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Les diurétiques

D. CARDIOVASCULAIRES = DÉRIVÉS XANTHIQUES AMINOPHYLLINE, THÉOPHYLLINE • Lieu d’action: glomérule • Mode d’action: augmentation Débit cardiaque et pression sanguine-> aug. pression de filtration -> aug. taux de filtration glomérulaire. Effet diurétique d’origine cardiaque ou extracardiaque. • Efficacité: faible • Toxicité: Stimulants du SNC; Arythmies; Vasodilatation... D. OSMOTIQUES = TOUTES MOLÉCULES FILTRÉES AU NIVEAU DU GLOMÉRULE ET QUI NE SONT QUE PARTIELLEMENT RÉSORBÉES MANNITOL • Lieu d’action: Tube contourné proximal • Mode d’action: Administration IV d’une substance “osmotiquement” active-> Appel d’eau des compartiments interstitiel et intracellulaire vers le compartiment vasculaire -> “Hypervolémie” -> aug. Pression perfusion rénale; dim. Sécrétion ADH -> Effet diurétique • Efficacité: Faible • Toxicité: Ne pas utiliser les diurétiques osmotiques quand une surcharge du système circulatoire peut être dangereuse (ex. : insuffisance cardiaque). D. NATRIURÉTIQUES: AGISSENT VIA UNE RÉABSORPTION NA+ Hypokaliémiants: Inhibent la réabsorption du Na+ en amont du tube distal et augmentent l’élimination du K + . Si leur site d’action est proximal, le Na+ qui n’a pas été réabsorbé pourra l’être au niveau des sites plus distaux efficacité modérée. En revanche, si la réabsorption du Na+ est inhibée au niveau de l’anse de Henlé, la natriurèse sera importante (la réabsorption du Na+ se produisant en aval, au niveau du tube contourné distal étant peu importante). Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique:ACÉTAZOLAMIDE • Lieu d’action: Tube contourné proximal essentiellement • Mode d’action: L’anhydrase carbonique intervient dans les mécanismes d’acidification de l’urine (excrétion H+ ) et de réabsorption des ions Na+ et HCO3• Efficacité: Faible • Durée: per os: 2h -12h • Toxicité: Acidose métabolique; Hypokaliémie • Usage clinique: En raison de leur efficacité faible et du risque d’acidose métabolique, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ne sont plus guère utilisés. Leur utilisation clinique est en fait restreinte au traitement : du glaucome (rôle anhydrase carbonique dans la production de l’humeur aqueuse); de l’hypertension intracranienne (diminution de la production LCR); de certaines intoxications qui nécessitent d’alcaliniser les urines (ex. : barbituriques) Thiazides: CHLOROTHIAZIDE; INDAPAMIDE, CHLORTALIDONE Structure = diurétique à noyau benzothiadiazine substitué par une fonction sulfonamide. • Lieu d’action: Segment initial du tube contourné distal (+ tube contourné proximal). • Mode d’action: Inhibent la réabsorption du Na+ et Cl• Efficacité: modérée (excrétion de 5 à 10 % du Na+ filtré).mais durable • Durée: De 8 h à 72 h après administration per os (12 h pour l’hydrochlorothiazide) en fonction des caractéristiques physico-chimiques des molécules : les produits ayant des substituants liposolubles ont un volume de distribution plus élevé, sont davantage liés aux protéines et plus lentement éliminés.

• Toxicité: Faible (est avec leur durée d’action l’avantage principal des thiazides) Sont mentionnés les effets secondaires suivants : Déplétion potassique; Faiblesse, paresthésies, troubles gastro-intestinaux légers; Troubles du métabolisme glucidique; Augmentation de l’uricémie; Aggravation d’une insuffisance rénale car diminution du volume plasmatique.; De toute façon, perte d’efficacité en cas d’insuffisance rénale grave.; Hypertriglycéridémie • Usage clinique: Les thiazides sont souvent préférés aux autres dans le traitement de l’hypertension (peu toxiques, effet longue durée). Diurétiques de l’anse: FUROSÉMIDE (Le plus utilisé en médecine vétérinaire), BUMÉTAMIDE • Lieu d’action: Segment large de la branche ascendante de l’anse de Henlé. • Mode d’action: Inhibent la réabsorption de Na+ et Cl • Efficacité: Elevée; Excrétion de plus de 15 % du Na+ filtré (25 à 30 % pour le furosémide) • durée: per os: 20min -> 7h; IV 3min->3h • Toxicité: Sont mentionnés les effets secondaires suivants : Déplétion potassique; Troubles du métabolisme glucidique; Augmentation de l’uricémie; Ototoxicité; Potentialisation de la néphrotoxicité des aminosides et des céphalosporines. • Usage clinique: Etant donné leur effet rapide, les diurétiques de l’anse seront le 1er choix lors de situations d’urgence (administrées en IV lors d’oedème pulmonaire par exemple). Les diurétiques de l’anse conservent leur action même lors d’une déficience marquée de la fonction rénale. Ils peuvent dès lors être employés chez des patients dont la fonction rénale est altérée (≠ > < thiazides). Le furosémide est parfois utilisé dans le milieu hippique pour : Augmenter les performaces athlétiques (hémoconcentration) Prévenir les hémorragies pulmonaires induites par l’exercice (diminution de la pression artérielle pulmonaire). Masquer des drogues illicites (urine diluée). -> effet discuté. Diurétiques mercuriels (historique) • Lieu d’action: Tube contourné proximal • Mode d’action: Inhibition de la réabsorption de Na+ • Efficacité: ++ • Toxicité: ++; Néphrotoxicité; Troubles du rythme cardiaque. Hyperkaliémiants: Agissent au niveau du tube contourné distal par inhibition de la réabsorption du Na + en compétition avec l’excrétion de K+ et H+. Aug. excretion Na+, dim excretion K+et H+ -> urines alkalines. Leur efficacité est faible. En effet, la réabsorption du Na+ se produit en amont de leur site d’action et seul un ajustement terminal de l’excrétion des électrolytes a lieu dans les parties terminales du néphron, lieu d’action des diurétiques natriurétiques hyperkaliémiants. Antagonistes de l’aldostérone: SPIRONOLACTONE • Lieu d’action: Tube contourné distal et partie corticale du tube collecteur • Mode d’action: S’opposent de façon compétitive à la fixation de l’aldostérone sur ses récepteurs protéiques au niveau des tubules rénaux. L’effet est fonction de la sécrétion d’aldostérone (action nulle chez les animaux surrénalectomisés). • Efficacité: Faible. Excrétion de moins de 5 % du Na+ filtré. •durée: Effet natriurétique (per os). Début: 24 - 48 h; Durée 72 h • Toxicité: Hyperkaliémie (contre-indiqué lors d’insuffisance rénale) Risque d’hyperkaliémie augmenté en cas de prise d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (Angiotensine I / Angiotensine II) ou d’un AINS. • Usage clinique: Etant donné leur faible pouvoir diurétique, les antagonistes de l’aldostérone ne sont jamais employés seuls. Ils sont le plus souvent associés aux thiazides ou aux diurétiques de l’anse pour atténuer l’hypokalièmie. Cependant, les dangers d’hypokaliémie avec les thiazides et diurétiques de l’anse sont souvent surestimés. NON-ANTAGONISTES DE L’ALDOSTÉRONE: TRIAMTÉRÈNE, AMILORIDE

• Lieu d’action: Tube contourné distal et partie corticale du tube collecteur • Mode d’action: Inhibent directement les échanges ioniques Na+ - K+ au niveau des cellules tubulaires distales ->diminution de la réabsorption de Na+ , inhibition de la sécrétion de K+. Restent actifs chez les animaux surénalectomisés. • Efficacité: Faible •durée: Effet natriurétique (per os): Triamtérène 10 h; Amiloride 24 h • Toxicité et usage: cfr. antagonistes de l’aldostérone. ASSOCIATION D’UN DIURÉTIQUE D’ÉPARGNE POTASSIQUE À UN DIURÉTIQUE AUGMENTANT LES PERTES DE K+.