Apresentação

É com grande satisfação que apresentamos aos colegas tocoginecologistas o nosso manual de Assistência pré-natal. Este manual é fruto de um imenso trabalho de toda a nossa equipe e tem por objetivo uma uniformização das nossas condutas, seguindo consensos, visando a melhoria do nosso atendimento prénatal.

Prefácio
Muitas novidades têm sido incorporadas aos nossos conhecimentos médicos nos últimos anos, o que vem dificultando ao clínico o acompanhamento desta evolução. A elaboração de um manual de orientação obstétrica do ponto de vista prático é uma idéia louvável. Nos países desenvolvidos os índices de mortalidade materna e perinatal são muito baixos. No Brasil, apesar das desigualdades sociais, da miséria e da fome, também houve redução significativa desses índices, graças aos conhecimentos atuais sobre a etiopatogenia das doenças que podem acometer o binômio mãe-feto, assim como do surgimento de técnicas de avaliação do bem-estar fetal e da melhoria dos serviços de neonatologia. A participação multidisciplinar dos autores que enriquecem esta obra faz com que a mesma contemple de forma precisa e atualizada os mais importantes temas que compõem a obstetrícia moderna. O presente trabalho, que não tem a pretensão de ser um tratado, permite ao clínico ter à sua disposição um resumo atualizado, de fácil leitura, e organizado de modo lógico, a preservar o tempo precioso do profissional.

Valdir Pessoa de Brito Professor adjunto do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal do Piauí - UFPI

Agradecimentos:
Agradecemos ao Dr. José Cerqueira Dantas pelo esforço e incentivo contínuos à melhoria do nosso trabalho.

Índice
01 - Assistência básica pré-natal.............................................. 09 02 - Ultrasonografia em obstetrícia........................................... 15 03 - Avaliação da vitalidade fetal.............................................. 23 04 - Abortamento habitual........................................................ 39 05 - Hiperemese gravídica........................................................ 45 06 - Gemelaridade................................................................... 49 07 - Trabalho de parto prematuro............................................. 53 08 - Gestação prolongada........................................................ 59 09 - Doença hemolítica perinatal............................................... 63 10 - Doença hipertensiva específica da gestação....................... 69 11 - Crescimento intra-uterino retardado....................................81 12 - Oligoidrâmnio................................................................... 91 13 - Polidrâmnio...................................................................... 95 14 - Rotura prematura das membranas..................................... 99 15 - Hemorragias da primeira metade da gravidez..................... 103 16 - Hemorragias da segunda metade da gravidez................... 115 17 - Diabetes......................................................................... 131 18 - Anemias......................................................................... 141 19 - Patologias da tireóide...................................................... 149 20 - Tromboembolismo.......................................................... 155 21 - Infecção urinária na gestação........................................... 159 22 - Toxoplasmose................................................................. 163 2 3 - Doenças sexualmente transmissíveis................................ 169 24 - HIV + Gestação............................................................ 183 25 - Gravidez ectópica........................................................... 193 26 - Óbito fetal...................................................................... 199 27 - Síndrome antifosfolípede + Gravidez............................... 203

Assistência A

básica pré-natal
• Dra. Maria do Carmo Paraíba Barros

assistência pré-natal visa proporcionar higidez ao organismo materno, orientando os hábitos de vida, dieta, atividade fisica, etc., que constituem a higiene pré-natal; preparando para a maternidade e incentivando o aleitamento materno; diagnosticando e tratando doenças preexistentes e que complicam ou agravam a gestação e o parto, e profilaticamente, diagnosticando e tratando alterações próprias da gravidez. Consulta Pré-Natal • Primeira consulta pré-natal no 1º trimestre; • Consultas mensais até a 34ª semana; • Consultas num intervalo de 2 semanas até a 38ª semana; • Consultas semanais até a 42ª semana; • Número mínimo de 6 consultas. Anamnese e Exame Clínico 1. História Clínica • Identificação • História Familiar • História Patológica Pregressa • História Ginecológica • História Obstétrica • História Obstétrica atual
Assistência básica pré-natal

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abortamentos repetidos.2. diabetes gestacional. anomalias congênitas.TOTG. solicitar entre 24 e 28 semanas (se antecedentes de fetos macrossômicos. polidrâmnio.Hgb > 8 mg/dl e < 11 mg/dl: Solicitar parasitológico de fezes . macrossomia e ou polidrâmnia na gestação atual) • Hemograma . morte perinatal inexplicada. Du (-) Parceiro Rh (+) COOMBS INDIRETO ou desconhecido (-) (+) Repetir Mensal • Glicemia de jejum . história familiar de diabetes.Hgb < 8: Anemia grave ver protocolo de anemias ver protocolo de isoimunização 10 Assistência básica pré-natal . Exame Clínico • Geral • Gineco-obstétrico Exames Laboratoriais • Tipagem sanguínea Se gestante Rh (-).

sem .IgG(-) IgM(-) Repetir no 3º trimestre • Sumário de urina .• VDRL .Piúria: Urocultura .Positivo: Controle de DST .Bacteriúria: tratar • Colpocitologia oncótica .IgG(+) IgM(-) Infecção passada: pré-natal normal .Realizar nas pacientes cujo último exame tenha ocorrido há mais de um ano.Negativo: Repetir no 3º trimestre • HIV1e2 Se reagente Ver protocolo de AIDS na gestação • Sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM .IgG(+) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação .Determinar idade gestacional Assistência básica pré-natal 11 . • Ultra-sonografia obstétrica 1º trimestre: 10-14 .IgG(-) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação .Proteinúria (traços): repetir c/ 15 dias .

suspeita de anomalia congênita em US de rotina. expostas à teratógenos no 1º trimestre. CIUR. Diabete. com história familiar de anomalias congênitas ou com filho anterior com anomalia congênita.IgG(-) IgM(-) realizar imunização no puerpério 12 Assistência básica pré-natal . p ex. gestante c/ idade avançada.Determinar número de fetos 2º trimestre: 24-28 sem . diabéticas pré gestacional. c/ lúpus eritematoso sistêmico.Doppler (se houver fator de risco.: CIUR.Avaliar crescimento fetal .Avaliar translucência nucal .IgG(-) IgM(+) pré-natal de alto risco .IgG(+) IgM(-) infecção passada: pré-natal normal . c/ casamento cosanguíneo.US Morfológico (se houver fator de risco. exposta à infecção. oligoidrâmnio.IgG(+) IgM(+) pré-natal de alto risco . DHEG. etc) Exames Especiais (se houver fator de risco) • Sorologia para Rubéola .Avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico . 3º trimestre: 34-36 sem . ex. gestações complicadas por polidrâmnio.Localização placentária .Avaliar morfologia fetal ..

HbsAg(+) pré-natal de alto risco • Avaliação da vitalidade fetal .IgG(-) IgM(-) paciente susceptível .na gravidez de alto risco Ações Complementares: • Imunização (antitetânica) • Encaminhamento para outras clínicas (Nutricionista. Endocrinologista. infecção recorrente(?) • Sorologia para Hepatite B .) Assistência básica pré-natal 13 .• Sorologia para Citomegalovírus . etc.IgG(+) IgM(-) . Odontólogo.IgG(+) IgM(+) paciente imune primo-infecção(?).

a. com batimentos cardíacos. Henrique Andrade Júnior • Dr. múltipla. transvaginal e a partir de 5 semanas pela via transabdominal. podendo ser utilizado entre 6 – 14 semanas. 2 . respectivamente).s. realizada no 1º. José Ozanan Vilarinho Santos undialmente tida como rotina obrigatória no acompanhamento pré-natal e.200 mUI/ml e o embrião. ectópica e a ntg A vesícula vitelina deve ser visualizada quando sg > 8 mm e o embrião quando sg > 16 mm (outros autores consideram 11 e 18 mm.Identificação da gestação anembrionada.5 dias até a 12a semana. Ultrassonografia em obstetrícia M 15 .000 mUI/ml.g.3 dias até a 9a semana e +/.). na gestação de 1o trimestre: Principais objetivos: 1.Localização do saco gestacional e datar a gestação O saco gestacional pode ser visualizado a partir de 4 semanas pela u. sempre que possível.. * CCN: desvio padrão +/. quando = 10. * após a implantação o sg cresce 1 a 2 mm/dia em média.s. O CCN é o “padrão ouro” na avaliação da i.Ultrassonografia em obstetrícia • Dr. U.l. O sg deve ser visibilizado no interior do útero quando os níveis séricos de Beta HCG são = 1. não invasivo e sem efeitos colaterais ou teratogênicos descritos até o momento. 2o e 3º trimestres (arnauldfonsêca.800 mUI/ml. a vv quando = 7. É o método de investigação complementar mais utilizado em obstetrícia.

0 cm (longitudinal) .é especialmente útil em pacientes obesas. . Na prática clínica diária.0 mm entre 10 – 14 semanas de gestação. .Rastreamento de marcadores sonográficos de cariopatia fetal O marcador ultrassonográfico mais precoce e melhor estudado para detecção da síndrome de Down é a translucência nucal (TN). 6 .0 cm (transversal) . tem sido comum considerar a TN normal quando sua medida é menos que 2.Avaliação da vitalidade ovular (perfil biofísico do embrião) Fornece dados preditivos acerca do prognóstico da gestação.3 . 16 Ultrassonografia em obstetrícia .estruturas embrionárias são observadas aproximadamente uma semana antes quando comparada à via transabdominal.5 a 3.canal cervical > 8 mm de diâmetro .Avaliação do colo uterino (pesquisar IIC) Achados compatíveis com ICC: . Seu aumento está associado a risco mais elevado para síndrome de Down e outras anomalias cromossômicas do que o risco basal estimado para idade materna. .utilização de transdutores de alta frequência com melhor resolução da imagem. A TN é um acúmulo de líquido ao nível da nuca. higroma cístico. anencefalia.colo < 3. Vias de acesso • A usg no 1º trimestre deve ser preferencialmente realizada por via transvaginal pelas seguintes vantagens: . observado em todos os fetos entre 10 e 14 semanas de gestação. Deverá ser realizado entre 5 – 12 semanas.tem como única contra-indicação a recusa da paciente.prolapso da bolsa (sinal do “dedo de luva”) 5 .Diagnóstico de malformações fetais maiores Acrania. com útero retrovertido e com cirurgias pélvicas anteriores (aderências).colo > 2. 4 . etc.

inserção do cordão umbilical no abdome e integridade da parede abdominal. Oportunidade do exame • 20 – 26 semanas.1-2 semanas. arco aórtico e arco ductal). além da avaliação anatômica descrita acima.Avaliação morfológica fetal: Todo o exame realizado nesta fase deve avaliar. seria realizada biometria detalhada de todas estruturas anatômicas do organismo fetal. incluindo todos os ossos longos. Ultrassonografia em obstetrícia 17 . 2 . perfil facial. transversal e sagital. obrigatoriamente. coração fetal (incluindo a visão de 4 câmaras e vias de saída. • Transvaginal (casos selecionados).s. • De preferência utilizar 4 parâmetros (DBP. coluna vertebral em cortes coronal.Estimativa da idade gestacional • Desvio-padrão +/. Para as pacientes com risco elevado para anomalias congênitas.U. cérebro. as seguintes estruturas: Calota craniana. estômago. tórax. diafragma. CA). rins. intestinos delgado e grosso. além de todos os membros (incluindo dígitos. se possível) e genitália externa. bexiga.Estudo da placenta e sua inserção Vias de acesso • Transabdominal. 3 . na gestação de 2o trimestre: Principais objetivos: 1 . lábios. CC. órbitas. e mapeamento por doppler colorido do aparelho cardiovascular fetal (ultra-som morfológico fetal com doppler colorido). F.

A medida do núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur acima de 6 mm tem sido usada para indicar a maturidade fetal. enquanto o da tíbia. na 36ª semana e o do úmero. Os graus I e II apresentam fetos maduros numa proporção que varia de 66 a 88%. 18 Ultrassonografia em obstetrícia .s.Avaliação sonográfica da maturidade fetal Grannum e cols. torna-se relativamente simples o diagnóstico da restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) ou macrossomia fetal através da comparação das medidas biométricas fetais a normogramas populacionais. esta deverá ser realizada entre 20 – 22 semanas. mostraram existir excelente correlação entre a maturidade fetal e a placenta grau III. na gestação de 3o trimestre: Principais objetivos: 1 . A visualização de grumos no líquido amniótico é considerada um marcador muito subjetivo e impreciso.Avaliação do crescimento fetal Para o diagnóstico correto dos distúrbios do crescimento é imperativo o conhecimento da idade gestacional do feto. O núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur aparece por volta da 32ª a 33ª semana de gestação. 2 . A relação F/CA x 100 (valor normal = 22 +/. A circunferência abdominal (CA) espelha o peso fetal. sendo o principal parâmetro a ser analisado para este propósito. Quando a gestação é bem datada.* caso a paciente só tenha oportunidade de realizar uma ultrassonografia na gestação. U.2) apresenta boa especificidade para detectar fetos com alterações do seu crescimento. na 38ª semana.

4 .Avaliação do volume de líquido amniótico Utilizamos o índice de Phellan para avaliação do volume de líquido amniótico. que podem variar em tamanho e número. Ultrassonografia em obstetrícia 19 . Grau II: a placa basal é bem evidente e septações ecogênicas aparecem cruzando o parênquima placentário a partir da placa basal em direção à placa corial. (IR ACM / IR AU > 1. devendose obter valor > 1.n. Rastrear sofrimento fetal descompensado. 5 .0. Polidrâmnios = > 180 mm. Grau III: ocorre a formação de verdadeiros cotilédones.0) Perfil biofísico fetal Indicações: Na gestação de alto risco.Avaliação da placenta (maturidade e inserção) Grau 0: a placa basal não é identificada e o parênquima é homogêneo.Avaliação da vitalidade fetal Perfil hemodinâmico fetal. Grau I: a placa basal começa a ser identificada por linhas ecogênicas e o parênquima apresenta pontos de maior ecogenicidade.Estática fetal 6 . Oligohidrâmnios = < 80 mm.3 . = 80 – 180 mm. Avalia-se a relação entre os índices de resistência nas artérias cerebral média fetal (ACM) e umbilical (AU). V.

Oportunidade do exame: A partir de 28 semanas. Auxiliar no diagnóstico de gestação patológica (NTG. Avaliação do fluxo retro-placentário. 3o trimestre. etc.). 2o trimestre: Avaliação da 2a onda de migração trofoblástica (fator prognóstico para DHEG). 20 Ultrassonografia em obstetrícia . É considerado fator prognóstico positivo para DHEG a presença de incisuras bilaterais. Oportunidade do exame: 20 – 26 semanas. Avaliação do corpo lúteo gravídico. Oportunidade do exame: 10 – 14 semanas.Oportunidade do exame: A partir de 28 semanas Doppler colorido na gestação 1º trimestre Avaliação da vitalidade ovular. restos ovulares. prenhez ectópica. Avaliação do fluxo das artérias uterinas. Avaliar posição do cordão umbilical. Avaliação da vitalidade fetal (perfil hemodinâmico fetal).

tridimensional: O U. Ultrassonografia em obstetrícia 21 . em tempo real dota-o de um potencial futuro significativo. Acredita-se que seu objetivo principal será o de complementar ou até mesmo substituir o U. Oportunidade do exame: A partir de 26 – 28 semanas. por nós utilizado ainda emprega imagens estáticas para processar sua configuração tridimensional. A perspectiva de U.-3 D.S. bidimensional na análise morfológica fetal.S.-3 D.s. fator limitante de sua utilização.U.S.

Avaliação da vitalidade fetal A 23 . • Deve ser lembrado que os movimentos corporais do feto são muito variáveis. e daí em diante ela é capaz de detectar 80-90% dos movimentos fetais. I . podendo o feto permanecer sem cinética por até 75 minutos. narcóticos) e sono fetal.Métodos Clínicos 1. em média. também na população de grávidas normais ocorre mortalidade e morbidade perinatal. uso de drogas sedativas (benzodiazepínicos. • Durante o sono fisiológico fetal não se percebem movimentos por 20 minutos. PERCEPÇÃO MATERNA DOS MOVIMENTOS CORPORAIS FETAIS • Os movimentos corporais do feto se iniciam a partir da 8ª semana. biofísicos e bioquímicos. uso de álcool e fumo. Há vários métodos para se avaliar a vitalidade fetal durante a gestação: clínicos.Avaliação da Vitalidade Fetal • Dra. nessa população obstétrica. Portanto. Micheline Monte de Carvalho pesar das gestações de risco elevado determinarem maior chance de problemas ao feto. de acordo com a atividade materna. barbitúricos. também deve ser feita uma avaliação do bem-estar fetal. que constitui 80-90% das mulheres no pré-natal. observados pelo ultra-som. Neste capítulo serão analisados os dois primeiros. • Têm-se demonstrado haver boa correlação entre a diminuição dos movimentos fetais percebidos pela mãe e a presença de comprometimento do bem-estar fetal. ritmo circadiano (observa-se maior movimentação no início da noite). porém só são percebidos pela mãe a partir da 18ª a 20ª semana.

e valores menores que 10 movimentos em 12h representam hipóxia fetal. e traduz comprometimento fetal grave. aí sim ela deve ser orientada no sentido de contá-los. três vezes ao dia. 24 Avaliação da vitalidade fetal . Deve ser realizado em condições relativamente constantes (à noite. • Na presença de qualquer um dos sinais de alerta o comprometimento fetal deve ser confirmado através de outras provas de vitalidade. A maioria das gestantes os percebe dentro de 20 minutos. em posição de DLE ou semi-sentada (semi-Fowler). Valores maiores que seis movimentos em 1h corresponde a fetos em boas condições. em todas as consultas do pré-natal basta como método avaliador do bem-estar do concepto. de um dia para o outro. Nos casos em que a mulher perceba redução dos movimentos. porém as mais utilizadas são: a) Anotar o intervalo de tempo necessário para a percepção de dez movimentos. óbito neonatal em 60% e natimortalidade em 30% dos casos. Existem várias maneiras para a execução da contagem diária. • Contagem diária dos movimentos corporais fetais: Este método procura tornar mais objetiva a avaliação da vitalidade fetal. porém o que deve ser considerado como sinal de alerta é o aumento de 50% ou mais no intervalo de tempo necessário para a percepção dos mesmos.• A simples informação por parte da grávida normal da boa cinética fetal. após as refeições. • É bastante conhecido o sinal de alarme de Sadovsky que representa a ausência de percepção dos movimentos fetais pela mãe por 12h. após o jantar e sempre em decúbito lateral esquerdo-DLE ou em posição semisentada). b) Registro dos movimentos fetais durante 1h. estando associado a padrão patológico de cardiotocografla em 60%. e menos de 3 movimentos/h é considerado sinal de alarme.

realiza-se a mudança de decúbito materno com a finalidade de “acordar” o feto. • Na ausência de resposta com a estimulação mecânica. Valoriza-se como sinal de reatividade fetal após estímulo sonoro o aumento da FCF em 20bpm.Pacientes de alto risco registro da FCF a cada 15 minutos na fase ativa e a cada 5 minutos durante o segundo estágio do trabalho de parto. . • Consiste em: Determinação da FCF de repouso durante 1 minuto. durante e por pelo menos 30 segundos após a contração. Avaliação da vitalidade fetal 25 . • Durante o trabalho de parto a monitorização da FCF deve ser feita de forma intermitente. e verificar a presença de aceleração transitória (>15 bpm) após movimentação fetal e/ou contração uterina materna. MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA FETAL (FCF) • É feita através de sonar Doppler. • Na ausência de aceleração transitória (ou de movimentação fetal). antes. acionando-a por 2-3 segundos sobre o pólo cefálico fetal. . preferivelmente com mostrador digital. O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda: . em locais onde não se dispõem da cardiotocografla (CTG). Pode-se repetir o estímulo com intervalos de 1 minuto por no máximo três vezes.Pacientes de baixo risco registro da FCF a cada 30 minutos na fase ativa e a cada 15 minutos durante o segundo estágio do trabalho de parto. faz-se estimulação vibro-acústica com buzina Kobo de bicicleta.É considerado sinal de alarme: FCF entre as contrações inferior a l00bpm.2. com duração de três minutos ou mais. Se continuar sem reatividade faz-se estimulação mecânica (através de 10 movimentos de lateralidade sobre o pólo cefálico fetal).

é que o obstetra deve utilizar outros métodos (biofísicos ou bioquímicos) para a confirmação do sofrimento fetal. diminuição da movimentação fetal confirmada pelos métodos clínicos. Indicações: É indicada em todas as gestações de alto risco. tireoideopatias. acessível a grande maioria das grávidas.Taquicardia (FCF>l60bpm) durante três ou mais contrações. CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) 1. Somente quando esgotados os recursos clínicos.Metodos Biofísicos 1. enfermidades renais crônicas etc. Conceito: Registro contínuo e simultâneo da FCF.. que permite uma análise imediata dos resultados com facilidade de repetição se necessário. no período anteparto ou intra-parto. e gestantes portadoras de quaisquer intercorrências clínicas. 1. tais como diabetes. como: gravidez prolongada. suspeita de CIUR. cardiopatia cianótica materna. não-invasiva e eficaz. de custo baixíssimo.3. DHEG. contratilidade uterina e movimentação fetal. sem contra-indicações. e na suspeita de sofrimento fetal. isoimunização. antecedentes de óbito fetal intra-útero. podendo ser de repouso ou de esforço. anemia falciforme ou qualquer outra anemia grave. gêmeos discordantes.2. placenta prévia com sangramento.FCF inferior a l00bpm 30 segundos após uma contração. Vantagens: É um método simples. doenças do colágeno. . Possibilita a avaliação da integridade dos mecanismos do SNC envolvidos no controle da FC e da cinética fetal. com boa acurácia. em virtude de ser simples. OBS: A propedêutica clínica de avaliação de vitalidade fetal deve ser empregada rotineiramente na gestação normal.1. idade materna avançada (> 35anos). 26 Avaliação da vitalidade fetal . hipertensão arterial crônica. 1. II . inócuo.

1. estimulação vibroacústica.5. hipotensão materna. medicamentos (beta-bloqueadores). febre materna.4. hipotireoidismo materno. podendo ser prorrogado por mais 20 minutos após estimulação mecânica e. medicamentos (simpaticomiméticos. • Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames. Etiologia: hipóxia fetal precoce. prolapso de cordão. alimentada e sem ter fumado ou tomado medicação até 1h antes do exame. infecção amniótica. e intranqüilizadora quando associada a desacelerações tardias. após período de repouso. disritmia cardíaca fetal.5. anestésicos. se necessário. • Método: Deve ser realizado com a paciente em posição semi-sentada (semi-Fowler). Significado clínico: Habitualmente benigna quando associada à febre materna. Realização do exame: • Época de realização: após 26-28 semanas de gestação. dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ou fetal). Freqüência cardíaca (FC) . hipotermia. anemia fetal.1. . e também deve ser feito medição da pressão arterial antes de iniciar o exame. insuficiência ou disritmia cardíaca fetal. O exame tem duração mínima de 20 minutos. hipoglicemia materna prolongada e bloqueio Avaliação da vitalidade fetal 27 . perda da variabilidade ou desacelerações variáveis graves.Etiologia: hipóxia fetal tardia.Freqüência cardíaca basal (Linha de base) • Normal = 120-l60bpm • Taquicardia: FC >l60bpm ou > 30 bpm acima da linha de base por mais de 10 minutos. 1. Elementos analisados na CTG: 1. • Bradicardia: FC < l20bpm ou > 30bpm abaixo da linha de base por mais de 10 minutos. anti-colinérgicos). semelhantes às descritas no tópico anterior.

Quando houver boa variabilidade associada deve-se pensar em outras causas benignas. .cardíaco congênito fetal. .Significado clínico: Quando devido a sono fetal desaparece habitualmente em 20-30 minutos. .Redução da variabilidade: Comprimida se entre 5-l0bpm e lisa se menor que 5bpm. . com retorno à linha de base coincidente com o final da contração. • Aceleração transitória: aumento da FCF acima de 15bpm com duração mínima de 15 segundos. tranqüilizantes e anestésicos).Significado clínico: indica sofrimento fetal profundo (terminal) quando está associado à perda da variabilidade ou desacelerações tardias. e pode estar presente após estimulação fetal ou como um mecanismo compensatório na fase inicial de uma hipóxia leve. Desacelerações: .Desaceleração precoce (DIP I): uniforme. Avaliação da vitalidade fetal 28 . barbitúricos. e uma boa variabilidade se demonstra por flutuações da FCF basal entre 10-25bpm. pois não está associado a hipóxia fetal.Etiologia: Hipóxia grave.Aumento da variabilidade (>25bpm): Tem significado indeterminado. sono fetal. é imagem em espelho da contração uterina (o ponto mais baixo da desaceleração coincide com o pico da contração). Não tem significado patológico. malformações do SNC. medicamentos (narcóticos. Descartada as outras causas é sinal de sofrimento fetal grave. • Variabilidade: resulta de uma interação contínua entre os sistemas simpático e parassimpático. . principalmente se associado a desacelerações tardias. deve-se com maior freqüência às contrações uterinas e movimentação fetal. prematuridade extrema e disritmia cardíaca fetal.

Fisiopatologia: Contração uterina Cessa a circulação útero-placentária Utilização de 02 do espaço interviloso P02 normal Não há hipóxia Ausência de desaceleração Avaliação da vitalidade fetal PO2 reduzida Hipóxia Desaceleração 29 . DIP II de qualquer magnitude quando são persistentes e incorrigíveis deve ser considerada como sinal preocupante.Fisiopatologia: Contração uterina Compressão do pólo cefálico Hipertensão intra-craniana Redução do fluxo sanguíneo cerebral Hipóxia local Resposta vagal Desaceleração . É decorrente da presença de insuficiência úteroplacentária. e com recuperação lenta a linha de base (>20 segundos após o final da contração). porém pode ser vista quando há hiperestimulação uterina ou hipotensão supina materna. Quando se associa a taquicardia e/ou variabilidade reduzida ou ausente pode ser um sinal de comprometimento fetal grave. geralmente seu início coincide com o pico da contração uterina.Desaceleração tardia (DIP II): Tem início tardio.

ou aceleração transitória suave na FCF antes do retorna a linha de base. • Moderada desaceleração com queda de 20-40bpm com duração entre 30 e 60 segundos.As desacelerações transitórias que não duram mais que 30-45 segundos. que tem retorno rápido à linha de base e com variabilidade normal. .A compressão transitória do cordão se associa a acidose respiratória.O “overshoot”. e geralmente é associado à redução ou ausência da variabilidade. e se caracteriza por uma queda rápida da freqüência cardíaca associada a um retorno também rápido à linha de base.• Desaceleração variável (umbilical): se produz em qualquer momento da contração uterina. indica que houve um stress hipóxico significativo. • Grave desaceleração com queda maior que 60bpm e duração maior que 60 segundos. Fisiopatologia: Contração uterina Compressão do cordão umbilical Hipóxia temporária Hipertensão arterial fetal Estímulo dos baro e quimiorreceptores Desaceleração . .Classificação: •Leve desaceleração com queda de menos de 20bpm com duração menor que 30 segundos. são tranqüilizadoras e não necessitam intervenção. Avaliação da vitalidade fetal 30 . variando de intensidade e duração. que se corrige rapidamente quando se libera a compressão do cordão. São as desacelerações mais freqüentemente vistas durante o parto. .

Movimentos corporais fetais: • Deve-se avaliar o número e tipo.6. 2.6.As desacelerações prolongadas (duração maior que 60-90 segundos) associam-se com maior freqüência a prolapso de cordão e geralmente estão associadas à perda da variabilidade e taquicardia de rebote.5. • Variabilidade reduzida. OBS: 1.2. Contrações uterinas: • Deve-se avaliar a freqüência (normal >2 minutos entre as contrações). 1. Se persistente pode produzir bradicardia terminal de 30-60bpm precedendo o OF. • Desacelerações ausentes ou do tipo precoce ou variável leve. Avaliação da vitalidade fetal 31 . 1. 1. . Ocasionalmente.3. Padrão Subnormal (suspeito) • Taquicardia. • Este padrão indica presença de bem-estar fetal com especificidade de quase 100%. • Duas acelerações transitórias em 20 minutos.2. Fetos que reagem após estimulação vibro-acústica tem o mesmo significado de bem-estar fetal que os que reagem espontaneamente. duração (normal <90 segundos) e intensidade (normal <l00mmHg).Fetos que não reagem à estimulação podem ser de maior risco para conseqüências perinatais ruins. 1.Na presença de DIP variável grave persistente e incorrigível devese realizar interrupção da gestação. se isolados ou múltiplos. Padrões cardiotocográficos: 1.1.5.6.. Padrão Normal (Reativo) • Linha de base entre 120-l60bpm. aparecem após um período de DIP II. • Variabilidade ondulatória (10-25bpm).

portanto este padrão é o responsável por um elevado número de falso positivo. Padrão Patológico • DIP III grave. no entanto prudente.• Acelerações transitórias insuficientes. É. frente a este resultado. • Bradicardia grave. mesmo após estimulação mecânica e vibroacústica. OBS. • DIP II de qualquer magnitude.6.3. 1. com mortalidade perinatal de 55%. 32 Avaliação da vitalidade fetal . repetir o exame com 12h ou realizar um perfil biofísico fetal. • Este padrão pode ser autolimitado ou precursor de padrões patológicos. • DIP III persistente de intensidade leve ou moderada. menos de duas acelerações em 20 minutos ou hipoacelerações (< 15 bpm e < 15 segundos de duração). • Ausência de variabilidade. sendo 80% destes fetos hígidos.: Este padrão é indicativo de resolução imediata da gestação. isto é. • Qualquer DIP prolongada (depois de afastada hipotensão supina).

1. tônus fetal e reatividade a cardiotocografia). • Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames.2. • Método: É realizado através da análise cardiotocográfica por 20 minutos e avaliação dos outros parâmetros através de ultra-sonografia por 30 minutos. A cada um destes parâmetros atribui-se a pontuação zero (anormal) ou dois (normal). e um que indica sofrimento fetal crônico (volume de líquido amniótico).3. Realização do exame: • Época de realização: a partir de 26-28 semanas de gestação.CTG Normal Repetir semanal ou conforme o caso Subnormal Repetir com 12h ou PBF Subnormal Patológica Avaliar caso a caso → Resolução da gestação 2. 2. Parâmetros avaliados: São analisados quatro parâmetros que quando alterados indicam sofrimento fetal agudo (movimentos corporais e respiratórios. dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ ou fetal). Avaliação da vitalidade fetal 33 . Conceito: Avaliação do bem-estar fetal e integridade do SNC fetal através de análise de variáveis biofísicas ultra-sonográficas e cardiotocográficas. 2. A interpretação e conduta dependem do escore obtido pela somatória das pontuações. PERFIL BIOFÍSICO FETAL 2.

A hipoglicemia materna e o uso de cigarro ou narcóticos podem provocar diminuição dos movimentos respiratórios. movimentos corporais e por fim redução do tônus fetal. Bolsão < 2 cm Aceleração insatisfatória e/ou < 2 aceleração em 20 minutos Movimentos respiratório fetal Tônus fetal Volume de líquido amniótico Cardiotocografiaanteparto 34 Avaliação da vitalidade fetal . 2.OBS:1.Durante o comprometimento hipóxico fetal observa-se inicialmente alteração na reatividade fetal (CTG) seguida de diminuição dos movimentos respiratórios. Variáveis Movimentocorpéreofetal Nota 2 Nota 0 3 ou + movimentos corporais ou < 3 + movimentos em 30 minutos de membros em 30 minutos 1 ou + movimentos com duração de 30 segundos em 30 minutos 1 ou + movimentos de flexão/ extensão de membros ou abertura/ fechamento mão em 30 minutos 1 bolsão > 2 cm 2 aceleração transitórias de 15bpm/ 15 segundos em 20 minutos Ausência de movimentos ou movimentos < 30 segundos em 30 minutos Ausência de movimentos ou movimentos insatisfatórios.

veia cava inferior. Indicações: • Está indicado em todas as gestantes que apresentem fatores de risco para desenvolverem insuficiência útero-placentária e CIUR.3. tais como. bem como a resistência ao fluxo. • Na tentativa de se medir a dinâmica da circulação feto-placentária. Comentários: • Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguíneo. IP (índice de pulsatilidade) e relação A/B (sístole/diástole).1. Avaliação da vitalidade fetal 35 . Alguns estudos têm evidenciado que o IR tem melhor eficácia diagnóstica em predizer o comprometimento fetal. placentário (vasos umbilicais) e fetal (aorta. 3.2. • Na gravidez essa medida pode ser realizada através de três leitos vasculares principais: materno (vasos uterinos). ducto venoso e artérias cerebrais). utilizam-se mais freqüentemente três índices básicos: IR (índice de resistência). DOPPLER 3.

6 são anormais e considerados de maior risco para o desenvolvimento de DHEG e CIUR.4. doenças do colágeno. ocorre uma redução da resistência vascular. quando é completada a 2ª onda de migração trofoblástica. o uso do doppler da artéria umbilical para screening em pacientes de baixo risco não tem mostrado ser preditivo para conseqüências perinatais ruins. 3. • Em adição. dentre outras que estejam associadas a vasculopatia. representado por um elevado fluxo diastólico. demonstrada por redução do fluxo 36 Avaliação da vitalidade fetal . o que é representado por um baixo fluxo diastólico e presença de uma incisura proto-diastólica. Artérias Uterinas: • Durante o lº trimestre a artéria uterina normalmente demonstra um fluxo de alta resistência. • Nas demais complicaçôes clínicas e obstétricas. o doppler não oferece vantagens em relação às outras técnicas de avaliação de vitalidade descritas anteriormente. DHEG. assim como. • Na insuficiência útero-placentária observa-se um aumento da resistência na artéria umbilical.hipertensão arterial crônica. onde não haja presença de doença vascular.3. porque este reflete apenas patologia placentária e não asfixia fetal. quando normal demonstra um fluxo de baixa resistência. na gestação gemelar. principalmente se houver presença de crescimento discordante entre os gêmeos. o qual tende a aumentar no transcorrer da gestação. Artéria Umbilical: • Avalia a função placentária. representada por aumento do componente diastólico e perda da incisura. diabetes com vasculopatia. • A persistência da incisura proto-diastólica após a 26ª semana de gestação e relação A/B >2. • No final do 2º trimestre. pois a hipóxia não altera o fluxo na artéria umbilical. 3.

5. em situações extremas. Avaliação da vitalidade fetal 37 . 3. e atualmente muitos centros consideram o momento em que ocorre alteração no ducto venoso como a época ideal para a resolução da gestação. Circulação Venosa Fetal: • Os vasos mais estudados são a veia cava inferior (VCI). a qual normalmente é um vaso de alta resistência. podendo este. • O ducto venoso nos últimos tempos tem sido alvo de muitos estudos. conseqüentemente observase uma redução da resistência na artéria cerebral média. • Portanto índices abaixo do percentil 5 da curva de normalidade para a idade gestacional e uma relação IR umbilical/IR cerebral> 1 são indicativos de centralização fetal. e as alterações cardiotocográficas que são relativamente tardias. 3. sendo indicado como um parâmetro intermediário entre as alterações doppler velocimétricas. está ausente (diástole zero) ou reverso (diástole reversa). Circulação Arterial Fetal: • O vaso mais estudado atualmente é a artéria cerebral média. com vasodilatação para esses órgãos e vasoconstrição para os demais. • Mudanças na circulação venosa fetal indica falência do mecanismo circulatório compensatório.diastólico. porém durante um fenômeno hipóxico ocorre uma redistribuição do fluxo para órgãos alvo (coração. cérebro e supra-renal). • Sinais de falência cardíaca: aumento do fluxo reverso na VCI.6. que surgem precocemente durante o comprometimento fetal. presença de fluxo reverso no ducto venoso e pulsação na veia umbilical. ducto venoso e veia umbilical. implicando em falência cardíaca direita secundária a aumento da pós-carga.

7.3. História Natural do Comprometimento Fetal: Insuficiência útero-placentária Redução do número de arteríolas funcionantes nas vilosidades terciárias Aumento da resistência na artéria umbilical Redistribuição do fluxo sanguíneo fetal Diminuição da resistência na artéria cerebral média Centralização Fetal Diástole zero na artéria umbilical Diástole reversa na artéria umbilical Ducto venoso com fluxo reverso 38 Avaliação da vitalidade fetal .

0. É também chamado de abortamento recorrente. Martins Costa a perda espontânea e sucessiva de três ou mais conceptos antes da vigésima segunda semana de gestação ou pesando menos de 500g.O mosaicismo e a inversão pericêntrica são eventos raros.quando ocorre até a 12ª semana da gestação • Tardio. e não balanceada no aborto. múltiplo ou seqüencial.5 . mais na mulher do que no homem. Maria do Perpétuo Socorro S. a alteração mais freqüentemente relacionadas com abortamento habitual é a translocação balanceada nos pais.3% Classificação: • Precoce. Incidência. O diagnóstico se faz através do estudo do cariótipo e bandeamento Abortamento habitual É 39 .Abortamento habitual • Dra. •Fatores etiopatogênicos: Genéticos Endócrinos Imunológicos Anatômicos Infecciosos Desconhecidos •Fatores genéticos / cromossômicos Dos fatores cromossômicos.quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semana. de repetição. recidivante.

a compatibilidade do casal para dois ou mais alelos do sistema hla (antígenos leucocitários humanos) pode ser causa de abortamento habitual primário . também deve ser realizada o estudo histopatológico do material do aborto. 25mg. que se classificam assim.anticoagulante lúpico .no sistema aloimune . • Fatores imunológicos Dentre os possíveis mecanismos imunológicos sobressaem a auto imunidade e a aloimunidade. entre a quarta e a oitava semana.Anticorpo anticardiolipina Aloimune . fertilização in vitro e por último o aconselhamento genético. 2 x ao dia. na forma de supositório vaginal. associada á biópsia do endométrio com diferença de dois ou mais dias entre a datação cronológica e a histológica sugere insuficiência lútea. 4 x ao dia.cromossômico dos pais e do material do aborto. O tratamento se faz através do uso da progesterona manipulada. na dependência do diagnóstico. do início da gravidez até a 12ª semana. A dosagem da progesterona plasmática menor que 10 ng/ml. se faz com doação de oócitos ou de espermatozóides. O diagnóstico se faz com a dosagem de progesterona plasmática no vigésimo terceiro dia do ciclo menstrual e com biópsia do endométrio na mesma época. Outras formas de tratamento seria a progesterona injetável intramuscular (progesterona injetável) ou progesterona oral micronizada (utrogestan) 100 mg. O tratamento. Auto Imune: . • Fatores endócrinos O principal fator endócrino que leva a abortamento habitual é a insuficiência lútea (20 a 25%) que leva a abortamento precoce. A resposta imunológica é regulada 40 Abortamento habitual . até a 12ª semana.

Recomenda-se também a avaliação urológica. uterolíticos e progesterona.O sistema da classe 1. No sistema aloimune. hla-g tem um menor envolvimento. utilizando linfócitos de doadores pela via subcutânea. DQ e DR). O tratamento durante a gravidez consiste no repouso relativo. O sistema mais envolvido é da classe 2. laparoscopia. o tratamento consiste na imunização materna com linfócitos do próprio marido ou.por genes do complexo maior de histocompatibilidade (cmg).que algumas vezes se completa com a histeroscopia. Nos fatores imunológicos auto imunes fazemos o rastreamento pré natal com coagulograma. O tratamento da síndrome antifosfolipídica materna se faz com heparina subcutânea (liquemine). didelfo. O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia. 100 mg/dia até a 36 sem. cujos antígenos se localizam nos linfócitos CD4. com melhor resultado. Todas elas (útero unicorno.b e c). o hla-d (DP. ou seja. O diagnóstico do fator aloimune se baseia na tipagem do hla do casal e na detecção in vitro do fator bloqueador da mulher (cultura mista de linfócitos). sendo a do útero septado a que mais aumenta . ultra sonografia e ressonância magnética. localizado no cromossomo 6. consiste na ressecção histeroscópica de septos uterinos e de metroplastias para alguns casos de úteros bicorno e didelfo. TTPA e anticoagulante lúpico. abstinência sexual. hla-a (a. As classes 1 e 2 de antígenos cmh determinam a compatibilidade imunológica tecidual. O tratamento cirúrgico. fora da gravidez. • Fatores anatômicos Malformações uterinas As malformações uterinas tem incidência de 1 a 6%. bicorno. pois em 1/3 dos casos há associação de anomalias renais. Abortamento habitual 41 . 10000 UI 12/12h e ácido acetilsalicílico(aspirina) oral. septado) aumentam a taxa de abortamentos. intradérmica. intramuscular ou endovenosa.

repouso relativo. O diagnóstico se faz pela história clínica. uterolíticos e ou progesterona em casos de contrações uterinas precoces. toxoplasmose.Sinéquias intra – uterinas O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia ou pela histeroscopia. O tratamento se faz através da miomectomia submucosa por via histerocópica e só é indicada após exclusão de todos os outros fatores de abortamento habitual.associado a acetato de medroxiprogesterona entre os dias 12 e 21.e a cesária é indicação obstétrica. Emprega-se estrogênio conjugado (premarin). guiado pela histeroscopia. O tratamento consiste na cerclagem cervical entre a 13ª e 16ª sem da gestação pela técnica de Mc Donald modificada por Pontes. exame obstétrico e ultra sonografia transvaginal. O tratamento se faz através do debridamento das sinéquias com tesoura. com fio de seda numero 2. • Fatores infecciosos Pesquisar infecções ( rubéola. clamídia.durante os dias 1 a 21 do ciclo menstrual. A via de parto é a vaginal. 1. Mioma uterino O mioma submucoso é diagnosticado pela ultrasonografia ou histeroscopia fora da gestação.25 mg/dia. Incompetência ínstmo cervical É a principal causa de aborto habitual tardio. micoplasma e citomegalovírus) 42 Abortamento habitual . A retirada dos pontos da cerclagem deve ser feita entre 37 e 38 sem de gestação . Introduz-se o DIU por três ciclos menstruais ou balão com 3 ml na sonda de foley número 8 por 10 dias. Recomenda-se a abstinência sexual por toda a gestação.

Confirmado a toxoplasmose fazer tratamento(ver capítulo sobre o assunto) Os micoplasmas são tratados com doxiciclina 100mg 2x ao dia por 14 dias na ausência de gravidez. na presença de gravidez. Abortamento habitual 43 . ou com estearato de eritromicina 500 mg de 6/6h vo por 14 dias.Pesquisar micoplasma hominis e ureaplasma urealyticum através de culturas.

provocando desidratação com repercussões sistêmicas. Parece haver uma somatória de fatores atuando. a teoria psicogênica tem seus adeptos. durante o período gestacional. observando-se a manifestação em pessoas com maior sensibilidade para apresentar vômitos. as que conseguem maiores taxas de concordância são: o relaxamento fisiológico da musculatura lisa do estômago. parece que a hiperemese gravídica tem gênese multifatorial. Gestantes com maior predisposição • Gravidez gemelar • Neoplasia trofoblástica gestacional • Adolescentes • Gestações não programadas • Primigestas Hiperemese gravídica 45 . mas não responde a todos os preceitos exigidos. Ana Cláudia Louçana Costa Araújo D efinição Hiperemese gravídica é caracterizada por vômitos incontroláveis. a presença de elevados níveis de estrógeno e progesterona na circulação e da gonadotrofina coriônica. Outras existem como a desnutrição seletiva (vitamina A) e o hipopituitarismo. Paralelamente. mas não são satisfatórias. O fato desta síndrome ocorrer com maior frequência entre adolescentes e em mulheres com gestação não programada dá realce especial a esta teoria. isoladamente.Hiperemese gravídica • Dra. cumprir este objetivo. Etiologia Nenhuma das hipóteses propostas para explicar a etiologia da hiperemese gravídica consegue. notadamente no fígado. Entre as teorias etiopatogênicas orgânicas da hiperemese gravídica. Portanto.

Em alguns casos. queixas de hipertireoidismo. O exame físico especial deve ser acurado principalmente de houver manifestações do sistema nervoso e/ ou de hipertireoidismo. Diagnóstico laboratorial • Hemograma • Sódio. hematêmese. potássio. Casos mais extremos são referidos icterícia. glicemia • Enzimas hepáticas • Bilirrubinas • Proteínas totais e frações • Uréia e creatinina • Função tireoidiana Casos mais graves ou com hematêmese é necessário exame endoscópio do esôfago. estômago e duodeno. olhos encovados.Diagnóstico clínico Na anamnese destaca-se a presença de vômitos com produção excessiva de saliva e com sintomas ligados à expoliação de água e solutos. confusão mental e extrema fraqueza. icterícia e até febre. hálito cetônico. O exame físico detecta sinais objetivos de desitratação. Diagnóstico diferencial • Obstrução intestinal • Pancreatite • Litíase biliar • Úlcera péptica • Meningite • Hipertireoidismo 46 Hiperemese gravídica .

evitando esforço físico com hipoglicemia. • Reposição de sódio e potássio de acordo com os exames laboratoriais. repondo as perdas e viabilizando formas de evitá-las. • Não havendo melhora pode haver necessidade de nutrição enteral ou até parenteral. eucil) 10 mg (cp) Vo. • Anti-histamínicos (bloquadores h1): dimenidrato (dramin) 50mg (cp) vo. • Não levantar antes de alimentar-se. Dê preferência para chás e alimentos secos. evitando alimentos mornos. Progressivamente tentar adequar a dieta para repor as perdas proteicas. Caso persistam os sintomas. discutir o caso com especialistas da área.Conduta O manuseio da hiperemese gravídica é primariamente de suporte. suspender estas drogas e introduzir: Hiperemese gravídica 47 . Na fase aguda a conduta é: Internação da paciente • Hidratação e reposição energética com glicose hipertônica. Como ocorre geralmente no 1º trimestre gestacional a avaliação fetal se restringe apenas às medidas que aferem seu desenvolvimento. • Dieta zero até cessar completamente a sensação de náuseas. 6/6 h. Para esta decisão. 4/4 h. • Evitar estímulos da parte posterior da cavidade oral durante escovação dentária. introduzir dieta fracionada (6-8 vezes/dia). Medicamentos na êmese gravídica Antieméticos • Reguladores da motilidade gástrica: metoclopramida (plasil. A partir daí. ácidos ou gordurosos. Neste momento talvez seja prudente o exame endoscópico.

levomepromazina (neozine) 3 mg (solução 4% .Sedativos • fenotiazídicos .3 gotas) vo 8/8 h Medicamentos hiperemese gravídica Metoclopramida 1 amp 2 ml 10 mg IM ou EV 8/8 hs Neozine (mesma dose anterior) Tratamento complementar • psicoterapia. 48 Hiperemese gravídica .

Diagnóstico O diagnóstico da gemelidade pode ser aventado a partir da anamnese.Evolução e assistência pré-natal .Gemelidade • Dra. Chaves 1 . A partir de 28 semanas a vigilância da prematuridade deve ser intensificada. 2 . com o intuito de minimizar a prematuridade. quanto das modificações do colo uterino. Maria Liduína Meneses B. Mauriceau. visando o diagnóstico precoce e o tratamento das complicações. Assim. o controle hematológico através de taxas de hemoglobina e hematócrito deve ser mensal. mas também a associação com a doença hipertensiva específica da gestação ( três a cinco vezes mais frequente) e o diabetes gestacional. observando-se quinzenalmente sua posição. a ultrassonografia deve ser seriada mensal e com exame morfológico realizado entre 18 e 22 semanas de gestação. quanto pela presença de sinais e sintomas gravídicos e locais exacerbados principalmente quando se tem a frente a altura uterina discordante da idade gestacional. a gemelidade deve ser seguida por uma equipe multiprofissional em consultas quinzenais ou semanais quando necessário. mensalmente deverão ser realizados exames de urina tipo I. tanto através dos fatores predisponentes para sua instalação. sinais específicos como os de Pinard. tanto através da avaliação da reatividade uterina. Gemelaridade 49 . Com intuito diagnóstico e evolutivo. e Arnoux. Além dos rotineiros exames laboratoriais. Hergott.devido as complicações próprias que esta entidade traz. visando não só o prejuízo estético. urocultura para tratamento de bacteriúria assintomática. o controle de ganho de peso deve ser rigoroso. o diagnostico de certeza vem através da ultrassonografia . Porém. Da mesma forma.

Nascido o primeiro gemelar procede-se ao clampeamento do cordão. a gestante deverá ter seu trabalho de parto conduzido com o auxílio de ocitócito endovenoso. coordenando a contratilidade uterina e a monitoração fetal contínua. vaginoses.esvaecimento e dilatação. como vaginites. a paciente deverá ser mantida em repouso associado a antiespasmódicos. 3 . devem ser rastreados e tratados adequadamente. cervicites. todo tipo de distocia pode estar presente. Neste mesmo período a vitalidade fetal é assegurada através da cardiotocografia.mensal até 24 semanas . o uso de uterolíticos está indicado para manter a quiescência do miométrio . Não ocorrendo a insinuação esperada ou se apresentação do segundo gemelar for córmica ou pélvica procede-se a versão interna e extração pélvica antes 50 Gemelaridade . avaliação do líquido amniótico e dopplerfluxometria. perfil biofísico. Com estes cuidados temos conseguido ultrapassar a 37ª semana de gestação em 70% dos casos. Outros fatores.semanal até o parto .quinzenal até 34 semanas . * periodilidade das consultas: . bem como a hipoinvoluçao uterina puerperal ou atonia. Assim. Caso ocorra insinuação e boa evolução neste prazo procede-se a assistência ao parto normal como no primeiro gemelar. Quando necessário.Assistência ao Parto e Puerpério A gemelidade caracteriza-se por hiperdistensão da fibra uterina e portanto. Caso ocorra alguma das intercorrências discutidas que possam comprometer o termo da gestação.a corticoterapia fica restrita aos casos de ameaça de parto prematuro entre 28 a 34 semanas de gestação. a amniotomia da segunda bolsa (quando presente) e observa-se ativamente a evolução por um prazo máximo de 10 minutos.

Nas situações em que este evento for inevitável a fim de evitar uma cesariana no segundo gemelar.gestação pré-termo ou fetos viáveis menores que 1500g-parto cesariana. com uma diferença de peso igual ou superior a 200g. parto cesariana.que ocorra enluvamento fetal por útero contraído.gestação de termo (37 semanas ou mais) ambos cefálicos ou primeiro. Primeiro gemelar não cefálico. II .cesariana. permitindo a realização de manobras obstétricas. gemelar cefálico. devese lançar mão de anestésicos inalatórios que promovem relaxamento uterino.presença de mais de 2 fetos viáveis . Gemelaridade 51 . No puerpério deve-se manter ocitócito por 24h pós parto para evitar hipotonia uterina.parto vaginal. É importante lembrar que a analgesia do trabalho de parto é imperativa. III . A cesária está indicada nas seguintes situações: cesariana anterior intercorrências obstétricas ( sofrimento fetal. DPP placenta prévia etc) quando o primeiro gemelar for menor que o segundo. Deve ser realizado antibioticoprofilaxia: cefalotina ou cefazolina 1g ev após clampeamento do cordão I .

Trabalho de parto prematuro • Dra. infecção do trato urinário. placenta prévia. partos prematuros anteriores. Martins Costa 1 . uso de drogas ilícitas. corioamnionite. Maria do Perpétuo Socorro S. alcoolismo. pouco lembrados e sequer abordados.Etiologia Na etiologia do trabalho de parto pré termo incluem-se fatores maternos. polidrâmnio. como complicações médicas ou obstétricas (gemelidade. 2 – Incidência A incidência encontra-se em torno de 10 a 15%. seguramente. cirurgias na gestação atual. amniorrexe prematura. incompetência instmo cervical. etc. esforço físico intenso). 3 . hábitos alimentares inadequados. comportamentais (tabagismo. Em cerca de 30% dos casos não é possível a identificação de fator causal e.). dá-se muita importância à corioamnionite e a infecção vaginal pela gardnerella vaginalis. Trabalho de parto prematuro 53 . amputações do colo. traumatismos. infecções vaginais. Nos países industrializados situa-se entre 5 a 7%.Definição Definimos como parto pré termo todo aquele que ocorre entre 22 e 36 semanas e 06 dias de gravidez. neste grupo incluem-se fatores emocionais. alterações fetais e placentárias e condições sócio econômicas adversas. malformações uterinas. Atualmente.

vitalidade fetal: cardiotocografia.1. 54 Trabalho de parto prematuro . .2. Atividade uterina (02 contrações em 10 minutos) Colo apagado. amolecimento).Polo cefálico solicitando o colo. 4.1 ultrasonografia. Trabalho de parto prematuro Presença de uma ou mais contrações em 10 minutos com duração maior que 20 segundos (este padrão contrátil deve se manter por tempo mínimo de trinta minutos de observação) Colo apagado e/ou dilatado para 2cm ou mais. Ausência de modificações cervicais (apagamento.3. .até 02 contrações/hora. Franco trabalho de parto Cérvico dilatação maior que 4cm e progredindo.Exames complementares 5.4. Outros elementos que favorecem o diagnóstico: . 5 . dilatação.Rotura das membranas. Ameaça de parto prematuro Atividade uterina: 28 a 32 sem . 33 a 36 sem .Formação de bolsa das águas .até 03 contrações/hora.2. 4. perfil biofísico fetal. 5.Diagnóstico Na prática obstétrica em sala de parto precisamos diagnosticar 03 grupos de pacientes que serão submetidos à conduta obstétrica: 4.

Estimuladores dos receptores beta adrenérgicos: Salbutamol. -Ritodrina Apresentação . Trabalho de parto prematuro 55 .Trabalho de parto prematuro Internação Repouso físico e psíquico. Ataque: dose inicial: 50 microgotas/min (10 gotas/min).3.2 .5ml –4 mg/ml. Celestone soluspan.6mg. 6 ..repetir com 24 h. Fazer 12 mg/dia/ 2 dias consecutivos. Dexametasona Decadron-1amp –2. 5.Tratamento 6. Tocólise 1 . maturidade fetal.amp 1ml. Hidratação rápida (1000 ml de ringer em 1h) Fazer corticoterapia entre 28 a 34 sem. ritodrina e isoxsuprina. Doses subsequentes a cada sete dias somente 12 mg (discutível).Betametasona Primeira dose = 12mg IM . Apresentação: celestone –amp 1ml-4mg.amp 10 mg .5.4.1 – Ameaça de parto prematuro Orientação: Repouso domiciliar (físico e sexual) Sedação (se necessário). terbutalina. 6. sumário de urina e urocultura.5ml.

hipotensão arterial. diazóxido.10mg. Dose=10 amp –500 ml SG a 5%.1 mg/ml até 100 microgotas / min). Deve-se estar atento aos sintomas de hiperestimulação beta adrenérgica: taquicardia (materna e fetal).Preparo: 50mg (5 amp) / 500 ml SG 5% (0. As drogas beta adrenérgicas podem interagir com o uso simultâneo dos corticóides levando ao edema agudo de pulmão. arritmias cardíacas. Diminuir 50 microgotas/30 min até menor dosagem Manter por 12 h. Aumentar gradativamente ate 50 gotas /min até cessarem as contrações uterinas. tremores. palpitações. Diminuir gradativamente o gotejamento até menor dosagem e manter por 12h. -Cloridrato de isoxsuprina Apresentacao.2ml. A elevação do pulso radial acima de 120 bpm obriga a diminuição da infusão. Os efeitos cardiovasculares podem ser potencializados com a administração simultânea do sulfato de magnésio. Aumentar 50 microgotas/20 min até inibição das contrações – manter por 60 min.: a monitorização das condições maternas deve ser rigorosa. náuseas e vômitos. Iniciar com 20 a 30 gotas /min. Obs. meperidina e alguns anestésicos gerais. 56 Trabalho de parto prematuro . dispnéia.

DPP. diurese e reflexo patelar.Absolutas: óbito fetal.Contra indicações para tocólise: 1 . aumento do intervalo PR no ECG. diabetes de difícil controle. Monitorar frequência cardíaca. usar gluconato de cálcio 10% (01 amp em infusão lenta).3. 6. CIUR. anomalias incompatíveis com a vida. PP. corioamnionite. nefropatia crônica. Em 57 Trabalho de parto prematuro . eclâmpsia ou pré-eclâmpsia. oligúria (< 25ml/hora) hiporreflexia.Relativas: hipertensão arterial crônica. trabalho de parto com dilatação maior ou igual 4 cm. Em caso de complicações mais graves com parada cardiorrespiratória. Dose de ataque: 4 a 6 g diluídos em infusão lenta/100 ml SG 5%. Franco trabalho de parto Nos partos induzidos ou na falha da inibição contrátil cabe ao obstetra proteger o feto minimizando ao máximo as possíveis complicações como a asfixia e o trauma nos fetos. Dose de manutenção: iniciar 30 min após dose de ataque-2 g/hora(12 g de sulfato de magnésio em 500 ml de SG 5%-28 gotas/min) . 2 . Obs. polidrâmnia.: suspender sulfato de magnésio na presença de desconforto respiratório. Sulfato de magnésio Melhor alternativa se existe contra indicação ao uso de beta agonistas adrenérgicos ou se os mesmos causarem toxicidade . frequência respiratória.

O polo cefálico pelo seu pequeno volume cria espaços onde pode prolapsar o cordão umbilical. • Se for necessário. permitindo fácil passagem fetal pelo assoalho pélvico. Algumas recomendações tornam-se necessárias na condução do parto vaginal: • Monitorar o batimento cárdio-fetal. 58 Trabalho de parto prematuro .apresentação pélvica com peso estimado entre 1000 e 2000 gramas a melhor conduta é o parto cesário. • Retardar a rotura da bolsa amniótica. reduzindo o risco de injúria cerebral. • Evitar o uso de drogas depressoras do SNC. • No período expulsivo devemos realizar ampla episiotomia. Apresentação de vértice não havendo sofrimento fetal. a melhor solução é o parto por via transpelvina. a anestesia loco regional bilateral com bloqueio dos pudendos deve ser realizada . O feto pré termo é sensível ao contato com a cérvice uterina propiciando hemorragias intracranianas. • O desprendimento do polo cefálico deverá ser cuidadoso e poderá ser ajudado aplicando o fórcipe baixo.

Carolina dos Santos Oliveira Definição É considerada prolongada. presentes no feto ou no âmnio podem predispor a falha nos mecanismos que determinam o término da gestação. Diagnóstico O diagnóstico de certeza é importante para minimizar os riscos perinatais decorrentes do atraso da resolução da gestação. em paciente com ciclos eumenorrêicos e sem uso de contraceptivos orais pelo menos nos últimos 3 ciclos antes da ocorrência da gravidez. ultrapassa 294 dias ou 42 semanas. Gestação prolongada 59 . Exame físico o exame pélvico através do toque combinado nas gestações iniciais e a mensuração seriada e cuidadosa do abdômen com fita métrica a partir do 2° trimestre permite estimar a idade gestacional. Anamnese confirmação da idade gestacional: calculado através da última menstruação. A hipótese mais aceita é a deficiência adrenocortical. As teorias que procuram explicar este fato mostram evidências que alterações bioquímicas ou anatômicas.Gestação prolongada • Dra. decorrente da produção inadequada de cortisol pelo feto. quando sua duração. Etiologia A maioria dos casos é de causa desconhecida. calculada a partir do 1° dia da última menstruação.

Ao nível das vilosidades. com áreas de infarto. . 2° trimestre: diâmetro biparietal. circunferência abdominal e comprimento dos ossos longos são capazes de predizer de forma eficaz a IG. 60 Gestação prolongada . Este é fornecido através da medida de alguns segmentos corporais do feto. resultando em redução de superfície de trocas gasosas maternos . observase edema de estroma. Estudos histológicos mostram que a placenta se apresenta de espessura reduzida. Obs.ultrasonografia: é um excelente recurso de datamento gestacional. estima a IG com erro de menos de l semana.: Devido as complicações perinatais citadas. hipoxemia fetal crônica. deposição de fibrina e calcificações. Complicações A grande maioria das complicações fetais e neonatais da pós maturidade são decorrentes de uma disfunção placentária. Exames complementares . consequentemente. é também um recurso que pode auxiliar nesta estimativa. tromboses arteriais.fetais e.Os batimentos cardiofetais audíveis à partir da 13a semana pelo sonar. a vigilância da vitalidade fetal deve ser iniciada a partir de 40 semanas. sendo por isso o melhor parâmetro para estimar a idade gestacional.dosagem do hormônio gonadotrofina coriônica (HCG) realizada logo na ocasião do atraso menstrual. 1° trimestre: comprimento cabeça -nádegas (CCN).

a interrupção pela cesárea. Há consenso com relação às gestações sabidamente prolongadas e colo uterino favorável.Conduta Será norteada por 3 parâmetros básicos. se presentes os sinais de sofrimento fetal. a monitorização das condições fetais (através da cardiotocografia) volume do líquido amniótico e as condições do colo uterino. Opta-se pela indução e monitorização intraparto. com índice de bishop maior que 5. O tratamento exige. isto é. Gestação prolongada 61 . praticamente.

filhas de mães Rh positivas ocorrendo logo após o parto. trauma abdominal.: é fundamental que o diagnóstico se antecipe a DHP A Doença hemolítica perinatal 63 . procedimentos invasivos (biopsia do vilo corial. 3 . ao ocorrer a reação antígeno –anticorpo. gestação ectópica. em que anticorpos maternos contra antígenos eritrocitários fetais atravessam a placenta e. A DHP pode ocorrer pelos seguintes mecanismos: 1 . pode ocorrer nas seguintes situações: abortamento.Transfusão sanguínea incompatível: quando a mãe recebe previamente transfusão de sangue Rh positivo (raro). que em maior ou menor grau representa o principal determinante das diversas manifestações clínicas da doença. hemorragias da segunda metade da gestação. morte fetal.hemolítica perinatal • Dra. promovem hemólise eritrocitária.Teoria da avó: sensibilização de crianças Rh negativas. NTG. Maria do Perpétuo Socorro S. É decorrente da incompatibilidade sanguínea materno – fetal. amniocentese e cordocentese) .Hemorragia materno fetal: ocorre entre mãe Rh negativa e feto Rh positivo. Martins Costa Doença doença hemolítica perinatal(DHP) ou isoimunização caracteriza-se pela hemólise fetal com suas múltiplas e graves repercussões sobre a vitalidade fetal. Tem como principal pré requisito a trasfusão de sangue com fator Rh(antígeno D) positivo para a mulher com fator Rh(D) e fator DU negativo.1 a 10% das gestações Obs. Incidência . Apesar de ser mais frequente no parto. 2 .

inclusive DU. Sendo Rh positivo estará indicado a realização do coombs indireto quantitativo. se possível a imunoglobulina ANTE D com 28 semanas de gestação.Conduta pré-natal na gestante Rh negativa não sensibilizada: Na primeira consulta solicitar tipagem sanguínea materna. Esta se mostrando Rh negativa o acompanhamento pré-natal será normal. Quando o coombs indireto for negativo recomenda-se a repetição mensal. Se o coombs indireto for positivo com titulação maior ou igual a 1: 8 ou história obstétrica desfavorável com icterícia ou hidropsia fetal em gestação passada ou presença de sinais ultrassonográficos de comprometimento fetal com hidropsia e polidrâmnia na gravidez atual indica-se a investigação do grau de comprometimento fetal através de procedimentos invasivos (quadro 1) 64 Doença hemolítica perinatal . Deve ser utilizado. Nas pacientes que se mostrarem Rh negativa e DU positivo recomenda-se acompanhar como Rh positivo. Naquelas Rh negativas DU negativo indicase a tipagem sanguínea do parceiro.

Hb < 8%.Procedimentos indicados na grávida sensibilizada: 1. Está indicado repetir o procedimento em 2 a 3 semanas. pela diferença de densidade ótica no comprimento de onda de 450nm. Zona 3 ou superior: comprometimento grave. Doença hemolítica perinatal 65 .Amniocentese Deve ser realizada para análise da bilirrubina fetal no líquido amniótico através da espectofotometria. Zona 2 ou intermediária: comprometimento moderado. correlacionase com hemoglobina(hb) fetal >11%. indica-se cordocentese. Também está indicado a cordocentese. hemoglobina fetal entre 8 e 11%. Interrupção da gestação à termo. Zona 1 ou inferior: comprometimento mínimo ou ausente. A interpretação do resultado depende da identificação da zona do gráfico de liley em que se encontra o feto (figura 1).

resolução da gestação com maturidade pulmonar fetal presente. HB menor ou igual 10% / HT menor ou igual a 30% ou hidropsia fetal a US . apesar de constituir recurso valioso. está cedendo seu lugar para a cordocentese. 2 . espectofotometria na zona 2 ou 3 do gráfico de liley. da idade gestacional e coombs direto: • Feto Rh negativo e DU negativo pré-natal normal.. Está indicada nos casos com história obstétrica de perdas sucessivas.nestes casos a conduta dependerá dos níveis hematimétricos e da idade gestacional: HB maior que 10% / HT maior que 30 % = Repetir procedimento em 3 a 4 semanas.28 sem. que pode ser realizada pelas técnicas intraperitoneal ou intravascular. a espectofotometria. • Feto Rh negativo DU positivo ou Rh positivo e coombs direto positivo . servindo ainda para fins terapêuticos. A conduta frente ao resultado da cordocentese dependerá da tipagem sanguínea fetal. se não houver mudanças. Como o processo hemolítico é 66 Doença hemolítica perinatal .Indica-se transfusão intra uterina. gasimetria. comprometimento precoce e hidropsia fetal. coombs direto. principalmente no seguimento de gestações complicadas por perdas sucessivas e comprometimento fetal precoce. esta com melhores resultados. através da tipagem sanguínea HT / HB. Se não houver mudanças resolução da gestação no termo.repetição da cordocentese em 4 semanas e acompanhamento ultrassonográfico. permitindo avaliação precisa e direta do feto.Cordocentese Constitui atualmente o método mais fidedigno no diagnóstico da gravidade da DHP. • Feto Rh negativo e DU positivo ou Rh positivo com coombs direto negativo .Devido ao fato dos níveis de bilirrubina no líquido amniótico nem sempre refletirem os níveis de hemoglobina fetal e o gráfico de liley ter mais fidedignidade quando utilizado a partir de 27. na tentativa de corrigir a anemia do concepto. níveis de HT/HB.

amniocentese.300 mcg IM .Abortamento no primeiro trimestre. Receber. Prevenção da doença hemolítica perinatal (gestantes com fatores Rh e DU negativos e coombs indireto negativo) Evitar.Abortamentos tardios . quando possível.Parto de neonato RH positivo e coombs direto negativo . ameaça de abortamento. cordocentese .contínuo. Receber imunoglobulina ANTI D dentro de 72 h após: .Procedimentos invasivos . Doença hemolítica perinatal 67 . cordocentese e biópsia do vilo corial. se disponível. pode haver necessidade de repetir o procedimento algumas vezes. biópsia do vilo corial. Nas pacientes submetidas à investigação invasiva indica-se corticóide para aceleração da maturidade pulmonar fetal a partir de 26 semanas. Evitar o emprego de ocitócitos e manobras no parto. gestação ectópica e NTG . Resolução da gestação com 32 a 34 sem.hemorragias do segundo e terceiro trimestre . amniocentese. Realizar de imediato o clampeamento do cordão.300 mcg .300mcg .50mcg .300 mcg repetindo após 12 semanas. 300 mcg de imunoglobulina ANTI D intramuscular na 28ª semana.

2.1. Oliveira 1. Tem valor apenas se edema generalizado. ausentes sinais e/ou sintomas característicos de DHEG grave. O ganho ponderal súbito ( > 500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto. DHEG leve definida pela presença da tríade hipertensão. Hipertensão • PAS > 140 mmHg • PAD > 90 mmHg • PA média 2º T > 90mmHg fórmula: PS +_2PD 30 T > l05mmHg 3 • o aumento de 30 mmHg ou mais na PAS e de 15 mmHg ou mais na PAD não é mais considerado como diagnóstico de hipertensão na gestação. Rosângela Maria Santos P. Proteinúria • 300 mg/l /24h ou labstix (+) em pelo menos duas aferições ou 2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada. 3. Edema 2. passando a indicar apenas risco elevado para o desenvolvimento de DHEG.Doença hipertensiva C ritérios diagnóstico Específica da gestação (DHEG) • Dra. Forma clínica 1. edema. proteinúria e/ou hiperuricemia. Doença hipertensiva específica da gestação 69 .

• dor epigástrica ou hipocôndrio direito. torpor. diplopia.3mg% • manifestações cerebrais e visuais: cefaléia. 5. equinocitose). anisocitose.2. Hipertensão arterial crônica • hipertensão antes de 20ª semanas de gravidez. em pacientes com DHEG. escotomas. • edema agudo de pulmão ou cianose.2 mg% • LDH > 600 U/L • elevação das enzimas hepáticas • TGO >70 U/L • plaquetopenia 3 • plaquetas < 150. • oligúria (diurese 400ml/ 24h). 3. amaurose. • BT > 1. • creatinina sérica > 1. • esfregaço periférico anormal (esquisocitose. de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas: • PA > 160 x 1l0mm Hg(persistindo após repouso de 30 min em DLE). turvação visual. Síndrome HELLP • hemólise. Eclâmpsia • crise convulsiva do tipo tônico-clônica.000mm 4. 70 Doença hipertensiva específica da gestação . • proteinúria 2g |l| 24h ou 3 a 4 (+) no labstix. generalizada em pacientes com diagnóstico de DHEG. • hipertensão que persiste após seis semanas de puerpério. obnubilação. • achados característicos de síndrome HELLP. DHEG grave Definida pela ocorrência. • hipertensão crônica comprovada em qualquer idade gestacional.

Roteiro de conduta Doença hipertensiva específica da gestação 71 .6.

EAS. Avaliação materna • monitorização semanal da PA.feto hígido .bishop desfavorável . ácido úrico. transaminases. • mobilograma. creatinina. • CTG semanal.sofrimento fetal .TP desencadeado • Cesárea: . uréia. Via parto • Parto vaginal . • dopplerfluxometria das artérias umbilicais e cerebral média quinzenal. Indicações para interrupção da gestação • evolução para DHEG grave • maturidade pulmonar presente • CIUR/oligoidramnia • síndrome HELLP/trombocitopenia materna • sofrimento fetal 4. Avaliação fetal • ultra-sonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico. 3. • propedêutica laboratorial quinzenal: hemograma completo. bilirrubinas.Dheg leve 1.colo favorável . proteinúria 24h.oligoidramnia 72 Doença hipertensiva específica da gestação . 2.

LDH) • função renal (UR. ácido úrico). HELLP ou de gravidade Doença hipertensiva específica da gestação 73 .Propedêutica complementar (emergência) • hemograma com contagem de plaquetas • função hepática (TGO. • observar critérios da sd. creatinina. bilirrubinas. TGP.

• Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada sg 5%. máximo de 4 doses 74 Doença hipertensiva específica da gestação . .amp 20mg -1 ml. .manter PAS em torno de l40mm Hg e PAD em torno de 90mm Hg.fazer 3 a 5 gts sl.Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão. • Nifedipina .Pesquisar reflexos patelares/diurese/freqüência respiratória . Diluir com 1 9ml ABD.Suspender se: diminuição dos reflexos patelares ou diurese < 30 ml/h ou FR < 16ipm (administrar gluconato de cálcio a 10%).cápsula l0mg.fazer no máximo 4 doses.amp l0ml • Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml ev. fazer 5 ml ev a cada 20 a 30min. . Terapia antihipertensiva (aguda) • Hidralazina . . a 28gts/min ou 84ml/h. diluído em l00ml de sg 5% em 30 min. até de 15 em l5min.Vitalidade fetal • CTG basal • PBF (caso de ctg alterada) • Dopplerfluxometria Hidratação • não exceder 150 ml/h Profilaxia anticonvulsivante • Sulfato de mg: 50% . .

.: Ver protocolo de vitalidade.balanço hídrico rigoroso .Conduta conservadora DHEG grave • conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução. TGP. • Vitalidade fetal • CTG basal diária. • terapia antihipertensiva de manutenção: . .repouso em DLE . • orientações gerais . observando critérios de gravidade e Sd.dieta normosódica com até 2g/dia e hiperprotéica . • PBF (se CTG alterada). LDH). • resolução da gestação conforme protocolo inicial. Obs.alfametildopa 1 a 3g/dia .PA 4/4h .hemograma com contagem de plaquetas. proteinúria 24h). • Dopplerfluxometria.hidralazina 200mg/dia vo não fazer isoladamente.: Repetir a cada 2 dias.nifedipina 30 a l20mg/dia .peso diário em jejum • conduta pós-parto Doença hipertensiva específica da gestação 75 . somente associada a β bloqueador ou alfametildopa. ácido úrico. creatinina.função renal (uréia. bilirrubinas.função hepática (TGO. Obs. HELLP. • avaliação laboratorial: .pindolol 10 a 30mg/dia .

iniciar hipotensor de manutenção se PAS > 160 ou PAD > 110 após 48 a 72h de pós-parto para evitar complicações maternas.manutenção . • rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas. ECLÂMPSIA Estabilização da paciente e medidas de suporte • utilizar cânula de guedel. • não levar ao centro cirúrgico antes de 2h do último episódio convulsivo. Ter sempre a mão 01 amp. • evitar trauma materno. • evitar antiinflamatórios. • sonda vesical de demora. • planejamento familiar. para evitar queda da língua com obstrução.ataque • 1 a 3g hora . hidratar adequadamente a gestante. • evitar uso de bromoergocriptina. de gluconato de cálcio. fazer ev em 20 a 30 min. para o caso de reação grave ao sulfato de Mg. • corrigir acidose.manter sulfato se paciente se mantiver sintomática.. . • não contra-indicar amamentação. Dificuldade na oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou que receberam drogas para abolir as convulsões.sulfato de mg 24h pós-parto ou após a última convulsão. 76 Doença hipertensiva específica da gestação .O25l/min através de catéter nasal. Terapia anticonvulsionante • sulfato de mg 50% • 4 a 6g . . • oxigenação . • minimizar risco de aspiração.ataque: diluir em l00ml de sg 5%.

nas próximas 2h. deve ser encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto. no máximo 4 doses. • Nifedipina -3 a 5 gotas SL.9%. Doença hipertensiva específica da gestação 77 .750mg (03 amp. pois além da convulsão ser autolimitada. nas próximas 2h. em 30 min + 250mg em SF.) em l00ml SF 0.) em SF.) em SF. a cada 15min.9%. • não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica com benzodiazepínicos.fazer a dose em cada 500m1 de sg 5%. fazendo 5ml da solução a cada l5min.) em l00ml de SF 0.) . • episódio convulsivo após sulfato de Mg . <50kg . e 500mg (02 amp.diluir 01 FA em 19ml/ABD. 250mg (01 amp. Controle da PA • Tratar pico hipertensivo ..) — 750mg (3 amp.) em l00ml SF 0. > 70kg -1. • se houver manutenção do quadro.5g — lg (04 amp. nós perdemos o controle clínico após o uso desta medicação. como também aumentamos o risco de depressão respiratória materna e fetal e de parada respiratória materna. no máximo 4 doses. ev.manutenção . em 30 min. no que concerne ao grau de consciência da paciente. ev.repetir dose de ataque e aumentar dose de manutenção.500mg (02 amp. apesar das medidas anteriores inicia-se fenitoína conforme esquema. nas próximas 2h.PA = 160 x 110mmHg • Hidralazina . 50-70kg — lg (4 amp.9%. em 30 min. com velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84m l/h. Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína. A fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita.

Conduta obstétrica Via de parto • parto vaginal - TP ativo - sem contra-indicação para parto vaginal • parto abdominal ausência de TP Bishop> 7 contra-indicação para parto vaginal

Anestesia • bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação. • anestesia geral — coagulação presente ou suspeita. Pós-parto • manter sulfato de Mg por 24h após a resolução da gestação, independente do n0 de doses anteparto. • tratar picos hipertensivos; • rastrear complicações como Sd HELLP, IRA; • iniciar antihipertensivo de manutenção se picos hipertensivos após 48 a 72h da resolução. - alfametildopa 750mg a 3g/dia - nifedipina 20 a 60mg/dia - pindolol 30 a 60mg/dia - captopril 25 a 100mg/dia. • evitar uso de bromoergocriptina para inibir lactação. • não há contra-indicação a qualquer método contraceptivo nem mesmo os anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem.

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Doença hipertensiva específica da gestação

Síndrome HELLP • associa-se frequentemente com outras complicações, como insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão, coagulação intravascular disseminada, rotura hepática e morte materna. Conduta • cuidados gerais; - punção da veia calibrosa - instalação da pressão venosa central - sonda vesical demora - monitorização sinais vitais • correção da CIVD - utilização de plasma congelado - crioprecipitado - concentrado de plaquetas - concentrado de hemácias • a conduta obstétrica é a antecipação do parto cuja via é de indicação obstétrica, independentemente da idade gestacional e uma vez avaliada as condições maternas • no caso de cesariana, para a síndrome HELLP recomenda-se a incisão infraumbilical mediana.

Doença hipertensiva específica da gestação

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Crescimento
intra-uterino retardado (CIUR)
• Dra. Rosângela Maria Santos P. Oliveira Conceito Refere-se a qualquer processo capaz de limitar o potencial intrínseco de crescimento fetal intra-utero. Incidência Varia de 3 a 7% em todas as gestações, dependendo dos critérios utilizados como diagnóstico. A distinção entre CIVR e pequeno para idade gestacional (PIG) é importante, visto que alguns recém-nascidos considerados como PIG não sofreram CIUR. Nestes casos, existem razões genéticas para o baixo peso ao nascer (constitucional) e alguns recém-nascidos com CIUR não são PIG como nos casos dos fetos cujo potencial de crescimento, por exemplo, era atingir 4kg ao termo, mas como resultado de um ambiente intrauterino desfavorável atinge somente 3kg, sendo considerado como “adequado para idade gestacional”. O ideal seria conseguir determinar o padrão de crescimento do feto em estudo e a partir daí determinarmos se a sua curva é normal ou não. Etiologia As causas de CIUR podem ser divididas conceitualmente em três categorias principais: maternas, fetais e útero-placentárias. 1. Maternas: • fatores constitucionais - Peso materno pré-gravídico < 50kg, idade materna, status sócio econômico.
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)

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18. doença renal crônica. diabetes mellitus com vasculopatia. toxoplasmose. Representa aproximadamente 20-30% dos casos de CIUR. simétrico ou precoce. drogas. citomegalovirose. 82 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . III. 2. proporcional. Nestes casos. herpes. sífilis. A incidência de malformações congênitas é alta. • Gemelaridade 3. o fator adverso exerce influência na época da concepção ou no período embriônico (período hiperplásico). parvovirose. 21 • Displasias esqueléticas • Infecções — rubéola. Fetais: • Anomalias cromossômicas — trissomias 13. os três parâmetros que usualmente são avaliados para determinar CIUR são uniformemente afetados: peso fetal. CIUR tipo I: é também conhecido como intrínseco. com isso as relações de proporcionalidade das partes fetais são mantidas.• Hábitos tóxicos — álcool. II. doenças autoimunes. infecção. levando a diminuição do potencial intrínseco de crescimento. 1. doenças cardiopulmonares. comprimento fetal e circunferência cefálica. Útero-placentárias: • Anomalias uterinas • Má adaptação da circulação materna • Mosaicismo placentar Classificação Segundo Carrera o CIUR pode ser dividido em tipo I. fumo. anemias. harmonioso. Devido ao início precoce. • Doenças maternas — síndromes hipertensivas.

em particular são comprometidos. que representa 70 a 80% dos casos de CIUR. quando o peso e o comprimento fetal. PATOGÊNESE 1. Óbito intra-útero e sofrimento fetal intraparto são mais comuns neste grupo. 3. desarmonioso. desproporcional. O peso fetal e as relações de proporcionalidade estão afetados. Anamnese (fatores de risco): • História obstétrica (PIG. São particularmente comuns durante o último trimestre da gestação (período de hipertrofia).2. CIUR anterior) • Doenças maternas associadas Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 83 . assimétrico ou tardio e a insuficiência útero-placentária é o mecanismo etiopatogênico. Apesar dos fatores serem extrínsecos e aparecerem precocemente na gestação as conseqüências são mais parecidos com as associadas com o CIUR tipo I. CIUR tipo III: é o misto em comparação aos outros. CIUR tipo II: é conhecido como extrínseco.

• Uso de drogas • Infecções. Por isso propõe-se a ultrasonografia seriada (quinzenal) para avaliação do crescimento fetal. • Determinação do peso fetal: utilizando curvas conforme a população. • Circ. circ. Rastreamento.24. fêmur (F).24 no CIUR tipo II. • Diâmetro cerebelar transverso: é um bom parâmetro para avaliação da idade gestacional por não sofrer alteração devido ao CIUR e com isto permite uma boa correlação entre a idade gestacional e o crescimento fetal. isto não é consensual. Tem como valor de normalidade 0. Abdominal (CA). discrepância entre a idade gestacional e o fundo uterino 3. Não se altera no CIUR tipo I e se torna > 0. 84 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) .: 50% dos casos de CIUR não apresentam fatores de risco.20 a 0. Obs. • Biometria fetal: diâmetro biparietal (DBP). abdominal: isoladamente é o melhor parâmetro para avaliação do crescimento fetal. principalmente devido as diferenças existentes entre as definições de PIG e CIUR. circ. diâmetro do cerebelo. 2. Diagnóstico ultra-sonográfico: apesar de classicamente ser aceito o peso fetal estimado abaixo do percentual 100 para idade gestacional como diagnóstico. • Relações biométricas — CC/CA: diminui com a evolução da gestação CC/CA> 1 até 36 sem CC/CA = 1 36 sem CC/CA < 1 acima 36 sem CIUR tipo I: a relação se mantém normal CIUR tipo II: a relação se altera F/CA: não sofre influência da idade gestacional. cefálica (CC).

Os resultados dos exames complementares se mostram absolutamente normais. Diante dos resultados podemos identificar três eventualidades: • Feto pequeno normal: trata-se de um feto com baixo potencial de crescimento. A conduta a seguir depende do diagnóstico e da época da gestação. como: idade gestacional.Conduta Alguns fatores são importantes frente ao diagnóstico de CIUR. Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 85 . presença ou não de defeito congênito. Nestes casos não devese adotar nenhuma ação preventiva ou terapêutica especial. salvo controle clínico habitual próprio para qualquer gestação. o aconselhamento deve ser individualizado e não haverá motivo para intervenção por indicação fetal. Conduta antes da viabilidade fetal: Frente ao diagnóstico precoce de CIUR (antes de 24 sem) devemos suspeitar que estamos diante de CIUR tipo 1 e devemos lançar mão de exames complementares que incluem: estudo morfológico e citogenético fetal. vitalidade e maturidade fetal. estudo sorológico materno e doppler uterino. O controle ecográfico periódico destas gestações mostra volume de líquido amniótico e estudo com doppler dos vasos maternos e fetais normais. presença ou não de oligoidrâmnia e resultado das provas de vitalidade fetal. • Feto com defeito congênito: em todos os casos deve-se determinar o cariótipo fetal mediante procedimento adequado em cada caso. como em nosso país não há amparo legal para a interrupção médica da gestação. tipo de CIUR. 1. porém absolutamente normal tanto do ponto de vista estrutural como funcional. patologia materna de base.

Devem ser conduzidas conforme protocolo próprio para cada patologia. indica-se a resolução da gestação diante da maturidade fetal. herpes. mal adaptação circulatória materna a gestação e mosaicismos confinado a placenta. 2. – Mal adaptação circulatória: para se estabelecer o diagnóstico etiológico indica-se a pesquisa de anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina e anticoagulante lúpico) e doppler das artérias uterinas. – Infecção embrionária: as infecções mais freqüentemente envolvidas são: citomegalovirose.1 CIUR sem oligoidrâmnia • feto pequeno normal: a anatomia fetal. o padrão de crescimento e o estudo funcional através das provas de vitalidade não revelam alteração aguda. 2.• Feto hipoplásico: são fetos com padrão de crescimento retardado do tipo harmônico. Nestes casos a conduta deve ser expectante com controle ecográfico do crescimento e da 86 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . Conduta diante da viabilidade fetal: O elemento chave para estabelecer uma orientação e um prognóstico é o volume de líquido amniótico. toxoplasmose. Portanto é possível estabelecer dois grandes grupos: CIUR sem oligoidrâmnia e CIUR com oligoidrâmnia. sífilis. rubéola. – Mosaicismo confinado a placenta: deve-se tentar confirmar o comprometimento citogenético fetal. cuja velocidade de crescimento tende a diminuir cada vez mais. parvovirose. Trata-se simplesmente de um feto com potencial de crescimento baixo. Três mecanismos etiopatogênicos podem ser implicados: infecção embrionária. O estudo do fluxo umbilical com doppler pode estar francamente alterado e devido ao mau prognóstico fetal.

resultado das provas de vitalidade fetal e condições de berçário que variam conforme a instituição.vitalidade fetal. Nestes casos a conduta dependerá da idade gestacional. CTG normal e ILA normal: aguardar maturidade fetal • Centralização fetal: resolução da gestação . • CIUR com defeito congênito: indica-se a cariotipagem fetal. um doppler de artéria umbilical nos limites de normalidade ou francamente patológico.> 34 semanas: • Doppler normal. Não há indicação para interrupção profilática da gestação. CTG 2x/semana e USG para avaliação do ILA. A conduta deve ser conservadora. • CIUR com suspeita de insuficiência placentária: a suspeita surge quando estamos diante do CIUR tipo II ou de um estudo funcional que mostra. .< 34 semanas: Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 87 . entre outras alterações. Acompanhar com doppler semanal. Habitualmente se considera que não há necessidade do uso de provas de vitalidade fetal e a via de parto deve ser determinada por condição materna e não por condições fetais.

Placentária recomenda-se: • > 34 semanas: .<34 semanas Centralização fetal (sem diástole zero ou reversa) Internamento Corticóide Doppler 2x/semana 2. No 1º caso a conduta deve ser semelhante aos casos sem oligohidrâmnia. Na insuf.1CIUR com oligohidrâmnia Esta associação deve-se a duas causas: existência de um defeito congênito ou insuficiência placentária.resolução da gestação 88 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) .

: Apresentação pélvica). sem sinais de sofrimento fetal.• < 34 semanas: <34 semanas Internamento Corticóide Doppler CTG PBF normal alterado cordocentese parto normal Alterado Acompanhamento Rigoroso Via de parto Em linhas gerais indica-se cesárea nas seguintes condições: • CIUR com condição fetal aceitável. porém com apresentação anômala (ex. Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 89 . porém com maus antecedentes obstétricos (polimortalidade fetal anterior) • CIUR a termo.

) com apresentação anômala. etc. ILA normal. 90 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . patologias renais.: Hidrocefalia. cardíacas). CTG alterada. pulmonares.• CIUR em fase de adaptação fetal a hipóxia (centralização inicial. Em outras condições permite-se o parto vaginal se as condições obstétricas permitirem.: LES. • Agravamento da condição clínica materna (ex. PBF alterado) independente das condições obstétricas. • CIUR em fase de descompensação fetal (oligohidrâmnia. diástole zero ou reversa. teratomas volumosos). • CIUR com malformações capazes de gerar distócias mecânicas ex. hipocinesia fetal discreta.

2 .Anomalias congênitas fetais(agenesia renal bilateral. 3 .Etiopatogenia . displasias renais e obstrução do trato urinário fetal) .clínico. Quando o líquido amniótico encontra-se com volume menor que 250ml entre 21 e 42 semanas.Rotura prematura das membranas . 4 .0.Insuficiência placentária .1.Conceito Uma deficiência na quantidade de líquido amniótico (la).5% .Incidência . Samara da Costa Sobral Silva 1 .Idiopática Obs: A hipoperfusão placentária é provavelmente a causa determinante da associação da oligoidrâmnia com as síndromes hipertensiva.5 . o tabagismo e a pós maturidade.Diagnóstico 4.Oligoidrâmnio • Dra.altura uterina inferior áquela esperada para a idade gestacional associada á diminuição dos movimentos fetais e fácil percepção das partes fetais á palpação obstétrica.a 5. Oligoidrâmnio 91 .

8 cm———————————— LA reduzido 8. No caso de alteração da perfusão placentária ( como na hipertensão arterial).Quando for decorrente de anomalias renais fetais. contudo.3 cm —————————————— la reduzido < 2 cm —————————————— oligoidrâmnio < 1 cm —————————————— oligoidrâmnio grave Índice do LA (ILA) Classificação do volume de LA de acordo com o ILA ILA vol de LA 0 .4.Conduta O tratamento visa restaurar o volume de LA e irá depender de sua etiologia.1-18 cm———————————— normal 5 . Nos casos de alterações renais com ausência de função(displasias renais).5 cm———————————— oligoidrâmnio 5. medidas clínicas. através da colocação de cateter de derivação para a cavidade amniótica. Os procedimentos nestes casos incluem a amnioinfusão e a hiperidratação.2 ultrasográfico Classificação de acordo com o maior bolsão de LA 3 cm ——————————————la normal 2 .1. 92 Oligoidrâmnio . só poderá ser tratado nas patologias obstrutivas. podem ter alguma valia. como o repouso. na amniorrexe prematura. o tratamento vem sendo mais pesquisado. procedimento reservado aos centros de medicina fetal. e na ausência de rins( agenesia) não existe terapêutica.

pode-se complementar por via endovenosa. Obs: pela associação do oligoâmnio com prognóstico fetal desfavorável é necessário vigilância fetal rigorosa através da cardiotocografia. Oligoidrâmnio 93 . Na presença de sofrimento fetal com feto viável convém a resolução da gravidez.indicação para uma sobrecarga circulatória. perfil biofísico fetal e US com doppler . recomendando-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidos por dia. na cavidade amniótica .A amnioinfusão consiste na infusão de líquidos. desde que não haja contra. Embora ainda não utilizada sistematicamente no país. tem demonstrado ser uma técnica simples e eficaz. A hidratação materna tem mostrado sua eficácia em aumentar o volume de LA residual. Além da hidratação oral. principalmente solução salina.

patologias placentárias: síndrome transfusor–transfundido. 3.Polidrâmnio • Dra. anomalias congênitas. 3.4 .5% das gestações.Agudo: aparecimento rápido (menos que 24h ou poucos dias).Classificação .Etiopatogenia 3. 2 .Incidência Incide em 0. hematológicas. infecções (rubéola. placenta circunvalada.4 a 1. endócrinas.2 . hidropsia fetal não imune e tumores fetais.Crônico: desenvolvimento no decorrer da prenhez. 3 . mais frequente antes da 24ª sem.patologias maternas: diabetes e aloimunização Rh. mais frequente no terceiro trimestre Polidrâmnio 95 . toxoplasmose). Samara da Costa Sobral Silva 1 . arritmias cardíacas. cardíacas. do SNC.1.Conceito Acúmulo de líquido amniótico em volume superior a 2000 ml. 3.3 .idiopáticas (34-63% dos casos) 4 .patologias fetais: obstruções gastrointestinais. . sífilis. renais. esqueléticas.

1.1 – 18 cm 18.Diagnóstico 5.2 .diagnóstico ultrasonográfico Diâmetro do maior bolsão do LA 3 a 8 cm >8 cm 8-12 cm 12 -16 cm > 16 cm Classificação normal polidrâmnio polidrâmnio leve polidrâmnio moderado polidrâmnio grave Classificação do volume de LA de acordo com o ILA ILA 8. dificuldade na palpação das partes fetais dificuldade de ausculta do concepto.9 cm > 25.clínico: altura uterina não compatível com a IG. Diagnóstico diferencial com gemelaridade e macrossomia fetal.5 . dispnéia materna. tônus uterino aumentado.1 – 24.0 cm volume do líquido amniótico normal LA aumentado polidrâmnio 96 Polidrâmnio . 5.

circunferência abdominal e edema materno.Corrigir causas maternas (ex. dieta hiperprotéica Controle das proteínas séricas Pesquisa de malformações fetais (US morfológico) Ecocardiografia fetal Avaliação ultrasonográfica da placenta Pesquisar diabetes Pesquisa de anticorpos irregulares Considerar realização do cariótipo fetal Inibição do TPP com uterolíticos Corticóides (TPP) Amniocentese esvaziadora (dispnéia progressiva ou dor abdominal persistente) Obs: não restringir sódio e fluidos não usar diuréticos Amniocentese: Realizada com assepcia adequada e sob controle do US Retirar 200 a 500 ml de LA por hora Polidrâmnio 97 .arritmia fetal) Recomendações: Controle do peso materno.6 . altura uterina.Complicações Trabalho de parto prematuro Rotura prematura das membranas Descolamento prematuro de placenta Dispnéia materna 7.Corrigir causas fetais(anemia. repouso relativo.Conduta Tratamento de acordo com a etiologia . diabetes) .

rotura prematura das membranas e hemorragias Obs: como terapia alternativa tem-se utilizado a indometacina. tornando obrigatória a utilização da ecocardiografia fetal quando do seu uso. oligoidrâmnia. um inibidor da síntese de prostaglandinas. a redução do débito urinário do concepto associada.uterina.Riscos: TPP. aumentando para próximo de 50% na 32sem. secundariamente à remocão do líquido amniótico pela deglutição fetal e aumento de sua absorção através das membranas coriônicas.Relacionado às malformações . Dose.Na ausência de malformações depende da etiologia 98 Polidrâmnio . A via de parto é escolhida de acordo com a indicação obstétrica.25mg 6/6h A principal complicação é o risco de fechamento precoce do ducto arterioso. especialmente após a 32s de gravidez. Complicações durante o parto e puerpério: DPP(mais frequente durante a rotura das membranas) Prolapso das membranas ou prolapso de cordão Distocia funcional pela distensão excessiva do útero Atonia ou hipotonia pós parto Prognóstico perinatal: . O mecanismo de ação mais provável seria prioritariamente. lesão do feto. por via abdominal. O risco de constricção é de cerca de 5% nas gestantes entre 26 e 27sem . Para o parto é recomendável prévio esvaziamento. Existem também outras complicações fetais: insuficiência renal. A indicação deve ficar restrita aos casos idiopáticos. com menos de 32s . independente da dilatação do colo uterino. perfuração ileal e enterite necrotizante. infecção intra.

Rotura prematura das membranas • Dra. Pneumococos e Mycoplasma hominis.Etiologia . Coli.Definição Rotura prematura das membranas antes do início do trabalho. • malformação e patologias uterinas.Outros fatores: • variações bruscas da pressão atmosférica. 3 . Carolina dos Santos Oliveira 1 . independente da idade gestacional. Rotura prematura das membranas 99 .Infecções vaginais: forte correlação com microorganismos. quantidade e continuidade da perda de líquido.1 . E. • polidrâmnio • gestações múltiplas. • atividades exercidas em pé.História Clínica O obstetra deverá inquirir sobre o momento da rotura. klebsiela sp. 2 . . • coito nas últimas semanas da gestação. • tabagismo.Infecção das vias urinárias . cor e odor do fluido. freqüentemente anaeróbios como streptococos fecalis.Diagnóstico 3.

1 . diretamente relacionadas à prematuridade.2 . . com isso. ou se houver elevação de 50% do valor inicial. evidenciará o fluido coletado no fórnice vaginal posterior ou sendo eliminado através do orifício externo do colo uterino. o que enseja a liberação do surfactante pulmonar. .Leucograma a cada 2/3 dias. pode ser muito sugestiva ao evidenciar a presença de oligoidrâmnia.Teste da cristalização em folha de samambaia do conteúdo vaginal . quando aguardamos 24 horas. Visamos.conduta conservadora A conduta conservadora será adotada em virtude da elevada incidência da doença da membrana hialina e da hemorragia intraventricular. 3.Ultrasonografia: não permite firmar o diagnóstico. para resolvermos a gravidez.Na vigilância do bem-estar fetal preconizamos a realização diária da 100 Rotura prematura das membranas . após o momento da rotura. 4.Pulso e temperatura de 6/6h .Internação hospitar ( necessidade de repouso) .Acima de 36 sem. diminuir a incidência e gravidade da síndrome da membrana hialina.Testes laboratoriais .: Interrupção da gestação 4.Determinação do Ph vaginal: Através do teste de fenol vermelho observa-se alcalinização do Ph vaginal .Exame especular realizado sob assepsia.Conduta 4. 4 . pelo aumento dos níveis séricos do cortisol fetal.000 e/ ou desvio a E. Nas pacientes em início de trabalho de parto está elevado e somente deverá ser valorizado se associado a outros parâmetros clínicos.3 < 34ª semanas .2 . ou se > 15.Entre a 34a e a 36 semanas: Será instituída a terapêutica ativa mediata.

repetida em 24 horas OBSERVAÇÕES: .Na presença de infecção ou sofrimento fetal interrupção imediata da gravidez. Rotura prematura das membranas 101 . . .Profilaxia antibiótica: Quando decidir por resolução da gestação. complementada pelo perfil biofísico fetal.Corticoide-Betametasona 12mg.Inibição do trabalho de parto: não deve ser recomendada a utilização de uterolíticos.cardiotocografia anteparto. independente da idade gestacional .

(5) Ginecopatias: Infecções e cicatrizes cirúrgicas. (4) Mecanismos imunológicos. mosaicos. Frequência de 8 a 64% (2) Anomalias do ovo e de implantação. malformações uterinas. Samara da Costa Sobral Silva A BORTAMENTO É a interrupção da gestação antes de 20-22 semanas. sinéquias.Hemorragias da 1ª metade da gravidez • Dra. miomatose uterina. tetraploidias. antes de 12 semanas (+ frequentes) Etiologia: (l) Alterações Cromossomiais: monossomias. Precoce Pode ser Tardio após 12 semanas. triploidias. (3) Placentopatias. insuficiência lútea. diabetes. concepto pesa menos de 500g. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 103 . incompetência istmo-cervical e neoplasias. (6) Endocrinopatias: tireoidopatias. trissomias.

HEMORRAGIA: Pequeno sangue de cor viva ou escura. HEMORRAGIA: Não DORES: Não ou discretas. COLO: Dilatado. DORES: Cólicas médias e ritmadas. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 104 . “Ovo anembrionado” e outros sinais anômalos. colo dilatado. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional a idade da gravidez. DORES: Cólicas pouco intensas.Diagnóstico Diferencial Entre as Formas Clínicas de Abortamento. FORMA CLÍNICA: Incompetência istmocervical. COLO: Entreaberto. HEMORRAGIA: Média predominando sangue vivo. FORMA CLÍNICA: Ameaça de abortamento. COLO: Fechado. US: Saco gestacional baixo. US: Deformação piriforme do útero. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional ou ligeiramente inferior a idade da gravidez. US: Variável-normal. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional à idade gestacional. às vezes com as membranas deiscentes. FORMA CLÍNICA: Trabalho de abortamento.

COLO: Em regra. HEMORRAGIA: Não ou diminuta. MATERIAL EXAMINADO: Parte do ovo FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor que a idade da gravidez e maior que no abortamento. MATERIAL EXAMINADO: Concepto e anexos. exame doloroso. HEMORRAGIA: Abundante. COLO: Entreaberto. DORES: Cólicas médias ou intensas. FORMA CLÍNICA: Abortamento incompleto. mobilidade reduzida. mesclado a fragmentos de ovo. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 105 . MATERIAL EXAMINADO: Variável FEBRE: Sim ÚTERO: Volume variável. US: Ecos intrauterinos agrupados (restos ovulares ). consistência amolecida. via de regra restos ovulares. entreaberto. FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor que a idade da gravidez. DORES: Não ou discretas. HEMORRAGIA: Pequenas. FORMA CLÍNICA: Abortamento infectado. US: “ Útero vazio ou com ecos esparsos / moderados. DORES: Intensas e contínuas.FORMA CLÍNICA: Abortamento completo. US: Variável. mescladas a fragmentos do ovo e a corrimento sanioso. COLO: Entreaberto após a expulsão e fechado a seguir.

se necessário. Neoplasias. • Hormônios. US: Ecos difusos. 2) Aborto inevitável (trabalho de abortamento). Condutas. até a 12a semana da gestação. l00mg. • Analgésicos e antiespamódicos para alívio da dor. 4 vezes ao dia.BCF ausentes. • Repouso relativo. Pólipos. Observação: O diagnóstico diferencial dos sangramentos genitais da 1a metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecológico na busca de lesões do trato genital que possam causar sangramento tais como: Cervicites. 1) Aborto evitável (ameaça de abortamento).FORMA CLÍNICA: Abortamento retido. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 106 .1) Até 16 semanas: Fazer curetagem. Pode-se usar também progesterona oral micronizada (Utrogestan). COLO: Fechado. HEMORRAGIA: Não ou escassa DORES: Não MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor correspondente a idade da gravidez. lacerações. Varizes Rotas. • Abstinência sexual. • Tranqüilização da paciente. 2. lesões causadas por agentes químicos ou mecânicos. Usa-se progesterona manipulada 50mg/ dia (óvulos ou supositórios ) do início da gravidez até a 12a semana.

• Avaliação laboratorial (hemograma completo.Aborto retido após 12 semanas. • A cada 4 horas. • Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas não sensibilizadas (Rhogan. Se a hemorragia for profusa deve o útero ser logo esvaziado. tipagem sanguínea e dosagem de fibrinogênio). • Após a eliminação fazer curagem .200ug ) ou Prostokos 25ug.É a morte embrionária com menos de 20 semanas com retenção por período superior a 4 semanas. 3) Abortamento completo. 4) Aborto Retido . 300ug). 01 comprimido (200ug) via oral e um via vaginal (ou Prostokos 25ug) * A cada 4 horas avaliar e administrar 01 comprimido de misoprostol até no máximo de 11 doses (total de 2. avaliação cervical e administração de 200ug de misoprostol ou 25ug de Prostokos até 3 doses.1 . • Dilatação e curetagem. via oral e 200ug via vaginal ou misoprostol (Prostokos) 25ug no colo uterino. • Administração de misoprostol ( Cytotec ). 200ug. 4. • Misoprostol.2) Após 17 semanas pode-se apressar a expulsão com a administração de ocitocina l0U em 500ml de SG5%. tipagem sanguínea e dosagem de fibrinogênio). IM. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 107 . 4.Aborto retido até 12 semanas: Avaliação laboratorial (Hemograma completo. • Caso não haja a eliminação do produto conceptual. interromper a medicação por 24 horas e tentar novamente o item com asteriscos (*). • Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas não sensibilizadas. Usualmente evoluem bem e não necessitam esvaziamento cirúrgico.2 .2.

EV. (Esse tratamento somente na ausência de resposta aos tratamentos anteriores. Laparotomia ou histerectomia e anexectomia bilateral e drenagem da cúpula vaginal e da cavidade abdominal. + Metronidazol ( 500mg.1 . Pelviperitonite. EV.Fluidoterapia. . EV ou IM. Ou Clindamicina ( 600mg. 5. + Gentamicina ( 60-80mg.Ocitócicos.5) Aborto Infectado.000. . EV de 6/6 horas). EV.000 UI. O tratamento é a cerclagem cervical entre a 13a e a 16a semana de gestação. Peritonite generalizada. Penicilina cristalina ( 5.2 . 6) Incompetência cervical. . de 6/6 horas ). como na persistência do quadro de choque séptico). 5. EV ou IM. de 8/8 horas ). de 6/6 horas ). 4/4 horas) . O tratamento pode ser: 108 Hemorragias da 1ª metade da gravidez . de 6/6 horas ). .Avaliar o estado clínico em: Infecção limitada a cavidade uterina. . Ou Canamicina ( 250mg.Conduta.Curetagem uterina após pelo menos 2 horas de tratamento antibiótico. Ou Cloranfenicol ( l g.Drenagem do fundo de saco (culdotomia) nas infecções com coleções purulentas restritas à pelve.Antibioticoterapia iniciada antes da curetagem e antes do resultado da cultura com antibiograma.

Feito em pacientes com colo dilatado acima de 3 cm.Obedecer os parâmetros: colo não completamente apagado.Fazer a cerclagem com mais ou menos 14 semanas. e mortalidade materna e fetal. • Corioamnionite • Polidrâmnio • Anomalia fetal letal Hemorragias da 1ª metade da gravidez 109 . corioamnionite.Cerclagem Cervical de Emergência.Acrescentar antibióticos. Retirar os pontos. no ambulatório. 2.1 .5mg de 6 em 6 horas por uma semana.No ato cirúrgico usa-se uterolítico profilático. . esvaecido. EV . .Existem complicações infecciosas. dilatação menor que 3 cm e as membranas não abauladas.Cirurgia com sutura em bolsa ao nível da junção cervicovaginal com prolene ou fita umbilical. ou usa se inibina ( 05 ampolas ) em 500ml de SG5%. realizar até a 26a semana de gestação. . 15 gotas/min. .Avaliar os batimentos cardíaco materno.Durante a gravidez. . rotura prematura das membranas.6. • Trabalho de parto pré-temo. . Na presença de rotura das membranas ou de sinais de corioamnionite. As contra indicações da cerclagem em qualquer época são: • Hemorragia ativa. com membranas protusas.Alta hospitalar no 1° ou 2° dia pós-operatório. . e após este período substituir por via oral. • Rotura das membranas.2 . as suturas devem ser removidas. com 37 a 38 semanas de gestação. 6. . .terbulatina (Bricanyl) mantido por 12 horas.

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 1) CONCEITO É o termo que se designa 4 entidades anatomoclínicas distintas:
( l ) Mola Hidatiforme. (2)MolaInvasora_______________________ FormasMalignasouNeoplasias (3)Coriocarcinoma_____________________ TroblásticasGestacional(NTG) ( 4 ) Tumor Trofoblástico Sítio Placentário.

2) ESVAZIAMENTO - Para escolha do método leva-se em consideração: • Volume Uterino, idade da paciente, paridade e grau de sangramento. • Altura Uterina < 10 cm - Dilatação e curetagem. • Altura Uterina > l 0 cm - Vácuo - Aspiração complementada com a cureta romba. • Após cervicodilatação infunde-se ocitocina ( syntocinon), 25 u em 500ml de SG 5% • Histerotomia é restrita a mola parcial com feto com mais de 16 semanas, colo desfavorável a indução e sangramento profuso. • Histerectomia total profilática é indicada em multíparas com mais de 38 anos. é realizada com a Mola In Situ com altura inferior a 10 cm e cinco a sete dias após curetagem em útero mais volumoso. 3) SEGUIMENTO PÓS - MOLAR E DIAGNÓSTICO DE NTG. - No primeiro mês após esvaziamento molar examina-se a paciente com intervalo semanal. - Nos três meses subsequentes, a cada 15 dias. - Do 4° mês em diante mensalmente até completar 01 ano. Verifica-se a cada consulta: - Grau de sangramento genital - A loquiação tende a diminuir gradativamente na mola hidatiforme. Sangramento: Intermitente ou metrorragia sugerem invasão.

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Amenorréia pode significar sinéquias uterinas. Exame especular: Evidencia metástase vaginal e infiltração cervical. - Involução uterina e ovariana - O útero involui em 2 a 3 semanas e os cistos ovarianos em 2 a 4 meses após o esvaziamento. - BHCG Seriado - Indetectável em 12 a 15 semanas após curetagem na mola hidatiforme e 8 a 10 semanas após histerectomia profilática. - Anticoncepção - Contracepção hormonal de baixa dosagem. OBS.: US - realizada se houver suspeita clínica e laboratorial de invasão miometrial. Para detecção de metástase fazer raio x, TC torácica, cerebral, hepática e a arteriografia pélvica. 4) TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DA NTG: As pacientes devem ser tratadas quando: - Houver dianóstico histológico de coriocarcionoma; mola invasora ou tumor trofoblástico sítio placentário em qualquer local. - Aumento de BHCG em duas dosagens consecutivas. - Títulos estáveis de BHCG por 02 ou mais semanas. - Nível elevado de BHCG ( por ex: 20.000 mUi/ml) por mais de 4 meses. - Diagnóstico angiográfico de invasão miometrial. - Metástases. Após título índetectável de BHCG, Administrar mais 01 ciclo de quimioterápico. - NTG não metastática. - NTG metastática de baixo risco. - NTG de médio risco. - NTG de alto risco.
Após titulo Índetectável de BHCG administrar mais 02 ciclos de quimioterapia.

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Quando for iniciar quimioterápico e no intervalo entre os ciclos solicitar os seguintes exames: • Hemograma. • Uréia. • Creatinina. • TGO • TGP

3 vezes semana

Quimioterápicos utilizados no tratamento da NTG não metastática e metastática de baixo e médio risco: - Methotrexate - 0,4 mgkg dia IM - 5 dias com intervalo médio de 10 dias . - Actinomicina D - 12 ugkg dia - EV - 5 dias com intervalo médio de 10 dias. • NTG de alto risco: Usar o esquerda EMA / CO em 2 cursos. - Curso l - EMA. Dia l: Actinomicina D ( Cosmegen ) - 0,5 mg, EV. Etoposido ( Vepesid ) - l00mg / m2, EV, infusão em SF 250ml. MTX (Metrotexate ) - l00mg / m2, E V. MTX ( Metrotexate) - 200mg / m2, EV, infusão em 12h. DIA 2: Actinomicina D - 0,5 mg, E V. Etoposido - l00mg / m2, EV, infusão em SF 250ml. Ácido folínico ( Leucovorin ) - 15mg /m2, IM ou VO, a cada 12 horas por 4 doses; iniciando 24hs após MTX. Intervalo de 5 dias sem a droga até o curso 2.

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Vincristina ( Oncovin ) .extirpação dos focos metastáticos. ( máximo 2mg ) em SF.Sangramento genital que não cessa com curetagens repetidas. .NTG com prole constituída. mensal até completar 01 ano. Dia l: ciclofosfamida ( Enduxan ) .600mg / m2. • Exérese de metástase cerebral . • Indicação: . bimestral por mais um ano.. • Histerectomia total + quimioterapia no coriocarcinoma não metastático.histerectomia .Resistência a quimioterapia. . • Após tratamento quimioterápico e/ou cirúrgicos em pacientes com mola invasora procede-se à dosagem de BHCG quinzenal nos primeiros três meses.CO. • Tumor trofoblástico sítio placentário . EV.poliquimioterapia. em SF.Curso 2 . . Hemorragias da 2ª metade da gestação 113 . Intervalo de 6 dias sem a droga até o próximo ciclo. até ser considerada curada com 5 anos de BHCG negativo. No caso de coriocarcinoma. E V.pacientes com comprometimento neurológico consequente a hemorragia intracraniana ou com foco persistente após regressão das metástases em outros locais. 5) CIRURGIA NA NTG: • Histerectomia total é suficiente na mola invasora não metastática.lmg / m2. trimestral.

2. inteira ou parcialmente.Placenta prévia (PP) 2.1. Causas obstétricas • Placenta prévia • Descolamento prematuro de placenta • Rotura do seio marginal • Vasa prévia • Rotura uterina • Placenta circunvalada • Perda do tampão mucoso 1. Causas não obstétricas • Sistêmicas: Coagulopatias. vaginites.1. Definição • Implantação da placenta. tumores benignos e malignos.8% das gestações l . Micheline Monte de Carvalho Incide em 3. varizes. • Vaginais: Lacerações. 2 . no segmento inferior do útero (até 7cm do orifício interno). previamente ao Hemorragias da 2ª metade da gestação 115 .Hemorragias da 2ª metade da gestação • Dra.Causas de Sangramento 1. tumores benignos e malignos. erosão. pólipos. displasias. • Cervicais: Ectopia.

Classificação • Total (47%): Quando a placenta recobre totalmente o orifício interno do colo.feto. • Cesarianas anteriores: Observa-se um aumento linear na incidência de PP com o número de cesarianas.5 a 1% das gestações. • Marginal (24%): Quando a margem placentária atinge a borda do orifício interno. Fatores predisponentes • Multiparidade: principalmente quando há período interpartal curto. • Infecção puerperal. 116 Hemorragias da 2ª metade da gestação . • Gravidez gemelar. • Acretismo placentário anterior.2. • Cirurgias uterinas. sem ultrapassá-lo. 2. após a 28ª semanas. 2. com mortalidade materna < 1% e mortalidade perinatal em torno de 10 a 20%. miomatoses). • Endometriose. sem atingir o orifício interno. • Lateral ou inserção baixa: A placenta está implantada no segmento inferior do útero. • Placenta prévia anterior. • Parcial (29%): Recobre parcialmente o orifício interno. • Curetagem uterina prévia. • Patologias que deformem a cavidade uterina (malformações. Tem uma incidência em torno de 0. • Idade materna >35 anos.3.

de caráter episódico. • Ultra-sonografia: . . devido ao risco de sangramento. . . súbito.Apresentações anômalas (35% dos casos).Bcf presentes.A via transvaginal tem melhor acurácia.Volume e tônus uterinos normais.5% da PP parciais e marginais persistem até o parto. . aparecendo sem quaisquer esforços ou traumatismos. recorrente e progressivo.Toque vaginal: Proscrito. • Quando diagnosticado no 2° trimestre. devido ao risco de sangramento.4. de cor vermelho-vivo.Identifica a presença de acretismo. se cefálico geralmente com apresentação alta. . apenas 26% das PP totais e 2. Hemorragias da 2ª metade da gestação 117 . em geral de pequena quantidade. Se for realizado. exceto se não houver outro recurso diagnóstico. • Achados clínicos: .Sangramento indolor.Associação com DPP em 10% dos casos.Confirma o diagnóstico e a localização placentária. . • Algumas pacientes têm o diagnóstico acidental durante uma ultrasonografía de rotina ou durante a cesária. . estando presente em mais de 90% dos casos. porém só deve ser realizada se houver dúvida diagnostica pela via transabdominal. . Diagnóstico • É clínico e ultra-sonográfico.Exame especular: Identifica a fonte do sangramento. deve ser feito obrigatoriamente em ambiente cirúrgico.Contrações uterinas (20-25%). se anterior ou posterior. .2.

porém na presença de hemorragias maiores deve ser evitado.Avaliação periódica do hematócrito e hemoglobina: manter hematócrito entre 30 e 35% e hemoglobina >10g/dl. com intervalo de 24h. 2. este pode levar a hipotensão materna grave e taquicardia.Avaliação da vitalidade fetal: CTG diariamente. .5.não sensibilizadas com STV deve ser administrado globulina imune Rh. devido a possibilidade de “migração placentária”.Proibir atividade sexual . Conduta • A conduta inicial é igual para todos os sangramentos durante a gestação. • Gestação pré-termo: .Resolução da gestação se: Sangramento profuso. do volume do sangramento e das condições materno-fetais. depois duas vezes por semana. da idade gestacional. • Daí em diante a conduta vai depender do tipo de localização placentária.Uso de tocolíticos é discutível. total de 2 doses. Se for utilizado. .Pacientes Rh .Uso de corticóide para amadurecimento pulmonar fetal entre 26-34 semanas: Betametasona ou dexametasona 12mg IM.Diagnóstico só será definitivo no 3° trimestre. comprome- 118 Hemorragias da 2ª metade da gestação . e consiste em: Estabilização hemodinâmica. devese evitar o uso de beta-miméticos. . .Internação com repouso no leito .. .Conduta expectante . pois em pacientes com hipovolemia. tipagem sanguínea e monitorização fetal. enquanto houver sangramento.

.Na presença de óbito fetal e malformações maiores deve-se tentar o parto vaginal. . .timento da vitalidade fetal ou maturidade pulmonar fetal presente. se o estado hemodinâmico materno o permitir. . Complicações • Acretismo placentário • Anemia fetal (25%) • Isoimunização • CIUR(16%) • Malformações maiores Hemorragias da 2ª metade da gestação 119 . se condições maternas permitirem. • Gestação a termo: . 2.Se PP total e parcial é indicado o parto através de cesariana.Resolução da gestação . desde que o médico tenha experiência na realização de extração fetal rápida.6. a histerotomia segmentar transversa pode ser utilizada. Nesses casos deve-se sempre ter reservado sangue o. pode-se aguardar o trabalho de parto permitindose o parto transpélvico. realizar incisão clássica.para o feto devido risco de sangramento.Se parto cesariana com placenta anterior. caso contrário.Se indicado parto vaginal deve-se realizar amniotomia precoce. devido à possibilidade de compressão da borda placentária pelo pólo cefálico.Nas demais.

aumentando o risco com o número de cesárias.Increta (17%): Placenta invade o miométrio. . podendo invadir órgãos vizinhos (bexiga e reto).ACRETISMO PLACENTÁRIO • Resulta de um distúrbio da implantação da placenta na parede uterina.Se após a histerectomia persistir sangramento pélvico. com ausência da decídua basal e desenvolvimento incompleto da lâmina fíbrinóide. • Tratamento: .Se a preservação do útero não é importante ou presença de sangramento excessivo é indicado a realização de histerectomia total. . a ligadura de artéria ilíaca interna 120 Hemorragias da 2ª metade da gestação . • Existe possibilidade de diagnóstico antenatal pela ultra-sonografia. • O principal fator de risco é a cesária ou cirurgia uterina anterior. • Não há dúvida que o conhecimento prévio dessa condição placentária é a principal forma de evitar a morbimortalidade associada.Percreta (5%): Placenta penetra em toda a extensão do miométrio. • Classificação: . com 20% de falso-positivos. sangramento de ligaduras. O achado ultra-sonográfíco mais preditivo para acretismo placentário é o estreitamento e alteração na interface serosa uterina-vesical. .Acreta (78%): Placenta aderida diretamente ao miométrio. Não cessando a hemorragia com a utilização de hemocomponentes e compressão local. de cúpula vaginal etc. • Na mesma placenta pode haver vários tipos de penetração no miométrio. avaliar a ocorrência de coagulação intravascular disseminada. .Cerca de 2/3 das pacientes com PP e acretismo necessitam de histerectomia pós-cesária.

l. sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal (15%) e materna (1. se for total implicará em decisões cirúrgicas. seguido de tratamento com antibióticos e metotrexate.(hipogástrica) e compressão aórtica devem ser consideradas. excepcionalmente. .5-3% das gestações. . . Ocorre em cerca de 0. a ressecção da porção uterina acometida e sutura posterior. em uma gestação de 20 ou mais semanas completas. antes do nascimento do feto. pode-se tentar as seguintes opções: . 65% nos moderados e 25% nos leves.Se a preservação do útero é importante. que necessitará a presença de um urologista ou cirurgião geral.Se a área de invasão for parcial e pequena. 3 . . Definição • Separação abrupta de uma placenta normalmente inserida.0 e tratamento com ocitócitos e antibióticos (quando placenta acreta focal).Curetagem uterina.7%). somente se não houver sangramento ativo ou quando há invasão de bexiga.Havendo percretismo focal pode-se retirar o útero e cauterizar ou ligar o ponto de invasão.Descolamento prematuro de placenta (DPP) 3.Deixar a placenta “in situ”. Hemorragias da 2ª metade da gestação 121 . • A mortalidade fetal pode chegar a 100% em casos graves. . pode ser feito.Remoção da placenta e revisão dos defeitos de sangramento uterino seguido de sutura dessa região com catgut cromado 2.

se ocorreu DPP em duas gestações risco de 25%. especialmente os traumas por acidente automobilístico e espancamento • Descompressão rápida de útero superdistendido (gestação gemelar e polidrâmnio) • Brevidade de cordão • Desnutrição • Alcoolismo • Tabagismo • Uso de drogas ilícitas • Deficiência de ácido fólico • Fatores placentários: Placenta circunvalada. Óbito fetal. Hipertonia uterina. Fibrinogênio < 150mg%. outras anormalidades de coagulação (trombocitopenia.3. Bcf normal. Pulso elevado e PA normal. em 25. grandes infartos placentários. STV discreto a moderado. Fibrinogênio baixo (150-250mg%). • Grau III (15%): STV moderado a intenso. 122 Hemorragias da 2ª metade da gestação . 3.7% do grau II e em 52. • Grau II (45%). Sinais de sofrimento fetal. Hipotensão materna. • Fatores mecânicos. Fibrinogênio normal. Útero doloroso e com tetania.3. • Anormalidades uterinas (miomas localizados no sítio de implantação placentária). podendo ser oculto. Fatores predisponentes • Idade materna avançada • Multiparidade • Hipertensão arterial materna: Está presente em 13.1% do grau III. Classificação • Grau I (40%): STV discreto ou ausente com discreta irritabilidade uterina. • História anterior de DPP: Índice de recorrência de 5-17%.2. depleção dos fatores de coagulação). Pa normal.9% do DPP grau I.

em grande número de casos a causa primária do descolamento é desconhecida. com dor à palpação. Hemorragias da 2ª metade da gestação 123 . geralmente de média intensidadede coloração vermelho-escura com coágulos (80% dos casos).Alterações hemodinâmicas. . .Dor abdominal de intensidade variável associada a STV com início súbito.Sofrimento fetal ou óbito fetal.Tipos de hematoma: Retroplacentário e subcoriônico. • Ultra-sonografia: .: Apesar de todos estes fatores predisponentes.Taqui-híperssistolia (contrações uterinas de alta frequência e baixa amplitude) seguida de hipertonia uterina.Obs. sem episódios anteriores. sendo a quantidade de STV incompatível com o quadro hemodinâmico da paciente. .4.Hemoâmnio. . . .20% das pacientes têm sangramento uterino oculto. Um hematoma retroplacentário > 60ml/50% está associado a 50% de óbito fetal.Pode não demonstrar o hematoma em até 30% dos casos. 3. principalmente nas fases iniciais. . sendo o retroplacentário de pior prognóstico que o subcoriônico.Aumento do volume uterino devido o hematoma retroplacentário. .A localização e extensão do hematoma têm significado clínico. Diagnóstico • Achados clínicos: . enquanto um subcoriônico do mesmo tamanho tem mortalidade fetal de apenas 10%.

• Transfusão de concentrados de hemácias. coagulograma. • Monitorização fetal. realizar amniotomia precoce.U. • DPP grau I com feto pré-termo: Conduta expectante . . • Na impossibilidade de se determinar os testes específicos de coagulação. • Se indicado resolução da gestação. fíbrinogênio. • Reposição volêmica: A base de concentrado de hemácias associado a cristalóides (evitar o uso de solutos glicosados).Importante para o diagnóstico diferencial com PP. Conduta • Hospitalização imediata • Medidas gerais: Acesso venoso. plaquetas e plasma fresco. TAP. avaliação da função renal (uréia e creatinina). 3. quando indicado. .Hematócrito e hemoglobina seriados. na ausência absoluta de sangue e derivados pode-se utilizar soluções expansoras do plasma.S periódico para avaliar tamanho do descolamento e presença de CIUR. • Avaliação laboratorial: Hemograma.. para diminuir a área de sangramento. TTPA. • Conduta obstétrica: • DPP grau I com feto a termo: Indução do parto com monitorização materno-fetal. cateterismo vesical e sinais vitais. tipagem sanguínea.Tem importância fundamental no diagnóstico da vitalidade fetal. prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual à circulação materna. produtos da degradação de fibrina (PDF). recomenda-se realizar o teste de wiener na sala de parto. 124 Hemorragias da 2ª metade da gestação .5.

. É facilmente diagnosticado durante a cesariana devido à coloração púrpura da superfície serosa. • DPP grau II e III: . que leva a diminuição da capacidade contrátil do órgão e consequente atonia uterina e hemorragia puerperal.Se feto morto ou concepto inviável. A maioria dos casos responde ao uso de ocitócitos e massagem uterina. . sendo raramente necessário realizar histerectomia. devese sempre fazer cesariana.6. sempre se realizando amniotomia e administração de ocitocina para acelerar a evolução do trabalho de parto. . a escolha da via de parto dependerá do estágio de dilatação cervical e das condições clínicas maternas.Resolução da gestação após estabilização da paciente. Hemorragias da 2ª metade da gestação 125 . 3.. .Monitorização fetal.A escolha da via de parto depende das condições de vitalidade fetal e condições maternas. Complicações • Choque hipovolêmico • Útero de Couvelaire (8%): Infiltração de sangue para o interior do miométrio. caso contrário. Alguns estudos mostram prolongamento da gestação de uma semana em mais de 50% das pacientes. dando-se preferência ao parto vaginal. portanto o parto vaginal só é admitido se for iminente.Resolução da gestação quando houver maturidade ou alteração no estado materno-fetal. .Se feto vivo o parto deve ocorrer pela via mais rápida. o qual pode ser aguardado por até 4-6 horas.Uso de tocolíticos: controverso.

albumina): Sempre iniciar com cristalóides. • Coagulação intravascular disseminada (CIVD): . . produção sistêmica de PDF.A suspeita clínica de CIVD pode ser feita quando ocorre sangramento de locais de incisão. se não ocorrer hemorragia. hipofibrinogenemia (< l00mg/dl). com trombos de fibrina provocando isquemia/necrose de órgãos vitais. presença de produtos de degradação da fibrina (maior que 20ug/ml) e elevação do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA). . respectivamente. plasma. . Em casos de maior gravidade haverá necessidade de tratamento.Como resultado do consumo dos fatores de coagulação e ativação do sistema fibrinolítico pode haver: Hemorragia. dispensando-se a correção. a vigilância de dados vitais e condições gerais e da ferida operatória são suficientes. nesses casos. .O descolamento estimula a cascata de coagulação (via extrínseca). levando a insuficiência renal aguda e sindrome de Sheehan.Ocorre também consumo dos fatores de coagulação V e VIII e plaquetas.000/mm3).A hipofibrinogenemia ocorre dentro de 8h do descolamento inicial. convertendo o fibrinogênio em fibrina. hipotensão e oligúria. . hemólise. . . partindo-se depois para os 126 Hemorragias da 2ª metade da gestação . ativação do sistema de cininas com resultante aumento da permeabilidade vascular e hipotensão. e ativação do sistema de complemento com manifestações sistêmicas. punção e/ou mucosas.Alterações laboratoriais: Trombocitopenia (< 100.É comum a ocorrência de coagulopatia laboratorial de pequeno grau em pacientes com DPP.Conduta: • Reposição volêmica e expansão (cristalóides.• Necrose ísquêmica de órgãos distantes: rins e hipófise.

salvo em situações de consumo). suturando todas as lacerações. – Plaquetas: A transfusão de plaquetas deve ser realizada somente se a contagem for < 20. deve-se evitar o fórcipe e sempre fazer revisão do canal de parto. mesmo que no momento não mostrem sangramento.00010. Se parto cesariana.000/mm3 e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for submetida a procedimento cirúrgico. – Crioprecipitado: se fibrinogênio < 50mg% ou se TTPA não se corrigir com o uso de PFC.5g e o hematócrito em 3%). Dose lU/l0kg/dia (meia-vida do fibrinogênio é maior que 24h. e corresponde a 6-8U de plaquetas. – Plasma fresco congelado (PFC): Para correção dos fatores de coagulação V.000/mm3 ou quando for 50. manutenção de 10-30ml/kg/dia. saindo por contra-abertura. VII e fíbrinogênio. dividido em 4 doses (cada bolsa aumenta l0mg% na concentração de fibrinogênio).000 plaquetas por unidade transfundida). o tratamento com componentes sanguíneos deve ser instituído. Se o parto for vaginal. Hemorragias da 2ª metade da gestação 127 . Dose: lU/l0kg de peso l-2x/ dia (cada bolsa de 50-70ml aumenta sua contagem em 5. fazer incisão mediana.hemocomponentes. sendo menos sensibilizante. Para cada 4-5 bolsas de concentrado de hemácias transfundidas. Cada bolsa contém 250mg de fibrinogênio. e nos casos graves deve-se deixar drenos de parede e cavidade abdominal. recomenda-se transfundir uma bolsa de PFC. • Remover o evento causal: Resolução da gestação da maneira menos traumática possível. com as seguintes regras: – Concentrado de hemácias: Manter o hematócrito entre 25-30% (cada unidade de concentrado de hemácias aumenta a hemoglobina em l . • Quando indicado. Aferese plaquetária consiste numa bolsa com 200-300ml de um só doador. Dose de ataque l0ml/kg de peso.

Definição • Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina. • Cicatrizes de cesária corporal anterior. Pós-parto • Independente da via de parto. em sua maioria. que ocorre sobretudo além da 28° semana gestacional e durante o trabalho de parto. • Traumas externos. 4 . 4. 4.Contrações subentrantes intensas e excessivamente dolorosas. Diagnóstico • Sinais de iminência de rotura uterina: .3. . • Continuar reposição volêmica. Causas • Hipercontratilidade uterina (iatrogênica ou não) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores (sobretudo cesariana corporal e miomectomia). • Manobras de versão interna/externa feitas intempestivamente. 1. manter ocitocina endovenosa no puerpério imediato.Rotura uterina 4. o que facilita a sua prevenção. por quadro clínico de iminência de rotura uterina. • Os fatores de coagulação voltam ao normal em 24h e as plaquetas em 2-4 dias.3.7.2. • Insistência do parto vaginal em casos de desproporção céfalopélvica não diagnosticada. e de hemoconcentrados quando indicado. por no mínimo 24h.Distensão segmentar (sinal de Bandi-Frommel): Anel próximo 128 Hemorragias da 2ª metade da gestação . precedida. • Reavaliar laboratorialmente em 6h.

os de ligamento largo devem ser drenados e os hematomas retroperitoniais.Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia. seguida de acalmia dolorosa transitória. durante a revisão do canal de parto. • Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo. conforme o desejo da paciente e sua condição obstétrica. podendo estender-se para retroperitônio. • Se após parto vaginal.Dor abrupta e lancinante no hipogástrico. em princípio. . desde que a paciente fique sobre rigorosa observação e com ocitócitos em altas doses. .Paralização do trabalho de parto. 4. Nas grandes roturas é mais aconselhável a laparotomia com sutura da área lesada.4. não devem ser manipulados. Hemorragias da 2ª metade da gestação 129 . podendo ou não ser feito laqueadura tubária. “feto superficial” e com ausculta negativa. Em alguns casos pode ser adotada conduta expectante.ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero. observa-se rotura ou deiscência de cicatriz segmentar transversa. • Rotura uterina instalada: .Sinais de irritação peritonial.Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade dependerá da extensão da rotura e dos vasos atingidos. e os ligamentos redondos retesados e desviados para a frente.Deformidades abdominais: Útero vazio e feto fora da cavidade (rotura completa). Conduta • O tratamento é cirúrgico. . . . a conduta vai depender das condições hemodinâmicas da paciente e da intensidade do sangramento. variando desde sutura uterina a histerectomia.

1-1. • Mortalidade fetal alta >50%.Vasa prévia • É uma entidade rara. com incidência de 0. onde os vasos atravessam entre o córion e âmnio.8% das gestações.5 . • Resulta da inserção velamentosa do cordão umbilical (se insere longe da placenta). 130 Hemorragias da 2ª metade da gestação . ocorrendo ruptura dos vasos fetais durante as roturas espontâneas das membranas seguida de STV agudo e alteração dos batimentos cardíacos fetais. sem proteção da geléia de Wharton.

• Avaliação dos sistemas: cardiovascular. Consulta pré-concepcional • Controle glicêmico estrito • Hemoglobina glicosilada < 8% • Ácido fólico 0. • Aconselhamento genético • Pacientes em uso de hipoglicemiantes orais deverão substituí-lo por insulina. Diabetes pré-gestacional (10% das gestantes diabéticas): diabetes prévio a gravidez (tipo I ou tipo II). podendo ou não persistir após o parto. Diabetes pré-gestacional 2.4mg/dia (prevenção de defeitos do tubo neural)iniciar 3 meses antes da concepção. de graus variados de intensidade.2. 2. Classificação 1.1. Obs: Toda diabética só deveria engravidar quando tivesse controle de sua doença por pelo menos 3 meses. Diabetes gestacional (90% das gestantes diabéticas): Intolerância aos carboidratos.Diabetes • Dra. diagnosticada pela primeira vez durante a gestação. renal. Diabetes 131 . oftalmológico. Micheline Monte de Carvalho 1. 1.1.

Quinzenal de 28 a 34 semanas .Avaliação da função renal: Uréia. clearence de creatinina. .ECG .lipidograma (*) 2° Trimestre • Função renal • Exame oftalmológico • U.Semanal de 34 semanas até o parto • Pacientes descompensadas avaliar cada caso.2.S gestacional (confirmação da IG e translucência nucal) • Avaliar presença de vasculopatia.2. creatinina. lº Trimestre • Rotina pré-natal • Urinocultura • Hemoglobina glicosilada (fator prognóstico de malformação fetal) • U.através de: .Mensal até 28 semanas . 3° Trimestre • Função renal • Exame oftalmológico 132 Diabetes . proteinúria de 24h.Exame oftalmológico (fundo de olho) . Acompanhamento pré-natal da gestante diabética Frequência das consultas • Em pacientes compensadas: .S morfológico • Ecocardiograma fetal após 22 semanas em pacientes com hemoglobina glicosilada elevada no 1° trimestre.

Pacientes descompensadas avaliar cada caso. porém. Tratamento Dieta • Acompanhamento conjunto com a nutricionista. Diabetes 133 . • Pacientes obesas devem ter uma restrição dietética moderada com modificação dos carboidratos (1600cal/dia). 2. • Pode-se utilizar adoçantes. 30% de gordura e 20-30% de proteínas. . . rastrear cetonúria.CTG semanal: A partir de 32-34 semanas se paciente compensada sem vasculopatia.3.Doppler: nos casos com vasculopatia ou outros fatores associados. • Ingestão calórica de 30-35kcal/kg de peso ideal. Atividade física • Exercícios ergométricos aumentam a sensibilidade a insulina reduzindo a necessidade de insulina.US gestacional a cada 4-6 semanas para avaliar crescimento fetal e líquido amniótico • Avaliação da vitalidade fetal (período de maior número de OF intra-útero): . • Fracionada em 5-6 refeições diárias. o qual é prejudicial ao desenvolvimento neurológico do feto. evitando os de alto impacto. distribuídos em 40-50% de carboidratos. • Pacientes sedentárias devem ser orientadas a iniciar um programa de caminhadas regulares. • Gestantes que já praticavam exercícios regularmente podem mantêlos. evitando-se aqueles à base de sacarina. • Evitar perda de peso acentuada devido ao risco cetogênico. . a partir de 28 semanas se paciente compensada com vasculopatia.Mobilograma: a partir de 28 semanas. deve-se.

• Níveis de glicemia desejados: Jejum = 60-90mg/dl.8U/kg/dia .Controle glicêmico • É feito sempre que possível.1° trimestre: 0.3 a 0.2° trimestre: 0.7U/kg/dia . • Cálculo de insulina por trimestre: . devido ao efeito dos hormônios contra-insulínicos produzidos pela placenta. com glicemias de jejum e pós prandiais semanais.5U/kg. • A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0. lª h pósprandial < 140mg/dl. 2ª h pós-prandial < 120mg/dl Insulina • Tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum >105mg/dl e 2h pós-prandial >120mg/dl). • Pacientes que já faziam uso de insulina antes da gestação devem ser submetidas ao mesmo controle glicêmico. conforme esquema abaixo: GLICEMIA (mg/dl) <100 100-140 141-160 161-180 181-200 201-250 251-300 >300 INSULINA (u) O 2 3 4 5 6 8 10 134 Diabetes . • Os picos hiperglicêmicos devem ser controlados com doses suplementares de insulina regular.3° trimestre: lU/kg/dia • A dose calculada deve ser fracionada: 2/3 pela manhã antes do café e 1/3 antes do jantar. e aumentada a dose de insulina quando necessário. • As necessidades de insulina aumentam progressivamente durante a gravidez.

seja por evidência de complicações maternas ou fetais. 2.Obs: 1. Entre as 22h e 6h fazer só metade da dose. • Controle metabólico satisfatório. e ainda aquelas com difícil controle metabólico deverão ser internadas em qualquer época da gestação. sendo necessário estimar o peso fetal por avaliação clínica e ultra-sonográfíca. 2. • Realizar monitorização fetal intra-parto. manter acesso venoso com infusão contínua de SG 5% 125ml/h. com patologia intercorrente ou alterações de crescimento e/ou vitalidade fetal devem ter conduta individualizada. naquelas pacientes compensadas. • A via de parto é uma decisão obstétrica. • O controle da glicemia capilar deve ser feito com intervalos de l 2h. A frequência de medidas de glicemia e formas de tratamento variam caso a caso e deve ser discutida com o endocrinologista. mantendo o nível entre 70-1l0mg/dl (100-120). de preferência. Diabetes 135 . pela possibilidade maior de hipoglicemia. e monitorização mais frequente da glicemia capilar. • Em pacientes em uso de insulina com parto programado. pela manhã. Internação Todas as pacientes que necessitem avaliação contínua. até que se tenha maturidade fetal. porém se a paciente entrar em trabalho de parto espontâneo após a administração da insulina matinal. não fazer a dose matinal no dia do parto. com acompanhamento de vitalidade fetal normal. • Resolução da gestação.4. • As pacientes descompensadas. Conduta no parto • O parto deve ser aguardado. mantendo a paciente euglicêmica no dia anterior do parto.

Ajustar insulina conforme esquema: GLICEMIA (mg/dl) <100 101-140 141-180 181-220 >220 INSULINA (u/h) PARAR INSULINA 1.Fazer insulina conforme esquema da gestação – Método de infusão contínua de insulina: .Se glicemia < 70mg/dl e/ou fase ativa do trabalho de parto SG5%100ml/h .SF 0.0 1.Não fazer a dose de insulina da manhã .• Durante o trabalho de parto ou parto cesariana. pode-se fazer monitorização da glicemia de duas formas: – Método de injeção subcutânea intermitente: .Se glicemia > 70mg/dl .Não fazer a dose de insulina da manhã .Iniciar e manter SG 5% l00ml/h durante o trabalho de parto e cesária .2.0 2.Glicemia horária .5 136 Diabetes .5U/h .9% l00ml/h .5U em 500ml de SG 5% na velocidade de l00ml/h (33gts/min) .5 2.Glicemia horária .Iniciar infusão de insulina regular 0.

Pós-parto • Incentivar a amamentação. Diabetes gestacional 3. Diabetes 137 .Se paciente iniciou o uso de insulina durante a gestação Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias pós-parto e reintroduzir a insulina caso necessário. com glicemia capilar feita a cada 2h.Se paciente já utilizava insulina antes da gestação . • Dieta: 25kcal/kg/dia ou 27kcal/kg/dia se estiver amamentando. • Controle glicêmico menos rigoroso. GLICEMIA (mg/dl) <200 200-240 241-300 >300 INSULINA REGULAR OU 4U 8U 12U 3. • Durante o pós-parto ocorre redução das necessidades de insulina. Rastreamento • Deve ser iniciado na lª consulta do pré-natal por intermédio da glicemia de jejum.2.5. • Se glicemia de jejum > 85mg/dl deve-se realizar o TTGO com 50g de glicose.Fazer metade ou 1/3 da dose de NPH da gestação pela manhã. portanto: . Se houver necessidade de insulina regular adicional.1. . esta deverá ser transformada em NPH no valor de 2/3 da dose adicional de regular.

• Dois resultados de glicemia de jejum acima de 105mg/dl confirma o diagnóstico de diabetes gestacional, não sendo necessário realizar o TTGO com 50g; • Pacientes que apresentam hiperglicemia de jejum no l° trimestre, provavelmente já tinham diabetes previamente a gestação, e portanto devem ser tratadas como tal; • O TTGO com 50g de dextrosol deve ser realizado com 24-28 semanas - Ideal para todas as gestantes, mas principalmente naquelas com fatores de risco; Fatores de risco: - Idade > 25 anos - História familiar de diabetes mellitus ou gestacional - História pessoal prévia de diabetes gestacional - Obesidade - Baixa estatura - Deposição central excessiva de gordura corporal - Hipertensão arterial Antecedentes Obstétricos de: Macrossomia Polidrâmnia Morte fetal inexplicada Óbito neonatal Malformação fetal CIUR Gestação atual com: Ganho de peso excessivo Macrossomia Polidrâmnia CIUR Malformação fetal DHEG
Diabetes

138

TTGO 50g

Valor da l ° hora

<140mg/dl

140-200mg/dl

>200mg/dl

S/fator de risco

c/fator de risco

TTGO 1OOg

Diabetes gestacional

Pré-natal Normal

repetir com 32-34sem

2 valores alterados

• TTGO com l00 g (valores normais segundo Carpenter) - Jejum < 95mg/dl - l° h<180mg/dl - 2° h<155mg/dl - 3° h<140mg/dl Obs: Alguns autores acreditam que o controle dietético nas pacientes cujo TTGO l00g apresenta apenas um valor alterado, reduz a incidência de macrossomia. 3.2. Tratamento • Semelhante a diabetes pré-gestacional • A insulina é requerida em aproximadamente 15-20% das pacientes com diabetes gestacional.
Diabetes

139

3.3. Avaliação da vitalidade fetal • Mobilograma a partir de 32 semanas • CTG a partir de 36 semanas • Ultra-sonografia semelhante a diabetes pré-gestacional 3.4. Conduta no parto • Ver diabetes pré-gestacional 3.5. Pós-parto • A probabilidade de diabetes subsequente ocorre principalmente naquelas pacientes cujo diagnóstico foi feito no início da gestação e/ou pela glicemia de jejum, assim como, naquelas que necessitaram utilizar insulina para controle glicêmico; • As pacientes com diagnóstico de diabetes gestacional devem ser submetidas a TTGO 75g com 5-6 semanas pós-parto para o diagnóstico definitivo de diabetes; • TTGO 75g:
Valores normais jejum < 115mg/dl e l°h<200mg/l e 2°h< 140mg/dl Intolerância a glicose 115-140mg/dl e >200mg/dl e 140-200mg/dl Diabetes Mellitus >140mg/dl ou >200mg/dl e >200mg/dl

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Diabetes

perda crônica de sangue nas fezes ou urina. deficiência de absorção intestinal.1. Martins • Durante a gestação a anemia é definida pela presença de hemoglobina menor que llg/dl no 1° e 3° trimestre e menor que 10. • Tem-se observado correlação das anemias carenciais (ferropriva e por deficiência de folato) com uma maior incidência de DHEG e descolamento prematuro de placenta. glossite e queilite.Anemias • Dra. • A paciente apresenta sintomas de fadiga fácil. Anemias 141 . caracterizada pela redução da dosagem de ferritina (< 15ug/l). • É uma anemia hipocrômica. microcítica (VCM diminuído < 85dl).5g/dl no 2° trimestre. parto prematuro e baixo peso ao nascer. e geralmente é causada por carência alimentar. ou pelo aumento das necessidades de ferro na gravidez normal. Anemia ferropriva • É o tipo de anemia mais frequente durante a gestação (80%). ferro sérico (< 60ug/dl) e saturação da transferrina (<15%). Classificação 1. 1. • Está associada a uma maior incidência de natimortos. com evidências de depleção das reservas de ferro. letargia e cefaléia. Conceição de Maria G. e dentre os achados clínicos observa-se palidez cutâneo-mucosa.

pois requerem normalização rápida dos índices hematológicos. hemólise.2g/dia (até l g semanal). urticária. Tratamento Parenteral: • Tratamento parenteral (IM ou EV) é indicado nos seguintes casos: . • Cálculo prático: Dose necessária = 250mg x (Hb desejada . mal-estar. o que não é possível com o tratamento oral. a qual é dose-dependente. • Cerca de 10% das pacientes tratadas com ferro oral apresentam intolerância gastrintestinal.2. 1. Anemia megaloblástica • É a segunda anemia nutricional mais comum observada durante a gestação (3-4% das gestantes anêmicas). portanto.Hb atual) • Efeitos colaterais: Vômitos. • A reticulocitose deve ser observada após 7-10 dias de terapia. dores musculares. trinta minutos antes das refeições. poucas semanas antes do parto.• O tratamento é feito com sulfato ferroso oral 300mg três vezes ao dia. • Deve-se realizar teste de sensibilidade com 0. geralmente normalizando após 1-2 meses. hipotensão.Anemia ferropriva grave (Hb < 8g/dl). .Intolerância gastrintestinal ao tratamento oral.Deficiência de absorção de ferro (síndromes malabsortivas). desconforto local e hiperpigmentação da pele no local da punção (IM) e flebite (EV). cefaléia. febre. • Dose recomendada: 2ml (100mg)/dia IM ou e EV até a dose calculada ser atingida. . reduzir a dose para um nível tolerável ou mudar para o tratamento parenteral. artralgia. devendose. choque anafilático. e a hemoglobina aumenta aproximadamente 0. seguido de manutenção profilática até o puerpério e lactação.5ml da solução de ferro elementar antes da administração. 142 Anemias .

e a deficiência de vitamina B12 deve-se a ingesta inadequada (vegetarianas estritas) e defeitos de absorção como a secreção inadequada de fator intrínseco (anemia perniciosa). • A deficiência de vitamina B12 produz desmineralização progressiva. • No hemograma observa-se uma anemia macrocítica (VCM > 95 dl) e normocrômica. de fato. máabsorção e/ou ao aumento da demanda que ocorre durante a gestação. • Para o diagnóstico diferencial entre os tipos de anemia megaloblástica é necessário a dosagem de ácido fólico eritrocitário (folato hemático) e nível sérico de vitamina B12. com hipersegmentação dos leucócitos polimorfonucleares. • As pacientes com deficiência de folato apresentam-se com sintomas típicos de anemia mais aspereza da pele e glossite. Daí a importância de um diagnóstico diferencial correto entre estas duas causas de anemia megaloblástica. o que não ocorre com a deficiência de folato. e as contagens de leucócitos e plaquetas estão frequentemente diminuídas. mas não terá efeitos salutares sobre a neuropatia e pode. • A deficiência de ácido fólico se deve ao aporte insuficiente. • A contagem de reticulócitos é normal ou diminuída. piorála. Anemias 143 . e na deficiência de vitamina B12 o seu nível sérico é menor que l00ng/ml. podendo a paciente demonstrar defeitos neurológicos relacionados ao dano das colunas posteriores da medula espinhal. porém a deficiência de vitamina B12 também deve ser considerada. Na deficiência de folato o ácido fólico eritrocitário é menor que 150ng/ml. e o tratamento da deficiência de vitamina B12 com ácido fólico pode melhorar a anemia.• A maioria dos casos é resultado da deficiência de ácido fólico.

Cianocobalamina (vitamina B12) l000mcg IM mensalmente. . causada pela presença de valina ao invés de ácido glutâmico na posição 6 da cadeia beta da globina. a contagem de plaquetas normaliza dentro de poucos dias e os neutrófilos após 1-2 semanas. sendo a última a mais frequente. 144 Anemias .O aumento dos reticulócitos ocorre após 3-5 dias do início da terapia. exame físico. Anemia falciforme • É uma hemoglobinopatia hereditária. Deficiência de vitamina B12: .• Tratamento: Deficiência de folato: .3.Os preparados orais de vitamina B12 têm uma absorção irregular e não são adequados para o tratamento a longo prazo. causando alterações na forma desoxigenada da hemoglobina.Ácido fólico parenteral é indicado nos casos de síndrome malabsortivas.Ácido fólico l-5mg/dia VO . . 1. o que leva a obstrução da microcirculação e meiavida reduzida das hemácias. . eletroforese de proteínas e prova de falcização positiva das hemácias. • Está presente em duas formas: Forma grave (homozigótica) e forma assintomática (heterozigótica). • O diagnóstico de ambas as formas é feito através da anamnese.Uma resposta reticulocitária deve ser vista em 48-72h.

. infarto pulmonar e tromboembolismo pulmonar.2%) e óbito neonatal.No trabalho de parto evitar hipoxemia.• Forma grave (SS): Consequências Materno-fetais: .Elevada incidência de natimortos (14.Aconselhamento genético do cônjuge. . . .Alta incidência de abortamento espontâneo precoce (20%). podendo ser utilizada a progesterona.Consultas quinzenais em conjunto com o hematologista. Conduta: .Mortalidade materna significativa (2-7%): causada principalmente por infecção pulmonar. . desidratação. infecção.Internar em casos de intercorrências. . . . .Ácido fólico 5mg/dia.No planejamento familiar é contra-indicado o uso de ACO e DIU. exceto se evidência de ferropenia. Não ministrar ferro.Aumento da morbidade materna grave: crises falciformes.Ultra-sonografias seriadas para detecção de CIUR. principalmente por CIUR. . .Manter hemoglobina em torno de 9-l0g/dl por meio de transfusões sanguíneas profiláticas e durante crises falcêmicas.A cesária é frequentemente indicada por hipoxemia fetal e distocia óssea. acidose e hipotensão.5% dos nascidos vivos). infecções e redução da eritropoiese. acidentes cérebro-vasculares e DHEG. Anemias 145 .Estudo da vitalidade fetal a partir de 30 semanas. .Redução do peso ao nascer (37. .

É incompatível com a vida.Evitar ergotamínicos.Sedação com meperidina (dolantina l00mg IM).Hemácias lavadas: 2-3 unidades. causando hidropsia fetal e óbito intra-uterino.Oxigénio 5 l/min.Pesquisar hemoglobina S no cônjuge para aconselhamento genético. . . 1.Fazer suplementação de ferro somente quando ferritina < 15%. .Hidratação venosa. . . caracterizada pela diminuição ou ausência das cadeias alfa ou beta da globina.Cefalosporinas em doses usuais. hipóxia.Alfa-talassemia maior (homozigótica) . • Traço Falciforme (forma heterozigótica): . . . .Evitar fatores desencadeantes de falcização (desidratação.Atentar para a maior frequência de infecções urinárias. 146 Anemias . • Classificação: . articulares etc. . Conduta: . Talassemia • É uma doença autossômica recessiva. .Suplementação obrigatória de ácido fólico. acidose e hipotensão). causadas por microinfartos em diversos órgãos.Crise vaso-oclusiva (hemolítica): Caracterizada por dores abdominais.Combate à acidose materna com bicarbonato de sódio a 3% 250ml EV.4.

Tem evolução grave.Transfusão de concentrados de hemácias quando hemoglobina for menor que 7g/dl no momento do parto. .Suplementação de ácido fólico 5mg/dia. microcítica com ferro sérico e saturação de transferrina normais.Alfa-talassemia menor (heterozigótica) .Uroculturas mensais.É a mais encontrada na gestação.5%. também chamada de “anemia de Cooley”. Deve sempre ser pesquisada nas pacientes com anemia hipocrômica e microcítica que não respondem ao tratamento oral com ferro.. exceto se houver evidências comprovadas de ferropenia. . e eletroforese de hemoglobina com A2 maior que 3. • O diagnóstico da beta-talassemia menor é dado pela presença de anemia hipocrômica.Beta-talassemia maior (homozigótica) . .Pesquisar hemoglobinopatia no marido para aconselhamento genético.A suplementação de ferro é contra-indicada.Beta-talassemia menor (heterozigótica) . . . . e na maioria das vezes é assintomática. Anemias 147 .Pode ser assintomática ou ter quadro clínico discreto de anemia. • Conduta: .

Patologias da Tireóide • Dra. Hipertireoidismo Causa principal: Doença de graves (95 %). Maria do Perpétuo Socorro S. recém-nascidos prematuros e de baixo peso. Portanto para se estudar os hormônios tireoidianos. no entanto. aumento da mortalidade perinatal. Alterações fisiológicas: Os hormônios tireoidianos circulam 85% ligados a globulina ligadora de tereotrofina (TBG). produzindo fisiologicamente uma elevação das medidas de T4 e T3 totais. 15% a pré albumina e menos de 1% livre. O aumento dos estrogênios placentários estimula a maior produção de TBG. tireoidite de Hashimoto e NTG . Martins Costa entre as doenças associadas a gestação merecem destaque as afecções da tireóide. permanece estável. A fração livre dos hormônios. quer pela sua relativa frequência nos serviços especializados. Outras causas: Nódulos tóxicos solitários. durante a gestação. As principais repercussões sobre a gestação são a maior incidência de abortamentos. torna-se necessário a dosagem dos hormônios livres. bócio multinodular tóxico. Patologias da tireóide D 149 . quer pela repercussões materno – fetais que delas podem advir. que é a fração ativa. Incidência: 1 a 2% na gestação.

Diagnóstico Clínico: O diagnóstico clínico é difícil. O uso de metimazol foi associado ao surgimento da aplasia cutis neonatal. utilizando-se a menor dosagem possível capaz de manter a paciente eutireóidea. que ocorre em 0. pois sintomas como taquicardia. por apresentar menos efeitos colaterais.Metimazol . aumentam a frequência de abortos espontâneos.pele quente. a base de tionamidas (propiltiouracil e metimazol).bloqueadores podem ser usados nas pacientes com hipertireoidismo grave. Dose-10 a 30 mg/dia em 2 a 3 doses. Laboratorial: dosagem da fração livre dos hormônios (T3 e T4 livres). taquicardias acentuadas (Fc >120 bpm) e taquiarritmias.2% dos casos. Crise tireotóxica: Emergência clínica responsável por apreciável morbimortalidade 150 Patologias da tireóide . sopro sistólico e intolerância ao calor e mesmo o bócio são comuns em ambos os casos. Efeito colateral mais grave é a granulocitose.100 a 300mg/dia. com isso. Dentre as tionamidas dá-se preferência ao propiltiouracil (PTU).Propiltiouracil (PTU) . Tratamento: O tratamento de escolha na gravidez. Diminui a síntese dos hormônios tireoidianos e bloqueia a conversão periférica de T4 a T3.Nos casos de reação alérgica ao PTU. porém. . é o clínico. diminuindo. . Os beta . a possibilidade de efeito nocivo ao feto.

Mesmo com tratamento clínico adequado a taxa de mortalidade materna pode atingir 25%. Não há particularidades para a anticoncepção. CTG semanal a partir da 36a semana. propranolol injetável.indicação obstétrica. hidratação venosa vigorosa e hipotermia para combater a hiperpirexia. O uso de drogas não contra-indica o aleitamento. cirurgia e traumatismos em geral podem precipitá-la. Puerpério Manutenção das drogas anti-tireóidianas. Evitar desidratação.materna e fetal.indicar analgesia de parto com fórcipe de alívio para abreviar o segundo período. Ocorre em pacientes não diagnosticadas ou rebeldes e negligentes ao tratamento ou quando da suspensão da medicacão durante a gestação por iatrogenia médica. Avaliação da vitalidade fetal Mobilograma a partir da 32a semana. infecção. Condições estressantes como o trabalho de parto.2 %. Conduta obstétrica Via de parto . Se parto vaginal . a base de PTU (800 a 1000mg). Patologias da tireóide 151 . por vezes até aumento da dosagem. Caracteriza-se pelo aumento fulminante dos sinais e sintomas de hipertireoidismo e apresenta incidência em torno de 0. O tratamento deve ser imediato.

Tratamento Levotiroxina –50 a 100 mcg /dia . Laboratorial = TSH sérico elevado. novas avaliações devem ser realizadas a cada trimestre . Causas: Destruição do tecido da tireóide seja pela doença auto-imune. Diagnóstico Clínico: Difícil. Após controle. quer pela baixa incidência da própria doença na fase reprodutiva . Manifestações clínicas: São semelhantes às da não gestante. quer pelo elevado número de ciclos anovulatórios nestas pacientes. Conduta obstétrica: Via de parto – Indicação obstétrica 152 Patologias da tireóide . Os níveis de TSH podem ser checados a cada 3 a 4 sem até que a reposicão apropriada seja atingida. seja pela terapia com iodo radioativo ou cirurgia.Hipotireoidismo Infrequente sua associação com a gestacão.

Patologias da tireóide 153 . quando associado à gravidez não tem seu prognóstico alterado. embora apenas 10% deles sejam malígnos. O carcinoma da tireóide. Incentivo ao aleitamento.Puerpério Manutenção da reposição de hormônios. O tratamento cirúrgico está indicado. Nódulos tireoidianos e câncer A maioria dos bócios identificados durante a gestação são difusos. A gravidez não altera a evolução do carcinoma e nem este o da gestação. O desenvolvimento de um nódulo solitário é mais sugestivo de malignidade. Sem particularidades quanto a contracepção. no prognóstico da gestação . não se esquecendo da substituição hormonal e da contra indicação formal da terapêutica radioativa para ablação da tireióde. também. não influenciando.

VII e X.Tromboembolismo • Dra. Diagnóstico 1.Dor na panturrilha ou coxa. Martins tromboembolismo venoso será entendido aqui por trombose venosa profunda(TVP) e tromboembolismo pulmonar. afetando 0. edema.Trombose venosa profunda Anamnese Exame físico . o aumento da geração de fibrina com diminuição do sistema fibrinolítico e a redução dos níveis de proteínas S. O aumento da capacitância dos vasos decorrente das alterações hormonais associado a compressão extrínseca exercida pelo útero gravídico são fatores contribuintes. Fatores predisponentes: A doença tromboembólica é cerca de cinco vezes mais frequente na gestação quando comparada a incidência em controle não grávidos. Conceição de Maria G. A grande maioria dos casos de tromboembolismo pulmonar ocorre no puerpério. aumento da temperatura local. A TVP na maioria dos casos. Patologia rara na mulher jovem. Dentre outras mudanças que favorecem ao aparecimento desta patologia. acomete as gestantes com menos de 20 semanas e frequentemente o membro inferior esquerdo. dor á dorsiflexão do pé (sinal de Homans) Tromboembolismo O 155 . deambulação difícil.5 a 3 por 1000 pacientes durante a gestação. está a hipercoagulabilidade da gravidez que pode ser traduzida pelo aumento dos fatores II.

e são teratogênicos durante toda a gestação.Ultrasonografia Doppler .Uso de meias Tratamento de suporte (TEP) . 156 Tromboembolismo . seja ela não fracionada ou a de baixo peso molecular.Analgésicos .Tromboembolismo pulmonar Sintomas: Taquipnéia. e a dopplerfluxometria. É importante observarmos que os cumarínicos cruzam a barreira placentária.Aminas vasoativas (choque) .Elevação do membro afetado (posição de Trendelenburg) .Repouso .Aminofilina Tratamento medicamentoso Baseia-se no uso da heparina. 2 . apreensão.Avalia a imagem da veia.Outras opções são a tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. cintilografia ventilação perfusão e arteriografia. Exames complementares: Gasometria. taquicardia e hemoptise. dor pleurítica.Uso de opióides .Suplementação de 02 . A warfarina está indicada no puerpério após a fase aguda da doença. Tratamento: Tratamento de suporte(TVP) . sendo crítica a sua atuação da sexta a décima segunda semana. as alterações do fluxo venoso. dispnéia.Calor local .

Se o parto programado for a cesariana. Manutenção de 5000U a cada 12 horas. Se houver Tromboembolismo 157 . é necessário a suspensão provisória da medicação anticoagulante.5 a 2. Se a via de parto provável é a vaginal.Fase aguda Dose de ataque . A plaquetopenia ocorre geralmente do quinto a décimo quinto dia do início da terapêutica. Algumas considerações sobre a terapêutica com anticoagulante: • Efeitos adversos da heparina: Plaquetopenia e osteopenia. não há contra indicação para realizá-lo após 4 a 6 horas de suspensão da heparina.Heparina não fracionada -100 a 150U/kg seguida por infusão continua de 15 a 25U/kg/h. entre 60 e 80 segundos. geralmente. suspende-se a medicação 12 horas antes do procedimento e reinicia-se 24 horas após. aferições frequentes do número de plaquetas devem ser realizadas na primeira quinzena do uso da heparina. No período periparto. a fim de manter o tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTA) em torno de 1. Portanto. A via subcutânea é utilizada na gestação após a fase aguda e quando se faz necessário o uso a longo prazo. Dose se ataque 10000 a 20000U. durante a gestação ou pela warfarina administrada em dose única diária no puerpério. Na fase aguda da doença tromboembólica. Com relação ao procedimento anestésico para o parto. usa-se a heparina via endovenosa por cerca de 5 a 10 dias. O sangue da paciente deve ser colhido 4 horas após a dose de ataque para avaliarmos o estado de anticoagulação. suspende-se a medicação anticoagulante no momento do diagnóstico do trabalho de parto e retorna–se seu uso com 8 horas de pós parto.5 vezes o controle ou ainda. quando pode ser substituída pela heparina subcutânea a cada 8 a 12h.

158 Tromboembolismo .plaquetopenia. com o uso de heparina de baixo peso molecular. Portanto. • Desde que seja economicamente possível. Já a osteopenia deve ser combatida com a suplementação de cálcio pela dieta e/ou medicamentosa. a heparina de baixo peso molecular deve ser preferida á heparina não fracionada quando indicado para uso subcutâneo pois. inclusive. estando indicada em todos os casos. além da comodidade do uso e não indução de trombocitopenia. a primeira possui biodisponibilidade bem mais constante e independe da monitorização ambulatorial. são necessários reajustes frequentes. • Durante o uso terapêutico da heparina por via subcutânea é necessário a monitorização semanal do PTTA. sobretudo no segundo e terceiro trimestre quando há uma diminuição da biodisponibilidade da heparina reduzindo seu efeito terapêutico e expondo a gestante ao risco de retrombose. a heparina deve ser descontinuada.

febre a esclarecer. Infecção urinária na gestação É 159 . coli o agente principal em 80-90% das vezes. Em 50% dos casos é monobacteriana. • Suspeita clínica: Lombalgia. edema matinal. • O diagnóstico é confirmado pela urocultura que mostra a presença de mais de 105UFC/ml. mesmo quando tratado adequadamente. pielonefrite aguda e aumento da morbimortalidade perinatal.1. 1. disúria. dispareunia. com uma incidência de 2-10%. leucocitária. redução do peso ao nascer. cefaléia. dor pélvica. Bacteriúria assintomática: • Presença de bacteriúria sem evidências de sintomas urinários. • Conduta: Nitrofurantoína 100mg 6/6h durante 10 dias • Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias • Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias • Seguimento: Realizar urocultura 15 dias após o tratamento e EAS a cada trimestre.Infecção urinária na gestação • Dra. ITU e cateterismo prévio. bacteriúria. antecedentes de litíase. EAS na primeira consulta com sinais positivos (piúria. • Está associada a trabalho de parto prematuro. Maria Liduína Meneses B. sendo a E. com taxa de recorrência de 35%. cilindrúria ou hematúria acentuada). Formas clínicas (terapêutica e seguimento): 1. • Há envolvimento renal em 50% dos casos. amniorrexe prematura. Chaves uma das infecções mais comuns durante a gestação.

160 Infecção urinária na gestação . Caso o resultado não esteja disponível. substituir antibiótico empiricamente por cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona 1-2g/dia) ou associar um aminoglicosídeo( gentamicina 3.0-4.3. avaliando sensibilidade bacteriana. quando então se inicia medicação oral por 10-14 dias. • Bacteriúria associada à febre. • Conduta: – Internação. dor pélvica e polaciúria. – Se após 48-72h não houver resposta clínica deve-se agilizar o resultado da urocultura.1. calafrios e dor lombar. Cistite: • Bacteriúria associada a sintomas urinários baixos como disúria. podendo haver náuseas. – Antibioticoterapia após colher material para urocultura: Cefalotina lg ev 6/6h até 24h após ceder a febre. – Hidratação venosa adequada. • A incidência desta forma clínica é de 1% e raramente evolui para pielonefrite. Pielonefrite: • Incide em 1% das gestações. • Conduta: Nitrofurantoina l00mg 6/6h durante 10 dias • Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias • Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias • Seguimento: Realizar urocultura 15 dias após o tratamento e a cada trimestre. não ultrapassando 240mg/dia) mantendo por 5 dias após a resposta terapêutica. sem evidências de sintomas sistêmicos. vômitos e desidratação importante. urgência. Sintomas do trato urinário baixo podem ou não estar presentes.2. 1.5mg/ kg/dia.

Profilaxia: Nitrofurantoína l00mg/dia ou cefalexina 250-500mg/ dia até o parto. 2. Obs: A recidiva ocorre geralmente até duas semanas após o tratamento e se deve ao fracasso do mesmo.• Seguimento: Urocultura 15 dias após o término do tratamento e a cada trimestre. Infecção urinária na gestação 161 . para pacientes que apresentaram um episódio de pielonefrite ou episódios repetidos de bacteriúria. A conduta é prolongar o tratamento por 2 a 3 semanas e ficar atento a presença de anomalias do trato urinário não diagnosticada ou envolvimento renal.

catarata. Outras formas de contaminação: Transfusão sanguínea. via respiratória (exceções). Maria do Carmo Paraíba Barros nfecção provocada pelo protozoário Toxoplasma gondii a partir da ingesta de carne crua ou mal cozida (gado. A prevalência de anticorpos IGG para Toxoplasma gondii é alta podendo chegar a 70% das gestantes avaliadas na primeira consulta de pré-natal. A transmissão transplacentária nos primeiros meses da prenhez é pouco frequente. atrofia ótica. o parasito determina graves lesões no feto. a reação de fixação do complemento e a imunofluorescência. determinando lesões fetais importantes. coriorretinite. microcefalia. calcificações cefálica e cerebral. aves) ou alimentos contaminados por fezes de gato infectado (hortaliças). coito. Esta última é a mais utilizada com determinação do conjugado específico Toxoplasmose I 163 . No diagnóstico da toxoplasmose na gestação pode-se utilizar a hemaglutinação. tais como: CIUR. mas as manifestações neonatais ou não existem ou são subclínicas. A medida que a idade gestacional avança a contaminação ovular torna-se mais frequente.Toxoplasmose • Dra. Quando a infecção primária ocorre nas últimas semanas a contaminação fetal é de quase 100%. glaucoma. porco. transplante de órgãos. não raramente culminando com sua morte. hidrocefalia. Entretanto quando ocorre. A toxoplasmose congênita ocorre em cerca de 40% dos fetos de mulheres que adquiriram a infecção durante a gravidez. hidropsia não-imune.

IGG< 1/4000 e IgM não reativo • Infecção atual . O IgM aparece precocemente uma a duas semanas após a infecção aguda. A avidez corresponde á força de ligação entre antígeno e anticorpo. é o teste da avidez para a toxoplasmose.IGG> 1/40000 e IgM não reativo • Não sensibilizada . Nestes casos podemos utilizar a titulação do IgA para toxoplasmose. O exame sorológico usando a imunofluorescência: • Infecção antiga . Esta ligação aumenta progressivamente com o passar do tempo. Anticorpos com baixa avidez (< 30%) são produzidos nos estágios iniciais da infecção e até 3 meses. Os anticorpos com alta avidez (> 60%) representam infecção mais antiga. quando possível. com mais de 4 meses. auxiliando na diferenciação entre infecção recente ou antiga.IGG> 1/40000 e IgM reativo • Infecção recente .IGG e IgM não reativos Em algumas mulheres os anticorpos IgM podem permanecer detectáveis por períodos de l a 2 anos (IgM residual) prejudicando sua importância como marcador de infecção atual. O diagnóstico da infecção fetal necessitará de procedimentos invasivos como a aminiocentese e cordocentese para identificação do DNA do protozoário pela determinação da Polymerase Chain Reachtion (PCR) ou determinação de anticorpos anti-toxoplasmose no sangue fetal. desaparecendo muitas semanas ou meses depois. Outro método a ser utilizado.anti-IGG e com conjugado específico anti IgM. 164 Toxoplasmose . respectivamente. Estes anticorpos permanecem presentes no soro materno por período inferior aos do anticorpos IgM. O IGG aparecerá semanas após o pico de IgM permanecendo em títulos baixos mesmo após correto tratamento como cicatriz imunológica.

Toxoplasmose 165 .

cp 15 mg cx c/ 10 comp • Nas pctes alérgicas ou que não toleram a espiramicina pode ser usado: Clindamicina. elevação da gama-GT. leucocitose. Deve-se.4 cp 3x/dia • Pirimetamina 25mg/dia (Daraprim) . colher o sangue do cordão para pesquisa de infecção semelhante ao item 3.cp 25mg cx c/100 comp • Sulfadiazina l00mg/kg/dia .100% PCR no LA).cp 250mg cx c/16 comp .(Sulfadiazina) . para pesquisa do DNA do parasita. ser mais tardia e apresentar menor sensibilidade que a PCR (80% cordo. 4. Roxitromicina ou Azitromicina Observações: 1. na tentativa de diminuir o risco de transmissão vertical. elevação da LDH e anemia. 5. Sendo negativa a pesquisa de infecção fetal recomenda-se manter a espiramicina 3g/dia até o parto. Colheita de 20 ml de líquido amniótico. elevação das transaminases. Colheita de sangue do cordão a partir da 22a semana para identificação do parasito. Tem como desvantagens em relação a amniocentese. 3. detecção IgM específicos e alterações inespecíficas tais como: Plaquetopenia. Inicia-se espiramicina 3g/dia até que se tenha o resultado da pesquisa da infecção fetal. no parto. a partir da 14a semana. 2.Tratamento • Espiramicina 3g/dia (Rovamicina) . na tentativa de reduzir o risco de transmissão vertical.cp 500mg cx c/ 200 comp l a 2cp 2x/dia • Pirimetamina + Sulfadoxina . através da PCR.(Fansidar) comp 25mg/500mg cx c/ 50 comp 2 a 4 comp/semana • Ácido fólico 15mg/dia (Leucovorin) . 166 Toxoplasmose .

8. O resultado. Na presença de alterações ao US. 7. placentárias e acúmulo de fluidos em cavidades corpóreas que são indicativos de comprometimento fetal grave. hepáticas. se mostrado positivo. Ultra-som mensal para pesquisa de alterações do SNC. Para prevenir alterações hematológicas decorrentes do uso da pirimetamina deve-se utilizar o acido folínico.6. Toxoplasmose 167 . sugerindo comprometimento fetal grave. deve-se instituir tratamento modificado que consiste em pirimetamina + sulfadiazina ou pirimetamina + sulfadoxina alternados a cada 3 semanas com espiramicina 3g/dia até o parto. o casal deve ser orientado quanto ao prognóstico do feto.

Sífilis primária: Após período de incubação médio de 3 semanas da relação sexual contagiante. caso não se faça diagnóstico na fase primária. mal estar geral. Doenças sexualmente transmissíveis 169 . manifestações tegumentares: Máculas. acompanhada de adenopatia inguinal não supurativa). paredes vaginais e colo uterino. cefaléia. o diagnóstico pode ser feito diretamente pelo surgimento do cancro duro (lesão ulcerativa.Sífilis secundária: Após período de latência de 6-8 semanas. fundo limpo que incide com maior frequência nos pequenos lábios. adinamia. Sífilis Doença infecciosa sistêmica causada pela bactéria espiroqueta treponema pallidum. pápulas hipertróficas (condiloma plano) em região das palmas. febre. Clínica . alopecia principalmente couro cabeludo. ocorre o secundarismo: Micropoliadenopatia generalizada. com bordas duras. indolor.Doenças sexualmente transmissíveis • Dra. . sobrancelhas e cílios. tronco. 1. Sammara Medina da Silva Soares DST Pelas repercussões maternas e fetais serão abordadas as de maior importância.

. Efeitos da gestação sobre sífilis Imunossupressor: Sintomas podem passar despercebidos na gestação. A transmissão transplacentária do treponema pode ocorrer em qualquer fase da doença.Óbito neonatal . Transmissão As principais são sexuais e materno-fetal (congênita).. 5. Diagnóstico pré-natal Todas as gestantes na 1a consulta devem ser rastreadas e quando negativas.Infecção congênita 4. 3. Efeitos sobre gestação .Parto prematuro .Congênita: Foram evidenciadas espiroquetas em abortamentos de 9-12 semanas. sem sintomatologia.Abortamento tardio . tornando-se menos frequente com decorrer dos anos quando diminui a espiroquetemia. porém a infecção do feto ocorre com maior frequência no 2° e 3° trimestre. Durante o 1° ano da doença (latente inicial) o risco de transmissão ao feto em pacientes tratadas é de 80-90%. 2.Sífilis terciária: Gomas na pele.Natimortalidade . ossos e outros órgãos. .Hidropsia não imune . Tardia > l ano. repetir no 3º trimestre 170 Doenças sexualmente transmissíveis .Sífilis latente: Testes sorológicos +. Inclui a sífilis cardiovascular e a neurossífilis. Precoce < l ano.

Com relação à infecção fetal. Cordocentese: Presença de treponema e/ou sorologia + após afastada outras causas de hidrópsia. 2. A sorologia deve ser repetida 3-6 e 12 meses pós-parto. Doppler: Resistência na artéria umbilical. ambos testes confirmatórios.Hepatoesplenomegalia CIUR e hidrópsia fetal .A positividade do VDRL costuma ocorrer na fase primária da sífilis. mas pode ser negativa. quando os testes sorológicos podem ser negativos. . Na secundária. . . é positiva em praticamente todas as pacientes. o diagnóstico fica restrito à história e sorologia materna e.. às vezes. devendo-se observar redução de 4x nos títulos 3-4 meses após tratamento.A microscopia de campo escuro: Utilizada nos estágios iniciais de doença. Métodos invasivos 1. alterações ultrassonográficas fetais e / ou placentárias. Quando positiva deve ser repetida mensalmente durante toda a gravidez para controle de tratamento.As sorologias Treponêmicas FTA-ABS e de microhemaglutinação para Treponema pallidum. são altamente sensíveis para diagnóstico. 3. Amniocentese: Presença treponema no la. Doenças sexualmente transmissíveis 171 . mas não para controle de cura.Alterações fetais .Placentárias: . ultrassonografía seriada a cada 4 semanas.Edema com aumento de espessura. através do exsudato seroso de um cancro ou de outra lesão. .

Sífilis primária.Sífilis latente tardia ou sífilis latente de duração desconhecida: Penicilina G benzatina 2. . Paciente HIV+ deve ser tratada como sífilis tardia.4 milhões de unidades IM em dose única Repetir com 7 dias.Neurossífilis Penicilina G cristalina 2.4 milhões de unidades IM semanalmente Em 3 doses.6. Tratamento . secundária ou latente precoce: Penicilina G benzatina 2.Alérgicas à penicilina (Estearato de Eritromicina) 500mg VO 6/6hs Por 15 dias (recente) e por 30 dias (tardia). . 172 Doenças sexualmente transmissíveis .4 milhões de unidades aquosa IV a cada 4 horas Por 10 a 14 dias. OBS: Pacientes alérgicos à penicilina deve ser tentado desensibilização pois a eritromicina não atravessa a placenta e portanto não evita e nem trata a infecção congênita. .

Doenças sexualmente transmissíveis 173 .

Ceftriaxona 250 mg IM.Azitromicina lg VO dose única OBS: Azitromicina e associação SMT + TMP devem ser evitados próximo ao termo. Pode assestar-se nas 174 Doenças sexualmente transmissíveis . Quadro clínico Após período de incubação de dois a cinco dias.Cervicite Mucopurulenta O período de incubação é de 2-4 dias. salvo pelas infecções secundárias ou concomitância com sífilis. dose única.Cancro mole 1. . Agente etíológico .SMT+ TMP (800 + 160) VO 12/12 hs 7 dias. o cancróide não costuma apresentar riscos para o feto ou para o recém-nascido. dolorosos com fundo recoberto por exsudato purulento. Agente etiológico . . surgem úlceras múltiplas. 3.Hemophilus Ducrey 2. . Quadro clínico . Algumas vezes acompanhada por linfoadenopatia inguinal dolorosa. com bordos irregulares. Tratamento .Estearato de eritromicina 500 mg 6/6 hs VO 10 dias. Na gestação.Neisseria Gonorrhoeae 2. Gonorréia: 1.

1. a infecção é assintomática ou subclínica.Pesquisa do diplococo em esfregaço corado por gram. incluindo os que ocasionam linfogranuloma venéreo.Cefixima 400mg VO dose única. Diagnóstico . mais raramente. bartolinite e dispareunia. de material colhido da endocérvice. Chlamydia tracomatis Na maioria das vezes. .5g VO ou amoxicilina 3g VO precedidos em 30min.Martin. 4. lesões de pele. mas a certeza diagnóstica é feita c/ cultura do material em meio de Thayer . . (a concomitância com infecção por clamídia pode ser de 40%). Existem vários sorotipos. Doenças sexualmente transmissíveis 175 . Pode excepcionalmente disseminar-se ocasionando petéquias. uretrite.Ampicilina 3. prematuridade. de 1g VO de probenecide .glândulas de Bartholin e periuretrais. 3. OBS: Pela alta incidência de associação com clamídia administrar concomitante eritromicina 500mg VO 6/6hs 10 dias. artralgia.Ceftriaxona 125mg dose única IM. endocardite e meningite gonocócica.Espectinomicina 2g IM dose única . Tratamento . corioamnionite.Cervicite mucopurulenta. Quadro clínico . rotura prematura de membranas e infecções pós-parto.Na gestação esta infecção pode estar associada a abortamento séptico.

Corioamnionite.Em geral. ou azitromicina l. Vaginose bacteriana 1. 3.2.0g VO dose única.Rotura prematura das membranas. . . Diagnóstico . bolhoso.Conjuntivite e pneumonite. Efeitos sobre gestação . Quadro clínico . que piora com fluxo menstrual ou relações sexuais. Etiologia . 3. de odor fétido.Tianfenicol 2g VO por 2 dias 176 Doenças sexualmente transmissíveis .cells). Tratamento .Imunofluorescência direta ou pelo método Elisa.Eritromicina 500mg VO 6/6hs 7 dias. Diagnóstico . ocasionada pela proliferação intensa de flora mista e desaparecimento de lactobacilos acidófilos . ou em esfregaço corado pelo gran (clue . às vezes.Metronidazol 250mg VO 3x ao dia por 7 dias ou 2g – DU .Prematuridade. Tratamento . 4. . à fresco.PCR.Exame do conteúdo vaginal. .Corrimento vaginal acinzentado.Infecção neonatal . 4. 2.Agente mais frequente é a Gardnerela vaginalis.

: Evitar uso de medicação oral no 1º trimestre Candidiase vulvovaginal 1. Quadro clínico .Limpeza e embrocação vaginal com violeta de gencina 1%.Em quadros persistentes e exames negativos.Mucosa vaginal edemaciada e eritematosa 3. . Agente etiológico .Descarga vaginal branca com prurido. 2. . Doenças sexualmente transmissíveis 177 . Herpes genital 1.Preparação com KOH para hifas e pseudohifas. . . . Agente etiológico . Diagnóstico .Nitrato de isoconazol 1% creme vaginal 7 dias ou óvulo dose única.Creme vaginal a base de tinidazol.5 % creme vaginal ou óvulo de 300mg dose única. Tratamento .Ph vaginal < 4.Herpes vírus simples tipo II e ocasionalmente pelo tipo I. . 4.Cândida (principalmente albicans).Cliandamicina 300mg VO 12/12hs 7 dias.5.Tioconazol 6. metronidazol ou clindamicina Obs..Cultura (Sabouraud) .

adenopatia inguinal podem ocorrer.2. restrição de crescimento intra-uterino e trabalho de parto prematuro. uso tópico pode ser utilizado. febre.Na primo infecção poderá ser utilizado aciclovir 200mg VO 5x dia por 10 dias. 3. embora com benefícios não muito evidentes. . Quadro clínico .Isolamento do vírus em culturas de tecido. que se transformam em vesículas que se rompem tornando-se extremamente dolorosas. O tempo médio para desaparecimento é 24 semanas. 4.Exame de papanicolau: Pode dar diagnóstico preliminar com o achado de células gigantes multinucleadas.O 1° episódio. 5. neuralgia.Nas formas recorrentes. . onde posteriormente surgem pápulas. Parto cesária quando a 1a infecção ocorre no final da gestação e quando houver lesões ativas nas formas recorrentes. . Tratamento . Efeitos sobre gestação A ocorrência da forma primária na gestação pode determinar abortamento espontâneo. . Diagnóstico . disúria. determina manifestações clínicas exuberantes. O modo de transmissão perinatal mais comum se dá quando da passagem do feto pelo canal de parto. Após um período de incubação de 3-6 dias surgem ardor.Principalmente clínico. Mal estar geral.PCR: pesquisa de DNA viral. 178 Doenças sexualmente transmissíveis . denominada primo-infecção.

Trichomoníase 1.Metronidazol 2g VO dose única ou 500mg VO de 12/12hs por 7 dias. 3.Frequência urinária. Diagnóstico . associando creme vaginal.Trichomonas vaginallis. Doenças sexualmente transmissíveis 179 .Dispareunia superficial. médio ou baixo risco.Tinidazol 250mg VO 12/12hs 7 dias ou 2g em dose única OBS: Evitar no 1° trimestre.Mucosa tipicamente eritematosa.Exame citológico vaginal 4. . de acordo com o potencial oncogênico. .Exame direto à fresco . Agente etiológico . . 2. Quadro clínico .Corrimento vaginal bolhoso amarelado e fétido.Prurido vaginal.Disúria. Ex: Físico . Tratamento . . . HPV ( Papilomavírus Humano) Existem mais de 70 sorotipos conhecidos e classificados como de alto. podendo estar presentes hemorragias puntiformes no colo uterino.Clínico. .

2.A ablação com laser. OBS: Infecção neonatal: Baixa percentagem (papilomatose laríngea). crio ou diatermoterapia pode ser realizada e quando as lesões são muito volumosas pode-se praticar excisão cirúrgica com eletrocautério. 180 Doenças sexualmente transmissíveis . que pode evoluir para cirrose e para o carcinoma hepatocelular dos adultos infectados. . perineal. . . 7090% tornam-se infectados cronicamente. vagina e colo uterino). criocirurgia. colposcopia e biópsia. .As lesões vulvares tendem a melhorar ou desaparecer após o parto.A cesariana só está recomendada para pacientes com lesões grandes e obstrutivas.Clínico. Hepatite B É a infecção aguda mais comum do fígado.1. Quadro clínico .Às vezes.Droga de escolha: ácido tricloroacético 80 .Lesões verrucosas vegetantes (condiloma acuminado) que aumentam em número e tamanho durante a gestação devido ao grande aumento da vascularização da genitália nesta época (vulvar. a hepatite crônica. cautério de alta frequência .90% 2 a 3 x por semana. Tratamento . o diagnóstico só é feito pelas alterações citológicas sugestivas da presença do vírus. 90% evoluem para cura completa e 10% para infecção crônica . Diagnóstico . Já dos recém-nascidos. bem como responsável pela sua sequela mais séria. 3. confirmados pela vulvoscopia. captura híbrida e PCR.

Acompanhamento laboratorial dos marcadores .Na assistência à parturição. sempre que possível. que pode durar de 2-12 semanas. em seguida. a de convalescência. A transmissão transplacentária é rara. vaginais. a cesariana não tem indicação para proteger o feto da infecção pelo vírus. Enzimas hepáticas devem estar elevadas Screening: Em todas as gestantes de risco na 1ª visita. mialgia). 2. Tratamento . Também encontrado na saliva. Pacientes que tem hepatite B crônica. A transmissão neonatal ocorre pela aspiração e contato do feto no momento do parto com secreções cervicais. OBS: Os recém-nascidos de mães HbsAg + deverão receber nas 1as 12 horas de vida gama-globulina hiperimune para hepatite viral B (0.Repouso domiciliar . A doença aguda é marcada pela presença do HbsAg e anticorpo para o HbcAg. Transmissão O contato com sangue contaminado é a forma mais comum de contágio. secreções vaginais. Diagnóstico Após período de incubação de 50-180 dias a doença evolui para fase prodrômica (febre baixa.5 ml/Im) Doenças sexualmente transmissíveis 181 . e do recém-nascido com leite materno. náuseas. possuem o HbsAg persistente no soro e tecido hepático.1. anorexia. fadiga. Após 5-10 dias estes sintomas se atenuam e inicia-se a fase ictérica e. sangue e líquido amniótico. deve ser espontâneo. A identificação do HbeAg indica replicação viral. sêmen. O parto. 3.

A vacina pode ser administrada também.e a 1a dose da vacina. durante a gestação. 182 Doenças sexualmente transmissíveis . para as gestantes sorologicamente negativas e de alto risco para hepatite B. após 6 meses de vida. A 2a dose da vacina após um mês e a 3a.

é fundamental uma maior adesão dos profissionais de saúde e das usuárias na detecção. aumentando o número de gestantes testadas. independentemente da situação de risco da mulher para a infecção pelo HIV. Julieta Fortes Lages Cavalcante D iagnóstico O diagnóstico do HIV na gestação possibilita os melhores resultados em relação à transmissão vertical. Para tanto.puerperal e no período neonatal. Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante. Ana Cláudia Louçana Costa Araújo • Dra. constituindo-se na intervenção mais eficaz. A identificação de gestantes soropositivas para o HIV é fundamental para um acompanhamento adequado no ciclo gravídico . visando garantir a erradicação do HIV neonatal. com aconselhamento prée pós-teste.Hiv + gestação (segundo Ministério da Saúde) • Dra. HIV + Gestação 183 . O teste deve ser sempre voluntário e confidencial.

da União.3). de 17/06/98. Seção 1. D. p. 184 HIV + Gestação . Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância.Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos (portaria n° 488.

HIV + Gestação 185 . A concentração não deve exceder a 4 mg/ml. independente do trabalho de parto e do clampeamento do cordão umbilical. com 2 mg/kg na primeira hora. Dose diária: 500 mg divididos em 5 doses diárias de 100 mg ou 600 mg divididos em doses diárias de 200 mg ou 600 mg divididos em 2 doses diárias de 300 mg (este esquema facilita a adesão ao tratamento).Conduta clínica A) esquema posológico AZT Na gestante: AZT . em acesso venoso individualizado. seguindo infusão contínua com l mg/kg/hora até o clampeamento do cordão umbilical. Na parturiente: AZT injetável .frasco ampola de 200 mg com 20 ml (l0mg/ml) A parturiente deve receber AZT endovenoso.cápsulas de 100 mg via oral a partir da 14a semana até o parto. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar conforme tabela abaixo. Iniciar a infusão.

300 mg a cada 3 horas até clampeamento do cordão umbilical. a partir de então.Observação: AZT ORAL . quando o Rn não tiver condições de receber o medicamento por via oral. durante 6 semanas. deve ser utilizado o AZT injetável .Solução oral 10 mg/ml. A dose de AZT apropriada para Rn prematuros abaixo de 34 semanas de gestação ainda não está definida. Iniciar até 24 horas após o parto (preferencialmente até a 8a hora). na mesma dose do esquema recomendado acima. No recém-nascido: AZT .esquema alternativo: Recomenda-se para uso em situações onde não se tem disponível o AZT injetável no momento do parto. Excepcionalmente.5 ml/kg a HIV + Gestação 186 . porém sugere-se utilizar 1. na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas. 300 mg no começo do trabalho de parto e.

malestar geral. a cada mês. Quando a oportunidade acima for perdida. já que este medicamento é o único anti-retro viral com eficácia comprovada na redução da transmissão vertical do HIV. e 2 mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas. B) Recomendações clínicas: Estabelecer durante o pré-natal o acompanhamento conjunto da gestante por infectologista ou clínico experiente no manejo de pacientes infectadas pelo HIV. para melhor avaliação do esquema terapêutico e da necessidade de quimioprofilaxias para infecções oportunistas O AZT deve fazer parte de qualquer esquema terapêutico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV.cada 12 horas VO ou IV. pigmentação ungueal. além de não apresentar efeitos adversos no recém-nascido que contra-indiquem seu uso. Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV. inclusive no momento do parto. a seguir. leucopenia. antes de iniciar o uso do AZT. devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14a semana da gestação até o parto. Frente à ocorrência de efeitos adversos (anemia. a farmacocinética do medicamento é semelhante à das crianças de termo. miopatia. neutropenia. astenia. vômitos. reavaliar a conduta. Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no início do tratamento com AZT e. alteração das provas hepáticas). As mulheres que já vinham recebendo anti-retro viral previamente à gestação devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefícios da HIV + Gestação 187 . o tratamento com AZT deverá ser iniciado em qualquer idade gestacional. com reavaliação do tratamento no pós-parto. insônia. Sempre que possível. náuseas. nas primeiras duas semanas. carga viral. submeter a gestante à contagem de linfócitos CD4 e medida da carga viral. nas crianças acima de 34 semanas. cefaléia. estado clínico ou uso concomitante de outros anti-retrovirais. independente do nível de CD4.

de acordo com as recomendações para terapia antiretroviral em adultos e adolescentes contidas no documento de consenso (documento disponível nas coordenações do programa estadual e municipal de DST/AIDS). em conjunto com a gestante. Nenhuma criança deve receber aleitamento cruzado (leite de outra mulher). Mesmo as mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação devem receber AZT injetável durante o trabalho de parto e parto. ou. devendo também ser considerados os potenciais efeitos adversos da terapêutica anti-retro viral sobre a criança. poderão receber terapia anti-retroviral combinada. inclusive inibidores de protease. a critério médico. quando disponível. Gestantes infectadas pelo HIV. Via de parto: Evidências sugerem que a maioria dos casos de transmissão vertical 188 HIV + Gestação . o uso de leite de bancos de leite credenciados pelo ministério da saúde. Oferecer AZT solução oral ao Rn. Consulte o folheto informativo do ministério da saúde sobre as orientações para a alimentação das crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HIV.manutenção. modificação ou suspensão do tratamento no tocante à evolução da sua própria doença. carga viral elevada ou que sejam sintomáticas. mesmo que mães não tenham recebido AZT durante a gestação e parto. As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas sobre o risco de transmissão do HIV durante a amamentação e orientadas quanto ao uso de substitutos do leite materno. até o clampeamento precoce do cordão. Essa terapia deve iniciar-se o mais precoce possível nas primeiras 24 horas após o parto. com CD4 menor do que 500 células/ mm3. e ser mantida até a 6a semana de vida. As condutas deverão ser decididas caso a caso.

as seguintes considerações devem ser observadas: . contribui para a redução da transmissão vertical do HIV. entretanto. para a realização do parto em dia e hora previamente estabelecidos pelas equipes. No horário da internação. Não há.Considerar a utilização de antibiótico profilaxia. deve ser previsto o tempo necessário para a administração prévia do AZT. Uma vez decidido pela cesária eletiva. no mínimo de 4 horas. sugerindo que o período mais apropriado para intervir. . ou seja. inicialmente. Recomenda-se que os serviços tenham por regra.ocorre tardiamente na gravidez. com cefalosporina de segunda geração. administrada em dose única no momento do clampeamento do cordão umbilical. . em acordo com as maternidades de referência. Estudos recentes mostram que o parto cesáreo.Cesáreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condições adequadas para reduzir os riscos de morbilidade materna e perinatal. para previnir a prematuridade iatrogênica. Recomendações Obstétricas: . seja o final da gestação. Os serviços ambulatoriais de alto risco devem estabelecer uma rotina. considerando que a meia-vida intracelular do medicamento é de 3 horas. avaliar conjuntamente com a paciente quanto aos riscos/benefícios do parto cirúrgico. estando as membranas íntegras e sem ter o trabalho de parto iniciado. dados consensuais quanto a morbidade e mortalidade materna ao se adotar essa conduta. quando realizado de forma eletiva. em torno do momento do parto.Não há necessidade em isolar a paciente portadora do HIV.A confirmação da idade gestacional é obrigatória. HIV + Gestação 189 . reduzindo o risco da infecção vertical.

Evitar que as gestantes portadoras de HIV permaneçam com a bolsa rota por mais de 4 horas.Contra indicam-se os procedimentos invasivos durante a gestação. que pode ser conseguida com o Benzoginoestril ap (hexadro benzoato de estradiol).Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do leite materno. biossegurança).Realizar o clampeamento imediato do cordão umbilical. . sem apertar. l comprimido pela manhã e a noite.Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido. por 14 dias. alguns casos requerem ação medicamentosa.25 mg. ou com o Parlodel (bromocriptina) comprimido de 1. trabalho de parto (amniocentese. ou em trabalho de parto prolongado. evitando traumatismos em mucosas. .Ao receber alta no puerpério. evitar a episiotomia (pelo sangramento.2 mg.Imediatamente após o parto. A inibição da lactação pode ser conseguida simplesmente com compressão das mamas com atadura. 2 amps de 5 mg (l ml). No entanto. lavar o recém-nascido com água e sabão. amniotomia). .No parto vaginal. imediatamente após o parto. . . A puérpera deverá ser medicada para suspender a lactação logo após o parto e ser orientada quanto aos cuidados que deverá ter com as mamas. . ou o Dopergin (hidrogenomaleato de lisurida) 0. na dose total de 1/2 comprimido pela manhã e 1/2 comprimido a noite. sem restringir os movimentos respiratórios e causar desconforto materno. a mulher deve ser orientada quanto à importância do acompanhamento clínico dela e da 190 HIV + Gestação .. .

Encaminhamento para serviço de infectologia para seguimento clínico do seu estado de infecção pelo HIV. e encaminhamento a um serviço de planejamento familiar. HIV + Gestação 191 .Orientar gestante/puérpera quanto ao uso de preservativo em todas as relações sexuais. .criança. reavaliação da necessidade de manutenção ou não da terapia anti-retro viral. O acompanhamento clínico da mulher deve incluir: O retorno para avaliação clínico-obstétrica no 8° e no 40° dia pós parto. . .O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado.

Martins Costa 1 .Causas ovulares. Maria do Perpétuo Socorro S.Conceito: Qualquer gravidez com implantação fora da cavidade endometrial podendo ser no órgão genital ou fora dele.Incidência: 1 a 2% 3 . Gravidez ectópica 193 . 2 .Classificação: Abdominal.0.1 .0.0.5% Tubária – 98% Ovariana.Gravidez ectópica • Dra.Relacionados á alterações genéticas ou imunológicas com ovos dotados de desenvolvimento exagerado capazes de amadurecimento precoce ou anômalos e com volume exagerado.2% 4 .9 % Cervical.Etiologia e fatores de risco: 4.

Na ultrasonografia transvaginal o nível pode ser reduzido para 1000mUi/ml 194 Gravidez ectópica .É aquele nível do hormônio onde todas as gravidezes intrauterinas devem ser vizualizadas. métodos anticoncepcionais(DIU. gestação ectópica prévia.Causas extra ovulares – Relacionados á alterações no transporte do ovo da trompa para a cavidade uterina .Formação de massa pélvica . cirurgias pélvicas.Sangramento irregular(80%) .4.Exames Complementares : 6.2 . distorções anatômicas. Em relação á ultrasonografia abdominal todas as gravidezes devem ser vizualizadas quando o nível for maior ou igual a 6500mUI/mL.Hormônio denunciador do tecido trofoblástico podendo ser detectado á partir de 10 dias da ovulação. aborto induzido.Amenorréia (85%) . falha na ligadura tubária 5 .Dor abdominal(98%) . Na gravidez normal os níveis duplicam a cada 48h e na ectópica permanecem inalterados ou aumentam em torno de 20%.Febre Obs: Na prenhez ectópica íntegra esses sinais e sintomas podem não estar presentes.Beta HCG . antes de instalada á amenorréia. minipílulas) reprodução assistida. ou seja. .1 .Sinais e Sintomas: .Zona discriminatória do HCG .Exemplos: Disfunção tubária por DIP.Sinais neurovegetativos de gravidez . 6 .

Anexite aguda .Diagnóstico Diferencial: .1 .Rotura de cisto luteínico . VO ou localmente. 8.4 . da localização e o desejo de gravidez futura. torção de cisto ovariano 8 .2 .6.DIP. interferindo na síntese do DNA e multiplicação celular.Importante no diagnóstico diferencial com abortamento.Antagonista do ácido folínico.Culdocentese . apendicite.Instrumento propedêutico e terapêutico 6.Curetagem uterina . IM.Abortamento uterino .Ultrasonografia Critérios utilizados: Ausência de saco gestacional intrauterino com beta HCG acima dos níveis discriminatórios e detecção de massa anexial. Gravidez ectópica 195 .Laparoscopia .Avalia a presença de hemoperitônio 6. Pode ser administrado EV.Tratamento Clínico Uso do metotrexato .Tratamento Não existe tratamento único a ser seguido. 6. Cada paciente deve ser instituída terapêutica mais apropriada. dependendo da gravidade do caso.5 . 7 .2 .

Massa ectópica íntegra com diâmetro menor ou igual a 5 cm.Consentimento da paciente. . no quarto e sétimo dia após. Quando o valor for menor de 15% no sétimo dia administra-se nova dose de metotrexato. 196 Gravidez ectópica .USTV.Sensibilidade ao metotrexato.Necessidade de hemotransfusão.Estabilidade hemodinâmica. . nesses casos.Interesse em preservar a fertilidade para o futuro. fazer avaliação semanal á partir daí até queda dos níveis aos valores pré gravídicos. . .Ausência de atividade cardíaca do embrião. . Dose utilizada: 50 mg/m2 IM Acompanhamento: Beta HCG antes.Doença hepática ou renal ou supressão da medula óssea . .Critérios de inclusão: . . indicado a cirurgia. sendo.Nível sérico de Beta HCG menor ou igual a 500mUI/mL. Quando há queda dos títulos maior ou igual a 15% no quarto e sétimo dia após o tratamento . .Indicado apenas na suspeita de rotura tubária pois as imagens persiste normalmente por um período prolongado mesmo após declínio dos valores de Beta HCG. Critério de insucesso com uso de metotrexato: Persistência de elevados níveis de beta HCG após a segunda dose de metotrexato ou quando ocorre rotura tubária. Devem ser excluídos do tratamento: .

. Acompanhamento: Beta hcg a cada 48h até regressão dos títulos US com Doppler para avaliação da involução da massa tubária Gravidez ectópica 197 .Ausência de vascularização ou presença de fluxo de alta resistência ao Doppler. Critérios: .Estabilidade hemodinâmica . .2 .2 .8. .Massa anexial menor ou igual a 4 cm. da gravidade do caso e do desejo de gravidez futura. 8.Desejo de gravidez futura.Tratamento Cirúrgico Pode ser realizado por via laparotômica ou laparoscópica. . podendo ser realizado salpingectomia ou tratamento cirúrgico conservador dependendo.Ausência de batimentos cardíaco.Regressão dos títulos de Beta HCG acima de 15% num intervalo de 48h.Conduta expectante Esta conduta pode ser adotada em alguns casos selecionados pois observou-se que muitas gravidezes ectópicas evoluem para abortamento tubário e reabsorção sem que haja sangramento importante ou rotura tubária .

3 . . . Julieta Fortes Lages Cavalcante • Dra.2 . 1.Doenças fetais. .Anomalias congênitas. coombs indireto. Maria do Perpétuo Socorro S.Etiologia 1. É considerado retido quando permanece intraútero por tempo superior a 04 semanas. Óbito fetal É 199 .Isoimunização Rh.Complicações maternas .Corioaminionite. pesquisa do FAN. glicemia de jejum. .Óbito fetal • Dra. teste oral de tolerância a glicose. 1 . 1. .Hemorragias do terceiro trimestre.Idiopática: Em metade dos casos nenhuma causa pode ser encontrada. citomegalovírus. eclâmpsia. toxoplasmose. a causa deve ser investigada com exames sorológicos para lues. Observação: Quando não evidente. Martins Costa definido quando o óbito do concepto ocorre após 20 semanas.Diabetes.1 . anticoagulante lúpico e anticardiolipina.Pré-eclâmpsia.

diminuição dos sintomas gravídicos. Conduta: A conduta expectante é baseada no fato de que o trabalho de parto se inicia espontaneamente em 02 semanas em 75% dos casos e em 03 semanas em 90% dos casos. No exame físico encontramos altura uterina menor que a esperada para a idade gestacional. 200 Óbito fetal . O óbito fetal é confirmado pela ausência de batimentos cardiofetais à ultrasonografia. diminuicão da altura uterina e lactação.Diagnóstico: É feito pela anamnese: Parada dos movimentos fetais. a conduta é ativa para maior apoio psicológico à gestante. O risco maior é a coagulopatia que se instala no óbito fetal retido em 25% a 40% das pacientes. Na amnioscopia ou na amniocentese podemos encontrar líquido amniótico achocolatado. perda de peso.2 . Conduta Ativa: Internar a paciente. creptação do polo cefálico e sinal do saco de nozes a palpação e ao toque com ausência de batimentos cardiofetais à ausculta com sonar Doppler. confirmar o óbito fetal e colher hemograma completo com plaquetas e coagulograma. Atualmente.

CONDUTA ATIVA COLO MADURO COLO IMATURO INDUÇÃOCOM OCITOCINA <28 SEM >28 SEM MISOPROSTOL 1/4 COMP 4/4 H MISOPROSTOL 1/2 COMP 4/4 H (INTRAVAGINAL) OCITOCINA APÓS O PREPARO DO COLO Indução com ocitocina: 5 a 10U em 500 ml de SG a 5% até 20U por 500 ml.02 ou mais cesáreas. . Contra-indicações absolutas à indução: (altura uterina maior que 26 cm). Óbito fetal 201 .Rotura uterina. .Cicatriz uterina que não seja a segmentar transversa. A presença de uma única cesárea é contra-indicação relativa.Placenta prévia. . .Monstruosidades duplas. . Limitar a dose diária para 40U/3l dia para evitar o risco de intoxicação aquosa pelo efeito antidiurético da ocitocina.

Deve ser usada a heparina 1.Uso liberal de analgesia e de anestesia.. Coagulograma alterado: A coagulopatia do feto morto retido é crônica.A embriotomia é reservada aos fetos de termo: cranioclasia ou craniotomia nas apresentações cefálicas e degola nas apresentações córmicas.Pedir exame microscópico do feto e placenta. .Usar ocitócito no quarto período.Gamaglobulina anti-Rh.Falha na inducão: Discutir outros métodos e eventualmente fazer cesárea.Fórcipe é contra-indicado.V.Exame macroscópico do feto e placenta.000 U / hora E. Assistência ao parto: . . . . .Fazer revisão cuidadosa do canal de parto. Somente após a normalização devemos iniciar a indução. em bomba de infusão até que o fibrinogênio seja maior que 150 mg% e as plaquetas estejam em número superior a 100. . manifestando-se geralmente após o parto no momento da dequitação. 300Ug IM.Evitar episiotomia. nas Rh negativas não sensibilizadas.000/mm3. 202 Óbito fetal . . .

19U GPL ou MPL / ml .Fisiopatologia Ação dos anticorpos nas células endoteliais.80U GPL ou MPL / ml .*MODERADO 20 .NEG <10U GPL ou MPL / ml .Trombocitopenia .FRACO 10 . Critérios diagnósticos: • Achados Clínico e Laboratoriais .*FORTE > 80U GPL ou MPL / ml . Ana Claúdia Louçana Costa Araújo 1 . levando a agregação plaquetária.Trombose arterial ou venosa .Síndrome Antifosfolípede + Gravidez • Dra.Perda gestacional de repetição . infartos placentários e subsequente redução da oxigenação fetal.Tempo de tromboplastina ativada (PTTA) acima de 40” • Anticardiolipina: . Síndrome antifosfolípede + gravidez 203 . 2 .*Critérios laboratoriais suficientes para o diagnóstico – tratar. trombose.Presença de um ou de ambos os anticorpos antifosfolípedes (anticoagulante lúpico e ac anticardiolipina) .

Morte fetal .Anti-coagulante (heparina/wafarin) por 3 meses.Sofrimento fetal .5 vez do PTT basal.Continuar AAS por 1 mês . 204 Síndrome antifosfolípede + gravidez .5g/dia para todas as pacientes.1.3 – Tratamento: Primeira consulta pré-natal: AAS 50-100 mg/dia V.2 . Complicações: . Pós-parto: .Oligoidrâmnio .O dose única até 36ª semana. Observação Fazer suplementação com carbonato de cálcio. na dose 1.CIUR .000 UI por dose/sem até o valor desejado. 4 .Na vigência de trombose (gestação ou pós-parto) prolongar o tratamento. . A monitorização da paciente deve ser feita através da contagem de plaquetas mensal e do tempo parcial de tromboplastina 1 semana após o início da terapia e a dose deve ser 1.Prematuridade 5 . O aumento é de 1. Heparina 5000 a 10000 U/SC dia por toda gestação até iniciado trabalho de parto ou 12h antes da cesariana. 6 .

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