SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR

FORMA-014c-03 Fecha solicitud: 23/03/2011 Fecha de Impresión: 23/03/2011

N° SOLICITUD: 4302037 DATOS DEL USUARIO

CÓDIGO DE SEGURIDAD: 34022104a778a113a3e67376a4815044

PRIMER APELLIDO VILLAMIZAR CÉDULA DE IDENTIDAD V-16970844 N° TELEFONO 0412-3747437-058 VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE

SEGUNDO APELLIDO BECERRA ESTADO CIVIL SOLTERO(A) MONTO SOLICITADO (USD) 500

PRIMER NOMBRE JESÚS N° PASAPORTE 036556904 CORREO ELECTRÓNICO ucvista@gmail.com

SEGUNDO NOMBRE ÁNGEL CIUDAD CARACAS ESTADO MIRANDA

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

N° BOLETO DE IDA 1331749836275 N° BOLETO DE VUELTA 1331749836275
DECLARACIÓN JURADA

EMISIÓN BOLETO IDA EMPRESA DE TRANSPORTE 11/03/2011 LACSA EMISIÓN BOLETO VUELTA 11/03/2011 EMPRESA DE TRANSPORTE LACSA

MEDIO DE TRANSPORTE AÉREO MEDIO DE TRANSPORTE AÉREO

PAÍS DESTINO MÉXICO FECHA IDA VIAJE 07/04/2011

VISA NO POSEE FECHA VUELTA VIAJE 21/04/2011

DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara cualesquiera medidas de control. igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

____________________ Firma del solicitante NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA N° DE TELÉFONO CONTACTO CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC.

____________________ Firma autorizada y sello NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

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