ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN CARDIOVASCULAR

Autor Dr. Antonio Cabrera Prats Dr. Sergio Padrón Alonso Colaborador Servicio INTRODUCCIÓN A través del tiempo la cirugía cardiaca se ha ido perfeccionando sustentada en el desarrollo tecnológico y en las capacidades diagnósticas y terapéuticas que posibilitan el rescate de la mayoría de los pacientes afectados por los estragos que ocasionan las enfermedades cardiovasculares. A su vez un proceder anestésico peri operatorio con resultados satisfactorios en estos pacientes que se someten a tratamiento quirúrgico requiere de conocimientos y capacidades detalladas de la enfermedad, del estado funcional del sistema cardiovascular del enfermo, de sus necesidades especiales quirúrgicas previstas y calificación para proporcionar las condiciones anestésicas óptimas para el paciente, y ser capaz, a la vez, de una satisfactoria interrelación y comunicación anestesiólogo/cirujano y con el resto del personal del quirófano. El papel del anestesiólogo en la conducción anestésica es muy importante durante el pre, el trans y el postoperatorio y conjuntamente con los avances tecnológicos, de las ciencias en la anestesia, monitorización y soporte vital de los pacientes, contribuye a que se obtengan buenos resultados, por lo que se hace necesario disponer de un protocolo de trabajo durante el manejo anestésico del paciente sometido a la cirugía cardiovascular y que sirva, a la vez, de material de estudio para el personal en formación de nuestra especialidad, y también como adiestramiento y actualización del personal médico ya especializado. OBJETIVOS • Realizar la atención clínica pre anestésica, ejecutar la técnica anestésica y mantener el control homeostático del cardiópata durante el acto quirúrgico en cirugía cardiaca y no cardiaca, hasta su recuperación. Indicar y realizar los medios de atención clínica post anestésica en la sala de reanimación. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones en caso de que se presenten en el peri operatorio. Dr. Raúl Cruz Boza Cirugía Cardiovascular

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DESARROLLO

Aunque la ansiedad es frecuente en todos los pacientes que deben de afrontar una intervención quirúrgica, los enfermos cardíacos suelen presentar niveles más importantes de aprensión, dada la preocupación de los riesgos que amenazan su vida y las consecuencias adversas y la importancia simbólica del corazón en muchos aspectos de la vida, por lo que es conveniente una preparación psicológica previa y apoyo emocional de los médicos y enfermeros que están a cargo del mismo. También la mayoría de los casos, debido a su enfermedad de base, presentan cuadro clínico de insuficiencia cardiaca, descompensada o no, principal factor que afecta el resultado de la intervención quirúrgica, conjuntamente con las enfermedades no cardíacas que pueden tener un impacto significativo sobre la función cardiovascular, por lo que a continuación es necesario desarrollar numerosos pasos o etapas. La responsabilidad del anestesiólogo con respecto al paciente comienza con la visita pre operatoria y sigue durante todo el tiempo necesario para una recuperación completa de los efectos de los fármacos y las técnicas anestésicas incluida; tendrá también la responsabilidad de enfrentar cualquier complicación relacionada con la anestesia, la monitorización y el tratamiento de soporte vital intra operatorio. Para ello debe preparar un tratamiento eficaz y seguro del paciente a través del período peri operatorio desarrollando un plan anestésico basado en un buen conocimiento del paciente y de su enfermedad, de la operación y el cirujano, los fármacos y técnicas anestésicas y el personal e instalaciones disponibles antes, durante y después de la cirugía; a continuación se hace un análisis de los aspectos más importantes. Evaluación pre operatoria •

Evaluación general para toda cirugía
Edad Peso, talla, superficie corporal Antecedentes alérgicos, anestésicos, quirúrgicos, o uno de ellos Antecedentes patológicos previos no cardiovasculares Medicación previa Hábitos tóxicos Estudio de laboratorios Hemograma con diferencial Glicemia Perfil hepático Perfil renal Lipidograma completo

TS. • Enfermedades del tejido conectivo. EPOC. • Cirrosis. Análisis de gases en sangre arterial e ionograma. • Trastornos psiquiátricos. hipo e hipertiroidismo. TPT-K. creatinina. ascitis. • Deficiencias nutricionales y obesidad. neumopatias. Hto. • Exámenes de laboratorio Función hemática Hemograma con diferencial. Glicemia. • Enfermedades no cardiacas que afectan al corazón • Anomalías congénitas. otras hemoglobinopatías • Pulmonares: asma. TC. AVE y secuelas que comprometen la ventilación. Hb. insuficiencia suprarrenal y feocromocitoma. flebitis y embolismo pulmonar. hepatopatías. glomerulopatías y toxicidad • Neurológicas: alteraciones pupilares. retracción del coágulo) Conteo de plaquetas y morfología. hipertensión portal. aldosteronismo. VSG. Grupo sanguíneo y factor Rh. • Renales: insuficiencia renal. dependencia de drogas. TB. • Hematológicas: anemia. enfisema. alcoholismo. infartos cerebrales.Coagulograma completo Ionograma en sangre • Evaluación de aspectos específicos Historia de enfermedad cardiaca Estado hemodinámico y grado de reserva miocárdica Prueba de función cardiaca Farmacoterapia crónica del cardiópata Complejidad del proceder quirúrgico La evaluación de los aspectos anteriores permite establecer la clasificación ASA y así evaluar el riesgo anestésico y quirúrgico del paciente. urea. bronquitis crónica. coagulopatías. Coagulograma (TP. . • Endocrinas: diabetes mellitus. hipertensión. sicklemia.

