ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN CARDIOVASCULAR

Autor Dr. Antonio Cabrera Prats Dr. Sergio Padrón Alonso Colaborador Servicio INTRODUCCIÓN A través del tiempo la cirugía cardiaca se ha ido perfeccionando sustentada en el desarrollo tecnológico y en las capacidades diagnósticas y terapéuticas que posibilitan el rescate de la mayoría de los pacientes afectados por los estragos que ocasionan las enfermedades cardiovasculares. A su vez un proceder anestésico peri operatorio con resultados satisfactorios en estos pacientes que se someten a tratamiento quirúrgico requiere de conocimientos y capacidades detalladas de la enfermedad, del estado funcional del sistema cardiovascular del enfermo, de sus necesidades especiales quirúrgicas previstas y calificación para proporcionar las condiciones anestésicas óptimas para el paciente, y ser capaz, a la vez, de una satisfactoria interrelación y comunicación anestesiólogo/cirujano y con el resto del personal del quirófano. El papel del anestesiólogo en la conducción anestésica es muy importante durante el pre, el trans y el postoperatorio y conjuntamente con los avances tecnológicos, de las ciencias en la anestesia, monitorización y soporte vital de los pacientes, contribuye a que se obtengan buenos resultados, por lo que se hace necesario disponer de un protocolo de trabajo durante el manejo anestésico del paciente sometido a la cirugía cardiovascular y que sirva, a la vez, de material de estudio para el personal en formación de nuestra especialidad, y también como adiestramiento y actualización del personal médico ya especializado. OBJETIVOS • Realizar la atención clínica pre anestésica, ejecutar la técnica anestésica y mantener el control homeostático del cardiópata durante el acto quirúrgico en cirugía cardiaca y no cardiaca, hasta su recuperación. Indicar y realizar los medios de atención clínica post anestésica en la sala de reanimación. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones en caso de que se presenten en el peri operatorio. Dr. Raúl Cruz Boza Cirugía Cardiovascular

• •

DESARROLLO

Aunque la ansiedad es frecuente en todos los pacientes que deben de afrontar una intervención quirúrgica, los enfermos cardíacos suelen presentar niveles más importantes de aprensión, dada la preocupación de los riesgos que amenazan su vida y las consecuencias adversas y la importancia simbólica del corazón en muchos aspectos de la vida, por lo que es conveniente una preparación psicológica previa y apoyo emocional de los médicos y enfermeros que están a cargo del mismo. También la mayoría de los casos, debido a su enfermedad de base, presentan cuadro clínico de insuficiencia cardiaca, descompensada o no, principal factor que afecta el resultado de la intervención quirúrgica, conjuntamente con las enfermedades no cardíacas que pueden tener un impacto significativo sobre la función cardiovascular, por lo que a continuación es necesario desarrollar numerosos pasos o etapas. La responsabilidad del anestesiólogo con respecto al paciente comienza con la visita pre operatoria y sigue durante todo el tiempo necesario para una recuperación completa de los efectos de los fármacos y las técnicas anestésicas incluida; tendrá también la responsabilidad de enfrentar cualquier complicación relacionada con la anestesia, la monitorización y el tratamiento de soporte vital intra operatorio. Para ello debe preparar un tratamiento eficaz y seguro del paciente a través del período peri operatorio desarrollando un plan anestésico basado en un buen conocimiento del paciente y de su enfermedad, de la operación y el cirujano, los fármacos y técnicas anestésicas y el personal e instalaciones disponibles antes, durante y después de la cirugía; a continuación se hace un análisis de los aspectos más importantes. Evaluación pre operatoria •

Evaluación general para toda cirugía
Edad Peso, talla, superficie corporal Antecedentes alérgicos, anestésicos, quirúrgicos, o uno de ellos Antecedentes patológicos previos no cardiovasculares Medicación previa Hábitos tóxicos Estudio de laboratorios Hemograma con diferencial Glicemia Perfil hepático Perfil renal Lipidograma completo

Grupo sanguíneo y factor Rh. flebitis y embolismo pulmonar. Hb. • Endocrinas: diabetes mellitus. sicklemia. coagulopatías. infartos cerebrales. Glicemia. TPT-K. enfisema. • Enfermedades del tejido conectivo. hipertensión. urea. • Exámenes de laboratorio Función hemática Hemograma con diferencial. • Hematológicas: anemia. EPOC. • Trastornos psiquiátricos. VSG. retracción del coágulo) Conteo de plaquetas y morfología. otras hemoglobinopatías • Pulmonares: asma. creatinina. • Cirrosis.Coagulograma completo Ionograma en sangre • Evaluación de aspectos específicos Historia de enfermedad cardiaca Estado hemodinámico y grado de reserva miocárdica Prueba de función cardiaca Farmacoterapia crónica del cardiópata Complejidad del proceder quirúrgico La evaluación de los aspectos anteriores permite establecer la clasificación ASA y así evaluar el riesgo anestésico y quirúrgico del paciente. ascitis. • Enfermedades no cardiacas que afectan al corazón • Anomalías congénitas. TS. bronquitis crónica. TB. alcoholismo. hipertensión portal. AVE y secuelas que comprometen la ventilación. hepatopatías. Hto. aldosteronismo. neumopatias. • Deficiencias nutricionales y obesidad. TC. . • Renales: insuficiencia renal. dependencia de drogas. insuficiencia suprarrenal y feocromocitoma. Análisis de gases en sangre arterial e ionograma. Coagulograma (TP. glomerulopatías y toxicidad • Neurológicas: alteraciones pupilares. hipo e hipertiroidismo.

