doente. MATERIAL Tabuleiro inox com: • Tabuleiro de penso simples ou composto de uso único. Executar no mesmo doente os pensos de feridas limpas. colocar penso poroso e reforçar com compressas esterilizadas o local de implantação dos drenos. • Saco de plástico branco. 122 . • Lâmina de bisturi. • Cloreto de sódio a 0. Evitar infectar a ferida aberta ou sem protecção. Fixar drenos sem dobras ou ansas. evitando o contacto com feridas infectadas. Providenciar uma boa nutrição para facilitar o processo de cicatrização. Limitar a circulação de pessoas no local onde se está a executar o penso. Se a ferida tem exsudado abundante.

• • • • • • • • Máscara cirúrgica. obter procedimento. Adesivo hipo-alérgico. → Evitar erros. transportá-lo para junto do doente. → Verificar plano de cuidados. Pensos esterilizados / compressas esterilizadas. Ligaduras elásticas de contenção. 123 . → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade. → Permitir a individualização dos cuidados. Pomada. cruzadas. → Isolar o doente. Luvas esterilizadas (dois pares). → Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e doente. Tiras adesivas cutâneas esterilizadas. → Preparar o material e → Economizar tempo. facilitar a execução do procedimento. → Evitar contaminação e evitar → Colocar resguardo gastos desnecessários de impermeável absorvente. roupa. a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados. se prescrita. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente. Luvas limpas. → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções das mãos. → Respeitar a privacidade.

humedecendo com cloreto de sódio a 0.9% se este estiver aderente. procedendo à remoção do penso da periferia para o centro. → Proceder à lavagem higiénica das mãos após retirar o penso. → Colocar o penso removido no saco para sujos. → Facilitar a execução da técnica. → Analisar processo de cicatrização e prevenir 124 . → Usar luvas esterilizadas em casos de: o Ferida aberta. → Prevenir infecção nosocomial.→ Expor unicamente a região necessária à execução do penso. o Doente portador de doença transmissível por via hematogénica: o Avaliar a ferida (recorrendo à visão. ao olfacto e ao tacto). → Retirar o penso com luvas limpas em caso de ferida contaminada. → Evitar contaminação do ambiente. o Pensos. → Prevenir infecção. Prevenir lesão cutânea e dor e interrupção do processo de cicatrização (rede de fibrina). o Outro material necessário. → Abrir o tabuleiro de penso e colocar: o Solutos. → Evitar contaminação das mãos. → Desinfectar e executar penso de acordo com prescrição → Respeitar a privacidade do doente.

→ Recolher e dar o destino adequado ao material e . Substituir a compressa após cada passagem. Considerar a incisão mais limpa que a pele em seu redor. → O adesivo anti-alérgico reduz o risco de solução de continuidade da pele. 125 → Reposicionar o doente. → Prevenir a infecção. com uma simples passagem. Uma vez colocada não a reposicionar. → Prevenir a infecção e facilitar a cicatrização. complicações. se prescrito. → Prevenir a contaminação do ambiente. Para pensos que necessitam de mudança frequente. Cobrir com uma compressa maior. Colocar uma compressa pequena directamente sobre a ferida. A pele intacta em redor das feridas infectadas normalmente serve de barreira. → Aplicar pomada. limpar de cima para baixo e do centro para a periferia da ferida. → Aplicar a pomada no penso se for difícil de aplicar na ferida. se necessário. → Aplicar penso esterilizado.médica e/ou protocolo de serviço. Mover o penso depois de colocado arrasta os contaminantes da pele para a ferida. usar ligaduras. Com cada compressa. → Fixar o penso com adesivo ou ligaduras. Os microrganismos da pele podem infectar a ferida. → Proporcionar conforto. promover a cicatrização e minimizar lesões cutâneas.

• Actualização do plano de cuidados. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 126 . → Proceder aos respectivos registos → Prevenir infecção cruzada. REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Procedimento (data e hora). → Assegurar continuidade de cuidados e dar visibilidade da intervenção desenvolvida. • Líquidos drenados e suas características. • Tipo e características da ferida. • Reacção do doente. • Avaliação / evolução da cicatrização.equipamento. → Proceder à lavagem higiénica das mãos.

Segundo a forma Simples Constituídas por tiras de pano mais ou menos longas e de larguras diversas. duplo T. T. conforme as regiões a que se destinam Compostas Previamente elaboradas em formas diversas: em +. rectângulos. região que atingem. fundas ou suspensórios Inteiras Em forma de lenço que se dividem em quadrados. Segundo a região que atingem 127 . direcção e finalidade.LIGADURAS FINALIDADES É a aplicação manual de processos técnicos. cordas e faixas enfestadas Mecânicas Dividem-se em ligadura elásticas (meias. triângulo. OBJECTIVOS • Obter a contenção de um penso • A suspensão de um membro ou de órgão • A imobilização de um doente • A compressão de vasos • Impedir a saída de órgão ou vísceras das suas cavidades INFORMAÇÕES GERAIS As ligaduras classificam-se consoante a sua forma. triângulos. joelheiras e cintas) e fundas herniárias. com finalidade de carácter preventivo ou terapêutico. gravatas.

Cada volta da ligadura cobre uma parte da volta anterior — 1/3. pé e coxa). dedo. . cruzando a anterior e à frente Recorrentes -Voltas para trás e para a frente. 2/3. Segundo a direcção Circulares -Voltas sobrepostas Diagonais ou Oblíquas: -Voltas oblíquas ascendentes e Espirais descendentes Cruzado ou Oito -Voltas oblíquas que sobem e descem alternadamente. .Quando atingem vários segmentos do corpo (exemplo: luva de mão). . espirais ou inversões. seguras com circulares Segundo a finalidade Contenção -Seguram um penso ou suspendem um órgão ou membro Compressão -Quando é a própria ligadura o penso compressivo Imobilização -Quando aplicada para imobilizar um região Nas regiões em forma de cone a progressão do rolo exige a execução de cruzados. braço). 128 .Monossegmentares Bissegmentares Trissegmentares Polissegmentares . 1/2. — conforme as exigências da região ou a finalidade da ligadura.Atingem dois segmentos do corpo (exemplo: anca e coxa).Quando aplicadas num só segmento do corpo (exemplo: antebraço.Quando atingem três segmentos do corpo (exemplo: perna.

previne possíveis complicações.As ligaduras são tanto mais compressivas quanto maior for o número de voltas e a compressão deve ser feita sempre de forma homogénea. À medida que se vai retirando a ligadura passa-se esta de mão em mão formando ondas conforme se vai levantando. no sentido da circulação de retorno. que tinha terminado. Complicações das Ligaduras A correcta aplicação das ligaduras e o prévio almofadamento da região. ou seja. sobrepõe-se totalmente a última volta da ligadura. Quando se liga um membro. A passagem de um segmento para outro faz-se por meio de cruzados ou de leques. Nos membros o rolo caminha da periferia para o centro. é preferível cortar a ligadura em toda a sua extensão. Duas superfícies cutâneas devem ser ligadas separadamente uma vez que a humidade pode provocar deterioração dos tecidos. Precauções Inspeccionar com frequência avaliação neurovascular de muito apertadas (por causa removidas e substituídas de as áreas distais às ligaduras (com a um membro). As ligaduras retiram-se habitualmente no sentido oposto àquele em que foram enrolados. para isso devem-se utilizar porções de gaze ou algodão entre elas. tais como: edema e deficiente irrigação sanguínea da área. no tórax da parte inferior para a superior e no abdómen da região epigástrica para a bacia. Nas pequenas ligaduras ou nas de imobilização em que seja penoso fazer movimentos intempestivos. As ligaduras podem ficar do edema). Se for necessário acrescentar a ligadura. os dedos devem ficar fora para despiste de complicações. devendo ser aliviadas ou modo a evitar a morte dos tecidos ou 129 .

Nervo Peronial Pedir ao doente para fazer a iflexão do tornozelo e 130 . no punho ou tornozelo respectivamente e afastando os dedos das mãos e dos pés. identificando: Diferenças de cor (especialmente palidez ou cianose). a pele quente significa inflamação). dor. Queixas de formigueiro. As ligaduras apertadas demais são desconfortáveis. Rapidez de preenchimento capilar (deve ser inferior a 2 segundos). latejar ou quaisquer outras sensações pouco habituais. Avaliação da função de determinados Nervos Função Sensorial – utilizar Função Motora – pedir um dispositivo pontiagudo. Frequência e características dos pulsos periféricos. ao doente para mover para testar a sensação nos activamente o segmento seguintes locais do corpo inervado pelos seguintes nervos Nervo Peronial No dorso do pé. Diferenças de temperatura (a pele fria revela diminuição da circulação.gangrena. Capacidade de mover o membro executando a rotação da mão ou do pé. Exame Neurovascular Os exames neurovasculares são avaliações breves que comparam um membro afectado com o seu oposto. perigosas e podem causar dano permanente. Presença e grau de edema. testar a área entre o primeiro e o segundo dedo.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM (Princípios gerais na técnica da aplicação de uma ligadura) Intervenções Justificação → Identificar o doente. → Evitar erros. Nervo Cubital Testar a almofada distal do dedo mínimo. Nervo Tíbial Pedir ao doente para fazer a extensão do tornozelo e a flexão dos dedos do pé. Nervo Tíbial Testar na direcção das superfícies interna e externa da planta do pé. Nervo Radial Testar a prega entre o polegar e o indicador. Nervo Mediano Pedir ao doente que oponha o polegar e o dedo mínimo.hiperextensão dos dedos. flectindo o punho. Nervo Cubital Pedir ao doente para fazer primeiro a abdução e depois a adução de todos os dedos. Nervo Radial Pedir ao doente para fazer a hiperextensão do polegar ou punho. → Verificar plano de cuidados → Promover a 131 . Nervo Mediano Testar a superfície distal dos dedos indicador e médio.

→ A área a ligar deve ser previamente almofadada. → O enfermeiro coloca-se à direita do doente → Posicionar correctamente o doente. largura e material (elásticas tipo Velpeau ou Tarlatana) depende da região a ligar e do objectivo. → Facilitar a execução da técnica e economizar 132 . → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Colocar resguardo absorvente e impermeável. → Proporcionar conforto e facilitar a execução do procedimento. → Evitar contaminação e gasto desnecessário de roupa. → Diminuir a ansiedade e obter a sua colaboração. → Prevenir complicações. → Isolar o doente. → Com a mão direita segura o rolo da ligadura voltado para individualização dos cuidados → Economizar tempo. em comprimento.→ A escolha da ligadura. → Expor unicamente a região necessária á execução do penso. → Respeitar a privacidade. → Preparar o material e transportá-lo para junto do doente. → Economizar tempo. → Respeitar a privacidade. Proporcionar tratamento adequado → Prevenir infecções cruzadas. → Facilitar a execução do procedimento. → Explicar ao doente o procedimento.

→ Reposicionar o doente. → Prevenir a contaminação do ambiente. → Prevenir infecção. → A ligadura inicia-se por duas circulares sobrepostas — circulares iniciais. → Evitar que a ligadura se desloque e que os adesivos ou agrafos elásticos fiquem presos noutras estruturas que não as ligaduras. tempo. → Recolher e dar destino adequado ao material e equipamento. → Evitar contaminação das mãos. a direita na face anterior e a esquerda na face posterior. → Proporcionar conforto. → Evitar deslocamento da ligadura. Cada uma das mãos trabalha no semicírculo que lhe compete. 133 . Toda a ligadura termina tal como começou por duas circulares sobrepostas — circulares terminais. → Proceder à lavagem higiénica das mãos.si e com a esquerda a extremidade inicial (há excepções). → Proceder à lavagem higiénica das mãos. → A fixação das ligaduras faz-se sempre na face anterior (tiras de adesivo ou agrafos elásticos).

este tipo de volta raramente se usa hoje nos serviços. virilha e polegar. os dedos. por vezes. Usa-se numa porção pequena.Tipo de Volta O tipo de volta utilizada no executar da ligadura depende da parte do corpo a envolver e do material de que a ligadura é feita. Espiga – é uma variante da volta em oito. Faz-se meia volta segurando-a com o dedo. Como se encontram hoje em dia disponíveis ligaduras mais adaptáveis. formando um oito. Espiral invertida – esta vira a ligadura a meio de cada volta. Utiliza-se quando se deseja cobrir completamente voltas anteriores.utiliza-se em áreas arredondadas. Usa-se para ligar a anca. Fica com um aspecto de um osso de arenque e usa-se para ligar e imobilizar articulações (ex. Volta em Oito – sobrepõe-se de uma forma obliqua e alternadamente ascendente e descendente. Cada volta cruza a anterior. Passar o rolo para trás e para a frente sobre o topo do coto. É necessária para aplicar ligaduras não flexíveis (ex. As extremidades iniciais e terminais ficam com a mesma localização. a cabeça ou. antebraço ou perna). Todas as voltas se sobrepõem num ângulo agudo e sobem e descem alternadamente. Começa-se por prender a ligadura com diversas circulares. joelho. Espiral – a volta em espiral apenas se sobrepõe parcialmente à anterior. como um coto após amputação. coxa. Usa-se mais frequentemente em porções cilíndricas. de pano). e também para fixar o início de uma ligadura ou o seu termo. Utiliza-se para ligar porções do corpo circunferenciais como um braço. Recorrente . Usase para ligar porções circunferenciais que vão aumentando de tamanho (ex. cotovelo). Circular – é a volta mais simples e mais usada. como ao começar ou terminar uma ligadura em oito ou em espiral. Depois coloca-se o rolo no centro da porção a ser ligada. ou 134 .

que é feita da extremidade para a base. em seguida a ligadura desce até à extremidade do lado esquerdo.da cabeça. onde se inicia a ligadura. Terminar com várias circulares sobre as dobras. Espiga do polegar (2 a 3 cm) Depois de concluídas as circulares em torno do punho. fazem-se recorrentes na altura em que se faz com a ligadura a primeira diagonal descendente do punho à extremidade do dedo. para não fugir. Aqui faz uma circular continuando a progressão da ligadura ao longo do dedo. sobrepostas às primeiras. do dedo a ligar. Prender com adesivo ou alfinete. cruzando a ligadura ao longo do dedo. Segurar cada prega com o dedo. da extremidade até à base. Se a área ligada for grande. e de novo para trás. Sobreponha a ligadura de um lado e do outro até cobrir totalmente a porção a ligar. onde faz espiga ascendente. repetir o trajecto o número de vezes necessário até à cobertura total do polegar. por meio de espirais que devem cobrir 2/3 da passada precedente. No caso de ser preciso cobrir a extremidade do dedo. 135 . para em seguida subir em diagonal até ao punho. Da base do dedo até ao punho. reforçar com tiras de adesivo aplicadas obliquamente (inclinadas). executa-se uma diagonal ascendente para terminar por duas circulares a sobrepor as iniciais. ou da ponta do dedo. da superfície anterior para a posterior. pela sua face dorsal. Termina por duas circulares no punho. TIPOS DE LIGADURAS (Execução) Ligaduras dos Membros Superiores Espiral de um dedo (2 a 3 cm) Inicia-se em torno do punho. cruza a anterior. que contorna. esta desce em diagonal até à extremidade do lado esquerdo do polegar.

Nalguns casos é necessário fazer no polegar uma ligadura em espiga. que circunda numa volta completa. como na espiral a ligadura vai ao punho. Cruzado do punho. a partir das circulares do punho até às da palma da mão. que contorna para descer à extremidade do segundo. mas sem cobrir os dedos. Termina onde tinha iniciado. que devem ficar livres. para em seguida descer novamente em diagonal. Estes dois cruzados também se podem fazer no sentido descendente. isto é. já descrita.Luva da mão ou espiral de todos os dedos (2 a 3 cm) Na mão direita inicia-se a ligadura pelo dedo mínimo. e a fazer a primeira diagonal descendente à mão. Ligadura ou recorrente da mão (7 cm) Inicia-se no punho. posterior O mesmo material e a mesma técnica da anterior. até ligar a todos. anterior (5 a 7 cm) Com a palma da mão voltada para nós. fazendo em seguida uma série de recorrentes à ponta dos dedos. Inicia-se no punho para em seguida fazer a espiral do primeiro dedo mínimo ou polegar. Em seguida segue uma diagonal ascendente do bordo da mão até ao punho. inicia-se a ligadura em torno da mão. Cruzado do punho. onde vai repetir a técnica usada no primeiro. um por cada vez. porque neste dedo dá mais segurança que as espirais. Nos doentes que tenham ferimentos na mão. Termina no punho. Faz mais duas diagonais ascendentes e duas descendentes que cruzam a fazer espiga. havendo apenas que colocar a mão com a face dorsal voltada para nós. na mão esquerda pelo polegar. a começar com duas circulares no punho. a primeira ao centro e as seguintes que forem 136 . esta técnica é superior. conforme a mão. Repete-se esta manobra a cada um dos dedos. mas estas agora só fazem meia circular no punho e no dorso da mão. Concluída a cobertura de um dedo.

seguidas de novas circulares abaixo e acima das primeiras. Termina no braço. que não devem prejudicar os movimentos da articulação. Chegando à palma da mão. Fazendo uma inversão com a ligadura. 137 . que termina por duas circulares. seguidas de uma diagonal ascendente ao braço um pouco acima da flexura onde faz uma circular. que na face posterior se vão distanciando umas das outras um a dois centímetros. umas e outras sempre feitas na face posterior do antebraço e no sentido ascendente até junto da articulação do cotovelo. no punho também.precisas. até que esteja coberto o cotovelo. formando abertura em leque divergente e que na face anterior se sobrepõem. até cobrir toda a extremidade do penso. uma para cada lado. para arrematar e fixar as recorrentes. cruzados ou inversões (7 cm) Começa pelo punho para em seguida prosseguir na cobertura do antebraço por meio de uma espiral. Repetir este oito em circulares. Terminar acima da articulação. fazem-se duas circulares para dar início a um cruzado do punho. Cruzado do cotovelo. devendose cobrir o cotovelo com a face posterior voltada para nós. para em seguida descer em diagonal até às circulares iniciais. posterior O mesmo material e a mesma técnica do cruzada anterior. um pouco abaixo da articulação. Executa-se o número de voltas necessárias até se obter a cobertura do penso. aqui termina por duas circulares. inversões seguidas ou alternadas ou em cruzados. Cruzado do antebraço/espirais. Leque do cotovelo (5 a 7 cm) Braço em semi-flexão. a sobrepor as primeiras. Inicia-se em plena flexura. inicia-se um espiral em torno dos dedos. Cruzado do cotovelo. com duas circulares. anterior (7 cm) Inicia-se em torno do antebraço.

Ligadura do braço/espirais, cruzados ou inversões (6 a 7 cm) Principia em torno do braço, logo acima da articulação do cotovelo. Em seguido realiza-se uma espiral, inversões ou cruzados ao longo da face externa do braço, a partir da parte inferior até atingir a raiz do braço. Termina aqui a ligadura com duas circulares a sobrepor.

Ligaduras dos membros inferiores Espiral de um dedo do pé (2 a 3 cm) Inicia-se a ligadura na região metatársica, seguida de uma diagonal descendente à extremidade do dedo. Concluído a cobertura do dedo executa-se uma diagonal, agora ascendente, até às duas circulares iniciais, onde a ligadura termina. Cruzado do pé (5 a 7 cm) Ligadura útil na contenção dos pés. Executa-se por duas modalidades: Ascendente - preferida para o início das ligaduras que atingem a perna. Inicia-se em torno da região metatársica, de forma que o bordo da ligadura passe a rasar a base de dedo mínimo. Segue-se uma diagonal ascendente da esquerda para a direita; até à região supra -maléolar, aqui faz-se uma circular e desce uma nova diagonal a cruzar a anterior ao bordo do pé. Repetir este oito pelo menos mais duas vezes, dando três passadas ascendentes, cobrindo 2/3 da precedente, que se cruzam no peito do pé. Descendente - preferida nas ligaduras dos ferimentos dos pés. A mesma técnica da anterior com as seguintes alterações: o início da ligadura é na região supra - maléolar seguindo-se uma diagonal descendente. Leque ou coifa do calcanhar Há três tipos de leque para o calcanhar:
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Clássico (5 a 7 cm) - Inicia-se em pleno bordo do calcanhar do peito do pé, continuando a fazer circulares distanciadas umas das outras 2 cm na região do calcanhar e a sobrepor no peito do pé. Estas circulares, a abrir em leque posterior, alternadamente, ora para o lado da perna ora para o lado do pé, executam- se o número de vezes julgadas necessárias até cobrir o penso. Termina na região maléolar. De Arruda (5 a 7 cm) - Inicia-se na região metatársica, em seguida a ligadura oblíqua para o lado do calcanhar, para aí executar o leque com a técnica do anterior. De Chavesse (5a7 cm) – Inicia-se aplicando a ponta inicial da ligadura sobre o maléolo, que se encontra à esquerda (externo no pé direito, interno no esquerdo), conduz-se a ligadura pelo peito do pé, maléolo do lado oposto, vértice do calcanhar, até atingir a ponta inicial. Repete-se esta volta com a ligadura a sobrepor. Em seguida faz-se uma terceira volta que, no calcanhar, se afasta cerca de 3 cm para cima e uma quarta que se afasta para baixo. Estas 4 passadas cobrem o calcanhar e com o rolo no peito do pé conduz-se obliquamente até ao tendão de Aquiles, onde cobre o bordo superior das circulares, desde obliquamente, por debaixo do maléolo do nosso lado, até ao bordo do pé que atravessa por debaixo da planta, contorna o pé do lado oposto, atinge a face dorsal para seguir novamente ao tendão de Aquiles. Desce ao bordo do pé, de trás para diante e por debaixo do maléolo da lado oposto e daqui passa pela planta do pé até contornar de novo o bordo do nosso lado, sobe ao peito do pé e cruza a anterior. Termina na região maléolar. Ligadura recorrente do pé (7 cm) Ligadura que se destina a cobrir pensos que envolvem todo o pé. Inicia-se na região metatársica, depois e a começar a meio da face
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dorsal do pé, executa-se uma série de recorrentes, isto é, a partir da parte central, onde se faz a primeira passada, à extremidade do penso, seguindo-se uma à direita e outra à esquerda e assim alternadamente até o cobrir totalmente. Estas recorrentes fixam-se com duas circulares a sobrepor as iniciais que servem de início a um cruzado ascendente, para terminar a cobertura do pé. Se for necessário cobrir o calcanhar, executa-se, a partir das duas circulares que fixam as recorrentes, um leque de Arruda, e só depois deste feito se conclui a ligadura com o cruzado, que termina em torno da perna. Ligadura da perna (6 a 7 cm) Ligadura destinada à contenção de pensos da perna. Inicia-se na região supra-maléolar, em seguida continua-se a progressão ao longo da perna por meio de espiral, cruzados ou inversões, seguidas ou alternadas. Atingindo a parte superior da perna, abaixo da articulação do joelho, termina-se. Cruzado anterior do joelho (7 cm) Destina-se à contenção de pensos no joelho e à imobilização da articulação. Começa-se em forno da perna, abaixo do joelho. Em seguida executa-se uma diagonal ascendente da esquerda para a direita, até atingir a parte inferior da coxa, aqui faz-se uma circular, para em seguida fazer nova diagonal, agora descendente, da coxa à perna, a cruzar a anterior. Continuam-se a executar diagonais ascendentes e descendentes, mas sem circulara a coxa, até cobrir totalmente o joelho. Termina na coxa a sobrepor a circular que foi feita no primeiro oito do joelho. Cruzado posterior do joelho (7 cm) Utiliza-se a mesma técnica da anterior, apenas com a diferença de que no posterior o cruzado, forma a espiga sobre a região poplítea. Esta ligadura executa-se com o doente em decúbito lateral, de forma que o membro inferior fique de lado.
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Leque do joelho (7 a 8 cm) Destina-se à contenção de pensos no joelho e que permite aumentar a mobilidade normal da articulação. Coloca-se o membro em semi-flexão, inicia-se a ligadura a contornar o joelho, ao nível da rótula. Depois destas concluídas, continuam a fazer-se circulares que abrem em leque, para baixo e para cima na face anterior da articulação. Isto é, por cada passada circular a ligadura afasta-se na frente 1 a 2 cm, uma vez para o lado da perna e outra para o lado da coxa e assim o número de vezes necessárias até cobrir o penso. O afastamento é só na parte anterior do joelho. Na região poplítea, as passadas da ligadura sobrepõem-se. Conclui-se na coxa. Ligadura da coxa (10 a 12 cm) Ligadura destinada à contenção de pensos da coxa. Inicia-se em torno da coxa, logo acima do joelho. Em seguida, por meio de uma espiral, cruzados ou inversões, continua-se a ligadura ao longo da coxa até chegar à raiz do membro, onde se termina. Ligadura dos cotos de amputação (7 cm) Ligadura destinada à contenção dos pensos nos cotos dos membros amputados. Inicia-se em torno do membro um pouco acima da zona amputada. Seguidamente, iniciam-se uma série de recorrentes, sendo a primeira ao meio do coto e as restantes para um e outro lado a cobrir 2/3 da anterior, o número de vezes necessário até que fique completamente coberto todo o penso. Estas recorrentes seguram-se por meio de duas ou três circulares em torno do membro, a sobrepor as iniciais. Quando a amputação é feita na coxa, em zona alta, no terço médio ou superior, a ligadura continua-se com uma espiga da virilha no sentido ascendente. Isto é, depois de feitas as circulares terminais da coxa e partindo da face externa desta, inicia-se uma diagonal ascendente à crista ilíaca do lado oposto ao membro que se liga, contorna o dorso para descer ao longo da região inguinal a cruzar a
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• Avaliação/evolução da cicatrização • Actualização do plano de cuidados NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ CÁLCULO DE MEDICAÇÃO Uma das actividades que o enfermeiro realiza frequentemente é a administração de medicamentos. terminando em torno do abdómen. Repetir este oito pelo menos mais duas vezes. ao nível das cristas ilíacas. Para fazê-lo correctamente. REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: • Procedimento (data e hora). • Tipo e características da ferida • Líquido drenado e suas características. • Reacção do doente.passada precedente até atingir a face interna da coxa para fazer uma circular. na dose exacta. muitas vezes ele deve efectuar cálculos matemáticos. porque 142 .

não são muito complicados. o oposto de 500 é x e o oposto de 150 é 2. Algumas regras práticas podem-nos auxiliar no cálculo. Passa-se o valor 500. ou seja. pode fazer a seguinte reflexão: Se 500mg equivalem a 2ml. ou seja. portanto: (500) x (x) = (150) x (2) 500x = 300 Para se saber o valor de x é necessário isolá-lo. a multiplicação dos seus opostos igualam-se entre si. como demonstram os exemplos 1 e 2. Os cálculos. Exemplo 1: O médico prescreve a um doente 150mg de Amicacina e no Hospital existem apenas ampolas contendo 500mg/2 ml. peso sob peso. volume sob volume. e a partir deles determina-se o quarto elemento. Assim. b) Utilize os três elementos para criar a regra de três e descubra o valor da incógnita x. Para facilitar a criação. ou qualquer 143 . Cálculo de medicação utilizando a regra de três simples Na regra de três simples trabalha-se com três elementos conhecidos. 150mg serão equivalentes a x ml: 500mg = 2ml 150mg = x Na regra de três. todavia. colocar todos os valores numéricos do mesmo lado. Resolução: a) Crie a regra de três dispondo os elementos da mesma natureza sempre do mesmo lado. quase sempre podem ser feitos com base na regra de três simples.nem sempre a dose prescrita corresponde à contida no frasco.

b) transforme grandezas diferentes em grandezas iguais. Exemplo 2: Prescrição: 200mg de um antibiótico EV de 6/6h. temos: 1. o doente deve receber uma aplicação de 0.6ml Portanto. o que vai gerar uma divisão.000mg = 5 ml 200mg = x ml (1. neste caso.000) x (x) = 200 x 5 x = (200 x 5) / 1. tem que se transformar grama em miligrama. Assim: x = 300 / 500 x = 0. para o outro lado da igualdade.outro valor que acompanhe a incógnita (x).000 mg Diluindo-se em 4ml.000 x = 1 ml Alguns exemplos de cálculo de medicamentos: • Ampicilina Apresentação: frasco-ampola de 1g Prescrição médica: administrar 250mg de Ampicilina Resolução: transformar grama em miligrama 1g = 1. Resolução: a) siga os mesmos passos do exemplo anterior. teremos: 144 . 1grama = 1. Frasco disponível no hospital: frasco em pó de 1g.000mg Assim.6ml de Amicacina. antes de criar a regra de três.

000. x = 3.000 Quantos ml de água são necessários para se obter a diluição prescrita? 145 .000U = x 5.000.000U Prescrição médica: 3.1.8 x 1 x = 0.000 x = 6ml • Permanganato de potássio (KMNO4) Apresentação: comprimidos de 100mg Prescrição médica de KMNO4 a 1:40.000.000.5ml com 10mg (4mg/ml) Prescrição médica: administrar 0.000U = 10 ml (8ml de diluente + 2ml) 3. 5.8 / 4 x = 0.8 mg = x (4) x (x) = 0.000 mg = 4 ml 250 mg = x X = 1ml • Decadron Apresentação: frasco de 2.000.000 / 5.8mg de Decadron EV 4 mg = 1 ml 0.000U Observação: a Penicilina de 5 milhões aumenta 2ml após a diluição.000.000.000.000. 10 x = 30.000.2 ml • Penicilina Cristalizada Apresentação: frasco-ampola de 5.

000 / 1000 x = 4. ou 1. de 500ml de solução glicosada a 5%. 1 ml = 5000 U x ml = 200 U (5.000ml de água. obtém-se solução de KMNO4 na concentração 1: 40.000 ml de água.000 x = 0.000ml ou 4 litros Portanto. para correr em 8 horas.Calcular o nº de gotas que existem no frasco de solução. lembrando-se que cada ml equivale a 20 gotas. Com três dados conhecidos.04 ml Cálculo de gotejamento da infusão venosa Exemplo: Calcular o gotejamento. Assim: 1. É possível calcular o gotejamento de infusões venosas pelos seguintes métodos: Método A 1º passo .000 significa: 1g de KMNO4 em 40.1:40.000. é possível obter o que falta mediante a utilização de regra 146 .000) x (x) = (1) x (200) x = 200 / 5. • Heparina Apresentação: frasco-ampola de 5ml com 25.000ml 100mg = x x = 100 x 40.000/ml) Administrar 200U de Heparina EV. acrescentando-se 100mg (1 comprimido) em 4 litros de água.000mg de KMNO4 em 40.000mg = 40.000U (5.

com os dados obtidos da seguinte forma: 10.Calcular o número de gotas por minuto.Calcular quantos minutos há em 8 horas: 1h = 60 minutos 8h = x x = 8 x 60 / 1 x = 480 minutos Solução glicosada a 5% significa que em cada 100ml de solução existem 5 gramas de glicose. 3º passo .000 x 1/480 x = 21 gotas/minuto • Cálculo de microgotas: multiplicar o resultado por 3 = 63 mgt/min NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 147 .de três simples: 1ml = 20 gotas 500ml = x x = 500 x 20 / 1 = 10.000 gotas = 480 minutos x = 1 minuto x = 10.000 gotas 2º passo .

o primeiro contacto com um novo doente é importante. É um processo importante para a construção da imagem da organização e contribui para a definição do grau de satisfação do doente e dos seus familiares. entre aqueles que são admitidos. também se deverão conhecer a história dos doentes a admitir. Compreender estas emoções e expectativas pode ajudar na preparação do seu primeiro encontro com um doente. deve-se aceitar que há certas emoções e expectativas que são praticamente universais. não sejam pessoas conhecidas.______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE DEFINIÇÃO O acolhimento do doente e dos seus familiares na instituição de saúde é um procedimento fundamental na medida em que facilita a integração quer do doente. Assim como se dever conhecer o funcionamento hospitalar. quer dos familiares e o estabelecimento de uma relação terapêutica. Ainda que a maior parte das pessoas que possam ser admitidas no hospital. 148 . Indubitavelmente. OBJECTIVOS Admitir o doente e a sua família tornando esta uma experiência positiva Integrar o doente no meio físico que o rodeia Prestar uma assistência personalizada ao doente Reunir condições para o internamento ser o mais curto possível.

das campainhas. e televisor Ajudar o doente a conservar a sua individualidade e a sua independência desde o início da hospitalização Registar nome do doente na sua unidade Atender sempre à privacidade dos doentes Dar informações aos familiares e tranquilizá-los 149 . Horários de refeições. mesa de refeições (. Funcionamento das camas eléctricas.)...ACÇÕES DE ENFERMAGEM: A recepção do doente deve ser sempre personalizada O doente deve vir sempre acompanhado com o respectivo processo Verificar se a unidade do doente está preparada Ajudar o doente na transferência para a sua unidade Apresentar-se a si e aos restantes elementos do serviço e respectivas funções Orientar o doente dentro da sua unidade Apresentar restantes doentes da enfermaria Ensinar a utilizar os equipamentos . Estes dados incluem um relato subjectivo da história de saúde do doente e uma avaliação física objectiva Fazer folha de plano de intervenções de Enfermagem Explicar ao doente rotinas do serviço tais como: Horários de visita. Monitorizar sinais vitais Monitorizar peso Colher espécimes urgentes e enviá-los ao laboratório Fazer colheita de dados segundo folha protocolada pela instituição Avaliação inicial de enfermagem requer uma colheita de dados completa para ajudar a uma boa prestação de cuidados.funcionamento da cama. Horário de deitar e acordar.

Pedir dieta prescrita. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 150 . cadeira de rodas ou maca) Tratamento do espólio Informação sobre os dados não habituais Ensino realizado Tratamentos imediatos Os enfermeiros dispõem de uma posição privilegiada entre aqueles que prestam cuidados na medida em que acolhem e avaliam o doente de uma forma holística e identificam todas as suas necessidades. mencionando o número de refeições necessárias Preencher folha de terapêutica Preencher o quadro com os dados do doente Fazer notas de admissão REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data / hora de admissão Quarto e unidade nos quais o doente foi admitido Como é que chegou ao serviço (pelo seu pé.

NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM DEFINIÇÃO É um conjunto de dados obtidos no acolhimento feito pelo enfermeiro, com a finalidade de identificar os problemas do doente, relacionados com as necessidades em cuidados de enfermagem. OBJECTIVOS Proporcionar informação ao doente/família Fornecer ao enfermeiro um guia para a colheita de dados. Criar condições para um ambiente terapêutico Dar início ao plano de tratamento e alta Identificar problemas/necessidades do doente INFORMAÇÕES GERAIS É uma técnica executada pelo enfermeiro. A avaliação feita no momento da admissão deve incluir: • A identificação do doente • Uma descrição geral focando os aspectos sociológicos, psicológico, social e económico; • Os antecedentes pessoais e familiares; • Um resumo da situação actual • Observações consideradas importantes Fonte de dados: • O doente • A família, vizinhos ou amigos • Outros registos já existentes (processo clínico do doente) MATERIAL Folha de admissão de Enfermagem
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Material para avaliação de Sinais Vitais

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Proporcionar condições → Se o doente se puder para um ambiente deslocar, levá-lo para um local terapêutico. isolado, para que a entrevista decorra em ambiente privado, → Identificar problemas e necessidades do doente sem interferências. → Cumprimentar o doente e família (se estiver presente). → Proceder à sua apresentação pessoal como enfermeiro/a responsável. → Explicar-lhe o objectivo da entrevista. → Conduzir o diálogo de modo informal pondo o doente à vontade. → Ouvir mais do que questionar. → Dar oportunidade ao doente de expressar os seus sentimentos, dúvidas e preocupações. → Avaliar a situação emocional do doente e, se necessário interromper a entrevista, mas completá-la sempre que possível no mesmo turno.
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→ Informar/esclarecer/ensinar, sempre que considere necessário. → Estar atento à comunicação não verbal do doente (postura corporal, expressão facial procura ou fuga do contacto visual etc.). → Completar a informação com os dados obtidos na, observação física do doente, servindo-se do guião de referência para avaliação das actividades de vida. → Registar os dados colhidos em impresso próprio. → Agradecer ao doente/família a informação e colaboração obtidas. → Assinar e datar a folha de avaliação inicial de enfermagem.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
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NORMA DE BANHO NO LEITO DEFINIÇÃO Consiste na lavagem de toda/parte da superfície corporal de forma a satisfazer as necessidades de higiene e conforto do doente. É uma prática de higiene em que se procura remover o suor, a oleosidade, a poeira e os microorganismos da pele. Inclui por vezes, a massagem de toda a extensão corporal ou parte dela. FINALIDADES Manter a limpeza /higiene corporal durante a hospitalização. Proporcionar o máximo de conforto ao doente. Conservar a integridade cutânea. Promover a prática de hábitos higiénicos. OBJECTIVOS Proporcionar higiene e conforto. Estimular a circulação, a respiração cutânea e o exercício. Manter a integridade cutânea. Fazer observação física do doente. Favorecer/estimular a independência do doente.

INFORMAÇÕES GERAIS
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sobretudo e primordialmente aos hábitos dos doentes.Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro. podendo este ser auxiliado por um auxiliar da acção médica.. É um momento de relacionamento interpessoal único. iluminação. Colocar sempre a roupa suja directamente no saco adequado para o efeito. pregas cutâneas e espaços interdigitais. que ode e deve promover a comunicação e empatia com o doente. mas suaves.. Fazer a higiene de modo a que todo o corpo fique lavado. axilas. evitando exposições desnecessárias). ventilação. Secar bem. Devem verificar-se as condições ambientais da unidade: temperatura. interpretar e relacionar. O horário deve ser adequado. não só à organização de cada instituição mas. psíquico e social do doente. usando movimentos rápidos e firmas. interrogar. É uma intervenção autónoma de enfermagem que se constitui de extrema importância para o bem-estar físico. Respeitar as preferências e a privacidade do doente (mantendo-o sempre coberto com um lençol. com a ajuda e com o local onde são executados. A sua execução é dependente de uma consulta ao processo e plano de cuidados no sentido de se identificar o nível de dependência do doente. Mobilizar o doente para que se sinta seguro. Observar o doente. TIPOS Os cuidados de higiene podem classificar-se de acordo com a extensão corporal. começando das zonas mais limpas para as mais sujas. dando especial atenção às orelhas. umbigo. Assim: 155 . Mudar a água sempre que necessário.

Segundo a extensão corporal: Total Parcial Segundo a ajuda: Total Parcial Segundo o local: Na cama No chuveiro Por exemplo podemos dizer que ao doente X foram prestados: Cuidados de higiene totais. • Avaliar a capacidade de ajuda da pessoa. AVALIAÇÃO INICIAL • Verificar indicações e precauções específicas em relação ao movimento e posicionamento. • Obtenha produtos auxiliares da higiene. • Perguntar quais as preferências em produtos auxiliares de higiene (por exemplo. 156 . planear a ajuda apropriada. • Avaliar a temperatura e ventilação do quarto (ajuste se possível). deve realizar movimentos passivos (MPA) das articulações. • Verificar entubações e localização dos cateteres I. • Avaliar a capacidade para compreender instruções. • Durante o banho na cama.V. • Lavar as mãos antes de ir buscar a roupa. feche as janelas e porta para prevenir correntes de ar. roupa e equipamento. conforme apropriado. sabão). com ajuda total no chuveiro. • Avaliar a necessidade do banho.

Cobrir a pessoa com o → Usar o lençol de cima para cobrir se não houver lençol de 157 . desodorizante. • Colocar o material necessário na cadeira ao lado da cama ou na mesa-de-cabeceira a uma altura confortável. • Assegurar a privacidade. • Explicar a sequência das actividades • Desimpedir a zona de trabalho. • Ajustar a cama a uma altura confortável com as grades levantadas. PREPARAÇÃO da PESSOA e da UNIDADE • Explicar como é que a pessoa pode ajudar. loção da pele) INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Remover a roupa de cima da cama. pó de talco.• Usar mecanismos corporais correctos. MATERIAL • Bacia para o banho • Sabão • Luvas • Carro de roupa limpa • Carro de roupa suja • 3 Toalhetes ou esponjas • 1 Toalha de rosto • 1 Toalha de banho • Camisa ou pijama • Produtos auxiliares de higiene (sabão. salvo contra-indicação. • Posicionar o doente em decúbito dorsal.

Desentalar a roupa de cima da cama nos pés. ou a cadeira em local 158 . Mantém a pessoa coberta enquanto se retira o lençol. Uma vez aos pés da cama dobre o lençol em trouxa.lençol de banho. de nós. banho. Voltar a suspender e verificar o ritmo de perfusão. Depois segurar na garrafa de soro e fazer deslizar a camisa pelo sistema até passar. Colocar no saco da lavandaria. → Remover a camisa ou pijama → Se o doente tem cateter I. Mantém seca a roupa para substituição. → Posicionar a pessoa perto da → Evitar o afastamento beira da cama mais próximos desnecessário. braço sem soro. Colocar uma das extremidades do lençol de banho nos ombros da pessoa. Agarrar na parte superior do lençol por baixo do lençol de banho e traze-lo até aos pés. O lençol de banho providencia calor e privacidade. → Colocar a mesa-de-cabeceira → Evita a torção e a extensão. enquanto retira o lençol. Se possível pedir ao doente para o fixar no lugar.V. enquanto se mantém o doente retirar primeiro a camisa do coberto. Remover a colcha e cobertores.

Com o toalhete lado diferente da luva para cada olho.facilmente alcançável e posicionar a bacia e o recipiente com sabão. Um só movimento suave Com a toalha enrolada na chega para lavar a parte mão lavar. (registar cor). → Lavar. e secar as orelhas. secreções do nariz volta da boca. Colocar Observar se há secreções do dois dedos na parte anterior ouvido. passar por água e → Encorajar a auto-ajuda secar a cara e pescoço. em luva. debaixo da cabeça. ou lábios ressequidos. Lavar da região exterior para a interior. Examinar os olhos. Se os lábios têm secreções secas devem ser humedecidos para não traumatizar. → Retirar a almofada se o estado → A remoção da almofada do doente o permitir. passar por água e secar a testa. → Colocar a toalha de banho → Evita molhar a cama. se for necessário um terço ou metade com água para a segurança. banho. o rosto e à pele. colocar o dedo indicador no canto interno. Observar se há erupções da Lavar. Registar o estado da externa da orelha e o 159 . simplifica a lavagem dos ouvidos e pescoço. enquanto quente à temperatura de 43º a se vai buscar água para o 46º C. apropriada. passar por água anterior e posterior da orelha. Usar um Lavar em torno dos olhos sem sabão. → Colocar as grades da cama → Encher a bacia de banho até para cima.

Lavar a axila. Passar por água e secar. → Retirar a toalha de banho debaixo da cabeça. Avaliar a circulação através da observação da temperatura das mãos e coloração das mesmas e das unhas. Usar movimentos longos e firmes na direcção do ombro e menos fortes na direcção da mão. Colocar a toalha de banho ao comprimento debaixo de um dos membros. Lave sem toalhete em luva. → Para limpar ou cortar as unhas. bem acima da axila. Lavar a parte anterior e posterior do pescoço.polegar na região posterior desta. passar por água e secar as mãos. Facilita a observação e a amplitude de movimentos. A firmeza provoca fricção que remove a sujidade e estimula a circulação. Segurar no pulso e levantar o membro superior. humedecer previamente estas. passar por água e secar os membros superiores. 160 . → Lavar. Evitar molhar a cama. caspa no couro cabeludo e gânglios linfáticos aumentados de volume. Se esta com administração I. pele. Observar se há erupções da pele. → Lavar. se necessário levantar a pessoa para lavar a região posterior.V não exercer pressão nas veias nem no local inserção. Usar o toalhete em luva para lavar e passar por água o membro superior.

Coloque as mãos em água. dando pancadas firmes com a ponta dos dedos na mão. da pele debaixo dos seios e dos mamilos. Lave com um toalhete. 161 . passar por água e secar o peito. → Lavar. lavar o peito usando movimentos firmes e longos. Avaliar o estado do tecido mamário. Levantar e afastar do peito um canto da toalha. Com a outra mão enrolada no toalhete. com uma toalha de banho debaixo da bacia. → Lavar. Enrole os lados à Proporciona calor e mantêm privacidade. Mantém privacidade e calor. Avaliar a respiração. Colocar a toalha de banho sobre o peito e puxar o lençol de banho para baixo até ao umbigo. Colocar novamente a toalha sobre o peito no intervalo entre lavar.Dê suporte na articulação do pulso. Permite a visualização da área que está a ser lavada enquanto o resto do peito permanece coberto. Avaliar se há distensão abdominal. passar por água e secar. Dobrar o lençol de banho para baixo até à região púbica. Fazer ensino sobre autoexame da mama se possível. passar por água e secar o abdómen. Lavar e secar todos os lados de cada dedo fazendo movimentos com todas as suas articulações.

expondo um de cada vez. Mantém privacidade. → Lavar. Segurar no membro desta forma dá suporte às articulações. usando movimentos longos e firmes. Lavar o abdómen com a outra mão. envolvida num toalhete. Começar pelo membro mais afastado e cobrir. f) Remover a toalha de banho e recolocar o lençol de banho até à altura dos ombros. ao comprimento ou atravessada. Posicionar com segurança a bacia de banho. passar por água e secar os membros inferiores. Secar o abdómen com a toalha de banho. Levantar a toalha de banho para cima com uma mão. segurar pelo Numa mulher colocar a toalha de cara sobre o peito e a toalha de banho sobre o abdómen. A toalha evita 162 . sobre o abdómen.volta da anca. perto do pé a ser lavado. Dar especial atenção à limpeza do umbigo e às pregas do abdómen. Colocar a toalha de banho. Colocar o braço e forma a suportar a barriga da perna da pessoa. Evitar que se entorne a água. puxar a toalha de banho sobre o abdómen. No intervalo entre lavar e passar por água. Lavar de um lado ao outro.

163 . Este passo completa o banho da parte anterior do corpo. Verificar a temperatura desta. com a mão livre. Com o toalhete à roda da mão. Controla os movimentos do membro inferior. Ajuda o retorno venoso. → Para segurança elevar as grades da cama enquanto se vai buscar água nova. Lavar. deslizara bacia de banho para debaixo do pé elevado. Posicionar o pé de forma a não exercer pressão na barriga da perna no bordo da bacia. usar movimentos longos e firmes para lavar e secar o membro inferior. força muscular mobilidade em cada membro. Lavar e secar cuidadosamente entre os dedos para evitar lacerar a pele.calcanhar. Avaliar a sensibilidade. Ajudar nos cuidados perineais se necessário. deslizando em seguida a toalha de banho ao cumprimento debaixo deste. Abrir o toalhete e usar toques firmes para lavar o pé. Mobilizar se não houver contra-indicação. Colocar o pé firmemente apoiado no fundo da bacia. dobrar a perna pelo joelho e levantar lentamente. → Usar água limpa para os cuidados perineais. Limpar e cortar as unhas se necessário. circulação. Cobrir e lavar o outro membro da mesma forma que nos passos anteriores”. Continuando a suportar a perna e o pé. passar por água e secar a região perineal. que a cama fique molhada.

→ Dar agora a massagem nas → Pode ser preferível realizar a massagem nas costas em costas. passar por água e especialmente importantes nos secar as costas. os ombros até às coxas e cobrindo-as com o lençol de banho. coberta. nesta ocasião. no sentido do comprimento. lave as costas com movimentos contínuos. circulação e tensão coberta das costas. Com a privacidade. para evitar o transporte de bactérias para as zonas mais limpas das costas. outra mão envolta no toalhete. mantendo-a o corpo quente. retirando a Diminui a exposição. → Lave. Lave desde a parte posterior do pescoço até às nádegas. → Após lavar a zona perineal é necessária água e toalhetes limpos. Cubra a pessoa. Volte a pessoa para o Torna acessível a parte posterior do corpo e mantém decúbito lateral. passe por água e seque → A região perianal é a mais suja a região perianal. longos e firmes. desde muscular. ou 164 . e deve ser lavada no fim. → Os cuidados às costas são → Lavar. Avaliar a pele. Proporcionar calor e Use a mão livre para afastar a toalha das costas. doentes com a mobilidade reduzida.→ Mudar de água e de toalhete. evitando a região perianal.

depois da cama completamente feita. lesões cutâneas perda de continuidade da pele. Ajudar a vestir roupa lavada. a capacidade para o auto-cuidado e as preferências individuais. As intervenções finais incluem o seguinte: • Posicionar a pessoa numa posição confortável e alinhada • Remover os artigos desnecessários • Deixar os artigos necessários (lenços de papel. ACTIVIDADES FINAIS Se ainda não foi feito. sensibilidade anormal. pó de talco. perda de força muscular. Providenciar cuidados aos cabelos. restituir a campainha. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 165 . devem-se oferecer artigos de higiene pessoal (desodorizante. saco de papel para o lixo. água) ao alcance da pessoa • Registar-se nas notas. o tipo de banho e a observação de algo anormal. Por exemplo. baixar a cama e voltar a por no lugar a manivela da cama. Para efeitos de segurança. extremidades frias e dificuldade respiratória na mudança de posição • Registe no plano de cuidados se o discurso é coerente. loção). decúbito ventral.

No entanto. é aconselhável faze-la sempre que se justifique. O material deve ser escolhido de acordo com as necessidades de cada indivíduo Deve ser colocado creme emoliente ou óleo. bem como. a fim de prevenir a formação de fissuras nos lábios. durante o banho e à tarde aquando da execução dos cuidados da tarde. INFORMAÇÕES GERAIS É uma técnica executada pelo enfermeiro A higiene oral destes doentes deve ser feita de manhã.______________________________________________________ ______________________________________________________ NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE DEFINIÇÃO Consiste na higiene da cavidade oral tendo em vista o conforto e bemestar. da permeabilidade das vias aéreas do doente inconsciente. MATERIAL Pasta dentífrica Elixir da mucosa oral Copo com água Seringa Cuvete riniforme Espátulas montadas com compressa ou escova de dentes Compressas Toalha 166 . Usar o mesmo produto nas situações em que se verifique a formação de crostas.

Aspirador de secreções Sonda de aspiração Luvas de látex Saco de sujos INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Providenciar a preparação e transporte de material para junto do doente → Lavar as mãos → Explicar o procedimento ao doente → Elevar a cabeceira da cama (se não houver contraindicação) → Voltar a cabeça do doente para o lado do enfermeiro → Colocar a toalha sobre o tórax do doente (sob o queixo) → Usar espátula montada ou escova com pasta dentífrica e proceder à lavagem dos dentes da raiz para a coroa em movimentos circulares → Embeber outra espátula em água e elixir e limpar as gengivas. a língua e face interna da boca → Economizar tempo → Prevenir contaminação → Estimular o doente → Facilitar a execução da técnica → Facilitar a execução e evitar o risco de aspiração da solução → Proporcionar conforto → Proporcionar conforto → Desagregar secreções acumuladas na cavidade oral 167 .

→ Aspirar a boca do doente em simultâneo com os cuidados referidos nos itens 7 e 8 → Secar a cara do doente com toalha → Reinstalar o doente → Providenciar a recolha e lavagem do material → Lavar as mãos → Prevenir a aspiração para a árvore traqueobrônquica do conteúdo da cavidade oral → Proporcionar conforto → Proporcionar conforto → Manter a unidade arrumada → Prevenir infecção REGISTOS Data e hora Reacção do doente Alterações observadas Características das secreções NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 168 .

Para os doentes com queimaduras são necessários lençóis esterilizados. podem ocorrer problemas. • Úlceras de pressão por estar deitado em lençóis enrugados. FUNDAMENTAÇÃO Uma cama limpa. doença vascular periférica ou problemas ortopédicos. esta deve ser mantida continuamente. Se não for dada a devida atenção à cama e roupa. A avaliação de enfermagem determina se a pessoa deve permanecer na cama ou pode levantar-se enquanto a roupa é mudada. Uma cama confortável é fisicamente relaxante e prevenir serias complicações. ou por vezes. Algumas pessoas devem permanecer na cama porque estão com restrições da mobilidade.NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA DEFINIÇÃO Permite a mudança de roupa enquanto a pessoa permanece na cama. O objectivo é proporcionar uma cama confortável e limpa. tais como: • Irritação da pele devida aos corantes e branqueadores da roupa. 169 . • Pele esfolada nos calcanhares por esfregar nos lençóis. especialmente nas costuras. Deve-se evitar sacudir os lençóis para diminuir a propagação de bactérias. Quando um doente tem uma tracção. há indicação para estar em repouso na cama. • Irritação da pele e desconforto devido a lençóis húmidos. Nestes casos a cama tem que ser mudada estando ocupada. Ter cuidado especial quando se posiciona pessoas com queimaduras. fresca e confortável é muito importante para as pessoas que têm de passar muito tempo nela.

• Retirar a campainha se estiver presa à roupa da cama. • Fronha da almofada. AVALIAÇÃO INICIAL • Verificar se há roupa disponível na unidade.OBJECTIVOS • Promover conforto do doente. 170 . • Colocar ao alcance da mão a roupa limpa e o saco para a roupa suja. • Colcha (se necessário). • Baixar as grades da cama. • Tomar nota da roupa limpa necessária. • Avaliar as necessidades de ajuda suplementar. MATERIAL Lavar as mãos antes de ir buscar a roupa. • Lençol de cima. • Prevenir complicações resultantes da imobilidade. • Explicar a sequência das actividades • Afastar da cama a mobília. PREPARAÇÃO da PESSOA e da UNIDADE • Explicar como é que a pessoa pode ajudar. • Assegurar a privacidade. • Colocar a cama a uma altura adequada ao trabalho. • Avaliar as capacidades da pessoa para ajudar e compreender as orientações. • Cobertor (se necessário). • Identificar os artigos especiais necessários (Cobertor extra).

retirar cobrir com a toalha de banho. Desentalar a roupa de cima. Baixar a grade do seu lado. Luvas (se a cama estiver suja ou molhada). Saco de roupa suja. Permite um melhor acesso Remover a colcha e cobertor ao doente. Protector de colchão (se necessário). Lençol de baixo. → Empurrar o colchão para a → O colchão tem tendência cabeceira da cama se para deslizar para baixo necessário. Agarrar o colchão pelas asas ou lados laterais. Deixar o lençol de cima Mantém a privacidade e sobre a pessoa ou se o calor. e dobrar separadamente. Cadeira ao lado da cama para colocar a roupa. Cesto da roupa. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Remover a roupa de cima. Toalha de banho. Pedir ao doente para agarrar a cabeceira da cama e referir 171 . Requer duas quando a cabeceira está pessoas. levantada. Obter ajuda do doente.• • • • • • • • Resguardo.

em colocar a roupa lavada. no meio do colchão. → Fazer a base de um dos lados da cama. Com as pernas afastadas. Dobrar. completar um lado da movendo-se da cabeça para cama antes de começar o os pés. Desentalar o lençol debaixo É mais eficiente do seu lado da cama. Manter a parte central dobrada. no momento em que contar até três. lençol). mesmo tempo que puxa o colchão para cima. Usar os músculos das transportar o peso do corpo pernas como força motriz de uma perna para a outra. ao lombalgias de esforço. Reposicionar a da cama para se voltar. Ajustar o lençol debaixo ao colchão do lado dos pés da cama.quando deve fazer força. conforto quando a pessoa tão perto da pessoa quanto mais tarde rolar de costas possível sobre a roupa. a todo o Proporciona uma área de comprimento. Abrir o lençol a todo 172 . → Preparar a base da cama. a roupa trabalho maior e maior debaixo (resguardo. O decúbito lateral com as costas doente deve utilizar a grade voltadas para si. almofada debaixo da cabeça. → Posicionar o doente no lado → Proporciona espaço para mais afastado da cama. outro. poupa energia e previne dobrando os joelhos.

→ Colocar a roupa de cima. Esticar a roupa dobrada em Verificar se não ficam pregas ate a borda da cama. Parte cabeça para os pés. com a dobra central para fazer uma dobra à ao meio da cama. → Mude a cadeira com o resto da → Poupa tempo e energia. Segurança e protecção. decúbito dorsal. Dobrar em pregas planas no meio da cama Entalar os cantos do lençol debaixo. do lado da cabeceira da cama Colocar resguardo se necessário.o comprimento. objectos juntos com a Colocar a pessoa em roupa suja. roupa lavada. Enrolar a roupa suja e colocar aos pés da cama. para o outro lado da cama. ao alcance fácil. Colocar o lençol de cima Deixar roupa suficiente dobrado. Abrir da altura dos ombros. → Ajude a pessoa a rolar para o lado voltado para si. Subir a grade da cama. em caixa. Reposicionar a almofada. Esticar o lençol e o resguardo. Seguir os mesmos passos descritos anteriormente. → Fazer o outro lado da cama. Depois mais macia voltada para o 173 .

ao mesmo tempo que se faz escorregar o lençol lavado. Colocar o cobertor dobrado sobre a parte média do peito da pessoa. Entalar a roupa de cima Entalar as três camadas debaixo do colchão. baixar a grade e realizar o canto como anteriormente. A roupa em cima dorsiflexão antes de entalar muito apertada pode a roupa de cima. doente. cobertor. Pedir ao de roupa ao mesmo doente par realizar a tempo. Pedir a pessoa para segurar Impede que a pessoa a parte superior do lençol ou fique exposta. Fazer os causar a queda do pé. Mudar-se para o outro lado.desdobrar sobre a pessoa. entala-lo debaixo dos ombros. Levantar as grades da cama. banho sujos e fazer escorregar ate aos pés da cama. Abra-o sobre ela de um lado ao outro e depois da cabeça aos pés. Agarrar o lençol e toalha de Mantém privacidade. cantos às três camadas de roupa ao mesmo tempo. → Se necessário levantar a → Proporciona conforto 174 . Colocar a colcha da mesma Deixar colcha suficiente forma descrita com o para cobrir os ombros.

→ Mudar a fronha da almofada. Voltar a colocar a cadeira e a mesa de refeições ao alcance da pessoa. Verificar o correcto alinhamento do corpo do doente. Levantar as grades da cama como necessário. ACTIVIDADES FINAIS • • • • • Colocar a campainha no local. Retirar a fronha suja e colocar no saco de roupa suja.cabeceira da cama. NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 175 . Colocar a fronha limpa → Ajuste a cama como for necessário. enquanto muda a fronha da almofada. Dar destino adequado ao saco com a roupa suja. seguindo a politica da instituição para este caso. → Promove o conforto e a segurança.

quando acamado. avaliando a tolerância e sensibilidade cutânea do doente. prevenir posições viciosas e lesões cutâneas. se possível. • Recomenda-se posicionamentos de 2 em 2 horas. 176 . INFORMAÇÕES GERAIS • Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro. varia de doente para doente. no período nocturno e encurtados no período diurno.NORMA DE POSICIONAMENTOS DEFINIÇÃO Posicionamentos são posturas em que se coloca o doente. de modo a evitar o aparecimento de rubor persistente. OBJECTIVOS • Promover conforto. • Pode ser necessário diminuir o tempo de permanência nalgumas posições e aumentar outras. • Prevenir lesões cutâneas. de acordo com as actividades programadas ao longo do dia. • Os períodos de permanência devem ser alargados. É um conjunto de acções que visam promover o conforto. sendo que o horário é de acordo com a situação clínica do doente e com o programa estabelecido. sendo necessário vigiar regularmente as zonas de apoio. e depende essencialmente do tempo de permanência do leito e do grau de actividade do doente. • Prevenir posições viciosas. • O risco de aparecimento de complicações da imobilidade. quando este não tem capacidade para mudar de decúbito sozinho e/ou quando a sua situação clínica não o permite.

occipital e calcanhares. Estes decúbitos são benéficos no tratamento de lesões nas regiões dorsal. • Alterações hemodinamica. 177 . • Alterações do estado de consciência. Em qualquer posicionamento o doente deve ficar com o corpo centrado e com a coluna alinhada e sobretudo confortável. • Alterações da sensibilidade.• • • • • • • Os principais factores de risco. devem ser colocados sobre o lado comprometido. Nos decúbitos ventral e semi-ventral mantém-se a extensão completa da anca e alivia-se a pressão sobre as proeminências ósseas posteriores. quando posicionados em decúbito lateral. • DSV – decúbito semi ventral esquerdo e direito. • Hábitos tabagicos e/ou alcoólicos. • DSD – decúbito semi dorsal esquerdo e direito. Considera-se os seguintes posicionamentos: • DD – decúbito dorsal. • DL – decúbito lateral esquerdo e direito. • Obesidade. por excelência. • DV – decúbito ventral. cardíacas e esqueléticas o permitam. • Desnutrição. de modo a facilitar as deslocações do doente. Deve-se colocar um resguardo. nadegueira. ao fazer a cama. de prevenção de úlceras de pressão ao doente acamado. para o aparecimento de complicações da imobilidade são: • Idade> a 65 anos. • Patologia respiratória antecedente. A alternância de decúbitos é o meio. As mudanças de posições devem obedecer a um plano regular: DD – DLD – DSDD – DLE – DSDE Os doentes hemiplégicos. quando as condições pulmonares.

bem como uma nutrição e hidratação adequadas. • Material de prevenção de úlceras de pressão. Quando surge uma zona de rubor. entre outros. tendo sempre em conta que nenhum destes materiais é eficaz se o doente não for mudado de posição regularmente. É essencial manter boas condições de higiene. do doente e da roupa da cama. esta não deve ser massajada de forma intempestiva. pois já existe lesão dos tecidos. Deve massajarse à volta. de modo a fazer uma melhor irrigação da zona. protecção calcanhar ou cotovelo. sem a pressionar. • Rolo para manter calcanhares elevados. tais como colchão pressão alterna. Está correcto o uso de protectores de calcanhar desde que sejam facilmente removíveis para permitir a massagem e a visualização de controlo.• • • • • • Devem usar-se materiais de prevenção de úlceras de pressão. 178 . MATERIAL • Almofadas de textura moldável e de tamanhos adequados ao posicionamento pretendido. Os calcanhares são uma das zonas mais susceptíveis de formação de úlcera de pressão. As almofadas em forma de coroa circular estão aconselhadas em casos de cirurgia ao períneo ou hemorróidas. • Rolo para as mãos. • Suporte de pés. não sendo aconselhadas na prevenção de úlceras de pressão. • Rolo para manter a curvatura popliteia. principalmente nas zonas de proeminência óssea. As substâncias que mantém a pele hidratada e com um bom grau de elasticidade são benéficas e devem ser usadas em massagem.

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM • Decúbito Dorsal o É o decúbito mais utilizado em UCI. o É de todos os decúbitos. calcanhares e região occipital. porque se exerce uma grande pressão na região sacro-coccígea. e muitas vezes o que o doente prefere. para prevenir pé equino Calcanhares sem apoio na superfície da cama o Membros superiores: Devem ser posicionados dentro da amplitude de mobilização indolor ou não resistível • Posição 1 o Ombro abduzido a 90º e com ligeira rotação interna o Cotovelo a 90º o Antebraço parcialmente pronado • Posição 2 o Ombro abduzido a menos de 90º (grau compatível com conforto) o Cotovelo a 90º o Antebraço pronado 179 . o Membros inferiores: Posição neutra Joelhos e anca em extensão mantendo curvatura popliteia Apoio total da superfície plantar (suporte de pés). aquele que apresenta maior risco.

Membros inferiores • Flexão da anca e joelho do membro inferior contrario do decúbito. mas o doente pode referir desconforto. sem contacto com o MI do lado do decúbito (almofada) Membros superiores • Rotação externa e extensão parcial do MS do lado do decúbito • Abdução do ombro do lado do decúbito 180 .• Posição 3 o Ombro em ligeira abdução o Cotovelo em extensão o Antebraço supinado Punho e mão • Punho em extensão • Flexão parcial das articulações falangianas e metacarpofalangianas • Abdução do polegar em oponência com ligeira flexão na articulação interfalangiana (rolo de mão) • Decúbito Lateral o É normalmente bem tolerado. sobretudo a nível do ombro. o Não utilizar em doentes ventilados. do lado do decúbito. porque diminui a capacidade ventilatória.

as principais áreas de proeminência óssea. o Vigiar as zonas de maior risco: Maléolos Lóbulo da orelha Decúbito Ventral e Semi Ventral o Destinam-se sobretudo a aliviar a pressão nas zonas sacro-coccígea. Membros inferiores • Anca e joelho em extensão • Pés com ligeira elevação (rolo sob a parte anterior do tornozelo) Membros superiores • Ligeira abdução • Extensão do cotovelo • Extensão e supinação do punho • Flexão dos dedos (rolo de mão) o Vigiar as zonas de maior risco na posição ventral: Lóbulo da orelha Grelha costal Região esternal 181 • . por manter livres de apoio.o Flexão do MS do lado contrario ao decúbito. occipital e calcanhares. sem contacto com o tórax Vigiar zonas de maior risco: Maléolos Trocanter Lóbulo da orelha • • Decúbito Semi Dorsal o É ideal para prevenção de úlceras de pressão.

o Cristas ilíacas Dorso do pé Vigiar as zonas de maior risco na posição semi-ventral: Lóbulo da orelha Ombro Crista ilíaca Maléolos REGISTOS • Procedimento (data e hora) • Programa de posicionamentos • Reacções do doente • Características das zonas de isco • Complicações NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 182 .

como. preparar o treino da marcha. • O horário é de acordo com a situação clínica do doente. um enfermeiro e um AAM ou o doente e um familiar (após ensino). • O levante está contra-indicado em situações de factura. • Deve colocar-se o doente em posição de Fowler. acidente vascular cerebral em fase aguda e outras. • O primeiro levante deve ser planeado com o doente. sobretudo em situações de imobilidade no leito por períodos superiores a uma semana. OBJECTIVOS • Treinar o equilíbrio. incentivar o auto-cuidado e prevenir complicações da imobilidade. segundo indicação médica ou das preferências do doente. pósoperatório imediato. INFORMAÇÕES GERAIS • Esta é uma técnica executada um enfermeiro.NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE DEFINIÇÃO É um conjunto de acções que visam treinar o equilíbrio. • Prevenir as complicações da imobilidade. • Incentivar o auto-cuidado. 183 . de modo a prevenir a hipotensão ortostática. durante 30 a 60 minutos antes do levante. • Preparar o treino da marcha. hipotensão severa. por dois enfermeiros. • O levante é o método pelo qual se passa o doente da posição horizontal para a posição vertical.

MATERIAL • Sofá ou cadeira de rodas. INTERVENÇÕES ENFERMAGEM Levante. sentado na beira da cama e finalmente após o levante. → Afastar a cama de modo a que → Facilitar a execução do 184 . → Avaliar estado hemodinâmico e obter valores referencia. se necessário. rodas e colocá-lo em posição adequada. Quando o doente não consegue colaborar ou é muito obeso. pelo que se deve avaliar a pressão arterial e frequência cardíaca.• • • A hipotensão ortostática é uma complicação frequente quando se efectua o primeiro levante. → Avaliar TA e FC. → Evitar erros. das mãos. → Explicar ao doente todos os → Diminuir ansiedade e obter procedimentos. colaboração. • Elevador hidráulico. → Identificar o doente. → Preparar o sofá ou cadeira → Economizar tempo. com o doente deitado. O levante deve ser adiado sempre que o doente apresente hipotensão ou referir mal-estar ou tonturas. sem colaboração do doente: Intervenções Justificação → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções cruzadas. coberto com lençol ou resguardo e com uma almofada para apoio da região dorsal. o levante ou a passagem do doente da cadeira para a cama e viceversa pode ser efectuada recorrendo à utilização do elevador hidráulico.

→ Facilitar a execução do → Ajudar o doente a rolar para o procedimento. Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Levantar o doente. → Ajudar o doente a efectuar um → Facilitar procedimento. com a colaboração do doente Intervenções Justificação → Proceder à lavagem higiénica das → Prevenir infecções cruzadas. → Avaliar a TA e FC. → Avaliar estado hemodinâmico e obter valores referencia. → Sentar o doente na beira da cama. → Cobrir os membros inferiores com um cobertor ou resguardo. → Avaliar o estado hemodinâmico. → Evitar erros. mãos. Levante. → Explicar ao doente todos os → Diminuir ansiedade e obter procedimentos. e colocá-lo em posição adequada. → Avaliar TA e FC. → Prevenir hipotensão. decúbito lateral.um enfermeiro passe por trás. → Avaliar a TA e FC. → Facilitar procedimento. → Preparar o sofá ou cadeira rodas → Economizar tempo. em que. → Reavaliar estado hemodinâmico. → Identificar o doente. → Dar continuidade ao procedimento. → Proporcionar conforto. ao 185 . colaboração. → Colocar a cadeira de rodas ou sofá paralelo à cama. procedimento. movimento pendular. Prevenir infecções cruzadas.

→ Cobrir os membros inferiores. → Manter o doente sentado na beira → Prevenir hipotensão. → Proceder à lavagem higiénica das → 17. → Colocar-se de frente para o → Prevenir acidentes (quedas). braços ou ombros do enfermeiro.mesmo tempo que deixa cair os MI para fora da cama. levantar e passar para o sofá ou cadeira de rodas. → Reavaliar estado hemodinâmico. cruzadas. → Pedir ao doente que dê um → Facilitar procedimento. necessário. → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade e obter procedimento necessário para se colaboração. antes de se pôr de pé. procedimento. → Avaliar a TA e FC. impulsiona com os braços. 186 . → Avaliar a TA e FC. → Pedir ao doente que se apoie nos → Impedir lesões acidentais. se → Proporcionar conforto. → Ajudar o doente a sentar-se no → Dar continuidade ao sofá ou cadeira de rodas. impulso para se levantar. Prevenir infecções mãos. → Reavaliar estado hemodinâmico. começando por inclinar o corpo para a frente. doente e bloquear-lhe os joelhos com os seus próprios joelhos. da cama alguns momentos.

REGISTOS • Procedimento (data e hora). • Complicações NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ NORMA DE COLHEITA DE FEZES DEFINIÇÃO Consiste na recolha de uma determinada quantidade de fezes para a realização de exames de diagnóstico. • Tempo de permanência no sofá ou cadeira de rodas. • TA e FC (antes. 187 . • Colaboração do doente. durante e após o levante). • Plano de levante. OBJECTIVOS Realização exames complementares de diagnóstico. • Reacções do doente.

→ Preparar o material e transportá-lo para junto do doente. coproculturas.INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: O Enfermeiro. MATERIAL Aparadeira Frasco de fezes esterilizado Papel higiénico TÉCNICAS COLHEITA Existem vários tipos de análises que se podem realizar às fezes. → Prevenir infecções cruzadas. INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções → Identificar o doente. → Proceder à lavagem higiénica das mãos. exame parasitológico e pesquisa de sangue oculto. → Economizar tempo. obter a sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados. → Diminuir a ansiedade. Justificação → Evitar erros. O doente. 188 . → Explicar ao doente o procedimento.

→ Proceder à lavagem higiénica das mãos. → Abrir o frasco e colher com espátula esterilizada uma porção (5 a 10gr) de fezes da porção central. caso sejam coproculturas. → Identificar o frasco e juntar a requisição. → Prevenir infecção cruzada. → Proceder aos respectivos registos. Características da dejecção. → Providenciar uma arrastadeira esterilizada. 189 . → Evitar erros. → Eliminar odores. → Respeitar a privacidade. → Proporcionar conforto e facilitar a execução do procedimento. → Prevenir a contaminação do ambiente. REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data e hora da colheita. Respeitar a privacidade do doente. → Recolher e dar o destino adequado ao material e equipamento.→ Isolar o doente. → Arejar o quarto ou enfermaria. → Posicionar correctamente o doente. → Cumprir norma.

MATERIAL Zaragatoa. 190 .NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA DEFINIÇÃO Consiste na recolha de substâncias orgânicas com uma zaragatoa para a realização de exames complementares de diagnóstico. OBJECTIVOS Realização exames complementares de diagnóstico. INFORMAÇÕES GERAIS Quem Executa: O Enfermeiro.

→ Preparar o material e → Economizar tempo. → Respeitar a privacidade. → Abrir a zaragatoa. → Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade. sua colaboração e envolve-lo na prestação de cuidados. → Proceder aos respectivos registos. → Identificar o frasco e juntar a requisição. → Cumprir norma. → Evitar erros. → Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e doente. obter a procedimento. → Fechar a zaragatoa. Respeitar a privacidade do doente. adequado ao material e equipamento. 191 . transportá-lo para junto do doente.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Identificar o doente. → Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do ambiente. → Cumprir norma. das mãos. → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada. → Isolar o doente. → Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções cruzadas. e colher o produto biológico. das mãos. facilitar a execução do procedimento. → Evitar erros. respeitando técnica asséptica.

asséptica e cirúrgica. ensaboá-las. Distinguem-se três técnicas de lavagem das mãos: lavagem higiénica. Infecção nosocomial: Infecção que ocorre como consequência dum internamento no hospital ou de um tratamento ai recebido. enxaguá-las e secá-las para eliminar a sujidade e reduzir os microrganismos. A escolha faz-se em função dos riscos infecciosos para a pessoa doente ou para o profissional.REGISTOS Estes devem conter os seguintes elementos: Data e hora da colheita NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS DEFINIÇÃO Acção de molhar as mãos. podendo manifestar-se durante o tratamento ou após a alta 192 .

Lavagem asséptica: Proceder à lavagem de mãos. Coli) e estreptococus. Lavar as mãos durante um minuto. pelo que a sua colonização é transitória. Flora microbiana transitória: conjunto de microrganismos que podem ser encontrados na pel e mas para os quais a pele constitui um ambiente hostil. Ex.Flora microbiana residente: conjunto de microrganismos que são frequentemente encontrados na pele. mas utilizando um sabão anti-séptico. OBJECTIVOS • • • • • Reduzir os microrganismos que constituem a flora transitória Eliminar a flora transitória através da desinfecção Eliminar a totalidade da flora transitória e reduzir a flora residente com a lavagem asséptica Eliminar a totalidade da flora transitória e uma grande parte da flora residente através da lavagem cirúrgica Impedir que as mãos sejam uma fonte de transmissão de infecção 193 . bactérias gramnegativas (E. Espalhar a solução por fricção em toda a zona (durante 50 segundos) até à evaporação espontânea do produto em contacto com o ar. Ex. bactérias gram-positivas (estafilococos coagulase-negativa). Desinfecção higiénica: Aplicar solução aquosa com álcool sobre as mãos limpas e secas.

roupa da cama.INFORMAÇÕES GERAIS Lavagem higiénica Realiza-se: • Quando chega ou abandona o local de trabalho. Antes e após toda a prestação de cuidados a uma pessoa submetida a isolamento. após a realização de necessidades fisiológicas pessoais • • Antes e depois de: tocar em objectos limpos. arrastadeira. dreno pleural. desinfectados e esterilizados. 194 . de colheita de material para exame. Lavagem asséptica: faz-se antes de qualquer procedimento invasivo: colocação de um cateter venoso periférico. realização de um penso. Lavagem cirúrgica: Realiza-se antes de qualquer procedimento que necessita de uma assepsia rigorosa: intervenção cirúrgica. colocação de um cateter central. do contacto físico com a pessoa. colocação de uma algalia. de contacto com local supostamente contaminado: urinol. Após prestação de cuidados a pessoa infectada. punção lombar. Desinfecção higiénica: é o complemento de uma lavagem higiénica das mãos ou entre duas lavagens das mãos ou após a remoção de luvas. preparar e administrar terapêutica Antes e depois: manusear alimentos.

manípulo ou fotoelectrica • Sabão líquido bacteriostático (sabão neutro) accionado por manípulo ou dosímetro • Toalhetes descartável • Recipiente para toalhetes Desinfecção higiénica • Solução aquosa com álcool. • Toalhetes descartáveis Lavagem cirúrgica • Sabão anti-séptico ou sabão anti-séptico • Água bacteriologicamente pura.MATERIAL Lavagem higiénica • Lavatório • Torneira de pedal. • Recipiente para toalhetes PREPARAÇÃO As mãos que cuidam têm que: • Estar íntegras e limpas • Sem anéis e sem pulseiras • Com unhas curtas. Lavagem asséptica • Sabão anti-séptico de largo espectro ou sabão bacteriostático e anti-séptico alcoólico. • Toalhetes esterilizados. limpas e sem verniz • Sem creme 195 .

insistindo sobre os espaços interdigitais. → Deitar fora as toalhas de mãos no saco do lixo sem tocar na tampa deste. com a ajuda de uma toalha de mãos diferente para cada mão. → Prevenir contaminação 196 . formar espuma → Verter uma dose de sabão → Reduzir microrganismos. → Secar cuidadosamente sem → Evitar infecção nosocomial. → Remover microrganismos e partindo das mãos para os resíduos de sabão que podem cotovelos. esfregar. As mãos situam-se secar a pele sempre acima dos cotovelos. bacteriostático na palma da mão pressionando com o cotovelo o doseador do reservatório de sabão → Espalhar o sabão sobre as → Arrastar os microrganismos mãos e os antebraços. fazer para que sejam eliminados espuma esfregando durante 50 segundos. o dorso da mão e o bordo cubital. antebraços com água tépida. começando das mãos para os cotovelos. → Fechar a torneira com a última → Evitar contaminação toalha de mãos utilizada. → Enxaguar abundantemente.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Molhar as mãos e os → Diminuir a irritação da pele.

NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS DEFINIÇÃO Limpeza – remover o pó visível. pelo que devem ser retiradas cuidadosamente para não disseminar os microrganismos. INFORMAÇÕES GERAIS Todos os procedimentos que necessitam da manutenção da esterilidade do local e/ou do material que vai ser manipulado deve ser feito com luvas esterilizadas. Para evitar a contaminação das luvas estas devem ser calçadas com técnica adequada. Após uso de luvas estas estão contaminadas. sujidade e outros materiais estranhos Desinfecção – matar ou destruir a maior parte de microorganismos patogénicos OBJECTIVOS Prevenir a transmissão de microrganismos através das mãos. 197 .

puxar a luva firmemente adequadamente dentro da luva sobre os dedos até calçá-la enquanto mantém a esterilidade perfeitamente. Explicar ao utente as razões pelas quais a pessoa que cuida utiliza luvas para a prestação de cuidados MATERIAL Luvas esterilizadas INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções Justificação → Abrir o pacote de luvas e → Reduzir a transmissão de posicioná-lo com as mãos microrganismos viradas para cima → Lavar as mãos com técnica → Promover eficiência asséptica → Pegar a luva oposta à mão → Preservar a esterilidade dominante → Segurar no punho na face → Preservar a esterilidade exposta → Enluvar a mão dominante → Preservar a esterilidade mantendo o polegar voltado para dentro → Colocar os dedos enluvados → Facilitar a colocação da luva na sob o punho da outra luva mão sem contaminação da estéril e segurar a luva mesma → Deslizar a mão para dentro da → Colocar os dedos luva. usando uma mão para ajustar a outra 198 .PREPARAÇÃO Para calçar luvas as mãos devem estar bem secas.

199 . esporos. • Tipo e quantidade de sujidade presente. eliminação de todas as bactérias. vírus e fungos. Os factores que afectam qualquer processo de esterilização são: • O tempo. • Características do objecto que dificultam a esterilização (ex. Indicadores de esterilização – são dispositivos colocados nos invólucros e dentro das embalagens para indicar se o objecto no interior foi exposto ao processo de esterilização.NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA DEFINIÇÃO Esterilização – destruição de todas as formas de vida. • Tipo de microorganismos presentes. dobradiças). • Número de microorganismos presentes.

O material esterilizado deve ser armazenado num local limpo e seco para evitar contaminação Não usar material esterilizado se: • A data de validade da embalagem expirou. PREPARAÇÃO Explicar ao utente as razões pelas quais a pessoa que cuida utiliza bata para a prestação de cuidados. pelo que deve ser retirada cuidadosamente para não contaminar a pele nem a roupa que está por baixo. • O indicador de esterilização não está positivo. molhados ou se foram abertos. MATERIAL • Kit com bata esterilizada • Mesa 200 . • A embalagem ou o invólucro estão rasgados. OBJECTIVOS • Proteger pessoa que cuida • Prevenir a transmissão de microrganismos INFORMAÇÕES GERAIS Após uso de bata esta está contaminada.

com as aberturas das mangas uma para cada lado → Deixe que a bata se desdobre por acção da gravidade Justificação → Reduzir a transmissão de microrganismos → Colocar as luvas no campo esterilizado → Manter material estéril → Preservar a esterilidade → Preservar a esterilidade → Promover eficiência 201 . tocar somente a parte externa da embalagem e estender a cobertura sobre a mesa. na posição em que vai ser vestida.INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Intervenções → Lavar as mãos com técnica asséptica → Remover a parte externa da embalagem e abrir a parte interna para expor a bata estéril. colocar na mesa auxiliar. abrir o pacote de luvas e deslizar o conteúdo para o campo esterilizado → Pegar na bata agarrando-a firmemente para evitar que se desdobre quando a levanta e se afasta do campo esterilizado → Afaste-se da mesa e de outras superfícies não esterilizadas → Segure a bata de modo a que a metade superior fique à sua frente.

levantando e afastando os braços para ajudar a vestir as mangas → Mantenha as mãos cobertas dentro das mangas enquanto o seu assistente ata a bata no pescoço e atrás na cintura → Antes de acabar de vestir a bata.enquanto enfia os braços na abertura das mangas. comece a calçar as luvas → Apertar as tiras externas → Promover eficiência → Preservar a esterilidade → Segurar a bata Retirar Bata e Luvas Contaminadas Intervenções → Ainda com as luvas calçadas desatar as fitas da cintura da frente de trás → Agarre bata na zona dos ombros de ambos os lados e puxe para a frente e para fora dos braços para ficar virada do avesso com a parte suja para o interior e assim ser despida → Vire os punhos das luvas mas mantenha-as nas mãos → Rode cuidadosamente a luva no sentido do comprimento. de Justificação → Evitar contaminação → Evitar contaminação → Evitar contaminação → Evitar contaminação 202 .

modo a que o lado que estava encostado ao corpo fique virado para fora e que o lado contaminado fique para o lado de dentro → Puxe então a luva até ao fim e deite-a no saco do lixo apropriado → Lavagem higiénica das mãos → Evitar contaminação → Evitar infecção nosocomial NOTAS: ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ 203 .