Apresentação

É com grande satisfação que apresentamos aos colegas tocoginecologistas o nosso manual de Assistência pré-natal. Este manual é fruto de um imenso trabalho de toda a nossa equipe e tem por objetivo uma uniformização das nossas condutas, seguindo consensos, visando a melhoria do nosso atendimento prénatal.

Prefácio
Muitas novidades têm sido incorporadas aos nossos conhecimentos médicos nos últimos anos, o que vem dificultando ao clínico o acompanhamento desta evolução. A elaboração de um manual de orientação obstétrica do ponto de vista prático é uma idéia louvável. Nos países desenvolvidos os índices de mortalidade materna e perinatal são muito baixos. No Brasil, apesar das desigualdades sociais, da miséria e da fome, também houve redução significativa desses índices, graças aos conhecimentos atuais sobre a etiopatogenia das doenças que podem acometer o binômio mãe-feto, assim como do surgimento de técnicas de avaliação do bem-estar fetal e da melhoria dos serviços de neonatologia. A participação multidisciplinar dos autores que enriquecem esta obra faz com que a mesma contemple de forma precisa e atualizada os mais importantes temas que compõem a obstetrícia moderna. O presente trabalho, que não tem a pretensão de ser um tratado, permite ao clínico ter à sua disposição um resumo atualizado, de fácil leitura, e organizado de modo lógico, a preservar o tempo precioso do profissional.

Valdir Pessoa de Brito Professor adjunto do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal do Piauí - UFPI

Agradecimentos:
Agradecemos ao Dr. José Cerqueira Dantas pelo esforço e incentivo contínuos à melhoria do nosso trabalho.

Índice
01 - Assistência básica pré-natal.............................................. 09 02 - Ultrasonografia em obstetrícia........................................... 15 03 - Avaliação da vitalidade fetal.............................................. 23 04 - Abortamento habitual........................................................ 39 05 - Hiperemese gravídica........................................................ 45 06 - Gemelaridade................................................................... 49 07 - Trabalho de parto prematuro............................................. 53 08 - Gestação prolongada........................................................ 59 09 - Doença hemolítica perinatal............................................... 63 10 - Doença hipertensiva específica da gestação....................... 69 11 - Crescimento intra-uterino retardado....................................81 12 - Oligoidrâmnio................................................................... 91 13 - Polidrâmnio...................................................................... 95 14 - Rotura prematura das membranas..................................... 99 15 - Hemorragias da primeira metade da gravidez..................... 103 16 - Hemorragias da segunda metade da gravidez................... 115 17 - Diabetes......................................................................... 131 18 - Anemias......................................................................... 141 19 - Patologias da tireóide...................................................... 149 20 - Tromboembolismo.......................................................... 155 21 - Infecção urinária na gestação........................................... 159 22 - Toxoplasmose................................................................. 163 2 3 - Doenças sexualmente transmissíveis................................ 169 24 - HIV + Gestação............................................................ 183 25 - Gravidez ectópica........................................................... 193 26 - Óbito fetal...................................................................... 199 27 - Síndrome antifosfolípede + Gravidez............................... 203

Assistência A

básica pré-natal
• Dra. Maria do Carmo Paraíba Barros

assistência pré-natal visa proporcionar higidez ao organismo materno, orientando os hábitos de vida, dieta, atividade fisica, etc., que constituem a higiene pré-natal; preparando para a maternidade e incentivando o aleitamento materno; diagnosticando e tratando doenças preexistentes e que complicam ou agravam a gestação e o parto, e profilaticamente, diagnosticando e tratando alterações próprias da gravidez. Consulta Pré-Natal • Primeira consulta pré-natal no 1º trimestre; • Consultas mensais até a 34ª semana; • Consultas num intervalo de 2 semanas até a 38ª semana; • Consultas semanais até a 42ª semana; • Número mínimo de 6 consultas. Anamnese e Exame Clínico 1. História Clínica • Identificação • História Familiar • História Patológica Pregressa • História Ginecológica • História Obstétrica • História Obstétrica atual
Assistência básica pré-natal

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solicitar entre 24 e 28 semanas (se antecedentes de fetos macrossômicos. morte perinatal inexplicada. polidrâmnio.2. história familiar de diabetes.TOTG. Du (-) Parceiro Rh (+) COOMBS INDIRETO ou desconhecido (-) (+) Repetir Mensal • Glicemia de jejum . abortamentos repetidos. Exame Clínico • Geral • Gineco-obstétrico Exames Laboratoriais • Tipagem sanguínea Se gestante Rh (-). macrossomia e ou polidrâmnia na gestação atual) • Hemograma .Hgb < 8: Anemia grave ver protocolo de anemias ver protocolo de isoimunização 10 Assistência básica pré-natal . diabetes gestacional. anomalias congênitas.Hgb > 8 mg/dl e < 11 mg/dl: Solicitar parasitológico de fezes .

Negativo: Repetir no 3º trimestre • HIV1e2 Se reagente Ver protocolo de AIDS na gestação • Sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM . • Ultra-sonografia obstétrica 1º trimestre: 10-14 .Piúria: Urocultura .Proteinúria (traços): repetir c/ 15 dias .IgG(-) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação .IgG(+) IgM(+) Ver protocolo de toxoplasmose e gestação .Bacteriúria: tratar • Colpocitologia oncótica .Positivo: Controle de DST .Realizar nas pacientes cujo último exame tenha ocorrido há mais de um ano.• VDRL .IgG(-) IgM(-) Repetir no 3º trimestre • Sumário de urina .sem .IgG(+) IgM(-) Infecção passada: pré-natal normal .Determinar idade gestacional Assistência básica pré-natal 11 .

IgG(+) IgM(+) pré-natal de alto risco .Avaliar crescimento fetal .IgG(-) IgM(-) realizar imunização no puerpério 12 Assistência básica pré-natal .Localização placentária . diabéticas pré gestacional. p ex..IgG(-) IgM(+) pré-natal de alto risco . 3º trimestre: 34-36 sem . com história familiar de anomalias congênitas ou com filho anterior com anomalia congênita. CIUR. c/ casamento cosanguíneo. Diabete. etc) Exames Especiais (se houver fator de risco) • Sorologia para Rubéola . oligoidrâmnio. suspeita de anomalia congênita em US de rotina. exposta à infecção.Determinar número de fetos 2º trimestre: 24-28 sem .US Morfológico (se houver fator de risco. c/ lúpus eritematoso sistêmico. gestante c/ idade avançada.: CIUR. ex. expostas à teratógenos no 1º trimestre.Avaliar translucência nucal .Avaliar morfologia fetal . gestações complicadas por polidrâmnio.Doppler (se houver fator de risco.IgG(+) IgM(-) infecção passada: pré-natal normal . DHEG.Avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico .

infecção recorrente(?) • Sorologia para Hepatite B .HbsAg(+) pré-natal de alto risco • Avaliação da vitalidade fetal .IgG(+) IgM(-) . Odontólogo.• Sorologia para Citomegalovírus . etc. Endocrinologista.IgG(-) IgM(-) paciente susceptível .) Assistência básica pré-natal 13 .IgG(+) IgM(+) paciente imune primo-infecção(?).na gravidez de alto risco Ações Complementares: • Imunização (antitetânica) • Encaminhamento para outras clínicas (Nutricionista.

5 dias até a 12a semana. Ultrassonografia em obstetrícia M 15 . É o método de investigação complementar mais utilizado em obstetrícia. U. na gestação de 1o trimestre: Principais objetivos: 1. Henrique Andrade Júnior • Dr.). múltipla. 2o e 3º trimestres (arnauldfonsêca. ectópica e a ntg A vesícula vitelina deve ser visualizada quando sg > 8 mm e o embrião quando sg > 16 mm (outros autores consideram 11 e 18 mm. transvaginal e a partir de 5 semanas pela via transabdominal. * após a implantação o sg cresce 1 a 2 mm/dia em média. a.s.200 mUI/ml e o embrião.000 mUI/ml.l. respectivamente). quando = 10. O sg deve ser visibilizado no interior do útero quando os níveis séricos de Beta HCG são = 1.g. sempre que possível. a vv quando = 7. 2 . O CCN é o “padrão ouro” na avaliação da i.s. não invasivo e sem efeitos colaterais ou teratogênicos descritos até o momento.3 dias até a 9a semana e +/.Identificação da gestação anembrionada.Localização do saco gestacional e datar a gestação O saco gestacional pode ser visualizado a partir de 4 semanas pela u. José Ozanan Vilarinho Santos undialmente tida como rotina obrigatória no acompanhamento pré-natal e.Ultrassonografia em obstetrícia • Dr. podendo ser utilizado entre 6 – 14 semanas.. * CCN: desvio padrão +/. realizada no 1º.800 mUI/ml. com batimentos cardíacos.

Diagnóstico de malformações fetais maiores Acrania. . 16 Ultrassonografia em obstetrícia . Vias de acesso • A usg no 1º trimestre deve ser preferencialmente realizada por via transvaginal pelas seguintes vantagens: .0 cm (longitudinal) .0 cm (transversal) . A TN é um acúmulo de líquido ao nível da nuca. higroma cístico.prolapso da bolsa (sinal do “dedo de luva”) 5 .Avaliação do colo uterino (pesquisar IIC) Achados compatíveis com ICC: .colo < 3.colo > 2. 6 . Na prática clínica diária.Rastreamento de marcadores sonográficos de cariopatia fetal O marcador ultrassonográfico mais precoce e melhor estudado para detecção da síndrome de Down é a translucência nucal (TN). anencefalia.Avaliação da vitalidade ovular (perfil biofísico do embrião) Fornece dados preditivos acerca do prognóstico da gestação.estruturas embrionárias são observadas aproximadamente uma semana antes quando comparada à via transabdominal. etc.3 .tem como única contra-indicação a recusa da paciente. 4 . .0 mm entre 10 – 14 semanas de gestação.é especialmente útil em pacientes obesas. . com útero retrovertido e com cirurgias pélvicas anteriores (aderências).canal cervical > 8 mm de diâmetro .5 a 3. Seu aumento está associado a risco mais elevado para síndrome de Down e outras anomalias cromossômicas do que o risco basal estimado para idade materna. observado em todos os fetos entre 10 e 14 semanas de gestação.utilização de transdutores de alta frequência com melhor resolução da imagem. tem sido comum considerar a TN normal quando sua medida é menos que 2. Deverá ser realizado entre 5 – 12 semanas.

incluindo todos os ossos longos. perfil facial. obrigatoriamente.Estudo da placenta e sua inserção Vias de acesso • Transabdominal. F. na gestação de 2o trimestre: Principais objetivos: 1 . seria realizada biometria detalhada de todas estruturas anatômicas do organismo fetal. coluna vertebral em cortes coronal.Estimativa da idade gestacional • Desvio-padrão +/. inserção do cordão umbilical no abdome e integridade da parede abdominal. além da avaliação anatômica descrita acima. as seguintes estruturas: Calota craniana.U. transversal e sagital. CC. estômago. coração fetal (incluindo a visão de 4 câmaras e vias de saída.s.1-2 semanas. Para as pacientes com risco elevado para anomalias congênitas. além de todos os membros (incluindo dígitos. Ultrassonografia em obstetrícia 17 . lábios. • Transvaginal (casos selecionados). órbitas. intestinos delgado e grosso. e mapeamento por doppler colorido do aparelho cardiovascular fetal (ultra-som morfológico fetal com doppler colorido). 2 . • De preferência utilizar 4 parâmetros (DBP. bexiga. cérebro. Oportunidade do exame • 20 – 26 semanas. se possível) e genitália externa. tórax.Avaliação morfológica fetal: Todo o exame realizado nesta fase deve avaliar. CA). rins. diafragma. 3 . arco aórtico e arco ductal).

18 Ultrassonografia em obstetrícia . na 36ª semana e o do úmero.s. O núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur aparece por volta da 32ª a 33ª semana de gestação. U.2) apresenta boa especificidade para detectar fetos com alterações do seu crescimento.Avaliação do crescimento fetal Para o diagnóstico correto dos distúrbios do crescimento é imperativo o conhecimento da idade gestacional do feto. na 38ª semana. torna-se relativamente simples o diagnóstico da restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) ou macrossomia fetal através da comparação das medidas biométricas fetais a normogramas populacionais.* caso a paciente só tenha oportunidade de realizar uma ultrassonografia na gestação.Avaliação sonográfica da maturidade fetal Grannum e cols. A circunferência abdominal (CA) espelha o peso fetal. A visualização de grumos no líquido amniótico é considerada um marcador muito subjetivo e impreciso. Quando a gestação é bem datada. A medida do núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur acima de 6 mm tem sido usada para indicar a maturidade fetal. A relação F/CA x 100 (valor normal = 22 +/. esta deverá ser realizada entre 20 – 22 semanas. Os graus I e II apresentam fetos maduros numa proporção que varia de 66 a 88%. mostraram existir excelente correlação entre a maturidade fetal e a placenta grau III. enquanto o da tíbia. 2 . sendo o principal parâmetro a ser analisado para este propósito. na gestação de 3o trimestre: Principais objetivos: 1 .

0) Perfil biofísico fetal Indicações: Na gestação de alto risco. devendose obter valor > 1. = 80 – 180 mm. Avalia-se a relação entre os índices de resistência nas artérias cerebral média fetal (ACM) e umbilical (AU). Grau III: ocorre a formação de verdadeiros cotilédones.0.Estática fetal 6 . Ultrassonografia em obstetrícia 19 . Rastrear sofrimento fetal descompensado.3 . Polidrâmnios = > 180 mm. que podem variar em tamanho e número.Avaliação da vitalidade fetal Perfil hemodinâmico fetal. Oligohidrâmnios = < 80 mm.Avaliação da placenta (maturidade e inserção) Grau 0: a placa basal não é identificada e o parênquima é homogêneo. V.Avaliação do volume de líquido amniótico Utilizamos o índice de Phellan para avaliação do volume de líquido amniótico. (IR ACM / IR AU > 1.n. Grau I: a placa basal começa a ser identificada por linhas ecogênicas e o parênquima apresenta pontos de maior ecogenicidade. 5 . 4 . Grau II: a placa basal é bem evidente e septações ecogênicas aparecem cruzando o parênquima placentário a partir da placa basal em direção à placa corial.

Avaliação do fluxo das artérias uterinas. Oportunidade do exame: 20 – 26 semanas. Avaliação da vitalidade fetal (perfil hemodinâmico fetal). Avaliação do corpo lúteo gravídico. Oportunidade do exame: 10 – 14 semanas.). etc. Avaliação do fluxo retro-placentário. prenhez ectópica. restos ovulares. 2o trimestre: Avaliação da 2a onda de migração trofoblástica (fator prognóstico para DHEG). Oportunidade do exame: A partir de 28 semanas. É considerado fator prognóstico positivo para DHEG a presença de incisuras bilaterais. 3o trimestre. Avaliar posição do cordão umbilical. Auxiliar no diagnóstico de gestação patológica (NTG.Oportunidade do exame: A partir de 28 semanas Doppler colorido na gestação 1º trimestre Avaliação da vitalidade ovular. 20 Ultrassonografia em obstetrícia .

bidimensional na análise morfológica fetal.s.U.-3 D. tridimensional: O U. fator limitante de sua utilização. Acredita-se que seu objetivo principal será o de complementar ou até mesmo substituir o U. por nós utilizado ainda emprega imagens estáticas para processar sua configuração tridimensional. Ultrassonografia em obstetrícia 21 .S.S. A perspectiva de U.-3 D. Oportunidade do exame: A partir de 26 – 28 semanas.S. em tempo real dota-o de um potencial futuro significativo.

Avaliação da vitalidade fetal A 23 .Métodos Clínicos 1. • Durante o sono fisiológico fetal não se percebem movimentos por 20 minutos. biofísicos e bioquímicos. I . podendo o feto permanecer sem cinética por até 75 minutos. uso de álcool e fumo. narcóticos) e sono fetal. • Têm-se demonstrado haver boa correlação entre a diminuição dos movimentos fetais percebidos pela mãe e a presença de comprometimento do bem-estar fetal. uso de drogas sedativas (benzodiazepínicos. nessa população obstétrica. também deve ser feita uma avaliação do bem-estar fetal. de acordo com a atividade materna. Neste capítulo serão analisados os dois primeiros. PERCEPÇÃO MATERNA DOS MOVIMENTOS CORPORAIS FETAIS • Os movimentos corporais do feto se iniciam a partir da 8ª semana. que constitui 80-90% das mulheres no pré-natal. ritmo circadiano (observa-se maior movimentação no início da noite). observados pelo ultra-som. e daí em diante ela é capaz de detectar 80-90% dos movimentos fetais.Avaliação da Vitalidade Fetal • Dra. Micheline Monte de Carvalho pesar das gestações de risco elevado determinarem maior chance de problemas ao feto. em média. barbitúricos. • Deve ser lembrado que os movimentos corporais do feto são muito variáveis. também na população de grávidas normais ocorre mortalidade e morbidade perinatal. porém só são percebidos pela mãe a partir da 18ª a 20ª semana. Portanto. Há vários métodos para se avaliar a vitalidade fetal durante a gestação: clínicos.

• É bastante conhecido o sinal de alarme de Sadovsky que representa a ausência de percepção dos movimentos fetais pela mãe por 12h. Nos casos em que a mulher perceba redução dos movimentos. b) Registro dos movimentos fetais durante 1h. A maioria das gestantes os percebe dentro de 20 minutos. porém o que deve ser considerado como sinal de alerta é o aumento de 50% ou mais no intervalo de tempo necessário para a percepção dos mesmos.• A simples informação por parte da grávida normal da boa cinética fetal. porém as mais utilizadas são: a) Anotar o intervalo de tempo necessário para a percepção de dez movimentos. de um dia para o outro. após o jantar e sempre em decúbito lateral esquerdo-DLE ou em posição semisentada). em posição de DLE ou semi-sentada (semi-Fowler). três vezes ao dia. óbito neonatal em 60% e natimortalidade em 30% dos casos. • Na presença de qualquer um dos sinais de alerta o comprometimento fetal deve ser confirmado através de outras provas de vitalidade. em todas as consultas do pré-natal basta como método avaliador do bem-estar do concepto. • Contagem diária dos movimentos corporais fetais: Este método procura tornar mais objetiva a avaliação da vitalidade fetal. aí sim ela deve ser orientada no sentido de contá-los. estando associado a padrão patológico de cardiotocografla em 60%. 24 Avaliação da vitalidade fetal . Deve ser realizado em condições relativamente constantes (à noite. após as refeições. e valores menores que 10 movimentos em 12h representam hipóxia fetal. e menos de 3 movimentos/h é considerado sinal de alarme. e traduz comprometimento fetal grave. Existem várias maneiras para a execução da contagem diária. Valores maiores que seis movimentos em 1h corresponde a fetos em boas condições.

. Avaliação da vitalidade fetal 25 . • Na ausência de aceleração transitória (ou de movimentação fetal). O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda: .É considerado sinal de alarme: FCF entre as contrações inferior a l00bpm. antes. e verificar a presença de aceleração transitória (>15 bpm) após movimentação fetal e/ou contração uterina materna. Valoriza-se como sinal de reatividade fetal após estímulo sonoro o aumento da FCF em 20bpm. Se continuar sem reatividade faz-se estimulação mecânica (através de 10 movimentos de lateralidade sobre o pólo cefálico fetal). acionando-a por 2-3 segundos sobre o pólo cefálico fetal.Pacientes de alto risco registro da FCF a cada 15 minutos na fase ativa e a cada 5 minutos durante o segundo estágio do trabalho de parto.2. • Na ausência de resposta com a estimulação mecânica.Pacientes de baixo risco registro da FCF a cada 30 minutos na fase ativa e a cada 15 minutos durante o segundo estágio do trabalho de parto. preferivelmente com mostrador digital. MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA FETAL (FCF) • É feita através de sonar Doppler. • Consiste em: Determinação da FCF de repouso durante 1 minuto. durante e por pelo menos 30 segundos após a contração. • Durante o trabalho de parto a monitorização da FCF deve ser feita de forma intermitente. com duração de três minutos ou mais. em locais onde não se dispõem da cardiotocografla (CTG). realiza-se a mudança de decúbito materno com a finalidade de “acordar” o feto. Pode-se repetir o estímulo com intervalos de 1 minuto por no máximo três vezes. . faz-se estimulação vibro-acústica com buzina Kobo de bicicleta.

contratilidade uterina e movimentação fetal. e gestantes portadoras de quaisquer intercorrências clínicas. 1.1. enfermidades renais crônicas etc. como: gravidez prolongada. sem contra-indicações. diminuição da movimentação fetal confirmada pelos métodos clínicos. com boa acurácia. OBS: A propedêutica clínica de avaliação de vitalidade fetal deve ser empregada rotineiramente na gestação normal. II . Somente quando esgotados os recursos clínicos. em virtude de ser simples. acessível a grande maioria das grávidas. que permite uma análise imediata dos resultados com facilidade de repetição se necessário. de custo baixíssimo. . CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) 1.FCF inferior a l00bpm 30 segundos após uma contração. Conceito: Registro contínuo e simultâneo da FCF. doenças do colágeno. não-invasiva e eficaz. Possibilita a avaliação da integridade dos mecanismos do SNC envolvidos no controle da FC e da cinética fetal. é que o obstetra deve utilizar outros métodos (biofísicos ou bioquímicos) para a confirmação do sofrimento fetal. Indicações: É indicada em todas as gestações de alto risco. inócuo..2. tais como diabetes. no período anteparto ou intra-parto. antecedentes de óbito fetal intra-útero. 26 Avaliação da vitalidade fetal . tireoideopatias. isoimunização. podendo ser de repouso ou de esforço. gêmeos discordantes.Metodos Biofísicos 1. 1. Vantagens: É um método simples. e na suspeita de sofrimento fetal. DHEG.3. idade materna avançada (> 35anos).Taquicardia (FCF>l60bpm) durante três ou mais contrações. placenta prévia com sangramento. cardiopatia cianótica materna. anemia falciforme ou qualquer outra anemia grave. suspeita de CIUR. hipertensão arterial crônica.

5.5. medicamentos (simpaticomiméticos. anestésicos. . disritmia cardíaca fetal. • Método: Deve ser realizado com a paciente em posição semi-sentada (semi-Fowler). hipotermia.1. se necessário.Freqüência cardíaca basal (Linha de base) • Normal = 120-l60bpm • Taquicardia: FC >l60bpm ou > 30 bpm acima da linha de base por mais de 10 minutos. após período de repouso. • Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames. dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ou fetal). semelhantes às descritas no tópico anterior. • Bradicardia: FC < l20bpm ou > 30bpm abaixo da linha de base por mais de 10 minutos.4. Significado clínico: Habitualmente benigna quando associada à febre materna. e também deve ser feito medição da pressão arterial antes de iniciar o exame.Etiologia: hipóxia fetal tardia. anemia fetal. perda da variabilidade ou desacelerações variáveis graves. infecção amniótica. hipotensão materna. anti-colinérgicos). hipotireoidismo materno. 1. O exame tem duração mínima de 20 minutos. Elementos analisados na CTG: 1. estimulação vibroacústica. febre materna. medicamentos (beta-bloqueadores). podendo ser prorrogado por mais 20 minutos após estimulação mecânica e. Freqüência cardíaca (FC) . alimentada e sem ter fumado ou tomado medicação até 1h antes do exame. insuficiência ou disritmia cardíaca fetal. e intranqüilizadora quando associada a desacelerações tardias.1. Realização do exame: • Época de realização: após 26-28 semanas de gestação. prolapso de cordão. hipoglicemia materna prolongada e bloqueio Avaliação da vitalidade fetal 27 . Etiologia: hipóxia fetal precoce.

Não tem significado patológico.Redução da variabilidade: Comprimida se entre 5-l0bpm e lisa se menor que 5bpm. Quando houver boa variabilidade associada deve-se pensar em outras causas benignas. . medicamentos (narcóticos. . e pode estar presente após estimulação fetal ou como um mecanismo compensatório na fase inicial de uma hipóxia leve.Etiologia: Hipóxia grave.Aumento da variabilidade (>25bpm): Tem significado indeterminado.Significado clínico: indica sofrimento fetal profundo (terminal) quando está associado à perda da variabilidade ou desacelerações tardias. tranqüilizantes e anestésicos). sono fetal. e uma boa variabilidade se demonstra por flutuações da FCF basal entre 10-25bpm.cardíaco congênito fetal. • Variabilidade: resulta de uma interação contínua entre os sistemas simpático e parassimpático. pois não está associado a hipóxia fetal.Significado clínico: Quando devido a sono fetal desaparece habitualmente em 20-30 minutos. principalmente se associado a desacelerações tardias. . Desacelerações: . Descartada as outras causas é sinal de sofrimento fetal grave. . • Aceleração transitória: aumento da FCF acima de 15bpm com duração mínima de 15 segundos. prematuridade extrema e disritmia cardíaca fetal. com retorno à linha de base coincidente com o final da contração. . é imagem em espelho da contração uterina (o ponto mais baixo da desaceleração coincide com o pico da contração).Desaceleração precoce (DIP I): uniforme. malformações do SNC. deve-se com maior freqüência às contrações uterinas e movimentação fetal. Avaliação da vitalidade fetal 28 . barbitúricos.

Fisiopatologia: Contração uterina Cessa a circulação útero-placentária Utilização de 02 do espaço interviloso P02 normal Não há hipóxia Ausência de desaceleração Avaliação da vitalidade fetal PO2 reduzida Hipóxia Desaceleração 29 . DIP II de qualquer magnitude quando são persistentes e incorrigíveis deve ser considerada como sinal preocupante.Desaceleração tardia (DIP II): Tem início tardio.Fisiopatologia: Contração uterina Compressão do pólo cefálico Hipertensão intra-craniana Redução do fluxo sanguíneo cerebral Hipóxia local Resposta vagal Desaceleração . Quando se associa a taquicardia e/ou variabilidade reduzida ou ausente pode ser um sinal de comprometimento fetal grave. É decorrente da presença de insuficiência úteroplacentária. porém pode ser vista quando há hiperestimulação uterina ou hipotensão supina materna. e com recuperação lenta a linha de base (>20 segundos após o final da contração). geralmente seu início coincide com o pico da contração uterina.

indica que houve um stress hipóxico significativo. . variando de intensidade e duração.Classificação: •Leve desaceleração com queda de menos de 20bpm com duração menor que 30 segundos. que se corrige rapidamente quando se libera a compressão do cordão. que tem retorno rápido à linha de base e com variabilidade normal. São as desacelerações mais freqüentemente vistas durante o parto. .O “overshoot”. . Fisiopatologia: Contração uterina Compressão do cordão umbilical Hipóxia temporária Hipertensão arterial fetal Estímulo dos baro e quimiorreceptores Desaceleração . Avaliação da vitalidade fetal 30 .• Desaceleração variável (umbilical): se produz em qualquer momento da contração uterina. são tranqüilizadoras e não necessitam intervenção. ou aceleração transitória suave na FCF antes do retorna a linha de base.As desacelerações transitórias que não duram mais que 30-45 segundos. e se caracteriza por uma queda rápida da freqüência cardíaca associada a um retorno também rápido à linha de base. • Grave desaceleração com queda maior que 60bpm e duração maior que 60 segundos. e geralmente é associado à redução ou ausência da variabilidade.A compressão transitória do cordão se associa a acidose respiratória. • Moderada desaceleração com queda de 20-40bpm com duração entre 30 e 60 segundos.

5. • Variabilidade reduzida.6.6. OBS: 1. Contrações uterinas: • Deve-se avaliar a freqüência (normal >2 minutos entre as contrações). aparecem após um período de DIP II.Na presença de DIP variável grave persistente e incorrigível devese realizar interrupção da gestação. • Este padrão indica presença de bem-estar fetal com especificidade de quase 100%. • Desacelerações ausentes ou do tipo precoce ou variável leve. . 1.As desacelerações prolongadas (duração maior que 60-90 segundos) associam-se com maior freqüência a prolapso de cordão e geralmente estão associadas à perda da variabilidade e taquicardia de rebote. • Duas acelerações transitórias em 20 minutos. se isolados ou múltiplos. Se persistente pode produzir bradicardia terminal de 30-60bpm precedendo o OF. Movimentos corporais fetais: • Deve-se avaliar o número e tipo. Padrão Normal (Reativo) • Linha de base entre 120-l60bpm. duração (normal <90 segundos) e intensidade (normal <l00mmHg). Padrões cardiotocográficos: 1.2. Fetos que reagem após estimulação vibro-acústica tem o mesmo significado de bem-estar fetal que os que reagem espontaneamente. 1.2. 2.. Avaliação da vitalidade fetal 31 .3. Ocasionalmente.5.1.Fetos que não reagem à estimulação podem ser de maior risco para conseqüências perinatais ruins. 1. 1. • Variabilidade ondulatória (10-25bpm).6. Padrão Subnormal (suspeito) • Taquicardia.

portanto este padrão é o responsável por um elevado número de falso positivo. É. • Bradicardia grave.• Acelerações transitórias insuficientes. 1. 32 Avaliação da vitalidade fetal . • Este padrão pode ser autolimitado ou precursor de padrões patológicos.3. com mortalidade perinatal de 55%. frente a este resultado. menos de duas acelerações em 20 minutos ou hipoacelerações (< 15 bpm e < 15 segundos de duração).6. • DIP II de qualquer magnitude. • DIP III persistente de intensidade leve ou moderada. mesmo após estimulação mecânica e vibroacústica. sendo 80% destes fetos hígidos. Padrão Patológico • DIP III grave. repetir o exame com 12h ou realizar um perfil biofísico fetal. isto é.: Este padrão é indicativo de resolução imediata da gestação. • Ausência de variabilidade. OBS. no entanto prudente. • Qualquer DIP prolongada (depois de afastada hipotensão supina).

Avaliação da vitalidade fetal 33 . tônus fetal e reatividade a cardiotocografia).3.1.CTG Normal Repetir semanal ou conforme o caso Subnormal Repetir com 12h ou PBF Subnormal Patológica Avaliar caso a caso → Resolução da gestação 2. Conceito: Avaliação do bem-estar fetal e integridade do SNC fetal através de análise de variáveis biofísicas ultra-sonográficas e cardiotocográficas. e um que indica sofrimento fetal crônico (volume de líquido amniótico). A interpretação e conduta dependem do escore obtido pela somatória das pontuações. PERFIL BIOFÍSICO FETAL 2. 2. • Método: É realizado através da análise cardiotocográfica por 20 minutos e avaliação dos outros parâmetros através de ultra-sonografia por 30 minutos. Parâmetros avaliados: São analisados quatro parâmetros que quando alterados indicam sofrimento fetal agudo (movimentos corporais e respiratórios. • Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames.2. dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ ou fetal). 2. Realização do exame: • Época de realização: a partir de 26-28 semanas de gestação. A cada um destes parâmetros atribui-se a pontuação zero (anormal) ou dois (normal).

A hipoglicemia materna e o uso de cigarro ou narcóticos podem provocar diminuição dos movimentos respiratórios. 2. Bolsão < 2 cm Aceleração insatisfatória e/ou < 2 aceleração em 20 minutos Movimentos respiratório fetal Tônus fetal Volume de líquido amniótico Cardiotocografiaanteparto 34 Avaliação da vitalidade fetal . Variáveis Movimentocorpéreofetal Nota 2 Nota 0 3 ou + movimentos corporais ou < 3 + movimentos em 30 minutos de membros em 30 minutos 1 ou + movimentos com duração de 30 segundos em 30 minutos 1 ou + movimentos de flexão/ extensão de membros ou abertura/ fechamento mão em 30 minutos 1 bolsão > 2 cm 2 aceleração transitórias de 15bpm/ 15 segundos em 20 minutos Ausência de movimentos ou movimentos < 30 segundos em 30 minutos Ausência de movimentos ou movimentos insatisfatórios.OBS:1. movimentos corporais e por fim redução do tônus fetal.Durante o comprometimento hipóxico fetal observa-se inicialmente alteração na reatividade fetal (CTG) seguida de diminuição dos movimentos respiratórios.

IP (índice de pulsatilidade) e relação A/B (sístole/diástole). 3.3. ducto venoso e artérias cerebrais). Indicações: • Está indicado em todas as gestantes que apresentem fatores de risco para desenvolverem insuficiência útero-placentária e CIUR. • Na tentativa de se medir a dinâmica da circulação feto-placentária. • Na gravidez essa medida pode ser realizada através de três leitos vasculares principais: materno (vasos uterinos). tais como. Alguns estudos têm evidenciado que o IR tem melhor eficácia diagnóstica em predizer o comprometimento fetal. utilizam-se mais freqüentemente três índices básicos: IR (índice de resistência). bem como a resistência ao fluxo.2. placentário (vasos umbilicais) e fetal (aorta. veia cava inferior. Comentários: • Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguíneo. DOPPLER 3.1. Avaliação da vitalidade fetal 35 .

quando é completada a 2ª onda de migração trofoblástica. diabetes com vasculopatia. pois a hipóxia não altera o fluxo na artéria umbilical. • Nas demais complicaçôes clínicas e obstétricas. dentre outras que estejam associadas a vasculopatia. o qual tende a aumentar no transcorrer da gestação.4. 3. 3. demonstrada por redução do fluxo 36 Avaliação da vitalidade fetal . Artérias Uterinas: • Durante o lº trimestre a artéria uterina normalmente demonstra um fluxo de alta resistência. representada por aumento do componente diastólico e perda da incisura. principalmente se houver presença de crescimento discordante entre os gêmeos. DHEG. • Na insuficiência útero-placentária observa-se um aumento da resistência na artéria umbilical. representado por um elevado fluxo diastólico.hipertensão arterial crônica. assim como. ocorre uma redução da resistência vascular. • No final do 2º trimestre. o doppler não oferece vantagens em relação às outras técnicas de avaliação de vitalidade descritas anteriormente.6 são anormais e considerados de maior risco para o desenvolvimento de DHEG e CIUR. na gestação gemelar. o que é representado por um baixo fluxo diastólico e presença de uma incisura proto-diastólica. quando normal demonstra um fluxo de baixa resistência. • Em adição. onde não haja presença de doença vascular. o uso do doppler da artéria umbilical para screening em pacientes de baixo risco não tem mostrado ser preditivo para conseqüências perinatais ruins. doenças do colágeno. porque este reflete apenas patologia placentária e não asfixia fetal. • A persistência da incisura proto-diastólica após a 26ª semana de gestação e relação A/B >2.3. Artéria Umbilical: • Avalia a função placentária.

diastólico. e atualmente muitos centros consideram o momento em que ocorre alteração no ducto venoso como a época ideal para a resolução da gestação. conseqüentemente observase uma redução da resistência na artéria cerebral média. • O ducto venoso nos últimos tempos tem sido alvo de muitos estudos. • Sinais de falência cardíaca: aumento do fluxo reverso na VCI. presença de fluxo reverso no ducto venoso e pulsação na veia umbilical. Avaliação da vitalidade fetal 37 . • Mudanças na circulação venosa fetal indica falência do mecanismo circulatório compensatório. que surgem precocemente durante o comprometimento fetal. implicando em falência cardíaca direita secundária a aumento da pós-carga. 3. sendo indicado como um parâmetro intermediário entre as alterações doppler velocimétricas. e as alterações cardiotocográficas que são relativamente tardias. cérebro e supra-renal). com vasodilatação para esses órgãos e vasoconstrição para os demais. podendo este. está ausente (diástole zero) ou reverso (diástole reversa). • Portanto índices abaixo do percentil 5 da curva de normalidade para a idade gestacional e uma relação IR umbilical/IR cerebral> 1 são indicativos de centralização fetal. Circulação Venosa Fetal: • Os vasos mais estudados são a veia cava inferior (VCI). em situações extremas.5. 3. ducto venoso e veia umbilical. porém durante um fenômeno hipóxico ocorre uma redistribuição do fluxo para órgãos alvo (coração. a qual normalmente é um vaso de alta resistência.6. Circulação Arterial Fetal: • O vaso mais estudado atualmente é a artéria cerebral média.

3.7. História Natural do Comprometimento Fetal: Insuficiência útero-placentária Redução do número de arteríolas funcionantes nas vilosidades terciárias Aumento da resistência na artéria umbilical Redistribuição do fluxo sanguíneo fetal Diminuição da resistência na artéria cerebral média Centralização Fetal Diástole zero na artéria umbilical Diástole reversa na artéria umbilical Ducto venoso com fluxo reverso 38 Avaliação da vitalidade fetal .

recidivante.quando ocorre até a 12ª semana da gestação • Tardio. Maria do Perpétuo Socorro S.Abortamento habitual • Dra. É também chamado de abortamento recorrente. de repetição. múltiplo ou seqüencial. Martins Costa a perda espontânea e sucessiva de três ou mais conceptos antes da vigésima segunda semana de gestação ou pesando menos de 500g. a alteração mais freqüentemente relacionadas com abortamento habitual é a translocação balanceada nos pais. Incidência. O diagnóstico se faz através do estudo do cariótipo e bandeamento Abortamento habitual É 39 .O mosaicismo e a inversão pericêntrica são eventos raros.5 .0.quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semana. •Fatores etiopatogênicos: Genéticos Endócrinos Imunológicos Anatômicos Infecciosos Desconhecidos •Fatores genéticos / cromossômicos Dos fatores cromossômicos. e não balanceada no aborto.3% Classificação: • Precoce. mais na mulher do que no homem.

25mg. A dosagem da progesterona plasmática menor que 10 ng/ml. que se classificam assim. na dependência do diagnóstico. também deve ser realizada o estudo histopatológico do material do aborto. fertilização in vitro e por último o aconselhamento genético. • Fatores imunológicos Dentre os possíveis mecanismos imunológicos sobressaem a auto imunidade e a aloimunidade. entre a quarta e a oitava semana. do início da gravidez até a 12ª semana. • Fatores endócrinos O principal fator endócrino que leva a abortamento habitual é a insuficiência lútea (20 a 25%) que leva a abortamento precoce. 2 x ao dia.anticoagulante lúpico . O tratamento. associada á biópsia do endométrio com diferença de dois ou mais dias entre a datação cronológica e a histológica sugere insuficiência lútea. O tratamento se faz através do uso da progesterona manipulada.Anticorpo anticardiolipina Aloimune .cromossômico dos pais e do material do aborto. se faz com doação de oócitos ou de espermatozóides. até a 12ª semana. na forma de supositório vaginal.a compatibilidade do casal para dois ou mais alelos do sistema hla (antígenos leucocitários humanos) pode ser causa de abortamento habitual primário . A resposta imunológica é regulada 40 Abortamento habitual .no sistema aloimune . O diagnóstico se faz com a dosagem de progesterona plasmática no vigésimo terceiro dia do ciclo menstrual e com biópsia do endométrio na mesma época. Outras formas de tratamento seria a progesterona injetável intramuscular (progesterona injetável) ou progesterona oral micronizada (utrogestan) 100 mg. 4 x ao dia. Auto Imune: .

10000 UI 12/12h e ácido acetilsalicílico(aspirina) oral. ou seja. Nos fatores imunológicos auto imunes fazemos o rastreamento pré natal com coagulograma. hla-g tem um menor envolvimento. hla-a (a. localizado no cromossomo 6. o hla-d (DP. ultra sonografia e ressonância magnética.b e c). septado) aumentam a taxa de abortamentos.O sistema da classe 1. sendo a do útero septado a que mais aumenta . bicorno.que algumas vezes se completa com a histeroscopia. No sistema aloimune. 100 mg/dia até a 36 sem. consiste na ressecção histeroscópica de septos uterinos e de metroplastias para alguns casos de úteros bicorno e didelfo. Todas elas (útero unicorno. intramuscular ou endovenosa. Recomenda-se também a avaliação urológica. cujos antígenos se localizam nos linfócitos CD4. As classes 1 e 2 de antígenos cmh determinam a compatibilidade imunológica tecidual. O tratamento da síndrome antifosfolipídica materna se faz com heparina subcutânea (liquemine). intradérmica. O tratamento durante a gravidez consiste no repouso relativo. DQ e DR). com melhor resultado. uterolíticos e progesterona. o tratamento consiste na imunização materna com linfócitos do próprio marido ou. utilizando linfócitos de doadores pela via subcutânea. fora da gravidez. TTPA e anticoagulante lúpico. didelfo. laparoscopia. O diagnóstico do fator aloimune se baseia na tipagem do hla do casal e na detecção in vitro do fator bloqueador da mulher (cultura mista de linfócitos). O tratamento cirúrgico. O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia. • Fatores anatômicos Malformações uterinas As malformações uterinas tem incidência de 1 a 6%. abstinência sexual. Abortamento habitual 41 .por genes do complexo maior de histocompatibilidade (cmg). pois em 1/3 dos casos há associação de anomalias renais. O sistema mais envolvido é da classe 2.

Sinéquias intra – uterinas O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia ou pela histeroscopia. 1. micoplasma e citomegalovírus) 42 Abortamento habitual . A retirada dos pontos da cerclagem deve ser feita entre 37 e 38 sem de gestação . O tratamento se faz através do debridamento das sinéquias com tesoura. guiado pela histeroscopia.25 mg/dia. Emprega-se estrogênio conjugado (premarin). A via de parto é a vaginal. O tratamento se faz através da miomectomia submucosa por via histerocópica e só é indicada após exclusão de todos os outros fatores de abortamento habitual. repouso relativo. uterolíticos e ou progesterona em casos de contrações uterinas precoces. exame obstétrico e ultra sonografia transvaginal. Mioma uterino O mioma submucoso é diagnosticado pela ultrasonografia ou histeroscopia fora da gestação. Introduz-se o DIU por três ciclos menstruais ou balão com 3 ml na sonda de foley número 8 por 10 dias. clamídia.e a cesária é indicação obstétrica. Recomenda-se a abstinência sexual por toda a gestação.associado a acetato de medroxiprogesterona entre os dias 12 e 21. • Fatores infecciosos Pesquisar infecções ( rubéola. toxoplasmose.durante os dias 1 a 21 do ciclo menstrual. com fio de seda numero 2. O tratamento consiste na cerclagem cervical entre a 13ª e 16ª sem da gestação pela técnica de Mc Donald modificada por Pontes. Incompetência ínstmo cervical É a principal causa de aborto habitual tardio. O diagnóstico se faz pela história clínica.

Pesquisar micoplasma hominis e ureaplasma urealyticum através de culturas. Confirmado a toxoplasmose fazer tratamento(ver capítulo sobre o assunto) Os micoplasmas são tratados com doxiciclina 100mg 2x ao dia por 14 dias na ausência de gravidez. na presença de gravidez. ou com estearato de eritromicina 500 mg de 6/6h vo por 14 dias. Abortamento habitual 43 .

a teoria psicogênica tem seus adeptos. Paralelamente. provocando desidratação com repercussões sistêmicas. mas não são satisfatórias. Etiologia Nenhuma das hipóteses propostas para explicar a etiologia da hiperemese gravídica consegue. notadamente no fígado. isoladamente.Hiperemese gravídica • Dra. a presença de elevados níveis de estrógeno e progesterona na circulação e da gonadotrofina coriônica. Parece haver uma somatória de fatores atuando. cumprir este objetivo. parece que a hiperemese gravídica tem gênese multifatorial. Gestantes com maior predisposição • Gravidez gemelar • Neoplasia trofoblástica gestacional • Adolescentes • Gestações não programadas • Primigestas Hiperemese gravídica 45 . Ana Cláudia Louçana Costa Araújo D efinição Hiperemese gravídica é caracterizada por vômitos incontroláveis. as que conseguem maiores taxas de concordância são: o relaxamento fisiológico da musculatura lisa do estômago. observando-se a manifestação em pessoas com maior sensibilidade para apresentar vômitos. Outras existem como a desnutrição seletiva (vitamina A) e o hipopituitarismo. durante o período gestacional. Portanto. mas não responde a todos os preceitos exigidos. Entre as teorias etiopatogênicas orgânicas da hiperemese gravídica. O fato desta síndrome ocorrer com maior frequência entre adolescentes e em mulheres com gestação não programada dá realce especial a esta teoria.

confusão mental e extrema fraqueza.Diagnóstico clínico Na anamnese destaca-se a presença de vômitos com produção excessiva de saliva e com sintomas ligados à expoliação de água e solutos. icterícia e até febre. Diagnóstico diferencial • Obstrução intestinal • Pancreatite • Litíase biliar • Úlcera péptica • Meningite • Hipertireoidismo 46 Hiperemese gravídica . hálito cetônico. Em alguns casos. queixas de hipertireoidismo. Diagnóstico laboratorial • Hemograma • Sódio. potássio. estômago e duodeno. hematêmese. O exame físico especial deve ser acurado principalmente de houver manifestações do sistema nervoso e/ ou de hipertireoidismo. O exame físico detecta sinais objetivos de desitratação. Casos mais extremos são referidos icterícia. olhos encovados. glicemia • Enzimas hepáticas • Bilirrubinas • Proteínas totais e frações • Uréia e creatinina • Função tireoidiana Casos mais graves ou com hematêmese é necessário exame endoscópio do esôfago.

• Não havendo melhora pode haver necessidade de nutrição enteral ou até parenteral.Conduta O manuseio da hiperemese gravídica é primariamente de suporte. Dê preferência para chás e alimentos secos. 4/4 h. Progressivamente tentar adequar a dieta para repor as perdas proteicas. Na fase aguda a conduta é: Internação da paciente • Hidratação e reposição energética com glicose hipertônica. Medicamentos na êmese gravídica Antieméticos • Reguladores da motilidade gástrica: metoclopramida (plasil. 6/6 h. repondo as perdas e viabilizando formas de evitá-las. • Anti-histamínicos (bloquadores h1): dimenidrato (dramin) 50mg (cp) vo. • Não levantar antes de alimentar-se. Caso persistam os sintomas. • Reposição de sódio e potássio de acordo com os exames laboratoriais. eucil) 10 mg (cp) Vo. A partir daí. suspender estas drogas e introduzir: Hiperemese gravídica 47 . Para esta decisão. introduzir dieta fracionada (6-8 vezes/dia). evitando esforço físico com hipoglicemia. • Evitar estímulos da parte posterior da cavidade oral durante escovação dentária. evitando alimentos mornos. • Dieta zero até cessar completamente a sensação de náuseas. ácidos ou gordurosos. discutir o caso com especialistas da área. Neste momento talvez seja prudente o exame endoscópico. Como ocorre geralmente no 1º trimestre gestacional a avaliação fetal se restringe apenas às medidas que aferem seu desenvolvimento.

48 Hiperemese gravídica .3 gotas) vo 8/8 h Medicamentos hiperemese gravídica Metoclopramida 1 amp 2 ml 10 mg IM ou EV 8/8 hs Neozine (mesma dose anterior) Tratamento complementar • psicoterapia.levomepromazina (neozine) 3 mg (solução 4% .Sedativos • fenotiazídicos .

quanto das modificações do colo uterino. a gemelidade deve ser seguida por uma equipe multiprofissional em consultas quinzenais ou semanais quando necessário. Assim. tanto através dos fatores predisponentes para sua instalação. Chaves 1 . quanto pela presença de sinais e sintomas gravídicos e locais exacerbados principalmente quando se tem a frente a altura uterina discordante da idade gestacional. Com intuito diagnóstico e evolutivo. Porém. o diagnostico de certeza vem através da ultrassonografia . urocultura para tratamento de bacteriúria assintomática. Hergott. observando-se quinzenalmente sua posição. com o intuito de minimizar a prematuridade. Mauriceau. visando não só o prejuízo estético.devido as complicações próprias que esta entidade traz. 2 .Diagnóstico O diagnóstico da gemelidade pode ser aventado a partir da anamnese. A partir de 28 semanas a vigilância da prematuridade deve ser intensificada. visando o diagnóstico precoce e o tratamento das complicações. e Arnoux. a ultrassonografia deve ser seriada mensal e com exame morfológico realizado entre 18 e 22 semanas de gestação. sinais específicos como os de Pinard. Além dos rotineiros exames laboratoriais. o controle de ganho de peso deve ser rigoroso. Gemelaridade 49 . tanto através da avaliação da reatividade uterina. mas também a associação com a doença hipertensiva específica da gestação ( três a cinco vezes mais frequente) e o diabetes gestacional. o controle hematológico através de taxas de hemoglobina e hematócrito deve ser mensal.Evolução e assistência pré-natal . mensalmente deverão ser realizados exames de urina tipo I.Gemelidade • Dra. Maria Liduína Meneses B. Da mesma forma.

mensal até 24 semanas . Neste mesmo período a vitalidade fetal é assegurada através da cardiotocografia. Quando necessário. o uso de uterolíticos está indicado para manter a quiescência do miométrio . devem ser rastreados e tratados adequadamente.quinzenal até 34 semanas . perfil biofísico. a gestante deverá ter seu trabalho de parto conduzido com o auxílio de ocitócito endovenoso. Nascido o primeiro gemelar procede-se ao clampeamento do cordão. coordenando a contratilidade uterina e a monitoração fetal contínua. a amniotomia da segunda bolsa (quando presente) e observa-se ativamente a evolução por um prazo máximo de 10 minutos. 3 . todo tipo de distocia pode estar presente. Caso ocorra insinuação e boa evolução neste prazo procede-se a assistência ao parto normal como no primeiro gemelar. vaginoses. cervicites. Outros fatores. * periodilidade das consultas: . como vaginites. Caso ocorra alguma das intercorrências discutidas que possam comprometer o termo da gestação. Não ocorrendo a insinuação esperada ou se apresentação do segundo gemelar for córmica ou pélvica procede-se a versão interna e extração pélvica antes 50 Gemelaridade .Assistência ao Parto e Puerpério A gemelidade caracteriza-se por hiperdistensão da fibra uterina e portanto.esvaecimento e dilatação.semanal até o parto . avaliação do líquido amniótico e dopplerfluxometria. a paciente deverá ser mantida em repouso associado a antiespasmódicos. Assim.a corticoterapia fica restrita aos casos de ameaça de parto prematuro entre 28 a 34 semanas de gestação. Com estes cuidados temos conseguido ultrapassar a 37ª semana de gestação em 70% dos casos. bem como a hipoinvoluçao uterina puerperal ou atonia.

É importante lembrar que a analgesia do trabalho de parto é imperativa. III . Primeiro gemelar não cefálico. devese lançar mão de anestésicos inalatórios que promovem relaxamento uterino.que ocorra enluvamento fetal por útero contraído. gemelar cefálico. Deve ser realizado antibioticoprofilaxia: cefalotina ou cefazolina 1g ev após clampeamento do cordão I . permitindo a realização de manobras obstétricas. Nas situações em que este evento for inevitável a fim de evitar uma cesariana no segundo gemelar. com uma diferença de peso igual ou superior a 200g. II . No puerpério deve-se manter ocitócito por 24h pós parto para evitar hipotonia uterina.gestação pré-termo ou fetos viáveis menores que 1500g-parto cesariana. parto cesariana.parto vaginal. A cesária está indicada nas seguintes situações: cesariana anterior intercorrências obstétricas ( sofrimento fetal.cesariana. Gemelaridade 51 . DPP placenta prévia etc) quando o primeiro gemelar for menor que o segundo.presença de mais de 2 fetos viáveis .gestação de termo (37 semanas ou mais) ambos cefálicos ou primeiro.

corioamnionite. polidrâmnio. hábitos alimentares inadequados.Trabalho de parto prematuro • Dra. infecções vaginais. incompetência instmo cervical. Em cerca de 30% dos casos não é possível a identificação de fator causal e. traumatismos.). malformações uterinas. pouco lembrados e sequer abordados. infecção do trato urinário. alcoolismo.Etiologia Na etiologia do trabalho de parto pré termo incluem-se fatores maternos. amputações do colo. Atualmente. 3 . cirurgias na gestação atual. placenta prévia. Trabalho de parto prematuro 53 . comportamentais (tabagismo. 2 – Incidência A incidência encontra-se em torno de 10 a 15%. alterações fetais e placentárias e condições sócio econômicas adversas. Maria do Perpétuo Socorro S. amniorrexe prematura. neste grupo incluem-se fatores emocionais. Martins Costa 1 . esforço físico intenso). etc. uso de drogas ilícitas.Definição Definimos como parto pré termo todo aquele que ocorre entre 22 e 36 semanas e 06 dias de gravidez. como complicações médicas ou obstétricas (gemelidade. seguramente. partos prematuros anteriores. Nos países industrializados situa-se entre 5 a 7%. dá-se muita importância à corioamnionite e a infecção vaginal pela gardnerella vaginalis.

5. amolecimento). Atividade uterina (02 contrações em 10 minutos) Colo apagado.3. vitalidade fetal: cardiotocografia. 54 Trabalho de parto prematuro . 5 .Formação de bolsa das águas .Polo cefálico solicitando o colo. Outros elementos que favorecem o diagnóstico: .Rotura das membranas. .2. 4.Exames complementares 5. Ausência de modificações cervicais (apagamento. Trabalho de parto prematuro Presença de uma ou mais contrações em 10 minutos com duração maior que 20 segundos (este padrão contrátil deve se manter por tempo mínimo de trinta minutos de observação) Colo apagado e/ou dilatado para 2cm ou mais.até 03 contrações/hora. perfil biofísico fetal.2.1 ultrasonografia.Diagnóstico Na prática obstétrica em sala de parto precisamos diagnosticar 03 grupos de pacientes que serão submetidos à conduta obstétrica: 4.4. 4. dilatação. Franco trabalho de parto Cérvico dilatação maior que 4cm e progredindo.até 02 contrações/hora. . Ameaça de parto prematuro Atividade uterina: 28 a 32 sem .1. 33 a 36 sem .

5ml –4 mg/ml. 6. maturidade fetal.Estimuladores dos receptores beta adrenérgicos: Salbutamol. -Ritodrina Apresentação . Tocólise 1 . Celestone soluspan. terbutalina. sumário de urina e urocultura.5ml. Dexametasona Decadron-1amp –2.5. Doses subsequentes a cada sete dias somente 12 mg (discutível).Betametasona Primeira dose = 12mg IM . Fazer 12 mg/dia/ 2 dias consecutivos.Tratamento 6.4.Trabalho de parto prematuro Internação Repouso físico e psíquico.2 .amp 1ml. ritodrina e isoxsuprina.amp 10 mg . Trabalho de parto prematuro 55 . Ataque: dose inicial: 50 microgotas/min (10 gotas/min). Hidratação rápida (1000 ml de ringer em 1h) Fazer corticoterapia entre 28 a 34 sem.3. 6 .6mg..repetir com 24 h. Apresentação: celestone –amp 1ml-4mg.1 – Ameaça de parto prematuro Orientação: Repouso domiciliar (físico e sexual) Sedação (se necessário). 5.

Aumentar gradativamente ate 50 gotas /min até cessarem as contrações uterinas. 56 Trabalho de parto prematuro . Os efeitos cardiovasculares podem ser potencializados com a administração simultânea do sulfato de magnésio.: a monitorização das condições maternas deve ser rigorosa. arritmias cardíacas.2ml. A elevação do pulso radial acima de 120 bpm obriga a diminuição da infusão. diazóxido.10mg. Iniciar com 20 a 30 gotas /min. As drogas beta adrenérgicas podem interagir com o uso simultâneo dos corticóides levando ao edema agudo de pulmão. Obs. palpitações. -Cloridrato de isoxsuprina Apresentacao. tremores.1 mg/ml até 100 microgotas / min). hipotensão arterial. Diminuir gradativamente o gotejamento até menor dosagem e manter por 12h. Deve-se estar atento aos sintomas de hiperestimulação beta adrenérgica: taquicardia (materna e fetal). dispnéia. Aumentar 50 microgotas/20 min até inibição das contrações – manter por 60 min. Diminuir 50 microgotas/30 min até menor dosagem Manter por 12 h. Dose=10 amp –500 ml SG a 5%. meperidina e alguns anestésicos gerais. náuseas e vômitos.Preparo: 50mg (5 amp) / 500 ml SG 5% (0.

frequência respiratória.: suspender sulfato de magnésio na presença de desconforto respiratório. PP.Absolutas: óbito fetal. diabetes de difícil controle. corioamnionite. diurese e reflexo patelar. Em caso de complicações mais graves com parada cardiorrespiratória. usar gluconato de cálcio 10% (01 amp em infusão lenta).3. eclâmpsia ou pré-eclâmpsia.Relativas: hipertensão arterial crônica. oligúria (< 25ml/hora) hiporreflexia. 2 . DPP. CIUR. Monitorar frequência cardíaca.Contra indicações para tocólise: 1 . 6. Franco trabalho de parto Nos partos induzidos ou na falha da inibição contrátil cabe ao obstetra proteger o feto minimizando ao máximo as possíveis complicações como a asfixia e o trauma nos fetos. trabalho de parto com dilatação maior ou igual 4 cm. nefropatia crônica. Em 57 Trabalho de parto prematuro . Sulfato de magnésio Melhor alternativa se existe contra indicação ao uso de beta agonistas adrenérgicos ou se os mesmos causarem toxicidade . Dose de ataque: 4 a 6 g diluídos em infusão lenta/100 ml SG 5%. anomalias incompatíveis com a vida. Obs. polidrâmnia. Dose de manutenção: iniciar 30 min após dose de ataque-2 g/hora(12 g de sulfato de magnésio em 500 ml de SG 5%-28 gotas/min) . aumento do intervalo PR no ECG.

permitindo fácil passagem fetal pelo assoalho pélvico. O feto pré termo é sensível ao contato com a cérvice uterina propiciando hemorragias intracranianas. • O desprendimento do polo cefálico deverá ser cuidadoso e poderá ser ajudado aplicando o fórcipe baixo. • Retardar a rotura da bolsa amniótica.apresentação pélvica com peso estimado entre 1000 e 2000 gramas a melhor conduta é o parto cesário. O polo cefálico pelo seu pequeno volume cria espaços onde pode prolapsar o cordão umbilical. Algumas recomendações tornam-se necessárias na condução do parto vaginal: • Monitorar o batimento cárdio-fetal. Apresentação de vértice não havendo sofrimento fetal. • No período expulsivo devemos realizar ampla episiotomia. reduzindo o risco de injúria cerebral. a melhor solução é o parto por via transpelvina. • Se for necessário. • Evitar o uso de drogas depressoras do SNC. a anestesia loco regional bilateral com bloqueio dos pudendos deve ser realizada . 58 Trabalho de parto prematuro .

Etiologia A maioria dos casos é de causa desconhecida. ultrapassa 294 dias ou 42 semanas. em paciente com ciclos eumenorrêicos e sem uso de contraceptivos orais pelo menos nos últimos 3 ciclos antes da ocorrência da gravidez. Diagnóstico O diagnóstico de certeza é importante para minimizar os riscos perinatais decorrentes do atraso da resolução da gestação. A hipótese mais aceita é a deficiência adrenocortical. Exame físico o exame pélvico através do toque combinado nas gestações iniciais e a mensuração seriada e cuidadosa do abdômen com fita métrica a partir do 2° trimestre permite estimar a idade gestacional. presentes no feto ou no âmnio podem predispor a falha nos mecanismos que determinam o término da gestação. As teorias que procuram explicar este fato mostram evidências que alterações bioquímicas ou anatômicas.Gestação prolongada • Dra. Anamnese confirmação da idade gestacional: calculado através da última menstruação. calculada a partir do 1° dia da última menstruação. decorrente da produção inadequada de cortisol pelo feto. quando sua duração. Carolina dos Santos Oliveira Definição É considerada prolongada. Gestação prolongada 59 .

estima a IG com erro de menos de l semana. 1° trimestre: comprimento cabeça -nádegas (CCN).Os batimentos cardiofetais audíveis à partir da 13a semana pelo sonar. consequentemente. com áreas de infarto. circunferência abdominal e comprimento dos ossos longos são capazes de predizer de forma eficaz a IG. é também um recurso que pode auxiliar nesta estimativa. . resultando em redução de superfície de trocas gasosas maternos . 2° trimestre: diâmetro biparietal. 60 Gestação prolongada .: Devido as complicações perinatais citadas. Ao nível das vilosidades. deposição de fibrina e calcificações. Este é fornecido através da medida de alguns segmentos corporais do feto.ultrasonografia: é um excelente recurso de datamento gestacional. Obs. hipoxemia fetal crônica. Complicações A grande maioria das complicações fetais e neonatais da pós maturidade são decorrentes de uma disfunção placentária. a vigilância da vitalidade fetal deve ser iniciada a partir de 40 semanas.fetais e. Exames complementares . observase edema de estroma. Estudos histológicos mostram que a placenta se apresenta de espessura reduzida.dosagem do hormônio gonadotrofina coriônica (HCG) realizada logo na ocasião do atraso menstrual. tromboses arteriais. sendo por isso o melhor parâmetro para estimar a idade gestacional.

a monitorização das condições fetais (através da cardiotocografia) volume do líquido amniótico e as condições do colo uterino. Há consenso com relação às gestações sabidamente prolongadas e colo uterino favorável. isto é. a interrupção pela cesárea. se presentes os sinais de sofrimento fetal.Conduta Será norteada por 3 parâmetros básicos. O tratamento exige. Gestação prolongada 61 . Opta-se pela indução e monitorização intraparto. com índice de bishop maior que 5. praticamente.

A DHP pode ocorrer pelos seguintes mecanismos: 1 . 2 . que em maior ou menor grau representa o principal determinante das diversas manifestações clínicas da doença. Apesar de ser mais frequente no parto. hemorragias da segunda metade da gestação. 3 . promovem hemólise eritrocitária. Maria do Perpétuo Socorro S.1 a 10% das gestações Obs. trauma abdominal. Tem como principal pré requisito a trasfusão de sangue com fator Rh(antígeno D) positivo para a mulher com fator Rh(D) e fator DU negativo. morte fetal. Martins Costa Doença doença hemolítica perinatal(DHP) ou isoimunização caracteriza-se pela hemólise fetal com suas múltiplas e graves repercussões sobre a vitalidade fetal. ao ocorrer a reação antígeno –anticorpo. Incidência . procedimentos invasivos (biopsia do vilo corial.Teoria da avó: sensibilização de crianças Rh negativas. pode ocorrer nas seguintes situações: abortamento. NTG. filhas de mães Rh positivas ocorrendo logo após o parto.hemolítica perinatal • Dra. em que anticorpos maternos contra antígenos eritrocitários fetais atravessam a placenta e.Transfusão sanguínea incompatível: quando a mãe recebe previamente transfusão de sangue Rh positivo (raro). amniocentese e cordocentese) . gestação ectópica.: é fundamental que o diagnóstico se antecipe a DHP A Doença hemolítica perinatal 63 . É decorrente da incompatibilidade sanguínea materno – fetal.Hemorragia materno fetal: ocorre entre mãe Rh negativa e feto Rh positivo.

se possível a imunoglobulina ANTE D com 28 semanas de gestação. Naquelas Rh negativas DU negativo indicase a tipagem sanguínea do parceiro. Esta se mostrando Rh negativa o acompanhamento pré-natal será normal. inclusive DU. Deve ser utilizado.Conduta pré-natal na gestante Rh negativa não sensibilizada: Na primeira consulta solicitar tipagem sanguínea materna. Nas pacientes que se mostrarem Rh negativa e DU positivo recomenda-se acompanhar como Rh positivo. Sendo Rh positivo estará indicado a realização do coombs indireto quantitativo. Se o coombs indireto for positivo com titulação maior ou igual a 1: 8 ou história obstétrica desfavorável com icterícia ou hidropsia fetal em gestação passada ou presença de sinais ultrassonográficos de comprometimento fetal com hidropsia e polidrâmnia na gravidez atual indica-se a investigação do grau de comprometimento fetal através de procedimentos invasivos (quadro 1) 64 Doença hemolítica perinatal . Quando o coombs indireto for negativo recomenda-se a repetição mensal.

Hb < 8%. Também está indicado a cordocentese. Está indicado repetir o procedimento em 2 a 3 semanas. correlacionase com hemoglobina(hb) fetal >11%. A interpretação do resultado depende da identificação da zona do gráfico de liley em que se encontra o feto (figura 1). indica-se cordocentese.Procedimentos indicados na grávida sensibilizada: 1. hemoglobina fetal entre 8 e 11%. Interrupção da gestação à termo.Amniocentese Deve ser realizada para análise da bilirrubina fetal no líquido amniótico através da espectofotometria. Zona 3 ou superior: comprometimento grave. pela diferença de densidade ótica no comprimento de onda de 450nm. Zona 2 ou intermediária: comprometimento moderado. Doença hemolítica perinatal 65 . Zona 1 ou inferior: comprometimento mínimo ou ausente.

. servindo ainda para fins terapêuticos. gasimetria. Se não houver mudanças resolução da gestação no termo. • Feto Rh negativo e DU positivo ou Rh positivo com coombs direto negativo . permitindo avaliação precisa e direta do feto. resolução da gestação com maturidade pulmonar fetal presente. Está indicada nos casos com história obstétrica de perdas sucessivas. na tentativa de corrigir a anemia do concepto.nestes casos a conduta dependerá dos níveis hematimétricos e da idade gestacional: HB maior que 10% / HT maior que 30 % = Repetir procedimento em 3 a 4 semanas.repetição da cordocentese em 4 semanas e acompanhamento ultrassonográfico. A conduta frente ao resultado da cordocentese dependerá da tipagem sanguínea fetal. da idade gestacional e coombs direto: • Feto Rh negativo e DU negativo pré-natal normal. que pode ser realizada pelas técnicas intraperitoneal ou intravascular. a espectofotometria.Indica-se transfusão intra uterina. 2 . através da tipagem sanguínea HT / HB. HB menor ou igual 10% / HT menor ou igual a 30% ou hidropsia fetal a US .Devido ao fato dos níveis de bilirrubina no líquido amniótico nem sempre refletirem os níveis de hemoglobina fetal e o gráfico de liley ter mais fidedignidade quando utilizado a partir de 27. • Feto Rh negativo DU positivo ou Rh positivo e coombs direto positivo .28 sem. se não houver mudanças. apesar de constituir recurso valioso. coombs direto. níveis de HT/HB. principalmente no seguimento de gestações complicadas por perdas sucessivas e comprometimento fetal precoce.Cordocentese Constitui atualmente o método mais fidedigno no diagnóstico da gravidade da DHP. Como o processo hemolítico é 66 Doença hemolítica perinatal . está cedendo seu lugar para a cordocentese. comprometimento precoce e hidropsia fetal. esta com melhores resultados. espectofotometria na zona 2 ou 3 do gráfico de liley.

Realizar de imediato o clampeamento do cordão.Procedimentos invasivos . Nas pacientes submetidas à investigação invasiva indica-se corticóide para aceleração da maturidade pulmonar fetal a partir de 26 semanas. pode haver necessidade de repetir o procedimento algumas vezes. Receber imunoglobulina ANTI D dentro de 72 h após: .300 mcg .300 mcg repetindo após 12 semanas.amniocentese. cordocentese e biópsia do vilo corial. gestação ectópica e NTG .300 mcg IM . Prevenção da doença hemolítica perinatal (gestantes com fatores Rh e DU negativos e coombs indireto negativo) Evitar. cordocentese .contínuo. Doença hemolítica perinatal 67 .50mcg . Resolução da gestação com 32 a 34 sem. amniocentese. biópsia do vilo corial.300mcg . se disponível.hemorragias do segundo e terceiro trimestre .Abortamento no primeiro trimestre. ameaça de abortamento.Parto de neonato RH positivo e coombs direto negativo . quando possível.Abortamentos tardios . 300 mcg de imunoglobulina ANTI D intramuscular na 28ª semana. Receber. Evitar o emprego de ocitócitos e manobras no parto.

proteinúria e/ou hiperuricemia. Edema 2. DHEG leve definida pela presença da tríade hipertensão. ausentes sinais e/ou sintomas característicos de DHEG grave.Doença hipertensiva C ritérios diagnóstico Específica da gestação (DHEG) • Dra. 3. Tem valor apenas se edema generalizado. Hipertensão • PAS > 140 mmHg • PAD > 90 mmHg • PA média 2º T > 90mmHg fórmula: PS +_2PD 30 T > l05mmHg 3 • o aumento de 30 mmHg ou mais na PAS e de 15 mmHg ou mais na PAD não é mais considerado como diagnóstico de hipertensão na gestação.1. passando a indicar apenas risco elevado para o desenvolvimento de DHEG. Proteinúria • 300 mg/l /24h ou labstix (+) em pelo menos duas aferições ou 2 (+) ou mais em qualquer amostra isolada. 2. Rosângela Maria Santos P. Oliveira 1. edema. Doença hipertensiva específica da gestação 69 . O ganho ponderal súbito ( > 500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto. Forma clínica 1.

de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas: • PA > 160 x 1l0mm Hg(persistindo após repouso de 30 min em DLE).2. • achados característicos de síndrome HELLP. • dor epigástrica ou hipocôndrio direito. Eclâmpsia • crise convulsiva do tipo tônico-clônica. DHEG grave Definida pela ocorrência.2 mg% • LDH > 600 U/L • elevação das enzimas hepáticas • TGO >70 U/L • plaquetopenia 3 • plaquetas < 150. • creatinina sérica > 1. diplopia. em pacientes com DHEG. • esfregaço periférico anormal (esquisocitose. • proteinúria 2g |l| 24h ou 3 a 4 (+) no labstix. escotomas. • hipertensão crônica comprovada em qualquer idade gestacional. Síndrome HELLP • hemólise. obnubilação. • BT > 1. Hipertensão arterial crônica • hipertensão antes de 20ª semanas de gravidez. 5. 70 Doença hipertensiva específica da gestação .000mm 4. amaurose. torpor. 3. • hipertensão que persiste após seis semanas de puerpério. • edema agudo de pulmão ou cianose. anisocitose. turvação visual. generalizada em pacientes com diagnóstico de DHEG. • oligúria (diurese 400ml/ 24h). equinocitose).3mg% • manifestações cerebrais e visuais: cefaléia.

6.Roteiro de conduta Doença hipertensiva específica da gestação 71 .

Dheg leve 1. uréia.feto hígido . Avaliação materna • monitorização semanal da PA.sofrimento fetal .oligoidramnia 72 Doença hipertensiva específica da gestação . • propedêutica laboratorial quinzenal: hemograma completo. EAS.TP desencadeado • Cesárea: .bishop desfavorável . 3. • mobilograma. proteinúria 24h. transaminases. Indicações para interrupção da gestação • evolução para DHEG grave • maturidade pulmonar presente • CIUR/oligoidramnia • síndrome HELLP/trombocitopenia materna • sofrimento fetal 4. Via parto • Parto vaginal . ácido úrico. • dopplerfluxometria das artérias umbilicais e cerebral média quinzenal. • CTG semanal.colo favorável . creatinina. Avaliação fetal • ultra-sonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico. bilirrubinas. 2.

Propedêutica complementar (emergência) • hemograma com contagem de plaquetas • função hepática (TGO. bilirrubinas. ácido úrico). HELLP ou de gravidade Doença hipertensiva específica da gestação 73 . TGP. LDH) • função renal (UR. creatinina. • observar critérios da sd.

fazer 5 ml ev a cada 20 a 30min. Terapia antihipertensiva (aguda) • Hidralazina . Diluir com 1 9ml ABD.manter PAS em torno de l40mm Hg e PAD em torno de 90mm Hg. .fazer 3 a 5 gts sl. diluído em l00ml de sg 5% em 30 min.Vitalidade fetal • CTG basal • PBF (caso de ctg alterada) • Dopplerfluxometria Hidratação • não exceder 150 ml/h Profilaxia anticonvulsivante • Sulfato de mg: 50% .cápsula l0mg. • Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada sg 5%.Suspender se: diminuição dos reflexos patelares ou diurese < 30 ml/h ou FR < 16ipm (administrar gluconato de cálcio a 10%).fazer no máximo 4 doses. até de 15 em l5min.Pesquisar reflexos patelares/diurese/freqüência respiratória . .amp 20mg -1 ml. a 28gts/min ou 84ml/h.Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão. • Nifedipina . máximo de 4 doses 74 Doença hipertensiva específica da gestação . . .amp l0ml • Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml ev. .

peso diário em jejum • conduta pós-parto Doença hipertensiva específica da gestação 75 .hemograma com contagem de plaquetas. LDH). bilirrubinas.: Ver protocolo de vitalidade.repouso em DLE . • terapia antihipertensiva de manutenção: .alfametildopa 1 a 3g/dia . • orientações gerais . creatinina. proteinúria 24h). Obs. somente associada a β bloqueador ou alfametildopa. Obs.PA 4/4h .nifedipina 30 a l20mg/dia .pindolol 10 a 30mg/dia . • PBF (se CTG alterada). observando critérios de gravidade e Sd. • Vitalidade fetal • CTG basal diária.balanço hídrico rigoroso .Conduta conservadora DHEG grave • conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução. . • Dopplerfluxometria.função renal (uréia.hidralazina 200mg/dia vo não fazer isoladamente. • resolução da gestação conforme protocolo inicial.função hepática (TGO. HELLP. TGP. . • avaliação laboratorial: .: Repetir a cada 2 dias.dieta normosódica com até 2g/dia e hiperprotéica . ácido úrico.

fazer ev em 20 a 30 min. • não levar ao centro cirúrgico antes de 2h do último episódio convulsivo. para evitar queda da língua com obstrução. ECLÂMPSIA Estabilização da paciente e medidas de suporte • utilizar cânula de guedel. . • minimizar risco de aspiração. • evitar uso de bromoergocriptina. • rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas.O25l/min através de catéter nasal.manutenção . • oxigenação . • evitar trauma materno. Dificuldade na oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou que receberam drogas para abolir as convulsões.ataque • 1 a 3g hora . Ter sempre a mão 01 amp. hidratar adequadamente a gestante.iniciar hipotensor de manutenção se PAS > 160 ou PAD > 110 após 48 a 72h de pós-parto para evitar complicações maternas. • evitar antiinflamatórios..ataque: diluir em l00ml de sg 5%. • sonda vesical de demora. 76 Doença hipertensiva específica da gestação . • corrigir acidose. de gluconato de cálcio. Terapia anticonvulsionante • sulfato de mg 50% • 4 a 6g . para o caso de reação grave ao sulfato de Mg. • não contra-indicar amamentação.manter sulfato se paciente se mantiver sintomática.sulfato de mg 24h pós-parto ou após a última convulsão. • planejamento familiar. .

9%. • não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão eclâmptica com benzodiazepínicos.) em SF. • se houver manutenção do quadro. • episódio convulsivo após sulfato de Mg .750mg (03 amp.5g — lg (04 amp. <50kg .. A fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita. Doença hipertensiva específica da gestação 77 .9%. Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína.diluir 01 FA em 19ml/ABD. em 30 min. em 30 min.PA = 160 x 110mmHg • Hidralazina .manutenção .fazer a dose em cada 500m1 de sg 5%. Controle da PA • Tratar pico hipertensivo .) em l00ml de SF 0. nas próximas 2h.) em SF. com velocidade de infusão de 28 gts/min ou 84m l/h. > 70kg -1.repetir dose de ataque e aumentar dose de manutenção.9%. ev. nas próximas 2h. nós perdemos o controle clínico após o uso desta medicação.) — 750mg (3 amp. pois além da convulsão ser autolimitada. apesar das medidas anteriores inicia-se fenitoína conforme esquema. a cada 15min. e 500mg (02 amp. • Nifedipina -3 a 5 gotas SL. em 30 min + 250mg em SF. 50-70kg — lg (4 amp. no que concerne ao grau de consciência da paciente. 250mg (01 amp.) . nas próximas 2h. no máximo 4 doses. deve ser encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto. como também aumentamos o risco de depressão respiratória materna e fetal e de parada respiratória materna.) em l00ml SF 0. no máximo 4 doses. fazendo 5ml da solução a cada l5min.) em l00ml SF 0. ev.500mg (02 amp.

Conduta obstétrica Via de parto • parto vaginal - TP ativo - sem contra-indicação para parto vaginal • parto abdominal ausência de TP Bishop> 7 contra-indicação para parto vaginal

Anestesia • bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação. • anestesia geral — coagulação presente ou suspeita. Pós-parto • manter sulfato de Mg por 24h após a resolução da gestação, independente do n0 de doses anteparto. • tratar picos hipertensivos; • rastrear complicações como Sd HELLP, IRA; • iniciar antihipertensivo de manutenção se picos hipertensivos após 48 a 72h da resolução. - alfametildopa 750mg a 3g/dia - nifedipina 20 a 60mg/dia - pindolol 30 a 60mg/dia - captopril 25 a 100mg/dia. • evitar uso de bromoergocriptina para inibir lactação. • não há contra-indicação a qualquer método contraceptivo nem mesmo os anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem.

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Doença hipertensiva específica da gestação

Síndrome HELLP • associa-se frequentemente com outras complicações, como insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão, coagulação intravascular disseminada, rotura hepática e morte materna. Conduta • cuidados gerais; - punção da veia calibrosa - instalação da pressão venosa central - sonda vesical demora - monitorização sinais vitais • correção da CIVD - utilização de plasma congelado - crioprecipitado - concentrado de plaquetas - concentrado de hemácias • a conduta obstétrica é a antecipação do parto cuja via é de indicação obstétrica, independentemente da idade gestacional e uma vez avaliada as condições maternas • no caso de cesariana, para a síndrome HELLP recomenda-se a incisão infraumbilical mediana.

Doença hipertensiva específica da gestação

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Crescimento
intra-uterino retardado (CIUR)
• Dra. Rosângela Maria Santos P. Oliveira Conceito Refere-se a qualquer processo capaz de limitar o potencial intrínseco de crescimento fetal intra-utero. Incidência Varia de 3 a 7% em todas as gestações, dependendo dos critérios utilizados como diagnóstico. A distinção entre CIVR e pequeno para idade gestacional (PIG) é importante, visto que alguns recém-nascidos considerados como PIG não sofreram CIUR. Nestes casos, existem razões genéticas para o baixo peso ao nascer (constitucional) e alguns recém-nascidos com CIUR não são PIG como nos casos dos fetos cujo potencial de crescimento, por exemplo, era atingir 4kg ao termo, mas como resultado de um ambiente intrauterino desfavorável atinge somente 3kg, sendo considerado como “adequado para idade gestacional”. O ideal seria conseguir determinar o padrão de crescimento do feto em estudo e a partir daí determinarmos se a sua curva é normal ou não. Etiologia As causas de CIUR podem ser divididas conceitualmente em três categorias principais: maternas, fetais e útero-placentárias. 1. Maternas: • fatores constitucionais - Peso materno pré-gravídico < 50kg, idade materna, status sócio econômico.
Crescimento intra-uterino retardado (CIUR)

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doenças autoimunes. Representa aproximadamente 20-30% dos casos de CIUR. fumo. • Gemelaridade 3. A incidência de malformações congênitas é alta. Fetais: • Anomalias cromossômicas — trissomias 13. anemias. Útero-placentárias: • Anomalias uterinas • Má adaptação da circulação materna • Mosaicismo placentar Classificação Segundo Carrera o CIUR pode ser dividido em tipo I. parvovirose. CIUR tipo I: é também conhecido como intrínseco. diabetes mellitus com vasculopatia. infecção. doenças cardiopulmonares. toxoplasmose. o fator adverso exerce influência na época da concepção ou no período embriônico (período hiperplásico). Nestes casos. comprimento fetal e circunferência cefálica. 18. 1. harmonioso. 21 • Displasias esqueléticas • Infecções — rubéola. • Doenças maternas — síndromes hipertensivas. 2. drogas. citomegalovirose. herpes.• Hábitos tóxicos — álcool. doença renal crônica. 82 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . II. levando a diminuição do potencial intrínseco de crescimento. com isso as relações de proporcionalidade das partes fetais são mantidas. III. os três parâmetros que usualmente são avaliados para determinar CIUR são uniformemente afetados: peso fetal. proporcional. Devido ao início precoce. sífilis. simétrico ou precoce.

quando o peso e o comprimento fetal. CIUR tipo II: é conhecido como extrínseco. Anamnese (fatores de risco): • História obstétrica (PIG. desproporcional. Óbito intra-útero e sofrimento fetal intraparto são mais comuns neste grupo. desarmonioso. O peso fetal e as relações de proporcionalidade estão afetados. 3. que representa 70 a 80% dos casos de CIUR. em particular são comprometidos. assimétrico ou tardio e a insuficiência útero-placentária é o mecanismo etiopatogênico. PATOGÊNESE 1. São particularmente comuns durante o último trimestre da gestação (período de hipertrofia).2. Apesar dos fatores serem extrínsecos e aparecerem precocemente na gestação as conseqüências são mais parecidos com as associadas com o CIUR tipo I. CIUR tipo III: é o misto em comparação aos outros. CIUR anterior) • Doenças maternas associadas Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 83 .

circ. Tem como valor de normalidade 0. Não se altera no CIUR tipo I e se torna > 0.24. diâmetro do cerebelo. Rastreamento. fêmur (F).• Uso de drogas • Infecções. discrepância entre a idade gestacional e o fundo uterino 3. • Circ.: 50% dos casos de CIUR não apresentam fatores de risco.24 no CIUR tipo II. Abdominal (CA). Por isso propõe-se a ultrasonografia seriada (quinzenal) para avaliação do crescimento fetal.20 a 0. • Diâmetro cerebelar transverso: é um bom parâmetro para avaliação da idade gestacional por não sofrer alteração devido ao CIUR e com isto permite uma boa correlação entre a idade gestacional e o crescimento fetal. Diagnóstico ultra-sonográfico: apesar de classicamente ser aceito o peso fetal estimado abaixo do percentual 100 para idade gestacional como diagnóstico. 84 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . circ. • Biometria fetal: diâmetro biparietal (DBP). Obs. isto não é consensual. principalmente devido as diferenças existentes entre as definições de PIG e CIUR. • Determinação do peso fetal: utilizando curvas conforme a população. 2. abdominal: isoladamente é o melhor parâmetro para avaliação do crescimento fetal. cefálica (CC). • Relações biométricas — CC/CA: diminui com a evolução da gestação CC/CA> 1 até 36 sem CC/CA = 1 36 sem CC/CA < 1 acima 36 sem CIUR tipo I: a relação se mantém normal CIUR tipo II: a relação se altera F/CA: não sofre influência da idade gestacional.

o aconselhamento deve ser individualizado e não haverá motivo para intervenção por indicação fetal. Os resultados dos exames complementares se mostram absolutamente normais. Diante dos resultados podemos identificar três eventualidades: • Feto pequeno normal: trata-se de um feto com baixo potencial de crescimento. porém absolutamente normal tanto do ponto de vista estrutural como funcional. como: idade gestacional. Nestes casos não devese adotar nenhuma ação preventiva ou terapêutica especial.Conduta Alguns fatores são importantes frente ao diagnóstico de CIUR. presença ou não de defeito congênito. tipo de CIUR. Conduta antes da viabilidade fetal: Frente ao diagnóstico precoce de CIUR (antes de 24 sem) devemos suspeitar que estamos diante de CIUR tipo 1 e devemos lançar mão de exames complementares que incluem: estudo morfológico e citogenético fetal. 1. vitalidade e maturidade fetal. como em nosso país não há amparo legal para a interrupção médica da gestação. • Feto com defeito congênito: em todos os casos deve-se determinar o cariótipo fetal mediante procedimento adequado em cada caso. O controle ecográfico periódico destas gestações mostra volume de líquido amniótico e estudo com doppler dos vasos maternos e fetais normais. patologia materna de base. A conduta a seguir depende do diagnóstico e da época da gestação. Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 85 . estudo sorológico materno e doppler uterino. presença ou não de oligoidrâmnia e resultado das provas de vitalidade fetal. salvo controle clínico habitual próprio para qualquer gestação.

rubéola. 2. mal adaptação circulatória materna a gestação e mosaicismos confinado a placenta. Conduta diante da viabilidade fetal: O elemento chave para estabelecer uma orientação e um prognóstico é o volume de líquido amniótico.• Feto hipoplásico: são fetos com padrão de crescimento retardado do tipo harmônico. Três mecanismos etiopatogênicos podem ser implicados: infecção embrionária. 2. o padrão de crescimento e o estudo funcional através das provas de vitalidade não revelam alteração aguda. – Mosaicismo confinado a placenta: deve-se tentar confirmar o comprometimento citogenético fetal.1 CIUR sem oligoidrâmnia • feto pequeno normal: a anatomia fetal. cuja velocidade de crescimento tende a diminuir cada vez mais. toxoplasmose. herpes. – Infecção embrionária: as infecções mais freqüentemente envolvidas são: citomegalovirose. Devem ser conduzidas conforme protocolo próprio para cada patologia. parvovirose. Nestes casos a conduta deve ser expectante com controle ecográfico do crescimento e da 86 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) . sífilis. O estudo do fluxo umbilical com doppler pode estar francamente alterado e devido ao mau prognóstico fetal. Trata-se simplesmente de um feto com potencial de crescimento baixo. indica-se a resolução da gestação diante da maturidade fetal. – Mal adaptação circulatória: para se estabelecer o diagnóstico etiológico indica-se a pesquisa de anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina e anticoagulante lúpico) e doppler das artérias uterinas. Portanto é possível estabelecer dois grandes grupos: CIUR sem oligoidrâmnia e CIUR com oligoidrâmnia.

• CIUR com defeito congênito: indica-se a cariotipagem fetal. Acompanhar com doppler semanal.> 34 semanas: • Doppler normal. A conduta deve ser conservadora. resultado das provas de vitalidade fetal e condições de berçário que variam conforme a instituição. Habitualmente se considera que não há necessidade do uso de provas de vitalidade fetal e a via de parto deve ser determinada por condição materna e não por condições fetais. um doppler de artéria umbilical nos limites de normalidade ou francamente patológico.vitalidade fetal. entre outras alterações. CTG 2x/semana e USG para avaliação do ILA. • CIUR com suspeita de insuficiência placentária: a suspeita surge quando estamos diante do CIUR tipo II ou de um estudo funcional que mostra. CTG normal e ILA normal: aguardar maturidade fetal • Centralização fetal: resolução da gestação . Não há indicação para interrupção profilática da gestação.< 34 semanas: Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 87 . Nestes casos a conduta dependerá da idade gestacional. .

resolução da gestação 88 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) .<34 semanas Centralização fetal (sem diástole zero ou reversa) Internamento Corticóide Doppler 2x/semana 2. No 1º caso a conduta deve ser semelhante aos casos sem oligohidrâmnia. Placentária recomenda-se: • > 34 semanas: . Na insuf.1CIUR com oligohidrâmnia Esta associação deve-se a duas causas: existência de um defeito congênito ou insuficiência placentária.

porém com maus antecedentes obstétricos (polimortalidade fetal anterior) • CIUR a termo.• < 34 semanas: <34 semanas Internamento Corticóide Doppler CTG PBF normal alterado cordocentese parto normal Alterado Acompanhamento Rigoroso Via de parto Em linhas gerais indica-se cesárea nas seguintes condições: • CIUR com condição fetal aceitável. sem sinais de sofrimento fetal. porém com apresentação anômala (ex. Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) 89 .: Apresentação pélvica).

pulmonares. ILA normal. diástole zero ou reversa. cardíacas).) com apresentação anômala. • Agravamento da condição clínica materna (ex.: LES. Em outras condições permite-se o parto vaginal se as condições obstétricas permitirem. PBF alterado) independente das condições obstétricas. patologias renais. CTG alterada. 90 Crescimento intra-uterino retardado (CIUR) .: Hidrocefalia. • CIUR com malformações capazes de gerar distócias mecânicas ex. etc. hipocinesia fetal discreta. • CIUR em fase de descompensação fetal (oligohidrâmnia.• CIUR em fase de adaptação fetal a hipóxia (centralização inicial. teratomas volumosos).

1.0.Insuficiência placentária .Diagnóstico 4. Oligoidrâmnio 91 . Samara da Costa Sobral Silva 1 .clínico. o tabagismo e a pós maturidade. Quando o líquido amniótico encontra-se com volume menor que 250ml entre 21 e 42 semanas.5% . 3 .Anomalias congênitas fetais(agenesia renal bilateral.Conceito Uma deficiência na quantidade de líquido amniótico (la).altura uterina inferior áquela esperada para a idade gestacional associada á diminuição dos movimentos fetais e fácil percepção das partes fetais á palpação obstétrica.a 5.Etiopatogenia .Idiopática Obs: A hipoperfusão placentária é provavelmente a causa determinante da associação da oligoidrâmnia com as síndromes hipertensiva.Oligoidrâmnio • Dra. displasias renais e obstrução do trato urinário fetal) .Rotura prematura das membranas .Incidência . 4 .5 . 2 .

medidas clínicas. o tratamento vem sendo mais pesquisado. e na ausência de rins( agenesia) não existe terapêutica. através da colocação de cateter de derivação para a cavidade amniótica. No caso de alteração da perfusão placentária ( como na hipertensão arterial).5 cm———————————— oligoidrâmnio 5.8 cm———————————— LA reduzido 8.1-18 cm———————————— normal 5 . Nos casos de alterações renais com ausência de função(displasias renais). podem ter alguma valia.Quando for decorrente de anomalias renais fetais. procedimento reservado aos centros de medicina fetal. na amniorrexe prematura. 92 Oligoidrâmnio .4.3 cm —————————————— la reduzido < 2 cm —————————————— oligoidrâmnio < 1 cm —————————————— oligoidrâmnio grave Índice do LA (ILA) Classificação do volume de LA de acordo com o ILA ILA vol de LA 0 . Os procedimentos nestes casos incluem a amnioinfusão e a hiperidratação. contudo.Conduta O tratamento visa restaurar o volume de LA e irá depender de sua etiologia.1. só poderá ser tratado nas patologias obstrutivas.2 ultrasográfico Classificação de acordo com o maior bolsão de LA 3 cm ——————————————la normal 2 . como o repouso.

A amnioinfusão consiste na infusão de líquidos. tem demonstrado ser uma técnica simples e eficaz. Embora ainda não utilizada sistematicamente no país. recomendando-se um aporte total de 3 a 4 litros de líquidos por dia. perfil biofísico fetal e US com doppler . pode-se complementar por via endovenosa.indicação para uma sobrecarga circulatória. Obs: pela associação do oligoâmnio com prognóstico fetal desfavorável é necessário vigilância fetal rigorosa através da cardiotocografia. principalmente solução salina. Além da hidratação oral. Oligoidrâmnio 93 . na cavidade amniótica . A hidratação materna tem mostrado sua eficácia em aumentar o volume de LA residual. Na presença de sofrimento fetal com feto viável convém a resolução da gravidez. desde que não haja contra.

placenta circunvalada. mais frequente no terceiro trimestre Polidrâmnio 95 .Classificação . 3. arritmias cardíacas.Polidrâmnio • Dra.1. renais. toxoplasmose). hematológicas.Incidência Incide em 0. anomalias congênitas. hidropsia fetal não imune e tumores fetais. esqueléticas.Agudo: aparecimento rápido (menos que 24h ou poucos dias).idiopáticas (34-63% dos casos) 4 . do SNC. .5% das gestações.2 .4 .patologias fetais: obstruções gastrointestinais. 3. 3 .Crônico: desenvolvimento no decorrer da prenhez. Samara da Costa Sobral Silva 1 .patologias maternas: diabetes e aloimunização Rh. 3. sífilis. 2 . cardíacas.Etiopatogenia 3.3 .patologias placentárias: síndrome transfusor–transfundido.Conceito Acúmulo de líquido amniótico em volume superior a 2000 ml. infecções (rubéola. endócrinas.4 a 1. mais frequente antes da 24ª sem.

5.Diagnóstico 5. tônus uterino aumentado.1 – 24.diagnóstico ultrasonográfico Diâmetro do maior bolsão do LA 3 a 8 cm >8 cm 8-12 cm 12 -16 cm > 16 cm Classificação normal polidrâmnio polidrâmnio leve polidrâmnio moderado polidrâmnio grave Classificação do volume de LA de acordo com o ILA ILA 8. dispnéia materna.5 .0 cm volume do líquido amniótico normal LA aumentado polidrâmnio 96 Polidrâmnio .2 .9 cm > 25. dificuldade na palpação das partes fetais dificuldade de ausculta do concepto.1.1 – 18 cm 18. Diagnóstico diferencial com gemelaridade e macrossomia fetal.clínico: altura uterina não compatível com a IG.

Corrigir causas maternas (ex. circunferência abdominal e edema materno.Conduta Tratamento de acordo com a etiologia . dieta hiperprotéica Controle das proteínas séricas Pesquisa de malformações fetais (US morfológico) Ecocardiografia fetal Avaliação ultrasonográfica da placenta Pesquisar diabetes Pesquisa de anticorpos irregulares Considerar realização do cariótipo fetal Inibição do TPP com uterolíticos Corticóides (TPP) Amniocentese esvaziadora (dispnéia progressiva ou dor abdominal persistente) Obs: não restringir sódio e fluidos não usar diuréticos Amniocentese: Realizada com assepcia adequada e sob controle do US Retirar 200 a 500 ml de LA por hora Polidrâmnio 97 .Corrigir causas fetais(anemia. diabetes) . altura uterina.Complicações Trabalho de parto prematuro Rotura prematura das membranas Descolamento prematuro de placenta Dispnéia materna 7.arritmia fetal) Recomendações: Controle do peso materno. repouso relativo.6 .

tornando obrigatória a utilização da ecocardiografia fetal quando do seu uso. Existem também outras complicações fetais: insuficiência renal.Relacionado às malformações .Na ausência de malformações depende da etiologia 98 Polidrâmnio . um inibidor da síntese de prostaglandinas. O mecanismo de ação mais provável seria prioritariamente. por via abdominal.25mg 6/6h A principal complicação é o risco de fechamento precoce do ducto arterioso. independente da dilatação do colo uterino. rotura prematura das membranas e hemorragias Obs: como terapia alternativa tem-se utilizado a indometacina. perfuração ileal e enterite necrotizante. oligoidrâmnia. infecção intra. com menos de 32s .uterina. secundariamente à remocão do líquido amniótico pela deglutição fetal e aumento de sua absorção através das membranas coriônicas. A via de parto é escolhida de acordo com a indicação obstétrica. A indicação deve ficar restrita aos casos idiopáticos. Complicações durante o parto e puerpério: DPP(mais frequente durante a rotura das membranas) Prolapso das membranas ou prolapso de cordão Distocia funcional pela distensão excessiva do útero Atonia ou hipotonia pós parto Prognóstico perinatal: . a redução do débito urinário do concepto associada. especialmente após a 32s de gravidez. Dose. aumentando para próximo de 50% na 32sem. Para o parto é recomendável prévio esvaziamento.Riscos: TPP. O risco de constricção é de cerca de 5% nas gestantes entre 26 e 27sem . lesão do feto.

• polidrâmnio • gestações múltiplas. cor e odor do fluido.Definição Rotura prematura das membranas antes do início do trabalho.1 . Rotura prematura das membranas 99 .História Clínica O obstetra deverá inquirir sobre o momento da rotura.Infecção das vias urinárias . • atividades exercidas em pé. independente da idade gestacional.Infecções vaginais: forte correlação com microorganismos. 3 . Pneumococos e Mycoplasma hominis.Outros fatores: • variações bruscas da pressão atmosférica. Coli. Carolina dos Santos Oliveira 1 . quantidade e continuidade da perda de líquido.Rotura prematura das membranas • Dra. • tabagismo. freqüentemente anaeróbios como streptococos fecalis. . klebsiela sp.Etiologia . 2 .Diagnóstico 3. • coito nas últimas semanas da gestação. • malformação e patologias uterinas. E.

Acima de 36 sem. pode ser muito sugestiva ao evidenciar a presença de oligoidrâmnia. 4 . para resolvermos a gravidez.conduta conservadora A conduta conservadora será adotada em virtude da elevada incidência da doença da membrana hialina e da hemorragia intraventricular.1 . .Internação hospitar ( necessidade de repouso) .Entre a 34a e a 36 semanas: Será instituída a terapêutica ativa mediata. o que enseja a liberação do surfactante pulmonar.Na vigilância do bem-estar fetal preconizamos a realização diária da 100 Rotura prematura das membranas .3 < 34ª semanas .Ultrasonografia: não permite firmar o diagnóstico. após o momento da rotura. .2 . 3.Pulso e temperatura de 6/6h . quando aguardamos 24 horas.2 .Teste da cristalização em folha de samambaia do conteúdo vaginal . pelo aumento dos níveis séricos do cortisol fetal.Exame especular realizado sob assepsia. Visamos.000 e/ ou desvio a E. com isso. diminuir a incidência e gravidade da síndrome da membrana hialina. Nas pacientes em início de trabalho de parto está elevado e somente deverá ser valorizado se associado a outros parâmetros clínicos.Determinação do Ph vaginal: Através do teste de fenol vermelho observa-se alcalinização do Ph vaginal . 4.Testes laboratoriais .: Interrupção da gestação 4.Leucograma a cada 2/3 dias. ou se houver elevação de 50% do valor inicial. evidenciará o fluido coletado no fórnice vaginal posterior ou sendo eliminado através do orifício externo do colo uterino.Conduta 4. ou se > 15. diretamente relacionadas à prematuridade.

Profilaxia antibiótica: Quando decidir por resolução da gestação. .Inibição do trabalho de parto: não deve ser recomendada a utilização de uterolíticos. repetida em 24 horas OBSERVAÇÕES: .cardiotocografia anteparto. Rotura prematura das membranas 101 . . independente da idade gestacional .Corticoide-Betametasona 12mg. complementada pelo perfil biofísico fetal.Na presença de infecção ou sofrimento fetal interrupção imediata da gravidez.

Frequência de 8 a 64% (2) Anomalias do ovo e de implantação. (6) Endocrinopatias: tireoidopatias. incompetência istmo-cervical e neoplasias. (3) Placentopatias. triploidias. (5) Ginecopatias: Infecções e cicatrizes cirúrgicas. diabetes. (4) Mecanismos imunológicos. trissomias. Precoce Pode ser Tardio após 12 semanas. tetraploidias.Hemorragias da 1ª metade da gravidez • Dra. malformações uterinas. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 103 . concepto pesa menos de 500g. antes de 12 semanas (+ frequentes) Etiologia: (l) Alterações Cromossomiais: monossomias. mosaicos. insuficiência lútea. sinéquias. Samara da Costa Sobral Silva A BORTAMENTO É a interrupção da gestação antes de 20-22 semanas. miomatose uterina.

US: Deformação piriforme do útero. HEMORRAGIA: Pequeno sangue de cor viva ou escura. DORES: Cólicas pouco intensas. FORMA CLÍNICA: Ameaça de abortamento. “Ovo anembrionado” e outros sinais anômalos. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional a idade da gravidez. COLO: Entreaberto. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 104 . FORMA CLÍNICA: Trabalho de abortamento. DORES: Cólicas médias e ritmadas. US: Variável-normal. HEMORRAGIA: Média predominando sangue vivo. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional à idade gestacional.Diagnóstico Diferencial Entre as Formas Clínicas de Abortamento. às vezes com as membranas deiscentes. COLO: Dilatado. colo dilatado. COLO: Fechado. HEMORRAGIA: Não DORES: Não ou discretas. MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume proporcional ou ligeiramente inferior a idade da gravidez. US: Saco gestacional baixo. FORMA CLÍNICA: Incompetência istmocervical.

MATERIAL EXAMINADO: Concepto e anexos. MATERIAL EXAMINADO: Parte do ovo FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor que a idade da gravidez e maior que no abortamento. via de regra restos ovulares. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 105 . FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor que a idade da gravidez. COLO: Entreaberto após a expulsão e fechado a seguir. HEMORRAGIA: Abundante. consistência amolecida. FORMA CLÍNICA: Abortamento incompleto. DORES: Não ou discretas. MATERIAL EXAMINADO: Variável FEBRE: Sim ÚTERO: Volume variável. US: Variável. FORMA CLÍNICA: Abortamento infectado. US: Ecos intrauterinos agrupados (restos ovulares ). COLO: Entreaberto. mescladas a fragmentos do ovo e a corrimento sanioso. HEMORRAGIA: Não ou diminuta. entreaberto.FORMA CLÍNICA: Abortamento completo. exame doloroso. mobilidade reduzida. US: “ Útero vazio ou com ecos esparsos / moderados. COLO: Em regra. DORES: Intensas e contínuas. DORES: Cólicas médias ou intensas. mesclado a fragmentos de ovo. HEMORRAGIA: Pequenas.

Varizes Rotas.BCF ausentes. 2. Usa-se progesterona manipulada 50mg/ dia (óvulos ou supositórios ) do início da gravidez até a 12a semana. • Hormônios. Pólipos. • Tranqüilização da paciente. se necessário. Neoplasias. 1) Aborto evitável (ameaça de abortamento). • Abstinência sexual. • Analgésicos e antiespamódicos para alívio da dor. US: Ecos difusos. 2) Aborto inevitável (trabalho de abortamento). lacerações. Observação: O diagnóstico diferencial dos sangramentos genitais da 1a metade da gravidez deve passar necessariamente pelo exame ginecológico na busca de lesões do trato genital que possam causar sangramento tais como: Cervicites. HEMORRAGIA: Não ou escassa DORES: Não MATERIAL EXAMINADO: Não FEBRE: Não ÚTERO: Volume menor correspondente a idade da gravidez. l00mg. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 106 .FORMA CLÍNICA: Abortamento retido. • Repouso relativo. 4 vezes ao dia. Condutas. lesões causadas por agentes químicos ou mecânicos.1) Até 16 semanas: Fazer curetagem. Pode-se usar também progesterona oral micronizada (Utrogestan). até a 12a semana da gestação. COLO: Fechado.

É a morte embrionária com menos de 20 semanas com retenção por período superior a 4 semanas. via oral e 200ug via vaginal ou misoprostol (Prostokos) 25ug no colo uterino.2.Aborto retido até 12 semanas: Avaliação laboratorial (Hemograma completo. Hemorragias da 1ª metade da gravidez 107 . 4. tipagem sanguínea e dosagem de fibrinogênio). 4.1 . tipagem sanguínea e dosagem de fibrinogênio). • Após a eliminação fazer curagem .2 . 300ug). 01 comprimido (200ug) via oral e um via vaginal (ou Prostokos 25ug) * A cada 4 horas avaliar e administrar 01 comprimido de misoprostol até no máximo de 11 doses (total de 2. 200ug. • A cada 4 horas. • Administração de misoprostol ( Cytotec ). avaliação cervical e administração de 200ug de misoprostol ou 25ug de Prostokos até 3 doses. • Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas não sensibilizadas. • Dilatação e curetagem.Aborto retido após 12 semanas.2) Após 17 semanas pode-se apressar a expulsão com a administração de ocitocina l0U em 500ml de SG5%. interromper a medicação por 24 horas e tentar novamente o item com asteriscos (*). 3) Abortamento completo.200ug ) ou Prostokos 25ug. • Imunoglobulina Rh a pacientes Rh negativas não sensibilizadas (Rhogan. IM. • Misoprostol. Usualmente evoluem bem e não necessitam esvaziamento cirúrgico. • Caso não haja a eliminação do produto conceptual. • Avaliação laboratorial (hemograma completo. 4) Aborto Retido . Se a hemorragia for profusa deve o útero ser logo esvaziado.

