Parto pretérmino

Dr Carlos James
Gineco Obstetra HNDM
cjames14@hotmail.com

2011
 Introducción

• PP corresponde al 10-15% de todos los nacimientos.

• La prematurez continúa siendo la mayor causa de
morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de
las muertes neonatales y del 50% de secuelas neurológicas
del recién nacido.
• El PP espontáneo y la rotura prematura de membranas
(RPM) son los responsables de aproximadamente del 80%
de los nacimientos pretérminos
 Secuelas Menores Según
Peso de Nacimiento
Grupo de
niños (%)

30
Menor 750 grs
25 750-1499 grs
20 Nacidos a térmno

15

10

0
Función Destreza Función Función Función
cognitiva Académica visual Motora Adaptativa
Motora Gruesa

N.Engl.J.Med 1994;331:753-9
Definiciones

• Recien nacido pretérmino:

-EG menos de 37 sem.
• Recién nacido de bajo peso al nacer:
- más de 500 y menos de 2500grs
 Definiciones
Recién nacido
… PT AT PT

PEG

AEG

GEG
Definiciones

BPN
RCIU

Pre
Término
Definiciones

PP: entre 22 y 36 6/7 semanas (ACOG)

P inmaduro: entre 22 y 28 sem
Para neonatología:
• P. extremo : < de 28 sem
• P. severo: entre 28 y 32 sem
• P. moderado : 32 y 36 sem
Problema importante…

• Contribuye al 70% de las muertes perinatales

• Asociado a una morbilidad inmediata y a largo plazo
donde se incluyen:
• Síndrome de dificultad respiratoria
• Enterocolitis necrotizante
• Hemorragia intraventricular
• Enfermedad pulmonar crónica
• Parálisis cerebral
• Retardo mental
Preterm Labor, Preterm Premature Rupture of Membranes,
and Chorioamnionitis
Clin Perinatol 32 (2005) 571– 600
Morbimortalidad y prematuridad
Gilbert, et al. Obstet Gynecol 2003;102:488–92.5
Preterm Labor, Preterm Premature Rupture of Membranes,
and Chorioamnionitis
Clin Perinatol 32 (2005) 571– 600
 Mortalidad neonatal según peso al nacer

Peso al nacer (g) Mortalidad neonatal (%)

500-750 85
750-999 56
1000-1249 24
1250-1499 8
1500-1999 7,9
2000-2499 7,5
2500-2999 7,5
+ 3000 11,6

Cali Colombia año 2004

Factores de riesgo : Maternos

• Bajo nivel socioeconómico

• Edad menor de 15 años
• Más de 10 cigarrillos x día
• Peso pregravídico menor de 40kg
• Menor de 4 controles prenatales
• CPN tardío
• Analfabetismo
• Drogadicción
• Estrés psicosocial
• Violencia familiar
• Alcoholismo
 Factores de riesgo : Maternos

• Infecciones cervicovaginales, ITS

• Intraamniotica
• Infección del tracto urinario
• TORCH.
• Sepsis
Factores de riesgo : Maternos

• Anomalías uterocervicales: incompetencia

itsmicocervical, malformaciones uterinas,
miomatosis.
• Patologías que producen hipoxia: cardiopatías,
asma, alteraciones hematológicas, diabetes
vascular, HTA crónica.
 Factores de riesgo : Maternos

• Antecedentes de abortos repetidos

• Partos prematuros
• Exceso de actividad sexual
• Fidelidad de pareja incierta
• Cambio de pareja (últimos 12 meses)
• Iatrogenia
Factores de riesgo : Fetales

• Embarazo múltiple
• Malformaciones congénitas
• RCIU
• Óbito fetal
 Factores de riesgo : Placentarios

• De implantacion: placenta previa-

abruptio placenta
• Morfológicas: placenta circunvalata,
hemangiomas, inserción marginal del
cordón umbilical, tumores
placentarios.
• Funcionales: HTA, infartos.
Esquema simplificado para mostrar producción de prostaglandinas
a partir de los fosfolípidos en las membranas ovulares
Diagnóstico

• Síntomas tempranos sugestivos de APPT:

• Dolor abdominal bajo (hipogastrio)
• Dolor lumbar.
• Presión pélvica.
• Flujo vaginal aumentado.
• Manchado o sangrado transvaginal.
Diagnóstico

• Síntomas y signos definitivos:

• Actividad uterina regular acompañada de borramiento y
dilatación del cervix.
Diagnóstico: criterios diagnósticos

• Amenaza de Parto Pretérmino (A.P.P.):

• Presencia de contracciones uterinas después de la

semana 22 y antes de la 37 sem, con membranas
intactas, más una actividad uterina documentada
consistente en contracciones uterinas con una fr de 4 /
20 min u 8 / 60 minutos, de 30 seg de duración, con
borramiento del cervix de 50% o menos y una
dilatación igual o menor a 3 cm.
Diagnóstico: criterios diagnósticos

• Trabajo de Parto Pretérmino (T.P.P.):

• Dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la

definición de APP, pero con modificaciones cervicales
tales como borramiento del cervix mayor al 50% y una
dilatación de 4 cm o más, o un borramiento de 80% con
dilatación de 2 cm o más.
 Examen digital
No se puede evaluar de manera
precisa la longitud ni el
borramiento.
Subjetividad muy importante,
varía intraobservador.
Ultrasonido
Evaluación más precisa de los
cambios.
Mucho antes de que se inicie el
trabajo de parto.
Su valoración puede llevar a una
mínima variación y a la
adquisición de datos más precisos
y reproducibles.
Económico
 Evaluación US transvaginal

• Longitud cervical • Tunelización (funneling)

• Medido de OCI a OCE • Largo , ancho
• Cervix remanente
 US Transvaginal: Longitud cervical

• Owen y col.
• Relación inversa entre longitud cervical y PPT
• Valor predictivo es bajo en pob. general y alto en pob. de
alto riesgo
• Evaluación inicial (16-19 sem)
LC < 25 mm → PPT RR 3 (IC 95% 2.1 – 5.0)
• Evaluaciones seriadas (> 23 sem)
LC < 25 mm → PPT RR 4,5 (IC 95% 2.7 – 7.6)

JAMA 2001; 286:1340-8.

US Transvaginal: Funneling
 Fibronectina fetal

• Proteína: adhesivo entre las membranas

fetales y la decidua materna
(implantación del saco)
• >20°sem es poco común en
secreciones cérvicovaginales (10%
hasta la 24 sem)
• Si ocurre disrupción de las
membranas, la fibronectina fluye a
través del cérvix: prueba directa de
injuria (infecciones)
 Fibronectina fetal

• Chien y col. (meta-análisis)

• 27 estudios, dosaje 22,24,26 y 28 sem
• PPT < 34 sem: S=61%, E=84%
• PPT antes de 7 días: S=89%, E=86%, RP=5.0
• Su excelente VPN es tranquilizador dentro de
15 días
• Descarta PPT en pacientes sintomáticas.
• Evita tratamientos innecesarios.

BJOG. Vol 104 (4) 436–444, April

1997
Fibronectina fetal
Para la valoración de la fibronectina:

• Tomar muestra con un aplicador en el OCE y medir por

Elisa.
• Se considera positiva con valor 50 ng/mL.
• Muy caro : no aplicable
 Estriol salival

• Estriol sérico materno es un indicador de

actividad adrenal fetal.
• Sus niveles aumentan progresivamente
durante el embarazo.
• Un aumento importante precede 3-4 sem al
parto.
• Estriol salival se correlaciona bien con
niveles séricos.
 Estriol salival

• Mc Gregor y col. (meta-análisis)

• E3 > 2.0 ng/ml predijo nacimientos < 37 sem
(p<0.0003; OR 3.4 IC: 95% 1.7 – 6.8)
• Si la repetición del test a la semana era de
nuevo E3 >2.0 ng/ml, el RR se incrementa a
6.86 (p<0.0001, 3.2-14.5)
• Dos test + consecutivos fue asociado con un
nacimiento en 2.3 sem (VPN 97%)

Prim Care Update Ob Gyns 1998; 5(4):179.

 Otros estudios …

• Citocinas cervico-vaginales:
• Il 1ß
• Il 6
• Il 8
• Il 10
• FNT
• phIGFBP

Prim Care Update Ob Gyns 1998; 5(4):179.

Prevención PP

CPN adecuado y oportuno

Apoyo social
Progesterona ?
Cerclaje cervical
Urocultivo trimestral
Tto de infecciones genitales
Manejo de la
Amenaza de Parto Pretérmino

• Identificar y tratar la causa

• Reposo en cama
• Hidratación y sedación
• Tocolíticos
• Maduración pulmonar fetal
• Exámenes auxiliares:
• Confirmar diagnóstico
• Identificar causa
• Bienestar materno - fetal
Manejo de la APPT: Reposo en cama

• Goldenberg (1994): reposo hospitalario / ambulatorio

no es útil por sí solo.
• Kovacevich (2000): reposo por más de 3 días aumentó
complicaciones tromboembólicas (de 1 a 16 por 1000).
Manejo de la APPT: Hidratación/sedación
Manejo de la APPT: Tocolíticos

• Agonistas de los receptores adrenérgicos beta

• Sulfato de magnesio
• Inhibidores de prostaglandinas
• Bloqueadores de los canales de calcio
• Análogos de la oxitocina
• Donadores de óxido nítrico
• Otros: alcohol
Fin de la tocólisis

• Inhibir el TPP por 24-48 horas para permitir la

maduración pulmonar (corticoterapia) o derivar a la
paciente a un lugar con mejores condiciones para la
madre o el neonato
 Contraindicaciones
para tocólisis

RPM con evidencia Preeclampsia severa o

infección corioamniótica. eclampsia.
Hemorragias de la RCIU.
2°mitad del embarazo. Cardiopatía descompensada.
Diabetes descompensada. TPavanzado (D =4 o >).
Neuropatías graves. Madurez pulmonar
Obito fetal o feto con MF documentada.
grave. Sufrimiento fetal
 Betamiméticos

• Sistema nervioso
autónomo
• Simpático
• Parasimpático
 Betamiméticos

• Sistema nervioso
autónomo
• Simpático
• Parasimpático
Receptores ß adrenérgicos
 Betamiméticos

• Agonistas de recep Beta adrenérgicos

• Ritodrina , Fenoterol, Salbutamol, Terbutalina,
Isoxsuprina.
• Actúan directamente sobre músculo uterino con menos
efectos colaterales. Reducen los niveles de Ca intracel y
disminuyen la sensibilidad de la unidad contráctil
actina-miosina a través del AMP ciclico.
 Ritodrina

• Su aplicación EV actúa en 20-30 min y pueden prolongar

el T de P 48 horas
• Dosis: 5 ampollas de 50 mg (250 mg) en un fco de
dextrosa al 5%
• Iniciar con 50-100 μg/min
• Aumentar 50 μg/min c/20 min hasta cese de DU
• Dosis máxima 350 ug/min, luego ir disminuyendo hasta <
dosis efectiva por 12 h
Ritodrina
• Mantener la terapia tocolítica por 12 horas EV mientras
se va iniciando la terapia oral.
• Antídoto: betabloqueadores
• Mantener FC materna < 120/min
Efectos no deseados (Ritodrina)

• Taquicardia, hipotensión, >fuerza contráctil,

excitabilidad, depresión ST
• Relaja intestino (ileo)
• Hiperglicemia, hipokalemia
• Aumenta consumo de O2
• Ansiedad, dolor precordial,
• Cetoacidosis, acidosis láctica
• Náuseas, cefalea, temblores, fiebre
• Edema pulmonar
Betamiméticos : Contraindicaciones

• Arritmia materna o cardiopatía descompensada,

diabetes no controlada.
• Tirotoxicosis
• Hipertensión no controlada
• DPP
 Inhibidores de la síntesis y liberación de
PG

• AINES: Indometacina, ketorolaco, Sulindac

• Indometacina 50-100 mg dosis carga.
• Luego 25-50 mg c/6h por 48h máx.
• Siempre EG<32sem.
• Contraindicaciones:
• Enfermedad renal o hepática
• Úlcera péptica
• HTA mal controlada
• Trastornos de la coagulación
• Asma sensible a AINES
Ductus arterioso (Pg E2)
Bloqueadores de canales de Ca ++

Nifedipino, Nicardipino
Relaja la musculatura uterina
Reduce la resistencia vascular y produce hipotensión
materna → IUP
Dosis de ataque 10- 20 mg VO, luego administrar c/ 20
minutos hasta cese de DU, luego cada 4-6 h.
Otro: dosis ataque 20-30 mg, luego 10-20 mg c/ 4-6 h.
Dosis máxima 90 mg/día.
Antagonistas de la Oxitocina

Atosibán: nonapéptido análogo de la oxitocina, actúa por

competitividad
Menos efectos colaterales que los B2 agonistas
Dosis de ataque 6.75 mg EV en bolo
Luego 300 ug/min EV durante 3 horas, luego 100 ug/min
EV. (máximo 45 h).
 Sulfato de magnesio (MgSO4)

• Suprime la transmisión de los impulsos nerviosos a la

fibra miometrial y disminuye los niveles de calcio
intracelular en la cél miometrial, necesario para la
activación de la unidad contráctil actina-miosina.
• Puede utilizarse si los B2 agonistas están contraindicados
 Sulfato de magnesio

• Dosis: 5 gr de MgSO4 en 250 mg de dextrosa (1 amp 2

gr) EV en 20 minutos.
• Luego 2 – 4 gr por hora de acuerdo a la respuesta.
• Vigilar ROT que deben estar ptes.
• FR materna < 15 resp / min
• Diuresis > 30 cc/ hora
• Antídoto: Gluconato de calcio 1gr EV en 3’
Uso de corticoides
Maduracion pulmonar

Corticoide

Betametasona
12 mg IM C/24 hr. Por 2 dosis

Dexametasona
6 mg IM C/12 hr. Por 4 dosis
• La terapia con corticoides es la intervención antenatal
obstétrica más importante pues reduce la morbimortalidad
neonatal precoz.

• Aplicar entre 24 y 34 semanas con o sin RPM

• No se ha demostrado que cursos repetidos de

corticoides mejoren el pronóstico del RN. ¿Desarrollo
psicomotor anormal?
Maduración pulmonar fetal
Fundamentos fisiológicos

• Aumento del surfactante tisular y alveolar

• Aumento de la distensibilidad y del volúmen pulmonar
máximo
• Disminución de la permeabilidad vascular
• Estructura pulmonar más madura
• Mejora en el clearence del líquido pulmonar
• Mejora en la respuesta a la terapia con surfactante
• Mejora en la función respiratoria y en la sobrevida
Beneficios

• Mortalidad neonatal: 40% - 80%

• SDR en menores de 34 sem 40% - 60%
• Enterocolitis necrotizante : 20%- 80%
• Hemorragia intraventricular : 30% - 90%
Madurez pulmonar
• Previamente tomar Gram y cultivo de LA
• Test Fosfatidilglicerol
• Positivo alto > 2.0 mg/L
Positivo bajo > 0.5 mg/L
Negativo < 0.5 mg/L
Enzimático 19-83 mg/L
• Test de Lecitina/Esfingomielina
• Inmaduro L/E <2 y ausencia de fosfatidilglicerol (PG)
Incompleto L/E >2 y ausencia de PG
Maduro L/E >2 y presencia de PG
• Test de Clements
 Test de Clements
• Se usa 3 tubos
LA etanol al 95% SF
1cc 1:1 1cc 0
0.5 cc 1:2 0.5 cc 0.5 cc
0.25cc 1:3 0.5 cc 0.75 cc

• Agitar los 3 tubos y dejar reposar por 15’

• Resultados:
• Ausencia de anillo en los 3 : inmadurez pulmonar
• Presencia de anillo en un tubo: inmadurez pulmonar
• Anillo en 1:1 y en 1:2 : intermedio
• Anillo en los 3 tubos: madurez pulmonar
Manejo del parto
• De preferencia con M E .
Confirmar si hay RPM: nitrazina, helecho,
ecografía
• Si el feto es > de 34 sem y la presentación es cefálica:
parto vaginal.
Favorece la episiotomía amplia?: controversia
• Si es pelviano se ha demostrado que la vía alta es más
adecuada .
Si hubo RPM
• Conducta expectante : < de 24 sem
• O intervención con CORTICOIDES, antibióticos,
Tocolíticos para mejorar el pronóstico
• A > EG el período de latencia entre RPM y parto
espontáneo es menor
• OJO con la Corioamnionitis…
Antibióticoterapia

• Ampicilina EV 2gr/ 6h (Streptococo grupo B)

• Cefazolina 1 gr EV C/ 6h u otro.
No se reportan mayores beneficios si no hubo RPM
EL PARTO PRETERMINO …

Puede ser visto como un mecanismo adaptativo de

defensa del huésped frente a una infección y el esfuerzo
de la madre para eliminar un tejido infectado y del feto
por ser expulsado de un ambiente hostil.