Wiwiek Indriyani Maskoep

Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSU dr. Soetomo - FK Unair

Perkembangan dan Kemajuan Terapi HIV/AIDS
dengan Highly Active Antiretroviral Treatment (HAART)

menurunkan angka kematian

Jumlah Total Penderita Hidup dengan HIV/AIDS meningkat

Berbagai komplikasi dapat timbul dalam perjalanan infeksi HIV/AIDS terutama nyeri Prevalensi nyeri : 40%-60% Nyeri berdampak negatif terhadap fungsi fisik dan psikologis dan secara keseluruhan terhadap kualitas hidup

DEFINISI NYERI
International Association for the Study of Pain (IASP) Pengalaman Sensorik dan Emosional yang tidak menyenangkan sehubungan dengan kerusakan jaringan baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam kerusakan tersebut

KLASIFIKASI NYERI
1. Nyeri Nosiseptif
Stimuli Kerusakan Jaringan Mediator Inflamasi
Adenosin Oksida Nitrit (NO) Nerve Growth Factor (NGF) Amin Purin Sitokin Bradikinin Serotonin Glutamat Ion Hidrogen Prostaglandin

Rangsangan Saraf Aferen Normal (Tidak ada Kerusakan Saraf)

Manifestasi Klinis Nyeri Nosiseptif 1. tajam. sakit. seperti ditikam. berdenyut. konstan/intermiten dengan intensitas bervariasi . otot dan tulang Rasa Nyeri terlokalisir dengan jelas. Nyeri Nosiseptif Somatik Berasal dari kulit. Soft Tissue. seperti ditekan. a.

nyeri tumpul. Nyeri Nosiseptif Viseral Berasal dari organ internal dan hollow viseral Nyeri kurang terlokalisir dengan jelas. b. nyeri tajam (peregangan kapsul organ). perih atau kolik .Manifestasi Klinis Nyeri Nosiseptif 1. penyebaran nyeri ke kulit didekat organ yang terganggu.

Manifestasi Klinis Nyeri Nosiseptif 2. talamus sampai korteks serebri . Nyeri Neuropatik (NN) Terjadi akibat stimulasi pada saraf yang rusak/cedera 2. batang otak.a. NN Sentral Lokasi Kelainan di susun saraf sentral : Medula spinalis.

seperti ditikam/ditusuk. radiks dan ganglion dorsalis Manifestasi Klinis Rasa terbakar. seperti ditembak. menggelenyar = geli/gatal = kesemutan.b. NN Perifer = Deaferentasi Lokasi kelainan di saraf perifer : Saraf sensorik perifer. menyebar dan menjalar .Manifestasi Klinis Nyeri Nosiseptif 2. seperti sengatan listrik.

Nyeri Psikogenik (NP) Nyeri dimana faktor psikogen dominan dan tanpa adanya kerusakan jaringan atau kelainan patofisiologik sebagai penyebab .Manifestasi Klinis Nyeri Nosiseptif 3.

Penyebab Sindroma Nyeri pada HIV/AIDS 1. 45% berhubungan langsung dengan infeksi HIV/konsekuensi Imunosupresi HIV neuropathy. kulit dll). organomegali. myopathy / myositis . kaposi’s sarcoma. HIV myelopathy. infeksi sekunder (intestin. arthritis/vasculatis.

tindakan bedah. 25%-40% tidak berhubungan dgn HIV/terapinya Disc disease. 15%-30% berhubungan dengan terapi HIV/AIDS dan prosedur diagnostik Antiretroviral. neuropati diabetik .Penyebab Sindroma Nyeri pada HIV/AIDS 2. bronkhoskopi. PCP prophylaxis. anti mycobacterial. khemoterapi (vincristine dll). radiasi. biopsi 3. antiviral.

MAI Viral meningitis (HIV. papovirus Malaria Muscle tension headache Neurosyphilis Side effect of some medications Toxoplasmosis Dehydration Lymphoma of the brain Herpes zoster Candida Albicans . CMV).Jenis dan penyebab nyeri yang sering pada HIV/AIDS Headache Cryptococcal meningitis TB meningitis.

Alkohol Postherpetic neuralgia Immuned mediated (acute/chronic inflamatory demyelinating Polyamyopathy.Jenis dan penyebab nyeri yang sering pada HIV/AIDS2 Peripheral neuropathy HIV Cytomegalovirus From medication Diabetes Avitaminosis. acute Guillain Barre Syndrome) .

