SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN HAK ASUH ANAK

Surat pernyataan ini merupakan bukti pengalihan hak asuh anak oleh (nama ibu) kepada (nama
paman).

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama merupakan ibu kandung dari

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Dan Pihak Kedua merupakan subjek pengalihan Hak Asuh.

Demikian Surat Pernyataan ini sebagai bukti persetujuan atas pihak-pihak yang selanjutnya
bernilai perdata di muka hukum.

Malang, 2011

Pihak Pertama Pihak Kedua

(Nama Ibu) (Nama Paman)