Infecção em cirurgia e

cicatrização

Fonte : current surgical diagnosis and treatment: 9º ed.

Prof. Luis Eugênio Costa
 Infecção em cirurgia
• Tem pouca probabilidade de ser tratada
de forma não cirúrgica, quando em
espaço não vascularizado, ( excisão e
drenagem).Ex: abcesso, apendicite,
empiema...
• Ocorre em um local previamente
operado (ferida infectada).
 Patogenia
• Agente infeccioso:
1-aeróbios: estreptococos, stafilococos aureus, klebsiela.
2- entéricos: escherichia coli.
3- anaeróbios: bacterióides , clostridium.
4- oportunistas: Pseudomonas, serrátia, (imunossuprimidos).
• Hospedeiro susceptível: (imunossuprimido)
Ex: diabetes , AIDS, câncer, uso de corticoesteróides,
desnutrição.
• Espaço fechado não perfundido:
Ex: apêndice, vesícula biliar, cavidades naturais, corpo
estranho...
 Sépsis,bacteremia e
septicemia
• Sépsis: significa envenenamento por putrefação.
• Bacteremia: É a presença de bactérias no sangue.
Ex: febre após procedimentos dentários, ou infecção
de cateter venoso, manipulação do trato urinário.
• Septicemia: Refere-se a uma grave infecção
decorrente de bacteremia e toxemia ( toxinas
bacterianas no sangue).Geralmente indica que a
infecção escapou do controle do sistema imune.
(gram negativas) ( E. coli) (pseudomonas).
 Cicatrização em cirurgia
• Cicatrização por primeira
intenção(primária): incisão limpa e
fechamento com técnica adequada.
• Cicatrização por segunda
intenção(secundária):
ocorre em feridas abertas e através da
formação de tecido de granulação.
• Fechamento primário tardio.
 Resposta ao traumatismo
• Inflamação
• proliferação de fibroblastos
• proliferação de vasos sanguíneos
(granulação)(angiogênese).
• síntese de tecido conjuntivo( colágeno).
• Epitelização ( a partir das bordas ).
 Fatores controláveis que afetam a
cicatrização
Fatores que diminuem a síntese do colágeno:
• inanição
• esteróides
• infecções
• hipóxia e hipovolemia
• tecido irradiado
• uremia
• diabetes
• idade avançada
 Fatores controláveis que afetam a
cicatrização
Fatores operatórios:
• lesão tecidual
• suprimento sanguineo deficiente
• justaposição inadequada dos tecidos adjacentes
Ex: anastomose pélvica, fratura não reduzida, espaço
morto não fechado.
 Fatores controláveis que afetam a
cicatrização
Fatores que aumentam a lise do
colágeno:
• inanição
• traumatismo grave
• inflamação
• infecção
• esteróides
Complicações pós-operatórias

Prof. Luis Eugênio Costa

Fonte: Current diagnosis & treatment
Complicações pós-operatórias

• Complicações pulmonares
• Complicações da ferida operatória
• Complicações cardíacas
• Complicações digestivas
• Complicações urinárias
• Complicações cerebrais
Complicações pós-operatórias
Febre pós-operatória:
• A febre que inicia durante a cirurgia ocorre devido a
infecção pré-operatória.
• A causa mais comum de febre nas primeiras 6 horas
são as atelectasias, durando até o 5ºdia
• Nas 48-72hs, a causa mais frequente são a
tromboflebite (infecção de cateter), ou de origem
urinária (sondas)
• O tratamento consiste em identificação e controle da
causa e tto sintomático com reposição volêmica,
analgésicos e antitérmicos.
 Complicações Pulmonares
• São mais frequentes em fumantes,
• Portadores de DBPOC,
• Imobilização prolongada no leito,
• Cirurgias torácicas
• Cirurgias de abdome superior
• Idade avançada
 Complicações Pulmonares
Atelectasia:
• É a complicação pulmonar mais frequente,
responsável por 90% dos episódios febris nas
primeiras 48hs.
• Geralmente autolimitada a 72hs.
• É definida como expansão pulmonar incompleta de
todo ou parte do pulmão.
• Cursa com febre, taquipnéia , dispnéia e taquicardia.
• O tratamento consiste em deambulação precoce,
exercícios respiratórios, nebulização e estímulo da
tosse.
• Sintomas prolongados sugerem contaminação
bacteriana (pneumonia).
 Complicações Pulmonares

• Aspiração
• Pneumonia
• Embolia pulmonar
• Pulmão de choque
• Derrame pleural
• Pneumotórax
 Complicações da ferida operatória

• Hematoma
• Seroma
• Infecção (após 48hs)
• Deiscência
• Evisceração
• Hérnia incisional
 Complicações Cardíacas

• Edema Agudo de Pulmão

• Arritmias cardíacas
• Infarto agudo do miocárdio
 Complicações Digestivas

• Dilatação Gástrica
• Íleo pós-operatório
• Obstrução intestinal mecânica (bridas)

• Pancreatite aguda
• Fecaloma
• icterícia pós-operatória
 Complicações Urinárias

• Retenção urinária
• Infecção urinária
• Insuficiência renal aguda (menos de
30ml/hora,ou 720ml 24hs, oligúria)
(menos de 100ml 24hs, anúria)
 Complicações cerebrais

• Acidente vascular cerebral

• Embolia cerebral
• Psicose pós operatória
Hérnias da parede abdominal

Fonte: current surgery & treatment

Prof. Luis Eugênio Costa
 Hérnias
• Conceito:
Define-se como a saída de um órgão ou
estrutura por abertura, congênita ou
adquirida, da parede que limita a cavidade
no qual se encontra.
• Hérnias inguinais tem incidência de 3-5%
na população masculina, mais frequente
em jovens.
 Classificação

• Hérnia indireta: O saco herniário situa-se lateral aos

vasos epigástricos inferiores, saindo do abdome
através do anel inguinal interno.
• Hérnia direta: O saco herniário provoca um
abaulamento da fáscia transversal, medial aos vasos
epigástricos.
• Mistas: Dois sacos herniários distintos um lateral e
outro medial aos vasos epigástricos inferiores.
• Crural: O saco herniário sai pelo forame
femural(crural) junto com vasos femorais
• Deslizamento: A parede do saco é formada por parte
do intestino grosso.
 Etiopatogenia
• Hérnia indireta: Persistência do conduto peritônio-
vaginal, no homem e do conduto de nuck na mulher,
e ainda perda da função esfincteriana do anel
inguinal interno.
• Hérnia direta: inserção alta do músculo obliquo
interno (foice inguinal) , com alargamento do
triângulo de hessert.
• Congênitas: hérnia epigástrica, hérnia umbilical.
• Adquiridas: hérnia incisional
 Fatores predisponentes
• Fatores congênitos
• idade avançada
• tosse crônica
• prostatismo
• ascite
• obesidade
• traumatismo
 História atual
• Tumoração redutível na região inguino-
crural, mais evidente ao esforço e em
ortostatismo.
• Pesquisar sobre dor local, ruídos hidro-
aéreos e movimentos peristalticos.
• Pesquisar patologias associadas.
 Exame físico da região
inguinal
• Inspeção:
valsalva
ortostatismo
posição do abaulamento
• Palpação:
Exame do anel inguinal externo
Possibilidade de redução
 Diagnóstico diferencial
• Hidrocele
• varicocele
• cisto de cordão espermático
• adenopatia inguinal
• endometriose
• neoplasia metástática
 Complicações

• Encarceramento: Saco herniário não

redutível. Geralmente hérnias indiretas
e crurais, anel inguinal estreito.
• Estrangulamento: Saco não redutível
com sofrimento vascular do seu
conteúdo.
 Indicação cirúrgica

• Pacientes com hérnias redutíveis tem

indicação cirúrgica ELETIVA.
• Tem indicação de cirurgia de urgência
hérnias encarceradas e estranguladas.
• O tratamento conservador só esta
indicado em casos que a condição
clínica do paciente leve a grande risco
cirúrgico.
 Técnica cirúrgica
• Bassini
• Mc Vay
• Lintchenstein (implante)
• Zimermam
• Videolaparoscópica
PATOLOGIAS BENIGNAS
DO ESÔFAGO

Fonte: Current, diagnosis and treatment

Prof: Dr. Luis Eugênio Costa
 ANATOMIA
• Vascularização
• Esfíncter esofágico superior
• Esfíncter esofágico inferior (cárdia)(4cm)
• Mede cerca de 40-45cm dos dentes incisivos
superiores
• Possui ondas peristálticas primárias e
secundárias.
Disfunção do esfíncter esofágico superior
( acalásia cricofaríngea)

• Características gerais:
- Disfagia cervical
- Divertículo de zenker em alguns pacientes
- Barra cricofaringea ao esofagograma baritado

• Quadro Clinico:
- Disfagia cervical mais pronunciada para sólidos
- Não progressiva
- Tosse crônica
Disfunção do esfíncter esofágico superior
( acalásia cricofaríngea)

• Diagnóstico:
- Rx de esôfago contrastado
- Endoscopia digestiva alta
- Manometria ( relaxamento incompleto do esfíncter a
deglutição)
• Tratamento:
- Miotomia do músculo cricofaríngeo
- Resseção dos divertículos de Zenker
 Espasmo Esofágico difuso

• Quadro clínico:
- Disfagia, dor subesternal intensa
- Nervosismo, crise ansiedade
- Evidências de manográficas e radiograficas de
contrações de alta amplitude ( ondas terceárias)
- Esôfago em quebra-nozes
- Perda ponderal é incomum
- Geralmente (70%) apresentam hérnia de hiato ou
diverticulo epifrênico associado.
- Refluxo gastroesofágico é comum
 Espasmo Esofágico difuso

• Tratamento:
- Orientação dietética e tratamento sintomático
- Anticolinérgicos e nitratos
- Tratamento do refluxo gastroesofágico
Nos casos refratários:
- fundoplicatura
- esôfagocardiomiotomia
 Acalásia
• Disfagia progressiva
• Dilatação esofágica
• Ausência de peristálse primária (manometria)
• O esfíncter gastroesofágico não relaxa em resposta
a deglutição, com hipertrofia muscular circular.
• A causa mais comum é a doença de Chagas, por
destruição dos plexos mioentéricos.
• É mais comum em homens entre 30-60 anos.
 Acalásia

Diagnóstico:
• Endoscopia digestiva alta
• Rx de esôfago contrastado
• Manometria

Tratamento
• Dilatação esofágica endoscópica
• Miocardiotomia extramucosa de Heller
Hérnia hiatal
 Hérnia de Hiato
Hérnia paraesôfágica:
• Frequentemente assintomática
• Sintomas de obstrução mecânica: disfagia ,
encarceramento, estrangulamento.
• Ulcera gástrica por estase.
• Refluxo gastroesofágico é incomum.
• As complicações são frequentes
• O tratamento é cirúrgico ( gastropexia anterior)
 Hérnia de Hiato
Hérnia por deslizamento:
• Refluxo gastroesofágico intenso
• Pirose, queimação retro-esternal,piora com decúbito
ventral.
• Regurgitação
• Presença de hérnia ao Rx de esôfago contrastado.
• Esofagite terminal á endoscopia digestiva alta
• Manometria com diminuição da pressão do esfíncter
esofágico inferior.
• Exposição prolongada do esôfago ao ph gástrico.
 Hérnia de Hiato

Diagnóstico:
• Quadro clínico
• Rx de esôfago contrastado
• Manometria
• Medição do ph esofágico.
• Endoscopia digestiva alta
CÂNCER DE ESÔFAGO

Fonte: Current,Surgery diagnosis & treatment

Prof: Luis Eugênio Costa
 Incidência
• 2-7% de todas as neoplasias
• 25 casos para 100.000 hab no Brasil
• 44 casos por 100.000 no RS
• 130 casos 100.000 na China
• Mais comum em homens
• incidência entre 50-60 anos de idade
 Fatores etiológicos
• Álcool
• Fumo
• Quando associados aumentam em 44
vezes a incidência de câncer de esôfago.
• Ingesta de Mate quente no sul da América
do sul.
 Doenças predisponentes
• Tilose (20%)
• Megaesôfago (4%)
• Doença de Barret (2,5-4,5%)
• Estenose cáustica (mais de 10 anos)
 Diagnóstico

• Deve ser PRECOCE.

• Disfagia progressiva
• Emagrecimento acentuado
• Tosse crônica
• Regurgitação
• Sialorréia
• Dor (30%)
 HISTOLOGIA
• Carcinoma epidermóide
• Adenocarcinoma
 Diagnóstico
• Anamnese e exame físico
• Endoscopia digestiva alta com biópsia
• Exame citológico de escarro
• Rx de esôfago contrastado
 Estadiamento
• Endoscopia digestiva alta
• Ecografia trans-esofágica
• Broncoscopia
• Rx de esôfago contrastado
• Rx de tórax com esôfago contrastado
• Tomografia Computadorizada de tórax
• Ecografia abdominal total
• Espirometria
 Estadiamento
• Geralmente é pré-operatório
• Avalia a extensão da doença
• Avalia ressecabilidade cirúrgica ( T N M )
• Possibilita avaliar o prognóstico
 Estadiamento
• T1- invasão submucosa
• T2- invasão muscular própria
• T3- invasão da adventícia
• T4- invasão de estruturas adjacentes

• N1-metástases linfonodais
• M1- metástases a distância
 Estadiamento

Estádio TNM Prognóstico

I T1 NoMo 60%
II T2 N0Mo 31%
T1N1Mo
III T3T4 20%
NoN1
IV M1 4%
 Prognóstico

• A mortalidade cirúrgica é de 5-10%

• A sobrevida global em 5 anos é de 5%.
• Após ressecção curativa é de 20% em 5
anos.
• À sobrevida é de 30% para ca epidermóide e
10% para adenocarcinoma.
 Prognóstico
• A sobrevida de pacientes submetidos a prótese
é de 1 mês.

• Pacientes submetidos a radioterapia e

quimioterapia exclusiva tem a mesma sobrevida
que os pacientes submetidos a cirurgia paliativa
 Prognóstico
• A cirurgia curativa é a única chance de
cura.
• A ressecção é a melhor forma de paliar a
disfagia.
• Radioterapia exclusiva tem altas taxas de
recidiva da disfagia.
CÂNCER DE ESTÔMAGO

DOENÇA PÉPTICA

Prof: Luis Eugênio Costa

Fonte: Current,surgery
 Estômago
Anatomia:
• Vascularização
• Fundo, corpo e antro
• Células parietais(Hcl)
• Células principais(Pepsina)
• Glândulas pilóricas (Gastrina, muco)
 Função
• Reservatório
• Mistura e tritura o alimento
• Digestão química( quebra proteica)
 Suco Gástrico
• Muco: Protege a mucosa e impede a difusão da
pepsina.
• Pepsina: Digestão proteica
• Fator intrínseco: Produzido pelas células perietais,
proporciona a absorção de vit B12 no íleo terminal
• Antígenos dos Grupos Sanguíneas (75%)
• Eletrólitos
 Fatores que diminuem a barreira mucosa

• Aines
• Agonistas alfa- adrenérgicos
• Ácidos biliares
• etanol
 Úlcera Péptica
• Resultam da ação do Hcl em mucosa vulnerável
• Ocorre principalmente no esôfago, estômago e
duodeno
• O ácido é o principal causador de
ulcera(benigna)
• A ulcera duodenal é 10 vezes mais comum do
que as úlceras gástricas em jovens
 Úlcera duodenal
Bases do diagnóstico:
• Dor epigástrica aliviada por alimentos e antiácidos
• Aumento de sensibilidade epigástrica
• Secreção ácida normal ou aumentada
• Sinais de doença ulcerosa em exame radiológico ou
endoscopia digestiva alta( padrão ouro).
 Quadro Clinico
• Dor epigástrica em queimação
• Dor alivia após alimentação
• Pode ter dor lombar se penetrar na cabeça do pâncreas
• Graus variáveis de náuseas e vômitos
 Diagnóstico diferencial
• Colelitíase sintomática
• Colecistite aguda
• Pancreatite aguda
• Esofagite de refluxo
 Complicações
• Hemorragia
• Perfuração
• Estenose pilórica (obstrução duodenal)
 Prevenção
• Evitar drogas ulcerogênicas
• Nicotina
• Álcool
• Cafeína
• Bebidas tipo cola
• Controle do stress
 Tratamento
Conservador:
• Dieta
• Medicamentos: bloqueador H2,inibidor da
bomba de prótons, antiácidos, sucralfato
(aumenta a produção de muco)
 Tratamento cirúrgico
Indicações:
• Intratabilidade clínica
• Presença de complicações
• Visa diminuir a secreção gástrica de forma
permanente
• Gastrectomia subtotal,vagotomia,antrectomia
,gastrectomia total.
 Câncer de Estômago
• 20.000 novos casos anualmente
• Raro antes dos 40 anos
• Duas vezes mais comum nos homens
• São Adenocarcinomas em 95%
• Tipo intestinal ou linite plástica.
• Metástases iniciam-se por via linfática.
• 40% dos tumores localizam-se no antro gástrico.
 Câncer de Estômago
Quadro clínico:
• Desconforto pós –prandial
• Emagrecimento( média 6kg)
• Hemorragia digestiva
• Obstrução pilórica
• Disfagia
• Massa epigástrica
• Dor epigástrica
 Câncer de Estômago
Diagnóstico:
• Endoscopia digestiva alta com biópsia
• Rx contrastado de esôfago , estômago e
duodeno.
 Câncer de Estômago
Tratamento:
• A cirurgia é a única opção curativa
• 85% dos pacientes são operáveis
• 50% das lesões são ressecáveis
• A ressecção é a melhor paliação
 Câncer de Estômago
• Gastrectomia R1
• Gastrectomia R2
• Gastrectomia R0
 Estadiamento
• Endoscopia digestiva alta
• REED
• Tomografia computadorizada de abdome
• Tomografia computadorizada de tórax
 Prognóstico
• Sobrevida global de 5 anos de 12%
(EUA).
• Sobrevida no estádio I é de 70%, II (30%),
III (10%) e IV ( 0%) em 5 anos.
CÂNCER DE ESÔFAGO

Fonte: Current,Surgery diagnosis & treatment

Prof: Luis Eugênio Costa
 Incidência
• 2-7% de todas as neoplasias
• 25 casos para 100.000 hab no Brasil
• 44 casos por 100.000 no RS
• 130 casos 100.000 na China
• Mais comum em homens
• incidência entre 50-60 anos de idade
 Fatores etiológicos
• Álcool
• Fumo
• Quando associados aumentam em 44
vezes a incidência de câncer de esôfago.
• Ingesta de Mate quente no sul da América
do sul.
 Doenças predisponentes
• Tilose (20%)
• Megaesôfago (4%)
• Doença de Barret (2,5-4,5%)
• Estenose cáustica (mais de 10 anos)
 Diagnóstico

• Deve ser PRECOCE.

• Disfagia progressiva
• Emagrecimento acentuado
• Tosse crônica
• Regurgitação
• Sialorréia
• Dor (30%)
 HISTOLOGIA
• Carcinoma epidermóide
• Adenocarcinoma
 Diagnóstico
• Anamnese e exame físico
• Endoscopia digestiva alta com biópsia
• Exame citológico de escarro
• Rx de esôfago contrastado
 Estadiamento
• Endoscopia digestiva alta
• Ecografia trans-esofágica
• Broncoscopia
• Rx de esôfago contrastado
• Rx de tórax com esôfago contrastado
• Tomografia Computadorizada de tórax
• Ecografia abdominal total
• Espirometria
 Estadiamento
• Geralmente é pré-operatório
• Avalia a extensão da doença
• Avalia ressecabilidade cirúrgica ( T N M )
• Possibilita avaliar o prognóstico
 Estadiamento
• T1- invasão submucosa
• T2- invasão muscular própria
• T3- invasão da adventícia
• T4- invasão de estruturas adjacentes

• N1-metástases linfonodais
• M1- metástases a distância
 Prognóstico
• A cirurgia curativa é a única chance de
cura.
• A ressecção é a melhor forma de paliar a
disfagia.
• Radioterapia exclusiva tem altas taxas de
recidiva da disfagia.
 Tratamento cirúrgico
• ESOFAGECTOMIA
• Trans-hiatal
• Tóraco abdominal
• Tóraco- abdominal-cervical