50764669 Imunologia Transplantului Cardiac

Imunologia Transplantului Cardiac Dr. Manuela Anda Andrei ( Radu – Popescu) M. D., MSc.

,
U.M.F. “Carol Davila” Bucureşti Cuprins 1. Scurt istoric 2. Antigenele de transplantare 3. Structura generala a complexului major de histocompatibilitate (CMH) 4. Moleculele CMH de clasa I si II 5. Limfocitele T 6. Limfocitele B 7. Receptorul de antigen al limfocitelor T (RCT) 8. Celulele prezentatoare de antigen (CPA) 9. Citokinele 10. Inducerea raspunsului imunitar 11. Tipizarea HLA (Human Leucocyte Antigens) 12. Sindroame clinice de rejet 13. Mecanismele de actiune ale imunosupresoarelor folosite in prevenirea si tratamentul rejetului 14. Xenotransplantul 15. În loc de concluzii ....... Bibliografie Dr. Gill Strejan, Profesor Emeritus „University of Western Ontario” London, Canada

1. Scurt istoric

1

Primele organe au fost transplantate în secolul al XIX-lea, când stimulaţi de progresele în tehnica suturii, chirurgii au exersat tehnica transplantului în laboratoarele de cercetare. În anul 1905 Charles Guthrie împreună cu Alexis Carrel realizează primul transplant heterotopic canin44;45. Douăzeci de ani mai târziu conceptul de rejet al allogrefei cardiace a fost propus de Frank Mann pentru a explica eşecul allogrefei heterotopice canine152, descriind rejetul ca pe o incompatibilitate biologică între donor şi receptor, care se manifestă printr-un proces de infiltrare leucocitară. Primele teorii despre mecanismul rejetului au fost sugerate de Paul Ehrlich în 190681. În anul 1930 Karl Landsteiner primeşte premiul Nobel pentru descoperirea grupelor sanguine85. Începutul erei moderne în transplant este anul 1943 când Medawar şi Gibson au demonstrat că rejetul este produs prin mecanisme imunologice101;180. Ray Owen a fost primul cercetător care neidentici195. În anul 1958 Keith Reemtsma, demonstrează că agenţii imunosupresori prelungesc supravietuirea după transplantul cardiac, iar între 1963 şi 1964 realizează primele xenogrefe transplantând 13 rinichi de la cimpanzei la oameni93. În anul 1960 Burnett împreună cu Medawar au primit premiul Nobel pentru baza teoretică a rejetului şi a toleranţei imunologice254. Conceptul stării de toleranţă indusă la organismele receptoare a organelor transplantate este şi în prezent o preocupare a cercetătorilor. Primul transplant cardiac ortotopic încununat cu succes a fost practicat de catre Norman Shumway şi Richard Lower. În anul 1960 ei au realizat o metodă simplă de transplant cardiac ortotopic la câini folosind tehnica butonului atrial anastomotic, asociată cu bypass-ul cardiopulmonar şi conservarea grefei prin hipotermie, ceea ce a determinat creşterea duratei de supravieţuire a receptorului între 6-21 zile la 5 din cei 8 câini147. Dr. Christian Barnard16, în anul 1967, în Africa de Sud, realizează primul transplant de cord folosind inima unui pacient în vârstă de 25 ani decedat în urma unui accident rutier, care a fost transplantată unei persone în vârstă de 55 ani. Pacientul caruia i s-a transplantat cordul a supravieţuit doar 18 zile. a descris toleranţa imunologică la viţeii gemeni

2

Deşi din anul 1914 a fost recunoscut faptul că limfocitele infiltrează grefa, cea mai dramatică interacţie între transplant şi imunologie a fost descoperirea rolului complexului major de histocompatibilitate (CMH) , cheia care determină reactivitatea imunologică. În anul 1958, Dausset descrie primele antigene de histocompatibilitate umane evidenţiate pe leucocite, denumite mai târziu Human Leucocyte Antigens (HLA)71. Progrese importante privind tratamentul imunosupresiv, care au permis creşterea ratei de supravieţuire, s-au realizat prin descoperirea ciclosporinei A de către Jean Borel în 197034;35. La scurt timp după aceasta primul anticorp monoclonal murinic faţă de subunitatea de transducţie a semnalului de pe celulele T umane CD3, cunoscut sub denimirea de Orthoclone OKT3 , a fost utilizat în transplant53. OKT3 a fost pentru prima dată utilizat în tratamentul rejetului acut al allogrefei renale62, fiind superior terapiei steroidiene convenţionale de stopare a rejetului şi îmbunataţire a supravieţuirii allogrefei240;255. OKT3 a fost, de asemenea, folosit în tratamentul rejetului acut în transplantul cardiac4. Perioada 1984-1995 a fost caracterizată de descoperirea şi folosirea în scop terapeutic a tacrolimusului FK 506135 şi a mycofenolat mofetilului6, cu rezultate bune în reducerea incidenţei episoadelor de rejet. Efectele secundare ale tratamentului imunosupresiv prelungit determină creşterea morbiditaţii şi mortalităţii posttransplant, de aceea scopul final rămâne inducerea stării de toleranţă imunologică pe termen lung şi specifică în absenţa unei terapii imunosupresive prelungite29. În anul 1996 Peter Doherty şi Rolf Zinkernagel191 au descoperit mecanismul prin care celule T recunosc antigenele în combinaţie cu CMH. Progresele realizate în domeniul imunosupresiei, rejetului şi chemoterapei anti-infecţioase au transformat ceea ce a fost doar o intervenţie experimentală într-un tratament aplicat în întreaga lume. Astăzi, succesul transplantului cardiac este apreciat nu numai prin supravieţuirea dar şi prin îmbunatirea calitaţii vieţii pacientului; aproape jumatate dintre pacienţii transplantaţi supravieţuiesc peste 9 ani şi ~ 25% trăiesc peste 17 ani252. Într-un studiu recent, publicat de Deuse et al. s-a semnalat o supravieţuire de 20 ani a 12,5 % dintre pacienţii transplantaţi înainte de 1988247.

3

Cu toate aceste progrese realizate receptorii pot muri la intervale diferite de timp după transplant fie datorită rejetului (imunosupresie ineficientă), fie infecţiilor sau tumorilor (imunosupresie agresivă)102;107;200. Una dintre piedicile cele mai serioase în transplant este carenţa de donori111. Pe lista de aşteptare a UNOS (The United Network for Organ Transplantation) sunt înscrişi în prezent 94757 de candidaţi la grefe, iar pentru transplantul cardiac peste 2800 de pacienţi259. Disponibilul de donori de organe permite efectuarea doar a 150-160 de transplante cardiace lunar 259. În Canada sunt 4000 persoane înscrise pe lista de aşteptare pentru transplant si se preconizează că peste o jumătate dintre aceştia vor muri înainte să se găsească un donor datorită timpului prea lung de aşteptare102. În România, s-a efectuat primul transplant de cord la „Spitalul Clinic de Urgenţa-Floreasca” din Bucureşti în anul 1999, beneficiarul fiind un tânar de 28 ani, până în prezent fiind reuşite 15 astfel de intervenţii99;148;221;222;249-251. Numărul mic de pacienţi transplantaţi se datorează lipsei donorilor. 2. Antigenele de transplantare Antigenele de transplantare produc un răspuns imunitar şi constituie un mozaic antigenic caracteristic fiecărui individ. S-au descris trei tipuri de asemenea antigene de transplantare215:

  

de grup sanguin de histocompatibilitate majore de histocompatibilitate minore

Compatibilitatea de grup sanguin pentru antigenele de grup din sistemele ABO şi Rh215 se stabileşte ca urmare a episoadelor de rejet hiperacut ce apar în cadrul transplantelor131;220. Antigenele majore de histocompatibilitate sunt produsul genelor complexului major de histocompatibilitate (CMH) care a fost identificat ca principalul locus care determină rejetul sau acceptarea grefelor tisulare între indivizi. Pentru descoperirea CMH, Dausset, Snell şi Benacerraf au primit premiul Nobel în anul 1980190. Proprietatea sistemului imunitar de a rejeta grefele a fost la originea denumirii de complex major de histocompatibilitate.

4

„complex” şi “major”. ca regiunea cromozomială unde se găsesc genele care controlează structura şi expresia moleculelor prezentatoare de antigen.261 în anul 1973. complexul HLA a fost localizat la nivelul cromozomului 6258 prin metode imunogenetice60. Femeile nu exprimă aceste gene care sunt specifice sexului masculin şi vor dezvolta o reacţie imună faţa de H-Y. pare sa nu aibă nici o implicare în funcţia de prezentare. antigenele de clasa II numite DR. Studiile care au urmat au dus la identificarea la om a următoarelor categorii de antigene de histocompatibilitate:   antigenele de clasa I numite HLA-A şi HLA-B în 1968136 urmate de HLA-C. CMH este definit. putând avea un rol important în rejetul grefei105. violenţa şi rapiditatea rejetului. este codificat de gene situate pe cromozomul Y234. 3. ca ansamblul de molecule implicate în prezentarea peptidelor limfocitelor T. iar ”histocompatibilitatea” subliniază recunoaşterea produselor CMH de către celulele imunitare şi determină compatibilitatea sau incompatibilitatea între donor şi receptor. evocă pe deoparte numărul important de gene implicate în reacţie. 5 . DQ şi DP79 au fost descrise de către Van Leeuwan et al. Zece ani mai târziu complexul HLA a fost localizat cu mai multă precizie pe banda 21-3 a braţului scurt al cromozomului 6186. denumirea semnificând faptul că moleculele sistemului au fost detectate iniţial pe suprafaţa leucocitelor. în schimb TNF (Tumor Necrosis Factor). În anul 1970. din punct de vedere genetic. Structura generală a complexului CMH Primul antigen uman CMH descoperit în anul 1958 a fost numit HLA (human leucocyte antigen)71. Cel mai cunoscut set de proteine. determinând rejetul transplantului chiar daca are genotip CMH identic. de exemplu beta2-microglobulina. Unele molecule. care participă la compoziţia CMH de clasa I. Antigenele minore de histocompatibilitate sunt proteine polimorfe care diferă între receptor şi donor. care induc rejetul. doar A şi B sunt implicate în transplant. cu toate că este codificat în aceiaşi regiune. iar din punct de vedere funcţional.Cei doi termeni. sunt codificate în afara locusului CMH.

Au o structură de heterodimer31. La om CMH este împarţit în trei regiuni:  regiunea de clasa I (CMH I) conţine aproximativ 20 de gene. TNF şi proteine de şoc termic. câte o alelă HLA-A. enzime (citocrom P-21 hidroxilaza) şi alti factori (TNF-alfa).  regiunea de clasa II (CMH II) conţine 23-25 gene şi pseudogene.figura nr. care nu sunt implicaţi direct în histocompatibilitate. respectiv HLA-A. 6 . -B şi -C provenind de la fiecare părinte. dar numai HLA-G a fost identificat pe suprafaţa citotrofoblaştilor. antigenele de clasa III258 sunt molecule solubile plasmatice şi cuprind unele componente ale sistemului complement C4. Fiecare individ exprimă şase alele ale CMH de clasă I. C4A. şi cel puţin şase alele ale CMH de clasa II2. genele HLA-E. Structura moleculelor CMH de clasă I (prezentare schematică . fiind formate din:  un lanţ greu.-G şi -H sunt potenţial exprimabile. Bf. Fiecare individ exprimă diferitele proteine ale CMH care vor fi recunoscute ca străine de către sistemul imunitar al unui alt individ.1)270. C4B). -B şi -C sunt produsul genelor HLA de clasă I. în consecinţă moleculele CMH pot constitui ţinta în rejet.  regiunea de clasa III cuprinde gene care nu aparţin CMH. alfa şi beta legate necovalent22. C2.-F. 21-hidroxilaza. alcătuite din lanţuri polipetidice diferite. dintre care HLA-A. două codifică moleculele HLA-DQ (DQA şi DQB) şi două care codifică HLA-DP (DPA şi DPB). două sau trei codifică moleculele HLA-DR (DRA şi DRB). iar cea NH2-terminală este expusă extracelular.  Caracteristici biochimice: moleculele CMH de clasă I sunt glicoproteine transmembranare a căror regiune COOH-terminală se găseşte în citoplasmă. genele complementului (C2. B şi -C sunt exprimate. 4. Moleculele CMH de clasă I şi II Moleculele CMH de clasă I şi II sunt heterodimeri. chiar dacă HLA-C şi HLA-DP prezintă un polimorfism limitat şi sunt probabil de importanţă minoră. lanţul alfa (45kDa) care este codificat de CMH. Moleculele CMH de clasă I Moleculele CMH de clasă I.

prezentare schematică CMH de clasă I Wikipedia (oferită domeniului public)  Structura tridimensională a CMH de clasă I a fost elucidată pentru prima dată în anul 1987196 (figura nr. figura nr. în vederea prezentării sale. Lanţul greu se leagă de beta2-microglobulină22 prin legături necovalente. care sub acţiunea papainei pot fi clivate de restul moleculei. hidrofobă. Domeniile NH2-terminale (alfa-1 şi alfa-2) sunt alcătuite din secvenţe de aminoacizi foarte variabile de la celulă la celulă şi de aceea sunt denumite domenii polimorfe ale CMH I.2)48 Lanţul alfa este alcătuit din domeniile alfa-1. hidrofilă. un anumit epitop32. alfa-2 şi alfa-3. Lanţul greu este alcătuit din trei regiuni: 1) extracelulară. compuse din aproximativ 30 aminoacizi. Beta2-microglobulina este o proteină neglicozilată. care formează o cavitate numită situs combinativ pentru antigen. care conţine aproximativ 30 aminoacizi. Caracteristica moleculei de clasă I constă din asocierea celor două domenii alfa-1 şi alfa-2. în care este inclavat.1. un lanţ uşor. care este codificat de o genă de pe cromozomul 15. solubilă. beta2-microglobulina (12kDa). 7 . care conţine aproximativ 20 aminoacizi 3) intracitoplasmatică hidrofilă. care conţine aproximativ 280 resturi de aminoacizi 2) transmembranară. situat în afara CMH.

Receptorul specific pentru antigen al limfocitului T (TCR=T cell receptor) recunoaşte atât antigenul străin. cât şi molecula CMH proprie. formând complexul peptidă-CMH. CMH de clasă I sunt molecule specializate în prezentarea antigenelor endogene. Porţiunea cea mai implicată este domeniul alfa-3 fiind cea mai imunogenă126. sunt recunoscute în timpul cooperării intercelulare de către CD8. 8 . ele apar întotdeuna legate de câte o peptidă. care este prezentă pe membrana tuturor celulelor.Domeniul alfa-3 are ca principală particularitate faptul că este alcătuit dintr-o secvenţă de aminoacizi constantă. ce este exprimat pe membranele limfocitelor citotoxice sau supresoare şi sunt implicate în declanşarea reacţiei de respingere a grefei. Secvenţa de aminoacizi a β-2-microglobulinei formează un singur domeniu având aceeaşi structură la toţi membrii aparţinând aceleiaşi specii. Când moleculele CMH de clasă I sunt exprimate pe suprafața celulară.

9 . Orice celulă nucleată posedă toate cele trei tipuri de molecule de clasă I 66. endoteliului cornean şi trofoblastului placentar vilos. de exemplu interferon. Interesul pentru distribuţia moleculelor CMH s-a concretizat în numarul foarte mare de publicaţii pe această temă.Distribuţia moleculelor CMH de clasă I Moleculele CMH I sunt glicoproteine prezente pe membranele celulelor nucleate. cu excepţia celulelor sistemului nervos central. Klein137 a identificat 523 publicaţii referioare la acest subiect. TNF şi altele18. Exprimarea. atât a moleculelor de clasă I cât şi II. poate fi indusă de un număr de diferite citokine.

respectiv beta-1 şi beta-2). Moleculele CMH de clasa II Moleculele CMH de clasă II sunt codificate de regiunea cromozomală HLA-D.prezentare schematică CMH de clasă II Wikipedia (oferită domeniului public) 1 . devenind ţinta sistemului imunitar după grefarea ţesuturilor şi organelor. iar cele dispuse către membrana celulară conţin secvenţe relativ constante.3. fiind numite domenii polimorfe. NH2-terminal (fiecare fiind alcătuit din câte două domenii. conţine aproximativ 8-15 aminoacizi Domeniile NH2-terminale sunt alcătuite din secvenţe de aminoacizi variabile. figura nr. lanţul uşor (26-29kDa) Fiecare lanţ este format din trei segmente 1) extracelular.3)271. care conţin aproximativ 200 resturi de aminoacizi 2) transmembranar. de 55-60 kDa alcătuite din două lanţuri legate prin legături necovalente129:   un lanţ greu. pentru fiecare organism. care poartă molecule incompatibile. hidrofob. Structura moleculelor CMH de clasă II (prezentare schematică-figura nr. COOH-terminal. ce aparţine genelor clasei a II-a. conţine aproximativ 20-25 aminoacizi 3) intracitoplasmatic. datorită polimorfismului lor foarte accentuat. lanţul alfa (30-34kDa) un lanţ beta. notate alfa-1 şi alfa-2. fiind numite domenii monomorfe.  Caracteristici biochimice: moleculele CMH de clasă II sunt glicoproteine transmembranare heterodimerice. hidrofil. hidrofil.Moleculele CMH de clasă I sunt adevărate “certificate de identitate” biochimică si genetică.

Domeniul beta-2 nepolimorf conţine site-ul de legatură cu coreceptorul CD4 al limfocitelor T. Porţiunile extracelulare ale ambelor lanţuri formează două bucle sau domenii cu aspect globular. limfocitele T CD4+ nu pot să raspundă decât peptidelor prezentate de celule care exprimă moleculele CMH de clasă II.242. DRB1*040176 şi DRB1*1501236. 1 . Segmentul extracelular al lanţului beta este format din două domenii alcătuite din aproximativ 90-100 aminoacizi. Domeniile alfa-1 şi beta-1 se asociază pentru a forma o structură beta ca o platformă (asemănătoare celei a moleculelor de clasă I) pe care sunt plasate două structuri cilindrice alfa-helix. însă doar primul domeniu. structura lor fiind identică (figura nr. structuri ce lasă între ele un şanţ. Prima structură tridimensională a unei molecule CMH II a fost aceea a HLA-DR138. Domeniile α-2 şi β-2 prezintă omologie a secvenţei de aminoacizi cu domeniile moleculei de imunoglobulină. Întrucât CD4 se leagă de moleculele CMH de clasă II.4)49. ambele cu punţi disulfurice. cel NH2-terminal este glicozilat. apoi alte trei molecule umane au fost studiate: DRB1*0301100.

Moleculele CMH de clasă II sunt specializate în prezentarea antigenelor exogene. celulele Langherhans (din derm) şi celulele Kupffer (din ficat). în special cele de la nivelul sistemului respirator. limfocitele B.Distribuţia moleculelor HLA de clasă II este mult mai restrictivă decât a celor de clasă I. endoteliul capilar şi unele epitelii. 12 . macrofage. ele fiind exprimate în special pe celulele dentritice. sunt recunoscute de către receptorul CD4 şi au o contribuiţie minoră la declanşarea reacţiei de respingere a grefei. monocite. celulele prezentatoare de antigen.

Această specificitate reflectă o a treia diferenţă care se referă la tipul antigenului prezentat. Diversele categorii de proteine antigenice sunt. răspunsul celulelor T la oricare din moleculele CMH putând genera un episod de rejet. (the cytosolic pathway). Fiecare tip de moleculă are propria specificitate astfel încât un fragment polipetidic ignorat de o moleculă va fi acceptat de o altă moleculă. Transplantul de organ nu este un proces fiziologic. Moleculele CMH. Întregul complex format este ulterior transferat la suprafată. ci o situaţie artificială. 1 .  Moleculele CMH de clasă I primesc în situsul combinativ fragmente polipeptidice rezultate în cursul degradării intracelulare a moleculelor proprii sau a antigenelor virale. fungice. Provenienţa antigenelor precum şi modul în care sunt preluate şi prezentate fragmentele de antigen diferă pentru cele două clase de molecule CMH. moleculele clasei I au rol principal. atât cele de clasă I cât şi cele de clasă II. Acestea la rândul lor sunt transferate în reticulul endoplasmatic rugos şi încarcate pe moleculele CMH de clasă I. Din motive structurale. recunoscând anumite secvenţe structurale polipetidice pe care le fixează în şanţul dintre cele două alfa-helixuri ale structurii apicale. iar CMH II sunt mult mai restrictiv distribuite. bacteriene. au rolul de receptor pentru antigene. În timp ce moleculele CMH de clasă I şi II prezintă antigenul celulelor T. CMH I prezintă antigenul limfocitelor T CD8+274. există o serie de aspecte particulare care le diferentiază: CMH I este prezent pe aproape toate celulele organismului. în timp ce CMH II prezintă antigene „exogene”. iar din liza lor parţială rezultă fragmente antigenice. iar moleculele clasei II au rol secundar.Rolul moleculelor CMH Moleculele CMH au rolul de a prezenta antigenele limfocitelor T260 şi de a controla rejetul sau acceptarea grefelor102. epitopul astfel prezentat urmând să fie recunoscut de limfocitele T citotoxice sau supresoare. într-o primă etapă. printr-un proces de endocitază (the endocytic pathway)187. scindate proteolitic în interiorul proteozomilor. CMH I prezintă antigene „endogene”. în timp ce CMH II prezintă antigenul limfocitelor T CD4+.

Receptorul este combinat cu o moleculă accesorie (CD4 sau CD8) şi un complex de semnalizare transmembranară. complexul format nu induce un răspuns imun. cunoscut sub denumirea de CD3. TCR (receptorul celulelor T) este un receptor heterodimeric transmembranar cu un situs de legare pentru complexul CMH-peptide. Interacţiunea CPA-limfocit determină activarea limfocitului T.43. alfa şi beta.Moleculele CMH de clasă I sunt elaborate în reticulul endoplasmatic rugos sub formă de componente separate. 1 . acesta din urmă suferă modificări conformaţionale în urma cărora el îşi disponibilizează situsul combinativ pentru antigen. fragmentate de către enzimele proteolitice ale CPA. care duce la o cooperare dintre celulele imunocompetente: cooperarea dintre limfocitele T cu celulele dendritice (CD). situat între domeniile alfa-1 şi alfa-2. Odată ce un limfocit T recunoaşte complexul CMH-peptidă la suprafaţa CPA formează o „sinapsă” cu CPA-ul (sinapsă imunologică). iar produşii digestiei enzimatice sunt plasaţi în şanţul CMH II şi prezentaţi la suprafaţa CPA-ului receptorilor specifici ai limfocitelor T (TCR) sub formă de complex peptidă-CMH II. monocite/macrofage şi alte celule prezentatoare de antigen ca microglia sau celulele Langerhans19. sunt prelucrate intracelular. Ca urmare a fixării lanţului beta la lanţul alfa. care are următoarele consecinţe:     diviziunea şi multiplicarea celulei T maturarea şi activarea limfocitelor T citotoxice activarea mecanismelor inflamatorii responsabile de hipersensibilitatea întârziată stimularea limfocitelor B în producerea anticorpilor specifici şi activarea macrofagelor. Doar în acest moment situsul combinativ pentru antigen devine capabil să fixeze eventualele fragmente antigenice transferate în reticulul endoplasmatic rugos. celulele B. Dacă peptidele sunt self.  Moleculele CMH de clasă II sunt implicate în recunoaşterea specifică a antigenelor străine extracelulare fagocitate sau endocitate de CPA (celulele prezentatoare de antigen). spre deosebire de complexul format cu peptide non-self care generează activarea limfocitelor T helper datorită recunoaşterii specifice de către TCR.

Mecanismul de transmitere a semnalului până la nivelul sistemelor enzimatice intracitoplasmatice este descris în „capitolul 5”. deoarece TCR este genetic preprogramat să recunoască preferenţial CMH allogenic şi datorită TCR cross reactivităţii (CMH propriu recunoaşte peptidele cross reactive ale CMH străin prin două căi: CMH dominant şi peptid dominant)102. de citokine inflamatorii ca TNF-alfa. cele care direct sau indirect. de origine exogenă. care reprezintă baza fenomenului de rejet10. 5. reprezentând 60-65% din numărul total de limfocite T ale organismului uman) au rol esenţial în răspunsul imunitar contra moleculelor CMH. capabile să recunoască specific determinanţii antigenici . în funcţie de capacitatea lor de a interacţiona cu antigenul specific:   native care nu au mai avut nici un contact în existenţa lor cu antigenul pentru care sunt preprogramate. 15 . Aproximativ 1-10% din limfocitele T sunt alloreactive. molecule cu rol receptor. şi de radicali liberi de nitrogen şi  limfocitele sunt celule care recunosc specific antigenul şi poartă pe suprafaţa lor. fiind din acest motiv celule fără memorie imunologică cu memorie. În raport cu funcţia pe care o îndeplinesc. neutralizează antigenul. aflate în contacte repetitive cu antigenul pentru care sunt preprogramate şi poartă amprenta acestor experienţe anterioare din existenţa lor. Limfocitele T Limfocitele T şi în particular T helper (sunt cele mai numeroase. O clasificare a limfocitelor. de exemplu TCR prezintă specificitate pentru allo-CMH. Limfocitele T realizează următoarele funcţii:      oxigen lizează celulele care exprimă pe suprafaţa lor molecule non-self. pe baza principiului de „self-nonself discrimination” reglează răspunsul imunitar mediază reacţiile de hipersensibilitate întarziată ajută celulele B să producă anticorpi activează macrofagele care îşi intensifică producţia de enzime proteolitice intracelulare. se disting următoarele categorii de limfocite:  efectoare. prin molecule efectoare.

Activarea celulelor T parcurge două etape distincte: prima fiind etapa antigen-independentă şi a doua antigen-dependentă. La recunoaşterea antigenului. alături de receptorii descrişi. adică şi atunci când CPA nu expun nici un antigen. Limfocitele T pot răspunde direct antigenelor implicate în transplant. semnalele activatoare nu pot fi transmise în profunzime la nivelul sistemelor enzimatice efectorii. mai participă încă doi coreceptori reprezentaţi de CD4 sau CD8. cele care realizează echilibrul optim al răspunsului imunitar. 1 .VCAM-1. Etapa antigen-dependentă constă în stabilirea de legături între complexul CMH-epitop prezent pe membrana CPA şi complexul TCR-CD4 sau TCR-CD8 de pe suprafaţa limfocitului T (figura nr. LFA-1 şi alte molecule din familia integrinelor) sunt suprareglate în funţie de activarea CPA. prin legarea TCR de moleculele CMH străine exprimate pe ţesuturile transplantate. Datoriă lungimii extrem de reduse a segmentului intracitoplasmatic al TCR. Legarea iniţială a limfocitelor T de CPA sau de o celulă endotelială este nespecifică şi mediată prin moleculele de adeziune.5)50. Aceste molecule (ICAM-1. reglatoare. Etapa antigen-independentă are caracter nespecific deoarece are loc în permanenţă. sau indirect. Funcţia de transmitere a semnalelor activatoare către sistemele enzimatice localizate în profunzimea citoplasmei este indeplinită de complexul CD3 asociat la TCR. prin întâlnirea cu celule prezentatoare de antigen care au fagocitat fragmente din ţesuturile allogrefei şi au procesat antigenele pentru exprimarea la nivelul CMH propriu. cât şi atunci când acestea expun antigenul dar nu au fost încă recunoscute de către TCR.

care reprezintă momentul central al activării limfocitului T. NF-AT activat pătrunde intranuclear şi. stimulează diviziunile mitotice. cu eliberare de IP3 (inozitol trifosfat) şi DAG (diacil glicerol). activează genele pentru IL-2 cât şi pentru receptorul acesteia care este CD25.inozitolilor. activează acest factor care pătrunde intranuclear şi. Titrul crescut de ioni de Ca++ activează calcineurina. care la rândul ei activează factorul nuclear al limfocitelor T activate (NF-AT).În urma stabilirii acestor contacte sunt generate o serie de semnale care declanşează cascada fosfatidil . pe deoparte. la rândul lui. IP3 se leagă de receptorii specifici de la nivelul reticulului endoplasmatic neted. ceea ce determină elibeararea de ioni de Ca++. 1 . iar pe de altă parte activează genele pentru interleukine120. DAG contribuie la activarea metabolismului limfoctului T şi influenţează unele funcţii nucleare: PKC (proteinkinaza C) fosforilând inhibitorul NF-KB.

fenomen numit trogocytosis. Prin toate aceste efecte.217. anticorpul serveşte ca loc de ancorare a componentei C1q a complementului. care secretă cantităţi mari de : IL-4. avâd drept consecinţă ruperea membranei celulei ţintă şi liza acesteia. sub acţiunea C3 convertazelor. IL-10 (dar nu secretă IL-2) şi stimulează activitatea limfocitelor B şi ajută în producţia de anticorpi de tip IgG1. având o durată de viaţă relativ scurtă. Tot ele pot lega antigenul aflat în circulaţie şi pot iniţia răspunsul celulelor T faţă de un antigen incorporat în ţesuturile corpului67. cea mai mare parte din ele fiind distribuită în ariile burso-dependente ale organelor limfoide (cortexul ganglionar. Dacă la cooperarea celulară nu sunt prezente limfocitele B.243. IL-5. limfocitele Th sunt amplificatoare ale răspunsului imun. Evenimentul central al cascadei complementului este reprezentat de conversia zimogenului C3 într-un fragment C3b şi un fragment C3a. limfocitele Th-2 sunt implicate în edificarea răspunsului imun mediat umoral. iar limfocitele Th-1 au rol în edificarea unui răspuns imun mediat celular. Limfocitele B pot internaliza antigenele legate de anticorpii de suprafată şi le transformă pentru a le prezenta celulelor T. 1 . atunci limfocitul Th-0 se transformă în Th-2. Studii recente228 descriu fenomenul prin care limfocitele pot extrage molecule de suprafaţa prin „sinapsa imunologică” de la nivelul CAP cu care sunt conjugate. Plasmocitele secretă anticorpi cu specificitate unică. atunci limfocitele Th-0 se transformă natural în limfocite Th-1. IL-3. IFN-gama şi TNF-beta. IL-6. citokinele IL-2 şi IFN-gama creează un mediu propice recrutării altor celule T implicate în răspuns şi potenţării expansiunii clonale. care sintetizează cantităţi mari de IL-2. Odată fixat de antigen. fără a necesita transformarea şi prezentarea acestuia moleculelor CMH122. În esenţă. 6. care în final va conduce la formarea complexului membranar de atac (MAC). Dacă la coperarea celulară sunt prezente limfocitele B. PALS extern din pulpa albă a splinei). Pe calea clasică se produce activarea fracţiunii C3. care poate să fie important în inducerea şi reglarea răspunsului imun şi în controlul altor sisteme celulare88. Limfocitele B recunosc antigenul în forma sa nativă. IgA şi IgE197. Limfocitele B Reprezintă 15-20% din totalul limfocitelor periferice. Anticorpii facilitează distrugerea şi îndepărtarea celulelor antigenice.Odată activarea iniţiată.

Anticorpii legaţi de endoteliu şi activarea ulterioară a complementului alterează starea de activare a celulelor endoteliale. 1 delta şi 2 epsylon) asociate prin legături necovalente214. în schimb a doua formă. Activarea endotelială alterează mediul său anticoagulant în favoarea unuia procoagulant. o grupare de patru peptide (1 gamma. conducând astfel la retracţia celulară şi expunerea matricei subiacente. fiind adaptat funcţiei sale de a lega suprafaţa aplatizată a moleculelor CMH96.5-1. Fragentul C3b se ataşază de membranele acceptoare de complement (nonself) determinând opsonizarea acestora3. una alcatuită din lanţurile alfa şi beta. este prezent pe suprafaţa a circa 98-99% dintre limfocitele T. care potenţează activarea şi agregarea trombocitară123. La om. care inhibă activarea proteinei C şi interacţiunea proteinei C activate cu proteina S. cu un situs de legare pentru complexul CMH-peptid.124. trei ale catenei alfa şi patru ale catenei beta şi este aplatizat. cea alcătuită din lanţurile gama şi delta. numite zetta. În componeţa complexului CD3 se asociază încă două lanţuri polipeltidice. chemoatractante.Fragmentul C3a are efecte vasodilatatoare. Receptorul de antigen al limfocitelor T Receptorul de antigen al limfocitelor T (TCR) este un heterodimer transmembranar. TCR este asociat cu molecula CD3. Heterodimerul format din polipeptidele alfa şi beta. activator al leucocitelor şi creşterea permeabilitaţii capilare. cu o greutate moleculară de 49 şi respectiv 43 kDa şi altă formă alcătuită din lanţurile gama (55 kDa) şi delta (40 kDa).5% dintre limfocitele T circulante umane. S-au identificat două forme distincte. ducând la apariţia microtrombozei vasculare ce apare în rejetul hiperacut şi rejetul vascular acut. Situsul de combinare al TCR este alcătuit din regiunile hipervariabile sau regiunile determinante de complementaritate. se găseşte pe suprafața 0. Lezarea celulelor endoteliale determină eliberarea sulfatului de heparină şi trombomodulină. bogate în reziduuri de tirozină52. legate prin punţi S-S. Membranele self posedă anumite categorii de receptori care se opun depozitării pe suprafaţa lor a factorilor complementului. 7. 19 . deşi sunt asemănătoare structural. mai frecvent pe limfocitele intraepiteliale ale mucoasei intestinale.

209. liniile celulare mutante murine deficiente în exprimarea ICAM-1 evidenţiază scăderea abilităţii de a prezenta antigenele celulelor T. Funcţionarea optimă a celulelor T în vitro este dependentă de interacţia ICAM-1 şi LFA-178. procesul de legare fiind întărit de moleculele de adeziune. atenuează infiltratul inflamator celular.239.Celulele self “contaminate” cu antigenele peptidice sunt identificate în scopul eliminării lor din organism. prin investigaţii imunohistochimice. care stabilizează legăturile dintre două celule. s-a evidenţiat că atorvastatinul. Interacţia dintre ICAM-1 şi LFA-1 este importantă în vederea prezentării antigenului. Moleculele de adeziune au un rol important în trei etape ale rejetul allogrefei:    recunoaşterea iniţială a alloantigenului determină activarea celulelor T. activării celulelor T şi extravazării leucocitelor.246.80.248. funcţie care poate să fie restabilită prin transfecţia acestor celule cu ICAM-1 cDNA murin69. CPA sunt primele şi unicele celule. În mod normal. CPA declanşează răspunsurile imune. celule epiteliale şi celule epidermice). În funcţie de eficienţa cu care realizează funcţia de prezentare a antigenului. CPA se clasifică în: CPA profesionale (macrofage. întreţin în timp aceste răspunsuri şi participă la controlul intensităţii acestora. care vin în contact cu antigenele native213. 20 . migrarea ulterioară a leucocitelor de la nivelul spaţiului intravascular în ţesut. Celulele prezentatoare de antigen Celulele prezentatoare de antigen (CPA) au rol esenţial în declanşarea răspunsurilor imune atât umorale cât şi celulare faţă de antigenele T-dependente. Studiile rejetului cardiac uman şi la maimuţe arată o creştere a expresiei ICAM-1 în timpul rejetului90. injuriile miocitelor mediate de către leucocite87. celule dendritice-CD. Recent. ceea ce sugerează că poate fi eficient în prevenirea aterosclerozei asociată transplantului alături de alţi agenţi imunosupresivi233. care provin din prelucrarea antigenelor native în CPA15. celule endoteliale. limfocitele T sunt activate de către mici fragmente antigenice. prin reducerea expresiei TGF-beta şi a moleculelor de adeziune. 8. funcționând ca un receptor la care aderă o altă moleculă numită ligand238. De altfel. limfocitele B) şi CPA ocazionale (neutrofile.

ce permite o puternică imunostimulare. eferentă30 sau efectoare. Manifestarile “innate immunity” în rejet36 Sistemul imunitar natural. este emiterea a 3 semnale către celulele T: semnalul antigen-specific (semnalul 1) produs de CMH-TCR. Aceasta este produsă de către celule T activate şi rolul său constă în inducerea proliferării şi a diferenţierii atât a celulelor T cât şi a celulelor B30. Inducerea răspunsului imunitar Procesul prin care se realizează respingerea allogrefelor poate fi clasificat în două etape: aferentă (de recunoaştere a antigenelor străine)24. IL (Interleukine). IL-6. Citokinele sunt clasificate în următoarele grupe funcţionale: CSF (Colony Stimulating Factors).114. cum ar fi procesele de „ischemie-reperfuzie” care atrag după sine reacţii ce nu au nici o legătură cu sistemul imun adaptativ. sunt proteine solubile.278 şi interferonii (de exemplu IFN-gama)106.150. este implicat în rejetul grefei chiar şi în cazurile grefelor singenice.201. ca primă linie de apărare. factori de creştere şi chemokine. Există însă şi mecanisme care aparţin sistemului imunitar natural (innate immunity). Una dintre cele mai importante citokine implicată în rejetul acut celular este IL-2. IL-10)95. cunoscute sub denumirea şi de interleukine. citokinele şi anticorpii. inclusiv limfocite. IL-4.O particularitate unică a CD.  şi Ischemia/Reperfuzia (I/R): distrugerea ţesutului ce activează sistemul imun nativ declanşează o cascadă inflamatorie ce poate duce la respingerea grefei. IL-2. IFN (Interferoni). 10.262 şi a doua. semnalul costimulator (semnalul 2) produs de CD-40. CD 80 şi CD 86 şi un semnal diferenţial (semnalul 3) produs de interleukina 12 (IL-12) 112.145. Elementele care intervin în lezarea grefei sunt: limfocite T citotoxice (LTc) alloreactive. 21 . Cele mai importante citokine implicate în transplant includ: interleukinele (IL-1. 9. Citokinele Citokinele. TNF (Tumor Necrosis Factor).125. IL-9. care pot fi secretate de o multitudine de tipuri de celule din organism.

Aceste efecte sunt cel mai frecvent observate după transplantul de ficat şi inimă. Contribuţia diferitelor molecule de adeziune la recrutarea leucocitelor. Hipoxia şi acidoza ţesutului sau organului transplantat sunt. a trombocitelor. Aşadar. Reperfuzia după 10 minute de ischemie este de obicei mai nocivă decât însăşi ishemia deoarece ischemia creează condiţiile necesare pentru ca oxigenul să elibereze radicali liberi. În reperfuzie apare o distrugere considerabilă a membranei celulelor endoteliale. Mieloperoxidaza neutrofilelor converteşte peroxidul de hidrogen în acid hipocloros. Neutrofilele activate produc superoxid. Reperfuzia constă în reconectarea grefei la sursa de sânge după realizarea anastomozelor vasculare.Ischemia este procesul prin care organul sau ţesutul ce urmează să fie grefat îşi pierde sursa de sânge. din momentul prelevării de la donor până la reconectarea la circulaţia receptorului. o mai bună înţelegere a proceselor implicate în injuria determinată de I/R poate oferi informaţii despre cum pot fi protejate ţesuturile de consecinţele episoadelor de ischemie sau ale evenimentelor ischemice acute. leucocitelor şi a altor celule sanguine. creşte adeziunea leucocitelor la pereţii vasculari. Reacţia inflamatorie poate fi atât de severă încât răspunsul legat de reperfuzie se poate manifesta şi în organele distale. ficat şi sistemul cardiovascular şi pot duce la apariţia sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) şi a sindromului de disfuncţie multiplă de organe (MODS). Superoxidul. de asemenea. care poate fi transformat în peroxid de hidrogen. 22 . în timp ce este conservat într-o soluţie specială. în general. Efectele la distanţă ale I/R sunt cel mai frecvent observate în plamân. Eicosanoidele generate de acidul arahidonic (în special leucotrienele) cresc mult adeziunea leucocitelor şi trombocitelor la pereţii capilari. Acesta poate reacţiona cu superoxidul şi produce radicali hidroxil. precum şi rolul atât al citokinelor inflamatorii cât şi al metaboliţilor reactivi de oxigen şi azot în medierea permeabilităţii vasculare crescute sunt exemple de beneficii rezultate din acest model al inflamaţiei. considerate principalii triggeri ai procesului inflamator şi ai disfuncţiei vasculare.

prin căi alternative şi MB-lectinice. Înjuriile asociate reperfuziei (I/R) pot contribui la CAV. atât clinic cât şi experimental72.39.  Complementul Deşi în majoritatea situaţiilor complementul (C) se activează pe calea clasică. fapt care conduce la apariţia edemului ce îngusteaza lumenul capilarelor. cu activarea cascadei complementului şi liză celulară.273 (figura nr. fiind implicat ca un mecanism umoral înnăscut de rejet al grefei3.204. în schimb prin inhibarea I/R s-a demonstrat reducerea vasculopatiei. Aceste efecte devin foarte pronunţate în reperfuzie şi blochează complet capilarele91.113. prin legarea anticorpilor specifici de ţesutul provenit de la donor.142.14.6)51. Fenomenul de rejet se produce prin mecanisme umorale şi celulare Rejetul umoral este consecinţa anticorpilor IgM/IgG existenţi în circulaţie anterior expunerii sau a anticorpilor dobândiţi după expunere.227.Eicosanoidele (leukotrienele şi prostaglandinele) şi radicalii liberi de oxigen asociaţi cresc permeabilitatea pereţilor capilari.211. activarea complementului se poate produce şi în absenţa anticorpilor.123.267. 23 . cu CMH diferit faţă de gazdă.

prin participarea Th1 sau Th-1764 CD4+ se eliberează citokine inflamatorii. dependente de moleculele CMH I se evaluează serologic. iar din punct de vedere antigenic determină respingerea allogrefelor. Diferenţele antigenice dintre indivizii alotipici ai unei specii. diferit din punct de vedere genetic. Metodele utilizate sunt serologice. Anticorpii anti-CMH se găsesc în serul femeilor multipare şi se sintetizează ca rezultat al stimulărilor antigenice CMH de origine paternă. Antiserurile CMH se pot obţine prin imunizarea voluntarilor sau a persoanele care au rejetat transplantul. reacţia limfocitară mixtă şi tehnicile de biologie moleculară46. exprimate pe celulele fătului. Tipizarea a fost introdusă pentru a cunoaşte statusul CMH de clasă I şi II al donorului şi receptorului. care se deosebesc de propriile sale molecule. la un organism al aceleiaşi specii. Astfel. Organismul receptor sintetizează anticorpi faţă de antigenele CMH ale leucocitelor donorului. distrugerea grefei se produce prin contact direct cu celula ţintă CD8 şi eliberarea substanţelor conţinute în granule citotoxice: perforina. trec în circulaţia maternă şi induc sinteza de IgG.În rejetul celular. Serul imun specific anti-CMH se obţine prin injectarea unei suspensii de leucocite. dar absente pe suprafaţa celulelor organismului matern. granzime şi citolizine. denumită şi microlimfotoxicitate253. IFN-gama. Tehnica cea mai utilizată pentru tipizarea serologică este cea de limfotoxicitate. ceea ce permite alegerea organului cu cel mai ridicat procent de compatibilitate între donor şi receptor şi reducerea riscului de rejet. O altă sursă de ser imun anti-CMH o constituie pacienţii politransfuzaţi. cu persistenţa îndelungată în circulaţie. 24 . 11. Leucocitele fătului. care străbat bariera placentară. IL-17 şi sunt recrutate macrofagele activate102. adică un organism cu o altă combinaţie de alele codificatoare ale moleculelor CMH I.121. ei se imunizează faţă de antigenele CMH allotipice de pe suprafaţa leucocitelor donorilor de sânge. Tipizarea CMH Moleculele CMH de clasa I şi II au rol esenţial în elaborarea răspunsului imunitar.

ei activează complementul. Evidenţierea citotoxicitătii presupune un risc semnificativ pentru rejetul hiperacut. Testul a fost introdus în transplantul renal de către Patel şi colaboratorii199.253. Dezavantajul acestei metode constă în faptul că este limitată de natura reactivilor folosiţi. în ADN-ul celulelor. induc ruptura membranei celulare şi invazia colorantului intracelular186. 25 . în vitro 70. Complementul obţinut din serul de iepure este adăugat împreună cu un colorant de tipul albastrului triptan. În anul 1964 Bach şi Hirschhorn12 au introdus metoda „mixed leucocyte culture-MLC”. Cu cât deosebirile antigenice sunt mai mari. Dacă anticorpii se leagă de CMH. răspunsul proliferativ este nul. Se realizează prin recoltarea de ser de la donori cu anticorpi anti-CMH cu specificitate cunoscută şi se amestecă cu limfocitele prelevate de la persoana testată. Supravieţuirea grefelor poate fi dedusă din gradul de asemănare CMH între donor şi receptor. prin care limfocitele aparţinând a doi indivizi diferiţi din aceeaşi specie sunt cultivate în comun. în locul serurilor umane s-au folosit anticorpi monoclonali care au specificitate unică. deci cu diviziunea celulelor.Testul limfocitoxicităţii identifică preexistenţa anticorpilor citotoxici anti-CMH în serul receptorului înainte de transplant. Limfocitele din cultură recunosc antigenele de histocompatibilitate şi duc la transformare blastică şi proliferare celulară. determinate de moleculele CMH de clasă II. Diferenţele antigenice dintre doi indivizi. cu atât amplitudinea răspunsului pozitiv creşte. În ultimii ani. Este demn de menţionat că rejetul hiperacut este rar intâlnit în transplantul cardiac245. se evaluează prin capacitatea lor de a iniţia reacţia limfocitară mixtă (RLM)215. Cantitatea izotopului încorporat este direct proporţională cu sinteza ADN. care se măsoară prin gradul de incorporare al timidinei radioactive (3H). În cazul în care între donor şi receptor nu există deosebiri ale CMH II. Examinarea microscopică a celulelor poate evidenţia prezenţa antigenelor CMH la suprafaţa celulelor. Condiţia reactivităţii limfocitare este diferenţa unei singure alele la locusul ce codifică aceste molecule. Reacţia limfocitară mixtă se poate produce într-un singur sens13 : celulă stimulatoare → celulă reactivă sau în ambele direcţii. care nu pătrunde în celulele cu membrane intacte.

Prin metoda clasică RFLP25.277. PCR (Polymerase Chain Reaction)193. 26 . trombocitele se aglutinează. Reacţia hiperacută cea mai gravă formă de respingere a organului transplantat. Sindroame clinice de rejet Cordul transplantat este supus la patru tipuri de rejet: rejetul hiperacut. Metoda PCR-SSP este cea mai frecvent aplicată pentru determinarea moleculelor CMH II.  Polimorfismul fragmentului restrictiv (restriction fragment length polymorphism-RFLP)enzimele de restricţie scindează molecula ADN rezultând fragmente de ADN .223. Metodelele genetice au făcut posibilă investigarea polimorfismului genelor CMH177. fiind îndreptat împotriva antigenelor de pe membranele celulelor grefate. care are loc într-o singură direcţie (donor  receptor).  Hibridizarea oligonucleotidelor188. 12. Anticorpii circulanţi din organismul receptorului257 apar în urma transfuziilor. naşterilor sau transplantelor anterioare. ADN-ul este extras cu una sau mai multe enzime de restricţie. rejetul acut umoral (vascular). rejetul acut celular şi rejetul cronic. datorită presensibilizării la antigenele HLA ale donorului sau incompatibilităţii de grup sanguin ABO. prin amplificarea segmentelor de genă putându-se preciza secvenţa nucleotidelor pe care le conţine. celulele stimulatoare (de la donor) sunt iradiate pentru a se evita proliferarea lor. ducând la activarea complementului şi atragerea neutrofilelor care distrug endoteliul vascular.189 cât şi amplificarea specifică a unei alele identifică secvenţele de ADN ce codifică lanţurile HLA. Hibridizarea completă se produce în cazul în care structura celor două ADN-uri este identică. aderă de pereţii vaselor activând coagularea. Mecanismul este umoral. Fragmentele de ADN sunt separate prin electroforeză în gel după mărimea secvenţei ADN-ului. cu ajutorul reacţiei în lanţ a polimerazei. Tipizarea prin tehnici de biologie moleculară prezintă avantajul unui rezultat rapid și precis. apoi ADN-ul este transferat pe o membrană de nitroceluloză prin tehnica Southern-Blot237 şi supus hibridizării cu o probă radiomarcată. clasificare care este asigurată de câte un tip particular de răspuns imun. ceea ce precipită necroza grefei73.În RLM. în special împotriva endoteliului vascular. apare la interval foarte scurt după transplant (minute până la câteva ore după restabilirea circulaţiei şi intrarea sângelui receptorului în organul grefat) .

Este important de ştiut că spectrul de anticorpi reactivi ai receptorului se poate schimba în timp. dar este mai frecvent în primele 3 până la 6 luni . Prin tehnica imunofluorescenţei se evidenţiază depozite de imunoglobuline şi complement la nivelul endoteliului vascular92. citokinele şi limfocitele T. la fiecare 7-10 zile apoi la un interval de 3-6 luni. Respingerea grefei se previne nu numai prin testarea grupelor sanguine ABO şi Rh. de aceea retestarea este necesară. conducând în final la miocitoliză. fiind evidenţiat prin apariţia infiltratului de limfocite şi macrofage. în respingerea acută aceştia sunt sintetizaţi de novo. pacienţi cu respingeri de grefă în antecedente. Mecanismul rejetului celular este un răspuns imunitar care implică macrofagele. dar şi a prezenţei anticorpilor anti-HLA. Serurile specifice folosite în tipizarea tisulară provin de la femei multipare. Ca alternativă mai recentă. 27 . în locul serurilor anti-HLA sunt folosiţi anticorpii monoclonali. de aceea se recomandă efectuarea lor in primele 6 luni posttransplant. iar la examenul histologic se evidenţiază hemoragie globală interstiţială şi edem fără infiltrat limfocitar. celulele dendritice.Rejetul hiperacut nu este un fenomen frecvent deoarece fiecare receptor este testat pentru prezenţa anticorpilor dirijaţi împotriva celulelor potenţialului donor245. Tehnica pentru tipizarea serologică este cea de limfotoxicitate şi evidenţiază efectul citotoxic al anticorpilor asupra limfocitelor în prezenţa complementului. Rejetul acut celular poate să apară în orice moment posttransplant. Este un răspuns mediat de celulele T. Stabilirea diagnosticului de certitudine în cazul rejetului cardiac acut se face pe baza biopsiei endomiocardice272. Inima grefată este compromisă devenind flască268. Rejetul allogrefei cardiace este un răspuns normal la baza căruia stau două mecanisme: rejetul mediat de limfocitele T şi rejetul mediat de anticorpi. Dacă în respingerea hiperacută anticorpii sunt preformaţi în organismul receptorului. politransfuzaţi. Aceasta permite diagnosticul fenomenului de rejet înainte de afectarea semnificativă a cordului şi apariţia disfuncţiei acestuia. Rejetul acut apare în zile sau săptămâni după transplant şi constituie principala cauză de eşec.

272 *ISHLT = International Society of Heart and Lung Transplantation.138. sau creşterea dozelor administrate sau schimbarea în terapie orală. în prezent incidenţa acestui tip de rejet în primele 6 luni posttransplant este între 40%-70% 83.130.28.126. 28 . diagnosticul poate să fie de rejet focal. Tratamentul pacienţilor cu rejet acut celular necesită corticosteroizi administraţi intravenos sau oral.272. angenţi antilimfocitari monoclonali sau policlonali. fie ocazional rejet vascular (mediat umoral). clasificare sintetizată în tabelul nr.Intensitatea infiltratului limfocitar şi prezenţa sau absenţa necrozei miocitelor determină gradul rejetului. În cazul unui rezultat negativ al biopsiei. Tabelul nr. În cazul rejetului sever în miocard apar zone de necroză miocitară. 70-85% dintre receptori dezvoltau rejet acut celular în primele 6 luni după transplant. Suspiciunea de rejet necesită o nouă biopsie. ISHLT (International Society of Heart and Lung Transplantation) a stabilit o clasificare histologică pentru fenomenul de rejet cardiac acut. edem şi hemoragie. în prezenţa unei disfuncţii a grefei. Rejetul moderat se caracterizează prin infiltrat celular mononuclear şi miocitoliză. Interpretarea examenului histologic poate sa fie dificilă în contextul în care infiltratul limfocitar şi fibroza perimiocitară sunt asociate terapiei cu ciclosporină58.28. Dacă la începutul anilor 1980.1 Stadializarea histologică în rejetul cardiac acut (ISHLT*)26. bazată pe intensitatea infiltratului limfocitar şi prezenţa sau absenţa necrozei miocitelor.

181. Datorită lezării endoteliale. Rejetul cronic Este un fenomen insidios. Riscul crescut de rejet acut umoral este întâlnit la urmatoarele categorii de pacienţi: femei. dar şi o terapie directă. cu toate acestea rejetul este încă o cauză majoră de morbiditate în transplantul cardiac61. care evidenţiază prezenţa anticorpilor şi a complementului localizate perivascular20. apărând doar la 7% dintre pacienţii transplantaţi181. Rejetul acut umoral (vascular) Apare în câteva zile până la săptămâni posttransplant. fie prin îndepartarea anticorpilor prin plasmafereză.265. 29 . Alloanticorpii sunt direcţionaţi împotriva moleculelor HLA ale donorului sau a celulelor endoteliale antigenice181.252. pacienţi cu status imunitar hiperreactiv şi/sau testul “cross-match” pozitiv. pacient necompliant.Rejetul celular acut poate să apară şi peste şase luni posttransplant. de asemenea numit şi rejet vascular acut.82.276 . iar etiologia este multifactorială. Se recomandă intensificarea terapiei imunosupresive. fie prin modularea producţiei de anticorpi.183.181. este mai puţin frecvent decât rejetul celular. afectând 22% din pacienţi după cinci ani de la transplant118.182. Diagnosticul rejetului acut vascular în cazul transplantului cardiac se stabileşte pe baza biopsiei endomiocardice. care apare după o perioadă de luni sau ani posttransplant21. rejetul vascular este asociat cu un risc crescut de cronicizare181 . accentuarea recentă a imunosupresiei. în urmatoarele situaţii: pacienţii cu rejet instalat imediat posttransplant. Compoziţia celulelor T-helper şi în special producţia de IFN-γ şi TGF-β poate juca un rol important în reacţia proliferativă în CAV149.108 sau prezenţa edemului peretelui endotelial108. Între 80%-96% dintre episoade pot fi reversibile cu corticosteroizi116.230. Mecanismul este incomplet cunoscut. Studii statistice au evidenţiat că rejetul mediat umoral. fiind iniţiat mai degarabă de anticorpi decât de limfocitele T108. receptori pozitivi pentru cytomegalovirus şi pacienţi cu sensibilitate crescută la OKT3181.276. CAV (coronary allograft vasculopathy) este o cauză majoră de deces la pacienţii care au supravieţuit primului an posttransplant21. infecţii intercurente. implicând mecanisme imunologice la nivelul endoteliului vascular coronarian şi neimunologice.

3 .151. Interesul pentru metode non-invazive în diagnosticul rejetului s-a concretizat în studiul polimorfismului genetic al citokinelor. rejetul allogrefei necesită noi metode de tratament. Din punct de vedere histologic. cu un infiltrat limfocitar relativ difuz. care este un proces focal. rejetul cronic se caracterizează prin înlocuirea parenchimului cu ţesut fibros 27. Claritromicina este un antibiotic cu multiple funcţii biologice printre care şi reglarea metaloproteinazelor matriceale. În peste 50% dintre pacienţii transplantaţi. dar aceste procese pot fi în egală măsura factori de risc şi nu cauză directă de rejet cronic.219 sunt asociate cu leziunile clinice de CAV. CAV a fost confirmată angiografic la 5 ani posttransplant21. secreţia chemokinelor. Uleiul de peşte ar putea atenua apariţia CAV prin activarea PPAR-gamma. Claritromicina este implicată în prevenirea rejetului cardiac prin suprimarea MMP-9192. fumatul sau ateroscleroza sunt factori de risc pentru CAV. precum şi expresia CCR2275. cât şi diametrul lumenului. Deşi transplantul cardiac ortotopic este un tratament eficient pentru pacienţi. este ultrasonografia intracoronariană146. dar şi factorii neimunologici pot avea un rol în progresia lui. Un alt test mai sensibil. hiperlipidemia pretransplant. Spre deosebire de boala ocluzivă coronariană a inimii.276. Organele tapetate cu ţesut epitelial prezintă o dispariţie a celulelor epiteliale şi distrugere endotelială.252. procesul de stenozare se extinde simetric la nivelul ramurilor coronariene distale27.Este dificil de corelat dacă hipertensiunea. propus pentru diagnosticarea CAV. Retransplantul este în prezent o strategie eficientă şi viabilă pe termen lung8. inhibând ulterior activarea NF-kappaB. care are capacitatea de a evidenţia atât morfologia peretelui vascular. CAV este un fenomen vascular mult mai difuz. Fenomenul de rejet cronic este legat de recunoaşterea CMH de către sistemul imun al organismului receptor. Răspunsul imun celular224 şi umoral218. Rezultatele obţinute până în prezent nu sunt concludente pentru a putea introduce acest test ca screening în diagnosticul şi tratamentul rejetului47.

tehnica de cultivare a produselor patologice recoltate de la pacientii cu infectie.159. sunt teste superioare ca performanţă (sensibilitate. Imunosupresia este intensă în perioada postoperatorie imediată şi în stadiile urmatoare.160166. CMH matching. pentru prevenirea rejetului. Recent. stabilirea diagnosticul microbiologic prin tehnici moleculare nu si-a gasit aplicatie in sectiile de transplant din Romania170. comparativ cu metodele convenţionale .210. numită perioadă de inducţie a imunosupresiei. Pe parcursul vieţii. Infecţiile în transplantul cardiac sunt cauzate se contaminarea organului donor179.169. rasa receptorului241. vârsta. detectarea agentilor etiologici ai infectiilor prin tehnici moleculare de diagnostic .148.256.206-208. În trecut. de lipsa aplicării măsurilor de prevenire şi control a infecţiilor153-158. dar şi neimunologici. pentru detectarea de microorganisme a reprezentat metoda standard in laboratoare de microbiologie clinică. Mecanismele de acţiune ale imunosupresoarelor folosite în prevenirea şi tratamentul rejetului În absenţa supresiei sistemului imunitar allogrefele sunt distruse. o lipsă de reactivitate imună prin mecanisme care acţionează la nivelul limfocitelor T şi B.194. legaţi de donor.172-176. Pana in prezent.229. rapiditate etc).13. care au creat serioase probleme în evoluţia pacienţilor transplantaţi. Tratamentul cu imunosupresive poate fi influenţat de o serie de factori imunologici. 3 . specificitate. Cu ajutorul acestui tratament se realizează o stare de imunosupresie. dar şi alte bacterii din mediul înconjurator). pacientul primeşte imunosupresive de menţinere75.171 şi sunt produse de bacterii cu înaltă rezistenţă la antibiotice168 cât şi de bacterii oportuniste (în special fungi. de tratamentul cu imunosupresive. sexul.167.

Inhibitorii de calcineurin • Cyclosporina granulocitelor. Ca++ care este necesar pentru fosforilarea şi activarea calcineurinei – o fosfatază esenţială în activarea factorului de transcripţie NF-AT (nuclear factor of activated T cells) − ceea ce duce la prevenirea transcripţiei genei pentru IL-2 şi a altor gene obligatorii pentru activarea celulelor T56. În anul 1979 a fost raportată prima experienţa clinică cu ciclosporina A42. Azathioprina-AZA41 a fost folosită în transplant de către Murray în 1963185. Glucocorticoizii influenţează numărul. Ei se leagă de un receptor intracelular după pătrunderea în citoplasmă. Mecanismul de acţiune este datorat capacităţi de legare a cyclophilinei. Complexul cyclosporină-cyclophilină se legă cu afinitate crescută de complexul calcineurin-calmodulin şi blochează legarea Ca++ de calcineurin55. distribuţia şi funcţia limfocitelor T şi B. secreţia de citokine104 şi proliferarea limfocitelor89. un activator al citokinelor proinflamatorii17 (inhibă mecanismul prin care limfocitele amplifică răspunsul lor)226 deprimă funcţia celulelor prezentatoare de antigen216.212. unde acţionează ca o proteină de legare a ADN-ului şi intensifică transcripţia câtorva gene. CSA de asemenea stimulează sinteza TGF-beta (transforming growth factor-ß) Inhibitorii sintezei ADN • Azathioprina • Micofenolat mofetil care accentuează imunosupresia232. apoi în 6-tio-inozin monofosfat.Mecanismele de acţiune ale imunosupresoarelor folosite în tratamentul rejetului Medicamente Corticosteroizii Mecanisme de acţiune Mecanismul efectului imunosupresiv al glucocorticoizilor nu a fost complet elucidat198. Azatioprina este supusă conversiei hepatice fiind transformată în 6-mercaptopurină. Ciclosporina-CSA este o polipeptidă ciclică alcătuită din 11 aminoacizi derivată din fungii Tolypocladium inflatum. macrofagelor.225. o proteină citoplasmatică. derivaţi care inhibă sinteza ADN-ului prin alchilarea precursorilor ADN şi inducerea alterărilor 32 . complexul receptor-ligand pătrunde în nucleu. monocitelor ca şi a celulelor endoteliale57. inhibând funcţionarea NF-KB11.244.

inducând agregarea şi endocitoza acestuia. este de provenienţă murină. acţionând prin blocarea adeziunii intercelulare.97. OKT3 a fost folosit în transplantul cardiac în tratamentul rejetului rezistent la terapia cu steroizi37. adică complexul TCR-CD340. Este un ester al acidului mycofenolic. inhibarea sintezei anticorpilor şi previne generarea celulelor T citotoxice. pot fi în mod particular importanţi deoarece induc toleranţa98.23. determină scăderea numărului de limfocite33. blochează receptorul exprimat de limfocitele T activate. Anticorpii anti-CD25 (Daclizumab şi Basiliximab). După administrarea anticorpilor se produce o scădere a limfocitelor T din sânge iar cele ce reapar sunt lipsite de complexul TCR-CD3 (modulaţie antigenică) şi nu pot să răspundă la alloantigenele grefei.110. se leagă de molecula complexă a receptorului pentru antigen de pe membrana limfocitelor T. Anticorpii anti CD45 . Acţionează nu doar asupra proliferarii limfocitare şi a PMN.cromozomiale prin interferenţa cu mecanismele de refacere a ADN-ului. enzimă cheie în sinteza de novo a guanin-nucleotidelor. Anticorpii monoclonali şi policlonali • OKT3 • anticorpi anti CD25 • anticorpi policlonali anti-limfocite M. mofetil pare mai selectiv pentru celulele T şi B decât azatioprina5. Micofenolat mofetil–MMF a fost folosit în clinică încă din 1995. În anul 1980 a început folosirea anticorpilor monoclonali (mAb) produşi prin tehnica hibridizării139. inclusiv a adeziunii limfocitelor de endoteliul vascular117. generaţi împotriva receptorului pentru interleukina-2. OKT3-primul mAb folosit în clinică. inhibând proliferarea indusă de IL-27. 3 . cât şi al celor de tip T.115.o proteină implicată în activarea celulelor T. suprimă răspunsul in vitro al celulelor B cu memorie86. un inhibitor necompetitiv al inozin monofosfat dehidrogenazei. Acţionează prin blocarea răspunsului proliferativ atât al limfocitelor B. Anticorpi policlonali anti-limfocite. ci şi asupra diviziunii rapide a celulelor77.144.128. cunoscuţi în prezent sunt ATGAMÔ şi ThymoglobulinÔ. Primii anticorpi folosiţi în transplant au fost obţinuţi prin injectarea de timocite umane la animale.

Tratamentul timpuriu posttransplant cu Rapamycin este asociat cu Streptomyces 3 . care primesc o perioadă îndelungată inhibitori de calcineurin. Inhibitorii TOR acţionează blocând serin-threonin-kinaza. ambele interacţionează cu proteina citoplasmatică FKBP. De asemenea stimulează sinteza de TGF-beta133. blochează activarea calcineurinei55. SIR este un antibiotic din clasa macrolidelor. produs de hygroscopicus263. tind să dezvolte alterarea funcţiei renale mergând până la insuficienţă renală cronică. nu afectează acţiunea calcineurinei. Ţinta intracelulară este o imunofilină din aceeaşi familie ca cyclofilina cu numele de FKBP-12. Unii pacienţii care primesc timp îndelungat Sirolimus pot prezenta o creştere a proteinuriei ( >1 g/zi) cu afectarea funcţiei renale1. (FK-binding protein). o kinază esenţială în activarea receptorului pentru IL-2 (IL-2R)94. sunt evaluate medicamentele care inhibă semnalul pentru proliferarea limfocitelor. Pacienţii transplantaţi. previn transcripţia citokinelor212 şi blochează activarea celulelor T.141. În era modernă a tratamentului imunosupresiv. SIR are o structură similară Tacrolimusului.Sunt folosiţi pentru inducerea şi tratamentul pacienţilor cu transplant cardiac Inhibitorii semnalului de transducţie TOR • Tacrolimus • Rapamycin corticorezistent. dar împiedică semnalul transducţiei la nivelul receptorului IL-2 (IL-2R) prin interacţiunea complexului rapamicina/FK-BP cu o proteină citoplasmatică RAFT-1. efectul tacrolimusului fiind aditiv efectului ciclosporinei. Caracteristicile imunosupresive ale substanţei au fost demonstrate in vitro în 1987134. iar Everolimus sau RAD (Certican) este incă în investigaţii clinice84. Mecanismul de acţiune este asemanator ciclosporinei178. Tacrolimus –TAC (FK506) este un macrolid produs de Streptomyces tsukubaensis205 cu acţiune analoagă ciclosporinei. deci efectele NF-AT. Sirolimus (SIR) sau Rapamycin a fost aprobată pentru folosire în clinică.

folosit în modelul allogrefei traheale heterotopice la şoarece. blocarea proliferării / maturarea fibroblaştilor şi inhibarea producerii ARNm TGF-beta59. deoarece pe deoparte inhibă translocaţia nucleară a NF-KB probabil prin asociere cu proteinele şocului termic HSP 70 şi HSP 90. iar pe dealtă parte IFN-gama aboleşte efectul inhibitor al DSG asupra limfocitelor T citotoxice. atenuează boala obliterativă a căilor aeriene59. care previne rejetul grefei şi induce toleranţă permanentă în transplantul cardiac119. mai puţin toxic. PG 490-88 este un extras de plante (Trypterygium wilfordii) utilizat în China de peste 1000 de ani54. 14. constând în inducerea apoptozei celulelor T. Mecanismul prin care acţionează triptolidul este diferit de al imunosupresoarelor folosite curent.Inhibiţia maturării celulelor T şi B • Deoxyspergualin • PG • LF15-0195 îmbunătăţirea fiziologiei arterei coronare235. Xenotransplantul 35 . în combinaţie cu ciclosporina. Activitatea imunosupresivă a extractului PG27 din planta Trypterygium wilfordii. determinând inhibarea eliberării IkB. Deoxyspergualin-DSG a fost izolat din Bacillus laterosporus în anul 1981. LF15-0195 (LF) este un imunosupresiv analog 15-deoxyspergualin-ului. creşte supravieţuirea allogrefelor cardiace şi renale în experimentele efectuate pe şobolani266. Principalul efect al DSG constă în inhibarea prezentării antigenului sau a funcţiei costimulatorii a CPA132.

În declanşarea rejetului sunt implicate mecanisme imune înnăscute şi dobândite: anticorpii xenoreactivi. folosind cordul de porc)127 sunt direcţionaţi împotriva carbohidratului alfa 1-3-Galactosyl-galactosa (alfa-Gal)202. S-au descris în cazul xenotransplantului următoarele tipuri de rejet: rejetul hiperacut. Cordul porcin a fost obiectul multor cercetări experimentale în xenotransplantul cardiac şi pulmonar.Cu toate progresele în tehnica chirurgicală. comparativ cu necesităţile tot mai crescute de organe transplantate. porc-om). previne tromboza. Primul caz raportat a fost acela al unui pacient în vârstă de 68 ani a cărui inimă a fost înlocuită cu una obţinută de la un cimpanzeu109. ineficienţa proteinelor membranare de reglare a complementului din xenogrefă în faţa fracţiunilor complementului receptorului şi acţiunea celulelor NK ale receptorului asupra vaselor sanguine din grefon203. Reacţiile de rejetare se aseamănă cu cele observate în allotransplante. rejetul acut vascular şi rejetul mediat celular. 3 . definit ca transplantul de organe şi ţesuturi între specii diferite. Coagularea intravasculară se poate produce şi în lipsa complementului prin acţiunea endoteliului. cimpazeu-om) şi xenotransplantarea discordantă (transplante realizate între specii îndepărtate filogenetic: porc-maimuţă. Principalii anticorpi naturali. Folosind calea clasică de activare. deşi rezultatul nu a fost un succes. produce activarea necontrolată a complementului. Xenotransplantul. încearcă să rezolve problema numărului limitat de donori. prin acţiune locală. iar în anul 1992 s-a raportat cea mai recentă xenogrefă clinică folosită în transplantul cardiac65. dar incidenţa şi severitatea sunt mult mai mari103. lipsa organelor reprezintă un obstacol major în transplantul organelor solide. În cazul transplantelor xenogene se deosebesc două tipuri: xenotransplantarea concordantă (transplante realizate între specii strâns înrudite: baboon-cimpanzeu. histocompatibilitea. legarea anticorpilor IgM xenoreactivi de endoteliul porcin. umani xenoreactivi care iniţiază rejetul hiperacut (în cazul xenotransplantului discordant. iar astăzi speranţele sunt legate de ingineria genetică. Celulele endoteliale produc un anticogulant care. activarea complementului. cercetările în acest domeniu au continuat. metodele de păstrare şi imunosupresie.

de la porc la primate63. în special dacă nivelurile acestor anticorpi au fost reduse prin plasmafereză68. eliberarea PAI (plasminogen activator inhibitor). Toate aceste schimbări includ inducerea factorului tisular procoagulant.se declanşază în urma legării anticorpilor proveniţi de la receptor la suprafaţa endoteliului grefei. Examenul histologic evidenţiază în rejetul organelor şi ţesuturilor din xenotransplantele concordante infiltraţie celulară.269.Complementul este controlat prin inhibitori cum ar fi DAF (decay accelerating factor). organele transgenice au evitat rejetul hiperacut în cazul xenotransplantului renal. Cu toate acestea a fost sugerat că un porc transgenic cu nivele ridicate de DAF uman la nivelul endoteliului celular ar trebui să fie capabil să prevină activarea cascadei complementului de către anticorpii xenoreactivi. Trombomodulina este exprimată la nivelul suprafeţei endoteliului vascular şi intervine în diminuarea procesului trombotic prin activarea proteinei C231. factor prezent la nivelul endotelului celular. perfuzate cu sânge uman nu vor preveni activarea complementului uman. Depleţia temporară pretransplant a complementului cu venin de cobra9 şi folosirea anticorpilor anti-GAL au deschis calea unor viitoare succese împotriva rejetului hiperacut140. Prin supraexprimarea fracţiunilor complementului uman. ceea ce determină activarea complementului prin intemediul complexului de atac al memebranei (MAC). de cord şi pulmonar. până la apariţia unei puternice stări procoagulante (activare de tip 2). urmată de anafilatoxine C3a. Rejetul mediat celular . care mediază alte modificări la nivelul suprafeţei endoteliului. DAF şi CD-59. Acest factor este specific de specie.studiul rejetului xenogrefei evidenţiază acţiunea celulelor NK ale receptorului asupra vaselor sanguine din grefon184.143. 3 . modificări vasculare severe şi prezenţa celulelor fagocitare în infiltrat. Pedor şi Platt au propus dezvoltarea porcilor transgenici pentru fracţiunile complementului uman DAF si CD-59. tromboză. C5a şi citokine inflamatorii. scăderea activatorului plasminogenului în ţesuturi şi pierderea activităţii trombomodulinei. hemoragie. White. de exemplu organele porcului care conţin DAF la nivelul endoteliului. Reactia acută vasculară .

Prevenirea rejetului xenogrefei concordante ar necesita inducţia cu agenți biologici specifici celulelor T şi supresie celulară cronică. în absenţa protecţiei cu medicamente sau reactivi imunologici ca anticorpii anti-CD45 sau imunolglobulina anti-celule T. De obicei.Prezenţa depozitelor de imunoglobuline şi complement demonstrează clar implicarea imunităţii umorale alături de imunitatea celulară. rejetul umoral este atât de rapid încât celulele T nu au timp să se activeze. În ultimul deceniu în transplantul cardiac s-au realizat progrese remarcabile.ar putea fi în curând disponibile şi ar oferi cea mai bună opţiune de diagnostic noninvaziv. diagnosticarea timpurie a rejetului şi monitorizarea eficienţei terapiei imunosupresoare. Rejetul rămâne cea mai mare provocare şi în xenotransplant. cu toate acestea se aşteaptă noi provocări pentru a îmbunătăţi supravieţuirea pacienţilor transplantaţi. Testele moleculare – gene expression profoling74 . Dezvoltarea unor noi tehnici noinvazive de diagnostic va permite efectuarea evaluărilor frecvente. 3 . reacţia celulară este secundară şi apare dacă grefa este menţinută mai mult de 4-5 zile. În loc de concluzii . Aproape toate celulele de mamifere au markeri care permit sistemului imunitar să le recunoască ca fiind străine. Aplicarea in laboratoarele clinice de microbiologie din Romania a tehnicilor moleculare in diagnosticul microbiologic264.. În cazul xenogrefelor. Un factor major legat de supravieţuirea pe termen lung este respingerea grefei si implicit efectele imunosupresiei. 15.. incluzând inhibitorii calcineurinei (mycofenolat mofetilului) şi steroizi.

cum ar fi porcii. Profesor Emeritus. Recunoştinţa mea şi alese mulţumiri Dr-ului Gill Strejan. 39 . Canada pentru sfaturile acordate în elaborarea acestui capitol şi revizuirea lui. Un exemplu îl reprezintă PERVs (retrovirusurile endogene porcine) care sunt imune la porci. pentru a încerca să diminueze şansele de apariţie a rejetului. boli infecţioase ce apar în xenotransplant este încă o problemă nerezolvată. Răspândirea xenozoonozelor. dar pot infecta celulele umane izolate în culturi celulare.Unele companii cercetează în prezent animalele transgenice. „University of Western Ontario” London. Sunt necesare investigaţii suplimentare pentru a depăşi obstacolele prezente si a îmbunătăţi pe termen lung calitatea vieţii şi supravieţuirea pacienţilor transplantaţi.

4 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful