NO. TEST.

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER (S2)
TAHUN 2011/2012

KEMENTERIAN AGAMA
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI
Alamat Kantor : Jalan Raya A. H. Nasution No 247 Sukamiskin
Telp. 022-69792340 Bandung 40194| Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614
 KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI
PROGRAM PASCASARJANA

Alamat : Jl. Raya A. H. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 022.69792340. 40194 | Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

TANDA PESERTA
TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA
UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Nomor Test :……………………………………………………………

Nama lengkap :……………………………………………………………
(dengan gelar akademik)
Tempat/Tgl. Lahir :……………………………………………………………
Pas Photo Tempat Bekerja :……………………………………………………………
3X4 Program Studi :
Pilihan I :……………………………………………………………
Pilihan II :……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….

Bandung, ………………… 2011

Direktur/Ketua Panitia Test Masuk,

Prof. Dr. H. Dadang Kahmad, M.Si.

NIP. 195210051977031004

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI
PROGRAM PASCASARJANA

Alamat : Jl. Raya A. H. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 022.69792340. 40194 | Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

TANDA PESERTA
TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA
UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Nomor Test :……………………………………………………………

Nama lengkap :……………………………………………………………
(dengan gelar akademik)
Tempat/Tgl. Lahir :……………………………………………………………
Pas Photo Tempat Bekerja :……………………………………………………………
3X4 Program Studi :
Pilihan I :……………………………………………………………
Pilihan II :……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….

Bandung, ………………… 2011

Direktur/Ketua Panitia Test Masuk,

Prof. Dr. H. Dadang Kahmad, M.Si.

NIP. 195210051977031004
 KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI
PROGRAM PASCASARJANA

Alamat : Jl. Raya A. H. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 022.69792340. 40194 | Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

TANDA PESERTA
TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA
UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Nomor Test :……………………………………………………………

Nama lengkap :……………………………………………………………
(dengan gelar akademik)
Tempat/Tgl. Lahir :……………………………………………………………
Pas Photo Tempat Bekerja :……………………………………………………………
3X4 Program Studi :
Pilihan I :……………………………………………………………
Pilihan II :……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….

Bandung, ………………… 2011

Direktur/Ketua Panitia Test Masuk,

Prof. Dr. H. Dadang Kahmad, M.Si.

NIP. 195210051977031004
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------

KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI
PROGRAM PASCASARJANA

Alamat : Jl. Raya A. H. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 022.69792340. 40194 | Jalan Raya A.H Nasution No 105 Cibiru Bandung 40614

TANDA PESERTA
TEST MASUK PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM PASCASARJANA
UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
TAHUN AKADEMIK 2011/2012

Nomor Test :……………………………………………………………

Nama lengkap :……………………………………………………………
(dengan gelar akademik)
Tempat/Tgl. Lahir :……………………………………………………………
Pas Photo Tempat Bekerja :……………………………………………………………
3X4 Program Studi :
Pilihan I :……………………………………………………………
Pilihan II :……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….

Bandung, ………………… 2011

Direktur/Ketua Panitia Test Masuk,

Prof. Dr. H. Dadang Kahmad, M.Si.

NIP. 195210051977031004
 KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap. Jika tidak diisi beri tanda “ ---“. Ditulis dengan huruf
kapital menggunakan ballpoint hitam.
B. Biaya pendaftaran S2 Rp. 350.000,- dibayarkan pada saat pendaftaran di Sekretariat PPs UIN Sunan
Gunung Djati Bandung. (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali).

C. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke Alamat : Jl. Raya A. H.
Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 022.69792340. 40194 dengan lampiran :

1. Foto copi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwenang;
2. Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang berwenang;
3. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau
dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran) ;
4. Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau
sponsor lain, form tersedia dalam formulir pendaftaran) ;
5. Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon, form tersedia dalam formulir pendaftaran) ;
6. Foto copy SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir;
7. Surat keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan;
8. Pas foto Berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) buah (ditempelkan pada Riwayat
Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk)
9. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran
10. Proposal Tesis

Diterima tanggal .................................

Petugas,

..........................................................

1. Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat pendaftaran.
- Berkas Pendaftaran S2 dimasukan dalam map warna Kuning
- Berkas Pendaftaran S3 dimasukan dalam map warna Merah
2. Panitia Tidak Melayani Pendaftaran yang Berkasnya Tidak Lengkap.
3. Jika Diperlukan Formulir ini dapat di Foto Copy

2
 PROGRAM STUDI YANG DIBUKA :
1. PROGRAM STUDI ILMU AGAMA ISLAM KONSENTRASI :
1. Tafsir
2. Hadits
3. Filsafat dan Pemikiran Islam
4. Hukum Islam
5. Ilmu Pendidikan Islam
6. Sosiologi Agama
7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Agama Islam
9. Ilmu Dakwah
10. Sejarah Kebudayaan Islam

2. PROGRAM STUDI ILMU HUKUM

3. RELIGIOUS STUDIES
4. PROGRAM STUDI EKONOMI ISLAM

3
 PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROGRAM PASCASARJANA UIN SGD BANDUNG

Yang bertandatangan di bawah ini :

------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------
(Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar di belakang nama)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Pekerjaan)

Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2)

pada Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Bandung.
Konsentrasi yang ingin diikuti adalah :

Pilihan I : ..........................................................................

Pilihan II : ..........................................................................

Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di PPs UIN SGD
Bandung.

................................................................
Pemohon,

................................................................

4
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI

01. Nama : ............................................................................................

(Nama dan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang
nama)

02. NIP/ No.Pegawai Yayasan : ..............................................................................................

03. Pekerjaan/ Jabatan : ..............................................................................................
04. Pangkat/Gol/Ruang : ..............................................................................................
05. Instansi tempat bekerja : ...............................................................................................
06. Tempat lahir : ...............................................................................................
07. Tanggal lahir : ...............................................................................................
08. Jenis kelamin : ...............................................................................................
09. Agama : ...............................................................................................
10. Alamat Kantor : ...............................................................................................
Kota/Kab. ................................... Propinsi ..........................
Kode Pos ..................... Telepon .........................................
11. Alamat Rumah : ...............................................................................................
Kota/Kab. ................................... Propinsi ..........................
Kode Pos ....................... Telepon ......................................

5
II. PENDIDIKAN

Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diproleh :

1. Pendidikan Sarjana
Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________
(Jangan disingkat)
Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yagn tidak sesuai)
Fakultas : ____________________________________________________
Jurusan / Prodi : ____________________________________________________
Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai)
Jalur Penyesuaian Studi : Skripsi / Non-Skripsi (Coret yang tidak sesuai)
IPK / Yudisium : ____________________________________________________
Tahun Lulus : ____________________________________________________

2. Pendidikan Pascasarjana

Nama Perguruan Tinggi : ____________________________________________________

(Jangan disingkat)
Status : Negeri / Swasta / Luar Negeri (Coret yang tidak seesuai)
Program Studi : ____________________________________________________
Status Akreditasi : Terakreditasi / Belum terakreditasi (Coret yang tidak sesuai)
Jalur Penyesuaian Studi : Tesis / Non-Tesis (Coret yang tidak sesuai)
IPK / Yudisium : ____________________________________________________
Tahun Lulus : ____________________________________________________

2x3 2x3 3x4 3x4 3x4

6
 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
(REKOMENDASI AKADEMIK)

1. Nama Lengkap : ...................................................................................

2. Program Studi yang akan diikuti : ...................................................................................
3. Program : Magister (S2)
4. Lamanya mengenal pelamar :
a. Sebagai mahasiswa : Selama ...........tahun
b. Sebagai bawahan : Selama ...........tahun
c. Sebagai kolega : Selama .......... tahun
5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan
a. Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan
kemampuan/kekuatan utama calon?:
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
b. Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama
calon?: ...............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
6. Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu
usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada ,
mohon jelaskan! ..................................................................................................................
...................................................................................................................................................
7. Pemberi rekomendasi
Nama : .............................................................................................................................
Jabatan : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
Telepon : .............................................................................................................................
............................., ..................................
Pemberi rekomendasi,

_____________________________________
 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
(REKOMENDASI AKADEMIK)

1. Nama Lengkap : ...................................................................................

2. Program Studi yang akan diikuti : ...................................................................................
3. Program : Magister (S2)
4. Lamanya mengenal pelamar :
a. Sebagai mahasiswa : Selama ...........tahun
b. Sebagai bawahan : Selama ...........tahun
c. Sebagai kolega : Selama .......... tahun
5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan
a. Unsur-unsur apakah menurut hemat saudara yang merupakan
kemampuan/kekuatan utama calon?:
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
b. Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama
calon?: ...............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
6. Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu
usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasrjana? Jika ada ,
mohon jelaskan! ........................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
7. Pemberi rekomendasi
Nama : .............................................................................................................................
Jabatan : .............................................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................................
Telepon : .............................................................................................................................
............................., ..................................
Pemberi rekomendasi,

_____________________________________
 PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN
ATASAN YANG BERWENANG

Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami
menugaskan / mengizinkan*) kepada Saudara

Nama : ...............................................................................................
NIP / NIK / No. Peg. Yayasan : ................................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : ...............................................................................................
Instansi tempat bekerja : ...............................................................................................

Untuk mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Sunan

Gunung Djati pada Program Magister (S2)

............................, ...................................
Pimpinan Instansi / Lembaga

.................................................................
NIP.
*) Coret yang tidak sesuai
 PERNYATAAN CALON MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : ....................................................................................................
No. Testing : ....................................................................................................
Tempat / Tgl lahir : ....................................................................................................
Konsentrasi Pilihan : ....................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa, saya bersedia untuk melunasi pembayaran

Uang SPP dan administrasi lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku.
Bilamana saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia untuk mengundurkan
diri sebagai mahasiswa Program Pascasarjana.
Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakana sebagaimana
mestinya.

Bandung, .........................................
Calon mahasiswa,

Matrai 6.000,-
__________________________________
Tanda tangan dan nama jelas

Catatan: Seluruh lembar formulir ini dapat diperbanyak tanpa merubah format aslinya
Pengembalian formulir hanya ke Alamat : Jl. Raya A. H. Nasution Nomor :105 Sukamiskin Telp. 022.69792340. 40194
 KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SUNAN GUNUNG DJATI
BANDUNG

PENDAFTARAN CALON MAHASISWA BARU

PROGRAM MAGISTER (S2) PASCASARJANA
TAHUN AKADEMIK 2011/2012

NAMA :

NOMOR TESTING :

PROGRAM STUDI : 1.

2.