Proteínas totales. alteraciones valvulares) Eco-doppler Eco-estrés (prueba de dobutamina) Angiocardiografía con radioisótopos Cateterismo cardiaco Angiografía coronaria y ventriculografía izquierda • Valoración de la función cardiaca: historia y síntomas Enfermedad arterial coronaria: dolor anginoso Clasificación de la angina IMA previos y complicaciones Angioplastia o derivación aorto-coronaria Insuficiencia cardiaca Síntomas de disnea. Arritmias Palpitaciones. cardiopatías congénitas. nicturia. Hipertensión y enfermedad vascular Historia de ictus. síncope. infarto.Uroanálisis. vértigos. edema. embolismo pulmonar Fármacos o tratamientos (respuesta o no al tratamiento) Historia de enfermedades que afectan la función cardiovascular • Valoración de la función cardiaca: exploración física . TGP. FAL. ECG de esfuerzo (ergometría) Ecocardiografía (FE. Historia de bronquitis recurrente. cianosis. fatiga. albúmina. contractilidad. CK-MB. Enzimas: TGO. claudicación Antecedentes de flebitis. APP de fiebre reumática. bilirrubinas Función respiratoria Rx de tórax (AP y lateral) Pruebas funcionales respiratorias Función cardiaca ECG de reposo. Infecciones pulmonares a repetición. motilidad. LDH 1 y 2.

cansancio. diaforesis) Aumento del tamaño cardíaco Ritmo de galope (S3 indica descompensación cardiaca) Evidencia de isquemia o infarto. de ejercicio.Presión arterial en ambos brazos y curva diaria Frecuencia cardiaca y ritmo Respuesta frente al ejercicio. ortopnea) Edema (estertores. bordes cardiacos Auscultación cardiaca y pulmonar Frecuencia y patrón ventilatorio Evidencia de enfermedad vascular periférica Temperatura corporal Peso corporal. aneurisma ventricular Fracción de eyección (FE) < 40 % Índice cardíaco < 2. TA. arritmias Datos de función cardíaca: Áreas de hipoquinesia. talla. reflujo hepatoyugular) Síndrome de hipoperfusión periférica Hipotensión (especialmente con el ejercicio. lugares disponibles de canulación Anatomía del cuello. con angina. disnea Calidad del pulso arterial en diferentes localizaciones Evidencia de flujo colateral (test de Allen*. Canulación venosa profunda Pulsaciones precordiales. cianosis periférica Edema periférico. aquinesia. superficie corporal • Indicadores de la mala función cardiaca Disnea (de reposo. (FC. angina. test de oximetría) Relleno capilar.taquicardia. signos de actividad autónoma simpática . disquinesia. bronquitis o neumonías recurrentes) Venas (distensión e ingurgitación.0 L/min/m2 Presiones telediastólicas mayores de 15 mm Hg • Farmacoterapia crónica Existen una serie de medicamentos que son administrados en el período peri operatorio que pueden ser de beneficio y/o riesgo para cualquier paciente que vaya a ser sometido a una anestesia para tratamiento quirúrgico y más en el caso del cardiópata que lleva una cirugía cardiaca en que es importante saber su enfermedad de base y en las condiciones en las . visceromegalia Llenado venoso. hepatomegalia.

trastorno conducción Toxicidad Aumenta riesgo hipocalemia Potencializa toxicidad con alte raciones de pH y electrolitos • Aumenta riesgo de sangrado • Hipoglicemia • Interacciones farmacológicas Plan anestésico • Premedicación Objetivos Aliviar la ansiedad Producir amnesia Minimizar el dolor No deprimir la ventilación ni la función cardiaca Permitir la canulación venosa central y periférica Medicamentos (si la función del VI es adecuada) Por vía intramuscular de 45 min-1 h antes de inducción .que quedará para dicha intervención. reflejo laríngeo coronario Desventajas • Reduce respuesta a inotrópicos • • • • • y vasopresores Bloqueo de conducción AV Vasodilatación periférica < respuesta a β estimulantes Broncoespasmo >vasoconstricción a simpáticomiméticos β-bloqueadores Medicamentos • Menor HTA antihipertensivos Diuréticos Digitálicos Antiarrítmicos Aspirina Insulina Andidepresivos • Interacciones farmacológicas • Vasodilatación periférica • • • • • • • Probablemente • • • • • • • Ninguna ninguna Efecto inotrópico Control respuesta ventricular Supresión de arritmias Reduce riesgo trombosis Menor hiperglicemia Menor cetoacidosis postCEC Hipovolemia Hipopotasemia Arritmia. A continuación relacionamos una serie de medicamentos que toman estos pacientes con sus ventajas y desventajas: Potencial peri operatoria Droga Bloqueadores de los canales de calcio Ventajas • Control de arritmias • Previene espasmo • Reduce la HTA • Menor taquicardia • Menos arritmias • Menor HTA • Dism.

determinar el gasto cardiaco por termodilución y obtener muestras de sangre mixta (existen catéteres especiales para indicaciones específicas: marcapaso cardiaco. presión capilar pulmonar(PCP). presión de arteria pulmonar (PAP) Profilaxis con antibiótico de tercera generación Guía de los preparativos para la cardiocirugía Categoría • Manejo de la vía aérea Consideraciones especiales • Tubo endotraqueal con manguito de baja presión para intubaciones prolongadas • Cánula arterial para el trazado de la onda de pulso y • • • Monitorización • • • • • • Fármacos anestésicos • Fármacos de acción cardio vascular para obtener muestras de sangre Vía venosa central para valorar la presión (PVC) y administración de fármacos Catéter en arteria pulmonar (Swan-Ganz) para medir la presión (PAP. Rápida disponibilidad de fármacos para tratar: -Alteraciones de la frecuencia y del ritmo -Crisis de hipo o hipertensión arterial -Falla gasto cardíaco. Medición de presión arterial invasiva. y acidosis metabólica -Isquemia miocárdica -Disminución de la distensibilidad ventricular -Hipertensión pulmonar. PCP).Benzodiacepinas: Midazolam (150 μg/kg) o Flunitrazepan (15 μg/kg) y Thalamonal: 1 cc (si < 60 kg peso) o 2 cc (si >60 kg peso) Una vez sedado se procede a: Canulación endovenosa periférica e intrarterial Abordaje venoso profundo. catéter de Swan-Ganz. -Oliguria -Hipo o hiperpotasemia . Registro de presión venosa central (PVC). sí es necesario ECG continuo. oximetría) ECG con selección de múltiples derivaciones (facilita el diagnóstico de isquemia y arritmias) Electroencefalograma (si está indicado) Ecocardiografía trans esofágica (si está indicada) Rápida disponibilidad de fármacos para suplementar o sustituir los elegidos en primer lugar.

principalmente en los pacientes con valvulopatías. de acuerdo a la función cardiaca en reposo sin soporte farmacológico. RVS. un índice de volumen sistólico (VS) normal (40-60 . derivados del almidón. etc. Hto. Inducción y mantenimiento anestésico Los pacientes se pueden dividir en dos grupos. glicemia. Pacientes con antecedentes de hipertensión pulmonar (HTP). Gasto cardíaco (CO). plaquetas). coagulación Monitorización transoperatoria • Monitorización esencial Presión arterial sistémica invasiva continua ECG.• Otros fármacos • Derivados hemáticos • Heparina. Tiempo de coagulación activado (TCA) Pulsioximetría Capnometría-capnografía • Monitorización especial Ecocardiografía transesofágica. factores de (plasma fresco congelado. ionograma sérico. protamina. desmopresina. TAP) en pacientes portadores de cardiopatía isquémica con mala función ventricular. Oximetría cerebral.5 L/min/m2). anti fibrinolíticos. Pacientes con antecedentes de hipertensión pulmonar (HTP) Gasto urinario. (Dll. Monitorización de electroencefalograma (EEG). albúmina 5%. PCP) Post-carga (RVP. • Sangre total. considerando con: • Buena función cardiaca: los que tienen un índice cardíaco (IC) normal (± 2. concentrado hematíes. Temperatura corporal (central y periférica) Fonoendoscopio esofágico en pacientes sometidos a procederes plásticos Gasometría arterial. V5) Precarga (PVC. índice cardíaco (CI) en pacientes portadores de cardiopatía isquémica con mala función ventricular. continuo. V4. antibióticos • Corticoides. Potenciales evocados.

1-0.5 mg/kg • • • • Relajante no despolarizante 0. vesical y de termómetros nasofaríngeo. o 15-30 μg/kg peso Fentanyl 4-50 μg/kg 0. se hace sondaje nasogástrico.2 mg/kg • Además. esofágico y rectal.2 mg/kg 0. No interfiere con fármacos autónomos o vasculares. valvulopatías. Inducción • Una vez creadas todas las condiciones se procede a la inducción anestésica. ya sea por contractilidad o anomalías mecánicas. y una fracción de eyección inferior < 40 %. Conserva la autorregulación del flujo sanguíneo al sistema nervioso central. • Mala función cardiaca: aquellos que presentan un bajo índice cardíaco. Requiere de escasos ajustes. en la que se ventila y duerme al paciente administrándole los medicamentos en forma lenta Se relaja. se hace una laringoscopía directa. destacándose que se realiza bajo una monitorización muy estricta. Es de señalar las ventajas de los anestésicos opiáceos • • • • • .1-0. por ejemplo.mL/min/m2). de manera que el consumo de O2 sea lo mínimo posible. una fracción de eyección (FE) superior a 50 % y ausencia en el preoperatorio de indicios de función ventricular anormal. Mínimos efectos sobre el corazón. se lleva a cabo una anestesia general endotraqueal del tipo ataranalgesia (ATA) a expensas de O2 y aire con una FiO2 de 0. Por lo general. previo spray de xilocaina 10 % principalmente en el espacio glosoepiglótico para evitar que se produzcan arritmias Posteriormente se procede a la entubación endotraqueal y acople al ventilador (OHMEDA 7000). precarga ventricular normal o anormal. ni la conducción.5 • Midazolan • Flunitrazepam • Morfínicos Atracurio Vecuronio Pavulón 150-200 μg/kg peso. No afecta el inotropismo.

Empleo de PEEP. P3. Acopla al ventilador Ohmeda-7000 o Servo 900 C o D. (Ver protocolo al respecto) La máquina de circulación extracorpórea hace la función de corazón-pulmón y consiste en drenar la sangre venosa de las cavas hasta el oxigenador. Son de elección en la TIVA.5 (se modifica acorde a gasometría y/o momento quirúrgico). Aumenta la tolerancia del paciente al tubo endotraqueal (TET) y manipulaciones. Hipnóticos y sedantes (diprivan). Anestesia regional (peridural continua). Potentes analgésicos trans y post operatorio. Neuroleptoanalgesia: droperidol 100-200 μg/kg peso Anestesia inhalatoria (isofluorano. Relación I/E 1:2 Preparación para la circulación extracorpórea. después bombea dicha sangre arterializada hacia la aorta ascendente. la que se encarga de distribuirla por los distintos órganos y sistema. halotano). sevofluorano. P2. Ausencia de toxicidad orgánica. Anestesia balanceada y combinada.• • • • • • • • • • Se suplementan con anestésicos hipnóticos y halogenados. enfluorano. • • • • • • • • Modalidad: volumen corriente (VC) [volumen tidálico (Vt)] a 8 mL/kg peso x FR 12-14/min. Transductor de capnometría. Cuidados durante la CEC. mientras se realiza el tratamiento quirúrgico. buscar la PEEP óptima. Registro continuo de P1. Aspiraciones endotraqueal (ET) e instilación con suero fisiológico cada vez que sea necesario. Otras opciones Asistencia ventilatoria mecánica (AVM) Es necesario cumplir los parámetros que a continuación relacionamos. lo que requiere de unos cuidados extremos. que a continuación mencionaremos algunos: . FiO2 0. de manera que desde el punto de vista fisiopatológico exista la mejor ventilación-perfusión posible.

lograr TCA> 480 segundos. con presiones intra pulmonares muy bajas.• • • • • • • • Control estricto del volumen intravascular. Chequear funcionamiento de la CEC. Garantizar ritmo diurético >1 mL/kg/h Comunicación sostenida entre anestesiólogo. Interrumpir la ventilación pulmonar. por poseer una baja viscosidad y contenido bajo en oxígeno y ausencia de vasoconstrictores hormonales. acorde a sus necesidades. Al mezclar el líquido de cebado de la bomba con la sangre del paciente y recuperarse el tono vascular. dejando un litro de aire solamente. no obstante en caso de hipo o hipertensión arterial media (por debajo de 50 mm Hg o por encima de 100 mm Hg) debe tratarse con vasoconstrictores o vasodilatadores. Vigilar estado de profundidad anestésica y del sistema nervioso central (SNC) (administración de anestésicos de mantenimiento a bajas dosis). Detener la administración de líquidos. la presión media de perfusión comienza a elevarse y así debe de seguir su estabilidad. Registrar la diuresis pre-CEC. Heparinización previa a 300 U/kg peso. Garantizar estabilidad eléctrica y hemodinámica. Evaluar la compliance pulmonar y comparar post-CEC. para mantener distendidos los alvéolos y evitar las atelectasias en el postoperatorio inmediato. Seguir curva de TCA. según el valor inicial durante la CEC y después de terminar la administración del sulfato de protamina.0 1:2 14 resp x min 30 cm H2O 20 cm H2O continua . perfusionista y cirujano. Control de la temperatura. Apertura pulmonar en el pulmón de perfusión • • • • • • • Modalidad ventilatoria FIO2 Relación I/E Frecuencia P1 PEEP Saturación de O2 presión control 1. Estabilizar medio interno. La hipotensión puede no hacerse evidente hasta interrumpir la eyección del ventrículo izquierdo. • • • • • Hay que destacar que al iniciar la CEC hipotérmica son evidentes las alteraciones hemodinámicas por descender la resistencia periférica al entrar en el sistema vascular el líquido de cebado de la máquina de CEC. Control de TAM sistémico entre 45-75 mm Hg.

A continuación haremos un breve resumen de cada uno de estos acápites. que normalmente se resuelve en la primera hora después de la CEC y que puede tratarse temporalmente mediante un marcapasos . se está manteniendo una buena estabilidad hemodinámica y protección miocárdica con la solución cardiopléjica por el perfusionista y el anestesiólogo. Detenerse y volver a la última presión pico o presión necesaria para mantener la apertura alveolar • 5to Paso Disminuir la PEEP De 2 en 2 cm H2O hasta que la PaO2 comience a disminuir. Protección cardíaca Se hace de distintas formas. aunque sabemos que tienen algunos efectos secundarios y por lo general son tratados. Hay que estar expectante ante cualquier alteración que pueda presentarse y preparado para el inicio de la reactivación cardíaca. porque a la vez que se hace el tratamiento quirúrgico por parte del cirujano. Detenerse y volver a la última PEEP (PEEP necesaria para mantener apertura alveolar) Reactivación cardíaca Esta es una de las etapas más importantes de la cardiocirugía.Pasos • 1er Paso Presión pico a Reducir presión pico a Verificar 45 cm H2O solo por 3 respiraciones (5 a 10 seg) 30 cm H2O PaO2 a 50 cm H2O solo por 3 respiraciones (5-10 seg) 30 cm H2O PaO2 a 55 cm H2O solo por 3 respiraciones (5-10 seg) 30 cm H2O PaO2 • 2do Paso Presión pico Reducir presión pico a Verificar • 3er Paso Presión pico Reducir Presión pico a Verificar Los pulmones probablemente estén abiertos • 4to Paso Disminuir la presión pico De 2 en 2 cm H2O hasta que PaO2 comience a disminuir. Cada vez es mayor la incidencia de bloqueo de la conducción aurículo-ventricular debido a la hiperpotasemia intramiocárdica. pero lo más importante es la utilización de las soluciones cardiopléjicas para preservar al miocardio.

operación realizada. con o sin glucosa. en que se reinicia la asistencia ventilatoria mecánica. que a continuación describiremos: • • Reactivación espontánea. de la contractilidad miocárdica.aurícula-ventricular secuencial.02 μg/kg peso/min . comportamiento hemodinámico antes de la CEC. u otra alteración antes del clampeo de la aorta y pensar que puede presentarse episodios como son: trastornos de la conducción aurícula-ventricular. Los pasos terapéuticos son: Marcapasos Cloruro calcio Bicarbonato sodio Insulina simple Isoproterenol auricular. síndrome de bajo gasto cardíaco. capacidad funcional del paciente. o uno de ellos. según las necesidades. facilitan la recuperación de la función de bomba del ventrículo izquierdo. conjuntamente con la administración de calcio. secuencial 1-2 g 50 mEq 10 U. y otros inotrópicos si son necesarios. estado físico previo del mismo. metabólico. y el control del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo con vasodilatadores. sí existió algún disturbio hemogasométrico. cirugía (traumatismo de los tejidos nodales o conductores o fisiopatología preoperatorio). glucosa ± 10 g. Hay que destacar que el reposo ventricular en CEC durante el tiempo suficiente para la recuperación del tono ventricular. y estar preparado para cualquiera de las posibles complicaciones que se puedan presentar en el momento de desclampear la aorta. la velocidad de recuperación puede acelerarse mediante la administración de calcio y de insulina. Reactivación complicada: Trastornos del ritmo Asistolia o bloqueo cardíaco debido a cardioplejia por potasio. 0. Algunas de las formas de aplicarlas son: • • • Hipotermia sistémica inducida ligera Hipotermia local Solución cardiopléjica hiperpotasémica: Cristaloidea Hemática anterógrada y retrógrada • • • Evitar distensión y edema del VI Fibrilación ventricular inducida Retroperfusión coronaria Retiro del clampeo aórtico En esta etapa hay que tener en cuenta varios factores como son: diagnóstico preoperatorio. aurículo-ventriculares.0-0.

A continuación detallaremos al respecto: Recalentamiento: espontáneo o inducido. pCO2.2 mg.25-1 mg o ouabaína: 0. hasta que haga efecto (5-15 mg/kg en total). . Mg++).1-0. Corregir pH. Procainamida: ver más arriba. EV lento. Trastornos de la contractilidad Son de causas multifactorial en determinadas ocasiones. ponerla en infusión. después infusión 1-4 mg/min. Procainamida: 100 mg. Amiodarona: bolo de 150 mg a pasar lentamente (10-15 min. Tratamiento farmacológico Digoxina: 0. Mantener una adecuada hemodinamia. cada 5 min. Tratamiento farmacológico Lidocaína 2 % sin preservo: bolo de 1-2 mg/kg más infusión de 2-4 mg/ min. Mg++) Corregir pH. más infusión. por lo que hay que darse cuenta de las mismas y tomar conductas consecuentes. Tratamiento eléctrico Desfibrilación interna. y hematocríto. pCO2. más infusión 1-2 mg/min. lentamente (no mejora: repetir a 10 min) Diltiazem: 5-25 mg EV en 1-3 minutos. Corregir las anomalías electrolíticas (K+. Tratamiento eléctrico Cardioversión sincronizada. Comprobar la posición del catéter de la arteria pulmonar. Metoprolol: 5 mg EV. Taquicardia o fibrilación ventricular recidivante Aumentar temperatura interna a 37°C. en 10 min.Taquiarritmia supraventricular Aumentar la temperatura interna a 37°C Corregir las anomalías electrolíticas (K+.) bajo una monitorización estricta de la hemodinamia y en caso de ser necesario otra dosis. pO2 y hematocrito. Bretilio: 5-10 mg/kg EV.

(2-15 μg/kg/min).Control medio interno: gasometría.8 μg/kg/min). ◊ Inhibidores de la fosfodiesterasa ◊ Amrinona (5-10 μg/kg/min). (0.4-0. glucagon Vasopresores ◊ Fenilefrina (bolos de 50-100 μg).01-0. ◊ Dopamina.1-5 μg/kg/min) ◊ Prostaciclina [I2 y E1] (2-20 ng/kg/min) ◊ Droperidol. ◊ Milrinona (0.01-0. calcio. ◊ Nitroprusiato de sodio (NTP) (0. (0. (0. Htc. Valoración continua de la precarga. oxido nítrico. Reinicio de la AVM efectiva. con el objetivo de ayudar a ese corazón desfalleciente y en general con buenos resultados y que a continuación mencionaremos. norepinefrina Vasodilatadores ◊ Nitroglicerina (NTG) (0. glicemia Actividad eléctrica útil y estable.3 μg/kg/min).1-5 μg/kg/min). Valoración de la eyección ventricular: Inotrópicos Aminosimpaticomiméticos ◊ Dobutamina ◊ Dopamina ◊ Epinefrina ◊ Nor-epinefrina ◊ Isuprel No simpaticomiméticos (2-20 μg/kg/min).2 μg/kg/min).2 μg/Kg/min). Aventamiento de aire arterial (posición de Trendelenburg). fentolamina Asistencia circulatoria mecánica (ACM) Una vez que el paciente ha presentado tratamiento farmacológico y no hay una respuesta hemodinámica efectiva se recurre a la asistencia circulatoria mecánica. By-pass de apoyo. . epinefrina. Balón de contrapulsación intraórtico. ionograma.01-0. ◊ Digitálicos.

PCP y GC bajos TA. GC bajo Fallo del VI Agentes inotrópicos TA. GC L/min bajo TA. PCP. GC. PCP. RPT: DLN Hipovolemia Aumento de volemia PCP < 15. GC L/min bajo 5 RPT<1000 dinas-segcm Insuf cardiaca refractaria TA. RPT: DLN Satisfactorio Recuperación TA = tensión arterial GC = gasto cardiaco DLN= dentro límites normales PCP = presión en cuña capilar pulmonar PVC = presión venosa central RPT= resistencias periféricas totales Muerte Trasplante . GC. RPT: DLN Satisfactorio RPT >1500 dinas-seg/cm5 (vasoconstricción) GC L/min bajo Fármacos vasodilatadores PCP < 15. ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DEL BAJO GASTO CARDÍACA TA. GC: DLN Satisfactorio PCP > 15. GC.Algoritmo para el tratamiento de las situaciones de bajo gasto cardíaco La presión capilar pulmonar (PCP) es una valoración indirecta de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI). Puede ser necesario mantener una PCP por encima de 15 mm Hg en pacientes con gradiente de presión a través de la válvula mitral y en aquellos con PCP elevadas previo a la cirugía como resultado de una baja distensibilidad ventricular. PVC. PCP.

Eyección ventricular Gasto cardíaco Imágenes del ECG Respuesta efectiva a la hemodinamia Drogas inotrópicas Vasodilatadores Retorno de la sangre del reservorio de CEC hacia el paciente Venodilatador y posición de la cabeza alta • Interrupción de la CEC finalizada Controlar todo sangrado importante . atrapamiento aéreo) Distensibilidad: edema pulmonar.Lista de comprobaciones para preparar la desconexión de la CEC • Recalentamiento Respuesta del paciente Adecuación de anticoagulación heparínica Oxigenación y eliminación de CO2 adecuada Equilibrio ácido básico y metabólico Vasodilatación para facilitar el calentamiento de los tejidos periféricos Nueva calibración de los dispositivos de monitorización • Inmediatamente antes de interrumpir la CEC Gasometría arterial. Presión venosa central. hidrotórax (líquido de lavado) • Interrupción gradual de la CEC Precarga Presión oclusión de arteria pulmonar o presión de aurícula izquierda. distensión gástrica. ionograma normal Hematocrito. para tomar conducta consecuente Temperatura corporal Buena estabilidad hemodinámica y cardiovascular Ventilación adecuada en que se debe de observar: Flujo aéreo (sibilancia. diafragma tenso Eliminación de atelectasias Observar sí hay neumotórax.

Na.Antagonizar la heparina sódica con sulfato de protamina a dosis de 1.5 g/kg en la ceba de la CEC) Furosemida (1 mg/kg de peso) Barbitúricos: thiopental (2-3 mg/kg al entrar en CEC) Posición de Trendelenburg al descampleo aórtico Retroperfusión cerebral • Protección renal: Estabilidad eléctrica y hemodinámica Mejorar el flujo renal: Dopamina (2-3 μg/Kg/min) Droperidol (bolos de 2.5-5 mg) Hemoglobinuria: Alcalinizar el medio (bicarbonato de sodio: 0. glicemia) Esteroides (betametasona 30 μg/kg en la inducción) Diuréticos: Manitol (0.5-4 mg por encima de dicha heparina. Retirar las cánulas de cava y aorta Mantener el volumen de sangre circulante adecuado y la coagulación: Transfusión de glóbulos Plasma fresco congelado Plaquetas Ajustes hemodinámicos Nivel anestésico necesario Protección sistémica • Protección del SNC Hipotermia sistémica inducida ligera Hipocapnia ligera 1ra hora del tiempo quirúrgico Control estricto de las PPC y flujo cerebral Control del medio interno (pH.5-1 mEq/kg) Bolos de furosemida (5-20 mg) Bloqueo simpático peridural Empleo de hemofiltros en CEC .

Ácido tranexámico (1 g post inducción y 1 g al cierre). Lograr hematocritos superiores a 32 mm antes de salir del salón.• Protección pulmonar Optimizar la AVM (uso de PEEP) Mantener Vto mínimo de 1 litro en CEC Uso de CPAP en CEC Aspiración endotraqueal cada vez que sea necesario Control BHM.hemático Balance hidromineral • • • • • • • • • • • • Optimizar aporte de líquidos pre-CEC. Reposición de derivados sanguíneos según estudios de laboratorio (CP. Control estricto del volumen de ingreso Calidad de líquidos ingresados. Na. Uso de sustitutos plasmáticos Cálculo de las pérdidas insensibles Reposición de pérdidas electrolíticas (K. PFC. Control de la curva de TCA tanto al inicio. Control quirúrgico óptimo de los sitios potencialmente sangrantes. en todos los casos es deseable realizar las siguientes previsiones para el traslado: . Mg. concentrados de glóbulos. Ca) Antagonización de la heparina con sulfato de protamina (1. entre otros). Registro de las pérdidas por aspiración por compresas. Desmopresina. Traslado del paciente a la Unidad de Reanimación El traslado del paciente desde el quirófano a la Unidad de Reanimación de Cirugía Cardiovascular implica continuar con las técnicas de monitorización y soporte vital establecidas durante la anestesia y la cirugía. Reposición del volumen residual en la máquina de CEC. Aprotinina • • Técnicas de ahorro de sangre (hemodilución isovolémica).5-4 mg/kg). Profilaxis de la fibrinolisis: Balance hemático Epsilón aminocapróico (4 g post inducción y 4 g al cierre). como al final. de manera que se termine con 120 segundos. Según precarga.

la frecuencia y ritmo cardíacos. se utilizarán los costos que sean necesarios. para así tener una idea de cómo va ser trasladado hacia la sala de UCI-CCV y darle continuidad al tratamiento requerido. sugerencia(s) y sobre todo el destacar el que se haya mantenido una estrecha relación y comunicación entre anestesiólogo. Entrega personal al intensivista asignado. Aviso previo al personal de la terapia del inmediato traslado del paciente desde el quirófano y en las condiciones del paciente que va a llegar en ese momento. Infusión de inotrópicos si son requeridos y goteo acorde a las necesidades. deberán continuarse las técnicas de monitorización y de soporte vital por parte del anestesiólogo hasta que se transfieran.• • Oxígeno portátil y mecanismos para realizar ventilación con presión positiva. las complicaciones sí existieron ó no. Registro gasométrico. Debe de ser acompañado por un cirujano y otro ayudante experimentado para la reanimación en caso de ser necesario. señalando que en todo este proceder. de fármacos y dispositivos de reanimación. de forma ordenada. ionograma y hematocrito inmediato. en bien del paciente. Monitorización continua de la presión arterial y ECG. Fácil acceso a los controles del marcapasos. de manera que se cumplan todos los objetivos planteados anteriormente y así obtener un resultado satisfactorio del tratamiento quirúrgico que fue desarrollado. . Monitoreo ECG y pulsioximétrico. Sugerencias-preocupaciones. Mantenimiento de infusión constante de los fármacos necesarios para soporte circulatorio. estas funciones al médico y personal de enfermería con las siguientes orientaciones: • • • • • • • Estabilidad eléctrica y hemodinámica. Empleo de FiO2 de 1 durante los primeros 10 minutos. incluido el desfibrilador. con una información detallada y minuciosa del estado físico del paciente en ese momento. utilizando un estetoscopio (preferiblemente esofágico) como método de recogida de datos para valorar la ventilación. • • • • • Una vez en la terapia. cirujanos y resto del personal durante el proceder quirúrgico. la conducta(s) a seguir. Vía directa para el traslado sin retrasos. Es de suma importancia evaluar el estado físico del paciente al terminar el acto quirúrgico y tener un control en general del comportamiento hemodinámicocardiovascular.

forma de tratarla.EVALUACIÓN Y CONTROL Indicadores de estructura Recursos humanos % composición del GBT de especialistas y auxiliares entre nados en contenido del PA % disponibilidad del equipamiento y material según PA % disponibilidad de material gastable según el PA % disponibilidad reactivos y equipos para asegurar los estudios complementarios % disponibilidad de medicamentos expuestos en el PA % elementos organizativos para aplicar todo el PA Planilla recogida datos del PA Base de datos electrónica Plan % Bueno Regular >95 >95 >95 >95 >95 100 100 100 >95 >95 >95 >95 >95 100 100 100 90-95 90-95 90-95 90-95 90-95 - Malo < 90 < 90 < 90 < 90 < 90 < 100 < 100 < 100 Recursos materiales Recursos Organizativos Indicadores de procesos % pacientes con Planilla de Datos incluida en Base Datos y código de clasificación % pacientes en CCV con chequeo preoperatorio anestésico completo al momento de la discusión final colectiva % pacientes en CCV con cumplimiento del Plan anestésico propuesto en el pre Plan % Bueno Regular > 90 100 100 > 90 100 100 60-90 - Malo <60 <100 <100 Indicadores de resultados % pacientes en CCV con complicaciones anestésicas durante el transoperatorio % pacientes en CCV con complicaciones anestésicas al momento de la reactivación cardíaca % pacientes en CCV con complicaciones Anestésicas por fallas en la protección sistémica Plan % Bueno Regular <1 <2 < 0.4 Malo >5 >6 >1. con lenguaje claro y sencillo.6-1.5 <1 <2 < 0.4 Información a pacientes y familiares Se le explicará desde el servicio de preoperatorio. en qué consiste su enfermedad. .5 2-4 3-5 0. esta información debe ser dada por el cirujano actuante. así como las posibles complicaciones.

Rauch RL (Eds): Pain management in Cardiothoracic Surgery. Hahnel c. . • Seguimiento trimestral durante el primer año con el cardiólogo en su área de salud o provincia.Durante el proceso de recuperación y/o rehabilitación se informará como marcha el post-operatorio y de surgir alguna complicación. el cirujano actuante explicará de forma clara los pormenores del proceso. Levy JH. 1999. 2001. In Sevel PS. 1999. Goy JJ. Gordon G. Bailey JM. England MR. Al egreso se explicará: • Posibles complicaciones tardías. McLoughlin TM: Differences between aortic and radial artery pressure associated with cardiopulmonary bypass. Bonke B. • Ecocardiograma y electrocardiograma a los 15 días de operado. 8. Salem M. 3. Bibliografía 1. Rogers HG et al: Pharmacokinetics of amrinone during cardiac surgery. Anesth-Analg 76:957. Gravelee GP. Dietrich W. Richter JA: High dose aprotinin in cardiac surgery: three years experience in 1. Winograd E (Eds): Memory and awareness in Anesthesia Prentice-Hall. Can J Anesth 39:353. Garman JK: Optimal pressures and flows during cardiopulmonary bypass.63. Pro: a low-flow.784 patients. • Pronóstico generalmente bueno. Kappenberger L: Effects of dual-chamber pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopathy. JB Lippincott. Rich GF. Barankay A. Englewood Cliffs. Anesthesiology 75:961. Lancer 339:1318. 9. 2. JAMA 268:2395. Hall RI. 5. P. NJ. 6. 1999. 1999. Anesthesiology 77. Hug CC Jr: Fentanyl plasma concentrations maintained by a simple infusion scheme in patients undergoing cardiac surgery. Moldenhauer CC. • Consulta a los 15 días. double-blind. 4. 1999. Hug CC Jr: Awareness during cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 5:399. 10. Jeanrenaud X. Desroches J: Natural and synthetic antifibrinolytic in cardiac surgery. Lubanski RE. 2000. 1999. 1999. low pressure technique is acceptable. 400. Anesth 6:324. 7. J Cardiothorac Vasc. Hardy JF. randomized trial. 1999. Philadelphia. Chernow B: Magnesium administration and dysrhythmias after cardiac surgery: a placebo-controlled.

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