Jenis dan penyebab nyeri yang sering pada HIV/AIDS3 Abdominal pain Peptic ulcer Gastroenteritis Retroperitoneal adenopathy Abdominal tumors (lymphomas and Kaposi’s sarcoma) Pelvic inflammatory disease Abdominal abscesses Worm infestations Acute abdomen Reflux esophangitis Candidiasis Herpes simplex Kaposi’s sarcoma Tonsillitis/Pharyngitis Aphthous ulcers Oropharyngeal and esophageal pain .

etc. Kaposi’s sarcoma.Jenis dan penyebab nyeri yang sering pada HIV/AIDS4 Skin pain Herpes zoster (either acute initial pain or postherpetic pain Skin sepsis Lung infections Mediastinal lesions (retrosternal adenopathy.) Esophangeal candidiasis Chest pain Generalized pain Fever Bedridden status Rheumatism Nonspecific etiology .

radikulopati dan mielopati.Virus HIV sangat Neurotropik. menyebabkan nyeri neuropatik sentral dan perifer. Nyeri neuropatik terjadi pada 46% penderita HIV/AIDS . menyerang sistem saraf sentral dan perifer sejak awal perjalanan penyakit.

Brachial Plexopathy. Acute Demyalinating Polyneuropathy 2. Fase Asimptomatik / Laten CD4 + T Lymphocytes > 500 cells/mm3 Acute and chronic demyelinating Polyneuropathy . Fase Akut / Serokonversi Mononeuritides.Nyeri neuropatik pada berbagai stadium infeksi HIV/AIDS 1.

Nyeri neuropatik pada … 3. mononeuritis multiplex. autonomic neuropathy. . CMV polyneuropathy. Fase Transisi CD4 + T Lymphocytes 200-500 cells/mm3 Herpes zoster (shingles) dan mononeuritis multiplex 4. secondary to meningeal disease. mononeuropathies. antiretroviral induced toxic neuropathies. Fase Lanjut Penyakit HIV/AIDS CD4 + T Lymphocytes < 200 cells/mm3 HIV predominantly sensory polyneuropathy.

menusuk dll). obat yang digunakan. faktor yang memperberat/ memperingan nyeri. penjalarannya. Anamnesis Saat timbulnya. . kualitas nyeri (cekot-cekot.a.Diagnosis Nyeri 1. Assessment Nyeri 1. kemungkinan faktor etiologik seperti penyakit/kondisi yang terkait. perjalanannya. panas. durasi. intensitasnya. lokasi/distribusi.

b. 4-6 nyeri sedang.1. Penilaian Nyeri Menggunakan Skala Nyeri : 0-10 Numeric Pain Intensity Scale 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Wong-Baker FACES Pain Rating Scale 0 No hurt 2 Hurts a little bit 4 6 Hurts a Hurts even little more more 8 Hurts a whole lot 10 Hurt worst Intensitas Nyeri : 1-3 nyeri ringan. 7-10 nyeri berat .

serta kelainan lokal yang terkait dengan nyeri seperti : luka. adiksi : keadaan withdrawal y. ada/tidaknya kelainan sistem organ. fungsi vital. adanya massa tumor . rhinoroe dll dan kesadaran. gelisah. Kognitif. malas. deformitas.2. keringat dingin. Umum Keadaan umum.a. fungsi mental psikiatrik : gangguan F. Pemeriksaan fisik 2. sosial : diri tidak terurus. tanda keradangan/infeksi. depresi.i.

cara jalan.2. paresis. atrofi otot). edema. Pemeriksaan khusus nyeri neuropatik . nyeri pada pergerakan.b. kepucatan). fungsi neurologik : gangguan sensorik. F. motorik (postur. Lokal Pada daerah yang dikeluhkan nyeri oleh penderita mis : nyeri tekan. otonom (keringat. gerakan. F.

vertebra.2. Laboratorium .b. MRI. CT Scan. thorax. USG. Pemeriksaan Penunjang (atas indikasi) X Foto kepala.

diagnosis nyeri sbb. penilaian derajad nyeri pemeriksaan fisik dan penunjang.Assessment Nyeri Berdasarkan anamnesis yang teliti. : 1. Nyeri Nosiseptif Somatik bukan Tulang / Tulang Kronis Derajad Ringan / Sedang / Berat 2.Nyeri Neuropatik Kronis Derajad Ringan / Sedang / Berat .

Terapi Nyeri Nyeri merupakan nyeri total dan guna meringankan beban penderitaan penderita. sosial dan spiritual dengan pendekatan multidisiplin sebagai team work . psikologis. perawatan paliatif pada penderita HIV/AIDS merupakan perawatan secara Holistik dengan memandang aspek biologis.

physical.Adjuvant 2 Weak Opioid MODERATE + Non-opioid PAIN +/.Adjuvant Anticancer treatment where possible and appropriate . physical and psychological therapies) Treatment of other aspects of suffering which may cause or aggravate pain . psychological. Terapi Farmakologik Berdasarkan Who Three Step Analgesic Ladder Freedom from AIDS Pain Pain persisting or increasing Pain persisting or increasing 3 SEVERE PAIN Strong Opioid +/.g. nerve block. systemic treatment. cultural or spiritual .Non-opioid +/. surgery.g. physical support) Other modalities of therapy (e.Penanganan nyeri pada HIV/AIDS sama dengan penderita kanker : I.Adjuvant 1 MILD PAIN Non-opioid +/. social.radiotherapy. surgery Local therapy for local pain (e.

Essentially no hematologic or gastrointestinal side effects. can inhibit platelet function. Ibuprofen Choline magnesium trisalicylate 400-600 700-1600 — — — — . Like aspirin.1 Oral Analgesic for Mild to Moderate Pain in HIV/AIDS1 Analgesic (by class) Acetaminophen Starting Dose (MG) 650 Duration (HRS) 4-6 Plasma Half-Life (HRS) 4-6 COMMENTS May be hepatotoxic if exceeds recommended doses Nonsteroidal (NSAIDs) Aspirin 650 4-6 4-6 Standard of comparison among non-opioid analgesics.

often used to suppress cough in patients at risk of pulmonary bleed. Toxic metabolite norpropoxy accumulates with repeated dosing.Weaker Opioids Analgesic (by class) Weaker opioids Codeine 32-65 3-4 — Metabolized to morphine. Starting Dose (MG) Duration (HRS) Plasma Half-Life (HRS) COMMENTS Oxycodone 6-10 3-4 — Propoxyphene 65-130 4-6 — . Available as a single agent and in combination with aspirin or acetaminophen.

120 1-1½ ½-1 1-1½ 4-6 3–6 8 – 12 2–3 Standard of comparison for the narcotic analgesics.SC PO 30 .12 2-3 2-3 . In combination with aspirin or acetaminophen it is considered a weaker opioid.60* 10 90 – 120 30 . Available in immediate release and sustained release preparation.40 30 . Morphine (sustained release) Oxyeodone Oxycodone (sustained release) — PO PO 20 . IV.45 30 .60 10 90 . as a single agent it is comp-arable to the strong opioids.30 20 .60 1 1 3-6 8 .* Now available in long-acting sustained release forms. like morphine.Opioid Analgesics for Moderate to Severe Pain in AIDS1 Oral Equi Analgesic Plasma Duration Morphine Onset Half-Life Analgesic Route Analgosic (HRS) Equivalent Dose (MG) (HRS) (HRS) (MG) COMMENTS Morphine PO IM.

12 . tends to 15 . Levorphanol PO IM 4 2 30 . Comes in suppository and injectable forms.IV 7.30 Long half-life.Opioid Analgesics for Moderate to Severe Pain in AIDS2 Oral Plasma EquiAnalgesic Duration HalfMorphine Onset Analgesic Route Analgosic (HRS) Equivalent Life Dose (MG) (HRS) (MG) (HRS) COMMENTS Hydromorphone PO IM. Good oral potency.16 Long half-life.IV 20 10 80 80 ½-1 ½-1 4-8 - 15 .1½ ½-1 3-6 .5 1. Methadone PO IM. requires 12 .20 ½-1 ¼-½ 3-4 3-4 2-3 2-3 Short half-life. ideal for elderly patients.60 ½ .5 30 .40 15 .60 30 . requires careful titration.30 accumulate with initial dosing.16 careful dose titration in first week. Note that analgesic duration la only 3-6 hours.

Not suitable for rapid titration. especially with renal impairment and in elderly patients causing delirium. Fentanyl TD IV 0.72 - 20 .30 12 . myoclonus and seizures. or meperidine.22 Transdermal patch is convenient. .60 30 .Opioid Analgesics for Moderate to Severe Pain in AIDS3 Oral EquiAnalgesic Plasma Duration Morphine Onset Half-Life Analgesic Route Analgosic (HRS) Equivalent Dose (MG) (HRS) (HRS) (MG) COMMENTS Meperidlne PO IM 300 75 30 .60 ½ . bypassing GI analgesia until depot is formed. tends to accum-ulate (plasma half-life is 34 hours).1 24 .1½ ½-1 3-6 3-4 3-4 3-4 Active toxic metabolite.1 0.18 48 .30 24 .

1 Psychotropic Adjuvant Analgesic Drugs for HIV/AIDS Pain1 Generic Name TRICYCLIC ANTIDEPRESSANTS Amitriptyline Nortriptyline Imipramine Desipramine Clomipramine Doxepin HETEROCYCLIC AND NON-CYCLIC ANTIDEPRESSANTS Trazodone Maprotiline SEBOTONIN REOTTAKE INHIBITORS Fluoxetine Paroxetine Sertraline NEWER AGENTS Nefazodone Venlafaxine Approximate Daily Dosage Range (MG) 10-160 10-150 15.IM PO PO PO PO PO PO PO .IM PO PO.5-150 10-150 10-150 12-150 125-300 50-300 20-80 10-60 50-200 100-500 75-300 Route PO.IM PO PO PO.

75-75 bid 100-400 1-3 10-20 q6h 1-3 tid 2-6 bid 50q4h-q6h Route PO PO PO PO PO.IV PO PO .5-20 bid 2. IV PO.IM IM.2 Psychotropic Adjuvant Analgesic Drugs for HIV/AIDS Pain2 Generic Name PSYCHOSTIMULANTS Methylphenidate Dextroamphetamine Pemoline Modafinil PHENOTHIAZINES Fluphenazine Methotrimeprazine BUTYROPHENONES Haloperidol Pimozide ANTIHISTAMINES Hydroxyzine Approximate Daily Dosage Range (MG) 2.5-20 bid 13.

IV=intravenoiis. tid = three times a day.IV PO PO PO=peroral. IM=intramuscular.3 Psychotropic Adjuvant Analgesic Drugs for HIV/AIDS Pain3 Generic Name ANTICONVULSANTS Carbamazepine Phenytoin Valproate Gabapentin ORAL LOCAL ANESTHETICS Mexiletine CORTICOSTEROIDS Dexamethasone BENZODIAZEPINES Alprazolam Clonazepam Approximate Daily Dosage Range (MG) 200 tid-400 tid 300-400 500 tid-1000 tid 300 tid-1000 tid 600-900 4-16 0.0 tid 0. q6h=every 6 hours bid = twice a day.25-2.54 bid Route PO PO PO PO PO PO. qid = tour times a day .

Mefenamic Acid 3 – 4 x 250 mg – 500 mg/hr dll. Ibuprophen 3 x 200 mg – 400 mg/hr. NSAID : Meloxicam 2 x 7.Penggunaan Analgesik Non Opioid dan Opioid di Indonesia Non Opioid 1. Nimesulide 2 x 100 mg/hr.5 mg – 15 mg/hr. . Acetaminophen : 500 mg tiap 4 jam 2.

Morphine Immediate Release (mo) : Do awal 6 x 2.50% sampai tercapai Do Adekuat dgn ESO minimal. 2 x 15 mg atau 2 x 30 mg (sesuai Do Mo perhari). Tramadol : Do 50 mg – 400 mg/hr . Fentanyl Transdermal : Do kebutuhan morphine dalam 24 jam dikonversikan ke Do Fentanyl Transdermal. Morphin Sustained Release (MST) : Do 2 x 10 mg. 2. 3. 5.5 mg titrasi dengan peningkatan Do 25%.Penggunaan Analgesik Non Opioid dan Opioid di Indonesia Opioid 1. 4. Codein : Dosis awal 6 x 10 mg dapat ditingkatkan sampai 6 x 40 mg.

Dosis Fentanyl Recommended Durogesic dose based upon daily oral morphine dose* Oral 24-hour morphine (mg/day) < 135 135-224 225-314 315-404 405-494 495-584 585-674 675-764 765-854 855-944 945-1034 1035-1124 Durogesic Dose (µg/h) 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 300 .

Cara Penghitungan Dosis Pasien menggunakan oral/parenteral opioid sebelumnya Hitung kebutuhan opioid analgesik 24 jam dan tentukan dosis dalam mg morfin / hari Dosis oral morfin mg/24 jam = Dosis opioid sebelumnya x faktor konversi Tabel conversion factor Previous opioid Morfin (oral) (parenteral) Methadone (oral) Oxycodone (oral) Pethidine (parenteral) Codein (oral) Buprenorphine (sublingual) Conversion factor 1 3 1.4 0.5 1 0.15 37.5 .

Do penyesuaian hari berikutnya (Adjusment Dose) Jumlah Do Inisial (ID)/hr + jumlah BP/hr Tiap 4 jam 6 .Breakthrough Pain (BP) Nyeri yang terjadi selang waktu pemberian obat (terjadi diantara jadual pemberian obat). Dapat terjadi beberapa kali Do BP = 25% .50% dari Do sebelumnya.

and massage) Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) Acupuncture Bed rest . cold.II. Terapi Non Farmakologik PHYSICAL THERAPIES Cutaneous stimulation (superficial heat.

distraction. and reframing Patient education .PYSCHOLOGICAL THERAPIES Hypnosis Relaxation. biofeedback. imagery.

NEUROSURGICAL THERAPIES Nerve blocks Cordotomy .

Berhubungan dengan pengguna obat (Drug User) Dosis opiat yang dibutuhkan akan lebih tinggi 2. . Interaksi Obat Penderita HIV banyak menggunakan obat untuk mengontrol infeksi HIV dan terapi serta prevensi infeksi opportunistik. HIV Protease Inhibitor adalah komponen utama regimen HAAR berinteraksi dengan sistem enzym Cytochrom P450 3A4 Isoenzym.Problem dalam Penanganan Nyeri pada Penderita HIV/AIDS 1.

nefazodone. loratadine Metoclopramide Temazepam Decrease dose by 50% Other form of birth control Gemfibrozil Other opioid analgesics Other analgesics Decrease initial dose by 50% Yohimbine . methadone Etoposide. valproic acid Fluconazzole Reverse transcriptase inhibitors Paroxetine. midazolam. oxycodone. fentanyl Hydrocodone. fluvoxamine. vincristine Sildenafil Alternative(s) Agent depends on indication Agent depends on indication Gabapentin. tamoxifen. Inducers. sertraline Dronabinol. ondansetron Astemizole Cisapride Alprazolam.1 Cytochrosome p450 3A4: Substrates. vinblastine. simvastatin Alfentanil. triazolam Calcium channel blockers Oral contraceptives Lovastatin. lamotrigine. pravastatin. ethosuximide Itraconazole. and Inhibitors1 3A4 Substrate Disopyramide. lidocaine. Quinidine Warfarin Carbamazepine. paclitaxel. venlafaxine Metoclopramide Cetiriane. clemastine. ketoconazole HIV protease inhibitors Fluoxetine.

Inducers. topiramate Agent depends on indication Other oral hypoglycemic agents Nucleoside reverse transcriptase inhibitors Alternative(s) Reverse transcriptase inhibitors Azithromycin. valproic acid. dirithromycin Famotidine. lamotrigine. and Inhibitors2 3A4 Inducer Carbamazepine. phenobarbital. nefazodone. terbinafine Metoclopramide Lansoprazole Paroxetine. venlafaxine Ciprofloxacin. fluvoxamine. trovafloxin Other fruit juices Albuterol.2 Cytochrosome p450 3A4: Substrates. nizatidine. nevirapine 3A4 Inhibitor HIV protease inhibitors Clarithromycin. inhaled steroids Nucleoside reverse transcriptase inhibitors . erythromycin Cimetidine Azole antifungal agents Cisapride Omeprazole Fluoxetine. phenytoin Dexamethasone Troglitazone Efavirenz. levofloxacin. sertraline Norfloxacin Grapefruit juice Zafirilukast Delavirdine Alternative(s) Gabapentin. ranitidlne Amphotericin B. ethosuximide.

60%) yang menurunkan kualitas hidup penderita .Ringkasan Perkembangan dan kemajuan terapi HIV/AIDs dengan HAART menurunkan angka kematian dan meningkatkan jumlah total penderita hidup dengan HIV/AIDS Berbagai komplikasi timbul dalam perjalanan penyakit HIV/AIDS terutama nyeri (40% .

30% akibat terapi HIV/AIDS dan prosedur diagnostik 25% .40% tidak berhubungan dengan HIV/terapinya .Ringkasan Penyebab sindroma nyeri pada HIV/AIDS : 45% berhubungan langsung dengan infeksi HIV/konsekuensi imunosupresan 15% .

Nyeri Psikogenik Penanganan nyeri memerlukan pendekatan multidisiplin dengan penilaian secara komprehensif terhadap nyeri (etiologi dan faktor yang berpengaruh). Numeric Intensity Scale) . Nyeri Neuropatik. penilaian derajad nyeri (VAS.Ringkasan Klasifikasi nyeri : Nyeri Nosiseptif (Somatik dan Viseral). klasifikasi nyeri.

Intervensi Non Farmakologis (secara fisik. psikologis.Ringkasan Nyeri merupakan nyeri total yang memerlukan terapi paliatif secara holistik dengan memandang aspek biologis. . Penanganan nyeri pada HIV/AIDS sama dengan penderita kanker yaitu : 1. psikologis. 2. Intervensi Farmakologis (Who Three Step Analgesic Ladder : Non Opiat. prosedur bedah neurologi). Opiat dan Ajuvan) dengan perhatian khusus pada Drug User dan Interaksi Obat. sosial dan spiritual.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful