Benedicto Chuaqui

CAPITULO 1: CONCEPTOS BASICOS Patología La patología es el estudio de las enfermedades en su amplio sentido, es decir, como procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas. La palabra deriva de pathos, vocablo de muchas acepciones, entre las que están: «todo lo que se siente o experimenta, estado del alma, tristeza, pasión, padecimiento, enfermedad». En la medicina pathos tiene la acepción de «estado anormal duradero como producto de una enfermedad», significado que se acerca al de «padecimiento». En este sentido corresponde en latín a vitium. La palabra griega usada para designar la enfermedad como proceso, es nosos; la latina, morbus. Hoy se entiende por nosología la descripción y sistematización de las enfermedades.

Enfermedad El concepto actual de enfermedad corresponde en esencia a la idea formulada en el siglo XVII por Sydenham, que las concibió como entidades reconocibles por manifestaciones características, entre ellas, por una evolución o curso natural típico. Esta idea de especies morbosas, que corresponden a formas típicas de enfermar, se ve reforzada cuando una especie morbosa puede caracterizarse también por una causa determinada. Gracias a esta concepción una misma enfermedad puede reconocerse como repetida en diferentes enfermos y así se hace posible el estudio del diagnóstico y tratamiento de las distintas enfermedades. La enfermedad se concibe así como una abstracción hecha de entre los fenómenos patológicos que presentan ciertos pacientes; la delimitación de una tal entidad exige, sin embargo, la observación y conocimiento acabados de las manifestaciones particulares de cada caso. Esta es la noción de enfermedad que parece evidente hoy día en la sociedad occidental. Ahora cuesta más comprender la idea que se tuvo hasta los tiempos de Sydenham, a saber, la noción de la nosos hipocrática, según la cual la enfermedad se concebía como afección individual. Sigerist la explica así: «¿Qué es la enfermedad? Es nada más que la lucha entre la fisis, la naturaleza del hombre, y el mal, siendo el síntoma la expresión de estas luchas. Hipócrates reconoce tan sólo la enfermedad como tal, pero no las enfermedades, el paciente y su enfermedad están inseparablemente unidos, como un hecho único que nunca se repite». Ese hecho único se explica sin embargo sobre una base teórica, una especie de fisiopatología general, que corresponde a la doctrina hipocrática de humores.

Etiología y Patogenia La etiología es el estudio de las causas de enfermedad. El proceso patológico mismo, esto es la serie de cambios patológicos excluidas las causas que la originan, se llama patogenia. La patogenia puede estudiarse desde distintos puntos de vista, básicamente, del funcional, como lo hace la fisiopatología, o del morfológico, como lo hace la patología general. Ambos se complementan en la comprensión de la patogenia. La patología general es una morfopatología que consiste fundamentalmente en el estudio de los aspectos morfológicos de la patogenia. Sólo ocasionalmente las causas de la enfermedad son reconocibles por los métodos de la morfopatología.

La Génesis Causal La génesis causal representa la explicación de la enfermedad en términos de la noción causaefecto. Aquí interesa conocer por qué se producen los cambios patológicos y, en particular, por qué

se origina la enfermedad. La génesis causal, por lo tanto, es inherente a lo que trata la etiología, pero el análisis causal puede extenderse también a la patogenia. Así, la patogenia aparece comprendida en términos de mecanismos patogenéticos cada uno con una causa y un efecto. Si se trata de mecanismos en cadena, el efecto de uno pasa a ser causa de otro. La fisiopatología consiste esencialmente en el análisis causal de las perturbaciones de la función. La complejidad del organismo humano constituye una seria limitación en el análisis causal de la enfermedad, de ahí que los conocimientos en este aspecto sean muy fragmentarios En la génesis causal referida a los agentes etiológicos de la enfermedad, pueden distinguirse causas desencadenantes del proceso morboso y causas predisponentes, el conjunto de las cuales de denomina constelación causal. Las causas de enfermedad se han concebido primero, siguiendo la noción natural de causa, de manera determinista, es decir, como condición necesaria y suficiente. Esta es la concepción que domina en la época de los grandes descubrimientos de la bacteriología. Posteriormente, con el descubrimiento de individuos sanos portadores de ciertos microorganismos considerados causas de enfermedad, se introdujo la noción de causa como condición necesaria, pero no suficiente. Así, el bacilo de Koch, el de Eberth o el citomegalovirus, son causas necesarias para el desarrollo de una tuberculosis, de una tifoidea y de la enfermedad por citomegalovirus, respectivamente, pero, además, se requieren otras condiciones del organismo para que haya enfermedad. Lo mismo vale para los agentes llamados oportunistas. Estas otras condiciones, entre ellas por ejemplo una inmunodepresión, corresponden a causas predisponentes. Por último, ha surgido la noción de génesis causal multifactorial, en que la acción patógena se mide como probabilidad. Según esta concepción, para saber si un supuesto factor pertenece a la constelación multifactorial, hay que comparar estadísticamente el valor de la probabilidad de que se dé la enfermedad cuando dicho factor está presente junto a otros, con el de la probabilidad cuando están presentes sólo estos últimos. Las causas de enfermedad parecen ser mucho más numerosas que las posibles formas de reacción del organismo. En general, diversas causas pueden provocar la misma reacción. Esta situación estimula la investigación de algún factor patogenético común entre esas diversas causas, si se quiere establecer en forma más determinada una relación de causa-efecto. Por otra parte, se da también la situación de que una misma causa puede producir diversas formas de reacción. En este caso cabe investigar los factores condicionantes que expliquen la aparente diversidad de efectos. Rara vez puede inferirse la causa a partir de una forma de reacción. En este caso, se habla de reacción específica.

Génesis Formal La génesis formal se llama también morfogénesis. En ella interesa saber cómo se producen las alteraciones morfológicas que se suceden en una enfermedad y cuáles pudieran caracterizar el proceso patológico. El estudio comparativo de la génesis formal permite conocer mejor las formas de reacción del organismo, hace posible caracterizar muchas enfermedades y facilita descubrir la génesis causal. La patología morfológica y morfología en general, se sustentan en el concepto de forma. La forma es expresión de un alto grado de orden de la materia y en los organismos vivientes ella aparece determinada dentro de un plan genético. En el estudio de la forma en patología hay que distinguir la forma visible y su significado. La forma visible alterada es objeto de la descripción, el significado se expresa en una interpretación de las alteraciones.

En la concepción de Virchow de la patología celular se considera la célula como la unidad de la enfermedad. una célula.1. b. pueden concebirse como dependientes de las relaciones que adoptan entre sí los componentes de ese nivel. no. En esta concepción se desestima la importancia de niveles de organización intermedios entre célula y organismo como substratos de los fenómenos patológicos. si esas relaciones están representadas por ciertos puntos de contacto entre esferas. por ejemplo. Dichos procesos elementales son el objeto de estudio de la patología general. Patología General A través del enfoque morfológico se han podido delimitar en la patología general pocos procesos elementales a los que pueden reducirse las alteraciones morfológicas de todas las enfermedades. El nivel en que se da el infarto es el de órgano. a la derecha unidas ("organizadas") en un tetraedro.1). no pueden inflamarse células ni tejidos aislados. un tejido puede sufrir hiperplasia. los trastornos circulatorios y d. Dichos niveles tienen algunas propiedades diferentes. tejidos. Estas categorías son: a. el organismo puede morir mientras los órganos quedan vivos durante un tiempo. Un caso de la física es el fenómeno ondulatorio: la onda misma es expresión de una cierta forma de interacción de las partículas entre sí.Niveles de Organización El organismo puede concebirse como un sistema jerarquizado de distintos niveles de organización. Las propiedades nuevas que aparecen en un nivel de organización. hecho que se aprovecha actualmente en la cirugía de trasplantes. las alteraciones del crecimiento y diferenciación. no rueda sobre un plano inclinado (figura 1. la patología celular. algunos fenómenos son posibles sólo en ciertos niveles: la unidad de la inflamación es el histión. Figura1. Así por ejemplo. órganos y organismo. que evidentemente tiene propiedades distintas a las de las esferas. se forma un tetraedro. la inflamación. esferas aisladas sobre un plano. esto supone que toda enfermedad puede explicarse en último término por alteraciones en el nivel celular. En términos de la patología. En biología clásicamente se distinguen los siguientes niveles: células. Así por ejemplo. . Desde este punto de vista organicista se comprende que un nivel pueda perder una propiedad sin que lo haga un nivel inferior. c. en que en cada nivel aparecen propiedades diferentes a las que existen en los niveles inferiores. En patología cabe considerar el histión como un nivel intermedio entre tejido y órgano: el histión elemental está representado por el tejido conectivo vascularizado. Representación esquemática de distintos niveles de organización: a la izquierda.

y las causas internas. para la litiasis de la vesícula biliar. En un organismo previamente sano. el endomorfo. entre otros. en cada uno de los cuales se distinguen tres tipos básicos: en el de Kretschmer. b) Predisposición. el atlético y el leptosómico. La constitución no se modifica. para la enfermedad de Gaucher. de modo que la replicación normal se da con altísima probabilidad. etcétera. La idea de constitución en el sentido referido se halla ligada a la de los tipos constitucionales o biotipos. Los sistemas tipológicos usados hoy más frecuentemente son el de Kretschmer y el de Sheldon. La constitución puede concebirse como el conjunto de los caracteres del fenotipo determinados por el genotipo. ETIOLOGIA GENERAL Clásicamente las causas de enfermedad se separan en dos grandes grupos: las causas externas. pero inferior a uno. de los niños. Así por ejemplo. si la replicación del material genético se entiende desde un punto de vista probabilista. como la alimentación. por lo tanto. ejercicio. para los sarcomas y de los adultos. sin embargo. hay predisposición del sexo masculino para la úlcera y cáncer gástrico. sin embargo. por acción de factores ambientales. pueden alterar el material genético. Estas condiciones predisponentes pueden estar relacionadas con el sexo. Desde este punto de vista pareciera que todas las causas internas de enfermedad son secundarias a la acción de factores externos. como las radiaciones ionizantes. c) Constitución. en el de Sheldon. Se entiende por tal la mayor susceptibilidad de ciertos individuos para ciertas enfermedades. ¿De qué manera se explicaría la aparición espontánea de una alteración genética? Ello es posible. la predisposición está relacionada con antígenos del sistema de histocompatibilidad mayor. del sexo femenino. es difícil concebir que surja un factor genético como causa primaria de enfermedad. .Esta idea parece irrealizable. de la raza judía. el mesomorfo y el ectomorfo. Causas internas a) Alteraciones genéticas: mutaciones (alteraciones puntuales a nivel molecular) y aberraciones cromosómicas (alteraciones cromosómicas cuantitativas o cualitativas perceptibles con microscopía de luz). para los carcinomas. la edad o la raza. sobre todo si se considera que ciertos factores físicos. para los miomas uterinos. el pícnico. se incluyen los factores genéticos. la patología celular sigue siendo de gran importancia para comprender la patogenia de muchas enfermedades. de las mujeres de raza negra. según la cual los individuos pueden agruparse en torno a pocos tipos de rasgos físicos y psíquicos característicos. en las que. En algunos casos. constituidas por variados factores físicos y químicos y agentes animados.

hombros anchos. cuello corto y ancho. En la concepción de Kretschmer. de buen genio. pero cambiante. posteriormente extendió sus observaciones a individuos normales. Figura 1. pobre en reacciones. . prominentes. musculatura muy desarrollada (figura 1.3). Temperamento viscoso o ixotímico: individuo sosegado. musculatura floja (figura 1. amable. comedido. arterioesclerosis. Mayor frecuencia de psicosis maníaco-depresiva. Mayor frecuencia: epilepsia. violento. pero explosivo. Temperamento cicloide o ciclotímico: individuo sociable. tórax voluminoso. estatura mediana. ángulo esterno-costal obtuso.2 Representación squemática del tipo pícnico. diabetes. de mente lenta. tendencia a la actividad física. caderas angostas. lo físico y lo psíquico se investigan como dos aspectos de un mismo individuo. tejido adiposo abundante especialmente en el vientre. ángulo esterno-costal recto. explosivo. cabeza y abdomen voluminoso. hipertensión arterial. en que notó que ciertas psicosis se daban preferentemente en individuos de ciertos rasgos físicos.2). los biotipos representan aquí tipos globales. formal. circunspecto. gusto por los deportes pesados. Tipo atlético: talla y longitud de miembros. mediana a grande. relieves óseos faciales. de fuerte sentido de la realidad concreta. Tipo pícnico: individuo rechoncho. hasta torpe y tosco. enfermedades de la vesícula biliar.Kretschmer partió de enfermos mentales. miembros y hombros delgados. de formas redondeadas.

Figura 1.3 Representación squemática del tipo atlético.

Tipo leptosómico: tronco y miembros esbeltos, delgados; hombros estrechos y caídos, musculatura débil, cráneo pequeño, manos delgadas, tórax aplanado, ángulo esternocostal agudo, rostro alargado y estrecho (figura 1.4). Temperamento esquizoide o esquizotímico: hipersensitivo, tímido, temeroso, nervioso, amante de la naturaleza y de los libros. Otros individuos de este tipo son insensibles, obtusos, dóciles. Mayor frecuencia de tuberculosis y úlcera gástrica y de esquizofrenia. Figura 1.4 Representación squemática del tipo leptosómico.

Sheldon hizo sus investigaciones en individuos normales: cuatro mil estudiantes hombres de 18 a 20 años de edad; después extendió sus observaciones al sexo femenino. La concepción de Sheldon es diferente a la de Kretschmer. Para Sheldon lo determinante es el somatotipo, los rasgos del temperamento, que aparecen como un epifenómeno, se investigan separadamente y después se estudia la correlación con el somatotipo. Distingue tres tipos de rasgos del temperamento: viscerotonía, somatotonía y cerebrotonía. En un

80% de los casos hay correlación entre endomorfismo y viscerotonía, entre mesomorfismo y somatotonía y entre ectomorfismo y cerebrotonía. Endomorfismo y viscerotonía: en general, el endomorfismo concuerda con el aspecto somático del tipo pícnico, pero en Sheldon el endomorfo puro es de huesos delgados; sistema piloso poco desarrollado, distribución pilosa pubiana feminoide; tendencia a la calvicie. Piel delgada, aterciopelada, como piel de manzana. El pícnico corresponde a un endomorfo con componente mesomorfo. La viscerotonía se caracteriza por la extraversión, amabilidad, gusto por la comodidades materiales, placer por la comida. El endomorfo típico es braquicéfalo. Mesomorfismo y somatotonía: también, en general, hay concordancia entre mesomorfismo y el aspecto somático del atlético, pero en Sheldon el mesomorfo puro es de caderas anchas, robustas y poderosas. El atlético corresponde a un mesomorfo con componente ectomorfo. Otros caracteres son: cabello grueso, distribución pilosa típicamente masculina, piel gruesa, como piel de naranja. La somatotonía se caracteriza por movimientos firmes y enérgicos, gusto por la aventura y el ejercicio físico, modales intrépidos y directos, ansia de poder, agresividad competitiva, poca compasión. En el mesomorfo puede haber braquicelia como dolicocefalia. Ectomorfismo y cerebrotonía: el ectomorfo concuerda casi enteramente con el aspecto físico del leptosómico. El ectomorfo presenta escaso desarrollo de las estructuras visceral y somática (osteomuscular), en cambio, en relación con la masa, ofrece la mayor superficie corporal. Típicamente es dolicocéfalo. La piel es delgada, como la del endomorfo, pero áspera, como piel de cebolla, con tendencia a las arrugas. En la cerebrotonía predominan la introversión, timidez, hiperexitabilidad, concentración de la atención y rapidez de reacciones. Sheldon caracteriza las psicosis desde el punto de vista de la constitución, no por el predominio de un componente, sino por su insuficiente representación. La psicosis maníaco-depresiva estaría asociada a una cerebropenia, los estados paranoides, a una visceropenia, y algunas formas de esquizofrenia, a una somatopenia. En los somatotipos de Sheldon los componentes se indican en el siguiente orden: endomorfismo, mesomorfismo, ectomorfismo, y cada uno se expresa en una escala de uno a siete, de lo que resultan 343 combinaciones posibles. Sheldon encontró una representación concreta en el grupo estudiado, de sólo 76 combinaciones; la suma del valor de cada componente osciló entre 9 y 12 (inclusive). Aproximadamente sólo un 10% de los individuos representaba un somatotipo puro o casi puro (con un componente de 7 ó 6). Es decir, la mayor parte de los individuos son mixtos en el sistema de Sheldon, lo que en palabras suele expresarse con sólo dos prefijos, el primero correspondiente al componente que predomina. Sheldon no encontró representación del somatotipo 444. En el sistema de Kretschmer, en cambio, alrededor de las dos terceras partes de los individuos correspondía al tipo pícnico, atlético o leptosómico, lo que concuerda con que estos tipos corresponden en general a somatotipos mixtos de Sheldon.

Factores físicos como causas externas de enfermedad a) Factores mecánicos traumáticos. Las lesiones por estos factores están representadas fundamentalmente por interrupción de la continuidad de los tejidos, en especial de la piel como cubierta protectora y de los vasos. Las consecuencias posibles y más importantes son tres: infección, hemorragia y shock.

b) Trastornos por aumento de presión atmosférica. El hombre soporta mejor aumentos de la presión que disminuciones. Puede soportar hasta valores de tres veces el normal. El trastorno más frecuente está representado por la enfermedad por descompresión, que se observa en buceadores. Cada diez metros de profundidad en el agua corresponden a una atmósfera. La enfermedad por descompresión se presenta generalmente después de estar a más de dos atmósferas (más de diez metros de profundidad). El incremento de presión aumenta la cantidad de gases disueltos en la sangre, especialmente el nitrógeno. Si la descompresión al ascender es brusca, se forman burbujas en la sangre de las que resultan embolias aéreas. c) Trastornos por descenso de la presión atmosférica. El hombre soporta presiones de hasta un 50% del valor normal, lo que corresponde aproximadamente a una altura de 5.500 metros. Los efectos de la hipoxia se sienten sin embargo desde alturas de 2.500 metros. La baja tensión de oxígeno produce, como mecanismo de compensación, una vasoconstricción periférica, lo que lleva a un aumento del volumen de sangre circulante; esto produce a su vez una hipertensión pulmonar, la cual, junto con el daño celular hipoxidótico de los endotelios y neumocitos, condiciona un edema pulmonar, que es la lesión más grave en la enfermedad de la altura. d) Hipertermia local. El aumento excesivo de calor en los tejidos puede producir necrosis y coagulación de proteínas. e) Hipertermia general. En la hipertermia general o golpe de calor, se produce como mecanismo de regulación, una vasodilatación periférica, lo que lleva a una disminución del volumen sanguíneo en las vísceras y con ello, a una hipoxia. Falla además la bomba de sodio y se produce hipercalcemia. La muerte se produce por falla circulatoria, respiratoria y electrolítica. f) Hipotermia local. Las alteraciones consisten fundamentalmente en trombosis en la microcirculación y en la formación de cristales de hielo, que dentro de las células condiciona un aumento de la presión osmótica. Ambas alteraciones llevan a una necrosis. g) Hipotermia general. El organismo humano se comporta como homeotermo hasta una temperatura corporal de alrededor de 20°C; como mecanismos reguladores aumentan las oxidaciones con mayor desprendimiento de calor. Por debajo de 20°C se comporta como poiquilotermo, no responden los mecanismos reguladores y las oxidaciones se deprimen, lo que puede aprovecharse para hibernación o hipotermia en las operaciones. Desde 20°C hacia abajo, se produce sin embargo falla circulatoria, especialmente paro cardíaco, lo que no tiene mayores consecuencias en las operaciones con máquina de circulación extracorpórea. h) Trastornos por la corriente eléctrica. Ellos dependen del tipo de corriente, de la frecuencia en caso de corriente alterna. Además,dependen del voltaje, de la resistencia al paso de la corriente por los tejidos, de la intensidad, del tiempo de exposición y del trayecto de la corriente en el cuerpo. Es más peligrosa la corriente alterna que la continua, de poco uso por lo demás. Los efectos de la corriente eléctrica en los tejidos son de tres tipos: térmico, electrolítico y el llamado efecto específico. El efecto térmico es el que domina en las corrientes de alto voltaje (y por lo tanto, de alto amperaje en los tejidos), el calor desprendido sigue la ley de Joule. El efecto electrolítico no es de mayor importancia y aparece principalmente en caso de corriente continua: alrededor del ánodo se produce alcalinización con necrosis de coagulación; alrededor del cátodo, acidificación con necrosis de colicuación.

para la red habitual de 220 V y una resistencia cutánea de 10. situación de órganos vitales. dentro de los márgenes peligrosos. baja resistencia de la piel: normalmente del orden de 10. con amperajes.5). lo decisivo es la intensidad de la corriente en el organismo. Hay dos teorías para explicar la forma de actuar de estas radiaciones en los tejidos. Las lesiones por radiación tienen un período de latencia. Especialmente peligrosas en cuanto al efecto específico son corrientes: 1. . de voltajes relativamente bajos: 100 a 500 V y 3.000 Ohm. o de cerca de 200. sea como excitación: contractura tetánica de los músculos flexores de la mano. Los radicales libres. En las proteínas pueden producirse puentes de enlaces disulfídricos (los aminoácidos más lábiles son metionina y cistina). las condiciones especialmente peligrosas son: 1. pero puede ser de sólo 200 Ohm. como las partículas a y b. en el trayecto rectilíneo entre punto de entrada y de salida. En particular. como los rayos X.000 Ohm. actúan luego sobre los ácidos nucleicos y enzimas. según esta teoría. 2. i) Lesiones por radiaciones ionizantes. supresión de la actividad mitótica y diversas alteraciones de macromoléculas. que se ioniza y genera radicales libres (superóxidos) de alta reactividad. de 80 a 4000 mA. en especial el ácido desoxirribonucleico. las radiaciones ionizantes alteran directamente las macromoléculas. dichos radicales pueden provocar peroxidación de los lípidos dentro de las membranas de la célula y organelos. pero para una resistencia cutánea de 1. Según la teoría del blanco. el componente más importante de la resistencia está dado por la resistencia de la piel.000 Ohm. 2. con lo que se dañan las mitocondrias y retículo endoplasmático. En relación con el organismo. Aparentemente. Así. alternas de 30 a 150 ciclos. La vulnerabilidad de un tejido frente a las radiaciones ionizantes es proporcional a la capacidad proliferativa e inversamente proporcional al grado de diferenciación del tejido. es decir. como corazón y encéfalo. Los efectos principales de los radicales libres se producen en los lípidos de las membranas celulares y en los enlaces sulfidrilos de las proteínas (figura 1. sea como inhibición: paro cardíaco. por debajo de los márgenes peligrosos. cuya resistencia promedio es de alrededor 1. detención de los centros cardio-respiratorios. por ejemplo. Estas radiaciones pueden ser de carácter ondulatorio. en su paso por el organismo.El efecto específico consiste en perturbaciones en la generación y conducción de estímulos nerviosos. resulta una intensidad de 22 mA. fibrilación ventricular. o corpuscular. En el ácido desoxirribonucleico pueden producir mutaciones. Según la teoría de la acción indirecta. la teoría del blanco o acción directa y la teoría de acción indirecta. Los mecanismos protectores del organismo frente a superóxidos están restringidos al eritrocito (catalasas y dismutasa de superóxido). en zonas de piel gruesa con hiperqueratosis. Las alteraciones pueden ser: necrosis. en zonas mojadas de piel delgada. la intensidad es de 220 mA.000 Ohm. sin embargo.000 Ohm. lo que habla en favor de la teoría de la acción indirecta. el efecto patógeno se produce a través de la radiolisis del agua.

todas los cuales regresan una vez que cesa la acción de la noxa. CAPÍTULO 2.Figura 1. en principio son reversibles y por lo tanto no permiten predecir con certeza que sobrevendrá la fase irreversible. irrecuperables y letales para la célula y se habla de daño celular letal o irreversible.5. entonces hay lesiones celulares y subcelulares permanentes. . A este daño se le denomina daño celular subletal o reversible.de que la célula no se recupere. antesala de la muerte celular (figura 2. Si los mecanismos de adaptación son superados. Desde este punto de vista. Arriba: estructura bioquímica de la membrana celular normal. Abajo: alteraciones producidas por radicales libres. aunque en algún momento indiquen daño celular grave.1). Cuanto más grave es el daño celular tanto mayor es la probabilidad -sin llegar a la certeza. PATOLOGÍA CELULAR DAÑO CELULAR Concepto La acción de una noxa sobre una célula puede producir una alteración celular o daño que puede ser compensado y provocar cambios estructurales transitorios. el proceso que se desarrolla hasta la necrosis celular se manifiesta bajo el microscopio de luz en alteraciones que.

pequeñas dosis de una toxina o isquemia de corta duración pueden producir un daño reversible. En este último caso existen dos posibilidades: o la célula se muere o se adapta a la situación patológica. en tanto dosis más grandes o una isquemia más prolongada pueden resultar en muerte celular o en daño irreversible que lleva a la muerte celular. para el caso de la isquemia. a cualquiera de los tratados en el capítulo 1. también neoplasia. acumulación intracelular de diversas sustancias y. estado y adaptabilidad de la célula afectada también determinan las consecuencias del daño. Las células y sustancia . El tipo. las manifestaciones del daño irreversible toman más tiempo en desarrollarse que las del daño reversible. displasia. Londres.Figura 2. La adaptación celular se traduce en atrofia.1 Representación esquemática de las alteraciones reversibles e irreversibles producidas por hipoxia (Modificado de Wyllie AH en Cell death in biology and pathology. necrosis celular. metaplasia. según su naturaleza. por ejemplo. se produce atrofia. 1981) Existe un continuo entre las lesiones reversibles e irreversibles y no hay un marcador funcional ni morfológico que permita predecir el paso de la primera fase a la segunda (punto sin retorno). El daño agudo puede ocasionar. Las reacciones de la célula a una noxa dependen del tipo de noxa. Los agentes causantes de daño celular pueden corresponder. en la sección sobre etiología general. El estado nutritivo y hormonal así como las necesidades metabólicas son importantes en respuesta al daño. Por ejemplo. Las alteraciones morfológicas del daño celular son aparentes sólo después que un sistema bioquímico crítico se ha alterado. En general. pero cuando la isquemia es relativa y crónica. su duración e intensidad. la persistencia de la acción de éste. siendo el primero resultado de una acción muy corta de un agente nocivo y el segundo. Chapman & Hall. El daño celular puede ser agudo o crónico. hipertrofia. según algunos.

los mucopolisacáridos ácidos que se acumulan en la matriz extracelular tampoco proceden del exterior. En la aparición anormal de substancias químicas en el citoplasma. Ellas constituyen una gran parte de la patología celular. procedimientos inmunohistoquímicos. hidratos de carbono y pigmentos. Degeneración significaba. sin embargo. En el segundo. En la primera. En la evolución del daño celular. se atiende a la naturaleza química cuando se trata de sustancias de aparición anormal dentro de la célula. etcétera. pero la mayoría de las veces hay participación simultánea o secundaria de diversos compartimientos. aumento de volumen de la mitocondria que se debe a un mayor contenido en agua en su matriz mitocondrial y presencia a su vez de grumos o depósitos proteicos en gotas finas en el . Histológicamente corresponde fundamentalmente a una tumefacción celular y mitocondrial. lípidos. En la práctica. como el microscopio electrónico de transmisión y de barrido. el material se atribuía a la penetración de una substancia desde el exterior de la célula. Con fines didácticos podrían clasificarse las alteraciones asociadas a daño celular según los compartimientos u organelos donde ellas ocurren. proteínas. En cambio. su patogenia y la causa precisa que la ocasionó. Estos términos no debieran usarse por la imposibilidad de distinguir estos mecanismos. riñones.intercelular se afectan en diverso grado. a la transformación química del propio citoplasma. además y en particular. han permitido reconocer en la ultraestructura celular. alteración hidrópica o transformación hidrópica y esteatosis. La idea de degeneración en este sentido puede sustentarse hoy en la degeneración Walleriana en relación con las vainas de mielina y en la degeneración mixoide de la matriz extracelular. en la fase sudanofílica aparecen triglicéridos que no son componentes de la mielina y que no se explican por la penetración desde el exterior sino por transformación de la mielina. ALTERACION DE MITOCONDRIA Y RETICULO ENDOPLASMATICO La tumefación turbia se presenta como un órgano aumentado de tamaño y de consistencia y pálido con pérdida de la transparencia y aspecto turbio y cocido del órgano afectado. Fuera de este criterio ultraestructural. alteraciones que podríamos clasificar mejor de acuerdo con los organelos o compartimientos predominantemente comprometidos. En la primera. la aparición de una substancia por transformación de material celular. hasta la muerte celular con cese definitivo del proceso metabólico. sino que se ponen de manifiesto al perder su unión con proteínas. el uso de nuevos métodos en histopatología. desde leves perturbaciones del metabolismo celular. musculatura estriada. pero persisten en todo caso siempre las funciones vitales como respiración y conservación de la permeabilidad selectiva de las membranas. clásicamente se hacía la distinción entre infiltración y degeneración. corazón. la alteración de la función celular puede ser importante. Esto puede realizarse hoy día en forma bastante simple con cualquier microscopio de luz y con técnica histológica e histoquímica muy elemental. Este análisis de la célula enferma ha permitido identificar directamente alteraciones relacionadas con el metabolismo del agua. es muy difícil saber por la sola observación de una lesión. DAÑO CELULAR REVERSIBLE Las alteraciones celulares reversibles se producen frecuentemente en el citoplasma y se acompañan de un trastorno del metabolismo celular. en la segunda. Estas alteraciones se observan especialmente en órganos parenquimatosos como el hígado. Las alteraciones morfológicas asociadas al daño celular reversible comprenden: tumefacción celular o tumefacción turbia.

La persistencia de la causa de la tumefacción turbia lleva a daños más graves en la célula. la que aumenta tres a cinco veces su tamaño normal. el aspecto turbio se debe a la mayor dispersión de la luz causada por éstos gránulos (efecto Tyndall) (figura 2. del ATP. pero aún reversibles. Nótese la disminución de calibre del lumen y el aspecto granular del citoplasma.2). La patogenia de la tumefacción turbia por hipoxia-anoxia se inicia a nivel mitocondrial con reducción de la producción de energía. el que reacciona con ácidos grasos no saturados de lípidos de membranas desencadenando una peroxidación lipídica. es decir. Si siguen persistiendo las causas de tumefacción turbia. que resulta de una extrema acumulación de agua en el interior de la mitocondria. lo que conduce a un mayor daño de membranas y aumento de la permeabilidad celular. pero luego imposibles de diferenciar. pueden producirse daños . aumenta así la glicólisis anaeróbica y con ello la acumulación de ácido láctico en el citoplasma. lo que modifica el transporte activo de iones de la membrana celular y de la bomba de sodio-potasio. donde el CCl4 sufre una biotransformación a un radical activo. La liberación de ion calcio y su aumento intramitocondrial inhibe aún más la fosforilación oxidativa. especialmente del sodio y agua intracelular.citosol.2 Tumefacción turbia en células del epitelio tubular renal. Se produce primero tumefacción del retículo endoplásmico liso con formación de vacuolas y cisternas. La patogenia de la tumefacción turbia observada por acción de una sustancia tóxica como el tetracloruro de carbono (CCl4). la célula aparece tumefacta y con un aspecto granular del citoplasma. como lo es la transformación microvacuolar mitocondrial. el pH desciende. Ambas patogenias son diferentes en su comienzo. se inicia en el retículo endoplásmico liso de la célula hepática. tumefacción de mitocondrias por inhibición de la fosforilación oxidativa con insuficiencia de ATP y daño de la membrana plasmática. La consecuencia es la entrada de sodio y agua a la célula. Figura 2. el tricloruro de carbono (CCl3).

el retículo endoplásmico aparece dilatado con desprendimiento y disgregación de ribosomas. protrusiones del citoplasma. por lo que pueden distinguirse transformación hidrópica microvacuolar. pérdida de uniones intercelulares. Las vacuolas citoplasmáticas pueden ser de tamaño variable. que forman en el agua gotas de grasa y pueden ser transportados en medios acuosos al agregárseles proteínas. se produce así una lisis parcial de la célula. desoxirribonucleoproteínas. Las alteraciones morfológicas mitocondriales que siguen a la tumefacción turbia son primero la cristólisis o desaparición de las crestas mitocondriales y luego la condriólisis o disolución de la mitocondria entera.3).3 Transformación hidrópica. y en lípidos polares que poseen en su molécula una parte hidrofílica y otra hidrofóbica y forman así en el agua una doble capa con superficies hidrofílicas e interior hidrofóbico. retículo endoplásmico rugoso y también en el citosol. Figura 2. primero en forma de fosfatos de calcio amorfos. la lesión se hace entonces irreversible caracterizándose por rupturas de membranas de diversos organelos celulares incluyendo el retículo endoplásmico y mitocondrias.irreversibles. Una mayor acumulación de ion calcio intramitocondrial en su matriz. La transformación hidrópica se caracteriza por la aparición de vacuolas citoplasmáticas ópticamente vacías (figura 2. las mitocondrias aparecen tumefactas con floculación. etcétera. y más adelante en forma de cristales de hidroxiapatita.3). Cuando la causa persiste y el daño celular es mayor. los nucleólos están desorganizados en elementos granulares y fibrilares. con lo que se produce una degradación hidrolítica de diversas sustancias: ribonucleoproteínas. hay alteraciones en la membrana celular con disminución de microvellosidades. Al microscopio electrónico. ACUMULACION DE LIPIDOS Los lípidos se clasifican en lípidos neutros. lesión que se observa al microscopio de luz como un espacio vacío y aparición de los signos de daño celular irreversible. lipógenos. En la transformación hidrópica predomina en general una acumulación de agua en el retículo endoplásmico. La mayor acidez celular lleva a la liberación y activación de enzimas lisosomales. con lo que se inicia la coagulación del citoplasma (necrosis). la que se observa al microscopio de luz como vacuolas pequeñas. densidades amorfas. Véase tabla 7. medianas o grandes. La degradación de membranas de organelos celulares puede llevar a una acumulación de lípidos (gotas lipídicas) en el citoplasma o acumulación de ella por hacerse imposible su metabolización. es otro índice de daño irreversible. figuras de mielina. Pueden tener diversos tamaños y corresponden al microscopio electrónico a acumulación de agua en mitocondrias. mediovacuolar y macrovacuolar (figura 2. .

Los lípidos pueden teñirse. como en el corazón (lipomatosis cordis) no hay una explicación clara. se usa un colorante liposoluble. Los hepatocitos tienen una gran vacuola grasa que desplaza el núcleo. se presenta en forma de cristales aciculares. el citoplasma está ocupado por una sola gran vacuola. un hecho patológico. salvo en escasa cuantía y de modo transitorio en el epitelio hepático y enteral después de una comida.En las preparaciones corrientes los triglicéridos acumulados en el citoplasma aparecen como espacios circulares ópticamente vacíos correspondientes a las gotas de grasa extraída en el proceso de inclusión del tejido. La aparición de gotas de grasa en la célula puede entenderse como expresión de un desequilibrio entre la oferta y utilización. en general. por otra parte. en la segunda. para lo cual se requiere previa fosforilación. no rara vez rodeados o englobados por célulares gigantes de reacción a cuerpo extraño. en el citoplasma de células parenquimatosas como por ejemplo hepatocitos. ESTEATOSIS(INFILTRACION GASEOSA) La esteatosis es la acumulación anormal de grasa.y grandes. La presencia de triglicéridos en forma de gotas citoplasmáticas visibles al microscopio es. Se reconocen dos tipos de esteatosis: esteatosis microvacuolar y esteatosis macrovacuolar. En otros casos. En este caso los núcleos se hallan rechazados y comprimidos. La lipomatosis más frecuente se presenta como tejido de reemplazo en órganos atróficos.4 Esteatosis hepática. procedimiento en que los lípidos no son extraídos de los tejidos y. que traduce un daño crónico. Los más corrientes son el Sudán IV y el Rojo Escarlata. Para ello hay que hacer cortes en congelación. Los triglicéridos se utilizan en el organismo como material energético y de estructura. en el que la células aparecen al microscopio de luz con múltiples vacuolas pequeñas intracitoplasmáticas sin desplazamiento del núcleo y que son positivas con tinciones para grasas.4). se necesita oxígeno para la utilización como material energético. medianas -del tamaño del núcleo o algo mayores. . que desplaza y rechaza el citoplasma y el núcleo hacia la periferia (figura 2. En la primera se trata habitualmente de un daño celular agudo. como ganglios linfáticos. exceptuando los cerebrósidos. En la fosforilación intervienen los factores lipotrópicos. que pueden ocupar todo el citoplasma. Las gotas pueden ser pequeñas -menores que el núcleo-. Además. La infiltración grasosa no debe confundirse con la lipomatosis: aumento local de tejido adiposo. Figura 2. entre ellos los amino-ácidos colina y metionina. El colesterol (o colesterina) aislado es extracelular. dan al citoplasma un aspecto espumoso. mayoritariamente en forma de triglicéridos. Los ésteres del colesterol se distinguen del resto de los lípidos porque con luz polarizada producen las llamadas Cruces de Malta. Los ésteres del colesterol y los lípidos polares.

Formas de Esteatosis Hepatica y Miocardica En el hígado pueden distinguirse las siguientes formas de infiltración grasosa: 1) la esteatosis focal y de células aisladas. tetracloruro de carbono. La esteatosis focal -grupos de hepatocitos con infiltración grasosa irregularmente distribuidos.Patogenia Pueden distinguirse tres mecanismos de esteatosis. fósforo. la célula conserva su estructura y actividad metabólica normal. como en la anemia crónica e hiperemia pasiva. Además. 2) la centrolobulillar. como en anemias crónicas. o regresiva. como en la hiperemia pasiva. estudiados principalmente en el hígado. principalmente del condrioma. La esteatosis centrolobulillar puede ser retentiva. La esteatosis retentiva se debe a frenación de la utilización de los triglicéridos por falta de oxígeno. como en el alcoholismo. La infiltración grasosa se produce en una célula que no muestra un daño previo. la esteatosis regresiva ocurre como consecuencia de una lesión celular. 3) la perilobulillar y 4) la difusa. es la forma de infiltración transitoria normal después de ingestión de alimentos.5). como en algunos procesos tóxicoinfecciosos. La esteatosis saginativa se produce por una oferta aumentada de triglicéridos. como sucede en la diversas intoxicaciones (cloroformo. En cambio. En este caso la lesión celular impide que la célula pueda utilizar las grasas. La forma perilobulillar generalmente es retentiva. toxinas bacterianas y otras). . También puede ocurrir en intoxicaciones y en la esteatosis saginativa: los hepatocitos perilobulillares son los primeros en recibir tanto las substancias tóxicas como la grasa transportada al hígado. La forma difusa corresponde al hígado graso (figura 2. o de factores lipotrópicos. Tanto en la esteatosis saginativa como en la retentiva.y de células aisladas corresponde generalmente a una esteatosis regresiva.

en el corion de la mucosa de la vesícula biliar en la colesterolosis vesicular. en la difteria e intoxicaciones. ACUMULACION DE ESTERES Y COLESTEROL Macrófagos de citoplasma espumoso por ésteres de colesterol se producen en diversas lesiones: en la íntima arterial en el desarrollo de las placas ateromatosas. El hígado está aumentado de tamaño. por una hipoxia de intensidad insuficiente para producir necrosis. ocurre por acción del alcohol. la consistencia es pastosa. la infiltración ocurre su alrededor. puede pesar 2 kilos o más. El colesteatoma del oído medio es secundario a la rutura del tímpano por inflamación o trauma: el revestimiento del oído externo. Los xantelasmas o pseudoxantomas son plaquitas amarillentas que se presentan especialmente en los párpados. La esteatosis compromete prácticamente todos lo hepatocitos del lobulillo.5 Esteatosis hepática difusa. opaca. La infiltración grasosa perilobulillar de la hiperemia pasiva. amarilla. El corazón atigrado corresponde a una infiltración grasosa zonal retentiva. aceitosa.Figura 2. la superficie de corte. entre otras. Se trata de un esteatosis retentiva no hipoxidótica y. por hipoxia. secundaria al daño celular hipoxidótico. Se presenta en ciertos estados de desnutrición del lactante y en los alcohólicos. por una parte. inicialmente perilobulillar. y. Hay dos formas de esteatosis del miocardio: la difusa y la llamada corazón atigrado. Este aspecto se debe a la forma de vascularización: los segmentos arteriales de los pequeños vasos intramiocárdicos se disponen alternando sucesivamente con los venosos. en el colesteatoma del oído medio. de carácter retentivo. Microscópicamente el epitelio hepático recuerda al tejido adiposo. xantomas. por otra parte. La inconstante esteatosis centrolobulillar en la hiperemia pasiva es de pequeña gota y principalmente de carácter regresivo. al parecer. donde se acumula material rico en colesterol y sus ésteres. Como la hipoxia es mayor en estos últimos. Ambas son de gotas pequeñas. en los xantelasmas. los hepatocitos contienen uniformente grandes gotas de grasa que repletan el citoplasma y desplazan y comprimen los núcleos. La difusa es regresiva. Los xantomas son tumores histiocitarios. El aspecto atigrado se nota a través del endocardio especialmente en los músculos papilares. Pueden estar asociados a hipercolesterolemia. Algunos hepatocitos vecinos así comprometidos coalescen y forman pequeños quistes oleosos (lipodiastemas). con sus glándulas sebáceas se extiende al oído medio. como suele ocurrir en la zona centrolobulillar. porque la eventual infiltración grasosa centrolobulillar queda encubierta por la hemorragia de esta zona. se explica. la cápsula se halla a tensión. .

Acumulación de Substancias Proteicas La más importante corresponde a los corpúsculos o cuerpos de Mallory. Los hepatocitos que los contienen pueden sufrir diversas alteraciones. que se observan en neuronas de la Substantia nigra en la enfermedad de Parkinson. incluso necrosis. En la hepatitis y cirrosis alcohólicas esto ocurre después de 3 meses de suspensión de la ingesta de alcohol. la presencia de cuerpos de Mallory significa.Figura 2. Son masas hialinas.6 Representación esquemática de una célula xantomatosa. Los cuerpos de Mallory pueden desaparecer. Por lo tanto. rara vez en otras lesiones hepáticas. daño hepático alcohólico. (Son PAS negativos). una célula multinucleada de Touton y una célula gigante multinucleada con fagocitosis de colesterol y estrés de colesterol. Ultraestructuralmente están constituidos por filamentos de citoqueratinas. ACUMULACION DE GLICOGENO . que aparecen primero alrededor del núcleo y después pueden ocupar gran parte del citoplasma. con alta probabilidad. en forma de grumos aislados o en conglomerados. alrededor de la cual se forma una corona de polimorfonucleares. eosinófilas. Se producen en hepatocitos y se encuentran especialmente en la hepatitis alcohólica y cirrosis hepática de Laennec. Microscópica y ultraestructuralmente son similares a los cuerpos de Lewy.

el citoplasma de las células comprometidas. atesorar). a diferencia de otros productos celulares la substancia fundamental. poco frecuentes. la degeneración hialina vascular. ALTERACIONES DE LA MATRIZ EXTRACELULAR Las alteraciones de la matriz extracelular o sustancia fundamental se consideran dentro de la patología celular esencialmente por la estrecha relación que esta substancia tiene con la célula misma: aquélla. la degeneración fibrinoide del colágeno y la degeneración mixoide. En las tesaurismosis la células comprometidas se alteran de una manera regular. la amiloidosis. Estos defectos enzimáticos se traducen en la acumulación de la substancia no metabolizada. En las glucogenosis el citoplasma aparece ópticamente vacío en una preparación corriente y la célula parece delimitada por una gruesa membrana a manera de cutícula. Una insuficiente actividad lítica de bacterias fagocitadas por macrófagos. depositar. placa) Un vasto grupo de enfermedades hereditarias. tanto en su componente amorfo como en el fibrilar. . ALTERACION DE LOS LISOSOMAS Las principales alteraciones lisosomales están relacionadas con las enzimas contenidas en estos organelos. se tiñe de rojo con el carmín de Best. Estos gránulos corresponden a lisosomas que no han eliminado bacterias y en que se han depositado sales minerales. es un producto de la célula. aunque no constituye una unidad viva como la célula. puede dar al citoplasma un aspecto espumoso. blando. producen el aspecto de tejido vegetal. en general. Pero en la enfermedad de Gaucher. En la mucosa urinaria se forman placas blanquecino amarillentas. blandas: malacoplaquia (malakós. Sin embargo. En inflamaciones crónicas de la vía urinaria. el almacenamiento se produce dentro de los lisosomas. se presenta en forma de partículas o gránulos que forman rosetas de 80 a 100 nm. en la enfermedad de von Gierke la acumulación de glucógeno se produce en el citosol. Citoplasma espumoso por el glicógeno tienen normalmente los hepatocitos. sino que muestra alteraciones frente estímulos similares a los que alteran la célula. el citoplasma aparece finamente estriado. que se alteran. Las alteraciones principales de la substancia fundamental son la degeneración hialina del tejido conectivo. ofrece un aspecto espumoso. azul pardo con el yodo. que se limitan casi exclusivamenten a las glicogenosis.El glicógeno. además. Al microscopio electrónico. se produce en la enfermedad de Whipple: en los macrófagos especialmente de la mucosa yeyunal se observan cuerpos baciliformes PAS positivos. pláks. Los epitelios. que se encuentran dentro de los lisosomas. De ahí que estas enfermedades se llamen enfermedades de almacenamiento o depósito o tesaurismosis (the-saurismo = almacenar. De regla. por un mecanismo similar se producen las células de Hansemann: macrófagos con gránulos mineralizados con sales de calcio y hierro. reacción que se negativiza cuando el tejido es pretratado con enzimas como la diastasa o amilasa. está caracterizado por deficiencias enzimáticas específicas de los lisosomas. dependiendo de su cuantía. En las tesaurismosis por almacenamiento de lipoides. vacuolar o de célula vegetal. es PAS positivo. Las acumulaciones patológicas. como el hepático. tampoco es un material inerte. dan el aspecto de tejido vegetal. como cabellera de mujer. agrandan y conservan las membranas. El glicógeno es demostrable cuando el tejido es fijado en medios no acuosos como el alcohol absoluto.

que es una glicoproteína. que se tiñen de amarillo (acidófilo). vítreo. Estos depósitos pueden ser localizados (en un órgano). que se tiñe de rojo (fucsinófilo) y el hialino vascular y el amiloide. Placas similares se producen en la pleura en la asbestosis pulmonar. o generalizados (en muchos órganos). como en los folículos atrésicos y en los cuerpos albos del ovario. el componente P. las fibrillas colágenas muestran una estructura normal. que está formada por dos filamentos helicoidales y que tiene 7 a 10 nm de diámetro. En estas condiciones se forman placas homogéneas. El mismo carácter tiene el engrosamiento de la pared capilar en glomérulos renales y pequeños vasos en la diabetes mellitus (microangiopatía diabética). Esta degeneración hialina se ve también en cicatrices. En nombre de amiloide. El daño local principal que produce la infiltración amiloidea es la atrofia. las fibras musculares se atrofian. Al microscopio electrónico. Este tipo de estructura no ocurre normalmente en las proteínas de los mamíferos. seminíferos y la mucosa bronquial. en las pleuras y en la serosa esplénica. El bazo así comprometido se llama bazo en caramelo. Las fibrillas amiloideas son visibles fácilmente al microscopio electrónico y aparecen dispuestas desordenamente. La hialinización del colágeno IV corresponde al ensanchamiento de las membranas basales. Se la observa en túbulos renales.El término hialino (hyalos. El depósito de amiloide es extracelular y corresponde siempre a una condición patológica. blanquecinas. vidrio) tiene en este contexto el siguiente significado descriptivo: material homogéneo. El tejido hialinizado se puede calcificar. Las amiloidosis constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades puesto que las cadenas polipeptídicas del amiloide tienen diversa composición de amino-ácidos. La pared arteriolar se engruesa. se pueden depositar substancias proteicas del plasma. dado por Virchow. matriz amiloídea químicamente heterogénea. DEGENERACION HIALINA DE TEJIDO CONECTIVO Esta alteración se observa en las serosas tras la organización de fibrina.7) es similar en todas las sustancias amiloídeas conocidas. DEGENERACION HIALINA VASCULAR En la íntima y entre las fibras musculares de la túnica media de arteríolas. de contenido proteico. en el endocardio tras la organización de trombos murales. Su componente principal es la fibrilla amiloídea. las fibras colágenas. la amiloidosis. se debe a la similitud con el almidón en cuanto a la afinidad tintorial con el yodo. pero no se hallan dispuestas en haces. En este sentido el amiloide también es una substancia hialina. firmes. . de pocos milímetros de espesor a un centímetro o más. Sin embargo. pobre en núcleos y de lumen estrecho. las fibras elásticas y los fibroblastos tienden a desaparecer. la estructura física del amiloide (figura 2. engrosadas y fusionadas entre sí. que le dan a la superficie aspecto de porcelana. no rara vez progresiva y letal. y la arteríola comprometida aparece como un anillo grueso. así. además. y el componente C. las zonas comprometidas aparecen fuertemente fucsinófilas. La hialinización arteriolar se observa en la senectud. sin embargo con la tinción de van Gieson se distinguen el hialino del tejido conectivo. amorfo. sino aislada y desordenamente. en la diabetes mellitus y en las arteríolas renales como consecuencia de hipertensión arterial. El amiloide tiene. ocurre en órganos involutivos. No siempre se trata de un proceso patológico. AMILOIDE Y AMILOIDOSIS Amiloide Es un nombre genérico para designar diversas sustancias que tienen en común estar contituidas por proteína fibrilar b-plegada. En las preparaciones histológicas el material hialino es eosinófilo. Al microscopio.

