P. 1
luxatia de glezna

luxatia de glezna

5.0

|Views: 1,674|Likes:
Published by Rusu Simona

More info:

Published by: Rusu Simona on May 08, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/03/2015

pdf

text

original

Sections

  • Cuprins
  • Descrierea anatomica a regiunii tibio-tarsiene
  • Cauze
  • Examinarea imagistica
  • Tratamentul ortopedic
  • Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu luxatie de glezna
  • Participarea asistentei medicale la examenul radiologic
  • Supravegherea pacientului
  • Pregatirea pentru reducerea luxatiei sau pentru operatie
  • Ingrijirile postreducere / postoperatorii
  • Rolul asistentei medicale in educarea pacientului
  • Bibliografie

Ingrijirile pacientului cu luxatie tibio-tarsiana

1

Cuprins
Luxatia tibio-astragaliana Descrierea anatomica a regiunii tibio-tarsiene Biomecanica articulatiei gleznei Fiziopatologie Clinica Cauze Examene imagistice Tratament Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu luxatie de glezna Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavilor cu probleme de mobilitate Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavilor cu luxatie de glezna Participarea asistentei la examenul radiologic Supravegherea pacientului Rolul asistentei in administrarea medicamentelor Pregatirile pentru reducerea luxatiei sau pentru operatie Ingrijirile postreducere / postoperatorii Ingrijirile si supravegherea acordate in primele zile Rolul asistentei in educarea pacientului Realizarea unui protocol educativ dupa scoaterea imobilizarii Bibliografie

2

Introducere

Aparatul locomotor serveşte mişcarea, iar mişcarea este forma primordială de manifestare a vieţii. Glezna este un complex anatomofunctional menit sa suporte intreaga greutate a corpului si in acelasi timp sa asigure mersul pe orice teren. Are un rol static si rol dinamic de aproape egala importanta fiind parghia terminala a locomotiei si in acelasi timp “o opera de arta arhitecturala a naturii” (Hohmann). Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente dintre traumatismele membrelor, marea lor frecventa se explica prin faptul ca la acest nivel au loc miscari multiple comandate de nevoile de mobilitate ale piciorului, expus la diferiti factori traumatici ce actioneaza in conditii diferite. Luxatiile gleznei nu sunt niciodata simple nelimitandu-se doar la leziuni ligamentare ci insotindu-se cel mai frecvent de fracturi maleolare si fracturi marginale postterioare sau anterioare, dupa tipul luxatiei, traumatismul cauzal fiind de o deosebita intensitate. Datorita functiei importante in miscare, restabilirea rapoartelor (asta implicand un tratament corect) la nivelul articulatiei tibio-tarsiene este foarte importanta pentru locomotia (miscare, mers) unei persoane

3

Luxatia tibio-tarsiana

Luxatia reprezinta o deplasare a doua extremitati osoase ale unei articulatii antrenand o pierdere a contactului normal a doua suprafete articulare. O luxatie este provocata de un soc sau de o miscare fortata, mult mai rar de o malformatie. O luxatie partiala, sau subluxatie, apare cand osul deplasat a alunecat intr-o parte dar inca ramane in contact pe o anumita suprafata cu al doilea os al articulatiei. In luxatie incidentul traumatic determina o ruptura a capsulei articulatiei (capsula ce asigura stabilitatea articulatiei) si de aceea cele doua oase nu mai au legatura, unul din oase sare de la locul lui prin bresa aparuta in capsula.

Descrierea anatomica a regiunii tibio-tarsiene
Descrierea anatomica a gambei. Deosebim la gamba doua regiuni: una anterioara, alta posterioara. Regiunea anterioara a gambei cuprinde muschii extensori si peronierii. Creasta tibiei este accesibila pe toata intinderea ei si poate sa fie explorata cu degetele. Pielea este subtire si putin mobila. Tendoanele muschilor acestei regiuni se gasesc in teci, care pot fi sa fie interesate de procese inflamatoare. Muschii se gasesc in loji osteofibroase. Regiunea posterioara a gambei cuprinde toate partile moi care se gasesc inapoia tibiei si peroneului. In sus, regiunea este larga si convexa, formand moletul, iar in jos devine din ce in ce mai ingusta, catre glezna. Ea cuprinde doua
4

gambierul posterior. 1 : anatomia gambei Descrierea anatomica a gleznei. extensorului propriu al degetului mare si al 5 . cuprinde doua articulatii: peroneotibiala inferioara si tibiotarsiana. impreuna cu toate partile moi pe care le inconjoara. alta profunda care contine popliteul. Regiunea anterioara este limitata lateral la maleola interna si maleola externa. Glezna. flexorul comun al degetelor si flexorul propriu al degetului mare. Intre ele este intins ligamentul inelar al tarsului sub care trec dinauntru in afara tendoanele gambierului anterior. plantarul subtire si solearul. sau gatul piciorului.loji musculare: una supeficiala care contine muschii gemeni ce se insereaza pe tendonul lui Ahile. Fig.

doua santuri profunde prin care trec tendoanele muschilor posteriori si laterali ai gambei. Sub tendonul lui Ahile se afla o bursa seroasa retrocalcaneana.2 : anatomia articulatiei gleznei 6 . Articulatia gleznei cuprinde doua articulatii: peroniero-tibiala si tibio-tarsiana impreuna cu toate partile moi care le inconjoara. Regiunea poasterioara prezinta de o parte si de alta cele doua maleole. Intre grupul acestor tendoane si cele doua maleole se afla doua depresiuni in care se afla direct sub piele sinoviala articulara. iar intre ele. Fig.extensorului comun. accesibila astfel masajului. la mijloc tendonul lui Ahile care se insereaza pe calcai.

de partea gambei. Tendoanele muschilor extensori ai piciorului adera intim de capsula. metatars si falange.Articulatia talo-crurala La formarea ei participa oasele gambei si talusul. sunt reprezentate de capsula articulara intarita pe lateral de doua ligamente puternice. foarte stransa pe lateral si mult mai laxa. are forma de triunghi de unde rezulta si denumirea de ligament deltoidian format din patru fascicule. Suprafetele articulare sunt reprezentate. 7 . Ligamente: ligamentul colateral lateral cu 3 fascicule distincte si ligamentul colateral medial care este puternic. de o formatiune concava (formata din extremitatile inferioare ale tibiei si fibulei) iar suprafata tarsiana a articulatiei este reprezentata de fata superioara a talusului data de trohlee si de doua fetisoare maeleolare laterala si mediala. dar rezistenta in partile anterioara si posterioara. Scheletul piciorului propriu-zis este alcatuit din 3 segmente: tars. Capsula este subtire. Ca mijloace de unire.

8 .

externi (muschiul adductor. 9 . muschiul pedios. muschiul flexor scurt al degetului mic). muschiul adductor si muschiul flexor scurt al halucelui). muschii lombricali. Inervatie: dintre nervii membrului inferior. muschii interososi. nervul tibial inerveaza extensorul comun al degetelor. mijlocii (muscii interososi si muschiul flexor comun al degetelor 2-5). Pe fata dorsala se gasesc muschii interososi si pe fata plantara muschii se impart in 3 grupe: mediali (muschiul abductor. extensorul propriu al halucelui.Fig3 : anatomia regiunii tibio-tarsiene (sectiune) Muschii piciorului se gasesc atat pe fata dorsala cat si pe cea plantara.

abducţie. rotaţia internă ş i externă ş i circumucţie). extensie. El are posibilităţi mari de mişcare. Piciorul are o astfel de structură.Vascularizatie: artera tibiala anterioara .iriga piciorul pe fata dorsala si degetele si artera tibiala posterioara . darşi o alta în plus. Fig. 10 . 4: Inervatia si vascularizatia gleznei Biomecanica articulatiei tibio-tarsiana În articulaţia gleznei au loc mişcări de flexieşi extensie ale piciorului. Axa biomecanică în jurul căreia se execută aceste mişcări. dacă piciorul se aşează în flexie dorsală. în totalitatea sa. face un unghi de 80 cu linia bimaleolară. deşi este transversală. adducţie. încât să poată suporta greutatea individului.iriga fata plantara si degetele. vârful lui se duceşi în adducţie. aşa încât. piciorul se poate mişca în toate sensurile (flexie.

în parte. luxatiei gleznei este rar văzut fără o fractură asociată. ducând la o scădere a stabilitatii. Stabilitatea articulatiei este data de articularea apropiata a astragalului cu tibia şi peroneul. 5:modelul simplificat al articulatiei gleznei Luxaţii glezna fără fracturi apar atunci când forţa semnificative aplicate la rezultatele comun în pierdere de opoziţie a suprafetelor articulare. cu lăţimea mai mare anterioara şi îngust posterior. fiind într-o 11 . Anumite cercetători susţin acest lucru se datorează.Fig. Astfel. talus devine îngust. Cand in articulatie se efectueaza flexie plantara. Designul scobiturii îmbunătăţeşte şi mai mult stabilitatea. puterea de ligamente glezna comune şi slăbiciunea relativă a oaselor care alcătuiesc glezna Fiziopatologia Glezna este conceputa pentru un echilibru de stabilitate şi flexibilitate. Astragalul este in forma trapezoidala. în special articulatia subastragaliana. în ciuda picior. Din cauza volumului mare de forţa necesară şi stabilitatea inerente din comun tibiotalar. Este important de remarcat că această poziţie de flexie plantara este de obicei în legătură cu piciorul fiind într-o poziţie de supinatie.

Deşi stresul inversiune este extrem de redus. dorsiflexia astragalului în articulatia gleznei este însoţită de poziţia in pronatie a piciorului.poziţie stabilă. cu toate oasele tarsului unul deasupra celuilalt. În timpul normal de mers pe jos. peroneul coboară pentru a creşte stabilitatea în articulatia gleznei. Acest factor creşte de mai multe ori în timpul alergatului si a sariturilor. tensiunea pe ligament sindesmotic. glezna rămâne vulnerabilă la inversare in ax şi a prejudiciului ulterioare. glezna suporta de 3-5 ori greutatea corpului. 12 . Ca greutate este aplicat pe calcai. În schimb. medial şi structuri ale ligamentului deltoid sunt cel mai mare dezavantaj al lor. maleola mediala.

ca in orice luxatie.Fig 6: mecanisme de producere a luxatiei de glezna Mortalitatea/Morbiditatea .fracturi asociate sunt mai degrabă regula decât excepţia in luxatiile de glezna. Compromiterea vascularizatiei poate duce la afectarea astragalului permanenta 13 . Acest lucru are importanta majora in conduita terapeutica care va fi abordata -afectarea neurovasculara este principala preocupare. cel mai frecvent luxatia este insotita de fractura unui sau a ambelor oase ale gambei.

Pilea intinsa poate fi supusa la necroză ischemică.sau leziuni ale nervilor. Fig. la necroza tesuturilor piciorului şi cangrena dacă nu prompt redusa. 7 : fracturi asociate luxatiei de glezna 14 .

Clinica Anamneza Un istoric detaliat privind mecanismul de producere ajută frecvent in anticiparea tipului de leziune. 8 : luxatie deschisa de glezna Incidenta pe sexe Luxatiile gleznei sunt întâlnite mai frecvent la bărbaţi tineri decât în orice alt grup. probabil.Fig.. o înţelegere a mecanismului de producer 15 . Acest lucru are probabil o legatura stransa cu riscul lor global crescut de leziuni traumatice Femeile postmenopauză au un risc mai mare de fracturi asociate. este legată de modificările osteoporotice în acest subgrup de pacienţi. Creşterea riscului de fractură. Mai mult.

Ele sunt asociate de cele mai multe ori cu fracturi de una sau ambele 16 . in timp ce forta de producer impinge piciorul spre posterior. luxarea este cel mai frecvent. Laterală Aceste luxaţii sunt date de inversiune forţată. tendoanelor şi ligamentelor înconjurătoare. Acest lucru se întâmplă cel mai frecvent atunci când glezna este in flexie plantara . Patru tipuri de luxatii sunt intalnite in articulatia gleznei: posterior. De obicei. cauzata de trauma de energie înaltă care determină flexia plantara a gleznei. anterior. acest lucru se întâmplă cu piciorul fixat şi o forţă posterioara este aplicată tibiei sau cu dorsiflexie forţată. sau de rotaţie internă sau externă a gleznei. lateral şi superior: Posterior Luxatie posterioara este cel mai comun tip de luxatie a gleznei. Partea anterioara a astragalului este prinsa posterior. Anterior Luxatia anterioara rezulta prin fortarea anterioara a piciorului la nivelul articulatiei gleznei . ducand la largirea fortata a articulatiei Aceasta trebuie să fie însoţită fie de o rupere în cazul sndesmozei tibioperoniere sau o fractură în cazul maleolei laterale. deoarece o forţă opusă este necesară în reducerea luxatiei. Datorită stabilităţii inerente a scobiturii gleznei. fie combinata inversiune asau eversiunea piciorului. răsturnarea. Astragalul se muta intr-o directie posterioara fata de tibia distal.a traumatismului ajuta tratamentul.

dezvăluie sensibilitate de-a lungul liniei articulare.maleole tibiale sau ale peroneului distal. sunt rezultatul unei caderi de la o înălţime. Palparea articulatiei Inspecţia gleznei relevă edem semnificativ. Fig. cu imposibilitatea sprijinului pe membrul inferior afectat. 9 : aspect clinice ale luxatiei de glezna 17 . care corespund la zonele de întrerupere capsulara sau ligamentoasa. Examenul clinic Simptomul cel mai comun sic el mai important este durerea in regiunea gleznei. in functie si de alte patologii associate. Superior Diastaza apare atunci când o forţă conduce astragalul in sus în scobitura. Aceste luxaţii. pacientul trebuie evaluat cu atenţie în caz de vătămare a coloanei vertebrale concomitente şi fractură de calcaneu. de obicei. În astfel de cazuri. cu deformare in grade variate in functie de gravitate si de alte comorbiditati asociate. Pacientul prezinta impotent functional in articulatia tibio-tarsiana.

luxatiile in aceasta regiune putand fi deschise datorita structurilor ososse care vin in contact printr-un strat subtire de tesut cu tegumentul. slăbiciunea musculară peroniera. acest lucru datoranduse faptului ca in majoritatea cazurilor structurile ligamentoase pericapsulare sunt mai puternice decat arhitectura osoasa. il detine inspectia tegumentelor . Cel mai frecvent luxatiile de glezna apar in urma unui traumatism important . cel mai frecvent. Cauze Posibili factori de risc care pot predispune pacientul la luxatie includ următoarele: hiperlaxitate articulara. hipoplazia maleolei interne. fie forteaza glezna intr-o pozitie de flexie plantara . De asemenea. cum ar fi in accidentele auto sau in sporturi care implica sarituri. un aspect foarte important. Forta traumatismului. fie este aplicata gleznei care este deja in poz itie de repaus in flexie plantara. şi un istoric de entorse repetate de glezna.In efectuarea examenului clinic trebuie tinut cont de faptul ca luxatia se produce cel mai frecvent insotita de fracture ale maleolelor. Examinarea imagistica Examinări de rutină radiologica de glezna include următoarele punctele de vedere: o anteroposterior o laterală o îngropate sau oblic vizualizari: Acestea sunt luate cu o rotaţie internă de 18 .

şi aliniere. insa in functie de comorbiditatile asociate se poate transforma in interventie chirurgicala sau interventia chirurgicala cu reducerea deschisa poate fi considerate prima optiune. 19 . Tomografie computerizată (CT) poate fi indicate pentru evaluarea structurilor osoase. Fig. Acest lucru plasează atât maleola mediala si laterala în acelaşi plan orizontal.10-20 de grade.10: aspect radiologic al luxatiei de glezna Tratamentul Tratamentul in luxatiile de glezna este de prima intentie ortopedic. care asigură o vizualizare optima a plafonului tibial şi a cupolei astragaliene. Sunt necesare examene imagistice atat anterior cat si dupa realizarea reducerii luxatiei. fracturi oculte.

Reducerea se face cu genunchiul ipsilateral in flexie. Indicatii : -luxatia de glezna fara afectare neurovasculara. blocurile anestezice locale nu sunt indicate atat in contextul anatomic local din luxatii cat si in contextul afectarii unui examen neurologic efectuat post reducere. Pozitia corecta poate fi obtinuta astfel: 20 .Tratamentul ortopedic Tratamentul ortopedic consta in mobilizari la nivelul articulatiei gleznei pentru a obtine raportul anatomic in articulatie. atenuand tensiunea la nivelul tendonului lui Achile si facilitand reducerea. Acestea pot fi insotite sau nu de fracturi sau de posibile solutii de continuitate in zona gleznei. fara a interveni chirurgical (deschis). care a fost confirmata prin examen radiologic. pacientul este asezat in decubit dorsal pentru a avea acces la caile respiratorii pentru ventilatie pe masca. context in care examenul radiologic se poate efectua dupa manevrele de reducere Contraindicatii : -examenul clinic sau radiologic indica o luxatie subastragaliana -incercari nereusite de reducere ortopedica in pofida conditiilor optime Din cauza sedarii (anestezierii). -luxatii de glezna cu afectare neurovasculara. In aceste cazuri diagnosticul poate fi indicat de examinarea clinica. manevre care sunt urmate de imobilizari gipsate. Reducerea luxatiei de glezna se realizeaza sub anestezie generala inhalatorie sau combinata.

Fig. Ortopedul se va pozitiona la picioarele mesei de interventie si la picioarele pacientului. lasand ca gamba sa fie in pozitie de flexie.11: manevre de reducere a luxatiei de glezna Reducerea luxatiei posterioare de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi: -piciorul se duce in pozitie de flexie planrata. creand astfel pozitia initiala a prejudiciului. -se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un asistent. realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul extremitatii.-pacientul este adus cu genunchii pana la marginea mesei de interventie. -un asistent va apuca treimea distala a gambei si va aduce genunchiul si copasa in pozitie de flexie. 21 .

creand astfel pozitia initiala a prejudiciului. Aceasta manevra realizeaza reducerea in cateva momente. . se prinde piciorul de un punct distal de luxatie si se aplica tractiune axiala si forta posterioara.se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un asistent. In acelasi timp se plaseaza o mana pe fata posterioara a calcaiului si se realizeaza presiune de rezistenta medial. In acelasi timp. realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul extremitatii.-se apuca portiunea distala a gambei si se realizeaza tractiune posterioara proximal de luxatie. creand astfel pozitia initiala a prejudiciului. -in timp ce se realizeaza tractiune anterioara pe gamba distala. se plaseaza o mana la nivelul fetei posterioare a calcaiului distal de luxatie si se realizeaza presiune constanta anterioara. realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul extremitatii. Reducerea luxatiei anterioare de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi: . Aceasta presiune posterioara aplicata realizeaza reducerea in cateva momente.piciorul se duce in pozitie de flexie planrata. .piciorul se duce in pozitie de flexie planrata. Aceasta manevra realizeaza reducerea in cateva momente. Reducerea luxatiei mediale de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi: 22 .se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un asistent. Reducerea luxatiei laterale de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi: . -se apuca distal gamba si se creaza tractiune lateral proximal de luxatie.

. .12: manevre de reducere a luxatiei de glezna Dupa fiecare manevra de reducere se repeat examinarea neurovasculara pentru a se asigura ca fluxul sangvin a fost pastrat si nu s-a produs o afectare nervoasa senzitiva sau nervoasa. Aceasta manevra realizeaza reducerea in cateva momente. insa exista semen clare de afectare neurovasculara se intervine chirurgical in urgenta. 23 . realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul extremitatii. Daca dupa 2-3 tentative de reducere ortopedica nu se obtine reducerea ar trebui luata in considerarea reducerea chirurgicala (deschisa) care nu trebuie amanita. Fig. In acelasi timp se plaseaza o mana pe fata posterioara a calcaiului si se realizeaza presiune de rezistenta lateral. Daca manevrele ortopedice au realizat reducerea luxatiei.piciorul se duce in pozitie de flexie planrata. creand astfel pozitia initiala a prejudiciului.se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un asistent..se apuca distal gamba si se creaza tractiune mediala proximal de luxatie.

pe partea dorsal a gambei si a piciorului se aplica o atela gipsata.13: Luxatie de glezna asociata cu fracturi ale ambelor oase ale gambei Odata ce reducerea s-a realizat cu success. 24 .Fig. Trebuie avut grija ca imobilizarea sa nu fie foarte stransa sau la crearea atelei sa se foloseasca materiale care sa devina constrictive. tinanduse cont de faptul ca local post reducere se poate creea un edem important. avand grija ca in articulatia tibio-tarsiana sa fie un unghi de 90° .

Incercarile repetate de a reduce luxatia pot duce la leziuni ale tesuturilor moi sau la fracturi iatrogene. cresterea tensiunii sau indinderea pielii local intr-o luxatie inchisa in timpul manevrelor de reducere. prezenta de fracturi intraarticulare sau luxatie subastragaliana.Fig. amputatia piciorului distal de luxatie. tendoane sau fragmente din corpuri straine se pot interpune in spatiul articular si fac ca reducerea ortopedica sa nu se poata realiza. -sinostoza (unirea oaselor in articulatia tibio-tarsiana) 25 . ligamente capsulare.14 : imobilizare in orteza post reducere Complicatii: -ireductibilitatea luxatiei: fragmente osoase. -interventiile chirurgicale ar trebui luate in considerare in urmatoarele situatii: esuarea manevrelor dupa 2-3 incercari.

pentru a creea confort pacientului si pentru reducerea edemului local. 26 . In cazul pacientilor cu luxatii deschise sau la care a fost nevoie sa se intervina chirurgical se asociaza si terapie antibiotica cu actiune pe os pentru a preveni infectiile.-prejudiciu al cartilajului de crestere ( la copii) -fracturi subcondrale ale domului astragalian -rigiditate articulara cu limitarea miscarilor -sindrom de compartiment (apare datorita compresiunii realizate de imobilizarea gipsata si de edemul important local) Tratmentul medicamentos in luxatii se reduce la antiinflamatoare si antialgice.

Culegerea de date este etapa initiala a procesului de ingrijire. Acesta permite acordarea de ingrijiri individualizate adaptate fiecarui pacient. 2. Asistentul medical prin comportamentul sau trebuie sa-i creeze bolnavului imaginea unei persoane competente si sa contribuie la ingrijirea sa.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU LUXATIE TIBIO-TARSIANA ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA BOLNAVILOR CU PROBLEME DE MOBILIZAREA Procesul de ingrijire reprezinta un set de actiuni prin care se indeplinesc ingrijiri de nursing de care pacientul are nevoie. Implementarea ingrijirilor. aceasta reuneste toate informatiile necesare ingrijirii unui pacient. Planificarea ingrijirilor. Evaluare 1. Analiza si sinteza datelor presupune:examinarea datelor. Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape. clasificarea datelor in independente si dependente. identificarea resurselor pacientului. logic coordonate avand ca scop obtinerea unei stari mai bune a pacientului. stabilirea problemelor de ingrijire si a prioritatilor si stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate. Se incepe de la internarea bolnavului si reprezinta primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru obtinerea acceptului colaborarii acestuia. 27 . Aceste etape sunt: Culegerea de date. Analiza si sinteza datelor. Asistentul medical trebuie sa cunoasca exact cauza problemei ca prin actiunile proprii sa actioneze asupra acestei cauze.

de satisfacerea nevoilor. 5. Implementarea sau aplicarea ingrijirilor constituie momentul realizarii interventiilor. in general un obiectiv indica in ce ritm trebuie facuta evaluarea. in functie de afectiune sau starea pacientului. 28 . 4. pneumoniilor. mobilizarea se face progresiv crescand treptat gama de miscari. Obiectivele urmarite: normalizarea tonusului muscular mentinerea mobilitatii articulare asigurarea starii de bine si independenta pacientului stimularea metabolismului favorizarea eliminarii de urina si fecale (pacientul poate sa urineze si sa-si evacueze scaunul mai bine in afara patului decat in prezenta altora sau in pozitia culcata pe bazinet) stimularea circulatiei sanguine pentru: profilaxia trombozelor. Planificare ingrijirilor se face prin stabilirea unui plan de actiune a etapelor. Se face evaluarea dupa o anumita perioada. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical in functie de rezultatele obtinute.escarelor. Scopul mobilizarii este miscarea pacientului pentru a prevenii complicatiile ce pot aparea din cauza imobilizarii si pentru recastigarea independentei. Mobilizarea face parte din terapia prescrisa de medic. adica organizarea ingrijirilor conform unei strategii bine definite tinand cont in mod deosebit de ingrijirile si tratamentele prescrise de medic. mijloacelor ce se impun in ingrijire.contracturilor. Scopul este aducerea pacientului intr-o stare optima de independenta.3.

in cursul zilei sau noptii. Daca miscarile il provoaca dureri.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu luxatie de glezna Participarea asistentei medicale la examenul radiologic Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului osteoarticular nu necisita o pregatire prealabila deosebita. Pentru executarea radiografulor. Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate. 29 . iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin substantele radioopace pe care eventual le contine. atunci inainte de examinare. ele pot produce opcitate de imagine. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentru examinare. bolnavul va primi un medicament analgesic. bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. Supravegherea pacientului In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la bolnav. iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si mentinerea acestei pozitii.

In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari:      temperatura respiratia pulsul tensiunea arteriala diureza Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea medicului respectand anumite reguli. aparitia unor manifestari patologice. Observarea faciesului. Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate grafic in foaia de observatie. functiile bolnavului. Va verifica eticheta 30 . a starii psihice. Nu va inlocui niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. reactivitatea generala. somnul). vitale si vegetative ale organismului. a somnului bolnavului si reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii.Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului (faciesul starea psihica.

Asistenta medicala va respecta doza prescrisa. de moarte. a orarului de administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp. 31 . despartire de familie. Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia bolnavului. de diagnostic. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare. durere. somnul fiziologic al bolnavului. Respectarea caii de administrare este obigatorie. de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie. Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente. deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave. degradat sa nu aiba culoarea schimbata.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide fie reducerea si imobilizarea sau operatia. cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita. Pregatirea pentru reducerea luxatiei sau pentru operatie Pregatirea prereducere / preoperatorie 1. De exemplu.medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat.

diabet. cardiopatii) . 2. .antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca: tuberculoza.aparatul cardio-vascular 32 .starea generala:    varsta greutatea slabire asociata cu deshidratare . ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala  obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara. hipertensiunea arteriala. Pregatirea generala a) Bilantul clinic cuprinde: . amplitudinea.aparatul respirator   se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie se caracterizeaza semnele functionale: frecventa. ii asigura de o prezenta care-l va sustine. neoplasme. in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura. ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie.asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile. grijile si teama. ii da incredere in echipa operatorie.

G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani.D.4 ml de nitrat de sodium 8  Valori normale 33 Glicemie. creatina.A. frecventa amplitudinea. uree. fosfataza alcalina la 1 ora 2-5 mm . palpare. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin punctie venoasa fara staza venosa 1.H.S. Se face prin conscultatie. puls.6 ml sange pe 0.examenele de rutina absolut obligatorii:  Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu)  . b) Bilantul paraclinic cuprinde: .T.  V.examene complete  HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara – se recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe E.K.   Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul. Cantitatea cardiovascular de lichide tolerate de sistemul  E.

tipm in care se poate face o minima pregatire inainte de a intra in sala de operatii (fie pentru reducere. Pentru a putea primi anestezie pentru tratament pacientul trebuie sa aiba un repaus alimentar de cateva ore. Se va efectua baia. luxatia reprezinta o urgenta. Pregatirea locala In ortopedie. In cazul in care se intalnesc afectari ale vascularizatiei pregatirea locala practic nu exista pacientul fiind dus direct in sala de operatii. dus sau baie pe regiuni la pat. 34 .8 % . unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.5 ml sange prin punctie venoasa pe 0.timp Hovell – valori normale= 60-120 secunde   Bilantul electronic Examenul sumar de urina 3.timp Quick – valori normale = 6-12 secunde . ombilcul.la 2 ore 5-10 mm la 24 ore 20-50 mm  Probe de coagulare: se recolteaza 4. astfel incat pregatirea preoperatorie sau inainte de reducere este foarte scurta.5 ml oxalate de sodium 3. verificandu-se regiunea inghinala. fie pentru o eventuala interventie chirurgicala).

se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie. Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril. asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. analize. radiografii)care insotesc bolnavul la sala. dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu betadina peste care se pune un pansament antiseptic uscat. cel mai frecvent pe atela Kramer.Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil. se indeparteaza proteza dentara mobila. pacientul va prezenta imobilizare gipsata. se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile. neavand voie sa mearg / sa se sprijine pe membrul inferior respectiv. In salon. 35 . In tot acest timp pacientul are o imobilizare provizorie. In oricare din conduita terapeutica aplicata (fie cea ortopedica . fie cea chirurgicala). Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului. Ingrijirile postreducere / postoperatorii Incep imediat dupa reducerea luxatiei sau interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit.

puls. Va administa medicatia prescrisa postoperator. 36 . Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte. cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta. 2. medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic. 3. se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit. faringian. Supravegherea faciesului – urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece si racirea extremitatilor. respiratie.Va controla frecvent starea imobilizarii gipsate si a plagii operatorii daca este cazul. aparitia cianozei. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul. perfuzia sau sa plece din pat. in acest caza va fi imobilizat. 4. Supravegherea respiratiei – trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala. 1. Va controla si nota diureza.Bolnavul operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform este semn de hemoragie. tensiune arteriala). Va masura si nota functiile vitale (temperatura. Neavand implicarea tubului digestiv nu se recomanda un regimalimentar special.Asistenta medicala va supraveghea cu atentie pacientul in salon. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna. va ajuta sa fie transportat la pat. eventul aspiratia gastrica.

11. apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi.5. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa. Ingrijirea mucoasei bucale – se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa. 6. 10. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei. a pozitiei pacientului si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate: a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile cu membrul inferior afectat in pozitie procliva fata de restul corpului. va fi anuntat imediat medicul. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat. sa nu se imbibe cu sange. 7. pulsul poate fi usor bradicardic. eventual frectii cu alcool. 9. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat. tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori 37 . Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore. 8. c) supravegherea functiilor vitale si vegetative. se practica sondaj vezical.

Se urmareste daca apare edem al degetelor de la piciorul afectat. 38 . daca pacientul prezinta parestezii sau daca acuza faptul ca imobilizarea il jeneaza asu il stange.Supravegherea imobilizarii gipsate : Este cel mai imoprtant lucru in primele zile. In caz de edem al degetelor se anunta medicul si in acelasi timp asistenta se pregateste pentru o posibila despicare a fesei a atelei gipsate sau de inlaturare temporara a imobilizarii gipsate. Ingrijirile si supravegherea acordate in primele zile 1. Aceste lucruri trebuiesc supravegheata in prima zi la maxim un interval de o ora pentru a evita aparitia unui sindrom de compartiment.d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor. aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului. care are ca substrat afectarea vascularizatiei datorita imobilizarii.

4.Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va primi ceai indulcit. 3.38o) se masoara dimineata si seara. umfla un balon. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica. tensiunea arteriala. In cazul in care s-a intervenit chirurgical. schimbarea lenjeriei de pat si corp. tuseste pentru eliminarea secretiilor. fara a implica membrul inferior afectata. zeama de compot. zeama de legume. 4. 39 . pulsul.Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor – toaleta. masaj si frectii in zonele predispose escarelor. iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. limitandu-se mai mult la masaj al membrelor neafectate si mobilizari la pat in articulatii 6. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara.In caza de meteorism se introduce tubul de gaze 7. se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric. Aceasta se face cu grija. vor trebui efectuate pansamente la locul plagii operatorii (in general plaga operatorie nu este acoperita de atela gipsata.Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia escarelor si a flebitei. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara.8o. a pozitiei. lapte.Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37. Se va supraveghea tranzitul intestinal.Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub.2.

iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu cloramina. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi vindecarea 40 . Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii fundamentale: 1. blandete. 5. 4. Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa fie sterile. Sa se asigure de absorbtia secretiilor Sa se aseptizeze Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare. indemanare. 6. Pansamentul sa fie facut de doua persoane. iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie dachim. apa distilata. apa sterile. Situatiile cand se pune de la inceput gips circular se creaza posoperator o fereastra in aparatul gipsat pentru a avea acces la plaga operatorie. Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. ser fiziologic. una care il face si una care il serveste. 2.putand avea acces la plaga operatorie prin taierea unei portiuni di fasa si inlocuirea ei. 3.

pansamentul se schimba mai rar. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg piciorul 8. se decontamineaza. Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool. dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi sterile. se curata. se arunca cele de unica folosinta. Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata. se dezinfecteaza. 9. Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren. Spalarea cu apa curenta si sapun 41 . Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii 7. 4. se pregatesc materialele pentru sterilizare. in decubit lateral Indepartarea vechiului pansament Spalarea pe maini. alcool iodat Tratarea plagii operatorii 6. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang.7. 3. 2. 5. Efectuarea pansamentului 1.

atenueaza durerile spontane 42 . Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins. Schimbarea fetei de perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.Schimbarea lenjeriei de pat Schimbarea cearceafului pe pat. Cearceaful murdar se ruleaza. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cu pacientul un program de gimnastica. Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvolta miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante. iar in urma lui se aseaza cearceaf curat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile. lucru obigatoriu in luxatiile de glezna. ci sporeste uzura. cu o perna sub piciorul afectat. iar intre genunchi se aseaza o perna. Gimnastica abuziva si fortarea mersului nu ajuta. de asemenea rulat. iar in acel moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat. dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica.

Se va avea grija ca dupa 43 . Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie. isi recapata starea de excitabilitate normala. luminoase si bine incalzite. Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii dexbradati.sau provocate de miscare. Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiunea inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunile imbricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale. vezicule. la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proxima masa. nebatatorite. fara inele si cu unghile taiate. Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. preculm si elasticitatea pierduta. masajul se va executa numai cu maini curate. Asistenta medicala trebuie sa-si pregateasca si ea mainile pentru masaj. Durata masajului este de circa 10-20 de minute. Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene. Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica in jurul axelor fiziologice ale articulatiilor. Daca in timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai puternica asupra musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca lanolina. vaselina. masaj. Pentru a preveni microtraumatismele pielii bolnavului. Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de orele alimntatiei. Daca este foarte poroasa pielea trebuie rasa. Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun.

prin explicatii asupra caracterului inofensiv al tratamentului. 2. Evitarea sedentarismului. arsuri. pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea unei senzatii placute de caldura. sa stea linistiti si sa semnaleze imediat orice senzatie neplacuta ca dureri.terminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de ora. Realizarea unui protocol educativ dupa scoaterea imobilizarii gipsate 1. executate putin mai rapid. caldura prea mare. Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se supuna masajului. Rolul asistentei medicale in electroterapie – de multe ori este necesar ca bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului. Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au effect asupra cartilajului (acizii grasi nesaturati) de aceea se recomanda o alimentatie hiproglucidica pentru ca o alimentatie hipreglucidica duce la o crestere a greutatii corporale constituind un factor determinant si agravant al afectarii articulatiei. Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale. relevand complet musculatura. inactivitatea ducand la scaderea fortei musculare 44 .

Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului – se previn in acest fel deviatiile coloanei vertebrale 8. 11. oasele si muschii scheletici 45 . constituie un factor agresiv pentru coloana vertebrala 7. Evitarea frigului. Tratarea infectiilor microbiene si virale 10. Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic antrenament progresiv incalzire inainte de efortul propriu-zis oprire periodica a efortului pentru recuperare 6.ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi. 5. Evitarea ortostatismul prelungit – se protejeaza articulatiile. Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor.3. Pozitionarea corecta in timpul unor activitati . 4. deoarece expunerea prelungita la frig poate exacerba focare de infectie latenta. a durerilor musculare. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente 9. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel agravarea suferintelor soldului.

12. 14. consum excesiv de cafea. fumat. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda 13. cu tulburari de echilibru . 46 . dieta bogata in calciu. Evitarea traumatismelor .prevenirea accidentelor rutiere. activitati fizice cu regularitate. varstnici. casnice 15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos.montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentru pacintii cu tulburari de vedere. exces de proteine.purtarea echipamentului de protectie adecvat .

JBJS. Tan RT. Gannon J. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Jul 2008. Ankle dislocation.42(3):360-2. 4. May-Jun 1992. Posterior subtalar dislocation. J Foot Ankle Surg. Agrawal AC.90(10):1382-4. 1995. Moehring HD. Daffner RH. 7. Wilson M. D'Arienzo M. Closed posterior dislocation of the ankle without fracture. Cannata G.20(1):57-60. January 1939. Am J Orthop (Belle Mead NJ).8(2):167-72. Giannoudis PV. Barron D. Martorana U. Open tibiotalar dislocation without associated fracture in a 7-year-old girl. 3. Open medial dislocation of the ankle without fracture. Jacobsen E. Finkemeier C. 47 . J Foot Surg. Gasbarra E. Greenbaum MA. 6. 1994. Apr 1994. Orthopedics. Tarantino U. Semin Roentgenol. Pupp GR.37(6):E116-8. Tibial-talar dislocation without fracture: treatment principles and outcome. Marder RA. Jun 2008. Grotz MR. Raza H. Camarda L. Alpantaki K. 5. Kagda FH. Giotakis N. Haq R. Oct 2008. Celi M. 2. Field management of displaced ankle fractures: techniques for successful reduction.32(7):530. Papacostidis C.29(2):134-51.31(3):238-40. Matovu E. Spring 2009. Ankle dislocations without fracture. 8. Ankle trauma. Jul 2009. 9. Indian J Orthop.21:198-204. J Bone Joint Surg Br. Ankle dislocation without fracture: an unusual case report. Dean DB.Bibliografie 1. Engebretsen L. Bondi L.3(1):47-9. J Orthop Trauma. Wilderness Environ Med. Iundusi R. Thangarajah T. Michele A. Lian G. Bilateral ankle dislocation without malleolar fracture.

Naylor PT. Titirica L. Oct 1988. Dec 1985. Ankle dislocation without fracture. Diagnosis of ankle injuries: the essentials. Feb 1991. Nepola JV. 12. Pure posteromedial dislocation of the ankle joint. Trauma to the ankle and foot. Malvitz TA.10.33(2):214. Ed Viata medicala romaneasca. 2010 13. tratat de nursing (ingrijirea omului sanatos si bolnav). Foot Ankle. . procedure de nursing. 2007 17. 14. J Foot Ankle Surg. Marcean C. South Med J.26(1):45-105. Griffiths HJ. Stanciu M. A case report. 15. Clin Orthop Relat Res. Anterolateral ankle dislocation without fracture. 11. Schuberth JM. Schultz RJ. Poehling GG. Krishnamurthy S. Ed Editura medicala.9(2):64-74.. 1986. Crit Rev Diagn Imaging.(201):68-70.84(2):244-7. Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale. Wroble RR. 48 . Mar-Apr 1994. Mooney JF. 2008 16. Ed Ex Pondo. Udma F.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->