TEMA 22.

FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CARPO Y MANO

Los movimientos del carpo se producen a tres niveles. En la articulación

radiocarpiana, la mediocarpiana y la carpometacarpiana. La articulación
radiocarpiana es una articulación condílea y está formada por los huesos
escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme (hilera proximal o primera fila del
carpo). La articulación mediocarpiana formada por el hueso trapecio,
trapezoide, grande y ganchoso (hilera distal o segunda fila del carpo). El
escafoides actúa conectando las dos unidades.

Esto le hace el hueso más vulnerable del carpo. Estas articulaciones son
esenciales para el movimiento de la muñeca.

En la muñeca normal, la flexión palmar se produce fundamentalmente en la

articulación radiocarpiana y menos en la mediocarpiana. La flexión dorsal o
extensión se da en la mediocarpiana y menos en la radiocarpiana. Durante
esta dorsiflexión, el hueso semilunar se desliza bajo el extremo dorsal del
radio, señalando su superficie articular dorsalmente.

Cuando se analiza el carpo y mano hay que considerarlo como formado por
tres columnas verticales. La columna externa es la más móvil y la forman el
escafoides y la articulación trapeciotrapezoide; ésta columna se relaciona con
la aprehensión y la pinza entre el pulgar y el índice. En ella se producen la
mayoría de las alteraciones degenerativas de la muñeca.

La columna central la forman el hueso semilunar y hueso grande y se relaciona

con la flexoextensión. La tercera columna la forma el hueso piramidal y el
ganchoso, y es donde el eje de rotación del antebrazo se transmite al carpo.

FRACTURA DE ESCAFOIDES

Es la fractura más frecuente del carpo con un 60-70% de ellas, por la

vulnerabilidad de este hueso debido a su situación anatómica, formando parte
de la hilera proximal y distal del carpo.

El escafoides situado en un plano oblicuo respecto al eje de la articulación

radiocarpiana y mediocarpiana, actúa como puntal radial de las dos hileras del
carpo y participa en la movilidad radiocarpiana y mediocarpiana, manteniendo
estabilizado todo el carpo.

Uno de los problemas es el diagnóstico precoz en las fracturas sin

desplazamiento ya que son frecuentes y en un 30-40% de los casos pasa
desapercibida, siendo diagnosticada de “esguince de muñeca”.

Es fractura que plantea problemas con su consolidación debido a su

vascularización en relación con el trazo de fractura. La vascularización de este
hueso proviene de la arteria radial o de su rama palmar superficial, pero hay
variaciones en su cuantía pudiendo originar necrosis ósea cuando no existen
ramos en su porción proximal. Los vasos más importantes son los que entran
por su porción palmar y lateral.

Mecanismo de producción

Se fractura por una caída sobre la región tenar de la mano que lleva a una
hiperextensión de la muñeca superior a los 90º y en ligera abducción. Bajo la
carga se cierra su ángulo.

Clasificación

Están basadas en la localización del trazo ya que este tiene relación con los
problemas vasculares evolutivos que pueda tener dicho hueso.

1) Fractura de la tuberosidad y polo distal (10%): buena vascularización de los

fragmentos.

Lección 22.- Fracturas y luxaciones del carpo y mano - 2 -

Prof. J. Gascó

2) Fracturas del tercio medio o talle (70%): vascularización incierta

3) Fracturas del polo proximal (20%): necrosis

Clínica

Es fractura propia de varones jóvenes, entre 20 y 40 años. El antecedente de

caída sobre la palma de la mano con impacto sobre la región tenar se recoge
constantemente. Es frecuente como accidente deportivo y de trabajo.

El paciente refiere dolor en la muñeca, movilidad dolorosa y pérdida de la

potencia de presa de la mano.

A la palpación aparece dolor al presionar sobre la tabaquera anatómica y ligera

tumefacción.

También aparece dolor al palpar la cara palmar de la muñeca en la zona radial.

La percusión sobre la cabeza del tercer metacarpiano es dolorosa cuando la
muñeca se coloca en inclinación radial (signo de Hirsch). El apoyo de la mano
sobre una mesa dejando cargar el peso del cuerpo se hace muy doloroso.

Exploración radiográfica

El problema de estas fracturas son las no desplazadas, que pueden pasar

desapercibidas inicialmente, al no verse el trazo en la radiografía
anteroposterior simple y entonces son los datos clínicos los que tienen que
llevar al diagnóstico.

Se deben practicar como mínimo las siguientes proyecciones radiográficas: 1)

Radiografía anteroposterior, 2) Rx anteroposterior con muñeca en ligera
extensión (posición de Schneck), 3) Rx de perfil con muñeca en posición
neutra, extensión y flexión. La utilidad de las proyecciones radiográficas
descritas es poder juzgar el grado de estabilidad y movilidad entre los
fragmentos.

En ocasiones puede acudir el paciente tras unos días, habiéndose

diagnosticado previamente de un esguince de muñeca o incluso después de
pasar semanas, observando entonces signos de fractura inveterada, tales
como: mayor espacio fracturario, condensación de sus bordes o resencia de
quistes o imágenes cavitarias.

Tratamiento

Una vez diagnosticada o sospechada la fractura debe inmovilizarse

adecuadamente, esto exige la inmovilización de la muñeca, pulgar y también
autores que recomiendan inmovilizar el codo para evitar los movimientos de
pronosupinación. El mayor problema en estas fracturas es su diagnóstico
precoz. Esto ha llevado a considerar la inmovilización ante todo traumatismo
de muñeca como si fuera una fractura y volver a realizar de nuevo otra
exploración radiográfica a los 10 o 12 días.

La mayor o menor exigencia en la inmovilización depende de tres factores:

- Grado de estabilidad de la fractura

- Nivel de la fractura, haciéndolo mejor las distales que las proximales

- Oblicuidad del trazo, haciéndolo mejor las de trazo oblicuo

1) En las fracturas no desplazadas y estables, sobre todo si son fracturas

distales o del tubérculo, puede utilizarse el tratamiento mediante
inmovilización durante 6-8 semanas con yeso tipo Böhler incluyendo el pulgar y
el codo para evitar los movimientos de pronosupinación. Cuando se localizan
en su tercio medio y no son completas, se inmovilizarán durante 12 semanas,
puesto que al carecer de periostio la consolidación será lenta.

2) Las fracturas desplazadas o inestables o bien las del polo proximal, deben
tratarse quirúrgicamente y ser fijadas mediante osteosíntesis. Para ello se
utilizan tornillos con doble rosca (Herbert) que quedan en el interior del hueso
o con menos frecuencia agujas de Kirschner.
Complicaciones

Las más frecuentes son: Lección 22.- Fracturas y luxaciones del carpo y mano
- 3 - Prof. J. Gascó

1) Retardo y Pseudoartrosis. Es la más frecuente y se considera retardo cuando

tras 4 meses la fractura aún no ha consolidado. La pseudoartrosis está
producida por:

a) Diagnósticos tardíos.

b) Lesiones ligamentosas del carpo que ocasionan inestabilidades.

c) Politraumatizados, pudiendo pasar fácilmente desapercibida y tratadas

tardíamente.

El tratamiento es la osteosíntesis con tornillo de Herbert con o sin injerto.

2) Necrosis del fragmento proximal y Pseudoartrosis (30%). Puede utilizarse

injertos combinados con osteosíntesis.

3) Pseudoartrosis y artrosis radiocarpiana. Aparece tras pasar al menos 1 año

desde la fractura. Puede realizarse la fijación del escafoides y la estiloidectomía
radial, en casos con alteraciones localizadas, pero sus resultados son
inseguros. La intervención de elección es la artrodesis radiocarpiana ya que
las prótesis son de resultados inseguros y muy discutibles.

INESTABILIDADES CARPIANAS

Este concepto se mantiene desde hace algo más de 25 años como una lesión
de los ligamentos óseos intercarpianos. Estas lesiones son mal denominadas
como “esguinces carpianos”, pero en realidad son un grupo de lesiones en las
que cada tipo de lesión ligamentosa origina un cuadro clínico peculiar con un
tratamiento específico y la lesión más grave la constituiría la luxación carpiana.

Mecanismo de producción

Al igual que otras lesiones carpianas, se producen por caída sobre la mano
sobre la eminencia hipotenar con la muñeca en dorsiflexión, desviación cubital
y mano pronada en relación al antebrazo.

Hoy las lesiones carpianas se interpretan como un conjunto de lesiones óseas y

ligamentosas. Los nombres que se han dado corresponden a lesiones que se
observan en la radiografía, pero cada una de ellas no es una entidad separada,
sino estadios de una lesión que puede continuar hasta originar una verdadera
luxación del carpo.
La lesión comienza en la articulación escafo-semilunar y progresa rodeando al
semilunar, creando lesiones ligamentosas e inestabilidad entre los huesos
carpianos vecinos.

En un primer estadio la inestabilidad queda limitada a la articulación entre el

escafoides y el semilunar. En un segundo estadio se añade la lesión de la
articulación entre el semilunar y el hueso grande y en el tercer estadio se
añade la articulación entre piramidal y semilunar. En el estadio IV queda
totalmente roto el ligamento radiocarpiano dorsal y puede haber una luxación
perilunar.

La inestabilidad carpiana más frecuente es la escafosemilunar siendo el resto

de ellas muy poco frecuente. Aparece dolor localizado sobre la interlínea
escafosemilunar y existe un resalte o chasquido cuando con la muñeca en
inclinación radial se ejerce una compresión (signo de Watson).

En una radiografía anteroposterior se puede apreciar una distancia aumentada

entre el hueso escafoides y el semilunar, siendo esta distancia normalmente
menor de 3mm. y el “signo del anillo” debido a la proyección del polo distal del
escafoides por bascular anormalmente en flexión palmar con lo cual aparece
también muy acortado.

Tratamiento

Los mejores resultados se obtienen en las lesiones recientes y se tratan fijando

el hueso escafoides al semilunar y hueso grande con agujas de Kirschner para
reducir, estabilizar y posteriormente colocar un yeso con la muñeca en ligera
flexión palmar. Lección 22.- Fracturas y luxaciones del carpo y mano

- 4 - Prof. J. Gascó

En casos tardíos crónicos y sin artrosis se debe recurrir a las ligamentoplastias,

y en casos avanzados con artrosis a las artrodesis intercarpianas o a la
artrodesis de la muñeca.