You are on page 1of 90


   Intermaxillary Fixation Techniques     
An EACMFS workbook on keying occlusion and restoring bony  anatomy by intermaxillary fixation techniques 






José M. López‐Arcas, MD, DDS, PhD  Julio Acero, MD, DMD, PhD, FEBOMFS  Maurice Y. Mommaerts, MD, DMD, PhD, FEBOMFS                                 Bruges, 2010 


Table of Contents 

Preface I ...............................................................................................................................................4  Preface II..............................................................................................................................................5  1. Introduction...................................................................................................................................6  2. A history of the management of maxillofacial injuries. The development of  intermaxillary fixation. ..................................................................................................................7  3. Material properties .................................................................................................................. 12  3.1. Basic material properties ........................................................................................................ 12  3.2. Arch wire properties............................................................................................................... 14  3.2.1. Precious metal alloys............................................................................................................... 14   3.3. Bands ..................................................................................................................................... 15  4. Protection from prick accidents .......................................................................................... 17  5. Dental trauma ............................................................................................................................ 20  5.1. Acid‐etch resin arch wire splint............................................................................................... 20  5.2. Orthodontic bracket arch wire splint ...................................................................................... 22  6. IMF techniques........................................................................................................................... 24  6.1. Ligature wiring........................................................................................................................ 24  6.1.1. Gilmer wiring........................................................................................................................... 25  6.1.2. Kazanjian button ..................................................................................................................... 26   6.1.3. Eyelet technique ...................................................................................................................... 27  6.1.4. Intermaxillary loop wiring (Stout) ........................................................................................... 33   6.1.5. Cable arch wire (Fig. 21) ......................................................................................................... 34   6.1.6. Multiple loop wiring (Obwegeser method) ............................................................................. 35   6.1.7. Leonard’s button wiring (Fig. 25) ............................................................................................ 37   6.1.8. Banded retention appliance.................................................................................................... 38   6.2. Arch bar techniques................................................................................................................ 39  6.2.1. Groningen‐type custom‐made arch bar.................................................................................. 40   6.2.2. Erich arch bar .......................................................................................................................... 43   6.2.3. Schuchardt’s wire, acrylic arch bar ......................................................................................... 48   6.2.4. Dautrey arch bar ..................................................................................................................... 51   6.2.5. Bern’s titanium arch bar ......................................................................................................... 52   6.2.6. Baurmash’s arch bar ............................................................................................................... 54   6.3. Cap splints .............................................................................................................................. 55  6.3.1. Cast acrylic spints with cusps of the teeth exposed ................................................................ 56  6.3.2. Cast silver cap splints .............................................................................................................. 57   6.4. Gunning‐type splints............................................................................................................... 61  7. IMF screws................................................................................................................................... 65  8. IMF techniques in children .................................................................................................... 70  8.1. Houpert’s procedure............................................................................................................... 70  9. Wire suspension techniques................................................................................................. 72  9.1. Circummandibular wiring ....................................................................................................... 72  9.1.1. Black‐Ivy procedure................................................................................................................. 72   9.1.2. T. Paoli procedure (transalveolar wiring)................................................................................ 74   9.2. Pyriform aperture suspension................................................................................................. 74  9.3. Nasal spine suspension (Ombredanne‐Broadbent) ................................................................. 75  9.4. Inferior orbital rim suspension................................................................................................ 76  9.5. Circumzygomatic suspension (Rowe ‐ Obwegeser).................................................................. 77  9.6. Supraorbital rim suspension ................................................................................................... 79  9.7. Kufner suspension .................................................................................................................. 80 

10. ORTHODONTIC AUXILIARY APPLIANCES FOR IMF IN ORTHOGNATHIC  SURGERY ........................................................................................................................................... 81  10.1. Teeth and bracket types ....................................................................................................... 81  10.1.1. Bracket with hook (Fig. 72) ................................................................................................... 81   10.1.2. Power Pins (arms) (Fig. 73F and G) ....................................................................................... 82   10.2.3. Buttons .................................................................................................................................. 82  10.2. Tie or ligature appliances...................................................................................................... 85  10.3. Arch wire appliances............................................................................................................. 86  10.3.1 Soldered brass hook ............................................................................................................... 86   10.3.2. Pre‐posted arch wires ........................................................................................................... 87   10.3.3. Crimpable hooks.................................................................................................................... 87   Acknowledgments......................................................................................................................... 90 




 the Zurich school  exclusively used Obwegeser wire‐loop splints. John Williams wrote the chapter on history.  José Mª Garcia‐Rielo to whom I am very grateful. Personally. and indeed the dish‐faces with mandibular over‐rotation  and post‐traumatic retromaxillism. in the form of this workbook. The only way to control  occlusion was by using the “old” technique.  I hope the techniques described may be useful in your practice!        Maurice Mommaerts MD DMD PhD FEBOMFS  President EACMFS 2008‐2010  President EACMFS XXth Congress      4 .” I had noticed that surgeons‐in‐ training acquire skills in their particular training center and remain oblivious to less fashionable. for  which he deserves much gratitude. and to Hans Hager of the University of Zurich for descriptions and  iconographies of special techniques. was produced by Dr. For example. I found pyriform and zygomatic suspension wires very useful in a case of subtotal  resection of a juvenile ossifying fibroma in a 3‐year‐old girl to suspend an intraoperatively made  prosthesis to support the pack. telecanthus. Still. Suspension wires have fallen out of favor in an era of  open reduction and plate osteosynthesis.Preface I      The idea for this workbook originated in 2007 when Dr. in the 1980s. López‐Arcas was an EACMFS fellow in  Bruges.  Prof. but did not use them for 20 years until a patient presented with bilateral  joint ankylosis due to a 3‐month intubation for burns after a gas explosion.   Special thanks also go to the maxillofacial labs of “Dentaal Tema en Rongé” of Brugge. while the Basel school exclusively applied Schuchardt  acrylic wire splints. López‐Arcas and his friend Dr. I learned about the usefulness of silver cap splints with guiding wings  after condylar resections. He requested to work on a large‐scale “European project. and nasal dorsum flattening have  disappeared. A  permanent record. “Labo  Degraeve” in Roeselare. I presented my proposal to organize the John Lowry Education  Course at the EACMFS 2010 Congress with “intermaxillary fixation techniques” as the main topic. Hence. enophtalmia. Mr. “old”  techniques or techniques used at other centers. Julio Acero supervised the project and persuaded course conductors to participate.

 methods. which made possible this book. advantages and drawbacks. it is a great honour to endorse this manual on  intermaxillary Fixation Techniques. and José Mª Lopez‐ Arcas for their enthusiastic input and incredible work.  The purpose of this handbook is to review the IMF techniques  currently available as well as the classic wiring techniques aiming to provide young specialists and  trainees with the knowledge of classic fixation techniques. Very special thanks go to Maurice Mommaerts. The final chapter provides detailed review of the  use of orthodontic appliances for intermaxillary fixation. which can be helpful in different  situations.   This manual opens with a review of the history of the management of maxillo‐facial injuries  and then covers the fundamentals of IMF and wire fixation techniques. armamentarium. Trainee surgeons are nowadays less exposed to these methods since maxillo‐facial trauma  management has evolved over the past decades with to the introduction of new techniques such as  rigid or semi‐rigid internal fixation.Preface II        As the EACMFS Education and Training Officer. In the past wire‐fixation techniques played a major role in the  treatment of facial deformities and cranio‐maxillo‐facial trauma and was a cornerstone of our  specialty.         Julio Acero MD DMD PhD FDSRCS FEBOMFS  EACMFS Education and Training Officer      5 . including concepts on  materials properties.  I gratefully thank the authors for their effort in preparing this comprehensive manual which I  am certain that will be an useful reference for specialists and residents in oral and cranio‐maxillo‐ facial surgery. A short reference to the  indications of these techniques in children is made. EACMFS President.

 Since the introduction of open reduction  and rigid osteosynthesis (ORIF) protocols.  There  are  still  situations  in  cranio‐maxillofacial  (CMF)  trauma  in  which  stable  IMF  using  conventional  arch  bars  with  circumdental  wire  fixation  is  necessary. López‐Arcas             Dr. Consequently.  1.  The  purpose  of  this  manual  is  to  show  the  surgeon‐in‐training  the  IMF  techniques  that  are  currently  available  as  well  as  the  classic  wiring  techniques  that  can  be  helpful  in  certain  circumstances. IMF bone screws may be sufficient. José M. IMF using bone screws or arch  bar  fixation  using  direct  bonding  techniques  tends  to  be  unstable  or  even  impossible  to  carry  out  because of the lack of teeth and occlusion. In these situations.   Other  situations  include  partially  edentulous  jaws  where  it  is  difficult  to  find  a  proper  relationship  between  the  dental  arches  when  treating  a  complex  fracture  and  in  certain  cases  of  bony reconstruction following tumour resection. the indications for using simpler IMF  systems are increasing. IMF has been predominantly used to obtain normocclusion  during the surgical procedure or for a short period postoperatively for support using rubber bands. José Mª Garcia‐Rielo    6 .  These  conditions  include  nonoperative treatment of displaced condylar fractures and final occlusal adjustment using guiding  elastics  after  open  reduction  internal  fixation  (ORIF)  for  comminuted  mandibular  fractures  and  displaced fractures of the maxilla. In  some cases. Introduction    Many of the conventional arch bars or wiring techniques were developed at a time when most  facial fractures were treated by intermaxillary fixation (IMF) only and therefore had to be sufficiently  stable to maintain immobilisation for a prolonged period.                                                                                     Dr.

   Chopont  &  Desault  (1780)  were  the  first  to  describe  a  different  type  of  approach  by  introducing the concept of a dental splint that consisted of a shallow trough of iron.     Although  trauma  has  been  with  us  since  the  dawn  of  time.  particularly  treatment  of  compound  wounds. As well as describing the signs and  symptoms  of  a  fracture.  when  a  dislocation  of  the  mandible  as  well  as  a  fractured  mandible  were  described. It was Ambroise Paré to whom we must attribute the first significant change in the  management of facial wounds via copious irrigation and the application of balms rather than the use  of cauterisation.  These  astute  clinical  observations  were  added  to  those  studies  of  anatomy  and  physiology  at  the  Italian  schools  of  Bologna  and  Padua  in  the  early  18th  century.C. and fastened by thumbscrews to a submandibular  plate  of  sheet  iron. bent at right angles.   The  16th  and  17th  centuries  saw  the  introduction  of  gunpowder  and  the  first  reports  of  gunshot wounds.  they  laid  the  foundation  for  serious  advances  in  the  systematic  management  of  jaw  injuries. however. into England  by Lonsdale in 1833. who further stabilised the head harness.  including  a  child  with  a  comminuted fracture of the cribriform process of the ethmoid.  Movement  of  the  fragments  was  thus  prevented  by  compression  between  the  occlusal surfaces of the teeth and the lower border of the mandible.  the  union  of  jaw  fractures would be complete.  he  also  described  many  individual  cases. which were protected with cork on lead plates.  For  this  reason. inverted over the  occlusal surface of the lower teeth. A bar projected  from the front incisor region.  Hippocrates  described  reduction  and  fixation  of  mandibular  fractures  with  strips  of  calico  glued  to  the  skin  immediately  adjacent  to  the  fracture  and  laced  together  over  the  scalp.   The next milestone was achieved by Richard Wiseman.  Together. He also described the disturbance in  occlusion and related protrusion or recession of the lower jaw and the destruction of soft tissues in  association  with  these  injuries.  The  ancient  physicians  of  Alexandria  and  Rome  also  mentioned  the  ligation  of  teeth  using  fine  gold  wire  or  Carthugian  leather  strips  glued  to  the  skin. The  development of intermaxillary fixation.   Variations  of  this  principle  were  employed  during  the  next  100  years  and  were  introduced  subsequently into Germany by Rutenik in 1799.  it  is  only  recently  that  we  have  been  able  to  approach  it  scientifically.  2.  These  principles  laid  down  by  Hippocrates  extended  through  the  literature  as  far  as  the  first  millennium.   It  was  probably  Salicetti  in  1474  in  Bologna  who  first  described  the  simple  expedient  of  ligating  the  teeth  of  the  lower  jaw  to  the  corresponding  teeth  of  the  upper  jaw  to  affect  immobilisation  of  a  fracture. A history of the management of maxillofacial injuries.  Previously. who described the management of maxillo‐facial injuries.  amounting  to  a  series  of  case  reports  contained  within  the  literature  from  the  earliest  pre‐Christian  times  to  Egypt  in  2000  B.  it  was  recognised  that  within  3  weeks. a surgeon in the latter part of the 17th  century.  the  original  reports  of  treatment  do  not  necessarily  follow  any  logical  pattern. and into Holland by Hartigs & Grebber (1840). His particular care of facial wounds and his application of what he described as “a  dry  suture”  facilitated  secondary  healing  of  these  wounds. each was a modification  of  the  original  principle  that  still  found  employment  after  World  War  II  for  the  fixation  of  certain    7 .

 the very complicated nature of the process  and the lack of a cementing medium for attaching the splints to the teeth meant that these splints  did not catch on rapidly. In 1861. Teeth in the line of fracture were extracted.   The first reports of swaged metal splints appeared simultaneously by Allport in America and  Hayward in London. This splint was soldered together and affixed to the teeth to prevent  the displacement of the mandible in a mandibulectomy case until the majority of the forces of soft  tissue contraction had dissipated.  who  had  been  chiefly  employing  the  Gunning  principles.  The discovery of anaesthesia allowed for a significant advance  when Fauchard in France  and  Buck  in  the  USA  began  to  use  direct  intraosseous  silver  wires.  A  variation  by  Wheelhouse  involved  driving  silver pins through each piece of bone and winding silk thread around each pin in a “figure eight” to  approximate the bone ends. Hammond described the use of arch bars on both the lingual  and  buccal  aspects  that  were  fixed  to  the  teeth  by  fine  interdental  eyelet  wires. It was at about this same time. made a significant advance by sectioning dental models of  the jaws and carefully realigning them before constructing a Gunning type of splint. Later in the war  (1864).  the  jaws  could  be  wired  together. metal cap  splints. attention is now shifting to the improved accuracy of reduction  provided by focusing on the occlusion. Although a significant advance. The two splints were connected to one  another  by  lugs.  and.  Results  were  variable  due  to  the  development  of  sepsis  and  consequent  sequestration.  Hayward  covered  the  occlusal  surfaces  of  the  teeth  and  used  soft  gutta‐percha for attachment. Bean.   The  inherent  weakness  in  all  these  splints  was  the  lack  of  secure  fixation  to  the  jaws. melted down silver coins (silver and copper) to produce opencast.  Initial  descriptions  by  Hamilton  Adams  in  1871 used fine nuts and bolts that passed through the interdental spaces. A separate submental gutta‐percha splint was placed in position and a  bandage or rubber band was used to connect it to two arms projecting from the splint and curving  backward around the commissures of the mouth.  in  quick  succession. Despite further modifications by Kingsley. that  Woodward.   During the Franco‐Prussian War. Moon. having correctly aligned them.  which  gradually  realigned  the  arches. From dental impressions. However. a  monobloc  construction  was  produced  and  bound  to  the  jaws  by  a  bandage  that  passed  under  the  chin and over the vertex of the skull.epithelial  inlay  splints  in  the  edentulous  mandible.  conceived  of  using  separate  splints  for  each  section  and  of  driving  wedges  of  hickory  wood  of  ever‐increasing  thicknesses  between  these  splints.  in  Berlin. Some 3 years later.   War  has  always  provided  opportunities  for  surgical  developments. attached to the crowns of the teeth by small screws. although he was probably unaware that it followed the same principle  as the one developed by Naysmith in 1825 for use by the surgeon Liston. the splints were soldered together.  Gunning produced his splint.  and  so  it  was  with  the  American  Civil  War  of  1861‐1865  and  the  Franco‐Prussian  War  of  1870‐1871.  Different  forms  of  supportive  bandaging  were  introduced. thus giving IMF.  Suerson.  in London used fine interdental wires to achieve the same result. gold cap splint.  that a large proportion of mandibular fractures arose from horse kicks or falls onto the chin.  Naysmith  co‐operated  with  Robert  Liston  to  provide a cast.  and  various  attempts  were  made  to  overcome  this  problem. all these  splints were essentially modifications of the original splint by Chopart and Desault in 1780.  This seems to be the first account of an attempt to realign the displaced arches.  This  process  was  adapted  for  both  the  wiring  of  the  arch  bars  and  the  continuous  loop  method.  At  the  same  time. Allport’s gold splints were swaged to leave the occlusal and incisive edges free. in the USA.  and  through  the  means  of  eyelets  soldered  to  them. accompanied by wedges of cork between the occlusal surfaces of the teeth to keep the  teeth  apart  and  facilitate  feeding. who treated many fractures. Soft gutta‐percha was used to  attach  the  splints  to  the  teeth.  but  when  treating  malunions.    8 .  Earlier  in  1825.

  It  was  not  until  the  Vietnam  War  that  American  forces  came  to  use    9 .  hospital‐based  infections. So now.  and  MacGregor  pins.  reduction  was  achieved  using  orthodontic  techniques. the sound  principles  laid  down  at  the  turn  of  the  century  did  not  undergo  any  radical  changes.  which  underwent  later  modification  to  be  located  extraorally.  threaded. Notable among these was the development at  East  Grinstead  of  sectional  splints. Estlander.  Gilmer  returned  to  an  almost  forgotten  technique. and both open‐ and closed‐cast silver cap splints in  dentate  patients  were  used  to  a  greater  extent  than  had  been  used  previously.   Replacement of both hard and soft tissues had reached a remarkable degree of sophistication  with surgeons developing ingenious techniques to achieve outstanding results.  and  frequently infected jaw fractures.  Clouston‐Walker  pin. we  see science applied to the management of these injuries.  locking  plates. In  1887.  rather. for the first time. but sepsis. During  this  time. This.  modified  for  the  East  Grinstead  pattern. and forcing the segments  into the splints at the time of reduction and immobilisation.  With  the  advent  of  antibiotics.  a  greater  use  of  direct  approaches  to  the  fracture  sites  led  to  the  use  of  direct  interosseous bone wiring or osteosynthesis.  There  followed  certain. the first treatment of fractured zygomas by Matas (1896) and  the midface by Bouvet in 1901. restoring the occlusion in the laboratory.  This  resurrection of an old principle.  Moule  pin.  pin  fixation  was  used. In cases where treatment was delayed.  comminuted. suitably modified.  tapered. 26 million casualties of the 56 million individuals involved in armed  conflict.  threaded.  Fresh  cases  were  treated by sectioning the models.  A  variety  of  pins  were  used  from  the  fine.  more  rapid  healing  occurs.   The scale of these injuries.  the  direct  wiring  of  teeth. Gunning‐type splints  were used in others (especially edentulous cases). first developed by Federspiel.  Lister. and Manwaring (1913). Other significant advances that followed at that time include the reconstructive  work of Abbé. there was an increasing realisation that when bone ends  are  brought  into  close  proximity  with  one  another. Despite a reduction in its use.  all  contributed  to  the  high  level  of  morbidity  and  mortality  of  that  time. Circumferential wires were used in some cases. However.  prontosil.  specific  improvements in the surgical care of facial fractures. were  used to fix the posterior region of the maxilla to the plaster of‐Paris headcap.  to  the  coarse. Le Fort’s work on fracture patterns. the institution of antiseptic and later aseptic  techniques. and the surgical approaches to  the zygoma of Lothrop (1906). was due largely to trench warfare and the destructive nature of high‐energy explosives that  rendered the face prone to more severe injury than had been seen previously. and Thiersch.  one  for  each  segment.  The  use  of  interdental  eyelet  wires  was  demonstrated  by  Ivy  (1914)  as  an  effective  way  to  provide  IMF  in  the  dentate  patient  and  was  increasingly practised.  followed  by  the  first  chemotherapeutic  agent. all solid pieces of bone.  Angle  applied  his  principles  of  fixed  anchorage  points  and  individual  bands  cemented  to  selected  teeth in each jaw as a means to restore a correctly aligned dentition.   By the end of World War II in 1945. was a significant advance and became increasingly  important  as  orthodontic  techniques  became  adapted  by  surgeons  for  the  treatment  of  fractures. Keen (1909). leading to  gangrene.  as  well  as  other  general  infections. Such wires were generally applied to either the upper or  the lower borders of the mandible and the fronto‐zygomatic suture.  changed  the  scene dramatically. which led up to the casualties of  the 1914‐1918 war in Europe.  there  were  a  series  of  refinements  in  techniques  that  often  followed  the  application  of  orthodontic  principles to splint construction. together with the huge advances in  surgery occasioned by the introduction of anesthesia.  linked  together  by  intraorally  located.  and  the  introduction  of  X‐rays  for  clinical  purposes  by  Roentgen  in  1895.  made  great  strides  to  treat  these  severe  complications.  particularly  in  the  treatment  of  compound.  Middle  third  fracture  management also underwent improvements where cheek wires. this concept was retained and used  by  Fordyce  in  the  “Box‐Frame”  technique.

biphasic  pin  fixation. it was not until Roberts (1964) and Battersby (1967) introduced stainless  steel.  Gilmer TL. 1779.  Hartig FR. New York Med J 4: 514. Stone D.1901. 1823. were developed (Bos. 1840. New York Med J 3: 433. made initially of polylactic acid and.  The  use  of  specially  designed taps and matching screws allowed both cortices to be engaged that. London. Desault PJ. Cotes and Young. Amsterdam. of a combination of  this and other suitable materials.  Intramedullary pinning and the use of titanium as well as nonmetallic mesh. 1881.  and  external  pin  fixation  again  became  the  treatment method of choice. 1942.  Eby JD. Several Chirurgical Treatises.  Salicerri G. 1905.  Although the use of bone plates had previously been attempted (Konig. Surg.  Wiseman R. and 3) the grossly comminuted mandibular fragments and the lower border of  the  mandible  where  the  upper  jaw  was  already  secured  by  one  of  the  conventional  methods  of  fixation but where the lower border remained inadequately reduced and immobilised. Dis. Rozema.   Bioresorbable plates. 1914. when combined with  the  specially  designed  plates. The Genuine Works of Hippocrates. Sherman. 1728. Kilner TP. Fractures of the Inferior Maxilla. Venice. 12:523. Venice.  Le Fort R. J Nat Dent A 7:771. De Curtorum Chirurgia per Institionem. recognition of the value of direct fixation became widely  accepted  in  orthopaedic  practice  and  was  adapted  for  maxillo‐facial  purposes. Gynaec and Obst 52:849. 1991. Beschriving van een nieuw toestel voor de breuk van de onderkaak. Traité de Chirurgie Dentaire.  1972)  and  Becker  &  Machtens  (1970). The Workes of the Famous Chirurgion Ambroise Parey. de fractura mandibulae. particularly in the  treatment of malunions and fractures of the edentulous mandible. 1866.  Tagliacozzi G. 1634. 1887. 1992). 1686.  The  initial  introduction  of  malleable  stainless  steel  followed  by  titanium  enabled  Champy  (1976. 1920. Translated out of the Latine and compared with  the French. Ferrara. Suuronen. Johnson. T. Lambotte. all have important applications.  JAMA 54:1187. The lack of  malleability of these initial miniplates limited their usefulness for they broke as soon as any attempt  was  made  to  bend  them.  Gilmer TL. Berol.  Surgery. Mariette.  produced  firm  opposition  of  the  fractured  bone  ends  under  compression. 1983. Arch Dent 4: 388.  The compression osteosynthesis techniques used by orthopaedic surgeons have been applied  to  maxillo‐facial  surgery  by  Luhr  (1968.  Oliver RT. Inevitably. 1867  Fauchard P.  direct  bone  wiring  was  used  to  control  1)  the  edentulous  posterior  fragment.  Chopart E.  This  process  results  in  primary  bone  healing  by  direct  osteoblastic  activity  within  the  fracture as opposed to secondary bone healing through callus formation. numerous clinicians and manufacturers provided their  own modifications. 1927.  Matas R.  Adams WM.  more recently. J Dent Sc 1:309. London.  Gillies HD. 1910.  Gunning TB. 1907. 1922.  Gunning TB. vitallium monocortical miniplates that the present use of surgery was established.  Rutenick FG. Rev de Chir 1: 208‐260.  popularised  by  Morris  (1949). Tabulae Anatomicae‐de vocis auditusque organis historia anatomica. 1849. 1275. Traité des Maladies Chirurgicales. Their  biodegradation tends to be accompanied by a significant collection of fluid beneath the skin. Paris.  Initially.  Paré A.  1978)  to  develop  a  scientific  basis  for  the  application  of  miniplates  in  the  treatment of mandibular fractures. Praxeos Totius Medicinae.  2)  multiple  fragments  in  the  edentulous mandible. New Or Med Surg J 49:139. but the principles of application remain unchanged. Sydenham Society.  Lane.  Ivy RH. 1597. London.     REFERENCES  • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Adams F. Paris. 1924). De Chirurgia. 1600.    10 . 1896.  Casserius J. Brit J Surg 14:651.   With the advent of the antibiotic era.  Greeber H.

 Oral Path 23:703. Le traitement des fractures.  Killey. Oral Surg. Brit J Oral Surg 1:200. 1971.  Macintosh RB. HC. Proc R Soc Med 34:267. E.• • • • • • • McIndoe AH. 1907. 1941. Edinburgh. Paris. Masson. 1964.  Internal wiring fixation.    11 .  Synthèses mandibulaires. Lodde JP.  Lambotte A. A histologic contribution to primary  bone healing. Rev Stomatol Chir Maxillofac 77:971–976. The compression‐osteosynthesis of mandibular fractures in dogs.  Champy M. and S.  Rowe NL. Fractures of the Facial Skeleton. 1967. Oral Med. Livingstone Ltd: 1968. Localisation des synthèses en fonction des contraintes  mandibulaires. 1976. Obwegeser H. Eur Surg Res 1: 157–292.  Luhr HG.  Roberts WR.

1% permanent deformation has occurred). supported either only on  one  end  or  on  both  ends  (e. The stiffness of the material is given by the slope of the linear portion of the curve. internal stress and strain can be calculated from force and deflection by considering the area  and length of the beam.  Each  can  be  defined  by  an  appropriate  reference to a force‐deflection diagram (Fig. its physical properties.  wires). E. and how to handle it.g.    Figure 1B.    12 .  Three  major  properties  of  beam  materials  are  critical  in  defining  their  clinical  usefulness:  strength. If a force is applied to such a beam. Basic material properties  The  elastic  behaviour  of  any  material  is  defined  in  terms  of  its  stress‐strain  response  to  an  external load. Stress and strain refer to the internal state of the material being studied: stress is the  internal  distribution  of  the  load  (defined  as  force  per  unit  area). The more vertical the slope.    3.  stiffness  (or  its  inverse. wires and springs can be considered beams. the stiffer the  wire.  whereas  strain  is  the  internal  distortion produced by the load (defined as deflection per unit length). its response can be measured as the deflection  (bending  and  twisting)  produced  by  the  force. so the general shapes of the force‐deflection and stress‐strain curves are similar..  The range is the distance along the X‐axis to the point at which permanent deformation occurs (usually taken as  the yield point at which 0.  springiness). A typical force (Y)‐deflection (X) curve for an elastic material like a 0. Stress (Y) and strain (X) are internal characteristics that can be calculated from measurements  of force and deflection.  the  segment  of  an  arch  wire  spanning  between  attachments  on  adjacent teeth).  it  is  important  to  understand what the material is made of.  In  tension..  and  range.g.  3. Three  different points on a stress‐strain diagram can be taken as representing the strength.  Force  and  deflection  are  external  measurements. is the modulus of elasticity to which stiffness and springiness are proportional.  For analytical purposes.      A           B  Figure 1A.1. Material properties    Before  beginning  to  learn  how  to  use  a  certain  material  (e.5‐mm wire where an axial  pull (pure stretch) is applied. 1A). The slope of the stress‐ strain curve.

 high range.  0.  ensuring  the  predictable behavior of the wire when in use.. without fracture. It is  related  to  the  ratio  of  yield  strength  to  the  modulus  of  elasticity  of  the  material  (YS/E).    3. which becomes brittle and difficult to use because it can be easily  broken.    13 .  appliance  dimensions  are  specified  in  millimeters. are specified in thousandths  of  an  inch  (i.    • Proportional  Limit.    Definitions    1. orthodontic appliance dimensions.  In the USA.e. Springback. such as  loops.  Springback  is  a  measure  of  how  far  a  wire  can  be  deflected  without  either  causing  permanent deformation or exceeding the limits of the material.  The  ultimate  strength is important clinically because it differs significantly between the steel wires  from the newer titanium alloys.  when  using  standard.4 mm). Environmental stability ensures the maintenance of  desirable  properties  of  the  wire  for  extended  times  after  manufacture.016  inch).  low stiffness (in most applications.  the  wires  should  have  been  stretched  by  10%  of  the  original  length  to  prevent  loosening  of  the  wires  after  insertion.    2.  In  general. It can also be defined as the elastic limit.  soft  stainless  steel  wire  for  IMF  procedures. 0.016 = 16 mils = 0. Formability. The point at which a deformation of 0. Biocompatibility and environmental stability. This is also referred to as maximum elastic deflection or maximum flexibility. not for semi‐rigid fixation).    When  using  wires  to  immobilize  bone  fragments  or  maintain  a  rigid  IMF. High formability is ability of a wire to bend into desired configurations.  Overstretching hardens the wire. including wire sizes.  For  this  range.  The  ability  to  attach  auxiliaries  by  welding  or  soldering  provides  an  additional  advantage when incorporating modifications into an appliance.  • Yield Strength.  • Maximum  Load.  it  is  important  to  maintain the physical properties of the wires as described above.  The  point  at  which  the  ultimate  tensile  strength  is  reached  after  some  permanent  deformation  and  is  greater  than  the  yield  strength.  The  point  at  which  any  permanent  deformation  is  first        observed..e. Joinability.  In general.  In  Europe. Biocompatibility is resistance to corrosion and  tissue tolerance to elements in the wire.  Three different points on a stress‐strain diagram can be taken as representative of the strength  of a material (Fig 1B).    4. They represent the maximum load that the material can resist. the properties of an ideal  wire material for IMF  purposes should be high strength. and high formability.1% is measured. a close approximation can be obtained by dividing the dimensions in mils by 4 and placing a  decimal point in front (i. It is important to stretch or twist  the  wires  in  an  appropriate  range  to  avoid  excessive  springback  or  failure  of  the  wire.

  Fully  annealed  stainless  steel  wires  are  soft  and  highly  formable.  refine  the  structure by making it homogeneous.1.. and then it can be hardened by heat treatment after being shaped. A typical formulation for IMF use has  18% chromium and 8% nickel (thus.1. the softest Elgiloy becomes equivalent to regular stainless steel. this process is performed by substantially heating  the material (generally until glowing) and allowing it to cool.  However.  “super”  grades)  are  almost  brittle  and  will  break  if  bent  sharply.2. Precious metal alloys  Frequently  used  before  1950.  In cases of copper.  relieve  internal  stresses.2.1. silver. Arch wire properties    3. Kobayashi ties. steel.  3. a cobalt‐chromium‐nickel alloy.e. the metal is softened and prepared for further work.  For  regular  IMF  procedures. stamping. such as  shaping. and brass.  Orthodontic    14 .  Steel  is  softened  by  annealing  and  hardened  by  cold  working.   Steel wire materials are offered in a range of partially annealed states in which yield strength is  progressively  enhanced  at  the  cost  of  formability.2.     3.3.  silver. copper.    3.1. Cobalt­chromium­nickel wires (Elgiloy)     Elgiloy. Unlike ferrous metals like stainless steel.  Annealing  is  used  to  induce  ductility. has the advantage that it can be supplied in a softer and  therefore more formable state. Dentaurum). and IMF cerclage wires are made from such “dead soft”  wire like Remanium (Remanit soft – Weich. or forming.  The  ligatures  used  to  tie  orthodontic  arch  wires  into brackets on the teeth.  Stainless  steel´s  rust resistance results from a relatively high chromium content.  Annealing  causes  changes  by  heating  to  above  the  re‐crystallisation  temperature  and  maintaining  a  suitable  temperature  before  cooling.  which must be cooled slowly to anneal.  silver  is  still  used  as  the  main  component  of  silver  cap  splints.2.1. and improve cold‐working properties.2.    3.  After heat treatment.2.  The  steel  wires  with  the  most  impressive  yield  strength  (i. the material is often referred to as an 18‐8 stainless steel wire). while harder  initial  grades  are  equivalent  to  the  “super”  steels. and brass can be cooled slowly in air or quickly  by quenching in water..  this  type  of  alloy  is  rarely used.  soften  material. Stainless steel   Stainless  steel  with  similar  properties  replaced  precious  metals  in  IMF  surgery  because  of  considerably  better  strength  and  springiness  with  equivalent  corrosion  resistance. In this fashion. Nickel­titanium (NiTi) alloy     The name nitinol was derived from the elements that make up this alloy ("ni" for nickel and  "ti"  for  titanium)  and  from  its  place  of  origin  ("nol"  for  Naval  Ordinance  Laboratory).  the  introduction  of  stainless  steel  made  precious  metal  alloys  obsolete  for  surgical  purposes.

  Both  shape  memory  and  superelasticity  are  related  to  phase  transitions within the NiTi alloy.  so  that  the  extreme  stretching  produced  when  a  patient  opens  the  mouth  while  wearing  rubber bands can be tolerated without destroying the appliance. which have considerably less durability (Fig.     Figure 2. and the austenite form exists at higher  temperatures. 3A and B). The elastics we use  are made of latex instead of gum rubber.  The  high  springback  property  of  nitinol  is  useful  in  cases  that  require  large  deflections  but  low forces.  For  steel  and  almost  all  other  metals.. Latex  allergy forces us to also use non‐latex rubber bands.  GAC) replace  wire ligature  ties to  hold arch  wires in brackets for many applications.    Small elastomeric ligature modules (e. These modules are most easily applied with either a twirl‐on‐ instrument or mosquito (Fig. The martensite form exists at lower temperatures.       15 .    3. Rubber has the particularly valuable quality of a great elastic  range.   Like  stainless  steel  and  many  other  alloys.wires  are  often  made  of  this  alloy. Bands  Rubber  bands  are  extensively  used  in  orthognathic  surgery  to  transmit  force  from  the  upper  jaw to the lower jaw via the dentition.  NiTi  can  exist  in  more  than  one  form  or  crystal  structure. Latex (beige ‐ left) and non‐latex (whitish ‐ right) bands with an application tool (bottom). The greatest problem with all types  of rubber is that they absorb water and deteriorate under intraoral conditions. 2). Sanitie.3.  and  a  surgeon  may  encounter  it  during  an  orthognathic  procedure. with a useful performance that is 4 to 6 times as long.  the  phase  change  occurs  at  a  transition  temperature  of  hundreds  of  degrees. Nitinol wires have greater springback and a larger recoverable energy than stainless steel  or beta‐titanium wires when subjected to the same amount of bending or torquing.g.

 1988  Miura  F. 1986  Kusy RP. Elastomeric modules and mosquito.  Whitley  JQ.  Diley  GJ. 1997      16 .  Figure 3A.    REFERENCES  • • • • Kusy  RP. Force degradation in elastomeric chains.  most  convenient  for  surgeons) or with a twirl‐on instrument or shooter (not displayed). The future of othodontic materials: the long view. 1998  Josell SD. Am J Orthod Dentofac Orthop 113:91‐95. Am J Orthod 90:1‐10.  however.  A  module  can  be  mounted  using  a  mosquito  (displayed. Leiss JB.  Mogi  M.  Mechanical  properties  of  stainless  steel  orthodontic  archwires.  Clin  Materials 3:41‐59.      Figure  3B. Ekow ED. Sem Orthod 3:189‐197.  these  elastomeric  modules  tend  to  deteriorate  after  a  relatively  short  time in the mouth.  The  super‐elastic  property  of  the  Japanese  NiTi  alloy  wire  for  use  in  orthodontics.  Like  rubber.  Ohura  Y.

  cut  them off and twist the tips with an instrument to avoid inadvertent pricks. keep the pliers and twisters away from the wires to avoid  pricking during instrument handling.  Many authors recommend changing gloves every 120 minutes.   To avoid this kind of accident.  Glove  perforations  may  occur  during  surgical  procedures.  Changing  gloves  at  regular  intervals  is  recommended  as  well  as  whenever  any  evidence of accidental perforation is suspected or noticed.  Pay  attention  to  all  sharp  edges.  Always use double‐glove protection (e. the type of procedure performed.  This  is  achieved using a protective barrier.  even  though  they  often  are  not  noticed  during  the  procedure. such as gloves.g.  The  use  of  clean. 4  and 5).   Take  your  time!!  At  the  beginning.  Once you  have  already  twisted  the  wires.               17 .   During  IMF  procedures. Indicator gloves – Mölnlycke) (Figs.4.  Such  practices  aim  to  avoid  direct  contact  of  health  care  personnel  with  organic  materials.  there  is  an  increased  risk  of  prick  accidents.  Handling  of  sharp  instruments  like  wires  heightens  the  risk  of  glove  perforation  so  drastically  that  often. try to perform the IMF procedure in a surgical setting with  an assistant. regardless of the presence of infectious disease.  Additionally. (2007)  suggest glove changing after Erich splint placement in each dental arch..  The  rate  of  perforations  is  directly  related  to  the  duration  of  the  surgical procedure.  non‐sterile  procedure  gloves  for  minimally  invasive  surgical  procedures  is  viable and free of risks or complications. some basic rules should be followed:  • • • • • • Whenever possible. others like Gaujac et al. Protection from prick accidents    Infection control is indicated for all patients.  especially  with  wire  splinting. In maxillo‐ facial surgical procedures. secretions.  During the procedure. to prevent skin contact with blood. and the quality of the glove used. the incidence of glove perforation appears to be more closely associated  with the type of surgical procedure than with the duration of surgery. many of these procedures are performed by surgeons‐in‐training who sometimes have  never been taught how to perform an IMF procedure safely.  perforations  can  be  found  within  a  few  minutes  after  the  start  of  surgery.   The low number of perforations in the inner gloves demonstrates the effectiveness of double‐ gloving protection with either two sterile surgical gloves or a non‐sterile glove under a sterile surgical  glove. or  mucosa.  these  procedures  may  be  challenging  for  inexperienced surgeons before sufficient dexterity is achieved.

  Double‐gloving  and  system  for  identifying  glove  perforations  in  maxillofacial  trauma surgery. Roland RW.    REFERENCES  • • • • • • Gaujac C. Double‐gloving technique with sterile green  gloves (Indicator. 1999  Burke FJT. Assessment of risk of glove puncture during oral surgery procedures. Br J Oral Maxillofac Surg 37:316.  The  directive  provides  for  an  integrated  approach  to  risk  assessment. awareness raising and monitoring. IR. et al. Mölnlycke).                 Figure 4. and for response and follow‐up procedures.  Johnson  PA.  Gloves:  Continuing  effectiveness.  training. Evers SP. A puncture hole is readily visible in a wet environment. Lomax AM.                                                                                                            The Council of the European Union adopted a directive aimed at achieving the safest possible  working environment for health care workers through prevention from sharp injuries. The use of sterile versus nonsterile gloves during out‐patient exodontia. Yonezaki F. Peres P. 2007  Molinari  JA. The aim of the  directive is to protect workers at risk from injuries due to medical “sharps” (including needle sticks). 1995    18 . Oral Surg  Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 82:18.  new  technologies.  information.  risk  prevention.  Taylor  J. Baggett FJ.  Gen Dent 43:22.                Figure 5. Prevalence of glove perforations during double‐gloving for dental procedures. 1996  Patton LL. J Oral Maxillofac Surg 65:1922‐1925. Ceccheti MM. Comparative analysis of 2 techniques of double‐gloving  protection during arch bar placement for intermaxillary fixation.  and  recommendations. Campbell TL.  Quintessence Int 24:543. García Jr. 1993  Avery  CME. The new  directive makes the framework agreement between the employers and trade unions of the hospital  and health care sectors legal.  Compendium  21:186.  2000  Giglio JA. Laskin DM.

 A prospective study of the efficacy of various gloving techniques in the  application of Erich arch bars. Burke FJT. 1993  Otis LL. Johnson JA. Cottone JA. et al. Schimmele SR. An assessment of the incidence of punctures in gloves when worn for routine  operative procedures. J Oral Maxillofac Surg 53:1174. Prevalence of perforations in disposable latex gloves during routine dental treatment. 1995        19 .• • • Baggett FJ. Br Dent J 174:412. J Am  Dent Assoc 118:321. 1989  Pieper SP. Wilson NHF.

  Additional manipulation of the injured tooth should be minimal. 0.  Oral hygiene should be maintained.   Alveolar bone fractures with replanted teeth may require a splint for 3‐4 weeks. such as in an emergency room. A better  splint would be an acid‐etch resin arch wire splint. the splint should be maintained for 7‐10 days because the gingival fibers  usually heal after 1 week.  when  available. and this time should provide adequate periodontal support.  of  course.  6).  For this reason. luxation may  require a splint for 2‐8 weeks.  The  optimal  splinting  period  for  a  displaced  or  avulsed  tooth  is  empirically based. 3M ESPE)  Toothpicks  The  wire  is  conformed  to  the  facial  surfaces  of  the  teeth  to  be  splinted  (Fig. 3M ESPE)  Orthophosphoric acid (Transbond XT Etching Gel System. Ideally. 3M ESPE)  Bonding agent (Adper™ Single Bond Dental Adhesive.    A  splint  should  be  left  on  the  tooth  for  a  minimal  amount  of  time.  Affecting the gingival tissue and interference with the occlusion should be avoided.    20 .  at  the  same  time.  A rigid splint increases the amount of external resorption and eventual early loss of the tooth.  Prolonged  splinting  will  increase  the  amount  of  ankylosis. and root fractures require a splint for 12 weeks.  The tooth should remain in its normal position throughout the immobilization period. The requirements for an acceptable splint are the following:  • • • • • • • •   The materials to fabricate the splint should be part of the office armamentarium.  are  difficult  to  apply  when blood and saliva cannot be isolated from the field.  Easy access should be provided for endodontic treatment.    5.  5.  The splints that come closest to fulfilling the above requirements are the acid‐etched resin arch  wire  splints  and  the  orthodontic  bracket  arch  wire  splints. arch bars and other forms of interdental wiring are less than optimal.  help  to  keep  the  labial  part  of  the  wire  in  the  mid‐portion  of  the  crown  and.    At  least  one  tooth  on  either  side  of  the  displaced  tooth  or  teeth  must  be  included. Acid­etch resin arch wire splint    Armamentarium    • • • • • Stainless steel wire loop. Dental trauma    The  aim  of  splinting  is  the  stabilisation  of  the  injured  tooth  in  its  normal  anatomical  position  during the healing period.   An acid‐etch resin splint is easy to fabricate but does not allow much tooth mobility.  Teeth should be pulp‐tested.  Removal should be easy.  These.1.  Toothpicks.4 mm in diameter  Light‐curing resin (Ketac™ Nano or Transbond™.

decrease  papillary  bleeding  (Fig.  8). A flowing.    Figure 7.                      Figure 6.  adding  extra  composite  where  required  (Fig. The bonding agent is applied.  Flexibility of the splint is achieved by leaving some free wire interdentally.  after which they are washed and dried.  and  the  twisted  wire  is  repositioned.  The  composite  is  applied  first  on  non‐injured  teeth. A radiograph should be taken to verify the position  after the splint is in place. and a small amount of resin is  placed in the middle of the facial surface.4‐mm Remanium soft wire serves as the basis for the resin‐ wire splint. Toothpicks help to keep the wire in the mid‐portion of the crown.  7).014 Kobayashi tie hook of 0. light‐cured composite is applied with a syringe.  The  injured  tooth  is  supported  by  finger  pressure.   The facial surfaces of all the teeth to be splinted are etched with phosphoric acid for 1 minute.           21 .  It  is  important  to  ensure  that  the  dental  toothpicks  keep  the  injured tooth in a neutral position and do not displace the loosened teeth. A twisted 0. The surgeon must be sure  that the displaced tooth is in the correct position.

  Rüdiger  E. incidence. The teeth must be carefully observed and endodontic intervention initiated at the appropriate  time.  de  Franca  Caldas  Jr  A. Erickson P. ASDC J Dent Child 62:256‐261. Prevalence of incisor trauma in persons 6 to 50 years of age: United States.  A  systematic  review  of  the  diagnostic  classifications  of  traumatic  dental  injuries. canines.    5. Gift HC.  It should be noted that a fairly high percentage of teeth involved in alveolar process fractures  undergo pulpal necrosis as well as either internal or external resorption.  1988‐1991. the splint can be replaced. Bhat M. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth.2. Dent Clin North Am 39:113‐ 131. Sometimes.  The  advantage  of  this  type  of  splint  over  the  acid‐etch  resin  arch  wire  splint  is  that  the  practitioner  can  remove  the  elastic  ligatures  and  the  wire  to  assess  the  mobility  of  the  displaced  teeth. Cause. Acid‐etch wire resin splint      The  resin  material  should  not  contact  the  gingiva  because  it  will  cause  gingival  inflammation. Clinical management of injuries to the maxilla.  The  patient  should  be  instructed  in  proper  oral  hygiene.  Acid‐etched  brackets are placed on the displaced tooth or teeth as well as on at least one sound tooth on either  side of the displaced tooth. Dent Clin North Am 39:1‐13. mandible. it is necessary to extend this type of splint by banding the  permanent  first  molars. 1999  Kaste LM. the resin should be kept in place because the replanted teeth will still  be loose and can be displaced. 1994  Fried I.  Prevalence  of  dental  trauma  in  6000  patients  with  facial  injuries:  Implications for prevention. and alveolus. J Dent Res 75:696‐705. Gutman MSE. 1996  Andreasen JO. treatment methods  and sequelae: a review of the literature. Copenhagen: Munksgaard.  This  extension  may  occur  in  the  mixed  dentition  when  permanent  lateral  incisors. After 2‐3 months when the teeth are firmly attached. and/or premolars are absent or there is a deep overbite and additional teeth are  necessary for stabilisation.  classification.  Bösch  R. 2006  Gassner  R. 1995  Gutman JL. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 87:27‐33. Orthodontic bracket arch wire splint    The  use  of  an  orthodontic  bracket  arch  wire  splint  is  an  excellent  technique. Anterior tooth trauma in  the primary dentition: incidence. This may occur even years  later.  stressing  the  importance  of  keeping  the  gingival crevice as well as the rest of the teeth clean. 1995  Oikarinen KS.    REFERENCES  • • • • • • • Feliciano  KMPC.  Figure 8. When the splint is removed. the resin can be  removed. The arch wire can be either round or rectangular and is bent to conform  to  the  facial  surfaces  of  the  teeth  to  be  splinted. Dent Traumatol 22:71‐76.  Tuli  T. Swango PA. and prevention of trauma to teeth. 1995    22 . If there is excessive mobility. however.  Ligatures  are  used  to  hold  the  arch  wire  in  the  brackets. the wire can be cut  between the teeth.

 New philosophy for the treatment of avulsed teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 79:616‐ 626. 1995  Protocol of the International Dental Trauma Association 2007        23 . Rankow HJ.• • Krasner P.

  All procedures should begin by cleansing the oral cavity with a suitable antiseptic solution such  as  aqueous  chlorhexidine.  general  anaesthesia  and  endotracheal  intubation  are  recommended.  and  soft  tissue  retraction  are  necessary. such as Ivy loops or Obwegeser continuous loop wiring. to avoid confusion.      24 . have also been used for  the same purpose.  Missing  teeth. Ligature wiring    Inmobilisation  of  fractured  jaw  fragments  and  fixation  in  the  correct  dental  relationship  by  means  of  dental  intermaxillary  wiring  was  first  advocated  in  the  USA  by  Gilmer  in  1887.  Even  with  skilled  assistance. so that it will have no bends or easily slip through the  interdental spaces.  Such  cases  are  normally  performed  under  local  anaesthesia with or without sedation. usually  clockwise.  a  throat  pack  and  cuffed  endotracheal  tube  are  essential.  fracture  models  are  important:  impressions  poured  in  Snow‐White  plaster  and  sectioned  at  the  fracture  site  allow  the  assessment  of  pre‐trauma  occlusion.  • One should acquire the habit of always twisting the wires in a single direction.  Merely  aligning  the  bone  fragments  at  the  fracture  site  without  first establishing a proper occlusal relationship rarely results in satisfactory postoperative functional  occlusion.  efficient  suction.  occlusal  relationship. thereby placing the teeth in their proper relationship.  a  complex  IMF  wiring  procedure.  generally  referred to as IMF. This habit also avoids breakage. pre‐existing class II or III. The most common technique includes the use of a prefabricated arch bar that is  adapted and circumdentally wired to the teeth or acid‐etch bonded to each arch.  • It is necessary to give the wires a few additional turns for tightening purposes. With an uncooperative patient or a more difficult fracture that  requires  immobilisation  for  several  weeks. it is of outermost importance to place the teeth in  a  pre‐injury.  Under  general  anaesthesia. if immobilisation of the jaws is required for a short period of time.  several  techniques  have  been  described.  6. and deep bite deformities may otherwise misguide the surgeon.  relatively  simple  wiring  methods  are  used.  Good  illumination.1.   With  interdental  fractures.  • It is useful to stretch the wire.  may  take 1 hour or longer. mouth‐closed position.    6.  like  full  eyelet  wiring  and  IMF. which may occur when  the wires are twisted first in one direction and then in the other.  IMF  or  maxillo‐mandibular  fixation  consists  of  wiring  the  mandibular  teeth  to  those  of  the  maxilla  in  adequate occlusal relationships: the jaw is immobilised in a fixed. the maxillary arch  bar is wired to the mandibular arch bar.  For general considerations. IMF techniques    The first and most important aspect of surgical correction of mandibular fractures is to reduce  the fracture properly. In the tooth‐bearing bones. Other  wiring techniques.  To  establish  a  proper  occlusal  relationship.

 Heraeus Kulzer).  The cut ends should be bent into the interdental spaces to avoid soft tissue trauma. and the ends of the wire are twisted in a clockwise direction  until the wire is tightly bound. 0. Sometimes.4‐mm soft stainless steel wire is passed around  the necks of all of the available teeth. 10).  The  inconvenience  of  this  method  is  that  the  jaws  must  be  constantly  immobilised  during  the  period  of  treatment  and  the  mouth  cannot  be  opened  for  either  inspection  or  hygiene. and a broken. leaving a 3‐cm tail (Fig.       Figure 10.   The teeth are brought into an adequate occlusal relationship.  This    25 . the wires  tend to loosen. A 15‐cm length of prestreched.  An appropriate number of wires is thus placed around the selected teeth in both the upper and  lower jaw. direct wire cannot be replaced without first removing and replacing all  of the other wires.  ALWAYS  REMOVE  THE  THROAT  PACK  OR  ANY  CLOTS  OR  FOREIGN BODIES!    6. Gilmer wires twisted.     Figure 9.  this is not feasible. However. IMF with Gilmer wires. obtaining cross‐bracing wherever possible  (Fig.1.Before  tightening  the  IMF  wires. and then it is recommended to cover the wire twists with orthodontic wax (Utility  wax strips.1. 9). IMF is achieved after reduction of  the fracture by twisting the separate wire tails together. Gilmer wiring    This technique provides a simple and rapid method to immobilise the jaws.

It is very useful to handle the wires as their tips terminate in double spikes that guide the wire. Wires are prepared to twist into a Kazanjian button.procedure  should  only  be  considered  to  achieve  temporary  inmobilisation  of  fractured  fragments.1. 13).    The two twisted wires are then re‐twisted and cut approximately 2. 12).2. but should only be considered a temporary method. stretched 10% to a 15‐cm length  Wire cutters and wiring forceps  Luniatschek 1   Cheek and tongue retractors  Good illumination and suction device  Rubber bands    Usually. A wire is passed around the neck of each tooth  and twisted together (Fig. The  remaining ends of the wire are then shaped into a small button (Fig.  When applied too long.                      6. 11). gravity and speech will induce extrusion of teeth.   26 .                                                                1 Luniatschek: Gauze packer.       Figure 11. Kazanjian button    This method is particularly useful for immobilisation by intermaxillary orthodontic‐type rubber  bands.4‐mm stainless steel wire. two teeth are utilised to support the button.5 cm from the teeth (Fig. receives its name from a German dentist.   Armamentarium  0.

