Global Initiative for Chronic

Obstructive
Lung
Disease

IN IATIVA GLOBALA
PRIVIND BOLILE PULMONARE
OBSTRUCTIVE CRONICE

Ghid de Buzunar

Diagnosticul , managementul i
preven ia BPOC

Ghid pentru personalul sanitar

Revizuit în decembrie 2006
Global Initiative for Chronic
Obstructive
Lung
Disease

Ini iativa Global privind Bolile Pulmonare Obstructive Cronice

Ghid de Buzunar

Comitetul executiv GOLD

A. Sonia Buist, MD, US, Chair

Antonio Anzueto, MD, US (reprezentant ATS)
Peter Calverley, MD, UK
Teresita S. DeGuia, MD, Philippines
Yoshinosuke Fukuchi, MD, Japan (reprezentant APSR)
Christine Jenkins, MD, Australia
Nikolai Khaltaev, MD, Switzerland (reprezentant OMS)
James Kiley, PhD, US (reprezentant NHLBI)
Ali Kocabas, MD, Turkey
Mara Victorina Lopez, MD, Uruguay (reprezentant ALAT)
Klaus F. Rabe, MD, PhD, Netherlands
Roberto Rodriguez-Roisin, MD, Spain
Thys van der Molen, MD, Netherlands
Chris van Weel, MD, Netherlands (reprezentant WONCA)

Lideri Na ionali GOLD

Reprezentan i din numeroase ri ac ioneaz ca o re ea de diseminare i

implementare a programelor de diagnostic , management i preven ie a BPOC . Comitetul
executiv GOLD este recunosc tor Liderilor Na ionali GOLD, care au participat la
discu iile de concep ie , conform rapoartelor GOLD i au f cut comentarii în cadrul
revizuirii, din 2006, a Ini iativei Globale privind Bolile Pulmonare Obstructive Cronice.
Prefa

Cuvinte cheie

Ce este Boala Pulmonar Obstructiv Cronic (BPOC)?

Factorii de risc : Ce determin BPOC?

Diagnosticul BPOC
Fig.1: Elemente esen iale de diagnostic pozitiv BPOC
Fig.2: Spirogram normal i spirogram tipic pentru pacien ii cu
BPOC u or i moderat
Fig.3: Diagnosticul diferen ial al BPOC

Componente de asistent
Un program de management al BPOC
Componenta 1: Evaluarea i monitorizarea bolii
Componenta 2: Reducerea factorilor de risc
Fig. 4: Strategii de renun are la fumat
Componenta 3: Managementul BPOC stabil
Educa ia pacientului
Tratamentul farmacologic
Fig 5: Cele mai frecvente droguri utilizate în tratamentul BPOC
Tratamentul non-farmacologic
Fig 6: Tratamentul fiec rei trepte de severitate a BPOC
Componenta 4: Managementul exacerb rilor
Stabilirea severit ii exacerb rii
Conduita la domiciliu
Conduita la spital
Fig 7: Indica iile admiterii în spital în contextul exacerb rii

Anexa I : Spirometria în diagnosticul BPOC

 Bronhopneumopatia Obstructiv Cronic (BPOC) reprezint o cauz major de
mortalitate i morbiditate pe glob . In iativa Global privind Bolile Pulmonare
Obstructive Cronice a fost creat pentru a r spunde întreb rilor medicilor, autorit ilor
de s n tate public , a popula iei în general i a îmbun t ii eforturile globale de
preven ie i management a bolii. Aceasta Strategie preg te te , propune diseminarea i
adoptarea rapoartelor tiin ifice i încurajeaz cercetarea în domeniu.
De i BPOC este cunoscut de mul i ani, autorit ile de s n tate public sunt
îngrijorate de continua cre tere a prevalen ei i mortalit ii care sunt determinate în mare
parte de cre terea consumului de tutun i de modific rea structurii pe grupe de vârst a
popula iei din rile dezvoltate. In iativa Global privind Bolile Pulmonare
Obstructive Cronice ofer o schem de management al BPOC ce poate fi adaptat
sistemului i resurselor de s n tate locale. Materialele educa ionale cum ar fi bro uri
informative sau programe pe computer pot fi realizate dac sunt suportate de sistem i
exist resurse.
Programul In iativa Global privind Bolile Pulmonare Obstructive Cronice
include urm toarele publica ii:
1. Strategia Global de Diagnostic, Management i Prevenire a BPOC
(Cuprinde informa ii tiin ifice i recomand ri –noiembrie 2006)
2. Normele de aplicare a Strategiei Globale de Diagnostic, Management i
Prevenire a BPOC (decembrie 2006)
3. Ghidul de buzunar privind Diagnosticul, Managementul i Preven ia
BPOC . Informa ii privind îngrijirea pacientului cu BPOC pentru medicul
de familie ( decembrie 2006)
4. Ce po i tu i familia ta s faci în privin a BPOC. Bro ur informativ
pentru pacient i familie.
Aceste publica ii sunt disponibile pe site http://www.goldcopd.org . Acest site
ofer i alte linkuri pentru informa ii suplimentare privind BPOC.
Acest Ghid de buzunar a fost elaborat de Strategia Global de Diagnostic,
Management i Prevenire a BPOC(2006). Detaliile tehnice, managementul BPOC ,
dovezile i referin ele bibliograficesunt incluse în acel document surs .
Multumiri pentru sponsoriz rile oferite de Altana Pharma, AstraZeneca. Boehringer
Ingelheim, Chiesi,GlaxoSmithKline, Merck, Sharp & Dohme, Mitsubishi-Tokyo,
Novartis, Pfizer i Schering-Plough.. Contribu ia generoas a acestor companii a f cut
posibil realizarea întâlnirilor de lucru precum i tip rirea i distribu ia publica iei.
Participan ii la aceste întruniri sunt singurii responsabili de informa iile i concluziile din
acest ghid.
• Boala pulmonar obstructiv cronic (BPOC) este o boal ce poate fi
prevenit i tratat . Asociaz câteva efecte extrapulmonare semnificative,
ce pot contribuii suplimentar la gradul de severitate al pacientului.
Componenta pulmonar este caracterizat de obstruc ie bron ic par ial
reversibil . Obstruc ia bron ic este de obicei progresiv i asociaz un
r spuns inflamator anormal la particulele toxice i gaze la nivel pulmonar.
• Cel mai frecvent factor de risc pentru BPOC este fumatul de igarete.
Cu fiecare ocazie pacien ii fum tori trebuie încuraja i s renun e. În
mai multe ri , poluarea atmosferic rezultat din fumul ob inut prin
arderea lemnelor sau a altor carburan i a fost identificat ca i factor de
risc .
• Diagnosticul de BPOC trebuie suspicionat la orice pacient dispneic, care
tu e te sec sau productiv i este/sau are istoric de expunere la factori de
risc. Diagnosticul trebuie confirmat de spirometrie.
• Un program de management a BPOC cuprinde patru componente:
evaluarea i monitorizarea bolii, reducerea factorilor de risc,
managementul BPOC stabil i managementul exacerb rilor.
• Tratamentul farmacologic poate prevenii i controla simptomele, reduce
frecven a i severitatea exacerb rilor, cre te calitatea vie ii i toleran a la
efort.
• Educa ia pacientului ajut la îmbunat irea modului de în elegere a bolii,
a abilit ii de a supravie ui cu boala .Este principala modalitate de
sus inere a renun rii la fumat, ini ire de discu ii, aprofundare a
recomand rilor i în final un management mai bun al exacerb rilor.
• BPOC este adesea asociat cu exacerb ri ale simptomelor.
Boala pulmonar obstructiv cronic (BPOC) este o boala ce poate fi prevenit i
tratat . Asociaz câteva efecte extrapulmonare semnificative, ce pot contribuii
suplimentar la gradul de severitate al pacientului. Componenta pulmonar este
caracterizat de obstruc ie bron ic par ial reversibil . Obstruc ia bron ic este de obicei
progresiv i asociaz la nivel pulmonar un r spuns inflamator anormal la particulele
toxice i gaze.

Aceast defini ie nu utilizeaz termenii de bron it cronic i emfizem1 i exclude

diagnosticul de astm(obstruc ie bron ic reversibil ).

Simptomele BPOC sunt:

• Tuse
• Sput productiv
• Dispnee de efort

Episoadele de acutizare ale acestor simptome sunt frecvente.

Tusea cronic i sputa productiv preced, de obicei, cu mul i ani apari ia

obstruc iei bron ice. Pe de alt parte nu to i indivizii cu tuse cronic i sput
productiv vor dezvolta BPOC.

1
Bron ita cronic se define te prin prezen a tusei productive cel pu in 3 luni pe an în 2 ani consecutivi i
nu este obligatoriu asociat cu obstruc ie bron ic . Emfizemul reprezint distrugerea pere ilor alveolari.
Este un termen anatomopatologic i uneori este utilizat incorect în clinic pentru a descrie doar unele din
modific rile prezente la pacien ii cu BPOC.
 La nivel mondial, fumatul de igarete este acceptat ca fiind cel mai frecvent
factor de risc de BPOC.

Cel mai bine documentat factor de risc genetic este deficitul sever de 1 –
antitripsin . Acesta ofer un model pentru studierea a altor factor genetici incrimina i în
etiologia BPOC.

Riscul de BPOC este direct propor ional cu num rul total de particule inhalat de
aceea persoan pe parcursul vie ii prin:

• Fumul de tutun, rezultat prin arderea ig rilor , pipei trabuc sau altor
forme de tutun caracteristice anumitor ari, inclusiv fumatul pasiv;
• Desf urarea activit ii în mediu toxic (praf i chimicalele) când
expunerea este intens sau prelungit (vapori, iritan i, fum);
• Poluarea din interiorul locuin elor , fumul rezultat prin arderea
combustibililor utiliza i pentru înc lzit i g tit.Sunt afectate în special
femeile din rile în curs de dezvoltare;
• Poluarea exterioar contribuie la deteriorarea globala a pl mânului datorit
inhal rii de particule i mai pu in la apari ia BPOC.

In plus, orice factor ce determin afectare pulmonar în timpul dezvolt rii fetale
sau în copil rie (greutate mic la na tere, infec ii respiratorii frecvente) cre te riscul de
dezvoltare a BPOC .
 Diagnosticul de BPOC trebuie suspicionat la orice pacient dispneic, care tu e te
sec sau productiv i este/sau are istoric de expunere la factori de risc, în special fum de
igar (Figura 1).

Figura 1: Elemente cheie în stabilirea diagnosticului de BPOC

Considera i suspiciune de BPOC i recomanda i efectuare unei spirometrii la to i
pacien ii peste 40 de ani cu urm toarele caracteristici. Acestea nu sunt cert diagnostice
dar prezen a lor poate orienta spre diagnosticul de BPOC.

• Dispnee daca este : progresiv (se înr ut e te în timp)

accentuat de efort
persistent (prezent zilnic)
descris de pacient c „efort crescut de respira ie”
„oboseala”, ”nevoie de aer”...

• Tuse cronic : poate fi intermitent sau neproductiv

• Expectora ie cronic :
Orice pacient cu expectora ie cronic poate fi suspicionat
de BPOC.

• Istoric de expunere la factori de risc:

Fumatul (incluzând preparatele tradi ionale)
Activitate în mediu toxic(praf i substan e chimice)
Fumul rezultat prin arderea combustibililor pentru g tit
i înc lzit locuin a

Diagnosticul trebuie confirmat prin spirometrie2 (Figura 2, pagina 9 i anexa

I pagina 24).

2
Dac spirometria nu este disponibil , diagnosticul de BPOC trebuie stabilit pe baza tuturor informa iilor
disponibile. Semnele i simptomele clinice(scurtarea anormal a respira iei i cre terea timpului expirator
for at) pot fi utile pentru diagnostic. Un PEF mic poate s apar i în BPOC dar are specificitate redus
deoarece poate fi sc zut i în alte boli pulmonare . Pentru acurate ea diagnosticului efectuarea unei
spirometri este absolut necesar .
 In cadrul spirometriei se vor m sura:

Capacitatea vital for at (FVC= Forced Vital Capacity)

Volumul expirator maxim într-o secund ( FEV1= Forced Expiratory Volume in
one second)
Se va calcula raportul FEV1/FVC

Rezultatele spirometrice se exprim ca % din valorile prezise calculate adaptat

vârstei, sexului i în l imii persoanei respective.

Figura 2: Spirogram normal i spirogram tipic pentru pacien i cu BPOC u or i

moderat.

• Pentru aprecierea gradului de severitate a bolii este recomandat efectuarea

m sur rii FEV1 dup bronhodilatator.

Pacien ii cu BPOC de obicei prezint o sc dere a FEV1 i a FEV1/ FVC. Valori

sc zute ale parametrilor spirometrici reflect gradul de severitate a bolii.
Simptomatologia i spirometria trebuie corelate atunci când se stabile te strategia
de management a fiec rui pacient.
 !"# $% #%

Stadiul I : BPOC u or - limitare u oar a fluxului de aer(FEV1/FVC 70% ;

FEV1 80% din prezis) ce poate fi înso it de tuse cronic i expectora ie.

• In acest stadiu , individul poate s nu con tientizeze c pl mânii lui nu

func ioneaz normal.

Stadiul II: BPOC moderat – accentuarea limit rii fluxului de aer (FEV1/FVC< 70% ;
50% FEV1<80% din prezis) cu scurtarea respira iei în special la efort.

• Acesta este stadiul în care pacien ii consult medicul datorit simptomelor

respiratorii cronice sau a exacerb rilor bolii.

Stadiul III: BPOC sever – agravarea limit rii fluxului de aer(FEV1/FVC< 70% ; 30%
FEV1< 50% din prezis) cu reducerea marcat a respira iei, reducerea capacit ii de efort
i exacerb ri frecvente ce au impact asupra calit ii vie ii pacientului

Stadiul IV:BPOC foarte sever – reducere sever a fluxului de aer (FEV1/FVC< 70% ;
FEV1< 30% din prezis ) sau FEV1< 50% din prezis i semne de insuficien respiratorie
cronic . Pacien ii cu FEV1 > 30% prezis pot fi încadra i ca BPOC foarte sever , dac
sunt prezente complica ii ale bolii.

• In acest stadiu, calitatea vie ii este mult afectat iar exaceb rile pot fi
amenin toare de via .

„BPOC la risc”
Unul dintre obiectivele majore GOLD este acela de a trezii interesul medicilor i popula iei generale vis-a-
vis de simptomele BPOC. Clasificarea BPOC se face ,în prezent, în patru stadii de severitate în raport cu
parametrii spirometrici : Stadiul I-BPOC U or, Stadiul II- BPOC moderat, Stadiul III-BPOC sever, Stadiul
IV – BPOC foarte sever. A cincea categorie – Stadiul 0 – BPOC la risc , cum aparea în clasificarea din
2001, nu mai considerat stadiu de BPOC , deoarece nu exist suficiente dovezi care s ateste faptul c
indivizii cuprin i în aceast categorie (tuse cronic , expectora ie dar spirometrie normal ) vor evolua spre
stadiul I – BPOC u or.
Cu toate acestea , mesajul c tusea cronic i expectora ia nu sunt simptome normale i pacientul trebuie
investigat r mâne în vigoare.
Diagnosticul diferen ial: Principalul diagnostic diferen ial se face cu astmul bron ic. La
anumi i pacien i cu astm cronic difern ierea de BPOC nu se poate face prin metode de
investigatie obi nuite.In aceste cazuri conduita terapeutic este asem n toare cu cea din
astm. Celelalte diagnostice diferen iale sunt mult mai u oare.(Figura 3).

Figura 3: Diagnosticul diferen ial al BPOC

Diagnostic Elemente sugestive*
BPOC Apare la vârst medie
Simptome lent progresive
Istoric de fumat
Dispnee de efort
Limitare ireversibil a fluxului de aer
Astm Apare de obicei la tineri (în copil rie)
Simptomele variaz de la o zi la alta
Simptome nocturne/ diminea a devreme
Prezen a de alergii, rinite sau eczeme
Istoric familial de astm
Limitare reversibil a fluxului de aer
Insuficien cardiac Raluri fine subcrepitante bazal bilateral
congestiv R-grafie pulmonar – cord m rit, edem pulmonar
Probe ventilatorii – aspect de restric ie
Bron iectazii Cantit i mari de sput purulent
Asociaz frecvent infec ii bacteriene
Raluri crepitante i ronflante la asculta ie
R-grafie pulmonar –dilata ii bron ice, îngro ri de
pere i bron ici
Tuberculoz Întâlnit la orice vârst
R-grafie pulmonar – infiltrate, nodului, ulcera ii
Confirmare microbiologic
Prevalen local mare
Bron iolit obliterativ Apare la tineri , nefum tori
Istoric de artit reumatoid sau expunere la fum
CT în expir – arii hipodense
Panbron iolit difuz B rba i , nefum tori
Majoritatea au sinuzit cronic
R-grafia pulmonar i CT cu înalt rezolu ie -
microopacit i nodulare dispuse difuz centrolobular
i hipeinfla ie

* Aceste elemente sunt caracteristice bolii respective , dar nu apar în toate cazurile. De
exemplu , o persoan nefum toare poate dezvolta BPOC (în special în rile în curs de
dezvoltare , unde al i factori de risc sunt mai importan i decât fumatul); astmul poate
ap rea i la adult sau la pacien ii în vârst .
 Obiectivele managementului BPOC sunt:

• reducerea simptomelor
• prevenirea progresiei bolii
• cre terea toleran ei la efort
• cre terea calit ii vie ii
• prevenirea i tratamentul complica iilor
• prevenirea i tratamentul exacerb rilor
• reducerea mortalit ii
• prevenirea i reducerea efectelor adverse produse de tratament

Renun area la fumat ar trebui inclus în obiectivele programului de management

ACESTE OBIECTIVE POT FI ATINSE PRIN IMPLEMENTAREA UNUI

PROGRAM DE MANAGEMENT A BPOC CU PATRU COMPONENTE:

1. asisten a i monitorizarea bolii

2. reducerea factorilor de risc

3. managementul BPOC stabil

4. managementul exacerb rilor

Componenta 1: Asisten a i monitorizarea bolii

Anamneza detaliat a fiec riu pacient nou cunoscut sau presupus a avea BPOC
trebuie s cuprind date despre:
• expunerea la factori de risc, inclusiv durata i intensitatea

• antecedentele personale patologice inclusiv istoric de astm, alergii sinuzite

sau polipoz nazal , infec ii respiratorii în copil rie sau alte boli
respiratorii

• antecedentele heredocolaterale de BPOC sau alte boli pulmonare

• modalitatea de debut a simptomelor

• istoric de exacerb ri sau intern ri anterioare pentru boli respiratorii

• prezen a de comorbidit i, cum ar fi boli cardiovasculare, neoplazii,

osteoporoz sau boli musculoscheletale care pot de asemenea conduce la
limitarea activit ii.

• tratamente medicale recenta

• impactul bolii asupra vie ii pacientului, inclusiv limitarea activit ii,

absenteism la locul de munc i impact economic; efectele asupra rutinei
familiale; senza ie de depresie sau anxietate.

• existen a suportului social i familial pentru pacient

• posibilitatea reducerii factorilor de risc în special a fumatului.

 In cazul pacien ilor cu BPOC Moderat (stadiu II) , Sever (Stadiu III) i foarte sever
(Stadiu IV) pe lâng sirometrie este necesar i efectuarea urm toarelor investiga ii:

• Testul de reversibilitate la bronhodilatator: pentru a exclude diagnosticul de

astm in special la pacien ii anamnez neconcludent (de exemplu astm în
copil rie, treziri nocturne regulate cu tuse i wheeying)

• Radiografie pulmonar : nu este diagnostic pentru BPOC dar permite

excluderea altor afec iuni cum ar fi : tuberculoza sau identificarea
comorbiditatilor : insuficien a cardiac

• Gazometrie arteial : se efectueaz la pacien ii cu FEV1< 50%din prezis sau cu

simptomatologie de insuficien respiratorie sau insuficien cardiac . Principalul
semn de insuficien respiratorie este cianoza. Semnele clinice de insuficien
cardiac dreapt sunt edemele gambiere i jugulare pulsatile. Insuficien a
respiratorie este definit de valori ale PaO2 < 8.0kPa(60mmHg) cu sau f r
cre teri ale PaCO2> 6.7kPa(50mmHg) în aerul atmospheric.

• Screening pentru deficitul de α1-antitripsin : este indicat la to i pacien ii de

origine caucaziana cu vârst sub 45 de ani sau cu antecedente familiale de BPOC.

BPOC este de obicei o boala progresiv . Func ia pulmonar se va deteriora în timp ,

chiar i cu cea mai bun asisten . Semnele i simptomele bolii trebuie monitorizate
pentru a prevedea apari ia complica iilor, a monitoriza tratamentul i a facilita
discu iile de management al bolii cu pacientul. Comorbidit ile sunt frecvente la
pacien ii cu BPOC i trebuie rapid identificate.
Componenta 2: Reducerea factorilor de risc

Renun area la fumat este singura metod eficient din punct de vedere cost eficiena
în ceea ce prive te reducerea riscului de apari ie a BPOC i de progresie a bolii.

• Chiar i o consulta ie minim de 3 minute poate fi eficient i s determine

un fum tor s renun e la fumat. Aceasta trebuie aplicat fiec rui pacient i
sus inut de întreg personalul sanitar. Interven ile sus inute cresc
interesul pacien ilor în renun area la fumat.(Figura 4).

• Tratamentul farmacologic(terapia de substitu ie cu nicotin ,

bupropionul/nortriptilina i/sau vareniclina) este recomandat atunci cand
consilierea nu este eficient .In momentul prescrierii terapiei o aten ie
deosebit trebuie acordat fum torilor a mai pu in de 10 ig ri /zi, femeilor
îns rcinate, adolescen ior i pacien ilor cu contraindica ii ( boala
coronarian netratat , ulcer peptic netratat , infarct miocardic recent sau
AVC pentru substituen ii nicotinici i istoric de epilespie pentru
bupropion).

Figura 4: Strategii de asistare a pacientului care dore te s renun e la fumat.

1. Intreab (Ask): identificarea fum torilor în cardrul consulta iilor zilnice
Este util implementarea unui sistem general de colectare i stocare a datelor
privind consumul de tutun pentru fiecare pacient i la fiecare vizit în clinic .
2. Sf tuie te(Advise): solicitarea tuturor fum torilor s renun e la fumat
Intr-o manier clar , conving toare i personalizat solicita i tuturor fum torilor s
renun e la fumat.
3. Evalueaz (Assess): determina i fum tori s fac o încercare de renun are
Intreba i fiecare fum tor dac dore te s fac o încercare de renun are la fumat (de
exemplu în urm toarele 30 de zile)
4. Ajuta i(Assist): ajuta i pacientul s renun e
Ajuta i pacientul s renun e propunându-i un plan:oferi ii sfaturi practice;suport pe
toat perioda tratamentul;suport i extratratament; recomanda ii tratament
medicamentos dac este necesar; oferi ii materiale informative.
5. Stabili i(Aranja i): vizite de monitorizare în continuare
Programa i vizite de monitorizare directe sau la telefon
 Prevenirea fumatului: încuraja i politici cuprinz toare de control a tutunului i
programe cu mesaje clare consistente i repetitive. Lucra i cu oficiali guvernamentali
pentru a promova legi ce s interzic fumatul în coli, locuri publice i locul de munc i
sf tui i p rin ii s nu fumeze acas .

Expunerea profesional : pune i accentul pe preven ia primar care este principala

modalitate de reducere i eliminare a expunerii la substan e toxice la locul de munc .
Preven ia secundar este important pentru detec ie precoce i supraveghere.

Poluarea atmosferic intern i extern (indoor and outdoor): introduce i m suri de

reducere a polu rii locun elor prin fumul produs prin arderea combustililor biologici
utiliza i pentu g tit sau înc lzit în camere putin ventilate. Sfatui i pacien ii s fie aten i la
nivelele de poluare anun ate de autorit i i s evite exerci iile fizice în aer liber sau
deplas rile în aceea perioad .
Componenta 3: Managementul BPOC stabil
Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urm toarele principii:

• determinarea severit ii bolii inând cont de simptomele pacientului, gradul de

obstruc ie, frecven a i severitatea exacerb rilor, complica ii, prezen a
insuficien ei respiratorii, comorbidit i i statusul general al pacientului.
• implementarea unui plan de tratament în trepte care se reflecte evaluarea gradului
de severitate.
• alegerea tratamentului adaptat recomand rilor nationale i culturale, preferin elor
i îndemân riin pacientului i medica iei existente la nivel local

Educa ia pacientului poate îmbun t ii îndemânarea, abilitatea pacientului de a lupta cu

boala i statulul s u.Este o modalitate eficient de a realiza renun area la fumat , ini iera
de discu ii i prezentarea obiectivelor tratamentului i imbun t irea r spunsului în cazul
exacerb rilor.

Tratamentul farmacologic(Figura 5) poate controla i prevenii simptomele, reduce

frecven a i severitatea exacerb rilor, amelioreaz statutul pacientului i toleran a la
efort.

Bronhodilatoarele: acestea sunt medicamentele esen iale în tratamentul simptomelor din

BPOC

• terapia inhalatorie este preferat

• date”la nevoie” pentru a elimina simptomele intermitente sau agravarea lor i în
mod regulat pentru a prevenii i reduce simptomele persistente
• alegerea între 2-agoni ti, anticolinergice, metilxantine i combina ii ale acestora
depinde de disponibilitatea lor i de r spunsul pacientului atât ca simptomatologie
cât i ca efecte adverse.
• tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat este mai eficient i mai
convenabil decât cel cu bronhodilatatoare de scurt durat
• combina iile de bronhodilatatoare pot cre te eficien a i reduce efectele secundare
comparativ cu cre terea dozei unui singur bronhodilatator
 Figura 5: Medicamentele cele mai frecvent utilizate în tratamenul BPOC
Medicament Inhalator Solu ie Oral Variante Durata
( g) nebulizare injectabile ac iunii
(mg/ml) (mg) (ore)
2-agoni ti de scurt durat
Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0,05% (Sirop) 4-6
Salbutamol 100, 200 5 5mg(pastile) 0.1, 0.5 4-6
(albuterol) (MDI &DPI)* 0,024% Sirop
Terbutalin 400, 500 (DPI) - 2,5mg 0.2,0.25 4-6
5mg(pastile)
2-agoni ti de lung durat
Formoterol 4.5 -12 12+
(MDI&DPI)
Salmeterol 25-50(MDI &DPI) 12+
Anticolinergice
De scurt durat
Bromur de 20, 40 0.25 -0,5 6-8
ipratropium (MDI)
Bromur de 100 1.5 7-9
oxitropium (MDI)
De lung durat
Tiotropium 18(DPI) 24+
Combina ii 2-agoni ti de scurt durat – anticolinergice (inhaler unic)
Fenoterol / 200/80 (MDI) 1.25/0.5 6-8
ipratropium
Salbutamol / 75/15(MDI) 0.75/4.5 6-8
ipratropium
Metilxantine
Aminofiline 200-600mg 240mg Variabil ,
(pastile) 24+
Teofiline (SR) 100-600mg Variabil ,
(pastile) 24+
Glucocorticoizi inhalatori
Beclometazon 50-400 0.2-0.4
(MDI&DPI)
Budesonid 100,200,400(DPI) 0.20,0.25,0.5
Fluticason 50-500
(MDI&DPI)
Triamcinolon 100(MDI) 40 40
Combina ii 2-agoni ti de lung durat - Glucocorticoizi inhalatori (inhaler unic)
Formoterol / 4.5/160, 9/320
Budesonid (DPI)
Salmeterol/ 50/100, 250, 500
Fluticason (DPI)
25/50, 125, 250
(MDI)
Glucocorticoizi sistemici
Prednison 5-60mg(pastile)
Metil- 4,8,16 mg (pastile)
prednisolon
*MDI = metered dose inhaler; DPI = Dry power inhaler

Glucocorticosterizi: tratamentul regulat cu corticoizi inhalatori este indicat doar la

pacien ii cu FEV1< 50% din prezis sau în cazul exacerb rilor repetate( de exemplu, 3 în
ultimii 3 ani).

S-a dovedit c utilizarea acestui tratament a redus frecven a exacerb rilor ce a determinat
îmbun t irea statului pacientului, dar nu a modificat declinul pe termen lung al FEV1.
Rela ia doz efect i siguran a administr rii pe termen lung la pacien ii cu BPOC nu este
cunoscut . Tratamentul ,pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat.

Vaccinarea: Vaccinarea antigripal reduce cu 50% agravarea i decesul la pacien ii cu

BPOC. Vaccinurile cu viru i mor i , vii sau inactiva i sunt recomandate i ar trebui
administrate anual. Vaccinarea antipneumococica este recomandat la pacien ii peste 65
de ani. De asemenea s-a demonstrat c reduce riscul de pneumonie comunitar la
pacien ii sub 65 ani cu FEV1<40%.

Antibiotice: Nu sunt recomandate de rutin . Î i g sesc utilitatea în cazul exacerb rilor

infec ioase sau a altor infec ii bacteriene.

Agen i mucolitici(mucochinetic,mucoregulator): Nu este recomandat utilizarea de

rutin . Pacien ii cu sput vâscoas pot beneficia de mucolitic, dar efectele per total sunt
mici.

Antitusive: Utilizarea regulat de antitusive este contraindicat la pacien ii cu BPOC.

Tratament non farmacologic: Include reabilitarea,oxigenoterapia i interven iile

chirurgicale.

Reabilitarea:Programele de reabilitare ar trebui s cuprind un num r minim de

elemente:
• preg tire fizic
• consiliere nutri ional
• educa ie

Scopul reabilit rii este de a reduce simptomele, îmbun t irea calitatea vie ii i
cre terea particip rii pacientului la rutina zilnic .
 To i pacien ii , indiferent de gradul de severitate a bolii, beneficiaz de un
program de antrenament cu îmbun t irea toleran ei la efort, a dispneei i fatigabilit ii.
Aceste beneficii sunt evidente chiar i dup urmarea unui singur program de reabilitare
pulmonar . Durata minim a unui astfel de program este de minim 6 s pt mâni; cu cât
programul este mai de lung durat , cu atât rezultatele sunt mai bune. Efectele sale scad
dup încetarea antrenamentului ,dar dac acas se men ine programul de exerci ii
recomandat performan ele pacientului r mân superioare celor anterioare reabilit rii.

Oxigenoterapia : de lung durat ( > 15 ore/zi) este recomandat pacien ilor cu

insuficien respiratorie cronic , c rora le cre te supravie uirea prin îmbun t irea
hemodinamicii i mecanicii pulmonare, a statusului mental i capacit ii de efort i
sc derea policitemiei.

Scopul oxigenoterapiei de lung durat este acela de a cre te valoare PaO2 la cel
pu in 60mmHg(8.0kPa) i / sau ob inerea unei SaO2 90% care asigur o cantitate
suficient de oxigen necesar conserv rii func iilor vitale.

Oxigenoterapia poate fi ini iat la pacien ii cu BPOC foarte sever(Stadiu IV)

dac :
• PaO2 55mmHg(7.3kPa) sau SaO2 88% cu sau f r hipercapnie
• PaO2 între 55mmHg(7.3kPa) i 60mmHg(8.0kPa) sau SaO2=88% dac
exist semne de hipertensiune pulmonar , edeme periferice în cadrul unei
insuficien e cardiace congestive sau policitemie(hematocrit >55%).

Tratamentul chirurgical : bulectomia sau transplantul pulmonar trebuie

recomandate, cu aten ie, în cazuri selec ionate de pacien i cu Stadiu IV de BPOC foarte
sever. Nu exist înc dovezi suficiente privind recomandarea de rutin a chirugiei de
reductie pulmonar (LVRS).

În prezent, nu exist dovezi conving toare privind ventila ia mecanic ca

indica ie de rutin în tratamentul BPOC-ului stabil.
 Rezumatul caracteristicilor si tratamentului recomandat în fiecare stadiu de
BPOC este cuprins în Figura 6.

Figura 6: Terapia pe stadii a BPOC*

I: U or II:Moderat III:Sever IV. F.Sever

• FEV1/FVC <0.70

• FEV1/FVC <0.70 • FEV1 < 30% din

• FEV1/FVC <0.70 prezis sau FEV1<
• 30% FEV1 < 50% din prezis
• FEV1/FVC <0.70
• 50% FEV1 < 50% din prezis plus insuficien
80% din prezis respiratorie
• FEV1 80% din cronic
prezis

Reducerea factorilor de risc, vaccinare antigripal

Ad uga i bronhodilatatori de scurt durat (la nevoie)

Ad uga i tratament regulat cu unul sau mai multe

bronhodilatatoare(dac este necesar); Reabilitare

În cazul exacerb rilor frecvente

ad uga i glucocorticoizi inhalatori
Oxigenoterapie
în prezen a
insuficien ei
respiratorii
cronice.
Analiza i
oportunitatea
unui tratament
chirurgical

*Pentru a aprecia gradul de severitate al BPOC este recomandat aprecierea FEV1

dup bronhodilatator.
Componenta 4: Managementul exacerb rilor

Exacerbare de BPOC este definit ca fiind orice eveniment ap rut în evolu ia

natural a bolii caracterizat prin modificarea gradului de dispnee,a tusei i/sau
expectora iei pacientului, în afara varia ilor zilnice. Este un eveniment acut i poate
determina o modificare a medica iei pacientului cu BPOC.

Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infec iile traheobron ice i poluarea
atmosferic , dar în aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.

Cum se stabile te gradul de severitate al unei exacerb ri?

Gazometrie arterial (în spital):

• PaO2 < 60mmHg(8.0kPa) i/sau SaO2 < 90 % cu/f r hipercapnie PaCO2 >
50mmHg (6,7kPa) în aerul atmosferic indic insuficien respiratorie.

• Acidoz moderat spre sever (pH < 7.36) plus hipercapnie (PaCO2 > 6-8kPa, 45-
60mmHg) la un pacient cu insuficien respiratorie este indica ie de ventila ie
mecanic .

Radiografie pulmonar : Radiografii pulmonare(din fa i de profil ) pot

identifica alte diagnostice cu simptomatologie asem n toare exacerb rilor.

EKG: util pentru stabilirea diagnosticului de hipertrofie ventricular dreapt ,

aritmii i episoade ischemice.

Alte teste de laborator:

• Examene de sput , cu antibiogram pentru identificarea agentului infec ios

dac nu se ob ine o ameliorare dup tratamentul antibiotic ini ial.

• Analize biochimice pentru a depista eventuale tulbur ri electrolitice,

diabet sau malnutri ie.

• Hemoleucograma complet pentru identificarea policitemiei sau a

sânger rilor.
Îngrijirea la domiciliu sau în spital pentru pacien ii cu BPOC în stare terminal ?

Riscul de deces în timpul unei exacerb ri depinde de apari ia acidozei respiratorii,

prezen a de comorbidit i severe i de necesitatea unui suport ventilator. Pacien ii
care nu prezint aceste aspecte nu au risc înalt de deces, dar pacien ii cu forme
severe de BPOC necesit de obicei spitalizare indiferent de situa ie. Încerc rile de
management ale acestor pacien i de c tre comunitate au avut un succes modest, în
schimb îngrijirea la domiciliu cu suportul familiei i supervizare medical dup
asisten de urgen în camera de gard a fost mult mai eficient . Mai mult ,
rapoarte cost-beneficiu ale celor dou modalit i de abordare nu au fost înc
prezentate.

Îngrijirea la domiciliu

Bronhodilatatori: Cre terea dozei i/frecven ei de administrare a bronhodilatatorilor

deja utiliza i, preferabil 2-agonisti. Pân la remiterea simptomelor ad uga i
anticolinergice dac nu sunt deja utilizate.

Glucocorticoizi: Dac FEV1< 50% din prezis este necesar ad ugarea la bronhodilatator
, pentru 7-10 zile ,a 30-40mg de prednison oral. Corticoizii inhalatori pot fi o alternativ
la pacien ii f r acidoz .

Îngrijirea în spital

Pacien ii cu caracteristicile din Figura 7. trebuie interna i în spital. Indica iile privind
managementul BPOC în spital depind de resursele i facilit ile locale.

Figura 7: Caracteristicile pacien ilor care necesit internare pentru exacerbare

• Marcat cre tere în intensitate a • Ineficien a tratamentului ini ial al
simptomelor exacerb rii
• Istoric de BPOC sever • Comorbidit i semnificative
• Observarea unor semne fizice noi • Exacerb ri frecvente
(exemplu:cianoz , edeme • Tulbur ri de ritm nou diagnosticate
periferice) • Incertitudine diagnostic
• Vârst înaintat
• Insuficient suport la domiciliu

Antibiotice: Acestea trebuie administrate pacien ilor :

• Cu urm toarele trei simptome principale: cre terea gradului de dispnee, cre terea
volumului sputei, cre terea purulen ei sputei.
• Cu sput purulent în cantitate mare i alt simptom principal
• Care necesit ventila ie mecanic
 & '
(

Spirometria este la fel de important pentru diagnosticul BPOC ca i m surarea

tensiunii arteriale pentru cel de hipertensiune arterial . Realizarea acesteia ar trebui s
fie disponibil tuturor categoriilor de medici.

Ce este spirometria?
Spirometria este un test simplu ce permite m surarea cantit ii de aer expirat de o
persoan i intervalul de timp în care se realizeaz .

Spirometrul este un aparat care m soar cât de eficient i cât de repede pl mânul pot fi
golit de aer.

Spirograma este o curb timp-volum.

M sur torile spirometrice pentru diagnosticul de BPOC cuprind(vezi Figura 2, pagina 9):

• FVC (Forced vital capacity) – capacitatea vital for at : volumul maxim de

aer ce poate fi expirat în timpul unei manevre for ate.

• FEV1(Forced expired volume in one second) – volumul expirator maxim în o

secund : volumul de aer expirat în prima secund de expir maximal dup un
inspir maximal.

• FEV1/ FVC : FEV1 exprimat ca procent din FVC , ofer informa ii clinice privind
gradul de limitare a fluxului de aer.

Valorile normal, la adult, ale raportului FEV1/FVC sunt cuprinse între 70% i 80%.
Valori mai mici de 70% indic obstruc ie bron ic i sunt sugestive pentru diagnosticul
de BPOC.

Valorile FEV1 sunt influen ate de vârst , sex, în l ime i etnie de aceea este bine ca
valoarea de referin s se exprime ca procent din valorile prezise. Exist numeroase
referin e bibliografice privind valorile normale; cele corespunz toare popula iei locale
trebuie utilizate 1,2,3.
De ce trebuie efectuat spirometria la pacien ii cu BPOC?

• Pentru certitudinea diagnosticului de BPOC

• Corelat cu prezen a simptomelor , asigur stabilirea gradului de severitate i

poate orienta spre o anumit treapt terapeutic .

• Valori normale ale spirometriei exclud diagnosticul de BPOC cu semnifica ie

clinic .

• Cu cât valorile FEV1 din prezis sunt mai mici, cu atât prognosticul este mai
limitat

• Declinul FEV1 este mai accelerat la pacien ii cu BPOC decât la subiec ii normali.
Spirometria poate fi utilizat pentru monitorizarea progresiei bolii, dar pentru a
putea fi semnificative,intervalele dintre m sur tori nu trebuie s dep easc 12
luni.

De ce este nevoie pentru a putea efectua o spirometrie ?

În prezent sunt disponibile mai multe tipuri de spirografe:

• Dispozitive mari(de obicei disponibile doar în laboratoarele de explor ri
func ionale respiratorii). Necesit calibrare cu un volum de aer cunoscut, de
obicei cu ajutorul , unei seringi de 3 litrii
• Dispozitive mici portabile, ce au sistem de calibrare electronic.

Salvarea unei copii a curbei volum timp este foarte util pentru a putea analiza
performan ele optime, interpreta rezultatele i exclude eventualele erori.

Majoritatea spirometrelor func ioneaz conectate la re eaua de curent electric. Exist i

dispozitive pe baz de baterii care apoi pot fi conectate la un calculator pentru salvarea
unei copii a înregistr rii.

Este necesar s cunoa te i cum se face calibrarea dispozitivului d-voastr i când i

cum trebuie s -l cur a i.
Cum se efectueaz spirometria ?

Spirometria se efectueaz cel mai bine cu pacientul a ezat. Acesta poate fi anxios în
leg tur cu efectuarea corect a testului i trebuie lini tit. Explicarea atent a manevrelor
ce urmeaz a fi efectuate, eventual o demonstra ie practic sunt foarte utile. Pacientul
trebuie s :
• Respire adânc

• S in buzele strânse pe piesa bucal

• S expire cât de puternic i de repede pot pân când pl mânii lor sunt complet
„goli i” de aer.

• S inspire din nou i s se relaxeze.

Expirul trebuie s continue pân când nu mai este aer de expirat , trebuie s dureze cel
pu in 6 secunde i pân la 15 secunde sau mai mult.

Ca orice test, rezultatele vor fi înregistrate , doar dac expirul a fost efectuat corect. Atât
pentru FEV1 cât i pentru FVC vor fi notate cele mai mari valori ob inute din trei
m sur tori consecutive. Diferen ele între cele trei curbe nu trebuie s fie mai mari de 5%
sau 100ml. Raportul FEV1/ FVC se calculeaz utilizând cele mai mari valori ale FEV1 i
FVC din curbele acceptate tehnic (nu neap rat în aceea i curb ).

Persoanele cu dureri toracice sau tuse frecvent pot fi incapabile s efectueze corect
testul, lucru care trebuie notat în rezultatul acestuia.