Professional Documents
Culture Documents
1. Secreţia salivară
1.1. Recoltarea salivei
1.2. Examenul macroscopic al salivei
1.3. Debitul salivar
1.4. pH–ul salivar
1.5. Densitatea salivei
1.6. Examenul microscopic al salivei
1.7. Compoziţia chimică a salivei
1.7.1. Mucinele
1.7.2. Enzimele importante ale salivei
1.7.2.1.Evidenţierea activitaţii enzimatice a alfa-amilazei
1
3.3. Analiza calculilor biliari
2
5.2. Teste pentru explorarea funcţiei excreto-biliare
5.2.1. Bilirubina
5.2.2. Enzime indicatoare ale disfuncţiei excreto-biliare
5.2.2.1. Gammaglutamiltranspeptidaza (γ –GT)
5.2.2.2. Fosfataza alcalină (FA)
5.2.2.3. Leucinaminopeptidaza (LAP)
5.2.2.4. 5`-nucleotidaza
5.3. Teste pentru explorarea integrităţii celulare
5.3.1. Teste enzimatice
5.3.1.1. Transaminaze
5.3.1.2. Glutamat-dehidrogenaza (GLDH)
5.3.1.3. Lactat-dehidrogenaza (LDH)
5.3.1.4. Sorbitol-dehidrogenaza (SDH)
5.3.1.5. Aldolaza hepatică
5.3.1.6. Ornitin-carbamil-transferază (OCT)
5.3.1.7. Izocitrat-ehidrogenază (ICDH)
5.3.2. Teste biochimice
5.3.2.1. Sideremia
5.3.2.2. Cupremia
5.4. Manifestări reactive mezenchimale (sindromul inflamator)
5.4.1. Variaţii cantitative ale proteinelor plasmatice
5.4.1.1. Imunoglobulinele din sistemul gamma (IgA, IgG,
IgM)
5.4.1.1.1. Imunoglobulinele tip A
5.4.1.1.2. Imunoglobulinele tip G
5.4.1.1.3. Imunoglobulinele tip M
5.4.2. Teste de labiliate serică (teste de disproteinemie)
5.4.2.1. Testul cu timol (McLagan)
5.4.2.2. Reacţia Hanger (cu cefalin-colesterol)
5.4.2.3. Reacţia Takata-Ara (cu clorură mercurică)
5.4.2.4. Testul Kunkel (cu sulfat se zinc)
5.5. Determinări imunologice complementare
5.5.1. Antigene şi anticorpi virali
5.5.2. Antigene oncofetale
3
5.5.2.1. Alfa-1-fetoproteina (AFP)
5.5.2.2.Antigenul carcinoembrionar (CEA)
5.6. Explorarea radiologică a ficatului, a căilor biliare şi a
veziculei biliare
4
1. SECREŢIA SALIVARĂ
Saliva din cavitatea bucală este un amestec al produsului de secreţie a celor trei
perechi de glande salivare mari (parotide, sublinguale, submaxilare) şi a
numeroaselor glande mici diseminate în mucoasa bucală (mai abundente în zona
palatină şi labială).
Glanda parotidă (glandă exocrină seroasă) produce o salivă fluidă, bogată în
fermenţi numită salivă de masticaţie şi digestie (aproximativ 25% din totalul
secreţiei salivare); glanda submaxilară (glandă mixtă sero-mucoasă) produce o
salivă ce umezeşte limba şi înlesneşte simţul sapid numită salivă de gustare (70%
din totalul secreţiei salivare; glanda sublinguală (glandă mucoasă) secretă o salivă
filantă, vâscoasă, bogată în mucus, care aglutinează particulele alimentare şi
favorizează deglutiţia, numită salivă de deglutiţie (5% din totalul secreţiei
salivare).
5
excitanţi chimici (din compoziţia salivei), mecanici (prin manevre de recoltare de la
nivelul cavităţii bucale sau din alte zone digestive – stomac etc.).
Debitul salivar de repaus este de 0,3 – 0,5 ml/min, cu variaţii individuale foarte
mari datorită excitabilităţii diferite a mecanismelor de reglare; în timpul somnului
valoarea debitului salivar scade la aproximativ 0,05 ml/min.
Debitul salivar bazal variază cu vârsta, cantitatea şi calitatea alimentelor
ingerate (în timpul digestiei debitul salivar variază între 20 – 300 ml/min), sarcina,
febra, consumul de medicamente anticolinergice etc.
Cantitatea de salivă secretată zilnic reprezintă aproximativ 1 – 1,5 litri, cea mai
mare cantitate fiind eliminată în cursul alimentaţiei.
Accentuarea secreţiei de salivă (sialoreea) poate apare în unele intoxicaţii (Hg,
Pb, Bi, As, alcaloizi etc.), după administrarea de substanţe medicamentoase sau toxice
(muscarina, fizostigmina, neostigmina, colina, acetilcolina etc.), odată cu senzaţia de
greaţă (inclusiv în timpul răului de mare sau de altitudine, în iritaţiile meningee
(meningită, migrenă) ca şi în toate cazurile de excitaţie locală la nivelul cavităţii bucale
sau pe traiectul nervului trigemen.
Reducerea secreţiei de salivă (hiposialia, xerostomia) poate apare în stările de
deshidratare masivă, administrarea de medicamente parasimpaticolitice (atropina), în
afecţiuni locale sau generale care afectează glandele salivare (sindrom Gougerot –
Sjögren, sarcoidoză, sindrom Miculitz, stomatite severe).
pH Adulţi Copii
Salivă parotidiană 5,5 5,5
Salivă sublinguală 6 6
pH-ul lingual 6,5-7,0 6,9-7,4
6
Ph-ul salivar se determină cu ajutorul hârtiei indicator universal, care se aplică
în trei zone diferite ale cavităţii bucale:
în dreptul celui de-al doilea molar superior, la locul de deschidere al canalului
Stenon prin care se elimină saliva parotidiană;
la locul de deschidere al canalului Wharton, pe planşeul bucal în vârful
carunculei sublinguale, lateral de frâul lingual (pentru saliva glandelor
submaxilare);
pe regiunea dorsală a limbii.
7
1.6. Examenul microscopic al salivei
Materiale necesare:
-microscop optic;
-lame de sticlă curate şi degresate;
-alcool metilic;
-soluţie de albastru de metilen 1%.
Tehnica de lucru:
Se întinde uniform o picătură de salivă pe o lamă degresată şise lasă să se usuce
la temperatura camerei. Se acoperă lama cu alcool metilic 5-10 min în scopul fixării
preparatului. Se îndepărtează alcoolul şi frotiul se acoperă cu albastru de metilen 1%.
După 1-2 min se spală lama şi se lasă la uscat la temperatura camerei. Frotiul se
examinează la microscopul optic cu obiectivul cu imersie.
Interpretare: La examinarea frotiului de salivă se pot observa: leucocite, celule
epiteliale descuamate, bacterii, filamente de mucină şi uneori resturi alimentare, toate
colorate în albastru.
8
uric, creatinină şi aminoacizi; 3/ substanţe organice neproteice, majoritatea neazotate –
acid lactic, citric, vitamine, alcool etc.
Substanţele anorganice salivare sunt reprezentate de cloruri, fosfaţi, sulfaţi,
bicarbonaţi de calciu, magneziu etc., săruri ale unor metale grele (Pb, Hg, Cd, Bi, As, I
etc.).
1.7.1. Mucinele
Mucinele dau reacţia biuretului pozitivă, reacţie caracteristică legăturilor
peptidice (-CO-NH-). Aceasta se bazează pe reacţia cu sărurile de cupru, în mediu
alcalin, când se formează un complex colorat în violet.
Reactivi:
- soluţie de NaOH 10%
-soluţie de sulfat de cupru (CuSO4) 1%
Tehnica de lucru:
-într-o eprubetă se pipetează 1 ml salivă la care se adaugă 1 ml apă distilată;
La zona de contact a celor două lichide se formează un inel colorat în violet.
- se adaugă 2 ml NaOH 10% şi 1-2 picături de CuSO4 1%;
9
1.7.2.1.Evidenţierea activitaţii enzimatice a alfa-amilazei
Principiul metodei:
Amilaza salivară hidrolizează amidonul copt sau fiert în proporţie de până la
80% în maltoză, 20% rămânând sub formă de dextrină stabilă, rezistentă la acţiunea de
desfacere în maltoză.
10
incolor, mai trebuie lăsată 5 -10 minute la 370C pentru a se putea obţine
scindarea completă a acrodextrinei până la maltoză.
11
2. EXPLORAREA FUNCŢIEI GASTROSECRETOARE
Sucul gastric este produs de multiple elemente celulare ale mucoasei gastrice,
organizate în structuri glandulare cu morfologie şi funcţii diferite, situate în variate
zone topografice ale stomacului. (tabelul 1)
12
parietale, fiind mai mare la bărbat decât la femeie (atingând un maxim între 20 – 30
ani) şi diminuând odată cu atrofia mucoasei.
2.1.1.Tubajul “a jeun”
Tubajul “a jeun” este recomandat în scopul recoltării sucului gastric de “stază”,
după un post alimentar şi hidric de 12 ore. După introducerea sondei în stomac
(marcajul sondei trebuie să indice 50 cm de la arcada dentară pentru persoane de talie
medie şi 70 cm de la arcada dentară pantru longilini) se extrage sucul gastric de stază
(30 -50 ml).
Tabel 2. – Valori normale ale secreţiei bazale de suc gastric
Vârsta Secreţia bazală
(ml/min)
Nou-născuţi 0,20 – 0,45
6 luni 0,25 – 1,10
7 – 12 luni 0,40 – 1,5
1 -2 ani 0,70 – 1,8
2 -5 ani 0,50 – 2,20
5 -10 ani 1,10 – 3,30
10 – 15 ani 2,70 – 3,60
Adulţi 40 – 80 (ml/h)
13
2.1.2.Testul cu histamină
Testul cu histamină (Kay) corespunde criteriilor ştiinţifice de apreciere a
funcţiei secretorii a stomacului. Histamina este mediatorul chimic al gastrinei în
procesul de stimulare a secreţiei acide de către celulele parietale din zona fundică a
stomacului.
Experimental, (Kay 1953), s-a ajuns la notiunea de test maximal cu histamină,
care exprima ideea stimulării întregii populaţii de celule parietale după administrarea
unei doze adecvate de histamină (0,025 mg/kg corp). Pentru evitarea reacţiilor adverse
determinate de histamină se recomandă administrarea prealabilă de antihistaminice
(romergan, o fiolă, i.m.) care atenuează simptomele generale produse de histamină
(cefalee, vertij, tahicardie, congestia feţei, hipotensiune arterială) fără a influenţa
efectul stimulant asupra celulelor parietale gastrice. Testul este cotraindicat la pacienţii
cardiovasculari, la cei cu afecţiuni renale sau alergice.
De asemenea, în acelaşi scop s-a preconizat înlocuirea histaminei cu un analog
sintetic, clorhidratul de betazol (Histalog; 1,5 mg/kg corp i.m.), însă costul ridicat al
acestuia îi limitează foarte mult utilizarea.
Examenul secreţiei gastrice va urmări cantitatea de suc gastric secretată,
aciditatea sucului gastric în secreţia bazală şi posthistaminică (recoltată în patru probe
separate la interval de 15 minute după injecţie) şi, uneori, cantitatea de mucoproteine,
pepsinogen.
14
Testul de stimulare cu insulină (Hollander) are valoare în investigarea secreţiei
gastrice pentru indicaţiile tratamentului chirurgical în ulcer, precum şi pentru aprecierea
rezultatelor chirurgiei gastrice.
Testul constă în administrarea a 10 – 20 u.i. insulină cristalizată s.c., iar
procedeul este asemănător cu cel utilizat în cazul testului cu histamină. Această metodă
permite mai ales aprecierea componentei vagale a secreţiei clorhidrice, prin stimularea
nucleului dorsal al vagului, secundară hipoglicemiei provocate (efectul maxim se
produce atunci când glicemia scade sub 50 mg%). La vagotomizaţi sau după
administrarea de atropină, răspunsul secretor acid lipseşte.
15
Sucul gastric se recoltează în vase de sticlă pentru a fi analizat mai întâi din
punct de vedere macroscopic apreciindu-se: cantitatea, aspectul, raportul de stratificare,
mirosul şi culoarea.
1. Cantitatea de suc gastric, ce se măsoară cu un cilindru gradat, variază în
funcţie de metoda de recoltare folosită.
2. Aspectul sucului gastric este de lichid clar, vâscos, opalescent şi filant
(în funcţie de calitatea şi cantitatea mucusului), iar la 1 – 2 ore de la
recoltare se separă în două straturi, unul inferior - format din resturi
alimentare solide - şi altul superior - alcătuit din lichide şi sucul gastric
secretat.
3. Mirosul normal este fad sau uşor acid (pronunţat acid în caz de
hiperaciditate). Prezenţa acizilor organici (lactic, acetic, butiric) imprimă
sucului gastric un miros acru-rânced; în cancerul gastric mirosul este
fetid iar în ocluzia intestinală superioară şi fistula gastro-colică, mirosul
este fecaloid.
4. Culoarea normală a sucului gastric este uşor gălbuie până la incolor. În
cazul în care conţine bilă (reflux biliar) culoarea devine verde–galbenă,
iar prezenţa sângelui determină o modificare a culorii de la roşie–
sangiunolentă până la brun–negricioasă, în funcţie de vechimea şi
cantitatea sângerării.
5. Greutatea specifică (densitatea ) normală a sucului gastric este de 1008 –
1009 (1006 – 1010) iar punctual crioscopic este de – 0,550C până la
– 0,600C.
Etapele colorării:
1. Fixarea: frotiul se acoperă cu un număr cunoscut de picături din soluţia
May – Grünwald şi se lasă 2-3 min.
2. Colorarea se execută în doi timpi:
- se adaugă peste soluţia May - Grünwald un număr egal de picături de
apă distilată neutră, se omogenizează şi se lasă astfel 2 min;
- se îndepărtează soluţia de pe lama de sticlă şi, fără să se spele, se
acoperă lama cu soluţie Giemsa diluată în proporţie de 1 – 2 picături sol
concentrată Giemsa la 1 ml apă distilată neutră. Se lăsă înrepaus 20
min, apoi lama se spală sub jet puternic de apă şi se lasă în stativpentru
uscare.
Întinderea frotiurilor trebuie executată în primele 15 min pentru a evita
alterarea celulelor. Fixarea frotiurilor trebuie efectuată timp de 30 min cu
amestec eter-alcool. Preparatul se examinează la microscop cu obiectivul cu
imersie, putându-se observa celule epiteliale plate (provenite de la nivelul
mucoasei gastrice), leucocite nemodificate sau parţial digerate, mucus, rare
microorganisme şi levuri.
17
Picătura de sediment de pe lamă se amestecă cu o picătură de Sudan III
(soluţie 0,1% în alcool 600), apoi se acoperă cu o lamelă şi se examinează la
microscop. Lipidele vor apare colorate în portocaliu, iar prezenţa lor după un
prânz de probă în cantitate mare sugerează o încetinire a evacuării stomacului.
18
II. Determinarea acidităţii sucului gastric
Principiul metodei
Sucul gastric conţine acid clorhidric liber şi combinat (legat de substanţe
proteice şi acizi organici). Dozarea acidităţii se face prin metoda volumetrică cu NaOH
n/10, în prezenţa reactivului Töpfer-Linossier.
Materiale necesare
- balon Erlenmeyer de 100 ml;
- biuretă tip Mohr;
- centrifugă;
- apă distilată;
- reactivi: NaOH n/10 şi reactiv Töpfer-Linossier (portocaliu) în
compoziţia căruia intră p-dimetilaminoazobenzen, fenolftaleina şi
alcool 960.
Acidul clorhidric (HCl) liber virează culoarea reactivului în roşu, pe când, în
lipsa lui, culoare rămâne portocalie, acizii organici din sucul gastric nemodificând
culoarea reactivului.
Tehnica
Într-un balon Erlenmeyer se introduc 10 ml suc gastric filtrat sau centrifugat,
5 ml apă distilată şi 3 – 4 picături reactiv Töpfer-Linossier. Datorită acidului clorhidric
liber, lichidul se va colora în roşu aprins. Se începe titrarea probei cu soluţia de NaOH
n/10 până la virarea culorii spre galben-pai-incolor (p-dimetilaminoazobenzenul are
punctual de viraj la 3,1 – 4,4). Se notează cu “n1” numărul de mililitri de NaOH n/10
utilizaţi şi care reprezintă titrarea acidităţii libere. Se continuă titrarea până apare o
culoare roz (fenolftaleina are punctual de virare dinspre incolor la roşu la pH 8,2 – 10).
Se notează cu “n2” numărul de mililitri de NaOH n/10 folosiţi şi care reprezintă
titrarea acidului clorhidric legat (combinat).
Calcul
Cantitatea de HCl liber şi combinat se exprimă fie în unităţi clinice, fie în grame
la 1000 ml, iar stabilirea acestora se face cunoscând echivalentul în grame al HCl
pentru 1 ml soluţie NaOH n/10 (0,00365) şi volumul corespunzător din aceasta folosit
pentru neutralizare.
g‰ HCl liber = n1 x 0,00365 x 100
g‰ HCl combinat = n2 x 0,00365 x 100
Aciditatea totală = (n1 + n2) x 0,00365 x 100
Valori normale:
19
- în sucul gastric recoltat pe nemâncate: aciditatea liberă ≤ 0,7 g‰,
aciditatea totală ≤ 2 g‰;
- după proba cu alcool: aciditatea liberă ≤ 0,5 – 0,8 g‰, aciditatea totală
≤ 1,8 - 2 g‰;
- după proba cu histamină: aciditatea liberă ≤ 1,7 g‰, aciditatea totală
≤ 2 -3 g‰;
Aciditatea liberă şi totală poate fi expimată şi cu ajutorul unităţilor clinice
Javorsky. Numărul de ml NaOH n/10 folosiţi la neutralizarea acidităţii libere sau totale
din 100 ml suc gastric reprezintă o unitate clinică Javorsky:
Unit. clinice aciditate liberă = n1 x 10
Unit. clinice aciditate totală = (n1 + n2) x 10
Valori normale: aciditatea liberă = 20 – 40 unit clinice
aciditatea totală = 40 - 60 unit.clinice
20
În analiza unei imagini radiologice a stomacului se urmăreşte prezenţa
modificărilor funcţionale legate de tonus, peristaltism, secreţie, ca şi a celor
morfologice: poziţie, formă, volum, mobilitate, contur.
21
3. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A SECREŢIEI ŞI
EXCREŢIEI BILIARE
22
Sucul “intestinal” este un lichid cu reacţie alcalină (pH 8 – 8,5) rezultat din
amestecul secreţiei gastrice, biliare, pancreatice, precum şi cea proprie a mucoasei
duodenale. Deoarece secreţia biliară reprezintă aproximativ 66% din cantitatea totală de
lichid duodenal, tubajul duodenal costituie în principal o metodă de explorarea a
secreţiei şi exreţiei biliare, metodă care permite efectuarea unui examen coplet al bilei,
furnizând date utile pentru aprecierea permeabilităţii căilor biliare, a proceselor
inflamatorii ale acestora, precum şi asupra capacităţii de concentrare şi contracţie a
veziculei biliare şi a căilor biliare extrahepatice.
În clinică, cel mai frecvent se practică tubajul duodenal după tehnica
Meltzer-Lyon. Utilizarea sondei pentru aspiraţie dublă, simultană, gastrică şi
duodenală, are avantajul evitării contaminării bilei cu suc gastric.
În cei trei timpi ai tubajului duodenal se pot obţine (cronologic şi macroscopic)
cele trei tipuri de bilă:
A. Bila A sau bila coledociană; se colectează înainte de stimulare, este fluidă
şi are culoare galbenă. Provine din calea biliară principală, fiind deseori
amestecată cu secreţii duodenale. În 5 – 7 minute se recoltează 10 -15 ml
bilă A.
B. Bila B sau bila veziculară ; vâscoasă, de culoare brun închis, apare în
urma stimulării contracţiei veziculei biliare (proba Meltzer-Lyon
pozitivă). Aceasta se realizează prin introducerea pe sondă a 30 – 40 ml
soluţie sulfat de magneziu 33%, încălzită la 370C sau untdelemn călduţ. În
caz de hipotonie veziculară accentuată se injectează i.v. colecistokinină
(CCK-PZ) 1 u/kg corp, efectul instalându-se rapid, în câteva minute. După
scurgerea bilei A (5-7 min) şi introducerea substanţei colecistokinetice în
duoden se opreşte fluxul biliar pentru câteva minute, după care reapare
bila A (4-8 ml în 2-4 min) şi apoi se elimină bila B timp de aproximativ
20 min (40 -50 ml).
C. Bila C sau bila hepatică: fluidă, galben-aurie; apare după evacuarea
veziculei biliare şi provin din căile biliare intrahepatice.
Interpretarea rezultatelor tubajului duodenal:
• Imposibilitatea obţinerii bilei A poate fi consecinţa unui spasm sau
a unei afecţiuni la nivelul coledocului sau sfincterului Oddi;
• Prezenţa sângelui în bilă este consecinţa unui neoplasm vaterian;
23
• Lipsa bilei B, cu prezenţa bilei A şi C (proba Meltzer-Lyon
negativă) pledează pentru obstrucţia canalului cistic (hidrops
vezicular) sau pentru o colecistită scleroatrofică;
• Recoltarea unei bile B foarte concentrate (culoare neagră) şi în
cantitate mare (80 - 90 ml), adeseori după dublă stimulare, se
întâlneşte în staza veziculară (colecistatonie);
• În hiperkinezia veziculară cantitatea cantitatea de bilă B este mică,
iar eliminarea se face rapid (sub 20 min) şi este însoţită de dureri
de tipul colicilor;
• Obţinerea unei cantităţi mici sau chiar normale de bilă B, dar
hipocromă, indică scăderea capacităţii de concentrare a veziculei
biliare (în colecistita cronică).
Cele trei tipuri de bilă extrase vor fi supuse imediat unui examen complet:
macroscopic, microscopic, chimic, citobacteriologic (bilicultură) şi parazitologic.
Pentru fiecare eşantion de extract biliar se va stabili: debitul (normal 1 ml bilă/min),
cantitatea, aspectul şi culoarea.
Cantitatea medie în 24 ore este de 1200 ml (700 -800 ml sunt reprezentaţi de
bilă şi aproximativ 300 ml suc pancreatic).
Culoarea diferită a celor trei tipuri de bilă este proporţională cu cantitatea de
bilirubină conţinută şi exprimată în unităţi van den Bergh (1 unitate van der Bergh =
0,50 mg% bilirubină) şi au următoarele valori: bila A = 12 unit. van der Bergh, bila B =
60 unit. van der Bergh, bila C = 6 unit. van der Bergh.
24
angiocolecistite;
• Cilindro-conice, nepigmentate în ulcer
duodenal, duodenite;
• Prismatice, degenerate, multinucleate sau cu
nucleu picnotic provenind din canalul
pancreatic
Leucocite Rare Sedimentul de tip leucocitar (predominenţa
leucocitelor PMN) indică o inflamaţie a căilor
biliare sau un proces supurativ hepatic;
În colecistite, leucocitele predomină în bila B, iar în
duodenite şi în inflamaţia căilor pancreatice,
leucocitele predomină în bila A;
Prezenţa eozinofilelor orientează către o parazitoză
(helmintiază)
Cristale Absente sau Frecvente cristale de colesterol şi de bilirubinat de
rare cristale calciu (rotunjite, galben-oranj) dispuse în
de bilirubinat formaţiuni strânse, indică prezenţa microcalculilor
şi oxalat de (microlitiază);
calciu, Numeroase cristale de acizi graşi (“a jeun”)
colesterol prezente în staza gastrică
Paraziţi Absenţi Giardia (lamblia) intestinalis, entamoeba histolytica,
strongyloides stercoralis
Bacterii Absente Escherichia coli, klebsiella, enterobacter, proteus
etc. Vezica biliară poate fi un rezervor de germeni
25
Studiul chimic al bilei include dozarea diferiţilor constituenţi, mai ales:
bilirubină, colesterol, fosfolipide, pigmenţi şi săruri biliare dar, aceste examene nu se
efectuează în practica curentă.
Tabel nr. 3 – Valori normale ale constituenţilor biliari
26
în identificarea colesterolului, pigmenţilor biliari, carbonaţilor, fosfaţilor şi a calciului.
Tehnica de lucru: iniţial se prepară o soluţie acetică, fierbându-se ½ oră puţină
pulbere în acid acetic 5% apoi se pipetează astfel:
- Pentru identificarea colesterolului:
Soluţie acetică 5 picături
Cloroform 1 ml
Acid sulfuric conc. 0,2 ml
La agitare cloroformul se colorează în roşu iar acidul sulfuric în verde;
variaţiile de culoare indică prezenţa colesterolului.
27
4.1. Teste directe de explorare
Pentru obţinerea sucului pancreatic există mai multe metode, ce diferă după
tipul de sondă utilizată pentru intubaţia duodenului şi după agentul secretogog
administrat. Recoltarea se face cu două sonde Einhorn, una plasată în stomac (pentru
evacuarea sucului gastric), iar cealaltă în duoden pentru aspirarea sucului pancreatic.
De asemenea, se pot folosi sonde mai sofisticate cu dublu sau triplu lumen (Aegren,
Lagerloff, Dreiling, Bartelheimer). Aspiraţia gastrică continuă se practică pentru a
evita contaminarea sucului pancreatic cu secreţia gastrică (aceasta având un efect nefast
asupra probei prin neutralizarea bicarbonaţilor şi distrugerea enzimelor).
După epuizarea timpului vezicular al tubajului duodenal se recotează bila C
timp de 20 min, care este considerată şi proba “zero” de suc pancreatic. Ulterior, se
administrează agentul secretogog, urmând a se recolta suc pancreatic.
Sucul pancreatic este un lichid clar, incolor, cu pH = 7,6 – 8,2 şi o fluiditate
invers proporţională cu debitul secretor (interdigestiv, debitul secretor este de
0,2 – 0,3 ml/min). Fiecare eşantion va fi supus analizei urmărindu-se diferiţi parametri,
în funcţie de secretogogul utilizat şi anume: volumul, concentraţia în bicarbonaţi,
enzime (amilaza, lipaza, tripsina), prezenţa hemoragiilor oculte şi, eventual, citologia.
29
Parametri Normal Pancreatită cronică
Volumul (ml/30 minute) 130 58
HCO3- (mEq/l) 85 52
Amilază (u/kg/30 minute) 5340 970
Lipază (u.i./kg/30 minute) 970 235
Tripsină (u.i./kg/30 minute) 370 74
30
În mod obişnuit, se administrează per os 1 gram benzoil-tiroxil-PABA (conţine
320 mg PABA pur) şi se recoltează două probe de urină: proba zero, înaintea
administrării peptidei şi o probă la 6 – 8 ore de la ingestia substanţei. Cantitatea
excretată de PABA se exprimă procentual faţă de doza administrată (valori
normale: 46 – 76% la 6 ore şi 59 – 90% la 8 ore).
C. Testul cu pancreolauril; alilesterazele conţinute în sucul pancreatic
hidrolizează dilaureatul fluoresceinat rezultând acid lauric şi fluoresceină liberă
hidrosolubilă ce va fi apoi absorbită în intestine, parţial conjugată în ficat şi
excretată în urină. Capsulele cu pancreolauril se administrează la mijlocul
micului dejun, compus din 50 g pâine albă, 20 g unt şi o ceaşcă de ceai, fiind
urmate de ingestia unui ceai călduţ între a 3-a şi a 4-a oră a testului. Se
colectează urina pe o durată de 10 ore în scopul determinării fluorescenţei.
Testul va fi repetat în a 3-a zi cu capsule de control conţinând fluoresceină.
Indicele de sensibilitate al testului este de 19%.
Valori normale:
Adulţi u.Ph/l u. Wohlgemuth/ml u. Somogyi/dl U/l
Ser 70-300 16-32 60-200 230-2700
Urină 100-200 16-64 35-260 (u. Somogyi/h) 5000-8000
Suc - 256-2048 - -
pancreatic
* u.Ph = Phadebas amylase test
32
În prima eprubetă (E1) se măsoară 2 ml ser, iar în următoarele eprubete (E2 –
E10) câte 1 ml soluţie NaCl 9 g‰. Din E1 se ia 1 ml ser, se adaugă în E2 şi se agită, apoi
din E2 se ia 1 ml amestec şi se introduce în E 3 şi se agită. Operaţia se repetă în acelaşi
mod până la ultima eprubetă din care se aruncă 1 ml de amestec. Se adaugă în fiecare
eprubetă câte 2 ml soluţie de amidon 1 g% (2 mg amidon), se agită, apoi se ţin la
termostat, la 370C, timp de 30 minute; se răcesc rapid sub jet de apă şi se adaugă, în
fiecare eprubetă, câte 3 picături soluţie iod 0,1N.
Soluţiile conţinute în eprubete se vor colora diferit, în funcţie de gradul de
hidroliză al amidonului (de la albastru, violet, roşu până la incolor). Activitatea minimă
a enzimei este indicată de prima eprubetă din serie care prezintă culoare roşie-albastră.
Calcul:
Când culoarea roşie-albastră apare în eprubeta E5 calculul se va face pe baza
diluţiei din E4 (1/8). Rezultatul se exprimă în unităţi Wohlgemuth înmulţind titrul
diluţiei cu 2 ( în fiecare eprubetă se găsesc câte 2 mg de amidon). Dacă 1/8 ml ser
sanguine hidrolizează 2 ml soluţie amidon 1g%, atunci 1 ml ser va hidroliza în aceleaşi
condiţii “x” ml soluţie amidon 1 g% (x = 16 unităţi Wohlgemuth).
O unitate Wohlgemuth reprezintă cantitatea de amilază care hidrolizează 1 mg
amidon în 30 minute la 370C.
Creşterea valorilor amilazemiei şi amilazuriei prezintă interes pentru
diagnosticul afecţiunilor pancreatice (pancreatită acută, chisturi pancreatice, pancreatită
cronică recurentă, cancer de pancreas).
În pancreatita acută creşterea amilazei serice şi urinare reprezintă semnul de
laborator cel mai fidel, având utilitate mare în precizarea diagnosticului.
Hiperamilazemia se instalează în primele ore de la debut şi persistă o perioadă
variabilă de timp (aprox. 3 zile), în funcţie de starea de inflamţie sau obstrucţie a
canaliculelor, de viabilitatea ţesutului acinos şi de modificările clearance-ului renal al
enzimei. La subiecţii sănătoşi, clearance-ul renal al amilazei este relativ stabil
(142 ml/oră ± 28); devine crescut semnificativ în afecţiunile pancreatice însoţite de
hiperamilazemie.
Un test fiabil, în pancreatita acută, este considerat clearance-ul renal al amilazei
exprimat în procente faţă de clearance-ul la creatinină. Martel şi colab. apreciază
creşterea raportului clearance amilază pancreatică/ clearance creatinină intens sugestiv
pentru diagnosticul de pancreatită acută (chiar şi în absenţa hiperamilazemiei).
Persistenţa valorilor mari ale amilazemiei peste 10 zile denotă prezenţa unui
chist pancreatic. Creşteri mai puţin importante ale amilazemiei se observă în
33
pancreatita cronică recurentă, în cancerul capului de pancreas cu obstrucţia canalului
Wirsung, în litiaza şi traumatismele pancreasului.
Hiperamilazemia se poate observa şi în boli nepancreatice: ulcer duodenal
perforat sau penetrant în pancreas, ocluzie intestinală, parotidită, hepatopatii cronice,
insuficienţă renală, acidocetoză diabetică, inflamaţii pelviene etc.
Macroamilazemia reprezintă legarea amilazei serice de Ig A din ser, rezultând o
macromoleculă ce nu poate fi epurată renal şi, în consecinţă, creşte valoarea
amilazemiei (situaţie ce trebuie diferenţiată de hiperamilazemia pancratică).
34
Parametri analizaţi Normal Insuficienţa pancreatică
Cantitatea 100 – 250 g fecale/zi 360 g/zi
Reziduu uscat 25 – 30% 20%
Azotul fecal 2,5 g/zi Peste 3 g/zi (creatoree)
Lipidele în scaun Sub 5 g/zi Peste 10 – 50 g/zi (steatoree)
Tripsina în fecale 104 γ/g Sub 8 γ/g
Chimotripsina fecală 340 γ/g Sub 9 γ/g
35
înregistrează rezultate fals positive prin imposibilitatea absorbţiei maltozei provenite
din degradarea fiziologică a amidonului.
37
alcalin, fracţiunile proteice se încarcă cu sarcină negativă şi vor migra spre anod în
funcţie de greutatea lor moleculară.
Materiale şi reactivi:
- soluţia tampon (pH = 8,6): acid dietilbarbituric (8g), dietilbarbiturat de
Na (45g);
- coloranţi: lent (Durrum) – albastru de bromfenol (2g), sulfat de Zn
(100g), acid acetic glacial (500 ml)
rapid (Grassman) – albastru de bromfenol (2g), alcool metilic
(580 ml), acid acetic glacial (500 ml)
- baie de fixare: metanol
- băi de spălare: baia 1 şi 2 (acid acetic), baia 3 (acid acetic, acetat de Na)
- eluant: NaOH 0,4% (0,1 N)
- hârtia Whatman: benzi cu lungimea de 25 cm şi lăţimea de 2 cm
- aparatul de electroforeză compus din redresor sau alimentator de curent
şi camera umedă
Succesiunea operaţiilor:
1. întinderea benzilor şi aplicarea probelor de ser;
2. migrarea electroforetică;
3. fixarea şi colorarea benzilor;
4. valorificarea cantitativă.
Tehnica:
a/ Banda de hârtie se îmbibă cu soluţia tampon şi excesul se îndepărtează prin
tamponare între două hârtii de filtru;
b/ Benzile se introduc în camera umedă şi se conectează aparatul la curent
electric timp de aprox. 30 minute;
c/ După întreruperea curentului electric, se pipetează 6-8 μl ser de cercetat la
3,5-4 cm de polul negativ al benzii;
d/ După 10 minute se conectează aparatul la curent electric şi migrarea se
realizează în 16 -18 ore;
e/ După migrare, benzile se menţin la 80 – 1000C pentru 1 – 2 ore (pentru
precipitarea proteinelor pe bandă);
f/ Se colorează benzile (10 – 20 minute) şi apoi se introduc în soluţiile
succesive de decolorare, apoi se usucă la temperatura camerei.
Valorificarea cantitativă se poate realize prin două metode:
38
1. procedeul direct, de integrare directă a fracţiunilor respective cu un
integrator.
Banda trece prin dreptul unei surse de lumină, spoturile absorb din lumină o
cantitate proporţională cu grosimea şi se obţine o diagramă ce poate fi descompusă prin
extrapolări în curbe Gauss. Sub curba înregistrată apare o integrare care reprezintă
corespondentul concentraţiei fracţiunilor respective.
39
Tăierea se face pe zona cea mai puţin colorată dintre fracţiuni. Se pipetează în fiecare
eprubetă câte 3 ml NaOH 0,1N. Se astupă eprubetele cu dopuri, se agită foarte bine şi
se lasă în repaus 1 h. Se citesc exticţiile fiecărei fracţiuni în cuva de 1 cm, la
λ = 590 nm, contra unui martor care se obţine prin eluarea unui fragment liber de pe
banda de hârtie de filtru.
Calcul: se face suma extincţiilor (E) celor 5 fracţiuni ale unei probe
Suma E = EA + Eα1 + Eα2 + Eβ + Eγ
Valori normale:
40
Fracţiunea Masa Separare pe Separare pe Concentraţia
moleculară hârtie şi hârtie absolută (g/dl
acetat de ser) la 7 g/dl
celuloză proteine totale
Albumine 65.000-69.000 58 - 66% 49 – 61% 3,50 – 5,50
Alfa1 globuline 45.000-200.000 3 – 5% 4 – 6% 0,14 – 0,35
Alfa2 globuline 150.000 5 – 9% 5,25 – 8,17% 0.35 – 0,70
Beta globuline Variabilă 6 – 14% 13,5 – 16,5% 0,70 – 1,05
Gamma globuline 156.000 10 - 20% 12 - 20% 0,84 – 1,40
Proteinemia totală
adulţi: 6,5 – 8,5 g/dl
nou-născuţi: 4,8 – 7,3 g/dl
copii până la 3 ani: 5,4 – 8,7 g/dl
Raportul albumine/globuline = 1,5 – 2,5
Capacitatea de legare a albuminelor (albumin-binding capacity) = 91 – 127%
Implicaţii clinice:
proteine totale
Hipoproteinemie absolută Aport alimentar insuficient;
Alterarea sintezei şi absorbţiei proteice (ciroză
hepatică avansată, sindrom de malabsorbţie);
Pierderi proteice importante (renale, intestinale,
cutanate - arsuri);
Intensificarea catabolismului proteic (neoplasme,
infecţii grave, tireotoxicoze)
Hiperproteinemie absolută Paraproteinemie (mielom multiplu);
Procese cronice inflamatorii;
Colagenoze;
Ciroze hepatice
albumine
Hipoalbuminemie absolută Deficit de sinteză (afecţiuni hepatice severe,
analbuminemie <4 g/dl);
Pierderi exagerate (renale, intestinale, supuraţii
cronice, afecţiuni caşectizante);
Hiperalbuminemie relativă Deshidratări, hipoglobulinemii
Beta – globulinele
Gamma – globulinele
Creşterea gamma – globulinelor (hiper gamma – globulinemia) se întâlneşte în
afecţiuni hepatice cu reactivitate parenchimatoasă: hepatită cronică agresivă, ciroză
hepatică.
Hipo gamma - globulinemia Sindrom nefrotic;
Malnutriţie;
Arsuri grave;
După radioterapie;
Agammaglobulinemie
42
Hiper gamma - globulinemia Infecţii bacteriene, virotice, parazitare;
Afecţiuni hepatice (ciroze, obstrucţii ale
căilor biliare);
SIDA, leucemii;
Nefrite, nefroze;
Reacţia hiperimună post vaccinare (Ig M);
Colagenoze
Implicaţii clinice:
- Valori scăzute: boala Wilson (degenerescenţa hepatolenticulară), sindrom
Mekes (degenerescenţa cerebrală şi cerebeloasă, fire de păr cu structură
histologică modificată, tulburări de creştere);
- Valori crescute: inflamaţii acute şi cronice, ciroză biliară, tireotoxicoza.
43
sângelui, manifeste sau latente, dar putând fi evidenţiate prin anumite teste de
coagulare.
Timpul Quick este cel mai frecvent solicitat fiind un test uşor de efectuat care
informeză asupra activităţii globale a complexului protrombinic.
Timpul de protrombină (PT) reprezintă timpul de coagulare a unei plasma
oxalatate sau citratate la adăugarea unei soluţii de clorură de calciu şi a tromboplastinei
tisulare. Timpul Quick oferă informaţii asupra activităţii complexului protrombinic (II,
V, VII, X).
Materiale necesare:
- oxalat de sodiu 1,34%;
- tromboplastină tisulară;
- clorură de calciu (CaCl2) M/40
- epubete de hemoliză, centrifugă, baie de apă, cronometru.
Tehnică:
- se prepară tromboplastina calcică (1 mi tromboplastină tisulară + 1ml CaCl2
M/40);
- într-o eprubetă de hemoliză se recoltează sânge venos pe oxalat de sodiu şi se
centrifughează timp de 5 min la 1000 de turaţii/min;
- toţi reactivii şi plasma se menţin în baia de apă la 370C;
- într-o eprubetă se introduc 0,1 ml plasmă şi 0,2 ml tromboplastină calcică şi se
declanşează cronometrul în momentul adăugării acesteia.
- Citirile se fac la 5 sec., apoi la 10 sec. şi apoi din 2 în 2 sec, prin scoaterea
eprubetei din baia de apă şi înclinarea acesteia astfel încât conţinutul să se
prelingă pe peretele de sticlă. Cronometrul se opreşte când se observă apariţia
cheagului.
Constatarea unui PT prelungit implică administrarea vitaminei K în injecţii
i.m., de obicei 10mg zilnic, 1-3 zile. Normalizarea PT la 72 de ore de la începutul
terapiei indică deficienţa de vitamină K. Menţinerea prelungirii PT la acelaşi interval de
timp de la instituirea tratamentului cu vitamina K arată pierderea capacităţii
hepatocitelor de a produce proteine încă din primul stadiu al sintezei lor. Afectarea
sintezei hepatice a factorilor plasmatici ai coagulării se însoţeşte de afectarea sintezei
de albumină. Afectarea sintezei altor factori plasmatici ai coagulării ( fibrinogenul,
factorul V) apare în insuficienţă hepatică severă când deja s-au dezvoltat şi evidenţiat
alte complicaţii sugestive pentru diagnostic.
Valori normale:
44
Timp de protrombină (Quick) = 12 -15 secunde
Indice de protrombină (indice Quick) = 80 – 120%
Testele care investighează separat proconvertina şi proaccelerina reprezintă
indici mai fideli ai leziunilor hepatocelulare şi sunt pozitive şi în cazurile în care timpul
Quick prezintă valori normale.
Valori normale:
Proaccelerina = 20 -30 secunde
Proconvertina = 30 -40 secunde
De asemenea, se atribuie valoare diagnostică şi prognostică testului Koller, care
evidenţiază influenţa exercitată de administrarea parenterală a vitaminei K (i.m. -
10mg/zi, timp de 3 zile) asupra timpului Quick modificat, permiţând diferenţierea
cazurilor datorate carenţei de vitamina K de cele determinate de alterarea funcţionlă
hepatocitară în sinteza protrombinei.
Timpul parţial de tromboplastină (PTT) – timp de cefalină, test de corectare
a timpului de consum de protrombină – reprezintă timpul de recalcifiere a unei plasme
deplachetate în prezenţa unei cantităţi optime de cefalină (extract de cloroformat de
tromboplastină tisulară).
Acest test explorează calea intrinsecă a coagulării - fiind implicaţi marea
majoritate a factorilor coagulării – (I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII).
Valori normale: 40 – 100 secunde
Implicaţii clinice:
PTT alungit: afecţiuni hepatice, carenţa vitaminei K, hemofilie;
Fibrinogenul – factorul I al coagulării, este o β2 –globulină sintetizată în ficat,
concentraţia sa plasmatică fiind expresia echilibrului dintre producţia hepatică şi
utilizare.
Valori normale: 200 – 400 mg/dl ( 5,88 – 11,76 μmol/l)
Implicaţii clinice:
Hipofibrinogenemia Deficit de sinteză: afibrinogenemie
congenitală, afecţiuni hepatice, caşexie
Prin consum excesiv: CID, fibrinoliză
primitivă
Hiperfibrinogenemia Hepatite (fără atingere parenchimatoasă
marcată); Afecţiuni inflamatorii;
Procese neoplazice (boala Hodgkin,
cancer bronşic);
Boli de colagen;
Sarcină
45
III. Kallikreinogenul este sintetizat în hepatocit, concentraţia sa plasmatică
putând fi utilizată ca indicator al alterării funcţiei de sinteză hepatocitară a ficatului şi
reprezintă precursorul kallikreinei (oligopeptid cu funcţie proteazică ce intervine în
sistemul kallikreină – bradikinină, cu actiune asupra musculaturii netede din vase,
determinând vasodilataţie şi scăderea TA).
Valori normale: 97 ± 25 moli/ml/oră
Implicaţii clinice: kallikreinogenul plasmatic scade în hepatite cronice şi ciroze.
IV. Pseudocolinesteraza, colinesterază nespecifică, este sintetizată în ficat şi
eliberată în ser unde hidrolizează mai multe tipuri de esteri ai colinei, ca benzoilcolina
şi tributirina.
Determinarea pseudocolinesterazei prin metoda spectofotometrică (Kalow şi
Lindsay) se bazează pe faptul că se produce hidroliza nu numai a acetilcolinei, ci şi a
altor esteri ai colinei, între care benzoil-colina. Metoda foloseşte soluţie tampon de
fosfaţi la pH 7,4 şi soluţie de clorhidrat de benzoil-colină 10-4M
Valori normale: 3000 – 8000 mUI/ml
Implicaţii clinice:
Pseudocolinesteraza scade în: afecţiuni hepatice (hepatite, ciroze), intoxicaţii cu
substanţe organo-fosforice, infarct de miocard, anemii, infecţii, deficit genetic.
46
Hipolipemia Hepatite acute severe (sub 300 mg/dl);
Hepatite cronice; ciroze hepatice
Colesterol-
Colesterol ester + H2O → Colesterol + Acizi graşi
esterase
Colesterol
Colesterol + O2 → Colestene-3-one + H2O2
oxidase
peroxidază
2H2O2 + fenol + 4-Aminoantipyrine → quinoneimine + 4H2O
Colesterolemia este supusă unor multiple şi complexe influenţe; din acest motiv,
deşi prezintă modificări evidente în diverse afecţiuni hepatice, are o valoare relativă ca
test de explorare funcţională hepatică. În schimb, determinarea fracţiunii esterificate
(cantitativă) şi stabilirea raportului colesterol total/ colesterol esterificat constituie un
test important în explorarea hepatică.
47
Valori normale:
Vârsta mmol/l mg/dl
Nou-născut 1,8 – 2,3 70 – 90
0 - 19 ani 3,5 – 4,4 135 – 170
20 – 29 ani 3,7 – 4,7 145 – 180
30 – 39 ani 3,9 – 4,9 150 – 190
40 - 49 ani 4,5 – 5,7 175 – 220
50 – 59 ani 4,9 – 6,1 190 – 235
Peste 60 ani 5,2 – 6,5 200 - 240
Implicaţii clinice:
Hiperlipoproteinemii
Colestază intra- şi extrahepatică;
- forme cu hipercolesterolemie
ciroză biliară, hipotiroidie, sd. nefrotic
48
Lipoproteina – x este constituită din colesterol neesterificat (22%), fosfatide (65%) şi
proteine (albumină, apoproteina C). Prezenţa sa are valoare deosebită pentru
diagnosticul colestazei.
V. Acizii biliari
Acizii biliari primari, acidul chenodeoxicolic şi acidul colic, sunt sintetizaţi la nivelul
hepatocitelor, plecând de la colesterol. Tot la nivel hepatocitar, acizii biliari sunt
conjugaţi cu glicocolul şi taurina pentru a forma sărurile biliare.
Valori normale:
Acizi biliari (ser) F: 3,6 – 9,3 μmol/l
B: 1,6 – 9,2 μmol/l
Acidul colic 0,3 – 7,2 μmol/l
Acidul chenodeoxicolic 0,3 – 3,9 μmol/l
Acid glicocolic/ Acid taurocolic 2:3
Implicaţii clinice:
- creşterea concentraţiei acizlor biliari în ser, cu menţinerea în limitele
normalului a raportului ac. glicocolic/ac. taurocolic în icterele obstructive;
- scăderea concentraţiei acizlor biliari în ser şi bilă, asociată cu diminuarea
raportului ac. glicocolic/ac. taurocolic şi a capacităţii de conjugarea a
glicocoluluiîn afecţiuni hepatice severe.
Glucocorticoizii
Cortizonul şi corticosteronul sunt sintetizaţi la nivelul zonei fasciculate a
corticosuprarenalei şi metabolizaţi hepatic prin glucuronoconjugare în sistemul de
oxidare nespecifică microzomală.
Valori normale:
Dimineaţă orele 7-8 Dimineaţă orele 7-8
Cortizol (ser) 0,22 – 0,61 μmol/l 8 – 22 μg/dl
Seara orele 18-20 Seara orele 18-20
0,19 – 0,33 μmol/l 5 – 12 μg/dl
Corticosteron (ser) 7,2 – 17,3 nmol/l 2,5 – 6 ng/ml
Implicaţii clinice:
49
În hepatita cronică şi ciroza hepatică valoarea serică a cortizolului şi
corticosteronului creşte odată cu diminuarea eliminărilor urinare de corticosteroizi,
17-hidroxicorticosteroizi şi 17-cetosteroizi.
Valori normale:
17-hidroxicorticosteroizi (urină) = 4 – 14 mg/24 h
17-cetosteroizi (urină) = B: 10 -25 mg/24 h;
F: 5 – 15 mg/24 h
50
Se determină coeficientul de epurare în primele 20 de minute (recoltare la 5, 10,
15 şi 20 minute) de la injectarea colorantului, iar rezultatele obţinute prin determinarea
fotometrică a concentraţiei sanguine a BSP pe o anumită perioadă de timp în acest
interval, după transformarea lor în mg/l, se utilizează la calcularea clearance-ului
fracţionat (K) după formula:
K =(log C0 + logCt) / t
Unde: log C0 = concentraţia mg/l a BSP în ser la timpul “zero”;
log Ct = concentraţia mg/l a BSP în ser la 10 minute;
t = intervalul de timp între cel două valori
Normal K = 0,120 – 0,180 (medie 0,145 ± 0,35)
Implicaţii clinice:
Valoarea normală a clearance-ului fracţionat (K) demonstrează că celulele
hepatice au o funcţionabilitate normală şi debitul sanguin hepatic şi drenajul biliar nu
sunt modificate.
Valorile < 0,110 sunt considerate patologice şi pot ţine de cauze variate:
- Ciroza hepatică: 0,030< K >0,090;
- Hepatita acută: 0,020< K >0,080;
- Insuficienţă cardiacă: 0,080< K >0,130;
- Obstrucţia căilor biliare: 0,030< K >0,050;
- Cancer primitiv sau secundar, abcese intrahepatice etc.: 0,060< K >0,100
b. Eliminarea urinară a BSP
Acest test permite explorarea indirectă a activităţii funcţionale hepatice şi se
bazează pe constatarea că, la persoanele cu ficat normal, cea mai mare parte a BSP
injectată este epurată şi eliminată prin bilă, pe când în hepatopatii şi obstrucţii biliare,
această activitate diminuă şi, ca urmare, o cantitate de BSP va fi metabolizată de alte
ţesuturi, iar eliminările vor fi mai persistente.
Valori normale: eliminarea globală a BSP se face numai în prima probă (cea de
la 2 ore), în concentraţie de 15 – 30% şi nu depăşeşte 3,5 mg.
c. Eliminarea biliară a BSP
Testul se practică concomitent cu determinarea retenţiei sau clearance-ului la
BSP şi constă în determinarea timpului de apariţie şi a concentraţiei colorantulu în bila
recoltată prin tubaj duodenal. Testul eliminării biliare a BSP explorează, atât starea
funcţională a hepatocitului, cât şi permeabilitatea căilor biliare; rezultatele vor fi
modificate în leziunile hepatocelulare şi în obstrucţiile biliare parţiale sau totale.
51
În condiţii normale, BSP apare în bilă la interval de 5 – 15 minute de la
injectare.
În hepatitele virale acute, hepatitele cronice şi cirozele hepatice, timpul de
apariţie al colorantului în bilă este alungit. În obstrucţiile biliare parţiale eliminarea
biliară a BSP este întârziată şi redusă.
52
În hepatitele acute şi steatozele hepatice, clearance-ul fracţionat al Au198 este
normal, demonstrând că fluxul sanguin hepatic nu este alterat. În ciroze hepatice,
cancere primitive hepatice şi la aproximativ ½ din cei cu metastaze hepatice însoţite de
colestază, testul prezintă alterări evidente.
5.1.3.5. Amoniemia
Valorile amoniemiei sunt variate, în funcţie de metoda de dozare, durata
conservării şi modul prelevării sângelui (în sângele arterial valorile sunt cu 20 -40%
mai mari comparativ cu cele din sângele venos).
Sânge B: 16,6-47,3μmol/l B: 28,2-80,4μg/dl Metoda enzimatică
F: 11,5-38μmol/l F: 19,5-64,6μg/dl Metoda enzimatică
B,F: 8,8±2,9μmol/l B,F: 15±5μg/dl Metoda Conway
Plasmă B: 20-58μmol/l B: 34-99μg/dl Metoda enzimatică
F: 17-51μmol/l F: 29-87μg/dl Metoda enzimatică
B,F: 17,6- B,F: 30-50μg/dl Metoda Reinhold-Ching
29,4μmol/l
5.1.3.6. Aminoacizii
La nivel hepatocitar metabolizarea aminoacizilor se face diferit în funcţie de tipul
acestora (dezaminare oxidativă, transaminare, decarboxilare etc.).
În insuficienţa hepatică cronică se produce creşterea concentraţiei serice a
metioninei, fenilalaninei, aspartatului, tirozinei, histidinei, prolinei, glutamatului şi
glutaminei şi scăderea concentraţiei serice a aminoacizilor cu ramificaţii laterale
(leucina, izoleucina, valina).
Raportul dintra aminoacizii ramificaţi şi cei aromatici este, în mod normal, ¾;
scăderea acestui raport constituie un indicator al instalării comei hepatice.
Valori normale:
Aminoacizi liberi totali (plasmă) B: 2,81 – 4,05 mmol/l
F: 2,32 – 3,84 mmol/l
53
Aminoacizi Ser Urină
liberi (ser şi mg/dl μmol/l mg/24 h μmol/24 h
urină)
Acid aspartic 0,2 15 20 – 30 150 – 225
Glutamina 7,5 513 - -
Acid glutamic 1,2 81,6 10 – 15 68 – 102
Histidina 1,7 110 20 – 30 129 – 193
Izoleucina 0,9 68,6 10 – 15 76,3 – 114,3
Leucina 1,4 106,7 5 – 10 38,6 – 76,3
Metionina 0,5 35,5 5 – 10 33,5 – 87
Fenilalanina 1,1 66,6 10 – 15 60,5 – 90,8
Prolina 1,9 165 2–4 17,4 – 34,8
Tirozina 1,3 71,4 20 – 30 110 - 166
Valina 1,8 154 15 - 25 128 - 213
54
în mediul acid şi neutru şi albastru în mediul alcalin. Intensitatea complexului colorat
este direct proporţională cu cantitatea de bilirubină.
Metoda Jeniassik de determinare a bilirubinei în ser:
Reactivi:
-soluţie cofeină-benzoat (cofeina 20g, benzoat de sodiu 30g, acetat de sodiu 50g, apă
distilată 400 ml);
-ser fiziologic;
-reactiv diazo (reactiv Erlich): soluţie A (acid sulfanilic 2,5g, HCl conc 15 ml, apă
distilată 1000 ml), soluţie B (azotit de sodiu 0,5g, apă distilată 100 ml).
Tehnică:
Reactivul Erlich se prepară în momentul întrebuinţării: 5 ml soluţie A + 0,15 ml
soluţie B.
Pentru fiecare probă se numerotează 3 eprubete:
-E1 martor (M);
-E2 bilirubina directă;
-E3 bilirbina totală.
Se pipetează astfel:
Reactivi (ml) E1 (M) E2 E3
Ser 0,5 0,5 0,5
Ser fiziologic 1,75 1,75 -
Cofeină benzoat - - 1,75
Soluţie diazo - 0,25 0,25
Apă distilată 0,25 - -
55
30 zile <30 <1,7
Adulţi:
BLR totală ≤ 17,10 ≤ 1,00
BLR directă ≤ 4,28 ≤ 0,25
Implicaţii clinice:
Dozarea bilirubinei (totale, directe, indirecte) coroborată cu determinări urinare
şi coprologice este utilă pentru diagnosticul diferenţial al icterului. Acest sindrom apare
când concentraţia serică a bilirubinei depăşeşte 2 – 3 mg%.
Ictere
Captare hepatică deficitară:
Hiperbilirubinemie hepatocelulare
Sdr. Gilbert (icter familial
indirectă nehemolitic)
Deficit al glicuronoconjugării:
Sdr. Gilbert;
Sdr. Crigler – Najjar;
Icter neonatal (imaturitatea
glicuronil-transferazei);
Deficit dobândit al glicuronil-
transferazei: inhibiţie
medicamentoasă, afecţiuni
hepatocelulare- hepatite, ciroze,
anastomoze porto-cave
56
Sindromul urinar prezent în hepatopatii impune investigarea componentelor: bilirubină,
urobilinogen-urobilină, porfobilinogen-coproporfirină, săruri biliare.
• Bilirubina urinară
În condiţii normale, bilirubina este absentă în urină, apariţia ei fiind consecinţa
hiperbilirubinemiei conjugate (bilirubuna indirectă este insolubilă în apă şi, de aceea,
nu se elimină ca atare prin bilă; fiind legată de albumină nu filtrează glomerular).
• Urobilinogenul. Stercobilinogenul
Valori normale:
Urobilinogen Adulţi 0 – 6,8 μmol/24h 0 – 4 mg/24h
(urină) Nou-născuţi 0 – 6,8 μmol/24h 0 – 4 mg/24h
Copii 6,8 – 13,5 μmol/24h 4 – 8 mg/24h
Stercobilinogen Adulţi ≤ 68-473μmol/24h ≤ 40-280mg/24h
(scaun) Copii ≤ 5,1 μmol/24h ≤ 3mg/24h
• Porfirinele
Porfirinele reprezintă compuşi intermediari ai biosintezei hemoproteinelor.
Hemul sintetizat la nivel hepatic intră în constituţia diferitelor enzime (catalze,
peroxidaze, citocromi), spre deosebire de cel sintetizat hematopoietic care intervine în
formarea hemoglobinei.
Sediul hepatic al sintezei şi degradării porfirinelor explică eliminarea urinară şi
în fecale a unor cantităţi crescute de porfirine şi precursori ai acestora în cursul unor
afecţiuni hepatice.
Valori normale:
Porfobilinogen (urină) 6,85 ± 0,75 μmol/24h 1,55 ± 0,17 mg/24h
Uroporfirină total: Urină: 24 – 72 μmol/24h U: 20 - 60 mg/24h
Scaun: 0,5 nmol/g S: 0,4 μg/g
57
Implicaţii clinice:
Porfirinele hepatice sunt caracterizate prin creşterea eliminărilor urinare de
porfobilinogen, acid delta-aminolevulinic, uroporfirina I şi III, şi eventual de creşterea
în fecale a coproporfirinelor I şi III.
Porfirii secundare în:
• Hepatite, ciroze hepatice (coproporfirinurie cu izomeri tip I);
• Intoxicaţii alcoolice, ciroză etilică (coproporfirinurie cu izomeri tip III);
• Intoxicaţii cu Pb, Hg, Zn, As, tetraclorură de carbon, barbiturice.
58
glicilglicinei este convertit de γ-GT din probă la 5-amino-2-nitro-benzoat. Rata formării
acestui compus este proporţională cu activitatea γ-GT prezentă în probă şi poate fi
măsurată kinetic la lungimea de undă de 405 nm.
L-γ-glutamyl-3-carboxy-4-nitroanilide + glycylglycine
↓GGT
L-γ-glutamylglycylglycine + 5-amino-2-nitrobenzoate
Valori normale:
γ-GT (ser) UI/l
B: 6 – 28
F: 4 - 18
Implicaţii clinice:
Testul este considerat un indicator al leziunilor hepatice minime, al
hepatopatiilor de cauză etanolică, cu precocitate în semnalizarea colestazei.
Creşterea γ-GT Afecţiuni hepatice: colestază intra- şi extrahepatică, inducţie
enzimatică (alcool, medicamente: hipnotice, anxiolitice,
anticonvulsivante, toxice: solvenţi organici);
Tulburări metabolice: obezitate, hiperlipidemii;
Endocrinopatii: diabet zaharat, tireopatii;
Parazitoze: chist hidatic;
Alte afecţiuni: pancreatite, afecţiuni autoimune: poliartrită
reumatoidă.
AP
59
p- nitrofenilfosfat + H2O → fosfat + p-nitrofenol
Valori normale:
Fosfataza alcalină (ser) UI/l
Adulţi: 20 – 48
(FA)
Copii 2 – 15 ani: 38 - 138
Implicaţii clinice:
Creşterea FA Afecţiuni hepatice: colestază intra- şi extrahepatică (++); ciroză
hepatică, ciroză biliară (++), hepatite (+);
Tumori: tumora Grawitz;
Afecţiuni osoase: boala Paget, tumori osoase osteocondensante,
mieloscleroză;
Medicamente: tolbutamid, HIN, PAS, eritromicină, oxacilină,
allopurinol, fenotiazide, anticoncepţionale orale.
Valori normale:
Leucinaminopeptidaza (ser) UI/l
(LAP)
11 - 35
Implicaţii clinice:
Creşterea LAP Procesele ce induc colestaza intra- şi extrahepatică;
Ciroza biliară;
Hepatita acută virală;
Sarcina (trimestrul III).
60
Implicaţii clinice:
Creşterea 5`-nucleotidazei Afecţiuni hepato-biliare: colestază extrahepatică, hepatom,
ciroză biliară (în concordanţă cu creştera FA; patologia
osoasă nu o influenţează)
5.3.1.1. Transaminazele
Cele mai utilizate enzime din această categorie sunt:
• Alaninaminotransferaza (ALAT, GPT, transaminaza glutampiruvică)
• Aspartataminotransferaza (ASAT, GOT, transaminaza glutamoxalacetică)
Acestea intervin în metabolismul proteinelor prin catalizarea transferului reversibil
al grupării –NH2 de la aminoacidul respectiv (alanina sau aspartat) către cetoglutarat.
Determinarea alanin aminotransferazei (ALT) se bazează pe reacţia dintre α-
oxoglutarat cu L- alanina în prezenţa ALT cu formarea L-glutamatului şi piruvatului.
Reacţia indicatoare utilizează piruvatul pentru determinarea cinetică a consumului de
NADH.
ALT
α- oxoglutarat + L- alanina → L- glutamate + piruvat
LDH
Piruvat + NADH + H → L-lactat + NAD+
+
61
Determinarea aspartat aminotransferazei (AST) se bazează pe reacţia dintre α-
oxoglutarat cu L- aspartat în prezenţa AST cu formarea L-glutamat ului şi
oxaloacetatului Racţia indicatoare utilizează oxaloacetatul pentru determinarea cinetică
a consumului de NADH
AST
α- oxoglutarat + L- alanina → L- glutamate + oxaloacetat
MDH
Oxaloacetat + NADH + H+ → L-lactat + NAD+
Valori normale:
ASAT (ser) ≤ 16 U/l Metoda fotometrică (370C)
GOT ≤ 12 U/l Metoda cinetică în UV (250C)
ALAT (ser) ≤ 12 U/l Metoda fotometrică (370C)
GPT ≤12 U/l Metoda cinetică în UV (250C)
Implicaţii clinice:
ASAT, enzima localizată în ţesuturile cu activitate metabolică intensă(în ordine
descrescătoare: miocard, ficat, muşchi scheletic, rinichi, scoarţă cerebrală, pancreas,
splină şi plămân), înregistrează valori mari serice (rezultat al citolizei) în următoarele
circumstanţe patologice:
Creşteri Infarct de miocard;
ASAT Afecţiuni hepatice: hepatite acute virale, ciroză hepatică,cancer hepatic,
mononucleoză infecţioasă cu hepatită de însoţire;
Leziuni traumatice musculare, dermatomiozită;
Anemii hemolitice;
Necroză renală acută;
Pancreatită acută;
Accident vascular cerebral
ALAT prezintă localizare tisulară asemănătoare ASAT, însă cele mai mari
concentraţii s-au detectat în ficat. Ca urmare, dozarea ALAT reprezintă în special un
test de afectare hepatică, fiind utilizat în monitorizarea tratamentului hepatitelor acute,
cirozei hepatice decompensate parenchimatos sau în evidenţierea hepatotoxicităţii
secundare administrării unor medicamente. De asemenea, este util în diferenţierea
icterelor hemolitice de cele hepato-celulare.
Importanţă clinică prezintă şi aprecierea raporturilor:
• ASAT/ALAT (de Ritis) – normal este supraunitar (1,33); creşterea
62
raportului semnalează necroza celulară, citoliza dar, în mai mică măsură, şi tulburarea
excreţiei biliare.
• γ-GT/ASAT – este crescut în hepatopatiile de origine etanolică.
5.3.1.2. Glutamat-dehidrogenaza (GLDH)
Această enzimă acţionează intens în mitocondriile hepatice catalizând reacţia de
transformare a 2-glutamatului în 2-oxoglutarat cu NAD drept coenzimă.
Valori normale:
GLDH(ser) B: ≤ 4 U/l Metoda cinetică în UV (25 0C)
F: ≤ 3 U/l
Implicaţii clinice:
Creşterea concentraţiei GLDH în ser are semnificaţie de leziune mitocondrială
hepatocitară fiind remarcată în necroze hepatice, colestază, alcoolism.
Aprecierea unitară a valorilor transaminazelor şi GLDH (prin introducerea lor
în raportul Schmidt: (ASAT+ALAT)/GLDH) permite diferenţierea icterului
parenchimatos de icterul obstructiv (ASAT, ALAT normale sau moderat crescute).
5.3.1.3.Lactat-dehidrogenaza (LDH)
LDH-ul, enzima citoplasmatică ce intervine la interconversia lactatului ca
piruvat, este prezentă în majoritatea ţesuturilor adulte sub forma de 5 izoenzime (LDH 1,
…, LDH5). În ţesuturile cu fosforilare oxidativă intensă (miocard, creier, rinichi)
predomină izoenzimele LDH1 şi LDH2, iar în ţesuturile cu glicoliză anaerobă intensă
(muşchi scheletic, ficat, populaţie granulocitară mixtă) izoenzimele LDH4 şi LDH5.
Determinarea pe analizoare automate a lactic dehidrogenazei se poate baza pe
reacţii de convertire a NAD şi a lactatului în cantităţi echimolare în egală măsură
pentru a forma piruvat şi NADH. Rata de formare a NADH este măsurată printr-o
creştere în absorbanţă şi este direct proporţională cu activitatea enzimei.
LD
L-lactat + NAD+ → piruvat + NADH + H+
Valori normale:
LDH (ser) – activitate enzimatică ≤ 200 U/min/l; metoda cinetică în UV la 250C
totală
63
Izoenzimele LDH au fost caracterizate electroforetic prin zimograma efectuată
în gel de agar sau pe benzi de poliacetat, procentele de activitate ce desemnează
normalitatea fiind următoarele:
Izoenzimele Benzi de poliacetat Gel de agar
LDH % SI % SI
LDH1 25 ± 3 0,25 ± 0,03 28 ± 4 0,28 ± 0,04
LDH2 32,8 ± 4 0,328 ± 0,04 37,8 ± 5 0,378 ± 0,05
LDH3 20,8 ± 3,1 0,208 ± 0,031 20,4 ± 3 0,204 ± 0,03
LDH4 12,2 ± 2,9 0,122 ± 0,029 8,3 ± 3 0,083 ± 0,03
LDH5 8,5 ± 2,7 0,085 ± 0,027 5,5 ± 1,5 0,055 ± 0,015
Implicaţii clinice:
LDH total crescut Infarct de miocard (++), hepatite acute, leziuni musculare întinse,
pancreatită acută, infarct pulmonar, anemii megaloblastice,
hemolize intravasculare severe;
64
prognosticului. SDH are şi valoare pentru diagnosticul diferenţial etiopatogenic al
icterelor.
Valori normale:
SDH (ser) < 0,8 u/l (metoda enzimatică în UV la 380C)
Implicaţii clinice:
În hepatitele acute se înregistrează creşteri > 17 U/l, iar în cirozele hepatice şi
hepatitele cronice s-au semnalat creşteri moderate sau chiar activitate normală. În
icterele mecanice activitatea nu este modificată.
Implicaţii clinice:
Creşteri ale aldolazei hepatice se întâlnesc în: hepatopatii virale şi necrotice,
neoplasme hepatice, distrofia musculară progresivă şi în pancreatita acută.
Implicaţii clinice:
Creşteri ale OCT se întâlnesc în: hepatite acute virale (creşteri până la 100 de
ori valoarea normală), ciroze hepatice, metastaze hepatice, hepatite cronice (creşteri
moderate).
65
ICDH (ser) 0,8 – 4,4 U/l (metoda cinetică în UV)
Implicaţii clinice:
ICDH creşte în: hepatite acute virale, hepatite cronice (în forme şi în perioade
active), ciroze hepatice (nivelul ridicat al activităţii enzimatice are semnificaţie
prognostică severă). În cirozele portale etilice şi icterele obstructive valorile ICDH sunt
normale.
Valori normale:
Fe (ser) Adulţi B: 16,1 – 21,1 μmo/l 90 – 140 μg/dl
F: 14,3 – 21,5 μmo/l 80 – 120 μg/dl
Implicaţii clinice:
Creşrea concentraţiei fierului plasmetic poate constitui un martor de citoliză
hepatică, infecţioasă, virală sau toxică. De asemeni, are valoare în diagnosticul
diferenţial al icterelor (sideremie normală în icterul obstructiv şi crescută în icterul
hepato-celular).
5.3.2.2. Cupremia
Ficatul reprezintă unul din organele ce conţin Cu sub formă de metal-proteine
pe care le sintetizează (hepatocuproina, ceruloplasmina), eliminarea acestui metal
realizându-se preponderent prin bilă în intestin.
Valori normale:
66
Cu (ser) Bărbaţi 11 – 22 μmo/l 70 – 140 μg/dl
Femei 13,4 – 24,3 μmo/l 85 – 155 μg/dl
Gravide 31,5μmo/l 200 μg/dl
Implicaţii clinice:
Cupremia creşte în: citoliză hepatică, icter obstructiv, hemocromatoză, afecţiuni
maligne, procese infecţioase, leucemii.
Aprecierea cuplului Fe-Cu permite orientarea către diagnosticul de hepatită
când sideremia crescută este asociată cu cupremie normală, şi de icter mecanic când
cupremia crescută este însoţită de sideremie normală sau chiar scăzută.
67
IgA se găsesc în plasmă cât şi în diverse secreţii exocrine (salivă, lacrimi,
secreţii gastro-intestinale, nasobronşice şi urină), fiind secretate de plasmocitele din
corionul mucoaselor respective.
IgA secretor constituie un sistem important care asigură imunitatea locală
acţionând în colaborare cu sistemul imunologic umoral ce asigură imunitatea sistemică.
Rata sintezei IgA variază între 4,5 – 6,9 mg/kg corp/24 h, rata catabolismului
este de 25,2%, iar timpul de înjumătăţire este de 5,1 zile.
Valori normale:
IgA Vârsta Bărbaţi (UI/ml) Femei (UI/ml)
(ser) (ani) Media Domeniul de Media Domeniul de
siguranţă (95%) siguranţă (95%)
10 -11 89,0 63,3 – 125,9 87,0 61,8 – 122,4
12 – 14 100,0 71,1 – 140,7 95,3 67,7 – 134,1
15 – 20 112,7 80,1 – 158,5 103,8 73,8 – 146,0
21 – 30 120,3 85,5 – 169,2 108,9 77,4 – 153,2
31 – 40 120,1 85,4 – 168,9 112,1 79,7 – 157,7
41 – 50 122,8 87,3 – 172,7 120,2 85,0 – 169,1
51 – 60 132,4 94,1 – 186,2 131,9 93,8 – 185,5
61 - 69 146,8 104,4 – 206,5 142,1 101,0 – 200,0
Implicaţii clinice:
IgA crescute Hepatite acute prelungite (comune şi colestatice, în care sunt
crescute şi IgG);
Hepatite cronice postvirale;
Ciroze hepatice;
Hepatite etilice;
Boli autoimune (LED, PR)
IgA scăzute Disgammaglobulinemii;
Sdr. de malabsorbţie;
Aplazie limfocitară;
Leucemii limfoblastice
68
10 – 11 125,5 103,8 – 151,0 124,0 105,9 – 145,2
12 – 14 126,7 104,7 – 153,3 127,0 108,5 – 148,7
15 – 20 124,7 103,1 – 150,8 128,8 110,0 – 150,8
21 – 30 120,7 99,6 – 145,8 126,4 108,0 – 148,0
31 – 40 123,7 102,3 – 149,6 124,0 105,9 – 145,2
41 – 50 131,5 108,7 – 159,1 125,4 107,1 – 146,8
51 – 60 133,9 110,7 – 162,0 128,7 109,9 – 150,7
61 - 69 136,7 113,0 – 165,4 126,4 107,6 – 148,0
Implicaţii clinice:
IgG cresc mai ales în cursul răspunsului imun secundar şi pot exercita efect
inhibitor asupra sintezei de IgM (caracteristic răspunsului imun primar), printr-un
mecanism de competiţie pentru antigen.
IgG crescute Hepatite acute virale (tip A, B);
Hepatite etilice trenante (asociat cu IgA crescute);
Hepatite cronice agresive şi evolutive spre ciroză;
Ciroze hepatice;
Creşterea masivă >2000 mg% marchează un prognostic sever, mai
ales când se asociază cu cifre mari ale IgA şi IgM.
IgG scăzute Agammaglobulinemie;
Aplazie limfocitară;
Leucemie cronică limfoblastică;
Implicaţii clinice:
69
IgM crescute Hepatite acute virale (tip A,B) cu evoluţie prelungită spre
cronicizare;
Hepatite cronice;
Ciroze hepatice;
Macroglobulinemia Waldenström;
Mononucleoza infecţioasă;
Poliartrita reumatoidă;
Disgammaglobulinemii
IgM scăzute Afecţiuni limfoproliferative;
Aplazie limfocitară;
Leucemie limfoblastică cronică
Implicaţii clinice:
Reacţia este pozitivă (> 4 uML) în: ciroze hepatice (marchează un puseu activ
evolutiv, ictere hepatitice, după consumul unor medicamente (indometacin,
eritromicină, tolbutamid).
Reacţia este negativă în icterele obstructive şi hemolitice.
71
Reactivul Takata-Ara este o soluţie coloidală stabilă în prezenţa albuminei
serice, care acţionează ca un coloid protector. Globulinele nu au această proprietate şi,
în cazul schimbării raportului în favoarea globulinelor, apare floculaţia.
Legat de metoda se lucru au fost descrise mai multe variante tehnice. Normal nu
se produce floculare sau apare numai în 1-2 tuburi (reacţie negativă). Pozitivitatea
reacţiei s-a atribuit scăderii albuminelor. În realitate, pozitivitatea reacţiei este dată de
prezenţa unei globuline speciale Takata, care migrează electroforetic cu beta- şi
gammaglobulinele.
Implicaţii clinice:
Reacţia este utilă in diagnosticul hepatitelor cronice şi al cirozelor, în aprecierea
prognostică, dar şi ca un criteriu de evoluţie a unei afecţiuni hepatice cronice,
inflamatorie sau degenerativă (indicând fluctuaţiile acesteia prin variaţiile de intensitate
ale reacţiei).