a continuación. y la letra que le sigue denota el tipo.7 Configuración b pñegada de dos filamentos de amiloide formando una fibrilla y demostrando los sitios deunión del Rojo Congo (en negro). que tiene la misma secuencia aminoacídica que la del amiloide del caso depositado en los tejidos. se distinguen diversos tipos de amiloide. Sin embargo. E (endocrina) y S (senil). Los principales tipos son los siguientes: A (proteína A. L (cadena liviana de inmunoglobulina). SAL significa: proteína sérica precursora del amiloide de cadena liviana de inmunoglobulina (figura 2. F (familiar). no . obtenida de la fase aguda). En la nomenclatura actual los tipos de amiloide se designan abreviadamente. Figura 2. esto permitiría detener o reducir el depósito de amiloide en los tejidos bajando el nivel sanguíneo de la proteína precursora o eliminándola. una proteína precursora.Figura 2. En cada tipo se ha encontrado en el suero sanguíneo de los enfermos. De acuerdo con la secuencia aminoacídica de la fibrilla amiloidea.8). de la siguiente manera: S significa proteína sérica precursora. Así por ejemplo. ha sido el hallazgo de proteínas séricas precursoras. A significa amiloide.8 Estructura física del amiloide Patogenia Un importante avance en la comprensión de la patogenia de la amiloidosis. En principio.

se puede leer éste a través del tejido. el color vira a un tono verde-azulado con que se destaca mejor la zona comprometida. la consistencia está aumentada. por una parte. Si antes de realizar la tinción de Rojo de Congo el tejido es tratado con una solución de permanganato de potasio. El reconocimiento histológico se hace mediante la tinción con Rojo de Congo. uno de los rayos polarizados.se conoce exactamente el mecanismo por el cual se produce el depósito en los tejidos a partir de la proteína sérica. con la que el amiloide presenta característicamente un dicroismo verde. en esa dirección aparece del color complementario al del rayo absorbido. es firme y elástica. Dicroismo es la propiedad de ciertos cristales birrefringentes de absorber en una determinada dirección. pero también existe una degradación constante de estas mismas fibrillas que llegan sólo a la amiloidosis cuando el segundo proceso es excedido por el primero. El tejido así teñido debe ser examinado bajo luz polarizada. mediante la prueba del lugol. in vivo en el mieloma. cirugía. El precursor sérico del amiloide AA es un componente normal del suero humano que se comporta como una proteína reactiva en la fase aguda y que aumenta en las inflamaciones. El examen mediante el microscopio electrónico permite reconocer con seguridad pequeñas cantidades de sustancia amiloídea al demostrar las fibrillas típicas. como también el suero de algunos pacientes con inflamaciones crónicas. que corresponde a cadenas polipeptídicas livianas kappa o lambda. a los amiloides AL. En tejidos frescos de autopsias.9). infecciones. el suero de pacientes con artritis reumatoide tiene esta capacidad muy reducida. no se producen siempre depósitos de sustancia amiloídea. en cambio. el tejido con infiltración amiloidea toma una color caoba. está comenzando a usarse en la actualidad. El método inmunohistoquímico con el uso de anticuerpos específicos de cada tipo. Por este mecanismo se ha logrado obtener in vitro fibrillas amiloídeas a partir de proteína de Bence-Jones. entre otros. Lo mismo sucede en el amiloide AA: sólo bajo ciertas circunstancias se obtiene in vitro fibrilla amiloídea. que corresponde generalmente a las forma AA (figura 2. Experimentalmente se ha podido comprobar que el suero humano tiene capacidad de degradar fibrillas AA. Pero no siempre se logra formar fibrillas. endocrinos y familiares con neuropatía. Además. Se distinguen dos formas de distribución: la generalizada y la localizada en un órgano. hay una constante neoformación de fibrillas amiloídeas a partir de precursores séricos. en que se excretan grandes cantidades de proteína de Bence-Jones por la orina. . Se cree que se realiza por clivaje enzimático. Las substancias amiloideas resistentes al permanganato de potasio corresponden. en esa dirección. Si este corte de tejido se sumerge en una solución de ácido sulfúrico al 5%. de manera que el cristal. Reconocimiento del Amiloide Los órganos con amiloidosis presentan aumento de volumen a pesar de la atrofia parenquimatosa que produce la infiltración amiloidea. parece de otro color: si la luz incidente es blanca. tumores diseminados y otras condiciones patológicas. traumatismos. colorante que tiñe al amiloide de color pardo rojizo. AS. Se sumerge por unos minutos un corte delgado de tejido fresco. El amiloide se reconoce sólo mediante métodos morfológicos. Si uno corta de un órgano macizo comprometido como el hígado. la superficie de corte es vítrea. un grupo de sustancias amiloídeas deja de teñirse con Rojo de Congo y de mostrar el dicroismo:es el amiloide sensible al permanganato de potasio. una lámina de un par de milímetros de espesor y la coloca sobre una hoja con un texto escrito. Pero la causa de la transformación in vivo de esta proteína en fibrilla amiloídea es desconocida. En la actualidad se tiende a pensar que el depósito amiloídeo es un proceso dinámico en el que.

corazón. Amiloidosis Localizada Se producen en la piel. el carcinoma medular del tiroides. glándula tiroides.9 Posibles alteraciones previas al depósito de amiloide en las formas AL y AAA.Figura 2. siendo muy frecuente por sobre los 70 años. etcétera. cerebro. Es más acentuado en diabéticos de tipo II (diabetes mellitus del adulto) de larga data. pero su relación exacta con esta enfermedad se desconoce. Amiloidosis Generalizadas En esta forma pueden distinguirse cinco grupos principales: . islotes de Langerhans. en tumores secretores de hormona de crecimiento. El amiloide también se puede formar en tumores productores de algunas hormonas polipeptídicas como los insulinomas o nesidioblastomas funcionantes. El depósito de amiloide en los islotes de Langerhans aumenta con la edad.

si bien son generalizadas. Se comprometen aorta. riñones (glomérulos. La distribución de la infiltración amiloidea en las formas primaria y asociada a discrasia inmunocítica es similar: vasos sanguíneos.10. la asociada a discrasia inmunocítica. . Amiloidosis renal. nervios y vasos renales. articulaciones. la secundaria o reactiva. La amiloidosis senil es muy frecuente después de los 70 años. En la forma secundaria se afectan de regla: hígado. Figura 2. Depósito de amiloide en glomérulo que ocupa el mesangio y oblitera capilares. glándula suprarrenales. corazón y riñones respectivamente en otras tres amiloidosis hereditarias autosómicas dominantes. Así. islotes de Langerhans. se presentan con el compromiso preponderante de un órgano: riñones en la fiebre mediterránea familiar (enfermedad hereditaria autosómica recesiva). 2. intersticio) (figuras 2. bazo. polineuropatía. la primaria o idiopática. malabsorción intestinal. El tipo de la senil es AS. la secundaria o reactiva es de tipo AA y las heredofamiliares de tipo AF salvo la asociada a fiebre mediterránea. 5. lengua. vesículas seminales. macroglosia. las heredofamiliares y la senil. nervios. la asociada a discrasia inmunocítica es de tipo AL. hipófisis. musculatura del tracto gastrointestinal.1. clínicamente se presenta cardiomegalia. mucosa y vasos submucosos del tracto gastrointestinal. La primaria o idiopática puede ser de tipo AL o AA. El compromiso cardíaco puede llevar a la muerte. Las amiloidosis heredofamiliares. insuficiencia renal crónica. 3. suprarrenales. vasos. lengua. encéfalo y corazón.11)). que es de tipo AA. 4.10 y 2. miocardio.

el depósito de amiloide es predominantemente en la pulpa roja. cuando se afecta la pulpa roja.11. macroscópicamente destacan los folículos en forma de nodulillos blanquecinos y se denomina bazo de sagú (figura 2. Amiloidosis esplénica (bazo de sagú). En cambio. supuraciones crónicas como . En el bazo el depósito puede ocurrir predominantemente en la pulpa blanca o en la roja.Figura 2. Derecha: Depósito de amiloide en fase avanzada con adelgazamiento de trabéculas y atrofia de hepatocitos. la superficie de corte del bazo muestra aspecto de jamón cocido y se lo llama bazo lardáceo.12. linfogranuloma venéreo. Figura 2. Depósito de amiloide en pulpa blanca. Izquierda: Depósito incipiente de amiloide en espacio de Disse. Amiloidosis hepática. Cuando se afecta la pulpa blanca. lepra. Hasta mediados del siglo XX las amiloidosis más frecuentes eran las secundarias a procesos inflamatorios crónicos (tuberculosis.12).

como cilindros extracelulares o puede impregnar de verde difusamente los tejidos. La reabsorción es más rápida en el hígado y bazo. La alteración se debe probablemente a la liberación de estas substancias normalmente a unidas a proteínas. donde toma meses. abscesos. como por ejemplo. en particular. Pertenecen a este grupo de discrasias inmunocíticas o plasmocelulares la macroglobulinemia de Waldenström. La bilis puede verse como grumos intracitoplasmáticos. las familiares. se presentan forma de gránulos intracitoplasmáticos. en tuberculosis. donde demora años. Estas amiloidosis hoy día son menos frecuentes principalmente debido al mejor tratamiento de los procesos inflamatorios. Esto puede suceder. que le dan el color amarillo al tejido adiposo. Esto se debe a una insudación de líquido rico en proteínas. las del grupo AA y por último. Esta unión. que ahora en menor proporción se hacen crónicos. por ejemplo. ALTERACIONES DE LOS PIGMENTOS Los pigmentos son sustancias de color propio. en que la cadena liviana de inmunoglobulina precursora es producida por células B como se observa en el 20% de los tumores derivados de estas células: los mielomas. con poca agua. es más lenta en el glomérulo. linfoma de Hodgkin y otros linfomas). útero. La amiloidosis secundaria a la artritis reumatoide ha mantenido su frecuencia: alrededor del 10% de los casos. fibrina entre las fibrillas normales. Del total de las amiloidosis generalizadas la asociada a discrasia inmunocítica representa en la actualidad más de la mitad de los casos. en cambio. Las localizaciones más frecuentes de la degeneración mixoide son: sinovial. los pigmentos lipocromos. DEGENERACION MIXOIDE Esta alteración consiste en la acumulación de mucopolisacáridos ácidos en el tejido conectivo con alteración de los elementos fibrilares. parasitosis y supuraciones crónicas tratadas y en tumores extirpados relacionados con amiloidosis generalizadas. liposolubles. las fibras musculares lisas se alteran y pueden desaparecer. Los depósitos amiloídeos pueden desaparecer cuando la causa que los produce es tratada. En las válvulas cardíacas es más frecuente en la mitral. pulmón. las fibras colágenas con esta alteración aparecen tumefactas y homogéneas y tienden a fragmentarse. DEGENERACION FIBRINOIDE Al microscopio de luz. siguen en frecuencia las seniles. esófago. enfermedades de cadena pesada y otros tumores inmunocíticos. encubre las propiedades histoquímicas de los mucopolisacáridos libres. cavitaciones que contienen mucopolisacáridos. De ahí que las fibras así alteradas se tiñan de manera similar a la fibrina. En la sinovial la alteración aparece clínicamente como un quiste sinovial. osteomielitis crónica). algunos son solubles e imbiben difusamente los tejidos. toman el color amarillo con la tinción de van Gieson. empiemas pleurales. Casi todos los de importancia en patología. Sin embargo. en los nódulos reumatoide y reumático. La degeneración fibrinoide se observa en enfermedades del mesénquima.bronquiectasias. Las amiloidosis de mayor frecuencia relativa en la actualidad son las AL asociadas a discrasia inmunocíticas. entre éstas. Suelen producirse. aorta y válvulas cardíacas. En la aorta se denomina enfermedad de Erdheim o medionecrosis microquística de la aorta y suele constituir el substrato anatómico del aneurisma disecante de la túnica media. a parasitosis y a ciertos tumores (cáncer del recto. se trata por lo tanto de una mucofanerosis. en el nódulo de Aschoff. . riñón. Las fibras colágenas y elásticas se fragmentan y desaparecen. y en varias otras enfermedades. algunas localizadas. además.

En la reacción positiva de dopa se aporta esta substancia y el tejido se pigmenta ostensiblemente. El melanosoma pasa por diversos estados a lo largo de la cadena de reacciones que terminan en la melanina (melanosoma IV). amarilla a rojiza. glía y células de Schwann). es la eumelanina. particularmente la ultravioleta y el poder de captación de radicales citotóxicos. Puede ser importante verificar la presencia de melanina. La melanina puede demostrarse mediante reacciones histoquímicas. El número de melanocitos de la piel por unidad de área es similar en las distintas razas. los melanoblastos participan en la inducción de la diferenciación de ciertas células (neuronas sensoriales y simpáticas. La melanina también es transferida a la dermis. el ojo (coroides. los pigmentos de mayor importancia en patología son endógenos. Pigmentos Endógenos Los más importantes de este grupo en patología morfológica son: la melanina. iris y retina) y. La melanina se produce en los melanosomas a partir de la tirosina. Esta reacción es muy lenta en ausencia de esta enzima. el color de la piel depende fundamentalmente de la cantidad y distribución de los corpúsculos de melanina en las capas superficiales de la epidermis. a la aracnoides. unas pocas. en general. ultraestructuralmente se parece más a la lipofuscina que a la melanina. La síntesis de esta última depende principalmente de la presencia de grupos sulfidrilos después de la producción de dopaquinona. se forman dentro del organismo. dos derivados de la hemoglobina: la bilirrubina y el pigmento de la malaria. Los melanocitos se originan en la cresta neural. es un pigmento bastante diferente de la melanina: químicamente se produce por oxidación de las catecolaminas dopamina y norepinefrina. intracelular. por ejemplo. hasta el momento. Además. es decir. de la cual. Las funciones principales de la melanina en el hombre son dos: protección frente a radiaciones. Melanina La melanina (de mélas. y los pigmentos férricos correspondientes genéricamente a la hemosiderina. negro) es un pigmento pardo negruzco. donde es captada por macrófagos (melanofágos). Químicamente hay dos tipos básicos de melanina: la eumelanina. un tumor. dos lipopigmentos: la lipofucsina y el pigmento ceroide. de alto grado de malignidad. Otro método se basa en la capacidad del melanocito de sintetizar melanina a partir de tirosina o de dopa. así en el método de Fontana-Masson la melanina reduce el nitrato de plata que se precipita sobre los gránulos del pigmento dando una coloración negra. y la feomelanina. . células cromafines de la médula adrenal.4-hidroxifenilalanina) por hidroxilación catalizada por la tirosinasa. en casos de tumores para establecer si trata de un melanoma. que son fagocitados por queratinocitos. El tipo más importante en el hombre. El color varía del amarillo pardusco al café o negro. Al microscopio de luz se presenta en forma de gránulos pequeños. Los melanocitos secretan los granúlos de melanina. parda a negra. La neuromelanina.Por otra parte. Locus coeruleus y núcleo dorsal del vago. Entre los exógenos hay que considerar el pigmento antracótico y los de las pigmentaciones tóxicas. Las más usadas están basadas en el poder reductor de la melanina. contenida en neuronas de la Substantia nigra. que los degradan y redistribuyen. en forma de melanoblastos migran a tres sitios: la piel (epidermis y bulbos pilosos). La reacción crítica es la conversión de la tirosina en dopa (3.

hemocromatosis (liberación de tirosina al unirse el hierro depositado con el grupo sulfidrilo). Hiperpigmentación Melánica Difusa En general. ingestión de ciertas drogas y metales (aumento de la actividad de la tirosinasa). 290-320 nm). longitud de onda 320-400 nm y B. Hiperpigmentación Melánica Local En la melanosis circunscrita se dan los dos mecanismos antes indicados. Las entidades más importantes representativas de estos mecanismos. en esta categoría se encuentra aumento de la producción de melanina. probablemente se debe a mayor estimulación por estrógenos y progesterona. En esta situación. en ellas la hiperpigmentación resulta principalmente de dos mecanismos: aumento de la producción de melanina en la epidermis e incontinencia de melanina en los melanocitos. Este último proceso es la liberación del pigmento por trastorno de su tranferencia a los queratinocitos o por lesión de la capa basal de la epidermis. incremento del número de melanosomas. La radiación ultravioleta. aumento de la actividad de la tirosinasa. la melanina es fagocitada por melanófagos en la dermis superficial. A cada una pertenecen numerosas entidades clínicas. en el que en este caso se han podido distinguir diversos factores. Entre las numerosas condiciones que cursan con esta forma de melanosis están: trastornos endocrinos como la enfermedad de Addsion (estimulación aumentada por ACTH y b-MSH) y tumores funcionantes de la adenohipófisis. son las siguientes: Albinismo parcial (piebaldismo). especialmente la B (A. pubertad precoz e hiperpigmentación macular). enfermedades hepáticas crónicas (aumento de estrógenos). caracterizado por áreas hipomelanóticas cutánea congénitas (cara anterior del tronco. El melasma es una hiperpigmentación macular pardo amarillenta o pardo verdosa de la cara y línea abdominal media de las embarazadas.Hiperpigmentación Melánica Las dos categorías básicas son la hiperpigmentación melánica difusa y la local. Hipopigmentación Melánica La hipopigmentación puede obedecer a mecanismos diversos. e intensificación de la transferencia de melanina. entre ellos: proliferación e hipertrofia de melanocitos. Se debe a una migración melanoblástica o diferenciación melanocítica anormales. . porción media de extremidades) y en cuero cabelludo bajo un mechón blanco. las manchas café con leche de la neurofibromatosis. En general. La llamada incontinencia de melanina o pigmentaria se produce principalmente en la melanosis postinflamatoria especialmente tras las dermatitis que cursan con lesión de la capa basal de la epidermis (liquen y dermatitis liquenoides por ingestión de drogas). Aumento de la producción de melanina se encuentra en el melasma. No se conoce exactamente cuál es el factor estimulante de esta hiperpigmentación. diversos trastornos metabólicos: desnutrición acompañadas de carencias vitamínicas (probablemente por aumento de la actividad de la tirosinasa). de herencia autosómica dominante. desencadena el primer mecanismo. las máculas del síndrome de Peutz-Jehgers (ciertos pólipos intestinales e hiperpigmentación macular de labios y mucosa bucal) y síndrome de Albright (displasia fibrosa poliostótica. las efélides (pecas).

trastorno adquirido que consiste en máculas despigmentadas que se agrandan y coalescen formando extensas áreas de leucoderma. La leucoderma por acción de substancias químicas también se debe a destrucción de melanocitos. debida a falta de tirosinasa (por mutaciones del gen de la tirosinasa en el brazo largo del cromosoma 11). El pigmento es un derivado de la antraquinona y está unido a proteínas degradadas. De preferencia se afecta la piel de cara. En otras formas de albinismo con tirosinasa normal la leucoderma se produce por disminución del número o de la melanización de los melanosomas o de ambos. rodilla y codo. dorso de manos. Melanosis Coli Es una pigmentación café-negruzca de la mucosa del intestino grueso producida por absorción de productos aromáticos por uso excesivo de laxantes derivados del antraceno. trastorno caracterizado por una disminución o ausencia de melanina en ojos.Vitiligo. conocido también como pigmento de desgaste. Las manchas cenicientas de la piel en la esclerosis cerebral tuberosa y el albinismo oculocutáneo parcial del síndrome de Chédiak-Higashi se deben a una estructura anormal de los melanosomas. Lipofuscina El pigmento fusco. Los más frecuentes son la lipofucsina o pigmento fusco y el pigmento ceroide o hemofuscina. según la cual se produce una citotoxicidad mediada por células y dependiente de anticuerpos. Corresponde a un grupo genéticamente heterogéneo. se observa frecuentemente en células parenquimatosas de órganos o tejidos con atrofia normal o patológica. en la atrofia fusca del hígado y en la atrofia fusca del corazón. Albinismo (oculocutáneo). en la zona fascicular de la corteza suprarrenal y en el epitelio de las vesículas seminales. en los que se . También es frecuente en neuronas nerviosas del sistema nervioso central y de ganglios simpáticos. En la leucoderma postinflamatoria y también en la del síndrome de Chédiak-Higashi hay una disminución de la transferencia de melanina. A los lipocromos pertenecen también. el pigmento que se observa en la célula hepática en el síndrome de Dubin-Johnson y el pigmento ceroide neuronal de la lipofuscinosis o idiocía amaurótica juvenil. así por ejemplo. además. La hipótesis más aceptada para explicar la pérdida de melanocitos es la inmunitaria. El pigmento fusco tiene su origen en productos de desecho celular que se acumulan primero en autofagosomas. axila. Lipopigmentos Los lipopigmentos se presentan en forma de gránulos o grumos con autofluorescencia amarillo o amarillo pardusca. a éstos se unen lisosomas constituyéndose los autofagolisosomas. genitales. en el cual la forma mejor conocida es la clásica. Alrededor del 25% de los pacientes tienen un trastorno autoinmunitario. entre otros más. La alteración carece de mayor importancia clínica. están formados por lípidos poco solubles y por proteínas. Se acumula en el citoplasma de macrófagos de la lámina propia de la mucosa intestinal. pelo y piel. ingle. ombligo. El pigmento tiene propiedades tintoriales e histoquímicas distintas de la melanina.

ganglio linfático. Es producido por los plasmodios de la malaria a partir de la hemoglobina. por lo que se le llamó hemofucsina. Fuera de la atrofia. la génesis del pigmento fusco y ceroide es la que diferencia fundamentalmente a ambos: autofagosomas en el primero. Pigmento Ceroide El pigmento ceroide fue observado primero en relación con hemorragias. en los que la mayoría de los lípidos son hidrolizados y degradados con formación de ácidos grasos insaturados (peroxidación lipídica). se produce en ciertas intoxicaciones y en consumo exagerado de ciertos analgésicos y de algunos antibióticos y otras drogas. En su última etapa estos cuerpos residuales son similares a aquellos correspondientes al pigmento fusco de las células parenquimatosas. bazo. Este pigmento es autofluorescente amarillo café. heterofagosomas en el segundo. Estos corresponden a heterofagosomas. Pigmento Malárico Este pigmento se observa en macrófagos de diversos órganos junto a hemosiderina. Es negro y granular. Sin embargo. a heterolipofagolisosomas. pero puede formarse en relación con focos necróticos y destrucciones traumáticas de tejido. pero es siempre patológico y se produce en el citoplasma de macrófagos en forma de gránulos pardos. Este es un proceso fisiológico donde teóricamente no debiera sobrar nada. . Se observa especialmente en el hígado. Las hemorragias son la condición más frecuente que da origen a este pigmento. en la ictericia y particularmente. la lipofuscina se produce cuando hay aceleración de los procesos de recambio celular. se produce una desviación hacia la peroxidación de lípidos con formación de ácidos grasos insaturados. Finalmente estos lípidos pierden su estructura molecular y solubilidad por lo que permanecen en telolisomas como cuerpos residuales. En estas condiciones se forma lipofuscina especialmente en el hígado.realiza la degradación a productos que se vuelven a utilizar por la célula. que adquieren un color gris o gris negruzco. En general. En casos de ictericias acentuadas se lo observa también en células del epitelio de túbulos renales. por circunstancias no del todo aclaradas. en el hígado. La sudanofilia se va perdiendo en estos gránulos a medida que los ácidos grasos no saturados se van transformando. Pigmento Biliar El pigmento biliar en su forma figurada se observa al microscopio de luz sólo en condición patológica.13). visibles al microscopio de luz como gránulos de lipofuscina. Se presenta en forma de grumos intracitoplasmáticos y de cilindros en los canalículos biliares (figura 2. Se parece al pigmento fusco. contiene fierro difícil de evidenciar. cuando hay destrucción de organelos y cuando se producen metabolitos que aumenten la peroxidación lipídica. más precisamente. que se acumulan como residuos en autotelolisomas o cuerpos residuales de mayor tamaño. De esta manera.

puede tener una acción citotóxica y producir necrosis de ciertas células.13. en particular de neuronas.Figura 2. mioglobina y enzimas. que es hidrosoluble e invisible al microscopio de luz.14). El contenido total de fierro del organismo es regulado por la absorción intestinal. médula ósea e hígado. Normalmente en el organismo humano hay 3 a 4 g de fierro. Pigmento biliar. Las partículas de ferritina se encuentran dispersas en el citoplasma o. predominantemente en zonas del tejido con acentuada hiperemia o hemorragias recientes. Pigmento de Formalina Se forma por acción del formol sobre la hemoglobina. de tal manera que hay mayor absorción en personas con déficit de fierro. de ahí que en este caso se use a veces el término de siderina. probablemente apoferritina. El fierro de la hemosiderina procede casi siempre del contenido en la hemoglobina. la apoproteína (figura 2. pero puede tener otro origen. Los siderosomas pueden fusionarse y . dos tercios de los cuales están en la hemoglobina. En la práctica se usa hemosiderina en ambos casos. Corresponde a un artefacto en forma de grumos negros. la misma que forma parte de la ferritina. Esta lesión neuronal con impregnación de pigmento biliar se observa en el prematuro en que la bilirrubina directa puede atravesar la barrera hémato-encefálica. es decir. Dilatación de canalículo biliar el que aparece relleno de bilis densa (en negro) Se cree que el pigmento biliar. especialmente en forma de bilirrubina directa. Hemosiderina El organismo almacena el fierro en forma de dos compuestos: la hemosiderina y la ferritina. El otro tercio corresponde al fierro de depósito (ferritina y hemosiderina) almacenado en macrófagos del bazo. La hemosiderina es un compuesto insoluble de hidróxido férrico y de una proteína. cuando tienen mayor contenido de fierro. dentro de lisosomas formando los siderosomas. La ferritina es un complejo formado por ion férrico y una proteína.

refringentes y corresponden a los clásicos corpúsculos de hemosiderina (figura 2. etc. mioglobina. Figura 2.formar grandes autofagolisosomas. El fierro se encuentra aquí en forma trivalente. A este fierro trivalente debe la hemosiderina su color amarillo.15).14. fierro coloidal. Estos últimos son visibles mediante el microscopio de luz en forma de grumos de color amarillo parduscos u ocres. . Génesis formal de la hemosiderosis. La segunda forma se realiza por la formación de un heterofagosoma y luego heterofagolisosomas de gran tamaño. El fierro puede ingresar a la célula en forma micromolecular al acoplarse la transferrina a receptores de la superficie celular o en forma macromolecular por fagocitosis de eritrocitos. en que la degradación de la apoferritina hace al compuesto insoluble e indistinguible de la hemosiderina. La primera forma conduce a la formación de la reserva de ion férrico y ferritina.

La hemosiderina se acumula primero en el sistema fagocitario reticuloendotelial. el ferrocianuro férrico de color azul. la hemosiderina da al tejido un color rojo ladrillo. En los pulmones con extravasación intraalveolar de eritrocitos. que se forma al 6º día de ocurrida la hemorragia. Tanto la hemosiderina como la ferritina pueden demostrarse mediante la reacción del Azul de Prusia. Aportes excesivos se deben generalmente a transfusiones de sangre repetidas. va tomando una coloración amarillo ocre y se va espesando hasta convertirse en una masilla. si el aporte es mayor se forma en células parenquimatosas del hígado.15. da al citoplasma una coloración azulada difusa sin grumos en microscopía de luz. En estados más avanzados puede ser imposible de diferenciar morfológicamente de la hemocromatosis. miocardio. a medida que se acumula hemosiderina. páncreas. Hemosiderosis Generalizada Secundaria Se producen por un mayor aporte de fierro proveniente de la destrucción de glóbulos rojos. La sangre al ser fagocitada por macrófagos es degradada y se produce la hemosiderina. . Nótese la presencia de gránulos libres extracelulares. en presencia del fierro. en la que el ferrocianuro de potasio y ácido clorhídrico forman. La ferritina. Si se trata de un hematoma. Depósitos Locales de Hemosiderina Estos depósitos son secundarios a una hemorragia. particularmente en la estasis sanguínea crónica. Otra condición importante es la hemolisis producida en válvulas cardíacas artificiales y anemias hemolíticas. en suficiente cantidad. La hemosiderina se presentará en forma de grumos azules dispersos en el citoplasma. macroscópicamente el material hemático. Hemosiderófagos con pigmento intracitoplasmático en forma de gránulos polifacetados.Figura 2.

la cual puede simular una enfermedad de Addison. La más frecuente es la antracosis pulmonar. El arsénico aumenta la actividad de la tirosinasa y así produce una hiperpigmentación melánica. Cuando la antracosis es muy acentuada y se produce además destrucción del tejido pulmonar por otras causas. antracosis macular. en macrófagos del bazo. Las partículas de carbón. Se producen depósitos de siderina en casi todos los órganos. Si el carbón penetra por vía digestiva en grandes cantidades. Pigmentaciones Tóxicas Estas pigmentaciones se deben a sales metálicas empleadas en algunos tratamientos o en ciertos trabajos industriales. Las sales de plata se reducen en presencia de la luz y producen manchas gris azuladas o parduscas. son inertes y no causan daño en el tejido donde se encuentran.Hemocromatosis o Hemosiderosis Primaria Es una enfermedad idiopática y familiar debida a una absorción intestinal de fierro muy aumentada. el pigmento del carbón puede irrumpir en la circulación sanguínea y acumularse en células de otros órganos: en células de Kupffer. lo que lleva a la llamada diabetes bronceada por el color oscuro que toma la piel de estos pacientes debido a la hiperpigmentación melánica. producen una pigmentación lineal gris azulada o negra en la mucosa bucal. La tisis atra corresponde a un pulmón muy antracótico con reblandecimiento o excavación debida generalmente a tuberculosis. entre otros. Las partículas de este pigmento insoluble. CALCIFICACION PATOLOGICA . como en mineros del carbón y fogoneros se produce antracosis en las placas de Peyer del intestino delgado y en ganglios linfáticos mesentéricos. Los órganos con mayor acumulación de fierro son el hígado y páncreas que suele acompañarse de fibrosis. plomo. bismuto y antimonio por la formación de súlfuros. La llamada induración antracótica se debe a la asociación de antracosis con silicosis. En el hígado se produce una cirrosis: cirrosis pigmentaria siderótica. La acumulación del pigmento alrededor de los bronquios acentúa el dibujo de la ramificación del árbol bronquial. En el páncreas se compromete la secreción de insulina. El mercurio. Al microscopio aparecen como gránulos negros. donde pueden causar una insuficiencia cardíaca. El depósito en los linfáticos forma bajo la pleura o una red. Es más frecuente en el hombre en razón de 9:1. especialmente en el borde dental de las encías. la argirosis. 2 a 3 veces la normal. antracosis reticular. al ser aspiradas son fagocitadas por macrófagos alveolares y neumocitos tipo I y. transportadas por los macrófagos. o manchas en los sitios de confluencia de los vasos. se presenta en general alrededor de los 40 años de edad. Las sales de oro inyectadas dan lugar a manchas violáceas por reducción ante la luz. hiperpigmentación cutánea y diabetes. alcanzan la vía linfática y llegan a los ganglios linfáticos regionales. especialmente importantes son los del corazón. Pigmentos Exógenos Antracosis Es la pigmentación negra de los tejidos debida a la acumulación de pigmento de carbón. de 1 a 2 micrones de diámetro. La tríada clásica es: cirrosis hepática. médula ósea y en riñones.

cuerpos extraños. Otras son alteraciones secundarias del tejido óseo por hiperparatiroidismo con aumento de la reabsorción ósea (resorción osteoclástica). También pueden usarse colorantes derivados de la antraquinona como la alizarina que tiñe las sales de calcio de color rojo. a veces puede tratarse de restos de bacterias. Los oxalatos de calcio y fosfatos de calcio pueden demostrarse por su birrefringencia bajo luz polarizada. la osteoesclerosis. en este caso desde el hueso. es debido a un déficit de vitamina D. La presencia de sustancias que captan ion calcio como los fosfolípidos ácidos. En estos casos no necesariamente existen niveles de calcio y fosfato elevados en sangre. reciben el nombre de cálculos o piedras cuando son muy duros y de mayor tamaño. es decir. La calcificación metastásica se realiza predominantemente en aquellos lugares de excreción de ácidos (estómago: ácido clorhídrico. correspondiente a una atrofia del tejido óseo por balance negativo. se llaman calcosferitos. la calcificación metastásica se realiza por un mecanismo dependiente de energía. Aquí la calcificación se inicia con frecuencia en forma de aposición sobre superficies de membranas ricas en fofatidilserina y responsables de la formación de complejos de fosfatidilserina-ion calcio. a otro lugar donde se deposita en forma de una metástasis cálcica. riñón. La movilización del calcio en hipercalcemias (carbonatos y fosfatos) se produce en el hiperparatiroidismo primario y secundario. Las concreciones son calcificaciones producidas sobre sustancias anormales en glándulas. como son la osteoporosis u osteopenia. puede realizarse mediante la reacción de Von Kossa. cuando son pequeños aproximadamente 20 mm. etcétera. El nitrato de plata da fosfato de plata o carbonato de plata. parótida y páncreas. es decir. constituyentes de las membranas. juega en este proceso un papel primordial.Formas de calcificación patológica Calcificación patológica es la que ocurre fuera del esqueleto y dientes (calcificación heterotópica) y la que en forma anormal afecta al tejido esquelético. riñón: ácido úrico. el raquitismo y la osteomalacia. El raquitismo. responsable de la atracción del ion calcio. mama). etcétera. falta de calcificación endocondral. urinaria. presencia de metástasis osteoclásticas de cánceres de la próstata. pulmón: anhídrido carbónico) donde precipita el calcio por alcalinización de pH. a) La calcificación distrófica es la que ocurre en células y tejidos previamente alterados. por un transporte elevado de calcio de un lugar del organismo. que es lo contrario de la osteoporosis. El reconocimiento del depósito de calcio en los tejidos. bronquio. b) La calcificación metastásica es la que se produce en relación con hipercalcemia. es decir un balance positivo de la síntesis del tejido óseo: enfermedad marmórea o de Albers-Schönberg. Clásicamente se ha distinguido en las calcificaciones heterotópicas: La calcificación distrófica y la metastásica. metástasis osteclásticas. Aparentemente. que corresponde a un método de sustitución del Ca por Ag. la Ag se une sólo a la parte aniónica de las sales de calcio (fosfatos o carbonatos). inmovilización ósea. . sobre sustancias anormales o productos patológicos. Son frecuentes los cálculos de la vía biliar. En cambio. pero que también puede teñir otras sustancias. Está relacionada con el producto de degradación celular que sirve como núcleo de calcificación por un mecanismo no dependiente de energía y que puede tomarse como una variante del que se efectúa en las vesículas de la matriz. compuesto que es de color amarillo y que expuesto al sol o a la luz adquiere color negro por reducción de la plata. este último extracelular. razón a la que debe su nombre. Los restos de células necróticas sufren de esta manera una calcificación secundaria o distrófica. hipervitaminosis D. que es una falta de mineralización del hueso. tiroides. conductos u órganos huecos y se pueden observar macroscópicamente como arenilla (próstata. mama. como sucede en la placa dental o dentro de los lisosomas en la malacoplaquia.

Cabe precisar: a) a diferencia de la hipoplasia. tejidos y órganos. como se observa típicamente en el bazo. Esta desproporción entre el tamaño de los vasos y el del órgano puede servir para distinguir una atrofia de una hipoplasia. supuestamente reversible en el marasmo e irreversible en la caquexia. es decir.16. marasmo o caquexia. c) en la atrofia. lo que representa en verdad una pseudoatrofia. parecen demasiado grandes y las arterias coronarias se hacen flexuosas. la pérdida de masa protoplasmática afecta principalmente al parénquima de los órganos. circunvoluciones adelgazadas y dilatación de ventrículos. en que la pequeñez del órgano se debe a una detención del desarrollo sin que el órgano alcance el tamaño normal. menos afectados que el miocardio. La pérdida de masa protoplasmática referida al organismo entero se llama emaciación. Algo similar ocurre en el corazón atrófico.ATROFIA Concepto Atrofia es la disminución del tamaño de un órgano por pérdida de masa protoplasmática. Figura 2. b) la atrofia puede darse en diversos niveles de organización: en células aisladas. por eso en los órganos atróficos el estroma suele ser prominente y parecer aumentado. Un ejemplo de atrofia de órganos es la del cerebro. d) la pérdida de masa protoplasmática en la atrofia se produce lentamente a través de un proceso de desequilibrio entre anabolismo y catabolismo. como en el caso del riñón. marasmo y caquexia denotan una consunción extrema. en particular no se trata de una pérdida de masa protoplasmática por necrosis. después que el órgano normalmente desarrollado alcanzó el tamaño normal. Ejemplos de . los surcos se ensanchan y las circunvoluciones se adelgazan (especialmente en los lóbulos frontales). en la atrofia se trata de una reducción de tamaño adquirida. Atrofia cerebral: surcos ensanchados. Emaciación significa simplemente adelgazamiento morboso.16). las superficies cortical y ependimaria tienden a acercarse entre sí. el sistema ventricular se dilata y el espacio perivascular se amplía (perceptible a veces en forma de cribas) (figura 2. en que los vasos.

pseudoatrofias son la llamada atrofia amarilla aguda del hígado y la atrofia roja subaguda del hígado. e inversamente proporcional al peso molecular. Desde este punto de vista se distinguen clásicamente dos formas patogenéticas de atrofia: la atrofia hipoplástica. en las arterias y en diversos órganos. así. el corazón es uno se los pocos órganos que no sufre atrofia senil. En las arterias disminuyen las fibras musculares y elásticas. en el bazo. por inhibición del anabolismo. lo que constituye una atrofia simple (figura 2. La ortoatrofia suele acompañarse de aumento de fibras colágenas. En el músculo esquelético. útero y trompas después de la vida fértil y en general en diversos órganos dentro de los procesos involutivos de la senectud. Ejemplo de la primera es la atrofia muscular por inanición. . Atrofia simple. Ambos tipos pueden coexistir. así. por ejemplo. Figura 2. La ortoatrofia se ve en las gónadas. procesos que se refieren fundamentalmente a proteínas: proteosíntesis y proteolisis. se desintegran y sintetizan alrededor de 75 gramos de proteínas al día.17. lo que constituye una atrofia numérica. por aceleración del catabolismo. en que la pérdida de masa protoplasmática se debe a una necrosis masiva. atrofia simple del epitelio tubular. aparentemente estática. otro ejemplo es la llamada atrofia granular de la corteza cerebral. en el miometrio y en los vasos. A la izquierda túbulos renales normales. y la atrofia reabsortiva. e) no todas las atrofias son patológicas: existen ortoatrofias y patoatrofias. en el timo. La vida media de las proteínas en el organismo es proporcional a la pequeñez de la molécula y al grado de basicidad. en que se producen pequeñas depresiones debidas a necrosis electiva de neuronas y microinfartos. lo que se aprecia en la aorta en una disminución de la elasticidad. o a una disminución del número de las células. La pérdida de masa protoplasmática puede deberse a una disminución del tamaño de las células. en la mucosa tubaria. Patogenia La estructura celular normal. ejemplo de la segunda es la atrofia muscular por desuso.17). a la derecha. es sin embargo expresión de un equilibrio dinámico entre anabolismo y catabolismo.

la atrofia simple. por presión. En la atrofia endocrina hay ejemplos de ortoatrofia como la del endometrio después de . por ejemplo en poliomielitis. Patogénicamente se trata de una atrofia por disminución de la proteosíntesis. Ejemplo típico es la atrofia de los órganos desnutridos. esto sucede en algunas enfermedades del sistema nervioso central como la esclerosis lateral amiotrófica y en enfermedades similares en los niños llamadas genéricamente atrofia muscular espinal. en los tejidos estables. la atrofia simple suele acompañarse de una acumulación de lipofuscina. La atrofia de los huesos se manifiesta en una osteoporosis. actualmente el carácter de ese estímulo no se concibe tanto en la mantención de un trofismo como en la mantención de una actividad. En general. por ejemplo en casos de traumatismo. En la atrofia por desuso se produce una aceleración de la proteolisis. también pueden distinguirse una atrofia endocrina. Estas se caracterizan por una atrofia numérica de las neuronas de las astas anteriores de la médula espinal. en este sentido. En este caso la acción de una hormona estimulante de una glándula endocrina también consiste en un estímulo de la actividad glandular y. Por último. Las neuronas restantes muestran signos de atrofia y alteraciones degenerativas inespecíficas. como en lesiones irreversibles de los cuerpos neuronales. En este caso puede hablarse de una atrofia degenerativa. especialmente el corazón e hígado. como infiltración grasosa. como en los tejidos lábiles. lo que se manifiesta macroscópicamente en un tinte pardo obscuro. Los patólogos clásicos hablan de un estímulo trófico. En algunos órganos. en algunos casos mueren células atróficas sin dejar rastros (apoptosis). En estos casos no tiene lugar el estímulo nervioso del músculo a través de la motoneurona inferior. estímulo con el cual se mantiene aun en reposo el debido tono muscular. Al parecer. En otros casos. la atrofia por denervación representaría mas bien una forma particular de atrofia por inactividad. Esta condición se llama atrofia fusca. La atrofia neuronal simple suele ser de este tipo. En esta forma de atrofia al parecer también juega un papel la isquemia determinada por compresión de vasos. La atrofia simple también puede acompañarse de otras alteraciones paratróficas. La atrofia por desuso o inactividad es frecuente en los pacientes que están largo tiempo en reposo.No está aclarado el proceso por el que se produce una disminución del número de células en la atrofia numérica. La atrofia por denervación está bien documentada en la musculatura esquelética tanto en la sección de un nervio. La atrofia por presión es frecuente en el riñón en casos de obstrucción de las vías urinarias inferiores y también en la compresión de órganos por masas tumorales. Causas Clásicamente se distinguen cuatro formas de atrofia según la causa: la por inanición. condensación de la substancia de Nissl y otras más. quísticas o aneurismáticas. La atrofia por inanición corresponde en términos más generales a una atrofia por falta de aporte nutritivo a las células. la atrofia numérica parece deberse principalmente a una inhibición de la regeneración de las células que se van destruyendo normalmente. En este sentido. Probablemente se produce también por disminución de la proteosíntesis. por desuso y por denervación. la atrofia endocrina representaría otro caso particular de la atrofia por inactividad. la atrofia numérica es más frecuente en tejidos lábiles. degeneración vacuolar. De hecho en ella se ha comprobado una aceleración de la proteolisis al igual que en la atrofia por desuso. al que son particularmente sensibles la musculatura esquelética y los huesos. También a esta forma pertenece la atrofia por isquemia. sin embargo. Por ejemplo.

está formado en gran parte por ARN (ácido ribonucleico) al que se debe su basofilia. hepáticas. El hombre posee cinco pares de cromosomas acrocéntricos y cada uno de ellos tiene dos RON. La cromatina nuclear se ve en dos formas: condensada denominada heterocromatina. Un daño celular mayor puede acompañarse de condensación de cromatina nuclear en forma de grumos o gruesos fragmentos alrededor del nucléolo y adosados a la membrana nuclear. o expandida. osteoclastos. desordenada y variable. Esta alteración puede seguir a una fase irreversible: acentuada hipercromatosis marginal o marginación de la cromatina nuclear. Estas regiones están asociadas a ciertas proteínas argirofílicas. El nucléolo. etc. con la que se ven como puntos negros en el nucléolo. miocardio. de órganos endocrinos (lóbulo anterior de la hipófisis. característica útil para demostrar estas regiones mediante impregnación argéntica. sin llegar a ser vacuolados (núcleos esmerilados). . El recuento de mitosis de un tejido es el número de mitosis por 10 campos de aumento mayor y el índice mitótico. músculo estriado. etcétera. su estado de actividad celular y su grado de malignidad. en túbulos renales. células de Reed-Sternberg de la enfermedad de Hodgkin. hepatitis congénita con células gigantes. etcétera). Núcleos aneuploides se encuentran en síndromes malformativos y neoplasias malignas. Cuando la heterocromatina es muy irregular. contiene además algo de ADN. ALTERACIONES DEL NUCLEO El estudio del núcleo es de gran importancia en patología de neoplasias y alteraciones de los cromosomas.) y los núcleos muestran un aspecto claro y homogéneo en su zona central. Son patológicas las poliploidías en la regeneración celular después de daño tisular (necrosis en hígado. especialmente desarrollado en células con síntesis proteica activa. vesícula seminal). condensación centrípeta de la cromatina nuclear o picnosis y disolución o cariólisis. como la atrofia del endometrio en la enfermedad de Addison. lo que se observa en neoplasias malignas. Tienen elevado índice mitótico las neoplasias malignas que son especialmente agresivas. llamada eucromatina.la menopausia. Células con dos o más núcleos se denominan multinucleadas y son normales en el sinciciotrofoblasto. y aumenta con la edad en algunos órganos (hígado. El análisis cuantitativo de NOR puede ser usado para diferenciar neoplasias malignas de benignas. hipertrofia de células miocárdicas. Hay neoplasias donde se pierde heterocromatina (carcinoma papilar del tiroides. megacariocitos. donde asas de ADN localizadas en los cromosomas acrocéntricos pueden demostrarse mediante hibridización in situ para localizar los genes ribosomales. cariorrexis. como sucede en la atrofia simple se acompaña de un aumento de la heterocromatina. vesícula seminal. carcinoma de epitelios cilíndricos. que corresponde a las regiones del organizador nucleolar (RON). células gigantes en neoplasias benignas y malignas. se denomina discariosis. lo que da un total de 20 regiones para cada célula diploide. de Langhans. de Touton en acumulaciones de lípidos. componente denominado nucleosoma. Son patológicas: células de cuerpo extraño. Su patogenia puede atribuirse a mitosis sin separación del citoplasma o a fusión de células entre sí. la fracción de mitosis expresada en porcentaje. La osteoporosis senil es una forma de atrofia ósea de patogenia mixta: atrofia por inactividad y atrofia endocrina. Núcleos poliploides existen normalmente en el 10% de las células miocárdicas. condroclastos. Una disminución en la función y metabolismo celular. hígado. inferir su ploidía. islotes de Langerhans). En esta última se pueden observar en microscopía electrónica largas cadenas de ADN y partículas que corresponden a ADN alrededor de histonas. y de patoatrofias.

cariolisis y cariorrexis no constituyen etapas de la alteración nuclear. en condiloma acuminado. forma y constitución del núcleo (hipercromasia-aneuploidia) generalmente con polimorfismo nuclear. etc. de la cual reconocemos dos tipos: necrosis y apoptosis.Se denomina atipia nuclear a variaciones anormales del tamaño. como las que se observan por citomegalovirus (CMV). como por ejemplo. picnosis nuclear (al medio) y cariólisis (abajo). aparentemente. Signos de la necrofanerosis. del ADN viral. Hipereosinofilia representada por mayor densidad de puntos. picnosis. De todas las inclusiones nucleares las de mayor importancia por su significado diagnóstico son las de tipo viral. cariorrexis (arriba). Las inclusiones nucleares de glicógeno son especialmente frecuentes en el hígado en diabéticos y su patogenia es desconocida. cariolisis o cariorrexis (figura 2. Estos son: en el citoplasma. la cariorrexis. virus de Epstein-Barr en carcinoma nasofaríngeo y enfermedades linfoproliferativas asociadas a inmunosupresión. especialmente en fase d einfección latente. formas distintas de reacción. hipereosinofilia y pérdida de la estructura normal. a la derecha. A la izquierda. La picnosis. Las alteraciones del citoplasma y núcleo son coexistentes. Virus no visibles a través de sus inclusiones. virus papiloma humano de la verruga vulgar. NECROSIS La necrosis puede definirse como la muerte celular patológica reconocible por los signos morfológicos de la necrofanerosis. especialmente frecuentes en neoplasias. . Figura 2. la fragmentación del núcleo en trozos con cromatina condensada. Las inclusiones nucleares pueden corresponder a pseudoinclusiones citoplasmáticas. célula normal. etcétera. representan. la disolución del núcleo. herpes. la cariolisis. adenovirus. o a verdaderas inclusiones nucleares delimitadas por membranas y que se pueden producir durante la telofase. La picnosis es la retracción del núcleo con condensación de la cromatina.18). en el núcleo. pueden ser marcados con anticuerpos monoclonales específicos. el virus papiloma humano (HPV) en cervicitis crónica del útero. DAÑO CELULAR IRREVERSIBLE Muerte Celular El daño irreversible se traduce morfológicamente en muerte celular.18.

las células de los epitelios respiratorio y digestivo. Necrofanerosis Los signos de necrofanerosis están definidos claramente con microscopía de luz. es decir. consisten en floculaciones de la matriz de las mitocondrias.En esta definición se destacan dos ideas: por una parte. respiración celular (manifestada por consumo de oxígeno) y existencia de un potencial de membrana. la muerte celular por la que puede producirse una atrofia numérica. se producen en la célula alteraciones morfológicas y funcionales que durante algún tiempo son reversibles si cesa la acción nociva. a la microscopía de luz no se conoce ninguna alteración en la célula aún viva que indique con certeza daño celular irreversible conducente a necrosis. Durante este periodo la célula no muestra alteraciones a la microscopía corriente. No comprende. Necrobiosis Se llama necrobiosis el proceso celular que media entre el momento en que la célula muere y el momento en que se presenta la necrofanerosis. sin embargo. tinción granular del citoplasma con colorantes vitales sin tinción del núcleo. esto es muy poco antes del momento en que parece ocurrir la muerte celular (60 minutos en los epitelios indicados. De hecho. con este método de examen la necrobiosis dura 6 a 8 horas. 30 minutos en fibras miocárdicas). La primera idea excluye de la necrosis toda muerte celular que no sea manifestación de enfermedad. que no se manifiestan en los signos de la necrofanerosis. la muerte de células separadas del organismo y producida por la acción de líquidos fijadores. Con el microscopio de fase contrastada pueden verse algunas alteraciones nucleares a las 2 horas de ocurrida la muerte celular y a las 4 horas: núcleo granular y núcleo con halo brillante. El concepto de necrobiosis. Necrobiosis. No abarca tampoco la muerte celular que ocurre en el organismo muerto. así por ejemplo. Estas lesiones. la base morfológica. no antes de 6 horas de ocurrida la muerte celular y pueden persistir días o semanas e . La segunda idea excluye de la necrosis otras formas de muerte celular patológica o apoptosis asociada a condiciones patológicas. por lo general. Se excluye también la muerte celular dentro del proceso de remodelación de órganos en desarrollo. es decir la apoptosis que ocurre en la muerte celular normal en los tejidos lábiles. Puede considerarse que la célula muere en el momento en que la pérdida de funciones vitales es irreversible aunque cese la acción nociva. indican en la célula viva muerte inevitable. como los eritrocitos. llamadas irreversibles. en el reconocimiento de la necrosis. las células epidérmicas. nació del estudio con microscopía de luz. por último. necrofanerosis y necrolisis Desde el momento en que actúa una noxa. el carácter patológico de la necrosis como la manifestación más grave de enfermedad a nivel celular. por otra. como fenómeno cadavérico. se presentan. pues dicha muerte no es manifestación de enfermedad. en los que están sometidos normalmente a un recambio de células. respectivamente. Con el microscopio electrónico se encuentran las primeras alteraciones consideradas irreversibles entre 1 y 2 horas después de iniciada una isquemia experimental en el epitelio hepático y tubular renal y de 20 a 60 minutos en las fibras miocárdicas. etcétera. Signos de funciones vitales de la célula son: movimientos celulares (perceptibles con microscopía de contraste de fases). Con microscopía electrónica se han descubierto alteraciones que. según lo muestra la llamada necrosis de reperfusión (véase más adelante). dada por los signos de la necrofanerosis.

la necrobiosis. proceso que en ciertas condiciones se acompaña de infiltración de células polinucleares y remoción de los detritus celulares por macrófagos. uso que aquí no se comparte. la destrucción de la sustancia intercelular en la necrosis es un hecho secundario e inconstante y que se observa bajo ciertas condiciones. Dos son sin embargo los que se han usado más frecuentemente para comprender la patogenia de la necrosis: la hipoxia por isquemia y ciertos factores tóxicos como las radiaciones ionizantes. En neuronas necróticas del hombre los primeros signos de la fase siguiente. a la muerte celular que se produce en ese momento. no es uniforme la terminología usada para designar la destrucción del material intercelular que puede acompañar a una necrosis. Los autores angloamericanos lo usan de manera algo diferente: el momento en que ocurre daño celular irreversible lo llaman "punto sin retorno" ("point of no return"). Genesis Causal Los factores que pueden producir necrosis son de naturaleza tan variada como los indicados en la etiología general. se observan en el núcleo a los 5 días de ocurrida la muerte celular. Esquema de las fases de la necrosis. Necrolisis Se denomina necrolisis el proceso de desintegración y disolución de la célula necrótica.19. necrofanerosis y necrolisis (figura 2. . En todo caso. la llaman simplemente "muerte celular".19). Nomenclatura El concepto de necrosis se refiere esencialmente a células. Figura 2.incluso meses. la necrolisis. y denominan "necrosis" el proceso que sigue a la muerte celular refiriéndose en particular a la necrofanerosis. Algunos autores hablan por ejemplo de "necrosis de fibras colágenas". es decir. El término de necrosis comprende la muerte celular y el proceso que le sigue.

los gránulos mitocondriales desaparecen. que indican aparentemente lesión irreversible de la célula.Patogenia a. c. la lesión de la membrana mitocondrial hace que el flujo de iones de calcio inunde también las mitocondrias: así se produce la mineralización mitocondrial. Necrosis de reperfusión En este modelo estudiado en la isquemia experimental del miocardio y de particular importancia en la patología humana. los polirribosomas dispersos. La glicolisis lleva a un rápido consumo del glicógeno. el retículo endoplasmático se halla dilatado. se produce salida de iones de calcio de las mitocondrias al citosol. Las rupturas de la membrana celular indican también daño celular irreversible y permiten gran aflujo de iones de calcio al citosol. en las que se frena la oxidación fosforilativa y disminuye así la producción de ATP. La célula y las mitocondrias aparecen hinchadas. el citoesqueleto y la membrana de los organelos. agregación de los polirribosomas junto a la membrana del retículo endoplasmático y captación de calcio en las mitocondrias. No está aclarado exactamente por qué se produce esta alteración. sino cuando se la interrumpe reperfundiendo sangre. a diferencia de la necrosis por hipoxia. La concentración dentro de las mitocondrias es del orden de 10-5M. y producen rupturas de membranas y filamentos. El descenso de ATP tiene fundamentalmente dos consecuencias: puesta en marcha de la glicolisis (anaeróbica) y detención de los procesos activos que requieren ATP. Así. fases en que la entrada de iones de calcio al citosol. la necrosis se produce no durante isquemia. En condiciones normales. Normalmente la concentración de iones de calcio en el líquido extracelular es muy superior a la concentración de ese elemento en el citosol: los valores respectivos son del orden de 10-3 y 107M. la activación de las enzimas y las lesiones de las membranas celulares desempeñan el papel principal. Las lesiones mitocondriales se producen tardíamente en comparación con la necrosis por hipoxia. La lesión primaria se produce en la membrana celular. se producen entrada de agua y sodio a la célula y dispersión de los polirribosomas. Necrosis por radiación En este modelo la noxa corresponde a radicales libres producidos por la radiación ionizante. Estas floculaciones parecen corresponder a proteínas desnaturalizadas. lo que activa las fosfolipasas y proteasas. está el tetracloruro de carbono. Entre otras noxas que actúan de manera similar a las radiaciones ionizantes. Necrosis por hipoxia En este modelo la alteración primaria en la célula se produce en las mitocondrias. al que se atribuye la condensación de la cromatina nuclear. Cuando el descenso de ATP es acentuado. Se trata de una isquemia . La lesión de la membrana lisosomal permite la salida de las enzimas lisosomales. b. Las alteraciones que siguen son similares a las de las últimas fases de la necrosis por hipoxia. Alrededor de los 20 minutos se producen cristolisis y aparecen floculaciones de la matriz de las mitocondrias. que actúan entonces sobre la membrana celular. con lo que se produce la autodigestión (autólisis). Estas alteraciones son reversibles y se desarrollan en los primeros 15 minutos de hipoxia. Los procesos activos que se detienen son tres: bomba de sodio. las mitocondrias captan iones de calcio cuando tiende a subir la concentración en el citosol. acumulación del ácido láctico y descenso del pH.

que. Los signos que permiten distinguir estas formas son esencialmente macroscópicos y se observan. el material filamentoso aparece disgregado y aglutinado. Necrosis de coagulación La zona necrótica. Partes de dos fibras separadas por un disco intercalar. a la izquierda. amarillenta.prolongada. se reconoce la estructura del órgano por las siluetas de las células y fibras. puede haber destrucción de la trama fibrilar. como los infartos.20). como sucede en las necrosis masivas del hígado.21). en los infartos. aparece tumefacta. . Al microscopio. fibra con bandas de contracción. de unos 20 minutos. carece de la estructura normal. que alcanza a producir floculaciones de la matriz mitocondrial. en comparación con la necrosis hipóxica por isquemia mantenida. mitocondrias mineralizadas y desplazadas en acúmulos. las células comprometidas presentan los signos típicos de la necrofanerosis (figura 2. el fenómeno se manifiesta característicamente por bandas de contracción que comprenden varios sarcómeros y que se alternan con bandas de rarefacción. En las bandas de contracción. En este modelo se superponen así los mecanismos de los dos modelos antes descritos. Formas de Necrosis Clásicamente se distinguen dos formas principales: la necrosis de coagulación y la necrosis de colicuación. por lo tanto. Figura 2. en cambio. Se habla de una necrosis estructurada. cuando ya hay necrofanerosis. alteran precozmente la membrana celular y el citoesqueleto con rápida mineralización de las mitocondrias. cuando la necrosis alcanza dimensiones adecuadas. Necrosis de reperfusión de fibras miocárdicas.20. fibra normal. entre éstas rarefacción de filamentos. Se cree que al final del período de isquemia se producen alteraciones celulares tales que hacen reaccionar anormalmente a la célula frente a la reperfusión con la producción de altas cantidades de radicales libres. pero transitoria. a. en las que las miofibrillas aparecen rotas y las mitocondrias desplazadas en acúmulos (figura 2. En general. a la derecha. es decir. aunque no corresponda a un infarto. Si la necrosis es extensa. Al reperfundir el tejido en este estado.

en la forma exudativo-caseosa. Los caracteres particulares de la necrosis de caseificación se deben a ciertas substancias grasas. La necrosis de coagulación tiene dos variantes: la necrosis de caseificación y la necrosis cérea o de Zenker. en la que primero se produce un exudado. si la necrosis es extensa. hipereosinofilia del citoplasma. que en el bacilo . A la derecha. Esta afecta tanto al exudado como las paredes alveolares (indicado por lineas). que se caseifica junto con el tejido inflamado (figura 2.21.22). se produce un proceso reparativo que deja una cicatriz. A la izquierda alvéolo con exudado antes de la caseificación. las siluetas de las estructuras son confusas. se colapsa la trama fribilar. Si es pequeña y afecta sólo el parénquima. pérdida de la estiración normal. En la necrosis de caseificación constantemente se necrosan las células y se destruye la trama fribilar. Ocurre con mayor frecuencia en la tuberculosis. las más resistentes a esta destrucción son las fibras elásticas. Al microscopio el tejido comprometido aparece como una masa eosinófila en la que. A la derecha. en general. zona caseificada. Figura 2. Necrosis de caseificación en pulmón. blanquecino amarillenta. con un aspecto similar al queso (mantecoso). Ella presenta una superficie de corte homogénea.Figura 2. se habla por eso de una "necrosis no estructurada". Aspecto microscópico de la necrosis de coagulación en miocardio. El proceso necrolítico se desarrolla lentamente. Necrosis de caseificación. fibras con signos de necrofanerosis: picnosis nuclear.22.

que corresponden a la microglía. Necrosis de colicuación La necrosis de colicuación se presenta casi exclusivamente en el sistema nervioso central. producto de la degradación de la hemoglobina fagocitada (figura 2. una fibra normal. Arriba. en la que se presenta especialmente en las porciones inferiores de los músculos rectos. Está condicionada en particular por características del tejido comprometido. aparecen a los cuatro días de evolución. de una necrosis con rápida e intensa necrolisis producida por una intensa actividad enzimática. El aspecto macroscópico es similar al de la cera: focos amarillo-verdosos. Por extensión se ha descrito una necrosis cérea en el miocardio. En ocasiones las masas hipereosinófilas del sarcoplasma no se acompañan de alteraciones del núcleo. suelen contener además.tuberculoso corresponden a lipopolisacáridos. Ello se manifiesta macroscópicamente en la transformación de la zona comprometida en una cavidad. hemosiderina. La lesión puede verse en la musculatura esquelética en otras enfermedades infecciosas. No se trata de una forma esencialmente diferente de la necrosis de coagulación. donde las fibras comprometidas presentan un aspecto microscópico similar. Figura 2. opacos. Al microscopio el sarcoplasma muestra una fuerte hipereosinofilia (figura 2. La caseificación puede producirse también en otras inflamaciones.23. como en la sífilis y en el carcinoma de células renales. Necrosis y degeneración cérea de fibras musculares esqueléticas. Ellos contienen material graso producto de la desintegración de la mielina. los macrófagos. por lo que esos macrófagos reciben el nombre de "corpúsculos gránulo-adiposos". dos fibras con degeneración cérea (sin alteraciones nucleares) b.24). En el cerebro las zonas de cavitación comienzan a producirse en la tercera semana de evolución de un infarto. abajo. que contiene substancias grasas. en que es más manifiesta en la substancia blanca. debajo de ella. en forma de gotitas y gránulos. en estos casos no se trata de una necrosis. Necrosis cérea. homogéneos. llamado también hipernefroma. con mayor frecuencia en infartos cerebrales.23). una con necrosis cérea. puede ocurrir también en el páncreas como componente de pancreatitis necróticas. . Zenker describió esta lesión en los músculos abdominales en la fiebre tifoidea. en particular. se trata. se habla entonces de coagulación del sarcoplasma o degeneración cérea o de Zenker. en cuyos bordes se aprecia al microscopio una intensa actividad macrofágica.

especialmente de la substancia blanca. lo que favorece la actividad enzimática. los mecanismos patogenéticos no se conocen. es lisado lentamente. El páncreas también tiene un alto contenido en lipasas. en algunos casos de hipoxia y en algunas inflamaciones. debido a esta alcalinidad la actividad enzimática es baja. sube y se mantiene sobre siete durante la necrofanerosis. se producen en el miocardio focos microscópicos de miolisis del parénquima con conservación de la membrana basal de las fibras comprometidas (figura 2. después de descender bajo lo normal. Los caracteres particulares de la necrosis de colicuación en el tejido nervioso. Se sabe que en la necrosis de coagulación el pH. Se trata también de una necrosis con rápida necrolisis. se liberan y actúan sobre el tejido adiposo vecino: se produce una adiponecrosis (mal llamada "necrosis grasa").25). . de alto contenido proteico. al necrosarse las células. se producen así jabones de calcio lo que da un aspecto finamente granular basófilo a los focos necróticos.24. En la necrosis de colicuación el pH se mantiene ácido. La lesión no se da a nivel macroscópico. que. Corpúsculo gránulo-adiposo en encefalomalacia: microglía con gotitas de material graso y partículas de hemosiderina en el citoplasma. En el páncreas. la necrosis de colicuación se explica por el alto contenido en enzimas proteolíticas de éste órgano.Figura 2. En la adiponecrosis se lisan los triglicéridos y se liberan grandes cantidades de ácidos grasos. y el material necrótico. En algunos procesos séptico-toxémicos. El intersticio tampoco se compromete. se explican por su pobre contenido en proteínas y su alto contenido en substancias grasas. El medio ácido se explica por la liberación de ácidos grasos producidos en la desintegración de la mielina.

el territorio comprometido. pardo verduzco. y los productos de descomposición dan la coloración negruzca característica de la gangrena. La necrosis se produce por la isquemia y sobre el tejido necrótico actúan secundariamente los gérmenes saprófitos de la piel. los gérmenes penetran en los tejidos subyacentes. Esta forma de gangrena se observa en las vísceras. a. no queda bien delimitado. Patogenéticamente hay dos formas distintas de gangrena: la isquémica y la infecciosa. La gangrena . friable. Gangrena seca. la cual está condicionada por ciertos gérmenes. Gangrena húmeda. El territorio comprometido queda bien demarcado. Gangrena infecciosa En esta forma la necrosis y la gangrena son producidas por gérmenes. b.Figura 2. En esta forma la evaporación del agua produce rápidamente una desecación de la piel comprometida. en forma de colgajos. Miólisis en miocardiocitos. seca. con escaso material granular y filamentoso. especialmente sobre la hemoglobina. en su mayor parte con citoplasma de aspecto vacío. Según cuáles sean las condiciones del tejido comprometido. se produce una gangrena isquémica seca o húmeda. con mayor frecuencia en las extremidades inferiores debido a obstrucción arterioesclerótica. Gangrena isquémica Se produce en la piel y tejidos blandos subyacentes.25. Las fibrs comprometidas. es una forma particular de evolución de una necrosis. que se transforma en una lámina acartonada. GANGRENA La gangrena no es una forma especial de necrosis. no se produce intoxicación del organismo. donde proliferan y dan origen a un estado tóxico. los gérmenes no penetran en la profundidad. en que el territorio comprometido aparece reblandecido. pardo negruzca. a veces con burbujas de gas producido por los gérmenes. gérmenes anaeróbicos que actúan sobre tejidos ya desvitalizados generalmente por una inflamación. Estos gérmenes actúan sobre las proteínas. Especialmente cuando hay edema o la piel está húmeda.

apendicitis. No se sabe si esta mayor selectividad en la distribución de necrosis parenquimatosa del encéfalo se debe a condiciones metabólicas celulares. Estas últimas se producen en ciertas zonas del encéfalo. Se distinguen la necrosis masiva. Vogt) o a condiciones de irrigación menos favorables (teoría vascular. Encéfalo Al igual que en el miocardio. el parénquima de un órgano sufre una necrosis antes que las células del estroma y antes que se produzca una destrucción de la trama fibrilar. que hacen más susceptibles ciertas neuronas (teoría de la patoclisis. Hígado En el hígado los infartos son muy raros. las necrosis focales y las zonales. Con alta frecuencia conducen a la muerte. En las necrosis zonales. se afecta regularmente una zona del lobulillo. son las más frecuentes. Se trata de pequeños grupos de hepatocitos necróticos distribuidos irregularmente en los lobulillos. La necrosis masiva se observa en hepatitis y en intoxicaciones. Esta necrosis se da como necrosis celular aislada o de pequeños grupos. las necrosis más frecuentes del encéfalo corresponden a infartos y a necrosis electivas parenquimatosas por hipoxia. especialmente en hipoxias. en especial. que suelen ser puramente parenquimatosas. Se habla de una necrosis electiva del parénquima. Estas últimas se producen de preferencia en los territorios terminales de irrigación.infecciosa es altamente tóxica. a la hipoxia. entre ellas de preferencia en las capas profundas de la corteza cerebral de ciertas áreas parietales y occipitales. Las necrosis centrolobulillares. Las necrosis focales representan de regla necrosis electivas de parénquima en forma de células aisladas o pequeños grupos de hepatocitos necróticos. con frecuencia. Necrosis Organicas Frecuentes Miocardio Las necrosis más frecuentes del miocardio son las que se dan en los infartos y las necrosis electivas parenquimatosas por hipoxia. colecistitis. o más propiamente las necrosis acinares del área 3. las necrosis focales se producen en general en estas dos últimas condiciones. es decir. pueden producirse también en ciertas . La hipoxia. Spielmeyer). se la encuentra como complicación de bronconeumonías o pneumonías. Necrosis Electiva Parenquimatosa Frente a las noxas más comunes. en que se manifiesta la vulnerabilidad selectiva del parénquima. La necrosis electiva del parénquima es una lesión frecuente. metritis y otras inflamaciones. en la zona subendocárdica. que las más de las veces se produce por hipoxia o acción tóxica. La necrosis celular aislada se observa en hipoxias. en estados tóxicos y en ciertas inflamaciones. Suele haber destrucción de la trama fibrilar. se debe a un shock o a una isquemia.

A diferencia de la apoptosis. temperaturas extremas y traumatismos mecánicos. en la necrosis electiva del epitelio de los túbulos renales. que es opuesto al de la mitosis en la regulación del volumen tisular. entre las segundas. La necrosis perilobulillar es relativamente rara. en ciertos casos de hipoxia puede comprometerse la membrana basal. este daño está desencadenado por cambios ambientales como la isquemia. Estas señales pueden originarse en la célula misma o de la interacción con otras células. y en la necrosis cortical. donde se produce por hipoxia o en ciertas en intoxicaciones. cuerpos tingibles (ganglio linfático). en que se afectan las papilas y a veces gran parte de la médula. rara. necrofanerosis y necrolisis. La necrosis electiva parenquimatosa afecta preferentemente el epitelio de los túbulos proximales. En la apoptosis las alteraciones nucleares representan los cambios más significativos e importantes de la célula muerta y los organelos permanecen inalterados incluso hasta la fase en que aparecen los cuerpos apoptóticos. las células infectadas y las genéticamente dañadas. relativamente frecuente. y en ciertas intoxicaciones. cuerpos hematoxilínicos (varios) . la pielonefritis. en la necrosis papilar. en la que pueden afectarse pequeñas partes o la casi totalidad de la corteza. La necrosis cortical renal. que son frecuentes. Entre las primeras se encuentra ante todo la diabetes mellitus. La apoptosis no presenta las fases de necrobiosis. En la apoptosis destacan las alteraciones morofológicas del núcleo frente a las del citoplasma. Probablemente el factor patogenético más importante es la isquemia. la necrosis cortical renal en el recién nacido ocurre con mayor frecuencia que en el adulto. La necrosis puede afectar células aisladas o gran parte del epitelio tubular. La necrosis papilar renal. La apoptosis se ha conocido con otros nombres: cuerpos de Councilman (hígado). La necrosis mediolobulillar es muy rara. La apoptosis tiene un significado biológico muy importante. ejemplo típico es la que ocurre en la fiebre amarilla. Los signos morfológicos de la apoptosis son muy semejantes a los de la necrofanerosis. en el adulto se ve especialmente en complicaciones del embarazo. cuerpos cariolíticos (criptas intestinales). a la inversa de lo que ocurre en la necrosis en general. se produce en la eclampsia en la que se acompaña generalmente de hemorragias en esa zona. Probablemente el factor patogenético principal es la isquemia. como en el desprendimiento prematuro de la placenta. Riñón Las necrosis en el riñón se presentan en los infartos. también frecuentes. se observa casi siempre en relación con otras enfermedades o lesiones renales. La apoptosis contribuye a dar la forma a los órganos durante la morfogénesis y elimina células inmunológicamente autorreactivas. No rara vez coexisten ambas. la necrosis es una forma de muerte celular que resulta de un proceso pasivo. cuerpos de Civatte (piel). accidental y que es consecuencia de la destrucción progresiva de la estructura con alteración definitiva de la función normal en un daño irreversible. APOPTOSIS Es una forma de muerte celular caracterizada por hipereosinofilia y retracción citoplasmáticas con fragmentación nuclear (cariorrexis) desencadenada por señales celulares controladas genéticamente.intoxicaciones. cuya existencia es potencialmente dañina para el huésped.

En el citoplasma hay agregación de filamentos intermedios. En la fase avanzada el núcleo se observa fragmentado y con condesación de la cromatina.6.2. de citoplasma redondeado u oval con o sin material nuclear basófilo. A la izquierda. agrupación concéntrica de retículo endoplásmico rugoso. cambios nucleares de la apoptosis con cuerpos apópticos. Apoptosis. Los desmosomas aparecen desestructurados y estructuras de superficie como microvellosidades están desorganizadas. signos de necrofanerosis. densas. El citoplasma en fases más avanzadas aparece fragmentado.Al microscopio de luz. célula normal. La cromatina aparece como masas hiperbasóflas. hipereosinófilas. las células apoptóticas se observan como células pequeñas. que varían de tamaño considerablemente. las células con abundante citoplasma forman prolongaciones muy prominentes. Al microscopio electrónico. los organelos citoplasmáticos aparecen compactos y la silueta de la célula (citoplasma y núcleo) está convoluta (figura 2. La fagocitosis de los cuerpos apoptóticos no induce a los macrófagos para que estimulen una respuesta inflamatoria. en la fase temprana hay condensación de la cromatina. el nucleólo presenta disposición periférica de la cromatina con formación de gránulos osmiofílicos hacia el centro del núcleo. Nótese la conservación de organelos en apoptosis. Figura 2. a la derecha. Finalmente éstas se separan para formar los . El volumen celular está disminuido y la densidad celular aumentada. formación de grumos de proteínas ribosomales. Arriba. el núcleo fibrilar proteico forma una masa granular compacta usualmente adosada a la superficie interna de la cromatina condensada.26). delimitadas. Esquema comparativo con necrosis. para formar masas crescénticas uniformemente densas.

La fragmentación rápida y regular del ADN es característica. que de no ser posible termina con la eliminación de la célula. y regresión de hiperplasia. lo cual se observa en electroforesis en gel de agarosa como el llamado "patrón en escalera".fragmentos denominados cuerpos apoptóticos. Muchos de los cambios celulares se atribuyen a la acción de enzima convertidora de interleuquina 1b y granzima B. Esta fagocitosis y degradación rápida pueden explicar la ausencia de inflamación en este fenómeno. ENFERMEDADES ASOCIADAS A INHIBICION DE APOPTOSIS (aumento de la proliferación). Esto se debe a que algunas células aparecen como programadas a morir en un cierto momento como parte de la función o desarrollo normal de los tejidos. que evitan la liberación de enzimas intracelulares particularmente dañinas. Por ejemplo. Enfermedades Autoinmunitarias Lupus eritematoso sistémico Glomerulonefritis autoinmunitaria . recambio celular normal en tejido adultos. Los genes que participan en el control de la apoptosis son p53. Esto origina fragmentos de 186 pares de bases y múltiplos de ellos (multímeros). c-myc y bcl-2. involución. La expresión de bcl-2 confiere resistencia de las células a la apoptosis y así promueve la sobrevivencia celular y por lo tanto favorece las mutaciones y la transformación neoplásica. fusión de fisuras y surcos como el paladar. ésta pareciera no ser esencial para desencadenar por sí sola apoptosis. pérdida celular cíclica en tejido maduros. La fragmentación se produce por activación de endonucleasas dependientes de calcio. diferenciación celular terminal. In vivo. Se ha hablado de muerte celular programada. El aumento de la proteína p53 se asocia a una detención del ciclo celular favoreciendo la reparación de ADN dañado. c-myc induce apoptosis y aunque hay expresión aumentada. fagocitos mononucleares e incluso células neoplásicas. quimioterpia y toxinas. Cancer linfoma no Hodgkin folicular (bcl2 +) carcinoma (p53 +) tumores hormono-dependientes carcinoma de mama carcinoma de próstata carcinoma de ovario 2. el desarrollo embrionario (delección de órganos transitorios. etc). inmunidad celular. estos cuerpos son rápidamente fagocitados por células epiteliales adyacentes. conformación de órganos como en metamorfosis. Hay fragmentación inicialmente en trozos de 300 pares de bases y luego de 50 pares de bases con división del ADN internucleosomal de doble hebra. 1. Tabla 1. Esta secuencia de alteraciones ocurre muy rápidamente: la retracción citoplasmática y la aparición de prolongaciones sucede en minutos y los cuerpos apoptóticos son digeridos en algunas horas. atrofia patológica en tejidos hormono-dependientes y obstrucción mecánica. recambio celular normal como en epidermis y maduración normal de células como linfocitos en centros germinales de linfonodos. Apoptosis ocurre en desarrollo normal. Hay ciertas enfermedades asociadas a aumento o disminución de apoptosis (Tablas 1 y 2). La transglutaminasa tisular produce agregados proteicos subplasmalemales. neoplasia.

Enfermedades Neurodegenerativas Enf. Se trata de una hiperemia dentro de los márgenes fisiológicos. Daño Isquemico Infarto del miocardio Apoplejía Daño por reperfusión 5. Sida 2. los estímulos débiles producen hiperemia por excitación de los nervios vasodilatadores. parálisis de los vasodilatadores y con ello éstasis circulatoria. de Alzheimer Enf. de Parkinson Esclerosis lateral amiotrófica Retinitis pigmentosa Degeneración cerebelosa 3. Los estímulos de mediana intensidad producen una vasoconstricción por excitación de los nervios vasoconstrictores. como ocurre en la primera fase del trastorno circulatorio de la inflamación. Aceleración de la corriente sanguínea y luego éstasis circulatoria se producen en la segunda fase del trastorno circulatorio de la inflamación. Daño Hepatico por Alcohol CAPÍTULO 3. Sindrome Mielosdisplásticos Anemia Aplástica 4. TRASTORNOS CIRCULATORIOS HIPEREMIA Concepto Hiperemia es el aumento del contenido sanguíneo intravascular de un órgano. HIPEREMIA ACTIVA O ARTERIAL . y más tarde.3. segmento de órgano o tejido vascularizado. con aceleración de la corriente sanguínea. Así. Los estímulos intensos producen vasodilatación por parálisis de los nervios vasoconstrictores. Infecciones Virales virus herpes poxvirus adenovirus (E1B) Tabla 2. Según Ricker. ENFERMEDADES ASOCIADAS A AUMENTO DE APOPTOSIS (disminución de proliferación = aumento de muerte celular) 1. el grado de hiperemia depende de la intensidad del estímulo y no de su naturaleza.

En el perilobulillo puede haber infiltración grasosa. en la que cabe distinguir la que afecta los órganos de la circulación mayor (por insuficiencia cardíaca derecha) y la que afecta los pulmones (por insuficiencia cardíaca izquierda). Hiperemia activa fisiológica se observa en general en órganos con aumento de su actividad.El aumento del contenido sanguíneo intravascular se debe en este tipo de hiperemia a un aumento del aporte arterial de sangre (figura 3. a) estado normal b) hiperemia local c) isquemia d) hiperemia venosa Hiperemia pasiva general El órgano donde se manifiesta primero y más notoriamente la hiperemia pasiva en la insuficiencia cardíaca derecha. Macroscópicamente el órgano afectado muestra aumento de volumen. Figura 3. los sinusoides. Hiperemias patológicas ocurren por diversos estímulos: irritación mecánica. lo que se . especialmente hacia la zona centolobulillar. cianótico. como en las glándulas de secreción interna o en el músculo esquelético. la hiperemia resultante se considera local. atrofia cianótica e induración cianótica. En la hiperemia pasiva hepática se distinguen tres fases: congestión. están ingurgitados de sangre.1). en particular radiación solar.1. En la fase de congestión el hígado está aumentado de tamaño. órgano situado en la vecindad de la aurícula derecha. hipertermia local. Hiperemia activa patológica se observa en la inflamación. contenido que en la hiperemia pasiva puede llegar a duplicarse.1). Aproximadamente la mitad del peso del hígado está dado normalmente por sangre. Macroscópicamente el órgano con hiperemia activa toma un color rojo vivo. substancias químicas diversas. HIPEREMIA PASIVA O VENOSA En este caso el aumento del contenido sanguíneo intravascular se debe a un drenaje insuficiente de sangre venosa (figura 3. Cuando el impedimento del drenaje venoso está en una vena tributaria de las cavas. Se trata de una hiperemia pasiva general. es el hígado. cianosis y disminución de la temperatura local. La hiperemia afecta a todos los órganos cuando hay insuficiencia cardíaca. muestra un volumen aumentado y mayor temperatura.

donde suele aparecer hemosiderina. Las alteraciones descritas no se explican sólo por atrofia de presión. En esta fase puede haber hemorragias centrolobulillares. portal» lobulillo de Sabourin). el color rojo ocre aparece en forma de un enrejado que encierra las zonas perilobulillares (áreas acinares 1) amarillentas.3. 1966) Macroscópicamente ello se manifiesta en una exageración de la arquitectura lobulillar: perilobulillos amarillentos. trabéculas atróficas (Modificado de Hamperl. 1982) Dicha red ocre con islotes amarillentos es lo que confiere al hígado con atrofia cianótica el aspecto de nuez moscada. se constituye la atrofia cianótica: las trabéculas hepáticas sufren atrofia simple y a veces numérica en el centro de los lobulillos. Nótese que la zona central del lobulillo clásico está formada por el área 3 de varios acinos. Las alteraciones descritas en las zonas centrolobulillares se extienden a toda el área acinar 3 (figura 3. necrosis que puede presentarse también en la . lo que constituye el «hígado moscado». Zona centrolobulillar (abajo. en la zona perilobulillar (figura 3.2) se encuentra característicamente infiltración grasosa. que explica la infliltración grasosa (retentiva) en el área acinar 1 y la necrosis que suele encontrarse en el área 3. Las alteraciones de esta fase corresponden también a las de una hiperemia pasiva aguda. Figura 3. Si persiste la éstasis sanguínea. Sinusoides ingurgitados. Estructura acinar del hígado. Figura 3. centro lobulillares rojo ocre. los cuales se extienden de una vena centrral a otra. (Modificado de Anderson. también interviene un factor hipóxico.3). a la derecha.2. parte de una vena central). Hiperemia pasiva venosa en hígado. mejor preservadas: este islote de lobulillo tiene como centro el espacio porta («lobulillo invertido.manifiesta macroscópicamente por un tinte amarillento de esta zona. como éstas son contiguas.

La membrana basal de los capilares se engruesa. El estímulo para el desarrollo de . Hiperemia pasiva pulmonar crónica: tabiques alveolares engrosados por engurgitación capilar. En la induración cianótica se agrega fibrosis preferentemente alrededor de la vena central. Es la induración rojo morena pulmonar. lo que ha hecho hablar de «cirrosis cardíaca».primera fase. En la otra. hemosiderófagos (Modificado de Hamperl. consecuencia probablemente del edema intersticial persistente (figura 3. como sucede en la mayor parte de los territorios venosos del organismo humano. fibrosis y aumento de fibroblastos. una obstrucción venosa persistente provoca primero una hiperemia pasiva con los signos ya mencionados. un obstáculo a la corriente venosa no tiene mayores consecuencias porque la sangre que encuentra el obstáculo halla otras vías de paso a través de las anastomosis. La hiperemia pasiva pulmonar crónica se manifiesta primeramente por induración debido al aumento de fibrillas reticulares y colágenas en el intersticio. el sistema venoso normal presenta anastomosis numerosas y amplias. La atrofia y necrosis explican la disminución de tamaño del hígado con atrofia cianótica.4. Macroscópicamente es un pulmón rojo e indurado. en la fase inicial o en la hiperemia aguda se produce ingurgitación capilar. Posteriormente aparece un tinte ocre debido a la formación de hemosiderina a partir de eritrocitos extravasados en los alvéolos y fagocitados por macrófagos descamados («células cardíacas»).4). 1966) Hiperemia pasiva local En este caso pueden distinguirse dos situaciones según la disposición del sistema venoso local: en una. El edema pulmonar puede conducir a la muerte. En la segunda situación. En los pulmones. en fases no tan bien definidas como en el hígado. edema en el intersticio. En el bazo y riñones la hiperemia pasiva crónica produce alteraciones similares a las descritas en el hígado: congestión. atrofia e induración. edema alveolar y extravasación de algunos eritrocitos. Figura 3. alteraciones que se producen. como ocurre en las venas superficiales del antebrazo. Ocasionalmente se observan fenómenos regenerativos del parénquima hepático con formación de nodulillos y distorsión de la arquitectura. las anastomosis son de menor calibre y poco numerosas. En la primera situación. sin embargo. hiperemia que se resuelve lenta y progresivamente a medida que se desarrollan anastomosis con otro territorio venoso. En el lumen.

sea en la vena porta misma o en sus ramas intrahepáticas (como es el caso en la cirrosis hepática). Figura 3. se desarrolla una circulación colateral entre ramas de la porta y ramas de las cavas (circulación porto-cava). La circulación colateral se realiza entre las dos cavas (circulación cava-cava) en casos de obstrucción de la vena femoral o de la cava inferior. Inversión del sentido de la corriente sanguínea en una vena afluente antes del obstáculo y desarrollo de anastomosis. Así.5). las anastomosis se desarrollan entre las epigástricas profundas (tributarias de la ilíaca externa) y la vena mamaria interna. . ramas de la axilar. las anastomosis se desarrollan entre venas epigástricas superficiales (o subcutáneas abdominales) y las torácicas inferiores. vena afluente en que se invierte el sentido de la corriente sanguínea (figura 3. tributaria de la subclavia.estas nuevas vías es la propia hipertensión venosa en alguna vena afluente situada antes de la obstrucción. Cuando la obstrucción está en la cava inferior cerca de las ilíacas primitivas.5. Hiperemia venosa local. cuando la obstrucción se halla en la femoral por debajo del ligamento de Poupart y después de la desembocadura de la vena epigástrica superficial (tributaria de la safena interna). En la obstrucción venosa portal.

entre las hemorroidales superiores y las inferiores.6. Estas nuevas vías se desarrollan entre las siguientes ramas: (figura 3. epigástricas superficiales y torácicas inferiores. lo que es particularmente importante en el caso de las esofágicas inferiores porque estas venas dilatadas con esclerosis y adelgazamiento de la pared (várices esofágicas) pueden romperse y producir una hemorragia mortal. Las venas de todos estos territorios aparecen dilatadas. aparición de las venas de Sappey. ramas de las ázigos. Estas últimas anastomosis superficiales se disponen radialmente alrededor del ombligo («cabeza de medusa»). ramas de las cava inferior. y anastomosis entre las venas paraumbilicales y epigástrica profunda.6) entre la vena coronaria estomáquica y las esofágicas inferiores. entre pequeñas venas intestinales y venas tributarias de la cava inferior. Circuñación colateral en la obstrucción portal.Figura 3. o portas accesorias. ramas de la ilíaca interna. que comprenden dos grupos: anastomosis entre las venas del ligamento falciforme del hígado y las venas diafragmáticas inferiores. mamaria interna. anastomosis llamadas venas de Retzius. .

Más propiamente debiera hablarse de oligoemia. en general. La obstrucción del lumen puede estar dada por tejido tumoral. en la respiración de óxido de nitrógeno. es la palidez. En patología morfológica se habla de anemia local para denotar falta total o parcial de sangre en un órgano o parte de él. En este caso la alteración primaria corresponde a una cantidad insuficiente de hemoglobina capaz de transportar oxígeno. En esta forma está disminuido el flujo de sangre por los tejidos. las consecuencias que puede tener la hipoxia desde el punto de vista morfológico son muy diversas. El factor patogenético más importante que trae consigo la anemia es la hipoxia. en la pared o por fuera de la vena (causa extrínseca). en que los gases anestésicos reemplazan parte del aire. la baja tensión de oxígeno en los tejidos. HIPOXIA GENERAL Y ANEMIA LOCAL Etimológicamente anemia significa falta total de sangre. en la obstrucción traqueal por cuerpo extraño. condición que. pero se ha impuesto el uso de no hacer esta diferencia y. Como se verá más adelante. 3) Hipoxia circulatoria. estrictamente. 4) Hipoxia histotóxica. en ciertas arritmias y en la estenosis mitral acentuada. Se produce por ejemplo en la anestesia general. Hay mecanismos patogenéticos que llevan a una hipoxia general sin que necesariamente haya anemia. Entre las lesiones parietales están las fleboesclerosis e inflamaciones retráctiles. La hipoxia local. Si . en cambio. El estado funcional característico causado por la hipoxia se denomina hipoxidosis. La hemoglobina por tanto no está saturada. es decir. anemia como falta total o parcial. En esta forma está impedida la respiración celular por inhibición de las enzimas de la cadena respiratoria. En esta forma llega a la sangre una cantidad insuficiente de oxígeno. está ligada a una isquemia. la tensión de oxígeno en la sangre y la cantidad de hemoglobina no están alteradas. La primera alteración que se observa macroscópicamente en un órgano isquémico. que significa contener. significado con el que también suele usarse el término isquemia. Hipoxia General Según su patogenia pueden distinguirse las siguientes cuatro formas: 1) Hipoxia anóxica. Anemia Local o isquemia La isquemia. puede definirse como la falta parcial o total de aporte de sangre a un órgano o a parte de él. como ocurre en las grandes hemorragias y otras anemias y en la intoxicación por óxido de carbono. no se da nunca en todo el organismo. como se ve en la intoxicación por cianuro. La más frecuente es la trombosis. retener. en las enfermedades que causan parálisis de la musculatura respiratoria como en casos de poliomelitis o en la miastenia gravis o en casos de algunos narcóticos. Causas extrínsecas son compresiones por tumores o quistes. 2) Hipoxia anémica. en el paro cardíaco. o anemia local. Esta condición corresponde a la insuficiencia circulatoria periférica. Isquemia viene del verbo griego ischein. ligaduras y torsiones. en la asfixia por inmersión. en la estrangulación. Esa insuficiencia circulatoria se produce típicamente en el shock.La causa de una obstrucción venosa puede estar en el lumen.

lo cual acentúa las perturbaciones metabólicas producidas por la hipoxia. por otro lado. sin embargo. además del trastorno general. se acumula ácido láctico. Estos. particularmente importantes en arterias de mediano y pequeño calibre. con lo que desciende el pH. como son la mucosa intestinal. En general. Desde el punto de vista morfológico las consecuencias pueden ser: ninguna. esa zona corresponde a un determinado territorio vascular. Una transitoria puede no tener consecuencias si es fugaz. Los infartos por isquemia relativa suelen ser hemorrágicos. isquemia relativa en caso de obstrucción parcial. de sólo un sector de un órgano. no es así: en la insuficiencia circulatoria periférica puede ocurrir. corresponden a los territorios en que el riesgo de que la irrigación se haga insuficiente es mayor. durante la isquemia se liberan substancias de las células hipoxidóticas que reaccionan con el oxígeno de la sangre que vuelve a llegar con producción de superóxidos. En estos casos hay una hipoxia general producida por la insuficiencia circulatoria a la que se suma localmente la disposición particular del árbol arterial de ciertos territorios. como las más de las veces. Otra causa parietal está representada por los espasmos. Duración de la isquemia Hay isquemias transitorias y otras persistentes. Lo particular es que la necrosis no se produce durante la isquemia sino cuando vuelve a llegar sangre.se trata. como se ha visto en el miocardio. cuando predomina el componente fibroso puede producir una estenosis por retracción de los tejidos. a saber. eso es. Un efecto particular que puede tener una isquemia transitoria. durante la reperfusión. en general. En las . rapidez con que se instala. así. en la isquemia tampoco hay una remoción adecuada de metabolitos en la zona venosa. Al parecer. Por un lado. Entre las primeras están la trombosis y la embolía. de glucosa. por otra parte. Intensidad de la isquemia Ella depende principalmente del grado de obstrucción arterial: isquemia absoluta en caso de oclusión. por una parte. una isquemia en determinados territorios de irrigación. El efecto nocivo de la isquemia es mayor que el de la pura hipoxia. Una isquemia relativa persistente de menor intensidad lleva a una atrofia. Los más importantes son cinco: duración e intensidad de la isquemia. en la pared o por fuera de la arteria. Las causas locales pueden estar en el lumen. entre ellos. los infartos son consecuencia de una isquemia absoluta persistente. Se produce en isquemias de alrededor de 20 minutos. necrosis electiva parenquimatosa. ligadura y torsión. La necrosis de reperfusión se manifiesta morfológicamente por bandas de contracción en el sarcoplasma. substancia importante para el metabolismo de algunas células como las neuronas. Entre las causas extrínsecas están la compresión. es la llamada necrosis de reperfusión. infarto o atrofia según como se den los factores indicados. A veces. hoy demostrados por métodos radiológicos en arterias cerebrales y coronarias. por ejemplo. La alteración parietal más frecuente es la arterioesclerosis: la placa ateroesclerótica. en los territorios terminales y los limítrofes. puede provocar una trombosis cuando se ulcera. De regla la isquemia tiene una causa local por una obstrucción arterial. grado de sensibilidad o vulnerabilidad de los tejidos y disposición anatómica del árbol vascular. Los efectos de la isquemia dependen de diversos factores. las capas subendocárdicas del miocardio y ciertas zonas del encéfalo y médula espinal. en la isquemia hay falta de aporte no sólo de oxígeno sino además de otras substancias nutritivas.

arterias coronarias una reducción del lumen de menos del 25% no tiene consecuencias (lo que pudiera denominarse «calibre de reserva»). Sensibilidad o vulnerabilidad de los tejidos Los parénquimas son más vulnerables a la hipoxia que el estroma. la estenosis se va produciendo paulatinamente. la astroglía y la microglía. varias horas. Una reducción del 25 al 49% representa una estenosis leve. . Referida a la aorta. Rapidez con que se instala la isquemia La isquemia.7. una moderada. alrededor de una hora. Una estenosis relativa persistente puede ser un estímulo para el desarrollo de colaterales (ramas que circundan la obstrucción dentro de una misma arteria) y de anastomosis (rama entre arterias diferentes). Las células de los distintos parénquimas tienen también tiempos diferentes de sobrevida a la anoxia: las neuronas. de ahí que pueda producirse electivamente una necrosis de aquél sin compromiso del estroma. y del 75 al 99% una acentuada (una del 100% es oclusión). las células fijas del tejido conectivo. Siguen a la neurona. del 50 al 74%. Coartación aórtica: desarrollo de colaterales principalmente entre mamarias internas e intercostales con inversión del sentido de la corriente de estas últimas. Un ejemplo ilustrativo es la coartación de la aorta (en su forma típica en el istmo de la aorta). se trata de una circulación colateral. Figura 3. Aquí la irrigación por la aorta descendente se hace posible por el desarrollo de anastomosis entre la mamaria interna y las intercostales con inversión del sentido de la corriente en estas últimas (figura 3. 20 a 30 minutos.7). cuanto más bruscamente se produce. de manera que entretanto se desarrollan colaterales o anastomosis sin que se produzca un infarto aun después de ocluida la arteria. de 5 a 10 minutos. En algunos casos de arterioesclerosis coronaria de predominio esclerótico. las fibras miocárdicas. las células del epitelio de los túbulos renales. la oligodendroglía. en grados decrecientes de sensibilidad. es tanto más grave.

9).9. oclusión de una rama con isquema consecutiva. como en el miocardio. circulación de tipo reticular: oclusión de una rama arterial sin consecuencias. puede producirse una oclusión de una rama sin que ocurra isquemia.8).Disposición anatómica del árbol vascular En algunos órganos. A la derecha. En otros órganos hay tales anastomosis: es la circulación anastomótica o reticular. Anastomosis a nivel arterial existen también en la red superficial del cerebro. que existe típicamente en el intestino (figura 3. Esto depende naturalmente del calibre de la rama obstruida y del calibre de las anastomosis existentes. circulación de tipo terminal. A la izquierda.8. sin que haya anastomosis a nivel arterial entre las distintas ramas: es la circulación arboriforme o terminal. Figura 3. En este caso. .8). las arterias se ramifican a manera de las ramas de un árbol. Una disposición equivalente a la circulación reticular es la doble circulación de algunos órganos como el pulmón y el hígado (figura 3. Figura 3. riñón y bazo (figura 3.

Disposición del Infarto La disposición del infarto depende de la del árbol vascular. La obstrucción suele estar antes del vértice. de la que sus ramas nacen casi en ángulo recto. los por obstrucción de una lobular o interlobulillar son cuñas completas. como en la corteza cerebral o en el intestino. La necrosis del estroma se acompaña de destrucción del material intercelular. pero en el infarto hemorrágico del pulmón de regla se halla englobada en el infarto.A) disposición de tipo reticular B) doble circulación INFARTO Concepto Infarto es la necrosis del parénquima y estroma en un territorio vascular producida por isquemia. Forma del Infarto El infarto adopta aproximadamente la forma del territorio vascular comprometido en el espesor del órgano. El concepto. El infarto es por lo tanto una lesión que se da sólo a nivel de órgano o de estructuras compuestas organoides. como una mucosa. lleva implícita una determinada patogenia: la isquemia. la base corresponde al territorio distal. Forma habitual del infarto (zona cuneiforme) Cuando en el espesor de un órgano las ramificaciones arteriales son cortas y se disponen más o menos en la misma dirección. la forma del infarto es laminar. que significa rellenar (infarctum = rellenado). tiene la forma de una pirámide trunca. en un infarto anémico reciente la zona comprometida aparece tumefacta como rellena de fibrina. en cambio. el infarto tiene una forma parecida al de una pirámide o una cuña (figura 3. El vértice está hacia la zona arterial obstruida. las arterias atraviesan el espesor del órgano desde el hilio a la periferia a medida que se van . Se lo describe típicamente como cuneiforme. Figura 3. además. En el riñón el infarto por obstrucción de una arteria arciforme. La palabra infarto viene del latín infarcire. Puesto que a partir de una arteria las ramificaciones se suceden abarcando un espacio cada vez mayor.10). No pueden infartarse células o tejidos aislados.10. En los órganos que tienen hilio. En efecto.

infartos sin oclusión arterial (obstrucción arterial completa). el esplénico y el pulmonar. aparte el dado por la disposición particular del árbol arterial y la hipotensión (figura 3.12). En los infartos cerebrales la embolía trombótica es más frecuente que la trombosis. En el intestino el territorio terminal corresponde a la mucosa. En estos infartos se compromete el sector que tiene mayor riesgo de que la irrigación se haga insuficiente. en el intestino. pero en los grandes infartos se encuentra cerca del hilio. como el corazón y el intestino (figura 3. El territorio terminal se halla en la superficie externa. territorios terminales son. Estos sectores son los territorios terminales y los limítrofes. las arterias se distribuyen por la superficie externa y desde allí penetran en el espesor. sin embargo. en el miocardio. Causas de Isquemia en el Infarto La causa más frecuente es la obstrucción arterial por embolía trombótica o por trombosis.11.11). Existen. las capas subendocárdicas. En el corazón la base de la cuña infartada se encuentra hacia el endocardio. . suele estar en el espesor del órgano.11). como en los cerebrales superficiales. puedan producirse infartos por insuficiencia circulatoria periférica. renales y esplénicos. Este modelo vale para el infarto renal. A) en órganos con hilio (ejemplo: riñón) B) en órganos sin hilio (ejemplo: corazón) Otros órganos carecen de hilio. La embolía trombótica es con mucho la causa más frecuente de los infartos pulmonares. Figura 3. La posición del vértice depende del calibre de la arteria obstruida. la mucosa. Disposición de los infartos. Los factores más importantes que condicionan estos infartos son la estenosis arterial y la hipotensión. A la inversa. hacia el epicardio. pero ésta no es rara. En el encéfalo y la médula espinal el sistema de irrigación es similar al del corazón.ramificando. el vértice. Es probable que en algunos territorios limítrofes. donde se producirá la base de la cuña infartada (figura 3. Este modelo se da en los órganos huecos. Otro factor importante en el corazón es una brusca demanda de trabajo que exija un aumento de flujo mayor que la reserva coronaria. como en el shock. la inmensa mayoría de los infartos del miocardio se debe a trombosis. sin que medie otro factor.

entre arteria cerebral media y anterior. Infarto anémico Los infartos anémicos se producen en órganos con irrigación de tipo arboriforme (terminal). pueden distinguirse el infarto séptico y el llamado infarto venoso. a medida que se reabsorbe esta sangre. Territorios limítrofes del cerebro: arriba. abajo.12. TIPOS DE INFARTO Los tipos fundamentales son el infarto anémico y el hemorrágico. banda de infiltración leucocitaria. puesto que a la zona comprometida no sigue llegando sangre. Además. A la izquierda. a la derecha. (Modificado de Hamperl.13). Figura 3. necrosis de coagulación. el riñón y el bazo. A partir del segundo día. estructura conservada. Infarto anémico renal. que no quita el carácter de anémico de estos infartos. A ellos pertenece el corazón. El infarto en estos órganos presenta sin embargo un aspecto hemorrágico en las primeras 24 horas.Figura 3. entre arteria cerebral media y posterior. Ello se debe a la extravasación de sangre contenida en los vasos que se necrosan. van apareciendo los caracteres macroscópicos típicos de la necrosis de coagulación (figura 3. Se trata por lo tanto de un componente hemorrágico inicial y sólo pasajero. al centro. 1966) . En la substancia blanca cerebral el infarto anémico no alcanza a aparecer hemorrágico ni siquiera al comienzo debido a que los vasos son poco numerosos.13.

Infarto hemorrágico El hecho general que explica el carácter hemorrágico de algunos infartos es que sigue llegando sangre a la zona isquémica aunque en cantidad insuficiente para mantener la vitalidad de los tejidos (figura 3. y en tal caso se produce una isquemia con inundación de sangre que llega en cantidad insuficiente por las arterias bronquiales (figura 3. Si hay hipertensión venosa.15). Figura 3. En este caso la circulación bronquial es capaz de suplir la isquemia a través de anastomosis broncopulmonares distales a la oclusión. Ello se observa ocasionalmente en infartos cerebrales. 1966) La obstrucción parcial se debe las más de las veces a una ateroeclerosis estenosante. 4. Una doble circulación tienen el pulmón y el hígado. . la presión de la corriente bronquial puede ser insuficiente para producir un flujo sanguíneo adecuado. 2. Las condiciones más frecuentes en que se da este hecho son: 1. Los infartos sin oclusión son frecuentes en el intestino y no son raros en el encéfalo y corazón. donde los infartos siempre son hemorrágicos porque a la zona isquémica sigue llegando sangre por las anastomosis.14. mientras el distal sigue ocluido. irrigación de tipo anastomótico (reticular) y doble circulación. migración de un émbolo trombótico. Una circulación anastómica típica se da en el intestino. obstrucción parcial. La migración de un émbolo trombótico con impactación de los trozos del émbolo en ramas más distales. Infarto hemorrágico del pulmón: necrosis y hemorragia (zona achurada) (Modificado de Hamperl.14). permite que vuelva a llegar sangre al territorio proximal ya necrosado. En el pulmón la oclusión de una rama de la arteria pulmonar no basta para producir un infarto si no hay hiperemia pasiva con la consecuente hipertensión venosa. 3. El infarto es hemorrágico en el territorio proximal y anémico en el distal.

1986) En el hígado la situación es similar: en general se produce un infarto hemorrágico cuando hay oclusión de una circulación e hipertensión venosa. V. sigue llegando algo de sangre. Arteria bronquial. El infarto séptico pulmonar es menos hemorrágico que el infarto puro y no tiene como condición una hiperemia pasiva. como en el riñón y encéfalo. producida por el bloqueo brusco del drenaje venoso. A. Si hay oclusión de ambas circulaciones el infarto hepático es anémico. muy frecuentes. los pulmonares.b.15. Ello se explica por la rica irrigación de este tejido (unas 4 veces mayor que la de la substancia blanca).b. Los infartos sépticos suelen ser múltiples y pequeños por la tendencia del émbolo a disgregarse en pequeñas masas debido a los gérmenes. Las causas más frecuentes son la trombosis venosa.p. las células muestran alteraciones paratróficas y luego necrosis. La lesión está constituida en parte por un infarto. El tejido comprometido se disgrega. Vena pulmonar. Infarto séptico Se produce por una embolia trombótica infectada.) e hiperemia venosa.p. vena bronquial Modificado de Eder y Gedik.Figura 3. y la torsión del pedículo vascular. Los infartos hepáticos son raros. La circulación bronquial en este caso es insuficiente. Patogenia del infarto hemorrágico del pulmón: obstrucción de una arteria pulmonar (A. en parte por una inflamación con frecuencia purulenta. Infarto venoso Se denomina así la infiltración hemorrágica de un órgano o de un sector de él. V. como en el testículo y anexos . de tal forma que aun reduciendo el aporte como para producir un infarto. En la substancia gris del encéfalo los infartos de regla son hemorrágicos.

16. En la segunda mitad de la primera semana se produce una proliferación de macrófagos que inician la remoción de los detritus. que a partir de las 24 horas se manifiesta en una infiltración leucocitaria (figura 3.16). b) además. Evolución del infarto del miocardio: a) necrosis de coagulación. c) tejido granulatorio joven con abundantes macrófagos (células redondas grandes) d) cicatriz joven (Modificado de Rubin y Farber. Figura 3. En los infartos con necrosis de colicuación. La torsión afecta más a las venas que arterias. EVOLUCION DEL INFARTO El tejido necrótico del infarto desencadena a su alrededor primero una reacción inflamatoria. como en el encéfalo. 1988) TROMBOSIS Concepto . Aproximadamente después de una semana aparece tejido granulatorio alrededor del infarto. a medida que avanza el proceso de reabsorción y reparación se va retrayendo la zona infartada que termina con el reemplazo por una cicatriz. La liberación de enzimas leucocitarias contribuye a la lisis del tejido necrótico.uterinos. infiltración leucocitaria. queda una cavidad con escaso material líquido. La denominación es impropia puesto que la lesión no se produce primariamente por isquemia sino por hiperemia venosa.

como en los hematomas. más anchas que las salientes. No hay que confundir la trombosis con la coagulación de la sangre. En el trombo rojo los elementos figurados de la sangre. Además. TIPOS DE TROMBOS Macroscópicamente hay dos tipos: el trombo rojo o de coagulación y el trombo blanco o de aposición. friables. no adhieren firmemente a al pared vascular y no ocluyen el lumen. se produce después de haber sedimentado los elementos figurados de la sangre. se distinguen los microtrombos. incluyendo la fibrina.17). elásticos. están formadas por una red fibrina que contiene eritrocitos (figura 3. tocino). En todos los trombos el componente principal es la fibrina. ni el trombo con los coágulos. Hay dos tipos de coágulos post mortem o cadavéricos: el cruórico (de cruor. Las zonas deprimidas. Figura 3.17. Durante la vida. 1966) . Los trombos son opacos.Trombosis es la formación de una masa hemática sólida dentro de los vasos y durante la vida. adherentes y tanto en las venas como en las arterias de pequeño y mediano calibre tienden a ocluir lumen. ya sea dentro del organismo. como en el tubo de ensayo. las plaquetas desempeñan el papel primordial. especialmente en vénulas y capilares. El coágulo cruórico primero es rojo y se produce cuando la masa coagulada incluye todos los elementos hemáticos más o menos en la proporción en que están en la sangre. pero desde el punto de vista de la patogenia. se encuentran mezclados desordenadamente. El coágulo lardáceo es amarillento y está formado preferentemente por fibrina. La masa se llama trombo. ya sea fuera de él. A diferencia de los trombos. Después de la muerte se producen coágulos dentro de los vasos por liberación de tromboplastina de las células endoteliales a medida que se desprenden de los vasos y lisan. Estructura microscópica del trombo por aposición: bandas de trombocitos (punteado fino). estos coágulos son brillantes. En ambos casos el mecanismo de la coagulación se desencadena por liberación de tromboplastina (tromboplastinógeno) principalmente de las plaquetas a medida que se destruyen al adherirse a los tejidos y paredes del tubo. bandas de leucocitos (puntos negros) y fibrina con eritrocitos (zonas rayadas) (Modificado de Hamperl. la coagulación ocurre fuera de los vasos. El trombo blanco típico es de aspecto coraliforme dado por finas crestas transversales (capas plaquetarias que alternan con capas de leucocitos) que alternan con zonas deprimidas. que se producen en la microcirculación. sangre) y el lardáceo (de lardum.

en arteritis. lesión endotelial y alteraciones hematológicas que afectan la coagulación. a esta masa se adhieren nuevas plaquetas y así sucesivamente se forma el trombo por aposición (conglutinación o precipitación). en el ventrículo izquierdo es relativamente frecuente en el infarto del miocardio. crecimiento por formación de nuevas masas trombóticas. infección. lo que habitualmente ocurre en la columna sanguínea proximal al trombo. en que alternan trombos rojos y blancos laminares. en las válvulas cardíacas y en el endocardio parietal la trombosis por lesión endotelial es muy frecuente en endocarditis. calcificación (distrófica). Típicamente se forma un trombo blanco a partir de un tapón plaquetario que se produce en la parte en que la membrana basal ha quedado expuesta a la sangre: las plaquetas se adhieren al colágeno y liberan substancias que provocan la agregación de nuevas plaquetas y la formación de fibrina. además. EVOLUCION DE LOS TROMBOS Los posibles procesos que pueden ocurrir en un trombo son: organización con retunelización (recanalización del vaso) (figura 3. La trombosis por lentitud de la corriente sanguínea ocurre principalmente en el territorio venoso.Patogenia Los factores patogenéticos principales son tres: lentitud de la corriente sanguínea. a veces el trombo mixto de los aneurismas es estratificado como en hojas de cebolla.18). con un trombo blanco en relación con la pared arterial alterada. ésta a veces con reblandecimiento purulento. pero también puede suceder en la sangre estancada más allá de él. por último. En estos casos se forma un trombo rojo por un mecanismo similar al de la coagulación normal de la sangre (trombo de coagulación). . La trombosis por lesión endotelial ocurre de preferencia en el territorio arterial en relación con placas ateroescleróticas ulceradas. en venas dilatadas. Los microtrombos son manifestación de alteraciones generales de la coagulación. En los aneurismas aórticos el trombo suele ser mixto. Es posible que también juegue un papel una lesión endotelial hipóxica. también es frecuente en la aurícula izquierda en la estenosis mitral. en especial. fragmentación y migración. y una masa de trombo rojo.

CLASES DE EMBOLOS Embolos sólidos . uno que parte de las cavidades cardíacas derechas o de una vena se enclava en la arteria pulmonar o en una de sus ramas. (Modificado de Hamperl. La masa extraña se denomina émbolo y puede ser sólida.18. EMBOLIA Concepto Embolia es el transporte de una masa extraña por la corriente sanguínea con enclavamiento en el árbol vascular. más rara vez. Excepciones son la embolia en una rama de la vena porta y las microembolias con enclavamiento en capilares. El enclavamiento ocurre casi siempre en una arteria. embolía trombótica e infección. por una interventricular o por el conducto de Botal. Sitios del Enclavamiento Un émbolo originado en las cavidades cardíacas izquierdas o en una arteria se impacta en una arteria de la circulación mayor. Excepción a esta regla es la embolia paradójica. La impactación de la masa es un hecho distintivo de la embolia y de particular significación clínica. en la que se enclava en una arteria de la circulación mayor pasando por una comunicación interauricular o. La impactación se produce cuando el diámetro del vaso se hace menor que el del émbolo.Figura 3. Vena con trombo organizado y retunelizado. líquida (insoluble en la sangre) o gaseosa. 1966) Complicaciones Las principales son tres: obstrucción (especialmente importante en el territorio arterial).

La embolia de médula ósea se produce en pacientes con fracturas en que fragmentos de este tejido penetran en venas desgarradas. trofoblastos. representada por un gran émbolo que incluso puede enclavarse en la bifurcación de la arteria pulmonar (émbolo cabalgante) o por numerosas masas embólicas trombóticas. De menor importancia son las microembolias con impactación en capilares: embolia de megacariocitos. La embolia trombótica puede ser mortal sin ser masiva ni mucho menos. Esta embolia puede ser mortal. HEMORRAGIA . probablemente el líquido amniótico tiene un efecto tóxico en la sangre. muy en particular el émbolo trombótico. entre ellos el coriocarcinoma. Embolos gaseosos Estos se dan en la embolia gaseosa por descompresión y en la embolia aérea. La embolia aérea ocurre hoy día como complicación de la circulación extracorpórea. el tumor de Wilms. de células hepáticas en traumatismos del hígado. EVOLUCION DE EMBOLOS Los émbolos trombóticos tienden a ser organizados y recanalizados. por trituración de una placa al pinzar la aorta durante una operación. de sinciciotrofoblasto en el tercer trimestre del embarazo y de material extraño introducido en fleboclisis. El líquido amniótico contiene diversas partículas en suspensión: lanugo. gotas de grasa. el carcinoma de células renales. células descamadas. o iatrogénica. el de material ateromatoso y el de tejido tumoral. Otros émbolos sólidos relativamente frecuentes son el de médula ósea. originado de un trombo. los émbolos de tejido y el material insoluble de fleboclosis pueden provocar una reacción a cuerpo extraño dentro de los vasos. La embolia trombótica puede ser masiva. La fuente principal de la primera son las fracturas en que penetra grasa a las venas proveniente de células adiposas rotas. pueden fragmentarse y migrar. el neuroblastoma. Las gotas de grasa tienden a fragmentarse y las pequeñas gotas son fagocitadas. Los émbolos ateromatosos. el melanoma. los émbolos están formados principalmente de nitrógeno. El aire es reabsorbido. Embolos líquidos A estos pertenecen la embolia grasosa y la de líquido amniótico. Antes que comience la organización. La embolia de líquido amniótico se observa ocasionalmente en partos complicados en que ese material penetra a las venas a través de desgarros del miometrio. Efectos Locales de la Embolia El más importante es la isquemia producida por la obstrucción. etcétera.Estos son los más frecuentes. que se separa de la sangre en forma de burbujas al disminuir bruscamente la presión. La embolia ateromatosa puede ser espontánea a partir de una placa de ateroma ulcerada. En la primera. La embolia de tejido tumoral se puede observar en la diseminación hematógena de algunos tumores. la gravedad que puede tener esta embolía no está aclarada.

Concepto y Nomenclatura Hemorragia es la salida de sangre del aparato circulatorio. Generalmente es una extravasación, arterial o venosa; la hemorragia de origen cardíaco es menos frecuente. La sangre puede quedar en los tejidos, puede acumularse en las cavidades naturales del cuerpo o puede perderse al exterior. La infiltración hemorrágica de los tejidos puede consistir en petequias (pequeñas hemorragias discoidales o anulares de hasta 2 mm de diámetro) o de sugilaciones o sufusiones (hemorragias laminares mayores; el primer término se emplea preferentemente para la piel, el segundo, para las mucosas). Equimosis es equivalente, para algunos, a petequias, para otros, a sugilaciones y sufusiones. La sangre puede acumularse en el espesor de un órgano labrándose una cavidad; dicha colección hemática se llama hematoma. Según la cavidad corporal en que se acumule la sangre, se habla de: hemotórax, hemopericardio, hemoperitoneo, hemartrosis, hematosálpinx, hematometra. Para las colecciones sanguíneas en los espacios meníngeos suele hablarse de hematoma: subdural, subaracnoideo. Según el sitio de origen o la vía de eliminación de la sangre, se habla de: epistaxis (origen nasal), hemoptisis (origen pulmonar de sangre expulsada con la expectoración), hematemesis (vómito de sangre), melena (deposición de sangre negruzca, digerida), hematoquezia (eliminación de sangre fresca por vía anal, originada en el recto), hematuria (sangre en la orina), menorragia (hemorragia de origen uterino dentro del período menstrual), metrorragia (hemorragia de origen uterino fuera del período menstrual).

Patogenia Según la patogenia se distinguen dos formas: la hemorragia por rexis y la hemorragia por diapédesis. La primera es de origen arterial, venoso o cardíaco, la segunda se produce en la microcirculación, preferentemente en capilares por lesión de la pared (endotelio o membrana basal o ambos). La rotura de una arteria, de una vena o del corazón son causas de hematomas, de colecciones hemáticas en una cavidad o de hemorragias infiltrativas laminares. La hemorragia capilar se manifiesta típicamente en forma de petequias, pero puede dar origen a pérdidas cuantiosas de sangre, a hemorragias laminares y a colecciones hemáticas mayores.

Hemorragias por rexis Se trata aquí de una solución de continuidad en la dimensión macroscópica o de la microscopía de luz. La rotura se produce por debilidad de la pared, que se hace incapaz de resistir la presión sanguínea. La sola hipertensión es incapaz de romper un vaso sano o la pared cardíaca indemne. Las lesiones más frecuentes que condicionan la ruptura de un vaso son las lesiones traumáticas, necrosis, inflamaciones, procesos degenerativos que disminuyen la resistencia de la pared (degeneración mixoidea en la enfermedad de Erdheim, fibrosis y adelgazamiento de la pared en las venas ectásicas, disminución del espesor de la pared arterial en aneurismas), alteraciones de la estructura de la pared vascular como resultado de displasias. Las causas más frecuentes de la rotura cardíaca son el infarto y las lesiones traumáticas. Un caso particular de rotura es la corrosión

de la pared vascular por un proceso primeramente extravascular. Ello no es raro en la úlcera gástrica o duodenal o en una caverna pulmonar tuberculosa, en que el vaso es englobado en la necrosis. Esta forma se llama hemorragia por diabrosis.

Hemorragia por diapédesis En esta forma patogenética la hemorragia se produce principalmente en capilares, con menor participación de vénulas y aun menor, de metarteriolas. La lesión endotelial o la alteración de la membrana basal producen un aumento de permeabilidad vascular de tal magnitud que permite el paso pasivo de los elementos hemáticos. La lesión endotelial puede consistir en diversas alteraciones paratróficas, en necrosis o desprendimiento del endotelio. Los factores que con mayor frecuencia producen lesión endotelial con hemorragias capilares, son la hipoxia y los tóxicos. Una patogenia similar tiene el componente hemorrágico de algunas inflamaciones. Un factor que altera la membrana basal es la avitaminosis C. También se encuentra una membrana basal alterada en las telangiectasias de angiodisplasias

Hemorragias por trastorno de la hemostasis Los trastornos de la hemostasis pueden manifestarse en forma de petequias de causa inaparente, como en ciertas alteraciones de las plaquetas, o en hemorragias copiosas ante traumatismos que normalmente no provocan hemorragias o, si lo hacen, ellas se detienen sin mayores consecuencias gracias al mecanismo de la coagulación. Esto ocurre en deficiencias de algún factor de la coagulación, como en el caso de la hemofilia. EFECTOS DE LA HEMORRAGIA Pueden distinguirse efectos generales y efectos locales. Entre los primeros los más frecuentes son: a) shock hipovolémico, b) muerte por hemorragia aguda; c) anemia por pequeñas hemorragias repetidas. Los efectos locales se deben principalmente a la presión que ejerce la sangre a su alrededor. En esta acción mecánica puede tratarse de compresión de órganos o, además, de dislaceraciones de tejido, como se observa en el borde de los hematomas cerebrales. La gravedad del efecto local depende naturalmente del órgano comprometido. Así, un pequeño hematoma de 5 a 10 ml puede ser fatal en el mesencéfalo. EVOLUCION DE HEMORRAGIAS Las pequeñas hemorragias pueden reabsorberse sin dejar rastros o sólo algunos macrófagos con hemosiderina. En este último caso, las hemorragias laminares aparecen como manchas amarillentas. En las leptomeninges puede producirse, además, fibrosis, la cual puede bloquear la reabsorción del líquido cefalorraquídeo en las vellosidades de Pacchioni y provocar una hidrocefalia. También una hematrosis puede dejar como secuela una fibrosis con perturbación funcional. En las grandes colecciones hemáticas la sangre no alcanza a reabsorberse por completo y se produce una organización con tejido granulatorio que se transforma en una cápsula fibrosa, la sangre en el interior se transforma en masa pastosa achocolatada por la abundante hemosiderina.

