You are on page 1of 2

LAMPIRAN C

The 8th Regional Congress : Search for SEAMEO Young Scientists (SSYS)
SEAMEO RECSAM, Penang, Malaysia
06 – 09 March 2012

Borang Pencalonan Pegawai

A. Butir Diri Calon


Nama Penuh :

Jantina : Tarikh Lahir : Tarikh Mansuh Pasport :

No. Kad Pengenalan/Warna: Kerakyatan : Pendidikan Tertinggi :

Jawatan / Tugas Sekarang & Matapelajaran diajar : Berapa tahun lama bertugas &
mengajar :

Aktiviti-aktiviti yang pernah diikuti


diperingkat Sekolah, Negara atau
Antarabangsa :

Alamat Rumah :

No Telefon (rumah) : No Telefon (bimbit) : No Fax : Email:

Sila nyatakan jika ada sebarang masaalah kesihatan seperti arahan mengenai makanan
tertentu (allergies)

Saya bersedia untuk mengikuti program dan membuat apajua program


persiapan serta program-program lain yang telah diaturkan atau diselaraskan
oleh Pusat Kerjasama Sains, Teknologi dan Alam Sekitar, Kementerian
Pendidikan sebelum dan selepas menyertai program yang tersebut di atas.

Tandatangan : Tarikh :

Disediakan oleh Pusat STEP Centre,Kementerian Pendidikan


B. Orang yang mudah dihubungi:

Nama :

Alamat Rumah
/ Pejabat :

No Telefon : No Telefon (bimbit) : No Fax : Email

C. Pengesahan dan Kebenaran Pengetua

Nama Institusi :

Nama Pengetua :

Tandatangan : Cop Rasmi Institusi :

Tarikh :

Disediakan oleh Pusat STEP Centre,Kementerian Pendidikan