COUR D'APPEL DE PARIS

SO IT TRANSMIS

:rx.t~",

TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE PARIS

Le Vice-President charge de l'instruction

CABINET DE

. MMESYLYIAZIMMERMANN VrcE-iPRESIDENT CHARGE DE L'INSTRUCTION

N°'DU PARQUET: • 0915408221 _ N"INSTRUCTJON:. 2369/09/52. PRbcEDURE CORRECTION NELLE

Monsieur Alain de VALENCE Expert de Justice

Saint Haon Ie Vieux

42370 RENAlSON

Paris, Ie 16 mars 2011

Vu I'information concernant: X

QUALIFICATIONS:

- Homicides involontaires (Victi11les vol AF 447 Rio de Janeiro / Roissy Charles de Gaulle), le ier Juin 2009

Faits prevus et reprimes par les articles 221-6, 221-8, 221-10 du Code Penal

En ayant I'honneur de VOllS ~. ander de bien voulolr nous adresser la copie des differents documents sur les uels Ie college d'Expert$ s'est fonde pour etablir son courrier du 21 fevrier 2011 ses communications aux parties civiles lors de la reunion du 24 fevrier suiva",

et nous faire parvenir un idocument ecrit contenant Ie detail des elements

developpes lors de ladite r{m~'lIon, .

Avec nos remerciements et .tre consideration distinguee.

Sylvia ZIMMERMANN

Vice-Pre, lit charge de l'in,ltruction

NOTE D'EXPERTISE

(TRA v AU/X EN COURS) 20 mars 2011

Courd'Appel de Paris

Tribunal de Grande Instance de Paris

Cabinet de Madame Sylvia ZIMMERMANN Vice Presidente chargee de I' Instruction

Monsieur Yann DAURELLE Juge d'Instruction

Le

22 MARS 2011

N" du Parquet: 0915408221 N° Instruction: 2369/09/52 Qualifications :

Homicides involontaires

(victimes vol AF 447 Rio de Janeiro/Roissy Charles de Gaulle) Ie I" juin 2009

T.G.!. DE PARIS

Le 22 mars 2011

Madame Le Juge, Monsieur Le luge,

Je vous prie de trouver ci-apres Ie document de travail sur lequelles experts se sont appuyes

'''_. pour etablir la lettre du 21 fevrier et la presentation qu'ils ont faite lors de 1a reunion des Parties Civiles Ie 24 fevrier 2011.

Les elements de ee document seront insere$ dans le rapport final que nous devons deposer Ie 30 oetobre 2011. Cependant, celui-ci sera ¢mplete par certaines informations et resultats d'investigations que nous n'avons pas encore recus a ee jour.

Ceei ne remet pas en eause Ie fond exprimd dans ee document.

Au nom du College d'Experts, je vous prielde eroire, Madame Le Juge, Monsieur Le luge, it I'expression de nos sentiments les plus respectueux,

Alain de Valenee Hubert Arnould Charles Magne Erie Brodbeck Michel Beyris

,_,

,

1 TAB~ DES MATIERES

1 TABLE DES MATlERES 2

2 RAPPEL DES FAITS 6

3 LE COLLEGE D'EXPERTS 7

4 LA MISSION 8

5 ORGANISATION DE LA COLLE¢TE ET DU TRAlTEMENT DES INCIDENTS 9

5.1 CADRE REGLEMENT AIRE 9

5.1.1 OACl 9

5.1.2 Directive europeenne 2003442/CE 9

5.1.3 Code de l'Aviation Civile .. , "" "" 10

5.1.4 Arrete du 17 aout 2007 ! 10

5.2 COLLECTE ET TRAITEMEN1i DES INFORMATIONS PAR LA COMPAGNIE AIR

FRANCE 11

5.2.1 ASR (Air Safety Report) 11

5.2.2 Reunion RX2 i 12

5.3 5·~~Lr~~~~I~~';:!~;~~~~~~r~~~~~iIi;NS .. PARiE··B~~~~'E~~~8~~ !~

Analyses (BEA) , 12

5.4 COLLECTE ET TRAITEMEN~ DES INFORMATIONS PAR LA DGAC 13

5.5 COLLECTE ETTRAITEMEN DES INFORMATIONS PARL'EASA 13

5.6 COLLECTE ET TRAITEMEN DES INCIDENTS PAR LE CONSTIR.UCTEUR 13

6 TRAITEMENT DES INCIDENTS « Vitesses erronees » 15

6.1 INCIDENT OU « INCIDENT aIRA VE » 15

6.1.1 Definition 15

6.1.2 Classement , 15

6.2 TRAITEMENT DES ASR « FRi'N<;AIS » 15

6.3 PRISE EN COMPTE DES INClPENTS « Vitesses erronees » " 16

6.3.1 Exploitants 16

6.3.1.1 Air France , 16

6.3.1.2 Air Caraibes Atlantique 17

6.3.1.3 XL Airways ; 17

6.3.1.4 Corsairfly , 18

6.3.2 DSAC 18

6.3.3 EASA , , 18

6.3.4 BEA 19

6.3.5 AIRBUS ; 19

7 E~~~0I~~~·DfiiNCiDENT~·~·V;~~~~~~·~~~~6~~·;;·:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::;~

7.1 INCIDENTS DE LA FLOTTE ~RBUS A330/340 21

7.1.1 Incidents reportes de la flo¢e A330!340 21

7.1.2 Certification ; 24

7.1.3 THALES (Equipementierj.] 25

7.1;4 AIRBUS (Constructeur~ ; 26

7.2 EVOLUTIONS DES PROCED1)JRES 26

7.2.1 Avant J'accident ~ , 26

7.2.2 Apres I'accident f 27

8 ANALYSE DE L 'EXPLOIT A nON DES INCIDENTS « Vitesses erronees » 30

2

8.1 GENERALITES , , 30

8.2 EXPLOITANTS , 31

8.2.1 Maintenance 31

8.2.1.1 Exploitation des comptes rendus 31

8.2.1.2 Reponse de l'entreprisei 31

8.2.2 Operations Aeriennes 32

8.2.2.1 Retour des equipages , 32

8.2.2.2 Reponse de l'entreprisei 32

8.3 CONSTRUCTEUR, EQUIPEM$NTIER 33

8.3.1 AIRBUS 33

8.3.1.1 Exploitation des cornptes rendus 33

8.3.1.2 Reponse aux exploitants 33

8.3.2 THALES L 34

8.3.2,1 Relation avec les exploitants 34

8.4 AUTORITES . , 34

8.4.1 DGAC " 34

804.1.1 MEAS " 34

8.4.1.2 DSACINO 35

8.4.1.3 DSAC/IR 35

8.4.104 IB.E.A ; 35

8.4.2 EASA , 35

8.5 CONCLUSION 36

9 ANALYSE STATISTIQUE DES INCIDENTS « Vitesses erronees i AIR FRANCE 37

9.1 Introduction 37

9.2 Parametres du questionnement , 37

9.2.1 Population 37

9.2.2 Questionnaire 38

9.2.3 Convocation a l'entretien 38

9.3 Analyse des diagrammes 38

9.3 .1 Environnement 38

9.3.1.1 Conditions de vol.. 38

9.3.1.2 Types de nuages 39

9.3.1.3 Turbulence 39

9.3.1.4 Mach " 39

9.3.2 Equipage , 40

9.3.2.1 Composition du cockpit 40

9.3.2.2 Synergie equipage , .. ; 40

9.3.3 Symptomes, reactions et an.lyse de la panne 41

9.3.3.1 I ere alarme ~ 41

9.3.3.2 I ere action , 43

9.3.3.3 Comprehension de la si~tion 44

9.3.3.4 Perception selective de. alarmes 45

9.3.3.5 Procedure appliquee ~ 45

9.3.4 Stress ressenti, duree et dift$culte ressentie 46

9.304.1 Stress ressenti l , 46

9.3.4.2 Duree ressentie du phenomene 46

9.304.3 Difficulte ressentie , 48

9.3.5 Dangerosite : 48

9.3.6 Retours de l'exploitant , 49

9.3.6.1 Qu'est-ce qui a manque , 49

3

'-'

9.3.7 ~etours ASR ".~ " " " 49

9.3.8 Etiez-vous informes ou p . s 49

9.4 Commentaires ~ " " 50

9.4.1 Incidents ou incidents gray s 50

9.4.2 Impacts sur la securite de l' xploitation 50

9.4.3 Reaetivite du constructeur .L 51

9.4.4 Procedures de vol existantes 53

10 ANNEXE XlII 57

II Directive 2003/42/CE 59

12 Directive 94/56/CE 73

13 Article 3 , 74

14 ANNEXE:LISTE D'EXEMPLES ]j)'INCIDENTS 79

15 Liste d'evenements 80

16 Obligatio~s d~ I:empl.o~ur ou du ~restataire de la navigation aerienne 89

17 Code de I Aviation Civile Art R.72J2-6 & R.722-7 91

18 GENOPS (Comptes Rendus Incidents) 94

19 ANNEXE OPS 1.420 96

20 Arrete du 4 avril 2003 99

21 Article R722-2 , 101

22 BEA & ASR indications vitesses erronees 102

23 FOT AIRBUS 9 septembre 2009 .. j 104

24 Reunion RX2 du 23 juillet 2008 109

25 Confe~nce Technique 18 septembre 2008 : 110

26 CoumelsAF-AIRBUSAF279N~T.CDG 14Jul08 111

27 INFO OSV Air France 113

28 INFORMATION INITIALE AIR ¢ARAIBES ATLANTIQUE 115

29 Note CORSAIRFLY 116

30 Note OSV XL Airways , 117

31 Courrier DAClNord Ii Corsairfly ; 118

32 Courrier DAClNord Ii la DCS , 119

33 Echanges AIRBUS-AIRFRANCE suite incidents 120

34 Chronologie evenements Air Francie 122

35 SB 34-3206 123

36 PROTOCOLE D' AGREMENT A1R FRANCE - BEA 124

37 PROCEDURE DE TRAITEMENT DES ASR AIR FRANCE 130

38 SENTINEL 136

39 68th AIRWORTHINESS REVIEWMEETING 139

40 69th AIRWORTHINESS REVIEW MEETING 148

41 149

41 , 150

42 PROPOSITION GROUPE DE T$ V AIL THALES , ISO

43 COURRIER RECAPITULATIF 31COMPAGNIES FRAN<;:AISES 151

44 COMMUNICATION AUX EXPr.PIT ANTS 152

45 FOT septembre 2009 ~ 158

46 STALLRECOVERY , 163

47 DEB A330 Loss of AP and AlTHl associated with alternate law reversion 166

48 Courrier OCV it DCSINO .,. 168

49 Courrier DCS EASA septembre 0$ 169

50 Reponse EASA a DCS mars 2009; 170

51 JAR Standards simulateurs ; 171

4

52 TRAITEMENT DES INCIDENTSi PAR AIRBUS 173

S3 Nouvelle procedure STALL Recovery : 175

54 Convocation Entretien PNT L , 177

5

2 RA"'EL DES FAITS

Accident survenu Ie 10' JUIN 2009 a; un AIRBUS A330-203, immatricule F-GZCP (MSN 0660) exploite par la compagnie Air France sur la ligne RIO de JANEIRO - PARIS sous numero de vol AF 447.

Le vol AF447 decolle de l'aeroport de Rio de Janeiro Ie 31 mai 2009 Ii 22h29, Ii. destination de Paris aeroport Charles de Gaulle. II p~ alors 232,8 tonnes (200 kg en dessous de la masse maximale autorisee au decollage) et eJi.tporte 216 passagers, 12 membres d'equipage et 70,4 tonnes de carburant. L'avion vole Ii. sonjpremier niveau de croisiere.Fl, 350, sur la route UZI0 jusqu'a NTL (Natal) puis emprunte la iroute UN 873 pour la traversee de I'Atlantique. II est alors en contact radio VHF avec Ie centre de contr61e de Recife jusqu'au point « INTOL », Le contrOleur de Recife demande Ii I'equip~ge de contacter le centre de co. ntrole « Atlantico » pour la premiere partie de la traversee ocean~que entre « INTOL » et le point « T ASIL » qui sera Ie transfert de zone de controle avec «iDAKAR Oceanic 1>. A Ih35, l'equipage informe le contr61eur avoir passe Ie point « INTO1\.. » 2 minutes avant au niVea\l.. de vol FL 350. II precise estimer Ie point « SALPU}) II OIh48 et le point « ORARO» Ii 02hOO. Un essai de SELCAL est alors effectue de facon positive. A partir de cet instant, plus aucun contact radio ne sera etabli avec I'equipage, Cependant, I'avion POt' uit sa route conformement au plan de vol, ce qui est confirme par Ie systeme de transmissi . automatique des donnees « ACARS». La derniere position transmise par ce systeme, a 0 lOmin34sec, situera I'avion Ii 2°58,8 N et 30°35,4 W. Cette information permet de positionner I'avion sur sa route entre Ie point « ORARO » et Ie point «TASIL». Entre 02hlOminlO* et 02hI4min26sec, Ie systeme ACARS emet 24 messages d'anomalies techniques a I'att~tion du centre de maintenance d'Air France it Roissy,

Apres un certain nombre de communieations de coordination entre les centres de controle, Ii 02h48min 07sec, Ie contr6leur en service au Centre de DAKAR avertit Ie controleur de SAL qu'il n'a eu aucun contact radio avec ~'6quipage du vol AF 447. De nombreux echanges ont lieu entre les differents centres concemds,

Le centre de BREST decide de declenc*r la phase d'alerte Ii partir de l'heure prevue d'entree du vol AF 447 dans sa zone de controlefA 08h15, Ie centre de contrdle de MADRID declenche les phases d'incertitude et d'alerte et a ~h35, le centre de Brest declenehe la phase de detresse. A 12h14, Ie Breguet Atlantique 2 (avio~ militaire de recherche en mer) decolle de Dakar vets Cap Vert, mais a I3h, l'equipage militaire recoit pour consigne vers lie point rASIL en empruntant la voie aerienne UN 873. C~s premieres recherches seront infructueuses, les premiers debris de I' appareil ne seront retrouves que Ie 6 juin.

6

SJ)u1lt I".l-

3 LE cctLEGE D'EXPERTS

• Hubert ARNOULD, Expert pres: la Cour d'Appel de Reims

• Charles MAGNE, Expert pres la Cour d' Appel de Bordeaux

• Alain de VALENCE, Expert preil)a Cour d' Appel de Lyon

• Eric BRODBECK, Expert ayantlprete serment

',_,

• Michel BEYRIS, Expert ayant prete sennent

Les experts ant fait le choix de travailler en commun sur I'ensemble des sujets, quelles que scient les specialites fines de chacun.

Us ont developpe une synergie par la mise en commun des experiences et autorise une investigation ouverte et elargie au sein du College.

L'autocontr6le ainsi mis en place a assure un gage d'independance pour la conduite de Ia mission.

7

O"t5Lc2/t

4LA MISSION

Le 4 mai 2010 les experts ant recu la mission complementaire suivante :

Dans le cadre de fa mission d'expertise qui vous a Eite confiee selon nos ordonnances des 15 juillet et 7 septembre 2009 et des expertises subsequentes,

Vu votre rapport du 31 mars 2010 et notre prorogation de delai au 31 decembre 2010

Nous avons l'honneur de vous demander de bien vouloir repondre a la question suivante, lorsque vas serez arrives aux termes de vas investigations:

L 'accident aurait-il pu etre ivite, et, da'fu l'affirmative, par quels ",oyens ?

Plus generalement, vous voudrez bienfoire toutes les observations utiles a la manifestation de La verite.

"--

8

5 ORGANISATION DE L. COLLECTE ET DU TRAlITEMENT DES INCIDENTS

5.1 CADRE R~GLEMENTAIRE

5.1.1 OACI

L'Organisation Intemationale de l'Avistion Civile precise dans son ~!:.Xl!.I(IO) chapitre 8 (I Mesures de Prevention des Accidents» les specifications pour la prevention des accidents.

• Un systeme obligatoire :

« Les Etats etabliront un systeme obligdfoire de comptes rendus d'incidents pour facillter Ja collecte de renseignements sur les insuJlsances reelles ou eventuelles en matiere de securite. »

• Un systeme volontaire :

« Le systeme volontaire de comptes ren(ius d'incidents sera non punitif et assurera la protection des sources d'information. »

• Des systemes de bases de donnees :

« 11 est recommande que Ies Blots erabll,rsent une base de donnees sur les accidents et incidents, pour faciliter I 'analyse efficate des renseignements obtenus, notamment ceux qui sont issus de leurs systemes de comptesirendus d'incidents. »

5.1.2 Directive europeenne 2~31421CE

La Directive Europeenne 2003/421 CE(II) reprend les recommandations de I'OACI concernant Ie systeme de comptes rendus obligatoi~ et definit les evenements qui font I'objet de comptes rendus,

«Ellenement»: tout type d'lnterruption, ,y'anoma/ie ou de defaillance operationnelles, ou autre circonstance inhabituelle, ayant eu, ou ~lIsceplibfe d'avoir eu une incidence sur /a securite aerienne et qui n'a pas donne lieu a un bccident ou a un incident grave d'aeronef.

La Directive precise I' objectif du syste~e de comptes rendus :

L 'objectif exclusif des comptes rendus dtevenemenls est fa prevention des accidents et incidents et non la determination de fautes ou de responsabilites.

9

systeme de comptes rendus, ceux-ci so~t exploitesconformement ala Directive 94J56/CE(12)qui precise les principes et le cadre de l'enqutte technique.

La Directive Europeenne 2003J42/CE #cise egalement Ie principe de « des identification » qui permet de rendre Ie compte rendu anonyme.

«Desidemiflcation»: la suppression, datis les comptes rendus soumis, de tous les details personnels concernant Ie notifiant et dek- aspects techniques qui pourraient permettre d'identifier le notiflant ou des tiers a partir des informations.

5.1.3 Code de I'Aviation Civil.

Le code de I' Aviation Civile, qui transcrit dans Ie droit nationalla Directive 2003/42/CE mentionne dans son article R722-7(17) Ids personncs qui doivent transmettre les comptes rendus d' evenernents.

«Art. R.722-7. - us obligations mentionnees a l'article L. 722-2 s'appliquent aux

personnes suivantes :

« a) L 'exploitant et le commandant deipord d'un aeronef a turbine ou exploite par une entreprise detenant un certificat de tran,sponeur aerien ;

« b) Tout agent assurant les taches de 'conception, de construction, d' entretien ou de modification d'un aeronef a turbine ou ~loite par une entre prise detenant un certificat de transporteur aerien OU de tout equipemtnt 014 piece s'y rapportant ;

«c) Tout agent qui dilivre des certi.fic~ts d'autorisation de remise ell service apres des operations d'entretien d'un aeronef a t~rbine 014 exploite par une entre prise detenan: un

certificat de transporteur aerien .

.. J ...

II s'agit done de I'exploitant (Compa~e Aerienne), du Commandant de Bord, du eonstructeur (AIRBUS), des equipementiers (THAL~S ..... ), et des agents prononcant I'approbation pour remise en service (APRS) apres des op~tions d'entretien.

5.1.4 Arrete du 17 aotit 2007

L'arrete duJ7 aout 2007(15) precise les ~enements qui doivent etre rapportes.Ja liste n'est pas exhaustive et il est rappele les obligatio,s de l'employeur(l6) et du prestataire de la navigation aerienne.

Le compte rendu de l'evenement doit etfe transmis a I' Autorite competente de I' Aviation Civile dans les 72 heures sauf si un delai autre ia eM fixe par protocole,

Seuls sont transrnis les eomptes rendus ~ui, de I 'avis de l'employeur ou du prestataire de a navigation aerienne, manifestent un intctet pour la securite aerienne.

Les evenements sont enregistres dans ~e base de donnees, I'anonymat est sauvegarde et les noms et adresses des personnes impliquees ne sont pas enregistres dans la base de donnees.

10

\ ......

Le Code de I' Aviation Civile reprend 1", recommandations de I'OAtI et est conforme a la Directive Europeenne 2003/42/CE com emant les comptes rendus d'evenemerss dans

l' Aviation Civile et dont la liste est preclisee dans l'arrete du 17 aout 2007.

Le Code de l'Aviation Civile s'applique a tout exploitant francais, a la DGAC, aux constructeurs et equipementiers.

5.2 COLLECTE ET TRAITEMEHT DES INFORMAT110NS PAR LA COMPAGNIE AIR FRANeE

5.2.1 ASR (Air Safety Report)

Le Commandant de Bord responsable 41 vol doit rediger un ASR lorsqu'il a rencontre un incident, il dispose pour cela d'un « carnet d' ASR ».

Au dos de celui-ci est decrite la liste de$ incidents qui necessitent la redaction d'un ASR.

Les dispositions reglementaires du d~t d'un ASR sont decrites dans Ie Manuel d'Exploitation ( GENOPs(1 B) ) de la Compagnie Air Frfance en consequence, a I 'issue de tout vol au cours duquel il a connu un incident ou un acdident. il est demande au Commandant de Bord de rediger un ASR.

Le Manuel d'Exploitation de la Compagnie Air France est done conforrne a la reglementation europeenne OPS 1.420(19) sur les compjes rendus d'evenements (L'exploitant etabllt des procedures de compte rendu d'incidents .. .I .. .)

La Compagnie Air France a mis en place trois modes de trallsmissiQ!LQ!;lLA.s_R(J7) au sein de I' entreprise :

• Au retour du vol, I' ASR est rec~pere dans l' enveloppe qui contient les documents du vol et en suite achemine en inte~ vers Ie service de « Prevention et Analyse des Vols » La transmission est faite dans Ialjoumee.

• Une botte aux lettres dediee est fmplantee Ii la division de vol (c'est le lieu oil sont regroupes les services et moyen, lies it une flotte d'avions et ou les equipages peuvent passer avant ou apres un vol). ~ boite est relevee trois fois par semaine.

• Une boite aux lettres electroniq~e« mail.securite.des.vols@ ..... » C'est Ie moyen privilegie et la boite est consultee deux ou trois fois par jour.

L'ASR est ensuite examine par un cadrp PNT (Personnel Navigant Technique). S'il est significatif et necessite un traitement d'~ence, il est aussitot transmis it la cellule « Veille Enquete Analyse» du service Prevention et Analyse des Vols.

11

Tous les ASR sont saisis dans une base~'de donnees interne a Air France (outil infomlatigue SENTINEL (38» Cette base de donnees .t c!galement alirnentee par les GHR (Ground Handling Reports) c'est a dire les evenements rei tifs a l'exploitation en dehors du vol.

Cette base de donnees est mise en rese* afin d'etre exploitee par les differents services de la Compagnie, les rapports ne peuvent etr¢ modifies mais il est possible de faire des commentaires.

5.2.2 Reunion RX2

Ces reunions hebdomadaires ont pour abjectif I'examen des incidents significatifs dans Ie cadre de La prevention des risques operations aeriennes.

Taus les representants des acteurs concernes sont presents, en particulier ceux de I'exploitation aerienne et de la maintenance.

Les suites a donner sont consignees sur'les comptes rendus de ces reunions.

Les fiches de compte rendu sont transmises toutes les sernaines a la DGAC (DCS) et au BEA.

5.2.3 Protoco/e d'agrfNnent en*,- Air France et Ie SEA

Les relations entre la Compagnie Air Fliance et Ie BEA sont regies par un prolmcole !t1!-grjrne{l!(36), entre autres pour la t~mission des informations relatives a la securite des vols.

5.3 COLLECTE ET TRAITE,.,jaT DES INFORMAl110NS PAR LE Bureau Enquetes et An~,.es (BEA)

Le BEA est informe de taus les accidents pour lesquels I'Etat Francais est competent. L'arrete du 4 avril 2003(20) fixe la liste cJes incidents devant ctre portes a la connaissance du

Bureau Enquetes et Analyses. .

L'arrete ne precise pas d'obligation d'e~quete de securire pour les incidents qui lui sont

rapportes, '

Le BEA est informe des accidents hors ~u domaine de competence ~ I'Etat Francais pour lesquels une enquete est menee, ce qui ~'est pas Ie cas pour les incidents.

12

~ZJ'l

5.4 COLLECTE ET TRAITE,..,.T DES INFORMA 1110NS PAR LA

DGAC .

Les comptes rendus d'evenements sonnadresses sous 72 heures it la DSACINO (Direction de la Securite de l'Aviation Civile, Bureau d~ la Navigabilite et des Operations) pour ce qui concerne Air France et aux Directions ~egionales de la Securite de I' Aviation Civile

(DSAC IIR) pour tous les autres explojtants titulaires d'un CT A francais (Certifieat de Transport Aerien),

Les DSACIIR saisissent les evenements dans la base de donnees ECCAIRS (European Coordination Center for Accident and Incident Reporting System).

Cette base de donnees est accessible Ii tbus les pays de la Communaute Europeenne,

DSACINO et les DSACIIR, dans Ie ca<tre de leur mission de surveillance des exploitants, doivent s'assurer du respect des procedures de suivi des ASR mises en place par les exploitants.

Les comptes rendus d'evenements sontlcentralises par la mission « MEAS» Mission Evaluation et Amelioration de la Secur~e » qui apres la reorganisation de la DGAC au debut 2009 a repris les activites « Analyse de$ Donnees de Securite » du Bureau de la Qualite Interne.

La MEAS a etabli un protocole d'echange d'informations avec Ie BEA.

L'analyse des comptes rendus d'evenements pennet de conduire des actions de sensibilisation dans le cadre general du plan strategiq~ d'arnelioration de la securite,

5.5 COLLECTE ET TRAITE~I!NT DES INFORMA 'J!IONS PAR L'EASA

En attente de reponse de I 'EASA.

5.6 COLLECTE ET TRAITEMINT DES INCIDENTS PAR LE CONSTRUCTEUR

AIRBUS exploite les evenements ISO ~ Service Occurrence) qui hili sont rapportes.

Generalement les evenements sont rapportes a la suite d'un ASR ou a la suite d'une operation de maintenance.

Ccs incidents font l'objet d'une analyse! reprise dans un ISRO (In Service Reportable Occurrence)

13

POUT chaque evenement sont repris :

Les elements d'identification Le descriptif de I'evenement L'impact sur Ia navigabilite La suite donnee

Les actions correctrices (imm~ates si besoin)

Les reponses aux questions eventuelles (EASA, DGAC, Cie Aerienne ..... )

Les evenernents (occurrences) sont c1a$es en trois types:

1. Occurrence sans consequence! sur la navigabilite;

2. Occurrence qui a donne lieu qu peut donner lieu a une condition susceptible de compromettre la securite (« po~tial unsafe condition »),

Ces occurrences sont pn!senteesial'EASA lors de reunions trimestrielles appelees ARM (Airworthiness Review Meeting],

3. Les autres occurrences sont tr.itees par une analyse du risque et par l'etablissement, si besoin, d'un plan d'action, qui perrnettent de clore Ie dossier.

l

Les incidents sont retenus comme des «;evenements » au sens de la Directive Europeenne 2003/42/CE.

lis doivent etre transmis Ii l'autorite de I~ Aviation Civile dans les 72 heures,

Seuls sont transmis ceux qui, de I' avis de l' exploitant, representent un interet pour la securite aerienne,

Le constructeur instruit les comptes ren'us d'incidents qu'il recoit et evalue l'impact sur la navigabilite, La suite a donner est elaboree lors des reunions de navigabilite (ARM) avec I'EASA.

II faut noter que certains incidents anterieurs it l'accident du vol AF 447, ont ete transmis par des exploitants, ulterieurement a I'accident,

14

OUSut/IS

6 TRAITEMENT DES IN~IDENTS « Vitesseis erronees »

6.1 INCIDENT OU « INCIDEIhiT GRAVE»

6.1.1 Definition

«Incident»: un evenement, autre qu'un accident, lie a l'utilisation d'un aeronef, qui compromet ou pourrait compromettre la securitt! de l'exploitation

«Incident grave»: un incident dont les circonstances indiquent qu'un accident a failli se produire

6.1.2 Classement

L'analyse de l'ensemble des incidents ~u sont impliquees des vitesses erronees rnontre qu'a aucun moment ceux ci ont ete conside~s comme des incidents graves.

Cette constatation vaut tant pour les eqpipages que pour les cadres en charge de la securite des vols de l'entreprise.

La prise en compte par Ie BEA des evenements est claire sur ce point. (£Q}!n::ic.r,~JJ1~Q.kt

lQl(22) , '

Des lors que I'incident « n 'a pas fait aJ(paraitre un risque immediattel qu 'un accident avail failli se produire » Ie BEA n'a pas ouvert d'enquete sur ce type d'incidents.

6.2 TRAITEMENT DES ASRic FRANCAIS»

L' ensemble des ASR transmis conf0:r1ement a I'article R. 722-7 ayant pour objet des indications de vitesses erronees est eitel! au § 7, 1.1.

Tous ces ASR ont ete transmis a la DS~C (13) et inscrits dans la base donnees ECCAIRS, aueun n'a etc! retenu pour analyse par I. DSAC (DSACINO et MEAS)

Parmi les ASR transmis au BEA aucunin'a etc retenu pour analyse (courrier dll 15 oct 2010)

Tous ont 6te traites et analyses par Ie c4-nstructeur AIRBUS.

II est important de considerer la teneur ~cs ASR qui relatent souvent le phenomene de facon purement factuelle, denuee de route "erllotion" et ne faisant pas paraitre de "difficulte de pilotage".

15

Sans une classification particuliere en ~ont, ces ASR sont noyes dans la masse des rapports

saisis mensuellement. .

Ces bases de donnees permettent de faire des analyses sur les evenements, mais n'ont pas pour vocation d'avoir une action proactive ..

6.3 PRISE EN COMPTE DES INCIDENTS « Vitesses erronees »

6.3.1 Exploitants

6.3./.1 Air France

Le premier incident significatifdu 14 j,illet 2008 sur Ie vol AF 279 NRT-CDG (Tokyo-Paris) a

ete analyse en reunion RX2 Ie 23 'wlle . .8(24).

II est precise que ces comptes rendus s nt transmis au BEA et it la DGAC.

II s'en est suivi des echanges inities Ie JO juillet 2008(26) avec le constructeur AIRBUS

A la suite de I'incident sur Ie vol AF 9!E. 8 CDG- TNR (Paris- Antananarivo) du 16 aout 2008, la Maintenance Air France a rapporte a T ES les incidents d'anomalies anemometriques Ie 27 aofit 2008 et une expertise des sondes ,itot est demandee par AIRBUS.

Le sujet des pertes d'indications anemqmetriques a ere signale lors de la Conference Technique du 18 septernbre 2008(25) (Compte Ren~u diffuse Ie 28 octobre 2008) qui regroupe les acteurs de la Maintenance et ceux des Operations Aeriennes,

Apres six incidents similaires, une infopnation it destination de I' ensemble des pilotes de la division A334/A330 (INFO OSVP7) alete diffusee par ]'Officier Seeurite des Vols pour preciser les alarmes et la necessaire vigjilance associees aux pertes d'indications

anemometri ques. .

AI~~~NCE a pr~s en compte les incidents d'a~omalies et.d'in~ic~lions de vitesses en croisiere sur les avions de la flotte A33~/A340 des les premiers incidents,

La compagnie a identifie le dysfonctionnement comme different de eeux rencentres sur la tlotte A320.

L'ensemble des acteurs lies it la mainteaance a ete sollicite (AIRBUS, THALES) et lea procedures ant ete confirmees.

AIRBUS a ete sollicite pour preciser le~ procedures It appliquer par les pilotes et I 'Officier Securite des Vols a adresse a l'ensembje des pilotes un rappel sur ce sujet Ie 6 novembre 2008.

16

6.3.1.2 Air Caraibes Atlantique

Air Caraibes Atlantique a subi deux indidents de pertes d'indications anemometriques en une semaine dans l'ete 2008. (27108/08 Fort de France - Orly (FDF-ORY), 02/09/08 Point it Pitre - Orly (PTP-ORY»

La personnalite du Commandant de Bord, la relation avec Ie Direeteur General, le circuit court de decision et deux avions touches sur ~e flotte de trois ont donne d ces incidents une dimension toute particuliere au sein de I'entreprise.

Le Directeur General a use de tout son poids pour obtenir des reponses rapides et fiables aupres d'AlRBDS et THALES, il a sollicite at).pres de la DGAC une intervention a I'EASA pour prendre des dispositions reglementaires,

i

__ .-

Une information initiale(28) a ete diffus~e le 8 septembre 2008 it l'ensemble des pilotes de la compagnie par Ie Direeteur des Operatilons Aeriennes,

La Direction de I'Aviation Civile Nordl(DAClNord) a depose Ie 12 juin 2009 un rapport complet sur ee incident (Cote C-REG-3

Air Caratbes Atlantique a reagi tres vite it la suite d'incidents rapproches,

AIRBUS, THALES, la DSAClNord et indirectcment I'EASA, ont ete impliques.

L'information aux pilotes a ete rapide, precisant les conditions de l'incident et la procedure appliquee.

6.3.1.3 XL Airways

Des Ie rapport de l'incident d'Air Cara~ Atlantique, Ia DAClNord a informe les compagnies XL Airways et Corsairfly Ie 3 septembre 2008.

Le 4 septembre 2008, l'Officier de S~te des Vols a adresse un Flash Securire(30) pour informer tous les pilotes du secteur A3}0 et les mettre en garde sur les risques de givrage it haute altitude.

La compagnie XL Airways a rencontr~UD incident de perte d'indication de vitesse le 12 septembre 2008 sur Ie vol BRC-CDG ( an Carlos de Bariloche-Paris). L'equipage a pris la decision de derouter sur l'aeroport de an Juan.

17

i

XL Airways a beneficie de I'informatiap diffusee par la DAClNord avant I'incident et les PNT

(Pilotes) ont recu une communication dt l'OSY avec un rappel precisant les conditions de l'incident et la procedure appliquee « Unreliable Speed»

6.3.1.4 Corsairfly

La Compa~ie CORSAIRFL Y a ete infonnee Ie 3 septembre 2008 par la note de la DAClNord 31) it la suite de I'incident d'Air Caratbes Atlantique.

Vne note d'information generale(29) a e~ diffusee Ie 5 septembre it taus les pilotes et une note complementaire precisant les procedures a appliquer lors de perte d'indications de vitesse a etc diffusee Ie 8 septembre 2008.

6.3.2 DSAC

La DSAC (DCS it l'epoque des faits) alcte informee par un courrier de la DAClNord(32) Ie 9 septembre 2008.

Sur la demande insistante du Directeur Peneral de la Compagnie Air Caraibes Atlantique, la DeS a sollicite l'EASA pour l'engagerji preciser ses intentions face a I'occurrence de ce type d'incident et en particulier de l'oppom4mtl! de I'echange des sondesPitot (AA vers BA) selon SB 330-34-3206 (Service Bulletin cite! ¢n annexe).

Les incidents ont ete saisis dans la baseiECCAIRS le 15 septembre 2008.

L'autorite de I' Aviation Civile (DSAq a etc! inforrnee des incidentset est intervenue sur la demande insistante du Directeur Geneill d'Air Caraibes Atlantique aupres de I'EASA sur l'opportunite de la publication d'une AP (Airworthiness Directive).

6.3.3 EASA

Apres sollicitation de DSACINO Ie 17 ~eptembre 2008 sur I'opportunite demettre une AD pour remplacer les sondes Thaies AA par de~ Thales BA, I'EASA se rapproche du constructeur.

Apres divers echanges, ce n'est qu'en mars 2009 qu'une reponse esttransmise it DSAC (r£rlJ)llSe mars 09(SO}).

L'EASA Y explique qu'elle attend du donstrucreur un suivi de l'evolution de I'occurrence des evenements, mais que pour l'instant I'(~ unsafe condition» n 'est pas demontree.

18

6.3.4 SEA

Le BEA a ele informe des incidents, ceax-ci ne «faisant pas apparaitre I 'identification d'un risque immediat tel qu 'un accident aureit pu se produire » il n'y a pas eu de reponse immediate.

Neanmoins devant la recrudescence des incidents au debut 2009, Ie SEA avait en preparation un bulletin SUT Ie theme « Incidents en transports aeriens » qui abordait les conditions givrantes a haute altitude et Ies indications de vitesses erronees.

Le circuit d'information et de transmission des incidents a fonctionne, Ie risque « aceidentel » a etc ecarte.

6.3.5 AIRBUS

Le constructeur AIRBUS a ele regulierement informe par les exploitants francais des incidents de perte d'indications de vitesses et a etie sollicite sur la conduite a tenir tant pour les aspects techniques que pour les aspects operatiennels.

Le fOulTier du 28 se tembre d'AIRBU (33), entre autres, rappelle les preoccupations

techniques et operationnelles d' AIRF NCE et les reponses sur la fiabilite des sondes en

conditions givrantes a haute altitude et les procedures it appliquer par les pilotes,

La l<J:iticit¢_~j:in@hert;nce des vitess$ mc-,~urees(52), avec au moins 2 sources de vitesse impactees, est classee Majeure conforniement a l'AMJ 25-1309 et ne represente pas une condition « unsafe », conformement a lr AMC 2IA3b(b).

11 ne s'agit pas d'un evenement « occunence en anglais » qui a donne lieu ou peut donner lieu a une condition susceptible de compromettre la securite (epotentiai unsafe condition »).

L' AMJ 25-1309 definit une echelle quilcompte quatre niveaux de criticite :

- Mineur

- Majeur

- Critique

- Catastrophique

A cette classification de criticite correspond, selon Ie reglement de certification, une probabilite acceptable de frequence (occurrence) ~ I'evenement :

Mineur: entre 10-3 et 10-5 par Heure 4e vol Majeur: entre 10-5 et 10- 7 par Heure 4e vol Critique: entre 10-7 et 10-9 par Heure ~e vol Catastrophlque : moins de 10-9 par Heure de vol

19

, .......

6.3.6 THALES

Une demande d'amelioration des sond~s AA pour repondre a la recrudescence d'incidents sur avions moyens courriers avait ete dem~dee par le constructeur.

Thales a ete informe par les exploitants.et le constructeur d'evenements sur La flotte Longcourriers. Un recapitulatif des relationsiavec Airbus et les ~wl_Qita!ltfi est isim en aOJlCJLe(34) entre aoilt 2008 et avril 2009.

.I

Les informations sur les incidents de vi~esses erronees ont ete transrnises a deux structures de l'autorite de l'Aviation Civile (DSACINO pour Air France, DAClNord pour les autres compagnies francaises),

L'autorite de L' Aviation Civile a informe les exploitants et ces derniers ont apporte des reponses aux pilotes immediatement pour Air Carafbes Atlantique, XL Airways et Corsairfly (septembre 2008), avec un certain dela] pour Air France (novembre 2008).

La DGAC et le BEA n'ont pas considere Ie risque accidenteL

AIRBUS a considere que la perte d'indlication de vitesses ne constitue pas une « potential unsafe condition » au regard des definitions reglementaires ..

Les exploitants ont manifeste une impatience a obtenir des reponses techniques et operationnelles.

L'EASA n'a pas retenu Ie besoin d'editer une Airworthiness Directive (AD)

7 EXPLOITATION DES INciDENTS « Vites$es erronees»

Preambule : Les experts ont conduit UI(e analyse portant sur la totalite des incidents qu'ils ont pu reunir, lies aux pertes d'indicationsianemometriques en conditions givrantes.

Certains des incidents repertories ant ~te rapportes et exploites apres I 'accident.

De ce fait, le lien entre ces incidents, 114is en evidence par les experts afin de mener a bien cette etude, n 'etait pas aussi clairement elaf),li if l'epoque des fails.

