EXPLORAREA APARATULUI DIGESTIV

1.

Secreţia salivară
1.1. Recoltarea salivei 1.2. Examenul macroscopic al salivei 1.3. Debitul salivar 1.4. pH–ul salivar 1.5. Densitatea salivei 1.6. Examenul microscopic al salivei 1.7. Compoziţia chimică a salivei
1.7.1. Mucinele 1.7.2. Enzimele importante ale salivei 1.7.2.1.Evidenţierea activitaţii enzimatice a alfa-amilazei

2.

Explorarea funcţiei gastrosecretoare
2.1. Recoltarea sucului gastric
2.1.1.Tubajul “a jeun” 2.1.2.Testul cu histamină 2.1.3. Testul de stimulare cu insulină 2.1.4. Testul cu pentagastrină 2.1.5. Testul cu răşini schimbătoare de ioni

2.2.Analiza sucului gastric
2.2.1. Examenul macroscopic 2.2.2. Examenul microscopic 2.2.3. Examenul chimic al sucului gastric

2.3. Explorarea radiologică a stomacului 2.4. Explorarea endoscopică a stomacului
3.

Explorarea funcţională a secreţiei şi excreţiei biliare
3.1. Examenul microscopic al bilei 3.2. Examenul chimic al bilei
1

3.3. Analiza calculilor biliari

4. Explorarea funcţională a pancreasului exocrin
4.1. Teste directe de explorare
4.1.1. Testul cu secretină 4.1.2. Teste combinate 4.1.3. Teste indirecte de explorare

4.2. Explorări enzimatice ale pancreasului
4.2.1. Amilazemia. Amilazuria 4.2.1.1. Dozarea activităţii amilazei în ser – Metoda Wohlgemuth 4.2.2. Lipaza pancreatică

4.3. Teste de citoliză pancreatică 4.4. Explorarea capacităţii digestive pancreatice

5.

Explorarea funcţională hepatică
5.1. Teste pentru explorarea funcţiilor metabolice şi de detoxifiere (sindrom hepatopriv)
5.1.1. Explorarea capacităţii de sinteză a ficatului 5.1.1.1. Explorarea sintezei proteice (proteinemia totală şi fracţiunile proteice plasmatice - electroforeza, ceruloplasmina (cupro – oxidaza), testele de coagulare, kallikreinogenul, pseudocolinesteraza) 5.1.2. Explorarea sintezei componentelor lipidice şi lipoproteice (lipemia totală, lipidograma, colesterolemia, lipoproteine atipice – lipoproteina X, acizii biliari) 5.1.3. Teste de explorare a funcţiilor de epurare plasmatică 5.1.3.1. Testul cu bromsulfonftaleină (BSP) 5.1.3.2. Testul cu verde de indocianină 5.1.3.3. Testul cu roz Bengal marcat cu I131 5.1.3.4. Testul cu aur coloidal radioactiv Au198 5.1.3.5. Amoniemia 5.1.3.6. Aminoacizii 2

5.2. Teste pentru explorarea funcţiei excreto-biliare
5.2.1. Bilirubina 5.2.2. Enzime indicatoare ale disfuncţiei excreto-biliare 5.2.2.1. Gammaglutamiltranspeptidaza (γ –GT) 5.2.2.2. Fosfataza alcalină (FA) 5.2.2.3. Leucinaminopeptidaza (LAP) 5.2.2.4. 5`-nucleotidaza

5.3. Teste pentru explorarea integrităţii celulare
5.3.1. Teste enzimatice 5.3.1.1. Transaminaze 5.3.1.2. Glutamat-dehidrogenaza (GLDH) 5.3.1.3. Lactat-dehidrogenaza (LDH) 5.3.1.4. Sorbitol-dehidrogenaza (SDH) 5.3.1.5. Aldolaza hepatică 5.3.1.6. Ornitin-carbamil-transferază (OCT) 5.3.1.7. Izocitrat-ehidrogenază (ICDH) 5.3.2. Teste biochimice 5.3.2.1. Sideremia 5.3.2.2. Cupremia

5.4. Manifestări reactive mezenchimale (sindromul inflamator)
5.4.1. Variaţii cantitative ale proteinelor plasmatice 5.4.1.1. Imunoglobulinele din sistemul gamma (IgA, IgG, IgM) 5.4.1.1.1. Imunoglobulinele tip A 5.4.1.1.2. Imunoglobulinele tip G 5.4.1.1.3. Imunoglobulinele tip M 5.4.2. Teste de labiliate serică (teste de disproteinemie) 5.4.2.1. Testul cu timol (McLagan) 5.4.2.2. Reacţia Hanger (cu cefalin-colesterol) 5.4.2.3. Reacţia Takata-Ara (cu clorură mercurică) 5.4.2.4. Testul Kunkel (cu sulfat se zinc)

5.5. Determinări imunologice complementare
5.5.1. Antigene şi anticorpi virali 5.5.2. Antigene oncofetale 3

5.5.2.1. Alfa-1-fetoproteina (AFP) 5.5.2.2.Antigenul carcinoembrionar (CEA)

5.6. Explorarea radiologică a ficatului, a căilor biliare şi veziculei biliare

a

6. Explorarea absorbţiei intestinale
6.1. Examene hematologice
6.1.1. Hemoleucograma 6.1.2. Electroliţi serici 6.1.3. Sideremie 6.1.4. Colesterolemie 6.1.5. Timp de protrombină 6.1.6. Calcemie 6.1.7. Proteinemia totală şi electroforeza proteinelor serice 6.1.8. Concentraţia serică a vitaminei B12, acidului folic şi acizilor biliari

6.2. Examenul materiilor fecale 6.3. Examene funcţionale

7. Explorarea intestinului gros
7.1. Examenul coprologic
7.1.1. Examenul macroscopic 7.1.2. Examenul microscopic

7.2. Examenul chimic 7.3. Examenul radiologic al intestinului gros 7.4. Explorarea endoscopică a intestinului gros

4

1. SECREŢIA SALIVARĂ

Saliva din cavitatea bucală este un amestec al produsului de secreţie a celor trei perechi de glande salivare mari (parotide, sublinguale, submaxilare) şi a numeroaselor glande mici diseminate în mucoasa bucală (mai abundente în zona palatină şi labială). Glanda parotidă (glandă exocrină seroasă) produce o salivă fluidă, bogată în fermenţi numită salivă de masticaţie şi digestie (aproximativ 25% din totalul secreţiei salivare); glanda submaxilară (glandă mixtă sero-mucoasă) produce o salivă ce umezeşte limba şi înlesneşte simţul sapid numită salivă de gustare (70% din totalul secreţiei salivare; glanda sublinguală (glandă mucoasă) secretă o salivă filantă, vâscoasă, bogată în mucus, care aglutinează particulele alimentare şi favorizează deglutiţia, numită salivă de deglutiţie (5% din totalul secreţiei salivare).

1.1. Recoltarea salivei
În clinică, pentru recoltarea salivei se folosesc două metode: drenajul şi sucţiunea. Drenajul constă în colectarea salivei ce se scurge peste buza inferioară, timp de 5 minute, la un subiect care prezintă narinele pensate şi efectuează o respiraţie orală. Sucţiunea presupune recoltarea salivei prin aspiraţie cu ajutorul unei pompe de vid. Pot fi recoltate şi separat numai salivă parotidiană (cu ajutorul capsulei Lashley) sau sublinguală (cu segregatorul Schneyer).

1.2. Examenul macroscopic al salivei
Saliva totală de repaus este un lichid incolor, transparent sau translucid (datorită aglomerărilor opalescente – leucocite şi celule epiteliale), puţin filant, cu gust fad şi aproape inodor.

1.3. Debitul salivar
Secreţia salivară la om este continuă. În stare de veghe, există o permanentă stimulare minimă “spontană” (Babkin – 1950), realizată de către factori psihici sau

5

excitanţi chimici (din compoziţia salivei), mecanici (prin manevre de recoltare de la nivelul cavităţii bucale sau din alte zone digestive – stomac etc.). Debitul salivar de repaus este de 0,3 – 0,5 ml/min, cu variaţii individuale foarte mari datorită excitabilităţii diferite a mecanismelor de reglare; în timpul somnului valoarea debitului salivar scade la aproximativ 0,05 ml/min. Debitul salivar bazal variază cu vârsta, cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate (în timpul digestiei debitul salivar variază între 20 – 300 ml/min), sarcina, febra, consumul de medicamente anticolinergice etc. Cantitatea de salivă secretată zilnic reprezintă aproximativ 1 – 1,5 litri, cea mai mare cantitate fiind eliminată în cursul alimentaţiei. Accentuarea secreţiei de salivă (sialoreea) poate apare în unele intoxicaţii (Hg, Pb, Bi, As, alcaloizi etc.), după administrarea de substanţe medicamentoase sau toxice (muscarina, fizostigmina, neostigmina, colina, acetilcolina etc.), odată cu senzaţia de greaţă (inclusiv în timpul răului de mare sau de altitudine, în iritaţiile meningee (meningită, migrenă) ca şi în toate cazurile de excitaţie locală la nivelul cavităţii bucale sau pe traiectul nervului trigemen. Reducerea secreţiei de salivă (hiposialia, xerostomia) poate apare în stările de deshidratare masivă, administrarea de medicamente parasimpaticolitice (atropina), în afecţiuni locale sau generale care afectează glandele salivare (sindrom Gougerot – Sjögren, sarcoidoză, sindrom Miculitz, stomatite severe).

1.4. – 7,05.

pH–ul salivar

Reacţia chimică a salivei mixte este uşor acidă, pH-ul salivar variind între 5,75 Saliva parotidiană este mai acidă (5,81 cu limite 5,45 – 6,06); saliva submaxilară are un pH de 6,39 cu limite între 6,02 – 7,14. Tabel nr.1 - Valori ale pH-ului salivar: pH Salivă parotidiană Salivă sublinguală pH-ul lingual Adulţi 5,5 6 6,5-7,0 Copii 5,5 6 6,9-7,4

Reacţia salivei este paralelă cu pH-ul sanguin, respectiv cu concentraţia substanţelor ce determină sistemele tampon.

6

Ph-ul salivar se determină cu ajutorul hârtiei indicator universal, care se aplică în trei zone diferite ale cavităţii bucale:  în dreptul celui de-al doilea molar superior, la locul de deschidere al canalului Stenon prin care se elimină saliva parotidiană;  la locul de deschidere al canalului Wharton, pe planşeul bucal în vârful carunculei sublinguale, lateral de frâul lingual (pentru saliva glandelor submaxilare);  pe regiunea dorsală a limbii.

Fig.1. Hârtie indicator universal pH-ul salivar creşte după administrarea unor cantităţi crescute de substanţe alcaline, ceea ce dovedeşte rolul glandelor salivare în mecanismele de reglare ale echilibrului acido-bazic. La un pH apropiat de neutralitate, saliva este saturată în calciu. Alcalinitatea salivară favorizează formarea calculilor salivari (sialoliţi), iar acidifierea şi alte modificări ale compoziţiei salivare creează condiţii pentru producerea cariilor dentare.

1.5.

Densitatea salivei

Densitatea salivei variază între 1002 – 1008 (1012); este mai mică decât densitatea plasmei sanguine (1026).

7

1.6.

Examenul microscopic al salivei

Materiale necesare: -microscop optic; -lame de sticlă curate şi degresate; -alcool metilic; -soluţie de albastru de metilen 1%. Tehnica de lucru: Se întinde uniform o picătură de salivă pe o lamă degresată şise lasă să se usuce la temperatura camerei. Se acoperă lama cu alcool metilic 5-10 min în scopul fixării preparatului. Se îndepărtează alcoolul şi frotiul se acoperă cu albastru de metilen 1%. După 1-2 min se spală lama şi se lasă la uscat la temperatura camerei. Frotiul se examinează la microscopul optic cu obiectivul cu imersie. Interpretare: La examinarea frotiului de salivă se pot observa: leucocite, celule epiteliale descuamate, bacterii, filamente de mucină şi uneori resturi alimentare, toate colorate în albastru.

Fig.2. Examen microscopic salivă

1.7.

Compoziţia chimică a salivei

Saliva conţine aproximativ 99,4% apă şi 0,6% reziduu uscat (0,4% substanţe organice şi 0,2% substanţe anorganice). Substanţele organice salivare sunt reprezentate de: 1/ substanţe azotate proteice – mucină (are proprietatea dea precipita sub acţiunea acizilor), albumină, globuline, enzime (amilază, lizozim), aglutinogene din sistemul ABO, kallicreină (substanţă vasoactivă cu acţiune vasodilatatoare) etc. ; 2/ substanţe azotate neproteice – uree, acid

8

uric, creatinină şi aminoacizi; 3/ substanţe organice neproteice, majoritatea neazotate – acid lactic, citric, vitamine, alcool etc. Substanţele anorganice salivare sunt reprezentate de cloruri, fosfaţi, sulfaţi, bicarbonaţi de calciu, magneziu etc., săruri ale unor metale grele (Pb, Hg, Cd, Bi, As, I etc.). 1.7.1. Mucinele Mucinele dau reacţia biuretului pozitivă, reacţie caracteristică legăturilor peptidice (-CO-NH-). Aceasta se bazează pe reacţia cu sărurile de cupru, în mediu alcalin, când se formează un complex colorat în violet. Reactivi: - soluţie de NaOH 10% -soluţie de sulfat de cupru (CuSO4) 1% Tehnica de lucru: -într-o eprubetă se pipetează 1 ml salivă la care se adaugă 1 ml apă distilată; La zona de contact a celor două lichide se formează un inel colorat în violet. - se adaugă 2 ml NaOH 10% şi 1-2 picături de CuSO4 1%; 1.7.2. Enzimele importante ale salivei:  Alfa-amilaza (ptialina sau glicozid hidroxilaza) se găseşte în cantitate de până la 300mg/100 cm3 salivă (55% din populaţie prezintă <150mg/100 cm 3, 31% din populaţie prezintă între 150-300 mg/100 cm3 salivă, iar 14% depăşesc 300 mg/100cm3 salivă). Condiţii optime pentru acţiunea amilazei salivare: 1. temperatura aproximativ 37 – 380 C; 2. pH 6,9 (6,6 – 7,2); 3. existenţa electroliţilor în soluţie; 4. existenţa halogenilor în ordinea importanţei: Cl, Br, I; 5. prezenţa Ca2+ cu rol activator; 6. lipsa sărurilor metalelor grele (rol inhibitor). Amilaza salivară hidrolizează legăturile alfa 1-4 glucozidice ale poliglucosanilor (amidon, amilopectină, glicogen, dextrină). În molecula acestora, enzima atacă a II-a legătură de la extremitatea reducătoare, dând naştere dizaharidului maltoză.

9

1.7.2.1.Evidenţierea activitaţii enzimatice a alfa-amilazei Principiul metodei: Amilaza salivară hidrolizează amidonul copt sau fiert în proporţie de până la 80% în maltoză, 20% rămânând sub formă de dextrină stabilă, rezistentă la acţiunea de desfacere în maltoză.

ALBASTRU = IOD IODURAT + AMIDON fiert sau copt ↓ +H2O AMIDON HIDROSOLUBIL +H2O ↓← PTIALINA VIOLET = IOD IODURAT + AMILODEXTRINA + MALTOZA +H2O ↓← PTIALINA ROŞU = IOD IODURAT + ERITRODEXTRINA + MALTOZA +H2O ↓← PTIALINA INCOLOR = IOD IODURAT + ACRODEXTRINA + MALTOZA +H2O↓← PTIALINA MALTOZA

Amidonul, în prezenţa soluţiei Lugol (iod-iodurat 1‰), dă culoarea albastră. Pe măsură ce se digeră, prin scindarea moleculei, culoarea virează spre violet, roşu şi apoi incolor. Tehnica de lucru: Se folosesc 6 eprubete; În fiecare eprubetă se pun câte 4 – 5 cm 3 soluţie 1% amidon fiert, solubil. Se adaugă în fiecare eprubetă câte 4 picături soluţie Lugol 1‰. Conţinutul tuturor eprubetelor capătă culoarea albastră. Prima eprubetă are rol de martor. Va rămâne albastră. În a 2-a eprubetă se pune 1 cm 3 salivă ce a fost fiartă în prealabil (prin fierbere este distrusă ptialina care este termolabilă); şi această eprubetă va rămâne albastră. În următoarele 4 eprubete se pune salivă nefiartă, câte 1 cm3. Când culoarea conţinutului eprubetelor începe să vireze spre violet, roşu , eprubetele respective se fierb pentru a inactiva ptialina, astfel încât se opreşte procesul de hidroliză al amidonului la stadiul de amilodextrină şi eritrodextrină. În a 5-a eprubetă, când conţinutul devine incolor, aceasta se fierbe pentru a opri procesul de hidroliză la stadiul de acrodextrină. Ultima eprubetă, după ce culoarea a virat spre 10

incolor, mai trebuie lăsată 5 -10 minute la 370C pentru a se putea obţine scindarea completă a acrodextrinei până la maltoză.  Lizozimul, enzimă bactericidă, este o mucoproteină şi are ca acţiune liza energică a streptococilor, stafilococilor, proteus, brucella etc.  Enzime lipolitice şi proteolitice în cantităţi infime ce apar libere în salivă dar, nu sunt secretate de glandele salivare, ele provenind din corpurile degradate ale leucocitelor, bacteriilor sau ale celulelor epiteliale.

11

2. EXPLORAREA FUNCŢIEI GASTROSECRETOARE
Sucul gastric este produs de multiple elemente celulare ale mucoasei gastrice, organizate în structuri glandulare cu morfologie şi funcţii diferite, situate în variate zone topografice ale stomacului. (tabelul 1) Tabelul 1. – Topografia, morfologia şi secreţia celulelor glandelor gastrice Regiunea Cardială Celule  Celule mucoase  Celule parietale (marginale)  Celule principale Fundică (zimogene)  Celule superficiale  Celule parietale  Celule principale  Celule mucoase  Celule endocrine Tip D Tip EC1 Pilorică Tip P  Celule mucoase  Celule endocrine Tip G Tip D Tip P  Gastrina  Somatostatina  Bombesina  Somatostatina  Histamina, kinine  Substanţa P, bombesina  Mucosubstanţe, electroliţi  Pepsinogen  Electroliţi, mucus  HCl, factor intrinsec, substanţe de grup sanguin  Pepsinogen, electroliţi  Mucosubstanţe Secreţia  Mucosubstanţe  HCl, substanţe de grup sanguin

Zilnic se secretă aproximativ 1200 – 1500 ml suc gastric, cu variaţii în funcţie de alimentaţie ca şi de alţi factori (psihici, vârstă, sex etc.). Secreţia este maximă în timpul fazelor digestive şi minimă interdigestiv şi în timpul somnului. Secreţia gastrică variază, de asemenea, în funcţie de masa celulelor

12

parietale, fiind mai mare la bărbat decât la femeie (atingând un maxim între 20 – 30 ani) şi diminuând odată cu atrofia mucoasei.

2.1. Recoltarea sucului gastric
Recoltarea sucului gastric se face prin tubaj cu ajutorul sondei Einhorn. Sonda Einhorn este un tub din cauciuc elastic cu lungimea de 1,5 m şi un diametru de 4 – 5 mm, care prezintă la o extremitate o olivă metalică nichelată, cu multiple orificii. Lungimea sondei este marcată din 5 în 5 cm, începând de la oliva (pentru a cunoaşte în orice moment al sondajului profunzimea la care sonda a pătruns în tubul digestiv). Recoltarea sucului gastric se face dimineaţa pe nemâncate “a jeun” şi după o excitare produsă fie cu ajutorul unui prânz de probă, fie prin diverse substanţe cu acţiune farmacologică (alcool, histamină, cofeină, insulină etc.). Tubul se introduce pacientului în poziţie şezândă în cavitatea bucală sau, în cazuri speciale, în cavitatea nazală. Se recomandă bolnavului să înghită, respirând profund. Când tubul ajunge în dreptul arcadei dentare la diviziunea 45 – 55 mm, se recoltează în eprubetă sucul gastric.

2.1.1.Tubajul “a jeun”
Tubajul “a jeun” este recomandat în scopul recoltării sucului gastric de “stază”, după un post alimentar şi hidric de 12 ore. După introducerea sondei în stomac (marcajul sondei trebuie să indice 50 cm de la arcada dentară pentru persoane de talie medie şi 70 cm de la arcada dentară pantru longilini) se extrage sucul gastric de stază (30 -50 ml). Tabel 2. – Valori normale ale secreţiei bazale de suc gastric Vârsta Nou-născuţi 6 luni 7 – 12 luni 1 -2 ani 2 -5 ani 5 -10 ani 10 – 15 ani Adulţi Secreţia bazală (ml/min) 0,20 – 0,45 0,25 – 1,10 0,40 – 1,5 0,70 – 1,8 0,50 – 2,20 1,10 – 3,30 2,70 – 3,60 40 – 80 (ml/h)

13

2.1.2.Testul cu histamină
Testul cu histamină (Kay) corespunde criteriilor ştiinţifice de apreciere a funcţiei secretorii a stomacului. Histamina este mediatorul chimic al gastrinei în procesul de stimulare a secreţiei acide de către celulele parietale din zona fundică a stomacului. Experimental, (Kay 1953), s-a ajuns la notiunea de test maximal cu histamină, care exprima ideea stimulării întregii populaţii de celule parietale după administrarea unei doze adecvate de histamină (0,025 mg/kg corp). Pentru evitarea reacţiilor adverse determinate de histamină se recomandă administrarea prealabilă de antihistaminice (romergan, o fiolă, i.m.) care atenuează simptomele generale produse de histamină (cefalee, vertij, tahicardie, congestia feţei, hipotensiune arterială) fără a influenţa efectul stimulant asupra celulelor parietale gastrice. Testul este cotraindicat la pacienţii cardiovasculari, la cei cu afecţiuni renale sau alergice. De asemenea, în acelaşi scop s-a preconizat înlocuirea histaminei cu un analog sintetic, clorhidratul de betazol (Histalog; 1,5 mg/kg corp i.m.), însă costul ridicat al acestuia îi limitează foarte mult utilizarea. Examenul secreţiei gastrice va urmări cantitatea de suc gastric secretată, aciditatea sucului gastric în secreţia bazală şi posthistaminică (recoltată în patru probe separate la interval de 15 minute după injecţie) şi, uneori, cantitatea de mucoproteine, pepsinogen. Debit DAB = debit acid bazal (basal acid output) DAM = debit acid maximal (maximal acid output) Secreţie gastrică nocturnă (după 12 ore de post alimentar) Testul cu histamină este un test dinamic, putând fi considerat ca o “biopsie funcţională” (Lambling) în anumite stări patologice (ulcer gastric şi ulcer duodenal) se produc creşteri de volum secretor de 200 – 300 ml cu aciditate foarte ridicată, în timp ce în cancerul gastric este scăzut şi însoţit de aclorhidrie. Volum secreţie (ml/oră) 60 ±20 ≤ 250 50 - 150

2.1.3. Testul de stimulare cu insulină

14

Testul de stimulare cu insulină (Hollander) are valoare în investigarea secreţiei gastrice pentru indicaţiile tratamentului chirurgical în ulcer, precum şi pentru aprecierea rezultatelor chirurgiei gastrice. Testul constă în administrarea a 10 – 20 u.i. insulină cristalizată s.c., iar procedeul este asemănător cu cel utilizat în cazul testului cu histamină. Această metodă permite mai ales aprecierea componentei vagale a secreţiei clorhidrice, prin stimularea nucleului dorsal al vagului, secundară hipoglicemiei provocate (efectul maxim se produce atunci când glicemia scade sub 50 mg%). La vagotomizaţi sau după administrarea de atropină, răspunsul secretor acid lipseşte.

2.1.4. Testul cu pentagastrină
Pentagastrina, substitutiv sintetic al gastrinei, este folosit ca stimulator al celulelor parietale active, administrarea sa ( 6 mg/kg corp s.c. sau i.m.) fiind lipsită de efecte secundare. Testul evaluează răspunsul clorhidrosecretor la stimularea hormonală, vârful secretor apărând mai rapid decât la testul cu insulină (10 -20 min.).

2.1.5. Testul cu răşini schimbătoare de ioni
Testul cu răşini schimbătoare de ioni (Gastrotest sau Diagnex Blue) este indicat în afecţiunile tubului digestive, dar este contraindicat când acestora li se asociază boli pulmonare grave, hipertensiune arterială, miocardite sau hemoragii recente. În aceste cazuri, sucul gastric poate fi studiat indirect, folosind substanţe care se descompun în intestin, se resorb şi se elimină prin urină (răşini schimbătoare de ioni care se leagă de acidul clorhidric din stomac), iar excreţia colorantului se măsoară prin spectrofotometrie sau colorimetrie. Prezenţa secreţiei acide se evaluează doar calitativ, neputându-se face aprecieri cantitative asupra secreţiei de suc gastric.

2.2.Analiza sucului gastric 2.2.1. Examenul macroscopic

15

Sucul gastric se recoltează în vase de sticlă pentru a fi analizat mai întâi din punct de vedere macroscopic apreciindu-se: cantitatea, aspectul, raportul de stratificare, mirosul şi culoarea. 1. Cantitatea de suc gastric, ce se măsoară cu un cilindru gradat, variază în funcţie de metoda de recoltare folosită. 2. Aspectul sucului gastric este de lichid clar, vâscos, opalescent şi filant (în funcţie de calitatea şi cantitatea mucusului), iar la 1 – 2 ore de la recoltare se separă în două straturi, unul inferior - format din resturi alimentare solide - şi altul superior - alcătuit din lichide şi sucul gastric secretat. 3. Mirosul normal este fad sau uşor acid (pronunţat acid în caz de hiperaciditate). Prezenţa acizilor organici (lactic, acetic, butiric) imprimă sucului gastric un miros acru-rânced; în cancerul gastric mirosul este fetid iar în ocluzia intestinală superioară şi fistula gastro-colică, mirosul este fecaloid. 4. Culoarea normală a sucului gastric este uşor gălbuie până la incolor. În cazul în care conţine bilă (reflux biliar) culoarea devine verde–galbenă, iar prezenţa sângelui determină o modificare a culorii de la roşie– sangiunolentă până la brun–negricioasă, în funcţie de vechimea şi cantitatea sângerării. 5. Greutatea specifică (densitatea ) normală a sucului gastric este de 1008 – 1009 (1006 – 1010) iar punctual crioscopic este de – 0,550C până la – 0,600C.

2.2.2. Examenul microscopic
Examenul microscopic al sucului gastric utilizează, fie sedimentul obţinut prin centrifugare (3000 turaţii/min), fie prin sedimentare spontană. În acest scop se pregătesc pe lame curate şi degresate preparate proaspete sau colorate. a) Preparatul nativ Se aşează o picătură de sediment pe o lamă de sticlă, se acoperă cu o lamelă şi se examinează la microscop. Se pot observa: cristale de fosfaţi amoniaco-magnezieni (cu formă tipică de capac de sicriu sau frunză de ferigă) – în cazul sucurilor gastrice alcaline sau neutre; cristale de leucină (sfere mici strălucitoare cu dungi radiare şi concentrice), cristale de tirozină (ace subţiri grupate în mănunchiuri duble sau 16

cu aspect de stea) – în staza gastrică; fibre musculare – prezenţa lor caracterizează încetinirea evacuării stomacului sau o hiposecreţie gastrică; eritrocite – în caz de hemoragii, ulceraţii etc. b) Preparatul colorat după metoda May - Grünwald - Giemsa Picătura de sediment se întinde pe lamă, se usucă şi se colorează asemănător unui frotiu de sânge, folosind colorarea panoptică May – Grünwald – Giemsa. Tehnica colorării panoptice: Reactivi şi materiale necesare: -Soluţie May – Grünwald -Soluţie Giemsa; -Apă distilată; -Lame de sticlă, pipete Pasteur, cronometru. Etapele colorării: 1. Fixarea: frotiul se acoperă cu un număr cunoscut de picături din soluţia May – Grünwald şi se lasă 2-3 min. 2. Colorarea se execută în doi timpi: se adaugă peste soluţia May - Grünwald un număr egal de picături de apă distilată neutră, se omogenizează şi se lasă astfel 2 min; se îndepărtează soluţia de pe lama de sticlă şi, fără să se spele, se acoperă lama cu soluţie Giemsa diluată în proporţie de 1 – 2 picături sol concentrată Giemsa la 1 ml apă distilată neutră. Se lăsă înrepaus 20 min, apoi lama se spală sub jet puternic de apă şi se lasă în stativpentru uscare. Întinderea frotiurilor trebuie executată în primele 15 min pentru a evita alterarea celulelor. Fixarea frotiurilor trebuie efectuată timp de 30 min cu amestec eter-alcool. Preparatul se examinează la microscop cu obiectivul cu imersie, putându-se observa celule epiteliale plate (provenite de la nivelul mucoasei gastrice), leucocite nemodificate sau parţial digerate, mucus, rare microorganisme şi levuri. c) Preparatul colorat cu Sudan III

17

Picătura de sediment de pe lamă se amestecă cu o picătură de Sudan III (soluţie 0,1% în alcool 600), apoi se acoperă cu o lamelă şi se examinează la microscop. Lipidele vor apare colorate în portocaliu, iar prezenţa lor după un prânz de probă în cantitate mare sugerează o încetinire a evacuării stomacului. d) Preparatul colorat cu soluţie Lugol Pe o lamă se omogenizează o picătură de sediment şi de soluţie Lugol, apoi se acoperă cu o lamelă şi se examinează la microscop. Granulele de amidon vor apare colorate în albastru, însă prezenţa lor nu are valoare diagnostică.

Fig 3. Examenul microscopic al sucului gastric

2.2.3. Examenul chimic al sucului gastric
I. PH – ul sucului gastric se poate determina utilizând hârtia indicatoare sau metode colorimetrice. Reacţia normală este acidă, pH-ul variind între 0,8 -1,5 (secreţie parietală şi extraparietală). 18

II. Determinarea acidităţii sucului gastric Principiul metodei Sucul gastric conţine acid clorhidric liber şi combinat (legat de substanţe proteice şi acizi organici). Dozarea acidităţii se face prin metoda volumetrică cu NaOH n/10, în prezenţa reactivului Töpfer-Linossier. Materiale necesare balon Erlenmeyer de 100 ml; biuretă tip Mohr; centrifugă; apă distilată; reactivi: NaOH n/10 şi reactiv Töpfer-Linossier (portocaliu) în compoziţia căruia intră p-dimetilaminoazobenzen, fenolftaleina şi alcool 960. Acidul clorhidric (HCl) liber virează culoarea reactivului în roşu, pe când, în lipsa lui, culoare rămâne portocalie, acizii organici din sucul gastric nemodificând culoarea reactivului. Tehnica Într-un balon Erlenmeyer se introduc 10 ml suc gastric filtrat sau centrifugat, 5 ml apă distilată şi 3 – 4 picături reactiv Töpfer-Linossier. Datorită acidului clorhidric liber, lichidul se va colora în roşu aprins. Se începe titrarea probei cu soluţia de NaOH n/10 până la virarea culorii spre galben-pai-incolor (p-dimetilaminoazobenzenul are punctual de viraj la 3,1 – 4,4). Se notează cu “n1” numărul de mililitri de NaOH n/10 utilizaţi şi care reprezintă titrarea acidităţii libere. Se continuă titrarea până apare o culoare roz (fenolftaleina are punctual de virare dinspre incolor la roşu la pH 8,2 – 10). Se notează cu “n2” numărul de mililitri de NaOH n/10 folosiţi şi care reprezintă titrarea acidului clorhidric legat (combinat). Calcul Cantitatea de HCl liber şi combinat se exprimă fie în unităţi clinice, fie în grame la 1000 ml, iar stabilirea acestora se face cunoscând echivalentul în grame al HCl pentru 1 ml soluţie NaOH n/10 (0,00365) şi volumul corespunzător din aceasta folosit pentru neutralizare. g‰ HCl liber = n1 x 0,00365 x 100 g‰ HCl combinat = n2 x 0,00365 x 100 Aciditatea totală = (n1 + n2) x 0,00365 x 100 Valori normale: 19

-

în sucul gastric recoltat pe nemâncate: aciditatea liberă ≤ 0,7 g‰, aciditatea totală ≤ 1,8 - 2 g‰; după proba cu histamină: aciditatea liberă ≤ 1,7 g‰, aciditatea totală ≤ 2 -3 g‰; ≤ 2 g‰; după proba cu alcool: aciditatea liberă ≤ 0,5 – 0,8 g‰, aciditatea totală

Aciditatea liberă şi totală poate fi expimată şi cu ajutorul unităţilor clinice Javorsky. Numărul de ml NaOH n/10 folosiţi la neutralizarea acidităţii libere sau totale din 100 ml suc gastric reprezintă o unitate clinică Javorsky: Unit. clinice aciditate liberă = n1 x 10 Unit. clinice aciditate totală = (n1 + n2) x 10 Valori normale: aciditatea liberă = 20 – 40 unit clinice aciditatea totală = 40 - 60 unit.clinice

2.3. Explorarea radiologică a stomacului
Examinarea radiologică a stomacului începe cu o radioscopie “pe gol” pentru decelarea unui eventual hemoperitoneu (semn important de perforaţie a tractului digestiv) şi pentru aprecierea cantităţii de lichid din stomac. În continuare, se administrează substanţa de contrast (150 g sulfat de bariu în 200 ml apă) iniţial numai în câte 2 – 3 înghiţituri mici, pentru evidenţierea funcţionalităţii cardiei şi a modului de umplere al stomacului. Se face şi analiza reliefului mucoasei gastrice, stratul subţire de bariu pătrunzând în şanţurile dintre pliurile mucoasei care, radiologic, vor apare sub forma unor benzi opace, separate de dungi transparente cu grosime de aproximativ 5–6 mm (pliurile mucoasei). În continuarea examinării se administrează şi restul suspensiei baritate, care, prin umplerea stomacului, creează un mulaj radiologic al conturului intern. Examenul radiologic al stomacului se face în poziţie verticală şi orizontală (Trendelenburg) imprimând pacientului mişcări permanente de rotaţie. La adult, stomacul are polul superior imediat sub hemidiafragmul stâng, de unde se continuă oblic spre dreapta sau paralel cu coloana vertebrală. În apropierea crestei iliace îşi schimbă direcţia orientându-se ascendent spre dreapta sau în sus iar pilorul se află în dreptul vertebrei L2 – L3. Forma stomacului este generată de tonusul acestuia. Radiologic se disting: normoton (în “J”, cârlig), hiperton (în corn) şi hipoton.

20

În analiza unei imagini radiologice a stomacului se urmăreşte prezenţa modificărilor funcţionale legate de tonus, peristaltism, secreţie, ca şi a celor morfologice: poziţie, formă, volum, mobilitate, contur.

2.4. Explorarea endoscopică a stomacului
Pregătirea pacientului pentru endoscopie: investigaţia se face dimineaţa pe nemâncate, după o anestezie prealabilă a faringelui (gargară cu xilină) şi o eventuală sedare (diazepam 0,2 mg/kg corp i.v.). Subiectul este aşezat în decubit lateral stâng cu coapsele uşor flectate. În această poziţie se introduce vârful endoscopului şi pacientul execută mişcări de deglutiţie voluntară astfel încât endoscopul ajunge în esofag şi apoi în stomac. Există situaţii când endoscopia trebuie efectuată fără pregătire prealabilă: hemoragia digestivă superioară (datorită pericolului de aspiraţie a conţinutului gastric) sau la pacienţi care manifestă intoleranţă la medicamentele utilizate ca premedicaţie. Indicaţiile endoscopiei gastrice: sindrom dispeptic cu substrat nerecizat; ulcer gastric; anemii pernicioase; gastrite; polipi gastrici; stomac operat; hemoragie digestivă superioară; depistarea cancerului gastric. criza de astm bronşic; infarct miocardic acut în primele zile.

Contraindicaţiile endoscopiei gastrice:

La o insuflare moderată de aer pentru cercetarea lumenului, stomacul normal se prezintă ca o cavitate mică, ai cărei pereţi prezintă numeroase pliuri longitudinale, acoperite de o mucoasă de culoare roşu-aprins, lucioasă, integră. Pe măsură ce se insuflă aer, stomacul se destinde, pliurile se depliază, menţinându-se cele de la nivelul marii curburi şi ale regiunii unghiului gastric. La nivelul antrului piloric nu există pliuri, iar evidenţierea lor impune biopsia. Pilorul apare ca un orificiu regulat, central, spre care mucoasa realizează o mică rozetă pliată.

21

3.

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A SECREŢIEI ŞI EXCREŢIEI BILIARE
22

Sucul “intestinal” este un lichid cu reacţie alcalină (pH 8 – 8,5) rezultat din amestecul secreţiei gastrice, biliare, pancreatice, precum şi cea proprie a mucoasei duodenale. Deoarece secreţia biliară reprezintă aproximativ 66% din cantitatea totală de lichid duodenal, tubajul duodenal costituie în principal o metodă de explorarea a secreţiei şi exreţiei biliare, metodă care permite efectuarea unui examen coplet al bilei, furnizând date utile pentru aprecierea permeabilităţii căilor biliare, a proceselor inflamatorii ale acestora, precum şi asupra capacităţii de concentrare şi contracţie a veziculei biliare şi a căilor biliare extrahepatice. În clinică, cel mai frecvent se practică tubajul duodenal după tehnica Meltzer-Lyon. Utilizarea sondei pentru aspiraţie dublă, simultană, gastrică şi duodenală, are avantajul evitării contaminării bilei cu suc gastric. În cei trei timpi ai tubajului duodenal se pot obţine (cronologic şi macroscopic) cele trei tipuri de bilă: A. Bila A sau bila coledociană; se colectează înainte de stimulare, este fluidă şi are culoare galbenă. Provine din calea biliară principală, fiind deseori amestecată cu secreţii duodenale. În 5 – 7 minute se recoltează 10 -15 ml bilă A. B. Bila B sau bila veziculară ; vâscoasă, de culoare brun închis, apare în urma stimulării contracţiei veziculei biliare (proba Meltzer-Lyon pozitivă). Aceasta se realizează prin introducerea pe sondă a 30 – 40 ml soluţie sulfat de magneziu 33%, încălzită la 370C sau untdelemn călduţ. În caz de hipotonie veziculară accentuată se injectează i.v. colecistokinină (CCK-PZ) 1 u/kg corp, efectul instalându-se rapid, în câteva minute. După scurgerea bilei A (5-7 min) şi introducerea substanţei colecistokinetice în duoden se opreşte fluxul biliar pentru câteva minute, după care reapare bila A (4-8 ml în 2-4 min) şi apoi se elimină bila B timp de aproximativ 20 min (40 -50 ml). C. Bila C sau bila hepatică: fluidă, galben-aurie; apare după evacuarea veziculei biliare şi provin din căile biliare intrahepatice. Interpretarea rezultatelor tubajului duodenal: • • Imposibilitatea obţinerii bilei A poate fi consecinţa unui spasm sau a unei afecţiuni la nivelul coledocului sau sfincterului Oddi; Prezenţa sângelui în bilă este consecinţa unui neoplasm vaterian;

23

Lipsa bilei B, cu prezenţa bilei A şi C (proba Meltzer-Lyon negativă) pledează pentru obstrucţia canalului cistic (hidrops vezicular) sau pentru o colecistită scleroatrofică;

Recoltarea unei bile B foarte concentrate (culoare neagră) şi în cantitate mare (80 - 90 ml), adeseori după dublă stimulare, se întâlneşte în staza veziculară (colecistatonie);

În hiperkinezia veziculară cantitatea cantitatea de bilă B este mică, iar eliminarea se face rapid (sub 20 min) şi este însoţită de dureri de tipul colicilor;

Obţinerea unei cantităţi mici sau chiar normale de bilă B, dar hipocromă, indică scăderea capacităţii de concentrare a veziculei biliare (în colecistita cronică).

Cele trei tipuri de bilă extrase vor fi supuse imediat unui examen complet: macroscopic, microscopic, chimic, citobacteriologic (bilicultură) şi parazitologic. Pentru fiecare eşantion de extract biliar se va stabili: debitul (normal 1 ml bilă/min), cantitatea, aspectul şi culoarea. Cantitatea medie în 24 ore este de 1200 ml (700 -800 ml sunt reprezentaţi de bilă şi aproximativ 300 ml suc pancreatic). Culoarea diferită a celor trei tipuri de bilă este proporţională cu cantitatea de bilirubină conţinută şi exprimată în unităţi van den Bergh (1 unitate van der Bergh = 0,50 mg% bilirubină) şi au următoarele valori: bila A = 12 unit. van der Bergh, bila B = 60 unit. van der Bergh, bila C = 6 unit. van der Bergh.

3.1. Examenul microscopic al bilei
Acest examen se recomandă a fi efectuat imediat după recoltarea bilei, deoarece elementele celulare sunt rapid distruse de către fermenţii digestive. În mod normal, în sedimentul rezultat prin centrifugarea bilei (1000 turaţii/min, 5-10 min) se evidenţiază rare celule epiteliale, 1-2 leucocite, rare cristale de colesterol, bilirubinat şi oxalat de calciu. Examenul microscopic al bilei: Elemente Mucus Celule epiteliale Normal Cantitate redusă Rare Patologic Flocoane de mucus: duodenite şi inflamaţia căilor biliare Sedimentul de tip epitelial conţinând numeroase celule epiteliale descuamate: • Poligonale, rotunde în hepatite, 24

Leucocite

Cristale

Paraziţi Bacterii

angiocolecistite; • Cilindro-conice, nepigmentate în ulcer duodenal, duodenite; • Prismatice, degenerate, multinucleate sau cu nucleu picnotic provenind din canalul pancreatic Rare Sedimentul de tip leucocitar (predominenţa leucocitelor PMN) indică o inflamaţie a căilor biliare sau un proces supurativ hepatic; În colecistite, leucocitele predomină în bila B, iar în duodenite şi în inflamaţia căilor pancreatice, leucocitele predomină în bila A; Prezenţa eozinofilelor orientează către o parazitoză (helmintiază) Absente sau Frecvente cristale de colesterol şi de bilirubinat de rare cristale calciu (rotunjite, galben-oranj) dispuse în de bilirubinat formaţiuni strânse, indică prezenţa microcalculilor şi oxalat de (microlitiază); calciu, Numeroase cristale de acizi graşi (“a jeun”) colesterol prezente în staza gastrică Absenţi Giardia (lamblia) intestinalis, entamoeba histolytica, strongyloides stercoralis Absente Escherichia coli, klebsiella, enterobacter, proteus etc. Vezica biliară poate fi un rezervor de germeni

Fig. 4. Sediment biliar

3.2. Examenul chimic al bilei

25

Studiul chimic al bilei include dozarea diferiţilor constituenţi, mai ales: bilirubină, colesterol, fosfolipide, pigmenţi şi săruri biliare dar, aceste examene nu se efectuează în practica curentă. Tabel nr. 3 – Valori normale ale constituenţilor biliari Nr. crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Parametru PH-ul K+ (mmol/l) Ca2+ (mmol/l) Na+ (mmol/l) Cl- (mmol/l) Bilirubină (mg/l) Proteine (g/l) Amilază (unit. Wohlgemuth) Colesterol (mg/l) Săruri biliare (g/l) Densitate Bila hepatică (C) 6,8 – 7,7 6,5 4 46 104 617 0,713 91 5,83 1008 - 1016 Bila veziculară (B) 7–8 9,2 (3,2-13,2) 10,52 (3,1-17,2) 175,4 63,25 (47-107) 717 (286 – 1250) 2,61 (1,73 – 4,84) 0–8 2180 – 7000 5,6 – 47 1021 - 1024

3.3. Analiza calculilor biliari
Calculii bilari sunt consecinţa precipitării unor constituenţi biliari, cu predilecţie în sistemul căilor biliare extrahepatice şi, în special, în vezicula biliară. După compoziţia chimică, calculi biliari se impart în: colesterolici (85 – 95%), pigmentari (5 – 8%), micşti şi, foarte rar, calculi formaţi din carbonat de calciu. Calculii biliari spălaţi şi uscaţi la 1050C sunt supuşi examenului macroscopic şi chimic. 1. Examenul macroscopic vizează forma, culoarea, aspectul, duritatea şi structura calculilor. Arderea într-un creuzet a unei mici porţiuni din calcul poate furniza date asupra compoziţiei: calculii care conţin colesterol ard şi se carbonizează; calculii care conţin calciu, după ardere, devin albi-albăstrui; calculi pigmentari, după ardere, devin brun-verzui;

2. Examenul chimic se efectuează pe calculi sfărâmaţi (pulbere) şi constă 26

în identificarea colesterolului, pigmenţilor biliari, carbonaţilor, fosfaţilor şi a calciului. Tehnica de lucru: iniţial se prepară o soluţie acetică, fierbându-se ½ oră puţină pulbere în acid acetic 5% apoi se pipetează astfel: Pentru identificarea colesterolului: Soluţie acetică 5 picături Cloroform 1 ml Acid sulfuric conc. 0,2 ml La agitare cloroformul se colorează în roşu iar acidul sulfuric în verde; variaţiile de culoare indică prezenţa colesterolului. Pentru identificarea pigmenţilor biliari:

Soluţie acetică 2 ml Soluţie KNO3 0,5% 0,1 ml Coloraţia verde-albastră indică prezenţa pigmenţilor biliari. Pentru identificarea fosfaţilor:

Soluţie acetică 1 ml Reactiv sulfo-molibdenic 2 ml Coloraţia galbenă indică prezenţa fosfaţilor. Pentru identificarea calciului: Soluţie acetică Soluţie acetat de sodiu 25% Soluţie oxalat de amoniu 5% 1 ml 1 ml 0,3 ml

4. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A PANCREASULUI EXOCRIN
Explorarea funcţională a pancreasului comportă patru grupe mari de investigaţii: teste directe, teste indirecte, explorări enzimatice şi a capacităţii digestive pancreatice. 27

4.1. Teste directe de explorare
Pentru obţinerea sucului pancreatic există mai multe metode, ce diferă după tipul de sondă utilizată pentru intubaţia duodenului şi după agentul secretogog administrat. Recoltarea se face cu două sonde Einhorn, una plasată în stomac (pentru evacuarea sucului gastric), iar cealaltă în duoden pentru aspirarea sucului pancreatic. De asemenea, se pot folosi sonde mai sofisticate cu dublu sau triplu lumen (Aegren, Lagerloff, Dreiling, Bartelheimer). Aspiraţia gastrică continuă se practică pentru a evita contaminarea sucului pancreatic cu secreţia gastrică (aceasta având un efect nefast asupra probei prin neutralizarea bicarbonaţilor şi distrugerea enzimelor). După epuizarea timpului vezicular al tubajului duodenal se recotează bila C timp de 20 min, care este considerată şi proba “zero” de suc pancreatic. Ulterior, se administrează agentul secretogog, urmând a se recolta suc pancreatic. Sucul pancreatic este un lichid clar, incolor, cu pH = 7,6 – 8,2 şi o fluiditate invers proporţională cu debitul secretor (interdigestiv, debitul secretor este de 0,2 – 0,3 ml/min). Fiecare eşantion va fi supus analizei urmărindu-se diferiţi parametri, în funcţie de secretogogul utilizat şi anume: volumul, concentraţia în bicarbonaţi, enzime (amilaza, lipaza, tripsina), prezenţa hemoragiilor oculte şi, eventual, citologia.

4.1.1. Testul cu secretină
Secretina stimulează secreţia hidrocarbonată, rezultatul acţiunii acesteia fiind o secreţie abundentă de suc pancreatic fluid, sărac în enzime dar cu o concentraţie crescută în HCO3- (până la 145 mEq/l) şi un conţinut redus de Cl-. HCO3- din sucul pancreatic are o importanţă deosebită deoarece neutralizează aciditatea chimului gastric (împiedicând astfel acţiunea corozivă a acestuia asupra celulelor duodenale) şi alcalinizează mediul, realizând astfel condiţii pentru activitatea enzimelor intestinale. Secretina se administrează i.v. sau s.c. în doze variabile de 1,5 – 2 u/kg corp, pentru injectare evitându-se seringile din material plastic deoarece acestea fixează agentul secretogog. Timpul de latenţă după injectarea intravenoasă de secretină este de 0,5 – 2 secunde, iar răspunsul secretor maximal se obţine după 10 -15 min. şi persistă aproximativ 20 minute. La testul cu secretină este suficientă determinarea a doi parametric: volumul şi concentraţia în bicarbonaţi a sucului pancreatic (valori normale: 2 – 4 ml/kg corp şi respectiv 90 – 130 mEq/l). 28

Concentraţia bicarbonaţilor sub 90 mEq/l reprezintă un preţios indiciu al disfuncţiei pancreatice, scăderea fiind frecventă mai ales în pancreatita cronică. Valorile sub 60 mEq/l sunt caracteristice insuficienţei pancreatice avansate. Acest test este util şi pentru evidenţierea unei insuficienţe pancreatice excretorii, caz în care se administrează cantităţi minime de secretină (20 – 40 unităţi), insuficiente pentru a produce creşteri ale valorilor amilazemiei la persoanele sănătoase. Pot totuşi produce creşterea amilazemiei în cazul unui obstacol în excreţia pancreatică. În eventualitatea unui răspuns negativ, testul poate fi continuat cu administrarea de metilcolină pentru amplificarea efectului secretogog al secretinei. În acest caz, la subiectul normal, amilazemia va creşte, iar în insuficienţa pancreatică secretorie va rămâne nemodificată. Testul maximal cu secretină (4 u/kg corp) a permis (comparativ cu testul standard cu rol diagnostic) identificarea unor tipuri secretorii speciale: Tabelul nr. 1. - Tipuri secretorii Tipuri secretorii Volumul sucului pancreatic Concentraţia de HCO3Normal + 200% + 15% Pancreatită cronică + 60% Scade Cancer pancreatic +15% +10%

4.1.2. Teste combinate
Deoarece testul cu secretină evaluează numai componenta hidrocarbonată a secreţiei pancreatice, în vederea stimulării secreţiei enzimatice se poate asocia secretinei una din substanţele: pancreozimină, ceruleină sau bombesină. Secretina stimulează rapid eliminarea sucului pancreatic (3,15 ml/min) dar mai ales efectul ecbolic (concentraţia enzimelor crescând de 10 ori). Efectul maximal al pancreoziminei apare la 2 – 3 minute de la injectare, iar timpul de înjumătăţire este de 64 – 90 minute. Se preferă administrarea simultană, în perfuzie endovenoasă continuă, timp de o oră a 1 – 1,5 unit/kg corp secretină cu 100 unit pancreozimină (în 200 ml ser fiziologic). Sucul pancreatic se recoltează pe o durată de 30 - 80 minute de la iniţierea perfuziei. Tabelul nr. 2. - Valori medii ale parametrilor studiaţi cu testul combinat secretină – pancreozimină

29

Parametri Volumul (ml/30 minute) HCO3- (mEq/l) Amilază (u/kg/30 minute) Lipază (u.i./kg/30 minute) Tripsină (u.i./kg/30 minute)

Normal 130 85 5340 970 370

Pancreatită cronică 58 52 970 235 74

Bombesina, se administrează asociată cu secretina, efectele sale fiind predominante asupra volumului şi concentraţiei amilazei şi tripsinei pancreatice. Nu influenţează concentraţia în bicarbonaţi. Deşi testelor directe li se recunosc unele dificultăţi şi limite legate de imposibilitatea recunoaşterii leziunilor precoce, obţinerea unor rezultate normale în 10% din cazurile de pancreatită cronică, existenţa unei largi zone de suprapunere a rezultatelor în pancreatita cronică şi cancerul pancreatic ceea ce face dificilă diferenţierea lor, actulmente, se consideră că testele directe pentru explorarea sucului pancreatic reprezintă metoda cea mai utilă pentru evaluarea funcţiei exopancreatice.

4.1.3. Teste indirecte de explorare
A. Testul Lundh se bazează pe actiunea aminoacizilor şi acizilor graşi din alimentaţie asupra eliberării pancreoziminei endogene care va stimula, la rândul său, secreţia ecbolică pancreatică. Acest test, considerat util în dignosticul pancreatitei cronice asociată cu steatoree, explorează concentraţia în tripsină a sucului pancreatic. Pentru realizarea condiţiilor fiziologice de stimulare a secreţiei pancreatice, se administrează în prealabil un prânz de probă standardizat (5% proteine, 6% grăsimi, 15% glucide). Rezultatele testului Lundh nu pot fi folosite în condiţiile existenţei unei insuficienţe în eliberarea hormonală la nivelul mucoasei duodenale şi intestinale cauzată de diverse afecţiuni: duodenite, sprue, enterită nespecifică etc. sau la vagotomizaţi. B. Testul cu benzoil-tiroxil-acid p-aminobenzoic ; introdus relativ recent în explorarea clinică, acest test utilizează o peptidă sintetică (N-benzoil-L-tiroxilp-aminobenzoic) care este scindată de chimotripsina pancreatică în benzoil, tiroxil şi acid p-aminobenzoic. (PABA). Ulterior, PABA va fi absorbit în sânge şi apoi excretat în urină, unde concentraţia lui va reflecta activitatea chimotripsinei pancreatice (şi indirect funcţia pancreasului exocrin). 30

În mod obişnuit, se administrează per os 1 gram benzoil-tiroxil-PABA (conţine 320 mg PABA pur) şi se recoltează două probe de urină: proba zero, înaintea administrării peptidei şi o probă la 6 – 8 ore de la ingestia substanţei. Cantitatea excretată de PABA se exprimă procentual faţă de doza administrată (valori normale: 46 – 76% la 6 ore şi 59 – 90% la 8 ore). C. Testul cu pancreolauril; alilesterazele conţinute în sucul pancreatic hidrolizează dilaureatul fluoresceinat rezultând acid lauric şi fluoresceină liberă hidrosolubilă ce va fi apoi absorbită în intestine, parţial conjugată în ficat şi excretată în urină. Capsulele cu pancreolauril se administrează la mijlocul micului dejun, compus din 50 g pâine albă, 20 g unt şi o ceaşcă de ceai, fiind urmate de ingestia unui ceai călduţ între a 3-a şi a 4-a oră a testului. Se colectează urina pe o durată de 10 ore în scopul determinării fluorescenţei. Testul va fi repetat în a 3-a zi cu capsule de control conţinând fluoresceină. Indicele de sensibilitate al testului este de 19%.

4.2. Explorări enzimatice ale pancreasului
Secreţia pancreatică finalizează procesele de digestie graţie unui număr de enzime ce sunt deversate în sucul pancreatic. Secreţia enzimatică pancreatică este alcătuită din trei grupe de enzime: proteolitice (tripsina, chimotripsina A şi B, elastaza, colagenaza, carboxipeptidaza A şi B, ribonucleaza, dezoxiribonucleaza etc.), lipolitice (lipaza, fosfolipaza A şi B, colesterolesteraza etc.) şi glicolitice (amilaza). Unele din aceste enzime se dozează fie în sucul duodenal, fie în sânge (explorări directe) sau se studiază consecinţele lor asupra digestiei (teste coprologice şi proba de toleranţă la amidon - metode indirecte).

4.2.1. Amilazemia. Amilazuria
Amilaza, enzima glicolitică elaborată la nivelul granulelor zimogene ale celulelor acinoase pancreatice şi secretată sub formă activă, hidrolizează legăturile 1–4 α-glicozidice ale moleculelor polizaharidice (amidon şi glicogen) eliberând maltoză, maltotrioză şi dextrine (compus alcătuit din 5-6 molecule de glucoză care include şi ramuri unite prin legături α-1-6 glicozidice). Acţiunea optimă a amilazei pancreatice este la un pH=6,5-7,2 şi în prezenţa Cl-. În sucul pancreatic există 6 izoenzime ale amilazei, separabile electroforetic. Modalităţile prin care mici cantităţi de secreţie exocrină pancreatică pătrund în sânge în 31

condiţii normale şi patologice nu au fost suficient clarificate. Este cunoscut faptul că amilaza din sânge are origine heterogenă, provenind din mai multe organe (pancreas, glande salivare, ficat, musculatura striată, trompe uterine, rinichi, ţesut adipos, intestin). Precizarea originii acesteia se poate face prin determinarea izoenzimelor amilazei. Electroforetic şi cromatografic din serul şi urina normală se separă 2 fracţiuni: “γ rapidă” ( de origine salivară) şi “γ lentă” (de origine hepatică şi pancreatică). Amilaza hepatică diferă imunologic de cea salivară şi pancreatică. Valori normale: Adulţi Ser Urină Suc u.Ph/l 70-300 100-200 u. Wohlgemuth/ml 16-32 16-64 256-2048 u. Somogyi/dl 60-200 35-260 (u. Somogyi/h) U/l 230-2700 5000-8000 -

pancreatic * u.Ph = Phadebas amylase test

4.2.1.1. Dozarea activităţii amilazei în ser – Metoda Wohlgemuth
Principiul metodei Amilaza hidrolizează amidonul până la stadiul de dextrine şi maltoză, putânduse determina concentraţia minimă de enzimă care hidrolizează o anumită cantitate de amidon la 370C, într-un timp limitat. Materiale necesare stativ cu eprubete de hemoliză; termostat; pipete gradate; reactivi: soluţie NaCl 9 g‰, soluţie de amidon 1 g% (1 ml soluţie de amidon 1g% conţine 1 mg de amidon), soluţie de iod 0,1N ser sanguin. Tehnica de lucru În 10 eprubete se fac diluţii cu ser de la 1/1 la 1/512 după cum urmează: A E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10 B 1/1 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1/128 1/256 1/512 C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 Legendă: A = numărul eprubetei; B = diluţia serului; C = amilazemia exprimată în unităţi Wohlgemuth la 370C, după 30 minute

32

În prima eprubetă (E1) se măsoară 2 ml ser, iar în următoarele eprubete (E2 – E10) câte 1 ml soluţie NaCl 9 g‰. Din E1 se ia 1 ml ser, se adaugă în E2 şi se agită, apoi din E2 se ia 1 ml amestec şi se introduce în E 3 şi se agită. Operaţia se repetă în acelaşi mod până la ultima eprubetă din care se aruncă 1 ml de amestec. Se adaugă în fiecare eprubetă câte 2 ml soluţie de amidon 1 g% (2 mg amidon), se agită, apoi se ţin la termostat, la 370C, timp de 30 minute; se răcesc rapid sub jet de apă şi se adaugă, în fiecare eprubetă, câte 3 picături soluţie iod 0,1N. Soluţiile conţinute în eprubete se vor colora diferit, în funcţie de gradul de hidroliză al amidonului (de la albastru, violet, roşu până la incolor). Activitatea minimă a enzimei este indicată de prima eprubetă din serie care prezintă culoare roşie-albastră. Calcul: Când culoarea roşie-albastră apare în eprubeta E5 calculul se va face pe baza diluţiei din E4 (1/8). Rezultatul se exprimă în unităţi Wohlgemuth înmulţind titrul diluţiei cu 2 ( în fiecare eprubetă se găsesc câte 2 mg de amidon). Dacă 1/8 ml ser sanguine hidrolizează 2 ml soluţie amidon 1g%, atunci 1 ml ser va hidroliza în aceleaşi condiţii “x” ml soluţie amidon 1 g% (x = 16 unităţi Wohlgemuth). O unitate Wohlgemuth reprezintă cantitatea de amilază care hidrolizează 1 mg amidon în 30 minute la 370C. Creşterea valorilor amilazemiei şi amilazuriei prezintă interes pentru diagnosticul afecţiunilor pancreatice (pancreatită acută, chisturi pancreatice, pancreatită cronică recurentă, cancer de pancreas). În pancreatita acută creşterea amilazei serice şi urinare reprezintă semnul de laborator cel mai fidel, având utilitate mare în precizarea diagnosticului. Hiperamilazemia se instalează în primele ore de la debut şi persistă o perioadă variabilă de timp (aprox. 3 zile), în funcţie de starea de inflamţie sau obstrucţie a canaliculelor, de viabilitatea ţesutului acinos şi de modificările clearance-ului renal al enzimei. La subiecţii sănătoşi, clearance-ul renal al amilazei este relativ stabil (142 ml/oră ± 28); devine crescut semnificativ în afecţiunile pancreatice însoţite de hiperamilazemie. Un test fiabil, în pancreatita acută, este considerat clearance-ul renal al amilazei exprimat în procente faţă de clearance-ul la creatinină. Martel şi colab. apreciază creşterea raportului clearance amilază pancreatică/ clearance creatinină intens sugestiv pentru diagnosticul de pancreatită acută (chiar şi în absenţa hiperamilazemiei). Persistenţa valorilor mari ale amilazemiei peste 10 zile denotă prezenţa unui chist pancreatic. Creşteri mai puţin importante ale amilazemiei se observă în 33

pancreatita cronică recurentă, în cancerul capului de pancreas cu obstrucţia canalului Wirsung, în litiaza şi traumatismele pancreasului. Hiperamilazemia se poate observa şi în boli nepancreatice: ulcer duodenal perforat sau penetrant în pancreas, ocluzie intestinală, parotidită, hepatopatii cronice, insuficienţă renală, acidocetoză diabetică, inflamaţii pelviene etc. Macroamilazemia reprezintă legarea amilazei serice de Ig A din ser, rezultând o macromoleculă ce nu poate fi epurată renal şi, în consecinţă, creşte valoarea amilazemiei (situaţie ce trebuie diferenţiată de hiperamilazemia pancratică).

4.2.2. Lipaza pancreatică
Determinarea lipazei pancreatice este un test util deoarece, creşterile ei, paralele cu ale amilazei, se menţin timp de 10 – 14 zile, pe când amilazemia poate regresa.

Ser

Metoda titrimetrică după Tietz Metoda colorimetrică

0 – 0,05 U/l 0,37 – 2,46 U/l

Lipaza urinară se evaluează indirect prin metoda ioduriei provocate (testul Trémoliere), cu lipiodol (2 ml substanţă conţine 1 g iod), a cărui eliminare urinară în 24 ore este, de 50%. În pancreatitele cronice, în absenţa lipazei, eliminarea urinară de iod scade în mod progresiv. Ioduria sub 20 -30% indică o insuficienţă pancreatică, cu un grad de steatoree (în ziua examinării se va consuma un regim fără grăsimi).

4.3. Teste de citoliză pancreatică
În pancretita acută, constant, sunt prezente în sângele bolnavilor anumite enzime intracelulare pancreatice: leucinaminopeptidaza, fenoxiribonucleza, 1-fosfofructoaldolaza, fosfoglucomutaza, argininei, cu valori ce depăşesc limitele normale. ALAT, fosfohexozoizomeraza şi exopeptidaza

4.4. Explorarea capacităţii digestive pancreatice
Analiza coprogramei (studiul debitului global şi al diverşilor componenţi în fecale) permite evidenţierea insuficienţei pancreatice, precum şi diferenţierea ei de malabsorbţie. Aspectul coprogramei la individual normal, adult şi în insuficienţa pancreatică este redat în tabelul de mai jos: 34

Parametri analizaţi Cantitatea Reziduu uscat Azotul fecal Lipidele în scaun Tripsina în fecale Chimotripsina fecală

Normal 100 – 250 g fecale/zi 25 – 30% 2,5 g/zi Sub 5 g/zi 104 γ/g 340 γ/g

Insuficienţa pancreatică 360 g/zi 20% Peste 3 g/zi (creatoree) Peste 10 – 50 g/zi (steatoree) Sub 8 γ/g Sub 9 γ/g

Steatoreea şi creatoreea apar la scăderi ale secreţiei pancreatice exocrine de peste 90%. Steatoreea pancreatică se diferenţiază de steatoreea în malabsorbţie prin absenţa acizilor graşi hidroxilaţi, prin predominenţa grăsimilor neutre, ca şi prin indicanuria normală. Determinarea ei nu reprezintă un indicator al extinderii leziunii pancreatice. Analiza activităţii proteolitice pancreatice permite stabilirea originii steatoreei, ştiut fiind faptul că în malabsorbţie activitatea proteolitică este cvasinormală, spre deosebire de insuficienţa exopancreatică (când atinge un nivel minim). Maldigestia grăsimilor se explorează prin analiza cantitativă şi calitativăa grăsimilor fecale, precum şi prin teste cu lipide radioiodate (trioleina şi acidul oleic marcate cu I131). În prezenţa unui deficit enzimatic pancreatic, digestia trioleinei va fi insuficientă şi se va elimina în fecale peste 5% (în 72 ore), spre deosebire de testul cu acid oleic marcat, care furnizează rezultate normale având în vedere funcţia intestinală normală. Proba tranzitului lipidic Warter apreciază coeficientul de absorbţie sau de utilizare digestivă a unei cantităţi cunoscute de grăsimi (25 g ulei de măsline administrat p.o.) prin urmărirea eliminării acestora în fecale. În insuficienţa pancreatică, cantitatea de ulei eliminată depăşeşte 15% (valori normale sub 10%). Maldigestia proteinelor este evaluată prin examen coprologic, metode chimice şi radioizotopice (proteina marcată cu iod radioactiv, după care se urmăreşte radioactivitatea serului). Rezultatele nu sunt întotdeauna concludente. Maldigestia amidonului se apreciază cu ajutorul testului de toleranţă la amidon care va fi precedat de cel de toleranţă la glucoză pentru excluderea unui diabet zaharat ce ar modifica rezultatele. Testul constă în determinarea valorilor glicemiei “a jeun” şi după administrarea amidonului, la anumite intervale de timp, ulterior determinându-se curba glicemiei. În condiţii fiziologice are loc o creştere a valorilor glicemiei asemănătoare celei din diabetul zaharat. În cazurile cu deficit de maltază intestinală se 35

înregistrează rezultate fals positive prin imposibilitatea absorbţiei maltozei provenite din degradarea fiziologică a amidonului.

5. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ HEPATICĂ
Complexitatea structurii, precum şi multiplele funcţii metabolice ale ficatului, explică dificultatea explorării funcţionale a acestui organ în clinică. Ficatul deţine roluri fundamentale în toate metabolismele, activitatea sa fiind integrată în ansamblul anumitor procese ale întregului organism. Pe baza funcţiei sau a reacţiei hepatice pe care o investighează, Fauvert a clasificat testele de explorare hepatică în: 1. Teste pentru explorarea funcţiilor metabolice şi de detoxifiere (sindrom hepatopriv). 36

2. Teste pentru explorarea funcţiei excreto-biliare. 3. Teste pentru explorarea integrităţii celulare (sindrom de citoliză hepatică). 4. Manifestări reactive mezenchimale (sindrom inflamator). 5. Explorări imunologice complementare în scopul detectării fie a unor anticorpi, fie a unor antigene virale sau de tip oncofetal.

5.1. Teste pentru explorarea funcţiilor metabolice şi de detoxifiere (sindrom hepatopriv) 5.1.1. Explorarea capacităţii de sinteză a ficatului
5.1.1.1. Explorarea sintezei proteice I. Proteinemia totală şi fracţiunile proteice plasmatice Proteinele plasmatice sunt sintetizate în cea mai mare parte în ficat, unele în exclusivitate ( albuminele, fibrinogenul, protrombina, etc.), iar globulinele în proporţie de 80%. Determinarea proteinemiei totale are importanţă clinică redusă în bolile acute şi de scurtă durată, valoare având doar variaţiile foarte ample. Determinarea concentraţiei proteinelor serice are ca principiu formarea unui complex colorat în reacţia dintre proteine şi ionii de cupru, în mediu alcalin a cărui absorbţie se citeşte spectrofotometric, la o anumită lungime de undă Modificările cantitative ale unora dintre fracţiunile plasmatice au valoare clinică mult mai mare, fiind utile atât pentru diagnostic cât şi pentru urmărirea evoluţiei unor afecţiuni. Albumina, principala fracţiune proteică plasmatică, intervine în reglarea volemiei şi a schimburilor hidro-electrolitice, ca transportor de acizi graşi, pigmenţi, hormoni, medicamente, ca rezervă proteică şi sursă de aminoacizi pentru sinteza de proteine tisulare. Metodele de dozare sunt: imunologică, prin IDR şi colorimetrică. Prin electroforeza pe hârtie, foi de acetat de celuloză, gel de agar, amidon, se stabileşte procentual ponderea albuminei în ansamblul proteic (în care albumina reprezintă fracţiunea cu mobilitatea proteică cea mai mare). Electroforeza proteinelor Principiu: electroforeza reprezintă migrarea particulelor încărcate electric dintr-o soluţie coloidală, la polul + sau – , la trecerea unui curent electric. Folosind un pH

37

alcalin, fracţiunile proteice se încarcă cu sarcină negativă şi vor migra spre anod în funcţie de greutatea lor moleculară. Materiale şi reactivi: soluţia tampon (pH = 8,6): acid dietilbarbituric (8g), dietilbarbiturat de Na (45g); coloranţi: lent (Durrum) – albastru de bromfenol (2g), sulfat de Zn (100g), acid acetic glacial (500 ml) rapid (Grassman) – albastru de bromfenol (2g), alcool metilic (580 ml), acid acetic glacial (500 ml) - baie de fixare: metanol - băi de spălare: baia 1 şi 2 (acid acetic), baia 3 (acid acetic, acetat de Na) - eluant: NaOH 0,4% (0,1 N) - hârtia Whatman: benzi cu lungimea de 25 cm şi lăţimea de 2 cm - aparatul de electroforeză compus din redresor sau alimentator de curent şi camera umedă Succesiunea operaţiilor: 1. întinderea benzilor şi aplicarea probelor de ser; 2. migrarea electroforetică; 3. fixarea şi colorarea benzilor; 4. valorificarea cantitativă. Tehnica: a/ Banda de hârtie se îmbibă cu soluţia tampon şi excesul se îndepărtează prin tamponare între două hârtii de filtru; b/ Benzile se introduc în camera umedă şi se conectează aparatul la curent electric timp de aprox. 30 minute; c/ După întreruperea curentului electric, se pipetează 6-8 μl ser de cercetat la 3,5-4 cm de polul negativ al benzii; d/ După 10 minute se conectează aparatul la curent electric şi migrarea se realizează în 16 -18 ore; e/ După migrare, benzile se menţin la 80 – 1000C pentru 1 – 2 ore (pentru precipitarea proteinelor pe bandă); f/ Se colorează benzile (10 – 20 minute) şi apoi se introduc în soluţiile succesive de decolorare, apoi se usucă la temperatura camerei. Valorificarea cantitativă se poate realize prin două metode:

38

1. procedeul direct, de integrare directă a fracţiunilor respective cu un integrator. Banda trece prin dreptul unei surse de lumină, spoturile absorb din lumină o cantitate proporţională cu grosimea şi se obţine o diagramă ce poate fi descompusă prin extrapolări în curbe Gauss. Sub curba înregistrată apare o integrare care reprezintă corespondentul concentraţiei fracţiunilor respective.

Fig.5. – Electroforeza proteinelor; curba de integrare şi valorificarea cantitativă directă

Se ridică câte o perpendiculară din zona de maximă separare dintre fracţiuni (zona cea mai puţin colorată) până întâlneşte curba de integrare globală. Apoi se trasează pe desen o linie cu lungimea de 100 mm (10 cm) de la porţiunea superioară a curbei de integrare până la linia de bază. Trasăm paralele cu abscisa de la punctul de întâlnire al fiecărei perpendiculare până întâlnim linia de 10 cm. Se măsoară cu rigla pe această linie distanţa în cm pentru fiecare fracţiune proteică şi apoi se exprimă procentual (albumina A, α-1, α-2, β şi γ-globuline). 2. evaluare prin elecţie; se pregăteşte o serie de 5 eprubete pentru fiecare probă. Se taie benzile (fiecare zonă colorată) şi se introduc în eprubeta corespunzătoare din seria de 5, în ordinea migrării: albumine, globulinele alfa 1, alfa 2, beta şi gamma. 39

Tăierea se face pe zona cea mai puţin colorată dintre fracţiuni. Se pipetează în fiecare eprubetă câte 3 ml NaOH 0,1N. Se astupă eprubetele cu dopuri, se agită foarte bine şi se lasă în repaus 1 h. Se citesc exticţiile fiecărei fracţiuni în cuva de 1 cm, la λ = 590 nm, contra unui martor care se obţine prin eluarea unui fragment liber de pe banda de hârtie de filtru. Calcul: se face suma extincţiilor (E) celor 5 fracţiuni ale unei probe Suma E = EA + Eα1 + Eα2 + Eβ + Eγ Se calculează procentajul fiecărei fracţiuni faţă de această sumă (considerând suma E = %); EA x 100/Suma E = A % Eα1 x 100/ Suma E = α1 globuline % etc. Electroforeza proteinelor pe folii de acetat de celuloză Aparatură: -cameră umedă; -redresor şi dispozitiv de fotometrare (densitometru) adaptat pentru folii de acetat de celuloză. Reactivi: -tampon barbiturat pH = 8,6 -amestec colorant şi fixator (colorant Ponceau, acid tricloracetic şi acid sulfosalicilic); -soluţie de acid acetic 5%; -soluţie de alcool etilic; -folii de acetat de celuloză; Tehnică: Se umplu cuvele aparatului cu tampon barbiturat şi se imersează foliile de acetat de celuloză în tampon, timp de 15 min (avându-se grijă să nu se prindă bule de aer în mediul de acetat de celuloză). Se introduc foliile în camera umedă şi se aplică 0,25 μl din serul de analizat. Se dă drumul la curentul electric pentru obţinereea separării electroforetice, timp de 20 min. După întreruperea curentului electric se imersează foliile de acetat de celuloză în amestecul de colorant şi fixator timp de 10 min. Se scot foliile din baia de colorant şi se imersează în soluţii succesive de acid acetic 5%, după care se usucă la temperatura camerei şi apoi se introduc în soluţia de alcool etilic timp de 5 min. După uscare la 40 0600C, se fotocolorimetrează. Valori normale: 40

Fracţiunea

Masa moleculară 65.000-69.000 45.000-200.000 150.000 Variabilă 156.000

Albumine Alfa1 globuline Alfa2 globuline Beta globuline Gamma globuline

Separare pe hârtie şi acetat de celuloză 58 - 66% 3 – 5% 5 – 9% 6 – 14% 10 - 20%

Separare pe hârtie 49 – 61% 4 – 6% 5,25 – 8,17% 13,5 – 16,5% 12 - 20%

Concentraţia absolută (g/dl ser) la 7 g/dl proteine totale 3,50 – 5,50 0,14 – 0,35 0.35 – 0,70 0,70 – 1,05 0,84 – 1,40

Proteinemia totală  adulţi: 6,5 – 8,5 g/dl  nou-născuţi: 4,8 – 7,3 g/dl  copii până la 3 ani: 5,4 – 8,7 g/dl Raportul albumine/globuline = 1,5 – 2,5 Capacitatea de legare a albuminelor (albumin-binding capacity) = 91 – 127% Implicaţii clinice:  proteine totale Hipoproteinemie absolută Aport alimentar insuficient; Alterarea sintezei şi absorbţiei proteice (ciroză hepatică avansată, sindrom de malabsorbţie); Pierderi proteice importante (renale, intestinale, cutanate - arsuri); Intensificarea catabolismului proteic (neoplasme, infecţii grave, tireotoxicoze) Paraproteinemie (mielom multiplu); Procese cronice inflamatorii; Colagenoze; Ciroze hepatice

Hiperproteinemie absolută

 albumine Hipoalbuminemie absolută Deficit de sinteză (afecţiuni hepatice severe, analbuminemie <4 g/dl); Pierderi exagerate (renale, intestinale, supuraţii cronice, afecţiuni caşectizante); Deshidratări, hipoglobulinemii

Hiperalbuminemie relativă  Alfa1, alfa2 – globuline

La nivelul fracţiunilor electroforetice alfa1 şi alfa2 – globuline migrează o serie de subfracţiuni proteice plasmatice: alfa1 şi alfa2 – lipoproteinele, alfa1 – antitripsina, 41

haptoglobinele, alfa2 – macroglobulina, ceruloplasmina, transcobalamina, globulina transportoare de tiroxină (TBG), transcortina (CBG). Acestea asigură transportul plasmatic al lipidelor, cuprului, vitaminei B12, tiroxinei, cortizolului, dar îndeplinesc şi funcţii de inhibitori proteazici şi proprietăţi peroxidazice.

Hipo alfa1 - alfa2 – globulinemia

Hiper alfa1 - alfa2 – globulinemia

Afecţiuni hepatice cronice; Deficit izolat al unei fracţiuni proteice: alfa1 – antitripsina (bronşite, bronşiectazii, emfizem pulmonar), ceruloplasmina (boala Wilson), haptoglobina (hemolize) Procese inflamatorii acute şi necrotice (hepatita acută, RAA, colagenoze, infarct de miocard, neoplasme); Sindrom nefrotic (alfa2 – globuline)

 Beta – globulinele În fracţiunea beta – globulinelor migrează siderofilina, hemopexina,

beta – lipoproteina, beta – globulina transportoare de steroizi precum şi o parte din imunoglobulinele de tip M şi A. Hipo beta – globulinemia Afecţiuni hepatice cronice; Deficit izolat al unei fracţiuni proteice: hiposiderofilinemie, alipoproteinemie beta; Deficit de anticorpi Afecţiuni hepatice; Paraproteinemii; Sindrom nefrotic; Hiperlipidemii de origini diverse; Afecţiuni tumorale; Sarcină

Hiper beta – globulinemia

 Gamma – globulinele Creşterea gamma – globulinelor (hiper gamma – globulinemia) se întâlneşte în afecţiuni hepatice cu reactivitate parenchimatoasă: hepatită cronică agresivă, ciroză hepatică. Hipo gamma - globulinemia Sindrom nefrotic; Malnutriţie; Arsuri grave; După radioterapie; Agammaglobulinemie 42

Hiper gamma - globulinemia

Infecţii bacteriene, virotice, parazitare; Afecţiuni hepatice (ciroze, obstrucţii ale căilor biliare); SIDA, leucemii; Nefrite, nefroze; Reacţia hiperimună post vaccinare (Ig M); Colagenoze

II. Ceruloplasmina (cupro – oxidaza) Ceruloplasmina este o metaloglucoproteină sintetizată în ficat, conţinând 0,32% Cu (din greutatea totală). Intervine în oxidarea Fe2+ în Fe3+, fiind implicată în metabolismul transferinei. Se determină imunochimic (IDR Mancini, Carbonara, Heeremans) sau colorimetric cu para- fenilendiamină (metoda Ravin). Valori normale: Nou-născuţi Copii până la 14 ani adulţi Implicaţii clinice: Valori scăzute: boala Wilson (degenerescenţa hepatolenticulară), sindrom Mekes (degenerescenţa cerebrală şi cerebeloasă, fire de păr cu structură histologică modificată, tulburări de creştere); Valori crescute: inflamaţii acute şi cronice, ciroză biliară, tireotoxicoza. μmol/l 1,19 – 2,65 0,66 – 4,64 2,16 ± 0,51 g/l 0,18 – 0,40 0,1 – 0,7 0,326 ± 0,07 (IDR-Mancini)

III. Testele de coagulare (explorarea funcţiei de sinteză a factorilor coagulării) Ficatul, organul central al homeostaziei coagulării, realizează echilibrul între sinteza unor fracţiuni ( I – fibrinogen, II – protrombină, V – proaccelerină, VII – proconvertină, IX – Christmas, X – Stuart-Prower, XI – antecedentul tromboplastinei plasmatice (PTA), XII – Hagemen, XIII – fibrinostabilizator), fibrinoliza, inhibitori şi activatori. În hepatopatii, sinteza acestor factori este alterată, cu un aspect specific al tulburării capacităţii proteinoformatoare a ficatului. Alterarea sintezei acestor factori nu este uniformă, cel mai mult fiind alterată sinteza factorilor aparţinând complexului protrombinic (II, V, VII, X) şi, în special, cea a factorului VII. Consecutiv acestor tulburări se produc modificări ale coagulabilităţii

43

sângelui, manifeste sau latente, dar putând fi evidenţiate prin anumite teste de coagulare.  Timpul Quick este cel mai frecvent solicitat fiind un test uşor de efectuat care informeză asupra activităţii globale a complexului protrombinic. Timpul de protrombină (PT) reprezintă timpul de coagulare a unei plasma oxalatate sau citratate la adăugarea unei soluţii de clorură de calciu şi a tromboplastinei tisulare. Timpul Quick oferă informaţii asupra activităţii complexului protrombinic (II, V, VII, X). Materiale necesare: oxalat de sodiu 1,34%; tromboplastină tisulară; clorură de calciu (CaCl2) M/40 epubete de hemoliză, centrifugă, baie de apă, cronometru. Tehnică: se prepară tromboplastina calcică (1 mi tromboplastină tisulară + 1ml CaCl2 M/40); într-o eprubetă de hemoliză se recoltează sânge venos pe oxalat de sodiu şi se centrifughează timp de 5 min la 1000 de turaţii/min; toţi reactivii şi plasma se menţin în baia de apă la 370C; într-o eprubetă se introduc 0,1 ml plasmă şi 0,2 ml tromboplastină calcică şi se declanşează cronometrul în momentul adăugării acesteia. Citirile se fac la 5 sec., apoi la 10 sec. şi apoi din 2 în 2 sec, prin scoaterea eprubetei din baia de apă şi înclinarea acesteia astfel încât conţinutul să se prelingă pe peretele de sticlă. Cronometrul se opreşte când se observă apariţia cheagului. Constatarea unui PT prelungit implică administrarea vitaminei K în injecţii i.m., de obicei 10mg zilnic, 1-3 zile. Normalizarea PT la 72 de ore de la începutul terapiei indică deficienţa de vitamină K. Menţinerea prelungirii PT la acelaşi interval de timp de la instituirea tratamentului cu vitamina K arată pierderea capacităţii hepatocitelor de a produce proteine încă din primul stadiu al sintezei lor. Afectarea sintezei hepatice a factorilor plasmatici ai coagulării se însoţeşte de afectarea sintezei de albumină. Afectarea sintezei altor factori plasmatici ai coagulării ( fibrinogenul, factorul V) apare în insuficienţă hepatică severă când deja s-au dezvoltat şi evidenţiat alte complicaţii sugestive pentru diagnostic. Valori normale: 44

Timp de protrombină (Quick) = 12 -15 secunde Indice de protrombină (indice Quick) = 80 – 120% Testele care investighează separat proconvertina şi proaccelerina reprezintă indici mai fideli ai leziunilor hepatocelulare şi sunt pozitive şi în cazurile în care timpul Quick prezintă valori normale. Valori normale: Proaccelerina = 20 -30 secunde Proconvertina = 30 -40 secunde De asemenea, se atribuie valoare diagnostică şi prognostică testului Koller, care evidenţiază influenţa exercitată de administrarea parenterală a vitaminei K (i.m. 10mg/zi, timp de 3 zile) asupra timpului Quick modificat, permiţând diferenţierea cazurilor datorate carenţei de vitamina K de cele determinate de alterarea funcţionlă hepatocitară în sinteza protrombinei.  Timpul parţial de tromboplastină (PTT) – timp de cefalină, test de corectare a timpului de consum de protrombină – reprezintă timpul de recalcifiere a unei plasme deplachetate în prezenţa unei cantităţi optime de cefalină (extract de cloroformat de tromboplastină tisulară). Acest test explorează calea intrinsecă a coagulării - fiind implicaţi marea majoritate a factorilor coagulării – (I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII). Valori normale: 40 – 100 secunde Implicaţii clinice: PTT alungit: afecţiuni hepatice, carenţa vitaminei K, hemofilie;  Fibrinogenul – factorul I al coagulării, este o β2 –globulină sintetizată în ficat, concentraţia sa plasmatică fiind expresia echilibrului dintre producţia hepatică şi utilizare. Valori normale: 200 – 400 mg/dl ( 5,88 – 11,76 μmol/l) Implicaţii clinice: Hipofibrinogenemia Deficit de sinteză: afibrinogenemie congenitală, afecţiuni hepatice, caşexie Prin consum excesiv: CID, fibrinoliză primitivă Hepatite (fără atingere parenchimatoasă marcată); Afecţiuni inflamatorii; Procese neoplazice (boala Hodgkin, cancer bronşic); Boli de colagen; Sarcină

Hiperfibrinogenemia

45

III. Kallikreinogenul este sintetizat în hepatocit, concentraţia sa plasmatică putând fi utilizată ca indicator al alterării funcţiei de sinteză hepatocitară a ficatului şi reprezintă precursorul kallikreinei (oligopeptid cu funcţie proteazică ce intervine în sistemul kallikreină – bradikinină, cu actiune asupra musculaturii netede din vase, determinând vasodilataţie şi scăderea TA). Valori normale: 97 ± 25 moli/ml/oră Implicaţii clinice: kallikreinogenul plasmatic scade în hepatite cronice şi ciroze. IV. Pseudocolinesteraza, colinesterază nespecifică, este sintetizată în ficat şi eliberată în ser unde hidrolizează mai multe tipuri de esteri ai colinei, ca benzoilcolina şi tributirina. Determinarea pseudocolinesterazei prin metoda spectofotometrică (Kalow şi Lindsay) se bazează pe faptul că se produce hidroliza nu numai a acetilcolinei, ci şi a altor esteri ai colinei, între care benzoil-colina. Metoda foloseşte soluţie tampon de fosfaţi la pH 7,4 şi soluţie de clorhidrat de benzoil-colină 10-4M Valori normale: 3000 – 8000 mUI/ml Implicaţii clinice: Pseudocolinesteraza scade în: afecţiuni hepatice (hepatite, ciroze), intoxicaţii cu substanţe organo-fosforice, infarct de miocard, anemii, infecţii, deficit genetic.

5.1.2. Explorarea sintezei componentelor lipidice şi lipoproteice
Rolul important al ficatului în cadrul metabilosmului lipidic (oxidarea lipidelor, sinteza de fosfolipide, colesterol, esteri colesterolici şi corpi cetonici) explică modificările acestui metabolism în diverse afecţiuni hepatice, care se repercutează atât asupra lipemiei totale, cât şi asupra principalelor fracţiuni lipidice din ser. I. Lipemia totală Variaţiile lipemiei totale pot fi considerate ca un indice de valoare prognostică, deoarece reflectă fidel starea funcţională hepatocelulară. Principiul determinării lipidelor totale din ser prin metoda turbidimetrică se bazează pe opalescenţaprodusă la reacţia dintre lipidele din ser şi acidul tricloracetic, opalescenţă ce este proporţională cu concentraţia lipidelor din ser. Valori normale: 500 – 800 mg/dl Implicaţii clinice: Hiperlipemia Obstrucţie biliară: extrahepatică(litiazică, tumorală); intrahepatică (hepatite medicamentoase, ciroze biliare primitive); hepatite virale colestatice 46

Hipolipemia

Hepatite acute severe (sub 300 mg/dl); Hepatite cronice; ciroze hepatice

II. Lipidograma (fracţiuni lipoproteice obţinute prin electroforeză pe gel de agarozăser) Prebetalipoproteina (VLDL - very low density lipoproteins) transportă trigliceride şi 15% colesterol esterificat, 8% colesterol liber. Betalipoproteina (LDL – low density lipoproteins) conţine 10% colesterol esterificat şi 41% colesterol liber. Fracţiunea HDL (high density lipoproteins) conţine 30% colesterol esterificat şi 8% colesterol liber. III. Colesterolemia Colesterolul a fost studiat în mod deosebit în hepatopatii, deoarece ficatul realizează sinteza, esterificarea şi excreţia acestui sterol deosebit de important pentru organism. Determinarea colesterolului se poate face cantitativ, in vitro, automat, folosind analizoare de chimie. Primele metode utilizate implicau extracţia colesterolului de către solvenţi organici urmată de hidroliza alcalină a esterilor de cholesterol. Reacţia are o înaltă specificitate dar implică reactivi corozivi. S-a trecut de aceea la proceduri enzimatice care înlocuiesc saponificarea chimică cu cea enzimatică. Principiul metodei se bazează pe determinarea concentraţiei colesterolului după hidroliza sa enzimatică urmată de oxidare. Indicatorul, quinoneimina se formează din peroxidul de hidrogen şi 4-aminoantipirina în prezenţa fenolului şi a peroxidazei:

ColesterolColesterol ester + H2O → Colesterol + Acizi graşi esterase Colesterol Colesterol + O2 → Colestene-3-one + H2O2 oxidase peroxidază 2H2O2 + fenol + 4-Aminoantipyrine → quinoneimine + 4H2O Colesterolemia este supusă unor multiple şi complexe influenţe; din acest motiv, deşi prezintă modificări evidente în diverse afecţiuni hepatice, are o valoare relativă ca test de explorare funcţională hepatică. În schimb, determinarea fracţiunii esterificate (cantitativă) şi stabilirea raportului colesterol total/ colesterol esterificat constituie un test important în explorarea hepatică. 47

Valori normale: Vârsta Nou-născut 0 - 19 ani 20 – 29 ani 30 – 39 ani 40 - 49 ani 50 – 59 ani Peste 60 ani mmol/l 1,8 – 2,3 3,5 – 4,4 3,7 – 4,7 3,9 – 4,9 4,5 – 5,7 4,9 – 6,1 5,2 – 6,5 mg/dl 70 – 90 135 – 170 145 – 180 150 – 190 175 – 220 190 – 235 200 - 240

Colesterolul esterificat reprezintă 70 – 80% din colesterolul total ( indice de esterificare al colesterolului = 0,7 – 0,8). Colesterol Valori normale:<6,2 mmol/l = <240 mg/dl Malabsorbţie, Hiperlipoproteinemii, Risc moderat:<6,7 mmol/l = maldigestie, caşecsie, hipotiroidie, ciroză biliară, steatoree, boli hepatice, sd. nefrotic, gută, diabet <260 mg/dl hipertiroidie, α - β zaharat, alcoolism lipoproteinemie Colesterol – HDL Risc moderat pentru boli cardiovasculare: F: 1,15 – 1,68 mmol/l = 45 – 65 mg/dl Valori normale: F: >1,68 B: 0,9 – 1,45 mmol/l = 35 – 55 mg/dl mmol/l = 65 mg/dl Risc mare pentru boli cardiovasculare: F: <1,15 mmol/l = <45 mg/dl B: >1,45 mmol/l = 55 mg/dl B:<0,9 mmol/l = <35 mg/dl Colesterol – LDL Risc moderat pentru boli cardiovasculare: 3,9 – 4,9 mmol/l = 150 – 190 mg/dl Valori normale:<3,9 mmol/l = Risc mare pentru boli cardiovasculare: <150 mg/dl > 4,9 mmol/l = >190 mg/dl Implicaţii clinice: Hiperlipoproteinemii forme cu hipercolesterolemie forme cu fosfolipide crescute Hipolipoproteinemii Colestază intra- şi extrahepatică; ciroză biliară, hipotiroidie, sd. nefrotic Ciroză biliară, colestază intra- şi extrahepatică Afecţiuni hepatice severe, sd. de pierdere al acizilor biliari, hipertiroidie, sd. malabsorbţie şi maldigestie Scăderi Creşteri

IV. Lipoproteine atipice: lipoproteina – x 48

Lipoproteina – x este constituită din colesterol neesterificat (22%), fosfatide (65%) şi proteine (albumină, apoproteina C). Prezenţa sa are valoare deosebită pentru diagnosticul colestazei. V. Acizii biliari Acizii biliari primari, acidul chenodeoxicolic şi acidul colic, sunt sintetizaţi la nivelul hepatocitelor, plecând de la colesterol. Tot la nivel hepatocitar, acizii biliari sunt conjugaţi cu glicocolul şi taurina pentru a forma sărurile biliare. Valori normale: Acizi biliari (ser) Acidul colic Acidul chenodeoxicolic Acid glicocolic/ Acid taurocolic Implicaţii clinice: creşterea concentraţiei acizlor biliari în ser, cu menţinerea în limitele normalului a raportului ac. glicocolic/ac. taurocolic în icterele obstructive; scăderea concentraţiei acizlor biliari în ser şi bilă, asociată cu diminuarea raportului ac. glicocolic/ac. taurocolic şi a capacităţii de conjugarea a glicocoluluiîn afecţiuni hepatice severe. F: 3,6 – 9,3 μmol/l B: 1,6 – 9,2 μmol/l 0,3 – 7,2 μmol/l 0,3 – 3,9 μmol/l 2:3

Glucocorticoizii Cortizonul şi corticosteronul sunt sintetizaţi la nivelul zonei fasciculate a corticosuprarenalei şi metabolizaţi hepatic prin glucuronoconjugare în sistemul de oxidare nespecifică microzomală. Valori normale: Dimineaţă orele 7-8 Cortizol (ser) 0,22 – 0,61 μmol/l Seara orele 18-20 0,19 – 0,33 μmol/l 7,2 – 17,3 nmol/l Dimineaţă orele 7-8 8 – 22 μg/dl Seara orele 18-20 5 – 12 μg/dl 2,5 – 6 ng/ml

Corticosteron (ser) Implicaţii clinice:

49

În hepatita cronică şi ciroza hepatică valoarea serică a cortizolului şi corticosteronului creşte odată cu diminuarea eliminărilor urinare de corticosteroizi, 17-hidroxicorticosteroizi şi 17-cetosteroizi. Valori normale: 17-hidroxicorticosteroizi (urină) = 4 – 14 mg/24 h 17-cetosteroizi (urină) = B: 10 -25 mg/24 h; F: 5 – 15 mg/24 h

5.1.3. Teste de explorare a funcţiilor de epurare plasmatică
Proprietatea ficatului de a capta anumite substanţe prezente în circulaţie constituie principiul testelor de epurare plasmatică, considerate cele mai sensibile metode de explorare funcţională hepatică. Substanţele în stare moleculară sunt epurate din plasmă cu viteză mare, în principal de către celulele parenchimatoase hepatice, şi, în câteva minute, sunt eliminate prin bilă. Substanţele constituite din particule cu diametrul mai mare de 1mμ sunt epurate din circulaţie de către celulele reticulohistiocitare (în special sistemul kupfferian hepatic), care fixează timp îndelungat particulele epurate fără a le elimina prin bilă sau a le trece în sânge. 5.1.3.1. Testul cu bromsulfonftaleină (BSP) constituie proba care explorează cel mai complet funcţiile hepatice. BSP este un colorant care, după injectare i.v. este transportat de albumină, urmând un circuit metabolic analog cu al bilirubinei, fiind în competiţie cu aceasta pentru funcţiile de captare şi excreţie. Testul constă în administrarea i.v. a 5 mg BSP/ kgcorp. Înaintea injectării, se recoltează proba “zero” de sânge. Se evaluează fotometric concentraţia BSP în ser la anumite intervale de timp, variabile în funcţie de metoda de exprimare şi interpretare a rezultatelor. Pe baza densităţii optice obţinute se citeşte pe curba etalon, stabilită în prealabil, concentraţia substanţei în mg, calculându-se retenţia (cantitatea de colorant prezentă încă în sânge, exprimată procentual) şi clearance-ul (volumul virtual de plasmă pe care ficatul îl epurează de colorant într-un minut). Valori normale: mai puţin de 25% după 15 minute; 0 – 5% după 45 minute. a. Clearance-ul fracţionat al BSP

50

Se determină coeficientul de epurare în primele 20 de minute (recoltare la 5, 10, 15 şi 20 minute) de la injectarea colorantului, iar rezultatele obţinute prin determinarea fotometrică a concentraţiei sanguine a BSP pe o anumită perioadă de timp în acest interval, după transformarea lor în mg/l, se utilizează la calcularea clearance-ului fracţionat (K) după formula: K =(log C0 + logCt) / t Unde: log C0 = concentraţia mg/l a BSP în ser la timpul “zero”; log Ct = concentraţia mg/l a BSP în ser la 10 minute; t = intervalul de timp între cel două valori Normal K = 0,120 – 0,180 (medie 0,145 ± 0,35) Implicaţii clinice: Valoarea normală a clearance-ului fracţionat (K) demonstrează că celulele hepatice au o funcţionabilitate normală şi debitul sanguin hepatic şi drenajul biliar nu sunt modificate. Valorile < 0,110 sunt considerate patologice şi pot ţine de cauze variate: Ciroza hepatică: 0,030< K >0,090; Hepatita acută: 0,020< K >0,080; Insuficienţă cardiacă: 0,080< K >0,130; Obstrucţia căilor biliare: 0,030< K >0,050; Cancer primitiv sau secundar, abcese intrahepatice etc.: 0,060< K >0,100 b. Eliminarea urinară a BSP Acest test permite explorarea indirectă a activităţii funcţionale hepatice şi se bazează pe constatarea că, la persoanele cu ficat normal, cea mai mare parte a BSP injectată este epurată şi eliminată prin bilă, pe când în hepatopatii şi obstrucţii biliare, această activitate diminuă şi, ca urmare, o cantitate de BSP va fi metabolizată de alte ţesuturi, iar eliminările vor fi mai persistente. Valori normale: eliminarea globală a BSP se face numai în prima probă (cea de la 2 ore), în concentraţie de 15 – 30% şi nu depăşeşte 3,5 mg. c. Eliminarea biliară a BSP Testul se practică concomitent cu determinarea retenţiei sau clearance-ului la BSP şi constă în determinarea timpului de apariţie şi a concentraţiei colorantulu în bila recoltată prin tubaj duodenal. Testul eliminării biliare a BSP explorează, atât starea funcţională a hepatocitului, cât şi permeabilitatea căilor biliare; rezultatele vor fi modificate în leziunile hepatocelulare şi în obstrucţiile biliare parţiale sau totale.

51

În condiţii normale, BSP apare în bilă la interval de 5 – 15 minute de la injectare. În hepatitele virale acute, hepatitele cronice şi cirozele hepatice, timpul de apariţie al colorantului în bilă este alungit. În obstrucţiile biliare parţiale eliminarea biliară a BSP este întârziată şi redusă. 5.1.3.2. Testul cu verde de indocianină Colorantul, injectat i.v. (0,5 mg/kgcorp), se fixează rapid şi în totalitate de proteinele plasmatice şi, în special de albumine şi este epurat de către hepatocite de două ori mai rapid decât BSP-ul. Spre deosebire de BSP, verdele de indocianină nu se elimină prin rinichi, nu este reţinut de ţesuturile extrahepatice şi se elimină sub formă liberă prin bilă în proporţie de 97%. Acest test este considerat superior celui cu BSP ca sensibilitate şi specificitate. Valori normale: 12 -18% 5.1.3.3. Testul cu roz Bengal marcat cu I131 Tetraiodoclorofluoresceina (rozul Bengal), injectată i.v. (1,5 mg/kgcorp) nu se combină cu proteinele plasmatice, este captată de hepatocite, iar după 15 – 40 minute este eliminată prin bilă în intestin. Marcarea colorantului cu I131 permite, utilizând un detector de scintilaţie plasat în regiunea hepatică, determinarea captării hepatice a colorantului şi decelarea radioactivităţii intestinale la eliminarea sa în intestin. Dinamica procesului de captare şi clearance-ul sanguin al colorantului vor fi alterate în hepatitele cronice, cirozele hepatice şi obstrucţiile biliare. 5.1.3.4. Testul cu aur coloidal radioactiv Au198 Clorura de aur (Au198) se află adsorbită pe particule de gelatină de dimensiuni variabile (5 – 40 mμ) fiind epurate din plasmă de celulele Kupffer. Procesul depinde de fluxul sanguin hepatic. Testul este mai puţin sensibil decât testul cu BSP, deoarece celulele Kupffer sunt mai puţin influenţate de acţiunea diverselor noxe ca şi de variaţiile fluxului sanguin hepatic.Clearance-ul Au198 este normal: 12 – 18% şi este considerat un clearance kupfferian spre deosebire de celelalte descrise mai sus care sunt clearance-uri parenchimatoase.

52

În hepatitele acute şi steatozele hepatice, clearance-ul fracţionat al Au198 este normal, demonstrând că fluxul sanguin hepatic nu este alterat. În ciroze hepatice, cancere primitive hepatice şi la aproximativ ½ din cei cu metastaze hepatice însoţite de colestază, testul prezintă alterări evidente. 5.1.3.5. Amoniemia Valorile amoniemiei sunt variate, în funcţie de metoda de dozare, durata conservării şi modul prelevării sângelui (în sângele arterial valorile sunt cu 20 -40% mai mari comparativ cu cele din sângele venos). Sânge Plasmă B: 16,6-47,3μmol/l F: 11,5-38μmol/l B,F: 8,8±2,9μmol/l B: 20-58μmol/l F: 17-51μmol/l B,F: 17,629,4μmol/l B: 28,2-80,4μg/dl F: 19,5-64,6μg/dl B,F: 15±5μg/dl B: 34-99μg/dl F: 29-87μg/dl B,F: 30-50μg/dl Metoda enzimatică Metoda enzimatică Metoda Conway Metoda enzimatică Metoda enzimatică Metoda Reinhold-Ching

La subiecţii normali, amoniemia de bază nu se modifică în urma unui efort muscular standardizat (100 mişcări de închidere-deschidere a pumnului, în ritm de o mişcare/secundă). La pacienţii cu afecţiuni hepatice, această probă induce o hiperamoniemie de efort, explicată prin incapacitatea funcţiei ureogenetice a ficatului de a anihila excesul de amoniac rezultat în urma activităţii musculare prin dezaminarea acidului adenilic. 5.1.3.6. Aminoacizii La nivel hepatocitar metabolizarea aminoacizilor se face diferit în funcţie de tipul acestora (dezaminare oxidativă, transaminare, decarboxilare etc.). În insuficienţa hepatică cronică se produce creşterea concentraţiei serice a metioninei, fenilalaninei, aspartatului, tirozinei, histidinei, prolinei, glutamatului şi glutaminei şi scăderea concentraţiei serice a aminoacizilor cu ramificaţii laterale (leucina, izoleucina, valina). Raportul dintra aminoacizii ramificaţi şi cei aromatici este, în mod normal, ¾; scăderea acestui raport constituie un indicator al instalării comei hepatice. Valori normale: Aminoacizi liberi totali (plasmă) B: 2,81 – 4,05 mmol/l F: 2,32 – 3,84 mmol/l

53

Aminoacizi liberi (ser şi urină) Acid aspartic Glutamina Acid glutamic Histidina Izoleucina Leucina Metionina Fenilalanina Prolina Tirozina Valina

Ser mg/dl 0,2 7,5 1,2 1,7 0,9 1,4 0,5 1,1 1,9 1,3 1,8 μmol/l 15 513 81,6 110 68,6 106,7 35,5 66,6 165 71,4 154 mg/24 h 20 – 30 10 – 15 20 – 30 10 – 15 5 – 10 5 – 10 10 – 15 2–4 20 – 30 15 - 25

Urină μmol/24 h 150 – 225 68 – 102 129 – 193 76,3 – 114,3 38,6 – 76,3 33,5 – 87 60,5 – 90,8 17,4 – 34,8 110 - 166 128 - 213

În citoliza hepatică valoarea concentarţiei plasmatice a aminoacizilor liberi totali poate creşte, ca şi eliminarea urinară a acestora, în sedimentul urinar putându-se observa cristale de tirozină şi leucină. Pentru aprecierea gradului de insuficienţă hepatică în diferitele hepatopatii se practică testul de încărcare cu metionină. După ingestia aminoacidului se recoltează urina din 24 ore, considerându-se normală eliminarea a 13% din cantitatea ingerată. Depăşirea valorii de 19% este patologică. Testul va fi precedat de suprimarea medicaţiei şi un regim alimentar hipoproteic.

5.2. Teste pentru explorarea funcţiei excreto-biliare
5.2.1. Bilirubina
Bilirubina, principalul pigment biliar, provine în proporţie de 85% din catabolismul hemului eritrocitar, iar restul din degradarea altor hemoproteine (mioglobină, citocromi, catalaze, peroxidaze, citocrom-oxidaze). Dozarea bilirubinei – principiu: bilirubina conjugată formează cu acidul sulfanilic diazotat, în mediu neutru, un compus colorat. Bilirubina legată de proteine, pentru a forma cu acidul sulfanilic acelaşi compus colorat, trebuie, în prealabil, să fie tratată cu soluţie cofeină-benzoat. Compusul colorat – azopigmentul, are o culoare roşie

54

în mediul acid şi neutru şi albastru în mediul alcalin. Intensitatea complexului colorat este direct proporţională cu cantitatea de bilirubină. Metoda Jeniassik de determinare a bilirubinei în ser: Reactivi: -soluţie cofeină-benzoat (cofeina 20g, benzoat de sodiu 30g, acetat de sodiu 50g, apă distilată 400 ml); -ser fiziologic; -reactiv diazo (reactiv Erlich): soluţie A (acid sulfanilic 2,5g, HCl conc 15 ml, apă distilată 1000 ml), soluţie B (azotit de sodiu 0,5g, apă distilată 100 ml). Tehnică: Reactivul Erlich se prepară în momentul întrebuinţării: 5 ml soluţie A + 0,15 ml soluţie B. Pentru fiecare probă se numerotează 3 eprubete: -E1 martor (M); -E2 bilirubina directă; -E3 bilirbina totală. Se pipetează astfel: Reactivi (ml) Ser Ser fiziologic Cofeină benzoat Soluţie diazo Apă distilată E1 (M) 0,5 1,75 0,25 E2 0,5 1,75 0,25 E3 0,5 1,75 0,25 -

Se agită, se lasă 5 minute la întuneric şi se citeşte extincţia la spectofotometru la 530 nm, în cuva de 1 cm3. Calcul: Extincţia se înmulţeşte cu factorul de pantă, care pentru cuva de 1 cm3 este 7. Ext. x 7 = mg% Pentru bilirubina indirectă se scade din valoarea bilirubinei totale cea a bilirubinei directe. Valori normale: Bilirubină (ser) Nou-născut (cordon ombilical) 3 – 5 zile 10 zile μmol/l ≤ 50 <200 <70 55 mg/dl ≤3 <12 <4

30 zile Adulţi: BLR totală BLR directă Implicaţii clinice:

<30 ≤ 17,10 ≤ 4,28

<1,7 ≤ 1,00 ≤ 0,25

Dozarea bilirubinei (totale, directe, indirecte) coroborată cu determinări urinare şi coprologice este utilă pentru diagnosticul diferenţial al icterului. Acest sindrom apare când concentraţia serică a bilirubinei depăşeşte 2 – 3 mg%. Ictere hepatocelulare Hepatite acute (tip A,B); Ciroză hepatică; Hepatite toxice: fosfor, solvenţi organici, ciuperci otrăvitoare, septicemii; Insuf. cardiacă dreaptă; Sdr. Dubin - Jonson, Sdr. Rotor Colestază intrahepatică:  Ictere medicamentoase;  Steatoză hepatică;  Icter colestatic de sarcină;  Metastaze hepatice;  Hepatoame;  Colestază idiopatică recurentă Colestază extrahepatică:  Ictere obstructive de cauze diverse (calculi, stenoze, tumori) Hemoliză intra- şi extravasculară; eritropoieză ineficientă Captare hepatică deficitară:  Sdr. Gilbert (icter familial nehemolitic) Deficit al glicuronoconjugării:  Sdr. Gilbert;  Sdr. Crigler – Najjar;  Icter neonatal (imaturitatea glicuronil-transferazei);  Deficit dobândit al glicuroniltransferazei: inhibiţie medicamentoasă, afecţiuni hepatocelulare- hepatite, ciroze, anastomoze porto-cave 56

Hiperbilirubinemie directă (conjugată) Ictere colestatice

Ictere hemolitice

Hiperbilirubinemie indirectă

Ictere hepatocelulare

Sindromul urinar prezent în hepatopatii impune investigarea componentelor: bilirubină, urobilinogen-urobilină, porfobilinogen-coproporfirină, săruri biliare. • Bilirubina urinară În condiţii normale, bilirubina este absentă în urină, apariţia ei fiind consecinţa hiperbilirubinemiei conjugate (bilirubuna indirectă este insolubilă în apă şi, de aceea, nu se elimină ca atare prin bilă; fiind legată de albumină nu filtrează glomerular). • Urobilinogenul. Stercobilinogenul Adulţi Nou-născuţi Copii Adulţi Copii 0 – 6,8 μmol/24h 0 – 6,8 μmol/24h 6,8 – 13,5 μmol/24h ≤ 68-473μmol/24h ≤ 5,1 μmol/24h 0 – 4 mg/24h 0 – 4 mg/24h 4 – 8 mg/24h ≤ 40-280mg/24h ≤ 3mg/24h Valori normale: Urobilinogen (urină) Stercobilinogen (scaun) • Porfirinele

Porfirinele reprezintă compuşi intermediari ai biosintezei hemoproteinelor. Hemul sintetizat la nivel hepatic intră în constituţia diferitelor enzime (catalze, peroxidaze, citocromi), spre deosebire de cel sintetizat hematopoietic care intervine în formarea hemoglobinei. Sediul hepatic al sintezei şi degradării porfirinelor explică eliminarea urinară şi în fecale a unor cantităţi crescute de porfirine şi precursori ai acestora în cursul unor afecţiuni hepatice. Valori normale: Porfobilinogen (urină) Uroporfirină total: Uroporfirina I Uroporfirina III Coproporfirină totală 6,85 ± 0,75 μmol/24h Urină: 24 – 72 μmol/24h Scaun: 0,5 nmol/g Urină: 0 – 6 nmol/24h Urină: 6 – 66 nmol/24h Plasmă:6 – 23 nmol/l Urină: 76,3 – 305,4 nmol/24h Scaun: 15,2 ± 6 nmol/g Urină: 15,3 – 61,1 nmol/24h Urină: 61,1 – 244,3 nmol/24h 3,8 – 38,1 μmol/24h 1,55 ± 0,17 mg/24h U: 20 - 60 mg/24h S: 0,4 μg/g U: 0 – 5 μg/24h U: 5 – 55 μg/24h P: 4 -15 μg/l U: 50 – 200 μg/24h S: 10 ± 4 μg/g U: 10 -40 μg/24h U: 40 -160 μg/24h 0,5 – 5,0 mg/24h (determinare spectrofotometrică după extracţie)

Coproporfirină I Coproporfirină III Ac. delta-aminolevulinic (urină)

57

Implicaţii clinice: Porfirinele hepatice sunt caracterizate prin creşterea eliminărilor urinare de porfobilinogen, acid delta-aminolevulinic, uroporfirina I şi III, şi eventual de creşterea în fecale a coproporfirinelor I şi III. Porfirii secundare în: • • • Hepatite, ciroze hepatice (coproporfirinurie cu izomeri tip I); Intoxicaţii alcoolice, ciroză etilică (coproporfirinurie cu izomeri tip III); Intoxicaţii cu Pb, Hg, Zn, As, tetraclorură de carbon, barbiturice.

Principalele rezultate biologice în diverse tipuri de ictere: Bilirubină Normal Icter hemolitic Icter prin deficit enzimatic (Gilbert) Icter hepatitic Icter obstructiv complet ↑↑ ↑↑ ↑ prezentă prezentă ↓ serică sub 1 mg/dl ↑↑ ↑↑ Urobilinogen urinar urme ↑ urme Bilirubină în urină Stercobilinogen fecal 40 – 280 mg/24h ↑ N, ↓

5.2.2. Enzime indicatoare ale disfuncţiei excreto-biliare
5.2.2.1.Gamma-glutamil-transpeptidaza(γ-GT) Gamma-glutamil-transpeptidaza este localizată în special în ficat (în celulele epiteliale ale canaliculelor biliare şi în reticulul endoplasmic al hepatocitelor), dar şi în alte organe: rinichi, splină, pancreas, prostată. Ficatul este considerat sursa activităţii enzimatice normale a serului, în pofida faptului că în rinichi există cea mai mare cantitate de enzimă. Funcţia sa metabolică nu este cunoscută cu certitudine; se consideră că are rol în sinteza proteică: transportor al restului glutamil de la peptide donatoare către aminoacizi sau peptide. Determinarea gama-Glutamiltransferazei se bazează pe o metodă colorimetrică în care substratul L-γ-glutamil-3-carboxi-4-nitroanilina în prezenţa 58

glicilglicinei este convertit de γ-GT din probă la 5-amino-2-nitro-benzoat. Rata formării acestui compus este proporţională cu activitatea γ-GT prezentă în probă şi poate fi măsurată kinetic la lungimea de undă de 405 nm.

L-γ-glutamyl-3-carboxy-4-nitroanilide + glycylglycine ↓GGT L-γ-glutamylglycylglycine + 5-amino-2-nitrobenzoate

Valori normale: γ-GT (ser) UI/l B: 6 – 28 F: 4 - 18

Implicaţii clinice: Testul este considerat un indicator al leziunilor hepatice minime, al hepatopatiilor de cauză etanolică, cu precocitate în semnalizarea colestazei. Creşterea γ-GT Afecţiuni hepatice: colestază intra- şi extrahepatică, inducţie enzimatică (alcool, medicamente: hipnotice, anxiolitice, anticonvulsivante, toxice: solvenţi organici); Tulburări metabolice: obezitate, hiperlipidemii; Endocrinopatii: diabet zaharat, tireopatii; Parazitoze: chist hidatic; Alte afecţiuni: pancreatite, afecţiuni autoimune: poliartrită reumatoidă.

5.2.2.2. Fosfataza alcalină (FA) Fosfatazei alcaline serice i se descriu în principal trei forme izoenzimatice – hepatobiliară, osoasă şi intestinală -, la care se adaugă în timpul sarcinii o formă tranzitorie, cea placentară. Determinarea activităţii fosfatazei alcaline (AP) poate utiliza o metodă colorimetrică prin care se măsoară spectrofotometric rata formării para-nitrofenolului, compus colorat galben în urma hidrolizei paranitrofenilfosfatului în soluţie alcalină pentru o lungime de undă de 405 nm şi o temperatură de 37ْ C. AP

59

p- nitrofenilfosfat + H2O → fosfat + p-nitrofenol

Valori normale: Fosfataza alcalină (ser) (FA) Implicaţii clinice: Creşterea FA Afecţiuni hepatice: colestază intra- şi extrahepatică (++); ciroză hepatică, ciroză biliară (++), hepatite (+); Tumori: tumora Grawitz; Afecţiuni osoase: boala Paget, tumori osoase osteocondensante, mieloscleroză; Medicamente: tolbutamid, HIN, PAS, eritromicină, oxacilină, allopurinol, fenotiazide, anticoncepţionale orale. UI/l Adulţi: 20 – 48 Copii 2 – 15 ani: 38 - 138

5.2.2.3. Leucinaminopeptidaza (LAP, catepsina 3) Leucinaminopeptidaza este o exopeptidă prezentă la nivelul epiteliului biliar, în pancreas, rinichi, mucoasa intestinală. Enzima catalizează eliberarea hidrolitică a leucinei N-terminale din peptidele leucinice şi analogii de peptide.

Valori normale: Leucinaminopeptidaza (ser) (LAP) Implicaţii clinice: Creşterea LAP Procesele ce induc colestaza intra- şi extrahepatică; Ciroza biliară; Hepatita acută virală; Sarcina (trimestrul III). UI/l 11 - 35

5.2.2.4. 5`- nucleotidaza 5`-nucleotidaza este o fosfatază care acţionează numai asupra nucleotizilor fosforilaţi la carbonul din poziţia 5` a ribozei. Valori normale: 5`-nucleotidaza (ser) 60 mUI/l 2 - 15

Implicaţii clinice: Creşterea 5`-nucleotidazei Afecţiuni hepato-biliare: colestază extrahepatică, hepatom, ciroză biliară (în concordanţă cu creştera FA; patologia osoasă nu o influenţează)

5.3. Teste pentru explorarea integrităţii celulare
5.3.1. Teste enzimatice Cercetările histochimice au precizat localizarea diverselor enzime în interiorul hepatocitelor. Astfel, intramitocondrial se găsesc enzimele care catalizează procesele de fosforilare oxidativă şi de respiraţie celulară, printre care utilitate diagnostică au transaminazele, glutamat-dehidrogenaza, izocitrat-dehidrogenaza. În citoplasmă se găsesc enzimele glicolitice (lactat-dehidrogenaza şi aldolaza), enzimele care metabolizează fructoza, precum şi enzimele ciclului ureogenetic (ornitin-carbamiltransferaza). Aceste enzime, în mod normal, se găsesc în pasmă în cantităţi mici şi cresc rapid şi intens în leziunile hepatocitare, constituind indici valoroşi ai suferinţei hepatocelulare. 5.3.1.1. Transaminazele Cele mai utilizate enzime din această categorie sunt: • • Alaninaminotransferaza (ALAT, GPT, transaminaza glutampiruvică) Aspartataminotransferaza (ASAT, GOT, transaminaza glutamoxalacetică)

Acestea intervin în metabolismul proteinelor prin catalizarea transferului reversibil al grupării –NH2 de la aminoacidul respectiv (alanina sau aspartat) către cetoglutarat. Determinarea alanin aminotransferazei (ALT) se bazează pe reacţia dintre αoxoglutarat cu L- alanina în prezenţa ALT cu formarea L-glutamatului şi piruvatului. Reacţia indicatoare utilizează piruvatul pentru determinarea cinetică a consumului de NADH. ALT α- oxoglutarat + L- alanina → L- glutamate + piruvat LDH + Piruvat + NADH + H → L-lactat + NAD+

61

Determinarea aspartat aminotransferazei (AST) se bazează pe reacţia dintre αoxoglutarat cu L- aspartat în prezenţa AST cu formarea L-glutamat ului şi oxaloacetatului Racţia indicatoare utilizează oxaloacetatul pentru determinarea cinetică a consumului de NADH AST α- oxoglutarat + L- alanina → L- glutamate + oxaloacetat MDH Oxaloacetat + NADH + H+ → L-lactat + NAD+

Valori normale: ASAT (ser) GOT ALAT (ser) GPT Implicaţii clinice: ASAT, enzima localizată în ţesuturile cu activitate metabolică intensă(în ordine descrescătoare: miocard, ficat, muşchi scheletic, rinichi, scoarţă cerebrală, pancreas, splină şi plămân), înregistrează valori mari serice (rezultat al citolizei) în următoarele circumstanţe patologice: Creşteri ASAT Infarct de miocard; Afecţiuni hepatice: hepatite acute virale, ciroză hepatică,cancer hepatic, mononucleoză infecţioasă cu hepatită de însoţire; Leziuni traumatice musculare, dermatomiozită; Anemii hemolitice; Necroză renală acută; Pancreatită acută; Accident vascular cerebral ≤ 16 U/l ≤ 12 U/l ≤ 12 U/l ≤12 U/l Metoda fotometrică (370C) Metoda cinetică în UV (250C) Metoda fotometrică (370C) Metoda cinetică în UV (250C)

ALAT prezintă localizare tisulară asemănătoare ASAT, însă cele mai mari concentraţii s-au detectat în ficat. Ca urmare, dozarea ALAT reprezintă în special un test de afectare hepatică, fiind utilizat în monitorizarea tratamentului hepatitelor acute, cirozei hepatice decompensate parenchimatos sau în evidenţierea hepatotoxicităţii secundare administrării unor medicamente. De asemenea, este util în diferenţierea icterelor hemolitice de cele hepato-celulare. Importanţă clinică prezintă şi aprecierea raporturilor: • ASAT/ALAT (de Ritis) – normal este supraunitar (1,33); creşterea

62

raportului semnalează necroza celulară, citoliza dar, în mai mică măsură, şi tulburarea excreţiei biliare. • γ-GT/ASAT – este crescut în hepatopatiile de origine etanolică. 5.3.1.2. Glutamat-dehidrogenaza (GLDH) Această enzimă acţionează intens în mitocondriile hepatice catalizând reacţia de transformare a 2-glutamatului în 2-oxoglutarat cu NAD drept coenzimă. Valori normale: GLDH(ser) B: ≤ 4 U/l Metoda cinetică în UV (25 0C) F: ≤ 3 U/l

Implicaţii clinice: Creşterea concentraţiei GLDH în ser are semnificaţie de leziune mitocondrială hepatocitară fiind remarcată în necroze hepatice, colestază, alcoolism. Aprecierea unitară a valorilor transaminazelor şi GLDH (prin introducerea lor în raportul Schmidt: (ASAT+ALAT)/GLDH) permite diferenţierea icterului parenchimatos de icterul obstructiv (ASAT, ALAT normale sau moderat crescute). 5.3.1.3.Lactat-dehidrogenaza (LDH) LDH-ul, enzima citoplasmatică ce intervine la interconversia lactatului ca piruvat, este prezentă în majoritatea ţesuturilor adulte sub forma de 5 izoenzime (LDH 1, …, LDH5). În ţesuturile cu fosforilare oxidativă intensă (miocard, creier, rinichi) predomină izoenzimele LDH1 şi LDH2, iar în ţesuturile cu glicoliză anaerobă intensă (muşchi scheletic, ficat, populaţie granulocitară mixtă) izoenzimele LDH4 şi LDH5. Determinarea pe analizoare automate a lactic dehidrogenazei se poate baza pe reacţii de convertire a NAD şi a lactatului în cantităţi echimolare în egală măsură pentru a forma piruvat şi NADH. Rata de formare a NADH este măsurată printr-o creştere în absorbanţă şi este direct proporţională cu activitatea enzimei. LD L-lactat + NAD+ → piruvat + NADH + H+

Valori normale: LDH (ser) – activitate enzimatică totală ≤ 200 U/min/l; metoda cinetică în UV la 250C

63

Izoenzimele LDH au fost caracterizate electroforetic prin zimograma efectuată în gel de agar sau pe benzi de poliacetat, procentele de activitate ce desemnează normalitatea fiind următoarele: Izoenzimele LDH LDH1 LDH2 LDH3 LDH4 LDH5 Implicaţii clinice: LDH total crescut Infarct de miocard (++), hepatite acute, leziuni musculare întinse, pancreatită acută, infarct pulmonar, anemii megaloblastice, hemolize intravasculare severe; Infarct de miocard, miocardită; Infarct de miocard, anemii megaloblastice (netratate sau eşec terapeutic), anemii hemolitice, leucoze acute; Pneumonii întinse, infarct pulmonar, cancer bronşic; Afecţiuni hepatice sau ale căilor biliare Benzi de poliacetat % SI 25 ± 3 0,25 ± 0,03 32,8 ± 4 0,328 ± 0,04 20,8 ± 3,1 0,208 ± 0,031 12,2 ± 2,9 0,122 ± 0,029 8,5 ± 2,7 0,085 ± 0,027 Gel de agar % 28 ± 4 37,8 ± 5 20,4 ± 3 8,3 ± 3 5,5 ± 1,5 SI 0,28 ± 0,04 0,378 ± 0,05 0,204 ± 0,03 0,083 ± 0,03 0,055 ± 0,015

LDH1 crescut LDH2 crescut LDH3 crescut LDH5 crescut

Afecţiunea Infarct de miocard Miocardite Pericardită severă Hepatite Ciroze hepatice Icter obstructiv Metastaze hepatice Hepatotoxicitate medicamentoasă Colecistite Ficat de stază Dermatomiozită Infarct renal 5.3.1.4. Sorbitol-dehidrogenaza (SDH) ASAT +++ ± + ++++ ± ++ ++ +++ 0 +++ ++ ++

Activitatea enzimatică LDH total LDH5 ++ +++ + ± + ± ++++ ++++ ± ± ++ ++ ++ ++ +++ +++ 0 0 +++ +++ ++ ++ ++ ++

CPK ++++ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +++ 0

SDH este specifică afectării hepatice, având valoare pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial al hepatitelor virale, pentru urmărirea evoluţiei lor şi pentru stabilirea 64

prognosticului. SDH are şi valoare pentru diagnosticul diferenţial etiopatogenic al icterelor. Valori normale: SDH (ser) Implicaţii clinice: În hepatitele acute se înregistrează creşteri > 17 U/l, iar în cirozele hepatice şi hepatitele cronice s-au semnalat creşteri moderate sau chiar activitate normală. În icterele mecanice activitatea nu este modificată. 5.3.1.5. Aldolaza hepatică Se cunosc trei tipuri izoenzimatice ale aldolazei: A din muşchi, B din ficat şi C din creier. Izoenzimele A şi B se găsesc în ser reprezentând: forma musculară A (57-86 % din activitatea totală) şi forma hepatică B (12-47 % din activitatea totală). Valori normale: Aldolaza hepatică (ser) Implicaţii clinice: Creşteri ale aldolazei hepatice se întâlnesc în: hepatopatii virale şi necrotice, neoplasme hepatice, distrofia musculară progresivă şi în pancreatita acută. 5.3.1.6. Ornitin-carbamil-transferaza (OCT) OCT este o enzimă specific hepatică, activă în ciclul ureogenetic KrebsHenseleit, de formare a citrulinei şi acidului fosforic. Valori normale: OCT (plasmă) Implicaţii clinice: Creşteri ale OCT se întâlnesc în: hepatite acute virale (creşteri până la 100 de ori valoarea normală), ciroze hepatice, metastaze hepatice, hepatite cronice (creşteri moderate). 5.3.1.7. Izocitrat-dehidrogenaza (ICDH) ICDH este specifică pentru afectarea hepatică (nu creşte în afecţiuni ale altor organe). Valori normale: 65 0,25 – 20 U/l (procedeul Reichard) 0,5 – 3,1 U/l (metoda cu citire UV la 250C) < 0,8 u/l (metoda enzimatică în UV la 380C)

ICDH (ser) Implicaţii clinice:

0,8 – 4,4 U/l (metoda cinetică în UV)

ICDH creşte în: hepatite acute virale, hepatite cronice (în forme şi în perioade active), ciroze hepatice (nivelul ridicat al activităţii enzimatice are semnificaţie prognostică severă). În cirozele portale etilice şi icterele obstructive valorile ICDH sunt normale. 5.3.2. Teste biochimice 5.3.2.1. Sideremia Hepatocitele au rol dublu în metabolismul fierului: formează proteina de transport a cationului şi îl depozitează sub formă de feritină (Fe3+) sau hemosiderină. Prin citoliză Fe se eliberează şi creşte în ser. Determinarea sideremiei se bazează pe disocierea de proteina sa transportoare, transferina, într-un mediu acid cu reducerea sa simultană la forma feroasă. Ionul feros este ulterior complexat cu un cromogen, indicator sensibil al fierului, producând un cromofor colorat a cărui absorbţie maximă este la lungimea de undă de 5467 nm. Intensitatea culorii este direct proporţională cu concentraţia fierului.

Valori normale: Fe (ser) Adulţi Copii Implicaţii clinice: Creşrea concentraţiei fierului plasmetic poate constitui un martor de citoliză hepatică, infecţioasă, virală sau toxică. De asemeni, are valoare în diagnosticul diferenţial al icterelor (sideremie normală în icterul obstructiv şi crescută în icterul hepato-celular). 5.3.2.2. Cupremia Ficatul reprezintă unul din organele ce conţin Cu sub formă de metal-proteine pe care le sintetizează (hepatocuproina, ceruloplasmina), eliminarea acestui metal realizându-se preponderent prin bilă în intestin. Valori normale: 66 B: 16,1 – 21,1 μmo/l F: 14,3 – 21,5 μmo/l 8,6 – 15,8 μmo/l 90 – 140 μg/dl 80 – 120 μg/dl 48 – 58 μg/dl

Cu (ser)

Bărbaţi Femei Gravide

11 – 22 μmo/l 13,4 – 24,3 μmo/l 31,5μmo/l

70 – 140 μg/dl 85 – 155 μg/dl 200 μg/dl

Implicaţii clinice: Cupremia creşte în: citoliză hepatică, icter obstructiv, hemocromatoză, afecţiuni maligne, procese infecţioase, leucemii. Aprecierea cuplului Fe-Cu permite orientarea către diagnosticul de hepatită când sideremia crescută este asociată cu cupremie normală, şi de icter mecanic când cupremia crescută este însoţită de sideremie normală sau chiar scăzută.

5.4. Manifestări reactive mezenchimale (sindromul inflamator)
Acest sindrom este evidenţiat de modificările cantitative ale principalelor fracţiuni proteice plasmatice şi de testele de labilitate serică. 5.4.1. Variaţii cantitative ale proteinelor plasmatice În linii mari, variaţiile cantitative ale proteinelor plasmatice, cu unele excepţii (gammaglobulinele), au fost analizate anterior (v. explorarea sintezei proteice). Pentru patologia hepatică dozarea globulinelor gamma prezintă valoare diagnostică şi prognostică: • creşterea moderată orientează spre un proces inflamator sau degenerativ cu participare mezenchimală, reticuloendotelială (ciroză hepatică, hepatită cronică); compensat relativ, dar cu tendinţă evolutivă; • • creşterea excesivă (mai mult de 35 – 40%) marchează obişnuit o hepatită scăderea semnifică procese hepatice grave, avansate (atrofice şi agresivă, imunologică cronică lupoidă sau cu prognostic sever; distrofice) cu prognostic defavorabil (de obicei ireversibile). 5.4.1.1. Imunoglobulinele din sistemul gamma (IgA, IgG, IgM) Dozarea imunoglobulinelor nu este importantă pentru hepatopatiile acute, dar oferă informaţii în patologia cronică. 5.4.1.1.1. Imunoglobulinele de tip A

67

IgA se găsesc în plasmă cât şi în diverse secreţii exocrine (salivă, lacrimi, secreţii gastro-intestinale, nasobronşice şi urină), fiind secretate de plasmocitele din corionul mucoaselor respective. IgA secretor constituie un sistem important care asigură imunitatea locală acţionând în colaborare cu sistemul imunologic umoral ce asigură imunitatea sistemică. Rata sintezei IgA variază între 4,5 – 6,9 mg/kg corp/24 h, rata catabolismului este de 25,2%, iar timpul de înjumătăţire este de 5,1 zile. Valori normale: IgA (ser) Vârsta (ani) 10 -11 12 – 14 15 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61 - 69 Implicaţii clinice: IgA crescute Hepatite acute prelungite (comune şi colestatice, în care sunt crescute şi IgG); Hepatite cronice postvirale; Ciroze hepatice; Hepatite etilice; Boli autoimune (LED, PR) Disgammaglobulinemii; Sdr. de malabsorbţie; Aplazie limfocitară; Leucemii limfoblastice Media 89,0 100,0 112,7 120,3 120,1 122,8 132,4 146,8 Bărbaţi (UI/ml) Domeniul de siguranţă (95%) 63,3 – 125,9 71,1 – 140,7 80,1 – 158,5 85,5 – 169,2 85,4 – 168,9 87,3 – 172,7 94,1 – 186,2 104,4 – 206,5 Media 87,0 95,3 103,8 108,9 112,1 120,2 131,9 142,1 Femei (UI/ml) Domeniul de siguranţă (95%) 61,8 – 122,4 67,7 – 134,1 73,8 – 146,0 77,4 – 153,2 79,7 – 157,7 85,0 – 169,1 93,8 – 185,5 101,0 – 200,0

IgA scăzute

5.4.1.1.2. Imunoglobulinele de tip G IgG reprezintă la omul normal 70 – 80% din totalul Ig serice fiind prezente în concentraţie medie de 1250 mg/ml ser. Numai aproximativ 40% din totalul acestei clase se află intravascular, restul fiind prezent în ţesuturi. Rata sintezei IgG este de 25 – 34 mg /kg/24 h, rata metabolismului este de 4,6 – 6,9%, iar timpul de înjumătăţire este de 18 – 23 zile. Valori normale: IgG (ser) Vârsta (ani) Media Bărbaţi (UI/ml) Domeniul de siguranţă (95%) 68 Media Femei (UI/ml) Domeniul de siguranţă (95%)

10 – 11 12 – 14 15 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61 - 69 Implicaţii clinice:

125,5 126,7 124,7 120,7 123,7 131,5 133,9 136,7

103,8 – 151,0 104,7 – 153,3 103,1 – 150,8 99,6 – 145,8 102,3 – 149,6 108,7 – 159,1 110,7 – 162,0 113,0 – 165,4

124,0 127,0 128,8 126,4 124,0 125,4 128,7 126,4

105,9 – 145,2 108,5 – 148,7 110,0 – 150,8 108,0 – 148,0 105,9 – 145,2 107,1 – 146,8 109,9 – 150,7 107,6 – 148,0

IgG cresc mai ales în cursul răspunsului imun secundar şi pot exercita efect inhibitor asupra sintezei de IgM (caracteristic răspunsului imun primar), printr-un mecanism de competiţie pentru antigen. IgG crescute Hepatite acute virale (tip A, B); Hepatite etilice trenante (asociat cu IgA crescute); Hepatite cronice agresive şi evolutive spre ciroză; Ciroze hepatice; Creşterea masivă >2000 mg% marchează un prognostic sever, mai ales când se asociază cu cifre mari ale IgA şi IgM. Agammaglobulinemie; Aplazie limfocitară; Leucemie cronică limfoblastică;

IgG scăzute

5.4.1.1.3. Imunoglobulinele de tip M IgM, cea mai răspândită şi voluminoasă imunoglobulină se găseşte în concentraţie medie de 120 mg/100ml ser, având rata sintezei de 24 – 30 mg/kg/24 h, iar rata catabolismului de 11 – 18,7%. Clasei IgM îi aparţin anticorpii “naturali” ai grupelor sanguine. Valori normale: IgM (ser) Vârsta (ani) 10 – 11 12 – 14 15 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 51 – 60 61 - 69 Implicaţii clinice: 69 Media 139,5 136,0 144,7 167,1 163,0 138,0 136,3 153,9 Bărbaţi (UI/ml) Domeniul de siguranţă (95%) 100,4 – 193,3 98,2 – 188,4 104,5 – 200,5 120,6 – 231,5 117,7 – 225,8 99,6 – 191,2 98,4 – 188,8 111,1 – 213,2 Media 164,5 172,3 189,5 212,7 208,1 175,1 150,1 164,2 Femei (UI/ml) Domeniul de siguranţă (95%) 116,7 – 231,9 122,2 – 242,9 134,4 – 267,2 150,9 – 300,0 148,0 – 293,4 124,2 – 246,9 106,5 – 211,6 116,5 – 231,5

IgM crescute

IgM scăzute

Hepatite acute virale (tip A,B) cu evoluţie prelungită spre cronicizare; Hepatite cronice; Ciroze hepatice; Macroglobulinemia Waldenström; Mononucleoza infecţioasă; Poliartrita reumatoidă; Disgammaglobulinemii Afecţiuni limfoproliferative; Aplazie limfocitară; Leucemie limfoblastică cronică

5.4.2. Teste de labilitate serică (teste de disproteinemie) Modificarea raportului cantitativ dintre diferitele fracţiuni plasmatice (disproteinemie), precum şi prezenţa în plasmă a unor proteine anormale (paraproteinemia)caracteristice afecţiunilor hepatice, au ca efect alterarea echilibrului coloidal plasmatic, exprimată prin trecerea facilă a proteinelor plasmatice din stare de sol în stare de gel. Această tendinţă este evidenţiată adăugând serului diferite substanţe chimice (săruri ale metalelor bivalente - Hg, Zn, Cu – sau substanţe organice – timolul, fenolul, formolul – ce determină precipitarea proteinelor, manifestată sub formă de turbiditate sau floculare. Această proprietate stă la baza diverselor teste de labilitate serică. 5.4.2.1. Testul cu timol (Mc Lagan) Principiu: o soluţie de timol cu pH = 7,8 precipită proteinele serice în cazul în care există o labilitate serică a echilibrului coloidal, datorită creşterii gammaglobulinelor (în special IgM), a betalipoproteinelor sau a scăderii albuminelor. Reactivi (pentru 100 de determinări) -timol 0,4g; -alcool etilic 5ml; -acid dietilbarbituric 1g; -dietilbarbiturat de sodiu 1g; -clorură de bariu 2g; -acid sulfuric conc. 100 ml. Tehnica de lucru: Reacţia se execută numai cu seruri proaspete, limpezi şi fără hemoliză. Se pipetează 0,05 ml ser şi se adaugă 3 ml reactiv de lucru (alcătiut din: soluţie tampon pH = 7,8, soluţie timol 10%) . Soluţia tampon pH = 7,8 se prepară amestecând 2,76g acid dietilbarbituric, 2,06g dietilbarbiturat de sodiu şi apă distilată 800 ml. Se lasă la 70

temperatura camerei pentru 30 min, apoi se citeşte extincţia probelor la 660 nm, în cuva de 1 cm3, utilizând ca martor soluţia de lucru. Transformarea extincţiilor în unitaţi Mac Lagan Se pregăteşte o scară de turbiditate cu clorură de bariu-acid sulfuric, exprimată în unităţi Mac Lagan (uML). Se dizolvă 1,15 g clorură de bariu în 100 ml apă distilată, întru-un balon cotat. Din această soluţie se iau 3 ml într-un balon şi se completează până la semn cu acid sulfuric 0,2 N. Se formează un precipitat de sulfat de bariu. Această soluţie prezintă o turbiditate de 20 uML (soluţie standard). Din această soluţie se prepară apoi etalonul de turbiditate, prin diluare cu acid sulfuric 0,2 N după cum urmează: Etalonul Soluţia standard H2SO4 0,2 N uML 1 10 20 2 9 1 18 3 8 2 16 4 7 3 14 5 6 4 12 6 5 5 10 7 4 6 8 8 3 7 6 9 2 8 4 10 1 9 2

Valori normale: 0 – 4 uML Implicaţii clinice: Reacţia este pozitivă (> 4 uML) în: ciroze hepatice (marchează un puseu activ evolutiv, ictere hepatitice, după consumul unor medicamente (indometacin, eritromicină, tolbutamid). Reacţia este negativă în icterele obstructive şi hemolitice. 5.4.2.2. Reacţia Hanger (cu cefalin-colesterol) Valori normale: 0 – 1 Implicaţii clinice: Reacţia este considerată pozitivă la valori mai mari de 1, semnificând creşterea gammaglobulinelor. Destul de sensibilă şi pozitivă precoce în hepatitele acute, acest test are valoare deosebită în diagnosticul diferenţial patogenic al icterelor, ca şi în evidenţierea puseurilor activ evolutive din procesele cirotice. 5.4.2.3. Reacţia Takata-Ara (cu clorură mercurică)

71

Reactivul Takata-Ara este o soluţie coloidală stabilă în prezenţa albuminei serice, care acţionează ca un coloid protector. Globulinele nu au această proprietate şi, în cazul schimbării raportului în favoarea globulinelor, apare floculaţia. Legat de metoda se lucru au fost descrise mai multe variante tehnice. Normal nu se produce floculare sau apare numai în 1-2 tuburi (reacţie negativă). Pozitivitatea reacţiei s-a atribuit scăderii albuminelor. În realitate, pozitivitatea reacţiei este dată de prezenţa unei globuline speciale Takata, care migrează electroforetic cu beta- şi gammaglobulinele. Implicaţii clinice: Reacţia este utilă in diagnosticul hepatitelor cronice şi al cirozelor, în aprecierea prognostică, dar şi ca un criteriu de evoluţie a unei afecţiuni hepatice cronice, inflamatorie sau degenerativă (indicând fluctuaţiile acesteia prin variaţiile de intensitate ale reacţiei). 5.4.2.4. Testul Kunkel (cu sulfat de zinc) Principiu: serul sanguin tratat cu soluţie diluată de sulfat de Zn, tamponată la pH = 7,6, precipită în prezenţa gammaglobulinelor. Precipitatul este cu atât mai mare cu cât serul conţine cantităţi mai mari de gammaglobuline şi mai mici de albumine. Gradul de turbiditate se determină fotometric la 600 nm. Valori normale: 8 – 10 unităţi de turbiditate Implicaţii clinice: Reacţia pozitivă (> 10 unităţi ) semnifică creşterea gammaglobulinelor, fiind pozitivă în afecţiuni hepatice cronice inflamatorii. Testele de labilitate serică sunt aplicate pe scară largă în explorarea hepatopatiilor acute şi cronice; cu toate acestea, nu sunt specifice, putând fi înregistrate valori crescute în orice sindrom sau boală ce determină labilitate serică proteică (inflamaţii, infecţii, sindrom nefrotic, neoplasme).

5.5. Determinări imunologice complementare
Determinările imunologice complementare sunt efectuate în vederea detectării fie a unor anticorpi speciali, fie a unor antigene (virale, de tip oncofetal). Prin imunofluorescenţă s-au pus în evidenţă anticorpi antinucleari, anticitoplasmatici, antimitocondriali şi antialbuminici, cu structură dominantă de IgM, în special în hepatita acută şicare ar semnala tendinţa spre cronicizare.

72

5.5.1. Antigene şi anticorpi virali În hepatitele acute virale se evidenţiază antigene şi anticorpi virali corespunzători (pentru virusul hepatitic A, B, non A, nonB, D), care fac dovada originii lor virale, ajutând astfel diagnosticul etiopatogenic. Anticorpii anti AgHA pot fi găsiţi în ser cu titrul crescut în primele săptămâni ale hepatitei şi rămân astfel timp îndelungat. Prin imunodifuzia simplă şi prin contaimunelectroforeză, pot fi determinate: AgHB, Ac antiHBC, HBS, HBE, (anticorpi antifracţiuni ale virusului hepatitic B). Pentru dozări exacte se aplică metode cu mare sensibilitate şi specificitate:RIA (radioimunodozare), EIA (enzimoimunodozare), cu varianta ELISA (enzyme-imunosorbent-assay). În ciroza biliară primitivă se evidenţiază în serul sanguin anticorpi antimitocondriali, care servesc diagnosticului pozitiv şi ridică problema originii imunologice a acestei forme de ciroză; Ac antimitocondriali ajută în diagnosticul diferenţial cu icterul obstructiv colangitic şi cu ciroza biliară secundară, în care aceşti anticorpi sunt scăzuţi. În hepatitele cronice active se evidenţiază uneori Ac. antinucleari şi antimitocondriali, antifibră musculară netedă şi chiar antitiroidieni. În hepatitele cronice etanolice se evidenţiază Ac. antihialini şi autoanticorpi, ceea ce ar demonstra că autoîntreţinerea constituie deseori procesul patogenic fundamental. În formele de hepatită cronică denumite lupoide, plasmocitare, imunologice se depistează foarte mulţi anticorpi circulanţi din cei menţionaţi anterior, dar şi anticorpi antimembrană hepatocitară, antiglobulinici, hipergammaglobulinemie şi prezenţa fenomenului lupic. 5.5.2. Antigene oncofetale Unele procese neoplazice determină apariţia unor antigene ce se găsesc în mod normal în ţesuturile fetale, dar lipsesc în ţesuturile adulte bine diferenţiate. 5.2.2.1. Alfa-1 fetoproteina (AFP) AFP este o glicoproteină ce se sintetizează în ficatul fetal fiind prezentă în sângele fetal pe toată durata gestaţiei. După naştere, va scade treptat, astfel încât, la adultul normal va avea concentaţia de < 15 ng/ml. Valori normale: AFP (ser) Adulţi: 2 – 15 ng/ml; Gravide (28 – 36 săptămâni de gestaţie): 200 – 500 ng/ml Făt (săptămâna 20 – 23 de gestaţie): 1000 μg/ml; 73

La naştere: 100 μg/ml Implicaţii clinice: Creşteri ale AFP în ser pot apare în: hepatom primar, carcinoame ale tractului intestinal, hepatite neonatale, atrezie biliară, teratoame testiculare, boli metabolice (tirozinoză). Colangioamele nu produc AFP. În lichidul amniotic, ca şi în sângele matern, în stadiul precoce al sarcinii, valorile mari ale AFP indică malformaţii grave ale sistemului nervos fetal (anencefalia, spina bifida). 5.5.2.2. Antigenul carcinoembrionar (CEA) CEA, antigen prezent în tumorile embrionare a fost descoperit de Gold şi Freedmann în fragmente de tumori colice. Valori normale: 2,5 – 3 ng/ml Implicaţii clinice: Niveluri mari serice de CEA se observă în: tumori colonice şi pancreatice, metastaze hepatice, colangioame, alte neoplasme (sân, plămân, ovar, prostată, vezică urinară, mielom multiplu, sarcom osteogenic, leucemie), ciroze hepatice, fumători cronici. Colestază FA ↑ γ-GT ↑ Bilirubină directă ↑ Colesterol ↑ Fe ↔ Tranzaminaze ↔ / ↑ Ciroză hepatică Semne de activitate: γ –Globuline ↑ IgG ↑ Fe seric ↑ În funcţie de gradul de pierdere de parenchim, semne de insuficienţă Hepatită acută TGP ↑↑ TGO ↑↑ TGP>TGO GLDH ↑ (în necroză celulară) Fe ↑ γ-GT ↑ Ficat gras alcoolic γ-GT ↑↑ Tranzaminaze ↑ TGO>TGP Colinesterază ↓ Quick ↓ IgA ↑ Trigliceride ↑ 74 Insuficienţă hepatică Quick ↓ Colinesterază ↓ Colesterol ↓ Albumină ↓ γ -Globuline↑ Bilirubină indirectă↑ NH3↑ Ciroză biliară primitivă IgM ↑ Ac antimitocondriali ↑ (titru>1 : 100) γ-GT ↑ FA ↑ Tranzaminaze ↔

hepatică Fig 3. Rezumat al analizelor de laborator pentru ficat

5.6. Explorarea radiologică a ficatului, a căilor biliare şi a veziculei biliare
Înaintea acestor explorări este recomandat un regim proteic-hidric de 1-3 zile, compus din carne la grătar sau fiartă, brânzeturi, zeamă strecurată de supă sau ciorbă, ceaiuri şi lichide neîndulcite şi puţină pâine prăjită. Metodele uzuale de explorare radiologică sunt constituite din: radiografia pe gol, colecistografia per orală (substanţa opacă este Razebilul – cp de 75 mg, în cantitate de 50 – 55 mg/kg corp, în 4 – 6 prize, la interval de 1 h, cu 14 h înainte de examinare), colecistografia intravenoasă simplă sau în perfuzie (substanţa opacă este Pobilanul, compus iodat – 1 f i.v. lent sau în perfuzie cu ser fiziologic sau soluţie glucozată). La radiografia pe gol urmărim aspectul opacităţii hepatice, dimensiunile, intensitatea şi omogenitatea sa precum şi apariţia de eventuale formaţiuni opace de tip calcar sau imagini gazoase sau hidroaerice de abcedări în zona hepatică sau în cea a căilor biliare. Prin colecistografia per orală, executată la 14 h după ingerarea substanţei opace (moment de opacifiere maximală a veziculei biliare), urmărim poziţia şi forma colecistului, intensitatea şi omogenitatea opacifierii, regularitatea conturului şi apariţia de eventuale imagini mai intens opace sau mai transparente. Colecistul normal apare radiologic ca o opacitate piriformă, lungă de 4 – 10 cm, paralelă cu marginea dreaptă a vertebrelor lombare şi situată în unghiul pe care îl formează coasta a XII-a cu coloana vertebrală. Apoi se administrează prânzul colecistokinetic (de preferat 3 gălbenuşuri de ou crude, marcate cu puţin praf de bariu); vezicula biliară normală îşi reduce la jumătate volumul şi cantitea de substanţă opacă. Aspectul normal al căilor biliare: canalele biliare opacifiate prezintă subramuri pentru lobii hepatici, care se unesc în genere într-un canal biliar drept şi unul stâng, omogen opacifiate, regulat conturate şi de un calibru ≤ 0,5 cm. Canalul hepatic drept şi stâng se unesc intrahepatic în zona de contact a lobului drept şi stâng hepatic, formând canalul hepatic comun. De la punctul de unire al acestuia cu canalul cistic începe coledocul care are o direcţie uşor oblic anterior şi intern. La nivelul ampulei Vater, în zona sfincteriană, apare un aspect uşor conic (vârf de creion), datorită existenţei unui strat muscular mai gros în peretele ampulei Vater (sfincterul Oddi). 75

Trecerea substanţei în duoden se face intermitent, sub acţiunea unor contracţii parietale care îngustează lumenul pe segmente mai întinse.

6. EXPLORAREA ABSORBŢIEI INTESTINALE
Interrelaţiile funcţionale strânse între intestinul subţire şi celelalte segmente şi aparate implicate în procesele de digestie, absorbţie şi transport precum şi importanta capacitate de adaptare funcţională a intestinului în diverse condiţii fac dificilă explorarea sa funcţională. Din aceste motive, se folosesc baterii de teste care exprimă indirect starea morfo-funcţională a intestinului subţire.

6.1. Examene hematologice
Procesele de digestie şi absorbţie au un rol deosebit de important în menţinerea homeostaziei mediului intern şi desfăşurării normale a metabolismului, procese care vor fi variabil influenţate şi modificate în diferitele procese patologice. 6.1.1. Hemoleucograma Hemoleucograma poate furniza date cu valoare diagnostică orientativă. Astfel, malabsorbţia fierului, acidului folic (din disbacteriile intestinale) şi vitaminei B12 (anaclorhidrii, leziuni ale ileonului terminal) determină diverse aspecte hematologice particulare: microcitoză, macrocitoză, megaloblastoză. Astfel, exceptând sângerările de orice natură, lipsa de utilizare medulară a fierului şi hemoliza acută de cauze variate, 76

apariţia unor anemii microcitare pot fi considerate frecvent ca o consecinţă a unor afecţiuni duodeno-jujenale. În afecţiunile inflamatorii severe (boala Crohn complicată) sau în procesele neoplazice intestinale (limfoame difuze) se poate întâlni leucocitoză cu neutrofilie sau cu limfocitoză. 6.1.2. Electroliţii serici Electroliţii serici (mai ales Na +, K +, Mg 2+, HCO3-) sunt scăzuţi în afecţiunle intestinale organice ce se însoţesc de vărsături şi diaree. Dozarea lor are şi o valoare terapeutică imediată, de corectarea nivelului lor seric depinzând uneori viaţa bolnavului. 6.1.3. Sideremia Sideremia este scăzută în deficitele de absorbţie ale fierului. Valori normale: Fe (ser) μmol/l B: 16,1 – 21,1 F: 14,3 – 21,5 Copii: 8,6 – 15,8 μg/dl 90 – 140 80 – 120 48 - 88

6.1.4. Colesterolemia Colesterolul seric înregistrează valori scăzute în afecţiunile digestive cu malabsorbţie severă a lipidelor (se exclud afecţiunile hepatice care pot da aceleaşi modificări). 6.1.5. Timpul de protrombină Timpul de protrombină este alungit în afecţiunile intestinale cu steatoree, ca expresie a eliminărilor fecale crescute de vitamina K. 6.1.6. Calcemia Calcemia poate fi scăzută în afecţiunile digestive cu malasimilaţie severă a lipidelor. Valori normale: adulţi – 9 – 11 mg/dl sau 2,25 – 2,75 mmol/l 6.1.7. Proteinemia totală şi electroforeza proteinelor serice Proteinemia totală şi electroforeza proteinelor serice pot orienta către o deficienţă de absorbţie intestinală a acestora. 6.1.8. Concentraţiile serice ale vitaminei B12, acidului folic, acizilor biliari

77

Concentraţiile serice ale vitaminei B12, acidului folic, acizilor biliari pot prezenta valori scăzute în cazuri de malabsorbţie. Valori normale: Vitamina B12 Ser Eritrocite Acid folic Ser Eritrocite pmol/l 148 – 664 74 - 221 nmol/l 11 – 57 376 – 145 pg/ml 200 – 900 100 - 300 μg/l 5 – 25 166 - 640

6.2. Examenul materiilor fecale
Procesul de digestie şi absorbţie al alimentelor la nivelul intestinului subţire poate fi evaluat şi cu ajutorul examenelor coprologice cantitative şi calitative (vor fi studiate într-un capitol separat).

6.3. Examene funcţionale
Stabilirea sediului major al deficienţelor funcţionale (proximal: duoden, jejun, distal: ileon) se face prin mai multe teste ce au fost denumite “teste de solicitare”. Pentru examinatrea sectorului jejunal cel mai utilizat este testul hiperglicemiei provocate (sinonime: test de toleranţă la glucoză pe cale orală – TTGO, proba de încărcare cu glucoză). Testul constă în urmărirea variaţiei glicemiei după administrarea unei cantităţi de glucoză standard (1,75g glucoză/kg corp). Tehnică: Proba orală simplă de încărcare cu glucoză se efectuează dimineată pe namâncate, după golirea vezicii urinare. Se recoltează sânge „a jeun” în scopul determinării glicemiei iniţiale. Se administrează per os 100 g glucoză în 250 ml apă. Se recoltează sânge din 30 în 30 de minute, timp de 3 ore. În paralel se recoltează eşantioane de urină. Se determină glucoza în probele de sânge şi se cercetează prezenţa glucozei în eşantioanele de urină. Dacă în urina recoltată se găseşte glucoză, se procedează la dozarea ei, iar subiectului i se va colecta urina din 24 ore, pentru determinarea glicozuriei. Valori normale: TTGO Glicemia “a jeun” iniţială Glicemia maximală Glicemia la 120 minute Adulţi < 100 mg% < 180 mg% < 120 mg% 78 Copii < 115 mg% < 120 mg% -

Diferenţa dintre nivelul glicemiei iniţiale şi a celei maximale poartă denumirea de “săgeata hiperglicemică” (< 70 mg%) Normal, unda glicemică nu trebuie să depăşească o durată totală de 120 minute şi glicozuria să fie absentă. Acest test poate sugera prezenţa unui diabet zaharat dacă valorile glicemiei “a jeun” depăşesc 120 mg%, iar la 2 ore depăşesc 180 mg%. Obţinerea unei curbe plate pe perioada de 3 ore indică deficienţe funcţionale jejunale (test diagnostic pentru sprue). Testul cu lactuloză constă în prelevarea sângelui şi determinarea glicemiei “a jeun” la intervale de 30 minute timp de 3 ore, după administrarea a 50 g lactoză. În condiţii normale, peak-ul glicemic depăşeşte cu 25% valorile bazale la 60 şi la 90 minute de la administrare. Curbele plate din afecţiunile jejunale pot sugera un deficit de activitate lactazică intestinală (ce nu permite scindarea lactozei în glucoză şi galactoză) sau o intoleranţă la lactoză. De importanţă diagnostică deosebită pentru afecţiunile jejunale este testul cu d-xiloză (maximal cu 25 g sau minimal cu 5 g d-xiloză). După administrarea substanţei “a jeun” se recoltează urina pe o perioadă de 5 ore. După testul maximal xilozuria este de minim 4 - 5 g, iar după testul minim, de 1,6 – 1,8 g. Valorile trebuie cercetate în funcţie de vârstă (peste 40 ani absorbţia jejunală a xilozei scade cu 10% pentru fiecare decadă de vârstă). Dozarea xilozuriei sau fragmentarea probei urinare în 2 subprobe (de 2 ore şi respectiv 3 ore) amplifică acurateţea diagnosticului. Valori normale (la 2 ore după adminstrarea a 5 g d-xiloză): Vârsta 10 – 30 ani 30 – 50 ani 50 – 70 ani Peste 70 ani mmol/l 4,6 – 10,5 3,3 – 9,9 3,3 – 7,9 2,6 – 4,6 g/l 0,7 – 1,6 0,5 – 1,5 0,5 – 1,2 0,4 – 0,7

Probe radiorespirometrice (“breath tests”) Utilizarea substanţelor grase radioactive (C14, H3), acizii graşi şi grăsimile neutre corespunzătoare (acid palmitic, tripalmitina) poate furniza informaţii privind tulburările proceselor digestive sau de absorbţie intestinală. Administrarea acizilor graşi marcaţi (C14) şi a grăsimilor neutre respective se face la interval de o săptămână prin includerea acestora în prânzuri standard. La 1, 2, 4, 6 şi respectiv 8 ore de la administrare se măsoară radioactivitatea aerului expirat (CO2 radioactiv) colectat în baloane speciale. Rezultatele sunt exprimate în procente faţă de doza administrată, 79

curbele realizate indicând că peak-ul radioactivităţii apare la 3 ore de la ingestia substanţelor grase marcate şi este de 3 – 4% din doza administrată. Curbele normale după administrarea acizilor graşi marcaţi şi aplatizate după administrarea grăsimilor neutre pledează pentru existenţa unei maldigestii, de obicei de origine pancreatică, iar curbele plate după ambele grupe de substanţe grase sugerează predominenţa procesului de malabsorbţie. Radiorespirometria după administrarea per os a unor săruri biliare marcate cu C14 sau H3 (colil14-glicina) exprimă starea funcţională a ileonului terminal. Astfel, scăderea radioactivităţii aerului expirat indică leziuni ale ileonului terminal, iar creşterea acesteia sugerează o stare de disbioză intestinală. Testul Schilling constă în administearea per os a 0,5 microCi de vitamina B12 (Co58), urmată la 2 ore de administrarea a 1000 gamma vitamina B12 “rece” neradioactivă (“flushing doses”) şi măsurarea radioactivităţii urinare pe o durată de 24 ore. În mod normal, concentraţia vitaminei radioactive excretate este de 15 – 40% faţă de doza administrată. Obţinerea unor valori mai scăzute (sub 15%) impune repetarea examenului după o săptămână, asociind administrarea vitaminei B12 şi cu factor intrinsec (30 mg). Menţinerea rezultatelor indică un deficit de absorbţie ileală a vitaminei B12.

7. EXPLORAREA INTESTINULUI GROS
7.1. Examenul coprologic
Examenul scaunului este important deoarece aduce informaţii orientative asupra digestiei şi absorbţiei substanţelor alimentare. Pentru a obţine informaţii exacte se administrează în prealabil timp de 3 zile un regim alimentar standard,cunoscut sub denumirea de prânzul Schmidt-Strassburger care conţine 300 g cartofi, 150-200 g carne, 50-60 g unt. Este luat în considerare scaunul după 3 zile. 7.1.1. Examenul macroscopic Prin examenul macroscopic al scaunului se pot aprecia: cantitatea, consistenţa, forma, culoarea, mirosul, resturile alimentare nedigerate şi produsele patologice care se elimină prin materiile fecale. Cantitatea. În general, omul normal în condiţiile unui regim mixt, elimină o cantitate de 100 – 250 g materii fecale/zi. Cantitatea de materii fecale eliminate poate 80

depăşii 1 kg/24 h în funcţie de cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate, de modul în care se produc în intestin digestia şi absorbţia alimentelor, dar şi de peristaltica intestinului. Consistenţa scaunului normal este păstoasă (80% apă). În funcţie de conţinutul în apă al materiilor fecale, această consistenţă variază foarte mult: scaune lichide (“ca apa”) şi scaune solide (dure, ca piatra-coproliţi) cu un conţinut hidric foarte scăzut. Forma; Trecerea prin filiera anală dă scaunului o formă cilindrică şi un diametru care variază între 2 – 5 cm. La suprafaţa scaunului, se pot observa strangulări, determinate de mişcările haustrale ale colonului. Variaţii de formă ale scaunului în diverse afecţiuni: • • • constipaţie cu caracter spastic – bile ovalare (“scaun de capră”); stricturi rectale – “creion” sau “panglică” constipaţii rebele, cu atonie intestinală – mari fecaloame

Culoarea: În condiţiile unei alimentaţii mixte, datorită stercobilinei, scaunul are o culoare brun-cafenie. Variaţii de culoare ale scaunului în diverse afecţiuni: • superioare; • alb – scaun acolic, în obstrucţii parţiale sau totale de coledoc; negru – scaun melenic, moale lucios “ca păcura”, în hemoragii digestive

verde sau galben-verzui – în diareea infantilă (bilirubina rămâne

neoxidată sau se oxidează până la biliverdină); descărcări biliare pe fond de colecistatonie (scaun biliar); ingestia unor cantităţi mari de zarzavat şi legume verzi; • • • brun-închis – alimentaţie carnată, ingestia de afine, cireşe negre; negru mat – nelucios, păstos, după ingestia de cărbune, bismut sau fier; roşu – hemoragie la nivelul părţilor terminale ale intestinului sau în

urma ingestiei de sfeclă roşie, bulion, unele medicamente etc. Mirosul; determinat în general de indol, scatol etc.; în regimurile exclusiv carnate, în care se produc procese de fermentaţie putridă, scaunele au miros putrid, respingător; în regimurile vegetariene, scaunul prezintă un miros mai şters; în procesele neoplazice de colon sau de rect mirosul scaunului este fetid, cadaveric. Resturile alimentare nedigerate Resturi alimentare de origine animală: • ţesut conjunctiv nedigerat – se prezintă sub formă de fragmente sau 81

lambouri greu de disociat; prezenţa ţesutului conjunctiv în scaun semnifică o tulburare în digestia gastrică sau o hiperosmolaritate gastrică; • grăsimi nedigerate – apar ca picături de grăsime, care plutesc la suprafaţa soluţiei; se cercetează originea lor pancreatică, hepato-biliară sau intestinală; Resturi alimentare de origine vegetală: • fragmente de cartofi, morcovi, citrice, legume verzi etc.; prezenţa lor în cantitate mai mare ledează pentru insuficienţă gastrică. Produsele patologice: puroi, mucus, sânge, corpi străini sau elemente parazitare • • puroi – în rectite, anorectite şi în procesele cariochinetice mucus - sub formă de flocoane vâscoase sau filante, neregulate, de (40 – 50 cm rectosigmoidiene; mărimi diferite; sub formă de pseudo-membrane sau lambouri mari lungime) în iritaţii intestinale (mecanică, toxică, parazitară sau alergică); • • etc.); • elemente parazitare – examenul coproparazitologic evidenţiază unele infecţii cu: protozoare (amibiaza, giardioza, coccidioze intestinale), helminţi (ascaridioza, tricocefaloza, strongiloidoza, teniaza), distomatoze hepatice şi intestinale, schistosomiaza etc. 7.1.2. Examenul microscopic (examenul coprologic pentru controlul digestiei) Examenul microscopic al materiilor fecale aduce informaţii asupra proceselor la care sunt supuse alimentele în cursul trecerii lor prin tubul digestiv (fibrele musculare, grăsimile, amidonul, celuloza). În acest scop se recomandă să se administreze în prealabil (2 – 3 zile înaintea examinării) un regim corespunzător cât mai complet – regimul Schmidt-Strassburger. Reactivi: soluţie Lugol (iod 1g, iodură de potasiu 2g apă distilată 100g; soluţie Sudan III (Sudan III 1g, alcool 70% 100 ml); acid acetic glacial; ser fiziologic sau apă distilată. sânge – sub forma unor hemoragii pure în cancerele rectale sau în corpi străini – seminţe, sâmburi de fructe, obiecte (monede, butoni, cuie hemoroizi; sânge amestecat cu mucus în scaunele mucosanguinolente dizenteriforme;

Tehnica de lucru:

82

Fragmentele de materii fecale, recoltate din diferite porţiuni ale scaunului, se diluează într-un cristalizor cu apă distilată sau ser fiziologic. Se recoltează o picătură din lichid şi se depune, acoperind cu o lamelă, pe jumătatea unei lame. În cealaltă jumătate a aceleiaşi lame se depune o picătură din sediment şi se acoperă cu lamelă. Pe o altă lamă se recoltează un fragment (de mărimea unui bob de grâu) direct din masa de materii fecale şi se diluează cu 1-2 picături de soluţie Lugol; un alt fragment se diluează cu soluţie Sudan III; se acoperă cu lamele şi se examinează la microscopul optic. • Fibrele musculare apar sub forma unor fragmente mici, ovalare, fără striaţii şi cu capetele bine rotunjite (digestie normală). În cazul unei digestii deficitare, fibrele musculare sunt mai frecvente, parţial digerate sau nedigerate, mai lungi, cu capetele terminate în unghi drept si păstrând aspectul striat longitudinal şi transversal. • săpunuri: a/Grăsimile neutre – picături clare, incolore sau uşor gălbui şi cu diametru ce variză de la 1-50 microni. În scaunele steatoreice, bogate în grăsimi, picăturile de grăsime formează “lacuri” ce acoperă întreg câmpul microscopic. În coloraţia Sudan III, grăsimile apar colorate în galben-portocaliu sau roz. b/Acizii graşi se prezintă sub formă de ace fine şi lungi (10-30 microni) sau sub forma unor globule, asemănătoare grăsimilor neutre. În examen cu lumină polarizată, acizii graşi se recunosc după birefringenţa lor luminoasă. c/Săpunurile apar sub forma unor grămezi neregulate, amorfe sau granuloase sau sub formă de ace scurte. În cazul unei digestii bune, grăsimile se găsesc, în general, foarte rar. Prezenţa unei cantităţi mai mari de grăsimi neutre atrage atenţia asupra unei insuficienţe pancreato-biliare (maldigestie); o cantitate mai mare de acizi graşi şi săpunuri poate avertiza asupra unor tulburări de malabsorbţie. Grăsimile se pot prezenta sub formă de grăsimi neutre, acizi graşi sau

83

Fig.6. Fecale – examenul digestiei • Amidonul se identifică uşor prin coloraţia albastru închis cu soluţia

Lugol (dacă este nedigerat), coloraţie violet sau roşu (dacă este digerat). Prezenţa unei mari cantităţi de amidon în scaun trebuie pusă pe seama unei insuficienţe pancreatice. • Celuloza se poate prezenta sub formă de celuloză digestibilă (provine din cartofi sau morcovi şi, datorită florei microbiene, poate fi scindată parţial) şi celuloză nedigestibilă (peri vegetali, celule pietroase, vase lemnoase, vase spiralate, spori de ciuperci, grăunţe de polen etc.). • bilirubină. a/Cristalele de oxalat de calciu – formă octoedrică cu aspect de “plic”; aceste cristale provenite din vegetale de obicei sunt dizolvate de acidul clorhidric din sucul gastric; apariţia lor în cantitate mare în scaun poate fi pusă pe seama unei insuficienţe gastrice. b/Cristalele Charcot-Leyden sub forma unor ace bilanceolate; prezenţa lor pledează pentru o parazitoză intestinală. c/Cristalele de hematoidină apar sub diferite forme de culoare roşie-gălbuie sau brună; prezenţa lor pledează pentru hemoragie digestivă sau o alimentaţie cu preparate bogate în sânge. d/Cristalele de bilirubină se întâlnesc în unele cazuri de diaree şi se recunosc după culoarea galben-aurie. • scaunului: a/Mucusul se prezintă sub forma unor flocoane transparente; 84 Elementele de origine intestinală întâlnite la examenul microscopic al Cristalele: oxalat de calciu, cristale Charcot-Leyden, hematoidină,

b/Celulele epiteliale cilindrice sau pavimentoase, se întâlnesc, ca şi mucusul, în afecţiuni inflamatorii intestinale; c/Globulele roşii intacte pledează pentru o hemoragie rectală; d/Globulele albe prezente în număr mare pledează pentru un proces inflamator sau ulcerativ al segmentului terminal al tubului digestiv. • Elementele parazitare: chisturi, larve sau ouă de paraziţi.

Fig. 7. Examen microscopic fecale

7.2. Examenul chimic
a/Dozarea grăsimilor Determinarea cantităţii de grăsimi fecale este utilă pentru orientarea diagnosticului, aprecierea evoluţiei afecţiunii, a prognosticului, dar şi pentru stabilirea eficienţei tratamentului. Valori normale: <5 g/24 h b/Azotul fecal În maldigestia proteinelor cantitatea de azot fecal/24 de ore creşte până la 8 – 10 g (creatoree). Valori normale: 2,5 – 3 g/24 h c/Amoniacul, indicator al preponderenţei proceselor de putrefacţie; Valori normale: 3 mmol/100 g fecale d/Reacţia chimică (pH-ul) normală a fecalelor este neutră sau uşor alcalină (pH=6,8–7,3); e/Acizii organici (acetic, butiric, formic), indicatori ai fermentaţiei colice au la subiecţii sănătoşi valori de 15 – 18 ml HCl 0,1N la 10 g materii fecale. 85

f/Determinarea hemoragiilor oculte (metoda Adler) Principiul metodei porneşte de la faptul că pigmenţii sângelui, prin proprietăţile peroxidazice pe care le deţin, descompun apa oxigenată şi pun în libertate oxigenul activ, care va oxida şi va colora benzidina folosită în această metodă. Reactivi: acid acetic glacial, benzidină, apă oxigenată; Tehnică: se dizolvă benzidina în 1 ml acid acetic glacial şi apoi se adaugă o cantitate mică de materii fecale recoltate din mai multe porţiuni ale scaunului. Peste acest amestec se pipetează 1 ml apă oxigenată. În lipsa urmelor de sânge, amestecul rămâne incolor şi reacţia este negativă (-). În prezenţa sângelui, amestecul se colorează în verde-albastru deschis sau în albastru închis, marcând gradul de intensitate al În mod normal, în materiile fecale nu se găseşte sânge. O reacţie Adler pozitivă atrage atenţia asupra unei sângerări la un nivel oarecare al tubului digestiv. Pentru evitarea reacţiilor fals pozitive se recomandă respectarea unui regim complet lipsit de carne şi legume verzi cu 2 – 3 zile înainte de examinare. reacţiei, care se notează de la slab pozitiv (+), pozitiv (++) sau intens pozitiv (+++).

7.3. Examinarea radiologică intestinului gros
Colonul se examinază în continuarea examenului gastric cu BaSO4 per os, care va da informaţii asupra tonusului segmentelor colice şi a tranzitului intestinal, însă nu oferă o imagine radiologică în repleţie (de umplere), şi de aceea este necesară completarea examenului cu irigografia sau irigoscopia.

86

Fig. 7. Timpul de trecere al alimentelor prin tubul digestiv Irigoscopia se execută după o clismă evacuatorie cu 1-1,5 l apă caldă cu sare sau ceai de muşeţel. Clisma opacă (irigografia) se prepară cu 300-400 g Ba la 1500 ml apă. Se execută mai întâi examenul în repleţie şi se observă poziţia, forma, conturul şi mobilitatea fiecărui segment. Apoi se recomandă pacientului să evacueze cea mai mare parte a substanţei opace. Se efectuează apoi o insuflare de aer sub control radioscopic, pentru a obţine o imagine cu dublu contrast. Aspectul radiologic al colonului, examinat prin irigoscopie, prezintă segmente destinse, fără haustre sau cu haustre puţin adânci. Poate fi evidenţiat şi apendicele, eventual prin adăugarea a 2 linguriţe de Na2SO4 sau MgSO4 la suspensia baritată (proba Czepa), care ar avea rolul să favorizeze umplerea apendicelui prin lichefierea conţinutului intestinal şi excitarea peristaltismului. Chiar şi în stare normală, apendicele poate rămâne neumplut sau se umple neomogen, datorită prezenţei coproliţilor şi a resturilor nedigerabile. 7.4. Explorarea endoscopică a intestinului gros Tehnicile endoscopice de explorare a intestinului gros cuprind rectosigmoidoscopia şi colonoscopia. 87

Rectosigmoidoscopia permite vizualizarea rectului, sigmoidului şi colonului descendent. Pregătirea pacientului constă în regim alimentar fără reziduuri, timp de 24 h, clismă seara şi cu 3 ore înainte de examinare. În canalul anal se observă coloanele, valvele şi criptele anale Morgagni. La nivelul coloanelor se află o porţiune circulară mai proeminentă (zona hemoroidală). La baza coloanelor se observă o linie ondulată denumită linia pectinee. Coloanele şi valvulele anale nu dispar în timpul deschiderii rectului. Ampula rectală este formată din câteva plici mucoase longitudinale care dispar imediat când rectul este destins. Cele mai importante sunt plicile transversale sau valvulele lui Houston care sunt permanente şi sunt în număr de 3: una pe peretele drept şi două pe peretele stâng. Sunt semicirculare şi proemină în ampula rectală. Plica din dreapta este situată la 7 cm de orificiul anal, iar cele din stânga la 4 cm şi, respectiv, 9 cm de orificiul anal. Cunoaşterea sediului, formei şi dimensiunilor lor are o mare importanţă practică deoarece pot constitui o piedică în introducerea rectoscopului (perforaţie rectală sau lezarea plicilor). Joncţiunea restosigmoidiană apare ca o cudură ştearsă sau în unghi ascuţit. Sigmoidul se prezintă ca un cilindru cu lumen larg şi plici mucoase semilunare proeminente. Colonoscopia este o metodă prin care se vizualizează mucoasa tuturor segmentelor intestinului gros, valvula ileocecală şi ileonul terminal, folosind fibrocoloscopul – o aparatură tubulară flexibilă, prevăzută cu un sistem optic şi sursă de lumină rece. O colonoscopie perfectă impune o pregătire specială de curăţire a întregului colon (dietă hidrozaharată, ulei de ricin, clismă sărată – 1 l seara, şi clismă cu apă simplă – 2 l în dimineaţa examinări, cu minim 3 ore înaintea procedurii) şi premedicaţie cu diazepam şi mialgin. Aspectul endoscopic al colonului are următoarele caracteristici generale: aspect cilindroid cu teniile care apar ca nişte fâşii longitudinale, haustrele ca nişte pungi şi şanţuri tranversale asemănătoare unor plici mucoase semilunare. Mucoasa are culoare albicioasă-cenuşie, formând cute neregulate, care dispar când colonul este destins. Aspectul endoscopic specific pentru mucoasa colonului şi rectului este prezenţa desenului vascular submucos. Particularităţile segmentelor colonului sunt: sigmodul are lumen larg şi plici semilunare proeminente; descendentul are lumen îngust şi pliuri semilunare şterse; la nivelul flexurilor splenică şi hepatică apare o coloraţie albăstruie prin transparenţa colonului, ce reprezintă amprenta splinei şi respectiv a ficatului; colonul transvers are plicile mucoase triunghiulare şi lumenul larg; colonul ascendent are plici similare, dar 88

mai puţin adânci şi lumenul mai larg, ca un “fund de sac”, cu plicile tenilor proeminente; valvula ileocecală, situată pe peretele intern al ascendentului, la 5-10 cm de fundul cecului, apare ca o proeminenţă mucoasă circulară cu buza superioară mai mare şi concavă şi buza inferioară mai ştearsă, delimitând orificiul ileocecal; ileonul terminal are o mucoasă palidă, suplă, cu pliuri circulare şi destinse numai în timpul insuflaţiei. Cu ajutorul colonoscopului se pot preleva biopsii din orice zonă mucoasei colonului; se pot preciza natura benignă sau malignă a unui polip, tipul de boală imflamatorie şi zonele de degenerare în bolile inflamatorii cronice colonice. BIBLIOGRAFIE 1. BADIU. G, IONCICĂ N., CRISTINA BACIU, TEODORA MIHĂIANU, SAVU I. – Lucrări practice de fiziologie, vol. III, Editura Univ. Ovidius, Constanţa – 1993: 3-77; 2. BRAUNWALD E., FAUCI A.S., KASPER D., HAUSER ST.L., LONGO D., JAMESON L. – Harrison-Principiile medicinei interne, Manual de Medicină, Ediţia a15-a, Editura Ştiinţelor Medicale, Bucureşti, 2004:94-114, 841-882, 1143-1157; 3. HĂULICĂ I. – Fiziologie umană, Ediţia aII-a, Editura Medicală, Bucureşti, 1996:501-617; 4. ILEANA ION, G. BADIU: FIZIOLOGIE CURS, Editura ExPonto Constanta, 2000, ISBN: 973-8036-71-2; 5. BADIUG., ILEANA ION: FIZIOLOGIE - EXERCITII SI COMENTATE, Editura ExPonto Constanta, 2000, ISBN: 973-8036-75-5; 6. BADIU G., ILEANA ION, CECILIA ADUMITRESI: ESSENTIAL PHYSIOLOGY, Publishing Houses of "Andrei Saguna" Foundation - Constanta , 1998; ISBN: 973-9262-45 -7; 7. ILEANA ION: MORFOFIZIOLOGIA CAVITATII BUCALE, Editura ExPonto Constanta 2000, ISBN: 973-8036-56-9; 8. DENISA MIHELE, MARIA PAVLOVICI – Biochimie clinică – metode de laborator, Editura Medicală, Bucureşti, 1996:162-174; 9. SIMONA RĂDULESCU – Parazitologie medicală, Editura All, Bucureşti, 1992:271-283; 10. NATALIA ROŞOIU, ŞERBAN M., BADIU G. – Biochimie clinică – metode şi tehnici de laborator în biochimie, Vol. II, Editura Muntenia & Editura Leda, Constanţa, 2000:607-630, 647-658; 11. HALL: GUYTON & HALL PHYSIOLOGY REVIEW ,Elsevier Science Health 89 PROBLEME

Science div (October 2005) 12. GUYTON ARTHUR: Fiziologie (Editia in limba romana, sub redactia Prof, Dr, Radu Carmaciu), Editura Medicala Amaltea, WB Saunders, 1997; ISSN 973-97507-10; 13. STANFIELD CINDY L., CANNON JOSEPH G. (CONTRIBUTOR), MARY JANE NILES (CONTRIBUTOR), WILLIAM J. GERMANN: Principles of Human Physiology ,Addison-Wesley (December 2006) 14. TEODORESCU EXARCU I., BADIU G. – Fiziologie, Editura Medicală, Bucureşti, 1993:192-240. 15. SCHÄFFLER A.,. BRAUN J, U. RENZ – Ghid clinic, Editura medicală, Bucureşti – 1995: 248–325;

90

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful