Apresentação

É com grande satisfação que apresentamos aos colegas tocoginecologistas o nosso manual de Assistência pré-natal. Este manual é fruto de um imenso trabalho de toda a nossa equipe e tem por objetivo uma uniformização das nossas condutas, seguindo consensos, visando a melhoria do nosso atendimento prénatal.

Prefácio
Muitas novidades têm sido incorporadas aos nossos conhecimentos médicos nos últimos anos, o que vem dificultando ao clínico o acompanhamento desta evolução. A elaboração de um manual de orientação obstétrica do ponto de vista prático é uma idéia louvável. Nos países desenvolvidos os índices de mortalidade materna e perinatal são muito baixos. No Brasil, apesar das desigualdades sociais, da miséria e da fome, também houve redução significativa desses índices, graças aos conhecimentos atuais sobre a etiopatogenia das doenças que podem acometer o binômio mãe-feto, assim como do surgimento de técnicas de avaliação do bem-estar fetal e da melhoria dos serviços de neonatologia. A participação multidisciplinar dos autores que enriquecem esta obra faz com que a mesma contemple de forma precisa e atualizada os mais importantes temas que compõem a obstetrícia moderna. O presente trabalho, que não tem a pretensão de ser um tratado, permite ao clínico ter à sua disposição um resumo atualizado, de fácil leitura, e organizado de modo lógico, a preservar o tempo precioso do profissional.

Valdir Pessoa de Brito Professor adjunto do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal do Piauí - UFPI

Agradecimentos:
Agradecemos ao Dr. José Cerqueira Dantas pelo esforço e incentivo contínuos à melhoria do nosso trabalho.

Índice
01 - Assistência básica pré-natal.............................................. 09 02 - Ultrasonografia em obstetrícia........................................... 15 03 - Avaliação da vitalidade fetal.............................................. 23 04 - Abortamento habitual........................................................ 39 05 - Hiperemese gravídica........................................................ 45 06 - Gemelaridade................................................................... 49 07 - Trabalho de parto prematuro............................................. 53 08 - Gestação prolongada........................................................ 59 09 - Doença hemolítica perinatal............................................... 63 10 - Doença hipertensiva específica da gestação....................... 69 11 - Crescimento intra-uterino retardado....................................81 12 - Oligoidrâmnio................................................................... 91 13 - Polidrâmnio...................................................................... 95 14 - Rotura prematura das membranas..................................... 99 15 - Hemorragias da primeira metade da gravidez..................... 103 16 - Hemorragias da segunda metade da gravidez................... 115 17 - Diabetes......................................................................... 131 18 - Anemias......................................................................... 141 19 - Patologias da tireóide...................................................... 149 20 - Tromboembolismo.......................................................... 155 21 - Infecção urinária na gestação........................................... 159 22 - Toxoplasmose................................................................. 163 2 3 - Doenças sexualmente transmissíveis................................ 169 24 - HIV + Gestação............................................................ 183 25 - Gravidez ectópica........................................................... 193 26 - Óbito fetal...................................................................... 199 27 - Síndrome antifosfolípede + Gravidez............................... 203

Assistência A

básica pré-natal
• Dra. Maria do Carmo Paraíba Barros

assistência pré-natal visa proporcionar higidez ao organismo materno, orientando os hábitos de vida, dieta, atividade fisica, etc., que constituem a higiene pré-natal; preparando para a maternidade e incentivando o aleitamento materno; diagnosticando e tratando doenças preexistentes e que complicam ou agravam a gestação e o parto, e profilaticamente, diagnosticando e tratando alterações próprias da gravidez. Consulta Pré-Natal • Primeira consulta pré-natal no 1º trimestre; • Consultas mensais até a 34ª semana; • Consultas num intervalo de 2 semanas até a 38ª semana; • Consultas semanais até a 42ª semana; • Número mínimo de 6 consultas. Anamnese e Exame Clínico 1. História Clínica • Identificação • História Familiar • História Patológica Pregressa • História Ginecológica • História Obstétrica • História Obstétrica atual
Assistência básica pré-natal

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solicitar entre 24 e 28 semanas (se antecedentes de fetos macrossômicos. anomalias congênitas.Hgb < 8: Anemia grave ver protocolo de anemias ver protocolo de isoimunização 10 Assistência básica pré-natal . abortamentos repetidos. Exame Clínico • Geral • Gineco-obstétrico Exames Laboratoriais • Tipagem sanguínea Se gestante Rh (-). morte perinatal inexplicada. diabetes gestacional. polidrâmnio. Du (-) Parceiro Rh (+) COOMBS INDIRETO ou desconhecido (-) (+) Repetir Mensal • Glicemia de jejum . história familiar de diabetes. macrossomia e ou polidrâmnia na gestação atual) • Hemograma .Hgb > 8 mg/dl e < 11 mg/dl: Solicitar parasitológico de fezes .2.TOTG.

sem .Piúria: Urocultura .IgG(-) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação .IgG(-) IgM(-) Repetir no 3º trimestre • Sumário de urina .Realizar nas pacientes cujo último exame tenha ocorrido há mais de um ano. • Ultra-sonografia obstétrica 1º trimestre: 10-14 .Proteinúria (traços): repetir c/ 15 dias .Bacteriúria: tratar • Colpocitologia oncótica .Positivo: Controle de DST .• VDRL .IgG(+) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação .Determinar idade gestacional Assistência básica pré-natal 11 .IgG(+) IgM(-) Infecção passada: pré-natal normal .Negativo: Repetir no 3º trimestre • HIV1e2 Se reagente Ver protocolo de AIDS na gestação • Sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM .

Determinar número de fetos 2º trimestre: 24-28 sem .Avaliar translucência nucal .IgG(-) IgM(-) realizar imunização no puerpério 12 Assistência básica pré-natal . expostas à teratógenos no 1º trimestre. gestante c/ idade avançada.IgG(-) IgM(+) pré-natal de alto risco . DHEG. com história familiar de anomalias congênitas ou com filho anterior com anomalia congênita.Avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico . gestações complicadas por polidrâmnio.Avaliar crescimento fetal .Localização placentária . suspeita de anomalia congênita em US de rotina.: CIUR. exposta à infecção.IgG(+) IgM(-) infecção passada: pré-natal normal .US Morfológico (se houver fator de risco. oligoidrâmnio. c/ casamento cosanguíneo. c/ lúpus eritematoso sistêmico. p ex. diabéticas pré gestacional. CIUR. Diabete.Avaliar morfologia fetal . ex. 3º trimestre: 34-36 sem .IgG(+) IgM(+) pré-natal de alto risco . etc) Exames Especiais (se houver fator de risco) • Sorologia para Rubéola ..Doppler (se houver fator de risco.

etc.na gravidez de alto risco Ações Complementares: • Imunização (antitetânica) • Encaminhamento para outras clínicas (Nutricionista.) Assistência básica pré-natal 13 . Endocrinologista.IgG(+) IgM(-) .IgG(-) IgM(-) paciente susceptível . infecção recorrente(?) • Sorologia para Hepatite B . Odontólogo.IgG(+) IgM(+) paciente imune primo-infecção(?).HbsAg(+) pré-natal de alto risco • Avaliação da vitalidade fetal .• Sorologia para Citomegalovírus .

ectópica e a ntg A vesícula vitelina deve ser visualizada quando sg > 8 mm e o embrião quando sg > 16 mm (outros autores consideram 11 e 18 mm. sempre que possível. É o método de investigação complementar mais utilizado em obstetrícia. a vv quando = 7. realizada no 1º. Henrique Andrade Júnior • Dr.Identificação da gestação anembrionada.l. transvaginal e a partir de 5 semanas pela via transabdominal. * após a implantação o sg cresce 1 a 2 mm/dia em média. O sg deve ser visibilizado no interior do útero quando os níveis séricos de Beta HCG são = 1. com batimentos cardíacos.200 mUI/ml e o embrião.. José Ozanan Vilarinho Santos undialmente tida como rotina obrigatória no acompanhamento pré-natal e. 2o e 3º trimestres (arnauldfonsêca.Ultrassonografia em obstetrícia • Dr. quando = 10. 2 . Ultrassonografia em obstetrícia M 15 . na gestação de 1o trimestre: Principais objetivos: 1. O CCN é o “padrão ouro” na avaliação da i. a. múltipla.Localização do saco gestacional e datar a gestação O saco gestacional pode ser visualizado a partir de 4 semanas pela u.s.3 dias até a 9a semana e +/.s.g. não invasivo e sem efeitos colaterais ou teratogênicos descritos até o momento.800 mUI/ml. * CCN: desvio padrão +/. U. respectivamente).5 dias até a 12a semana.).000 mUI/ml. podendo ser utilizado entre 6 – 14 semanas.

16 Ultrassonografia em obstetrícia .3 .Diagnóstico de malformações fetais maiores Acrania.0 cm (longitudinal) . .colo < 3. Na prática clínica diária.utilização de transdutores de alta frequência com melhor resolução da imagem. 4 .Rastreamento de marcadores sonográficos de cariopatia fetal O marcador ultrassonográfico mais precoce e melhor estudado para detecção da síndrome de Down é a translucência nucal (TN).Avaliação da vitalidade ovular (perfil biofísico do embrião) Fornece dados preditivos acerca do prognóstico da gestação.0 cm (transversal) .5 a 3.colo > 2. Seu aumento está associado a risco mais elevado para síndrome de Down e outras anomalias cromossômicas do que o risco basal estimado para idade materna. etc.0 mm entre 10 – 14 semanas de gestação. com útero retrovertido e com cirurgias pélvicas anteriores (aderências). Vias de acesso • A usg no 1º trimestre deve ser preferencialmente realizada por via transvaginal pelas seguintes vantagens: . A TN é um acúmulo de líquido ao nível da nuca. Deverá ser realizado entre 5 – 12 semanas. higroma cístico. 6 . anencefalia.é especialmente útil em pacientes obesas.tem como única contra-indicação a recusa da paciente. tem sido comum considerar a TN normal quando sua medida é menos que 2.Avaliação do colo uterino (pesquisar IIC) Achados compatíveis com ICC: . .prolapso da bolsa (sinal do “dedo de luva”) 5 . observado em todos os fetos entre 10 e 14 semanas de gestação. .estruturas embrionárias são observadas aproximadamente uma semana antes quando comparada à via transabdominal.canal cervical > 8 mm de diâmetro .

seria realizada biometria detalhada de todas estruturas anatômicas do organismo fetal. inserção do cordão umbilical no abdome e integridade da parede abdominal. coluna vertebral em cortes coronal. 2 .Avaliação morfológica fetal: Todo o exame realizado nesta fase deve avaliar. Para as pacientes com risco elevado para anomalias congênitas. cérebro. Oportunidade do exame • 20 – 26 semanas. arco aórtico e arco ductal). lábios. transversal e sagital. as seguintes estruturas: Calota craniana.U. além de todos os membros (incluindo dígitos. além da avaliação anatômica descrita acima. tórax.s. F. obrigatoriamente.1-2 semanas. coração fetal (incluindo a visão de 4 câmaras e vias de saída. intestinos delgado e grosso. CC. • De preferência utilizar 4 parâmetros (DBP. estômago. rins. se possível) e genitália externa. • Transvaginal (casos selecionados). na gestação de 2o trimestre: Principais objetivos: 1 .Estimativa da idade gestacional • Desvio-padrão +/. CA). incluindo todos os ossos longos. 3 . Ultrassonografia em obstetrícia 17 . órbitas. bexiga.Estudo da placenta e sua inserção Vias de acesso • Transabdominal. diafragma. perfil facial. e mapeamento por doppler colorido do aparelho cardiovascular fetal (ultra-som morfológico fetal com doppler colorido).

A medida do núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur acima de 6 mm tem sido usada para indicar a maturidade fetal. na 38ª semana.2) apresenta boa especificidade para detectar fetos com alterações do seu crescimento. sendo o principal parâmetro a ser analisado para este propósito. A relação F/CA x 100 (valor normal = 22 +/. na 36ª semana e o do úmero. enquanto o da tíbia. 18 Ultrassonografia em obstetrícia . Quando a gestação é bem datada.* caso a paciente só tenha oportunidade de realizar uma ultrassonografia na gestação. torna-se relativamente simples o diagnóstico da restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) ou macrossomia fetal através da comparação das medidas biométricas fetais a normogramas populacionais. O núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur aparece por volta da 32ª a 33ª semana de gestação. esta deverá ser realizada entre 20 – 22 semanas.Avaliação sonográfica da maturidade fetal Grannum e cols. U. A circunferência abdominal (CA) espelha o peso fetal. 2 .s.Avaliação do crescimento fetal Para o diagnóstico correto dos distúrbios do crescimento é imperativo o conhecimento da idade gestacional do feto. Os graus I e II apresentam fetos maduros numa proporção que varia de 66 a 88%. mostraram existir excelente correlação entre a maturidade fetal e a placenta grau III. na gestação de 3o trimestre: Principais objetivos: 1 . A visualização de grumos no líquido amniótico é considerada um marcador muito subjetivo e impreciso.

Ultrassonografia em obstetrícia 19 .Avaliação da vitalidade fetal Perfil hemodinâmico fetal. (IR ACM / IR AU > 1. devendose obter valor > 1.3 . Oligohidrâmnios = < 80 mm. que podem variar em tamanho e número. V.Estática fetal 6 . = 80 – 180 mm. Polidrâmnios = > 180 mm.0. Grau III: ocorre a formação de verdadeiros cotilédones.0) Perfil biofísico fetal Indicações: Na gestação de alto risco. 5 . Avalia-se a relação entre os índices de resistência nas artérias cerebral média fetal (ACM) e umbilical (AU). Grau II: a placa basal é bem evidente e septações ecogênicas aparecem cruzando o parênquima placentário a partir da placa basal em direção à placa corial.n. Rastrear sofrimento fetal descompensado. Grau I: a placa basal começa a ser identificada por linhas ecogênicas e o parênquima apresenta pontos de maior ecogenicidade.Avaliação do volume de líquido amniótico Utilizamos o índice de Phellan para avaliação do volume de líquido amniótico.Avaliação da placenta (maturidade e inserção) Grau 0: a placa basal não é identificada e o parênquima é homogêneo. 4 .

Auxiliar no diagnóstico de gestação patológica (NTG. Avaliação do fluxo retro-placentário. Avaliação do corpo lúteo gravídico. Avaliação da vitalidade fetal (perfil hemodinâmico fetal). restos ovulares. 2o trimestre: Avaliação da 2a onda de migração trofoblástica (fator prognóstico para DHEG). Avaliar posição do cordão umbilical. Oportunidade do exame: A partir de 28 semanas. Oportunidade do exame: 20 – 26 semanas. 20 Ultrassonografia em obstetrícia . Oportunidade do exame: 10 – 14 semanas. etc. 3o trimestre. prenhez ectópica.Oportunidade do exame: A partir de 28 semanas Doppler colorido na gestação 1º trimestre Avaliação da vitalidade ovular.). É considerado fator prognóstico positivo para DHEG a presença de incisuras bilaterais. Avaliação do fluxo das artérias uterinas.

Ultrassonografia em obstetrícia 21 .-3 D. Acredita-se que seu objetivo principal será o de complementar ou até mesmo substituir o U.S. bidimensional na análise morfológica fetal.S.-3 D. fator limitante de sua utilização.s. Oportunidade do exame: A partir de 26 – 28 semanas. por nós utilizado ainda emprega imagens estáticas para processar sua configuração tridimensional.S. tridimensional: O U. em tempo real dota-o de um potencial futuro significativo.U. A perspectiva de U.

Portanto. uso de álcool e fumo. Neste capítulo serão analisados os dois primeiros. porém só são percebidos pela mãe a partir da 18ª a 20ª semana. • Deve ser lembrado que os movimentos corporais do feto são muito variáveis. narcóticos) e sono fetal. • Têm-se demonstrado haver boa correlação entre a diminuição dos movimentos fetais percebidos pela mãe e a presença de comprometimento do bem-estar fetal. de acordo com a atividade materna.Métodos Clínicos 1. Micheline Monte de Carvalho pesar das gestações de risco elevado determinarem maior chance de problemas ao feto. PERCEPÇÃO MATERNA DOS MOVIMENTOS CORPORAIS FETAIS • Os movimentos corporais do feto se iniciam a partir da 8ª semana. barbitúricos. que constitui 80-90% das mulheres no pré-natal. nessa população obstétrica. podendo o feto permanecer sem cinética por até 75 minutos. também na população de grávidas normais ocorre mortalidade e morbidade perinatal. I . em média.Avaliação da Vitalidade Fetal • Dra. também deve ser feita uma avaliação do bem-estar fetal. ritmo circadiano (observa-se maior movimentação no início da noite). Avaliação da vitalidade fetal A 23 . observados pelo ultra-som. uso de drogas sedativas (benzodiazepínicos. • Durante o sono fisiológico fetal não se percebem movimentos por 20 minutos. e daí em diante ela é capaz de detectar 80-90% dos movimentos fetais. biofísicos e bioquímicos. Há vários métodos para se avaliar a vitalidade fetal durante a gestação: clínicos.

24 Avaliação da vitalidade fetal . e menos de 3 movimentos/h é considerado sinal de alarme. b) Registro dos movimentos fetais durante 1h. A maioria das gestantes os percebe dentro de 20 minutos. após o jantar e sempre em decúbito lateral esquerdo-DLE ou em posição semisentada). • Na presença de qualquer um dos sinais de alerta o comprometimento fetal deve ser confirmado através de outras provas de vitalidade. aí sim ela deve ser orientada no sentido de contá-los. três vezes ao dia. Valores maiores que seis movimentos em 1h corresponde a fetos em boas condições. em posição de DLE ou semi-sentada (semi-Fowler). Nos casos em que a mulher perceba redução dos movimentos. de um dia para o outro. porém as mais utilizadas são: a) Anotar o intervalo de tempo necessário para a percepção de dez movimentos. Deve ser realizado em condições relativamente constantes (à noite. porém o que deve ser considerado como sinal de alerta é o aumento de 50% ou mais no intervalo de tempo necessário para a percepção dos mesmos. Existem várias maneiras para a execução da contagem diária. • Contagem diária dos movimentos corporais fetais: Este método procura tornar mais objetiva a avaliação da vitalidade fetal. após as refeições. e traduz comprometimento fetal grave. óbito neonatal em 60% e natimortalidade em 30% dos casos.• A simples informação por parte da grávida normal da boa cinética fetal. em todas as consultas do pré-natal basta como método avaliador do bem-estar do concepto. e valores menores que 10 movimentos em 12h representam hipóxia fetal. estando associado a padrão patológico de cardiotocografla em 60%. • É bastante conhecido o sinal de alarme de Sadovsky que representa a ausência de percepção dos movimentos fetais pela mãe por 12h.

. e verificar a presença de aceleração transitória (>15 bpm) após movimentação fetal e/ou contração uterina materna. faz-se estimulação vibro-acústica com buzina Kobo de bicicleta. MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA FETAL (FCF) • É feita através de sonar Doppler. preferivelmente com mostrador digital. • Durante o trabalho de parto a monitorização da FCF deve ser feita de forma intermitente. .Pacientes de baixo risco registro da FCF a cada 30 minutos na fase ativa e a cada 15 minutos durante o segundo estágio do trabalho de parto. em locais onde não se dispõem da cardiotocografla (CTG). O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda: .2. • Consiste em: Determinação da FCF de repouso durante 1 minuto. Avaliação da vitalidade fetal 25 . Valoriza-se como sinal de reatividade fetal após estímulo sonoro o aumento da FCF em 20bpm. com duração de três minutos ou mais. durante e por pelo menos 30 segundos após a contração. Pode-se repetir o estímulo com intervalos de 1 minuto por no máximo três vezes. realiza-se a mudança de decúbito materno com a finalidade de “acordar” o feto. Se continuar sem reatividade faz-se estimulação mecânica (através de 10 movimentos de lateralidade sobre o pólo cefálico fetal). • Na ausência de resposta com a estimulação mecânica. antes.Pacientes de alto risco registro da FCF a cada 15 minutos na fase ativa e a cada 5 minutos durante o segundo estágio do trabalho de parto. acionando-a por 2-3 segundos sobre o pólo cefálico fetal. • Na ausência de aceleração transitória (ou de movimentação fetal).É considerado sinal de alarme: FCF entre as contrações inferior a l00bpm.

anemia falciforme ou qualquer outra anemia grave. placenta prévia com sangramento. hipertensão arterial crônica. inócuo. contratilidade uterina e movimentação fetal. acessível a grande maioria das grávidas. sem contra-indicações. com boa acurácia. OBS: A propedêutica clínica de avaliação de vitalidade fetal deve ser empregada rotineiramente na gestação normal. suspeita de CIUR. II . Conceito: Registro contínuo e simultâneo da FCF. não-invasiva e eficaz. tireoideopatias. 1. de custo baixíssimo.2. doenças do colágeno. DHEG. podendo ser de repouso ou de esforço.. cardiopatia cianótica materna. 26 Avaliação da vitalidade fetal . Indicações: É indicada em todas as gestações de alto risco. 1. como: gravidez prolongada. em virtude de ser simples. diminuição da movimentação fetal confirmada pelos métodos clínicos. Somente quando esgotados os recursos clínicos. no período anteparto ou intra-parto.3.FCF inferior a l00bpm 30 segundos após uma contração. CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) 1.Metodos Biofísicos 1. e na suspeita de sofrimento fetal. idade materna avançada (> 35anos). antecedentes de óbito fetal intra-útero. Vantagens: É um método simples. isoimunização. Possibilita a avaliação da integridade dos mecanismos do SNC envolvidos no controle da FC e da cinética fetal. tais como diabetes. é que o obstetra deve utilizar outros métodos (biofísicos ou bioquímicos) para a confirmação do sofrimento fetal. que permite uma análise imediata dos resultados com facilidade de repetição se necessário. enfermidades renais crônicas etc. . gêmeos discordantes. e gestantes portadoras de quaisquer intercorrências clínicas.Taquicardia (FCF>l60bpm) durante três ou mais contrações.1.

medicamentos (beta-bloqueadores). e intranqüilizadora quando associada a desacelerações tardias. Realização do exame: • Época de realização: após 26-28 semanas de gestação. hipotensão materna. • Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames.5. semelhantes às descritas no tópico anterior. Elementos analisados na CTG: 1.Etiologia: hipóxia fetal tardia. febre materna. prolapso de cordão. . Significado clínico: Habitualmente benigna quando associada à febre materna. se necessário. estimulação vibroacústica.1. anemia fetal. hipotermia. hipoglicemia materna prolongada e bloqueio Avaliação da vitalidade fetal 27 . anestésicos. infecção amniótica. após período de repouso. anti-colinérgicos).5. insuficiência ou disritmia cardíaca fetal.1. e também deve ser feito medição da pressão arterial antes de iniciar o exame. O exame tem duração mínima de 20 minutos. Etiologia: hipóxia fetal precoce. 1. medicamentos (simpaticomiméticos. • Bradicardia: FC < l20bpm ou > 30bpm abaixo da linha de base por mais de 10 minutos. dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ou fetal). podendo ser prorrogado por mais 20 minutos após estimulação mecânica e. disritmia cardíaca fetal. alimentada e sem ter fumado ou tomado medicação até 1h antes do exame.4. • Método: Deve ser realizado com a paciente em posição semi-sentada (semi-Fowler). hipotireoidismo materno.Freqüência cardíaca basal (Linha de base) • Normal = 120-l60bpm • Taquicardia: FC >l60bpm ou > 30 bpm acima da linha de base por mais de 10 minutos. perda da variabilidade ou desacelerações variáveis graves. Freqüência cardíaca (FC) .

prematuridade extrema e disritmia cardíaca fetal. • Aceleração transitória: aumento da FCF acima de 15bpm com duração mínima de 15 segundos. sono fetal. barbitúricos.Aumento da variabilidade (>25bpm): Tem significado indeterminado. Avaliação da vitalidade fetal 28 . . pois não está associado a hipóxia fetal. e uma boa variabilidade se demonstra por flutuações da FCF basal entre 10-25bpm. deve-se com maior freqüência às contrações uterinas e movimentação fetal. . Não tem significado patológico. Desacelerações: .Desaceleração precoce (DIP I): uniforme. com retorno à linha de base coincidente com o final da contração. principalmente se associado a desacelerações tardias. .Significado clínico: Quando devido a sono fetal desaparece habitualmente em 20-30 minutos.Redução da variabilidade: Comprimida se entre 5-l0bpm e lisa se menor que 5bpm. medicamentos (narcóticos. é imagem em espelho da contração uterina (o ponto mais baixo da desaceleração coincide com o pico da contração).cardíaco congênito fetal. Descartada as outras causas é sinal de sofrimento fetal grave. . Quando houver boa variabilidade associada deve-se pensar em outras causas benignas. tranqüilizantes e anestésicos). e pode estar presente após estimulação fetal ou como um mecanismo compensatório na fase inicial de uma hipóxia leve. malformações do SNC.Etiologia: Hipóxia grave. .Significado clínico: indica sofrimento fetal profundo (terminal) quando está associado à perda da variabilidade ou desacelerações tardias. • Variabilidade: resulta de uma interação contínua entre os sistemas simpático e parassimpático.

DIP II de qualquer magnitude quando são persistentes e incorrigíveis deve ser considerada como sinal preocupante.Fisiopatologia: Contração uterina Compressão do pólo cefálico Hipertensão intra-craniana Redução do fluxo sanguíneo cerebral Hipóxia local Resposta vagal Desaceleração . geralmente seu início coincide com o pico da contração uterina. porém pode ser vista quando há hiperestimulação uterina ou hipotensão supina materna. Fisiopatologia: Contração uterina Cessa a circulação útero-placentária Utilização de 02 do espaço interviloso P02 normal Não há hipóxia Ausência de desaceleração Avaliação da vitalidade fetal PO2 reduzida Hipóxia Desaceleração 29 . e com recuperação lenta a linha de base (>20 segundos após o final da contração). Quando se associa a taquicardia e/ou variabilidade reduzida ou ausente pode ser um sinal de comprometimento fetal grave. É decorrente da presença de insuficiência úteroplacentária.Desaceleração tardia (DIP II): Tem início tardio.

que se corrige rapidamente quando se libera a compressão do cordão. • Moderada desaceleração com queda de 20-40bpm com duração entre 30 e 60 segundos.O “overshoot”. . . e se caracteriza por uma queda rápida da freqüência cardíaca associada a um retorno também rápido à linha de base. e geralmente é associado à redução ou ausência da variabilidade. variando de intensidade e duração. que tem retorno rápido à linha de base e com variabilidade normal. Fisiopatologia: Contração uterina Compressão do cordão umbilical Hipóxia temporária Hipertensão arterial fetal Estímulo dos baro e quimiorreceptores Desaceleração . . • Grave desaceleração com queda maior que 60bpm e duração maior que 60 segundos. indica que houve um stress hipóxico significativo. Avaliação da vitalidade fetal 30 . são tranqüilizadoras e não necessitam intervenção.As desacelerações transitórias que não duram mais que 30-45 segundos. São as desacelerações mais freqüentemente vistas durante o parto. ou aceleração transitória suave na FCF antes do retorna a linha de base.• Desaceleração variável (umbilical): se produz em qualquer momento da contração uterina.Classificação: •Leve desaceleração com queda de menos de 20bpm com duração menor que 30 segundos.A compressão transitória do cordão se associa a acidose respiratória.

2. . Avaliação da vitalidade fetal 31 . Movimentos corporais fetais: • Deve-se avaliar o número e tipo. 1.5. Padrão Normal (Reativo) • Linha de base entre 120-l60bpm. 1..5.2. Fetos que reagem após estimulação vibro-acústica tem o mesmo significado de bem-estar fetal que os que reagem espontaneamente.As desacelerações prolongadas (duração maior que 60-90 segundos) associam-se com maior freqüência a prolapso de cordão e geralmente estão associadas à perda da variabilidade e taquicardia de rebote. Padrão Subnormal (suspeito) • Taquicardia. Padrões cardiotocográficos: 1.1.Fetos que não reagem à estimulação podem ser de maior risco para conseqüências perinatais ruins. se isolados ou múltiplos.6. 1. Contrações uterinas: • Deve-se avaliar a freqüência (normal >2 minutos entre as contrações). Se persistente pode produzir bradicardia terminal de 30-60bpm precedendo o OF. • Variabilidade ondulatória (10-25bpm). • Variabilidade reduzida. Ocasionalmente. aparecem após um período de DIP II. duração (normal <90 segundos) e intensidade (normal <l00mmHg).6. • Desacelerações ausentes ou do tipo precoce ou variável leve. OBS: 1. 1.3.2.6. • Duas acelerações transitórias em 20 minutos.Na presença de DIP variável grave persistente e incorrigível devese realizar interrupção da gestação. • Este padrão indica presença de bem-estar fetal com especificidade de quase 100%.

no entanto prudente. • Qualquer DIP prolongada (depois de afastada hipotensão supina). mesmo após estimulação mecânica e vibroacústica. menos de duas acelerações em 20 minutos ou hipoacelerações (< 15 bpm e < 15 segundos de duração). 1. repetir o exame com 12h ou realizar um perfil biofísico fetal. 32 Avaliação da vitalidade fetal . portanto este padrão é o responsável por um elevado número de falso positivo. frente a este resultado. OBS. • Este padrão pode ser autolimitado ou precursor de padrões patológicos. • DIP II de qualquer magnitude.3. sendo 80% destes fetos hígidos.: Este padrão é indicativo de resolução imediata da gestação.6. • DIP III persistente de intensidade leve ou moderada. Padrão Patológico • DIP III grave. • Bradicardia grave.• Acelerações transitórias insuficientes. com mortalidade perinatal de 55%. isto é. É. • Ausência de variabilidade.

PERFIL BIOFÍSICO FETAL 2. tônus fetal e reatividade a cardiotocografia).2. A interpretação e conduta dependem do escore obtido pela somatória das pontuações. dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ ou fetal). Avaliação da vitalidade fetal 33 . Conceito: Avaliação do bem-estar fetal e integridade do SNC fetal através de análise de variáveis biofísicas ultra-sonográficas e cardiotocográficas.CTG Normal Repetir semanal ou conforme o caso Subnormal Repetir com 12h ou PBF Subnormal Patológica Avaliar caso a caso → Resolução da gestação 2. • Método: É realizado através da análise cardiotocográfica por 20 minutos e avaliação dos outros parâmetros através de ultra-sonografia por 30 minutos. 2. A cada um destes parâmetros atribui-se a pontuação zero (anormal) ou dois (normal). Realização do exame: • Época de realização: a partir de 26-28 semanas de gestação. • Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames. 2. e um que indica sofrimento fetal crônico (volume de líquido amniótico). Parâmetros avaliados: São analisados quatro parâmetros que quando alterados indicam sofrimento fetal agudo (movimentos corporais e respiratórios.3.1.

Variáveis Movimentocorpéreofetal Nota 2 Nota 0 3 ou + movimentos corporais ou < 3 + movimentos em 30 minutos de membros em 30 minutos 1 ou + movimentos com duração de 30 segundos em 30 minutos 1 ou + movimentos de flexão/ extensão de membros ou abertura/ fechamento mão em 30 minutos 1 bolsão > 2 cm 2 aceleração transitórias de 15bpm/ 15 segundos em 20 minutos Ausência de movimentos ou movimentos < 30 segundos em 30 minutos Ausência de movimentos ou movimentos insatisfatórios. movimentos corporais e por fim redução do tônus fetal. 2.A hipoglicemia materna e o uso de cigarro ou narcóticos podem provocar diminuição dos movimentos respiratórios. Bolsão < 2 cm Aceleração insatisfatória e/ou < 2 aceleração em 20 minutos Movimentos respiratório fetal Tônus fetal Volume de líquido amniótico Cardiotocografiaanteparto 34 Avaliação da vitalidade fetal .OBS:1.Durante o comprometimento hipóxico fetal observa-se inicialmente alteração na reatividade fetal (CTG) seguida de diminuição dos movimentos respiratórios.

• Na gravidez essa medida pode ser realizada através de três leitos vasculares principais: materno (vasos uterinos). utilizam-se mais freqüentemente três índices básicos: IR (índice de resistência). tais como. Indicações: • Está indicado em todas as gestantes que apresentem fatores de risco para desenvolverem insuficiência útero-placentária e CIUR. • Na tentativa de se medir a dinâmica da circulação feto-placentária. Avaliação da vitalidade fetal 35 . DOPPLER 3. veia cava inferior.3. bem como a resistência ao fluxo. placentário (vasos umbilicais) e fetal (aorta. IP (índice de pulsatilidade) e relação A/B (sístole/diástole). ducto venoso e artérias cerebrais). Comentários: • Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguíneo. Alguns estudos têm evidenciado que o IR tem melhor eficácia diagnóstica em predizer o comprometimento fetal. 3.2.1.

DHEG.3. • Nas demais complicaçôes clínicas e obstétricas. representado por um elevado fluxo diastólico. dentre outras que estejam associadas a vasculopatia. ocorre uma redução da resistência vascular. Artéria Umbilical: • Avalia a função placentária. quando normal demonstra um fluxo de baixa resistência. o uso do doppler da artéria umbilical para screening em pacientes de baixo risco não tem mostrado ser preditivo para conseqüências perinatais ruins. assim como.6 são anormais e considerados de maior risco para o desenvolvimento de DHEG e CIUR. • A persistência da incisura proto-diastólica após a 26ª semana de gestação e relação A/B >2. Artérias Uterinas: • Durante o lº trimestre a artéria uterina normalmente demonstra um fluxo de alta resistência. doenças do colágeno. porque este reflete apenas patologia placentária e não asfixia fetal. pois a hipóxia não altera o fluxo na artéria umbilical. demonstrada por redução do fluxo 36 Avaliação da vitalidade fetal . o que é representado por um baixo fluxo diastólico e presença de uma incisura proto-diastólica. • Na insuficiência útero-placentária observa-se um aumento da resistência na artéria umbilical. • No final do 2º trimestre.4. diabetes com vasculopatia. 3. quando é completada a 2ª onda de migração trofoblástica.hipertensão arterial crônica. onde não haja presença de doença vascular. principalmente se houver presença de crescimento discordante entre os gêmeos. • Em adição. o doppler não oferece vantagens em relação às outras técnicas de avaliação de vitalidade descritas anteriormente. representada por aumento do componente diastólico e perda da incisura. na gestação gemelar. 3. o qual tende a aumentar no transcorrer da gestação.

Circulação Arterial Fetal: • O vaso mais estudado atualmente é a artéria cerebral média. que surgem precocemente durante o comprometimento fetal. presença de fluxo reverso no ducto venoso e pulsação na veia umbilical. sendo indicado como um parâmetro intermediário entre as alterações doppler velocimétricas. cérebro e supra-renal). e atualmente muitos centros consideram o momento em que ocorre alteração no ducto venoso como a época ideal para a resolução da gestação. • Portanto índices abaixo do percentil 5 da curva de normalidade para a idade gestacional e uma relação IR umbilical/IR cerebral> 1 são indicativos de centralização fetal. 3. ducto venoso e veia umbilical.6. a qual normalmente é um vaso de alta resistência. porém durante um fenômeno hipóxico ocorre uma redistribuição do fluxo para órgãos alvo (coração. 3. com vasodilatação para esses órgãos e vasoconstrição para os demais. conseqüentemente observase uma redução da resistência na artéria cerebral média. • Mudanças na circulação venosa fetal indica falência do mecanismo circulatório compensatório. implicando em falência cardíaca direita secundária a aumento da pós-carga. podendo este. e as alterações cardiotocográficas que são relativamente tardias. está ausente (diástole zero) ou reverso (diástole reversa). Avaliação da vitalidade fetal 37 . em situações extremas. • O ducto venoso nos últimos tempos tem sido alvo de muitos estudos. Circulação Venosa Fetal: • Os vasos mais estudados são a veia cava inferior (VCI).5.diastólico. • Sinais de falência cardíaca: aumento do fluxo reverso na VCI.

História Natural do Comprometimento Fetal: Insuficiência útero-placentária Redução do número de arteríolas funcionantes nas vilosidades terciárias Aumento da resistência na artéria umbilical Redistribuição do fluxo sanguíneo fetal Diminuição da resistência na artéria cerebral média Centralização Fetal Diástole zero na artéria umbilical Diástole reversa na artéria umbilical Ducto venoso com fluxo reverso 38 Avaliação da vitalidade fetal .3.7.

O mosaicismo e a inversão pericêntrica são eventos raros. O diagnóstico se faz através do estudo do cariótipo e bandeamento Abortamento habitual É 39 . Martins Costa a perda espontânea e sucessiva de três ou mais conceptos antes da vigésima segunda semana de gestação ou pesando menos de 500g.3% Classificação: • Precoce. •Fatores etiopatogênicos: Genéticos Endócrinos Imunológicos Anatômicos Infecciosos Desconhecidos •Fatores genéticos / cromossômicos Dos fatores cromossômicos. mais na mulher do que no homem.5 .0. Incidência. Maria do Perpétuo Socorro S. É também chamado de abortamento recorrente.quando ocorre até a 12ª semana da gestação • Tardio.Abortamento habitual • Dra.quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semana. e não balanceada no aborto. recidivante. múltiplo ou seqüencial. a alteração mais freqüentemente relacionadas com abortamento habitual é a translocação balanceada nos pais. de repetição.

cromossômico dos pais e do material do aborto. 4 x ao dia. O tratamento se faz através do uso da progesterona manipulada. fertilização in vitro e por último o aconselhamento genético.Anticorpo anticardiolipina Aloimune . entre a quarta e a oitava semana. também deve ser realizada o estudo histopatológico do material do aborto. na forma de supositório vaginal. associada á biópsia do endométrio com diferença de dois ou mais dias entre a datação cronológica e a histológica sugere insuficiência lútea. • Fatores imunológicos Dentre os possíveis mecanismos imunológicos sobressaem a auto imunidade e a aloimunidade. A dosagem da progesterona plasmática menor que 10 ng/ml. O diagnóstico se faz com a dosagem de progesterona plasmática no vigésimo terceiro dia do ciclo menstrual e com biópsia do endométrio na mesma época.no sistema aloimune . • Fatores endócrinos O principal fator endócrino que leva a abortamento habitual é a insuficiência lútea (20 a 25%) que leva a abortamento precoce. O tratamento. que se classificam assim. até a 12ª semana.anticoagulante lúpico . do início da gravidez até a 12ª semana. A resposta imunológica é regulada 40 Abortamento habitual . 2 x ao dia. 25mg. se faz com doação de oócitos ou de espermatozóides.a compatibilidade do casal para dois ou mais alelos do sistema hla (antígenos leucocitários humanos) pode ser causa de abortamento habitual primário . Outras formas de tratamento seria a progesterona injetável intramuscular (progesterona injetável) ou progesterona oral micronizada (utrogestan) 100 mg. na dependência do diagnóstico. Auto Imune: .

abstinência sexual. Abortamento habitual 41 . laparoscopia. localizado no cromossomo 6.b e c). fora da gravidez. Todas elas (útero unicorno. com melhor resultado. Recomenda-se também a avaliação urológica. No sistema aloimune. O sistema mais envolvido é da classe 2. O tratamento da síndrome antifosfolipídica materna se faz com heparina subcutânea (liquemine). O diagnóstico do fator aloimune se baseia na tipagem do hla do casal e na detecção in vitro do fator bloqueador da mulher (cultura mista de linfócitos). As classes 1 e 2 de antígenos cmh determinam a compatibilidade imunológica tecidual. • Fatores anatômicos Malformações uterinas As malformações uterinas tem incidência de 1 a 6%. TTPA e anticoagulante lúpico. bicorno. DQ e DR). sendo a do útero septado a que mais aumenta . pois em 1/3 dos casos há associação de anomalias renais. hla-g tem um menor envolvimento. 10000 UI 12/12h e ácido acetilsalicílico(aspirina) oral. hla-a (a. 100 mg/dia até a 36 sem. O tratamento cirúrgico. consiste na ressecção histeroscópica de septos uterinos e de metroplastias para alguns casos de úteros bicorno e didelfo. ultra sonografia e ressonância magnética.O sistema da classe 1. Nos fatores imunológicos auto imunes fazemos o rastreamento pré natal com coagulograma. O tratamento durante a gravidez consiste no repouso relativo. o tratamento consiste na imunização materna com linfócitos do próprio marido ou. intradérmica. ou seja. utilizando linfócitos de doadores pela via subcutânea. O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia. o hla-d (DP. didelfo.por genes do complexo maior de histocompatibilidade (cmg). cujos antígenos se localizam nos linfócitos CD4. intramuscular ou endovenosa.que algumas vezes se completa com a histeroscopia. uterolíticos e progesterona. septado) aumentam a taxa de abortamentos.

micoplasma e citomegalovírus) 42 Abortamento habitual .durante os dias 1 a 21 do ciclo menstrual. clamídia.25 mg/dia. O tratamento se faz através da miomectomia submucosa por via histerocópica e só é indicada após exclusão de todos os outros fatores de abortamento habitual. Introduz-se o DIU por três ciclos menstruais ou balão com 3 ml na sonda de foley número 8 por 10 dias. A via de parto é a vaginal. uterolíticos e ou progesterona em casos de contrações uterinas precoces. guiado pela histeroscopia. com fio de seda numero 2. Recomenda-se a abstinência sexual por toda a gestação. O tratamento consiste na cerclagem cervical entre a 13ª e 16ª sem da gestação pela técnica de Mc Donald modificada por Pontes. Incompetência ínstmo cervical É a principal causa de aborto habitual tardio. O tratamento se faz através do debridamento das sinéquias com tesoura.Sinéquias intra – uterinas O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia ou pela histeroscopia. Mioma uterino O mioma submucoso é diagnosticado pela ultrasonografia ou histeroscopia fora da gestação. Emprega-se estrogênio conjugado (premarin).e a cesária é indicação obstétrica. O diagnóstico se faz pela história clínica.associado a acetato de medroxiprogesterona entre os dias 12 e 21. A retirada dos pontos da cerclagem deve ser feita entre 37 e 38 sem de gestação . repouso relativo. exame obstétrico e ultra sonografia transvaginal. toxoplasmose. 1. • Fatores infecciosos Pesquisar infecções ( rubéola.

Confirmado a toxoplasmose fazer tratamento(ver capítulo sobre o assunto) Os micoplasmas são tratados com doxiciclina 100mg 2x ao dia por 14 dias na ausência de gravidez. na presença de gravidez. ou com estearato de eritromicina 500 mg de 6/6h vo por 14 dias. Abortamento habitual 43 .Pesquisar micoplasma hominis e ureaplasma urealyticum através de culturas.

Hiperemese gravídica • Dra. a teoria psicogênica tem seus adeptos. mas não são satisfatórias. Ana Cláudia Louçana Costa Araújo D efinição Hiperemese gravídica é caracterizada por vômitos incontroláveis. Outras existem como a desnutrição seletiva (vitamina A) e o hipopituitarismo. a presença de elevados níveis de estrógeno e progesterona na circulação e da gonadotrofina coriônica. notadamente no fígado. cumprir este objetivo. durante o período gestacional. Gestantes com maior predisposição • Gravidez gemelar • Neoplasia trofoblástica gestacional • Adolescentes • Gestações não programadas • Primigestas Hiperemese gravídica 45 . Paralelamente. observando-se a manifestação em pessoas com maior sensibilidade para apresentar vômitos. Parece haver uma somatória de fatores atuando. isoladamente. Entre as teorias etiopatogênicas orgânicas da hiperemese gravídica. mas não responde a todos os preceitos exigidos. Etiologia Nenhuma das hipóteses propostas para explicar a etiologia da hiperemese gravídica consegue. provocando desidratação com repercussões sistêmicas. as que conseguem maiores taxas de concordância são: o relaxamento fisiológico da musculatura lisa do estômago. parece que a hiperemese gravídica tem gênese multifatorial. Portanto. O fato desta síndrome ocorrer com maior frequência entre adolescentes e em mulheres com gestação não programada dá realce especial a esta teoria.

estômago e duodeno. glicemia • Enzimas hepáticas • Bilirrubinas • Proteínas totais e frações • Uréia e creatinina • Função tireoidiana Casos mais graves ou com hematêmese é necessário exame endoscópio do esôfago. O exame físico detecta sinais objetivos de desitratação. O exame físico especial deve ser acurado principalmente de houver manifestações do sistema nervoso e/ ou de hipertireoidismo. Diagnóstico diferencial • Obstrução intestinal • Pancreatite • Litíase biliar • Úlcera péptica • Meningite • Hipertireoidismo 46 Hiperemese gravídica . Em alguns casos.Diagnóstico clínico Na anamnese destaca-se a presença de vômitos com produção excessiva de saliva e com sintomas ligados à expoliação de água e solutos. Diagnóstico laboratorial • Hemograma • Sódio. icterícia e até febre. potássio. Casos mais extremos são referidos icterícia. confusão mental e extrema fraqueza. olhos encovados. queixas de hipertireoidismo. hematêmese. hálito cetônico.

• Dieta zero até cessar completamente a sensação de náuseas. A partir daí. • Não havendo melhora pode haver necessidade de nutrição enteral ou até parenteral. • Evitar estímulos da parte posterior da cavidade oral durante escovação dentária. • Anti-histamínicos (bloquadores h1): dimenidrato (dramin) 50mg (cp) vo. Neste momento talvez seja prudente o exame endoscópico. evitando alimentos mornos. discutir o caso com especialistas da área. Para esta decisão. evitando esforço físico com hipoglicemia. • Reposição de sódio e potássio de acordo com os exames laboratoriais. Dê preferência para chás e alimentos secos. Progressivamente tentar adequar a dieta para repor as perdas proteicas. suspender estas drogas e introduzir: Hiperemese gravídica 47 . Caso persistam os sintomas.Conduta O manuseio da hiperemese gravídica é primariamente de suporte. repondo as perdas e viabilizando formas de evitá-las. Na fase aguda a conduta é: Internação da paciente • Hidratação e reposição energética com glicose hipertônica. Medicamentos na êmese gravídica Antieméticos • Reguladores da motilidade gástrica: metoclopramida (plasil. eucil) 10 mg (cp) Vo. 6/6 h. introduzir dieta fracionada (6-8 vezes/dia). 4/4 h. • Não levantar antes de alimentar-se. Como ocorre geralmente no 1º trimestre gestacional a avaliação fetal se restringe apenas às medidas que aferem seu desenvolvimento. ácidos ou gordurosos.

3 gotas) vo 8/8 h Medicamentos hiperemese gravídica Metoclopramida 1 amp 2 ml 10 mg IM ou EV 8/8 hs Neozine (mesma dose anterior) Tratamento complementar • psicoterapia.levomepromazina (neozine) 3 mg (solução 4% .Sedativos • fenotiazídicos . 48 Hiperemese gravídica .

Além dos rotineiros exames laboratoriais.Diagnóstico O diagnóstico da gemelidade pode ser aventado a partir da anamnese. e Arnoux. visando não só o prejuízo estético. A partir de 28 semanas a vigilância da prematuridade deve ser intensificada. o controle de ganho de peso deve ser rigoroso. Chaves 1 . quanto das modificações do colo uterino. tanto através dos fatores predisponentes para sua instalação.Evolução e assistência pré-natal . observando-se quinzenalmente sua posição.devido as complicações próprias que esta entidade traz. Gemelaridade 49 . Assim. tanto através da avaliação da reatividade uterina. a ultrassonografia deve ser seriada mensal e com exame morfológico realizado entre 18 e 22 semanas de gestação. Hergott. Da mesma forma. Mauriceau. Com intuito diagnóstico e evolutivo. com o intuito de minimizar a prematuridade. o controle hematológico através de taxas de hemoglobina e hematócrito deve ser mensal. Maria Liduína Meneses B. mas também a associação com a doença hipertensiva específica da gestação ( três a cinco vezes mais frequente) e o diabetes gestacional. o diagnostico de certeza vem através da ultrassonografia . 2 . mensalmente deverão ser realizados exames de urina tipo I. visando o diagnóstico precoce e o tratamento das complicações. Porém. sinais específicos como os de Pinard. a gemelidade deve ser seguida por uma equipe multiprofissional em consultas quinzenais ou semanais quando necessário. urocultura para tratamento de bacteriúria assintomática.Gemelidade • Dra. quanto pela presença de sinais e sintomas gravídicos e locais exacerbados principalmente quando se tem a frente a altura uterina discordante da idade gestacional.

3 . coordenando a contratilidade uterina e a monitoração fetal contínua. bem como a hipoinvoluçao uterina puerperal ou atonia. o uso de uterolíticos está indicado para manter a quiescência do miométrio .mensal até 24 semanas .a corticoterapia fica restrita aos casos de ameaça de parto prematuro entre 28 a 34 semanas de gestação.quinzenal até 34 semanas . Outros fatores. Quando necessário.esvaecimento e dilatação. a gestante deverá ter seu trabalho de parto conduzido com o auxílio de ocitócito endovenoso. a amniotomia da segunda bolsa (quando presente) e observa-se ativamente a evolução por um prazo máximo de 10 minutos. * periodilidade das consultas: . Com estes cuidados temos conseguido ultrapassar a 37ª semana de gestação em 70% dos casos. Neste mesmo período a vitalidade fetal é assegurada através da cardiotocografia.Assistência ao Parto e Puerpério A gemelidade caracteriza-se por hiperdistensão da fibra uterina e portanto. todo tipo de distocia pode estar presente.semanal até o parto . avaliação do líquido amniótico e dopplerfluxometria. Não ocorrendo a insinuação esperada ou se apresentação do segundo gemelar for córmica ou pélvica procede-se a versão interna e extração pélvica antes 50 Gemelaridade . devem ser rastreados e tratados adequadamente. Assim. Caso ocorra alguma das intercorrências discutidas que possam comprometer o termo da gestação. como vaginites. a paciente deverá ser mantida em repouso associado a antiespasmódicos. cervicites. perfil biofísico. Nascido o primeiro gemelar procede-se ao clampeamento do cordão. vaginoses. Caso ocorra insinuação e boa evolução neste prazo procede-se a assistência ao parto normal como no primeiro gemelar.

com uma diferença de peso igual ou superior a 200g.cesariana. Gemelaridade 51 . II . Primeiro gemelar não cefálico.gestação pré-termo ou fetos viáveis menores que 1500g-parto cesariana. A cesária está indicada nas seguintes situações: cesariana anterior intercorrências obstétricas ( sofrimento fetal. É importante lembrar que a analgesia do trabalho de parto é imperativa.presença de mais de 2 fetos viáveis . devese lançar mão de anestésicos inalatórios que promovem relaxamento uterino. parto cesariana. permitindo a realização de manobras obstétricas. Nas situações em que este evento for inevitável a fim de evitar uma cesariana no segundo gemelar. DPP placenta prévia etc) quando o primeiro gemelar for menor que o segundo.que ocorra enluvamento fetal por útero contraído. III . No puerpério deve-se manter ocitócito por 24h pós parto para evitar hipotonia uterina. Deve ser realizado antibioticoprofilaxia: cefalotina ou cefazolina 1g ev após clampeamento do cordão I .gestação de termo (37 semanas ou mais) ambos cefálicos ou primeiro. gemelar cefálico.parto vaginal.

Martins Costa 1 . amputações do colo. etc. Trabalho de parto prematuro 53 .Etiologia Na etiologia do trabalho de parto pré termo incluem-se fatores maternos. comportamentais (tabagismo. malformações uterinas. neste grupo incluem-se fatores emocionais. Maria do Perpétuo Socorro S. amniorrexe prematura. traumatismos. cirurgias na gestação atual. Atualmente. Em cerca de 30% dos casos não é possível a identificação de fator causal e. Nos países industrializados situa-se entre 5 a 7%. como complicações médicas ou obstétricas (gemelidade.Definição Definimos como parto pré termo todo aquele que ocorre entre 22 e 36 semanas e 06 dias de gravidez. uso de drogas ilícitas. partos prematuros anteriores. alcoolismo.Trabalho de parto prematuro • Dra. alterações fetais e placentárias e condições sócio econômicas adversas. placenta prévia. infecção do trato urinário. seguramente. polidrâmnio. corioamnionite. hábitos alimentares inadequados. esforço físico intenso). infecções vaginais. 3 . pouco lembrados e sequer abordados. dá-se muita importância à corioamnionite e a infecção vaginal pela gardnerella vaginalis. incompetência instmo cervical.). 2 – Incidência A incidência encontra-se em torno de 10 a 15%.

4. 5 .até 02 contrações/hora. Atividade uterina (02 contrações em 10 minutos) Colo apagado.Exames complementares 5. vitalidade fetal: cardiotocografia.2.Diagnóstico Na prática obstétrica em sala de parto precisamos diagnosticar 03 grupos de pacientes que serão submetidos à conduta obstétrica: 4. 33 a 36 sem . Trabalho de parto prematuro Presença de uma ou mais contrações em 10 minutos com duração maior que 20 segundos (este padrão contrátil deve se manter por tempo mínimo de trinta minutos de observação) Colo apagado e/ou dilatado para 2cm ou mais. Franco trabalho de parto Cérvico dilatação maior que 4cm e progredindo. 5.1. Ameaça de parto prematuro Atividade uterina: 28 a 32 sem . 54 Trabalho de parto prematuro .1 ultrasonografia. .Rotura das membranas.até 03 contrações/hora.2. Outros elementos que favorecem o diagnóstico: .4.Polo cefálico solicitando o colo. . dilatação. amolecimento).Formação de bolsa das águas .3. perfil biofísico fetal. 4. Ausência de modificações cervicais (apagamento.

maturidade fetal. ritodrina e isoxsuprina.3. Hidratação rápida (1000 ml de ringer em 1h) Fazer corticoterapia entre 28 a 34 sem.5ml. Doses subsequentes a cada sete dias somente 12 mg (discutível). sumário de urina e urocultura.5. -Ritodrina Apresentação .1 – Ameaça de parto prematuro Orientação: Repouso domiciliar (físico e sexual) Sedação (se necessário).Estimuladores dos receptores beta adrenérgicos: Salbutamol. Ataque: dose inicial: 50 microgotas/min (10 gotas/min). Trabalho de parto prematuro 55 . terbutalina.amp 1ml. Fazer 12 mg/dia/ 2 dias consecutivos. Celestone soluspan. Dexametasona Decadron-1amp –2. Apresentação: celestone –amp 1ml-4mg.2 .Betametasona Primeira dose = 12mg IM . 6.Tratamento 6. Tocólise 1 .amp 10 mg .4..5ml –4 mg/ml.Trabalho de parto prematuro Internação Repouso físico e psíquico.6mg. 6 . 5.repetir com 24 h.

A elevação do pulso radial acima de 120 bpm obriga a diminuição da infusão. hipotensão arterial.: a monitorização das condições maternas deve ser rigorosa. Diminuir 50 microgotas/30 min até menor dosagem Manter por 12 h. dispnéia. -Cloridrato de isoxsuprina Apresentacao. Aumentar gradativamente ate 50 gotas /min até cessarem as contrações uterinas. náuseas e vômitos.Preparo: 50mg (5 amp) / 500 ml SG 5% (0. As drogas beta adrenérgicas podem interagir com o uso simultâneo dos corticóides levando ao edema agudo de pulmão. diazóxido. Obs.2ml. Iniciar com 20 a 30 gotas /min.10mg. Aumentar 50 microgotas/20 min até inibição das contrações – manter por 60 min. tremores. Deve-se estar atento aos sintomas de hiperestimulação beta adrenérgica: taquicardia (materna e fetal). Diminuir gradativamente o gotejamento até menor dosagem e manter por 12h. Dose=10 amp –500 ml SG a 5%. arritmias cardíacas.1 mg/ml até 100 microgotas / min). meperidina e alguns anestésicos gerais. palpitações. 56 Trabalho de parto prematuro . Os efeitos cardiovasculares podem ser potencializados com a administração simultânea do sulfato de magnésio.

oligúria (< 25ml/hora) hiporreflexia. 2 . Dose de ataque: 4 a 6 g diluídos em infusão lenta/100 ml SG 5%. diurese e reflexo patelar. corioamnionite. Monitorar frequência cardíaca.Absolutas: óbito fetal. diabetes de difícil controle. 6. PP. frequência respiratória. polidrâmnia.: suspender sulfato de magnésio na presença de desconforto respiratório. Sulfato de magnésio Melhor alternativa se existe contra indicação ao uso de beta agonistas adrenérgicos ou se os mesmos causarem toxicidade .Relativas: hipertensão arterial crônica. nefropatia crônica. eclâmpsia ou pré-eclâmpsia. aumento do intervalo PR no ECG. Em 57 Trabalho de parto prematuro .3. DPP. CIUR.Contra indicações para tocólise: 1 . Em caso de complicações mais graves com parada cardiorrespiratória. usar gluconato de cálcio 10% (01 amp em infusão lenta). Obs. Dose de manutenção: iniciar 30 min após dose de ataque-2 g/hora(12 g de sulfato de magnésio em 500 ml de SG 5%-28 gotas/min) . anomalias incompatíveis com a vida. Franco trabalho de parto Nos partos induzidos ou na falha da inibição contrátil cabe ao obstetra proteger o feto minimizando ao máximo as possíveis complicações como a asfixia e o trauma nos fetos. trabalho de parto com dilatação maior ou igual 4 cm.

• Se for necessário. Algumas recomendações tornam-se necessárias na condução do parto vaginal: • Monitorar o batimento cárdio-fetal. O polo cefálico pelo seu pequeno volume cria espaços onde pode prolapsar o cordão umbilical. • No período expulsivo devemos realizar ampla episiotomia. reduzindo o risco de injúria cerebral. • Evitar o uso de drogas depressoras do SNC. Apresentação de vértice não havendo sofrimento fetal. 58 Trabalho de parto prematuro . • Retardar a rotura da bolsa amniótica. • O desprendimento do polo cefálico deverá ser cuidadoso e poderá ser ajudado aplicando o fórcipe baixo.apresentação pélvica com peso estimado entre 1000 e 2000 gramas a melhor conduta é o parto cesário. O feto pré termo é sensível ao contato com a cérvice uterina propiciando hemorragias intracranianas. a anestesia loco regional bilateral com bloqueio dos pudendos deve ser realizada . a melhor solução é o parto por via transpelvina. permitindo fácil passagem fetal pelo assoalho pélvico.

Gestação prolongada 59 . Etiologia A maioria dos casos é de causa desconhecida. presentes no feto ou no âmnio podem predispor a falha nos mecanismos que determinam o término da gestação. ultrapassa 294 dias ou 42 semanas. Anamnese confirmação da idade gestacional: calculado através da última menstruação. A hipótese mais aceita é a deficiência adrenocortical. As teorias que procuram explicar este fato mostram evidências que alterações bioquímicas ou anatômicas. Exame físico o exame pélvico através do toque combinado nas gestações iniciais e a mensuração seriada e cuidadosa do abdômen com fita métrica a partir do 2° trimestre permite estimar a idade gestacional. calculada a partir do 1° dia da última menstruação. decorrente da produção inadequada de cortisol pelo feto. Carolina dos Santos Oliveira Definição É considerada prolongada. quando sua duração. em paciente com ciclos eumenorrêicos e sem uso de contraceptivos orais pelo menos nos últimos 3 ciclos antes da ocorrência da gravidez. Diagnóstico O diagnóstico de certeza é importante para minimizar os riscos perinatais decorrentes do atraso da resolução da gestação.Gestação prolongada • Dra.

resultando em redução de superfície de trocas gasosas maternos . é também um recurso que pode auxiliar nesta estimativa.Os batimentos cardiofetais audíveis à partir da 13a semana pelo sonar. 60 Gestação prolongada .ultrasonografia: é um excelente recurso de datamento gestacional. Este é fornecido através da medida de alguns segmentos corporais do feto. Estudos histológicos mostram que a placenta se apresenta de espessura reduzida. a vigilância da vitalidade fetal deve ser iniciada a partir de 40 semanas. 2° trimestre: diâmetro biparietal. Ao nível das vilosidades. sendo por isso o melhor parâmetro para estimar a idade gestacional. hipoxemia fetal crônica. consequentemente. observase edema de estroma. estima a IG com erro de menos de l semana. .: Devido as complicações perinatais citadas. com áreas de infarto. deposição de fibrina e calcificações. Exames complementares .dosagem do hormônio gonadotrofina coriônica (HCG) realizada logo na ocasião do atraso menstrual. Obs. circunferência abdominal e comprimento dos ossos longos são capazes de predizer de forma eficaz a IG.fetais e. Complicações A grande maioria das complicações fetais e neonatais da pós maturidade são decorrentes de uma disfunção placentária. 1° trimestre: comprimento cabeça -nádegas (CCN). tromboses arteriais.

Há consenso com relação às gestações sabidamente prolongadas e colo uterino favorável. praticamente. Gestação prolongada 61 . isto é. com índice de bishop maior que 5. a monitorização das condições fetais (através da cardiotocografia) volume do líquido amniótico e as condições do colo uterino. Opta-se pela indução e monitorização intraparto. O tratamento exige.Conduta Será norteada por 3 parâmetros básicos. se presentes os sinais de sofrimento fetal. a interrupção pela cesárea.

gestação ectópica. promovem hemólise eritrocitária.: é fundamental que o diagnóstico se antecipe a DHP A Doença hemolítica perinatal 63 . pode ocorrer nas seguintes situações: abortamento. Martins Costa Doença doença hemolítica perinatal(DHP) ou isoimunização caracteriza-se pela hemólise fetal com suas múltiplas e graves repercussões sobre a vitalidade fetal. hemorragias da segunda metade da gestação. ao ocorrer a reação antígeno –anticorpo. filhas de mães Rh positivas ocorrendo logo após o parto. em que anticorpos maternos contra antígenos eritrocitários fetais atravessam a placenta e. É decorrente da incompatibilidade sanguínea materno – fetal. 3 . morte fetal. amniocentese e cordocentese) .Hemorragia materno fetal: ocorre entre mãe Rh negativa e feto Rh positivo.Teoria da avó: sensibilização de crianças Rh negativas. que em maior ou menor grau representa o principal determinante das diversas manifestações clínicas da doença. Apesar de ser mais frequente no parto. trauma abdominal. 2 . Maria do Perpétuo Socorro S.1 a 10% das gestações Obs. Incidência . A DHP pode ocorrer pelos seguintes mecanismos: 1 . NTG. procedimentos invasivos (biopsia do vilo corial.Transfusão sanguínea incompatível: quando a mãe recebe previamente transfusão de sangue Rh positivo (raro).hemolítica perinatal • Dra. Tem como principal pré requisito a trasfusão de sangue com fator Rh(antígeno D) positivo para a mulher com fator Rh(D) e fator DU negativo.

Quando o coombs indireto for negativo recomenda-se a repetição mensal. Esta se mostrando Rh negativa o acompanhamento pré-natal será normal. Sendo Rh positivo estará indicado a realização do coombs indireto quantitativo. Naquelas Rh negativas DU negativo indicase a tipagem sanguínea do parceiro.Conduta pré-natal na gestante Rh negativa não sensibilizada: Na primeira consulta solicitar tipagem sanguínea materna. inclusive DU. Se o coombs indireto for positivo com titulação maior ou igual a 1: 8 ou história obstétrica desfavorável com icterícia ou hidropsia fetal em gestação passada ou presença de sinais ultrassonográficos de comprometimento fetal com hidropsia e polidrâmnia na gravidez atual indica-se a investigação do grau de comprometimento fetal através de procedimentos invasivos (quadro 1) 64 Doença hemolítica perinatal . Nas pacientes que se mostrarem Rh negativa e DU positivo recomenda-se acompanhar como Rh positivo. se possível a imunoglobulina ANTE D com 28 semanas de gestação. Deve ser utilizado.

Zona 3 ou superior: comprometimento grave. indica-se cordocentese. Zona 1 ou inferior: comprometimento mínimo ou ausente. Interrupção da gestação à termo. correlacionase com hemoglobina(hb) fetal >11%. Está indicado repetir o procedimento em 2 a 3 semanas. A interpretação do resultado depende da identificação da zona do gráfico de liley em que se encontra o feto (figura 1).Amniocentese Deve ser realizada para análise da bilirrubina fetal no líquido amniótico através da espectofotometria. Doença hemolítica perinatal 65 . Hb < 8%. hemoglobina fetal entre 8 e 11%. pela diferença de densidade ótica no comprimento de onda de 450nm. Zona 2 ou intermediária: comprometimento moderado. Também está indicado a cordocentese.Procedimentos indicados na grávida sensibilizada: 1.

que pode ser realizada pelas técnicas intraperitoneal ou intravascular.Indica-se transfusão intra uterina.nestes casos a conduta dependerá dos níveis hematimétricos e da idade gestacional: HB maior que 10% / HT maior que 30 % = Repetir procedimento em 3 a 4 semanas. resolução da gestação com maturidade pulmonar fetal presente. espectofotometria na zona 2 ou 3 do gráfico de liley. níveis de HT/HB. 2 . permitindo avaliação precisa e direta do feto. esta com melhores resultados. se não houver mudanças. está cedendo seu lugar para a cordocentese. comprometimento precoce e hidropsia fetal. na tentativa de corrigir a anemia do concepto. através da tipagem sanguínea HT / HB. Como o processo hemolítico é 66 Doença hemolítica perinatal .. A conduta frente ao resultado da cordocentese dependerá da tipagem sanguínea fetal. gasimetria. servindo ainda para fins terapêuticos.Cordocentese Constitui atualmente o método mais fidedigno no diagnóstico da gravidade da DHP. • Feto Rh negativo e DU positivo ou Rh positivo com coombs direto negativo . • Feto Rh negativo DU positivo ou Rh positivo e coombs direto positivo . principalmente no seguimento de gestações complicadas por perdas sucessivas e comprometimento fetal precoce. Está indicada nos casos com história obstétrica de perdas sucessivas. HB menor ou igual 10% / HT menor ou igual a 30% ou hidropsia fetal a US .28 sem. da idade gestacional e coombs direto: • Feto Rh negativo e DU negativo pré-natal normal.Devido ao fato dos níveis de bilirrubina no líquido amniótico nem sempre refletirem os níveis de hemoglobina fetal e o gráfico de liley ter mais fidedignidade quando utilizado a partir de 27. coombs direto.repetição da cordocentese em 4 semanas e acompanhamento ultrassonográfico. apesar de constituir recurso valioso. Se não houver mudanças resolução da gestação no termo. a espectofotometria.

Evitar o emprego de ocitócitos e manobras no parto. gestação ectópica e NTG .Procedimentos invasivos . Nas pacientes submetidas à investigação invasiva indica-se corticóide para aceleração da maturidade pulmonar fetal a partir de 26 semanas. ameaça de abortamento. Receber.hemorragias do segundo e terceiro trimestre .amniocentese. 300 mcg de imunoglobulina ANTI D intramuscular na 28ª semana. Resolução da gestação com 32 a 34 sem.Abortamentos tardios . se disponível. pode haver necessidade de repetir o procedimento algumas vezes.300mcg .Parto de neonato RH positivo e coombs direto negativo . amniocentese. quando possível. cordocentese . Doença hemolítica perinatal 67 .50mcg .300 mcg repetindo após 12 semanas. Realizar de imediato o clampeamento do cordão. cordocentese e biópsia do vilo corial.300 mcg .300 mcg IM . Prevenção da doença hemolítica perinatal (gestantes com fatores Rh e DU negativos e coombs indireto negativo) Evitar. Receber imunoglobulina ANTI D dentro de 72 h após: .Abortamento no primeiro trimestre. biópsia do vilo corial.contínuo.

3. passando a indicar apenas risco elevado para o desenvolvimento de DHEG. Forma clínica 1. proteinúria e/ou hiperuricemia.Doença hipertensiva C ritérios diagnóstico Específica da gestação (DHEG) • Dra. 2. Edema 2. Doença hipertensiva específica da gestação 69 . edema.1. Oliveira 1. Tem valor apenas se edema generalizado. O ganho ponderal súbito ( > 500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto. Hipertensão • PAS > 140 mmHg • PAD > 90 mmHg • PA média 2º T > 90mmHg fórmula: PS +_2PD 30 T > l05mmHg 3 • o aumento de 30 mmHg ou mais na PAS e de 15 mmHg ou mais na PAD não é mais considerado como diagnóstico de hipertensão na gestação. Rosângela Maria Santos P. ausentes sinais e/ou sintomas característicos de DHEG grave. DHEG leve definida pela presença da tríade hipertensão. Proteinúria • 300 mg/l /24h ou labstix (+) em pelo menos duas aferições ou 2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada.

amaurose. • esfregaço periférico anormal (esquisocitose. 70 Doença hipertensiva específica da gestação . equinocitose). diplopia. • BT > 1. 5. • creatinina sérica > 1. generalizada em pacientes com diagnóstico de DHEG.000mm 4. Síndrome HELLP • hemólise. • edema agudo de pulmão ou cianose. torpor.2. • proteinúria 2g |l| 24h ou 3 a 4 (+) no labstix. de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas: • PA > 160 x 1l0mm Hg(persistindo após repouso de 30 min em DLE). • hipertensão crônica comprovada em qualquer idade gestacional. • achados característicos de síndrome HELLP. Eclâmpsia • crise convulsiva do tipo tônico-clônica. em pacientes com DHEG. • dor epigástrica ou hipocôndrio direito. DHEG grave Definida pela ocorrência. obnubilação. • oligúria (diurese 400ml/ 24h). escotomas. turvação visual.2 mg% • LDH > 600 U/L • elevação das enzimas hepáticas • TGO >70 U/L • plaquetopenia 3 • plaquetas < 150. anisocitose. 3.3mg% • manifestações cerebrais e visuais: cefaléia. • hipertensão que persiste após seis semanas de puerpério. Hipertensão arterial crônica • hipertensão antes de 20ª semanas de gravidez.

Roteiro de conduta Doença hipertensiva específica da gestação 71 .6.

colo favorável . uréia. ácido úrico. 2.Dheg leve 1. • dopplerfluxometria das artérias umbilicais e cerebral média quinzenal.sofrimento fetal . Via parto • Parto vaginal . Avaliação materna • monitorização semanal da PA. 3.feto hígido . bilirrubinas.bishop desfavorável . EAS. transaminases.TP desencadeado • Cesárea: . • CTG semanal. Avaliação fetal • ultra-sonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico.oligoidramnia 72 Doença hipertensiva específica da gestação . proteinúria 24h. • mobilograma. creatinina. Indicações para interrupção da gestação • evolução para DHEG grave • maturidade pulmonar presente • CIUR/oligoidramnia • síndrome HELLP/trombocitopenia materna • sofrimento fetal 4. • propedêutica laboratorial quinzenal: hemograma completo.

ácido úrico). bilirrubinas.Propedêutica complementar (emergência) • hemograma com contagem de plaquetas • função hepática (TGO. TGP. creatinina. LDH) • função renal (UR. HELLP ou de gravidade Doença hipertensiva específica da gestação 73 . • observar critérios da sd.

fazer no máximo 4 doses. . • Nifedipina .Vitalidade fetal • CTG basal • PBF (caso de ctg alterada) • Dopplerfluxometria Hidratação • não exceder 150 ml/h Profilaxia anticonvulsivante • Sulfato de mg: 50% . Diluir com 1 9ml ABD.manter PAS em torno de l40mm Hg e PAD em torno de 90mm Hg. máximo de 4 doses 74 Doença hipertensiva específica da gestação . . até de 15 em l5min.Suspender se: diminuição dos reflexos patelares ou diurese < 30 ml/h ou FR < 16ipm (administrar gluconato de cálcio a 10%).cápsula l0mg.Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão. .Pesquisar reflexos patelares/diurese/freqüência respiratória . fazer 5 ml ev a cada 20 a 30min. . Terapia antihipertensiva (aguda) • Hidralazina . diluído em l00ml de sg 5% em 30 min.fazer 3 a 5 gts sl.amp l0ml • Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml ev.amp 20mg -1 ml. . a 28gts/min ou 84ml/h. • Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada sg 5%.

• resolução da gestação conforme protocolo inicial. . creatinina. • Vitalidade fetal • CTG basal diária.peso diário em jejum • conduta pós-parto Doença hipertensiva específica da gestação 75 .hidralazina 200mg/dia vo não fazer isoladamente. bilirrubinas. LDH). HELLP.hemograma com contagem de plaquetas.Conduta conservadora DHEG grave • conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução.dieta normosódica com até 2g/dia e hiperprotéica . somente associada a β bloqueador ou alfametildopa.pindolol 10 a 30mg/dia .função hepática (TGO. proteinúria 24h). Obs.: Ver protocolo de vitalidade. • Dopplerfluxometria. .repouso em DLE . • terapia antihipertensiva de manutenção: .balanço hídrico rigoroso .: Repetir a cada 2 dias. ácido úrico. • avaliação laboratorial: . observando critérios de gravidade e Sd. TGP.PA 4/4h . Obs.função renal (uréia.alfametildopa 1 a 3g/dia .nifedipina 30 a l20mg/dia . • PBF (se CTG alterada). • orientações gerais .

hidratar adequadamente a gestante.iniciar hipotensor de manutenção se PAS > 160 ou PAD > 110 após 48 a 72h de pós-parto para evitar complicações maternas. • sonda vesical de demora. • minimizar risco de aspiração. . • rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas. • não contra-indicar amamentação. . Ter sempre a mão 01 amp. • evitar antiinflamatórios.manter sulfato se paciente se mantiver sintomática.sulfato de mg 24h pós-parto ou após a última convulsão. • corrigir acidose. ECLÂMPSIA Estabilização da paciente e medidas de suporte • utilizar cânula de guedel.manutenção . • evitar trauma materno. • oxigenação .ataque • 1 a 3g hora . para evitar queda da língua com obstrução. para o caso de reação grave ao sulfato de Mg. • não levar ao centro cirúrgico antes de 2h do último episódio convulsivo. • planejamento familiar. Dificuldade na oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou que receberam drogas para abolir as convulsões. de gluconato de cálcio. Terapia anticonvulsionante • sulfato de mg 50% • 4 a 6g .ataque: diluir em l00ml de sg 5%.. • evitar uso de bromoergocriptina.O25l/min através de catéter nasal. 76 Doença hipertensiva específica da gestação . fazer ev em 20 a 30 min.

50-70kg — lg (4 amp. A fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita.fazer a dose em cada 500m1 de sg 5%.9%. em 30 min + 250mg em SF. a cada 15min.) em l00ml SF 0.manutenção .) em SF.9%. com velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84m l/h.) . • episódio convulsivo após sulfato de Mg . em 30 min. deve ser encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto. ev. > 70kg -1.500mg (02 amp. apesar das medidas anteriores inicia-se fenitoína conforme esquema. nas próximas 2h. <50kg . pois além da convulsão ser autolimitada. fazendo 5ml da solução a cada l5min.) em l00ml SF 0.5g — lg (04 amp. no máximo 4 doses. Doença hipertensiva específica da gestação 77 . nós perdemos o controle clínico após o uso desta medicação.) em l00ml de SF 0.repetir dose de ataque e aumentar dose de manutenção. Controle da PA • Tratar pico hipertensivo . em 30 min. nas próximas 2h. ev. • Nifedipina -3 a 5 gotas SL. no que concerne ao grau de consciência da paciente. como também aumentamos o risco de depressão respiratória materna e fetal e de parada respiratória materna. • se houver manutenção do quadro. nas próximas 2h.750mg (03 amp.. e 500mg (02 amp.9%.diluir 01 FA em 19ml/ABD. 250mg (01 amp.) em SF. Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína. no máximo 4 doses.) — 750mg (3 amp. • não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica com benzodiazepínicos.PA = 160 x 110mmHg • Hidralazina .

Conduta obstétrica Via de parto • parto vaginal - TP ativo - sem contra-indicação para parto vaginal • parto abdominal ausência de TP Bishop> 7 contra-indicação para parto vaginal

Anestesia • bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação. • anestesia geral — coagulação presente ou suspeita. Pós-parto • manter sulfato de Mg por 24h após a resolução da gestação, independente do n0 de doses anteparto. • tratar picos hipertensivos; • rastrear complicações como Sd HELLP, IRA; • iniciar antihipertensivo de manutenção se picos hipertensivos após 48 a 72h da resolução. - alfametildopa 750mg a 3g/dia - nifedipina 20 a 60mg/dia - pindolol 30 a 60mg/dia - captopril 25 a 100mg/dia. • evitar uso de bromoergocriptina para inibir lactação. • não há contra-indicação a qualquer método contraceptivo nem mesmo os anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem.

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Doença hipertensiva específica da gestação

Síndrome HELLP • associa-se frequentemente com outras complicações, como insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão, coagulação intravascular disseminada, rotura hepática e morte materna. Conduta • cuidados gerais; - punção da veia calibrosa - instalação da pressão venosa central - sonda vesical demora - monitorização sinais vitais • correção da CIVD - utilização de plasma congelado - crioprecipitado - concentrado de plaquetas - concentrado de hemácias • a conduta obstétrica é a antecipação do parto cuja via é de indicação obstétrica, independentemente da idade gestacional e uma vez avaliada as condições maternas • no caso de cesariana, para a síndrome HELLP recomenda-se a incisão infraumbilical mediana.

Doença hipertensiva específica da gestação

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Crescimento
intra-uterino retardado (CIUR)
• Dra. Rosângela Maria Santos P. Oliveira Conceito Refere-se a qualquer processo capaz de limitar o potencial intrínseco de crescimento fetal intra-utero. Incidência Varia de 3 a 7% em todas as gestações, dependendo dos critérios utilizados como diagnóstico. A distinção entre CIVR e pequeno para idade gestacional (PIG) é importante, visto que alguns recém-nascidos considerados como PIG não sofreram CIUR. Nestes casos, existem razões genéticas para o baixo peso ao nascer (constitucional) e alguns recém-nascidos com CIUR não são PIG como nos casos dos fetos cujo potencial de crescimento, por exemplo, era atingir 4kg ao termo, mas como resultado de um ambiente intrauterino desfavorável atinge somente 3kg, sendo considerado como “adequado para idade gestacional”. O ideal seria conseguir determinar o padrão de crescimento do feto em estudo e a partir daí determinarmos se a sua curva é normal ou não. Etiologia As causas de CIUR podem ser divididas conceitualmente em três categorias principais: maternas, fetais e útero-placentárias. 1. Maternas: • fatores constitucionais - Peso materno pré-gravídico < 50kg, idade materna, status sócio econômico.
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)

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simétrico ou precoce. CIUR tipo I: é também conhecido como intrínseco. 18. sífilis. doença renal crônica. citomegalovirose. parvovirose. os três parâmetros que usualmente são avaliados para determinar CIUR são uniformemente afetados: peso fetal. proporcional.• Hábitos tóxicos — álcool. 82 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . Nestes casos. 21 • Displasias esqueléticas • Infecções — rubéola. diabetes mellitus com vasculopatia. • Doenças maternas — síndromes hipertensivas. A incidência de malformações congênitas é alta. II. Devido ao início precoce. harmonioso. III. doenças autoimunes. 1. infecção. doenças cardiopulmonares. levando a diminuição do potencial intrínseco de crescimento. o fator adverso exerce influência na época da concepção ou no período embriônico (período hiperplásico). • Gemelaridade 3. drogas. comprimento fetal e circunferência cefálica. toxoplasmose. fumo. com isso as relações de proporcionalidade das partes fetais são mantidas. Representa aproximadamente 20-30% dos casos de CIUR. herpes. Fetais: • Anomalias cromossômicas — trissomias 13. Útero-placentárias: • Anomalias uterinas • Má adaptação da circulação materna • Mosaicismo placentar Classificação Segundo Carrera o CIUR pode ser dividido em tipo I. 2. anemias.

2. PATOGÊNESE 1. Óbito intra-útero e sofrimento fetal intraparto são mais comuns neste grupo. CIUR tipo II: é conhecido como extrínseco. desproporcional. Anamnese (fatores de risco): • História obstétrica (PIG. O peso fetal e as relações de proporcionalidade estão afetados. 3. em particular são comprometidos. CIUR anterior) • Doenças maternas associadas Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 83 . assimétrico ou tardio e a insuficiência útero-placentária é o mecanismo etiopatogênico. CIUR tipo III: é o misto em comparação aos outros. desarmonioso. que representa 70 a 80% dos casos de CIUR. Apesar dos fatores serem extrínsecos e aparecerem precocemente na gestação as conseqüências são mais parecidos com as associadas com o CIUR tipo I. São particularmente comuns durante o último trimestre da gestação (período de hipertrofia). quando o peso e o comprimento fetal.

Rastreamento. cefálica (CC).• Uso de drogas • Infecções. • Diâmetro cerebelar transverso: é um bom parâmetro para avaliação da idade gestacional por não sofrer alteração devido ao CIUR e com isto permite uma boa correlação entre a idade gestacional e o crescimento fetal. Tem como valor de normalidade 0. discrepância entre a idade gestacional e o fundo uterino 3.20 a 0. • Relações biométricas — CC/CA: diminui com a evolução da gestação CC/CA> 1 até 36 sem CC/CA = 1 36 sem CC/CA < 1 acima 36 sem CIUR tipo I: a relação se mantém normal CIUR tipo II: a relação se altera F/CA: não sofre influência da idade gestacional. • Determinação do peso fetal: utilizando curvas conforme a população. isto não é consensual. principalmente devido as diferenças existentes entre as definições de PIG e CIUR.: 50% dos casos de CIUR não apresentam fatores de risco. circ. diâmetro do cerebelo. • Circ. fêmur (F). 84 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . Abdominal (CA). Obs. Por isso propõe-se a ultrasonografia seriada (quinzenal) para avaliação do crescimento fetal. circ.24 no CIUR tipo II. abdominal: isoladamente é o melhor parâmetro para avaliação do crescimento fetal. Diagnóstico ultra-sonográfico: apesar de classicamente ser aceito o peso fetal estimado abaixo do percentual 100 para idade gestacional como diagnóstico. Não se altera no CIUR tipo I e se torna > 0. 2. • Biometria fetal: diâmetro biparietal (DBP).24.

porém absolutamente normal tanto do ponto de vista estrutural como funcional. como: idade gestacional. Nestes casos não devese adotar nenhuma ação preventiva ou terapêutica especial.Conduta Alguns fatores são importantes frente ao diagnóstico de CIUR. patologia materna de base. 1. estudo sorológico materno e doppler uterino. Conduta antes da viabilidade fetal: Frente ao diagnóstico precoce de CIUR (antes de 24 sem) devemos suspeitar que estamos diante de CIUR tipo 1 e devemos lançar mão de exames complementares que incluem: estudo morfológico e citogenético fetal. O controle ecográfico periódico destas gestações mostra volume de líquido amniótico e estudo com doppler dos vasos maternos e fetais normais. o aconselhamento deve ser individualizado e não haverá motivo para intervenção por indicação fetal. Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 85 . Diante dos resultados podemos identificar três eventualidades: • Feto pequeno normal: trata-se de um feto com baixo potencial de crescimento. Os resultados dos exames complementares se mostram absolutamente normais. como em nosso país não há amparo legal para a interrupção médica da gestação. salvo controle clínico habitual próprio para qualquer gestação. presença ou não de defeito congênito. • Feto com defeito congênito: em todos os casos deve-se determinar o cariótipo fetal mediante procedimento adequado em cada caso. tipo de CIUR. A conduta a seguir depende do diagnóstico e da época da gestação. vitalidade e maturidade fetal. presença ou não de oligoidrâmnia e resultado das provas de vitalidade fetal.

o padrão de crescimento e o estudo funcional através das provas de vitalidade não revelam alteração aguda. parvovirose. sífilis. cuja velocidade de crescimento tende a diminuir cada vez mais. – Infecção embrionária: as infecções mais freqüentemente envolvidas são: citomegalovirose. indica-se a resolução da gestação diante da maturidade fetal. herpes.• Feto hipoplásico: são fetos com padrão de crescimento retardado do tipo harmônico. O estudo do fluxo umbilical com doppler pode estar francamente alterado e devido ao mau prognóstico fetal. toxoplasmose. – Mosaicismo confinado a placenta: deve-se tentar confirmar o comprometimento citogenético fetal. Três mecanismos etiopatogênicos podem ser implicados: infecção embrionária. 2. – Mal adaptação circulatória: para se estabelecer o diagnóstico etiológico indica-se a pesquisa de anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina e anticoagulante lúpico) e doppler das artérias uterinas. Portanto é possível estabelecer dois grandes grupos: CIUR sem oligoidrâmnia e CIUR com oligoidrâmnia. Nestes casos a conduta deve ser expectante com controle ecográfico do crescimento e da 86 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) .1 CIUR sem oligoidrâmnia • feto pequeno normal: a anatomia fetal. Devem ser conduzidas conforme protocolo próprio para cada patologia. 2. Conduta diante da viabilidade fetal: O elemento chave para estabelecer uma orientação e um prognóstico é o volume de líquido amniótico. Trata-se simplesmente de um feto com potencial de crescimento baixo. mal adaptação circulatória materna a gestação e mosaicismos confinado a placenta. rubéola.

> 34 semanas: • Doppler normal. • CIUR com defeito congênito: indica-se a cariotipagem fetal. CTG 2x/semana e USG para avaliação do ILA.vitalidade fetal. Habitualmente se considera que não há necessidade do uso de provas de vitalidade fetal e a via de parto deve ser determinada por condição materna e não por condições fetais. Acompanhar com doppler semanal. Não há indicação para interrupção profilática da gestação. Nestes casos a conduta dependerá da idade gestacional. A conduta deve ser conservadora. .< 34 semanas: Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 87 . entre outras alterações. resultado das provas de vitalidade fetal e condições de berçário que variam conforme a instituição. • CIUR com suspeita de insuficiência placentária: a suspeita surge quando estamos diante do CIUR tipo II ou de um estudo funcional que mostra. CTG normal e ILA normal: aguardar maturidade fetal • Centralização fetal: resolução da gestação . um doppler de artéria umbilical nos limites de normalidade ou francamente patológico.

Placentária recomenda-se: • > 34 semanas: . No 1º caso a conduta deve ser semelhante aos casos sem oligohidrâmnia. Na insuf.resolução da gestação 88 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) .1CIUR com oligohidrâmnia Esta associação deve-se a duas causas: existência de um defeito congênito ou insuficiência placentária.<34 semanas Centralização fetal (sem diástole zero ou reversa) Internamento Corticóide Doppler 2x/semana 2.

sem sinais de sofrimento fetal. Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 89 .: Apresentação pélvica). porém com apresentação anômala (ex. porém com maus antecedentes obstétricos (polimortalidade fetal anterior) • CIUR a termo.• < 34 semanas: <34 semanas Internamento Corticóide Doppler CTG PBF normal alterado cordocentese parto normal Alterado Acompanhamento Rigoroso Via de parto Em linhas gerais indica-se cesárea nas seguintes condições: • CIUR com condição fetal aceitável.

Em outras condições permite-se o parto vaginal se as condições obstétricas permitirem. PBF alterado) independente das condições obstétricas. 90 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . • CIUR com malformações capazes de gerar distócias mecânicas ex. patologias renais. teratomas volumosos). ILA normal. • Agravamento da condição clínica materna (ex.: Hidrocefalia. hipocinesia fetal discreta. etc. diástole zero ou reversa. • CIUR em fase de descompensação fetal (oligohidrâmnia.: LES. pulmonares.• CIUR em fase de adaptação fetal a hipóxia (centralização inicial. cardíacas). CTG alterada.) com apresentação anômala.

4 . Samara da Costa Sobral Silva 1 .Anomalias congênitas fetais(agenesia renal bilateral.Rotura prematura das membranas .5% .1.Conceito Uma deficiência na quantidade de líquido amniótico (la).Oligoidrâmnio • Dra.Idiopática Obs: A hipoperfusão placentária é provavelmente a causa determinante da associação da oligoidrâmnia com as síndromes hipertensiva.Etiopatogenia . Quando o líquido amniótico encontra-se com volume menor que 250ml entre 21 e 42 semanas. o tabagismo e a pós maturidade.Diagnóstico 4.altura uterina inferior áquela esperada para a idade gestacional associada á diminuição dos movimentos fetais e fácil percepção das partes fetais á palpação obstétrica. Oligoidrâmnio 91 .5 .Insuficiência placentária .a 5. 2 . 3 . displasias renais e obstrução do trato urinário fetal) .clínico.Incidência .0.

1-18 cm———————————— normal 5 . contudo. 92 Oligoidrâmnio . medidas clínicas. podem ter alguma valia. e na ausência de rins( agenesia) não existe terapêutica.3 cm —————————————— la reduzido < 2 cm —————————————— oligoidrâmnio < 1 cm —————————————— oligoidrâmnio grave Índice do LA (ILA) Classificação do volume de LA de acordo com o ILA ILA vol de LA 0 . como o repouso.8 cm———————————— LA reduzido 8.2 ultrasográfico Classificação de acordo com o maior bolsão de LA 3 cm ——————————————la normal 2 .5 cm———————————— oligoidrâmnio 5.Conduta O tratamento visa restaurar o volume de LA e irá depender de sua etiologia.1.4. o tratamento vem sendo mais pesquisado. na amniorrexe prematura.Quando for decorrente de anomalias renais fetais. procedimento reservado aos centros de medicina fetal. através da colocação de cateter de derivação para a cavidade amniótica. Os procedimentos nestes casos incluem a amnioinfusão e a hiperidratação. só poderá ser tratado nas patologias obstrutivas. Nos casos de alterações renais com ausência de função(displasias renais). No caso de alteração da perfusão placentária ( como na hipertensão arterial).

Obs: pela associação do oligoâmnio com prognóstico fetal desfavorável é necessário vigilância fetal rigorosa através da cardiotocografia. Oligoidrâmnio 93 .A amnioinfusão consiste na infusão de líquidos. Embora ainda não utilizada sistematicamente no país. A hidratação materna tem mostrado sua eficácia em aumentar o volume de LA residual. desde que não haja contra. pode-se complementar por via endovenosa. tem demonstrado ser uma técnica simples e eficaz. na cavidade amniótica .indicação para uma sobrecarga circulatória. Na presença de sofrimento fetal com feto viável convém a resolução da gravidez. recomendando-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidos por dia. perfil biofísico fetal e US com doppler . Além da hidratação oral. principalmente solução salina.

arritmias cardíacas. mais frequente antes da 24ª sem.3 .patologias fetais: obstruções gastrointestinais. anomalias congênitas. 3. 3 .patologias placentárias: síndrome transfusor–transfundido. 3.Polidrâmnio • Dra.4 . esqueléticas. mais frequente no terceiro trimestre Polidrâmnio 95 . 3.4 a 1.1. do SNC.Crônico: desenvolvimento no decorrer da prenhez. . hidropsia fetal não imune e tumores fetais. infecções (rubéola.patologias maternas: diabetes e aloimunização Rh.2 .Conceito Acúmulo de líquido amniótico em volume superior a 2000 ml.idiopáticas (34-63% dos casos) 4 . cardíacas. toxoplasmose). hematológicas. 2 .Incidência Incide em 0. Samara da Costa Sobral Silva 1 .Classificação .Etiopatogenia 3.5% das gestações. sífilis.Agudo: aparecimento rápido (menos que 24h ou poucos dias). renais. endócrinas. placenta circunvalada.

5 .2 . dispnéia materna.1 – 18 cm 18. 5.1.9 cm > 25.diagnóstico ultrasonográfico Diâmetro do maior bolsão do LA 3 a 8 cm >8 cm 8-12 cm 12 -16 cm > 16 cm Classificação normal polidrâmnio polidrâmnio leve polidrâmnio moderado polidrâmnio grave Classificação do volume de LA de acordo com o ILA ILA 8. Diagnóstico diferencial com gemelaridade e macrossomia fetal.clínico: altura uterina não compatível com a IG.Diagnóstico 5. dificuldade na palpação das partes fetais dificuldade de ausculta do concepto. tônus uterino aumentado.0 cm volume do líquido amniótico normal LA aumentado polidrâmnio 96 Polidrâmnio .1 – 24.

diabetes) . circunferência abdominal e edema materno.Corrigir causas fetais(anemia. altura uterina.6 .Corrigir causas maternas (ex. repouso relativo.Conduta Tratamento de acordo com a etiologia . dieta hiperprotéica Controle das proteínas séricas Pesquisa de malformações fetais (US morfológico) Ecocardiografia fetal Avaliação ultrasonográfica da placenta Pesquisar diabetes Pesquisa de anticorpos irregulares Considerar realização do cariótipo fetal Inibição do TPP com uterolíticos Corticóides (TPP) Amniocentese esvaziadora (dispnéia progressiva ou dor abdominal persistente) Obs: não restringir sódio e fluidos não usar diuréticos Amniocentese: Realizada com assepcia adequada e sob controle do US Retirar 200 a 500 ml de LA por hora Polidrâmnio 97 .Complicações Trabalho de parto prematuro Rotura prematura das membranas Descolamento prematuro de placenta Dispnéia materna 7.arritmia fetal) Recomendações: Controle do peso materno.

Existem também outras complicações fetais: insuficiência renal.Riscos: TPP. Dose. rotura prematura das membranas e hemorragias Obs: como terapia alternativa tem-se utilizado a indometacina. tornando obrigatória a utilização da ecocardiografia fetal quando do seu uso. um inibidor da síntese de prostaglandinas.25mg 6/6h A principal complicação é o risco de fechamento precoce do ducto arterioso. por via abdominal. independente da dilatação do colo uterino. secundariamente à remocão do líquido amniótico pela deglutição fetal e aumento de sua absorção através das membranas coriônicas. lesão do feto.Relacionado às malformações . infecção intra. O mecanismo de ação mais provável seria prioritariamente. a redução do débito urinário do concepto associada. com menos de 32s . aumentando para próximo de 50% na 32sem. Complicações durante o parto e puerpério: DPP(mais frequente durante a rotura das membranas) Prolapso das membranas ou prolapso de cordão Distocia funcional pela distensão excessiva do útero Atonia ou hipotonia pós parto Prognóstico perinatal: . perfuração ileal e enterite necrotizante. oligoidrâmnia. A via de parto é escolhida de acordo com a indicação obstétrica.uterina. especialmente após a 32s de gravidez. Para o parto é recomendável prévio esvaziamento.Na ausência de malformações depende da etiologia 98 Polidrâmnio . O risco de constricção é de cerca de 5% nas gestantes entre 26 e 27sem . A indicação deve ficar restrita aos casos idiopáticos.

• malformação e patologias uterinas. E. cor e odor do fluido. • tabagismo. klebsiela sp. Pneumococos e Mycoplasma hominis.História Clínica O obstetra deverá inquirir sobre o momento da rotura.Definição Rotura prematura das membranas antes do início do trabalho. 2 . . • coito nas últimas semanas da gestação. independente da idade gestacional.Etiologia . freqüentemente anaeróbios como streptococos fecalis. 3 .Infecção das vias urinárias . Coli.Rotura prematura das membranas • Dra. • atividades exercidas em pé. quantidade e continuidade da perda de líquido. Carolina dos Santos Oliveira 1 .1 . Rotura prematura das membranas 99 .Diagnóstico 3. • polidrâmnio • gestações múltiplas.Infecções vaginais: forte correlação com microorganismos.Outros fatores: • variações bruscas da pressão atmosférica.

3 < 34ª semanas . 4 .Internação hospitar ( necessidade de repouso) . Visamos. ou se > 15. o que enseja a liberação do surfactante pulmonar. para resolvermos a gravidez. pelo aumento dos níveis séricos do cortisol fetal. 3. 4.Determinação do Ph vaginal: Através do teste de fenol vermelho observa-se alcalinização do Ph vaginal .Conduta 4. diretamente relacionadas à prematuridade. Nas pacientes em início de trabalho de parto está elevado e somente deverá ser valorizado se associado a outros parâmetros clínicos. diminuir a incidência e gravidade da síndrome da membrana hialina.Teste da cristalização em folha de samambaia do conteúdo vaginal . quando aguardamos 24 horas.: Interrupção da gestação 4.000 e/ ou desvio a E.Testes laboratoriais .2 .Leucograma a cada 2/3 dias. evidenciará o fluido coletado no fórnice vaginal posterior ou sendo eliminado através do orifício externo do colo uterino.1 .Ultrasonografia: não permite firmar o diagnóstico.Entre a 34a e a 36 semanas: Será instituída a terapêutica ativa mediata. ou se houver elevação de 50% do valor inicial.conduta conservadora A conduta conservadora será adotada em virtude da elevada incidência da doença da membrana hialina e da hemorragia intraventricular.Pulso e temperatura de 6/6h . . com isso. .Na vigilância do bem-estar fetal preconizamos a realização diária da 100 Rotura prematura das membranas .Acima de 36 sem. pode ser muito sugestiva ao evidenciar a presença de oligoidrâmnia.Exame especular realizado sob assepsia. após o momento da rotura.2 .

repetida em 24 horas OBSERVAÇÕES: .Corticoide-Betametasona 12mg. .Inibição do trabalho de parto: não deve ser recomendada a utilização de uterolíticos. . complementada pelo perfil biofísico fetal.Na presença de infecção ou sofrimento fetal interrupção imediata da gravidez. independente da idade gestacional .Profilaxia antibiótica: Quando decidir por resolução da gestação.cardiotocografia anteparto. Rotura prematura das membranas 101 .

Frequência de 8 a 64% (2) Anomalias do ovo e de implantação. malformações uterinas. tetraploidias.Hemorragias da 1ª metade da gravidez • Dra. antes de 12 semanas (+ frequentes) Etiologia: (l) Alterações Cromossomiais: monossomias. concepto pesa menos de 500g. (6) Endocrinopatias: tireoidopatias. sinéquias. insuficiência lútea. diabetes. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 103 . (4) Mecanismos imunológicos. Precoce Pode ser Tardio após 12 semanas. triploidias. Samara da Costa Sobral Silva A BORTAMENTO É a interrupção da gestação antes de 20-22 semanas. miomatose uterina. trissomias. (5) Ginecopatias: Infecções e cicatrizes cirúrgicas. incompetência istmo-cervical e neoplasias. mosaicos. (3) Placentopatias.

DORES: Cólicas pouco intensas. “Ovo anembrionado” e outros sinais anômalos. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 104 . US: Variável-normal. HEMORRAGIA: Média predominando sangue vivo. FORMA CLÍNICA: Incompetência istmocervical. HEMORRAGIA: Pequeno sangue de cor viva ou escura. US: Saco gestacional baixo. às vezes com as membranas deiscentes. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional à idade gestacional. FORMA CLÍNICA: Ameaça de abortamento. COLO: Fechado. FORMA CLÍNICA: Trabalho de abortamento.Diagnóstico Diferencial Entre as Formas Clínicas de Abortamento. COLO: Entreaberto. colo dilatado. DORES: Cólicas médias e ritmadas. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional ou ligeiramente inferior a idade da gravidez. US: Deformação piriforme do útero. COLO: Dilatado. HEMORRAGIA: Não DORES: Não ou discretas. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional a idade da gravidez.

US: Ecos intrauterinos agrupados (restos ovulares ). DORES: Intensas e contínuas. mesclado a fragmentos de ovo. FORMA CLÍNICA: Abortamento infectado. DORES: Não ou discretas. MATERIAL EXAMINADO: Concepto e anexos. HEMORRAGIA: Abundante. COLO: Entreaberto após a expulsão e fechado a seguir. FORMA CLÍNICA: Abortamento incompleto. COLO: Entreaberto. FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor que a idade da gravidez. consistência amolecida. DORES: Cólicas médias ou intensas. entreaberto. HEMORRAGIA: Não ou diminuta. MATERIAL EXAMINADO: Parte do ovo FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor que a idade da gravidez e maior que no abortamento. via de regra restos ovulares. mescladas a fragmentos do ovo e a corrimento sanioso. COLO: Em regra. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 105 . MATERIAL EXAMINADO: Variável FEBRE: Sim ÚTERO: Volume variável. mobilidade reduzida. exame doloroso. HEMORRAGIA: Pequenas. US: “ Útero vazio ou com ecos esparsos / moderados. US: Variável.FORMA CLÍNICA: Abortamento completo.

2. • Repouso relativo. Condutas. US: Ecos difusos.1) Até 16 semanas: Fazer curetagem. Observação: O diagnóstico diferencial dos sangramentos genitais da 1a metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecológico na busca de lesões do trato genital que possam causar sangramento tais como: Cervicites. lesões causadas por agentes químicos ou mecânicos. HEMORRAGIA: Não ou escassa DORES: Não MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor correspondente a idade da gravidez. Pólipos. até a 12a semana da gestação. lacerações. COLO: Fechado. Neoplasias. Varizes Rotas. Usa-se progesterona manipulada 50mg/ dia (óvulos ou supositórios ) do início da gravidez até a 12a semana.FORMA CLÍNICA: Abortamento retido. Pode-se usar também progesterona oral micronizada (Utrogestan). 4 vezes ao dia. • Analgésicos e antiespamódicos para alívio da dor. 1) Aborto evitável (ameaça de abortamento).BCF ausentes. • Abstinência sexual. • Hormônios. 2) Aborto inevitável (trabalho de abortamento). • Tranqüilização da paciente. l00mg. se necessário. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 106 .

200ug.É a morte embrionária com menos de 20 semanas com retenção por período superior a 4 semanas. • Avaliação laboratorial (hemograma completo.1 . • Administração de misoprostol ( Cytotec ). • Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas não sensibilizadas. via oral e 200ug via vaginal ou misoprostol (Prostokos) 25ug no colo uterino. 01 comprimido (200ug) via oral e um via vaginal (ou Prostokos 25ug) * A cada 4 horas avaliar e administrar 01 comprimido de misoprostol até no máximo de 11 doses (total de 2.200ug ) ou Prostokos 25ug. tipagem sanguínea e dosagem de fibrinogênio).Aborto retido até 12 semanas: Avaliação laboratorial (Hemograma completo.2 . avaliação cervical e administração de 200ug de misoprostol ou 25ug de Prostokos até 3 doses. 3) Abortamento completo.2.Aborto retido após 12 semanas. • Dilatação e curetagem. 4. • Caso não haja a eliminação do produto conceptual. Se a hemorragia for profusa deve o útero ser logo esvaziado. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 107 . 300ug). IM. Usualmente evoluem bem e não necessitam esvaziamento cirúrgico.2) Após 17 semanas pode-se apressar a expulsão com a administração de ocitocina l0U em 500ml de SG5%. 4) Aborto Retido . interromper a medicação por 24 horas e tentar novamente o item com asteriscos (*). • Misoprostol. • Após a eliminação fazer curagem . • A cada 4 horas. 4. tipagem sanguínea e dosagem de fibrinogênio). • Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas não sensibilizadas (Rhogan.

000.Conduta. (Esse tratamento somente na ausência de resposta aos tratamentos anteriores. + Metronidazol ( 500mg. EV. 5. de 6/6 horas ). Ou Canamicina ( 250mg.Antibioticoterapia iniciada antes da curetagem e antes do resultado da cultura com antibiograma. de 6/6 horas ). Pelviperitonite. EV. . EV ou IM.Avaliar o estado clínico em: Infecção limitada a cavidade uterina. + Gentamicina ( 60-80mg.5) Aborto Infectado. . .Drenagem do fundo de saco (culdotomia) nas infecções com coleções purulentas restritas à pelve. como na persistência do quadro de choque séptico). . O tratamento é a cerclagem cervical entre a 13a e a 16a semana de gestação. de 8/8 horas ).Curetagem uterina após pelo menos 2 horas de tratamento antibiótico.Fluidoterapia. Peritonite generalizada. 5.Ocitócicos. Laparotomia ou histerectomia e anexectomia bilateral e drenagem da cúpula vaginal e da cavidade abdominal. EV de 6/6 horas).000 UI. 6) Incompetência cervical.1 . . Ou Clindamicina ( 600mg. EV ou IM. de 6/6 horas ). EV. 4/4 horas) .2 . Ou Cloranfenicol ( l g. Penicilina cristalina ( 5. O tratamento pode ser: 108 Hemorragias da 1ª metade da gravidez .

. rotura prematura das membranas.Acrescentar antibióticos. • Rotura das membranas.1 . as suturas devem ser removidas.Feito em pacientes com colo dilatado acima de 3 cm. corioamnionite. Retirar os pontos. . esvaecido. . • Corioamnionite • Polidrâmnio • Anomalia fetal letal Hemorragias da 1ª metade da gravidez 109 .Obedecer os parâmetros: colo não completamente apagado. e mortalidade materna e fetal. .5mg de 6 em 6 horas por uma semana. realizar até a 26a semana de gestação. As contra indicações da cerclagem em qualquer época são: • Hemorragia ativa. .Durante a gravidez.terbulatina (Bricanyl) mantido por 12 horas. no ambulatório. e após este período substituir por via oral.Alta hospitalar no 1° ou 2° dia pós-operatório. com 37 a 38 semanas de gestação.Cirurgia com sutura em bolsa ao nível da junção cervicovaginal com prolene ou fita umbilical.2 . ou usa se inibina ( 05 ampolas ) em 500ml de SG5%. Na presença de rotura das membranas ou de sinais de corioamnionite. dilatação menor que 3 cm e as membranas não abauladas. .No ato cirúrgico usa-se uterolítico profilático. 15 gotas/min. . 2.Existem complicações infecciosas. • Trabalho de parto pré-temo.Cerclagem Cervical de Emergência. com membranas protusas.6.Fazer a cerclagem com mais ou menos 14 semanas. .Avaliar os batimentos cardíaco materno. . 6. EV .

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 1) CONCEITO É o termo que se designa 4 entidades anatomoclínicas distintas:
( l ) Mola Hidatiforme. (2)MolaInvasora_______________________ FormasMalignasouNeoplasias (3)Coriocarcinoma_____________________ TroblásticasGestacional(NTG) ( 4 ) Tumor Trofoblástico Sítio Placentário.

2) ESVAZIAMENTO - Para escolha do método leva-se em consideração: • Volume Uterino, idade da paciente, paridade e grau de sangramento. • Altura Uterina < 10 cm - Dilatação e curetagem. • Altura Uterina > l 0 cm - Vácuo - Aspiração complementada com a cureta romba. • Após cervicodilatação infunde-se ocitocina ( syntocinon), 25 u em 500ml de SG 5% • Histerotomia é restrita a mola parcial com feto com mais de 16 semanas, colo desfavorável a indução e sangramento profuso. • Histerectomia total profilática é indicada em multíparas com mais de 38 anos. é realizada com a Mola In Situ com altura inferior a 10 cm e cinco a sete dias após curetagem em útero mais volumoso. 3) SEGUIMENTO PÓS - MOLAR E DIAGNÓSTICO DE NTG. - No primeiro mês após esvaziamento molar examina-se a paciente com intervalo semanal. - Nos três meses subsequentes, a cada 15 dias. - Do 4° mês em diante mensalmente até completar 01 ano. Verifica-se a cada consulta: - Grau de sangramento genital - A loquiação tende a diminuir gradativamente na mola hidatiforme. Sangramento: Intermitente ou metrorragia sugerem invasão.

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Amenorréia pode significar sinéquias uterinas. Exame especular: Evidencia metástase vaginal e infiltração cervical. - Involução uterina e ovariana - O útero involui em 2 a 3 semanas e os cistos ovarianos em 2 a 4 meses após o esvaziamento. - BHCG Seriado - Indetectável em 12 a 15 semanas após curetagem na mola hidatiforme e 8 a 10 semanas após histerectomia profilática. - Anticoncepção - Contracepção hormonal de baixa dosagem. OBS.: US - realizada se houver suspeita clínica e laboratorial de invasão miometrial. Para detecção de metástase fazer raio x, TC torácica, cerebral, hepática e a arteriografia pélvica. 4) TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DA NTG: As pacientes devem ser tratadas quando: - Houver dianóstico histológico de coriocarcionoma; mola invasora ou tumor trofoblástico sítio placentário em qualquer local. - Aumento de BHCG em duas dosagens consecutivas. - Títulos estáveis de BHCG por 02 ou mais semanas. - Nível elevado de BHCG ( por ex: 20.000 mUi/ml) por mais de 4 meses. - Diagnóstico angiográfico de invasão miometrial. - Metástases. Após título índetectável de BHCG, Administrar mais 01 ciclo de quimioterápico. - NTG não metastática. - NTG metastática de baixo risco. - NTG de médio risco. - NTG de alto risco.
Após titulo Índetectável de BHCG administrar mais 02 ciclos de quimioterapia.

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Quando for iniciar quimioterápico e no intervalo entre os ciclos solicitar os seguintes exames: • Hemograma. • Uréia. • Creatinina. • TGO • TGP

3 vezes semana

Quimioterápicos utilizados no tratamento da NTG não metastática e metastática de baixo e médio risco: - Methotrexate - 0,4 mgkg dia IM - 5 dias com intervalo médio de 10 dias . - Actinomicina D - 12 ugkg dia - EV - 5 dias com intervalo médio de 10 dias. • NTG de alto risco: Usar o esquerda EMA / CO em 2 cursos. - Curso l - EMA. Dia l: Actinomicina D ( Cosmegen ) - 0,5 mg, EV. Etoposido ( Vepesid ) - l00mg / m2, EV, infusão em SF 250ml. MTX (Metrotexate ) - l00mg / m2, E V. MTX ( Metrotexate) - 200mg / m2, EV, infusão em 12h. DIA 2: Actinomicina D - 0,5 mg, E V. Etoposido - l00mg / m2, EV, infusão em SF 250ml. Ácido folínico ( Leucovorin ) - 15mg /m2, IM ou VO, a cada 12 horas por 4 doses; iniciando 24hs após MTX. Intervalo de 5 dias sem a droga até o curso 2.

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em SF. ( máximo 2mg ) em SF.Sangramento genital que não cessa com curetagens repetidas.Curso 2 . EV. No caso de coriocarcinoma. • Exérese de metástase cerebral . mensal até completar 01 ano. • Após tratamento quimioterápico e/ou cirúrgicos em pacientes com mola invasora procede-se à dosagem de BHCG quinzenal nos primeiros três meses. Dia l: ciclofosfamida ( Enduxan ) .. . Vincristina ( Oncovin ) . trimestral.extirpação dos focos metastáticos.Resistência a quimioterapia.lmg / m2.poliquimioterapia. bimestral por mais um ano. . Intervalo de 6 dias sem a droga até o próximo ciclo. Hemorragias da 2ª metade da gestação 113 .NTG com prole constituída.pacientes com comprometimento neurológico consequente a hemorragia intracraniana ou com foco persistente após regressão das metástases em outros locais. • Histerectomia total + quimioterapia no coriocarcinoma não metastático.600mg / m2.histerectomia . • Indicação: .CO. até ser considerada curada com 5 anos de BHCG negativo. E V. • Tumor trofoblástico sítio placentário . 5) CIRURGIA NA NTG: • Histerectomia total é suficiente na mola invasora não metastática. .

1. previamente ao Hemorragias da 2ª metade da gestação 115 . Causas obstétricas • Placenta prévia • Descolamento prematuro de placenta • Rotura do seio marginal • Vasa prévia • Rotura uterina • Placenta circunvalada • Perda do tampão mucoso 1. • Cervicais: Ectopia. no segmento inferior do útero (até 7cm do orifício interno). erosão. tumores benignos e malignos. pólipos.2.Hemorragias da 2ª metade da gestação • Dra.Causas de Sangramento 1.Placenta prévia (PP) 2. Definição • Implantação da placenta. • Vaginais: Lacerações. vaginites. tumores benignos e malignos. Causas não obstétricas • Sistêmicas: Coagulopatias. displasias.8% das gestações l . inteira ou parcialmente. Micheline Monte de Carvalho Incide em 3. varizes. 2 .1.

após a 28ª semanas. • Lateral ou inserção baixa: A placenta está implantada no segmento inferior do útero. miomatoses).5 a 1% das gestações. • Curetagem uterina prévia. com mortalidade materna < 1% e mortalidade perinatal em torno de 10 a 20%. 2.3.2. • Cesarianas anteriores: Observa-se um aumento linear na incidência de PP com o número de cesarianas. • Infecção puerperal. • Endometriose. sem ultrapassá-lo. • Parcial (29%): Recobre parcialmente o orifício interno. Fatores predisponentes • Multiparidade: principalmente quando há período interpartal curto. • Acretismo placentário anterior. sem atingir o orifício interno. 2.feto. • Idade materna >35 anos. • Placenta prévia anterior. • Marginal (24%): Quando a margem placentária atinge a borda do orifício interno. • Cirurgias uterinas. • Patologias que deformem a cavidade uterina (malformações. • Gravidez gemelar. 116 Hemorragias da 2ª metade da gestação . Tem uma incidência em torno de 0. Classificação • Total (47%): Quando a placenta recobre totalmente o orifício interno do colo.

devido ao risco de sangramento. Diagnóstico • É clínico e ultra-sonográfico. . .5% da PP parciais e marginais persistem até o parto.Contrações uterinas (20-25%). recorrente e progressivo. apenas 26% das PP totais e 2.Exame especular: Identifica a fonte do sangramento. . Hemorragias da 2ª metade da gestação 117 . de cor vermelho-vivo. devido ao risco de sangramento. exceto se não houver outro recurso diagnóstico. deve ser feito obrigatoriamente em ambiente cirúrgico. • Algumas pacientes têm o diagnóstico acidental durante uma ultrasonografía de rotina ou durante a cesária.Bcf presentes.Toque vaginal: Proscrito. • Quando diagnosticado no 2° trimestre.2. de caráter episódico.4.Apresentações anômalas (35% dos casos). porém só deve ser realizada se houver dúvida diagnostica pela via transabdominal. aparecendo sem quaisquer esforços ou traumatismos.Confirma o diagnóstico e a localização placentária. súbito.Identifica a presença de acretismo.Volume e tônus uterinos normais. . se cefálico geralmente com apresentação alta. .A via transvaginal tem melhor acurácia. . Se for realizado. • Achados clínicos: . • Ultra-sonografia: . . estando presente em mais de 90% dos casos.Sangramento indolor. .Associação com DPP em 10% dos casos. em geral de pequena quantidade. se anterior ou posterior. .

Se for utilizado. • Daí em diante a conduta vai depender do tipo de localização placentária.Resolução da gestação se: Sangramento profuso. total de 2 doses. da idade gestacional. este pode levar a hipotensão materna grave e taquicardia. depois duas vezes por semana. .. com intervalo de 24h.Internação com repouso no leito . pois em pacientes com hipovolemia. . 2. e consiste em: Estabilização hemodinâmica.Diagnóstico só será definitivo no 3° trimestre.Proibir atividade sexual . .Avaliação periódica do hematócrito e hemoglobina: manter hematócrito entre 30 e 35% e hemoglobina >10g/dl.Uso de corticóide para amadurecimento pulmonar fetal entre 26-34 semanas: Betametasona ou dexametasona 12mg IM. comprome- 118 Hemorragias da 2ª metade da gestação . devese evitar o uso de beta-miméticos.Uso de tocolíticos é discutível.não sensibilizadas com STV deve ser administrado globulina imune Rh. . Conduta • A conduta inicial é igual para todos os sangramentos durante a gestação.Conduta expectante . • Gestação pré-termo: . . devido a possibilidade de “migração placentária”.5. porém na presença de hemorragias maiores deve ser evitado. tipagem sanguínea e monitorização fetal. enquanto houver sangramento. do volume do sangramento e das condições materno-fetais.Avaliação da vitalidade fetal: CTG diariamente.Pacientes Rh .

Na presença de óbito fetal e malformações maiores deve-se tentar o parto vaginal. 2. caso contrário. . desde que o médico tenha experiência na realização de extração fetal rápida. se condições maternas permitirem.para o feto devido risco de sangramento. Complicações • Acretismo placentário • Anemia fetal (25%) • Isoimunização • CIUR(16%) • Malformações maiores Hemorragias da 2ª metade da gestação 119 . a histerotomia segmentar transversa pode ser utilizada.6.Se indicado parto vaginal deve-se realizar amniotomia precoce. realizar incisão clássica. devido à possibilidade de compressão da borda placentária pelo pólo cefálico.Resolução da gestação .timento da vitalidade fetal ou maturidade pulmonar fetal presente.Nas demais. . Nesses casos deve-se sempre ter reservado sangue o. • Gestação a termo: .Se parto cesariana com placenta anterior. pode-se aguardar o trabalho de parto permitindose o parto transpélvico. se o estado hemodinâmico materno o permitir. .Se PP total e parcial é indicado o parto através de cesariana. .

com 20% de falso-positivos. .ACRETISMO PLACENTÁRIO • Resulta de um distúrbio da implantação da placenta na parede uterina. avaliar a ocorrência de coagulação intravascular disseminada. • Classificação: .Acreta (78%): Placenta aderida diretamente ao miométrio. aumentando o risco com o número de cesárias. • Tratamento: . com ausência da decídua basal e desenvolvimento incompleto da lâmina fíbrinóide. de cúpula vaginal etc. . • Não há dúvida que o conhecimento prévio dessa condição placentária é a principal forma de evitar a morbimortalidade associada. Não cessando a hemorragia com a utilização de hemocomponentes e compressão local. • Existe possibilidade de diagnóstico antenatal pela ultra-sonografia. • O principal fator de risco é a cesária ou cirurgia uterina anterior.Percreta (5%): Placenta penetra em toda a extensão do miométrio.Increta (17%): Placenta invade o miométrio. . a ligadura de artéria ilíaca interna 120 Hemorragias da 2ª metade da gestação . .Se a preservação do útero não é importante ou presença de sangramento excessivo é indicado a realização de histerectomia total. • Na mesma placenta pode haver vários tipos de penetração no miométrio. O achado ultra-sonográfíco mais preditivo para acretismo placentário é o estreitamento e alteração na interface serosa uterina-vesical.Cerca de 2/3 das pacientes com PP e acretismo necessitam de histerectomia pós-cesária. sangramento de ligaduras.Se após a histerectomia persistir sangramento pélvico. podendo invadir órgãos vizinhos (bexiga e reto).

7%).(hipogástrica) e compressão aórtica devem ser consideradas. l. . somente se não houver sangramento ativo ou quando há invasão de bexiga. seguido de tratamento com antibióticos e metotrexate. que necessitará a presença de um urologista ou cirurgião geral. pode ser feito.Deixar a placenta “in situ”. Ocorre em cerca de 0. pode-se tentar as seguintes opções: .Se a preservação do útero é importante.0 e tratamento com ocitócitos e antibióticos (quando placenta acreta focal). . excepcionalmente. antes do nascimento do feto. . Definição • Separação abrupta de uma placenta normalmente inserida. • A mortalidade fetal pode chegar a 100% em casos graves. .Descolamento prematuro de placenta (DPP) 3. 3 . Hemorragias da 2ª metade da gestação 121 . . se for total implicará em decisões cirúrgicas.Curetagem uterina.5-3% das gestações. a ressecção da porção uterina acometida e sutura posterior.Remoção da placenta e revisão dos defeitos de sangramento uterino seguido de sutura dessa região com catgut cromado 2. sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal (15%) e materna (1. 65% nos moderados e 25% nos leves.Havendo percretismo focal pode-se retirar o útero e cauterizar ou ligar o ponto de invasão.Se a área de invasão for parcial e pequena. em uma gestação de 20 ou mais semanas completas.

especialmente os traumas por acidente automobilístico e espancamento • Descompressão rápida de útero superdistendido (gestação gemelar e polidrâmnio) • Brevidade de cordão • Desnutrição • Alcoolismo • Tabagismo • Uso de drogas ilícitas • Deficiência de ácido fólico • Fatores placentários: Placenta circunvalada. Pa normal. grandes infartos placentários.1% do grau III. Hipotensão materna. Fibrinogênio < 150mg%.7% do grau II e em 52.3.2. STV discreto a moderado. • História anterior de DPP: Índice de recorrência de 5-17%. Classificação • Grau I (40%): STV discreto ou ausente com discreta irritabilidade uterina. • Fatores mecânicos. Hipertonia uterina. Sinais de sofrimento fetal. depleção dos fatores de coagulação). Fibrinogênio normal. • Grau II (45%). outras anormalidades de coagulação (trombocitopenia. Óbito fetal.3. Bcf normal. Útero doloroso e com tetania. Pulso elevado e PA normal. em 25. Fibrinogênio baixo (150-250mg%). podendo ser oculto. se ocorreu DPP em duas gestações risco de 25%. • Grau III (15%): STV moderado a intenso. 3. Fatores predisponentes • Idade materna avançada • Multiparidade • Hipertensão arterial materna: Está presente em 13.9% do DPP grau I. • Anormalidades uterinas (miomas localizados no sítio de implantação placentária). 122 Hemorragias da 2ª metade da gestação .

A localização e extensão do hematoma têm significado clínico. . 3. Um hematoma retroplacentário > 60ml/50% está associado a 50% de óbito fetal.Tipos de hematoma: Retroplacentário e subcoriônico. em grande número de casos a causa primária do descolamento é desconhecida.4. .Dor abdominal de intensidade variável associada a STV com início súbito. • Ultra-sonografia: . sendo a quantidade de STV incompatível com o quadro hemodinâmico da paciente. . . . principalmente nas fases iniciais. geralmente de média intensidadede coloração vermelho-escura com coágulos (80% dos casos).20% das pacientes têm sangramento uterino oculto. .Taqui-híperssistolia (contrações uterinas de alta frequência e baixa amplitude) seguida de hipertonia uterina.Hemoâmnio.Obs. . com dor à palpação.Sofrimento fetal ou óbito fetal.Alterações hemodinâmicas. enquanto um subcoriônico do mesmo tamanho tem mortalidade fetal de apenas 10%.Aumento do volume uterino devido o hematoma retroplacentário. Hemorragias da 2ª metade da gestação 123 . sendo o retroplacentário de pior prognóstico que o subcoriônico.: Apesar de todos estes fatores predisponentes.Pode não demonstrar o hematoma em até 30% dos casos. . sem episódios anteriores. Diagnóstico • Achados clínicos: .

avaliação da função renal (uréia e creatinina). recomenda-se realizar o teste de wiener na sala de parto. • Transfusão de concentrados de hemácias. .Tem importância fundamental no diagnóstico da vitalidade fetal. tipagem sanguínea. 3. fíbrinogênio. • Conduta obstétrica: • DPP grau I com feto a termo: Indução do parto com monitorização materno-fetal. • Avaliação laboratorial: Hemograma.. cateterismo vesical e sinais vitais. TAP. • Monitorização fetal. • Reposição volêmica: A base de concentrado de hemácias associado a cristalóides (evitar o uso de solutos glicosados).S periódico para avaliar tamanho do descolamento e presença de CIUR. realizar amniotomia precoce. plaquetas e plasma fresco. prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual à circulação materna. • DPP grau I com feto pré-termo: Conduta expectante . TTPA. para diminuir a área de sangramento.Hematócrito e hemoglobina seriados. coagulograma. quando indicado. produtos da degradação de fibrina (PDF). . na ausência absoluta de sangue e derivados pode-se utilizar soluções expansoras do plasma.U. Conduta • Hospitalização imediata • Medidas gerais: Acesso venoso.5. • Se indicado resolução da gestação.Importante para o diagnóstico diferencial com PP. 124 Hemorragias da 2ª metade da gestação . • Na impossibilidade de se determinar os testes específicos de coagulação.

a escolha da via de parto dependerá do estágio de dilatação cervical e das condições clínicas maternas. . É facilmente diagnosticado durante a cesariana devido à coloração púrpura da superfície serosa. A maioria dos casos responde ao uso de ocitócitos e massagem uterina. • DPP grau II e III: . o qual pode ser aguardado por até 4-6 horas.Monitorização fetal. . sempre se realizando amniotomia e administração de ocitocina para acelerar a evolução do trabalho de parto. . que leva a diminuição da capacidade contrátil do órgão e consequente atonia uterina e hemorragia puerperal. Hemorragias da 2ª metade da gestação 125 . portanto o parto vaginal só é admitido se for iminente. dando-se preferência ao parto vaginal.Se feto morto ou concepto inviável.Uso de tocolíticos: controverso. sendo raramente necessário realizar histerectomia. .Resolução da gestação após estabilização da paciente.Se feto vivo o parto deve ocorrer pela via mais rápida. caso contrário. Complicações • Choque hipovolêmico • Útero de Couvelaire (8%): Infiltração de sangue para o interior do miométrio. devese sempre fazer cesariana.6. .Resolução da gestação quando houver maturidade ou alteração no estado materno-fetal.. 3.A escolha da via de parto depende das condições de vitalidade fetal e condições maternas. Alguns estudos mostram prolongamento da gestação de uma semana em mais de 50% das pacientes.

. . hipofibrinogenemia (< l00mg/dl). ativação do sistema de cininas com resultante aumento da permeabilidade vascular e hipotensão. hipotensão e oligúria. plasma. convertendo o fibrinogênio em fibrina. hemólise. a vigilância de dados vitais e condições gerais e da ferida operatória são suficientes.A suspeita clínica de CIVD pode ser feita quando ocorre sangramento de locais de incisão. partindo-se depois para os 126 Hemorragias da 2ª metade da gestação .Alterações laboratoriais: Trombocitopenia (< 100. com trombos de fibrina provocando isquemia/necrose de órgãos vitais. . produção sistêmica de PDF. albumina): Sempre iniciar com cristalóides.Conduta: • Reposição volêmica e expansão (cristalóides.É comum a ocorrência de coagulopatia laboratorial de pequeno grau em pacientes com DPP. dispensando-se a correção. levando a insuficiência renal aguda e sindrome de Sheehan. punção e/ou mucosas. e ativação do sistema de complemento com manifestações sistêmicas. . . Em casos de maior gravidade haverá necessidade de tratamento.A hipofibrinogenemia ocorre dentro de 8h do descolamento inicial. . presença de produtos de degradação da fibrina (maior que 20ug/ml) e elevação do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA). respectivamente.Ocorre também consumo dos fatores de coagulação V e VIII e plaquetas. se não ocorrer hemorragia.• Necrose ísquêmica de órgãos distantes: rins e hipófise.Como resultado do consumo dos fatores de coagulação e ativação do sistema fibrinolítico pode haver: Hemorragia.O descolamento estimula a cascata de coagulação (via extrínseca). . • Coagulação intravascular disseminada (CIVD): . nesses casos.000/mm3).

00010. Se parto cesariana. Cada bolsa contém 250mg de fibrinogênio. Hemorragias da 2ª metade da gestação 127 . recomenda-se transfundir uma bolsa de PFC. Para cada 4-5 bolsas de concentrado de hemácias transfundidas. fazer incisão mediana. dividido em 4 doses (cada bolsa aumenta l0mg% na concentração de fibrinogênio).5g e o hematócrito em 3%). Dose: lU/l0kg de peso l-2x/ dia (cada bolsa de 50-70ml aumenta sua contagem em 5. e nos casos graves deve-se deixar drenos de parede e cavidade abdominal. deve-se evitar o fórcipe e sempre fazer revisão do canal de parto. VII e fíbrinogênio.000/mm3 ou quando for 50.hemocomponentes. suturando todas as lacerações. salvo em situações de consumo). com as seguintes regras: – Concentrado de hemácias: Manter o hematócrito entre 25-30% (cada unidade de concentrado de hemácias aumenta a hemoglobina em l . – Crioprecipitado: se fibrinogênio < 50mg% ou se TTPA não se corrigir com o uso de PFC. – Plaquetas: A transfusão de plaquetas deve ser realizada somente se a contagem for < 20.000 plaquetas por unidade transfundida). mesmo que no momento não mostrem sangramento. saindo por contra-abertura. • Remover o evento causal: Resolução da gestação da maneira menos traumática possível. Dose lU/l0kg/dia (meia-vida do fibrinogênio é maior que 24h. e corresponde a 6-8U de plaquetas. o tratamento com componentes sanguíneos deve ser instituído. Aferese plaquetária consiste numa bolsa com 200-300ml de um só doador. manutenção de 10-30ml/kg/dia. – Plasma fresco congelado (PFC): Para correção dos fatores de coagulação V. sendo menos sensibilizante. • Quando indicado. Se o parto for vaginal. Dose de ataque l0ml/kg de peso.000/mm3 e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for submetida a procedimento cirúrgico.

• Os fatores de coagulação voltam ao normal em 24h e as plaquetas em 2-4 dias. Definição • Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina. Diagnóstico • Sinais de iminência de rotura uterina: .7. manter ocitocina endovenosa no puerpério imediato.2. • Traumas externos. precedida. • Reavaliar laboratorialmente em 6h. 4 . por quadro clínico de iminência de rotura uterina.3.Distensão segmentar (sinal de Bandi-Frommel): Anel próximo 128 Hemorragias da 2ª metade da gestação . 1. • Continuar reposição volêmica. 4. por no mínimo 24h.Contrações subentrantes intensas e excessivamente dolorosas.Rotura uterina 4. • Manobras de versão interna/externa feitas intempestivamente. . em sua maioria. 4.3. • Insistência do parto vaginal em casos de desproporção céfalopélvica não diagnosticada. • Cicatrizes de cesária corporal anterior. o que facilita a sua prevenção. Pós-parto • Independente da via de parto. que ocorre sobretudo além da 28° semana gestacional e durante o trabalho de parto. e de hemoconcentrados quando indicado. Causas • Hipercontratilidade uterina (iatrogênica ou não) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores (sobretudo cesariana corporal e miomectomia).

Em alguns casos pode ser adotada conduta expectante. variando desde sutura uterina a histerectomia. podendo ou não ser feito laqueadura tubária.Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia. os de ligamento largo devem ser drenados e os hematomas retroperitoniais. . • Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo. durante a revisão do canal de parto. “feto superficial” e com ausculta negativa. não devem ser manipulados.Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade dependerá da extensão da rotura e dos vasos atingidos. a conduta vai depender das condições hemodinâmicas da paciente e da intensidade do sangramento.Sinais de irritação peritonial.ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero. .4. • Se após parto vaginal. 4. Hemorragias da 2ª metade da gestação 129 . em princípio. . desde que a paciente fique sobre rigorosa observação e com ocitócitos em altas doses. • Rotura uterina instalada: .Paralização do trabalho de parto.Deformidades abdominais: Útero vazio e feto fora da cavidade (rotura completa).Dor abrupta e lancinante no hipogástrico. conforme o desejo da paciente e sua condição obstétrica. . Nas grandes roturas é mais aconselhável a laparotomia com sutura da área lesada. e os ligamentos redondos retesados e desviados para a frente. podendo estender-se para retroperitônio. observa-se rotura ou deiscência de cicatriz segmentar transversa. . Conduta • O tratamento é cirúrgico. seguida de acalmia dolorosa transitória.

8% das gestações. • Resulta da inserção velamentosa do cordão umbilical (se insere longe da placenta).Vasa prévia • É uma entidade rara. onde os vasos atravessam entre o córion e âmnio. com incidência de 0. sem proteção da geléia de Wharton. • Mortalidade fetal alta >50%. ocorrendo ruptura dos vasos fetais durante as roturas espontâneas das membranas seguida de STV agudo e alteração dos batimentos cardíacos fetais.1-1.5 . 130 Hemorragias da 2ª metade da gestação .

1. podendo ou não persistir após o parto.2. • Avaliação dos sistemas: cardiovascular. Diabetes 131 . Consulta pré-concepcional • Controle glicêmico estrito • Hemoglobina glicosilada < 8% • Ácido fólico 0. de graus variados de intensidade. oftalmológico. 2. renal. Micheline Monte de Carvalho 1. Diabetes gestacional (90% das gestantes diabéticas): Intolerância aos carboidratos. 1. • Aconselhamento genético • Pacientes em uso de hipoglicemiantes orais deverão substituí-lo por insulina. diagnosticada pela primeira vez durante a gestação.4mg/dia (prevenção de defeitos do tubo neural)iniciar 3 meses antes da concepção.Diabetes • Dra. Diabetes pré-gestacional (10% das gestantes diabéticas): diabetes prévio a gravidez (tipo I ou tipo II).1. Diabetes pré-gestacional 2. Obs: Toda diabética só deveria engravidar quando tivesse controle de sua doença por pelo menos 3 meses. Classificação 1.

Semanal de 34 semanas até o parto • Pacientes descompensadas avaliar cada caso.ECG . proteinúria de 24h.S gestacional (confirmação da IG e translucência nucal) • Avaliar presença de vasculopatia. Acompanhamento pré-natal da gestante diabética Frequência das consultas • Em pacientes compensadas: . 3° Trimestre • Função renal • Exame oftalmológico 132 Diabetes .2. creatinina.Avaliação da função renal: Uréia. clearence de creatinina.lipidograma (*) 2° Trimestre • Função renal • Exame oftalmológico • U.Quinzenal de 28 a 34 semanas . lº Trimestre • Rotina pré-natal • Urinocultura • Hemoglobina glicosilada (fator prognóstico de malformação fetal) • U. .Exame oftalmológico (fundo de olho) .2.S morfológico • Ecocardiograma fetal após 22 semanas em pacientes com hemoglobina glicosilada elevada no 1° trimestre.Mensal até 28 semanas .através de: .

• Evitar perda de peso acentuada devido ao risco cetogênico.US gestacional a cada 4-6 semanas para avaliar crescimento fetal e líquido amniótico • Avaliação da vitalidade fetal (período de maior número de OF intra-útero): . evitando os de alto impacto.Doppler: nos casos com vasculopatia ou outros fatores associados. Tratamento Dieta • Acompanhamento conjunto com a nutricionista. 30% de gordura e 20-30% de proteínas. o qual é prejudicial ao desenvolvimento neurológico do feto. a partir de 28 semanas se paciente compensada com vasculopatia. • Pode-se utilizar adoçantes. distribuídos em 40-50% de carboidratos. Diabetes 133 . • Pacientes sedentárias devem ser orientadas a iniciar um programa de caminhadas regulares. . • Pacientes obesas devem ter uma restrição dietética moderada com modificação dos carboidratos (1600cal/dia). .3. deve-se. porém. Atividade física • Exercícios ergométricos aumentam a sensibilidade a insulina reduzindo a necessidade de insulina. . 2. • Fracionada em 5-6 refeições diárias.Pacientes descompensadas avaliar cada caso. • Gestantes que já praticavam exercícios regularmente podem mantêlos. • Ingestão calórica de 30-35kcal/kg de peso ideal. rastrear cetonúria.CTG semanal: A partir de 32-34 semanas se paciente compensada sem vasculopatia.Mobilograma: a partir de 28 semanas. evitando-se aqueles à base de sacarina.

1° trimestre: 0. devido ao efeito dos hormônios contra-insulínicos produzidos pela placenta. conforme esquema abaixo: GLICEMIA (mg/dl) <100 100-140 141-160 161-180 181-200 201-250 251-300 >300 INSULINA (u) O 2 3 4 5 6 8 10 134 Diabetes .8U/kg/dia .Controle glicêmico • É feito sempre que possível. • Níveis de glicemia desejados: Jejum = 60-90mg/dl.5U/kg. • As necessidades de insulina aumentam progressivamente durante a gravidez. com glicemias de jejum e pós prandiais semanais. • Os picos hiperglicêmicos devem ser controlados com doses suplementares de insulina regular. • Pacientes que já faziam uso de insulina antes da gestação devem ser submetidas ao mesmo controle glicêmico.3 a 0. • A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0. e aumentada a dose de insulina quando necessário.2° trimestre: 0.7U/kg/dia . lª h pósprandial < 140mg/dl.3° trimestre: lU/kg/dia • A dose calculada deve ser fracionada: 2/3 pela manhã antes do café e 1/3 antes do jantar. 2ª h pós-prandial < 120mg/dl Insulina • Tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum >105mg/dl e 2h pós-prandial >120mg/dl). • Cálculo de insulina por trimestre: .

seja por evidência de complicações maternas ou fetais. • A via de parto é uma decisão obstétrica. • Em pacientes em uso de insulina com parto programado. 2. e monitorização mais frequente da glicemia capilar. mantendo o nível entre 70-1l0mg/dl (100-120). pela manhã. • As pacientes descompensadas.Obs: 1. • O controle da glicemia capilar deve ser feito com intervalos de l 2h. Entre as 22h e 6h fazer só metade da dose. naquelas pacientes compensadas. 2. Internação Todas as pacientes que necessitem avaliação contínua. • Realizar monitorização fetal intra-parto. de preferência. sendo necessário estimar o peso fetal por avaliação clínica e ultra-sonográfíca. até que se tenha maturidade fetal. pela possibilidade maior de hipoglicemia. mantendo a paciente euglicêmica no dia anterior do parto. e ainda aquelas com difícil controle metabólico deverão ser internadas em qualquer época da gestação. Conduta no parto • O parto deve ser aguardado. manter acesso venoso com infusão contínua de SG 5% 125ml/h. com acompanhamento de vitalidade fetal normal. • Resolução da gestação. Diabetes 135 . porém se a paciente entrar em trabalho de parto espontâneo após a administração da insulina matinal. • Controle metabólico satisfatório. não fazer a dose matinal no dia do parto.4. A frequência de medidas de glicemia e formas de tratamento variam caso a caso e deve ser discutida com o endocrinologista. com patologia intercorrente ou alterações de crescimento e/ou vitalidade fetal devem ter conduta individualizada.

• Durante o trabalho de parto ou parto cesariana.SF 0.5U/h .Se glicemia > 70mg/dl .5 2.Iniciar e manter SG 5% l00ml/h durante o trabalho de parto e cesária .0 1.0 2.9% l00ml/h .Se glicemia < 70mg/dl e/ou fase ativa do trabalho de parto SG5%100ml/h .Glicemia horária .Não fazer a dose de insulina da manhã . pode-se fazer monitorização da glicemia de duas formas: – Método de injeção subcutânea intermitente: .Glicemia horária .5 136 Diabetes .2.Ajustar insulina conforme esquema: GLICEMIA (mg/dl) <100 101-140 141-180 181-220 >220 INSULINA (u/h) PARAR INSULINA 1.Fazer insulina conforme esquema da gestação – Método de infusão contínua de insulina: .Não fazer a dose de insulina da manhã .5U em 500ml de SG 5% na velocidade de l00ml/h (33gts/min) .Iniciar infusão de insulina regular 0.

• Controle glicêmico menos rigoroso. • Se glicemia de jejum > 85mg/dl deve-se realizar o TTGO com 50g de glicose. Rastreamento • Deve ser iniciado na lª consulta do pré-natal por intermédio da glicemia de jejum.Se paciente iniciou o uso de insulina durante a gestação Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias pós-parto e reintroduzir a insulina caso necessário. • Durante o pós-parto ocorre redução das necessidades de insulina.5. portanto: . Pós-parto • Incentivar a amamentação.1. Diabetes 137 . . esta deverá ser transformada em NPH no valor de 2/3 da dose adicional de regular.Se paciente já utilizava insulina antes da gestação .2. Se houver necessidade de insulina regular adicional. • Dieta: 25kcal/kg/dia ou 27kcal/kg/dia se estiver amamentando. com glicemia capilar feita a cada 2h.Fazer metade ou 1/3 da dose de NPH da gestação pela manhã. GLICEMIA (mg/dl) <200 200-240 241-300 >300 INSULINA REGULAR OU 4U 8U 12U 3. Diabetes gestacional 3.

• Dois resultados de glicemia de jejum acima de 105mg/dl confirma o diagnóstico de diabetes gestacional, não sendo necessário realizar o TTGO com 50g; • Pacientes que apresentam hiperglicemia de jejum no l° trimestre, provavelmente já tinham diabetes previamente a gestação, e portanto devem ser tratadas como tal; • O TTGO com 50g de dextrosol deve ser realizado com 24-28 semanas - Ideal para todas as gestantes, mas principalmente naquelas com fatores de risco; Fatores de risco: - Idade > 25 anos - História familiar de diabetes mellitus ou gestacional - História pessoal prévia de diabetes gestacional - Obesidade - Baixa estatura - Deposição central excessiva de gordura corporal - Hipertensão arterial Antecedentes Obstétricos de: Macrossomia Polidrâmnia Morte fetal inexplicada Óbito neonatal Malformação fetal CIUR Gestação atual com: Ganho de peso excessivo Macrossomia Polidrâmnia CIUR Malformação fetal DHEG
Diabetes

138

TTGO 50g

Valor da l ° hora

<140mg/dl

140-200mg/dl

>200mg/dl

S/fator de risco

c/fator de risco

TTGO 1OOg

Diabetes gestacional

Pré-natal Normal

repetir com 32-34sem

2 valores alterados

• TTGO com l00 g (valores normais segundo Carpenter) - Jejum < 95mg/dl - l° h<180mg/dl - 2° h<155mg/dl - 3° h<140mg/dl Obs: Alguns autores acreditam que o controle dietético nas pacientes cujo TTGO l00g apresenta apenas um valor alterado, reduz a incidência de macrossomia. 3.2. Tratamento • Semelhante a diabetes pré-gestacional • A insulina é requerida em aproximadamente 15-20% das pacientes com diabetes gestacional.
Diabetes

139

3.3. Avaliação da vitalidade fetal • Mobilograma a partir de 32 semanas • CTG a partir de 36 semanas • Ultra-sonografia semelhante a diabetes pré-gestacional 3.4. Conduta no parto • Ver diabetes pré-gestacional 3.5. Pós-parto • A probabilidade de diabetes subsequente ocorre principalmente naquelas pacientes cujo diagnóstico foi feito no início da gestação e/ou pela glicemia de jejum, assim como, naquelas que necessitaram utilizar insulina para controle glicêmico; • As pacientes com diagnóstico de diabetes gestacional devem ser submetidas a TTGO 75g com 5-6 semanas pós-parto para o diagnóstico definitivo de diabetes; • TTGO 75g:
Valores normais jejum < 115mg/dl e l°h<200mg/l e 2°h< 140mg/dl Intolerância a glicose 115-140mg/dl e >200mg/dl e 140-200mg/dl Diabetes Mellitus >140mg/dl ou >200mg/dl e >200mg/dl

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Diabetes

Conceição de Maria G. caracterizada pela redução da dosagem de ferritina (< 15ug/l). letargia e cefaléia.Anemias • Dra. ou pelo aumento das necessidades de ferro na gravidez normal. • É uma anemia hipocrômica. glossite e queilite. ferro sérico (< 60ug/dl) e saturação da transferrina (<15%). e geralmente é causada por carência alimentar.5g/dl no 2° trimestre. e dentre os achados clínicos observa-se palidez cutâneo-mucosa. microcítica (VCM diminuído < 85dl). Classificação 1. com evidências de depleção das reservas de ferro. parto prematuro e baixo peso ao nascer. Martins • Durante a gestação a anemia é definida pela presença de hemoglobina menor que llg/dl no 1° e 3° trimestre e menor que 10. 1.1. • A paciente apresenta sintomas de fadiga fácil. Anemias 141 . deficiência de absorção intestinal. perda crônica de sangue nas fezes ou urina. • Tem-se observado correlação das anemias carenciais (ferropriva e por deficiência de folato) com uma maior incidência de DHEG e descolamento prematuro de placenta. Anemia ferropriva • É o tipo de anemia mais frequente durante a gestação (80%). • Está associada a uma maior incidência de natimortos.

poucas semanas antes do parto. o que não é possível com o tratamento oral. hemólise.2g/dia (até l g semanal). desconforto local e hiperpigmentação da pele no local da punção (IM) e flebite (EV). • Dose recomendada: 2ml (100mg)/dia IM ou e EV até a dose calculada ser atingida.Deficiência de absorção de ferro (síndromes malabsortivas). portanto. Tratamento Parenteral: • Tratamento parenteral (IM ou EV) é indicado nos seguintes casos: . choque anafilático. reduzir a dose para um nível tolerável ou mudar para o tratamento parenteral. mal-estar. 142 Anemias . • A reticulocitose deve ser observada após 7-10 dias de terapia.• O tratamento é feito com sulfato ferroso oral 300mg três vezes ao dia. seguido de manutenção profilática até o puerpério e lactação. • Cerca de 10% das pacientes tratadas com ferro oral apresentam intolerância gastrintestinal.5ml da solução de ferro elementar antes da administração. artralgia. • Cálculo prático: Dose necessária = 250mg x (Hb desejada . . • Deve-se realizar teste de sensibilidade com 0. urticária. geralmente normalizando após 1-2 meses. dores musculares.Intolerância gastrintestinal ao tratamento oral. Anemia megaloblástica • É a segunda anemia nutricional mais comum observada durante a gestação (3-4% das gestantes anêmicas). a qual é dose-dependente. pois requerem normalização rápida dos índices hematológicos. e a hemoglobina aumenta aproximadamente 0.Anemia ferropriva grave (Hb < 8g/dl). febre.Hb atual) • Efeitos colaterais: Vômitos. 1. trinta minutos antes das refeições. hipotensão.2. devendose. . cefaléia.

de fato. • No hemograma observa-se uma anemia macrocítica (VCM > 95 dl) e normocrômica. máabsorção e/ou ao aumento da demanda que ocorre durante a gestação. e o tratamento da deficiência de vitamina B12 com ácido fólico pode melhorar a anemia. mas não terá efeitos salutares sobre a neuropatia e pode. Daí a importância de um diagnóstico diferencial correto entre estas duas causas de anemia megaloblástica. • A contagem de reticulócitos é normal ou diminuída. porém a deficiência de vitamina B12 também deve ser considerada.• A maioria dos casos é resultado da deficiência de ácido fólico. e na deficiência de vitamina B12 o seu nível sérico é menor que l00ng/ml. Na deficiência de folato o ácido fólico eritrocitário é menor que 150ng/ml. piorála. • A deficiência de ácido fólico se deve ao aporte insuficiente. Anemias 143 . • As pacientes com deficiência de folato apresentam-se com sintomas típicos de anemia mais aspereza da pele e glossite. • A deficiência de vitamina B12 produz desmineralização progressiva. com hipersegmentação dos leucócitos polimorfonucleares. • Para o diagnóstico diferencial entre os tipos de anemia megaloblástica é necessário a dosagem de ácido fólico eritrocitário (folato hemático) e nível sérico de vitamina B12. podendo a paciente demonstrar defeitos neurológicos relacionados ao dano das colunas posteriores da medula espinhal. o que não ocorre com a deficiência de folato. e as contagens de leucócitos e plaquetas estão frequentemente diminuídas. e a deficiência de vitamina B12 deve-se a ingesta inadequada (vegetarianas estritas) e defeitos de absorção como a secreção inadequada de fator intrínseco (anemia perniciosa).

Cianocobalamina (vitamina B12) l000mcg IM mensalmente. sendo a última a mais frequente.Os preparados orais de vitamina B12 têm uma absorção irregular e não são adequados para o tratamento a longo prazo. • O diagnóstico de ambas as formas é feito através da anamnese.Ácido fólico parenteral é indicado nos casos de síndrome malabsortivas. . exame físico. o que leva a obstrução da microcirculação e meiavida reduzida das hemácias. • Está presente em duas formas: Forma grave (homozigótica) e forma assintomática (heterozigótica). causando alterações na forma desoxigenada da hemoglobina.O aumento dos reticulócitos ocorre após 3-5 dias do início da terapia.Ácido fólico l-5mg/dia VO . 144 Anemias . a contagem de plaquetas normaliza dentro de poucos dias e os neutrófilos após 1-2 semanas. Deficiência de vitamina B12: .3. causada pela presença de valina ao invés de ácido glutâmico na posição 6 da cadeia beta da globina. . Anemia falciforme • É uma hemoglobinopatia hereditária.• Tratamento: Deficiência de folato: . . 1. eletroforese de proteínas e prova de falcização positiva das hemácias.Uma resposta reticulocitária deve ser vista em 48-72h.

. Anemias 145 . . acidose e hipotensão.Consultas quinzenais em conjunto com o hematologista.Ácido fólico 5mg/dia. principalmente por CIUR.Ultra-sonografias seriadas para detecção de CIUR.Aconselhamento genético do cônjuge. exceto se evidência de ferropenia. . . . .Alta incidência de abortamento espontâneo precoce (20%). .Manter hemoglobina em torno de 9-l0g/dl por meio de transfusões sanguíneas profiláticas e durante crises falcêmicas.Internar em casos de intercorrências.A cesária é frequentemente indicada por hipoxemia fetal e distocia óssea.• Forma grave (SS): Consequências Materno-fetais: . . .Estudo da vitalidade fetal a partir de 30 semanas. . Não ministrar ferro.Elevada incidência de natimortos (14. Conduta: . podendo ser utilizada a progesterona. . acidentes cérebro-vasculares e DHEG. infecções e redução da eritropoiese. infarto pulmonar e tromboembolismo pulmonar.No planejamento familiar é contra-indicado o uso de ACO e DIU. . desidratação.Mortalidade materna significativa (2-7%): causada principalmente por infecção pulmonar. infecção.Redução do peso ao nascer (37. .2%) e óbito neonatal.5% dos nascidos vivos).No trabalho de parto evitar hipoxemia.Aumento da morbidade materna grave: crises falciformes.

.É incompatível com a vida.Crise vaso-oclusiva (hemolítica): Caracterizada por dores abdominais. . . . . 1. .Alfa-talassemia maior (homozigótica) . • Traço Falciforme (forma heterozigótica): . .Suplementação obrigatória de ácido fólico.Pesquisar hemoglobina S no cônjuge para aconselhamento genético.Evitar ergotamínicos. caracterizada pela diminuição ou ausência das cadeias alfa ou beta da globina.Atentar para a maior frequência de infecções urinárias.Sedação com meperidina (dolantina l00mg IM).Fazer suplementação de ferro somente quando ferritina < 15%. causando hidropsia fetal e óbito intra-uterino. • Classificação: . causadas por microinfartos em diversos órgãos.Hidratação venosa. . Conduta: .Combate à acidose materna com bicarbonato de sódio a 3% 250ml EV.Cefalosporinas em doses usuais.Evitar fatores desencadeantes de falcização (desidratação. articulares etc. Talassemia • É uma doença autossômica recessiva. .Oxigénio 5 l/min. hipóxia. . 146 Anemias .4. acidose e hipotensão).Hemácias lavadas: 2-3 unidades.

Alfa-talassemia menor (heterozigótica) . .Uroculturas mensais. .Pode ser assintomática ou ter quadro clínico discreto de anemia.Transfusão de concentrados de hemácias quando hemoglobina for menor que 7g/dl no momento do parto. • O diagnóstico da beta-talassemia menor é dado pela presença de anemia hipocrômica.Tem evolução grave. .Beta-talassemia maior (homozigótica) .A suplementação de ferro é contra-indicada.. e eletroforese de hemoglobina com A2 maior que 3. também chamada de “anemia de Cooley”. . • Conduta: .Pesquisar hemoglobinopatia no marido para aconselhamento genético.5%. Anemias 147 .É a mais encontrada na gestação. . exceto se houver evidências comprovadas de ferropenia. Deve sempre ser pesquisada nas pacientes com anemia hipocrômica e microcítica que não respondem ao tratamento oral com ferro.Beta-talassemia menor (heterozigótica) . . e na maioria das vezes é assintomática.Suplementação de ácido fólico 5mg/dia. microcítica com ferro sérico e saturação de transferrina normais.

aumento da mortalidade perinatal. durante a gestação. no entanto. Alterações fisiológicas: Os hormônios tireoidianos circulam 85% ligados a globulina ligadora de tereotrofina (TBG). A fração livre dos hormônios. Portanto para se estudar os hormônios tireoidianos. Incidência: 1 a 2% na gestação. bócio multinodular tóxico. quer pela repercussões materno – fetais que delas podem advir. 15% a pré albumina e menos de 1% livre. que é a fração ativa. Outras causas: Nódulos tóxicos solitários.Patologias da Tireóide • Dra. tireoidite de Hashimoto e NTG . produzindo fisiologicamente uma elevação das medidas de T4 e T3 totais. Hipertireoidismo Causa principal: Doença de graves (95 %). As principais repercussões sobre a gestação são a maior incidência de abortamentos. recém-nascidos prematuros e de baixo peso. Maria do Perpétuo Socorro S. quer pela sua relativa frequência nos serviços especializados. Martins Costa entre as doenças associadas a gestação merecem destaque as afecções da tireóide. Patologias da tireóide D 149 . O aumento dos estrogênios placentários estimula a maior produção de TBG. permanece estável. torna-se necessário a dosagem dos hormônios livres.

Nos casos de reação alérgica ao PTU.2% dos casos. a possibilidade de efeito nocivo ao feto. Diminui a síntese dos hormônios tireoidianos e bloqueia a conversão periférica de T4 a T3. Efeito colateral mais grave é a granulocitose. por apresentar menos efeitos colaterais. . pois sintomas como taquicardia.pele quente. com isso.Diagnóstico Clínico: O diagnóstico clínico é difícil. Os beta .bloqueadores podem ser usados nas pacientes com hipertireoidismo grave. Crise tireotóxica: Emergência clínica responsável por apreciável morbimortalidade 150 Patologias da tireóide . taquicardias acentuadas (Fc >120 bpm) e taquiarritmias. que ocorre em 0. porém.Propiltiouracil (PTU) . Dose-10 a 30 mg/dia em 2 a 3 doses.Metimazol . sopro sistólico e intolerância ao calor e mesmo o bócio são comuns em ambos os casos. é o clínico. . aumentam a frequência de abortos espontâneos. Tratamento: O tratamento de escolha na gravidez. Dentre as tionamidas dá-se preferência ao propiltiouracil (PTU). a base de tionamidas (propiltiouracil e metimazol). utilizando-se a menor dosagem possível capaz de manter a paciente eutireóidea. O uso de metimazol foi associado ao surgimento da aplasia cutis neonatal. Laboratorial: dosagem da fração livre dos hormônios (T3 e T4 livres).100 a 300mg/dia. diminuindo.

O uso de drogas não contra-indica o aleitamento.indicação obstétrica. Avaliação da vitalidade fetal Mobilograma a partir da 32a semana. a base de PTU (800 a 1000mg). propranolol injetável. Condições estressantes como o trabalho de parto. Puerpério Manutenção das drogas anti-tireóidianas. CTG semanal a partir da 36a semana. cirurgia e traumatismos em geral podem precipitá-la.materna e fetal. Mesmo com tratamento clínico adequado a taxa de mortalidade materna pode atingir 25%.2 %. Caracteriza-se pelo aumento fulminante dos sinais e sintomas de hipertireoidismo e apresenta incidência em torno de 0. O tratamento deve ser imediato. Conduta obstétrica Via de parto . Ocorre em pacientes não diagnosticadas ou rebeldes e negligentes ao tratamento ou quando da suspensão da medicacão durante a gestação por iatrogenia médica. Se parto vaginal . infecção.indicar analgesia de parto com fórcipe de alívio para abreviar o segundo período. Patologias da tireóide 151 . Não há particularidades para a anticoncepção. Evitar desidratação. hidratação venosa vigorosa e hipotermia para combater a hiperpirexia. por vezes até aumento da dosagem.

quer pelo elevado número de ciclos anovulatórios nestas pacientes. Após controle. Diagnóstico Clínico: Difícil. seja pela terapia com iodo radioativo ou cirurgia. Tratamento Levotiroxina –50 a 100 mcg /dia . quer pela baixa incidência da própria doença na fase reprodutiva . novas avaliações devem ser realizadas a cada trimestre . Laboratorial = TSH sérico elevado. Manifestações clínicas: São semelhantes às da não gestante. Conduta obstétrica: Via de parto – Indicação obstétrica 152 Patologias da tireóide .Hipotireoidismo Infrequente sua associação com a gestacão. Os níveis de TSH podem ser checados a cada 3 a 4 sem até que a reposicão apropriada seja atingida. Causas: Destruição do tecido da tireóide seja pela doença auto-imune.

O tratamento cirúrgico está indicado.Puerpério Manutenção da reposição de hormônios. também. Nódulos tireoidianos e câncer A maioria dos bócios identificados durante a gestação são difusos. Patologias da tireóide 153 . quando associado à gravidez não tem seu prognóstico alterado. A gravidez não altera a evolução do carcinoma e nem este o da gestação. não se esquecendo da substituição hormonal e da contra indicação formal da terapêutica radioativa para ablação da tireióde. embora apenas 10% deles sejam malígnos. no prognóstico da gestação . não influenciando. O carcinoma da tireóide. Sem particularidades quanto a contracepção. Incentivo ao aleitamento. O desenvolvimento de um nódulo solitário é mais sugestivo de malignidade.

o aumento da geração de fibrina com diminuição do sistema fibrinolítico e a redução dos níveis de proteínas S. O aumento da capacitância dos vasos decorrente das alterações hormonais associado a compressão extrínseca exercida pelo útero gravídico são fatores contribuintes. Diagnóstico 1. edema. Patologia rara na mulher jovem. Dentre outras mudanças que favorecem ao aparecimento desta patologia. aumento da temperatura local. deambulação difícil. Conceição de Maria G. afetando 0. acomete as gestantes com menos de 20 semanas e frequentemente o membro inferior esquerdo.Tromboembolismo • Dra. A grande maioria dos casos de tromboembolismo pulmonar ocorre no puerpério. está a hipercoagulabilidade da gravidez que pode ser traduzida pelo aumento dos fatores II. VII e X. dor á dorsiflexão do pé (sinal de Homans) Tromboembolismo O 155 . Fatores predisponentes: A doença tromboembólica é cerca de cinco vezes mais frequente na gestação quando comparada a incidência em controle não grávidos.Trombose venosa profunda Anamnese Exame físico .Dor na panturrilha ou coxa. A TVP na maioria dos casos. Martins tromboembolismo venoso será entendido aqui por trombose venosa profunda(TVP) e tromboembolismo pulmonar.5 a 3 por 1000 pacientes durante a gestação.

dor pleurítica. 2 . cintilografia ventilação perfusão e arteriografia.Uso de meias Tratamento de suporte (TEP) .Analgésicos .Ultrasonografia Doppler .Tromboembolismo pulmonar Sintomas: Taquipnéia. dispnéia. apreensão.Outras opções são a tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. Tratamento: Tratamento de suporte(TVP) . Exames complementares: Gasometria. e são teratogênicos durante toda a gestação. 156 Tromboembolismo .Repouso . seja ela não fracionada ou a de baixo peso molecular.Suplementação de 02 . as alterações do fluxo venoso.Aminofilina Tratamento medicamentoso Baseia-se no uso da heparina. A warfarina está indicada no puerpério após a fase aguda da doença.Avalia a imagem da veia. taquicardia e hemoptise.Uso de opióides . sendo crítica a sua atuação da sexta a décima segunda semana. É importante observarmos que os cumarínicos cruzam a barreira placentária.Calor local .Aminas vasoativas (choque) . e a dopplerfluxometria.Elevação do membro afetado (posição de Trendelenburg) .

suspende-se a medicação anticoagulante no momento do diagnóstico do trabalho de parto e retorna–se seu uso com 8 horas de pós parto. suspende-se a medicação 12 horas antes do procedimento e reinicia-se 24 horas após. Se a via de parto provável é a vaginal. é necessário a suspensão provisória da medicação anticoagulante. Portanto.5 a 2. No período periparto. Se o parto programado for a cesariana. Se houver Tromboembolismo 157 . Manutenção de 5000U a cada 12 horas. entre 60 e 80 segundos. Com relação ao procedimento anestésico para o parto. geralmente.5 vezes o controle ou ainda. Na fase aguda da doença tromboembólica. não há contra indicação para realizá-lo após 4 a 6 horas de suspensão da heparina. usa-se a heparina via endovenosa por cerca de 5 a 10 dias. A via subcutânea é utilizada na gestação após a fase aguda e quando se faz necessário o uso a longo prazo. A plaquetopenia ocorre geralmente do quinto a décimo quinto dia do início da terapêutica. a fim de manter o tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTA) em torno de 1. aferições frequentes do número de plaquetas devem ser realizadas na primeira quinzena do uso da heparina. durante a gestação ou pela warfarina administrada em dose única diária no puerpério.Fase aguda Dose de ataque .Heparina não fracionada -100 a 150U/kg seguida por infusão continua de 15 a 25U/kg/h. Algumas considerações sobre a terapêutica com anticoagulante: • Efeitos adversos da heparina: Plaquetopenia e osteopenia. quando pode ser substituída pela heparina subcutânea a cada 8 a 12h. O sangue da paciente deve ser colhido 4 horas após a dose de ataque para avaliarmos o estado de anticoagulação. Dose se ataque 10000 a 20000U.

além da comodidade do uso e não indução de trombocitopenia. estando indicada em todos os casos. inclusive. sobretudo no segundo e terceiro trimestre quando há uma diminuição da biodisponibilidade da heparina reduzindo seu efeito terapêutico e expondo a gestante ao risco de retrombose. • Desde que seja economicamente possível. Portanto. a heparina deve ser descontinuada. Já a osteopenia deve ser combatida com a suplementação de cálcio pela dieta e/ou medicamentosa. 158 Tromboembolismo .plaquetopenia. • Durante o uso terapêutico da heparina por via subcutânea é necessário a monitorização semanal do PTTA. a primeira possui biodisponibilidade bem mais constante e independe da monitorização ambulatorial. são necessários reajustes frequentes. a heparina de baixo peso molecular deve ser preferida á heparina não fracionada quando indicado para uso subcutâneo pois. com o uso de heparina de baixo peso molecular.

Infecção urinária na gestação É 159 . • Suspeita clínica: Lombalgia. disúria. mesmo quando tratado adequadamente. cefaléia. leucocitária. Chaves uma das infecções mais comuns durante a gestação. Maria Liduína Meneses B. Bacteriúria assintomática: • Presença de bacteriúria sem evidências de sintomas urinários.1. pielonefrite aguda e aumento da morbimortalidade perinatal. amniorrexe prematura. ITU e cateterismo prévio. Em 50% dos casos é monobacteriana. cilindrúria ou hematúria acentuada). sendo a E. com taxa de recorrência de 35%. redução do peso ao nascer. antecedentes de litíase. • Há envolvimento renal em 50% dos casos. coli o agente principal em 80-90% das vezes. bacteriúria. edema matinal. Formas clínicas (terapêutica e seguimento): 1. dispareunia. EAS na primeira consulta com sinais positivos (piúria. 1. • O diagnóstico é confirmado pela urocultura que mostra a presença de mais de 105UFC/ml. • Está associada a trabalho de parto prematuro. dor pélvica. com uma incidência de 2-10%. febre a esclarecer.Infecção urinária na gestação • Dra. • Conduta: Nitrofurantoína 100mg 6/6h durante 10 dias • Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias • Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias • Seguimento: Realizar urocultura 15 dias após o tratamento e EAS a cada trimestre.

1. • Conduta: Nitrofurantoina l00mg 6/6h durante 10 dias • Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias • Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias • Seguimento: Realizar urocultura 15 dias após o tratamento e a cada trimestre. vômitos e desidratação importante. não ultrapassando 240mg/dia) mantendo por 5 dias após a resposta terapêutica. – Se após 48-72h não houver resposta clínica deve-se agilizar o resultado da urocultura. – Antibioticoterapia após colher material para urocultura: Cefalotina lg ev 6/6h até 24h após ceder a febre. urgência. • A incidência desta forma clínica é de 1% e raramente evolui para pielonefrite.0-4.1. 160 Infecção urinária na gestação . substituir antibiótico empiricamente por cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona 1-2g/dia) ou associar um aminoglicosídeo( gentamicina 3.3. Caso o resultado não esteja disponível. Pielonefrite: • Incide em 1% das gestações. • Bacteriúria associada à febre.5mg/ kg/dia. quando então se inicia medicação oral por 10-14 dias. calafrios e dor lombar. podendo haver náuseas. – Hidratação venosa adequada. sem evidências de sintomas sistêmicos. avaliando sensibilidade bacteriana. dor pélvica e polaciúria. • Conduta: – Internação.2. Cistite: • Bacteriúria associada a sintomas urinários baixos como disúria. Sintomas do trato urinário baixo podem ou não estar presentes.

Infecção urinária na gestação 161 . Profilaxia: Nitrofurantoína l00mg/dia ou cefalexina 250-500mg/ dia até o parto. para pacientes que apresentaram um episódio de pielonefrite ou episódios repetidos de bacteriúria. A conduta é prolongar o tratamento por 2 a 3 semanas e ficar atento a presença de anomalias do trato urinário não diagnosticada ou envolvimento renal.• Seguimento: Urocultura 15 dias após o término do tratamento e a cada trimestre. Obs: A recidiva ocorre geralmente até duas semanas após o tratamento e se deve ao fracasso do mesmo. 2.

A transmissão transplacentária nos primeiros meses da prenhez é pouco frequente. glaucoma. aves) ou alimentos contaminados por fezes de gato infectado (hortaliças). hidropsia não-imune. Maria do Carmo Paraíba Barros nfecção provocada pelo protozoário Toxoplasma gondii a partir da ingesta de carne crua ou mal cozida (gado. porco. microcefalia. catarata. não raramente culminando com sua morte. tais como: CIUR. atrofia ótica. hidrocefalia. Entretanto quando ocorre. calcificações cefálica e cerebral. A medida que a idade gestacional avança a contaminação ovular torna-se mais frequente. coriorretinite. mas as manifestações neonatais ou não existem ou são subclínicas. Quando a infecção primária ocorre nas últimas semanas a contaminação fetal é de quase 100%. transplante de órgãos. A prevalência de anticorpos IGG para Toxoplasma gondii é alta podendo chegar a 70% das gestantes avaliadas na primeira consulta de pré-natal. A toxoplasmose congênita ocorre em cerca de 40% dos fetos de mulheres que adquiriram a infecção durante a gravidez. o parasito determina graves lesões no feto. coito.Toxoplasmose • Dra. Esta última é a mais utilizada com determinação do conjugado específico Toxoplasmose I 163 . via respiratória (exceções). a reação de fixação do complemento e a imunofluorescência. Outras formas de contaminação: Transfusão sanguínea. determinando lesões fetais importantes. No diagnóstico da toxoplasmose na gestação pode-se utilizar a hemaglutinação.

Outro método a ser utilizado. Nestes casos podemos utilizar a titulação do IgA para toxoplasmose. A avidez corresponde á força de ligação entre antígeno e anticorpo.IGG> 1/40000 e IgM reativo • Infecção recente . desaparecendo muitas semanas ou meses depois. com mais de 4 meses. O IgM aparece precocemente uma a duas semanas após a infecção aguda. O diagnóstico da infecção fetal necessitará de procedimentos invasivos como a aminiocentese e cordocentese para identificação do DNA do protozoário pela determinação da Polymerase Chain Reachtion (PCR) ou determinação de anticorpos anti-toxoplasmose no sangue fetal. quando possível.anti-IGG e com conjugado específico anti IgM. Os anticorpos com alta avidez (> 60%) representam infecção mais antiga. O exame sorológico usando a imunofluorescência: • Infecção antiga . auxiliando na diferenciação entre infecção recente ou antiga.IGG> 1/40000 e IgM não reativo • Não sensibilizada . Estes anticorpos permanecem presentes no soro materno por período inferior aos do anticorpos IgM. respectivamente. Esta ligação aumenta progressivamente com o passar do tempo. 164 Toxoplasmose .IGG< 1/4000 e IgM não reativo • Infecção atual .IGG e IgM não reativos Em algumas mulheres os anticorpos IgM podem permanecer detectáveis por períodos de l a 2 anos (IgM residual) prejudicando sua importância como marcador de infecção atual. é o teste da avidez para a toxoplasmose. O IGG aparecerá semanas após o pico de IgM permanecendo em títulos baixos mesmo após correto tratamento como cicatriz imunológica. Anticorpos com baixa avidez (< 30%) são produzidos nos estágios iniciais da infecção e até 3 meses.

Toxoplasmose 165 .

a partir da 14a semana. elevação das transaminases. Colheita de sangue do cordão a partir da 22a semana para identificação do parasito.cp 25mg cx c/100 comp • Sulfadiazina l00mg/kg/dia . Sendo negativa a pesquisa de infecção fetal recomenda-se manter a espiramicina 3g/dia até o parto. Deve-se.cp 500mg cx c/ 200 comp l a 2cp 2x/dia • Pirimetamina + Sulfadoxina .cp 15 mg cx c/ 10 comp • Nas pctes alérgicas ou que não toleram a espiramicina pode ser usado: Clindamicina. 166 Toxoplasmose .(Sulfadiazina) . elevação da gama-GT. 2. 4.100% PCR no LA). 5. detecção IgM específicos e alterações inespecíficas tais como: Plaquetopenia. Inicia-se espiramicina 3g/dia até que se tenha o resultado da pesquisa da infecção fetal.(Fansidar) comp 25mg/500mg cx c/ 50 comp 2 a 4 comp/semana • Ácido fólico 15mg/dia (Leucovorin) . na tentativa de diminuir o risco de transmissão vertical. 3.4 cp 3x/dia • Pirimetamina 25mg/dia (Daraprim) . através da PCR. Roxitromicina ou Azitromicina Observações: 1.Tratamento • Espiramicina 3g/dia (Rovamicina) . para pesquisa do DNA do parasita. Colheita de 20 ml de líquido amniótico. Tem como desvantagens em relação a amniocentese. elevação da LDH e anemia. no parto. colher o sangue do cordão para pesquisa de infecção semelhante ao item 3. leucocitose. ser mais tardia e apresentar menor sensibilidade que a PCR (80% cordo.cp 250mg cx c/16 comp . na tentativa de reduzir o risco de transmissão vertical.

Na presença de alterações ao US. o casal deve ser orientado quanto ao prognóstico do feto. Ultra-som mensal para pesquisa de alterações do SNC. Para prevenir alterações hematológicas decorrentes do uso da pirimetamina deve-se utilizar o acido folínico. 8. se mostrado positivo. 7. deve-se instituir tratamento modificado que consiste em pirimetamina + sulfadiazina ou pirimetamina + sulfadoxina alternados a cada 3 semanas com espiramicina 3g/dia até o parto. placentárias e acúmulo de fluidos em cavidades corpóreas que são indicativos de comprometimento fetal grave. Toxoplasmose 167 . sugerindo comprometimento fetal grave.6. O resultado. hepáticas.

manifestações tegumentares: Máculas. 1. cefaléia. .Doenças sexualmente transmissíveis • Dra. Sammara Medina da Silva Soares DST Pelas repercussões maternas e fetais serão abordadas as de maior importância. Doenças sexualmente transmissíveis 169 . tronco. paredes vaginais e colo uterino. indolor. fundo limpo que incide com maior frequência nos pequenos lábios. com bordas duras.Sífilis primária: Após período de incubação médio de 3 semanas da relação sexual contagiante. caso não se faça diagnóstico na fase primária. pápulas hipertróficas (condiloma plano) em região das palmas. febre. ocorre o secundarismo: Micropoliadenopatia generalizada.Sífilis secundária: Após período de latência de 6-8 semanas. acompanhada de adenopatia inguinal não supurativa). adinamia. o diagnóstico pode ser feito diretamente pelo surgimento do cancro duro (lesão ulcerativa. Sífilis Doença infecciosa sistêmica causada pela bactéria espiroqueta treponema pallidum. sobrancelhas e cílios. mal estar geral. alopecia principalmente couro cabeludo. Clínica .

Precoce < l ano. repetir no 3º trimestre 170 Doenças sexualmente transmissíveis . Diagnóstico pré-natal Todas as gestantes na 1a consulta devem ser rastreadas e quando negativas. Efeitos da gestação sobre sífilis Imunossupressor: Sintomas podem passar despercebidos na gestação. 5.Sífilis latente: Testes sorológicos +. Transmissão As principais são sexuais e materno-fetal (congênita).Natimortalidade . Tardia > l ano. 2.. porém a infecção do feto ocorre com maior frequência no 2° e 3° trimestre. A transmissão transplacentária do treponema pode ocorrer em qualquer fase da doença.Abortamento tardio . sem sintomatologia.Infecção congênita 4.Hidropsia não imune . Efeitos sobre gestação . ossos e outros órgãos. Inclui a sífilis cardiovascular e a neurossífilis.Congênita: Foram evidenciadas espiroquetas em abortamentos de 9-12 semanas. tornando-se menos frequente com decorrer dos anos quando diminui a espiroquetemia.Parto prematuro . .Sífilis terciária: Gomas na pele. .Óbito neonatal . 3. Durante o 1° ano da doença (latente inicial) o risco de transmissão ao feto em pacientes tratadas é de 80-90%.

. . . 2.Edema com aumento de espessura. ultrassonografía seriada a cada 4 semanas.As sorologias Treponêmicas FTA-ABS e de microhemaglutinação para Treponema pallidum.Alterações fetais . . são altamente sensíveis para diagnóstico..A positividade do VDRL costuma ocorrer na fase primária da sífilis.A microscopia de campo escuro: Utilizada nos estágios iniciais de doença.Placentárias: . A sorologia deve ser repetida 3-6 e 12 meses pós-parto.Com relação à infecção fetal. 3. Quando positiva deve ser repetida mensalmente durante toda a gravidez para controle de tratamento. quando os testes sorológicos podem ser negativos. através do exsudato seroso de um cancro ou de outra lesão. devendo-se observar redução de 4x nos títulos 3-4 meses após tratamento. é positiva em praticamente todas as pacientes. alterações ultrassonográficas fetais e / ou placentárias. Doenças sexualmente transmissíveis 171 . Cordocentese: Presença de treponema e/ou sorologia + após afastada outras causas de hidrópsia. Amniocentese: Presença treponema no la. ambos testes confirmatórios. Doppler: Resistência na artéria umbilical. Métodos invasivos 1. o diagnóstico fica restrito à história e sorologia materna e. mas não para controle de cura. Na secundária.Hepatoesplenomegalia CIUR e hidrópsia fetal . mas pode ser negativa. às vezes.

OBS: Pacientes alérgicos à penicilina deve ser tentado desensibilização pois a eritromicina não atravessa a placenta e portanto não evita e nem trata a infecção congênita. . . Tratamento .Sífilis primária.6.Alérgicas à penicilina (Estearato de Eritromicina) 500mg VO 6/6hs Por 15 dias (recente) e por 30 dias (tardia).4 milhões de unidades IM semanalmente Em 3 doses. .4 milhões de unidades IM em dose única Repetir com 7 dias.4 milhões de unidades aquosa IV a cada 4 horas Por 10 a 14 dias. 172 Doenças sexualmente transmissíveis .Sífilis latente tardia ou sífilis latente de duração desconhecida: Penicilina G benzatina 2.Neurossífilis Penicilina G cristalina 2. Paciente HIV+ deve ser tratada como sífilis tardia. secundária ou latente precoce: Penicilina G benzatina 2.

Doenças sexualmente transmissíveis 173 .

3.Cervicite Mucopurulenta O período de incubação é de 2-4 dias.Estearato de eritromicina 500 mg 6/6 hs VO 10 dias.SMT+ TMP (800 + 160) VO 12/12 hs 7 dias.Hemophilus Ducrey 2. Algumas vezes acompanhada por linfoadenopatia inguinal dolorosa. Tratamento . Agente etiológico . Quadro clínico Após período de incubação de dois a cinco dias. Gonorréia: 1. .Cancro mole 1. Na gestação. com bordos irregulares.Ceftriaxona 250 mg IM. Agente etíológico . . . dolorosos com fundo recoberto por exsudato purulento.Azitromicina lg VO dose única OBS: Azitromicina e associação SMT + TMP devem ser evitados próximo ao termo. o cancróide não costuma apresentar riscos para o feto ou para o recém-nascido. Pode assestar-se nas 174 Doenças sexualmente transmissíveis . dose única. salvo pelas infecções secundárias ou concomitância com sífilis. surgem úlceras múltiplas.Neisseria Gonorrhoeae 2. Quadro clínico .

1. Pode excepcionalmente disseminar-se ocasionando petéquias. de material colhido da endocérvice. corioamnionite.Espectinomicina 2g IM dose única . de 1g VO de probenecide . . Tratamento . bartolinite e dispareunia.Ceftriaxona 125mg dose única IM. Quadro clínico .Cefixima 400mg VO dose única. endocardite e meningite gonocócica. lesões de pele. 4. uretrite.Ampicilina 3. mas a certeza diagnóstica é feita c/ cultura do material em meio de Thayer .Na gestação esta infecção pode estar associada a abortamento séptico. OBS: Pela alta incidência de associação com clamídia administrar concomitante eritromicina 500mg VO 6/6hs 10 dias.glândulas de Bartholin e periuretrais. Existem vários sorotipos. mais raramente. a infecção é assintomática ou subclínica. incluindo os que ocasionam linfogranuloma venéreo. Doenças sexualmente transmissíveis 175 .Pesquisa do diplococo em esfregaço corado por gram.Martin. 3. rotura prematura de membranas e infecções pós-parto. (a concomitância com infecção por clamídia pode ser de 40%). Chlamydia tracomatis Na maioria das vezes.5g VO ou amoxicilina 3g VO precedidos em 30min. .Cervicite mucopurulenta. prematuridade. Diagnóstico . artralgia.

Corrimento vaginal acinzentado. de odor fétido.Prematuridade. à fresco.Corioamnionite.cells).Tianfenicol 2g VO por 2 dias 176 Doenças sexualmente transmissíveis .Metronidazol 250mg VO 3x ao dia por 7 dias ou 2g – DU .Exame do conteúdo vaginal. . 3. 2.Em geral. 4. .Conjuntivite e pneumonite.0g VO dose única. ocasionada pela proliferação intensa de flora mista e desaparecimento de lactobacilos acidófilos . Tratamento .PCR. bolhoso. ou azitromicina l. Quadro clínico . 3. Diagnóstico .Infecção neonatal . Efeitos sobre gestação . Etiologia . que piora com fluxo menstrual ou relações sexuais. ou em esfregaço corado pelo gran (clue . Tratamento .2. . Diagnóstico .Imunofluorescência direta ou pelo método Elisa.Rotura prematura das membranas. 4. Vaginose bacteriana 1. .Agente mais frequente é a Gardnerela vaginalis. às vezes.Eritromicina 500mg VO 6/6hs 7 dias.

Limpeza e embrocação vaginal com violeta de gencina 1%. 2.5 % creme vaginal ou óvulo de 300mg dose única. .Descarga vaginal branca com prurido. Doenças sexualmente transmissíveis 177 . .Cândida (principalmente albicans). 4. Herpes genital 1. Diagnóstico .Mucosa vaginal edemaciada e eritematosa 3.Herpes vírus simples tipo II e ocasionalmente pelo tipo I. .Cliandamicina 300mg VO 12/12hs 7 dias.: Evitar uso de medicação oral no 1º trimestre Candidiase vulvovaginal 1.Creme vaginal a base de tinidazol. Quadro clínico .Nitrato de isoconazol 1% creme vaginal 7 dias ou óvulo dose única. . .5.Tioconazol 6. Agente etiológico . metronidazol ou clindamicina Obs.Cultura (Sabouraud) . Agente etiológico .Preparação com KOH para hifas e pseudohifas. .Ph vaginal < 4..Em quadros persistentes e exames negativos. Tratamento .

Exame de papanicolau: Pode dar diagnóstico preliminar com o achado de células gigantes multinucleadas. que se transformam em vesículas que se rompem tornando-se extremamente dolorosas. adenopatia inguinal podem ocorrer. Tratamento . O tempo médio para desaparecimento é 24 semanas. . neuralgia. onde posteriormente surgem pápulas. . embora com benefícios não muito evidentes. . 3. 4.O 1° episódio. uso tópico pode ser utilizado.Nas formas recorrentes. Mal estar geral.Na primo infecção poderá ser utilizado aciclovir 200mg VO 5x dia por 10 dias. Parto cesária quando a 1a infecção ocorre no final da gestação e quando houver lesões ativas nas formas recorrentes. Diagnóstico . denominada primo-infecção. Quadro clínico .Isolamento do vírus em culturas de tecido.Principalmente clínico. Após um período de incubação de 3-6 dias surgem ardor. O modo de transmissão perinatal mais comum se dá quando da passagem do feto pelo canal de parto. .2.PCR: pesquisa de DNA viral. determina manifestações clínicas exuberantes. disúria. 5. restrição de crescimento intra-uterino e trabalho de parto prematuro. Efeitos sobre gestação A ocorrência da forma primária na gestação pode determinar abortamento espontâneo. 178 Doenças sexualmente transmissíveis . febre.

Prurido vaginal. .Tinidazol 250mg VO 12/12hs 7 dias ou 2g em dose única OBS: Evitar no 1° trimestre. Tratamento . HPV ( Papilomavírus Humano) Existem mais de 70 sorotipos conhecidos e classificados como de alto.Exame direto à fresco . . associando creme vaginal. 2. de acordo com o potencial oncogênico. Quadro clínico . . podendo estar presentes hemorragias puntiformes no colo uterino.Exame citológico vaginal 4.Trichomonas vaginallis.Metronidazol 2g VO dose única ou 500mg VO de 12/12hs por 7 dias.Frequência urinária. .Dispareunia superficial. . Doenças sexualmente transmissíveis 179 . Agente etiológico . Diagnóstico .Clínico.Mucosa tipicamente eritematosa. 3.Corrimento vaginal bolhoso amarelado e fétido. médio ou baixo risco.Disúria.Trichomoníase 1. Ex: Físico . .

Hepatite B É a infecção aguda mais comum do fígado.A cesariana só está recomendada para pacientes com lesões grandes e obstrutivas. colposcopia e biópsia. crio ou diatermoterapia pode ser realizada e quando as lesões são muito volumosas pode-se praticar excisão cirúrgica com eletrocautério. 2. 7090% tornam-se infectados cronicamente. 3. vagina e colo uterino). a hepatite crônica.A ablação com laser. perineal. OBS: Infecção neonatal: Baixa percentagem (papilomatose laríngea). .90% 2 a 3 x por semana. . bem como responsável pela sua sequela mais séria.Lesões verrucosas vegetantes (condiloma acuminado) que aumentam em número e tamanho durante a gestação devido ao grande aumento da vascularização da genitália nesta época (vulvar. criocirurgia. o diagnóstico só é feito pelas alterações citológicas sugestivas da presença do vírus. Quadro clínico . que pode evoluir para cirrose e para o carcinoma hepatocelular dos adultos infectados. captura híbrida e PCR. Tratamento . Diagnóstico .Às vezes.Droga de escolha: ácido tricloroacético 80 . confirmados pela vulvoscopia. .1. Já dos recém-nascidos. cautério de alta frequência .Clínico. 180 Doenças sexualmente transmissíveis . .As lesões vulvares tendem a melhorar ou desaparecer após o parto. 90% evoluem para cura completa e 10% para infecção crônica .

2. anorexia. em seguida. A identificação do HbeAg indica replicação viral. Tratamento . deve ser espontâneo.Acompanhamento laboratorial dos marcadores . a cesariana não tem indicação para proteger o feto da infecção pelo vírus.Repouso domiciliar . sempre que possível. Diagnóstico Após período de incubação de 50-180 dias a doença evolui para fase prodrômica (febre baixa. mialgia). e do recém-nascido com leite materno. sangue e líquido amniótico. vaginais. que pode durar de 2-12 semanas. Enzimas hepáticas devem estar elevadas Screening: Em todas as gestantes de risco na 1ª visita. Transmissão O contato com sangue contaminado é a forma mais comum de contágio. A transmissão transplacentária é rara. Também encontrado na saliva. OBS: Os recém-nascidos de mães HbsAg + deverão receber nas 1as 12 horas de vida gama-globulina hiperimune para hepatite viral B (0.1.Na assistência à parturição. A transmissão neonatal ocorre pela aspiração e contato do feto no momento do parto com secreções cervicais. O parto. Após 5-10 dias estes sintomas se atenuam e inicia-se a fase ictérica e. 3. náuseas. a de convalescência. sêmen. secreções vaginais. fadiga. possuem o HbsAg persistente no soro e tecido hepático. Pacientes que tem hepatite B crônica. A doença aguda é marcada pela presença do HbsAg e anticorpo para o HbcAg.5 ml/Im) Doenças sexualmente transmissíveis 181 .

após 6 meses de vida. A 2a dose da vacina após um mês e a 3a. para as gestantes sorologicamente negativas e de alto risco para hepatite B. 182 Doenças sexualmente transmissíveis . durante a gestação. A vacina pode ser administrada também.e a 1a dose da vacina.

visando garantir a erradicação do HIV neonatal. é fundamental uma maior adesão dos profissionais de saúde e das usuárias na detecção. A identificação de gestantes soropositivas para o HIV é fundamental para um acompanhamento adequado no ciclo gravídico . Para tanto. aumentando o número de gestantes testadas. Julieta Fortes Lages Cavalcante D iagnóstico O diagnóstico do HIV na gestação possibilita os melhores resultados em relação à transmissão vertical. O teste deve ser sempre voluntário e confidencial. independentemente da situação de risco da mulher para a infecção pelo HIV. com aconselhamento prée pós-teste. Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante. Ana Cláudia Louçana Costa Araújo • Dra.puerperal e no período neonatal. constituindo-se na intervenção mais eficaz. HIV + Gestação 183 .Hiv + gestação (segundo Ministério da Saúde) • Dra.

184 HIV + Gestação .Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos (portaria n° 488. Seção 1. de 17/06/98. da União. p.3). D. Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância.

Dose diária: 500 mg divididos em 5 doses diárias de 100 mg ou 600 mg divididos em doses diárias de 200 mg ou 600 mg divididos em 2 doses diárias de 300 mg (este esquema facilita a adesão ao tratamento). Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar conforme tabela abaixo. independente do trabalho de parto e do clampeamento do cordão umbilical.Conduta clínica A) esquema posológico AZT Na gestante: AZT . seguindo infusão contínua com l mg/kg/hora até o clampeamento do cordão umbilical. Na parturiente: AZT injetável . Iniciar a infusão. com 2 mg/kg na primeira hora. A concentração não deve exceder a 4 mg/ml.cápsulas de 100 mg via oral a partir da 14a semana até o parto. HIV + Gestação 185 .frasco ampola de 200 mg com 20 ml (l0mg/ml) A parturiente deve receber AZT endovenoso. em acesso venoso individualizado.

A dose de AZT apropriada para Rn prematuros abaixo de 34 semanas de gestação ainda não está definida. quando o Rn não tiver condições de receber o medicamento por via oral.esquema alternativo: Recomenda-se para uso em situações onde não se tem disponível o AZT injetável no momento do parto. na mesma dose do esquema recomendado acima. 300 mg a cada 3 horas até clampeamento do cordão umbilical. a partir de então. Excepcionalmente. deve ser utilizado o AZT injetável . durante 6 semanas. No recém-nascido: AZT .Solução oral 10 mg/ml. porém sugere-se utilizar 1.Observação: AZT ORAL . Iniciar até 24 horas após o parto (preferencialmente até a 8a hora). 300 mg no começo do trabalho de parto e. na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas.5 ml/kg a HIV + Gestação 186 .

além de não apresentar efeitos adversos no recém-nascido que contra-indiquem seu uso. miopatia. As mulheres que já vinham recebendo anti-retro viral previamente à gestação devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefícios da HIV + Gestação 187 . malestar geral. para melhor avaliação do esquema terapêutico e da necessidade de quimioprofilaxias para infecções oportunistas O AZT deve fazer parte de qualquer esquema terapêutico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV. independente do nível de CD4. Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV. cefaléia. carga viral. astenia. Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no início do tratamento com AZT e. neutropenia. já que este medicamento é o único anti-retro viral com eficácia comprovada na redução da transmissão vertical do HIV. nas primeiras duas semanas. vômitos. reavaliar a conduta. o tratamento com AZT deverá ser iniciado em qualquer idade gestacional. a cada mês. B) Recomendações clínicas: Estabelecer durante o pré-natal o acompanhamento conjunto da gestante por infectologista ou clínico experiente no manejo de pacientes infectadas pelo HIV. submeter a gestante à contagem de linfócitos CD4 e medida da carga viral. insônia. devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14a semana da gestação até o parto. alteração das provas hepáticas). estado clínico ou uso concomitante de outros anti-retrovirais. a seguir. e 2 mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas. náuseas. Frente à ocorrência de efeitos adversos (anemia. nas crianças acima de 34 semanas. a farmacocinética do medicamento é semelhante à das crianças de termo. inclusive no momento do parto.cada 12 horas VO ou IV. Quando a oportunidade acima for perdida. Sempre que possível. com reavaliação do tratamento no pós-parto. antes de iniciar o uso do AZT. leucopenia. pigmentação ungueal.

em conjunto com a gestante. e ser mantida até a 6a semana de vida. Oferecer AZT solução oral ao Rn. até o clampeamento precoce do cordão. As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas sobre o risco de transmissão do HIV durante a amamentação e orientadas quanto ao uso de substitutos do leite materno. Consulte o folheto informativo do ministério da saúde sobre as orientações para a alimentação das crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HIV. ou. o uso de leite de bancos de leite credenciados pelo ministério da saúde. As condutas deverão ser decididas caso a caso. de acordo com as recomendações para terapia antiretroviral em adultos e adolescentes contidas no documento de consenso (documento disponível nas coordenações do programa estadual e municipal de DST/AIDS).manutenção. com CD4 menor do que 500 células/ mm3. devendo também ser considerados os potenciais efeitos adversos da terapêutica anti-retro viral sobre a criança. Via de parto: Evidências sugerem que a maioria dos casos de transmissão vertical 188 HIV + Gestação . carga viral elevada ou que sejam sintomáticas. a critério médico. quando disponível. Mesmo as mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação devem receber AZT injetável durante o trabalho de parto e parto. Essa terapia deve iniciar-se o mais precoce possível nas primeiras 24 horas após o parto. poderão receber terapia anti-retroviral combinada. Gestantes infectadas pelo HIV. Nenhuma criança deve receber aleitamento cruzado (leite de outra mulher). mesmo que mães não tenham recebido AZT durante a gestação e parto. inclusive inibidores de protease. modificação ou suspensão do tratamento no tocante à evolução da sua própria doença.

quando realizado de forma eletiva. em torno do momento do parto.Considerar a utilização de antibiótico profilaxia. inicialmente. estando as membranas íntegras e sem ter o trabalho de parto iniciado. Uma vez decidido pela cesária eletiva. as seguintes considerações devem ser observadas: .A confirmação da idade gestacional é obrigatória. contribui para a redução da transmissão vertical do HIV. Os serviços ambulatoriais de alto risco devem estabelecer uma rotina. administrada em dose única no momento do clampeamento do cordão umbilical. reduzindo o risco da infecção vertical. sugerindo que o período mais apropriado para intervir. entretanto. Recomendações Obstétricas: . em acordo com as maternidades de referência. Não há. para a realização do parto em dia e hora previamente estabelecidos pelas equipes. no mínimo de 4 horas.Não há necessidade em isolar a paciente portadora do HIV. seja o final da gestação. . . deve ser previsto o tempo necessário para a administração prévia do AZT. HIV + Gestação 189 . com cefalosporina de segunda geração.ocorre tardiamente na gravidez. avaliar conjuntamente com a paciente quanto aos riscos/benefícios do parto cirúrgico. para previnir a prematuridade iatrogênica. considerando que a meia-vida intracelular do medicamento é de 3 horas. dados consensuais quanto a morbidade e mortalidade materna ao se adotar essa conduta.Cesáreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condições adequadas para reduzir os riscos de morbilidade materna e perinatal. ou seja. No horário da internação. Estudos recentes mostram que o parto cesáreo. Recomenda-se que os serviços tenham por regra.

Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido.Evitar que as gestantes portadoras de HIV permaneçam com a bolsa rota por mais de 4 horas..Imediatamente após o parto. ou o Dopergin (hidrogenomaleato de lisurida) 0.Ao receber alta no puerpério. amniotomia). sem restringir os movimentos respiratórios e causar desconforto materno. ou com o Parlodel (bromocriptina) comprimido de 1. 2 amps de 5 mg (l ml). . evitando traumatismos em mucosas. a mulher deve ser orientada quanto à importância do acompanhamento clínico dela e da 190 HIV + Gestação . que pode ser conseguida com o Benzoginoestril ap (hexadro benzoato de estradiol).Contra indicam-se os procedimentos invasivos durante a gestação.2 mg. alguns casos requerem ação medicamentosa. A inibição da lactação pode ser conseguida simplesmente com compressão das mamas com atadura. . . No entanto. na dose total de 1/2 comprimido pela manhã e 1/2 comprimido a noite.No parto vaginal. imediatamente após o parto. trabalho de parto (amniocentese. A puérpera deverá ser medicada para suspender a lactação logo após o parto e ser orientada quanto aos cuidados que deverá ter com as mamas. evitar a episiotomia (pelo sangramento.25 mg.Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do leite materno. por 14 dias. ou em trabalho de parto prolongado. . . sem apertar.Realizar o clampeamento imediato do cordão umbilical. . l comprimido pela manhã e a noite. biossegurança). . lavar o recém-nascido com água e sabão.

Orientar gestante/puérpera quanto ao uso de preservativo em todas as relações sexuais.criança.O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado. HIV + Gestação 191 . . O acompanhamento clínico da mulher deve incluir: O retorno para avaliação clínico-obstétrica no 8° e no 40° dia pós parto. . . e encaminhamento a um serviço de planejamento familiar. reavaliação da necessidade de manutenção ou não da terapia anti-retro viral.Encaminhamento para serviço de infectologia para seguimento clínico do seu estado de infecção pelo HIV.

Causas ovulares.Etiologia e fatores de risco: 4.Classificação: Abdominal.0.Gravidez ectópica • Dra.0.Incidência: 1 a 2% 3 . 2 .1 .5% Tubária – 98% Ovariana. Gravidez ectópica 193 .2% 4 .Conceito: Qualquer gravidez com implantação fora da cavidade endometrial podendo ser no órgão genital ou fora dele. Maria do Perpétuo Socorro S.Relacionados á alterações genéticas ou imunológicas com ovos dotados de desenvolvimento exagerado capazes de amadurecimento precoce ou anômalos e com volume exagerado. Martins Costa 1 .0.9 % Cervical.

aborto induzido. Na ultrasonografia transvaginal o nível pode ser reduzido para 1000mUi/ml 194 Gravidez ectópica .Beta HCG .Exames Complementares : 6.Febre Obs: Na prenhez ectópica íntegra esses sinais e sintomas podem não estar presentes.4. 6 . gestação ectópica prévia. métodos anticoncepcionais(DIU. falha na ligadura tubária 5 .Sangramento irregular(80%) .Sinais neurovegetativos de gravidez . ou seja.1 .Formação de massa pélvica .Zona discriminatória do HCG .Amenorréia (85%) . Em relação á ultrasonografia abdominal todas as gravidezes devem ser vizualizadas quando o nível for maior ou igual a 6500mUI/mL. minipílulas) reprodução assistida.É aquele nível do hormônio onde todas as gravidezes intrauterinas devem ser vizualizadas.Causas extra ovulares – Relacionados á alterações no transporte do ovo da trompa para a cavidade uterina .Sinais e Sintomas: .2 .Dor abdominal(98%) . antes de instalada á amenorréia. Na gravidez normal os níveis duplicam a cada 48h e na ectópica permanecem inalterados ou aumentam em torno de 20%.Exemplos: Disfunção tubária por DIP. cirurgias pélvicas.Hormônio denunciador do tecido trofoblástico podendo ser detectado á partir de 10 dias da ovulação. distorções anatômicas. .

Rotura de cisto luteínico . dependendo da gravidade do caso.2 .Ultrasonografia Critérios utilizados: Ausência de saco gestacional intrauterino com beta HCG acima dos níveis discriminatórios e detecção de massa anexial.DIP.Anexite aguda . VO ou localmente.Tratamento Não existe tratamento único a ser seguido.6. interferindo na síntese do DNA e multiplicação celular.1 . apendicite. 7 .Antagonista do ácido folínico. Cada paciente deve ser instituída terapêutica mais apropriada.Avalia a presença de hemoperitônio 6.Importante no diagnóstico diferencial com abortamento. 6.Instrumento propedêutico e terapêutico 6. 8.Abortamento uterino .Diagnóstico Diferencial: . Pode ser administrado EV.5 . da localização e o desejo de gravidez futura. Gravidez ectópica 195 .Tratamento Clínico Uso do metotrexato .Curetagem uterina .2 .Culdocentese . IM.Laparoscopia . torção de cisto ovariano 8 .4 .

.Indicado apenas na suspeita de rotura tubária pois as imagens persiste normalmente por um período prolongado mesmo após declínio dos valores de Beta HCG.Sensibilidade ao metotrexato. . indicado a cirurgia. no quarto e sétimo dia após.Ausência de atividade cardíaca do embrião. Dose utilizada: 50 mg/m2 IM Acompanhamento: Beta HCG antes.Critérios de inclusão: . fazer avaliação semanal á partir daí até queda dos níveis aos valores pré gravídicos.Consentimento da paciente. Critério de insucesso com uso de metotrexato: Persistência de elevados níveis de beta HCG após a segunda dose de metotrexato ou quando ocorre rotura tubária.Doença hepática ou renal ou supressão da medula óssea . . Quando há queda dos títulos maior ou igual a 15% no quarto e sétimo dia após o tratamento . Quando o valor for menor de 15% no sétimo dia administra-se nova dose de metotrexato.Interesse em preservar a fertilidade para o futuro. . .Necessidade de hemotransfusão.Massa ectópica íntegra com diâmetro menor ou igual a 5 cm. sendo. 196 Gravidez ectópica .Estabilidade hemodinâmica. . Devem ser excluídos do tratamento: . nesses casos. .USTV.Nível sérico de Beta HCG menor ou igual a 500mUI/mL. .

Regressão dos títulos de Beta HCG acima de 15% num intervalo de 48h. Acompanhamento: Beta hcg a cada 48h até regressão dos títulos US com Doppler para avaliação da involução da massa tubária Gravidez ectópica 197 . .8.2 .Tratamento Cirúrgico Pode ser realizado por via laparotômica ou laparoscópica.Estabilidade hemodinâmica .Desejo de gravidez futura. 8. podendo ser realizado salpingectomia ou tratamento cirúrgico conservador dependendo. da gravidade do caso e do desejo de gravidez futura. . . Critérios: .Massa anexial menor ou igual a 4 cm.Ausência de batimentos cardíaco.Conduta expectante Esta conduta pode ser adotada em alguns casos selecionados pois observou-se que muitas gravidezes ectópicas evoluem para abortamento tubário e reabsorção sem que haja sangramento importante ou rotura tubária .Ausência de vascularização ou presença de fluxo de alta resistência ao Doppler.2 . .

1 .Anomalias congênitas. toxoplasmose.2 . Óbito fetal É 199 . coombs indireto. 1. Maria do Perpétuo Socorro S. Observação: Quando não evidente.Diabetes. glicemia de jejum. pesquisa do FAN. .Óbito fetal • Dra. citomegalovírus. Martins Costa definido quando o óbito do concepto ocorre após 20 semanas. a causa deve ser investigada com exames sorológicos para lues.Doenças fetais. .Etiologia 1. anticoagulante lúpico e anticardiolipina.Hemorragias do terceiro trimestre. . É considerado retido quando permanece intraútero por tempo superior a 04 semanas.Isoimunização Rh.Corioaminionite. . Julieta Fortes Lages Cavalcante • Dra.3 . . eclâmpsia.Complicações maternas . 1. teste oral de tolerância a glicose. 1 .Pré-eclâmpsia.Idiopática: Em metade dos casos nenhuma causa pode ser encontrada.

diminuição dos sintomas gravídicos. Atualmente. confirmar o óbito fetal e colher hemograma completo com plaquetas e coagulograma. Conduta: A conduta expectante é baseada no fato de que o trabalho de parto se inicia espontaneamente em 02 semanas em 75% dos casos e em 03 semanas em 90% dos casos. No exame físico encontramos altura uterina menor que a esperada para a idade gestacional. a conduta é ativa para maior apoio psicológico à gestante. 200 Óbito fetal . perda de peso. O risco maior é a coagulopatia que se instala no óbito fetal retido em 25% a 40% das pacientes. creptação do polo cefálico e sinal do saco de nozes a palpação e ao toque com ausência de batimentos cardiofetais à ausculta com sonar Doppler.Diagnóstico: É feito pela anamnese: Parada dos movimentos fetais.2 . O óbito fetal é confirmado pela ausência de batimentos cardiofetais à ultrasonografia. Na amnioscopia ou na amniocentese podemos encontrar líquido amniótico achocolatado. diminuicão da altura uterina e lactação. Conduta Ativa: Internar a paciente.

.Monstruosidades duplas.Placenta prévia. Óbito fetal 201 .CONDUTA ATIVA COLO MADURO COLO IMATURO INDUÇÃOCOM OCITOCINA <28 SEM >28 SEM MISOPROSTOL 1/4 COMP 4/4 H MISOPROSTOL 1/2 COMP 4/4 H (INTRAVAGINAL) OCITOCINA APÓS O PREPARO DO COLO Indução com ocitocina: 5 a 10U em 500 ml de SG a 5% até 20U por 500 ml. Limitar a dose diária para 40U/3l dia para evitar o risco de intoxicação aquosa pelo efeito antidiurético da ocitocina.Rotura uterina. . . A presença de uma única cesárea é contra-indicação relativa.Cicatriz uterina que não seja a segmentar transversa. .02 ou mais cesáreas. Contra-indicações absolutas à indução: (altura uterina maior que 26 cm). .

000/mm3.Falha na inducão: Discutir outros métodos e eventualmente fazer cesárea.000 U / hora E.Fazer revisão cuidadosa do canal de parto.V. manifestando-se geralmente após o parto no momento da dequitação. 300Ug IM. Coagulograma alterado: A coagulopatia do feto morto retido é crônica. .Gamaglobulina anti-Rh. . .Evitar episiotomia. . .Uso liberal de analgesia e de anestesia.Usar ocitócito no quarto período. 202 Óbito fetal . nas Rh negativas não sensibilizadas. .Fórcipe é contra-indicado.A embriotomia é reservada aos fetos de termo: cranioclasia ou craniotomia nas apresentações cefálicas e degola nas apresentações córmicas.Pedir exame microscópico do feto e placenta.. .Exame macroscópico do feto e placenta. Assistência ao parto: . Deve ser usada a heparina 1. . em bomba de infusão até que o fibrinogênio seja maior que 150 mg% e as plaquetas estejam em número superior a 100. Somente após a normalização devemos iniciar a indução.

Fisiopatologia Ação dos anticorpos nas células endoteliais.FRACO 10 .80U GPL ou MPL / ml .NEG <10U GPL ou MPL / ml .Tempo de tromboplastina ativada (PTTA) acima de 40” • Anticardiolipina: . Síndrome antifosfolípede + gravidez 203 . infartos placentários e subsequente redução da oxigenação fetal. Critérios diagnósticos: • Achados Clínico e Laboratoriais . trombose.Síndrome Antifosfolípede + Gravidez • Dra.19U GPL ou MPL / ml . 2 .Trombose arterial ou venosa . levando a agregação plaquetária.*MODERADO 20 .Trombocitopenia .*FORTE > 80U GPL ou MPL / ml .Perda gestacional de repetição . Ana Claúdia Louçana Costa Araújo 1 .Presença de um ou de ambos os anticorpos antifosfolípedes (anticoagulante lúpico e ac anticardiolipina) .*Critérios laboratoriais suficientes para o diagnóstico – tratar.

Sofrimento fetal . 4 . na dose 1. Observação Fazer suplementação com carbonato de cálcio. O aumento é de 1.Oligoidrâmnio .Morte fetal . 204 Síndrome antifosfolípede + gravidez .000 UI por dose/sem até o valor desejado. Pós-parto: .O dose única até 36ª semana.5g/dia para todas as pacientes. Heparina 5000 a 10000 U/SC dia por toda gestação até iniciado trabalho de parto ou 12h antes da cesariana.Anti-coagulante (heparina/wafarin) por 3 meses. 6 . Complicações: .5 vez do PTT basal.Prematuridade 5 .2 .Continuar AAS por 1 mês . .CIUR .3 – Tratamento: Primeira consulta pré-natal: AAS 50-100 mg/dia V.Na vigência de trombose (gestação ou pós-parto) prolongar o tratamento.1. A monitorização da paciente deve ser feita através da contagem de plaquetas mensal e do tempo parcial de tromboplastina 1 semana após o início da terapia e a dose deve ser 1.

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