20

.DuslA~IRl
7.1 INCIDENTS DE LA FLOltre AIRBUS A330/340
!
7.1.1 Incidents reportes de 18 _tte A3301340
43 cas (de 2004 a aont 2009) ont ete examines dont 34 font l'objet d'UD In Service Reportable
Occurrence (ISRO) redige par AIRBUS, 18 ont ete rapportes ou en oours d'analyse apres Ie 1 cr
juin 2009.
Date Type Trajet thales Thales Goodrich Rec;u Tralte
Avlon AA BA
12/11/03 A330 SAO-COG 1 nov-03 aug 04
02/09/04 A340 CDG-HAN I jun 05
16/09/05 A 330 AUH-BKK I 0 sept-OS janv-06
24/06/06 A 340 CMB- I 0 juin-09 juin-09
27/07/06 A340 LIS-GRU 1 juin-09 juin-09
08/08/06 A340 NRT-NRT 1 sept-us dec 06
12/04/07 A340 SCL-MAO I avr-01 jul 07 et jun 09
08/05/07 A330 ISB may 07 oct-07
11/06/07 A330 nov-09
--, 06/08/07 A330 5TA-NRT aug 09 nov-09
09/05/08 A330 GIG-US 0 1
10/05/08 A340 PPT-LAX 1
27/05/08 A340 COG-BKK 1 jun OS aug 08
14/06/08 A330 l<UL 1 jun 09 jul09
14/07/08 A340 NRT-COG 1 jul08 nov-08
16/07/08 A330 KUL-KUL 1 julOS nov-OS
07/08/08 A340 COG-BOG 1
10/08/08 A330 NRT-HNL 1 feb 09
16/08/08 A340 CDG-TNR 1 aug 08 dec 08
20/08/08 A340 CAN-COG 1
27/08/08 A330 FDF-ORY 1 sept-OS dec 08
02/09/08 A330 PTP-ORY 1 sept-OS deC 08
10/09/08 A330 LIS-GIG 0 1 jul09 oct-09
10/09/08 A340 CDG-5XM 1
12/09/08 A330 BRC-COG 1 sept-OS dec 08
31/10/0S A340 CDG-JFK 1 nov-08 feb 09
26/11/08 A330 DOH-KUL 1 dec 08 mars-09
15/03/09 A330 KIX-COL 0 0 1 mars·-09 aug 09
30/03/09 A330 GRU-COG 1 apr 09 aug 09
30/03/09 A 340 CAY-CRY 1 apr 09 aug 09
11/04/09 A330 HKT-ARN 1 apr 09 aug 09
13/04/09 A330 GRU-US 0 1 jul09 oct-09
16/04/09 A330 GIG-LIS 0 1 aug 09
22/05/09 A 330 MIA-GRU 1 jun 09 jul09
26/05/09 A330 GIG-CDG 1 jun 09 jul09
27/05/09 A330 DOH-MNL 1 jun 09 jul09
29/05/09 A330 KUL-DOH 1 jun 09 oct-09
30/05/09 A330 DOH-KUL oct-09
23/06/09 A330 HKG-NRT jul09
24/06/09 A330 NAT-LIS 1 aug 09
04/07/09 A330 NOU-ICN 1
07/08/09 A330 TPE-BNE 1 aug 09
09/08/09 A330 1 sept-09
21 I cs "'1-o'(J 'HlI lI!digl:' <lla suite J'Ut! u cutcnt rcporte rl!,O'1 et rcprcnucnt I ,m ... I·.'~c Icaln'~c r'"r 1111 ":111111l,' J~ I'p~cIJlislt'~ d'AIRBLI'\ k~ L'\('lI<;rllCnl~ ~I;!s,~~" 'VI,I.lCLlr H pour h.:""_lllt.:l~ I" certiflcauon pent ilre ell leu sont SnUI1II~ 01 lF ·\SA au cours U'UIK reunion \1:/\1

( '\ trworth II ".,~ RI:\ iL'\\ II !t:'clillg i

I 'F ·\S\ (k( uh ulnr-, SI les ruesurcs tic, itl, "" I[,~ di, ceue reuninn J01V"MI C'lrl: rJ'lldl.lt:' »bhgatoirc cr, paruculrer pAT h ,11f1 Isl.I!!. '"1<'; i' D rAuworthrne-, I)irr.·<:,i\'o.:),

\11' h.In':c I'sr lu ~nIT1PJ'gl1le qui ;L suhi I~ l'l~,nrit~ iles IMCldrIH~ dnur I,' premier (II rTI~i ~1I08 ~lll I,' ':(11 1'1'1· LAX Ij1lpt'et~ - i.119 1\ 111:!('l ' inl I nculent 11 a pas 1,111 r Ilhjel d'uu ["1<.0 Ic 1,1 fMr, d AIIIBI S) su.v: .il~ ~ iI;!:hknl.s J~.llll II: l' avrl] ::[ltl~1 (L Irwd,.I,1 LlIIII:~ seprernbrc .200.:1 11 ',:,,( r:~\ n1l"r~k '1111. ,\SR)

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Evenements rapportes (43) novembre 2003-aOlJt 2009

I';;'r ~'''I' t,,~ .\ IWio < , ){,~I'II~II'" I\V.,ILL

Lors de I' <I~I;(ly~~ J~~ Jncid~'nl~ iJ 3pp~rnil. pour le ccnsnuueur, que I" ~~'i'"Jn ,," ~~I ;:,'Wpm"IC ~'H per c.k~igJl I~ c'e.;! i Jirl" qUI:: lcs ~)"M~ "1t~ 1:1[ alarmes associes IMI l'tJlH:li~'IIIII: !:,ll1lilIT'1~llIo:nl ~ leur dcfirunon et par cnnsequent C0l11mJ1 erneru JU duma me de ceru {kill 11111

L-cn~o.:mhl/;." ,k~ mcidents m~I"11 e.irierpl"l' ULl Jlll[-nQm~Ll~ de g.n'mgo.: ~(\'cn:.' des 5t)ll,le~ Pillll ., J"rt·'"t' Ici11Joj " lors de- vols de cruisicre haute alutude

23

7.1.2 Certification

« At! rdlhes!' ('F(;'I/Is involved TfLJLESpifOf PiN C16195,Ll,

711is P/"'./ appears more sensitive, to S,WTe icing,

These' occurrences have been analysed and the impact 011 airw.nttuness has beenfound to be 110 more than Major,

Further to des!gil review, no ag({ing c!f;'!:1 or 110 other root c.aus« has been identified that could explain th« recent icing incidents, .»

Canclusion:

• Recent occurrences did 11m point out new inform.nion compared to the prcviuu« cases and Ih<'11 did nOI chang« previous conclusions,

• All of these events involved THALES pirot I'/N C/6195A.{

• Flre: airworthiness is not impacted,

Airbus position is IIIIc/m/iged (J1I{i recommends the iustaliation otThatcs PlY C16195 SA through SB 34-3106 and 34-42(}O

Lors du « 69th Ailworthiness Review ijeeting(4Q)) des 10 & II mats 2009 (diffusion 10 avril 2009) Ie sujet des sondes Pitots a ere aborde.

<! £'.'lS,4 has no adverse comment 011 the.proposed tic/IOn plan trecommendcd S8/ !!CT'O:V: EASA has requested 10 have iI' report onc« a veal' ofthe pitot icillg event. "J

En conclusion, des lors que les incidents sont classes « Major», c'est ell dire qu'ils n'engagent pas la certification, la remise en cause cit l'evolution de la certification des sondes Pitots n'a pas ete retenue,

La seule action retenue est un rapport annuel sur les incidents lies au givrage des sondes Pitot.

Atteute de reponse de /'EASA sur ce sujet

24

7.1.3 THALES (Equipementierji

En mars 2009 THALES a propose une information aux CXQ19jta!l.l~(44).

Tlialc« has per/iJnl/ed a compunnive tests c(llflpaign ill icing «ind tunnel

• Pel tor.ned at [he maximum possibilityofthe 11/11m!/

• Reo! Ii);' conditions cannot be reproduced in the tunnel Could on I) 1'(11'1/<1/(1.' be done iii N.IS>! jil('iii{l' iii extreme costs

• IYiJeli limils u/jJllNI AA are rcachct]: Pitot if A remainstunctionat .indAir Ddt!} H'{!wiIIS valid

• Pitot B .: I is more rebus! than Pitot AA In inng conditions lmeniul :/esign O{PilOt BA improves rohustness 10 icing Verified by severe icing tests above qualification requirements

THALES a precede a l'examen des sondes Pitots du vol CDG-TNR (16-08-2008)

l . POI' the 3 probes. TJ1ALES has proved thor the hcatmgfunction i: [ullv opcrationai and 170 sign ,,(i/!temill potlution has beenfound.

l, Tho'! SN 7226 & .7231 was found ,1v,}'f~ but because ofcorrosive aspect (which cannot explain the behuvior noticed 011 aircraft) [HALES Siiggc,llS (!x(,)umginp, these units for brand nefl' ones,

3. The leak defect noticed Oil S,'¥' 7 J YO is, nnlikel» to explain the maior fAS discrepancy NCIl on an-craft. The worst. if might lead to a minor airspeed error reading. rNA I.ES suggests erchl.lilging this unitfor II brand new one tot.

<I Tf-!A rES recommendsfating brand ni!w PVI? C16195IJA on all aircraf! instead of old P,YR C'! {i} 1)5",:1 {/IO longer manufacusrcd). lYI<' nell' I'NR /IaS d better uiclie! (outing agains! corrcsion cuu] de!llo/lS[rales an improved etiidencl' lIT healY raining: condition; (new water trap). »)

Aucun defaut concernant les sondes n'est avere, neanrnoins il recommande de les changer et de

passer au standard Thales BA '

25

7.1.4 AIRBUS (Constructeur)

Lors de la 14th Flight Safety Conference de Barcelone du 15 au 18 octobre 2007, un rappel a ete fait pour sensibiliser les equipages alia difficulte d'analyse des phenomenes qui definissent une situation de « Unreliable Speed » etil'exigence de maitrise de la trajectoire.

Unreliable Speed

'Di{!icul! to,

J. Ropidl» idcntiJj' the situution

!, Flv fhe aircruf!

'C;UII"rally however, 1101 a permanent situation: ! if IS transient. or

2 I: Call he slopped via IiSC of an appropriate drill Good knowledge ofthe symptoms is importcntfor:

I. ,Ear(r delation,

2. Taking appropriate decision

Le constructeur AIRBUS a precede Ii I'~dition d'un Service Bulletin, c'est Ii dire un bulletin de maintenance. celui-ci recomrnandait le mplacement des sondes Thales AA par des sondes

Thales BA. (SB 34-420-01 et SB 34- 3 -0 I (35)).

Le Service Bulletin precise que Ie remp acement est recommande et que par consequent jl n'est pas obligatoire (mandatory).

7.2 EVOLUTIONS DES PRO •• DURES

7.2.1 Avant /'accident

Avant 2006 deux procedures sont appli4ables en presence d'indications de vitesses erronees :

« Unreliable airspeed» lors d'if," ations d'informations differentes entre Ie cote Commandant de Bord et Ie cote eilote,

Cette procedure est classee dans les procedures anormales complementaires, elle fait reference Ii des items de memoire et Ii l'utilisation du QRH.

« ADR CHECK PROC » est un~ procedure appelee dans Ie message de panne « ADR Disagree » de l'ECAM (Electronic Centralised Aircraft Monitoring)

En septembre 2006 Ie departement « T,*ining » d' AIRBUS propose d'ameliorer ces procedures en les fondant en une seule « Unreliable Airspeed- ADR Check Proc »

26

;

II existe une difference fondamentale lots de I'application de cette procedure selon qu'il y a au

non proximite du sol : .

- Basse hauteur: « La securite du vol est engagee » Appliquer les items de rnemoire.

- En montee stabilisee au en croisiere : « La securite du vol n'est pas engagee » Appliquer la procedure a I'aide 4u QRH

II est a noter Ii ce stade que cette Check list ne fait pas clairement etat des alarmes pouvant etre associees it la perte d'indication de vitesses, en particulier l'alarme « STALL» (decrochage),

7.2.2 Aprils I'accident

• En septembre 2009, Ie service ~harge de definir les programmes de formation

d' AIRBUS a diffuse aux exploiliPnts un FOT (Flight Operatians Telex)(~S) contenant Ie programme d'une seance de simulateur pour :

o familiariser les equipage. au vol en loi alternate (A TN LAW) a haute altitude,

o materialiser les marges ~ar rapport aux vitesses d'activation de l'alarme « STALL Warning »

o realiser les check-list « Ulnreliable AirspeedJADR CHK PROC » it haute altitude,

• En mal 2010, it la suite d'une r~. exion commune des pilotes d'essai du monde entier, et afin d'hannoniser Ies proced sa appliquer lorsque l'avion vole dans des conditions proches du decrochage (STALL :Warning ) ou pour recuperer le decrochage (STALL Recovery) une procedure fondamentalement differente a ete introduite.

Cette nouvelle procedure « STALL cove /53~» fait reference a une recherche prioritaire de diminution d'incidence (AOA : cle Of Attack) par une diminution d'assiette et une application adaptee de la poussee al rs que dans la procedure en vigueur au lor juin 2009 l'application de 1a poussee etait pri itaire,

\.-

27

Remarque:

Il faut preciser que l'alarme « $fALL» est declenchee lorsque fa mesure d'incidence' atteint une certaine valeur et nolt par une mesure de vitesse.

L 'alarme « STALL» est done int/ependante des indications de vitesses erronees. Les pilotes ne disposent pas de kindication d'incidence.

Le « STALL Warning» (Alarm~ de proximite du decrochage} est active a un seuil plus faible lorsque les commandes d~ vol sont en loi « Alternate» (ALTN LAW).

En loi Normale, I' activation desiprotections fait que Ie seuil de declenchement de l'alarme ne pew eire atteint. Au'lrement dit que I 'incidence de decrochage, c 'est a dire I 'incidence atteinte lars de la p~/e de sustentation ne peut etre atteinte.

Les modifications des procedures ont dIte introduites dans Ie manuel de vol eqtlipage (FCOM

Flight Crew Operational Manual). .

I L'incidence estl'angle entre I'axe 10ngitudi~1 de l'avion etla direction du vent relatif. (0111 angle entre l'aile et 18 trajectoire) eel angle est mesure par une s+nu exterieure localisee sur le fuselage pres du cockpit. Au deja d'une certaine valeur d'incidence la portance ~ l'aile decroit fortement c'est Ie « decrochage » (pour Caire simple lors du decrochage, il n 'y a plus de portance et !'avion « tombe »)

28

II faut preciser que les specifications de$ simulateurs(SIj n'imposent pas de simuler Ie

decrochage. '

La philosophie des nouvelles procedure~(46) est fondamentalement differente de celle appliquee precedemment :

Avant: Appliquer la puissance ~ec perte minimale d'altitude. Apres : Diminuer I'incidence. .

Elle introduit 10 recuperation du decrocltage (STALL Recovery) alors que seule I'approche du decrochage etait jusqu'alors envisagee ~TALL Warning).

• En decembre 2010 Airbus a diE· e un OEB (Operations En~ineerin~ Bulletin)(47) qui precise les conditions de reenga ement du PA (Pilote Automatique) lorsque la loi de pilotage est en « Alternate» (A .. TN LAW).

Cet DEB precise que la securite du iVol peut etre engagee lors de la deconnexion du pilote automatique suite a des informations de vitesses erronees.

29

8 ANALYSE DE L'EXPL"" ATION DES INCIIDENTS « Vitesses erronees »

8.1 GENERALITES

\_

La fiabilite des materiels aeronautiques jest basee sur les principes suivants :

Les avions sont certifies, ce proqeasus englobe de nombreuses exigences qui se sont enrichies des experiences precedeates des constructeurs et certificateurs en matiere de conception et de fabrication des ~"onefs.

Les titulaires d'un certificat de ~ (Ies concepteurs eeou consnucteurs) doivent posseder un systeme pour recue~L1iI', examiner et analyser les rapports c;t; les informations ayant trait aux p~s, mauvais fonctionnements, defauts ou tout autre evenement qui a, au qui est sus,*,ptible, d'avoir des effets prejudiciables sur le maintien de la navigabilite du produit, c'qst Ii dire qu'ils doivent integrer les retours de taus les utilisateurs, concernant les dysfQnctionnements des aeronefs et de taus Ies systemes equipant les aeronefs.

Ainsi chaque panne de systeme est-elle fmalysee, et les incidences sur la securirte et le maintien de la navigabilite de l'appareil doivent 4tee evalnes et peuvent faire l'objet de modifications du certificat de type initial, ou de certains ~quipements.

Tout manquement dans ce processus pcipt etre de nature II ne pas considerer II sa juste mesure l'incidence sur la securite d'un evenem~t detecte lars de I 'utilisation d'un aeronef

Par ailleurs, en cas de panne de systeme, Ie constructeur met en place des procedures de traitement et doit s'sssurer que ces pro~es permettent de maitriser la conduite du vol en toutes circonstances et de pouvoir poursuivre le vol ou la serie de vols, ou rejoindre un terrain accessible en cas d'urgence.

L'analyse de ce chapitre va porter sur l'~fficacite des intervenants a repondre aux divers incidents lies aux vitesses erronees detettees II. bord des aeronefs de type Airbus A 330 et A

340. '

Par intervenants, I'on considerera tour. tour Ie constructeur (Airbus), I'equipementier (Thales), les exploitants (Air France ou ~utre exploitant operant des Airbus A330/A340), I' Autorite Nationale(DGAC) et I' Autodte Europeenne (EASA).

30

8.2 EXPLOITANTS

8.2.1 Maintenance

8.2.1.1 Exploitation des comptes rendus

Chez Air France, Ie programme de remplacement des sondes Thales AA par des sondes Thales BA a ete lance en septembre 2000 suite aux defauts de drainage des sondes Thales AA montees sur A320.

II est prevu Ii ce moment Iii de remplacer les sondes Thales AA par des sondes Thales BA sur la flotte A330 sur panne uniquement.

Des l'apparition des phenomenes enjui~let 2008 Ie constructeur a ete informe et questionne sur les procedures de maintenance it appliquer et sur l'opportunite de monter des sondes Goodrich HL.

A la suite de l'incident du 16/08/081es !tOndes ant ete demontees et envoyees chez THALES pour investigation. Air France s'est inquietee de la mise en cause eventuelle des ADM (Air Data Module).

Chez Air Caralbes Atlantique, la volon¢ est clairement affichee de remplacer rapidement les sondes Thales AA par des sondes Thales SA, ceci en recherchant l'aval de I'autorite, DSAC dans un premier temps et EASA en suite;

8.2.1.2 Reponse de l'entreprise

Bien que Ie constructeur precise que leslsondes Thales BA ne repondent pas aux problemes de givrage Ii haute altitude tout en ayant unj meilleur comportement face. aux conditions givrantes, Air France fait Ie choix du remplacemeat des sondes Thales AA par des sondes Thales BA et lance le programme de rempJacement I~ 14 avril 2009.

Chez Air Carai'bes Atlantique le remplaeement des sondes Thales AI\. par des sondes Thales BA intervient le 13 septembre 2008 tout en reiterant la demande aupres de la DSAC d'evaluer la necessite de la publication d'une ADi(Airworthiness Directive)

Les sondes Pitot Thales AA ont ete coqsiderees comme la cause desproblemes d'indication de vitesses erronees par le service maintenance des exploitants, Air Caraibes Atlantique a evoque une incidence sur la navigabilite.

Air France a etc! conforte par l'experien~e du remplacement des sondes sur la flotte A320.

31

8.2.2 Operations Aeriennes

8.2.2.1 Retour des equipages

Chez Air France, les equipages, lorsqu'lls ont pereu un incident de vitesses erronees, ont redige un ASR, celui-ci a ete exploite (Voir paragraphe 6.3.1.1).

II faut noter que lors d'une recherche efJectuee apres l'accident, le depouillement des donnees de vol (PFR, Post Flight Report) a revei~ 5 incidents de vitesses erronees pour lesquels aucun ASR n'avait ete redige.

Chez Air Caraibes Atlantique I'infonmlion interne a rapidement circule en raison de la petite flotte de I' entreprise.

La personnalite du Chef Pilote qui a rencontre Ie premier incident a largement contribue Ii linformation des equipages.

8.2.2.2 Reponse de I'entreprise

L 'OSV Air France (Officier de securiteides Vols) de la division A330/340 a diffuse une note en novembre 2008.

Cette note decrit les phenomenes mais u.e fait pas reference Ii la check list lAS DOUTEUSES « unreliable airspeed »

Le Direeteur des Operations Vol Air C~bes a publie une note Ie J CT septembre 2008, celle-ci est explicite sur la procedure non ECAttI appliquee.

La prise de conscience de la dangerosite de la situation provoquee par I'indication de vitesses erronees s' est manifestee,

- chez Air Caraibes Atlantique, par l'intjervention du Directeur des Operations Aeriennes (Sommet de la hierarchie du Personnel Navigant) dans une note explicite sur II conduite a tenir,

- chez Air France par la publication. av,c retard sur les evenements, d'une note de rOSY sans .. reference a la procedure Ii appliquer darjs de telles circonstances.

32

\.-

8.3 CONSTRUCTEUR, EQUI~EMENTIER

8.3.1 AIRBUS

8.3.1.1 Exploitation des comptes 1I;endus

Airbus a examine les incidents avec le « filtre » ISRO, c'est a dire des incidents susceptibles de modifier La navigabilite de I'avion.

La conclusion de I'analyse des compteslrendus est:

• La navigabilite n' est pas engag6jl,

• Les systemes reagissent confoniment a leur conception,

• Les procedures d'utiIisation penPettent de repondre aux situations.

Airbus se rapproche de Thales en octobre 2008 pour savoir si Ie modele BA est perforrnant en conditions givrantes. Cela debouchera $JJ' une campagne des tests en fevrier 2009

8.3.1.2 Reponse aux exploltants

AIRBUS confirme l'identification de l,origine de la perte de pression totale (« severe icing ») et par consequent Ie phenomene de vite~lIes erronees ou La peete d'indications de vitesses des Ie mois de septembre 2008 aupres d' Air Ftanee.

Un rappel est fait sur la procedure applifable (Unreliable Airspeed Indication), le declenchement de l'alarme « STALL» patjustifie, mais aucune indication n'est fournie sur la procedure a appliquer en presence de p~lieurs alarmes.

Cette reponse d' Airbus est une constan~ depuis les incidents relatifs aux problemes d' ingestion d'eau en basse altitude identifies sur la famille A320.

Cette procedure ne s'est jamais enrichie des evenements de givrage des sondes en haute altitude.

Une etude statistique sur les reactions d~8 pilotes confrontes aces evenements de perte d'mdication de vitesse en haute altitude; demontre les difficultes d'application de la procedure preconisee par Airbus.

33

8.3.2 THALES

8.3.2.1 Relation avec les exploitams

Nous disposons d'un echange importantide courriers entre Air France et Thales au sujet de l'expertise des sondes Pitots, plusieurs J:iistes sont evoquees et celle de I 'obstruction par des cristaux de glace est la plus probable.

Au sein de l'entreprise Ie projet d'un grOUpe de travail(42) est lance le 8 decembre 2008 pour Ie

debut de l'annee suivante. .

Le 12 decembre ~un~eo~~i....!.lI.!<Q1lll!~!!JI-lOlloilt.!rc\<eny!c:..!o~n!_!,tr!.!.e~s_!i!ac!:ve~c<-=!.3 c\<e~oWj,!1l6!~~~""at~' s~e",s(43) ayant s est la premiere suite donnee,

L' aspect technique (resolution du defau1l) est privilegie pour trouver une solution alternative aux sondes Thales AA.

8.4 AUTO RITES

8.4.1 DGAC

8.4.1.1 MEAS

La Mission Evaluation Amelioration della Securite mise en place par l'arrete de 19 decembre 2008 fait suite au service « Qualite Interne et Analyse des Donnees de Securite » au sein de la DGAC.

Ce service n'avait pas d'obligation legale de traitement des incidents de 1a base de donnees.

II faut noter que les incidents qui remontent a la MEAS concernent tous les evsnements lies a I'aviation Civile Francaise, ceci represente une eentaine d'evenements par jour.

Au cours d'une reunion hebdomadaire, les incidents qui font l'objet d'un pointage sont traces comme suite a donner.

Les incidents de vitesses erronees n'onrpas ete cibles et n'ont done pas fait I'objet d'un suivi specifique.

34

......

8.4.1.2 DSACINO

La DSAC/NO est en charge directement de la surveillance d'Air France, eUe a ete destinataire des cornptes rendus relatifs aux incidents de vitesses erronees d' Air France, mais pas des autres exploitants.

L'OCV (Organisme du Controle en Volldependant de la DGAC) a alerte dans un courrier du 2 septembre 2008(48) la DSACINO en lui proposant la publication d'une consigne operationnelle.

It est bien dans les prerogatives de l'Autorite Nationale d'emettre des consignes operationnelles dans le cadre de la securite des vols, ne,jnmoins cette proposition de I'OCV n'a pas ete suivie d'effet.

8.4.1.3 DSAC/IR

Les DSACIIR (Directions de la Securiuij de l'Aviation Civile Inter Regicnales) sont les echelons decentralises de la DSAC.

Ce sont elles qui alimentent directement la base de donnees ECCAIRS pour les evenements et les exploitants qui rel event de leur perimetre.

Les incidents d'indications de vitesses er-onees des compagnies Air Caraibes Atlantique et XL Airways ont ete rapportes it la DAC No*d (Direction de l'Aviation Civile Nord qui est devenue la DSAClNord suite a la reorganisation jje la DGAC).

La DAClNord a reagi rapidement lorsqae les evenements d'indications de vitesses erronees lui ont ete signales, non pas en analysant le~ incidents mais en diffusant une information aux exploitants dont eUe avail la charge de l~ surveillance et en alertant sa hierarchie directe (DSACINO).

La surveillance par la DSACfNO pour 4,ir France et les DSAC/IR pour les autres exploitants ne permet pas une relation transversale efficiente et penalise la circulation et I'exploitation de

I' information.

8.4.1.4 1B.E.A.

Le BEA a ete informe et a considere que les incidents d'indications de vitesses erronees ne constituaient pas « un risque immediat t~l qu 'un accident aura it pu Sf produire ».

8.4.2 EASA

En atrente de reponse d u courrier adresse it I 'EASA Ie 19 aout 20] (I

35

.._,.

8.5 CONCLUSION

I

Plusieurs entites sont concernees pour I~ recueil d'informations sur les incidents, Les cas d'incidents de vitesses erronees n'ont p4s ete retenus comme « incidents graves» et n'ont pas justifie une analyse de securite, malgre certaines alertes.

En effet, les ASR des vol Air Caraibes Atlantique et Air France (CDG- TNR) signalent la perte d'elements qui pourraient constituer un ~( incident grave » au sens de [~Iti_~Jt:~_lde !!iJ)j_[_I,!_'<JiY~ 24195/CE(lJ): « Des pannes multiples d'tm ou de plusieurs systemes de bord qui gfnent fortement la conduite de l'aeronef »:

Les sondes Pitot Thales AA ont ete considerees comme la cause des problemes d'indication de vitesses erronees par le service maintenance des exploitants,

Des echanges des compagnies avec Ie constructeur et l'equipementier, i1 ressort que c'est le givrage des sondes qui est en cause.

Chez les exploitants hors Air France, dQnt Air Caraibes Atlantique, une note explicite aux equipages sur la conduite Ii tenir constitue une action proactive de prevention,

Chez Air France la publication, avec re~ sur les evenements, d'une note qui se limite Ii I'information aux equipages, et de plus sans reference it la procedure Ii appliquer en de telles circonstances, ne reflete pas la dangerosite de l'evenement,

Au regard de I'obligation de son protre systeme de prevention, Air France a reagi avec une note tardive et inefficace aux eq",pages, malgre un Incident $ignlficatif Ie 14 juiUet 2008 et 5 cas repertes en suite .

36

9 ANALYSE STATISTI~ DES INCIDENTS« Vitesses erronees » AIR FRANdi!

9.1 Introduction

Un questionnement des equipages d' Air: France sur leurs comportements, ainsi que celui des systemes avions, au cours des vols ayan~ subis des incidents d'indication de vitesses erronees a permis de recueillir des donnees multiplies, dont l'Interpretation apporte une vision differente sur ces evenements,

Reportes sous forme de diagrammes, le~ conditions de vols, anomalies des systernes et reponses des equipages, apportent It la problematique des indications de vitesses erronees, une dimension toute differente :

celle de la variete des evenements de givrage, et,

- celle des differences de perception de ces evenements par les equipages techniques.

Courant 2008, les equipages concernes ¥couvrent les consequences multiples du phenomena L'effet de surprise est assode Ii un manque d'information sur l'origine des perturbations, la reaction des systernes associes et les parj:icularites liees a la recomposition des lois de pilotage et de certaines alarmes (comme I'alarme de decrochage par exemple).

Ainsi au travers et au dela de cette anal)1Se, pourra-t-on aborder plusieurs themes: }> La diversite des repercutions au paste de pilotage de ces phenomenes

}> Les reactions des personnels navjipnts teclmiques, confrontes soudainement a des

anomalies de fonctionnement delcertains systemes de bordo

}> La dangerosite percue de ces ev~ements

}> L'adequation des procedures developpees par Ie constructeur (Airbus) }> Les retours des navigants au travlel'S des ASR

}> L'ecoute et I'implication de l'exploitant (Air France) face It ces retours

9.2 Parametres du question~.ment 9.2.1 Population

Les experts se sont entretenus avec 22 membres d'equipage en fonction sur neufvols qui ont

donne lieu a la redaction d'un ASR. .

Ces vols sont :

AF 675 PPT-LAX, AF 279 NRT-COG, AFi908 COG-TNR, AF 101 CAN-COG, AF 488 COG-SXM, AF 012 CDG-JFK, AF 459 GRU-CDG, A~ COG-BOG, AF 607 CAY-ORY

37

9.2.2 Questionnaire

Les questions suivantes ont etc posees 81chacun :

Composition du cockpit?

Quelles etaient les conditions de vel ? Presence de turbulence?

Types de nuages ?

Mach?

lere alarme ?

Stress ressenti ?

I ere action ?

Synergic equipage? Comprehension de la situation? Quelle panne traitee?

Duree ressentie du phenornene ? Etiez-vous in forme ou prepare? Difficultes ressenties ?

Perception et connaissance du Thrust Lock? - Difficulte du pilotage manuel?

- Perception selective des alarmes?

- Duree de retour 8 Ia normale ?

Qu'est ce qui vous a manque? Retour d'ASR ?

Dangerosite ?

9.2.3 Convocation a I'entretlen:

Les membres d'equlpages qui ont subi un incident de vitesses erronees ont rencontre individuellement les experts au cours d'im ~!)tretiel1!n[Qrm!;:Jl54).

9.3 Analyse des diagramm ••

9.3.1 Environnement

9.3.1.1 Conditions de vol

Les cas analyses se sont passes autantde jour que de nuit, generalement les equipages etaient en conditions de vol aux instruments, sans visibilite exterieure,

Pour un cas cependant, les conditions d~ vol etaient bonnes, legerernent brumeuses, mais le contact tisuel avec Ie sol etait toujours assure. Mains du tiers desicquipages etaient en condition d'eviternent de formations orageuses, les autres n'ont pas fait d'ecart de route. .

Tous etaient en croisiere a des niveaux .uperieurs it 30000 ft.

Conditions de Vol

IMe

38

9.3.1.2 Types de nuages

Les nuages decrits sont en majorite de ~pe

« cirrus ou cirro-stratus », tels que ceux j constituant les sornmets de developpement vertical des formations orageuses (denommees egalement enclumes),

Dans certains cas, et au ressenti des turbulences associees, certains equipages ont qualifies les nuages de « cumulo-nimbus », mais pour autant, les images radar ne portaient pas de zones rouges, signature' de tres forte activite.

9.3.1.3 Turbulence

La turbulence a etc rapportee dans la majorite des cas. et, dans 2 d'entre eux.jelle a etc signalee comme suffisamment ford: pour gener la lecture des instruments et ; notamment des instruments moteurs, doht par exemple 18 poussee des reacteurs.

1.....

9.3.1.4 Mach

A l'approche ou au debut des turbulences, les equipages ont en majorite selectionne lei mode « Mach selecte », ceci en general pour reduire la vitesse de I'avion II Mach 0.8iou 260 kt, qui est la vitesse recommandee ¢n turbulences severes,

Cette vitesse est generalement inferieu~ i\ la vitesse de croisiere.

----------

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I

I

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• Cirrus (f.'iIlclullle~ i

1 I

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I

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Cirrus lenc.lumcl

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I Turbulence

I

Mach

39

9.3.2 EqUipage.

Yo J ;! 1 Cnmposttion du cockpr!

1 Jan, t~ ~r"n(I<' rnajorite des cas, I 'cq Il irftg .. .;wir ~"JnMll;Jl: t.J (I Cornrnandunt de bord C"I

d '1111 ~']pi It 11~1

[li,11, un ~~, scu ICIl1I!I1I. I equlpage d,I11 cunstuuc J~ deux coprlotcs, I.'CS[ n Lim: ih '-opi In'·~' et rlu cl'pik11~ ~llPI"t'ill11 JIL Cnlilrl""'liJ,'lI ,k hl.lrd

I 'cue tlll~ 1 i 1 1 G10nn de supplcancc dlJ C"I11rn.fmdmH de bord est dcfnue per b ,':gle~lI".lJ IHI i"11 rl nc ~'(lprJii.J'I~ 'I LJ,,! I'h h'" d,; crlli;-.ii:T~ ilLI ,k~~u~ tk!u DIJU Ij I

CcliL' ,!l,pnt:ll mil rill ~QclPJ( pent cl rc ",krrJrl'h'c i.nrnrnc J,; rrun au ha~~rd. ,IU cnrnrnc IWI! f1r.jJ'~rnsllirln de. ('~!111m,md"'!IS

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scnsihlcv illl}> phenornrncs 1l\~t0QruIQl.!lqu~ r. spccifrqucs, com In\; le Iranch I,~~~m!::r, \.k~ 7. '11C-" de COt)V~1 ~:~'l~'~" in tertrnpic.rlcs pnr ~");cl1\rl.

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chacun. a lin JI' I epcrnlre de rJ~lll! r:ITic,u;( ; IJIl~ situa: i;'11 pnrticuliere.

LJ maioritc des pi 1 lites a esume qu'un borfu"clivl1ncl1l.:nllk~ r":L[Lllfl.ag. a un rrnuacl n'll.~Jdera~ll· sur la ~l'~! i~ Illl.11J stress ge:tlcr~ p~t une situauon au ~sj iIMlt'I"IUe et d i lficllc a Lnillpl·"ndr~

I .• l presence du Com rn:'II1J'"I1~ de bon!

(lblKlLfJrl des rnurs de rcpos' ~II moment de

re"~lIclllelll a I!'IC 11Ia.l{\rhaLreln~nl cilL<e

,XlnlI1'C tre, rK 'iii ivc, rL;~lillJ;JIII unc rC[lllr'li i(111 Ilc~ taches el des respousabi 1 it~~ nature 1 k dans

SyoNgieEquipiJ ge

9.3.3 Sympt6mes, reactions .t.nalyse de la panne 9.3.3.1 /,,' alarme

Le terme de lOre alarme correspond a lal 1·~ alarrne percue par le membre dequipage.

» Fluctuations de vitesse

Dans la rnajorlte des cas, des fluctuatioas de vitesses ont ete percues en premier,

rap ides et aberrantes, quelquefois fugitives, parfois bloquees a lOOkt.

Ces fluctuations ne sont accompagnees d'aucune alarme.

Un des cas le plus etonnant a ttt des problernes alternatifs (planche de gauche, puis planche de droite) se repetant it plusieurs reprises, sans qu'a aucun moment Ie pilote automatique (AP) ou la gestio" automatique de poussee (AfIHR) ne scient automatiquement desactives,

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lereAlarme

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"[(AM

>- Alarm. de decrochage (STA~ WARNING)

Plusieurs equipages mentionnent avoir ~cryu en premier I'alarme de decrochage (STALL). Cette alarme, intervenant simultanement au passage en loi de pilotage alternative (AL TN 2), est due a une modification du seuil de decl~nchement, plus sensible qu'en loi normale.

De ce fait Ie seuil est rapidement atteint en conditions turbulentes.

Une voix synthetique annonce par les ",uts parleurs ou les casques audio le mot « STALL )} de facon repetitive. Le volume de cette alt$me ne peut pas etre reduit.

L 'alarme STALL WARNING est vecu~ comme tres preoccupante par les equipages et a etc interpretee systematiquement comme peu vraisemblable.

Elle n'ajamais etc suivie d'action par les equipages.

Pourtant dans Ie mental d'un pilote, ce¢e alarme est l'annonce de la chute irnminente de I'avion

et du risque de perte de controle. .

Elle aura it du normalement susciter un~ augmentation de la poussee vers TOGA (poussee maximale), suivie d'une action a piquer sur les commandes de vol. Un cas particulier a ete vecu de jour, en conditions de vol a vue, I'al~e a dure plusieurs minutes, l'equipage nous a confie que bien qu'interpretant cette alanne comme fausse, avec Ie temps elle devient oppressante.

Par ailleurs, il est interessant de noter qpe la Check-list associee a cette alarme majeure, renvoie II des procedures supplementaires, Auc$ne action de memoire n'est decrite dans ce cas par Ie constructeur,

41

i

)- Declenchement du pilote au~.tique (AP)

Le declenchement du pilote automatiq~cest accompagne d'une alarme rouge, d'une information sonore, et I'apparition d'u e ligne rouge {( AUTO FL T : AP OFF» sur I'ECAM (« Electronic Centralised Aircraft Mon toring », panneau central constitue de deux ecrans permettant 13 surveillance des parame set systemes de I'avion).

Cette alarme signifie la deconnexion n~n intentionnelle du pilote automatique.

Des que pereue, Ie pilote doit reprendre le pilotage manuellement, puis tenter de reengager Ie systerne AP I ou AP 2. Ce comportement est nature I car les automatismes sont les garants de la precision de tenue des parametres necessaires au bon suivi de la navigation.

Un cas dont I'origine etait un givrage d~ sonde anemometrique a ete traite comme une deconnexion intempestive de pilotage ~utomatique, suivie imrnediatement d'un reengagement, Ce n'est qu'au depouillement des parametres suite a I'analyse du message ACARS « AP OFF» que les services techniques ont pu etre [nformes d'un probleme anemometrique.

)- Desengagement de 18 gestio~ automatique de pousde des reacteurs (AITHR) Le desengagernent de la gestion automatique de poussee (AITHR) est signale par une alarme sonore, un simple gong (SC ou single (l~jme) et l'apparition d'une ligne ambre « AVm FLT :

AITHR OFF» sur I'ECAM, suivie d'u';'e action it realiser qui est « THR LEVERS

............. MOVE» et cons isle it agir sur les manettes de poussee, de facon Ii sortir d'un cran note « CL », et d'afficher manuellemc,* la poussee requise.

Dans eette attente, la poussee des mote+rs est figee Ii celie qui etait affichee au moment de la panne. Si I'action d'agir sur les manett~s de poussee n'est pas realisee dans les 5 secondes, une alarme ambre « ENG : THRUST LOC~D » egalement associee Ii un simple gong, et Ii

l'action « THR LEVERS McpVE», apparait et est reactivee a nouveau toutes les 5

secondes tant qu'aucune action n'est menee par les pilotes.

II est interessant de noter que I'alarme ~onore associee peut etre rnasquee par l'alarrne d'ecart d'altitude (son continu) qui devient priqritaire des que I'altitude de I'avion s'ecarte de plus de 300ft de celie qui est preselectionnee s~r le panneau « ALT SEL » par les pilotes.

En conditions turbulentes, et egalernenj suite au fonctionnemenl particulier en mode degrade des ealculateurs ADR qui interviennenndans Ie calcul de I'altitude, cet ecart de 300ft est tres vite atteint.

II est apparu, que dans eet environnement de pannes multiples, les conditions associees Ii cette panne « THRUST LOCKED » ont pu etre percues differemment par les pilotes. Ceci a fait I'objet d'une question specifique dont la reponse apparait dans Ie diagramme « perception et connaissance THRlLOCK».

n ressort de ce questionnement que I 40% des pilotes n'ont pas pu

dernontrer une connaissance .-_ .. __ _ .. _._ _ _ .. __ ._ _ - _ _-- .. _._ ,,_ ..

satisfaisante de cette fonction. Des confusions avec Ie mode TOGA LOCKED ont ete detectees.

Perception et connalssance THR/LOCK

.o\Ji

.non

42

La difference fondamentale entre ces dt; . modes est:

• THRUST LOCKED: la pouss est figee it sa valeur instantanee du moment de la panne (cette valeur instantanee pend des conditions de vol juste avant la panne, elle peut done se situer dans toute lah'lage de regulation des moteurs)

• TOGA LOCKED: la poussee est figee it sa valeur maximale.

9.3. 3. 2 r: action

}> Pilotage manuel

Pour 4 cas, la premiere action des equipages, liee it la deconnexion du pilote automatique, a ete de reprendre le pilotage manuel de l'avion, Piloter manuellement it ces altitudes et en loi de pilotage degradee est une pratique inhahituelle, Beaucoup de pilotes ont signale des sensations de pilotage particulieres, sans pour auteat ressentir de fI~elles difficultes de pilotage. Cette action est hautement consommatrice de

Premiere action

ressources, surtout en conditions de vol turbulent, et monopolise I'attention du pilote aux cornrnandes,

On entend par pre-affichages l'action consistent a s'assurer que I'avion maintient une Jigne de vol en reference aux parametres connus (assiette, poussee, inclinaison). Dans ce comportement, qu'il soit sous pilotage autornatique ou en pilotage manuel, l'e9uipage fait reference a des notions de pilotage ~e base. Cette demarche est aussi associee a un lever de doute: I'equipage confirme ses parametres de vols et va considerer que les autres alarmes ne sont pas justifiees,

•• 4 .

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~ Pre·affichages

}- ECAM

Le terme ECAM est ici utilise pour cat;cteriser comme premiere action de l'equipage, la recherche de panne par consultation dujpanneau electronique centralise (ECAM), sur lequel sont inscrites les alarmes et les actions ~ cffectuer pour traiter Ie probleme.

Au fur et it mesure que l'equipage effe¢tue les actions requises, Ie panneau ECAM se recompose.

Si des pannes temporaires apparaissent et qu 'elles se resorbent d'elles memes, le panneau se recompose egalement,

Certains equipages ont mentionne ne p'us etre capables dans ces cas de poursuivre le traitement des pannes et ont decide d'attendre unt eventuelle stabilisation des indications.

Les indications de I'ECAM dans ces clrconstances ant souvent ete ressenties comme une gene.

43

:;. Non eCAM

L'appellation non EeAM correspond at.'I.apPlication de procedures specifiques, ne figurant pas sur Ie panneau ECAM mais dans un re eil de procedures nomme QlRH (quick reference handbook) ou documentation reduite. erecueil de procedures et de check-lists, contient notarnment Ia procedure lAS douteuses (UNRELIABLE SPEED INDIC / ADR CHECK PROC), qui comprend des actions de ~Ctnoire Ii restituer, suivies de plusieurs pages de traitement de panne. Seul un equipage $\11" neuf, a cherche Ii appliquer cette procedure. Elle est pourtant la procedure preconisee par le constructeur pour gerer cette situation.

:;. AP

Un seul equipage a tente de reengager I~ pilote automatique qui venait de sauter en identifiant Ie probleme comme venant exclusivement du pilotage automatique,

9,3,3,3 Comprehension de la situl(l1ion

La comprehension de la situation est lairesultante de I'analyse du probleme par les equipages en tenant compte des signaux exterieurs et interieurs decryptes au paste de pilotage.

Dans 8 cas, les fluctuations de vitesse Qnt oriente les pilotes vers un probleme de . panne dans la chaine du systeme de mesere de vitesse, sans en detecter la cause r' . La panne a souvent debute par une chute brutale d'indication de vitesse d'un seul cote (COB ou OPL). A cet instant, l'autre cote donnait encore une mesure coherente par rapport aux parametres de croisiere. tenus precedemment. Ce facteur est essentiel car il a oriente les equipages vers un probleme instrumental et non un problerne lie aux performances de I' avion. C'est pourquoi lorsque la panne a pu s'etendre a un deuxieme ou un troisieme systeme, et apres deconnexion du pilot¢: automatique, la majorite d'entre eux s'est contente de conserver l'avion en ligne de vol, notamment sails suivre I'alarme STALL.

\

......

) Vitesses erronees

PMnomi'nt;' MTO

I , ".I

;;. Phenomene meteorologique

Dans 5 cas, les pilotes ont fait Ie lien aJec un phenomene meteorologique, dont 4 I'ont associe a un probleme de forte turbulence ou d~ givrage (selon la gravite des symptomes et la duree de la panne), et dans 1 cas, des sensations olfactives (odeurs particulieres de chaud ou de brule) ant oriente l'equipage vers la possibilite de rencontre d'un nuage de cendres volcaniques .

., Automati.mes et pannes de ,)letemes

7 Pilotes ont pense que la panne provenait d'un probleme de pilote automatique, d'auto poussee, au rneme de systeme de navigation et ont oriente leurs actions en ce sens.

44

9.3.3.4 Perception selective des alarmes

~ Warnings

Pour la rnajorite des pilotes (12),les a1armes rouges (c'est-a-dire des alarmes requerant une attention immediate de l~ part de l'equipage) ont ete predominantes. On peut eiter AP OFF, STALL WARNING.

~ Caution

Pour 4 d'entre eux, des alarmes ambres (c'est-a-dire des alarmes devant etre traitees par I'equipage des qu'il est disponible) ont etc! detectees, On peut eiter THRUST LOCK, ou divers problemes d'ADR.

I

. !

IWam,ng~ i

!

'~(ilutIOJl r

Perception selective des alarmes

l~ 12 10

8 6

:'AiISel

t

i

i !

.. l

~ AltSel

Aueun n'a rapporte ou percu d'alarme d'ecert d'altitude par rapport a l'altitude selectee.

2 o

9.3.3.5 Procedure appliquee

Ce diagramme traite de la reponse en t~e de strategic des equipages, une fois la trajectoire maitrisee, et souvent I'effet de surprise passe, les equipages s'orientent vers un traitement de panne ou l'application d'une procedurejpreventive comprenant des items a restituer de memoire.

;i> STALL

',,-

Aucun equipage n'a suivi la procedure «STALL WARNING », malgre la manifestation souvent genante et oppressante de cette aJarme, Jajugeant incoherente,

;i> lAS douteuses

Seuls 2 equipages ont applique la procedure lAS douteuses (UNRELIABLE SPEED INDICt ADR CHECK PROC). Cette procedure est decrite par Ie constructeur (Airbus) comme la procedure a appliquer en cas d'indication de vitesses erronees.

Procedure Appliquee

~ _ ~ • ..._._~ 1

- .... _....,

du:~~c; [CAM :L~'-·-/

liAS douteui<l

•• [CAM

45

)- ECAM

La majorite des equipages (8 d'entre e~x) a commence Ie traitement des check-lists affichees sur Ie panneau electronique centralise (~CAM). La recomposition permanente de I'ordre des priorites a l'apparition ou disparition d+ ehaque nouvelle occurrence ne leur a pas penn is de traiter la totalite des check-lists. Certains ont eu Ie temps de commuter certaines sources d'information pour recuperer des informations valides (Air Data Switching)

9.3.4 Stress ressent;. duree etl cIIff;culte ressentie

Pour 81 % des pilotes, Ie stress ressenti a etc moyen, apres un effet de surprise, les strategies mises en place et les informations echai-aees ont permis de faire face a la situation du moins temporairement. Par contre tous ont m.nifeste une difficulte croissante avec la duree du phenomene, et notamment la remise en: cause de leur premiere analyse au strategie (maintenir l'avion en ligne de vol). Generalernent la fin du phenomene est venue liberer les equipages de leurs hesitatio~s et les conforter dans la theorie d'un phenomsne passager ayant trait aux instruments m.is sans rapport avec les performances reelles d~ I'avion. (L'alanne STALL a ete signalee comme un facteur preoccupant), Pour 19% des pilotes, le stress a etc follt. L'equipage a juge la situation difficile. Certains pour des raisons de turbulence se sont vus dans l'incapacite mornentanee de lire les instruments moteurs au de consulter d.s Ie QRH la Iiste des check-lists ou les parametres Ii preafficher.

9.3.4.1 Stress ressenti

r.-------~·-·------------~---l

i Stress Ressenti

i

L . .J

'.._

Ce sentiment d'impuissance it reagir a tte un facteur aggravant du stress ressenti,

9.3.4.2 Duree ressentie du phenotnene

En rnajorite, Ie phenomene a ett! associ~ a une duree de I a 3 minutes. L'analyse des courbes obtenues apres decryptage des parametres de vol fait rarernent apparaitre des fluctuations de vitesse superieures Ii 20 secondes. Les equipages sont tous conscients de ce phenomene de dilatation du temps dans des situations particulierernent denses et stressantes. lis ont insiste sur cette duree ressentie relativement longue, surtout ~\le pour beaucoup d'entre eux, cette situation degradee ne leur permettait pas d'envi$ger la poursuitc du vol dans ces conditions:

I~

II 12

10

I

I

LO. __

<lmn .ntrr 1 e1 3

, .......... ~~_"_ .. __ ._L.~_.~. .~_". __ ,_,._.~ __

Duree ressentie du phenomene

>3mn

46

.Dl6lIz }~+

Deux cas font etat de modifications va.~an an .• taires de trajectoires (mise en descente) afin de recuperer un domaine de vol plus con~ble et egalement d'echapper a des oonditions meteorologiques defavorables.

Un seul message de detresse a ete communique (en VHF sur frequence d'infonnation), dans Ie but de prevenir les autres aeronefs evolusnt dans Ie meme secteur, d'une mise en descente sans accord du controle aerien,

'-

47

9.3.6 Retours de I'exploitant

9,3,6.1 Qu 'est-ce qui a manque

80% des equipages estiment que I'information sur Ie phenomene a manque,

II aura it suffi d'une explication sur

I' origine de la panne (givrage des sondes), la duree relativement courte du phenomene, les lois de discrimination des ADR, I'explication des pannes de PA et d'ArrHR, I'origine de I'alarme

« STALL» etla procedure a suivre (lAS douteuses avec acces direct au preaffichage des parametres de croisiere et la temporisation necessaire ala furtivite du phenomene), pour Que,·_·m.J'etfet de surprise et Ie stress soient coq:liderablement reduits.

j

!

I

I

• Entr.lnemenl Iii

• Information

*' Procedure

I I

Qu'est-ce qui a manque?

20% des equipages pensent qu'un entnjinement ada pte sur ce type de situation, en haute altitude, avec un pilotage en loi alternate, aurait ete utile,

lis precisent egalement que l'entrainement a la procedure lAS douteuses apres decollage telle que realisee dans les entrainements periodiques de l'annee passee ne restitue pas les specificites de cet evenement,

9.3.7 Retours ASR

'_

78% des pilotes n'ont eu aueun retour 4I'u reponse de I'exploitant (Air France).

22% ont eu une reponse ou un entretien avec un responsable de division suite a leur deq.ande, Beaucoup se sont plaints d'un contact ~ifliciJe (au sens de diffieile a joindre) avec leurs responsables de division.

9.3.8 Etiez-vous informes ou fripares

A l'epoque du deroulement des incideats, les equipages ri'etaient pas prepares ales affronter. lis estiment que la revision des procedures « VOL AVEC JAS DOUTEUSES » apres decollage n 'ont rien en commun avec Ie deroulernent du phenomene et les perturbations associees. Questionnes sur l'efficacite de la note i d'information OSV parue en novembre 2008, certains equipages fiOUS ont confie qu'jls ne I'avaient pas vu passer (distribuee dan$ des casiers deja tres encombres par beaucoup d'allitres

'--~--' .. '."'''1

i

,

Retour ASR

Informe et lou prepare

.non .

,

formulaires) et la majorite pense qu'el~ n'apporte pas de reponse en terme de comportement face it l'evenement (queUe procedure uiiliser?)

9.4 Commentaires

L' etude de ces questionnernents fait apparaitre les questions suivantes :

9.4.1 Incidents au incidents gll-ves

Les evenements d'indications de vitesses erronees vecus par les equipages, se sont manifestes et ont ete vecus de facon tres differente;

II est important de faire reference aux textes reglementaires pour bien cerner les notions d'incident et d'incident grave.

OPS 1.420 Compte rendu d'evenements aJ Termlnologie

1) incident. Evenement, autre qu'un accident, lie Ii "utilisation d'un aeronef, qui compromet ou pourrait compromettre fa secsrit« de "exploitation.

2) Incident grave. incident dam les circonstances indiquent qu 'un accident a failli se produire.

b) Compte rendu d'jncident

4) Le commandant de bard s 'j:uJ'ure que routes les defaillances techniques connues au suspectees et lout depassement 4u limitations techniques survenus alors que le vol etait sous sa responsabiiue sont mentionnejs dans Ie compte rendu materiel de l'avion. Si la derail/ance ou /e de assement des limitatio hn; ues com r 0 rrair com rom t re curitEi de I'exploltation. Ie commanda t de bard soumet en outre un compte rendu Ii l'autorite conformement au point b) 2).

9.4.2 Impacts sur la securite "-"exploitation

Tous les evenements n'ont pas eu le m.me impact sur la conduite du vol et la securite de I' exploitation.

Une grande majorite d'entre eux a fait IFobjet d'un compte rendu de type ASR (Air Safety Report), des lors les equipages ant estime qu'ils compromettaient ou pourraient compromettre la securite de I' exploitation.

Les evenements ayant fait J'objet d'uh ASR sont qualifiables d'i .. cidents.

On peut done eomptabiliser 10 evenements dans la periode de mai 2008 a mars 200910rs des vols realises par la compagnie Air Franee,

Les eirconstanees dans lesquelles un acfident a failli se produire, sont liees egalement a la definition de I'accident lui meme, qui specifie une atteinte aux personnes ou a la structure de l'aeronef

50

J::>ltSw2 }Si

Les interrogations suivantes :

• Une personne a-t-elle failli etr~ grievernent blessee ?

• L'aeronef a-t-il failli subir des /lommages necessitant des reparations importantes ? ne trouvent pas de reponse evidente a la lecture des ASR rediges par les equipages.

Des dommages aux personnes ou a l'avion, ne pourraient, dans la seule condition d'un incident lie au givrage des sondes anemometriques, qu'etre dues it une perte de controle, ou une manceuvre generant un impact avec un autre tratic aerien ou avec Ie sol.

Autant Ie risque de perte de controle nla jamais ete revele par les ASR, autant certaines manoeuvres volontaires generees par I',ncident ont pu provoquer des modifications de trajectoires verticales (descente rapidej lilies a des messages d'urgence, au cours desquelles Ie risque de collision avec un autre aero$f est reel et peut attribuer a ces incidents la condition qu'un accident a failli se produire.

Les incidents au cours desquels des ...... ifications de trajectoireont pu empi~ter sur lei routes des autres a~ronefs (en debor; des espaces aeriens contra.es et sans autorisation sp~cifique) peuvent ~tre qualifies d'I~e1dents graves.

On peut citer Ie vol du 16 aout 2008, ClDG- TNR qui a genere des ecarts de trajectoire verticale dans ces conditions, et egalement le premier incident reporte d'indications de vitesses erronees, celui du 12 novembre 2003 impliquanrun A330 de la compagnie TAM (26 passagers blesses).

II est important de noter qu'aucun des vols Air France n'a fait l'objet d'etude approfondie de la part du service securite des vols, et ce malgre la requete de certains commandants de bord, qui auraient souhaite participer fa ces travaax.

9.4.3 Reactivite du construe.,

Airbus en tant que constructeur de l'avion et titulaire d'un certificat de type, est responsable du suivi et de I'analyse des divers evenements et anomalies pouvant affecter Ie bon fonctionnement des systemes,

II recoit les comptes rendus d'evimem.ts des exploitants et analyse les consequences de ces derniers sur le fonctionnement des aerenefs. (voir §7 .1.1)

Le 12 novembre 2003, un A330 de la TAM subit un probleme d'indication de vitesses erronees en croisiere. Les consequences sur les ,ystemes avion de ce phenomene, sont la deconnexion du Pilote Automatique, Ie passage en IcH de pilotage « alternate » et une reaction tres vive des 2 pilotes pour regagner leur niveau de v~ initial, qui a pour effet de generer une alarme STALL WARNING, une action toute aussi vive de pilotage fa piquer et provoque des blessures mineures a 26 passagers.

Cet evenement est Ie premier incriminant les sondes Thales C 16195 AA.

51

Voici les conclusions de cet ISRO:

confirmed, . would be with improved Thales pitot Following these perturbati disengagement, reversion t large side stick orders. minor injuries to 26 passeng~r •• - In addition, simulations per~rmed in alternate 2 law enabled to reproduce surfaces and aircraft behavi~r and showed that during the whole event the aircraft reacted as per desi~ to side stick orders.

In order to confirm and compu.t. the above scenario, Airbus requests;

- Detailed crew report (in pakticular to understand reason for applying such side stick orders),

- Information on meteorologiQal conditions encountered by MSN232 and location of the event

- These information (meteoro~gical and crew report) have been requested to the Brazilian Authorities Ivia the French "BEA".

- Information on trouble shodtlng action (flushing?) performed on Pitot after or before the flight and findings,

- FADEC, FCPC, ADR and IR TSD.

event was initi at least two ADR.

reported case on aircraft equipped (PiN C16195AA).

associated effects on aircraft (AP/ATHR law), crew repetitively applied vertical factor load variations caused

Dans eet ISRO, I' on peut noter dans la .,hrase suivante, une expression qui se retrouvera dans toutes les analyses ulterieures menees ~ar le eonstructeur :

" It leads as per design to IIJP/ATHR disengagement and reversion to Fepc alternate 2 laws. "

Cette expression est "as per design", signifie que les systemes de l'avion se sont comportes eomme prevu, eomme its ont ete concus,

En effet, Ie systeme elimine automatiqaement les informations erronees et en consequence les automatismes sont concus pour se decqnneeter afin d'eviter de faire suivre Ii I'avion des trajectoires inappropriees ou dangereuses.

Les equipages recuperent done brutalement un avion en pilotage manuel et dans ce cas I'effet de surprise preuve par la reaction disp$portionnee des pilotes, n'est pas negligeable, bien que Airbus precise egalement :

" the aircraft reacted as per, design to side stick orders »

Le 2 septembre 2004, un A340 d'Air !France ressent les memes symptomcs. II est aussi equipe de sondes Thales.

Une information sur Ie deroulernent et 'os consequences de ces evenements, em tenne de degradation des indications instrumenulles. reeomposition automatique des systemes et automatismes, logique de decalage du .cuil de I' alarme STALL aurait ete tres utile aux

equipages. '

II apparait de plus que la seule action utile face a eette situation soit de maintenir un preaffichage (assiette I poussee) de vol ~n croisiere.

52

Airbus a continuellement affirme que I. procedure pre coni see etait « UNRELIABLE SPEED INDICfADR CHECK PROC» comme encore dans son AIT: AF447 AIT 2 June 4th 2009 qui fait reference a :

The following operational procedures are available for the Airbus Aircraft Type: -A3301A340 Family: QRH 2.21 th1!U 2.23B, FCOM 3.02.34

9.4.4 Procedures de vol exist.ntes

Les givrages des sondes anemometriques en haute altitude ont, sur les avions de type Airbus, une signature specifique et leurs impacts sur les systemes et les automatismes sont particulierement deroutants,

Le phenomene, sans pour autant etre oIlnsidere comme nouveau, a vu son occurrence augmenter considerablement au cours ~u irnc semestre 2008.

En terme de reponse apportee par le cQmstructeur it. un phenomene de givrage simultane de plusieurs sondes anemometriques, il nlexistait pas (et il n'existe toujours pas) de procedure specifique « givrage des sondes anemdmetriques en croisiere».

Lors de la detection par Airbus du givttasc des sondes comme origine aux incidents de perte de donnees anemometriques en vol, ce dehtier a informe Air France sur I'application des procedures operationnelles en cas d'ineoherence des vitesses rnesurees.

La procedure correspondante est la procedure « UNRELIABLE SPEED INOIe/ ADR CHECK PROC»

Cette procedure est une procedure gen~rique qui s'adapte aux problemes d'indications de vitesses erronees dans toutes les phase. de vol.

Elle est traduite dans la documentationi d' Air France sous l'appellation de «VOL AVEC lAS DOUTEUSES/ADR CHECK PROC».

Cette procedure est effectivernent prevue pour lever Ie doute sur des indications de vitesses differentes (ecart entre deux au plusieurs instruments).

Pour autant, et on l'a vu dans les diagr+mmes de 1 ere alerte, la problematique des pilotes, dans Ie cas du givrage de sonde anemome~~, est d'etre destabilises par des alarmes multiples. Ainsi Ie diagnostic de vitesses erronees n'est pas evident, et si tant est qu'il soit fait, seuls deux equipages ont reellement eu l'intention d'appliquer cette procedure.

Pour comprendre I'origine de cette teppnse des equipages a ce phenomene de givrage des sondes anemometriques, it faut analyser le comportement des equipages face Ii une situation imprevue.

53

Le traitement d'une panne complexe v~ passer par plusieurs phases chronologiquement:

I) Controler Ie vol (s'assurer que ~ trajectoire est compatible aux contraintes

environnementales)

2) Detecter et annoncer les alarmes ou indications douteuses

3) Faire Ie choix et executer une p~ocedure adaptee

4) Analyser l'impact du probleme ~r la fonctionnalite apres panne des systemes de I'avion ainsi que d'un point de vue operauonnel

5) Decider de la suite du vol en foaction de criteres techniques et conunerciaux de facon it garantir la securite du vol jusqula I'atterrissage,

6) Informer (Cabine, ATC, Compagnie, etc .. )

Or dans ce cas particulier, Ie questionnement des equipages fait apparaitre que ce processus decisionnel va etre contrarie par de multiples interactions. II ne sera jamais conduit a son terme.

1) La phase de contra Ie de vol devieat tres rapidement prioritaire et des qu'elle s'active elle est fortement consommatriee des ressources de l'equipage.

2) La phase de detection et annoncedes alarmes ou indications douteuses fait apparaitre des interpretations multiples. L 1equipage reste souvent dans Ie doute de l'origine et de la nature de l'evenement, Ce dqute vajouer sur la strategic a long tenne car la duree du phenomene, de certaines alarmes persistantes ainsi que Ie defilement des pannes proposees a I'ECAM, viendront remettre en cause Ie projet d'action initial de l'equipage,

3) Le choix de procedure a appliquer ne peut se faire sans ambiguite alors que certaines alarmes apparaissent incoherentes et n'a abouti qu'a deux reprises a la procedure preconisee par Ie constructeur ..

Les equipages questionnes sur ce qui I~ur a manque pour aborder ceprobleme ont fait reference en maiorite Ii de I'information et egaleJljlcnt a de l'entrainement.

En effet, dans deux cas reporte par les ,ilotes,l'un des membres de l'equipage avait eu connaissance d'un incident similaire reporte par un autre equipage. Cette information a suffit pour que la difficulte ressentie par l'eq1tipage soit considerablement attenuee,

Des lors qu'un equipage sait qu'il s'ag'd'un phenomene identifie, dont la duree est relativement courte, que les alarmes quril declenche sont « normales» (au sens qu'elles sont generees conformement a la programmation de certains compos ants de la cheine anemometrique) et qu'il suffit de main1lenir I'avion en ligne de vol et d'assurer certains preaffichages (assiette de l'avion et poussee des moteurs), il gardera toute sa disponibilite et sa vigilance pour repondre a cette situation precise.

La procedure de vol existante preconisee par Airbus est la procedure VOL AVEC lAS DOUTEUSES/ ADR CHECK PROC.

Cette procedure se presente sous formEil « papier », ceci veut dire qu'elle doit etre consultee dans un recueil compact nomme QRH gui comprend egalement les check-lists nonnaies que les pilotes lisent plusieurs fois par vol. Ce recueil est facilement accessible (on y accede en Ie saisissant de la merne main que celie appelee it tenir Ie manche en pilotage manuel).

54

Il faut savoir que cette procedure est cl8l5see en chapitre navigation (ATA 34).

Cette procedure contient des actions a ~aliser de mernoire dans Ie cas ou « the safe conduct of the flight is impacted». Cette phrase dobt la signification n'a pas ete developpee par Ie constructeur, apparait dans la documentation Air France comme : « si conduite du vol affectee dangereusement ».

Si I 'equipage juge que cela est le cas, il !applique cette procedure de memoire qui lui demande de couper les automatismes et d'afficher une assiette et une poussee correspondant a une mise en montee.

Si l'equipage juge que ce n'est pas Ie cas, it doit alors lire la suite de 1a procedure qui preconise une stabilisation en palier a I'aide de pr6affichages assiette de I'avion et poussee des reacteurs.

La procedure consiste ensuite a lever leicloute sur les elements de chaine anemometrique en faute (ADR), de facon Ii eviter les perturbations qu'ils peuvent generer en les coupant et recuperer ainsi une configuration fonctibnnelle.

Cependant, des recommandations sont ~umies aux equipages, comme par exemple I'obligation de respecter l'alanne STACL WARNING.

Cette aIarrne STALL a ete signalee par mes equipages comme etant active dans ces conditions, la logique voudrait done que I'on traite ~ette alarme en priorite, car si elle est vraie, il faut agir rapidement pour eviter un decrochage de I 'avion.

L'alanne STALL WARNING est assoClli~e a une procedure qui n'apparait pas dans Ie QRH et qu'il faut aller chercher en procedure aaonnale complementaires dans le manuel d'exploitation en ATA 27 « commandes de vol ».

Cette procedure preconise d'afficher lajpleine poussee (TOGA) et de diminuer l'assiette de l'avion et apres recuperation initiale, de maintenir la vitesse au dessus de VSW (vitesse declenchant l'alarme de decrochagSie. ctte action est en opposition avec Ie debut de la

procedure UNRELIABLE SPEED IC/ADR CHECK PROC qui demandait a monter, et

d'autre part elle fait reference Ii res une vitesse qui dans ce cas precis est sensee etre

indiquee de facon erronee. Cette vitesse n'est meme plus disponible des lors que l'on a perdu 2 ADR, ce qui est generalement le cas da,u ces situations de panne.

Certaines recommandations comme prut exemple de verifier que les parametres affiches garantissent un maintien de vitesse a~, par analyse de l'assiettede l'avion, sont particulierement difficiles a appliquer I$l conditions turbulentes, conditions repartees par la majorite des pilotes a qui des incidents similaires sont arrives (proximite de nuages Ii fort developpement vertical).

Toute la partie recherche de panne d' APR sui vie eventuellement de la coupure des ADR incriminees est inutile car les incidents iont une duree relativement courte, de l'ordre de quelques minutes, et une eventuelle ac~on de coupure d' ADR se solderait a court terme par l'irnpossibilite de recuperer ses indicatjons alors qu'eUe fonctionne peut etre a nouveau correctement.

55

Cette procedure ne mentionne pas les apccificites de certains systemes comme par exemple lors de la coupure automatique de I'auto T~t, Ie passage en mode « THRUST LOCK ».

Si une reaction appropriee de l'equipa~ n'est pas realisee, la poussee des reacteurs peut rester figee a une valeur inferieure (ou superieure) a la poussee requise pour maintenir le vol en palier.

La procedure requise pour sortir de ce mode particulier apparait sur l'ecran de I'ECAM.

Or justement la procedure NON EcAM « VOL AVEC lAS DOUTEUSES » doit se substituer aux procedures affichees II I'ECAM.

Pourtant des la revelation des premierstincidents de givrage de sondes anemometriques, la succession des alarmes relevees fait tril~ souvent apparaitre les conditions AP OFF, FD OFF, AlTHR OFF (8 laquelle est liee la condition THRUST LOCK), ALTN LAW, STALL WARNING,

Les procedures existantes preconisees )par Ie constructeur, ne repondent pas a la « signature» specifique d'un evenement de givrage aes sondes en croisiere haute altitude.

Elles comprennent 4 pages et ne sont pas suffisarnment orientees vers Ie cas considere.

11 apparait done que les procedures 46finies par le censtrueteur comme r4!ponse aux evenernents de givrage de sondes an.,.ornetriques ne sont pas speeifiquement adaptees a la particularite du vol de croisiere eol haute altitude.

56

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