CURS 6

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA A ABDOMENULUI

abdomenul reprezintă segmentul din trunchi, cuprins între torace şi excavaţia pelvină

în excavaţia pelvină se găsesc o parte din organele abdominale:

- ansele intestinale subţiri,
colonul sigmoid,
partea superioara a rectului

cele 2 cavităţi sunt descrise la un loc sub denumirea de cavitate abdomino-pelvină

cilindru turtit sagital

superior este separat incomplet de cavitatea toracică prin diafragm; comunicarea între cele doua cavitati la nivelul hiatusului esofagian
si orificiului aortic, delimitate de pilierii principali ai diafragmului

inferior incluzând şi cavitatea pelvină, închiderea abdomenului este facută de diafragmul pelvin al ridicatorilor anali, care îl separă de
planurile perineale

Anatomia cavităţii abdominale

Abdomenul prezintă

un conţinător
alcătuit din pereţii abdominali de valoare clinică şi chirurgicală inegală
conţinut
organele abdominale, care în majoritate sunt învelite de seroasa peritoneală, (intraperitoneale) şi numai o parte redusă,
extraperitoneală sau retroperitoneală, în contact direct cu peretele posterior (rinichii, gl. suprarenale)

Împărţirea topografică a peretelui abdominal

antero-lateral
orizonatala superioară ce uneşte extremităţile anterioare ale coastelor X

orizontala inferioară ce uneşte cele 2 spine iliace antero-superioare ale coxalelor

două verticale duse prin mijlocul arcadelor crurale, care întâlnesc în sus , pe rebord extremitatea anterioară a coastelor VIII

nouă regiuni topografice :

Hipocondrul drept
cuprins între rebordul costal, orizontala superioară şi marginea externă a dreptului abdominal din dreapta;
corespunde în profunzime ficatului (lobul drept), căilor biliare extrahepatice, bulbului duodenal, unghiului dr. al colonului şi parte din
capul pancreasului

Epigastrul
cuprins între rebord, apendicele xifoid, orizontala superioară şi marginile externe ale drepţilor abdominali,
corespunde lobului stâng hepatic, regiunii celiace a lui Luschka (regiunea plexului celiac a ganglionilor semilunari),mica curbura şi
regiunea orizontala a stomacului

3. Hipocondrul stâng
cuprins între rebordul stâng, orizontala superioară şi marginea externa a dreptului abdominal din stinga
- corespunde splinei, polului superior al stomacului, esofagului abdominal, segmentului vertical al stomacului, unghiul stâng al
colonului şi cozii pancreasului

4. Flancul drept
cuprins între tangenta la peretele abdominal, marginea externă a dreptului din dreapta şi cele două orizonatale de demarcaţie ale
regiunilor abdominale
corespunde în profunzime colonului ascendent, celei de a II portiuni a duodenului şi parţial capului pancreasului, retroperitoneal
rinichiului drept

5. Mezogastrul
centrat pe regiunea ombilicală, este delimitată de cele două orizontale şi marginile laterale ale dreptilor abdominali
- corespunde în profunzime duodenului (portiunea III si a IV-a ), capului, istmului şi o parte din corpul pancreasului, precum si
primelor anse jejunale

1
6. Flancul stâng
delimitat la fel ca cel drept, având intern marginea externă a dreptului din stângă
- corespunde masei intestinale, jejunale, colonului descendent, şi profund, retroperitoneal, rinichiului stâng

7. Fosa iliacă dreaptă

delimitată de linia bispinoasă, arcada crurală dreaptă şi marginea externă a dreptului din dreapta,
corespunde în suprafaţă regiunii inghino-abdominale,(zona herniilor inghinale), si în profunzimea cecului şi joncţiunii ileo-cecale şi
apendiceului cecal

8. Hipogastrul
delimitată de linia bispinoasă, marginea externă a muşchilor drepţi şi marginea superioară a simfizei pubiene, prelungită lateral de
arcadele femurale
corespunde în profunzime vezicii urinare, când este plină şi anselor intestinale în special ileale

9. Fosa iliacă stângă

delimitată la fel cu cea dreaptă, cu excepţia marginii interne care este formată de marginea externă a dreptului abdominal din stânga;
- corespunde parietal regiunii inghino-abdominale stângi, iar în profunzime colonului sigmoid

TEHNICA EXAMINĂRII ABDOMENULUI

ABORD GENERAL

CONDIŢII ESENŢIALE
lumina bună
pacient relaxat
expunere largă a abdomenului de la apendicele xifoid la simfiza pubiană
regiunile inghinale trebuie să fie expuse

examinarea se efectuează postmicţional

pacientul în decubit dorsal, comfortabil cu o pernă sub cap şi cu picioarele uşor flectate
membrele superioare în poziţie relaxată în lungul corpului sau încrucişate pe torace
palparea se începe întreabă bolnavul care este punctul sau regiunea abdominală dureroasă şi se examinează acea regiune la sfârşit
mâinile examinatorului este necesar să fie calde, stetoscopul încălzit şi unghiile tăiate, scurt
mişcările sunt blânde evitându-se mişcările bruşte, neaşteptate
se distrage atenţia bolnavului dacă este necesar, prin conversaţie
urmăreşte mimica bolnavului în timpul examinării pentru a putea observa orice grimasă de durere determinată de manevra de palpare

INSPECŢIA
din poziţia din dreapta bolnavului se inspectează abdomenul

1. Tegumentul:
- cicatrici
- striuri dobândite prin dezvoltarea stratului adipos.(Cushing)
- circulaţie colaterală venoasă (ciroza hep)
- alte leziuni cutanate

2. Ombilicul: contur, aspect, localizare, semne de inflamatie sau de

hernie

3. Conturul abdomenului

- plat,protruziv,destins uniform sau nu, scafoid excavat, concav

- simetric sau nu, prezintă vreo modificare de contur anatomic, include
şi examinarea regiunilor inghinale
- mase tumorale sau organe vizibile (hepatomegalie, splenomegalie)
- observă peristaltica, după urmarirea câteva minute; poate fi
observată în ocluzii şi la persoane slabe cu un panicul adipos redus, sau
absent
- observa pulsaţiile vaslor mari (aorta), în mod normal se observă în
epigastru, (atenţie la anevrisme)

PALPAREA

bolnavul în clinostatism, cu trunchiul uşor ridicat şi cu coapsele flectate, pentru a se obtine o relaxare a musculaturii abdominale, care
să permită în special palparea profundă

palparea uşoară, superficială permite decelarea zonelor dureroase şi permite aprecierea organelor superficiale şi a maselor tumorale

2
 Tehnica palpării

cu palma şi antebraţul într-un plan orizontal, cu degetele adunate şi nu răsfirate, cu toată palma aplicată pe suprafaţa abdomenului în
totalitate, se începe palparea calm încet şi întotdeauna la distanţă de zona presupusă a fi afectată
odată apreciată palparea superficială în zona respectivă se pătrunde mai profund
palma care examinează se deplasează de la o regiune la alta ea trebuie doar uşor ridicată de pe abdomen, cu mişcări fine uşoare care să
nu determine din partea bolnavului nici o reacţie de apărare

se identifică şi reţine orice zonă sau arie de dureroasă sau creştere a rezistenţei la palpare

în identificarea unei o zone de rezistenţă trebuie determinat dacă este vorba despre o reacţie de rezistenţă voluntară sau este un spasm
muscular involuntar

la un pacient relaxat în mod normal muşchiul drept abdominal este relaxat în timpul expirului

Rigiditatea involuntară indică inflamaţia peritoneului

durerea provocată la palpare constituie un semn de importanţă deosebită în semiologia abdominală

reflectarea de către bolnav a intensităţii acestei dureri, trebuie analizată cu atenţie

studierea şi aprecierea existenţei unor zone sau puncte dureroase, percepute prin palpare, va aduna date ce vor contribui la stabilirea
diagnosticului de afectare de organ

Palparea profundă

necesară pentru delimitarea şi aprecierea caracterelor unor formaţiuni tumorale

palpare cu toată palma care trebuie să învingă rezistenţa musculară iniţială, şi se execută în toate cadranele, notându-se dacă se
identifică o masă tumorală, localizarea ei, marimea, (nu comparatii, cu vegetale sau fructe….!!!!), forma, consistenţa, durerea,
existenţa pulsaţiilor şi a mobilităţii sale care la rândul ei poate fi de 2 feluri: cu respiraţia şi cu mâna examinatoare

general tumorile abdominale pot fi împărţite în mai multe categorii:

- Fiziologic = uterul gravid

- Inflamator = peritonita localizată, blocul apendicular, diverticulita colonică
- Vascular = anevrismul de aortă
- Neoplazie = tumori aparţinâmd diverselor organe
- Pseudotumori în ocluzii, volvulusul intestinal

Regiunea epigastrică şi mezogastrică

punctul xifoidian, situat sub apendicele xifoid, corespunde în profunzime cardiei

punctul epigastric, situat la unirea 1/3 superioare cu 1/3 mijlocie a liniei xifo-ombilicale
punctul solear, situat la unirea 1/3 mijlocie cu 1/3 inferioară a liniei xifo-ombilicale, corespunzând plexului solar
punctul ombilical corespunde jejuno-ileonului
punctul pancreatic descris de Desjardin, situat la 6 cm de ombilic pe linia ombilico-axilară, reprezentând de fapt zona pancreatico
-coledociană descrisă de Chauffard ce defineşte segmentul terminal intrapancreatic al coledocului (linia ombilco-axilară, linia
mediană epigastrică; perpendiculara ridicată de pe prima, la 6 cm de ombilic)
punctul piloric si duodenal (punctul Kalk) situat la dreapta liniei albe, aproximativ la înalţimea punctului cistic

Regiunea hipocondrului drept

punctul cistic (Fleming), pe extremitatea anterioară a coastei X, la locul de intersecţie a marginei externe a dreptului cu rebordul
costal; el corespunde de regula bisectoarei unghiului format dintre linia xifo-omblicală şi perpendiculara dusă la peretele lateral al
abdomenului, în locul unde aceasta atinge rebordul costal
în profunzime el corespunde proiecţiei fundului veziculei biliare, la indivizi cu un torace normal conformat.
Semnul Murphy care este pozitiv în bolile colecistului
- constă în apariţia unei dureri provocate la nivelul punctului cistic, atunci când se insinuează degetele sub rebordul costal, bolnavul
executând un inspir profund, astfel fundul veziculei biliare vine în contact cu mina examinatorului determinind durerea care poate
opri inspirul profund pe parcursul său

Flancul şi fosa iliacă dreaptă

Punctul McBurney, situat la mijlocul liniei ce uneşte spina iliacă antero-superioară cu ombilicul, corespunde bazei apendicelui
în poziţie normală a cecului şi a apendicelui faţă de cec, frecvent apendicele se găseşte în poziţii ectopice
se descrise şi o zonă apendiculară - triunghi determinat de linia bispinoasă, linia spino-ombilicală şi marginea dreptului abdominal

3
Punctul Morris, tot pentru depistarea sensibilităţii apendiculare, situat la locul unde linia spino-ombilicală întretaie marginea externă a
muşchiului drept abdominal
Punctul Lanz situat pe linia bispinoasă, la unirea treimii drepte cu două treimi stângi
Punctul Sonneburg, situat pe linia bispinoasă la intersecţia acesteia cu marginea externă a dreptului abdominal
Punctul ovarian se situează la câţiva cm. deasupra arcadei crurale, pe linia care uneşte mijlocul arcadei cu ombilicul
Punctele ureterale,superior si mijlociu sunt reprezentate:
-cel superior de intersecţia marginii externe a dreptului abdominal cu orizontala dusă prin ombilic,
-cel mijlociu, corespunde punctului Lanz sau Sonnenburg.
-cel inferior, vezico-vaginal sau vezico-rectal Bazy este înregistrat lateral în timpul tuşeului rectal sau vaginal
Punctul uterin este înregistrat pe linia mediana deasupra simfizei pubiene

Semnul Mallet-Guy, pozitiv în suferinţele corpului şi mai ales ale cozii pancreasului,
constă în apariţia unei dureri vii când se insinuează profund degetele, de jos în sus sub rebordul costal stâng, la un bolnav în poziţie de
decubit lateral drept

Semnul Mayo-Robson, diagnostic pentru patologia coazii pancreasului, determinând durere vie în punctul costo-vertebral stâng, pe
bolnavul în decubit lateral drept

pentru suferinţa apendicelui cecal :

Manevra Javorschi-Lapinski - constă în palparea zonei ceco-apendiculare cu mâna dreapta în timp ce se recomandă bolnavului să
ridice membrul inferior drept deasupra planului patului cu gamba în extensie pe coapsă

Semnul Blumberg , durere vie resimţită de bolnav la decompresiunea bruscă a peretelui abdominal, ea apare în procesele inflaamatorii
acute

Semnul Rowsing constă în apariţia durerii în zona ceco-apendiculară, prin compresiunea progresivă a colonului sigmoid şi descendent
care realizează:
- deplasarea viscerelor spre dreapta şi stimularea mecanică a zonei inflamate
- deplasera gazelor în sens ascendent spre cec care destins stimulează de asemena mecanic peritoneul inflamat

Palparea decelează şi fenomenele de iritaţie peritoneală

apărarea musculară şi contractura musculară

durerea abdominală asociată cu spasmul muscular sugerează inflamaţia peritoneului parietal
trebuie localizată cu acurateţe
- bolnavul este pus să tuşească şi se determină dacă tusea îi produce durere şi dacă da unde este localizată aceasta

Apărarea musculară
contracţie reflexă a musculaturii peretelui abdominal, care relevă o iritaţie peritoneală
este manifestarea de debut a unei iritaţii peritoneale care va evolua în funcţie de amploarea fenomenului de iritaţie peritoneală spre
contractura musculară generalizată
apărarea musculară dispare la palparea blânda susţinută a peretelui abdominal şi care permite într-un anumit grad palparea profundă

Intensitatea depinde de o serie de factori

felul şi cauza iritaţiei peritoneale: cel mai iritant pare sa fie sucul gastric, acid, care inundă peritoneul în perforaţia ulcerului, (arsura
chimică), lichidele purulente şi conţinutul intestinal (factorul iritant este infectia), gazele ce sunt eliberate în urma perforaţiei unui
organ cavitar, bila sângele (S.E.U. ruptă)

diferenţa de reactivitate individuală, inegalitatea reflexelor s

- sunt bolnavi cu reflexe puternice si cu reflexe mai şterese (bătrânii, caşecticii, alcoolicii, neoplazicii)

epuizarea reflexului neuro-muscular

- contractura diminuă odată cu trecerea timpului, atât datorită cataboliţilor cât şi datorită alterării reflexului prin toxinele
microbiene

starea musculaturii peretelui abdominal, integritatea sa (este mai slab reprezentat la batrâni caşectici, obezi, multiparitatea,
intoxicatiile cronice)
- faza iniţială activă a iritaţiei peritoneale cedează progresiv prin toxemie, colaps sau prin localizarea iritaţiei spre una din regiuni
în situaţia în care mecanismele de apărare sunt integre

locul iniţial al procesului inflamator, pe micul bazin contractura va fi foarte redusă, la fel şi în localizările înalte subdiafragmatice

“A vedea zece degete cautând o realitate gravă şi iscodind să o descopere, cu forţa unei explorări, cu răbdare şi cu talent tactil, este
unul din momentele, în care apare grandoarea profesiunii noastre. Lecţia palparii ar trebui să fie una dintre primele şi dintre cele
mai lungi.” Mondor

4
Contractura musculară
Contractura musculară - stare de tensiune (rigiditate) musculară, permanentă, involuntară şi ireductibilă

- prezenţa sa înseamnă totodată şi intervenţia chirurgicală de urgenţă

se datorează iritaţiei continue a seroasei peritoneale şi ca un reflex de apărare o contractură a musculaturii suprajacente deci a peretelui
abdominal

semnul fizic patognomonic al iritaţiei peritoneale, al sindromului peritonitic acut

se poate descrie şi un fals sindrom peritonitic, o falsă contractură musculară

- în traumatisme vertebro-medulare (sdr.pseudo-peritoneal acut descris de CORNIL)

colici renale, rupturile traumatice ale musculaturii dreptului abdominal

Rigiditatea musculară se apreciază la palpare, dând impresia unui perete de lemn, contractura nefiind influenţată nici de voinţa
bolnavului nici de modalitatea de examinare a medicului

iniţial localizată, contractura abdominală indică sediul şi adesea cauza leziunii initiale

1. în fosa iliacă dreaptă-apendicita acută

2. în epigastru - ulcerul gastric sau duodenal perforat
3. în hipocondrul drept - colecistita acută
ulterior contractura se generalizează urmând fenomenul iritativ peritoneal
iritaţia se întinde în spaţiul parieto-colic drept →fosa iliacă dreapă→ concomitent cu contractura care din epigastru şi hipocondrul
drept se coboară spre flancul şi fosa iliacă dreaptă, → generalizare în întregul abdomen
faza de contractura musculara generalizată
↓
“abdomen de lemn”, imobil cu respiraţia, fix, rigid, dureros la atingerea superficială însoţit reflex de o hiperestezie cutanată,
palparea profundă, fiind imposibilă