LDH 1 y 2. alteraciones valvulares) Eco-doppler Eco-estrés (prueba de dobutamina) Angiocardiografía con radioisótopos Cateterismo cardiaco Angiografía coronaria y ventriculografía izquierda • Valoración de la función cardiaca: historia y síntomas Enfermedad arterial coronaria: dolor anginoso Clasificación de la angina IMA previos y complicaciones Angioplastia o derivación aorto-coronaria Insuficiencia cardiaca Síntomas de disnea. cardiopatías congénitas. infarto. vértigos. embolismo pulmonar Fármacos o tratamientos (respuesta o no al tratamiento) Historia de enfermedades que afectan la función cardiovascular • Valoración de la función cardiaca: exploración física .Uroanálisis. Infecciones pulmonares a repetición. APP de fiebre reumática. fatiga. Proteínas totales. contractilidad. CK-MB. FAL. nicturia. motilidad. edema. TGP. Hipertensión y enfermedad vascular Historia de ictus. Arritmias Palpitaciones. ECG de esfuerzo (ergometría) Ecocardiografía (FE. cianosis. Enzimas: TGO. claudicación Antecedentes de flebitis. bilirrubinas Función respiratoria Rx de tórax (AP y lateral) Pruebas funcionales respiratorias Función cardiaca ECG de reposo. Historia de bronquitis recurrente. albúmina. síncope.

reflujo hepatoyugular) Síndrome de hipoperfusión periférica Hipotensión (especialmente con el ejercicio. superficie corporal • Indicadores de la mala función cardiaca Disnea (de reposo.0 L/min/m2 Presiones telediastólicas mayores de 15 mm Hg • Farmacoterapia crónica Existen una serie de medicamentos que son administrados en el período peri operatorio que pueden ser de beneficio y/o riesgo para cualquier paciente que vaya a ser sometido a una anestesia para tratamiento quirúrgico y más en el caso del cardiópata que lleva una cirugía cardiaca en que es importante saber su enfermedad de base y en las condiciones en las . de ejercicio. TA. angina. cansancio. diaforesis) Aumento del tamaño cardíaco Ritmo de galope (S3 indica descompensación cardiaca) Evidencia de isquemia o infarto. con angina. aquinesia. cianosis periférica Edema periférico. bordes cardiacos Auscultación cardiaca y pulmonar Frecuencia y patrón ventilatorio Evidencia de enfermedad vascular periférica Temperatura corporal Peso corporal. Canulación venosa profunda Pulsaciones precordiales. disquinesia. (FC. test de oximetría) Relleno capilar. lugares disponibles de canulación Anatomía del cuello. ortopnea) Edema (estertores. aneurisma ventricular Fracción de eyección (FE) < 40 % Índice cardíaco < 2. hepatomegalia. visceromegalia Llenado venoso.Presión arterial en ambos brazos y curva diaria Frecuencia cardiaca y ritmo Respuesta frente al ejercicio. arritmias Datos de función cardíaca: Áreas de hipoquinesia. bronquitis o neumonías recurrentes) Venas (distensión e ingurgitación. signos de actividad autónoma simpática . disnea Calidad del pulso arterial en diferentes localizaciones Evidencia de flujo colateral (test de Allen*. talla.taquicardia.

trastorno conducción Toxicidad Aumenta riesgo hipocalemia Potencializa toxicidad con alte raciones de pH y electrolitos • Aumenta riesgo de sangrado • Hipoglicemia • Interacciones farmacológicas Plan anestésico • Premedicación Objetivos Aliviar la ansiedad Producir amnesia Minimizar el dolor No deprimir la ventilación ni la función cardiaca Permitir la canulación venosa central y periférica Medicamentos (si la función del VI es adecuada) Por vía intramuscular de 45 min-1 h antes de inducción .que quedará para dicha intervención. A continuación relacionamos una serie de medicamentos que toman estos pacientes con sus ventajas y desventajas: Potencial peri operatoria Droga Bloqueadores de los canales de calcio Ventajas • Control de arritmias • Previene espasmo • Reduce la HTA • Menor taquicardia • Menos arritmias • Menor HTA • Dism. reflejo laríngeo coronario Desventajas • Reduce respuesta a inotrópicos • • • • • y vasopresores Bloqueo de conducción AV Vasodilatación periférica < respuesta a β estimulantes Broncoespasmo >vasoconstricción a simpáticomiméticos β-bloqueadores Medicamentos • Menor HTA antihipertensivos Diuréticos Digitálicos Antiarrítmicos Aspirina Insulina Andidepresivos • Interacciones farmacológicas • Vasodilatación periférica • • • • • • • Probablemente • • • • • • • Ninguna ninguna Efecto inotrópico Control respuesta ventricular Supresión de arritmias Reduce riesgo trombosis Menor hiperglicemia Menor cetoacidosis postCEC Hipovolemia Hipopotasemia Arritmia.

presión de arteria pulmonar (PAP) Profilaxis con antibiótico de tercera generación Guía de los preparativos para la cardiocirugía Categoría • Manejo de la vía aérea Consideraciones especiales • Tubo endotraqueal con manguito de baja presión para intubaciones prolongadas • Cánula arterial para el trazado de la onda de pulso y • • • Monitorización • • • • • • Fármacos anestésicos • Fármacos de acción cardio vascular para obtener muestras de sangre Vía venosa central para valorar la presión (PVC) y administración de fármacos Catéter en arteria pulmonar (Swan-Ganz) para medir la presión (PAP. determinar el gasto cardiaco por termodilución y obtener muestras de sangre mixta (existen catéteres especiales para indicaciones específicas: marcapaso cardiaco. presión capilar pulmonar(PCP). Registro de presión venosa central (PVC). sí es necesario ECG continuo. Rápida disponibilidad de fármacos para tratar: -Alteraciones de la frecuencia y del ritmo -Crisis de hipo o hipertensión arterial -Falla gasto cardíaco. catéter de Swan-Ganz. y acidosis metabólica -Isquemia miocárdica -Disminución de la distensibilidad ventricular -Hipertensión pulmonar. PCP). Medición de presión arterial invasiva.Benzodiacepinas: Midazolam (150 μg/kg) o Flunitrazepan (15 μg/kg) y Thalamonal: 1 cc (si < 60 kg peso) o 2 cc (si >60 kg peso) Una vez sedado se procede a: Canulación endovenosa periférica e intrarterial Abordaje venoso profundo. -Oliguria -Hipo o hiperpotasemia . oximetría) ECG con selección de múltiples derivaciones (facilita el diagnóstico de isquemia y arritmias) Electroencefalograma (si está indicado) Ecocardiografía trans esofágica (si está indicada) Rápida disponibilidad de fármacos para suplementar o sustituir los elegidos en primer lugar.

anti fibrinolíticos. Oximetría cerebral. V5) Precarga (PVC. desmopresina. Temperatura corporal (central y periférica) Fonoendoscopio esofágico en pacientes sometidos a procederes plásticos Gasometría arterial. un índice de volumen sistólico (VS) normal (40-60 . RVS. antibióticos • Corticoides. TAP) en pacientes portadores de cardiopatía isquémica con mala función ventricular. derivados del almidón. Pacientes con antecedentes de hipertensión pulmonar (HTP) Gasto urinario. principalmente en los pacientes con valvulopatías.5 L/min/m2). PCP) Post-carga (RVP. protamina. de acuerdo a la función cardiaca en reposo sin soporte farmacológico. (Dll. albúmina 5%. índice cardíaco (CI) en pacientes portadores de cardiopatía isquémica con mala función ventricular. Gasto cardíaco (CO). ionograma sérico. concentrado hematíes.• Otros fármacos • Derivados hemáticos • Heparina. Inducción y mantenimiento anestésico Los pacientes se pueden dividir en dos grupos. Tiempo de coagulación activado (TCA) Pulsioximetría Capnometría-capnografía • Monitorización especial Ecocardiografía transesofágica. Hto. • Sangre total. Potenciales evocados. plaquetas). Monitorización de electroencefalograma (EEG). factores de (plasma fresco congelado. continuo. etc. V4. glicemia. Pacientes con antecedentes de hipertensión pulmonar (HTP). coagulación Monitorización transoperatoria • Monitorización esencial Presión arterial sistémica invasiva continua ECG. considerando con: • Buena función cardiaca: los que tienen un índice cardíaco (IC) normal (± 2.

por ejemplo. Por lo general. ya sea por contractilidad o anomalías mecánicas. valvulopatías. se hace una laringoscopía directa. una fracción de eyección (FE) superior a 50 % y ausencia en el preoperatorio de indicios de función ventricular anormal. de manera que el consumo de O2 sea lo mínimo posible. Conserva la autorregulación del flujo sanguíneo al sistema nervioso central. No interfiere con fármacos autónomos o vasculares.2 mg/kg • Además.1-0. se hace sondaje nasogástrico. esofágico y rectal. Requiere de escasos ajustes. vesical y de termómetros nasofaríngeo. precarga ventricular normal o anormal. destacándose que se realiza bajo una monitorización muy estricta. o 15-30 μg/kg peso Fentanyl 4-50 μg/kg 0. ni la conducción. Es de señalar las ventajas de los anestésicos opiáceos • • • • • .5 • Midazolan • Flunitrazepam • Morfínicos Atracurio Vecuronio Pavulón 150-200 μg/kg peso. • Mala función cardiaca: aquellos que presentan un bajo índice cardíaco. No afecta el inotropismo.mL/min/m2). previo spray de xilocaina 10 % principalmente en el espacio glosoepiglótico para evitar que se produzcan arritmias Posteriormente se procede a la entubación endotraqueal y acople al ventilador (OHMEDA 7000).2 mg/kg 0.1-0. en la que se ventila y duerme al paciente administrándole los medicamentos en forma lenta Se relaja. Inducción • Una vez creadas todas las condiciones se procede a la inducción anestésica.5 mg/kg • • • • Relajante no despolarizante 0. se lleva a cabo una anestesia general endotraqueal del tipo ataranalgesia (ATA) a expensas de O2 y aire con una FiO2 de 0. Mínimos efectos sobre el corazón. y una fracción de eyección inferior < 40 %.

P3. Relación I/E 1:2 Preparación para la circulación extracorpórea. (Ver protocolo al respecto) La máquina de circulación extracorpórea hace la función de corazón-pulmón y consiste en drenar la sangre venosa de las cavas hasta el oxigenador. Potentes analgésicos trans y post operatorio. Empleo de PEEP. Anestesia balanceada y combinada. halotano). Otras opciones Asistencia ventilatoria mecánica (AVM) Es necesario cumplir los parámetros que a continuación relacionamos. que a continuación mencionaremos algunos: . después bombea dicha sangre arterializada hacia la aorta ascendente. Anestesia regional (peridural continua). Cuidados durante la CEC.• • • • • • • • • • Se suplementan con anestésicos hipnóticos y halogenados. buscar la PEEP óptima. sevofluorano. Registro continuo de P1. la que se encarga de distribuirla por los distintos órganos y sistema. Transductor de capnometría. Aspiraciones endotraqueal (ET) e instilación con suero fisiológico cada vez que sea necesario. lo que requiere de unos cuidados extremos. Acopla al ventilador Ohmeda-7000 o Servo 900 C o D. Ausencia de toxicidad orgánica. Aumenta la tolerancia del paciente al tubo endotraqueal (TET) y manipulaciones. de manera que desde el punto de vista fisiopatológico exista la mejor ventilación-perfusión posible. Neuroleptoanalgesia: droperidol 100-200 μg/kg peso Anestesia inhalatoria (isofluorano. mientras se realiza el tratamiento quirúrgico. enfluorano. Hipnóticos y sedantes (diprivan). Son de elección en la TIVA. P2. FiO2 0.5 (se modifica acorde a gasometría y/o momento quirúrgico). • • • • • • • • Modalidad: volumen corriente (VC) [volumen tidálico (Vt)] a 8 mL/kg peso x FR 12-14/min.

La hipotensión puede no hacerse evidente hasta interrumpir la eyección del ventrículo izquierdo. Interrumpir la ventilación pulmonar. Vigilar estado de profundidad anestésica y del sistema nervioso central (SNC) (administración de anestésicos de mantenimiento a bajas dosis). Estabilizar medio interno. Garantizar estabilidad eléctrica y hemodinámica. Registrar la diuresis pre-CEC.0 1:2 14 resp x min 30 cm H2O 20 cm H2O continua . con presiones intra pulmonares muy bajas. Evaluar la compliance pulmonar y comparar post-CEC. por poseer una baja viscosidad y contenido bajo en oxígeno y ausencia de vasoconstrictores hormonales. Control de TAM sistémico entre 45-75 mm Hg. para mantener distendidos los alvéolos y evitar las atelectasias en el postoperatorio inmediato. lograr TCA> 480 segundos. • • • • • Hay que destacar que al iniciar la CEC hipotérmica son evidentes las alteraciones hemodinámicas por descender la resistencia periférica al entrar en el sistema vascular el líquido de cebado de la máquina de CEC. Heparinización previa a 300 U/kg peso. Control de la temperatura. perfusionista y cirujano. la presión media de perfusión comienza a elevarse y así debe de seguir su estabilidad. Apertura pulmonar en el pulmón de perfusión • • • • • • • Modalidad ventilatoria FIO2 Relación I/E Frecuencia P1 PEEP Saturación de O2 presión control 1. Al mezclar el líquido de cebado de la bomba con la sangre del paciente y recuperarse el tono vascular. Seguir curva de TCA. Detener la administración de líquidos. Garantizar ritmo diurético >1 mL/kg/h Comunicación sostenida entre anestesiólogo. dejando un litro de aire solamente. acorde a sus necesidades. Chequear funcionamiento de la CEC. no obstante en caso de hipo o hipertensión arterial media (por debajo de 50 mm Hg o por encima de 100 mm Hg) debe tratarse con vasoconstrictores o vasodilatadores. según el valor inicial durante la CEC y después de terminar la administración del sulfato de protamina.• • • • • • • • Control estricto del volumen intravascular.

aunque sabemos que tienen algunos efectos secundarios y por lo general son tratados. porque a la vez que se hace el tratamiento quirúrgico por parte del cirujano. Protección cardíaca Se hace de distintas formas. Detenerse y volver a la última PEEP (PEEP necesaria para mantener apertura alveolar) Reactivación cardíaca Esta es una de las etapas más importantes de la cardiocirugía.Pasos • 1er Paso Presión pico a Reducir presión pico a Verificar 45 cm H2O solo por 3 respiraciones (5 a 10 seg) 30 cm H2O PaO2 a 50 cm H2O solo por 3 respiraciones (5-10 seg) 30 cm H2O PaO2 a 55 cm H2O solo por 3 respiraciones (5-10 seg) 30 cm H2O PaO2 • 2do Paso Presión pico Reducir presión pico a Verificar • 3er Paso Presión pico Reducir Presión pico a Verificar Los pulmones probablemente estén abiertos • 4to Paso Disminuir la presión pico De 2 en 2 cm H2O hasta que PaO2 comience a disminuir. que normalmente se resuelve en la primera hora después de la CEC y que puede tratarse temporalmente mediante un marcapasos . Detenerse y volver a la última presión pico o presión necesaria para mantener la apertura alveolar • 5to Paso Disminuir la PEEP De 2 en 2 cm H2O hasta que la PaO2 comience a disminuir. se está manteniendo una buena estabilidad hemodinámica y protección miocárdica con la solución cardiopléjica por el perfusionista y el anestesiólogo. A continuación haremos un breve resumen de cada uno de estos acápites. Hay que estar expectante ante cualquier alteración que pueda presentarse y preparado para el inicio de la reactivación cardíaca. pero lo más importante es la utilización de las soluciones cardiopléjicas para preservar al miocardio. Cada vez es mayor la incidencia de bloqueo de la conducción aurículo-ventricular debido a la hiperpotasemia intramiocárdica.

Los pasos terapéuticos son: Marcapasos Cloruro calcio Bicarbonato sodio Insulina simple Isoproterenol auricular. Hay que destacar que el reposo ventricular en CEC durante el tiempo suficiente para la recuperación del tono ventricular. comportamiento hemodinámico antes de la CEC. conjuntamente con la administración de calcio. y otros inotrópicos si son necesarios. o uno de ellos. que a continuación describiremos: • • Reactivación espontánea. sí existió algún disturbio hemogasométrico. facilitan la recuperación de la función de bomba del ventrículo izquierdo. y estar preparado para cualquiera de las posibles complicaciones que se puedan presentar en el momento de desclampear la aorta. metabólico. secuencial 1-2 g 50 mEq 10 U. en que se reinicia la asistencia ventilatoria mecánica. síndrome de bajo gasto cardíaco. cirugía (traumatismo de los tejidos nodales o conductores o fisiopatología preoperatorio). glucosa ± 10 g. de la contractilidad miocárdica. operación realizada.aurícula-ventricular secuencial. la velocidad de recuperación puede acelerarse mediante la administración de calcio y de insulina. Reactivación complicada: Trastornos del ritmo Asistolia o bloqueo cardíaco debido a cardioplejia por potasio. con o sin glucosa. Algunas de las formas de aplicarlas son: • • • Hipotermia sistémica inducida ligera Hipotermia local Solución cardiopléjica hiperpotasémica: Cristaloidea Hemática anterógrada y retrógrada • • • Evitar distensión y edema del VI Fibrilación ventricular inducida Retroperfusión coronaria Retiro del clampeo aórtico En esta etapa hay que tener en cuenta varios factores como son: diagnóstico preoperatorio. y el control del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo con vasodilatadores. según las necesidades. u otra alteración antes del clampeo de la aorta y pensar que puede presentarse episodios como son: trastornos de la conducción aurícula-ventricular. capacidad funcional del paciente. estado físico previo del mismo. aurículo-ventriculares.0-0.02 μg/kg peso/min . 0.

más infusión 1-2 mg/min. por lo que hay que darse cuenta de las mismas y tomar conductas consecuentes. A continuación detallaremos al respecto: Recalentamiento: espontáneo o inducido. Trastornos de la contractilidad Son de causas multifactorial en determinadas ocasiones. cada 5 min. Tratamiento eléctrico Cardioversión sincronizada. pO2 y hematocrito. Comprobar la posición del catéter de la arteria pulmonar. hasta que haga efecto (5-15 mg/kg en total). pCO2. después infusión 1-4 mg/min. Mg++). Taquicardia o fibrilación ventricular recidivante Aumentar temperatura interna a 37°C. Tratamiento farmacológico Lidocaína 2 % sin preservo: bolo de 1-2 mg/kg más infusión de 2-4 mg/ min. Bretilio: 5-10 mg/kg EV. . ponerla en infusión. en 10 min. y hematocríto. Tratamiento eléctrico Desfibrilación interna. Corregir las anomalías electrolíticas (K+. Corregir pH. Amiodarona: bolo de 150 mg a pasar lentamente (10-15 min.25-1 mg o ouabaína: 0. Mg++) Corregir pH. Procainamida: 100 mg. Mantener una adecuada hemodinamia. Tratamiento farmacológico Digoxina: 0.1-0. Procainamida: ver más arriba. más infusión.) bajo una monitorización estricta de la hemodinamia y en caso de ser necesario otra dosis. pCO2. EV lento. lentamente (no mejora: repetir a 10 min) Diltiazem: 5-25 mg EV en 1-3 minutos. Metoprolol: 5 mg EV.Taquiarritmia supraventricular Aumentar la temperatura interna a 37°C Corregir las anomalías electrolíticas (K+.2 mg.

Valoración de la eyección ventricular: Inotrópicos Aminosimpaticomiméticos ◊ Dobutamina ◊ Dopamina ◊ Epinefrina ◊ Nor-epinefrina ◊ Isuprel No simpaticomiméticos (2-20 μg/kg/min). ◊ Digitálicos. oxido nítrico. glicemia Actividad eléctrica útil y estable. Reinicio de la AVM efectiva.2 μg/Kg/min). (0. con el objetivo de ayudar a ese corazón desfalleciente y en general con buenos resultados y que a continuación mencionaremos.01-0. (2-15 μg/kg/min). By-pass de apoyo. ◊ Nitroprusiato de sodio (NTP) (0. glucagon Vasopresores ◊ Fenilefrina (bolos de 50-100 μg). ionograma. fentolamina Asistencia circulatoria mecánica (ACM) Una vez que el paciente ha presentado tratamiento farmacológico y no hay una respuesta hemodinámica efectiva se recurre a la asistencia circulatoria mecánica.8 μg/kg/min). ◊ Inhibidores de la fosfodiesterasa ◊ Amrinona (5-10 μg/kg/min). ◊ Dopamina.01-0.2 μg/kg/min).Control medio interno: gasometría. (0. Htc. (0. calcio.1-5 μg/kg/min) ◊ Prostaciclina [I2 y E1] (2-20 ng/kg/min) ◊ Droperidol. Balón de contrapulsación intraórtico. epinefrina. ◊ Milrinona (0.1-5 μg/kg/min).01-0. Aventamiento de aire arterial (posición de Trendelenburg).3 μg/kg/min). norepinefrina Vasodilatadores ◊ Nitroglicerina (NTG) (0. Valoración continua de la precarga. .4-0.

PVC. GC L/min bajo TA. Puede ser necesario mantener una PCP por encima de 15 mm Hg en pacientes con gradiente de presión a través de la válvula mitral y en aquellos con PCP elevadas previo a la cirugía como resultado de una baja distensibilidad ventricular. RPT: DLN Hipovolemia Aumento de volemia PCP < 15. GC. PCP. RPT: DLN Satisfactorio RPT >1500 dinas-seg/cm5 (vasoconstricción) GC L/min bajo Fármacos vasodilatadores PCP < 15. GC L/min bajo 5 RPT<1000 dinas-segcm Insuf cardiaca refractaria TA. RPT: DLN Satisfactorio Recuperación TA = tensión arterial GC = gasto cardiaco DLN= dentro límites normales PCP = presión en cuña capilar pulmonar PVC = presión venosa central RPT= resistencias periféricas totales Muerte Trasplante . PCP. PCP. GC. ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DEL BAJO GASTO CARDÍACA TA. GC bajo Fallo del VI Agentes inotrópicos TA.Algoritmo para el tratamiento de las situaciones de bajo gasto cardíaco La presión capilar pulmonar (PCP) es una valoración indirecta de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI). GC: DLN Satisfactorio PCP > 15. PCP y GC bajos TA. GC.

ionograma normal Hematocrito. para tomar conducta consecuente Temperatura corporal Buena estabilidad hemodinámica y cardiovascular Ventilación adecuada en que se debe de observar: Flujo aéreo (sibilancia. atrapamiento aéreo) Distensibilidad: edema pulmonar. diafragma tenso Eliminación de atelectasias Observar sí hay neumotórax.Lista de comprobaciones para preparar la desconexión de la CEC • Recalentamiento Respuesta del paciente Adecuación de anticoagulación heparínica Oxigenación y eliminación de CO2 adecuada Equilibrio ácido básico y metabólico Vasodilatación para facilitar el calentamiento de los tejidos periféricos Nueva calibración de los dispositivos de monitorización • Inmediatamente antes de interrumpir la CEC Gasometría arterial. Presión venosa central. distensión gástrica. hidrotórax (líquido de lavado) • Interrupción gradual de la CEC Precarga Presión oclusión de arteria pulmonar o presión de aurícula izquierda. Eyección ventricular Gasto cardíaco Imágenes del ECG Respuesta efectiva a la hemodinamia Drogas inotrópicas Vasodilatadores Retorno de la sangre del reservorio de CEC hacia el paciente Venodilatador y posición de la cabeza alta • Interrupción de la CEC finalizada Controlar todo sangrado importante .

Na.5 g/kg en la ceba de la CEC) Furosemida (1 mg/kg de peso) Barbitúricos: thiopental (2-3 mg/kg al entrar en CEC) Posición de Trendelenburg al descampleo aórtico Retroperfusión cerebral • Protección renal: Estabilidad eléctrica y hemodinámica Mejorar el flujo renal: Dopamina (2-3 μg/Kg/min) Droperidol (bolos de 2. glicemia) Esteroides (betametasona 30 μg/kg en la inducción) Diuréticos: Manitol (0.5-5 mg) Hemoglobinuria: Alcalinizar el medio (bicarbonato de sodio: 0. Retirar las cánulas de cava y aorta Mantener el volumen de sangre circulante adecuado y la coagulación: Transfusión de glóbulos Plasma fresco congelado Plaquetas Ajustes hemodinámicos Nivel anestésico necesario Protección sistémica • Protección del SNC Hipotermia sistémica inducida ligera Hipocapnia ligera 1ra hora del tiempo quirúrgico Control estricto de las PPC y flujo cerebral Control del medio interno (pH.Antagonizar la heparina sódica con sulfato de protamina a dosis de 1.5-4 mg por encima de dicha heparina.5-1 mEq/kg) Bolos de furosemida (5-20 mg) Bloqueo simpático peridural Empleo de hemofiltros en CEC .

Reposición del volumen residual en la máquina de CEC. Control estricto del volumen de ingreso Calidad de líquidos ingresados. Control quirúrgico óptimo de los sitios potencialmente sangrantes. Ácido tranexámico (1 g post inducción y 1 g al cierre). PFC. Desmopresina. Na. concentrados de glóbulos. en todos los casos es deseable realizar las siguientes previsiones para el traslado: . Mg. Lograr hematocritos superiores a 32 mm antes de salir del salón. Traslado del paciente a la Unidad de Reanimación El traslado del paciente desde el quirófano a la Unidad de Reanimación de Cirugía Cardiovascular implica continuar con las técnicas de monitorización y soporte vital establecidas durante la anestesia y la cirugía.5-4 mg/kg). como al final. Según precarga.• Protección pulmonar Optimizar la AVM (uso de PEEP) Mantener Vto mínimo de 1 litro en CEC Uso de CPAP en CEC Aspiración endotraqueal cada vez que sea necesario Control BHM. Reposición de derivados sanguíneos según estudios de laboratorio (CP. Uso de sustitutos plasmáticos Cálculo de las pérdidas insensibles Reposición de pérdidas electrolíticas (K. de manera que se termine con 120 segundos. Profilaxis de la fibrinolisis: Balance hemático Epsilón aminocapróico (4 g post inducción y 4 g al cierre). Registro de las pérdidas por aspiración por compresas. entre otros). Control de la curva de TCA tanto al inicio. Ca) Antagonización de la heparina con sulfato de protamina (1. Aprotinina • • Técnicas de ahorro de sangre (hemodilución isovolémica).hemático Balance hidromineral • • • • • • • • • • • • Optimizar aporte de líquidos pre-CEC.

Mantenimiento de infusión constante de los fármacos necesarios para soporte circulatorio. Debe de ser acompañado por un cirujano y otro ayudante experimentado para la reanimación en caso de ser necesario. se utilizarán los costos que sean necesarios. señalando que en todo este proceder. en bien del paciente. sugerencia(s) y sobre todo el destacar el que se haya mantenido una estrecha relación y comunicación entre anestesiólogo. de fármacos y dispositivos de reanimación. Empleo de FiO2 de 1 durante los primeros 10 minutos. deberán continuarse las técnicas de monitorización y de soporte vital por parte del anestesiólogo hasta que se transfieran.• • Oxígeno portátil y mecanismos para realizar ventilación con presión positiva. incluido el desfibrilador. la frecuencia y ritmo cardíacos. Registro gasométrico. Sugerencias-preocupaciones. la conducta(s) a seguir. Infusión de inotrópicos si son requeridos y goteo acorde a las necesidades. con una información detallada y minuciosa del estado físico del paciente en ese momento. Vía directa para el traslado sin retrasos. Es de suma importancia evaluar el estado físico del paciente al terminar el acto quirúrgico y tener un control en general del comportamiento hemodinámicocardiovascular. Aviso previo al personal de la terapia del inmediato traslado del paciente desde el quirófano y en las condiciones del paciente que va a llegar en ese momento. estas funciones al médico y personal de enfermería con las siguientes orientaciones: • • • • • • • Estabilidad eléctrica y hemodinámica. Monitoreo ECG y pulsioximétrico. Fácil acceso a los controles del marcapasos. Monitorización continua de la presión arterial y ECG. Entrega personal al intensivista asignado. . las complicaciones sí existieron ó no. de forma ordenada. para así tener una idea de cómo va ser trasladado hacia la sala de UCI-CCV y darle continuidad al tratamiento requerido. cirujanos y resto del personal durante el proceder quirúrgico. • • • • • Una vez en la terapia. de manera que se cumplan todos los objetivos planteados anteriormente y así obtener un resultado satisfactorio del tratamiento quirúrgico que fue desarrollado. utilizando un estetoscopio (preferiblemente esofágico) como método de recogida de datos para valorar la ventilación. ionograma y hematocrito inmediato.

6-1.4 Información a pacientes y familiares Se le explicará desde el servicio de preoperatorio.EVALUACIÓN Y CONTROL Indicadores de estructura Recursos humanos % composición del GBT de especialistas y auxiliares entre nados en contenido del PA % disponibilidad del equipamiento y material según PA % disponibilidad de material gastable según el PA % disponibilidad reactivos y equipos para asegurar los estudios complementarios % disponibilidad de medicamentos expuestos en el PA % elementos organizativos para aplicar todo el PA Planilla recogida datos del PA Base de datos electrónica Plan % Bueno Regular >95 >95 >95 >95 >95 100 100 100 >95 >95 >95 >95 >95 100 100 100 90-95 90-95 90-95 90-95 90-95 - Malo < 90 < 90 < 90 < 90 < 90 < 100 < 100 < 100 Recursos materiales Recursos Organizativos Indicadores de procesos % pacientes con Planilla de Datos incluida en Base Datos y código de clasificación % pacientes en CCV con chequeo preoperatorio anestésico completo al momento de la discusión final colectiva % pacientes en CCV con cumplimiento del Plan anestésico propuesto en el pre Plan % Bueno Regular > 90 100 100 > 90 100 100 60-90 - Malo <60 <100 <100 Indicadores de resultados % pacientes en CCV con complicaciones anestésicas durante el transoperatorio % pacientes en CCV con complicaciones anestésicas al momento de la reactivación cardíaca % pacientes en CCV con complicaciones Anestésicas por fallas en la protección sistémica Plan % Bueno Regular <1 <2 < 0. en qué consiste su enfermedad.5 2-4 3-5 0. esta información debe ser dada por el cirujano actuante. así como las posibles complicaciones.5 <1 <2 < 0.4 Malo >5 >6 >1. . forma de tratarla. con lenguaje claro y sencillo.

Goy JJ. Barankay A. 1999. Richter JA: High dose aprotinin in cardiac surgery: three years experience in 1. Hug CC Jr: Awareness during cardiac surgery. McLoughlin TM: Differences between aortic and radial artery pressure associated with cardiopulmonary bypass.63. Garman JK: Optimal pressures and flows during cardiopulmonary bypass. Pro: a low-flow. Chernow B: Magnesium administration and dysrhythmias after cardiac surgery: a placebo-controlled. 9. J Cardiothorac Vasc Anesth 5:399. Bonke B. Anesthesiology 75:961. England MR. 7. randomized trial. double-blind. P. Desroches J: Natural and synthetic antifibrinolytic in cardiac surgery. Hall RI. Winograd E (Eds): Memory and awareness in Anesthesia Prentice-Hall. 2000. In Sevel PS. Hahnel c. low pressure technique is acceptable. • Seguimiento trimestral durante el primer año con el cardiólogo en su área de salud o provincia. Moldenhauer CC. Rauch RL (Eds): Pain management in Cardiothoracic Surgery. 5. Hug CC Jr: Fentanyl plasma concentrations maintained by a simple infusion scheme in patients undergoing cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc. Jeanrenaud X. 2001. Bibliografía 1. Anesth 6:324.784 patients. 1999. Hardy JF. 1999. 6. • Pronóstico generalmente bueno. Philadelphia. Salem M. Gravelee GP. el cirujano actuante explicará de forma clara los pormenores del proceso. 3. NJ. JAMA 268:2395. JB Lippincott. Englewood Cliffs. Anesth-Analg 76:957. 2. 1999. Gordon G. Lubanski RE. Dietrich W. Al egreso se explicará: • Posibles complicaciones tardías. Can J Anesth 39:353. 1999. Bailey JM. 1999. • Ecocardiograma y electrocardiograma a los 15 días de operado. Kappenberger L: Effects of dual-chamber pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Rich GF. Levy JH. 8. 4. 400. • Consulta a los 15 días. . 10. 1999. Rogers HG et al: Pharmacokinetics of amrinone during cardiac surgery. Anesthesiology 77. 1999. Lancer 339:1318.Durante el proceso de recuperación y/o rehabilitación se informará como marcha el post-operatorio y de surgir alguna complicación.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful