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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ


FACULDADE DE MEDICINA DO CARIRI
RENATA GONÇALVES CELESTINO DOS SANTOS
INTERNATO EM CLÍNICA MÉDICA
PRECEPTOR: DR. PÉRICLES
2011
  
= É a HDA que resulta da lesão da mucosa
esofágica ou gastroduodenal com ulceração ou
erosão de um vaso subjacente.
  
= HDA tem alta morbidade e alto custo médico
= Incidência anual de 50 a 150/100.000
habitantes
= A Doença ulcerosa péptica é a maior causa de
HDA
= 20-25% destes tem recorrência do sangramento
ou forma grave
= Mortalidade de até 36% nas formas graves

   
= Infecção por Y 
= Uso de antiinflamatórios não hormonais
= Ingestão maciça de álcool
= Utilização de agentes quimioterápicos
= Estresse
= Acidez gástrica
 
= lcera péptica gastroduodenal (31.4%)
= Lesão aguda de mucosa gastroduodenal (26,9%)
= Laceração aguda da transição esôfago-gástrica
(Mallory-Weiss)
= Câncer gástrico
= Esofagites
= Lesões vasculares:
(angiodisplasias, fístula aorto-duodenal, lesão
de Dieulafoy), pólipos, hemobilia,  


 

     
 

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
= Método de escolha para diagnóstico de lesões
responsáveis por HDA
= Diagnóstico correto em 90% dos episódios
= Terapêutico em parcela significativa dos casos
 

ARTERIOGRAFIA
= Visualização do suprimento arterial do TGI,
identificando onde há extravasamento de contraste
para a luz do trato
= Hemorragia maciça ou quando a terapêutica
endoscópica foi ineficaz
= Sensibilidade de 22-87%
= Consegue identificar hemorragias com até
0,5ml/min
= Medidas terapêuticas: vasopressina ou embolização
das lesões
= Oneroso, requer equipe especializada
 

CINTILOGRAFIA
= Imagens dinâmicas, obtidas após injeção de Tc-
99 ou hemácias marcadas c/ Tc-99
= Identificam perdas sanguíneas de até 0,1ml/min
= Screening p/ arterografia ( mais invasivo)
 

CÁPSULA ENDOSCÓPICA
= Sistema de camêra em pequenos chips,
acondicionadas em cápsulas deglutidas pelo
paciente, resgatadas das fezes
= Alternativa na investigação de casos de
sangramento oculto, ou cuja causa não foi
esclarecida por outros métodos




= 80% das HDA cessam espontaneamente
= O paciente deve ser atendido como um
politraumatizado
= Condutas que mantenham o equilíbrio
hemodinâmico
= Instabilidade hemodinâmica: UTI
m 

= Infusão rápida de cristalóides
= Concentrado de hemácias p/:
Ł Idosos: Ht 30%
Ł Jovens saudáveis: Ht 25%
= Coagulopatias: plasma fresco/ concentrado de
plaquetas
Ô m   Ô m Ôm
= IBP reduzem o risco de ressangramento,
necessidade cirúrgica ou retratamento
endoscópico em HDA por úlcera
= Considerados agentes de 1ª escolha no
tratamento de LAMG
= Prevenção de úlceras e lesões em pctes
portadores de doença ulcerosa que necessitam
de AINEs
Ô m   Ô m Ôm
= Omeprazol. Administração:
= ANTES DA EDA: Omeprazol, 40mg 12/12h
= APÓS EDA, SE ALTO RISCO DE
SANGRAMENTO:
Ł 80 mg, endovenosa, em Ä  
Ł infusão de 8 mg/h, por 72 horas +
Ł 20 mg por via oral, 1x/dia por 8 semanas
(reavaliar)        )
= Terapêutica convencional ineficaz:
somatostatina ou octreotide



Y 
= Reduz a recorrência de úlcera
= Previne a ocorrência de ressangramento
= Iniciar assim que o pcte estiver se alimentando:
Ł além do omeprazol, amoxicilina 1 g de 12/12 horas
+ claritromicina 500 mg de 12/12 horas, por sete
dias
   Ô
= Método diagnóstico mais sensível e específico
(acurácia de 92% a 95%)
= Terapêutica raramente possível nas LAMG por
sua distribuição difusa
= Realizar nas 1as 12-24h de internação após
estabilidade hemodinâmica
   Ô
PREPARO
= Inicialmente fazer lavagem gástrica c/ 1000-
1500 ml de SF 0,9%
= Eritromicina (250mg EV,  Ä , 3mg/kg) 30-
90 min. Antes da EDA   



Ä  !
= Eficiente na limpeza do estômago, aumentando
o sucesso da terapêutica, reduz a duração do
exame e necessidade de novas EDAs.
   Ô
= Objetivos:
= Reconhecer o sítio sangrante
= Hemostasia
= Reconhecer estigmas que predigam
ressangramento iminente

  


 
= Injeção de substâncias esclerosantes
(Adrenalina 1:10.000; 20-30ml)
= Eletrocoagulação ou termocoagulação
= Mecânico: hemoclip
= Laser: argônio
= Combinação dos métodos (úlceras c/ risco de
ressangramento: adrenalina+ método associado)
   
   
  
 
= Sangramento ativo em jato ± 55% a
90% de recorrência;
= Sangramento tipo porejamento ± 30%;
= Vaso visível ± 43%;
= Coágulo aderido ± 22%
= Hematina na base ± 10%
= Base limpa ± 5%

*Ausência desses estigmas não indica hemostasia


endoscópica
   

  

* ESCORE<3 = BAIXO RISCO; ESCORE >8= ALTO RISCO DE RESSANGRAMENTO


  

= Em 10-20% há ressangramento após tratamento
endoscópico
= Repetir a endoscopia é a conduta mais aceita
= Em casos de risco alto de sangramento: úlceras
extensas, considerar cirurgia precoce
    Ôm Ô Ô 
m  Ô Ô 
= Antes do exame:
Ł Aspiração
Ł Hipoventilação
Ł Hipotensão
= Durante ou após o exame:
Ł Agravamento do sangramento
Ł Perfuração gastroduodenal
 m Ôm m Ô m
= Não se obtém a hemostasia com as medidas
clínicas
= Após duas tentativas frustradas de terapêutica
endoscópica
= Angiografia terapêutica (injeção de
= substâncias vasoconstritoras ou embolização)
= Tratamento cirúrgico de emergência
 
1. Ferreira RPB, Eisig JN. Federação Brasileira de Gastroenterologia. Projeto
Diretrizes. Hemorragias Digestivas. 2008.
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of acute upper
and lower gastrointestinal bleeding, A  
 
 "   
# $  %   "  %  Hemorragia digestiva: manejo fundamentado
na medicina baseada em evidências. Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v.10, n.
1, p. 5 - 10, 2008
4. Filgueira, N. A. [et al.] Condutas em clínica médica. 4. ed. Guanabara
Koogan, 2007. cap. 22. pág. 283- 293.