Pelviperitonite.Antibioticoterapia iniciada antes da curetagem e antes do resultado da cultura com antibiograma. 4/4 horas) . de 6/6 horas ). 5.Fluidoterapia. Ou Cloranfenicol ( l g. EV ou IM. EV.Conduta. + Metronidazol ( 500mg. EV. como na persistência do quadro de choque séptico).000 UI. Laparotomia ou histerectomia e anexectomia bilateral e drenagem da cúpula vaginal e da cavidade abdominal. Penicilina cristalina ( 5.5) Aborto Infectado. Ou Canamicina ( 250mg.Avaliar o estado clínico em: Infecção limitada a cavidade uterina. . O tratamento é a cerclagem cervical entre a 13a e a 16a semana de gestação. EV de 6/6 horas). O tratamento pode ser: 108 Hemorragias da 1ª metade da gravidez . (Esse tratamento somente na ausência de resposta aos tratamentos anteriores.2 . .000. EV. . + Gentamicina ( 60-80mg. 6) Incompetência cervical. de 6/6 horas ). . Ou Clindamicina ( 600mg. Peritonite generalizada.Curetagem uterina após pelo menos 2 horas de tratamento antibiótico. . EV ou IM. de 8/8 horas ).Drenagem do fundo de saco (culdotomia) nas infecções com coleções purulentas restritas à pelve.1 .Ocitócicos. de 6/6 horas ). 5.

e após este período substituir por via oral.terbulatina (Bricanyl) mantido por 12 horas.Feito em pacientes com colo dilatado acima de 3 cm. As contra indicações da cerclagem em qualquer época são: • Hemorragia ativa. com membranas protusas. EV . as suturas devem ser removidas. .Avaliar os batimentos cardíaco materno.Fazer a cerclagem com mais ou menos 14 semanas. Na presença de rotura das membranas ou de sinais de corioamnionite. rotura prematura das membranas.No ato cirúrgico usa-se uterolítico profilático.Acrescentar antibióticos.Obedecer os parâmetros: colo não completamente apagado.Existem complicações infecciosas. 2. . . no ambulatório. .6. 15 gotas/min.1 . corioamnionite. ou usa se inibina ( 05 ampolas ) em 500ml de SG5%. dilatação menor que 3 cm e as membranas não abauladas.5mg de 6 em 6 horas por uma semana. • Trabalho de parto pré-temo. realizar até a 26a semana de gestação. .Cerclagem Cervical de Emergência. e mortalidade materna e fetal. .Cirurgia com sutura em bolsa ao nível da junção cervicovaginal com prolene ou fita umbilical. . 6. esvaecido.Durante a gravidez. • Rotura das membranas. .2 .Alta hospitalar no 1° ou 2° dia pós-operatório. • Corioamnionite • Polidrâmnio • Anomalia fetal letal Hemorragias da 1ª metade da gravidez 109 . Retirar os pontos. com 37 a 38 semanas de gestação. .

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 1) CONCEITO É o termo que se designa 4 entidades anatomoclínicas distintas:
( l ) Mola Hidatiforme. (2)MolaInvasora_______________________ FormasMalignasouNeoplasias (3)Coriocarcinoma_____________________ TroblásticasGestacional(NTG) ( 4 ) Tumor Trofoblástico Sítio Placentário.

2) ESVAZIAMENTO - Para escolha do método leva-se em consideração: • Volume Uterino, idade da paciente, paridade e grau de sangramento. • Altura Uterina < 10 cm - Dilatação e curetagem. • Altura Uterina > l 0 cm - Vácuo - Aspiração complementada com a cureta romba. • Após cervicodilatação infunde-se ocitocina ( syntocinon), 25 u em 500ml de SG 5% • Histerotomia é restrita a mola parcial com feto com mais de 16 semanas, colo desfavorável a indução e sangramento profuso. • Histerectomia total profilática é indicada em multíparas com mais de 38 anos. é realizada com a Mola In Situ com altura inferior a 10 cm e cinco a sete dias após curetagem em útero mais volumoso. 3) SEGUIMENTO PÓS - MOLAR E DIAGNÓSTICO DE NTG. - No primeiro mês após esvaziamento molar examina-se a paciente com intervalo semanal. - Nos três meses subsequentes, a cada 15 dias. - Do 4° mês em diante mensalmente até completar 01 ano. Verifica-se a cada consulta: - Grau de sangramento genital - A loquiação tende a diminuir gradativamente na mola hidatiforme. Sangramento: Intermitente ou metrorragia sugerem invasão.

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Amenorréia pode significar sinéquias uterinas. Exame especular: Evidencia metástase vaginal e infiltração cervical. - Involução uterina e ovariana - O útero involui em 2 a 3 semanas e os cistos ovarianos em 2 a 4 meses após o esvaziamento. - BHCG Seriado - Indetectável em 12 a 15 semanas após curetagem na mola hidatiforme e 8 a 10 semanas após histerectomia profilática. - Anticoncepção - Contracepção hormonal de baixa dosagem. OBS.: US - realizada se houver suspeita clínica e laboratorial de invasão miometrial. Para detecção de metástase fazer raio x, TC torácica, cerebral, hepática e a arteriografia pélvica. 4) TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO DA NTG: As pacientes devem ser tratadas quando: - Houver dianóstico histológico de coriocarcionoma; mola invasora ou tumor trofoblástico sítio placentário em qualquer local. - Aumento de BHCG em duas dosagens consecutivas. - Títulos estáveis de BHCG por 02 ou mais semanas. - Nível elevado de BHCG ( por ex: 20.000 mUi/ml) por mais de 4 meses. - Diagnóstico angiográfico de invasão miometrial. - Metástases. Após título índetectável de BHCG, Administrar mais 01 ciclo de quimioterápico. - NTG não metastática. - NTG metastática de baixo risco. - NTG de médio risco. - NTG de alto risco.
Após titulo Índetectável de BHCG administrar mais 02 ciclos de quimioterapia.

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Quando for iniciar quimioterápico e no intervalo entre os ciclos solicitar os seguintes exames: • Hemograma. • Uréia. • Creatinina. • TGO • TGP

3 vezes semana

Quimioterápicos utilizados no tratamento da NTG não metastática e metastática de baixo e médio risco: - Methotrexate - 0,4 mgkg dia IM - 5 dias com intervalo médio de 10 dias . - Actinomicina D - 12 ugkg dia - EV - 5 dias com intervalo médio de 10 dias. • NTG de alto risco: Usar o esquerda EMA / CO em 2 cursos. - Curso l - EMA. Dia l: Actinomicina D ( Cosmegen ) - 0,5 mg, EV. Etoposido ( Vepesid ) - l00mg / m2, EV, infusão em SF 250ml. MTX (Metrotexate ) - l00mg / m2, E V. MTX ( Metrotexate) - 200mg / m2, EV, infusão em 12h. DIA 2: Actinomicina D - 0,5 mg, E V. Etoposido - l00mg / m2, EV, infusão em SF 250ml. Ácido folínico ( Leucovorin ) - 15mg /m2, IM ou VO, a cada 12 horas por 4 doses; iniciando 24hs após MTX. Intervalo de 5 dias sem a droga até o curso 2.

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• Tumor trofoblástico sítio placentário . em SF. EV.Sangramento genital que não cessa com curetagens repetidas. • Exérese de metástase cerebral . Intervalo de 6 dias sem a droga até o próximo ciclo.600mg / m2. trimestral.lmg / m2.extirpação dos focos metastáticos. • Após tratamento quimioterápico e/ou cirúrgicos em pacientes com mola invasora procede-se à dosagem de BHCG quinzenal nos primeiros três meses. Hemorragias da 2ª metade da gestação 113 . .. . • Indicação: . até ser considerada curada com 5 anos de BHCG negativo. bimestral por mais um ano. 5) CIRURGIA NA NTG: • Histerectomia total é suficiente na mola invasora não metastática. E V. Vincristina ( Oncovin ) .histerectomia .CO. • Histerectomia total + quimioterapia no coriocarcinoma não metastático.Curso 2 . mensal até completar 01 ano.poliquimioterapia.Resistência a quimioterapia. . ( máximo 2mg ) em SF. No caso de coriocarcinoma. Dia l: ciclofosfamida ( Enduxan ) .NTG com prole constituída.pacientes com comprometimento neurológico consequente a hemorragia intracraniana ou com foco persistente após regressão das metástases em outros locais.

tumores benignos e malignos.8% das gestações l . inteira ou parcialmente. previamente ao Hemorragias da 2ª metade da gestação 115 . tumores benignos e malignos. 2 . Definição • Implantação da placenta. no segmento inferior do útero (até 7cm do orifício interno).2. Causas obstétricas • Placenta prévia • Descolamento prematuro de placenta • Rotura do seio marginal • Vasa prévia • Rotura uterina • Placenta circunvalada • Perda do tampão mucoso 1. Micheline Monte de Carvalho Incide em 3. • Cervicais: Ectopia.Causas de Sangramento 1. pólipos. • Vaginais: Lacerações. erosão.Hemorragias da 2ª metade da gestação • Dra.Placenta prévia (PP) 2. Causas não obstétricas • Sistêmicas: Coagulopatias.1. varizes.1. vaginites. displasias.

Tem uma incidência em torno de 0. miomatoses). • Acretismo placentário anterior. sem ultrapassá-lo. • Idade materna >35 anos. • Patologias que deformem a cavidade uterina (malformações. com mortalidade materna < 1% e mortalidade perinatal em torno de 10 a 20%. 116 Hemorragias da 2ª metade da gestação . sem atingir o orifício interno.3. 2. Classificação • Total (47%): Quando a placenta recobre totalmente o orifício interno do colo. após a 28ª semanas.2. • Lateral ou inserção baixa: A placenta está implantada no segmento inferior do útero. • Infecção puerperal. Fatores predisponentes • Multiparidade: principalmente quando há período interpartal curto.5 a 1% das gestações. • Placenta prévia anterior. • Parcial (29%): Recobre parcialmente o orifício interno.feto. • Endometriose. • Cesarianas anteriores: Observa-se um aumento linear na incidência de PP com o número de cesarianas. • Cirurgias uterinas. • Marginal (24%): Quando a margem placentária atinge a borda do orifício interno. • Gravidez gemelar. 2. • Curetagem uterina prévia.

• Achados clínicos: . . devido ao risco de sangramento.Volume e tônus uterinos normais.Apresentações anômalas (35% dos casos). . estando presente em mais de 90% dos casos. devido ao risco de sangramento.Confirma o diagnóstico e a localização placentária. . porém só deve ser realizada se houver dúvida diagnostica pela via transabdominal. em geral de pequena quantidade.Contrações uterinas (20-25%). se cefálico geralmente com apresentação alta. • Ultra-sonografia: .Associação com DPP em 10% dos casos. aparecendo sem quaisquer esforços ou traumatismos.2. . • Quando diagnosticado no 2° trimestre.5% da PP parciais e marginais persistem até o parto.A via transvaginal tem melhor acurácia. se anterior ou posterior. . . . Hemorragias da 2ª metade da gestação 117 . .4.Toque vaginal: Proscrito. exceto se não houver outro recurso diagnóstico.Exame especular: Identifica a fonte do sangramento. de cor vermelho-vivo. súbito.Sangramento indolor.Identifica a presença de acretismo. recorrente e progressivo. apenas 26% das PP totais e 2. • Algumas pacientes têm o diagnóstico acidental durante uma ultrasonografía de rotina ou durante a cesária. Se for realizado. Diagnóstico • É clínico e ultra-sonográfico. .Bcf presentes. deve ser feito obrigatoriamente em ambiente cirúrgico. de caráter episódico.

não sensibilizadas com STV deve ser administrado globulina imune Rh. da idade gestacional. e consiste em: Estabilização hemodinâmica. Conduta • A conduta inicial é igual para todos os sangramentos durante a gestação.Uso de corticóide para amadurecimento pulmonar fetal entre 26-34 semanas: Betametasona ou dexametasona 12mg IM. .Avaliação da vitalidade fetal: CTG diariamente. comprome- 118 Hemorragias da 2ª metade da gestação . enquanto houver sangramento. • Gestação pré-termo: . • Daí em diante a conduta vai depender do tipo de localização placentária.Avaliação periódica do hematócrito e hemoglobina: manter hematócrito entre 30 e 35% e hemoglobina >10g/dl. do volume do sangramento e das condições materno-fetais. . porém na presença de hemorragias maiores deve ser evitado. pois em pacientes com hipovolemia.Uso de tocolíticos é discutível.Internação com repouso no leito . . depois duas vezes por semana. devese evitar o uso de beta-miméticos..Conduta expectante .Proibir atividade sexual . total de 2 doses. 2.Diagnóstico só será definitivo no 3° trimestre.5. . devido a possibilidade de “migração placentária”. com intervalo de 24h. este pode levar a hipotensão materna grave e taquicardia. Se for utilizado.Resolução da gestação se: Sangramento profuso.Pacientes Rh . tipagem sanguínea e monitorização fetal. .

Resolução da gestação . realizar incisão clássica.Se PP total e parcial é indicado o parto através de cesariana.Nas demais. caso contrário.timento da vitalidade fetal ou maturidade pulmonar fetal presente. desde que o médico tenha experiência na realização de extração fetal rápida. 2. devido à possibilidade de compressão da borda placentária pelo pólo cefálico. . Nesses casos deve-se sempre ter reservado sangue o. se condições maternas permitirem. a histerotomia segmentar transversa pode ser utilizada.Se indicado parto vaginal deve-se realizar amniotomia precoce. . Complicações • Acretismo placentário • Anemia fetal (25%) • Isoimunização • CIUR(16%) • Malformações maiores Hemorragias da 2ª metade da gestação 119 .6.Na presença de óbito fetal e malformações maiores deve-se tentar o parto vaginal. .para o feto devido risco de sangramento. se o estado hemodinâmico materno o permitir. . • Gestação a termo: . pode-se aguardar o trabalho de parto permitindose o parto transpélvico.Se parto cesariana com placenta anterior.

Cerca de 2/3 das pacientes com PP e acretismo necessitam de histerectomia pós-cesária. • Tratamento: .Acreta (78%): Placenta aderida diretamente ao miométrio.ACRETISMO PLACENTÁRIO • Resulta de um distúrbio da implantação da placenta na parede uterina. avaliar a ocorrência de coagulação intravascular disseminada. de cúpula vaginal etc. • Classificação: . .Se após a histerectomia persistir sangramento pélvico. com ausência da decídua basal e desenvolvimento incompleto da lâmina fíbrinóide. Não cessando a hemorragia com a utilização de hemocomponentes e compressão local. . • O principal fator de risco é a cesária ou cirurgia uterina anterior. O achado ultra-sonográfíco mais preditivo para acretismo placentário é o estreitamento e alteração na interface serosa uterina-vesical. sangramento de ligaduras. • Existe possibilidade de diagnóstico antenatal pela ultra-sonografia.Increta (17%): Placenta invade o miométrio.Se a preservação do útero não é importante ou presença de sangramento excessivo é indicado a realização de histerectomia total. com 20% de falso-positivos. . aumentando o risco com o número de cesárias. podendo invadir órgãos vizinhos (bexiga e reto). • Não há dúvida que o conhecimento prévio dessa condição placentária é a principal forma de evitar a morbimortalidade associada. a ligadura de artéria ilíaca interna 120 Hemorragias da 2ª metade da gestação . • Na mesma placenta pode haver vários tipos de penetração no miométrio.Percreta (5%): Placenta penetra em toda a extensão do miométrio. .

. • A mortalidade fetal pode chegar a 100% em casos graves. Ocorre em cerca de 0. .Havendo percretismo focal pode-se retirar o útero e cauterizar ou ligar o ponto de invasão. sendo responsável por altos índices de mortalidade perinatal (15%) e materna (1. pode ser feito.0 e tratamento com ocitócitos e antibióticos (quando placenta acreta focal).Remoção da placenta e revisão dos defeitos de sangramento uterino seguido de sutura dessa região com catgut cromado 2. .Se a área de invasão for parcial e pequena. que necessitará a presença de um urologista ou cirurgião geral. em uma gestação de 20 ou mais semanas completas.Se a preservação do útero é importante.(hipogástrica) e compressão aórtica devem ser consideradas. Definição • Separação abrupta de uma placenta normalmente inserida. antes do nascimento do feto. Hemorragias da 2ª metade da gestação 121 . somente se não houver sangramento ativo ou quando há invasão de bexiga. 65% nos moderados e 25% nos leves. a ressecção da porção uterina acometida e sutura posterior.7%).Descolamento prematuro de placenta (DPP) 3. 3 .Curetagem uterina.Deixar a placenta “in situ”.5-3% das gestações. excepcionalmente. . l. . pode-se tentar as seguintes opções: . seguido de tratamento com antibióticos e metotrexate. se for total implicará em decisões cirúrgicas.

• História anterior de DPP: Índice de recorrência de 5-17%. • Grau II (45%). outras anormalidades de coagulação (trombocitopenia. • Grau III (15%): STV moderado a intenso. 122 Hemorragias da 2ª metade da gestação .3. Fibrinogênio < 150mg%.7% do grau II e em 52.9% do DPP grau I. STV discreto a moderado. Óbito fetal. podendo ser oculto. Fibrinogênio normal. depleção dos fatores de coagulação). em 25. Classificação • Grau I (40%): STV discreto ou ausente com discreta irritabilidade uterina. se ocorreu DPP em duas gestações risco de 25%. especialmente os traumas por acidente automobilístico e espancamento • Descompressão rápida de útero superdistendido (gestação gemelar e polidrâmnio) • Brevidade de cordão • Desnutrição • Alcoolismo • Tabagismo • Uso de drogas ilícitas • Deficiência de ácido fólico • Fatores placentários: Placenta circunvalada. Pa normal.1% do grau III.2. • Fatores mecânicos. Sinais de sofrimento fetal. Fatores predisponentes • Idade materna avançada • Multiparidade • Hipertensão arterial materna: Está presente em 13.3. 3. Hipotensão materna. • Anormalidades uterinas (miomas localizados no sítio de implantação placentária). Útero doloroso e com tetania. Fibrinogênio baixo (150-250mg%). grandes infartos placentários. Bcf normal. Hipertonia uterina. Pulso elevado e PA normal.

com dor à palpação.: Apesar de todos estes fatores predisponentes.Alterações hemodinâmicas. em grande número de casos a causa primária do descolamento é desconhecida. . . Diagnóstico • Achados clínicos: . enquanto um subcoriônico do mesmo tamanho tem mortalidade fetal de apenas 10%.Tipos de hematoma: Retroplacentário e subcoriônico. . . Hemorragias da 2ª metade da gestação 123 . sendo o retroplacentário de pior prognóstico que o subcoriônico. principalmente nas fases iniciais.A localização e extensão do hematoma têm significado clínico.Dor abdominal de intensidade variável associada a STV com início súbito. .Aumento do volume uterino devido o hematoma retroplacentário.Hemoâmnio.Pode não demonstrar o hematoma em até 30% dos casos. • Ultra-sonografia: . . Um hematoma retroplacentário > 60ml/50% está associado a 50% de óbito fetal. sem episódios anteriores. geralmente de média intensidadede coloração vermelho-escura com coágulos (80% dos casos).Obs. sendo a quantidade de STV incompatível com o quadro hemodinâmico da paciente.20% das pacientes têm sangramento uterino oculto. .4. . 3.Sofrimento fetal ou óbito fetal.Taqui-híperssistolia (contrações uterinas de alta frequência e baixa amplitude) seguida de hipertonia uterina.

• Avaliação laboratorial: Hemograma.Importante para o diagnóstico diferencial com PP. • Monitorização fetal. produtos da degradação de fibrina (PDF). TAP. 3. fíbrinogênio.5.Tem importância fundamental no diagnóstico da vitalidade fetal. • Transfusão de concentrados de hemácias. • Na impossibilidade de se determinar os testes específicos de coagulação. tipagem sanguínea. cateterismo vesical e sinais vitais.S periódico para avaliar tamanho do descolamento e presença de CIUR.U. quando indicado. • Conduta obstétrica: • DPP grau I com feto a termo: Indução do parto com monitorização materno-fetal. • Reposição volêmica: A base de concentrado de hemácias associado a cristalóides (evitar o uso de solutos glicosados). realizar amniotomia precoce. para diminuir a área de sangramento. plaquetas e plasma fresco. Conduta • Hospitalização imediata • Medidas gerais: Acesso venoso. TTPA. avaliação da função renal (uréia e creatinina). . • DPP grau I com feto pré-termo: Conduta expectante . .. recomenda-se realizar o teste de wiener na sala de parto. prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual à circulação materna. • Se indicado resolução da gestação.Hematócrito e hemoglobina seriados. coagulograma. 124 Hemorragias da 2ª metade da gestação . na ausência absoluta de sangue e derivados pode-se utilizar soluções expansoras do plasma.

o qual pode ser aguardado por até 4-6 horas. • DPP grau II e III: . Hemorragias da 2ª metade da gestação 125 . .Uso de tocolíticos: controverso. portanto o parto vaginal só é admitido se for iminente.Monitorização fetal. 3.Se feto morto ou concepto inviável. . A maioria dos casos responde ao uso de ocitócitos e massagem uterina. . Alguns estudos mostram prolongamento da gestação de uma semana em mais de 50% das pacientes.Resolução da gestação após estabilização da paciente. que leva a diminuição da capacidade contrátil do órgão e consequente atonia uterina e hemorragia puerperal. caso contrário. sendo raramente necessário realizar histerectomia. . devese sempre fazer cesariana. dando-se preferência ao parto vaginal. Complicações • Choque hipovolêmico • Útero de Couvelaire (8%): Infiltração de sangue para o interior do miométrio.Resolução da gestação quando houver maturidade ou alteração no estado materno-fetal. É facilmente diagnosticado durante a cesariana devido à coloração púrpura da superfície serosa.A escolha da via de parto depende das condições de vitalidade fetal e condições maternas. .6. a escolha da via de parto dependerá do estágio de dilatação cervical e das condições clínicas maternas.. sempre se realizando amniotomia e administração de ocitocina para acelerar a evolução do trabalho de parto.Se feto vivo o parto deve ocorrer pela via mais rápida.

produção sistêmica de PDF. e ativação do sistema de complemento com manifestações sistêmicas.Ocorre também consumo dos fatores de coagulação V e VIII e plaquetas. plasma. .O descolamento estimula a cascata de coagulação (via extrínseca). com trombos de fibrina provocando isquemia/necrose de órgãos vitais. . nesses casos.É comum a ocorrência de coagulopatia laboratorial de pequeno grau em pacientes com DPP. convertendo o fibrinogênio em fibrina. .Conduta: • Reposição volêmica e expansão (cristalóides. hipotensão e oligúria. albumina): Sempre iniciar com cristalóides. . partindo-se depois para os 126 Hemorragias da 2ª metade da gestação .A suspeita clínica de CIVD pode ser feita quando ocorre sangramento de locais de incisão. . levando a insuficiência renal aguda e sindrome de Sheehan. . Em casos de maior gravidade haverá necessidade de tratamento. a vigilância de dados vitais e condições gerais e da ferida operatória são suficientes. . hipofibrinogenemia (< l00mg/dl). ativação do sistema de cininas com resultante aumento da permeabilidade vascular e hipotensão.Alterações laboratoriais: Trombocitopenia (< 100. se não ocorrer hemorragia.Como resultado do consumo dos fatores de coagulação e ativação do sistema fibrinolítico pode haver: Hemorragia.A hipofibrinogenemia ocorre dentro de 8h do descolamento inicial.000/mm3). respectivamente.• Necrose ísquêmica de órgãos distantes: rins e hipófise. punção e/ou mucosas. presença de produtos de degradação da fibrina (maior que 20ug/ml) e elevação do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA). hemólise. dispensando-se a correção. • Coagulação intravascular disseminada (CIVD): .

000 plaquetas por unidade transfundida). Se o parto for vaginal. Cada bolsa contém 250mg de fibrinogênio. saindo por contra-abertura. – Plasma fresco congelado (PFC): Para correção dos fatores de coagulação V. • Remover o evento causal: Resolução da gestação da maneira menos traumática possível. com as seguintes regras: – Concentrado de hemácias: Manter o hematócrito entre 25-30% (cada unidade de concentrado de hemácias aumenta a hemoglobina em l . Dose de ataque l0ml/kg de peso. VII e fíbrinogênio.000/mm3 e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for submetida a procedimento cirúrgico.5g e o hematócrito em 3%). Para cada 4-5 bolsas de concentrado de hemácias transfundidas. suturando todas as lacerações. manutenção de 10-30ml/kg/dia. Hemorragias da 2ª metade da gestação 127 . o tratamento com componentes sanguíneos deve ser instituído. salvo em situações de consumo). Dose lU/l0kg/dia (meia-vida do fibrinogênio é maior que 24h. recomenda-se transfundir uma bolsa de PFC.hemocomponentes. dividido em 4 doses (cada bolsa aumenta l0mg% na concentração de fibrinogênio). e corresponde a 6-8U de plaquetas. – Crioprecipitado: se fibrinogênio < 50mg% ou se TTPA não se corrigir com o uso de PFC. fazer incisão mediana. mesmo que no momento não mostrem sangramento. • Quando indicado.000/mm3 ou quando for 50. deve-se evitar o fórcipe e sempre fazer revisão do canal de parto.00010. Dose: lU/l0kg de peso l-2x/ dia (cada bolsa de 50-70ml aumenta sua contagem em 5. e nos casos graves deve-se deixar drenos de parede e cavidade abdominal. – Plaquetas: A transfusão de plaquetas deve ser realizada somente se a contagem for < 20. sendo menos sensibilizante. Se parto cesariana. Aferese plaquetária consiste numa bolsa com 200-300ml de um só doador.

• Traumas externos. 1. • Manobras de versão interna/externa feitas intempestivamente. Pós-parto • Independente da via de parto.Distensão segmentar (sinal de Bandi-Frommel): Anel próximo 128 Hemorragias da 2ª metade da gestação . Causas • Hipercontratilidade uterina (iatrogênica ou não) em pacientes com cirurgias uterinas anteriores (sobretudo cesariana corporal e miomectomia). que ocorre sobretudo além da 28° semana gestacional e durante o trabalho de parto. por no mínimo 24h.3. • Cicatrizes de cesária corporal anterior. Definição • Trata-se da rotura completa ou incompleta da parede uterina.3. precedida. • Os fatores de coagulação voltam ao normal em 24h e as plaquetas em 2-4 dias. 4 . . 4. o que facilita a sua prevenção. • Continuar reposição volêmica. 4. • Insistência do parto vaginal em casos de desproporção céfalopélvica não diagnosticada. e de hemoconcentrados quando indicado.Contrações subentrantes intensas e excessivamente dolorosas.7.2. em sua maioria. Diagnóstico • Sinais de iminência de rotura uterina: . • Reavaliar laboratorialmente em 6h.Rotura uterina 4. manter ocitocina endovenosa no puerpério imediato. por quadro clínico de iminência de rotura uterina.

Conduta • O tratamento é cirúrgico. a conduta vai depender das condições hemodinâmicas da paciente e da intensidade do sangramento.ou contíguo à cicatriz umbilical que separa o corpo do segmento inferior do útero.Paralização do trabalho de parto. . . variando desde sutura uterina a histerectomia. • Algumas roturas provocam grandes hematomas de ligamento largo. observa-se rotura ou deiscência de cicatriz segmentar transversa.Hemorragia (interna e/ou externa) cuja intensidade dependerá da extensão da rotura e dos vasos atingidos. conforme o desejo da paciente e sua condição obstétrica. seguida de acalmia dolorosa transitória.Deformidades abdominais: Útero vazio e feto fora da cavidade (rotura completa). . 4. podendo estender-se para retroperitônio. durante a revisão do canal de parto. podendo ou não ser feito laqueadura tubária. Hemorragias da 2ª metade da gestação 129 . não devem ser manipulados. . os de ligamento largo devem ser drenados e os hematomas retroperitoniais. “feto superficial” e com ausculta negativa. • Rotura uterina instalada: . . • Se após parto vaginal.Choque diretamente relacionado ao volume da hemorragia. desde que a paciente fique sobre rigorosa observação e com ocitócitos em altas doses.Dor abrupta e lancinante no hipogástrico. e os ligamentos redondos retesados e desviados para a frente. Em alguns casos pode ser adotada conduta expectante.Sinais de irritação peritonial.4. em princípio. Nas grandes roturas é mais aconselhável a laparotomia com sutura da área lesada.

8% das gestações.1-1.Vasa prévia • É uma entidade rara. • Resulta da inserção velamentosa do cordão umbilical (se insere longe da placenta). 130 Hemorragias da 2ª metade da gestação . onde os vasos atravessam entre o córion e âmnio. ocorrendo ruptura dos vasos fetais durante as roturas espontâneas das membranas seguida de STV agudo e alteração dos batimentos cardíacos fetais.5 . sem proteção da geléia de Wharton. • Mortalidade fetal alta >50%. com incidência de 0.

1. Diabetes 131 .Diabetes • Dra. podendo ou não persistir após o parto.1. Diabetes pré-gestacional 2. oftalmológico. Micheline Monte de Carvalho 1. • Avaliação dos sistemas: cardiovascular. Consulta pré-concepcional • Controle glicêmico estrito • Hemoglobina glicosilada < 8% • Ácido fólico 0.1. 2.4mg/dia (prevenção de defeitos do tubo neural)iniciar 3 meses antes da concepção. Diabetes gestacional (90% das gestantes diabéticas): Intolerância aos carboidratos. Diabetes pré-gestacional (10% das gestantes diabéticas): diabetes prévio a gravidez (tipo I ou tipo II). diagnosticada pela primeira vez durante a gestação. renal. Classificação 1. de graus variados de intensidade.2. • Aconselhamento genético • Pacientes em uso de hipoglicemiantes orais deverão substituí-lo por insulina. Obs: Toda diabética só deveria engravidar quando tivesse controle de sua doença por pelo menos 3 meses.

clearence de creatinina. lº Trimestre • Rotina pré-natal • Urinocultura • Hemoglobina glicosilada (fator prognóstico de malformação fetal) • U.Exame oftalmológico (fundo de olho) .2. .2.através de: .Mensal até 28 semanas .S gestacional (confirmação da IG e translucência nucal) • Avaliar presença de vasculopatia. proteinúria de 24h. creatinina.ECG .S morfológico • Ecocardiograma fetal após 22 semanas em pacientes com hemoglobina glicosilada elevada no 1° trimestre.Quinzenal de 28 a 34 semanas .lipidograma (*) 2° Trimestre • Função renal • Exame oftalmológico • U.Avaliação da função renal: Uréia.Semanal de 34 semanas até o parto • Pacientes descompensadas avaliar cada caso. Acompanhamento pré-natal da gestante diabética Frequência das consultas • Em pacientes compensadas: . 3° Trimestre • Função renal • Exame oftalmológico 132 Diabetes .

Pacientes descompensadas avaliar cada caso. distribuídos em 40-50% de carboidratos. Tratamento Dieta • Acompanhamento conjunto com a nutricionista. evitando-se aqueles à base de sacarina.CTG semanal: A partir de 32-34 semanas se paciente compensada sem vasculopatia. rastrear cetonúria. 30% de gordura e 20-30% de proteínas. • Gestantes que já praticavam exercícios regularmente podem mantêlos.US gestacional a cada 4-6 semanas para avaliar crescimento fetal e líquido amniótico • Avaliação da vitalidade fetal (período de maior número de OF intra-útero): .Doppler: nos casos com vasculopatia ou outros fatores associados. Diabetes 133 . • Fracionada em 5-6 refeições diárias. o qual é prejudicial ao desenvolvimento neurológico do feto.Mobilograma: a partir de 28 semanas. • Pacientes obesas devem ter uma restrição dietética moderada com modificação dos carboidratos (1600cal/dia). • Evitar perda de peso acentuada devido ao risco cetogênico. . porém. . evitando os de alto impacto.3. . deve-se. • Ingestão calórica de 30-35kcal/kg de peso ideal. Atividade física • Exercícios ergométricos aumentam a sensibilidade a insulina reduzindo a necessidade de insulina. • Pacientes sedentárias devem ser orientadas a iniciar um programa de caminhadas regulares. 2. a partir de 28 semanas se paciente compensada com vasculopatia. • Pode-se utilizar adoçantes.

7U/kg/dia . 2ª h pós-prandial < 120mg/dl Insulina • Tratamento com insulina deve ser indicado se após duas semanas de dieta os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum >105mg/dl e 2h pós-prandial >120mg/dl). • Pacientes que já faziam uso de insulina antes da gestação devem ser submetidas ao mesmo controle glicêmico.3 a 0.5U/kg. e aumentada a dose de insulina quando necessário. conforme esquema abaixo: GLICEMIA (mg/dl) <100 100-140 141-160 161-180 181-200 201-250 251-300 >300 INSULINA (u) O 2 3 4 5 6 8 10 134 Diabetes . • Os picos hiperglicêmicos devem ser controlados com doses suplementares de insulina regular. com glicemias de jejum e pós prandiais semanais.2° trimestre: 0. lª h pósprandial < 140mg/dl.8U/kg/dia .Controle glicêmico • É feito sempre que possível. • A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0. • Cálculo de insulina por trimestre: . • As necessidades de insulina aumentam progressivamente durante a gravidez.1° trimestre: 0.3° trimestre: lU/kg/dia • A dose calculada deve ser fracionada: 2/3 pela manhã antes do café e 1/3 antes do jantar. devido ao efeito dos hormônios contra-insulínicos produzidos pela placenta. • Níveis de glicemia desejados: Jejum = 60-90mg/dl.

• Controle metabólico satisfatório. Entre as 22h e 6h fazer só metade da dose. pela manhã.4. 2. de preferência. manter acesso venoso com infusão contínua de SG 5% 125ml/h. A frequência de medidas de glicemia e formas de tratamento variam caso a caso e deve ser discutida com o endocrinologista. • O controle da glicemia capilar deve ser feito com intervalos de l 2h. não fazer a dose matinal no dia do parto. • Resolução da gestação. Conduta no parto • O parto deve ser aguardado. e monitorização mais frequente da glicemia capilar. Diabetes 135 . • Realizar monitorização fetal intra-parto. naquelas pacientes compensadas. • A via de parto é uma decisão obstétrica. • As pacientes descompensadas. • Em pacientes em uso de insulina com parto programado. mantendo a paciente euglicêmica no dia anterior do parto. com acompanhamento de vitalidade fetal normal. pela possibilidade maior de hipoglicemia. Internação Todas as pacientes que necessitem avaliação contínua. e ainda aquelas com difícil controle metabólico deverão ser internadas em qualquer época da gestação. sendo necessário estimar o peso fetal por avaliação clínica e ultra-sonográfíca. seja por evidência de complicações maternas ou fetais. até que se tenha maturidade fetal. mantendo o nível entre 70-1l0mg/dl (100-120).Obs: 1. 2. com patologia intercorrente ou alterações de crescimento e/ou vitalidade fetal devem ter conduta individualizada. porém se a paciente entrar em trabalho de parto espontâneo após a administração da insulina matinal.

pode-se fazer monitorização da glicemia de duas formas: – Método de injeção subcutânea intermitente: .Iniciar e manter SG 5% l00ml/h durante o trabalho de parto e cesária .Não fazer a dose de insulina da manhã .Não fazer a dose de insulina da manhã .Se glicemia < 70mg/dl e/ou fase ativa do trabalho de parto SG5%100ml/h .Ajustar insulina conforme esquema: GLICEMIA (mg/dl) <100 101-140 141-180 181-220 >220 INSULINA (u/h) PARAR INSULINA 1.SF 0.0 1.9% l00ml/h .Fazer insulina conforme esquema da gestação – Método de infusão contínua de insulina: .Glicemia horária .5 136 Diabetes .2.5U/h .Iniciar infusão de insulina regular 0.5 2.Glicemia horária .5U em 500ml de SG 5% na velocidade de l00ml/h (33gts/min) .Se glicemia > 70mg/dl .• Durante o trabalho de parto ou parto cesariana.0 2.

• Durante o pós-parto ocorre redução das necessidades de insulina. . Rastreamento • Deve ser iniciado na lª consulta do pré-natal por intermédio da glicemia de jejum. portanto: . esta deverá ser transformada em NPH no valor de 2/3 da dose adicional de regular.Fazer metade ou 1/3 da dose de NPH da gestação pela manhã. • Dieta: 25kcal/kg/dia ou 27kcal/kg/dia se estiver amamentando.Se paciente já utilizava insulina antes da gestação . com glicemia capilar feita a cada 2h.Se paciente iniciou o uso de insulina durante a gestação Observar os níveis de glicemia nos primeiros dias pós-parto e reintroduzir a insulina caso necessário. Diabetes 137 . Se houver necessidade de insulina regular adicional.2. • Controle glicêmico menos rigoroso. Diabetes gestacional 3. GLICEMIA (mg/dl) <200 200-240 241-300 >300 INSULINA REGULAR OU 4U 8U 12U 3. • Se glicemia de jejum > 85mg/dl deve-se realizar o TTGO com 50g de glicose.5. Pós-parto • Incentivar a amamentação.1.

• Dois resultados de glicemia de jejum acima de 105mg/dl confirma o diagnóstico de diabetes gestacional, não sendo necessário realizar o TTGO com 50g; • Pacientes que apresentam hiperglicemia de jejum no l° trimestre, provavelmente já tinham diabetes previamente a gestação, e portanto devem ser tratadas como tal; • O TTGO com 50g de dextrosol deve ser realizado com 24-28 semanas - Ideal para todas as gestantes, mas principalmente naquelas com fatores de risco; Fatores de risco: - Idade > 25 anos - História familiar de diabetes mellitus ou gestacional - História pessoal prévia de diabetes gestacional - Obesidade - Baixa estatura - Deposição central excessiva de gordura corporal - Hipertensão arterial Antecedentes Obstétricos de: Macrossomia Polidrâmnia Morte fetal inexplicada Óbito neonatal Malformação fetal CIUR Gestação atual com: Ganho de peso excessivo Macrossomia Polidrâmnia CIUR Malformação fetal DHEG
Diabetes

138

TTGO 50g

Valor da l ° hora

<140mg/dl

140-200mg/dl

>200mg/dl

S/fator de risco

c/fator de risco

TTGO 1OOg

Diabetes gestacional

Pré-natal Normal

repetir com 32-34sem

2 valores alterados

• TTGO com l00 g (valores normais segundo Carpenter) - Jejum < 95mg/dl - l° h<180mg/dl - 2° h<155mg/dl - 3° h<140mg/dl Obs: Alguns autores acreditam que o controle dietético nas pacientes cujo TTGO l00g apresenta apenas um valor alterado, reduz a incidência de macrossomia. 3.2. Tratamento • Semelhante a diabetes pré-gestacional • A insulina é requerida em aproximadamente 15-20% das pacientes com diabetes gestacional.
Diabetes

139

3.3. Avaliação da vitalidade fetal • Mobilograma a partir de 32 semanas • CTG a partir de 36 semanas • Ultra-sonografia semelhante a diabetes pré-gestacional 3.4. Conduta no parto • Ver diabetes pré-gestacional 3.5. Pós-parto • A probabilidade de diabetes subsequente ocorre principalmente naquelas pacientes cujo diagnóstico foi feito no início da gestação e/ou pela glicemia de jejum, assim como, naquelas que necessitaram utilizar insulina para controle glicêmico; • As pacientes com diagnóstico de diabetes gestacional devem ser submetidas a TTGO 75g com 5-6 semanas pós-parto para o diagnóstico definitivo de diabetes; • TTGO 75g:
Valores normais jejum < 115mg/dl e l°h<200mg/l e 2°h< 140mg/dl Intolerância a glicose 115-140mg/dl e >200mg/dl e 140-200mg/dl Diabetes Mellitus >140mg/dl ou >200mg/dl e >200mg/dl

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Diabetes

e dentre os achados clínicos observa-se palidez cutâneo-mucosa. deficiência de absorção intestinal. ferro sérico (< 60ug/dl) e saturação da transferrina (<15%). Anemia ferropriva • É o tipo de anemia mais frequente durante a gestação (80%). ou pelo aumento das necessidades de ferro na gravidez normal. parto prematuro e baixo peso ao nascer. • Está associada a uma maior incidência de natimortos.Anemias • Dra. Anemias 141 . glossite e queilite. • A paciente apresenta sintomas de fadiga fácil. com evidências de depleção das reservas de ferro. perda crônica de sangue nas fezes ou urina. letargia e cefaléia. • É uma anemia hipocrômica. e geralmente é causada por carência alimentar. microcítica (VCM diminuído < 85dl). Martins • Durante a gestação a anemia é definida pela presença de hemoglobina menor que llg/dl no 1° e 3° trimestre e menor que 10.5g/dl no 2° trimestre. 1. • Tem-se observado correlação das anemias carenciais (ferropriva e por deficiência de folato) com uma maior incidência de DHEG e descolamento prematuro de placenta. caracterizada pela redução da dosagem de ferritina (< 15ug/l). Classificação 1.1. Conceição de Maria G.

desconforto local e hiperpigmentação da pele no local da punção (IM) e flebite (EV). hemólise. poucas semanas antes do parto. geralmente normalizando após 1-2 meses. artralgia. a qual é dose-dependente.Intolerância gastrintestinal ao tratamento oral. • A reticulocitose deve ser observada após 7-10 dias de terapia.Hb atual) • Efeitos colaterais: Vômitos. • Dose recomendada: 2ml (100mg)/dia IM ou e EV até a dose calculada ser atingida. hipotensão. dores musculares. portanto. cefaléia. • Cerca de 10% das pacientes tratadas com ferro oral apresentam intolerância gastrintestinal. seguido de manutenção profilática até o puerpério e lactação. choque anafilático. • Cálculo prático: Dose necessária = 250mg x (Hb desejada .5ml da solução de ferro elementar antes da administração. reduzir a dose para um nível tolerável ou mudar para o tratamento parenteral. 1. devendose. Anemia megaloblástica • É a segunda anemia nutricional mais comum observada durante a gestação (3-4% das gestantes anêmicas). . trinta minutos antes das refeições. • Deve-se realizar teste de sensibilidade com 0. Tratamento Parenteral: • Tratamento parenteral (IM ou EV) é indicado nos seguintes casos: . pois requerem normalização rápida dos índices hematológicos. febre. . 142 Anemias .Anemia ferropriva grave (Hb < 8g/dl).2g/dia (até l g semanal).Deficiência de absorção de ferro (síndromes malabsortivas).• O tratamento é feito com sulfato ferroso oral 300mg três vezes ao dia.2. mal-estar. e a hemoglobina aumenta aproximadamente 0. o que não é possível com o tratamento oral. urticária.

máabsorção e/ou ao aumento da demanda que ocorre durante a gestação. e as contagens de leucócitos e plaquetas estão frequentemente diminuídas. e a deficiência de vitamina B12 deve-se a ingesta inadequada (vegetarianas estritas) e defeitos de absorção como a secreção inadequada de fator intrínseco (anemia perniciosa). • A contagem de reticulócitos é normal ou diminuída. o que não ocorre com a deficiência de folato. podendo a paciente demonstrar defeitos neurológicos relacionados ao dano das colunas posteriores da medula espinhal. e na deficiência de vitamina B12 o seu nível sérico é menor que l00ng/ml. piorála. • Para o diagnóstico diferencial entre os tipos de anemia megaloblástica é necessário a dosagem de ácido fólico eritrocitário (folato hemático) e nível sérico de vitamina B12. • No hemograma observa-se uma anemia macrocítica (VCM > 95 dl) e normocrômica. mas não terá efeitos salutares sobre a neuropatia e pode. com hipersegmentação dos leucócitos polimorfonucleares.• A maioria dos casos é resultado da deficiência de ácido fólico. Daí a importância de um diagnóstico diferencial correto entre estas duas causas de anemia megaloblástica. Anemias 143 . • As pacientes com deficiência de folato apresentam-se com sintomas típicos de anemia mais aspereza da pele e glossite. • A deficiência de ácido fólico se deve ao aporte insuficiente. e o tratamento da deficiência de vitamina B12 com ácido fólico pode melhorar a anemia. • A deficiência de vitamina B12 produz desmineralização progressiva. porém a deficiência de vitamina B12 também deve ser considerada. Na deficiência de folato o ácido fólico eritrocitário é menor que 150ng/ml. de fato.

• O diagnóstico de ambas as formas é feito através da anamnese. Anemia falciforme • É uma hemoglobinopatia hereditária. 144 Anemias . o que leva a obstrução da microcirculação e meiavida reduzida das hemácias.Os preparados orais de vitamina B12 têm uma absorção irregular e não são adequados para o tratamento a longo prazo. . . a contagem de plaquetas normaliza dentro de poucos dias e os neutrófilos após 1-2 semanas.O aumento dos reticulócitos ocorre após 3-5 dias do início da terapia. Deficiência de vitamina B12: . exame físico. • Está presente em duas formas: Forma grave (homozigótica) e forma assintomática (heterozigótica). eletroforese de proteínas e prova de falcização positiva das hemácias.3.• Tratamento: Deficiência de folato: . .Ácido fólico parenteral é indicado nos casos de síndrome malabsortivas. causando alterações na forma desoxigenada da hemoglobina.Ácido fólico l-5mg/dia VO . causada pela presença de valina ao invés de ácido glutâmico na posição 6 da cadeia beta da globina. sendo a última a mais frequente. 1.Cianocobalamina (vitamina B12) l000mcg IM mensalmente.Uma resposta reticulocitária deve ser vista em 48-72h.

Aconselhamento genético do cônjuge. .Mortalidade materna significativa (2-7%): causada principalmente por infecção pulmonar.Manter hemoglobina em torno de 9-l0g/dl por meio de transfusões sanguíneas profiláticas e durante crises falcêmicas.2%) e óbito neonatal.Estudo da vitalidade fetal a partir de 30 semanas. infarto pulmonar e tromboembolismo pulmonar.Alta incidência de abortamento espontâneo precoce (20%). acidose e hipotensão. podendo ser utilizada a progesterona. . . desidratação.Elevada incidência de natimortos (14. .No planejamento familiar é contra-indicado o uso de ACO e DIU.A cesária é frequentemente indicada por hipoxemia fetal e distocia óssea. . Conduta: .Aumento da morbidade materna grave: crises falciformes. exceto se evidência de ferropenia. principalmente por CIUR. .No trabalho de parto evitar hipoxemia. .Internar em casos de intercorrências. .Ultra-sonografias seriadas para detecção de CIUR. infecção. .• Forma grave (SS): Consequências Materno-fetais: . infecções e redução da eritropoiese. acidentes cérebro-vasculares e DHEG. Anemias 145 . .Redução do peso ao nascer (37. Não ministrar ferro. . .Ácido fólico 5mg/dia.Consultas quinzenais em conjunto com o hematologista. .5% dos nascidos vivos).

4.É incompatível com a vida. acidose e hipotensão). causadas por microinfartos em diversos órgãos. . articulares etc.Oxigénio 5 l/min.Combate à acidose materna com bicarbonato de sódio a 3% 250ml EV. Conduta: . . .Cefalosporinas em doses usuais.Crise vaso-oclusiva (hemolítica): Caracterizada por dores abdominais.Evitar fatores desencadeantes de falcização (desidratação. .Hemácias lavadas: 2-3 unidades. 1. . .Alfa-talassemia maior (homozigótica) . causando hidropsia fetal e óbito intra-uterino. . 146 Anemias .Pesquisar hemoglobina S no cônjuge para aconselhamento genético. caracterizada pela diminuição ou ausência das cadeias alfa ou beta da globina. hipóxia. . • Classificação: .Sedação com meperidina (dolantina l00mg IM).Fazer suplementação de ferro somente quando ferritina < 15%.Atentar para a maior frequência de infecções urinárias. . • Traço Falciforme (forma heterozigótica): .Hidratação venosa.Evitar ergotamínicos. . Talassemia • É uma doença autossômica recessiva.Suplementação obrigatória de ácido fólico.

Beta-talassemia menor (heterozigótica) .A suplementação de ferro é contra-indicada. microcítica com ferro sérico e saturação de transferrina normais. .Beta-talassemia maior (homozigótica) . e eletroforese de hemoglobina com A2 maior que 3.. . e na maioria das vezes é assintomática.É a mais encontrada na gestação. .Alfa-talassemia menor (heterozigótica) .Transfusão de concentrados de hemácias quando hemoglobina for menor que 7g/dl no momento do parto. exceto se houver evidências comprovadas de ferropenia. .Pode ser assintomática ou ter quadro clínico discreto de anemia. também chamada de “anemia de Cooley”.Uroculturas mensais.Suplementação de ácido fólico 5mg/dia.Pesquisar hemoglobinopatia no marido para aconselhamento genético. • O diagnóstico da beta-talassemia menor é dado pela presença de anemia hipocrômica. Anemias 147 . • Conduta: . .5%. .Tem evolução grave. Deve sempre ser pesquisada nas pacientes com anemia hipocrômica e microcítica que não respondem ao tratamento oral com ferro.

tireoidite de Hashimoto e NTG . que é a fração ativa.Patologias da Tireóide • Dra. Alterações fisiológicas: Os hormônios tireoidianos circulam 85% ligados a globulina ligadora de tereotrofina (TBG). durante a gestação. 15% a pré albumina e menos de 1% livre. Incidência: 1 a 2% na gestação. Patologias da tireóide D 149 . torna-se necessário a dosagem dos hormônios livres. quer pela sua relativa frequência nos serviços especializados. aumento da mortalidade perinatal. Outras causas: Nódulos tóxicos solitários. As principais repercussões sobre a gestação são a maior incidência de abortamentos. no entanto. produzindo fisiologicamente uma elevação das medidas de T4 e T3 totais. O aumento dos estrogênios placentários estimula a maior produção de TBG. recém-nascidos prematuros e de baixo peso. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa entre as doenças associadas a gestação merecem destaque as afecções da tireóide. permanece estável. A fração livre dos hormônios. quer pela repercussões materno – fetais que delas podem advir. Hipertireoidismo Causa principal: Doença de graves (95 %). Portanto para se estudar os hormônios tireoidianos. bócio multinodular tóxico.

porém. O uso de metimazol foi associado ao surgimento da aplasia cutis neonatal. Tratamento: O tratamento de escolha na gravidez. utilizando-se a menor dosagem possível capaz de manter a paciente eutireóidea. pois sintomas como taquicardia.pele quente. taquicardias acentuadas (Fc >120 bpm) e taquiarritmias. diminuindo. . por apresentar menos efeitos colaterais.Propiltiouracil (PTU) . Dentre as tionamidas dá-se preferência ao propiltiouracil (PTU). sopro sistólico e intolerância ao calor e mesmo o bócio são comuns em ambos os casos. que ocorre em 0.bloqueadores podem ser usados nas pacientes com hipertireoidismo grave. Efeito colateral mais grave é a granulocitose. . Diminui a síntese dos hormônios tireoidianos e bloqueia a conversão periférica de T4 a T3. Os beta . Crise tireotóxica: Emergência clínica responsável por apreciável morbimortalidade 150 Patologias da tireóide . Dose-10 a 30 mg/dia em 2 a 3 doses.100 a 300mg/dia. com isso. a possibilidade de efeito nocivo ao feto. aumentam a frequência de abortos espontâneos. é o clínico.Nos casos de reação alérgica ao PTU.Metimazol . a base de tionamidas (propiltiouracil e metimazol). Laboratorial: dosagem da fração livre dos hormônios (T3 e T4 livres).Diagnóstico Clínico: O diagnóstico clínico é difícil.2% dos casos.

Ocorre em pacientes não diagnosticadas ou rebeldes e negligentes ao tratamento ou quando da suspensão da medicacão durante a gestação por iatrogenia médica. Se parto vaginal .materna e fetal. Patologias da tireóide 151 .2 %. propranolol injetável. infecção.indicação obstétrica. Evitar desidratação. Conduta obstétrica Via de parto . Avaliação da vitalidade fetal Mobilograma a partir da 32a semana. O tratamento deve ser imediato. Puerpério Manutenção das drogas anti-tireóidianas.indicar analgesia de parto com fórcipe de alívio para abreviar o segundo período. Caracteriza-se pelo aumento fulminante dos sinais e sintomas de hipertireoidismo e apresenta incidência em torno de 0. O uso de drogas não contra-indica o aleitamento. Não há particularidades para a anticoncepção. por vezes até aumento da dosagem. hidratação venosa vigorosa e hipotermia para combater a hiperpirexia. a base de PTU (800 a 1000mg). Condições estressantes como o trabalho de parto. Mesmo com tratamento clínico adequado a taxa de mortalidade materna pode atingir 25%. CTG semanal a partir da 36a semana. cirurgia e traumatismos em geral podem precipitá-la.

quer pelo elevado número de ciclos anovulatórios nestas pacientes. Tratamento Levotiroxina –50 a 100 mcg /dia . Manifestações clínicas: São semelhantes às da não gestante. Diagnóstico Clínico: Difícil. Conduta obstétrica: Via de parto – Indicação obstétrica 152 Patologias da tireóide . Causas: Destruição do tecido da tireóide seja pela doença auto-imune. novas avaliações devem ser realizadas a cada trimestre . seja pela terapia com iodo radioativo ou cirurgia. Laboratorial = TSH sérico elevado. Os níveis de TSH podem ser checados a cada 3 a 4 sem até que a reposicão apropriada seja atingida. quer pela baixa incidência da própria doença na fase reprodutiva .Hipotireoidismo Infrequente sua associação com a gestacão. Após controle.

embora apenas 10% deles sejam malígnos. Nódulos tireoidianos e câncer A maioria dos bócios identificados durante a gestação são difusos. no prognóstico da gestação . O carcinoma da tireóide. também. Patologias da tireóide 153 . A gravidez não altera a evolução do carcinoma e nem este o da gestação. O tratamento cirúrgico está indicado. não influenciando. Sem particularidades quanto a contracepção. O desenvolvimento de um nódulo solitário é mais sugestivo de malignidade. não se esquecendo da substituição hormonal e da contra indicação formal da terapêutica radioativa para ablação da tireióde.Puerpério Manutenção da reposição de hormônios. quando associado à gravidez não tem seu prognóstico alterado. Incentivo ao aleitamento.

Dentre outras mudanças que favorecem ao aparecimento desta patologia.5 a 3 por 1000 pacientes durante a gestação. o aumento da geração de fibrina com diminuição do sistema fibrinolítico e a redução dos níveis de proteínas S. Conceição de Maria G. O aumento da capacitância dos vasos decorrente das alterações hormonais associado a compressão extrínseca exercida pelo útero gravídico são fatores contribuintes. Fatores predisponentes: A doença tromboembólica é cerca de cinco vezes mais frequente na gestação quando comparada a incidência em controle não grávidos. A TVP na maioria dos casos. dor á dorsiflexão do pé (sinal de Homans) Tromboembolismo O 155 . A grande maioria dos casos de tromboembolismo pulmonar ocorre no puerpério. afetando 0. Diagnóstico 1. edema. está a hipercoagulabilidade da gravidez que pode ser traduzida pelo aumento dos fatores II. aumento da temperatura local. deambulação difícil. Patologia rara na mulher jovem.Trombose venosa profunda Anamnese Exame físico . Martins tromboembolismo venoso será entendido aqui por trombose venosa profunda(TVP) e tromboembolismo pulmonar.Dor na panturrilha ou coxa. acomete as gestantes com menos de 20 semanas e frequentemente o membro inferior esquerdo. VII e X.Tromboembolismo • Dra.

seja ela não fracionada ou a de baixo peso molecular.Repouso .Suplementação de 02 . 2 .Calor local .Aminas vasoativas (choque) . Tratamento: Tratamento de suporte(TVP) . É importante observarmos que os cumarínicos cruzam a barreira placentária. 156 Tromboembolismo . A warfarina está indicada no puerpério após a fase aguda da doença. cintilografia ventilação perfusão e arteriografia.Outras opções são a tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética. Exames complementares: Gasometria.Uso de opióides .Tromboembolismo pulmonar Sintomas: Taquipnéia. taquicardia e hemoptise. sendo crítica a sua atuação da sexta a décima segunda semana. dor pleurítica. apreensão. e são teratogênicos durante toda a gestação.Ultrasonografia Doppler . e a dopplerfluxometria.Aminofilina Tratamento medicamentoso Baseia-se no uso da heparina.Uso de meias Tratamento de suporte (TEP) .Elevação do membro afetado (posição de Trendelenburg) .Analgésicos .Avalia a imagem da veia. dispnéia. as alterações do fluxo venoso.

Heparina não fracionada -100 a 150U/kg seguida por infusão continua de 15 a 25U/kg/h. Dose se ataque 10000 a 20000U. Na fase aguda da doença tromboembólica. geralmente. é necessário a suspensão provisória da medicação anticoagulante. Algumas considerações sobre a terapêutica com anticoagulante: • Efeitos adversos da heparina: Plaquetopenia e osteopenia. não há contra indicação para realizá-lo após 4 a 6 horas de suspensão da heparina. No período periparto. usa-se a heparina via endovenosa por cerca de 5 a 10 dias. Com relação ao procedimento anestésico para o parto. A via subcutânea é utilizada na gestação após a fase aguda e quando se faz necessário o uso a longo prazo. Se a via de parto provável é a vaginal. aferições frequentes do número de plaquetas devem ser realizadas na primeira quinzena do uso da heparina. a fim de manter o tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTA) em torno de 1. A plaquetopenia ocorre geralmente do quinto a décimo quinto dia do início da terapêutica. entre 60 e 80 segundos. Manutenção de 5000U a cada 12 horas. suspende-se a medicação 12 horas antes do procedimento e reinicia-se 24 horas após. suspende-se a medicação anticoagulante no momento do diagnóstico do trabalho de parto e retorna–se seu uso com 8 horas de pós parto. Se houver Tromboembolismo 157 . durante a gestação ou pela warfarina administrada em dose única diária no puerpério. Portanto. O sangue da paciente deve ser colhido 4 horas após a dose de ataque para avaliarmos o estado de anticoagulação.Fase aguda Dose de ataque . Se o parto programado for a cesariana.5 a 2. quando pode ser substituída pela heparina subcutânea a cada 8 a 12h.5 vezes o controle ou ainda.

estando indicada em todos os casos.plaquetopenia. • Durante o uso terapêutico da heparina por via subcutânea é necessário a monitorização semanal do PTTA. inclusive. sobretudo no segundo e terceiro trimestre quando há uma diminuição da biodisponibilidade da heparina reduzindo seu efeito terapêutico e expondo a gestante ao risco de retrombose. a primeira possui biodisponibilidade bem mais constante e independe da monitorização ambulatorial. a heparina de baixo peso molecular deve ser preferida á heparina não fracionada quando indicado para uso subcutâneo pois. além da comodidade do uso e não indução de trombocitopenia. Portanto. Já a osteopenia deve ser combatida com a suplementação de cálcio pela dieta e/ou medicamentosa. 158 Tromboembolismo . • Desde que seja economicamente possível. com o uso de heparina de baixo peso molecular. a heparina deve ser descontinuada. são necessários reajustes frequentes.

Bacteriúria assintomática: • Presença de bacteriúria sem evidências de sintomas urinários. Em 50% dos casos é monobacteriana. leucocitária. antecedentes de litíase. • Suspeita clínica: Lombalgia. sendo a E. 1.1. • O diagnóstico é confirmado pela urocultura que mostra a presença de mais de 105UFC/ml. • Está associada a trabalho de parto prematuro. dispareunia. coli o agente principal em 80-90% das vezes. bacteriúria. pielonefrite aguda e aumento da morbimortalidade perinatal. Chaves uma das infecções mais comuns durante a gestação. Formas clínicas (terapêutica e seguimento): 1. cilindrúria ou hematúria acentuada). disúria. dor pélvica. mesmo quando tratado adequadamente. Infecção urinária na gestação É 159 . ITU e cateterismo prévio. • Conduta: Nitrofurantoína 100mg 6/6h durante 10 dias • Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias • Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias • Seguimento: Realizar urocultura 15 dias após o tratamento e EAS a cada trimestre. • Há envolvimento renal em 50% dos casos. redução do peso ao nascer. cefaléia. com uma incidência de 2-10%. amniorrexe prematura. Maria Liduína Meneses B.Infecção urinária na gestação • Dra. febre a esclarecer. EAS na primeira consulta com sinais positivos (piúria. com taxa de recorrência de 35%. edema matinal.

– Antibioticoterapia após colher material para urocultura: Cefalotina lg ev 6/6h até 24h após ceder a febre.3.2. • Conduta: Nitrofurantoina l00mg 6/6h durante 10 dias • Cefalexina 500mg 6/6h durante 7-10 dias • Amoxilina 500mg 8/8h durante 7 dias • Seguimento: Realizar urocultura 15 dias após o tratamento e a cada trimestre. • Conduta: – Internação.0-4. • Bacteriúria associada à febre. Sintomas do trato urinário baixo podem ou não estar presentes. dor pélvica e polaciúria. 160 Infecção urinária na gestação . urgência.1. podendo haver náuseas. quando então se inicia medicação oral por 10-14 dias. Cistite: • Bacteriúria associada a sintomas urinários baixos como disúria. vômitos e desidratação importante.5mg/ kg/dia. avaliando sensibilidade bacteriana. – Hidratação venosa adequada. Pielonefrite: • Incide em 1% das gestações. Caso o resultado não esteja disponível. não ultrapassando 240mg/dia) mantendo por 5 dias após a resposta terapêutica. calafrios e dor lombar. sem evidências de sintomas sistêmicos. 1. substituir antibiótico empiricamente por cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona 1-2g/dia) ou associar um aminoglicosídeo( gentamicina 3. – Se após 48-72h não houver resposta clínica deve-se agilizar o resultado da urocultura. • A incidência desta forma clínica é de 1% e raramente evolui para pielonefrite.

• Seguimento: Urocultura 15 dias após o término do tratamento e a cada trimestre. 2. A conduta é prolongar o tratamento por 2 a 3 semanas e ficar atento a presença de anomalias do trato urinário não diagnosticada ou envolvimento renal. para pacientes que apresentaram um episódio de pielonefrite ou episódios repetidos de bacteriúria. Infecção urinária na gestação 161 . Obs: A recidiva ocorre geralmente até duas semanas após o tratamento e se deve ao fracasso do mesmo. Profilaxia: Nitrofurantoína l00mg/dia ou cefalexina 250-500mg/ dia até o parto.

aves) ou alimentos contaminados por fezes de gato infectado (hortaliças). mas as manifestações neonatais ou não existem ou são subclínicas. microcefalia. hidrocefalia. No diagnóstico da toxoplasmose na gestação pode-se utilizar a hemaglutinação. atrofia ótica. coriorretinite. Entretanto quando ocorre. determinando lesões fetais importantes. transplante de órgãos. glaucoma. A prevalência de anticorpos IGG para Toxoplasma gondii é alta podendo chegar a 70% das gestantes avaliadas na primeira consulta de pré-natal. via respiratória (exceções). coito. Outras formas de contaminação: Transfusão sanguínea. A toxoplasmose congênita ocorre em cerca de 40% dos fetos de mulheres que adquiriram a infecção durante a gravidez. A medida que a idade gestacional avança a contaminação ovular torna-se mais frequente. calcificações cefálica e cerebral. não raramente culminando com sua morte. porco. tais como: CIUR. Maria do Carmo Paraíba Barros nfecção provocada pelo protozoário Toxoplasma gondii a partir da ingesta de carne crua ou mal cozida (gado. Esta última é a mais utilizada com determinação do conjugado específico Toxoplasmose I 163 . Quando a infecção primária ocorre nas últimas semanas a contaminação fetal é de quase 100%. o parasito determina graves lesões no feto. a reação de fixação do complemento e a imunofluorescência. hidropsia não-imune. catarata. A transmissão transplacentária nos primeiros meses da prenhez é pouco frequente.Toxoplasmose • Dra.

IGG> 1/40000 e IgM não reativo • Não sensibilizada .IGG< 1/4000 e IgM não reativo • Infecção atual . 164 Toxoplasmose .IGG> 1/40000 e IgM reativo • Infecção recente . Os anticorpos com alta avidez (> 60%) representam infecção mais antiga.IGG e IgM não reativos Em algumas mulheres os anticorpos IgM podem permanecer detectáveis por períodos de l a 2 anos (IgM residual) prejudicando sua importância como marcador de infecção atual. auxiliando na diferenciação entre infecção recente ou antiga. respectivamente. Estes anticorpos permanecem presentes no soro materno por período inferior aos do anticorpos IgM.anti-IGG e com conjugado específico anti IgM. O exame sorológico usando a imunofluorescência: • Infecção antiga . O IGG aparecerá semanas após o pico de IgM permanecendo em títulos baixos mesmo após correto tratamento como cicatriz imunológica. O IgM aparece precocemente uma a duas semanas após a infecção aguda. Esta ligação aumenta progressivamente com o passar do tempo. A avidez corresponde á força de ligação entre antígeno e anticorpo. com mais de 4 meses. O diagnóstico da infecção fetal necessitará de procedimentos invasivos como a aminiocentese e cordocentese para identificação do DNA do protozoário pela determinação da Polymerase Chain Reachtion (PCR) ou determinação de anticorpos anti-toxoplasmose no sangue fetal. Anticorpos com baixa avidez (< 30%) são produzidos nos estágios iniciais da infecção e até 3 meses. é o teste da avidez para a toxoplasmose. quando possível. desaparecendo muitas semanas ou meses depois. Outro método a ser utilizado. Nestes casos podemos utilizar a titulação do IgA para toxoplasmose.

Toxoplasmose 165 .

Sendo negativa a pesquisa de infecção fetal recomenda-se manter a espiramicina 3g/dia até o parto. Tem como desvantagens em relação a amniocentese. na tentativa de reduzir o risco de transmissão vertical.cp 15 mg cx c/ 10 comp • Nas pctes alérgicas ou que não toleram a espiramicina pode ser usado: Clindamicina. 4. ser mais tardia e apresentar menor sensibilidade que a PCR (80% cordo.cp 500mg cx c/ 200 comp l a 2cp 2x/dia • Pirimetamina + Sulfadoxina . Inicia-se espiramicina 3g/dia até que se tenha o resultado da pesquisa da infecção fetal. Colheita de sangue do cordão a partir da 22a semana para identificação do parasito. elevação da LDH e anemia. no parto. 3. a partir da 14a semana.100% PCR no LA). através da PCR. Colheita de 20 ml de líquido amniótico. Roxitromicina ou Azitromicina Observações: 1.(Fansidar) comp 25mg/500mg cx c/ 50 comp 2 a 4 comp/semana • Ácido fólico 15mg/dia (Leucovorin) . para pesquisa do DNA do parasita. na tentativa de diminuir o risco de transmissão vertical.cp 25mg cx c/100 comp • Sulfadiazina l00mg/kg/dia . Deve-se. colher o sangue do cordão para pesquisa de infecção semelhante ao item 3. elevação da gama-GT. 166 Toxoplasmose . 2.4 cp 3x/dia • Pirimetamina 25mg/dia (Daraprim) .cp 250mg cx c/16 comp . detecção IgM específicos e alterações inespecíficas tais como: Plaquetopenia.Tratamento • Espiramicina 3g/dia (Rovamicina) . leucocitose. 5.(Sulfadiazina) . elevação das transaminases.

Para prevenir alterações hematológicas decorrentes do uso da pirimetamina deve-se utilizar o acido folínico. Ultra-som mensal para pesquisa de alterações do SNC. o casal deve ser orientado quanto ao prognóstico do feto. placentárias e acúmulo de fluidos em cavidades corpóreas que são indicativos de comprometimento fetal grave. deve-se instituir tratamento modificado que consiste em pirimetamina + sulfadiazina ou pirimetamina + sulfadoxina alternados a cada 3 semanas com espiramicina 3g/dia até o parto. O resultado. Na presença de alterações ao US. 7. se mostrado positivo. hepáticas. Toxoplasmose 167 .6. sugerindo comprometimento fetal grave. 8.

1. o diagnóstico pode ser feito diretamente pelo surgimento do cancro duro (lesão ulcerativa. Clínica .Sífilis secundária: Após período de latência de 6-8 semanas. alopecia principalmente couro cabeludo. Sammara Medina da Silva Soares DST Pelas repercussões maternas e fetais serão abordadas as de maior importância. manifestações tegumentares: Máculas. tronco. com bordas duras. indolor. . fundo limpo que incide com maior frequência nos pequenos lábios. cefaléia. sobrancelhas e cílios. acompanhada de adenopatia inguinal não supurativa).Sífilis primária: Após período de incubação médio de 3 semanas da relação sexual contagiante. Doenças sexualmente transmissíveis 169 . Sífilis Doença infecciosa sistêmica causada pela bactéria espiroqueta treponema pallidum. adinamia. caso não se faça diagnóstico na fase primária.Doenças sexualmente transmissíveis • Dra. pápulas hipertróficas (condiloma plano) em região das palmas. paredes vaginais e colo uterino. febre. ocorre o secundarismo: Micropoliadenopatia generalizada. mal estar geral.

porém a infecção do feto ocorre com maior frequência no 2° e 3° trimestre.. Durante o 1° ano da doença (latente inicial) o risco de transmissão ao feto em pacientes tratadas é de 80-90%.Sífilis latente: Testes sorológicos +.Hidropsia não imune . Efeitos sobre gestação . Tardia > l ano.Parto prematuro . repetir no 3º trimestre 170 Doenças sexualmente transmissíveis . Inclui a sífilis cardiovascular e a neurossífilis.Abortamento tardio . A transmissão transplacentária do treponema pode ocorrer em qualquer fase da doença. . 2.Congênita: Foram evidenciadas espiroquetas em abortamentos de 9-12 semanas. Precoce < l ano. 5. Efeitos da gestação sobre sífilis Imunossupressor: Sintomas podem passar despercebidos na gestação. 3.Natimortalidade . ossos e outros órgãos.Óbito neonatal .Infecção congênita 4. tornando-se menos frequente com decorrer dos anos quando diminui a espiroquetemia.Sífilis terciária: Gomas na pele. Transmissão As principais são sexuais e materno-fetal (congênita). Diagnóstico pré-natal Todas as gestantes na 1a consulta devem ser rastreadas e quando negativas. sem sintomatologia. .

Hepatoesplenomegalia CIUR e hidrópsia fetal . A sorologia deve ser repetida 3-6 e 12 meses pós-parto. através do exsudato seroso de um cancro ou de outra lesão. Na secundária. devendo-se observar redução de 4x nos títulos 3-4 meses após tratamento.As sorologias Treponêmicas FTA-ABS e de microhemaglutinação para Treponema pallidum. mas pode ser negativa. Métodos invasivos 1.A microscopia de campo escuro: Utilizada nos estágios iniciais de doença. alterações ultrassonográficas fetais e / ou placentárias.. o diagnóstico fica restrito à história e sorologia materna e.Placentárias: .Com relação à infecção fetal. Quando positiva deve ser repetida mensalmente durante toda a gravidez para controle de tratamento. . são altamente sensíveis para diagnóstico. Cordocentese: Presença de treponema e/ou sorologia + após afastada outras causas de hidrópsia. às vezes. . Amniocentese: Presença treponema no la.A positividade do VDRL costuma ocorrer na fase primária da sífilis. Doppler: Resistência na artéria umbilical. .Alterações fetais . 2. mas não para controle de cura. ultrassonografía seriada a cada 4 semanas. . quando os testes sorológicos podem ser negativos. 3. ambos testes confirmatórios. é positiva em praticamente todas as pacientes. Doenças sexualmente transmissíveis 171 .Edema com aumento de espessura.

. Tratamento . OBS: Pacientes alérgicos à penicilina deve ser tentado desensibilização pois a eritromicina não atravessa a placenta e portanto não evita e nem trata a infecção congênita. 172 Doenças sexualmente transmissíveis . Paciente HIV+ deve ser tratada como sífilis tardia. . .Sífilis primária.Neurossífilis Penicilina G cristalina 2.Sífilis latente tardia ou sífilis latente de duração desconhecida: Penicilina G benzatina 2. secundária ou latente precoce: Penicilina G benzatina 2.4 milhões de unidades IM semanalmente Em 3 doses.4 milhões de unidades aquosa IV a cada 4 horas Por 10 a 14 dias.Alérgicas à penicilina (Estearato de Eritromicina) 500mg VO 6/6hs Por 15 dias (recente) e por 30 dias (tardia).6.4 milhões de unidades IM em dose única Repetir com 7 dias.

Doenças sexualmente transmissíveis 173 .

salvo pelas infecções secundárias ou concomitância com sífilis.Cervicite Mucopurulenta O período de incubação é de 2-4 dias. . Quadro clínico . dose única.Estearato de eritromicina 500 mg 6/6 hs VO 10 dias. Agente etiológico . surgem úlceras múltiplas. Na gestação. Tratamento . .Hemophilus Ducrey 2.Azitromicina lg VO dose única OBS: Azitromicina e associação SMT + TMP devem ser evitados próximo ao termo.Cancro mole 1.Ceftriaxona 250 mg IM.SMT+ TMP (800 + 160) VO 12/12 hs 7 dias. Gonorréia: 1. . Agente etíológico . dolorosos com fundo recoberto por exsudato purulento. Pode assestar-se nas 174 Doenças sexualmente transmissíveis .Neisseria Gonorrhoeae 2. o cancróide não costuma apresentar riscos para o feto ou para o recém-nascido. 3. com bordos irregulares. Quadro clínico Após período de incubação de dois a cinco dias. Algumas vezes acompanhada por linfoadenopatia inguinal dolorosa.

artralgia. Chlamydia tracomatis Na maioria das vezes.Pesquisa do diplococo em esfregaço corado por gram.Espectinomicina 2g IM dose única .5g VO ou amoxicilina 3g VO precedidos em 30min. Pode excepcionalmente disseminar-se ocasionando petéquias. mais raramente. endocardite e meningite gonocócica.glândulas de Bartholin e periuretrais. mas a certeza diagnóstica é feita c/ cultura do material em meio de Thayer . . 3. (a concomitância com infecção por clamídia pode ser de 40%). corioamnionite. Tratamento . Existem vários sorotipos. rotura prematura de membranas e infecções pós-parto. bartolinite e dispareunia. lesões de pele. uretrite.Ampicilina 3.Na gestação esta infecção pode estar associada a abortamento séptico. de 1g VO de probenecide . incluindo os que ocasionam linfogranuloma venéreo. 1. Quadro clínico .Cefixima 400mg VO dose única. .Cervicite mucopurulenta. a infecção é assintomática ou subclínica. de material colhido da endocérvice. OBS: Pela alta incidência de associação com clamídia administrar concomitante eritromicina 500mg VO 6/6hs 10 dias. 4.Ceftriaxona 125mg dose única IM. prematuridade. Diagnóstico .Martin. Doenças sexualmente transmissíveis 175 .

Em geral.Infecção neonatal . . Diagnóstico . 4. ou azitromicina l. . Efeitos sobre gestação . 3.Eritromicina 500mg VO 6/6hs 7 dias.Corrimento vaginal acinzentado. .2. ocasionada pela proliferação intensa de flora mista e desaparecimento de lactobacilos acidófilos . bolhoso. ou em esfregaço corado pelo gran (clue . à fresco.Rotura prematura das membranas.Exame do conteúdo vaginal.Agente mais frequente é a Gardnerela vaginalis. 3. 2. às vezes.PCR.Prematuridade. 4. Diagnóstico . Etiologia . que piora com fluxo menstrual ou relações sexuais.cells). Tratamento .Tianfenicol 2g VO por 2 dias 176 Doenças sexualmente transmissíveis . .Metronidazol 250mg VO 3x ao dia por 7 dias ou 2g – DU . Tratamento . Quadro clínico .0g VO dose única. Vaginose bacteriana 1.Corioamnionite. de odor fétido.Imunofluorescência direta ou pelo método Elisa.Conjuntivite e pneumonite.

5 % creme vaginal ou óvulo de 300mg dose única.Herpes vírus simples tipo II e ocasionalmente pelo tipo I. . . 4. Tratamento . . Herpes genital 1.Em quadros persistentes e exames negativos. .: Evitar uso de medicação oral no 1º trimestre Candidiase vulvovaginal 1. Quadro clínico . Diagnóstico . Doenças sexualmente transmissíveis 177 .Ph vaginal < 4.Limpeza e embrocação vaginal com violeta de gencina 1%. 2. metronidazol ou clindamicina Obs. Agente etiológico .Nitrato de isoconazol 1% creme vaginal 7 dias ou óvulo dose única.Cândida (principalmente albicans).Cultura (Sabouraud) .. .Cliandamicina 300mg VO 12/12hs 7 dias.Mucosa vaginal edemaciada e eritematosa 3.Tioconazol 6.Creme vaginal a base de tinidazol.Descarga vaginal branca com prurido.Preparação com KOH para hifas e pseudohifas. .5. Agente etiológico .

que se transformam em vesículas que se rompem tornando-se extremamente dolorosas.Na primo infecção poderá ser utilizado aciclovir 200mg VO 5x dia por 10 dias.Nas formas recorrentes. embora com benefícios não muito evidentes.Principalmente clínico. Parto cesária quando a 1a infecção ocorre no final da gestação e quando houver lesões ativas nas formas recorrentes. Mal estar geral. determina manifestações clínicas exuberantes. disúria. . Após um período de incubação de 3-6 dias surgem ardor. neuralgia. . adenopatia inguinal podem ocorrer. . 3. Diagnóstico . O tempo médio para desaparecimento é 24 semanas. onde posteriormente surgem pápulas. . febre. Quadro clínico . restrição de crescimento intra-uterino e trabalho de parto prematuro.Exame de papanicolau: Pode dar diagnóstico preliminar com o achado de células gigantes multinucleadas. 4. Efeitos sobre gestação A ocorrência da forma primária na gestação pode determinar abortamento espontâneo. Tratamento . O modo de transmissão perinatal mais comum se dá quando da passagem do feto pelo canal de parto.PCR: pesquisa de DNA viral.O 1° episódio. uso tópico pode ser utilizado. 5. 178 Doenças sexualmente transmissíveis . denominada primo-infecção.Isolamento do vírus em culturas de tecido.2.

3. de acordo com o potencial oncogênico.Metronidazol 2g VO dose única ou 500mg VO de 12/12hs por 7 dias. .Clínico.Trichomoníase 1.Disúria. Ex: Físico . associando creme vaginal.Exame direto à fresco . Quadro clínico .Tinidazol 250mg VO 12/12hs 7 dias ou 2g em dose única OBS: Evitar no 1° trimestre. Agente etiológico . . podendo estar presentes hemorragias puntiformes no colo uterino.Frequência urinária.Dispareunia superficial. HPV ( Papilomavírus Humano) Existem mais de 70 sorotipos conhecidos e classificados como de alto. Tratamento .Prurido vaginal. Doenças sexualmente transmissíveis 179 . . Diagnóstico . 2.Corrimento vaginal bolhoso amarelado e fétido. .Trichomonas vaginallis.Exame citológico vaginal 4. médio ou baixo risco.Mucosa tipicamente eritematosa. . .

. Hepatite B É a infecção aguda mais comum do fígado.As lesões vulvares tendem a melhorar ou desaparecer após o parto.A ablação com laser. vagina e colo uterino). crio ou diatermoterapia pode ser realizada e quando as lesões são muito volumosas pode-se praticar excisão cirúrgica com eletrocautério. . 2. cautério de alta frequência . . confirmados pela vulvoscopia. Já dos recém-nascidos. 90% evoluem para cura completa e 10% para infecção crônica . Quadro clínico .Clínico. criocirurgia.Lesões verrucosas vegetantes (condiloma acuminado) que aumentam em número e tamanho durante a gestação devido ao grande aumento da vascularização da genitália nesta época (vulvar. OBS: Infecção neonatal: Baixa percentagem (papilomatose laríngea). 7090% tornam-se infectados cronicamente. . colposcopia e biópsia. Tratamento . o diagnóstico só é feito pelas alterações citológicas sugestivas da presença do vírus. 180 Doenças sexualmente transmissíveis . bem como responsável pela sua sequela mais séria.Droga de escolha: ácido tricloroacético 80 . que pode evoluir para cirrose e para o carcinoma hepatocelular dos adultos infectados. Diagnóstico .90% 2 a 3 x por semana.A cesariana só está recomendada para pacientes com lesões grandes e obstrutivas. 3. captura híbrida e PCR. a hepatite crônica.Às vezes. perineal.1.

2. náuseas. mialgia). A transmissão transplacentária é rara. em seguida. 3. A identificação do HbeAg indica replicação viral. OBS: Os recém-nascidos de mães HbsAg + deverão receber nas 1as 12 horas de vida gama-globulina hiperimune para hepatite viral B (0. Diagnóstico Após período de incubação de 50-180 dias a doença evolui para fase prodrômica (febre baixa.Acompanhamento laboratorial dos marcadores . possuem o HbsAg persistente no soro e tecido hepático. Após 5-10 dias estes sintomas se atenuam e inicia-se a fase ictérica e. que pode durar de 2-12 semanas. A transmissão neonatal ocorre pela aspiração e contato do feto no momento do parto com secreções cervicais. sangue e líquido amniótico. Transmissão O contato com sangue contaminado é a forma mais comum de contágio.Na assistência à parturição. secreções vaginais. fadiga. deve ser espontâneo.Repouso domiciliar . a cesariana não tem indicação para proteger o feto da infecção pelo vírus. Pacientes que tem hepatite B crônica.1. vaginais. sêmen. Enzimas hepáticas devem estar elevadas Screening: Em todas as gestantes de risco na 1ª visita. sempre que possível. a de convalescência. e do recém-nascido com leite materno. Tratamento . A doença aguda é marcada pela presença do HbsAg e anticorpo para o HbcAg. Também encontrado na saliva.5 ml/Im) Doenças sexualmente transmissíveis 181 . anorexia. O parto.

e a 1a dose da vacina. A vacina pode ser administrada também. após 6 meses de vida. durante a gestação. 182 Doenças sexualmente transmissíveis . A 2a dose da vacina após um mês e a 3a. para as gestantes sorologicamente negativas e de alto risco para hepatite B.

aumentando o número de gestantes testadas. independentemente da situação de risco da mulher para a infecção pelo HIV. Para tanto.puerperal e no período neonatal. constituindo-se na intervenção mais eficaz. é fundamental uma maior adesão dos profissionais de saúde e das usuárias na detecção. com aconselhamento prée pós-teste.Hiv + gestação (segundo Ministério da Saúde) • Dra. O teste deve ser sempre voluntário e confidencial. visando garantir a erradicação do HIV neonatal. Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante. A identificação de gestantes soropositivas para o HIV é fundamental para um acompanhamento adequado no ciclo gravídico . Julieta Fortes Lages Cavalcante D iagnóstico O diagnóstico do HIV na gestação possibilita os melhores resultados em relação à transmissão vertical. HIV + Gestação 183 . Ana Cláudia Louçana Costa Araújo • Dra.

D.3). p. de 17/06/98. Seção 1.Fluxograma para detecção de anticorpos anti-HIV em indivíduos com idade acima de 2 anos (portaria n° 488. da União. Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância. 184 HIV + Gestação .

Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar conforme tabela abaixo. em acesso venoso individualizado. Dose diária: 500 mg divididos em 5 doses diárias de 100 mg ou 600 mg divididos em doses diárias de 200 mg ou 600 mg divididos em 2 doses diárias de 300 mg (este esquema facilita a adesão ao tratamento). Na parturiente: AZT injetável . Iniciar a infusão. HIV + Gestação 185 .frasco ampola de 200 mg com 20 ml (l0mg/ml) A parturiente deve receber AZT endovenoso.cápsulas de 100 mg via oral a partir da 14a semana até o parto.Conduta clínica A) esquema posológico AZT Na gestante: AZT . independente do trabalho de parto e do clampeamento do cordão umbilical. com 2 mg/kg na primeira hora. A concentração não deve exceder a 4 mg/ml. seguindo infusão contínua com l mg/kg/hora até o clampeamento do cordão umbilical.

A dose de AZT apropriada para Rn prematuros abaixo de 34 semanas de gestação ainda não está definida. na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas.Observação: AZT ORAL . durante 6 semanas. na mesma dose do esquema recomendado acima. deve ser utilizado o AZT injetável . No recém-nascido: AZT . 300 mg no começo do trabalho de parto e.esquema alternativo: Recomenda-se para uso em situações onde não se tem disponível o AZT injetável no momento do parto. Excepcionalmente.5 ml/kg a HIV + Gestação 186 . 300 mg a cada 3 horas até clampeamento do cordão umbilical. quando o Rn não tiver condições de receber o medicamento por via oral. porém sugere-se utilizar 1.Solução oral 10 mg/ml. a partir de então. Iniciar até 24 horas após o parto (preferencialmente até a 8a hora).

já que este medicamento é o único anti-retro viral com eficácia comprovada na redução da transmissão vertical do HIV. independente do nível de CD4. alteração das provas hepáticas). miopatia. submeter a gestante à contagem de linfócitos CD4 e medida da carga viral. o tratamento com AZT deverá ser iniciado em qualquer idade gestacional.cada 12 horas VO ou IV. náuseas. nas crianças acima de 34 semanas. devendo o tratamento ser iniciado a partir da 14a semana da gestação até o parto. antes de iniciar o uso do AZT. além de não apresentar efeitos adversos no recém-nascido que contra-indiquem seu uso. inclusive no momento do parto. Sempre que possível. Monitorar a gestante com hemograma e transaminases no início do tratamento com AZT e. e 2 mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas. reavaliar a conduta. vômitos. insônia. a cada mês. estado clínico ou uso concomitante de outros anti-retrovirais. malestar geral. Quando a oportunidade acima for perdida. leucopenia. astenia. carga viral. B) Recomendações clínicas: Estabelecer durante o pré-natal o acompanhamento conjunto da gestante por infectologista ou clínico experiente no manejo de pacientes infectadas pelo HIV. para melhor avaliação do esquema terapêutico e da necessidade de quimioprofilaxias para infecções oportunistas O AZT deve fazer parte de qualquer esquema terapêutico que venha a ser adotado para a gestante portadora do HIV. a seguir. pigmentação ungueal. Frente à ocorrência de efeitos adversos (anemia. com reavaliação do tratamento no pós-parto. cefaléia. neutropenia. As mulheres que já vinham recebendo anti-retro viral previamente à gestação devem ser informadas sobre os potenciais riscos/benefícios da HIV + Gestação 187 . nas primeiras duas semanas. a farmacocinética do medicamento é semelhante à das crianças de termo. Oferecer AZT oral a toda gestante infectada pelo HIV.

Nenhuma criança deve receber aleitamento cruzado (leite de outra mulher). As condutas deverão ser decididas caso a caso. Consulte o folheto informativo do ministério da saúde sobre as orientações para a alimentação das crianças nascidas de mulheres infectadas pelo HIV. poderão receber terapia anti-retroviral combinada. e ser mantida até a 6a semana de vida. As mulheres infectadas devem ser informadas e aconselhadas sobre o risco de transmissão do HIV durante a amamentação e orientadas quanto ao uso de substitutos do leite materno. devendo também ser considerados os potenciais efeitos adversos da terapêutica anti-retro viral sobre a criança. Mesmo as mulheres que não receberam AZT oral durante a gestação devem receber AZT injetável durante o trabalho de parto e parto. Essa terapia deve iniciar-se o mais precoce possível nas primeiras 24 horas após o parto. modificação ou suspensão do tratamento no tocante à evolução da sua própria doença. carga viral elevada ou que sejam sintomáticas.manutenção. em conjunto com a gestante. ou. a critério médico. Via de parto: Evidências sugerem que a maioria dos casos de transmissão vertical 188 HIV + Gestação . com CD4 menor do que 500 células/ mm3. mesmo que mães não tenham recebido AZT durante a gestação e parto. o uso de leite de bancos de leite credenciados pelo ministério da saúde. até o clampeamento precoce do cordão. Oferecer AZT solução oral ao Rn. Gestantes infectadas pelo HIV. de acordo com as recomendações para terapia antiretroviral em adultos e adolescentes contidas no documento de consenso (documento disponível nas coordenações do programa estadual e municipal de DST/AIDS). inclusive inibidores de protease. quando disponível.

no mínimo de 4 horas. deve ser previsto o tempo necessário para a administração prévia do AZT. reduzindo o risco da infecção vertical. as seguintes considerações devem ser observadas: . Não há.Cesáreas eletivas devem sempre ser planejadas e executadas em condições adequadas para reduzir os riscos de morbilidade materna e perinatal. sugerindo que o período mais apropriado para intervir. quando realizado de forma eletiva.Considerar a utilização de antibiótico profilaxia. Estudos recentes mostram que o parto cesáreo. considerando que a meia-vida intracelular do medicamento é de 3 horas. contribui para a redução da transmissão vertical do HIV. dados consensuais quanto a morbidade e mortalidade materna ao se adotar essa conduta. para previnir a prematuridade iatrogênica. Recomendações Obstétricas: . No horário da internação. em torno do momento do parto. . ou seja. em acordo com as maternidades de referência. entretanto. Os serviços ambulatoriais de alto risco devem estabelecer uma rotina. com cefalosporina de segunda geração. HIV + Gestação 189 . estando as membranas íntegras e sem ter o trabalho de parto iniciado. inicialmente. Recomenda-se que os serviços tenham por regra. seja o final da gestação. avaliar conjuntamente com a paciente quanto aos riscos/benefícios do parto cirúrgico. para a realização do parto em dia e hora previamente estabelecidos pelas equipes.ocorre tardiamente na gravidez.Não há necessidade em isolar a paciente portadora do HIV. Uma vez decidido pela cesária eletiva. . administrada em dose única no momento do clampeamento do cordão umbilical.A confirmação da idade gestacional é obrigatória.

.Ao receber alta no puerpério.Evitar que as gestantes portadoras de HIV permaneçam com a bolsa rota por mais de 4 horas.Aspirar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido. alguns casos requerem ação medicamentosa.Imediatamente após o parto. A puérpera deverá ser medicada para suspender a lactação logo após o parto e ser orientada quanto aos cuidados que deverá ter com as mamas.2 mg. amniotomia). biossegurança). ou em trabalho de parto prolongado. ou com o Parlodel (bromocriptina) comprimido de 1.Orientar a gestante quanto ao preparo dos substitutos do leite materno. l comprimido pela manhã e a noite. evitar a episiotomia (pelo sangramento. . imediatamente após o parto. sem apertar. sem restringir os movimentos respiratórios e causar desconforto materno. . .. No entanto.25 mg.No parto vaginal. . que pode ser conseguida com o Benzoginoestril ap (hexadro benzoato de estradiol).Contra indicam-se os procedimentos invasivos durante a gestação. na dose total de 1/2 comprimido pela manhã e 1/2 comprimido a noite. 2 amps de 5 mg (l ml). lavar o recém-nascido com água e sabão. a mulher deve ser orientada quanto à importância do acompanhamento clínico dela e da 190 HIV + Gestação . A inibição da lactação pode ser conseguida simplesmente com compressão das mamas com atadura. evitando traumatismos em mucosas. por 14 dias.Realizar o clampeamento imediato do cordão umbilical. . trabalho de parto (amniocentese. . ou o Dopergin (hidrogenomaleato de lisurida) 0.

e encaminhamento a um serviço de planejamento familiar.O parceiro deve sempre ser aconselhado e testado. . HIV + Gestação 191 .Orientar gestante/puérpera quanto ao uso de preservativo em todas as relações sexuais. O acompanhamento clínico da mulher deve incluir: O retorno para avaliação clínico-obstétrica no 8° e no 40° dia pós parto.Encaminhamento para serviço de infectologia para seguimento clínico do seu estado de infecção pelo HIV. . .criança. reavaliação da necessidade de manutenção ou não da terapia anti-retro viral.

Classificação: Abdominal.1 .5% Tubária – 98% Ovariana.0.Causas ovulares.Conceito: Qualquer gravidez com implantação fora da cavidade endometrial podendo ser no órgão genital ou fora dele. Gravidez ectópica 193 .0. Maria do Perpétuo Socorro S.Gravidez ectópica • Dra. 2 .Incidência: 1 a 2% 3 .Etiologia e fatores de risco: 4.Relacionados á alterações genéticas ou imunológicas com ovos dotados de desenvolvimento exagerado capazes de amadurecimento precoce ou anômalos e com volume exagerado.2% 4 .0.9 % Cervical. Martins Costa 1 .

6 .Sinais e Sintomas: .Hormônio denunciador do tecido trofoblástico podendo ser detectado á partir de 10 dias da ovulação. gestação ectópica prévia.1 . aborto induzido. métodos anticoncepcionais(DIU.Dor abdominal(98%) .2 .Causas extra ovulares – Relacionados á alterações no transporte do ovo da trompa para a cavidade uterina .Zona discriminatória do HCG . ou seja. falha na ligadura tubária 5 .Formação de massa pélvica .Exemplos: Disfunção tubária por DIP.Febre Obs: Na prenhez ectópica íntegra esses sinais e sintomas podem não estar presentes.4.Sangramento irregular(80%) . antes de instalada á amenorréia. distorções anatômicas.Beta HCG . Em relação á ultrasonografia abdominal todas as gravidezes devem ser vizualizadas quando o nível for maior ou igual a 6500mUI/mL. Na ultrasonografia transvaginal o nível pode ser reduzido para 1000mUi/ml 194 Gravidez ectópica .Amenorréia (85%) . . Na gravidez normal os níveis duplicam a cada 48h e na ectópica permanecem inalterados ou aumentam em torno de 20%.É aquele nível do hormônio onde todas as gravidezes intrauterinas devem ser vizualizadas. minipílulas) reprodução assistida.Sinais neurovegetativos de gravidez .Exames Complementares : 6. cirurgias pélvicas.

da localização e o desejo de gravidez futura.Curetagem uterina . 6. interferindo na síntese do DNA e multiplicação celular. dependendo da gravidade do caso.Antagonista do ácido folínico.Culdocentese .Importante no diagnóstico diferencial com abortamento.Ultrasonografia Critérios utilizados: Ausência de saco gestacional intrauterino com beta HCG acima dos níveis discriminatórios e detecção de massa anexial. Pode ser administrado EV.Diagnóstico Diferencial: .6.Abortamento uterino .2 .Rotura de cisto luteínico .Tratamento Clínico Uso do metotrexato . torção de cisto ovariano 8 .DIP. apendicite.5 .Tratamento Não existe tratamento único a ser seguido. IM.Anexite aguda .1 .2 .Avalia a presença de hemoperitônio 6. VO ou localmente. Cada paciente deve ser instituída terapêutica mais apropriada.4 . 8.Instrumento propedêutico e terapêutico 6. 7 . Gravidez ectópica 195 .Laparoscopia .

Indicado apenas na suspeita de rotura tubária pois as imagens persiste normalmente por um período prolongado mesmo após declínio dos valores de Beta HCG.Estabilidade hemodinâmica. Critério de insucesso com uso de metotrexato: Persistência de elevados níveis de beta HCG após a segunda dose de metotrexato ou quando ocorre rotura tubária. .USTV.Ausência de atividade cardíaca do embrião. indicado a cirurgia.Critérios de inclusão: . .Sensibilidade ao metotrexato. nesses casos. Quando há queda dos títulos maior ou igual a 15% no quarto e sétimo dia após o tratamento .Necessidade de hemotransfusão. Devem ser excluídos do tratamento: . . Dose utilizada: 50 mg/m2 IM Acompanhamento: Beta HCG antes.Consentimento da paciente. . .Interesse em preservar a fertilidade para o futuro. . fazer avaliação semanal á partir daí até queda dos níveis aos valores pré gravídicos. Quando o valor for menor de 15% no sétimo dia administra-se nova dose de metotrexato. sendo. 196 Gravidez ectópica .Nível sérico de Beta HCG menor ou igual a 500mUI/mL. no quarto e sétimo dia após. . .Doença hepática ou renal ou supressão da medula óssea .Massa ectópica íntegra com diâmetro menor ou igual a 5 cm.

2 .8.Regressão dos títulos de Beta HCG acima de 15% num intervalo de 48h.Massa anexial menor ou igual a 4 cm. da gravidade do caso e do desejo de gravidez futura. .2 . .Conduta expectante Esta conduta pode ser adotada em alguns casos selecionados pois observou-se que muitas gravidezes ectópicas evoluem para abortamento tubário e reabsorção sem que haja sangramento importante ou rotura tubária .Tratamento Cirúrgico Pode ser realizado por via laparotômica ou laparoscópica. .Estabilidade hemodinâmica .Desejo de gravidez futura.Ausência de vascularização ou presença de fluxo de alta resistência ao Doppler. 8. podendo ser realizado salpingectomia ou tratamento cirúrgico conservador dependendo.Ausência de batimentos cardíaco. Acompanhamento: Beta hcg a cada 48h até regressão dos títulos US com Doppler para avaliação da involução da massa tubária Gravidez ectópica 197 . Critérios: . .

É considerado retido quando permanece intraútero por tempo superior a 04 semanas. 1 . Martins Costa definido quando o óbito do concepto ocorre após 20 semanas.2 . . coombs indireto.Doenças fetais. Observação: Quando não evidente. eclâmpsia.Anomalias congênitas. Julieta Fortes Lages Cavalcante • Dra. glicemia de jejum.3 . . .Óbito fetal • Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. teste oral de tolerância a glicose. anticoagulante lúpico e anticardiolipina.Corioaminionite. .Idiopática: Em metade dos casos nenhuma causa pode ser encontrada.Diabetes. Óbito fetal É 199 . pesquisa do FAN.Pré-eclâmpsia.Hemorragias do terceiro trimestre.Complicações maternas . . toxoplasmose. 1.Etiologia 1.Isoimunização Rh.1 . citomegalovírus. a causa deve ser investigada com exames sorológicos para lues. 1.

O óbito fetal é confirmado pela ausência de batimentos cardiofetais à ultrasonografia. 200 Óbito fetal . Atualmente. diminuição dos sintomas gravídicos. No exame físico encontramos altura uterina menor que a esperada para a idade gestacional. confirmar o óbito fetal e colher hemograma completo com plaquetas e coagulograma. Na amnioscopia ou na amniocentese podemos encontrar líquido amniótico achocolatado. O risco maior é a coagulopatia que se instala no óbito fetal retido em 25% a 40% das pacientes.Diagnóstico: É feito pela anamnese: Parada dos movimentos fetais. Conduta Ativa: Internar a paciente. perda de peso. Conduta: A conduta expectante é baseada no fato de que o trabalho de parto se inicia espontaneamente em 02 semanas em 75% dos casos e em 03 semanas em 90% dos casos. creptação do polo cefálico e sinal do saco de nozes a palpação e ao toque com ausência de batimentos cardiofetais à ausculta com sonar Doppler. diminuicão da altura uterina e lactação.2 . a conduta é ativa para maior apoio psicológico à gestante.

Contra-indicações absolutas à indução: (altura uterina maior que 26 cm). A presença de uma única cesárea é contra-indicação relativa.Cicatriz uterina que não seja a segmentar transversa.Monstruosidades duplas. .02 ou mais cesáreas. .Rotura uterina. . .Placenta prévia. Óbito fetal 201 .CONDUTA ATIVA COLO MADURO COLO IMATURO INDUÇÃOCOM OCITOCINA <28 SEM >28 SEM MISOPROSTOL 1/4 COMP 4/4 H MISOPROSTOL 1/2 COMP 4/4 H (INTRAVAGINAL) OCITOCINA APÓS O PREPARO DO COLO Indução com ocitocina: 5 a 10U em 500 ml de SG a 5% até 20U por 500 ml. . Limitar a dose diária para 40U/3l dia para evitar o risco de intoxicação aquosa pelo efeito antidiurético da ocitocina.

Fórcipe é contra-indicado..000/mm3. 202 Óbito fetal .Usar ocitócito no quarto período.V. Assistência ao parto: .Gamaglobulina anti-Rh. . Coagulograma alterado: A coagulopatia do feto morto retido é crônica.Exame macroscópico do feto e placenta. .A embriotomia é reservada aos fetos de termo: cranioclasia ou craniotomia nas apresentações cefálicas e degola nas apresentações córmicas. . manifestando-se geralmente após o parto no momento da dequitação. 300Ug IM. . . nas Rh negativas não sensibilizadas.Fazer revisão cuidadosa do canal de parto. Somente após a normalização devemos iniciar a indução. em bomba de infusão até que o fibrinogênio seja maior que 150 mg% e as plaquetas estejam em número superior a 100. . Deve ser usada a heparina 1.Pedir exame microscópico do feto e placenta.Uso liberal de analgesia e de anestesia.000 U / hora E.Falha na inducão: Discutir outros métodos e eventualmente fazer cesárea. .Evitar episiotomia. .

Trombose arterial ou venosa . Síndrome antifosfolípede + gravidez 203 .*FORTE > 80U GPL ou MPL / ml . Critérios diagnósticos: • Achados Clínico e Laboratoriais .Presença de um ou de ambos os anticorpos antifosfolípedes (anticoagulante lúpico e ac anticardiolipina) .80U GPL ou MPL / ml .NEG <10U GPL ou MPL / ml .*Critérios laboratoriais suficientes para o diagnóstico – tratar.Tempo de tromboplastina ativada (PTTA) acima de 40” • Anticardiolipina: . trombose.FRACO 10 . infartos placentários e subsequente redução da oxigenação fetal.19U GPL ou MPL / ml .Síndrome Antifosfolípede + Gravidez • Dra. levando a agregação plaquetária.Fisiopatologia Ação dos anticorpos nas células endoteliais.Perda gestacional de repetição . Ana Claúdia Louçana Costa Araújo 1 . 2 .Trombocitopenia .*MODERADO 20 .

1.2 . na dose 1.Continuar AAS por 1 mês . Observação Fazer suplementação com carbonato de cálcio.Morte fetal .Oligoidrâmnio .000 UI por dose/sem até o valor desejado.5g/dia para todas as pacientes.Prematuridade 5 .O dose única até 36ª semana.Sofrimento fetal . O aumento é de 1. 6 .3 – Tratamento: Primeira consulta pré-natal: AAS 50-100 mg/dia V.Na vigência de trombose (gestação ou pós-parto) prolongar o tratamento. . A monitorização da paciente deve ser feita através da contagem de plaquetas mensal e do tempo parcial de tromboplastina 1 semana após o início da terapia e a dose deve ser 1.Anti-coagulante (heparina/wafarin) por 3 meses. Complicações: . Heparina 5000 a 10000 U/SC dia por toda gestação até iniciado trabalho de parto ou 12h antes da cesariana. Pós-parto: . 204 Síndrome antifosfolípede + gravidez .5 vez do PTT basal. 4 .CIUR .

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