72
5.5.1. Antigene şi anticorpi virali
În hepatitele acute virale se evidenţiază antigene şi anticorpi virali
corespunzători (pentru virusul hepatitic A, B, non A, nonB, D), care fac dovada originii
lor virale, ajutând astfel diagnosticul etiopatogenic.
Anticorpii anti AgHA pot fi găsiţi în ser cu titrul crescut în primele săptămâni
ale hepatitei şi rămân astfel timp îndelungat. Prin imunodifuzia simplă şi prin
contaimunelectroforeză, pot fi determinate: AgHB, Ac antiHBC, HBS, HBE, (anticorpi
antifracţiuni ale virusului hepatitic B). Pentru dozări exacte se aplică metode cu mare
sensibilitate şi specificitate:RIA (radioimunodozare), EIA (enzimoimunodozare), cu
varianta ELISA (enzyme-imunosorbent-assay).
În ciroza biliară primitivă se evidenţiază în serul sanguin anticorpi
antimitocondriali, care servesc diagnosticului pozitiv şi ridică problema originii
imunologice a acestei forme de ciroză; Ac antimitocondriali ajută în diagnosticul
diferenţial cu icterul obstructiv colangitic şi cu ciroza biliară secundară, în care aceşti
anticorpi sunt scăzuţi.
În hepatitele cronice active se evidenţiază uneori Ac. antinucleari şi
antimitocondriali, antifibră musculară netedă şi chiar antitiroidieni.
În hepatitele cronice etanolice se evidenţiază Ac. antihialini şi autoanticorpi,
ceea ce ar demonstra că autoîntreţinerea constituie deseori procesul patogenic
fundamental.
În formele de hepatită cronică denumite lupoide, plasmocitare, imunologice se
depistează foarte mulţi anticorpi circulanţi din cei menţionaţi anterior, dar şi anticorpi
antimembrană hepatocitară, antiglobulinici, hipergammaglobulinemie şi prezenţa
fenomenului lupic.
Implicaţii clinice:
Creşteri ale AFP în ser pot apare în: hepatom primar, carcinoame ale tractului
intestinal, hepatite neonatale, atrezie biliară, teratoame testiculare, boli metabolice
(tirozinoză). Colangioamele nu produc AFP.
În lichidul amniotic, ca şi în sângele matern, în stadiul precoce al sarcinii,
valorile mari ale AFP indică malformaţii grave ale sistemului nervos fetal (anencefalia,
spina bifida).
5.5.2.2. Antigenul carcinoembrionar (CEA)
CEA, antigen prezent în tumorile embrionare a fost descoperit de Gold şi
Freedmann în fragmente de tumori colice.
Valori normale: 2,5 – 3 ng/ml
Implicaţii clinice:
Niveluri mari serice de CEA se observă în: tumori colonice şi pancreatice,
metastaze hepatice, colangioame, alte neoplasme (sân, plămân, ovar, prostată, vezică
urinară, mielom multiplu, sarcom osteogenic, leucemie), ciroze hepatice, fumători
cronici.
74
hepatică
76
apariţia unor anemii microcitare pot fi considerate frecvent ca o consecinţă a unor
afecţiuni duodeno-jujenale.
În afecţiunile inflamatorii severe (boala Crohn complicată) sau în procesele
neoplazice intestinale (limfoame difuze) se poate întâlni leucocitoză cu neutrofilie sau
cu limfocitoză.
6.1.2. Electroliţii serici
Electroliţii serici (mai ales Na +, K +, Mg 2+, HCO3-) sunt scăzuţi în afecţiunle
intestinale organice ce se însoţesc de vărsături şi diaree. Dozarea lor are şi o valoare
terapeutică imediată, de corectarea nivelului lor seric depinzând uneori viaţa
bolnavului.
6.1.3. Sideremia
Sideremia este scăzută în deficitele de absorbţie ale fierului.
Valori normale:
Fe (ser) μmol/l μg/dl
B: 16,1 – 21,1 90 – 140
F: 14,3 – 21,5 80 – 120
Copii: 8,6 – 15,8 48 - 88
6.1.4. Colesterolemia
Colesterolul seric înregistrează valori scăzute în afecţiunile digestive cu
malabsorbţie severă a lipidelor (se exclud afecţiunile hepatice care pot da aceleaşi
modificări).
6.1.5. Timpul de protrombină
Timpul de protrombină este alungit în afecţiunile intestinale cu steatoree, ca
expresie a eliminărilor fecale crescute de vitamina K.
6.1.6. Calcemia
Calcemia poate fi scăzută în afecţiunile digestive cu malasimilaţie severă a
lipidelor.
Valori normale: adulţi – 9 – 11 mg/dl sau 2,25 – 2,75 mmol/l
6.1.7. Proteinemia totală şi electroforeza proteinelor serice
Proteinemia totală şi electroforeza proteinelor serice pot orienta către o
deficienţă de absorbţie intestinală a acestora.
6.1.8. Concentraţiile serice ale vitaminei B12, acidului folic, acizilor biliari
77
Concentraţiile serice ale vitaminei B12, acidului folic, acizilor biliari pot
prezenta valori scăzute în cazuri de malabsorbţie.
Valori normale:
Vitamina B12 pmol/l pg/ml
Ser 148 – 664 200 – 900
Eritrocite 74 - 221 100 - 300
Acid folic nmol/l μg/l
Ser 11 – 57 5 – 25
Eritrocite 376 – 145 166 - 640
78
Diferenţa dintre nivelul glicemiei iniţiale şi a celei maximale poartă denumirea
de “săgeata hiperglicemică” (< 70 mg%)
Normal, unda glicemică nu trebuie să depăşească o durată totală de 120 minute
şi glicozuria să fie absentă. Acest test poate sugera prezenţa unui diabet zaharat dacă
valorile glicemiei “a jeun” depăşesc 120 mg%, iar la 2 ore depăşesc 180 mg%.
Obţinerea unei curbe plate pe perioada de 3 ore indică deficienţe funcţionale jejunale
(test diagnostic pentru sprue).
Testul cu lactuloză constă în prelevarea sângelui şi determinarea glicemiei
“a jeun” la intervale de 30 minute timp de 3 ore, după administrarea a 50 g lactoză. În
condiţii normale, peak-ul glicemic depăşeşte cu 25% valorile bazale la 60 şi la 90
minute de la administrare. Curbele plate din afecţiunile jejunale pot sugera un deficit de
activitate lactazică intestinală (ce nu permite scindarea lactozei în glucoză şi galactoză)
sau o intoleranţă la lactoză.
De importanţă diagnostică deosebită pentru afecţiunile jejunale este testul cu
d-xiloză (maximal cu 25 g sau minimal cu 5 g d-xiloză). După administrarea substanţei
“a jeun” se recoltează urina pe o perioadă de 5 ore.
După testul maximal xilozuria este de minim 4 - 5 g, iar după testul minim, de
1,6 – 1,8 g. Valorile trebuie cercetate în funcţie de vârstă (peste 40 ani absorbţia
jejunală a xilozei scade cu 10% pentru fiecare decadă de vârstă). Dozarea xilozuriei sau
fragmentarea probei urinare în 2 subprobe (de 2 ore şi respectiv 3 ore) amplifică
acurateţea diagnosticului.
Valori normale (la 2 ore după adminstrarea a 5 g d-xiloză):
Vârsta mmol/l g/l
10 – 30 ani 4,6 – 10,5 0,7 – 1,6
30 – 50 ani 3,3 – 9,9 0,5 – 1,5
50 – 70 ani 3,3 – 7,9 0,5 – 1,2
Peste 70 ani 2,6 – 4,6 0,4 – 0,7
79
curbele realizate indicând că peak-ul radioactivităţii apare la 3 ore de la ingestia
substanţelor grase marcate şi este de 3 – 4% din doza administrată.
Curbele normale după administrarea acizilor graşi marcaţi şi aplatizate după
administrarea grăsimilor neutre pledează pentru existenţa unei maldigestii, de obicei de
origine pancreatică, iar curbele plate după ambele grupe de substanţe grase sugerează
predominenţa procesului de malabsorbţie.
Radiorespirometria după administrarea per os a unor săruri biliare marcate cu
C14 sau H3 (colil14-glicina) exprimă starea funcţională a ileonului terminal.
Astfel, scăderea radioactivităţii aerului expirat indică leziuni ale ileonului
terminal, iar creşterea acesteia sugerează o stare de disbioză intestinală.
Testul Schilling constă în administearea per os a 0,5 microCi de vitamina B12 (Co58),
urmată la 2 ore de administrarea a 1000 gamma vitamina B12 “rece” neradioactivă
(“flushing doses”) şi măsurarea radioactivităţii urinare pe o durată de 24 ore.
În mod normal, concentraţia vitaminei radioactive excretate este de 15 – 40%
faţă de doza administrată. Obţinerea unor valori mai scăzute (sub 15%) impune
repetarea examenului după o săptămână, asociind administrarea vitaminei B12 şi cu
factor intrinsec (30 mg). Menţinerea rezultatelor indică un deficit de absorbţie ileală a
vitaminei B12.
80
depăşii 1 kg/24 h în funcţie de cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate, de modul în
care se produc în intestin digestia şi absorbţia alimentelor, dar şi de peristaltica
intestinului.
Consistenţa scaunului normal este păstoasă (80% apă). În funcţie de conţinutul
în apă al materiilor fecale, această consistenţă variază foarte mult: scaune lichide (“ca
apa”) şi scaune solide (dure, ca piatra-coproliţi) cu un conţinut hidric foarte scăzut.
Forma; Trecerea prin filiera anală dă scaunului o formă cilindrică şi un diametru
care variază între 2 – 5 cm. La suprafaţa scaunului, se pot observa strangulări,
determinate de mişcările haustrale ale colonului. Variaţii de formă ale scaunului în
diverse afecţiuni:
• constipaţie cu caracter spastic – bile ovalare (“scaun de capră”);
• stricturi rectale – “creion” sau “panglică”
• constipaţii rebele, cu atonie intestinală – mari fecaloame
Culoarea: În condiţiile unei alimentaţii mixte, datorită stercobilinei, scaunul are
o culoare brun-cafenie. Variaţii de culoare ale scaunului în diverse afecţiuni:
• negru – scaun melenic, moale lucios “ca păcura”, în hemoragii digestive
superioare;
• alb – scaun acolic, în obstrucţii parţiale sau totale de coledoc;
81
lambouri greu de disociat; prezenţa ţesutului conjunctiv în scaun semnifică o tulburare
în digestia gastrică sau o hiperosmolaritate gastrică;
• grăsimi nedigerate – apar ca picături de grăsime, care plutesc la
suprafaţa soluţiei; se cercetează originea lor pancreatică, hepato-biliară sau intestinală;
Resturi alimentare de origine vegetală:
• fragmente de cartofi, morcovi, citrice, legume verzi etc.; prezenţa lor în
cantitate mai mare ledează pentru insuficienţă gastrică.
Produsele patologice: puroi, mucus, sânge, corpi străini sau elemente parazitare
• puroi – în rectite, anorectite şi în procesele cariochinetice
rectosigmoidiene;
• mucus - sub formă de flocoane vâscoase sau filante, neregulate, de
mărimi diferite; sub formă de pseudo-membrane sau lambouri mari (40 – 50 cm
lungime) în iritaţii intestinale (mecanică, toxică, parazitară sau alergică);
• sânge – sub forma unor hemoragii pure în cancerele rectale sau în
hemoroizi; sânge amestecat cu mucus în scaunele mucosanguinolente dizenteriforme;
• corpi străini – seminţe, sâmburi de fructe, obiecte (monede, butoni, cuie
etc.);
• elemente parazitare – examenul coproparazitologic evidenţiază unele
infecţii cu: protozoare (amibiaza, giardioza, coccidioze intestinale), helminţi
(ascaridioza, tricocefaloza, strongiloidoza, teniaza), distomatoze hepatice şi intestinale,
schistosomiaza etc.
7.1.2. Examenul microscopic (examenul coprologic pentru controlul digestiei)
Examenul microscopic al materiilor fecale aduce informaţii asupra proceselor la
care sunt supuse alimentele în cursul trecerii lor prin tubul digestiv (fibrele musculare,
grăsimile, amidonul, celuloza). În acest scop se recomandă să se administreze în
prealabil (2 – 3 zile înaintea examinării) un regim corespunzător cât mai complet –
regimul Schmidt-Strassburger.
Reactivi:
- soluţie Lugol (iod 1g, iodură de potasiu 2g apă distilată 100g;
- soluţie Sudan III (Sudan III 1g, alcool 70% 100 ml);
- acid acetic glacial;
- ser fiziologic sau apă distilată.
Tehnica de lucru:
82
Fragmentele de materii fecale, recoltate din diferite porţiuni ale scaunului, se
diluează într-un cristalizor cu apă distilată sau ser fiziologic. Se recoltează o picătură
din lichid şi se depune, acoperind cu o lamelă, pe jumătatea unei lame. În cealaltă
jumătate a aceleiaşi lame se depune o picătură din sediment şi se acoperă cu lamelă. Pe
o altă lamă se recoltează un fragment (de mărimea unui bob de grâu) direct din masa de
materii fecale şi se diluează cu 1-2 picături de soluţie Lugol; un alt fragment se diluează
cu soluţie Sudan III; se acoperă cu lamele şi se examinează la microscopul optic.
• Fibrele musculare apar sub forma unor fragmente mici, ovalare, fără
striaţii şi cu capetele bine rotunjite (digestie normală). În cazul unei digestii deficitare,
fibrele musculare sunt mai frecvente, parţial digerate sau nedigerate, mai lungi, cu
capetele terminate în unghi drept si păstrând aspectul striat longitudinal şi transversal.
• Grăsimile se pot prezenta sub formă de grăsimi neutre, acizi graşi sau
săpunuri:
a/Grăsimile neutre – picături clare, incolore sau uşor gălbui şi cu diametru ce
variză de la 1-50 microni. În scaunele steatoreice, bogate în grăsimi, picăturile de
grăsime formează “lacuri” ce acoperă întreg câmpul microscopic. În coloraţia Sudan
III, grăsimile apar colorate în galben-portocaliu sau roz.
b/Acizii graşi se prezintă sub formă de ace fine şi lungi (10-30 microni) sau sub
forma unor globule, asemănătoare grăsimilor neutre. În examen cu lumină polarizată,
acizii graşi se recunosc după birefringenţa lor luminoasă.
c/Săpunurile apar sub forma unor grămezi neregulate, amorfe sau granuloase
sau sub formă de ace scurte.
În cazul unei digestii bune, grăsimile se găsesc, în general, foarte rar. Prezenţa
unei cantităţi mai mari de grăsimi neutre atrage atenţia asupra unei insuficienţe
pancreato-biliare (maldigestie); o cantitate mai mare de acizi graşi şi săpunuri poate
avertiza asupra unor tulburări de malabsorbţie.
83
Fig.6. Fecale – examenul digestiei
84
b/Celulele epiteliale cilindrice sau pavimentoase, se întâlnesc, ca şi mucusul, în
afecţiuni inflamatorii intestinale;
c/Globulele roşii intacte pledează pentru o hemoragie rectală;
d/Globulele albe prezente în număr mare pledează pentru un proces inflamator
sau ulcerativ al segmentului terminal al tubului digestiv.
• Elementele parazitare: chisturi, larve sau ouă de paraziţi.
85
f/Determinarea hemoragiilor oculte (metoda Adler)
Principiul metodei porneşte de la faptul că pigmenţii sângelui, prin proprietăţile
peroxidazice pe care le deţin, descompun apa oxigenată şi pun în libertate oxigenul
activ, care va oxida şi va colora benzidina folosită în această metodă.
Reactivi: acid acetic glacial, benzidină, apă oxigenată;
Tehnică: se dizolvă benzidina în 1 ml acid acetic glacial şi apoi se adaugă o
cantitate mică de materii fecale recoltate din mai multe porţiuni ale scaunului. Peste
acest amestec se pipetează 1 ml apă oxigenată. În lipsa urmelor de sânge, amestecul
rămâne incolor şi reacţia este negativă (-). În prezenţa sângelui, amestecul se colorează
în verde-albastru deschis sau în albastru închis, marcând gradul de intensitate al
reacţiei, care se notează de la slab pozitiv (+), pozitiv (++) sau intens pozitiv (+++).
În mod normal, în materiile fecale nu se găseşte sânge. O reacţie Adler pozitivă
atrage atenţia asupra unei sângerări la un nivel oarecare al tubului digestiv. Pentru
evitarea reacţiilor fals pozitive se recomandă respectarea unui regim complet lipsit de
carne şi legume verzi cu 2 – 3 zile înainte de examinare.
7.3. Examinarea radiologică intestinului gros
Colonul se examinază în continuarea examenului gastric cu BaSO4 per os, care
va da informaţii asupra tonusului segmentelor colice şi a tranzitului intestinal, însă nu
oferă o imagine radiologică în repleţie (de umplere), şi de aceea este necesară
completarea examenului cu irigografia sau irigoscopia.
86
Fig. 7. Timpul de trecere al alimentelor prin tubul digestiv
Irigoscopia se execută după o clismă evacuatorie cu 1-1,5 l apă caldă cu sare
sau ceai de muşeţel. Clisma opacă (irigografia) se prepară cu 300-400 g Ba la 1500 ml
apă. Se execută mai întâi examenul în repleţie şi se observă poziţia, forma, conturul şi
mobilitatea fiecărui segment. Apoi se recomandă pacientului să evacueze cea mai mare
parte a substanţei opace.
Se efectuează apoi o insuflare de aer sub control radioscopic, pentru a obţine o
imagine cu dublu contrast.
Aspectul radiologic al colonului, examinat prin irigoscopie, prezintă segmente
destinse, fără haustre sau cu haustre puţin adânci. Poate fi evidenţiat şi apendicele,
eventual prin adăugarea a 2 linguriţe de Na2SO4 sau MgSO4 la suspensia baritată (proba
Czepa), care ar avea rolul să favorizeze umplerea apendicelui prin lichefierea
conţinutului intestinal şi excitarea peristaltismului. Chiar şi în stare normală, apendicele
poate rămâne neumplut sau se umple neomogen, datorită prezenţei coproliţilor şi a
resturilor nedigerabile.
7.4. Explorarea endoscopică a intestinului gros
Tehnicile endoscopice de explorare a intestinului gros cuprind
rectosigmoidoscopia şi colonoscopia.
87
Rectosigmoidoscopia permite vizualizarea rectului, sigmoidului şi colonului
descendent. Pregătirea pacientului constă în regim alimentar fără reziduuri, timp de
24 h, clismă seara şi cu 3 ore înainte de examinare.
În canalul anal se observă coloanele, valvele şi criptele anale Morgagni.
La nivelul coloanelor se află o porţiune circulară mai proeminentă (zona hemoroidală).
La baza coloanelor se observă o linie ondulată denumită linia pectinee. Coloanele şi
valvulele anale nu dispar în timpul deschiderii rectului. Ampula rectală este formată din
câteva plici mucoase longitudinale care dispar imediat când rectul este destins. Cele
mai importante sunt plicile transversale sau valvulele lui Houston care sunt permanente
şi sunt în număr de 3: una pe peretele drept şi două pe peretele stâng. Sunt
semicirculare şi proemină în ampula rectală. Plica din dreapta este situată la 7 cm de
orificiul anal, iar cele din stânga la 4 cm şi, respectiv, 9 cm de orificiul anal.
Cunoaşterea sediului, formei şi dimensiunilor lor are o mare importanţă practică
deoarece pot constitui o piedică în introducerea rectoscopului (perforaţie rectală sau
lezarea plicilor). Joncţiunea restosigmoidiană apare ca o cudură ştearsă sau în unghi
ascuţit. Sigmoidul se prezintă ca un cilindru cu lumen larg şi plici mucoase semilunare
proeminente.
Colonoscopia este o metodă prin care se vizualizează mucoasa tuturor
segmentelor intestinului gros, valvula ileocecală şi ileonul terminal, folosind
fibrocoloscopul – o aparatură tubulară flexibilă, prevăzută cu un sistem optic şi sursă de
lumină rece. O colonoscopie perfectă impune o pregătire specială de curăţire a
întregului colon (dietă hidrozaharată, ulei de ricin, clismă sărată – 1 l seara, şi clismă cu
apă simplă – 2 l în dimineaţa examinări, cu minim 3 ore înaintea procedurii) şi
premedicaţie cu diazepam şi mialgin.
Aspectul endoscopic al colonului are următoarele caracteristici generale: aspect
cilindroid cu teniile care apar ca nişte fâşii longitudinale, haustrele ca nişte pungi şi
şanţuri tranversale asemănătoare unor plici mucoase semilunare. Mucoasa are culoare
albicioasă-cenuşie, formând cute neregulate, care dispar când colonul este destins.
Aspectul endoscopic specific pentru mucoasa colonului şi rectului este prezenţa
desenului vascular submucos.
Particularităţile segmentelor colonului sunt: sigmodul are lumen larg şi plici
semilunare proeminente; descendentul are lumen îngust şi pliuri semilunare şterse; la
nivelul flexurilor splenică şi hepatică apare o coloraţie albăstruie prin transparenţa
colonului, ce reprezintă amprenta splinei şi respectiv a ficatului; colonul transvers are
plicile mucoase triunghiulare şi lumenul larg; colonul ascendent are plici similare, dar
88
mai puţin adânci şi lumenul mai larg, ca un “fund de sac”, cu plicile tenilor
proeminente; valvula ileocecală, situată pe peretele intern al ascendentului, la 5-10 cm
de fundul cecului, apare ca o proeminenţă mucoasă circulară cu buza superioară mai
mare şi concavă şi buza inferioară mai ştearsă, delimitând orificiul ileocecal; ileonul
terminal are o mucoasă palidă, suplă, cu pliuri circulare şi destinse numai în timpul
insuflaţiei.
Cu ajutorul colonoscopului se pot preleva biopsii din orice zonă mucoasei
colonului; se pot preciza natura benignă sau malignă a unui polip, tipul de boală
imflamatorie şi zonele de degenerare în bolile inflamatorii cronice colonice.
BIBLIOGRAFIE
1. BADIU. G, IONCICĂ N., CRISTINA BACIU, TEODORA MIHĂIANU, SAVU I.
– Lucrări practice de fiziologie, vol. III, Editura Univ. Ovidius, Constanţa – 1993: 3-77;
2. BRAUNWALD E., FAUCI A.S., KASPER D., HAUSER ST.L., LONGO D.,
JAMESON L. – Harrison-Principiile medicinei interne, Manual de Medicină, Ediţia
a15-a, Editura Ştiinţelor Medicale, Bucureşti, 2004:94-114, 841-882, 1143-1157;
3. HĂULICĂ I. – Fiziologie umană, Ediţia aII-a, Editura Medicală, Bucureşti,
1996:501-617;
4. ILEANA ION, G. BADIU: FIZIOLOGIE CURS, Editura ExPonto Constanta, 2000,
ISBN: 973-8036-71-2;
5. BADIUG., ILEANA ION: FIZIOLOGIE - EXERCITII SI PROBLEME
COMENTATE, Editura ExPonto Constanta, 2000, ISBN: 973-8036-75-5;
6. BADIU G., ILEANA ION, CECILIA ADUMITRESI: ESSENTIAL
PHYSIOLOGY, Publishing Houses of "Andrei Saguna" Foundation - Constanta , 1998;
ISBN: 973-9262-45 -7;
7. ILEANA ION: MORFOFIZIOLOGIA CAVITATII BUCALE, Editura ExPonto
Constanta 2000, ISBN: 973-8036-56-9;
8. DENISA MIHELE, MARIA PAVLOVICI – Biochimie clinică – metode de
laborator, Editura Medicală, Bucureşti, 1996:162-174;
9. SIMONA RĂDULESCU – Parazitologie medicală, Editura All, Bucureşti,
1992:271-283;
10. NATALIA ROŞOIU, ŞERBAN M., BADIU G. – Biochimie clinică – metode şi
tehnici de laborator în biochimie, Vol. II, Editura Muntenia & Editura Leda, Constanţa,
2000:607-630, 647-658;
11. HALL: GUYTON & HALL PHYSIOLOGY REVIEW ,Elsevier Science Health
89
Science div (October 2005)
12. GUYTON ARTHUR: Fiziologie (Editia in limba romana, sub redactia Prof, Dr,
Radu Carmaciu), Editura Medicala Amaltea, WB Saunders, 1997; ISSN 973-97507-1-
0;
13. STANFIELD CINDY L., CANNON JOSEPH G. (CONTRIBUTOR), MARY
JANE NILES (CONTRIBUTOR), WILLIAM J. GERMANN: Principles of Human
Physiology ,Addison-Wesley (December 2006)
14. TEODORESCU EXARCU I., BADIU G. – Fiziologie, Editura Medicală,
Bucureşti, 1993:192-240.
15. SCHÄFFLER A.,. BRAUN J, U. RENZ – Ghid clinic, Editura medicală, Bucureşti
– 1995: 248–325;
90