IMA Gelgel Wirasuta

Analisis Toksikologi Klinik : Tantangan Baru Bagi Farmasis Indonesia
I Made Agus Gelgel Wirasuta1,2* dan K. Suardamana3 Jurusan Farmasi-FMIPA-Universitas Udayana Lembaga Forensik Sains dan Kriminologi - Universitas Udayana 3 Laboratorium Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Sanglah Denpasar
2 1

Abstrak Terjadi prevalensi penanganan keracunan yang relativ tinggi di IRD Rumah Sakit (RS) Sanglah Denpasar sekitar 30 s/d 50 kasus perbulan. Frekuensi kasus didominasi oleh keracunan yang diduga disebabkan oleh: makanan, insektisida rumah tangga (obat nyamuk), parasetamol, psikotropika, narkotika, digitalis dan alkohol. Penegakan terapi pada umumnya hanya didasarkan pada diagnosa, gejala-gejala klinik yang ditimbulkan, dan ditunjang oleh informasi pre-kasus dari pasien atau pendamping pasien. Sampai saat ini terapi pasien pada kasus keracunan di RS Sanglah belum dilengkapi pemeriksaan laboratorium analisis toksikologi. Penyelenggaraan analisis toksikologi klinik dalam penanganan kasus keracuanan di RS sudah sangat mendesak. Hal ini merupakan tantangan bagi farmasis untuk meningkatkan kompetensinya dan sekaligus merupakan diversifikasi bidang perkerjaan bagi farmasis di Indonesia. Kata kunci : analisis toksikologi klinik Abstract There were high prevalence cases (about 30 - 50 cases monthly) of intoxications in ICU of Sanglah Hospital - Denpasar. The intoxications were frequently dominating due to by food, home insecticide, paracetamole, psicotropics, digitalis, and alcohol, respectively. Diagnosis of acute poisoning was based on clinical observations, patient history, but without result of toxicological analysis. Clinic toxicological analysis in handling poisoning cases in Sanglah-Hospital is urgently needed. This is a challenge for the pharmacists in improving their competency. In addition this becomes a new job opportunities for them. Key words : clinical toxicology analysis

Pendahuluan
Bekangan ini sering diberitakan terjadi kasus-kasus keracunan di berbagai daerah. Penyebab keracunan adalah sangat bervariasi. Penyebab keracunan yang sering diberitakan adalah keracunan yang diakibatkan oleh makanan. Instoksikasi sering menunjukkan suatu gejala klinis yang tidak jelas. Simtom yang serupa (akibat keracunan) sering juga diakibatkan oleh berbagai penyakit lainnya. Seperti keluhan pusing-pusing, mual muntah, cemas ditunjukkan keracunan yang diakibatkan oleh histamin (produk ikan tuna) dapat juga ditunjukkan pada penyakit tekanan darah tinggi. Sudah barang tentu kedua kasus ini berimplikasi pada terapi berbeda. Seperti keracunan yang diakibatkan oleh narkotika opiat dan juga psikotropika antidepresiva, simtom klinis yang ditunjukkan akan bervariasi tergatung pada tingkat instoksikasinya, dari depresi saluran pernafasan sampai pingsan ”koma” dibarengi dengan udema paru-paru. Kematian pada keracunan opiate biasanya diakibatkan oleh gagalnya pengambilan oksigen di paru-paru akibat udema, sehingga mengakibatkan berkurangnya oksigen di otak. Jika pada kasus keracunan (opiat), dilakukan analisis toksikologi, maka pada penganganan terapi dengan cepat dapat diberikan antidotnya, yaitu nalokson.
*Penulis yang dapat dihubungi untuk korespondensi

Prevalensi dan penegakan diagnosa pada kasus instoksikasi di Instalasi Rawat Darurat Rumah Sakit Sanglah
Tingginya prevalensi kasus keracunan dapat terlihat dari data penanganan kasus keracunan di Instalasi Rawat Darurat Rumah Sakit (IRD RS) Sanglah-Denpasar. Setiap bulannya IRD RS Sanglah menangani sekitar 30 sampai 50 kasus keracunan. Penyebab keracunan diantaranya disebabkan oleh : makanan, insektisida rumah tangga, parasetamol, psikotropika dan narkotika, alkohol (etanol dan metanol), detergen, dan digitalis. Informasi ini pada umumnya diperoleh dari rekaman riwayat pasien (informasi pre-kasus), yang diperoleh baik dari pasien maupun dari pendampingnya. Penegakan terapi keracunan pada umumnya hanya didasarkan pada diagnosa dari gejala-gejala klinis yang ditimbulkan, dan ditunjang oleh informasi prekasus penyebab instoksikasi. Pada umumnya penegakan terapi keracunan di IRD RS Sanglah telah didasarkan pada perosedur baku penaganan keracunan, yang ditetapkan oleh DepKes RI. Kesadaran akan pentingnya untuk melakukan analisis toksikologi telah dimiliki oleh para dokter di IRD RS

Acta Pharmaceutica Indonesia, Vol. XXXII, No.2, 2007 - 59

bahwa manfaat analisis toksikologi klinik adalah: . karena tidak ada laboratorium penunjang medis di Denpasar yang dapat dan bersedia melakukan analisis alkohol dan narkoba dari materi biologis (darah. hampir satu dari setiap lima kasus keracunan adalah salah diagnosa jika diagnosa hanya didasarkan pada gejala klinis saja. pingsannya diakibatkan karena pasien telah minum ”wiski” (minuman beralkohol) dalam jumlah berlebih di Pub. c. yang lebih seksama. Clarmann menemukan. Untuk memastikan diagnosa awal. Analisis toksikologi klinik dapat berupa analisis kualitatif maupun kuantitatif. untuk mendapatkan gambaran klinis diperlukan alat-alat tertentu. 2007 . seperti Rongen. seperti data toksisitas.studi penyimpangan farmakokinetik dari toksikan pada kasus instoksikasi (waktu paruh. dimana diagnosa ini dapat dijadikan dasar dalam melakukan terapi yang cepat dan tepat. sebagai pendahuluan sebelum melakukan terapi yang spesifik dan terarah. Sedangkan dari hasil analisis kuantitatif dapat diperoleh informasi tingkat toksisitas pasien. seperti: . urin. Secara umum dapat disimpulkan. volume distribusi. Dari proses diagnosa seperti diatas akan diperoleh diagnosa yang spesifik dan terarah. melalui gejala-gejala klinis. terdapat dua jalan paralel yang dapat dilakukan dalam menegakkan diagnosa dari suatu kasus keracunan. Simtom ini pada umumnya dijadikan dasar dalam memberikan pertolongan pertama pada keracunan. Dengan demikian tugas utama dari analisis toksikologi klinik yang berhubungan dengan diagnosa keracunan dapat dirinci sebagai berikut : . Sebagai contoh.indentifikasi awal yang cepat. gambaran klinis. Hasil analisis toksikologi dapat memastikan diagnosa klinis.menentukan kadar toksikan dan metabolitnya. baik di darah maupun di urin. Dari perubahan konsentrasi di darah akan diperoleh gambaran apakah toksisitas pada fase eksposisi atau sudah dalam fase eleminiasi. biasanya simtom dapat diamati oleh manusia dengan menggunakan panca indranya. biasanya diperlukan analisis toksikan yang berulang baik dari darah maupun urin. serta lebih terarah. Menurut informasi pre-kasus. Peroses dapat diamati sediri oleh dokter atau diperoleh dari informasi pasien atau pendampingnya. XXXII.2. Dari hasil analisis kualitatif dapat dipastikan bahwa kasus keracunan adalah memang benar diakibatkan oleh instoksikasi. bahwa sekitar 20% dari kasus instoksikasi. b. . No. Tugas analisis toksikolog klinik dalam penegakan diagnosa keracunan Analisis toksikologi klinik mencangkup anlisis kualidan kuantitatif toksikan serta menentukan efek toksik yang ditimbulkannya. yaitu : 1. dimana gejala ini dapat dibedakan menjadi: a. . Vol. laboratorium. yaitu informasi proses keracunan dan gejala klinis yang ditimbulkan. . sehingga ancaman kegagalan pengobatan (kematian) dapat dihindarkan. Dalam hal ini diperlukan interpretasi konsentrasi toksikan. dapat dikumpulkan dari data-data hasil analisis toksikologi klinik. Dari gejala-gejala klinis dan pengamatan diduga keracunan diakibatkan oleh alkohol dikombinasi dengan psikotropika atau narkotika. cairan lambung).IMA Gelgel Wirasuta Sanglah dalam usaha menegakkan terapi yang lebih spesifik dan terarah.mendeteksi dan mengidentifikasi toksikan yang terlibat. sehingga hasil diagnosa ini merupakan diagnose akhir pada kasus keracunan. Dengan lain kata. Untuk mengetahui tepatnya tingkat toksisitas pasien. Seperti tidak mungkinnya untuk mela-kukan uji toksisitas (uji farmakologis. 2.studi metabolisme dan toksokinetik dari senyawa toksikan tertentu. 60 . . Namun usaha ini menjadi gagal. diagnosa akhir ditegakkan melalui hasil analisis toksikologi. simtom. clearance). dokter menerok darah dan urin pasien guna selanjutnya dilakukan analisis toksikologi. melalui analisis racun (analisis toksikologi). Selain manfaat klinis (terapi instoksifikasi). .evaluasi data-data toksisitas yang diperoleh dari hewan uji terhadap kenyataannya pada manusia. Makna analisis toksikologi dalam diagnosa instoksikasi Gambaran di atas menunjukkan betapa pentingnya analisis toksikologi klinik dalam menegakkan terapi instoksikasi.untuk mengontrol keberhasilan dan efek dari penegakan terapi instoksikasi. dan sebagainya.untuk memastikan atau menjamin diagnosa klinis. Dari pengalaman. yang ketiga adalah proses. analisis toksikologi klinik dapat mempunyai makna yang besar dalam penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan. Menurut Clarmann (1987). pada suatu hari diantarkan pasien ke IRD RS Sanglah dalam keadaan pingsan. Sehingga beberapa masalah. toksokinetik dan uji lainnya) langsung pada manusia.Acta Pharmaceutica Indonesia.

dan jika toksikan mempunyai waktu paruh yang singkat. Namun jika penerokan dilakukan pada fase terminal. yaitu tataran teknis. Belakangan ini telah berkembang dengan pesat metode uji penapisan yang lebih sederhana dalam pengerjaannya dan memberikan hasil yang lebih spesifik dibandingkan rekasi warna. yang merupakan orientasi mencari dugaan penyebab intoksikasi. Tahap analisis pendahuluan adalah analisis yang cepat dan tepat. seperti pada kasus keracunan alkohol.61 .penetapan kadar toksikan serta metabolitnya. maka kemungkinan kecil menemukan toksikan di darah. Analisis pendahuluan ini Acta Pharmaceutica Indonesia. disini diperlukan metode instrumentasi yang lebih canggih seperti GC-MS. Sedangkan kesalahan yang mungkin ditimbulkan dari tataran biologis adalah akibat besarnya variasi materi biologis dari sampel toksikologi. Untuk memahami kesalahankesalah yang berpengaruh dari tataran biologis. dapat berupa tes rekasi warna. maka hasil analisis haruslah valid dan sahih. maka Sistematika analisis toksikologi klinik Pemeriksaan toksikologi yang sistematis adalah merupakan suatu keharusan dalam melakukan analisis toksikologi. yaitu tahap analisis pendahuluan dan analisis lanjutan. 2007 .2. seperti sifat fisikokimia toksikan dan kelakuan dari toksikan baik dalam uji penapisan (identifikasi dan analisis kualitatif) maupun pada uji determinasi (uji karakterisasi dan penetapan kadar). (1995) mengelompokkan langkah analisis menjadi dua tahap. Analisis tahap lanjut meliputi: . Ada tiga tingkat yang dapat menjadi sumber kesala-han dalam analisis toksikologi. dapat berupa toksikan tunggal atau kombinasi dari beberapa toksikan.data yang berorientasi pada toksikan. termasuk pengumpulan metode dan prosedur analisis toksi-kan.pemastian dugaan/hasil pada analisis kualitatif (indentifikasi dan kharakterisasi).bersama-sama dengan dokter dan toksikolog klinik melakukan interpretasi temuan analisis dan datadata klinis. guna menyusun diagnosa akhir. therapeutic and toxic blood levels. . seperti prosedur analisis. terha-dap toksikan yang terdapat dalam materi biologi (darah. Gambaran diatas menyatakan tugas seorang toksikolog dalam kaitannya dengan diagnosa keracunan tidak hanya melakukan analisis. Pemeriksaan ini ditujukan pada toksikan yang dapat dianalisis dalam bentuk gasnya. yaitu metode immunokimia ”immunoassay”. merupakan analisis kualitatif. maupun di darah. Untuk itu haruslah dikenali sumber-sumber yang mungkin memberikan kesalahan analisis. Agar dapat melaksanakan tugas tersebut di atas seorang toksikolog klinik harus didukung oleh peralatan/instrumentasi laboratorium yang handal serta dokumen data yang sahih. Faktor toksokinetik dan waktu pengambilan akan banyak menentukan hasil analisis toksikologi. Sedangkan analisis tahap lanjut disebut dengan uji determinasi.data klinik. LC-MS. misal jika penerokan dilakukan tepat pada saat pasien terpapar. Gibitz et al. kemungkinan besar akan dapat menemukan toksikan dalam jumlah besar. akurasi dan presisi dari intrumentasi analisis. . urin. Dalam pengumpulan dokumen. sisa tablet atau makanan. gejala-gejala klinis yang ditimbulkan toksikan pada keracunan. Vol. XXXII. No. Evaluasi dan pengkajian hasil analisis toksikologi klinik Agar hasil analisis toksikologi dapat dijadikan acuan dalam membuat diagnosa akhir dari instoksikasi dan mempunyai makna dalam penegakan terapi instoksikasi yang terarah. Makna dari analisis kualitatif adalah untuk memastikan diagnosa awal terhadap dugaan instoksikasi. tataran biologis dan tataran nosologi (pengelompokan penyakit). data dapat dikelompokkan menjadi dua kelompok besar. Dalam tataran teknis kesalahan analisis dapat muncul akibat masalah teknis. Semua data-data ini harus berada dekat dengan tempat kerja toksikolog. Analisis tahap pendahuluan dalam analisis toksikologi forensik dikelompokkan ke dalam uji penapisan. metode analisis. tetapi juga dituntut dapat menerjemahkan data analisis ke dalam suatu kalimat yang menyatakan penyebab dan tingkat dari keracunan. waktu pengambilan sampel. sianida. serta dengan mempertimbangkan gejala-gejala klinis bersama dokter untuk menganjurkan suatu penegakan terapi yang lebih spesifik dan terarah. baik di dalam saluran pencernaan (jika terekspose melalui oral). Uji ini seharusnya dikerjakan di rumah sakit pada saat pada awal pasien diterima. Pemeriksaan gas dari buangan pernapasan juga dikelompokkan dalam tahap ini. Sedangkan dari hasil analisis kuantitatif dimungkinkan untuk menarik dugaan tingkat toksisitas dari pasien. jika terdapat dugaan keracunan tetapi tidak terdapat informasi yang tepat tentang toksikan sebagai penyebabnya. cucian lambung).IMA Gelgel Wirasuta . yaitu : . Tujuan utama dari analisis kualitatif (test penapisan dan identifikasi) adalah untuk mengetahui atau memastikan toksikan sebagai penyebab instoksika-sinya. seperti sifat toksokinetik.

in Ling.IMA Gelgel Wirasuta sangat dituntut pemahaman terhadap sifat formakokinetik dan metabolisme toksikan.penguasaan farmakokinetik klinik dan metabolisme obat. Vol.V. Untersuchung zur Metabolisierung und Ausscheidung von Heroin im menschlichen Koerper. Semua kompetensi ini merupakan mata kuliah wajib dalam kurikulum farmasi di Indonesia. I.J. Gibitz. Pustaka 1.J.penguasaan kimia analisis. et al.. Demikian juga pada pasien gagal ginjal terjadi akumulasi dari morfin glukuronida. disamping yang telah eksis yaitu farmasi rumah sakit. sehingga morfin akan berada dalam waktu yang lebih lama di dalam tubuh.N.M. Inc. Weinheim. Klinisch-toxikologische Analytik . Jika seandainya setiap rumah sakit rujukan mempersyaratkan adanya laboratorium toksikologi klinik.serta kemampuan kimia klinik. Einfache toxikologische Laboratoriumsuntersuchungen bei akuten Vergiftungen. dari preparasi sampel. Ein Beitrag zur Verbesserung der Opiatbefundinterpretation. 3. Cuvillier Verlag. . 4. L. Hanley & Belfus. Clarmann. penyiapan prosedur analisis.2.. Shama. XXXII. maka hal ini merupakan peluang kerja baru bagi farmasis Indonesia di rumah sakit.. Kompetensi yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan analisis toksikologi klinik Kemampuan dasar yang diperlukan agar dapat menyelenggarakan analisis toksikologi klinik sampai interpretasi temuan analisis adalah: . Toxidromes and vital signs”. Weinheim.A. 1995. Kesimpulan Tingginya prevalensi kasus keracunan di Indonesia menuntut peningkatan peran farmasis dalam mengusahakan penyelenggaraan analisis toksikologi klinik di rumah sakit.. Ada sejumlah jenis penyakit tertentu dapat mempengaruhi sifat farmakodinamik toksikan. . 2001. Toxicology Secrets. A. Namun dalam hal ini dituntut pengalaman dan tempat kerja. oleh sebab itu secara teoritis seorang farmasis dengan sendirinya telah siap untuk melakukan analisis toksikologi klinik. et al..G. H. 2007 . H.Acta Pharmaceutica Indonesia. Philadelphia Wirasuta.. . 62 . et al... 1987. VCH Verlagsgesellschaft mbH. M. Goettingen. Seperti. dan Schültz. sampai validasi hasil analisis.gegenwaertiger Stand der Forderung fuer die Zukunft. yaitu penguasaan pengoperasian instrumentasi analisis. 2004.penguasaan farmakologi dan toksikologi klinik. 2. senyawa opiat sebagian besar dieliminasi melalui clearance hepatis dengan demikian insufisien hati akan menghambat laju metabolisme opiat di dalam tubuh. VCH Verlagsgesellschaft mbH. No. sehingga akan terjadi perpanjangan waktu paruh dari morfinglikuronida (Wirasuta 2004).