LATAR BELAKANG

Herpes simplex virus (HSVs) adalah virus DNA yang menyebabkan infeksi kulit akut
dan muncul sebagai vesikel dengan dasar eritematosa. Jarang sekali virus ini dapat
menyebabkan penyakit serius dan dapat mempengaruhi kehamilan, menyebabkan
kerusakan signifikan terhadap janin. Kebanyakan infeksi adalah infeksi yang
berulang dan cenderung untuk kembali pada atau dekat lokasi yang sama. Herpes
labialis adalah infeksi paling umum disebabkan oleh HSV tipe 1 (HSV-1), sedangkan
herpes genital biasanya disebabkan oleh HSV tipe 2 (HSV-2). Manifestasi klinis lain
dari infeksi HSV adalah kurang umum.

Karakteristik vesikel pada dasar eritematosa.

PATOFISIOLOGI

Kontak intim antara orang-orang yang rentan (tanpa antibodi terhadap virus) dan
seorang individu yang secara aktif menularkan virus atau kontak dengan cairan tubuh
yang mengandung virus adalah dibutuhkan untuk infeksi HSV terjadi. Kontak harus
melibatkan selaput lendir atau kulit terbuka atau terkelupas.

HSV menyerang dan mereproduksi di neuron dan dalam sel epidermal dan dermal.
Virion bermigrasi dari lokasi awal infeksi pada kulit atau mukosa ke ganglion akar dorsal
sensory, dimana latensi didirikan. Replikasi virus di ganglia sensoris menyebabkan
berjangkitnya penyakit klinis berulang. Wabah ini dapat disebabkan oleh berbagai
rangsangan, seperti trauma, radiasi ultraviolet, suhu ekstrim, stres, imunosupresi, atau
fluktuasi hormon. Pelepasan virus, yang menyebabkan transmisi mungkin, terjadi
selama infeksi primer, selama rekurensi berikutnya, dan selama periode shedding virus
asimptomatis.
HSV-1 paling efisien mengaktifkan kembali dari ganglia trigeminal (mempengaruhi
wajah, dan mukosa orofaringeal dan okular), sedangkan HSV-2 memiliki reaktivasi yang
lebih efisien dalam lumbosakral ganglia (mempengaruhi pinggul, pantat, alat kelamin,
dan anggota tubuh lebih rendah). Perbedaan klinis dalam reaktivasi spesifik lokasi
HSV-1 dan HSV-2 tampaknya karena, di bagian, masing-masing virus untuk
membentuk infeksi laten pada populasi yang berbeda dari neuron ganglionic. [1]

EPIDEMIOLOGI

Frekuensi Internasional

Bukti serologis infeksi HSV-1 pada dewasa muda berkisar antara 56-85%, bervariasi
menurut negara. Seroprevalensi HSV-2 telah dilaporkan bervariasi 13-40% di seluruh
dunia. Lebih dari sepertiga populasi dunia telah infeksi klinis berulang HSV.

Di negara membangun, HSV-2 adalah penyebab umum dari penyakit ulkus kelamin,
terutama di negara-negara dengan prevalensi tinggi infeksi HIV. Studi internasional
menunjukkan bahwa prevalensi pada orang koinfeksi dengan HIV hampir 90% untuk
HSV-1 dan 77% untuk HSV-2. [2]

Umur

Frekuensi infeksi HSV-1 pada anak bervariasi dengan status sosial ekonomi. Kira-kira,
sepertiga anak-anak dari keluarga sosial ekonomi yang rendah menunjukkan beberapa
bukti infeksi HSV-1 pada usia 5 tahun. Frekuensi meningkat menjadi 70-80% oleh awal
remaja / dewasa. Sebaliknya, hanya 20% dari anak-anak dari keluarga kelas menengah
seroconvert. Frekuensi infeksi tetap cukup stabil sampai dekade ketiga kehidupan
ketika itu meningkat menjadi 40-60%. tingkat serokonversi HSV-2 tertinggi pada orang
dewasa muda yang aktif secara seksual.

Jenis Kelamin

Frekuensi antibodi HSV-1 dan HSV-2 sedikit lebih tinggi pada wanita dibandingkan
pada pria. Namun, wanita lebih mungkin dilindungi dari infeksi HSV genital
dibandingkan pria untuk dengan menggunakan metode penghalang. Dalam studi lebih
dari 600 wanita hamil, 63% adalah seropositif untuk HSV-1, 22% untuk HSV-2, dan
13% untuk kedua, dan 28% adalah seronegatif. Ras non-kulit putih dan yang telah
memiliki 4 atau lebih pasangan seksual berkorelasi independen dengan peningkatan
infeksi HSV-2. Wanita non-Hispanik kulit putih hamil memiliki persentase tertinggi
seronegativity untuk kedua HSV 1 dan HSV-2. Namun, kelompok ini memiliki resiko
tertinggi memiliki anak dengan herpes neonatal, menunjukkan kerentanan mereka
terhadap infeksi baru HSV selama trimester ketiga kehamilan mereka (seorang ibu
yang paling mungkin untuk menularkan infeksi kepada bayinya.) [4]
ANAMNESA

Infeksi primer dengan virus herpes simpleks (HSVs) secara klinis lebih berat dari wabah
berulang. Namun, infeksi HSV-1 dan HSV-2 yang paling primer mungkin subklinis dan
tidak pernah secara klinis didiagnosis.

• Herpes orolabial: labialis herpes (misalnya, cold sores, fever blisters) paling
sering dikaitkan dengan infeksi HSV-1. Lesi oral disebabkan oleh HSV-2 telah
diidentifikasi, biasanya sekunder dari kontak orogenital. Infeksi HSV-1 primer
seringkali terjadi pada masa kanak-kanak dan biasanya tanpa gejala.

o Infeksi primer: Gejala-gejala herpes labialis mungkin termasuk demam

prodrom, diikuti dengan sakit tenggorokan dan mulut dan submandibular
atau limfadenopati servikal. Pada anak-anak, gingivostomatitis dan
odynophagia juga diamati. Vesikel yang nyeri terbentuk pada bibir,
gingiva, langit-langit mulut, atau lidah dan sering dikaitkan dengan eritema
dan edema. Lesi memborok dan menyembuhkan dalam 2-3 minggu

o Rekurensi: Penyakit ini masih aktif untuk jumlah waktu yang variabel.
Reaktivasi HSV-1 di ganglia sensoris trigeminal menyebabkan
kekambuhan di wajah dan mukosa oral, bibir, dan okular. Nyeri, rasa
terbakar, gatal, atau paresthesia biasanya mendahului lesi vesikuler
berulang yang akhirnya memborok atau membentuk krusta. Lesi yang
paling sering terjadi di perbatasan Vermillion, dan gejala berulang yang
tidak diobati berlangsung sekitar 1 minggu. Lesi eritema multiforme
berulang berhubungan dengan orolabial-1 recurrences HSV. Sebuah studi
baru-baru ini melaporkan bahwa shedding virus HSV-1 memiliki durasi
rata-rata 48-60 jam dari onset gejala herpes labialis. Mereka tidak
mendeteksi virus lebih dari 96 jam dari timbulnya gejala. [5]

• Herpes genitalis: HSV-2 telah diidentifikasi sebagai penyebab paling umum dari
herpes genital. Namun, HSV-1 telah diidentifikasi semakin meningkat sebagai
agen penyebab pada 30% kasus infeksi herpes genital primer dari dua
kemungkinan kontak orogenital. Infeksi herpes genital berulang hampir secara
eksklusif disebabkan oleh HSV-2.

o Infeksi primer: herpes genital primer terjadi dalam waktu 2 hari sampai 2
minggu setelah terpapar virus dan memiliki manifestasi klinis yang paling
parah. Gejala dari episode primer biasanya berlangsung 2-3 minggu.

• Pada pria, lesi vesikuler yang nyeri, erythematous, yang membentuk ulkus paling
sering terjadi pada penis, tetapi mereka juga dapat terjadi di anus dan perineum.
Pada wanita, herpes genital primer terlihat sebagai vesikular /ulkus lesi pada
 serviks dan vesikel yang nyeri pada genitalia eksternal bilateral. Ia juga dapat
terjadi pada vagina, perineum, bokong, dan kaki pada distribusi saraf sakral.
Gejala yang menyertai termasuk demam, malaise, edema, limfadenopati
inguinal, disuria, dan cairan vagina, atau penis.

• Wanita juga bias mendapat radikulopati lumbosakral, dan sebanyak 25% dari
wanita dengan infeksi primer HSV-2 mungkin terkena associated aseptik
meningitis.

o Rekurensi: Setelah infeksi primer, virus akan laten selama berbulan-bulan

sampai bertahun-tahun sampai rekurensinya kembali dipicu. Reaktivasi
HSV-2 di ganglia lumbosakral menyebabkan kekambuhan di bawah
pinggang. Outbreak klinis, biasanya lebih ringan dan sering didahului oleh
rasa sakit, gatal, kesemutan terbakar, atau paresthesia yang prodormal.

o Orang yang terkena HSV dan infeksi primer asimtomatik dapat mengalami
sebuah episode klinis awal herpes genital dapat bulan hingga tahunan
setelah infeksi. Episode tidak begitu separah seperti wabah utama sejati.

o Lebih dari setengah individu yang seropositif HSV-2 tidak memiliki wabah
klinis yang jelas. Namun, orang-orang ini masih memiliki episode
shedding virus dan dapat menularkan virus ke pasangan seks mereka.

• Infeksi HSF lain

o Eczema herpeticum lokal atau diseminata, juga dikenal sebagai erupsi

Kaposi varicelliform. Disebabkan oleh HSV-1, eczema herpeticum adalah
varian dari infeksi HSV yang biasanya berkembang pada pasien dengan
dermatitis atopik, luka bakar, atau kondisi kulit inflamasi. Anak-anak paling
sering terkena.

o Herpes whitlow, wabah vesikel di tangan dan digiti, paling sering

disebabkan oleh infeksi HSV-1. Ini biasanya terjadi pada anak-anak yang
menghisap jempol dan, sebelum meluasnya penggunaan sarung tangan,
terhadap pekerja kesehatan gigi dan perawatan medis. Terjadinya herpes
whitlow karena HSV-2 semakin dikenal, mungkin karena kontak yang
digiti-genital.

o Herpes gladiatorum disebabkan oleh HSV-1 dan dilihat sebagai erupsi

papular atau vesikel pada torsos atlet dalam olahraga yang melibatkan
kontak fisik dekat (gulat klasik).
 o Infeksi HSV disseminasi (yang menyebar) dapat terjadi pada wanita yang
sedang hamil dan individu immunocompromised. Pasien-pasien ini
mungkin diketemukan dengan tanda-tanda dan gejala HSV atipikal, dan
kondisi yang mungkin sulit untuk mendiagnosa.

• HSV Neonatus

o Infeksi HSV-2 pada kehamilan dapat memiliki pengaruh yang sangat

buruk pada janin. HSV neonatal biasanya bermanifestasi dalam 2 minggu
pertama kehidupan dari batasan klinis lokal kulit, mukosa, atau infeksi
mata sehingga ensefalitis, pneumonitis, penyebaran infeksi, dan
kematian.

o Kebanyakan wanita yang melahirkan bayi dengan HSV neonatal tidak

memiliki riwayat, tanda, atau gejala infeksi HSV sebelumnya. Risiko
penularan tertinggi pada wanita hamil yang seronegatif untuk kedua HSV
1 dan HSV-2 dan mendapatkan infeksi HSV baru pada trimester ketiga
kehamilan.

o Faktor-faktor yang meningkatkan risiko penularan dari ibu ke bayi

termasuk jenis infeksi kelamin pada saat kelahiran (risiko lebih tinggi
dengan infeksi primer aktif), lesi aktif, ketuban pecah lama, kelahiran
pervaginam, dan kurangnya antibodi transplasenta. Angka kematian
neonatal sangat tinggi (> 80%) jika tidak diobati.

• Herpetic sycosis, iaitu infeksi folikel dengan HSV, dapat hadir sebagai erupsi
vesiculopustular pada daerah jenggot. Infeksi ini sering terjadi karena
autoinokulasi setelah mencukur melalui wabah herpes rekuren. Penyebab klasik
oleh HSV-1, ada laporan langka folikulitis jenggot relaps (relapsing beard
folliculitis) disebabkan oleh HSV tipe 2. [6]

PEMERIKSAAN FISIK

• Infeksi klinis HSV muncul sebagai vesikel berkelompok dengan dasar eritem. Ia
sering berkembang menjadi lesi pustul atau ulkus, dan mereka akhirnya
membentuk krusta. Lesi HSV cenderung berulang pada atau dekat lokasi
dengan distribusi saraf sensorik yang sama. Gejala sistemik seperti demam,
malaise, dan toksisitas akut, dapat menyertai lesi, khususnya di infeksi primer.
Setiap kondisi memiliki gejala yang terkait dan temuan klinis (lihat anamnesa).

o Meskipun infeksi HSV dapat terjadi di manapun pada tubuh, 70-90% dari
HSV-1 infeksi terjadi di atas pinggang. Sebaliknya, 70-90% dari HSV-2
infeksi terjadi di bawah pinggang.
 o Manifestasi fisik infeksi HSV pada pasien immunocompromised biasanya
sama dengan pada pasien sehat. Namun, lesi yang lebih besar atau ulkus
nekrotik mungkin terjadi, dan daerah yang besar mungkin terlibat.

o HSV neonatal mungkin sulit untuk didiagnosis karena, seringkali, tidak

ada lesi mukokutan yang hadir pada pemeriksaan fisik. kesulitan
bernapas, sakit kuning, dan kejang dapat terjadi.

ETIOLOGI

• HSV-1 dan HSV-2 adalah agen penyebab herpes genital, herpes labialis, herpes
gladiatorum, herpes whitlow, herpes keratoconjunctivitis, herpeticum eczema,
herpes folikulitis, [7] herpes lumbosakral, herpes diseminata, herpes neonatal,
dan herpes ensefalitis. Mereka juga terkait dengan beberapa kasus eritema
multiforme. Penyakit demam, paparan sinar ultraviolet, trauma, infeksi saluran
pernafasan atas, atau stres emosional dapat memicu herpes labialis berulang
karena HSV-1.

• Lokasi geografis pasien, status sosial ekonomi, dan umur mempengaruhi

frekuensi infeksi HSV-1. Prevalensi tertinggi antibodi terhadap HSV-2 terjadi
pada PSK wanita, laki-laki homoseksual, dan orang yang HIV-positif.

PERTIMBANGAN DIAGNOSTIK

Masalah lain yang harus dipertimbangkan

• infeksi sitomegalovirus

• Fixed drug eruption

• Herpangina

• anggota famili Herpesviridae, termasuk virus varicella-zoster, virus Epstein-Barr,

cytomegalovirus, dan human herpesvirus tipe 6, 7, dan 8, dapat menyebabkan
erupsi yang serupa.

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

• Aphthous Stomatitis

• Chancroid

• Chickenpox

• Erythema Multiforme
 • Hand-Foot-and-Mouth Disease

• Herpes Zoster

• Syphilis

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Deteksi dan pengolongan virus herpes simplex (HSV) dapat diselesaikan dengan
mendapatkan kultur virus dari vesikel kulit. Pada awal perjalanan infeksi
berulang, 80-90% dari kultur virus dari lesi diobati positif, namun tingkat negatif–
palsu meningkat setelah 48 jam onset lesi.

• Deteksi DNA HSV dilakukan dalam kasus-kasus tertentu dengan polymerase

chain reaction (PCR).

• Virus dapat diisolasi dari cairan cerebrospinal (CSF) (pada bayi baru lahir), tinja,
urin, tenggorokan, mukosa anogenital, konjungtiva dan nasofaring. DNA HSV-1
juga telah terdeteksi dalam air mata dan air liur. [8]

• Di kantor, Tzanck Pap Smear dapat dilakukan dengan cepat untuk menemukan
giant cell multinuklear, meskipun temuan ini tidak spesifik untuk jenis virus
herpes. Pap smear Tzanck disediakan dengan mengerok dasar vesikula herpes;
sampel dapat diwarnai sama ada dengan pewarnaan Wright atau Papanicolaou.
Sekitar 50% dari hasil adalah positif.

• Uji antibodi fluoresen langsung dapat digunakan pada air-dried smears, dan
sekitar 75% dari hasil adalah positif.

• Tes serologis assay untuk mendeteksi antibodi terhadap HSV-1 dan HSV-2
mungkin berguna dalam mengidentifikasi penerima transplantasi organ atau
wanita hamil yang mungkin berisiko untuk reaktivasi HSV. Penggunaan mereka
juga menjadi lebih umum untuk mengkonfirmasi infeksi dan menguji mereka
dengan mitra atau infeksi asimtomatik.

o Enzim-linked immunosorbent assay (ELISA) dan beberapa tes serologi

HSV-1 dan HSV-2lainnya yang dapat mendeteksi antibodi terhadap virus
sudah tersedia.

o HSV-2 POCKit rapid test sekarang tersedia secara komersial dan memiliki
sensitivitas yang tinggi. Metode ini sangat sensitif dan spesifik, tetapi
mereka hanya tersedia untuk tujuan penelitian.

• Teknik immunoperoxidase dapat digunakan untuk membedakan antigen HSV-1

dan HSV-2 dalam sampel jaringan formalin-fixed.
TEMUAN HISTOLOGI

Sel yang terinfeksi dengan HSV menunjukkan degenerasi balon dan degenerasi
retikuler epidermis; acantholysis epidermal dan intraepidermal vesikel yang umum.
Badan inklusi intranuklear, inti steel-grey, keratinosit giant multinuklear, dan vesikel
multilocular juga bisa ditemukan.

PERAWATAN MEDIS

Sebagian besar herpes simplex virus (HSV) infeksi adalah self-limited. Namun, terapi
antiviral memperpendek gejala dan dapat mencegah penyebaran dan transmisi.

Obat antivirus intravena dan oral, yang tersedia untuk pengobatan HSV dan yang paling
efektif bila digunakan pada awal gejala. Terapi oral dapat diberikan selama episode
atau sebagai terapi supresan kronis.

Pengobatan herpes labialis dan herpes genitalis umumnya terdiri dari asiklovir oral,
prodrug valacyclovir, dan famciclovir. Obat antivirus oral, acyclovir, valacyclovir, dan
famciclovir, dapat digunakan (off label) sebagai terapi untuk kondisi HSV tidak rumit lain
(misalnya, herpes whitlow), dan dosis yang sama seperti yang digunakan untuk
pengobatan herpes genitalis umumnya direkomendasikan.

Perawatan topikal tersedia secara komersial untuk herpes adalah jauh kurang efektif
dibandingkan terapi oral. Dalam sebuah studi double-blind, kombinasi kepemilikan
asiklovir 5% dan 1% hydrocortisone dioleskan 5 kali per hari pada kemunculan tanda-
tanda awal cold sore rekuren untuk mencegah rekurensi 42% dari waktu, dibandingkan
dengan 35% untuk asiklovir topikal saja dan 26% untuk plasebo. [9]

Infeksi HSV rumit (complicated), kulit dan / atau penyebaran visceral, HSV neonatal,
dan infeksi berat pada mereka dengan immunocompromised harus ditangani dengan
acyclovir intravena.

Pada pasien immunocompromised dan mengalami infeksi berulang HSV, strain HSV
acyclovir-resistant telah diidentifikasi, dan pengobatan dengan foskarnet intravena atau
sidofovir dapat digunakan. Penggunaan foskarnet topikal juga telah dilaporkan.

KONSULTASI

Konsultasikan dengan dokter kulit dan spesialis penyakit menular dalam kasus-kasus
infeksi rumit atau asiklovir-resistent.

AKTIVITAS

Menghindari pemicu yang diketahui berhubungan dengan kekambuhan HSV, seperti

sinar UV dan merokok, dapat mengurangi jumlah wabah yang dialami oleh individu.
RINGKASAN PENGOBATAN

Acyclovir merupakan analog 2'-deoxyguanosine dan, bersama dengan analog

nukleosida lain yang terdaftar di bawah ini, tetap menjadi obat pilihan untuk infeksi virus
herpes simpleks (HSV). Antibiotik dapat digunakan jika infeksi bakteri sekunder
berkembang.

AGEN ANTIVIRAL

Rangkuman Kelas

Analog nukleosida awalnya terfosforilasi oleh timidin kinase virus untuk akhirnya
membentuk nukleosida trifosfat. Molekul ini menghambat DNA polimerase HSV dengan
30-50 kali potensi alpha- DNA polimerase manusia.

Acyclovir Topikal

Menghambat aktivitas kedua HSV 1 dan HSV-2. Pasien merasakan nyeri yang lebih
ringan dan resolusi lesi cutaneus lebih cepat bila digunakan dalam waktu 48 jam dari
onset ruam. Dapat mencegah wabah berulang.

Telah terbukti aman dan efektif dalam mencegah HSV neonatal dan menghilangkan
kebutuhan untuk kelahiran sesar.

Penciclovir (Denavir)

Formulasi topikal. Untuk digunakan pada herpes labialis berulang ringan. Inhibitor DNA
polimerase di strain HSV-1 dan HSV-2, menghambat replikasi virus.

Famciclovir (Famvir)

Prodrug, yang ketika biotransformasi ke metabolit aktif penciclovir dapat menghambat

sintesis DNA / replikasi virus.

Valacyclovir (Valtrex)

Prodrug yang cepat dikonversi menjadi asiklovir aktif. Lebih mahal namun memiliki
regimen dosis lebih nyaman dibandingkan asiklovir.

Foscarnet (Foscavir)

Analog organik dari pirofosfat anorganik yang menghambat replikasi herpesvirus yang
diketahui, termasuk CMV, HSV-1 dan HSV-2. Menghambat replikasi virus di situs
binding-pirofosfat pada DNA polimerase spesifik-virus. Respon klinis yang buruk atau
ekskresi virus persisten selama terapi mungkin karena resistensi virus. Pasien yang
dapat mentoleransi foskarnet dapat mengambil manfaat dari inisiasi dosis pemeliharaan
120 mg / kg / d dari pengobatan awal. Dosis individual disesuaikan dengan status
fungsi ginjal.

Cidofovir (Vistide)

Disetujui untuk pengobatan retinitis CMV. Campuran krim / gel (tidak disetujui FDA tapi
direkomendasikan oleh CDC) dapat digunakan untuk HSV acyclovir-resisten lokal.

Docosanol cream 10% (Abreva)

Digunakan untuk infeksi HSV-1. Mencegah virus masuk dan replikasi pada tingkat sel.
Gunakan sejak diketemukan tanda pertama dari cold sore atau fever blister.

PENCEGAHAN

Pelepasan virus Herpes simplex virus (HSV) adalah terbesar selama pecahnya terbukti
secara klinis,; namun, transmisi dari individu yang seropositif ke pasangan mereka yang
seronegatif biasanya terjadi selama periode shedding HSV asimtomatik. Oleh karena
itu, untuk mencegah penularan membutuhkan lebih dari berpantang dari kontak intim
selama wabah.

• Metode barrier, seperti kondom, memberi 10-15% perlindungan terhadap infeksi

herpes genital.

• Berbagai vaksin HSV telah dan terus berada di bawah penelitian untuk
pengobatan dan pencegahan herpes genital, meskipun sebagian besar belum
terbukti efektif.

• terapi supresi jangka panjang untuk herpes genital telah ditunjukkan untuk
mengurangi shedding HSV asymptomatic, dan terapi valacyclovir jangka panjang
secara signifikan mengurangi transmisi HSV kepada pasangan individu yang
positif HSV-2 terhadap sebanyak 50-77%.

• Infeksi HIV pada pasien HSV atau pasangan nya yang seronegatif juga harus
dipertimbangkan sebagai kemungkinan indikasi untuk terapi supresi.

Wanita yang HSV-2 negatif harus diberi konseling untuk tidak melakukan hubungan
seks selama trimester ketiga kehamilan dengan pasangan yang bisa seropositif karena
infeksi HSV primer selama waktu ini bias menempatkan janin pada resiko infeksi
tertinggi.

KOMPLIKASI

• Superinfeksi bakteri
 • Meningitis aseptic

• Penyebaran CNS dan visceral

• Strain HSV thymidine kinase-negatif yang resisten acyclovir pada pasien AIDS

• Bayi yang dilahirkan dari ibu yang terinfeksi HSV congenital harus dimonitor
terhadap sebarang tanda infeksi.

PROGNOSIS

Bagi kebanyakan orang, infeksi HSV adalah sementara dan bias sembuh tanpa gejala
sisa yang merugikan, tetapi kekambuhan adalah umum. Sequelae jangka panjang
(biasanya SSP) lebih sering terjadi pada infeksi HSV neonatal dibandingkan dengan
jenis lain dari infeksi HSV. Parut mungkin terjadi dari lesi berat atau superinfected.

EDUKASI PASIEN

Pasien imunokompeten harus yakin bahwa penyakit itu tidak menyebabkan bahaya
yang serius. Bagaimanapun, harus divalidasi secara fisik dan psikologis, dan konseling
dibutuhkan.