Skabies April 30, 2011

SKABIES PENDAHULUAN Skabies adalah akibat infestasi dan sensitisasi tungau Sarcoptes scabiei yang menyebabkan dermatosis dan telah menginfestasi manusia selama 2.500 tahun lamanya. Spesies Sarcoptes mempunyai sejumlah varietas yang masing-masing bersifat host spesifik. Penyebab skabies pada manusia adalah varian hominis, sedangkan varian lainnya seperti varian animalis dapat menginfestasi manusia, tetapi tidak dapat bertahan lama. Sarcoptes scabiei atau disebut juga tungau,the itch, gudik, budukan. Sarcoptes scabiei bisa dilihat dengan mata manusia dengan bantuan mikroskopik.Waktu yang diperlukan S. scabiei dari telur untuk menjadi dewasa adalah 10-14 hari.Sarcoptes scabiei jantan mempunyai masa hidup yang lebih pendek dari pada S. scabiei betina, dan mempunyai peran yang kecil pada patogenesis penyakit. Biasanya hanya hidup dipermukaan kulit dan akan mati setelah membuahi S. scabiei betina. Gambaran klinis skabies pada umumnya adalah ditemukan lesi papul, pustul, lesi-lesi kronik akibat garukan di tempat predileksi infestasi tungau serta lesi-lesi akibat infeksi sekunder.Berbeda dengan manifestasi klasiknya, pada penderita yang mengalami defek respon imunitas seluler atau kelemahan mental (mental debilitation), lesi skabies memiliki bentuk khusus yang dikenal sebagai skabies Norwegian (krustosa). Gambaran klinis ini sering dikelirukan dengan dermatosis berkrusta seperti psoriasis, dermatitis seboroik, dermatitis kontak dan berbagi penyebab eritroderma lainnya.Diagnosis sering tertunda hingga berbulan-bulan dan tidak jarang diketahui setelah adanya orang di sekitar penderita yang terinfeksi. Syarat pengobatan yang ideal ialah harus efektif terhadap semua stadium S.scabiei, tidak menimbulkan iritasi, tidak toksik, tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian, dan mudah diperoleh serta harganya murah.Cara pengobatannya ialah mengobati penderita dan seluruh keluarga. Adapun jenis obat topikal ialah belerang, emulsi benzil-benzoat(20-25%), Gama Benzena Heksa Klorida, Krotamiton 10%, Permetrin dengan kadar 5%.
1|Page

dan prevalensi yang tinggi juga didapatkan pada orang yang aktif secara seksual. Sarcoptes scabiei bergerak dengan kecepatan 2. kurang dari setengahnya. sedangkan pada yang jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat. Kepulauan Karibia. berwarna putih kotor. 2 pasang kaki di depan sebagai alat untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut dan. 2|Page . ETIOLOGI Sarcoptes scabiei termasuk filum arthropoda. Indonesia.5 cm per menit dipermukaan kulit. ordo Ackarima.Begitu pula orang dengan sosioekonomi rendah lebih berpeluang besar dibandingkan orang dengan sosioekonomi tinggi. super famili Sarcoptes.Tungau ini translusen. dan Asia Tenggara. dan tidak bermata. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki . Sarcoptes scabiei merupakan tungau kecil yang berbentuk bulat lonjong dan bagian ventral datar. kelas Arachnida. Selain itu terdapat Sarcoptes scabiei yang lain yaitu varian animal. misalnya pada kambing dan babi.Skabies April 30. Australia Utara. 2011 EPIDEMIOLOGI Skabies endemik di daerah tropis dan subtropis seperti Afrika. yang dimana laki-laki lebih tinggi prevalensinya dibandingkan dengan wanita. sedangkan tungau jantan lebih kecil.Sarcoptes scabiei yang menyerang manusia adalah tipe varian hominis. Mesir. Amerika Tengah dan Selatan .Tungau betina panjangnya 300-450 mikron. Diperkirakan 300 juta orang terkena infestasi skabies per tahunnya. Prevalensi yang tinggi ditemukan pada anak-anak dibandingkan orang dewasa.

Skabies April 30. 2011 Gambar 1. Sarcoptes scabiei PATOGENESIS Gambar 2.Siklus hidup Sarcoptes scabiei varian hominis 3|Page .

menjadi bentuk dewasa melalui bentuk nimfa.Pada ujung terowongan didapatkan vesikel atau pustul terutama pada bayi dan anak. berupa lesi yang agak meninggi. skrotum. karena aktivitas tungau meningkat pada suhu yang lembab dan hangat. ekskoriasi krusta.5 mm per hari.Waktu yang diperlukan dari telur hingga bentuk dewasa ialah 10-14 hari. abdomen bagian bawah. areola mammae dan labia pada wanita. Setelah beberapa hari. Sejauh mana penyakit ini menginfeksi bergantung pada kebersihan pribadi dan status kekebalan individu yang terinfeksi. urtika dan lain-lain. fleksor siku dan lutut. Terowongan pada kulit dapat sampai ke perbatasan stratum korneum dan stratum granulosum. serta durasi dan derajat kutu. penis. lurus atau berkelok-kelok dan berwarna keabu-abuan.Skabies April 30. Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies. umbilikus.Gatal yang terjadi disebabkan sensitisasi terhadap ekskresi sekret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. bokong. tetapi sebagian besar dari terowongan ini hilang akibat garukan. Di dalam terowongan ini tungau betina akan tinggal selama hidupnya yaitu kurang lebih 30 hari dan bertelus sebanyak 2-3 butir telur sehari. dan infeksi sekunder. MANIFESTASI KLINIK Pruritus pada malam hari merupakan gejala skabies yang utama. Telur akan menetas setelah 3-4 hari menjadi larva yang akan keluar ke permukaan kulit untuk kemudian masuk kulit lagi dengan menggali terowongan biasanya sekitar folikel rambut untuk melindungi dirinya dan mendapatkan makanan. vesikel. dengan kecepatan 0.5 mm. aksila.Dengan garukan dapat timbul erosi. Lesi umumnya simetrik dengan tempat predileksi di sela jari tangan. tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Lesi yang patognomonik untuk skabies adalah terowongan yang hampir tidak terlihat oleh mata. 2011 Sarcoptes scabiei betina setelah dibuahi mencari lokasi yang tepat di permukaan kulit untuk kemudian membentuk terowongan. pergelangan tangan.Lesi khas skabies adalah papul yang gatal sepanjang terowongan yang berisi tungau.Penyakit yang lebih berat biasanya terjadi pada individu yang kurang memperhatikan perawatan pribadi. 4|Page .Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Diagnosis pasti skabies ditegakkan dengan ditemukannya tungau melalui pemeriksaan mikroskop. (Panel E) menunjukkan bekas garukan akibat pruritus pada skabies. (Panel B) Skabies pada penis laki-laki. yang dapat dilakukan dengan beberapa cara antara lain: 1. (Panel C) Papular scabies pada areola mammae dan nipple pada payudara wanita.Pemeriksaan mikroskopik dengan minyak mineral setelah dilakukan pengerokan kulit yang didapatkan kutu betina yang hamil dengan telur berbentuk oval. telur warna keabuan dan terdapat kotoran. telur atau skibala. (Panel D) menunjukkan kanalikuli pada kulit. dan dengan mikroskop pembesaran 20X atau 100X dapat dilihat tungau.Gambaran klasik scabies. 2011 Gambar 3. Kerokan kulit. ini dicapai dengan menempatkan setetes minyak mineral di atas liang dan kemudian menggoreskan longitudinal menggunakan skapel no 15. 5|Page . Kerokan diletakkan pada kaca objek. Gambar 4.Skabies April 30. diberi kaca penutup. (Panel A) Skabies pada jari tangan.

Apusan kulit. Tes tinta Burrow. dilakukan pada lesi yang tidak mengalami ekskoriasi dan dikerjakan dengan potongan serial. kemudian diletakan selotip pada lesi dan diangkat dengan gerakan cepat. dengan hati-hati diiris puncak lesi dengan skapel no 15 yang dilakukan sejajar dengan kulit. Tes ini dapat dilakukan pada anak-anak dan pasien non-koperatif. 3. karena tinta yang masuk. yaitu kuretasi superfisial mengikuti sumbu panjang terowongan atau puncak papul kemudian kerokan diperiksa dengan mikroskop. berbelok-belok. jarum dimasukan ke dalam bagian yang gelap dan digerakan tangensial.Skabies April 30. Tetrasiklin topikal. 4. Biopsi plong. sebagai garis linear berwarna kuning kehijauan sehingga tungau dapat ditemukan. Setelah itu hapus larutan tersebut dengan isoproplalkohol. kemudian segera dihapus dengan alkohol. 6. 2011 2. kulit dibersihkan dengan eter. maka jejak terowongan akan terlihat sebagai garis karakteristik. Pengambil tungau dengan jarum. 8. menemukan terowongan atau papul yang dicurigai diantara ibu jari dan jari telenjuk. 7. Biopsi dilakukan sangat superfisial sehingga tidak terjadi pendarahan dan tidak perlu anastesi spesimen diletakan pada gelas objek lalu ditetesi minyak mineral dan diperiksa dengan mikroskop. larutan tetrasiklin dioleskan pada terowongan yang dicurigai dan dikeringkan selama 5 menit. Selotip kemudian diletakkan diatas gelas obyek (enam buah dari lesi yang sama pada satu gelas obyek) dan diperiksa dengan mikroskop. Kuretasi terowongan (kuret dermal). 5. Kemudiandiperiksa dengan teliti untuk menemukan tungau atau produknyadalam stratum korneum. Epidermal shave biopsi. papul skabies dilapisi dengan tinta pena. setelah diletakkan di gelas objek dan ditetesi minyak mineral. Tetrasiklin akan berpenetrasi ke dalam melalui kerusakan stratum korneum dan terowongan akan tampak pada penyinaran lampu Wood. 6|Page . Tungau akan memegang ujung jarum dan dapat diangkat keluar.

bokong. Kerokan kulit menggunakan scalpel no 15. mungkin juga dapat ditemukan pada anggota keluarga yang lain. diletakan pada kaca objek dan dilihat dibawah mikroskop.Skabies April 30. y y y Pruritus lokal atau generalisata terutama dimalam hari.Diagnosis skabies perlu dipertimbangkan apabila ditemukan riwayat gatal. Gambar 5. y Lesi eksematous. Memberi respon terhadap pengobatan dengan skabisid Alat diagnostic y y Tes tinta untuk melihat terowongan. penis. 2011 DIAGNOSIS Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukannya tungau. terutama pada malamhari. dengan sedikit bergelombang linear atau pegunungan di mana tungau telah berada dibawah kulit. y Terdapat terowongan yang khas pada jari yang dilihat dengan kaca pembesar.Penonjolan papuler dari kulit. y Bila diperlukan dilakukan biopsy 7|Page . papula berkusta atau papuler pada tangan. Diagnosis skabies Anamnesis dan pemeriksaan. danterdapat lesi polimorf terutama pada tempat predileksi. pergelangan tangan.Scabies Rash. payudara. skrotum dan lengan. Tabel 1. Menyerang beberapa orang dalam satu kelompok. telur atau skibala dengan pemeriksaan mikroskop.

Skabies April 30. dan nodul. y Skabies pada bayi dan anak. y Skabies nodul : jarang dijumpai. Umumnya lesi berupa papul. saat penegakan diagnosis biasanya keliru karena ditandai dengan gejala minimal. 2011 Bentuk-bentuk skabies dan manifestasi klinisnya: y Skabies pada orang bersih. Penegakan diagnosisdapat melalui adanya riwayat kontak dengan penderita skabies atau lesi membaik dengan pengobatan khusus skabies. sering erupsinya generalisata dengan predileksi kepala. Diagnosis ditegakan dengan adanya anggota lain yang terinfeksi. terutama pada daerah tertutup terutama pada genitalia pria. Tetapi pada beberapa kasus. Biasanya datang dengan gejala pruritus. y Skabies inkognito : seperti semua bentuk dermatitis yang meradang. Anak -anak sering kali timbul vesikel yang menyebar dengan gambaran suatu impetigenosa atau infeksi skunder oleh Staphylhococcus aureus. inguinal dan aksila. pengobatan steroid membuat diagnosis menjadi kabur dan perjalanan penyakit menjadi kronis dan meluas. wajah. Skabies krustosa biasanya 8|Page . orang yang terinfeksi Human Immunodefficiency Virus/HIV). memberikan respon terhadap pengobatan steroid baik topikal maupun sistemik. dan tungau pada satu orang biasanya lesi susahditemukan dan terowongan sangat susah ditemukan dan tungau hilang jika mandi berulang-ulang. vesikulopustul. tangan dan kaki. Gambar 6: Erupsi generalisata y Crusted scabies atau disebut juga skabies norwegian kebanyakan ditemukan pada orang dengan sistem imun kompromais (pada orang tua. Lesi berupa nodus coklat kemerahan yang gatal pada daerah tertutup. dan gambaran klinisnya adalah nodul berpigmen yang terasa gatal dan dapat menetap selama berbulan-bulan.

kulit kepala dan daerah lipatan.Sekitar 70% penderita ditemukan riwayat stigma atopi (asma brokial. dan gigitan serangga.Dan karena lesi skabies berupa eksematus. sehingga terjadi multiplikasi tungau dalam jumlah besar di epidermis dan menimbulkan lesi kulit yang hiperkeratotik. rhinitis alergi. dermatitis atopik). DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding skabies adalah hampir semua dermatitis pruritik. 2011 terjadi pada pasien-pasien yang mengalami defek respon imunitas seluler atau penurunan sensibilitas kutan akibat kelemahan fisik atau mental (Sindroma Down).Gejala klinik yang utama pada penderita adalah pruritus akibatnya terjadi kelainan kuit yang 9|Page . Penurunan sensibilitas kutan ini mengakibatkan berkurangnya kesadaran dari hospes untuk menggaruk.Skabies April 30. Gambaran klinisnya yang tidak khas dapat membingungkan dengan diagnosis penyakit keratosis folikularis suatu penyakit dengan lesi papuleryang berskuama pada area seboroik termasuk badan. maka diagnosis bandingnya adalah dermatitis atopik. Gambar 7: Skabies krustosa y Skabies pada penderita HIV/AIDS. kelemahan gen akibat rusaknya proteksi kulit. wajah. yang merupakan suatu mekanisme pertahanan mekanik terhadap infestasi tungau. dermatitis kontak alergi.Dermatitis atopik. Tanda khas penyakit skabies yaitu pruritus pada HIV/AIDS tidak dirasakan. di antaranya genetik. rusaknya sistem imun sejak lahir dan tingginya respon imun terhadap alergan dan antigen mikroba. Tempat predileksinya wajah. konjungtivitis alergi. impitigo. urtikaria atau nodula. Dermatitis atopik. adalah penyakit keganasan inflamasi kulit yang diakibatkan oleh beberapa faktor pencetus. kulit kepala dan kuku.

lipat lutut punggung tangan. berskuama. likenifikasi dan lesi ekzematosa berupa eritema. pergelangan tangan dan kaki.Gejala kliniknya penderita merasa gatal. erosi.Skabies April 30. wajah. Gigitan serangga. Impetigo diakibatkan oleh Streptococcus B hemolyticus atau Staphylococcus aureus dengan gejala khas di kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat memecah pada infeksi Streptococcus B hemolyticus yang predileksinya di muka (sekitar hidung dan mulut) pada infeksi Staphylococcus aureus gelaja klinik berupa eritema. Predileksi pada anak lipat siku. dengan ciri papul yang mudah pecah atau papul yang sangat gatal dapat terjadi pada daerah kulit yang luka. papul. Pada kulit penderia jika digores tidak akan terjadi flare yang terjadi pada orang normal. badan. genitalia. batasnya tidak jelas.Predileksinya sesuai daerah yang kontak dengan bahan alergan tersebut seperti. leher. Predileksi pada dewasa : muka leher. ludah serangga ini mampu menyebabkan papul urtikaria. Predileksi pada bayi : muka. papulo-vesikel.Anak-anak sangat peka terhadap gigitan serangga ini.Fase kronis terlihat kulit kering. leher.Reaksigigitan serangga dapat menyebabkan bullosa pada pasien yang hipersensitivitas tinggi. Diptera. Hemiptera. tangan. kemudian diikuti edema. biasanya mengakibatkan papul-papul yang lurus atau urtikaria papul yang berkerumun.Lesi terjadi hampir secara 10 | P a g e . Gigitan kutu serangga menghasilkan iritasi minimal pada individu. bula dan bula hipopion yang dapat pecah dan dasarnya masih eritematosa yang predileksinya diketiak. Hymenoptera. dada bagian atas. leher. lengan. ekskoriasi dan krusta. vesikel atau bula yanga dapat pecah.Pada daerah tropis ada spesis kutu serangga yang disebut Tunga penetrans yang merupakan agen etiologi tungiasis. 2011 lain misalnya papul.Merupakan reaksi hipersensitivitas tipelambat (IV) lebih dari 3700 bahan kimia eksogen yang dapt memacu penyakit ini. lengan dan tungkai. lipat siku. sebuah kutu serangga yang dapat masuk ke dalam kulit manusia untuk meletakkan telur. likenifikasi d an mungkin juga fisur. scalp. telinga. Cleoptera. paha dan tungkai. sering ditemukan pada tungkai bawah. Dermatitis kontak alergi. papulo vesikel.Fase akut dimulai dengan bercak eritema berbatas jelas. Ada beberapa kelas serangga yang sering menyebabkan keluhan pada pasien yaitu : Anoplura. dada. lipat lutut. dan Lepidoptera. Siphonaptera. dan punggung.

Lindane 1% (gamma-benzen heksaklorida) dalam beberapa studi memperlihatkan keefektifan yang sama permetrin. Semua pasien dan kontak fisik dekat mereka harus ditangani pada saat yang sama. Krim permetrin diserap minimal dan dimetabolisasi dengan cepat. 2. Tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian 4. Mudah diperoleh dan harganya murah. Permetrin sebaiknya tidak digunakan pada bayi berumur kurang dari 2 bulan atau pada wanita hamil dan menyusui. 2011 eksklusif pada kaki. PENATALAKSANAAN Terdapat sejumlah terapi skabies yang efektif dan pemilihan terutama bergantung pada biaya dan potensi toksiknya. Terkadang penderita menggunakan obat yang lebih lama dari waktu yang dianjurkan. biasanya di permukaan k aki atau disela kaki. Harus efektif terhadap semua stadium tungau. 3. Acticin® ) yaitu suatu skabisid berupa piretroid sintesis yang efektif pada manusia dengan toksisitas rendah. Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik. bahkan dengan pemakaian yang berlebihan sekalipun. Belum ada laporan terjadinya resistensi yang signifikan. Cara pemakaiannya dengan dioleskan dan dibiarkan selama satu malam. Studi lain menunjukkan lindane kurang unggul dibanding permetrin. Terapi topikal untuk scabies akan dipaparkan sebagai berikut: 1. dengan derajat ringan sampai sedang. Syarat obat yang ideal ialah : 1.Spesis ini dapat mengakibatkan rasa sakit. pruritus. Krim Permetrin ( Elimite® . tanpa memperhatikan apakah ada gejala.Skabies April 30. 2. Efek samping yang sering timbul adalah rasa terbakar dan yang jarang adalah dermatitis kontak. sehingga mengetahui kuantitas obat yang tepat untuk diresepkan akan dapat mencegah timbulnya iritasi akibat pemakaian obat yang berlebihan. Bila diperlukan pengobatan dapat diulang setelah 5-7 hari kemudian. yang pada akhirnya disalah artikan sebagai kegagalan terapi. infeksi bakteri sekunder dan kadang-kadang nekrosis dari jari kaki. Cara pemakaiannya adalah dengan 11 | P a g e .

4. Lindane sebaiknya tidak digunakan untuk bayi. Efek sampingnya adalah toksik pada sistem saraf pusat. efektif dan tepat untuk bayi berumur kurang dari 2 bulan dan selama kehamilan atau menyusui. wanita hamil atau menyusui. Belum ada laporan mengenai toleransi yang signifikan terhadap lindane. dan mungkin merupakan pilihan pertama bagi orang tua. Sama seperti pada permetrin. Selain itu juga terdapat terapi sistemik.Ivermektin adalah suatu antiparasit yang disahkan oleh Food Drug Administration (FDA) untuk onchocer ciasis dan strongilodiasis. 2011 dioleskan dan dibiarkan selama 8 jam. namun tidak dijual bebas di Amerika Serikat. biasanya diresepkan sebagai sulfur presipitat ( 6%) dalam petrolatum. dan pasien lainnya yang mungkin tidak dapat menoleransi atau sesuai dengan terapi topical. 12 | P a g e .Ivermectin harus rutin diterapi bagi pasien yang tidak memiliki respons terhadap skabisid topikal. 3. Kekurangannya sulfur berbau. Kualitas krim ini dibawah permetrin. dan efektivitasnya setara dengan benzyl benzoate atau sulfur.Ivermectin 200 g/kg adalah dosis tunggal oral. meninggalkan noda dan berminyak. penderita yang pernah mengalami kejang atau penyakit neurologi lainnya. dapat diulang dalam 10-14 hari. 5. Sulfur. Sejak 1 januari 2002. tetapi biaya yang lebih tinggi di beberapa negara mendukung pertimbangan terapi awal dengan agen topical. Sulfur dipakai saat malam selama 3 malam dan dibersihkan secara menyeluruh 24 jam setelah pemakaian terakhir. pasien dengan eksim umum. khususnya untuk penderita Aquired Immunodefeciency Syndrome (AIDS). Ivermectin oral merupakan cara efektif dan aman penurunan beban penyakit di kalangan populasi tertutup di mana risiko linta s sangat tinggi infection. kadang diperlukan pengolesan ulang 1 minggu setelah terapi pertama. anak kecil. Benzil benzoate 25% adalah skabisid yang efektif. Benzil benzoate memiliki keefektifan yang sama dengan lindane. Ivermectin oral dapat digunakan sebagai terapi lini pertama. Krim Krotamiton ( Eurax ®) dianggap tidak cukup efektif untuk mengobati skabies.Skabies April 30. namun relative aman. negara bagian California telah meninggalkan pemakaian lindane.

Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat. dan kadangkadang papular berulang yang terjadi letusan pada anggota badan. maka penyakit ini dapat diberantas dapat diberantas dan memberikan prognosis baik. khususnya di skabies yang berkrusta. tergantung sejauh mana pioderma terjadi. Kulit kepala kadang-kadang berkutu bahkan pada orang dewasa.Penghindaran kontak.Skabies nodul.Limfangitis dan septikemia dapat berkembang. Dalam kasus-kasus pengobatan yang gagal atau scabies yang kambuh. 13 | P a g e . Pasien dengan akropustulosis skabies berikut harus dipantau dengan hati-hati untuk menyingkirkan kemungkinan terus-menerus atau infeksi kutu berulang. dapat bertahan selama beberapa bulan dan menjadi penyebab pruritus yang berkelanjutan dan menjadi perhatian orangtua. Pengobatan dengan steroid topikal yang ampuh mungkin akan bermanfaat untuk mengatasi pruritus. atau babysitter mitra seksual. 2011 KOMPLIKASI Impetiginisasi sekunder adalah komplikasi yang sifatnya umum dan biasanya tangani dengan baik oleh pengobatan topikal atau antibiotik oral. PROGNOSIS Skabies adalah penyakit yang dapat diobati. seperti kakek-nenek.Skabies April 30. serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor predisposisi (antara lain higiene).Glomerulonefritis pasca streptokokus bisa terjadi dari skabies yang diinduksi pyodermas disebabkan oleh streptokokus pyogenes. gejala pruritus dan lesi kulit biasanya hilang dalam waktu 1-3 minggu kecuali kutu kembali. yang harus diperhatikan terhadap kemungkinan sisa liang di bawah kuku atau di kulit kepala. adalah sumber umum kembali kutu.Setelah pengobatan yang efektif. vesikulopustular lesi di telapak tangan dan kaki.

4. United States: Mc Graw Hill Medicall. Gilchrest AB. Eichenfield FL. Gilchrest AB. Zipoli TM. Zwart NM. Katz IS. Katz IS. Jakarta: FK UI. editors.p. Zubeir F. 2007. Stone PS. p. 2008. editors. Skabies. Paller SA. Judanarso J. Leffell JD. Katz IS. 5. 1697 7. United States: Mc Graw Hill Medicall. Arthropod Bites and Stings : Wolff K. 14 | P a g e . Goldsmith AL. 193 -99. Leffell JD. Fitzpatrick s Dermatology In General Medicine Seventin Edition. Johnson AR. 2011 DAFTAR PUSTAKA 1. Paller SA. Atopic Dermatitis (Atopic Eczema) : Wolff K. 2008. Fitzpatrick s Dermatology In General Medicine Seventin Edition. Boguniewicz M. editors. editors. Goldsmith AL. Jakarta Pusat: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Other mites.p. 135 -40. Bacelieri ER. Paller SA. Soedarto M. 3. Paller SA. 6. 2059-63. Gilchrest AB. 2007.Skabies April 30. 2008. Fitzpatrick s Dermatology In General Medicine Seventin Edition. editors.p. Goldsmi th AL. Lee KP. Djuanda A. Paller SA. Goldfrab NJ. Hamzah M. 146-49. Skabies. Schwartz AR. and Pediculosis : Wolff K. eds. Allergic Contact Dermatitis : Wolff K. 2. p. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Infeksi Menular Seksual edisi Ketiga. Gilchrest AB. Craft N. Leffell JD. Makes BIW. 2029-32. Cohen ED. United States: Mc Graw Hill Medicall. United States: Mc Graw Hill Medicall. 122 -5. Leffell JD. Superficial Cutaneous Infections and Pyodermas : Wolff K. Katz IS. Gilchrest AB. Fitzpatrick s Dermatology In General Medicine Seventin Edition. Weinberg NA. Scabies. 2008. Aisah S. Goldsmith AL. Daili FS.p. Fitzpatrick s Dermatology In General Medicine Seventin Edition. Goldsmith AL. Katz IS. Leung MYD. Jacob ES. editors. 2008.p. Leffell JD. United States: Mc Graw Hill Medicall. Steen JS.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful