Diagnosticul in cancerul de prostata

Publicat inAnalize medicale

Prin dispozitia anatomica, prostata inconjoara prima portiune a uretrei. Majoritatea pacientilor cu o
patologie prostatica acuza o suferinta urinara joasa, fara specificitate. Cancerul de prostata (CP) se
supune si el acestei relatii, dar impactul simptomatologiei urinare determinate de CP asupra calitatii
vietii pacientilor este variabil. In cele mai multe cazuri, stabilirea diagnosticului in timp util este
intarziata.

Manifestarile clinice ale cancerului de prostata sunt, in majoritatea cazurilor, asemanatoare cu cele ale
hipertrofiei benigne a prostatei (HBP sau adenomul de prostata). Simptomatologia urinara domina
tabloul clinic, ceea ce, in unele cazuri, poate favoriza erorile de diagnostic.

Ce simptome prezinta pacientul?

Pacientii pot acuza urinare deasa pe timpul zilei si noptii, urinare cu dificultate, initiere dificila a
mictiunii, jet urinar intrerupt, imposibilitate de urinare.
Hematuria (pierderea de sange in urina) poate aparea ca unic simptom la pacientii cu cancer de
prostata si nu are nimic caracteristic care sa sugereze existenta neoplaziei prostatice.
Incontinenta urinara poate completa tabloul clinic al cancerului de prostata in cazurile de invazie locala
neoplazica a sfincterului uretral extern.
Hemospermia (pierderea de sange in sperma) poate fi un semn al cancerului de prostata, dar apare rar.
Exista situatii in care primul semn este insuficienta renala, insotita de dureri lombare bilaterale.
Pacientii de varsta medie cu disfunctie erectila majora, cu impotenta, trebuie sa stie ca poate fi
provocata de invazia bandeletelor neurovasculare.
Metastazele osoase extinse, pe langa dureri, fracturi spontane, pot produce, prin invazia maduvei
osoase, anemie severa.
Metastazele in grupele ganglionare obturatorii si/sau iliace interne pot duce la cresterea in volum a
acestora si la aparitia blocarii ureterale, uneori bilateral. Simptomatologia respiratorie, tuse seaca,
insotita uneori de dispnee si febra, poate fi datorata cancerului de prostata, atunci cand apar
metastazele pulmonare. Cancerul de prostata poate duce la obstructia aproape completa a lumenului
rectal, manifestata clinic prin constipatie si, uneori, sangerare rectala.

Protocolul de investigatii
In cazul cancerului de prostata, investigatiile trebuie sa contina, pe langa tuseu rectal (pune in evidenta
inflamatia prostatei), si dozarea antigenului prostatic specific, PSA-ului seric: hemoleucograma
completa, uree, creatinina serica, glicemie, sumar de urina si urocultura. In protocol trebuie incluse si
explorarile imagistice: ecografie suprapubiana, examenul urografic si uroflowmetria (se inregistreaza
debitul mictional).
Diagnosticul de certitudine se pune doar pe baza ecografiei transrectale cu punctie bioptica prostatica.

Ce trebuie sa stie pacientul inainte de examinare

Punctia transrectala se face dupa o pregatire prealabila a pacientului prin:
Antibioterapie, adica administrarea unui antibiotic (pentru protectia eventualelor complicatii
infectioase); Clisma evacuatorie in dimineata examinarii; Intreruperea medicatiei antiagregante daca
este nevoie. De exemplu, aspirina; Regim hidric in ziua examinarii. Nu se mananca deloc, ci se beau doar
lichide. Diagnosticul de certitudine in cencerul de prostata se face numai cu confirmare anatomo-
patologica. In functie de gradul de diferentiere, se va stabili tratamentul.

Principalele optiuni terapeutice in cancerul de prostata

Tratamentul curativ se realizeaza prin scoaterea in totalitate a prostatei (prostatectomie radicala), crio-
chirurgia, brahiterapia (metoda de radioterapie care consta in implanturi radioactive, in interiorul sau in
apropierea unei tumori) care poate fi insotita sau nu de hormono-terapie. Tratamentul paleativ consta
in estrogenoterapie, extirparea testicolelor, chimioterapie.Carcinom clinic manifest: apar manifestări
exclusiv locale sau simultan locale sau simultan locale şi metastaze la distanţă.

Carcinom ocult: manifestările clinice sunt datorate în primul rând metastazelor.

Carcinom incidental: descoperit întâmplător de anatomo-patolog pe un preparat obţinut de la un

pacient operat pentru hiperplazie benignă de prostată.

Carcinom latent: carcinom care scapă diagnosticului în timpul vieţii şi este descoperit doar la autopsie.

Etiologie, incidenţă

Există mai multe teorii cu privire la etiologia cancerului de prostată, însă nici una nu este unanim
acceptată. Pe lângă factorii de risc (vârsta, rasa, factori de mediu, istoria familială). Un rol deosebit de
important este deţinut de modificările echilibrului hormonal la bărbatul trecut de 50 ani.

Frecvenţa afecţiunii creşte odată cu înaintarea în vârstă, incidenţa maximă fiind între 60 şi 80 ani.
Tumora devine manifestă totuşi numai în 10- 20% din cazuri între 60- 70 ani şi în 20 – 40% din cazuri la
bărbaţi peste 70 ani. În jurul vârstei de 70 ani reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă a bărbatului .

Este totodată cea mai frecventă localizare în cancerele urogenitale la sexul masculin.

În ţara noastră ocupă locul 6 ca mortalitate prin cancer.

Stadializare
Atât pentru diagnosticul primar, cât şi pentru aprecierea prognosticului, pe lângă scorul Gleason este
importantă şi stadializarea clinică. “American Urological System” clasifică cancerul de prostată în 4
stadii, notate A-B-C-D.

Stadiul A – tumoră microscopică, nepalpabilă, descoperită întâmplător la examenul histopatologic.

A1 - focare în mai puţin de 5% din ţesutul examinat

A2 - focare multiple în mai mult de 5% din ţesutul examinat

Stadiul B – tumoră palpabilă, macroscopică

B1 - tumoră cu diametrul mai mic de 1,5 cm, situată într-un singur lob.

B2 – tumoră cu diametrul mai mare de 1,5 cm sau noduli multipli în ambii lobi.

Stadiul C – tumoră extracapsulară, dar încă localizată clinic

C1 - extensie cu infiltrarea veziculei seminale şi/ sau a colului vezical,dar fără fixare la peretele pelvin.

C2 - fixată la peretele pelvin.

Stadiul D – cu metastaze evidenţiate

D1 - metastază limitată la cel mult 3 ganglioni pelvini

D2 - metastaze la mai mult de 3 ganglioni pelvini sau metastaze extrapelvine (osoase de exemplu).

Simptomatologia

Cancerul de prostată nu are o simptomatologie tipică.

Poate evolua la început asimptomatic, fiind descoperit întâmplător la un tuşeu rectal. De cele mai multe
ori se manifestă printr-un sindrom de obstrucţie subvezicală, similar celui întâlnit la hiperplazia benignă
de prostată, asociat sau nu cu un sindrom de infecţie urinară.

Tulburările de micţiune, ca disuria, diminuarea forţei jetului urinar, polakiuria, nicturia sunt de diferite
grade şi pot duce în final la apariţia rezidiului postmicţional, respectiv la retenţia completă de urină.

Mai rar, pacientul se prezintă acuzând simptome considerate tardive, datorate metastazelor: algii de tip
sciatic, dureri osoase, fracturi patologice.
De asemeni, pot apare semnele unui sindrom anemic, secundar unei invazii a măduvei osoase sau a unei
insuficienţe renale cronice, prin infiltrarea neoplazică a orificiilor ureterale.

Diagnostic

Rolul major în diagnosticul neoplasmului prostatic îl deţine tuşeul rectal (examinare digitală rectală). Se
constată existenţa unui nodul izolat sau a mai multor noduli duri, fie un lob cu suprafaţa neregulată, de
consistenţă crescută, fie glanda în ansamblu de duritate lemnoasă. Este posibilă şi infiltrarea veziculelor
seminale, care sunt mărite în volum şi sunt în tensiune, ca nişte prelungiri laterale ale prostatei.

În cazul suspiciunii clinice de cancer prostatic este obligatorie efectuarea unei puncţii bioptice prostatice
transrectale, sub ghidaj digital sau, dacă e posibil, echografic, utilizând un transducer transrectal.
Examenul histopatologic al fragmentului recoltat pune diagnosticul de certitudine şi precizează tipul
histologic de cancer.

Diagnosticul citologic se obţine prin puncţie aspirativă prostatică cu ac fin, efectuată transrectal, sub
ghidaj digital sau echografic. Examinarea la microscop a frotiului oferă informaţii despre prezenţa de
celule atipice, proporţia lor şi severitatea caracterelor de malignitate.

Examenul echografic al aparatului urogenital arată: prostata cu structură neregulată, neomogenă, cu

posibilitatea existenţei unor zone hipo sau hiperecogene; vezica cu rezidiu postmicţional prezent (în
stadii avansate); rinichi de aspect normal sau ureterohidronefroză de diverse grade, uni- sau bilaterală,
în cazul infiltrării neoplazice a orificiilor ureterale. În examinarea echografică a prostatei este de preferat
metoda transrectală. Cu toate că modificările în structura glandei nu sunt patognomonice neoplasmului,
metoda este utilă îndeosebi în ghidajul puncţiilor prostatice transrectale.

Examinările radiologice oferă date în special despre invazia neoplazică. Radiografia renală directă indică
existenţa metastazelor osoase. Urografia poate arăta o întârziere în eliminarea substanţei de contrast,
ureter dilatat sau chiar rinichi mut. Asimetria căilor excretorii superioare este un semn important în
diagnosticul de cancer prostatic.

Scintigrafia osoasă cu stronţiu sau techneţiu radioactiv, permite un diagnostic mai precoce al
metastazelor osoase faţă de radiografia directă.

Examenul uretrocistoscopic poate evidenţia modificări la nivelul lojei prostatice sau a colului vezical.

Examenul tomografic şi rezonanţa magnetică nucleară oferă date despre extensia locală a cancerului,
respectiv invazia ganglionilor locoregionali.
Dintre explorările de laborator, 2 markeri biochimici sunt importanţi: – nivelul seric al antigenului
specific prostatic (PSA, secretat de celulele epiteliale prostatice) şi al fosfatazei acide. În cancerul de
prostată ambele au valori crescute.

Nivelul seric al PSA (V.N. 1-4 mg/ml) creşte proporţional cu volumul tumorii. Fosfataza acidă creşte în
stadiile avansate ale bolii, mai ales în cazul prezenţei metastazelor osoase.

Tratament

Alături de terapia necesară tumorii, în funcţie de stadiu şi grad de diferenţiere, stau concepte
terapeutice flexibile, ce ţin cont de particularităţile individuale ale pacientului: vârsta biologică,
importanţa potenţei, riscul complicaţiilor cardiovasculare, speranţa de viaţă, calitatea vieţii.

În cazul carcinomului ce nu depăşeşte capsula prostatei (stadiile A şi B) se poate obţine vindecarea prin
tratament chirurgical radical sau radioterapie.

Prostatectomia radicală retropubică sau perineală este indicată pacienţilor sub 70 ani, cu stare generală
bună. Complicaţiile mai frecvente postoperatorii sunt impotenţa (100% din cazuri) şi incontinenţa de
urină (1 – 12% din cazuri).

În cazul radioterapiei se utilizează metoda combinată: iradierea interstiţială (brachiterapie) asociată cu

iradierea externă.

Terapia interstiţială constă în implantarea de surse radioactive (Au198,Ir192) în ţesutul ţintă. Durata
iradierii este în funcţie de izotopul folosit. Dozele uzuale rezultate prin combinarea celor 2 tehnici sunt
de cca. 7500-8000 rad.

În stadiile avansate – metastatice (C şi D) terapia este paleativă: medicamentoasă, chirurgicală şi

iradiantă.

Tratamentul medicamentos clasic, introdus de Huggins în 1941, constă în administrarea de hormoni

estrogeni, cunoscut fiind faptul că cca. 70% din cancerele de prostată sunt hormosensibile. Preparatul
cel mai frecvent utilizat în ţara noastră este Sintofolinul. Doza de atac este de cca. 20-25 mg/zi, până la
apariţia semnelor de feminizare (ginecomastie), după care se continuă cu doze mai mici de 1-5 mg/zi, în
funcţie de toleranţa individuală.

Dozele mari pot da accidente coronariene şi tromboembolice. Se pot utiliza şi preparate cu administrare
orală (Dietilstilbestrol, 2 mg/zi) sau preparate retard, administrate intramuscular. La estrogenoterapie se
asociază orhiectomia bilaterală, care constituie terapia endocrină efectivă (suprimă secreţie de
androgeni testiculari).
În ultimii ani, se utilizează aşa numita ”blocadă androgenică completă”. Constă în asocierea diferitelor
tipuri de castraţie cu medicaţia antiandrogenică.

Castraţia se poate realiza chirurgical sau medicamentos. Tehnica chirurgicală constă în orhiectomie
bilaterală standard sau subcapsulară. Castrarea medicamentoasă se realizează prin administrarea de LH-
RH analogi.

Pentru a neutraliza androgenii extratesticulari (cca. 20% din total, secretaţi îndeosebi de suprarenale) se
utilizează unul dintre preparatele antiandrogenice steroide (Ciproteron acetat, 3×50 mg/zi) sau
nesteroide (Flutamide, 3×250 mg/zi).

Radioterapia este utilă şi în aceste stadii avansate, dar nu în cazul tumorilor cu diametru mai mare de 6
cm.

În situaţiile cu obstrucţie subvezicală severă prin dezvoltarea locală a tumorii, uneori se impune şi
tratamentul chirurgical paleativ – deblocare de col vezical pe cale transuretrală (TUR).

Urmărirea pacienţilor trataţi se realizează prin controale bianuale, când se efectuează tuşeu rectal,
examen citologic, monitorizarea PSA seric, examen echografic al prostatei.

Prognosticul afecţiunii este în funcţie de stadiul şi gradul de malignitate al tumorii în momentul

diagnosticului primar.