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CODIGO DE LA

DEPENDENCIA
Dependencia
Solicitante_________________________________________________________________________________________________________
Lugar y fecha
SOLICITO ENTREGAR
A__________________________________________________________ AFECTACION PRESUPUESTAL PEDIDO Nº_________________
SUB-
CUENTA MAYOR PROGRAMA PROGRAMA
CON DESTINO A____________________________________________LOS SIGUIENTES
ARTICULOS SALIDA Nº__________________

SOLOCITADO DESPACHADO VALORES

ARTICULOS ESPECIFICACIONES
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LONE CLASIFICACI DESPACHA DE
S CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION MARCA Nº SERIE ON DA MEDIDA UNITARIO TOTAL

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GDUC – FR – 005 - 99

RED ASISTENCIAL UCAYALI

Fecha:_________
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SOLICITANTE DIRECTOR DE JEFE DE ALMACEN RECIBI CONFORME
ABASTESIMIENTO