3‐mm stainless steel wire should be used. Elastic band IMF on Kazanjian buttons.      Premolar teeth. and arch bars or cap splints can be used in a partially dentate  jaw.    6.   Figure 12.  Eyelet  wires  may  also  be  used  in  combination  with  Gunning‐type  splints in an opposing edentulous jaw.  Ivy.  1920.  1922)  is  a  simple  and  effective  method  for  the  reduction  and  immobilisation  of  jaw  fractures.  All  four  mandibular incisors should be joined.  and  quality  are  present  on  each  fragment. The upper and lower anterior teeth  should  be  wired  in  pairs  for  additional  strength. or a premolar and a molar.  This technique has the advantage that fixation may be released by removal of the intermaxillary  ligatures.  shape.  eyelet  wiring  (Eby. If anterior  teeth are selected.1.          27 .  as  described  for  intermaxillary  wiring. 0. Wires twisted to form the Kazanjian button. Eyelet technique    Provided  that  teeth  of  a  suitable  number. form substantial anchors for the button.                           Figure 13.3. Robert Ivy described the wire passing through the loop of the eyelet.

 15B).  which  should  be  stretched  by  10%  of  the  original  length  so  as  to  prevent  loosening  of  the  wires  after  insertion. and the ends of the eyelet  wire are cut off obliquely to equalise their lengths and produce a sharp point. It is then further divided into 15‐ cm lengths.  After  selecting  the  teeth  to  be  wired.        Figure 14.   Eyelet wires are made by twisting the middle of each length of wire around the shaft of a 3‐mm‐ diameter rod. Preparing eyelets. the wire is stretched by 10% or by an additional 10 cm.  are  cut  and. which then becomes brittle.  for  example. soft stainless steel wire  Wire cutters and wiring forceps  Luniatschek  Cheek and tongue retractors  Good illumination and suction device    Eyelet  wires  are  usually  constructed  from  0.4‐mm  stainless steel wire. for example. 14).  relatively  few eyelets are necessary.5‐mm  diameter  and  15‐cm  long. As the wires emerge on the  lingual  or  palatal  side.Armamentarium  10  and  preferably  20  prepacked  autoclaved  eyelet  wires  of  0.  they  are  gripped  by  a  second  pair  of  forceps  that  is  manipulated  by  an    28 .  if  immobilisation  of  the  jaws  is  required  for  a  short  time. Three or four twists suffice.4‐mm  diameter  soft  stainless  steel  wire. which is held in a vice (Fig.  of  prestretched. Quantities of eyelet wires are collected in bundles of approximately  14 by passing a safety pin or prefabricated wire loop through each eyelet.  0.  both  ends  of  the  eyelet  wire  are  inserted  through  the  interdental space from the outer surfaces of the teeth (Fig. which will readily pass  through the interdental space. one or two in each quadrant. if possible.   The wire shafts are first curved and then gripped by a modified hemostat or special clip at the  midpoint  of  the  curve  so  that  they  can  be  readily  passed  through  the  interdental  space  without  engaging.  1  meter. These should be packed  and autoclaved to be ready for immediate use. the interdental papillae or the lingual or palatal tissues. Overstretching hardens the wire.    For  general  consideration.  Suitable  lengths  of  the  wire.  with  each  end  held  by  hemostats. 15A. stretched 10% to a 5‐cm length  Bundle  of  20  tie  wires.

  the distal wire is inserted through the loop of the eyelet (Fig. 15 C).g. The operator grips each wire as it emerges from the space and pulls it through.        A     1  B     Figure 15A and 15B.assistant  who.. Wire passing through the loop allows for less tightening than passing behind the eyelet (Figure  15D). and the other end is drawn around the distal tooth. Luniatschek)    29 .  passes  the  wires  back  through  the  adjacent  mesial  and  distal  interdental spaces. and both wire shafts are pulled  tight  in  unison  and  then  twisted  tightly  together  as  the  assistant  maintains  the  lingual  or  palatal  portion below the maximum diameter of the two teeth with a suitable instrument (e.  C                   D    Figure 15C.      One end is drawn around the medial tooth. Ivy or Eby eyelet inserted into the interdental space.  after  bending  them.

  Acquired  anterior open bites. the loops are tightened.   When  some  teeth  are  missing  but  not  enough  to  require  an  arch  bar. the wire can be passed behind the loop providing a greater fixation for the eyelet.  with  a  full  complement  of  teeth  and  depending  upon  the  fracture site. this prevents the ends from affecting each other (Figure 16). it has the disadvantage that.   • After placing the clove hitch over the isolated tooth. In the upper jaw.     Figure 16. In such cases. When enough eyelets are set in place intermaxillary fixation is accomplished by threading wire  ligatures through the eyelets. the whole wire must be replaced. provided no further wires are to be passed through.  Vertical. the  lateral incisor. a wire can be attached to an isolated tooth by forming a clove hitch and.  Patients  with  a  developmental  anterior  open  bite  may  have  excessive  traction  applied  to  the  lower  anterior  teeth. in the lower jaw.  which  can  be  avulsed. eyelets may be inserted between the first and second upper molars. and in the lower jaw.  and  lateral  movements  of  the  jaw  must  be  controlled  during  the  period  of  immobilisation. 17A‐C)  • Although the use of a simple clove hitch around a single isolated tooth is simple and  rapid. below the horizontal  twist.  For  example. should the  end of the  wire that is used as a tie  wire break.  or  the  fracture  site  is  unsuitable. and the  wire  is  pushed  beneath  the  neck  of  the  tooth  and  the  ends  then  twisted  in  a    30 . provided that the patient is sufficiently relaxed. making insertion of the wires more difficult. (Fig. resulting from fracture/dislocation of the mandibular condyles.  passing  one  end  of  the  wire  through  an  eyelet  in  the  opposing  jaw  and  twisting  it  together with the other end. should not cause  this problem. and the canine and central incisors.    Clove hitch (Fig.  anteroposterior. and the first and second molars. eyelets may be inserted between  the central and lateral incisors. the wiring pattern can be  modified  to  avoid  using  the  lower  incisor  teeth. A number of teeth on each side of the  jaw are prepared in this manner. after tightening  the  wire  loop.Alternatively.   The  lower  incisors  do  not  have  an  ideal  shape  for  eyelet  wire  retention  and  are  frequently  overcrowded. the eyelets should project above. the premolar teeth.  15D).    The ends of the wire are cut and bent into interdental spaces to prevent irritation of the lip or  cheek. the premolars.

 Clove wire tightened            Figure 17C.              Figure 17B.clockwise direction (FIG.    31 .  D               E   Figure 17D. When using a simple clove hitch. the longer shaft is  inserted through the opposing the eyelet. 17A‐B). Clove hitch. One shaft  of the wire is formed into a clove hitch as shown (Fig 17D. Clove‐hitch with eyelet. achieving by this way the IMF. Clove‐hitch with eyelet tightened. Finally.      Figure 17E.  • A tie wire is passed through the eyelet. 17E).         Figure 17A. Clove hitch‐eyelet IMF  • Whenever possible it is better to use an eyelet wire and separate tie wires. and  connected to an eyelet around an upper mesial or anterior pair of teeth. the  crossed ends of the wire ligatures are then cut short and tucked into their respective  upper interdental spaces (Fig 17F). secured to the lower freestanding tooth.

    Figure 18A. a tie  wire in triangular formation would do better. 18A.  The opposing eyelets are connected by passing a third wire through them and twisting the wire  to draw the teeth and jaws together or attaching orthodontic‐type rubber bands (Fig. Obviously. one end held in a forceps or artery clip while the other end is bent into a small  hook  or  double  angle  that  is  passed  through  the  eyelet  so  that  it  can  be  gripped  and  then  pulled  through by the assistant. A  0.      32 . the eyelet and tie wires may loosen as a result of minor tooth movement and/or  wire stretching. leading to jaw mobility. IMF with a wire ligature passed through eyelets. 18B).      Figure 18B. The arrangement of the tie wires in a “V” pattern minimises  this tendency. IMF on eyelets.5‐mm wire is used.F   Figure 17F.    After insertion. The wire ligature fixing a pair of eyelets is shown in greater detail.

Before tightening the wires, it is essential to reduce the fractures. Once a proper occlusion has  been  achieved,  the  posterior  teeth  should  be  tightened  to  avoid  excessive  traction  on  the  lower  anterior teeth.  Throughout the period of jaw immobilisation copious oral lavage is required, particularly after  each meal. To remove the eyelets after the immobilisation period, it is advisable to remove first the  tie wires to enable a limited amount of jaw opening to facilitate their removal. One may leave the  eyelets even for a week to control bony union by checking the occlusion. Afterwards, eyelet wires are  removed after loosening the wire by twisting in a counter‐clockwise rotation so that the buccal wire  can be cut.           6.1.4. Intermaxillary loop wiring (Stout)    This method (Stout, 1942) requires the presence of at least three adjacent teeth. The wires form  a  number  of  loops  along  the  buccal  side  of  the  alveolar  process,  which  is  especially  useful  when  elastic bands are used for traction.   Armamentarium 

30‐cm length of soft, 0.5‐mm stainless steel wire, stretched 10% to a  15‐cm length  Wire cutters and wiring forceps  Luniatschek  Cheek and tongue retractors  Good illumination and suction device 
  The wire is passed through the interdental space between the second and third molars.      

Figure 19. Stout wiring, wire passing through the interdental space between the second and third molar.   

The  buccal  portion  of  the  wire  is  placed  against  the  gingival  margins  of  the  teeth  selected  for  wiring, and a soft metal bar or rod, about 3 mm in diameter and 5 cm in length, is passed through the  wire loop and laid along the buccal surface of the segment parallel to the buccal wire (Fig. 19A, 19B).  The lingual portion of the wire is passed through each interdental space in turn, forming a loop over  the bar and buccal portion of the wire, and then is returned lingually through the same interdental  space. 



When the required number of teeth has been wired, the ends of the buccal and lingual portions  of  the  wire  are  twisted  together  in  either  the  bicuspid  or  cuspid  region.  The  arch  bar  is  then  removed, leaving a series of loops on the buccal side. Each loop is twisted twice, first the posterior  and then each succeeding loop, which are then bent to form a hook. If a tooth is missing, the buccal  and lingual arms of the wire are twisted to bridge the space, and the loop process is continued. 

Figure 20. Elastic bands or wire IMF on Stout ligatures. 

  Each  loop  is  then  tightened  in  turn,  closely  adapting  the  buccal  wire  into  the  interdental  spaces  until  rigid.  These  are  finally  bent  towards  the  sulcus  if  elastic  traction  is  to  be  used  or  towards the occlusal surface of the tooth if tie wires are intended (Fig. 20).    6.1.5. Cable arch wire (Fig. 21)    A strand of fine‐gauge stainless steel wire (0.4 mm) is passed around the neck of a molar and  twisted tightly (Fig. 21A). The ends are left long since the wire acts as a pivot for the following wires  and must extend to the opposite molar. Wires (0.3‐0.4 mm) are then similarly anchored to the other  teeth (Fig. 21B), and each is successively twisted about the pivot wire for four or five turns (Fig. 21C).  This procedure is continued until a molar on the opposite side is reached (Fig.21D)  



Figure 21B. Wire ligatures anchored to the teeth. 

Figure 21A. Arch wire tighted around the last molar   



  Figure 21D. Cable arch wire completed. 


Figure 21C. Cable arch wire being tightened. 

    6.1.6. Multiple loop wiring (Obwegeser method)    Armamentarium 

0.5‐mm stainless steel wire, stretched 10% to a 30‐cm length  Obwegesser template (Medicon USA: 68.04.92)  Wire cutters and wiring forceps (Medicon USA: 68.04.90)  Silk ligature may be useful  Luniastchek  Obwegeser wire loop clip (Stryker)  Cheek and tongue retractors  Good illumination and suction device 
  A  30‐cm  long,  soft  stainless  steel  wire,  0.5‐mm  diameter,  is  bent  to  form  an  arcade,  which  conforms to the lingual or palatal aspects of the selected block of teeth (Fig. 22). The distal end is left  long so that it can be passed between the last two molars. A template may be useful for the beginner  (Fig. 23). 

  Figure 22. Multiple loops in sizes matching the cervices. 


Figure 23. Template for Obwegeser ligature. 

Pliers are applied at the point where the wire bends back to follow the contour of the adjacent  tooth,  thus  pinching  the  two  portions  tightly  together.  The  projecting  sections  of  the  attached  ligatures are given half a turn to align them vertically.        After  the  posterior  end  of  the  wire  has  been  passed  between  the  last  two  molar  teeth  and  brought forward anteriorly on the buccal aspect, the preformed wire is inserted into the mouth, and  the pinched loops are gently passed with a curved hemostat through the interdental spaces (Fig. 24 A  and B)). 




Figure 24A and B. Loops pinched, turned vertically, and passed with a hemostat through the  interdental spaces. 

The long end of the wire is passed through all of the loops (Fig. 24 C). Both ends of the wire are  twisted together anteriorly. A special Obwegeser wire loop forceps (Fig. 24 D) twists each loop tightly  to the buccal wire, thus adapting it close to the interdental space. The loops are then bent toward  the occlusal surfaces for the tie wires, or the gingiva for elastic traction as required (Fig. 24 E).     





Figure 24C.  The buccal wire is passed trough the loops, from posterior to anterior. 



Figure  24D.    A  special  wire  twister  is  used  to  twist  the  loops  into  eyelets.  Eyelet  length  is  controlled by adjusting the anterior twist inbetween two eyelet twists.  Figure 24E.  Final tightening should be done gently, as wire fracture forces one to repeat the  whole procedure. 

  Usually, six segments are wired: canine to second molar on each side, canine to canine in the  front. It takes some experience to bend the segmental wires to fit the different tooth diameters such  that the eyelet is not too long and becomes useless for intermaxillary ligature wiring. A template is  useful  in  this  respect.  The  Obwegeser  wire  loop  forceps  is  mandatory  to  tighten  the  wire  and  maintain the loops at an appropriate size.     6.1.7. Leonard’s button wiring (Fig. 25)  Leonard (1977) considered that eyelet wires have several drawbacks:  

• •

A simple eyelet is frequently drawn into the interdental space, making it difficult  to use.  Elastic traction using eyelets, though possible, is time consuming to apply. 

Leonard described the use of titanium buttons of 8‐mm diameter, inclusive of a 1‐mm rim, and  2‐mm deep. Each button had two 1‐mm diameter holes, 1‐mm apart. The ends of 15‐cm lengths of  0.4‐mm wire are passed through the holes and then twisted twice together on the deep surface. The  button is then ligated to the teeth in a similar manner to the eyelet wires, leaving the button over the  interdental space, and the distal wire is brought forward and passed through the twist on the deep  aspect  of  the  button.  IMF  is  easily  achieved  using  stainless  steel  tie  wires  or  elastic  bands  fixed  around opposite buttons in an unusual pattern.  This  technique  is  not  amenable  for  patients  with  a  severe  posterior  crossbite  or  marked  anterior overbite, where there is a lack of space for the buttons.       



 Leonard’s button.  Another possibility is the adjustable banded arch bar for fixation of mandibular fractures. a practical application  of the edgewise wire appliance employed by orthodontists.8. 26A). In this  case  a wire is soldered to band to serve as an arch bar.      38 . Such a definitive type of appliance can be constructed rapidly. It consists of metal bands fitted around  selected  teeth  and  connected  with  wire. Banded retention appliance    The  methods  of  fixation  described  previously  are  readily  available  and  applicable  without  special  dental  or  prosthodontic  facilities. 26B).  This  type  of  appliance  not  only  assures  fixation  of  the  fragments but also permits lower jaw function.   One of the most useful types is the banded retention appliance (Fig.  Figure 25.  Bands  are  supplied  from  the  laboratory  with  hooks  soldered  to  the  buccal  surface  for  intermaxillary  wiring. teeth are attached to bar with simple  ligatures (Fig. Additional advantages of these devices are that they  are  less  bulky  and  more  hygienic  than  other  appliances.  More  precise  types  of  appliances  may  be  custom‐made  from  impressions  of  the  teeth.  these  can  be  utilised  to  anchor  arch  bars.  and  minimise  possible  injury  to  gingival  tissues.  With  careful  and  gentle  techniques. Then.  and  with  the  help  of  local  anesthesia.    6.  dental  impressions  may  be  taken  of  jaw  fractures  without  causing  the  patient  undue  discomfort.1. These splints can be prefabricated and held in readiness for use.  Such  appliances  may  also  provide  attachments for auxiliary soft tissue support.

 Orthodontic type bands are fitted to 2 adjacent teeth.  The  adjustable  banded  arch  bar  retention  device:  An  arch  bar  connected  to  orthodontic  bands. There  are  basically  two  varieties  of  arch  bars. which provides monomaxillary as well as IMF. Bands are welded together by solder and the  horizontal tube is also soldered to buccal surface of bands.2.    Figure 26A. Arch bar techniques    Another method.     6.  those  that  are  commercially  produced  and  those  that  are  custom‐made. is the arch bar technique.  39 .    Figure  26B.   General indications:  •   When insufficient teeth remain to allow efficient eyelet wiring.  Teeth are attached to bar with simple ligatures.

  Disposable  trays  and  reduced  peripheral  flanges. various types of commercially prepared arch bars can be easily adapted by the  surgeon at the cost of prolonging the operation time.  They  can  be  rapidly  provided  by  an  experienced  technician  and  will  not  delay  fracture  treatment.1.  To reduce the preoperative time that would otherwise be required for cap splint  preparation. 27). The solder point is strengthened by white‐yellow universal solder.  in  case  of  segmental  osteotomies.  However.  for  example.  Draw the cervical contours with a thick pencil.2.  As an integral part of internal skeletal suspension in the treatment of fractures  involving the middle third of the facial skeleton. Endpoints are situated at the last tooth in the arch.• • • •   When  the  teeth  present  are  so  distributed  that  efficient  IMF  is  otherwise  impossible.  Custom‐made splints save considerable operative time and difficulty.  preoperative  impressions  may  be  both  painful  and  difficult. Dentaurum) are shaped  around the dental cervices. Alternatively.  The advantage of custom‐made arch bars is that they are fashioned on fracture models and  therefore contribute to the reduction as well as stabilisation of the fracture at the level of the dental  crowns.  Preoperative impressions of the teeth are taken so that a maxillofacial technician can assess  the  models  to  determine  the  correct  articulation  of  the  teeth. Remanium ball retainer clasps of similar rigidity are point‐soldered to the  main arch bar.      40 . Trim the models to allow access to the cervical areas and smooth the buccal sulcus (Fig.  and  separate  impressions  of  each  fracture  segment  may  be  required. The technique to fixate the Groningen splint is  similar to that described for the Erich arch bar.  will  facilitate this procedure. The arch bar is then  polished. if such a  splint is not available.  Technique  Step 1. Groningen­type custom­made arch bar    This  arch  bar  is  useful  when  extra  rigidity  is  required.    6.  When there are simple dentoalveolar fractures or where multiple tooth‐bearing  fragments  in  either  jaw  require  reduction  into  an  arch  form.  before  IMF  is  applied.  Half‐round Remanium laboratory stainless steel coils (1500 N/mm2.  particularly  on  the  lingual  side.

 Distribute approximately eight hooks of 3 to 4 mm behind the canine teeth.  (Fig.      41 .    Step 3.  Figure 27  Step 2. 29). The arch bar must lie passively on the model. Marking of the hook at the level of the interdental spaces.       Figure 29. away from the  interdental spaces (Fig. Passive contact of the arch bar and the cervices. Adapt the main arch bar with Waldsach pliers.    Figure 28. 28).

       Figure 32. Preparing the welding of the hooks by roughening the arch bar.  Finish  with  the  carborandum  disk. With a carborandum disc.Step 4.    Step  5. The hook may not touch the sulcus.    42 .  with  sandblasting  (50  μm). fill the voids between the arch bar and the hooks by welding (Fig. make grooves in the arch bar where the hook will be point‐welded  (Fig. Welding the hooks.      Figure 31.  33). Polishing the arch bar. 30).     Step  6.  Finish  with  chrome  cobalt  rubbers  and  polish  with  pumice  using  high  polish  for  metal  (Fig.    With a fine flame. 31). 32).     Figure 30.  and  again  with  red  carborandum stones (Fig.

 34A)  Erich Arch Bar (e. the most popular of which is the Erich arch  bar..4‐mm stainless steel wire. These arch bars are made of a relatively soft metal.40mm × 1. Hu‐Friedy ‐ code WPAB‐.g. Highly polished arch bar. Erich arch bar    Prefabricated arch bars are available commercially.    Figure 33.2.   Armamentarium (Fig.    Armamentarium  Point‐welding device (Dentaurum)  Propane/compressed air  Waldsach pliers (Dentaurum)  Dentaurum wire: Remanium “hart” 2.5‐ and 0.2. Stryker)  0.40 mm/94 × 55   (10  m) order #: 385‐624‐00  PD universal solder “White” Produits Dentaires CH‐1800 Vevey Suisse   (630°‐680°)      6. which can be molded and adapted to the  dental arch. stretched 10% to a 15‐cm length  Wire cutters and wiring forceps  Luniatchek  Cheek and tongue retractors  Good illumination and suction device    43 .

  The  arch  bar  is  initially  cut  to  a  suitable  length  and  afterwards  is  bent  to  adapt  to  the  curvature of the teeth.  providing there is adequate fixation of the arch bar in the posterior segments. One‐half of the arch is measured with the end of the loop.  Figure 34A. 34B). it is recommended to  leave the inferior incisors unattached to the arch bar to avoid their extrusion. it is advisable to place and secure the wires away from the  fracture site to avoid unexpected subluxation of the teeth adjacent to the fracture site. Basic IMF armamentarium  . and then twice the  distance is cut off.  which  are  placed  in  an  upward  direction  in  the  upper  jaw  and in a downward direction in the lower jaw (Fig.    Technique          If sufficient teeth are available.                           Figure 34B. Erich bar fixed to the upper dentition. In addition.    44 .  Each  bar  has  hook‐like  projections.

     There are several methods to perform this procedure:  • • • • Passing  the  wire  around  the  lingual  or  palatal  aspect  of  the  tooth  and  tightening it over the bar (Fig.  The  ends  are  then  pulled  separately around the teeth. 36C).  Passing the wire circumferentially around the entire tooth before tightening it  over the bar (Fig. 35B).  Both  ends  of  the  wire  loop  are  passed  around  the  tooth  (Fig. 34B).  35D. 35A.4‐mm  (although  some  surgeons  prefer  0. twisted directly over the bar. 35F).  The  two  ends are pulled to tighten the loop.  one  end  passes  over  the  bar  and  is  inserted  through  the  loop  while  the  other  end  passes  under  the  bar  and  remains  free  of  the  loop(  Fig.    This  method  distributes the load over two teeth (Fig. one over  and  one  under  the  bar.The  arch  bar  is  fixed  by  passing  0.  especially for the posterior segments) stainless steel wire ligatures around the neck of each available  tooth (keep the wires below the greater circumference of the teeth by pressing the wire apically with  the  aid  of  an  assistant  holding  an  instrument  like  the  Luniatschek  while  tightening  the  wire).  The  wires are twisted tightly to anchor the bar to the dental arch. lying immediately mesially and distally.  Both ends of the wire loop may be passed either above or below the arch bar  and  through  a  single  interdental  space  (Fig.  35E).  before  being  tightened  (Fig.36A). Wire passed around the tooth.  35C). and the wires are then twisted over the  bar (Fig.  Each slightly more complex method gives an increasing rigidity of fixation.                       Figure 34B.          45 .5‐mm  wires.  36B).

           Figure 35E.             Figure 35A.      46 . The bar is passed through the first loop.         Figure 35D. The wire is tightened over the bar. Wire tightened over the Erich bar. One end passes over the bar and is inserted  through the loop while the other end passes under the bar. Both ends of the wire are passed around the tooth.Wire twisted circumferentially around the tooth.                              Figure 35D.           Figure 35B.                 Figure 35C.

 36 D). and then cut so that the ends can be bent  over the bar into an interdental space to avoid soft tissue injury. Wire ends pulled mesially and distally over the bar.    Figure 36C. The tie wires are first pulled.        Figure 36B. tightened. Release of the IMF is obtained by  removing the intermaxillary elastic bands or wires (Fig.                     Figure 36A.    IMF is obtained by placing orthodontic elastic bands or wires between the hooks of the upper  and lower arches. Wires tightened over the bar across several teeth. Both ends of the loop passed above the bar.    47 .

 The arch bar is left in situ for a normal period of time. acrylic arch bar  Schuchardt (1956) and Schuchardt & Metz (1966) first described this concept.    6.  it  should  be  considered a second option in case a wire‐resin splint is not feasible.  Figure 36D.  after  a  reasonable  period  of  total  immobilization. IMF with elastic bands attached to an upper and lower Erich splint.  In  these  cases. 37).4‐mm wire and are soldered  at right angles separated at equal intervals. The hooks are made of 1.  the  mandible can be released. Schuchardt’s wire. which fit into the  space between the crowns of adjacent teeth.  Oral irrigation as well as chlorhexidine rinses and gel formulation applied to the gingiva are used  to maintain the periodontum.  Arch  bars  have  the  advantage  that. They designed an  arch bar constructed from 2‐mm diameter aluminium brass alloy half‐round wire.3. which is wired to  the teeth at the level of the mid‐crown and is maintained in this position by hooks.  once  these  teeth  have  been  repositioned.     48 .2.  Arch  bars  may  also  be  used  for  the  fixation  of  subluxated  teeth. provided that the fracture line lies within the area of the teeth fixed to the  arch bar and the fixation remains rigid. These cross‐wires are positioned so that two‐thirds of the  wire project to one side of the arch bar and one‐third projects to the other (Fig.  with  a  similar  technique  to  that  described  above.

 A.  after  which  the  shorter  ends  of  cross‐wires  are  turned  over  the  occlusal  surfaces  of  the  teeth  to  prevent  the  arch  bar  from  touching  the  gingival  tissues (Fig. 38). B. Transverse positions of arch bar are bent to fit into the space  between the crowns. C. The  arch  bar  is  conformed  to  the  dental  arch. F. Excess  wire hook removed. Arch wire employed.Figure  37. Intermaxillary fixation established. Schuchardt´s splint. Arch bar wired into position. E.       49 . D. Quick cold‐curing acrylic reinforces the splint.

  prevented  from  lying  against  the  gingival  tissues. In addition.  To produce an accurate reduction of displaced bone fragments.       Figure 40.  where  areas  of  stagnation or pressure necrosis can occur if the stainless steel wires are loose.            Figure 39. leaving the vestibular  portion of the cross wires to provide attachment for intermaxillary rubber bands or wires (Fig.    This  arch  bar  is.Figure 38. The reference spikes have been removed and rigid IMF applied. the clasps covering the occlusal surfaces are cut. this acrylic  arch bar is easier to clean than conventional arch bars. the splint may either be wired  to the teeth of the separate segments or it may be positioned in one piece. 40). 39).  Once the resin has set. Ladder metallic splint wired into position. Tie wires covered by self‐curing acrylic.  both  segments  are  reunited  by  means of a metal bar or stainless steel wire also covered by cold‐cure acrylic [Vita‐Zeta® (Vident)]              50 .  After  their  accurate  reduction.    The arch bar is then ligated to the teeth with soft stainless steel wire.  therefore. and  then  sectioned  at  the  fracture  site. covered with acrylic. the bar and ligature wires are covered by self‐polymerising (cold‐cure) acrylic  resin (Fig. After cleaning and drying  the teeth and arch bar.

 Medicon  Wire cutters and wiring forceps  Luniatschek  Cheek and tongue retractors  Cold‐curing acrylic [Vita‐Zeta®(Vident)]  Good illumination and suction device  Acrylic arch bars are simple to construct and save considerable time for the clinician and the maxillo‐ facial technician.4‐mm  (although  some  surgeons  prefer  0. it is recommended to either place the ligatures in the interdental spaces  or twist the ligatures several more times. stretched 10% to a 15‐cm length  Schuchardt´s arch bar (Renfer Product Code: 7990200).  it  can  also  serve  as  a  method of fixation of dentoalveolar fractures or teeth avulsions.5‐ and 0. Dautrey arch bar    The  Dautrey  arch  bar  is  made  from  soft  stainless  steel.04.5‐mm  wires.4‐mm stainless steel wire.4‐mm stainless steel wire.4.93)  0.  Depending  on  how  these  hooks  are  oriented  during  fixation.  Its  main  feature  is  the  presence  of  a  significant  number  of  hooks.Armamentarium  0.  we  may  use  the  arch  bar  just  for  IMF.  15  cm  in  length.  The  arch  bar  is  fixed  by  passing  0.  especially for the posterior segments) stainless steel wire ligatures around the neck of each available  tooth (keep the wires below the greater circumference of the teeth by pressing the wire apically with  the aid of an assistant holding an instrument like the Luniatchek while tightening the wire).      51 . stretched 10% to a 15‐cm length  Wire cutters and wiring forceps  Luniatschek  Cheek and tongue retractors  Good illumination and suction device    The arch bar is initially cut to a suitable length and afterwards bent to adapt to the curvature of  the teeth.    6.5‐ and 0.  Armamentarium  Dautrey arch bar (Medicon USA.2. their removal is more difficult. The wires  are twisted tightly to anchor the bar to the dental arch.   To avoid harmful wire ends.  which  allows  its  installation from second molar to second molar along the dental arch. however. code 68.

5.  Each hook is approximately 4‐mm high. Bern’s titanium arch bar    The  arch  bar  is  14  cm  in  length.  allowing  for  installation  along  the  dental  arch  from  second  molar to second molar.  each  separated  by  6  mm  (Fig. 22. Basel.  Figure 41.  we  remind  the  reader  that  for  dental  trauma. Stabilization of dentoalveolar fractures by positioning the Dautrey arch bar upside down.  In  cases  of  dentoalveolar  fractures  or  dental  avulsion. flexible fixation systems (e..   Armamentarium  Titanium arch bar (Medartis AG.4‐mm stainless steel wire.  44). It is designed for easy application  and to prevent slippage of the wires or elastic bands    52 .  However. stretched 10% to a 15‐cm length  Wire cutters and wiring forceps  Luniatschek  Cheek and tongue retractors  Good illumination and suction device    When  a  bar  is  needed  only  from  first  molar  to  first  molar.    6. Teeth luxation reduced with Dautrey splint  Figure 42.  by  inverting  the  arch  bar´s  orientation  (Figs.                    Figure 43. Switzerland)  0.  effective  stabilisation  can  be  achieved.  the  bar  can  easily  be  cut  with  a  conventional  wire  cutter. resin wire) should be the first option.  Each  arch  bar  is  fitted  with  21  hooks. Palatal luxation with partial avulsion of 21.5‐ and 0.g. with a slight outward bend.2.  41‐43).

 Bern’s titanium arch bar.  for many surgeons. cut to the desired length.  Usually.   Finally. the possible advantages of this type of arch bar do not outweigh the increased  treatment cost.5‐mm  diameter.  Consequently. and one molar) is sufficient (Fig. However. and ligated  around  the  cervix  of  each  tooth  with  a  0. this increases the stability of the fixed arch bar and allows the use of only a 3‐point  fixation in each quadrant. wired. the arch bar is cut in a wave pattern.    The titanium arch bar is easy and rapid to apply on the dental arches.   Figure 44. It conforms well to the  dental arch and allows excellent stability throughout the entire period of immobilisation.4‐  to  0.         Figure 45.  a  longer  pin  in  the  middle  of  the  arch  bar  on  the  side  opposite  the  hooks  defines  the  midline and temporarily holds the bar correctly in place while the first circumdental wires are placed. the arch bar is bent to the correct shape. 45).      53 . fixation to three teeth in each quadrant (one incisor. and finished with rubber band IMF. for a fully dentate jaw.  soft  stainless  steel  wire  ligature.      The hooks are high enough to permit placement of more than one elastic band or wire on each  hook.   Intraoperatively. allowing the wire ligature  to  fix  the  arch  to  each  tooth  (circumdental  wire)  and  slide  into  the  “bottom”  of  each  wave. Bern’s titanium arch bar. On the side opposite the hooks. one canine or  premolar.

       Figure 46. Baurmash’s arch bar     Armamentarium  Baurmash bonding bar (Walter Lorenz Surgical.  46  and  47)  to  ensure  adequate adaptation to the teeth and avoid a single span crossing any fracture line.g.2..  Wire cutters and wiring forceps  Luniatschek  Cheek and tongue retractors  Good illumination and suction device    Baurmash´s splinting technique uses an arch bar that is malleable enough to be contoured and  adapted  to  the  labial  and  buccal  tooth  surfaces. fixed with direct bonding for short segment splinting.  teeth  adjacent  to  the  fracture  site)  will  now  be  firmly  set  in  place.  Such  arch  bars  are  best  made  in  short  sections  (Figs.    After  the  bar  is  set  in  place  (sometimes  isolated  wiring  ligatures  may  be  used  to  stabilise  the  bar). Baurmash’ splint.    54 . a suitable surface is provided for the use of direct  bonding  materials.    6. USA)  0. whether because of existing periodontal disease or as a consequence of trauma  (e.4‐mm stainless steel wire.6.  By  welding  a  thin  strip  of  fine  orthodontic wire mesh to the back of the arch bar. stretched 10% to a 15‐cm length  Fluid light‐curing composite.5‐ and 0.  enhancing  the  healing  process. FL. Mobile teeth.  even  by  hand. bonding agent. a light‐curing composite is added to fix the bar to the underlying teeth so that the bar becomes  rigid. Jacksonville.

 When these cap splints are removed. be certain of the articulation when the  occlusal surfaces of the teeth are covered. the two bars will be solidly joined together by wiring from the lug of one bar  closest  to  the  fracture  across  the  fracture  to  a  similar  lug  on  the  adjacent  bar.      55 . occlusal disharmony  must be corrected by grinding the cusps of the teeth. In cases where there is no displacement. including the teeth immediately adjacent  to the fracture. a bonding mesh‐backed arch bar  is attached to the teeth on either side of the fracture line.  resistant. Rigid IMF over partial Baurmash splints. Cap splints    Cap splints are designed to cover the occlusal surface and exposed parts of the teeth down to  the gingival margins.  Satisfactory  construction  of  such  cap  splints  depends  upon  accurate  dental  casts  and  strict  attention  to  the  occlusion.      For displaced fractures of the body and parasymphyseal areas. One cannot.  This  will  serve  as  a  framework for the relatively thick composite cement that will run from the surface of one lug along  the wire to the lug of the adjacent bar.   Cap  splints  are  strong.      6. These splints are indicated when a splint of unusual strength is required and can  be  either  swaged  or  cast  of  German  silver  alloy  and  retained  in  place  by  cement.   Once reduction is accomplished either with intermaxillary elastics alone or in combination with  manual manipulation.  This  method  is  particularly  recommended  in  paediatric  mandible  fractures  or  in  mandibular  fractures when a rigid tension band is required. however.  Figure 47.3. For this reason. some clinicians usually prefer  to use appliances that do not extend over the occlusal surfaces of the teeth.  and  particularly  useful  in  fractures  of  the  mandible when few teeth are present.  well‐anchored. a bar can be bonded  directly over the fracture and attached to at least two teeth. one on either side.

1.  The  retention of the splint may be reinforced by circummandibular wiring.      56 .        Figure 48A and B. 48A and B). However.  These splints are useful for the treatment of dislocated teeth and alveolar segmental fractures.    Such  splints  have  proven  useful  in  fractures  when  the  dentition  is  in  poor  condition. an impression of the dental arch is taken.  After reduction and realignment of the fragments. Greater  accuracy may be achieved by constructing a wax pattern. their use in current practice is extremely limited.6. with uncovered occlusal surfaces for occlusal control. and the  splint is rapidly made and placed in position before the patient leaves the operating room. which is then converted into acrylic. Cast acrylic spints with cusps of the teeth exposed   The  development  of  quick‐curing  acrylic  resins  made  possible  the  rapid  fabrication  of  cast  acrylic splints (Figs. Acrylic splints.3.

 cap splints are of great assistance for fractures where standing teeth are present  on one or all of the separate fragments.  Alginot  (Kerr  Co)  is  a  silicone  A  impression  material  that  behaves as an alginate. The impression must not be allowed  to  dry  and  should  be  cast  immediately.  impressions  are  taken  of  each  separate  tooth‐bearing  fragment if it is impossible to obtain a satisfactory impression of all teeth in the jaw in a single tray.  49  and  50).   Problems  may  be  encountered  in  obtaining  satisfactory  impressions.2.g.  The  use  of  perforated  trays  is  recommended to avoid the impression being lifted off the tray.  Undercuts  in  the  plaster  models  are  covered  with  yellow  wax  or  plaster.     57 . Cast silver cap splints    Provided  that  an  experienced  maxillo‐facial  technician  and  necessary  laboratory  facilities  and  time are available.  Any impression that loses its attachment to the tray should be recast.  Figs.. Continuous downward pressure on the posterior fragment by the clinician´s  fingers will often relieve posterior gagging sufficiently to allow the insertion of the tray.  in  condylectomy  and  partial  mandibulectomy.3.  Alginate  or  silicon  A  impressions  of  the  dental  arches  and  an  occlusal  wax  bite  are  taken  and  sent  to  the  maxillo‐facial  laboratory.  are  drastically  reduced  in  depth. They:  • • • •   Reduce operative time  Prevent buccolingual rotation  Prevent superficial dental caries by avoiding plaque concentration   Can be placed under local anaesthetic  Their  main  disadvantage  is  that.   The manufacturing of silver cap splints begins by obtaining accurate dental impressions. disposable trays can be cut down to the size required to cover the respective teeth on  the separate fragments. This material is used at a consistency of a soft  paste  so  that  it  spreads  easily  and  flows  into  every  available  space.  but  most  issues  can  be  overcome  by  a  combination  of  operator  dexterity  and  the  use  of  modified  metal  or  disposable  impression  trays  whose  flanges.  After  cleaning  all  dental  surfaces.  The preferred material for impressions is alginate.6.  Cap splints have some advantages over arch bars.  the  preparation of cap splints may take between 4 and 8 hours.  and  the  models  are  painted  with  a  separating  solution.  depending  upon  the  expertise  of  the  technician. but does not shrink under dry conditions.  A  pink  wax plate of 0.  particularly  on  the  lingual  side.5‐mm thickness is used to model the body of the splint. This must be  removed  from  the  mouth  by  a  combination  of  gentle  upward  leverage  of  the  tray  and  downward  pressure  on  the  lower  jaw.  Silver  cap  splints  are  manufactured  using  the  lost  wax  technique. The models are put into the  articulator to identify and remove premature contacts.  Such  manipulation  of  impression  trays  will  usually  not  cause  much  discomfort in early post‐accident stages.  together  with  indications  regarding  the  sliding  processes  when  required  (e.  Additionally.

  if  possible.  Approximately  three  hooks  are  required  on  each  quadrant  unless  an  alternative  anchor  for  the  tie    58 .  small  perforations  are  made  to  enable  checking  of  the  splint’s fit and allow excess cement to extrude (Fig. and the screw is placed into the wax  wall. Silver cap splint with hooks and a detachable wing to guide articulation. Shafts of old acrylic drills are used for reinforcement.  as  are  golden dental crowns.  A  hole  of  the  size  of  a  commercially available stainless steel screw is made in the wing. 51).  Figure 49.  Once  the  splints  have  been  completed.  not  melted. Wax hooks of  3‐mm  width  and  7‐mm  length  are  soldered  with  silver. To ease its removal. the  splint must be thin enough to allow its periphery to be peeled off the tooth so that the cement seal  can  be  broken.  and  continuous  metal  struts  that  replace  missing  teeth  must  be  thin  enough  to  be  bent or easily cut during splint removal.  When  crowns  are  present.      Figure 50. The wings are cut from a 1‐mm‐thick plate of  nickel  silver  (an  alloy  containing  60%  copper. Lateral view.  the  technician  must  fill  in  all  the  screw  holes  and  the  undersurfaces  of  the  hooks  with  softened. wax that can easily be removed later to prevent the entry of cement.    At  the  occlusal  surface  of  each  tooth.  and  20%  zinc).  20%  nickel.  be  “passed  by”  using  a  lingual  or  palatal  connecting  bar  between  the  individual  sections. It is then sealed in place with glass ionomer cement.   The splint is poured in 900 silver (this alloy contains 90% silver and 10% copper). The wax is sprued with a treelike structure of wax that will eventually provide paths for molten  casting material to flow in and for air to escape. Silver cap splint with hooks and a detachable wing to guide articulation.  The  splint  is  finished  and  polished.  they  should. Frontal view.   The  splint  design  and  positioning  of  the  hooks  depends  upon  the  overjet  and  overbite.

 The final position of multiple splints in each jaw. even after the    59 . splints should be cemented to the teeth an hour or two before the operation so  that  the  material  can  mature  and  harden  before  any  stress  is  put  upon  it. a  loop or reversed hook is situated on the buccal aspect of the upper splint in the first molar region. The tips of the cusps of the teeth should then be visible through the holes drilled  in the occlusal surface of the splint.g. Once reduced. The hooks should be positioned to allow  cross‐bracing in a zig‐zag pattern of the tie wires or elastic bands.  but  that  are  liable  to  infection  should  be  marked  on  the  model  and  ideally  left  uncovered by the splint. Ketac‐Cem™. It  is  very  important  to  accurately  design  the  position  of  the  locking  plates. must  also  be  considered  so  that  the  adjacent  plates  do  not  then  contact  each  other  and  prevent  an  accurate reduction. These must be reduced by a burr or stone until the splint fits  accurately.  It is advisable to cement the lower splint in position first to prevent contamination of the lower  teeth by excess cement from the upper jaw.  because  they  may  complicate the placement of a hook or interfere with the articulation of the buccal cusps of the teeth  in the opposing jaw. which are passed around the hooks in the opposing  splints. 3M ESPE) to the splint at  an adequate consistency. temporary stabilisation can be achieved by the placement of cross‐wires  or elastic bands over the hooks on each side of the fracture line to exert compression on the bone  ends.   When possible. Excess cement is wiped  off by the assistant. for example. the splint is seated and pressed firmly to the teeth. such as a locking plate or connecting bar. If internal suspension is required.wires is proposed.     Figure 51. which is held firmly in position for 2‐3 minutes until the cement  has set.  If IMF is indicated.   Damaged or grossly carious teeth that are to be retained. A sectional splint  does not possess the retentive properties of a complete unit and is easy to dislodge..  The contact points of teeth immediately adjacent to the fracture must be left uncovered so that  an accurate reduction of the fracture will not be prevented by the otherwise intervening splint metal. Manual reduction of the displacement may first require distraction of the fragments to cause  disimpaction. The jaws are held in that position by means of  elastic orthodontic bands or stainless steel wires.  producing a prominence in the casting.  After applying the cement (ionomer glass cement. after removal of the throat pack. after fracture reduction. Partially erupted wisdom teeth should also not be covered. Perforation to allow excess cement to flow away and control seating and occlusion. e. to prevent displacement  of  the  fracture.  Difficulty  in  seating  the  splint  is  usually  caused  by  an  undercut  that  has  not  been  eliminated  or  a  hole  in  the  investment.  Multiple fractures are more common in the lower jaw than in the upper jaw. the lower jaw is immobilised to the upper  jaw after fitting the teeth into the correct occlusion.

 is used with one blade on the occlusal surface and the  other on the cervical margin of the splint. If no distortion has occurred. Silver cap splint demonstrated in a hemi‐mandibulectomy model. additional methods of fixation may be  used in the upper jaw. and similarly. The soft wire loops are then bent so  that  they  lie  in  close  proximity  without  direct  contact  with  either  themselves  or  the  adjacent  soft  tissue. and the whole assembly is removed  with great care and given to the technician. the locking plates are in the  exact relationship to each other that they are in the mouth. It  is  attached  on  the  sulcus  side  of  the  locking  plate  by  a  low‐fusing  solder  so  that  the  temperature  required  leaves  the  high‐fusing  solder  holding  the  wire  loops  intact. This rotation is repeated elsewhere around  the mouth as required until the splint can be lifted off.  using  high‐fusing  solder.  Each  loop  must  be  long  enough  to  be  bent  so  that  it  lies  alongside the other in the required position. This is essential if distortion of the position of the locking plates is to be avoided after release  from their bases and before the connecting bar is soldered into position. an upper premolar pattern dental extraction  forceps.  the  localising    60 . which is generally extraorally. Occlusion and articulation are maintained during regeneration (Fig.  With the jaws immobilised and the fracture accurately reduced. 52).  the  technician  solders  a  long  loop  of  soft  metal  wire  to  each  locking  plate.     TECHNIQUE OF LOCALIZATION  When  fabricating  the  splints. A slow outward rotation of the forceps will usually break  the bond between the cement and the splint in that area.  On  completion. provided it is not too thick.      Figure 52.cement has completely hardened. The  locking plates are screwed into position using mounting screws.  To remove the splint. the locking plates are unscrewed.   The  connecting bar of 3‐mm  diameter half‐round  German silver or cupro‐nickel  bar is bent to  conform with the dental arch so as to avoid the splints and hooks and remain clear of the alveolus. circumferential wires should be inserted to ensure  the security of the mandibular sectional splints. Once the plaster is set. allowing easier access and  manipulation.  Silver cap splints with sliding wings are useful after partial mandibulectomy for benign tumors in  young patients. In these cases.  The terminal part of the loops is immobilised using quick‐setting plaster in a small dental wax  box. aligned parallel to the occlusal plane. the cheeks are retracted.

  control  is  achieved  by  Gunning‐type  splints  retained  by  transalveolar  and  circumferential  wiring  or. cap splints.  Two  or  three  hooks  are  fitted  in  each  quadrant by adding cold‐cure acrylic to the labiobuccal surfaces of both dentures. the fitting  surfaces are lined with softened gutta‐percha.  It  is  therefore  a  form  of  indirect control of the bone fragments.  occasionally.  the  completed  assembly  of  the  two  locking plates and connecting bar is returned to the surgeon.  by  other  methods  like  IMF  screws. arch  bars. The depth of the  peripheral flange is reduced to allow for postoperative edema and. The incisors and canine teeth are removed from each denture together  with  the  majority  of  the  palate  from  the  upper  denture. discarded set of dentures at home)  Impressions   Models cast from the fitting surfaces of the patient´s dentures  Prefabricated Gunning‐type splints  Disposable. IMF procedures are definitively more complex because of the absence  of teeth to guide the occlusion or to serve as pillars to anchor the previously mentioned wires. and because of the loss of vertical dimension control.. Gunning­type splints  In edentulous patients.  There are several contraindications for the use of this method of IMF:  • • • Unfavorably displaced fractures lying outside the denture‐bearing areas  Projectile injuries involving grossly injured soft tissues and bone loss  Extreme jaw atrophy  Armamentarium  ‘Gunnning‐type’ splints  Sheets of black gutta‐percha or other lining materials  Twelve or more 15–20‐cm lengths of prestretched stainless steel wire  Wire cutters and wiring forceps  Long and short curved Obwegesser‐type awls  Cheek and tongue retractors  Good illumination and suction device    Technique  Gunning splints may be constructed from:  • • • • •   The  patient´s  existing  dentures.  In  these  cases. after being roughened.  condylar  fractures)  to  maintain  the  vertical  dimension  or  to  serve  as  a  temporary  method of immobilisation when surgery must be postponed. However.    61 .wires  are  cut. Small grooves may be cut on the occlusal surfaces of  the denture to accommodate the peralveolar and circumferential wires. edentulous impressions trays without handles  The patient´s dentures are likely to have a reasonable vertical dimension and occlusion and thus  are generally suitable to use. in some circumstances.g.4.  It is recommended to approach the fracture directly and perform an open reduction with rigid  internal fixation.  suitably  modified  (remember  that  many  edentulous patients have a usable. transmitted through the mucoperiosteum. who screws it into position. it may be useful to perform or maintain an IMF  procedure  (e.    6.  and  the  solder  is  ground  away.  After  polishing.

  as  this  lessens  the  likelihood  of  respiratory  obstruction.  If  the  bite  is  gagged. Extra lining material must be added to areas that are devoid of acrylic.When using impressions.  It  is  advisable  to  ensure  an  adequate  vertical  relationship  of  the  jaws. Gunning splints with grooves in the occlusal surfaces.  it  will  be  necessary. The splints are then immersed in hot water to soften  the gutta‐percha.  in  some  instances. To achieve this. pain from pressure on the mucosa. Then the fracture is  reduced. The vertical dimension is set at the time of the operation. and each is placed in turn into the mouth to register an impression of the alveolar  ridge in the reduced position. opposed after reduction of the fracture. (Fig 53)    Figure 53. the mouth is cleaned of any debris. a trough is  made on the occlusal surface of the acrylic blocks.  Once the splints are ready for the inset. Troughs in the lower splint to adapt with the maxillary ridges.  The maxillary blocks are ridged or grooved so that. these fit  into the softened gutta‐percha added to the trough. the technician will need to correct major misalignments of the bone  after sectioning of the models. which occupy the molar areas of the lower splint. and any mucosal laceration is sutured. and disturbances of the bony alignment. Any minor discrepancy remaining will be compensated by the gutta‐ percha lining.  but  this  should  not  be  carried  to  excess  because  it  will  cause  trismus.  to  grind  down  the  acrylic  ridge    62 .    Figure 54.

        Figure  57.posteriorly if the depth of the gutta‐percha is inadequate to accommodate the extent of the closure  required. The splint may then be removed and chilled in ice water.  secured  with  IMF  screws  in  a  combined  case  of  orthognathic  andpPreprosthetic  surgery  in  an  edentulous  patient. Madrid). University Hospital La Paz.      Figure  55.  Gunning  splint  with  patient´s  dentures.  (Courtesy  of  Prof.  Burgueño.  Gunning  splint  with  rubber  band  IMF.                      Figure 56. Gunning splint with rigid wire IMF.    63 .  Head of Department Oral and Maxillo‐Facial Surgery.  Splints  fixed  with  transalveolar  and  circummandibular wires.  M.

 and their ends are bent. 1925  Ombredánne L. Noveau procede de traitment des fractures de la portion alveolaire de la machoire inferiure. Int J Oral Maxillofac  Surg 15:422‐425.   After the wires have been placed. P. J  Oral Maxillofac Surg 46:813‐816. Observations of fractures of the mandible. Four cases of fractured inferior maxilla: Treatment. 1889    64 . 1913  Dingman RO.  54  and  57. Acrylic resin cap splints. 1966  Rowe NL. positioned around the  hooks. 1929. 1952  O´Kane M. King PA. Lósteosynthese temporarire chez les enfants. Fracture de la machoire inferiure. Bull Acad Med Paris 5:341. is placed in position in the mouth  and  held  by  an  assistant  while  the  surgeon  secures  it  with  circumferential  wires. WB Saunders. 1965  Schuchardt HJ. Baumarsh M. 14:210‐212. Direct bonding of arch bars in the management of maxillomandibular injuries. Bull Gen  Ther 42:22. J Oral Surg 27:497.  after the reduction of the fractures has been checked once again. Chirurgie operatorie des fractures.  The  bite. 1997  Rinehart G. In Mustarde JC. Presse Med 37: 845‐8. Philadelphia. 1994  Kazanjian  VH. 1887  Ivy RH. 1988  Leonard TS.  Surgical  Treatment  of  Facial  Injuries  (3rd  Ed). Paris: Masson & Cie. J Oral Surg 26:505. A modified arch bar for immobilisation of the jaws following trauma and facial deformity surgery. 1852  Lambotte A.  It  is  extremely important to insert the wires before placing the splint to avoid fracture malposition due to  mandibular manipulation during the wiring. JAMA 79:295. 1972   Gilmer TL. is checked to ensure that the acrylic ridges on the upper splint are accurately registered in  the gutta‐percha lining the troughs in the blocks of the lower splint and that the vertical dimension of  the bite is correct. J Craniofac Surg 8:298‐302. The edentulous Le Fort fracture. 1953  Ombredànne L. 1972  Crawley WA. In Modern Trends in Plastic Surgery 2. Manual of Standard Practice of Plastic and Maxillofacial Surgery. Surgery of facial fractures. Natvig P. Brit J Oral Surg 2:171‐174.  and  the  jaws  are  then  placed in occlusion and immobilised by stainless steel wires or elastic bands. Fracture of the maxillary alveolus.Afterwards. A case of a fracture of the lower jaw with remarks on treatment. Clark N. 1986  Risdon F. Philadelphia. Saunders.  or  occlusion. Oral Surg 7:830‐836.  the  throat  pack  is  removed.  After  both  splints  have  been  positioned. Br Med J  1:583‐584. 1971  Dawson RIG. J Oral  Maxillofac Surg 51:1174‐1179. 1969  Rowe NL.  Robertson JH. 55‐57). Brit J Oral Surg. 12ª ed. Edmundson HD. Precis clinique et opératoire de chirurgie infantile. Fordyce GL. Arch Dent 4:338.  pyriform  aperture.  circumzygomatic wire suspension or IMF screws (Figs. 1943 to 1993: a review of the literature. Farr D.  Österreichische. Canad Med Assoc J 20:260‐271. J Craniofac Surg 9:215‐219. the mandibular splint is then immersed in very hot water and.  Baltimore:  The  Williams  and  Wilkins  Company.  1998  Buchbinder D. Edinburgh: Churchill Livingston. Injuries to teeth and jaws. The treatment of fractures of the jaw. et al.  The  lower  splint  is  secured  to  the  mandible  by  circumferential  wiring  (Figs. 1922  Barker GR. 1977  Obwegesser  H. Fractures of the facial skeleton in children. Zeitschrift Stomatologie 49:652‐654. 1929  Newland‐Pedley. 1966  Stout R. Injuries of the facial skeleton. 1988  Baurmash H.  Kieferbruche  im  kindensalter  und  ihre  Auswirkungen  auf  das  Wachstum. Azman P. 1964  Pfeifer  G. Button Wires in the treatment of mandibular fractures. Philadelhia: W.  the  upper  splint  is  fixed  to  the  maxilla  by  transalveolar  wiring. Maxillomandibular fixation with bone anchors and quick release ligatures. 1993  Baudens JB. Fractures of the jaws in children. 1943  Kupfer SR.  Converse  JM.  Fortschr  Kiefer  Gesichtschir  27:497‐501. Treatment of fractures of the edentulous mandible. Paris: Masson.  Über  eine  einefache  Methode  der  freihändigen  Drahtschienuug  von  Kieferbrüchen. Rowe and Williams´ Maxillofacial Injuries. Complex fractures of the middle third of the face and their early treatment. Brit J  Oral Maxillofac Surg 24:143‐145. The wires are cut.  WB Saunders. 1840  Robert CA.    REFERENCES  • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Wiilliams JL. London: Butterworth. which are reviewed in Chapter 9. Br J Surg  41:254.B. 1968  Rowe NL. ed: Plastic Surgery in Infancy and Childhood. The button wire as an aid to fixation.

  Dal  Pont  developed  an  IMF  procedure  in  which  he  used  S‐ shaped hooks inserted lateral to the pyriform aperture and at the inferior border of the mandible  under  general  anaesthesia  (Dal  Pont.  1967).                        Figure 58. IMF screws    The  major  drawbacks  of  ligature  wires  and  arch  bars  include  the  relatively  long  time  to  apply and remove them. compared  to using arch bars:  • Insertion  is  easy  and  takes  approximately  10  min. Ayoub & Rowson.  1989.     There are several  advantages to this procedure. 1999)  • The  risk  of  prick  accidents  is  greatly  reduced. Jones. IMF screw (Medartis). 1994. 1976.  with  significant  intraoperative savings in both time and cost  • The screws are  easy to remove.    Current  techniques  using  IMF  screws  (Figs. 1997.  To  overcome  these  problems. Karlis & Glickman.  Otten  (1981)  improved  this  method  using  AO  miniscrews inserted into the nasal spine and into the symphyseal region of the mandible.  Finally.  which  consequently  decreases  the risk of transmission of blood‐borne diseases  • The risks of damaging the dental papillae and periodontum are considerably  reduced  • The teeth and dental prostheses are not subject to traction    65 . These  screws were used to attach elastic bands or wires for IMF.         Figure 59. even without anesthesia (Arthur & Berardo. Busch. and the risk of prick accidents to the surgeon performing the procedure. one for each quadrant. IMF screw (Srtyker). wires tightened during the application of arch bars around the teeth may cause ischemic  necrosis of the mucosa and make it difficult for the patient to maintain gingival health (Wilson &  Hohmann.  7.  58  and  59)  recommend  at  least  four  self‐ tapping/self‐drilling titanium screws inserted transmucosally. 2003).

   Finally. 2000) have stated that IMF with screws  does not allow postoperative. Advance the screw making sure that the screw shoulder does not compress  the mucosa.. 2002). Vartanian & Alvi. directional traction and cannot provide the ‘‘tension band’’ effect  that can be achieved using arch bars. 2001. Majumdar & Brook.. Farr & Whear. 2002). 2000). In dense cortical bone. 1999.  Other  complications  reported  include  screw  breakage  (Holmes  &  Hutchinson.    Technique      Figure 60. 2002.    Pay  attention  to  the  canine  root  (the  longest)  and  the  mental  nerve.  there  also  major  drawbacks  that  outweigh  the  potential  benefits. were malreduced.• Dental hygiene is easily maintained with IMF screws    However. and required osteotomy or fracture revision..  2000. 1997) or even iatrogenic damage to the  inferior alveolar or mental nerve (Schneider et al. some authors (Jones. especially in patients with dental  crowding.  Screws  should  be  inserted 5‐mm inferior or superior and medial or lateral to the canine root. there is a great risk of damaging dental roots while placing the screws (Key &  Gibbons.  Coburn et al. 61A). 2000. loss of screws (Karlis & Glickman. Synthes set of IMF screws.  According  to  Manson. which may be palpated  on the bone surface (Fig.        66 . it may be necessary to pre‐drill.  A  number  of  patients  were  thought  to  be  in  good  occlusion  using  this  technique  when  actually they had an open bite.  Additionally. these screws neither provide the stability and flexibility obtained from arch bars nor full  IMF. Schneider et al. Since the IMF Screws are self‐drilling it may not be necessary to incise  and elevate the gingiva.

      67 .      Figure 61B. If  placing these screws inferior and lateral to the canine root in the mandible root.  Fig. Ca Paoli)  In the mandible. 61A. are inserted. 8‐10 mm in length. Rubber band IMF applied around the screw head. (Courtesy  of Synthes. 2.      Figure 62. Ideal piercing points for IMF screws (in relation with the canine root and the mental nerve). Interdental IMF screw.  Four screws.0‐mm diameter. insert the screw 5 mm inferior and medial or lateral to the canine root. greater care must be  taken to identify and avoid the mental nerve.

 DuffieldA: The fate of teeth transfixed by osteosynthesis screws.  Plast  Reconstr  Surg  99:  1758–1759. J Oral Maxillofac Surg 47: 1234. Otolaryngol Head Neck Surg 113: 248–252. 1994  Gordon  KF.  Anand  VK:  Results  of  intraoral  cortical  bone  screw  fixation  technique  for  mandibular  fractures. Alternatively.    REFERENCES  • • • • • • • • • Arthur G. 1989  Avery  CME. 1992  Ayoub  AF.    Figure 63A.  Johnson  PA:  Surgical  glove  perforation  and  maxillofacial  trauma:  To  plate  or  wire?.  Glickman  R:  An  alternative  to  arch‐bar  maxillomandibular  fixation. Laryngoscope 104:  1048–1050. Dtsch Zahna¨ rztl Z 36: 91–92. 1967   Otten JE: Modifizierte Methode zur intermaxillaren Immobilisation.      Figure 63B. Berardo N: A simplified technique of maxillomandibular fixation. IMF screws should be avoided in patients with deciduous or mixed dentition for the great  risk of damaging the tooth buds. Trans Int Conf Oral Surg 325–329.  J  Cranio  Maxillofacial Surg 31: 159–161. 1996  Dal Pont G: A new method of intermaxillary bone fixation. 1995  Karlis  V. this can be accomplished using elastics.  1997    68 . 1981  Busch RF: Maxillomandibular fixation with intraoral cortical bone screws: a 2‐year experience.  Br  J  Oral  Maxillofacial Surg 30: 31–35.  Rowson  J:  Comparative  assessment  of  two  methods  used  for  interdental  immobilization. Plast Reconstr Surg 97: 726–729. A 0.  Read  JM. 2003  Borah G.5‐mm diameter wire  is either passed through the  cross holes or alternatively wrapped  around the screw heads. IMF wire passed through the hole in the screw neck.

 Kennedy DWG. 2001  Schneider  AM.  Molnar  JA. 2000  Vartanian  AJ. Hohmann A: Dental anatomy and occlusion. Hodder SC: Complications with intermaxillary fixation screws in the management of  fractured mandibles. 2002  Holmes  S. Gibbons A: Re: care in the placement of bicortical intermaxillary fixation screws.  Alvi  A:  Bone–screw  mandible  fixation:  an  intraoperative  alternative  to  arch  bars.  Argenta  LC:  Use  of  specialized  bone  screws  for  intermaxillary fixation. Br J Oral Maxillofacial Surg  39: 484.  Marks  MW.  David  LR. 1976  Coburn DG. Br J  Oral Maxillofac Surg 37: 115–116. 2000      69 .  Otolaryngol  HeadNeck Surg 123: 718–721. Br J Oral Maxillofac Surg 40: 241–243.  Hutchinson  I:  Letter:  caution  in  use  of  bicortical  intermaxillary  fixation  screws.  DeFranzo  J. 2000  Jones DC: The intermaxillary screw: a dedicated bicortical bone screw for temporary intermaxillary fixation. Ann Plast Surg 44: 154–157.• • • • • • • Wilson KS. Otolaryngol Clin North Am 9: 425–438.  Br  J  Oral  Maxillofacial  Surg 38: 574. 1999  Key S.

 Houpert’s procedure    The operator should drill transfixion holes (in a vestibulo‐lingual direction) with a tiny round  burr in the crown of the deciduous teeth away from the pulp and a safe distance from the occlusal  surface.2‐mm stainless steel wire impregnated in silver nitrate is introduced through the holes.  A 0.  If  immobilization  of  the  jaw  is  necessary. IMF techniques in children    In children it may be difficult to achieve stable IMF using standard wire techniques.  standard intermaxillary fixation (IMF) with arch bars is possible because enough permanent dentition  has been established.  the  splint  may  be  fixed  to  both  occlusive surfaces with both circummandibular wires and wires through the pyriform aperture. they may be used for fixation.  In  children  aged 5‐8 years.  In  children  older  than  9‐12  years. in pediatric patients.  When  adequate  dentition  is  not  available  for  fixation. Redundant  support  may  be  necessary.   Before age 2 years.    IMF screws should not be used because of the great risk of damaging definitive teeth buds. Children at this stage of  development  are  treated  as  though  edentulous.  Depending on the number of teeth used. at about ages 2‐5 years.  Although the deciduous teeth are conically shaped (rather than having a cervical waist).    8.  Each hole should be filled with amalgam.  Mini‐arch  bars  attached  with  resin  may  be  used  to  treat  nondisplaced  fractures.  Therefore.  8. the deciduous teeth are not completely erupted. Arch bars are somewhat more difficult to secure below the gum line. wire‐composite splints. the primary  molars  and  incisors  can  be  used  to  anchor  fixation.  Gunning  splints  may  be  used  as  in  the  younger  patient. the most frequently used methods include the previously described  bonding of orthodontic appliances or the use of custom‐made. In children aged 7‐11 years.  Primary  tooth  roots  are  resorbing. Braces may also be used briefly for fixation. During this period. either bimaxillary or monomaxillary fixation can be applied.  Once deciduous teeth are established.  An  acrylic  splint  may  be  fixed  in  place  with  circummandibular  wires.  Teeth  often  are  loose  or  absent. dental stability  is  more  precarious. deciduous molars may be used for fixation.  Another  technique  that  may  be  useful  when  bonding  techniques  are  not  available  is  Houpert’s procedure. interdental  wiring may be used. again avoiding immobilization of the mandible.  A state of mixed dentition exists in children aged 6‐12 years.    70 .1.

        71 .A variation of this technique (Ginestet) allows placing an eyelet through each hole to fix both  a vestibular and a lingual/palatal hard. 0. with the possibility of a double  splint device both in the vestibular and at the lingual/palatal aspect of the dental arcade.5‐mm stainless steel wire.

  Armamentarium    0.  widely  used  prior  to  the  ORIF  techniques.1.1.  was  described  to  reduce  and  immobilize edentulous mandibular fragments.5‐mm stainless steel wire. Black­Ivy procedure    This  technique.1. Wire suspension techniques    9. Circummandibular wiring    9. The intraoral device used to keep the reduction stable  is the patient’s own acrylic denture or a custom‐made resin splint. stretched 10% to a 40‐cm length  Curved Obwegeser awl  Nº 15 blade  Wire cutters and wiring forceps  Cheek and tongue retractors  Good illumination and suction device        72 .  9.

 64)  1.  4. The Obwegeser awl is introduced and  brought intraorally while maintaining good contact with the lingual periosteum. at some distance from the fracture line. To  fit  the  prosthesis. Introduce a soft 0.  5.      73 .  and  a  second  wire  used. Make indentations with a burr to guide the ligatures. Place as many of these ligatures as necessary to stabilize the fracture. and bend it once  around itself.  7.  3.   2.  In  this  way. Instead of twisting  both  wire  ends  together  for  tightening.  passing  through  the  loops  for  tightening. Tighten the wires while keeping the fracture in proper reduction.  place  some  marks  at  the  point  where  the  ligatures  are  to  be  tightened.   6.     Technique (Palfer‐Sollier – Fig. Circunmandibular wiring. make a stab incision caudal to the mandibular branch of the facial  nerve.                                        Figure 64. With a 15 blade.  fixation  can  be  undone  for  assessment  without  removal  of  the  circummandibular  wire. Use the awl to pull the wire around the body and pierce the vestibule to disconnect it  from the awl.5‐mm stainless steel wire into the awl’s opening.  an  eyelet  can  be  made  at  both  wire  ends.

  There should be two ligatures placed in the premolar region and.2. stretched 10% to a 40‐cm length  Wire cutters and wiring forceps  Cheek and tongue retractors  Good illumination and suction device      Technique    74 .  With  the  prosthesis  in  place.    Transalveolar  wiring  procedure  for  fitting  the  Gunning  splint  to  the  maxillary  edentulous ridge. a third ligature  in the anterior area.  at  the  palatal  side.   The other end of the wire is tightened to the prosthesis through either an interdentate space  or a sulcus made in the resin. Paoli procedure (transalveolar wiring)    This  procedure  is  a  modification  of  the  Black‐Ivy  technique  for  the  maxilla  in  edentulous  patients.   An  Obwegeser  awl  is  gently  introduced  through  the  hole  and.2. if necessary. 65).  a  wire  is  threaded at the needle´s tip (Fig. T.  In case the patient’s prosthesis is used.        9. Finally.1. aimed at the palatal defect of the prosthesis.  a  perforation  is  made  just  above  the  rim  of  the  prosthesis  through the maxillary bone.    Figure  65. both ends are twisted.5‐mm stainless steel wire. part of the palatal acrylic should be removed on both  sides and also on the anterior part.9.  Either  the  patient’s  dental  prosthesis  or  an  acrylic  splint  with  hooks  or  tubes  to  fit  the  holding wires can be used. Pyriform aperture suspension    Armamentarium  Nº 15 blade  Drill  0.

    75 . 66).                                    Figure  66.  2.        9. Perform subperiosteal degloving to expose the anterior nasal spine.  8.  It  may  be  tightened  directly  to  the  mandible. Under local or general anaesthesia. Introduce a soft stainless steel wire through the hole.5‐mm stainless steel wire.  4. Drill a hole 3 to 4 mm away from the bony rim and protect at the same time with an  elevator (Fig. Make a horizontal incision 3 cm in length at the buccal sulcus. Twist the wire so that a loop emerges at the vestibule.   2.  A  pyriform  aperture  suspension  cranial  to  a  Le  Fort  I  fracture. make a horizontal incision at the buccal sulcus.  7.  gently  detach  the  nasal  mucosa  a  few  millimeters  from  the most anterior aspect of the nasal floor.1. stretched 10% to a 40‐cm length  Wire cutters and wiring forceps  Cheek and tongue retractors  Good illumination and suction device     Technique  1. but preferably to a second wire loop that is fixed at two hooks on the mandibular arch bar. 2  cm in length. Close the mucosa with a resorbable suture.3.   3. With  a  periosteal  elevator. Fix the loop to the device or wire to be suspended with a wire.   6.   5. Nasal spine suspension (Ombredanne­Broadbent)    Armamentarium  Nº 15 blade  Drill burr  0. Expose the inferior aspect of the pyriform rim.

4. depending on the size of the spine (Fig.        9. 67). stretched 10% to a 40‐cm length  Wire cutters and wiring forceps  Cheek and eyelid retractors  Obwegeser awl  Good illumination and suction device      Technique    76 .3. Infraorbital rim suspension    Armamentarium  Nº 15 blade  Drill burr  0.   4.            Figure 67. Complete the procedure as previously described for pyriform aperture suspension. Nasal spine suspension combined with bilateral pyriform aperture suspensions. Drill a horizontal or oblique hole.5‐mm stainless steel wire.

   Expose the orbital rim.  Perform subperiosteal degloving.  Tie both tips of the wire to a straight Reverdin needle or Obwegeser awl.                                       Figure 68.  which  afterwards  will  hold  the  suspension wires.  leaving  a  loop  in  the  vestibule. and 70)    77 .5‐mm stainless steel wire. 68).   If necessary.    9.  The mucosa should be pierced at the premolar region. 8.  Tighten  both  tips. perform a similar procedure at the contralateral site. 3. taking care of the infraorbital bundle.1. 6.5. 1‐cm posteriorly. 4. Circumzygomatic suspension (Rowe ­ Obwegeser)    Armamentarium  0. 7. 69A and B. 2. Infraorbital rim suspension is shown. and gently  push it in the subperiostal plane from the orbital rim towards the buccal vestibule. stretched 10% to a 40‐cm length  Wire cutters and wiring forceps  Rowe or Obwegeser zygomatic awl  Cheek and tongue retractors  Good illumination and suction device      Technique (Figs.     Make a subciliar or subtarsal incision at the inferior eyelid. 5.  Thread a stainless steel wire through the hole.  While  protecting  the  eyeball  with  a  malleable  retractor.  drill  an  oblique  hole  in  an  upward direction in the middle third of the orbital rim (Fig.

 Passing the awl just in contact with the posterior surface of the zygomatic bone.  again  directed  to  the  same incision in the oral vestibule.  passing  the  point  over  the  lateral  aspect of the zygomatic arch. keeping the point close to the deep surface of the bone.  2) Pierce the temporal fascia.  3) Enter the upper buccal sulcus in the molar area.  6) Emerge through the original point of entry in the upper buccal sulcus.  it  is  withdrawn  and  with  bone  contact. passing lateral to the molar bone    78 .  After  picking  up  the  wire.  7) Detach the wire and withdraw the awl.1) Introduce  the  awl  extra‐orally  at  the  junction  of  the  frontal  and  temporal  processes  of  the zygomatic bone.                         Figure 69A.                Figure  69B.  4) Attach the wire to the awl.  5) Withdraw  the  awl  without  emerging  from  the  skin.

  8) Release the wire from the awl and remove the awl. Pull out the wire.  7) Pierce the oral mucosa in the upper buccal sulcus of the molar area. but the suspension wire can still be used for a second IMF.5‐stainless steel wire.5‐mm wire through the eye of the zygomatic awl.  6) Pass the awl downward and forward behind the frontal process of the zygomatic bone. a second wire is used to fix it.6.  2) Expose the fronto‐zygomatic suture. stretched 10% to a 40‐cm length  0. IMF can be released. Suspension wire fixed to the arch bar. 71)  1) Make an incision in the lateral third of the eyebrow.35‐stainless steel wire.35‐mm soft stainless steel wire beneath the suspension wire in the supra‐orbital  area.  5) Thread two ends of the 0.      9.  4) Pass a 0. Preferably. stretched 10% to a 4‐cm length  Wire cutters and wiring forceps  Rowe or Obwegeser zygomatic awl  Cheek and tongue retractors  Good illumination and suction device      Technique (Fig.5‐mm soft stainless steel wire through the hole.  9) Thread a 0. When this  one is cut. deep  to the zygomatic arch.  Figure 70.  3) Drill a hole 5 mm above the fronto‐zygomatic suture. or in the extension of a blepharoplasty  incision. then pull it transorally.  ALTERNATIVE: Eyelet in suspension wire       79 . Supraorbital rim suspension    Armamentarium  0. cut it supraorbitally.

7. Kufner suspension    A horizontal bur hole or a screw in the glabella region can fit a 0. Supraorbital rim suspension.                     Figure 71. or a coronal approach in case of fractures of  the frontobasis and Le Fort III.5 mm wire suspending the  central midface.      9.        80 .  The access is a median vertical incision.

 72)    The appliances mounted on the teeth generally include brackets mounted onto the  teeth  by  a  direct  bonding  procedure. Tie or ligature appliances  2.1. applying wires between brackets of the upper and lower  arches  requires  those  brackets  to  take  the  entire  force  of  the  interconnection. Depending on the place of force. Bracket with hook (Fig.  the  brackets  are  of  the  edgewise  type.1. Moreover.1. Arch wire appliances  3.  It  is  common  to  use  ligature  wires or elastics connected between the arch wires and/or the brackets to obtain IMF. Pre‐posted arch wires  3. such wire ties or elastics. Bracket with hook  1.  Hooks for interarch elastics (auxiliary labial hooks) are routinely incorporated into the labial  attachments  for  first  and  second  molars  in  both  arches.2.     81 . ORTHODONTIC AUXILIARY APPLIANCES FOR IMF IN  ORTHOGNATHIC SURGERY     Correction  of  dento‐facial  deformities  often  involves  a  combination  of  surgical  and  orthodontic treatment. the application can be classified into three types:  1.1. with the teeth directly in occlusion or on a  splint.   Orthodontic  auxiliary  appliances  used  during  IMF  are  passive  elements  that  should  provide  anchorage to other active elements.1.  which  sometimes causes failure of the connection of the bracket with a tooth. Teeth and bracket appliances  1.1. particularly for segmental osteotomies. Surgical procedures usually require fixing the maxilla and mandible together  intraoperatively  or  over  a  period  of  time  until  healing  is  partially  or  completely  achieved.3. Crimpable/slidable hooks    10. Power pin (arm)  2.  Although  integral  hooks  are  convenient  at  certain sages of treatment. and apply this force to the teeth and  jaws. Teeth and bracket types    10. Soldered brass hooks  3.  Modern appliances often have integral hooks incorporated into the orthodontic brackets. thereby impairing  the integrity of the fixation between the jaws. Tieback loops (Kobayashi)  3.  This  is  generally accomplished by interconnecting the arch wire and/or the orthodontic appliances mounted  on the teeth of the upper and lower jaws to obtain IMF. they are full‐time food traps and should be used with caution in patients  with questionable oral hygiene.   Threading ligature wires around the arch wires and/or the bracket is time‐consuming  and difficult to achieve.  10. but  attachments on the arch wire are preferred.  Preferably.  having  an  edgewise  or  rectangular  arch  wire‐receiving  slot.2.

1. 3M Unitek). 73D‐F). The other ball hooks are fixed on the arch wire  and are crimpable hooks. Drying and rinsing are not required.6. 73A‐C and G) can be glued  to enamel.1 and 1.  Cheaper. Buttons    Buttons are useful on buccal surfaces when lingual orthodontics is used and surgery  indicated. and 2. its removal is easy by straightening the tail  and cutting it with ligature cutters. The paste sets in 6 seconds using a  luminous curing light (Ortholux.  it  will  normally  be  inserted  from  the  gingival  aspect  and  retained  in  the  slot  by  bending the occlusally projecting tail 90 degrees.  Figure 72. it does  not interfere with arch checks.6.1 have a Kobayashi tie. equally quick.3. G&H  Wire Company). the power pin can be left in place for as long as required. Once fitted.      10.5.  rather than towards it. applying a self‐etching primer (Transbond plus ‐ 3M Unitek) for 3‐4 seconds and then  using a light‐curing adhesive paste (Transbond XT ‐ 3M Unitek). hence. When its use is finished. and esthetically pleasing appliances are mini‐mold buttons (Mini‐mold.      82 . Made of soft  stainless  steel. which can be made into many shapes by light‐curing composites in a transparent  mold (Fig. this bend should be made in the opposite  direction to the elastic pull to avoid a slackly turned pin doing a “U‐turn” and being pulled out of the  slot by the elastic. 73F and G)    A power pin is a traction hook that can be fitted in the bracket’s vertical slot. Strictly. application  during surgery requires minimal conditions. Both 2.    10. 3. Power Pins (arms) (Fig.2.  The pin should therefore be inserted with the head inclining away from the tooth or gingival margin. Metallic buttons (Fig. and on palatal surfaces for cross‐elastics. Brackets with hooks on 3.2.  It can be seen in the side view that the head of the power pin is angled relative to the shaft.

        Figure 73B. upper.      Figure 73A. Self‐etching primer (Transbond plus ‐3M Unitek).  and metallic button.      83 .        Figure 73C. left bottom. luminous curing light (Ortholux. light‐curing adhesive  paste (Transbond XT ‐ 3M Unitek). right bottom. middle. Metallic buttons. The small brush  is out of the pack. some with ligature modules (light blue) to protect the cheek. Self‐etching primer (Transbond plus – 3M Unitek) with activator (violet). 3M Unitek).

 power pins and hooks on the brackets.        84 . Mini‐mold kit with different mold shapes.      Figure 73F.    Figure 73E.    Figure 73D. Light‐curing resin is injected into the mold. and a crimpable  hook on the arch wire (lower arch). Mini‐mold buttons (upper arch). which is placed on enamel prepared by self‐ etching primer then light cured.

012-. Tie or ligature appliances    10. and . Metallic buttons (upper arch). Kobayashi ties are bent and slipped in a horizontal fashion over the bracket (Figs 74A-C). Kobayashi tie slipped horizontally over a bracket.014-mm wire. in long and short versions. Kobayashi tie hooks  Kobayashi tie Hooks available in .  Figure 73G.1. power pins.    85 . and hooks on brackets (lower arch)      10.010-. .2. after it is gently bent at its neck.2.     Figure 74A.

  brazed joints have a low mechanical strength with high failure rates. secure  hook for surgical wires and one of  the traditional methods to perform IMF. Twisted tie with loop directed cranially. these techniques require    86 .  is  the  conventional  method  of  joining  hooks  to  the  arch  wire. The power pin is shown on 1.3. showing superior biocompatibility. Arch wire appliances    10.3. or aspiration of broken parts. including  the danger of soft tissue irritation.   The  strength  of  silver‐soldered  joints  used  to  fabricate  space  maintainers  and  orthodontic  appliances is critical to their success.  defined  as  soldering  over  a  temperature  of  450°C.  Brazing. Broken appliances complicate orthodontic treatment.    Figure 74C.   Another  method  employed  for  joining  metal  frameworks  is  laser  welding.   The  advantages  of  laser  and  TIG  welding  systems  are  that  there  is  no  solder  and  thus  no  galvanic corrosion in the joint. The cut end is turned under the arch wire.  Beside  the  problems  of  galvanic  corrosion  and  biocompatibility.    10.1 Soldered brass hook    Soldered  brass hooks are the standard as a safe.  a  new  alternative with lower investment costs based on the technique of tungsten inert gas (TIG) welding  was introduced in orthodontics.2.    Figure 74B. lost orthodontic anchorage. However.  Recently.

  with obvious cost implications.   The crimpable hook used for surgical cases has a rectangular body with four connected walls  for use on a rectangular wire.3. gingival irritation.  potentially  annealing  of  the  arch  wire. This hook may be closed and slid over the end of the arch wire or open    87 . it is necessary to  change  the  complete  arch  wire. many times the arch wire becomes annealed or softened in the welding or  soldering procedures.  which  causes  a  delay in the process.  and  during  the  fixation  process.  this  appliance  has  the  same  disadvantages  as  soldered  hooks:  the  possibility  of  fracture  with  danger  of  lost  surgical  anchorage  or  aspiration of broken parts.  the  surgeon's  glove  quite  often  snagged  on  the  spurs  and  became  damaged. in as much as the ends of the spurs are  relatively  sharp. the spurs  are not movable once fastened to the arch wire. T arms.   The  hook  may  be  slid  onto  the  arch  wire  prior  to  placement  or.  gingival  irritation. Crimpable hooks     The crimpable hook is commonly used for IMF during orthodontic and/or surgical treatment  (Fig 72). impairing the structural integrity of the connection of the spur to the  wire as well as the rigidity of the wire. it is necessary to remove the arch wire and reposition the spurs.a small focus to perform the weld.3.  and  a  high  risk  of  skin  puncture during surgery. Furthermore.  but  require  a  large  inventory  of  stock. such as  required  laboratory  equipment  and  time  of  the  procedure.  time  of  the  procedure.  where  the  split  version  is  employed. Pre­posted arch wires    Pre‐posted wires overcome some of the disadvantages of soldered or welded hooks.     Disadvantages    The use of soldered or welded wire spurs (e.3. and a stereomicroscope is desirable for efficiency.  This  procedure  requires  considerable  laboratory time and causes delay in completing the fixation process.  bracket  slippage.  they  cause  discomfort  to  patients.  Otherwise.   The spurs are not movable and in cases of inadequate placement.   The  main  drawbacks  are  the  required  laboratory  equipment. and in some cases where they might not be  in the proper place.  no  laboratory time is needed as the surgeon can easily apply the surgical hook to the arch wire  as needed..    10.2.  affixed  to  the  arch  wire  subsequent  to  placement.   TIG and laser welding are solder‐free alternatives for orthodontic purposes and produce high  mechanical stability. as well as an  Argon‐shielding atmosphere to stop the oxidation process around the welding zone. hooks) involves their fixation  to  the  arch  wires  prior  to  arch  wire  placement. Moreover.    10.g. and high risk of skin puncture during surgery.   Moreover.  Indeed.

  the  appliance  with  the  closed  body  would  be  employed.   In most instances.   2. the open version is employed.     88 .  the  same  surgical  hooks  can  also  be  used  to  anchor rubber bands.  7. By virtue of the appliances being easily adjustable on the arch wire. use rubber bands to interconnect the appliances. which continue the fixation (that allows the patient to freely open  and close the mouth for eating purposes).  loop  the  ligature  wires  easily  around  the  opposing appliances and twist the ends of the wires together to complete the IMF.   The appliance also includes an elongated bar or arm provided with a ball‐shaped free  end. Both types of crimpable hooks can be adjusted and  positioned as needed along the arch wire.  however. Crimpable arch wire hooks allow quick and simple placement in the desired position with  the arch wire in or out of the mouth.   Thereafter. for crimping the gingival side  and the occlusal side of the tubular member on the arch wire. Where it  is necessary  to  mount  an  appliance  onto  the  arch  wire  subsequent  to  placement in the brackets.  6.  if  mounted  subsequent  to  placement.  4.  Use a standard pair of wire cutters.  3.  thereby reducing the possibility of a bracket from breaking its connection to a tooth.  a  peripherally  split  crimpable  hook can be used.(split) and applied to any part of the arch wire.  if  some  resilient fixation is desired.  to  release  the  fixation. a closed  crimpable  hook  can  be  used.  remove  the  ligature  wires. or other crimping device.  prior  to  or  subsequent to placement of the arch wire in the brackets.  In  this  instance. If mounted prior to placement. When  the  fixation  wires  are  removed. The hooks provide an easy target for the surgeon to loop ligature wires over opposing or  near opposing appliances on the upper and lower jaws. They  reduce  the  laboratory  time  needed  to  prepare  the  arch  wires  and  have  the  potential to save costs in terms of both time and materials. Looping  and  tying  the  ligature  wire  around  opposed  surgical  hooks  on  the  upper  and  lower jaws dissipates the forces through the arch wire between two or three brackets. the appliances are mounted prior to placement of the arch wires in  the  slots  of  the  brackets.     Advantages   These  hooks  offer  a  number  of  advantages  in  patients  undergoing  orthodontic  preparation  for orthognathic surgery. which is comfortable to the patient and avoids the existence of any sharp points upon  which a surgeon's glove might snag. slight vector forces  may be established during IMF where such is deemed desirable.  5. thereby  eliminating any injury to the structural integrity of the arch wire. permitting IMF to be applied.   Once  the  surgical  ball  hooks  are  in  place. The hooks eliminate the need to heat the arch wire for mounting the appliance.    Technique  Mount  the  crimpable  hook  on  the  arch  wire  between  two  adjacent  brackets. facilitating the postsurgical use of elastics:  1.

 Once crimped into  place.  a  hard.     89 . poorly stabilized hook attachments pose a risk for  aspiration or displacement from the wire into the surgical wound.   The  superior  performance  of  coated  hooks  is  due  to  tungsten‐carbide  coating.  abrasive coating that creates strong frictional forces when challenged by a force. However. because the sliding is  generally limited to the interbracket width.    Disadvantages  The major disadvantage of crimpable hooks is that the excessive force used to secure them  can cause distortion or gabling of the arch wire as well as the introduction of unwanted force into the  wire. The  hook’s  arm  is  provided  with  a  ball‐shaped  free  end  that  eliminates  sharp  points.  the  teeth  might  move  and  not  fit  into  the  surgical  splint  at  the  time  of  surgery. arch wire hooks that spin around the arch wire  cannot serve their functional purpose.  thereby  increasing  patient  comfort  and  eliminating  possible  glove  snags  during  the  fixation process and delays in the process and risk of infection transmission.8.  If  distortion  of  the  arch  wire  occurs  after  impressions  for  model  surgery  and  surgical  splint  construction. they resist sliding and twisting around softer.   All known crimpable or collapsible hooks and/or stops suffer from a lack of adequate friction  to keep them from sliding along the wire even when they are forcibly crimped. In addition.  This  point  underscores  the  need  for  integration  of  timing  and  techniques  in  combined  surgical‐ orthodontic treatments. stainless steel arch wires. Arch wire hooks that  slide when loaded during IMF are frustrating to surgeons but remain functional.

 PhD  Mölnlycke  Mozo Grau  The Royal Belgian Society of Stomatology. DMD. DMD. MD  Hans Hager  Informatics Department AZ St. Grätz MD. PhD  José Mª Garcia‐Rielo. López‐Arcas MD. DDS  Julio Acero MD.  Vincent Dental Laboratorio Maxilofacial    90 .  Acknowledgments    The following persons. Jan Brugge‐Oostende  José M. MD. DDS. Oral and Maxillo‐Facial Surgery. DMD  Labo Degraeve  Maurice Y. Mommaerts MD. PhD  Klaus W.    Dentaal Tema en Rongé   Edurne Palacios. associations and companies contributed to this manual.