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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

ESCUELA DE ENFERMERÍA CD. OBREGÓN.


CLAVE DE INCORPORACIÓN UNISON LEN99-LXVII/CO

GUIA PARA LA VALORACION DE ACUERDO A PATRONES


FUNCIONALES DE SALUD DE MARJORY GORDON

I.- SECCION: HISTORIA DE ENFERMERÍA

DATOS BASICOS DE INGRESO

Nombre:(siglas) ________Edad__ Sexo_______ Fecha: _________ Hora: _____ Persona para


contactar (nombre):_______________________________________
Teléfono: _____________Domicilio: (señalar solo geográficamente el
punto_________________________________________
Procedente (Llego) de: Hogar solo__________Hogar con familia: ______________Sin hogar:
______
Otro (especifique) Llegada: por su propio pié: ________otras:_____________________
Motivo de hospitalización y/o solicitud de atención: _____________________________
Antecedentes Personales patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia, tanto médicos y/o
quirúrgicos indicados _____________________________________________________
Personales no patológicos, como: (inmunizaciones, acontecimientos de su importancia del
nacimiento y/o su crecimiento:
______________________________________________________________________

Heredofamiliares: padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades padecidas y/o causas de
defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o solicitud de atención de enfermería
y especificar edades si hay defunciones:
______________________________________________________________________

INSTRUCCIONES: LLENAR ESPACIOS CON UN X LOS DATOS QUE SE


ENCUENTRAN PRESENTES EN LA VALORACION (OBJETIVOS Y SUBJETIVOS) Y
AMPLIAR O DESCRIBIR EN AQUELLAS QUE REQUIEREN ESPECIFICAR.

1 .PATRON DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD

a) Historia de su salud: Muy sano. ______ Regular: _______ Enfermizo: ________ Especifique
____________________________________________________
b) Como la percibe en este momento: bien_______ regular________ mal____________
c) Hábitos de cuidados bucodental 3 veces al día______ 2 ó menos______ nunca_____
d) Hábitos de higiene general. Baño diario ____________ cada tercer día ___________
Otros especifique):_______________________________________________________
Cambios de ropa al bañarse ________________ cambio de ropa sin baño ___________
Lavado de manos. Si___________ No__________ A veces_______________________
Antes y después de comer ______________ antes y después del uso sanitario_________
Sí__________ No __________
e) consumo de tabaco______________ De una cajetilla al día_________ De 1 o más cajetillas al
día _______ tiempo que fumo__________ nunca___________ lo dejó (fecha)
__________________ otros (especifique) ____________________________
Bebidas con contenido alcohólico. Sí_______ Nunca _________ tipo y cantidad: al día
___________a la semana __________al mes__________ lo dejó (fecha) ____________tiempo que
consumió: ___________ Nunca ______________
Otras sustancias: no__________ si___________ (especifique).
Presencia de alergias (a medicamentos, alimentos, ropa, etc.) No___________ Si ______
(Especifique) tipo de reacción ______________________________________________
Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo) si ____________________
Periodicidad _______No _______ Motivos_______________________ (especifique)
_______________________________________________.
Revisión dental Si ________________ Periodicidad ______________ No _____ Motivos ______
Realización de ejercicios Si______________________ (especifique) No ____________
Tratamientos en casa, remedios caseros o de otro tipo que lleva a cabo que utilizaba y actual
No________ Si ________ (especifique) _______________________________
Conoce la causa de su hospitalización y el objetivo: Si _________ (especifique Cual) No________
Si ________________ No _____________ Porqué ____________________
Sigue el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería. Sí ___________________
describa; medicamentos otras terapias. _________________
f) Condiciones de la vivienda.
Material de construcción: Concreto: _____________ Lámina: _______ Otros: _______
Especifique: __________________ Número de habitaciones: ______________
Usos: ____________________ Ventilación natural: _____________________ artificial
__________________________
Iluminación natural ___________ artificial _______ Mobiliario acorde a las necesidades básicas.
Sí. ______________ No: _____________ especifique ____________
Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje _____________________ fosa
séptica_____________ letrina ___________ pozo negro ____________ otros ________
Ubicación del sanitario. Afuera de vivienda: Si_________ No_______ distancia de la toma de agua
de la vivienda: _____ mts ____ No _______
Aseo diario de la vivienda Si_____ No______ (especifique) _______________________
Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.) Sí _____ No __________
Medidas de control de vectores: Si _______ (especifique) _________________________
No ___________ convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda. No ____
Si_______ (especifique) __________________________________________________

2.- PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO:

Dieta y/o complementos específicos. Número de comidas al día _________ menú típico:(especificar
tipo y cantidad)
Desayuno: Huevo Comida: Caldos Cena: Avena
Papas Sopas Crema
Chorizo Vaso con leche
Desayuno Comida Cena Entre horas

Alimentos que consume entre las comidas señaladas arriba:


______________________________________________________________________
Alimentos que desagradan: _____________ ingesta de liquido al día _____________ (especificar
tipo y cantidad) _________
Apetito. Normal: ________ Aumentado: ________ Disminuido. _____ Especifique.
________________________________
Presencia de náuseas _____________ vómitos __________ otros _______________
Variaciones de peso (últimos seis meses): ninguno____________ aumento________Kg. Disminuyó
________Específique en Kg. _______________
Dificultades para la deglución. Ninguna___________ a sólidos_______ a líquidos_____
(Especifique)____________________________________________________________
Problemas piel y/o cicatrización. Sí ______ No___ Ninguno_______________ (exantemas,
sequedad, exceso de transpiración, etc.) especifique _____________________________________
Cuero cabelludo-cabello, cambios Si_______________No ___________ (especifique)
_____________________________________________________________________
Estado de uñas: Sí_____ No _______ (especifique) ___________________________
Referencia de presencia de dolor abdominal ________________ agruras _________ distensión
_________ sonda nasogástrica _________________ succión, gástrica ______________ Nutrición
parenteral-enteral ______________ gastrostomía __________ (especifique)
_________________________________________________

3.- PATRÓN DE ELIMINACIÓN

Hábitos de evacuación intestinal. Frecuencia al día __________ fecha de última defecación


______________ dentro de los límites normales Sí_____ No _______ uso de laxantes y
supositorios _______ Sí_____ No _______ presencia de estreñimiento _____________
Diarrea ___________ hemorroides ___________ sangrado _________ ostomías
(especifique)________________________________________________ incontinencia
____________flatulencia__________________________________________________
Aparatos auxiliares ___________ (especifique) ________________________________
Hábitos de evacuación urinaria dentro de límites normales Sí_____ No _____________
Presencia de: distensión vesical___________ dolor_________ ardor ________ prurito _________
retención__________ incontinencia __________ incontinencia al esfuerzo______________
urgencia diurna_______________urgencia nocturna_______
Alteraciones (sangre, turbiedad) fuerza y/o cambios en continuidad de la emisión Sí_____ No
_______ tiempo____________ (especifique) ________________________

Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Sí_____ No _______especifique


______________________________________________________________________

4.- PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: Sí_____


No_______Especifique (palpitaciones, lipotimias, presencia de marcapaso, necesidad de detener la
acción que realiza)__________________________________________________________
Ha sentido cambios en patrón respiratorio: Sí______ No______ especificar (fatiga, disnea al
caminar, al comer, subir escalera, al estar acostado, y a que distancias)
Referencia de cambios en estado vascular periférico: Si______No_______especifique (distensión
venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada, parestesias
etc.)__________________________________________________________

Referencias de cambios neuromusculares: Si______ No_______ especifique: (calambres,


disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento, antecedentes de fracturas,
etc)______________________________________________

En los tiempos libres qué actividades realiza: recreativas__________


domésticas________________especifique (salida, paseo, ver televisión,
etc.____________________________________________________________________

0 1 2 3 4
Baño/Higiene
Comer/beber
Vestirse/arregla
rse

Evacuación:
Intestinal
Vesical
Caminar
Limpieza/Arreg
lo del hogar
Ir de compras
Cocinar
Subir escaleras
Movilizarse en
cama
Trabajar

Nota: Valorar capacidad de realización con los siguientes valores que al ser detectados marcará con
una X en la casilla que corresponda.
______________________________________________________________________
0=Independiente 1=Con aparato auxiliar 2=ayuda de otros
3=Ayuda de otros y equipo 4=dependiente/incapacitado_______________________

5.- PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO

Hábito. Horas de sueño nocturno ________________ horario de sueño______________


Siesta: Si_____ No_______ (especifique tiempo) _______________________________
Apoyos y/o rutinas para dormir (medicamentos, música, luz, etc.)
especifique_____________________________________________________________
Referencia Presencia de: cambios de humor___________ bostezo ___________ ojeras _________
Especifique _________________________________________

6.- COGNITIVO-PERCEPTIVO
Audición: Dentro de límites normal___________ alteración ____________________
Sordera ________ zumbidos ________ auxiliares auditivos _________ (en todos, especifique
derecho-izquierdo).
Vértigo: Si ______ No_______ molestias y/o dolor: Sí_____ No __ __________ agudo _____
Crónico _______tipo __________
Medidas de control del dolor y/o que lo exacerba molestias (especifique)
____________________________________________________________
Visión: dentro de límites normal _________________ alteración_________________
Ceguera __________ prótesis _________ auxiliares externos _____________ (especifique que tipo
y derecho-izquierdo).
Olfato: problemas para distinguir olores sí_____ No _______ _________ (especifique)
__________________
Memoria: referencia de Intacta _____________ alteración ___________
especifique_____________________________________________________________
Orientación: Intacta __________ alteración __________ especifique ______________
Lenguaje: Cambios en tono de voz______________ fluidez en discurso Si
______No_______alteraciones_____________________________________________
especifique_____________________________________________________________
Cambios en sensibilidad (al tacto, frío y calor _______________ (especifique)
______________________________________________________________________
Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) _____________________
(Especifique)____________________________________________________________
Dificultad para tomar decisiones: No _____ Si_______ (especifique) _______________

Nota: si se observa desorientado: reporte y considere “riesgo de lesiones o accidentes”

7.-PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN Y CONCEPTO DE SÍ MISMO.

Preocupaciones fundamentales en relación a: hospitalización y/o enfermedad:


____________________________________________________________
Económicas, ________de auto cuidado ______de empleo________ amputaciones
________cicatrices __________ especifique __________________________________
Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste ________________________________
(Especifique) ___________________________________________________________
Descripción como persona: alegre________ seria________ temerosa________ optimista_______
irritable ________ otros______________________ (especifique). La que refiera
más__________________________________________________________
Conformidad con lo que es: Sí_____ No _______ especifique ____________________
Pérdida de interés por las cosas. Si _____ No ______ (especifique) _________________
Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión Si________ No________ (especifique)
____________________________________________________________
Pérdidas y/o cambios importantes en el último año Sí_____ No _______ especifique
______________________________________________________________________
Que le ayudaría a sentirse mejor en este momento
(especifique)____________________________________________________________

8.-PATRÓN DE ROL RELACIONES


Profesión y/o ocupación __________________ situación actual: empleado________ desempleado
______ incapacidad temporal ________ pensionado ________ jubilado _________
Sistema de apoyo: (con quien vive) conyugue ______ vive solo_______ vecinos _____
Amigos _____ vive con familia _______ No. De miembros ___ especifique: edad, sexo y
ocupación_____________________ otros (especifique) _______________________
Papel que desempeña en la familia: dependiente ______ proveedor _______ cuidador
principal_________________algún problema por ello (especifique)
____________________________ ingreso económico ____________mensual
aproximado_____________________________________________________________
Dificultad para comunicarse Si _____ No______ especifique con quién, y a qué lo atribuye)
______________________________________________________________
Se observan expresiones faciales acordes con lo que comunica Si_____ No__________
Especifique_____________________________________________________________
Pertenece algún grupo, asociación, club, etc) Sí_____ No _______ especifique _______
Referencia de amistad con vecinos: Sí_____ No _______ especifique ______________

9.-PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

Expresa algún cambio en las respuestas sexuales por la enfermedad Si ______ No ____
(especifique) sin vida sexual activa _______ (núbil) ciclo menstrual: regular _________ irregular
___________ Satisfecho con el número de hijos procreados Si_____ No______ No corresponde
( especifique) _____________________________________
Prácticas de autoexamen mamario mensual. Si _____ No______
Examen cérvico vaginal/prostático. Si_____ No _____ Fecha del último ____________
Algún problema detectado. Si_____ NO______ Referencia del resultado ___________
Examen testicular mensual Sí _____ No ______ Fecha del último y resultado _______ No
corresponde _____________ Algún problema detectado Sí ______ No _____ (especifique)
___________________________________________________________
Presencia de: Flujos Si____ No_____ (especifique)_________ embarazada Si_________ No
_________(especifique) tiempo y fecha esperada de parto_______ gestas _____ Paras ____
Abortos ________ cesáreas ________ Menarquía ________ Menopausia _______ Andropausia
__________
Prácticas de sexo seguro Si ____ No______ (especifique uso de condón, una sola pareja,
abstinencia total).Uso de algún método de planificación familiar: Sí ______ No _____
(especifique)______________________________________________________

10 .PATRÓN DE AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Expresión habitual de la tensión o preocupación (llanto_______ ira ______congoja


________,molestias físicas ______________ (especifique) _______________________
Acciones que realiza para controlar la tensión o la ira (beber alcohol_________ leer _____ comer
__________ fumar ________ tomar medicamentos __________, café,_____ especifique:
___________________________________________________
Frecuencia con la cual presenta estas respuestas al estrés:
1-2 veces al mes __________ 1-2 veces a la semana ____________diariamente
________________Especifique a que lo atribuye._______________________________

11.-PATRÓN DE VALORES Y CREENCIAS

Prácticas de alguna religión. Si______ No________ (especificar cual)_______________________


Restricciones por su religión Si_____ No______ cuales _________________________
Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio. Si____________
No__________ especificar cual
______________________________________________________________________
Valores morales más importantes (Lo que considera más valioso en su vida )
____________________________________ (describa)

II SECCION

EXAMEN FISICO (valoración objetiva)


1.- Aspecto general: Edad real _________ edad aparente _____________Aliñada
Si_________No_________
Facies dolor________ angustia________ aprensión)
______________Describa_________________________________________________
Estado de ánimo: decaído______ irritable________ euforia_______ describa__
______________________________________________________________________
Estado de conciencia: alerta______inconciencia______responde a preguntas (colaborador)
Si_____No_____postura adoptada: Libre_____ erguida______ semierguida________movimientos
repetitivos__________ otros___________________

2.- Patrón Nutricional Metabólico:

Temperatura corporal________ºC. Complexión corporal. Peso_________Kg. Talla_____mts.


Circunferencia abdominal___________cms.
Piel. Color_____________ lesiones________________cicatrices__________________
estado de uñas_________________ edema_______________Si______No__________
Godette________Si_____(fóvea: + ++ +++)________________________________
2mm 3mm 4mm (describir: sitio, diámetro, aspecto, profundidad, etc).
Cabeza: cuero cabelludo, hidratado Si______ No________prurito______zonas
dolorosas________________
Cabello: cantidad, color, textura (especificar si hay alteraciones; protuberancias, hundimiento,
heridas, escasez, desprendimiento etc).
Mucosas: bucofaríngea íntegra Si______ No_______ color___________
lesiones________Si_______No________ reflejo nauseoso_______ obstrucción_________
presencia de cánulas, mascarillas, catéter___________________
Piezas dentarias, íntegras Si_____ No______ (especificar piezas, sitio y tipo) faltan todos los
molares Si________No_______ especificar____________________________
Higiene adecuada Si________ No_______________(especificar presencia de detritus, halitosis,
etc.).
Abdomen: forma plano______ globoso______simetría: Si______ No_______________
Masas: Si______No_________ dolor: Si_______ No_________
Distensión: Si________No_________Ruidos peristálticos: presentes______ Otros_________
(visceromegalias, cicatrices, ostomías, etc) ausentes______________

NOTA: Describir en todos los hallazgos: región, diámetro, tonos y características


Algunos datos podrán ser recolectados en valoración subsecuente y/o a partir de patrones que
impliquen procesos vitales mientras se estabiliza la condición del usuario, así como la valoración de
perímetros y para comparar valores normales consultar tabla de autores mexicanos y etapa de
crecimiento.
3.- Patrón de Eliminación

Intestinal y urinario: Defecaciones: frecuencia__________ características____________


normal Si_______ No________ (describir: duras, semilíquidas, líquidas, con sangre, parásitos,
cantidad, semipastosas, con dolor etc.)_______________________________
Región perianal: íntegra________con lesiones_________ (describir)_______________
Orina: frecuencia_____________ características normal Si________ No____________
(describir; cantidad, sangre, color, turbiedad, fuerza y continuidad en la emisión).
Región perineal: íntegra___________ con lesiones___________(describir)__________
Presencia de sondas u otros dispositivos: Si________ No________ (describir tipo y estado de la
región)_______________________________________________________
Sudoración: observar presencia y olor: Si________ No________ (describir
sitios)_________________________________________________________________

NOTA: Inspección y auscultación de región genital en caso de detección de alguna señal en la


alteración de este patrón desde el momento de la historia de Enfermería).

4.- Patrón Cognitivo-Perceptivo

Visión-Audición Olfato y Tacto


Agudeza visual con carta de snellen: normal 20/20 (6mts.)______ (adulto)___________
alterada________(especificar lados derecho e izquierdo)_____________ Reflejos pupilares
presentes y simétricos en ambos ojos_______ asimétricos_______ (diámetro
° ° ° ° ) va aumentando el diámetro ojos limpios________ secreciones____________
Conductos lagrimales permeables: Si________ No_______ obstrucción____________
Ceguera Total________ lesiones________(especificar: deformidades, hiperemia, obstrucción,
etc)___________ Limpios: Si______ No________ Audición intacta al susurro/prueba del diapasón.
Si_____ No_______ (especificar; a + de 30 cm, lateralización,
derecho/izquierdo)___________________________________________
Olfato intacto a la prueba del dolor y reflejo de estornudo (alcohol y pluma de algodón)
Si______ No_______ alteración (especificar)_________________________________
Tacto: sin alteración a la prueba de sensibilidad Si______ No______ (especificar)_________
Prueba de tolerancia al dolor: ____________ (describir sitio, tipo estimar intensidad con escala
analógica, visual, oucher u otras y codificar con 0-10. (0=tolerable. 10=intolerable).
Memoría: intacta________alterada_________ especifique (hechos remotos, recientes,
etc)___________________________________________________________________
Orientación: Intacta__________alterada___________especifique (tiempo, lugar,
persona)__________________
estimar con repeticiones: mesa= 0 León= 1 Guante= 2 total 3 puntos. Si es requerido utilizar otras
escalas; Barthel, y/o medir el nivel de conciencia con escala de Glasgow.

5.- Patrón Actividad- Ejercicio

Inspección y auscultación de estado respiratorio/circulatorio: frecuencia respiratoria____ X' ritmo y


amplitud__________ Movimientos respiratorios: Expansión torácica. Si________No_________
describir____________ asimetría, disosiación, tiros intercostales, frémito, etc)
Auscultación de campos pulmonares: sonidos presentes________ vesiculares/broncovesiculares
normales_________ anormales__________
sibilancias___________roncus________otros_________ (describir todos los hallazgos por regiones
y sus homólogos) Tos: Si________ No_______ especificar____________
con expectoración de secreciones: seca_______ esfuerzo__________ otros__________
(describir características de esputo).
Inspección y palpación de red venosa: visible Si________ No_________
Telangiectasias__________ estado vascular periférico: pulso: Frecuencia ______X'
ritmo_______ tensión arterial____________mmhg varicosidades Si______ No_______
(especificar región, extensión, coloración y temperatura local, signo de
Homman_______________________________________________________________
llenado capilar proximal_________distal_______ N= menor 3”
Catéter vascular____________________(sitio, características y fecha de instalación).
Capacidad de movilización: Completa____________Incompleta_________________
(describir de acuerdo a arcos de movimientos en articulaciones)__________________
Marcha: estable__________inestable____________(utilizar prueba de Romberg- Rine sí es
necesario se apoya con aditamentos: Si________ No_________(especificar muletas, andadera,
bastón pasamanos) fuerza en manos: igual________ fuerte________
débil________________ Piernas: igual_________ fuerte__________débil___________
(especificar; contrarresistencia, contragravedad, a la presión, etc) __________________
Reflejos Osteondinosos:
Bicipital presente_______________ausente______________
Rotuliano presente______________ausente______________
Aquiliano presente______________ausente______________
otros(describir en cada uno respuesta al estímulo con martillo de reflejos ausencia de
miembro______________ total_____________ parcial__________/especificar región y
tipo).__________________________________________________________________
Parálisis_________ especifica (lugar y magnitud)_______________________________
Lesiones en sitios de presión_______________________________________________
(describir, tipo y magnitud valorando desde occipucio hasta el talón de aquiles).

6.- Patrón de Sexualidad-Reproducción


Integridad de genitales externos Si________ No________(especificar, lesiones episiorrafias,
curcunsición, fimosis, flujos, sangrados, olor, características
morfológicas)___________________________________________________________
Reflejos cremasteriano Si_______ No_______ no corresponde____________________
Mamas: Forma_____________ simetría___________________ tipo________________
Piel___________ prominencias________________galactorrea____________________
cadena ganglionar palpable: Si________ No__________ Dolor: Si_______ No_______
Nivel_________(usar escala convenida y codificar del 0-10)

III SECCIÓN
Resultados de estudios de laboratorio, e imagenología (datos objetivos de fuentes secundarias).
Anotarlos relacionándolos con áreas patrón.

1. Patrón Nutricional Metabólico


Resultados de Exámenes de Laboratorio: Biometría Hemática, Química Sanguínea, Glucemia,
Otros____________________________ (Listar)

2. Patrón de Eliminación Exámenes: Coproparasitoscópico, coprocultivo, guayaco,


otros___________________________________________________________
General de orina, urocultivo, creatinina, urea, nitrógeno, electrolitos
otros____________________________________________________________
3.- Patrón Actividad-Ejercicio

Exámenes: Enzimas cardíacas, gases arteriales, pruebas de coagulación


otros__________________________________________________________________
(pruebas de esfuerzo, EKG, pruebas de función pulmonar)

4.- Resultados de estudios citológicos, patológicos, y/o de imagenología (papanicolau, biopsia,


exudados, Rx, Tac, ultrasonidos, etc); se anotarán las interpretaciones que haya descrito el
profesionista que lo realizó y/o quién fieme el documento consultado y se enlistarán de acuerdo al
área patrón.

IV SECCIÓN. Documentación (Análisis/síntesis y conclusión del estado de los 11 patrones de


salud con las principales evidencias que expresen el estado actual).