La formación de tal cápsula no se observa, sin embargo, en los hematomas cerebrales, que pueden reabsorberse casi enteramente, de modo que la cavidad inicial queda convertida en una hendedura de contenido pastoso ocre. SHOK Concepto Puede definirse como insuficiencia generalizada de la microcirculación periférica, normovolémica o hipovolémica, con daño celular y tisular metabólico grave. La microcirculación comprende todos los vasos sanguíneos de diámetro igual o inferior a 300 mm, es decir arteriolas, arteriolas terminales, capilares, vénulas postcapilares y vénulas. En esta zona se produce el intercambio de sustancias nutritivas, metabolitos, intercambio gaseoso, regulación hidro-electrolítica y del volumen plasmático, transporte de hormonas y vitaminas y reacciones inmunitarias. Para que la microcirculación funcione normalmente es necesario que la perfusión sea adecuada y que la pared vascular esté íntegra. La perfusión adecuada depende de la presión arterial, de la regulación normal del tono arterial, de la integridad del endotelio capilar, del drenaje linfático y venoso normales, viscosidad sanguínea normal, etcétera. Otras definiciones de shock que pueden considerarse como representativas del estado del conocimiento al respecto en dos épocas diferentes. Por ejemplo, Simeone (1964) lo definió como una condición clínica caracterizada por síntomas y signos que aparecen cuando el débito cardíaco es insuficiente para llenar el árbol vascular arterial con presión sanguínea suficiente para proveer a los órganos y tejidos de un flujo sanguíneo adecuado. En cambio, Eder y Gedigk (1986) hablaban de insuficiencia circulatoria aguda, en la que existe una desproporción entre el débito cardíaco y las necesidades (requerimiento) sanguíneas de la periferia corporal (tejidos periféricos). CLASIFICACION Según la causa puede reconocerse el siguiente espectro de formas de shock: shock hipovolémico, shock cardiogénico, shock séptico, shock neurogénico, shock anafiláctico, shock traumático, shock endocrino. Patogenia El shock evoluciona en minutos a horas. No todas las formas son mortales. En el curso del shock pueden reconocerse arbitrariamente tres fases: Fase 1. Hipotensión compensada (shock precoz) Fase 2. Hipoperfusión tisular Fase 3. Daño celular y orgánico o shock irreversible En la fase 1 prácticamente no se observan alteraciones morfológicas y las alteraciones celulares son compensadas bioquímicamente. En la fase 2, hay signos de daño celular reversible y en la fase 3 pueden aparecer los signos de daño irreversible y muerte celular.

el proceso inflamatorio se da en el histión. hemorragias con o sin reblandecimiento en núcleos grises basales y microtrombos hialinos. plaquetas y escasos eritrocitos. con o sin reblandecimiento. leucocitosis sinusoidal. por la irritación de las terminaciones nerviosas producida por la alteración y el descenso del pH que acompaña al exudado. Los microtormbos hilainos corresponden a formaciones intravasculares. En el páncreas se encuentra necrosis parenquimatosa y adiponecrosis multifocal. microtrombos hialinos. En el hígado hay hiperemia. necrosis celular aislada.PATOMORFOLOGIA GENERAL Las alteraciones morfológicas se hacen visibles ya en la fase 2 (tumefacción turbia. hemorragia alveolar. hongos y parásitos. granulares. microtrombos hialinos como signo de coagulación intravascular diseminada (CIVD) y hemorragias como signo de coagulopatía por consumo secundaria a la CIVD. hemorragias. constituidas por fibrina. transformación hidrópica microvacuolar tubular proximal renal. químicos y microorganismos como bacterias. En la fase 3 se observan necrosis celular aislada o de segmentos (infartos microscópicos y mayores) como signo de isquemia y daño metabólico grave. Se le ha llamado «el síndrome local de adaptación». en zonas limítrofes (arteria cerebral anterior con media o arteria cerebral media con posterior). especialmente capsulares. descamación de macrófagos alveolares (primera semana). hemorragias medulares y corticales. exudación y proliferación. INFLAMACIÓN INFLAMACION La inflamación puede definirse como una reacción defensiva local integrada por alteración. aumento de fibroblastos intersticiales (segunda semana). microtrombos hialinos. membranas hialinas alveolares. hemorragias. . plasmocitosis cortical. eosinófilas. Estómago e intestinos presentan la llamada gastroenterocolopatía isquémica (microtrombos. El cerebro muestra hemorragias de predominio cortical. Se encuentran habitualmente en microcirculación. microtrombos hialinos. En el pulmón hay edema. aunque una inflamación puede conducir a la muerte del individuo si se desarrolla en órganos vitales. fibrosis intersticial e intraalveolar. En riñón. necrosis aislada de células acinares. transformación hidrópica y esteatosis). pero se pueden encontrar formas estrelladas y globulosas. degeneración vacuolar. La glándula suprarrenal muestra depleción de lipoides corticales. miólisis de predominio subendocárdico. hiperplasia de neumocitos II. aunque uno suele predominar. Desde el punto de vista del nivel de organización. hemorragias subendocárdicas («en llamarada») especialmente en la cara izquierda del tabique interventricular. La forma suele ser alargada. necrosis. fenómenos de disquilia. hemorragia y necrosis centrolobulillares con infiltración leucocitaria a partir del tercer día. la tumoración. necrosis celular aislada. En una inflamación completamente desarrollada siempre están presentes los tres componentes que la integran. CAPÍTULO 4. eventualmente infiltración leucocitaria y flebitis aguda). es decir arteriolas. microinfartos corticales. El corazón frecuentemente muestra necrosis celular aislada. microtrombos. el dolor. La reacción es desencadenada por estímulos nocivos de muy diversa naturaleza: físicos. necrosis y hemorragia de células del aparato éxcito-conductor o de la musculatura de trabajo. pseudotúbulos corticales. por el exudado. El carácter defensivo se entiende desde el punto de vista local. Usualmente no se observan adheridos a endotelio ni muestran signos de organización. microtrombos en vasos del espacio porta. hemorragias intersticiales y glomerulares. El calor y el rubor se explican por la hiperemia activa que se produce en la inflamación. capilares y vénulas PATOMORFOLOGIA ESPECIAL Las alteraciones morfológicas de shock adquieren características particulares en los órganos. necrosis tubular.

que se conocen hoy como los signos cardinales de la inflamación: rubor y tumor con calor y dolor. Así pueden distinguirse como histiones complejos o específicos. Cohnheim. terminaciones nerviosas. tumefacción y basofilia de células conectivas. La alteración puede estar dada por diversas alteraciones paratróficas del parénquima o del tejido conectivo. como el tejido conectivo. . como en los epitelios. en el siglo XIX. corresponde al llamado tejido conectivo vascular. El histión incluye. en el concepto general y estructura más simple. Hasta pasada la edad media la inflamación era considerada una enfermedad. sea reunidas por substancias intercelulares relativamente abundante. 1959) COMPONENTE ALTERATIVO La alteración puede concebirse principalmente como resultado directo de la acción nociva. el nefrón. sea adosadas estrechamente. El histión. Según este concepto. vacuolización. etc. que representa un nivel de organización superior al de una agrupación celular (figura 4. En el aspecto morfológico otro avance importante lo marcó el descubrimiento de la fagocitosis por Metchnikoff (1884).La inflamación es un proceso de aspectos y localizaciones muy variados. pero constantemente consiste en un daño endotelial e incluso necrosis.1. El componente específico está dado por el parénquima del órgano correspondiente. Posteriormente se agregó un quinto signo: la perturbación funcional. (Modificado de Letterer.1). El aspecto macroscópico fue caracterizado por Celso por cuatro signos. CONCEPTO DE HISTION Un tejido propiamente tal está dado por una agrupación de células del mismo tipo. hepatón. además de los vasos. los órganos están integrados por histiones específicos. o por necrosis. Al microscopio de luz puede percibirse tumefacción o desprendimiento endoteliales. pneumonón. y sólo en el siglo XVIII se reconoció que se trataba de una reacción adaptativa de defensa frente a muy variadas causas (Hunter). destacó la importancia del trastorno circulatorio en la inflamación y su particularidad de acompañarse de un trastorno de la permeabilidad vascular. Representación esquemática del histión simple: tejido conectivo vascular con terminaciones nerviosas. Figura 4. Ultraestructuralmente se han descrito separación. Los tejidos aislados son por tanto avasculares.

solutos de bajo peso molecular y proteínas. La lesión endotelial representa la lesión principal en el componente alterativo de la inflamación. COMPONENTE EXUDATIVO Está formado por plasma y elementos hemáticos figurados: leucocitos (células polinucleares). vasodilatación producida por la acción de substancias vasoactivas y posiblemente por reflejo axonal antidrómico. formación de pseudópodos y necrosis de células endoteliales. b. eritrocitos y fibrina. El agua y los solutos de bajo peso molecular atraviesan el endotelio por los pequeños espacios intercelulares y también a través del citoplasma por pinocitosis. las proteínas. en el venular: Pf = 12 .desprendimiento.25 mmHg. monocitos. Las substancias vasoactivas están representadas por productos celulares: histamina. Patogenia del exudado en general El exudado se produce como consecuencia de un trastorno en la microcirculación. Al aumento de la presión de filtración contribuye además la disminución de la presión oncótica por pérdida de proteínas. prostaglandinas y productos de destrucción celular. Normalmente rigen los siguientes valores: en el segmento arteriolar Pf = 32 .25. del complemento. Dicho trastorno consiste en hiperemia activa y aumento de la permeabilidad vascular. . El exudado se produce principalmente en el segmento venular. El agua y solutos de bajo peso molecular salen de los vasos por acción de factores mecánicos. por aumento de la permeabilidad vascular. 3) éstasis sanguínea acompañada de un aumento de viscosidad de la sangre por pérdida de plasma y a veces de microtrombosis. Debido a la hiperemia activa se produce un aumento de la presión hidrostática con valores del orden de los 45 mmHg en el segmento arteriolar y de 25 mmHg en el venular. La principal substancia vasoactiva en el hombre es la histamina. En el desarrollo de la hiperemia activa pueden distinguirse tres fases: 1) fase transitoria de constricción arteriolar por estímulo de los nervios vasoconstrictores. y por factores plasmáticos: productos de la activación del sistema de cininas. de fibrinólisis y de la coagulación. Estos elementos se encuentran extravadados en un espacio natural (exudado) o en el intersticio (infiltrado inflamatorio). a. Patogenia del exudado de plasma El exudado de plasma está hecho de agua. serotonina. 1) Exudación de agua y solutos de bajo peso molecular La exudación de estos elementos se produce por aumento de la presión de filtración: Pf = Ph . 2) vasodilatación con aceleración de la corriente sanguínea.Po.

La exudación de proteínas se manifiesta en lo que clínicamente se llama exudado: líquido con densidad mayor de 1018. adhesión de los leucocitos al endotelio y. por último. en tanto la lesión endotelial se traduce en un aumento persistente de la permeabilidad vascular. migración de los leucocitos a través de la pared vascular. Patogenia de la exudación de células La exudación de células hemáticas se debe a un proceso activo en el caso de los leucocitos y monocitos y. 1) Exudación de leucocitos (células polinucleares) El proceso activo de la exudación celular corresponde a la quimiotaxis. Entre las substancias vasoactivas que aumentan la permeabilidad se cuentan también las substancias quimiotácticas. En la clínica se denomina trasudado a un líquido con densidad de 1018 o menos. Al paso de los leucocitos por la membrana basal. a un proceso pasivo en el caso de los eritrocitos. puesto que en la inflamación las sustancias quimiotácticas se concentran en el espacio extravascular. es decir.2) marginación de estas células en la corriente sanguínea. Esta alteración está condicionada por dos factores: acción de substancias vasoactivas y lesión endotelial. se disponen en la periferia de ésta. se produce una disolución temporal de ésta.2) Exudación de proteínas El aumento de la permeabilidad vascular traduce una alteración de la pared de los vasos pequeños. se aplanan y emiten prolongaciones a manera de pseudópodos. . c. En el desplazamiento referido de los leucocitos pueden distinguirse las siguientes fases: (figura 4. En el paso por el espacio intercelular los leucocitos se alargan. Las substancias vasoactivas aumentan la permeabilidad vascular por contracción de las células endoteliales y ampliación del espacio intercelular. La migración se realiza por el espacio intercelular y luego por la membrana basal. El estudio experimental del aumento de la permeabilidad vascular ha mostrado que las substancias vasoactivas producen por sí solas un aumento precoz pero sólo transitorio de la permeabilidad vascular. En el hombre la lesión endotelial es el factor principal del aumento de la permeabilidad vascular.

granulocitos eosinófilos y posiblemente también de linfocitos. y diversas proteínas desnaturalizadas. 2) Exudación de otras células hemáticas La exudación de monocitos. Los monocitos tienen menor movilidad que los granulocitos neutrófilos y su respuesta quimiotáctica ocurre después. los propios leucocitos ya emigrados. tienen en los tejidos una vida autolimitada de alrededor de 2 días. Destino de los leucocitos y monocitos exudados Los leucocitos.2. gránulos y membranas. 3) Exudación de eritrocitos La salida de eritrocitos es pasiva y está condicionada principalmente por el grado de lesión endotelial. substancias vasoactivas. d. muestran activa glicólisis con bajo consumo de O2.Figura 4. adherencia y migración. En resumen. entre ellos las prostaglandinas. Exudación de leucocitos. Los monocitos tienen escaso depósito de glicógeno. 1989) Los agentes quimiotácticos de los leucocitos son los siguientes: las substancias liberadas en la activación de los sistemas plasmáticos en cascada. Son incapaces de resintetizar lisosomas. cuyos agentes no están todavía bien determinados. Los granulocitos eosinófilos muestran una respuesta quimiotáctica positiva para ciertas bacterias y el factor C5 del complemento. productos de la destrucción o alteración tisulares. se produce igualmente por quimiotaxis. Están dotadas de capacidad macrofágica y se hacen rápidamente inactivas. (Modificado de Cotran et al. la exudación está determinada por factores mecánicos. Son células altamente especializadas. marginación. de gran movilidad y precoz respuesta quimiotáctica. con abundante depósito de glicógeno. lesión endotelial y agentes quimiotácticos. que toman del liberado . microorganismos diversos.

sin embargo. como son las supuraciones crónicas. miocarditis. como algunas bronquiolitis. así por ejemplo. Desde el punto de vista morfológico se distinguen tres formas según el componente predominante: la inflamación alterativa. con síntomas muy manifiestos y de corta duración. inflamaciones agudas predominantemente productivas linfoplasmocitarias. entre ellas las osteomielitis crónicas purulentas y los abscesos. La fagocitosis se realiza en tres fases: adhesión. Las inflamaciones agudas son en general de predominio alterativo o. por la proliferación de células llegadas de la sangre: linfocitos. También hay inflamaciones crónicas con abundante exudado. Ellos son: a) dilución de toxinas por el líquido del exudado. fijas y móviles.por los leucocitos principalmente. y f) fagocitosis. La salpingtis y la pielonefritis crónicas suelen tener abundante exudado leucocitario. la exudativa y la productiva (o proliferativa). La inflamación aguda suele ser de iniciación brusca. EFECTOS DE LA INFLAMACION A través de los efectos que se señalan a continuación puede entenderse el carácter defensivo local del proceso inflamatorio. Existen. en la . formación de la vacuola fagocítica y formación del fagosoma (por fusión de un lisosoma con la vacuola fagocítica). angeítis y encefalitis. FORMAS DE LA INFLAMACION Clínicamente se distinguen la inflamación aguda y la crónica. COMPONENTE PRODUCTIVO Está representado por la proliferación de células del tejido conectivo. La inflamación crónica suele ser de instalación paulatina. En una inflamación puede formarse tejido granulatorio no sólo dentro de un proceso reparativo y de organización de exudado. las inflamaciones crónicas siempre tienen un componente productivo importante. transformarse en macrófagos y así pasar a constituirse en un componente proliferativo de la inflamación. que delimita el proceso inflamatorio. c) remoción de metabolitos tóxicos por el flujo del exudado. b) aporte de oxígeno y de anticuerpos por el flujo del exudado. ocasionalmente por la proliferación de células parenquimatosas y. microfagia y macrofagia de agentes nocivos. como algunas miocarditis y neumonitis intersticiales causadas por virus. por la formación de un tejido granulatorio. más frecuentemente. por último. a. No necesariamente el componente alterativo corresponde a una necrosis. Inflamaciones alterativas Las inflamaciones con predominio del componente alterativo son relativamente poco frecuentes. por lo que pueden sobrevivir. plasmocitos y monocitos transformados en macrófagos. Ejemplos de esta forma son inflamaciones necrotizantes en que el componente principal está representado por necrosis. e) estímulo del proceso inmunitario por transporte de microorganismos y toxinas a los ganglios linfáticos a través del flujo del exudado. exudativo. Esto puede ocurrir cuando hay gran proliferación de macrófagos con formación de masas de estas células que sobreviven con aporte nutritivo a través de vasos de neoformación. sino también como fenómeno propiamente inflamatorio. d) formación de una red de fibrina. Pueden resintetizar lisosomas y membranas. de síntomas apagados y de larga duración.

Figura 4.3.4). Miocarditis diftérica: predominio del componente alterativo en forma de necrosis y tumefacción de fibras micárdicas. se distinguen la inflamación serosa. en la primera semana de evolución. Cuando la alteración se da principalmente en el parénquima. que significa fluir. Según el carácter del exudado. que fluye. b. Inflamaciones exudativas Estas son frecuentes. caer (referido a un líquido). Catarral viene del verbo griego katarrein. en la clínica ello suele hacerse midiendo la densidad del líquido. que traduce la cuantía de las proteínas. 1. . (Modificado de Hamperl. corazón e hígado. algunos autores hablan de inflamación parenquimatosa. Inflamaciones catarrales Según cuál sea el componente predominante del exudado catarral. Estas pocas células son las que sirven para distinguir histológicamente el edema inflamatorio del edema.3). Inflamación alterativa. con un exudado líquido. como el encéfalo.miocarditis diftérica pueden predominar. leucocitaria (o purulenta) y la hemorrágica. que no fluye. pueden distinguirse dos grupos: inflamaciones catarrales. Dicho adjetivo suele tener un uso más limitado referido a ciertas inflamaciones catarrales (con células descamadas o con mucus). alteraciones paratróficas de las fibras miocárdicas (figura 4. constituido por plasma a veces con algo de fibrina y escasos leucocitos (figura 4. en que el exudado está dado principalmente por un material semisólido. 1966) Las inflamaciones alterativas suelen darse en órganos que tienen relativamente poco estroma. e inflamaciones fibrinosas. La inflamación serosa está representada por un edema inflamatorio.

5). Figura 4. degeneración grasosa. Como estas alteraciones ocurren rápidamente debido a que los leucocitos extravasados tienen una vida corta. vacuolización.4. por lo tanto. Transformación de un leucocito en piocito: progresiva vacuolización y tumefacción del citoplasma hasta la necrosis con carriorrexis. de regla se encuentran piocitos en una inflamación leucocitaria y. En la inflamación leucocitaria predominan las células leucocitarias en el exudado.5. Ellas tienden a sufrir rápidamente alteraciones degenerativas: tumefacción del citoplasma. 1966) Los leucocitos así alterados se denominan piocitos.6). necrosis (figura 4. . Inflamación serosa en pulmón: alvéolo con abundante plasma y escasos leucocitos.Figura 4. (Modificado por Hamperl. se habla indistintamente de inflamación leucocitaria e inflamación purulenta (figura 4.

(Modificado de Hamperl. El flegmón es una inflamación leucocitaria o serosa. El exudado se encuentra en el intersticio (figura 4. Inflamación exudativa predominantemente leucocitaria en pulmón. Puede ser muy fluido hasta cremoso filante y puede tener tonalidades blanquecina. verdosa y grisácea. pero de viscocidad y coloración variables. 1966) Macroscópicamente pueden manifestarse en la presencia de pus. Puede ser desde casi inodoro hasta fétido. el foco supurado y el absceso. En las inflamaciones leucocitarias hay tres formas particulares: el flegmón. constituido por piocitos y detritus celulares. . Un ejemplo de inflamación purulenta no producida por gérmenes piógenos es la que causa el aceite de trementina. infiltrativa.7). El pus es un exudado líquido amarillento. sin delimitación neta.Figura 4.6. La formación de pus es casi característica de las inflamaciones producidas por gérmenes piógenos.

que consiste en un foco supurado delimitado por tejido granulatorio (figura 4.9).7. La necrosis es producida principalmente por la acción de gérmenes piógenos y la colicuación.Figura 4. La persistencia de un foco supurado lleva a la formación de un absceso. . Colección de piocitos en cavidad labrada por necrosis y lisis del tejido.8. Foco supurado en miocardio. (Modificado de Hamperl. Figura 4. El foco supurado suele tener alrededor exudado fibrinoso.8). Flegmón de la musculatura esquelética: inflamación leucocitaria infiltrativa (Modificado de Hamperl. frecuentemente con colonias bacterianas visibles (en negro). El foco supurado es una colección de pus en una cavidad labrada en el espesor de un órgano (figura 4. por enzimas proteolíticas liberadas por los piocitos. 1966) La cavidad se forma por necrosis con rápida colicuación. 1966) Es una inflamación particularmente grave.

Con el tiempo se transforma en una cápsula fibrosa. El mucus suele ser abundante en las inflamaciones del tracto respiratorio. se la encuentra con frecuencia en inflamaciones de superficies serosas (pleuritis. necrosis y piocitos. 2. mucopurulentas.9. como filamentos o grumos blanquecinoamarillentos friables o como una lámina friable (pseudomembrana). Al exudado pueden agregarse otros elementos que no provienen de la sangre sino de los tejidos afectados. El mucus abundante se ve especialmente en inflamaciones serosas o purulentas (seromucosas. respectivamente).Figura 4. Las inflamaciones hemorrágicas contienen abundantes eritrocitos. Este tejido granulatorio tiene al comienzo abundantes leucocitos y fibrina y entonces se habla de membrana piógena. Inflamaciones fibrinosas La fibrina predomina típicamente en una fase de la neumonía neumocócica (figura 4. . Estas inflamaciones traducen una lesión endotelial acentuada.10). Ellos son el mucus y células descamadas (epiteliales o de los senos linfáticos). células descamadas abundantes se observan en inflamaciones serosas (inflamación catarral descamativa). pericarditis fibrinosas) o mucosas (figura 4. Al centro. en que por la irritación inflamatoria se produce una hipersecreción mucosa e incluso hiperplasia de células mucosas. se distinguen de una hemorragia por contener otras células exudadas en mayor proporción que la sangre. En los espacios alveolares aparece a ojo desnudo como gránulos gris amarillentos que rellenan los alvéolos. Periferia con membrana piógena (fibrina y polimorfonucleares neutrófilos) y banda de fibroblastos y colágeno.11). Absceso. en las superficies.

Inflamaciones productivas El predominio del componente productivo puede manifestarse principalmente como un infiltrado de linfocitos. plasmocitos. 1966) Figura 4.11.12). 1966) c. (Modificado de Hamperl. La fibrina aparece como grumos eosinófilos (capa superior).10. . histiocitos o mezclas de estos elementos (figura 4. (Modificado de Hamperl. como una proliferación acentuada de fibroblastos con tendencia a la fibrosis (inflamaciones esclerosantes). Inflamación exudativa predominantemente fibrinosa en pulmón: alvéolo relleno con fibrina en forma de material filamentoso. hacia abajo. subserosa y miocardio.Figura 4. Inflamación fibrinosa en pericardio. como una inflamación con tejido granulatorio (inflamación granulante) o como una inflamación con granulomas (inflamación granulomatosa).

b) la reabsorción total del exudado y c) la regeneración de los tejidos destruidos. pueden producirse focos supurados como complicación de una pneumonía o bronconeumonía o pielonefritis. FORMAS ESPECIALES DE INFLAMACION Foco supurado y absceso El foco supurado. si bien es principalmente una inflamación exudativa purulenta. Esta condición se denomina también neumonía crónica o neumonía en organización. Así. Si no se elimina el exudado. En este caso se produce un proceso reparativo que termina con una cicatriz. En este proceso séptico se trata de focos supurados múltiples en diversos órganos. (Modificado de Hamperl. La cápsula fibrosa que se forma a partir de este tejido. El absceso tiene además un componente productivo representado por el tejido granulatorio. 1966) CURSO DE LA INFLAMACION La inflamación puede curar con restitución ad integrum (restitución del estado normal). lo que se manifiesta macroscópicamente en una carnificación pulmonar. Esta es la patogenia más frecuente de los focos supurados en el miocardio y encéfalo. impide la llegada de antibióticos. focos que se ubican preferentemente en los territorios terminales de irrigación. . producido dentro de una pioemia. la inflamación se convierte en crónica. Si no se dan estas condiciones.12. Los abscesos suelen ser únicos. por lo que se hace necesario vaciar o resecar el absceso. Esto vale especialmente para la fibrina.Figura 4. se produce organización. puede fallar la regeneración sea por la cantidad o por la calidad de los tejidos destruidos. no se produce la curación completa. Por último. si no se elimina el agente causal. Inflamación predominantemente productiva linfoplasmocitaria de la trompa de Fallopio. falla el proceso de fibrinolisis. tiene también un componente alterativo que corresponde a una necrosis con rápida necrolisis. en cambio. El foco supurado suele ser hematógeno. En ciertos casos de neumonía fibrinosa. si bien delimita el proceso inflamatorio. el exudado alveolar se organiza. Ejemplos son las supuraciones crónicas y en particular el absceso. Para ello se requiere: a) la eliminación del agente causal. En el pulmón y en los riñones.

Histológicamente hay necrosis de parte de la mucosa. y en ellas la pseudomembrana tiende a ser profunda. Al centro. En las mucosas con gruesa membrana basal. Se habla así de inflamaciones pseudomembranosas (figura 4. se desprende con facilidad. (Modificado de Hamperl. en las serosas de regla es superficial.13). como la de la faringe. Esta pseudomembrana puede extenderse por las vías respiratorias altas en forma de una pseudomembrana superficial. como por ejemplo. Es discutible si en estos casos se trata primariamente de una inflamación o de una necrosis con reacción inflamatoria secundaria. La inflamación pseudomembranosa profunda se llama también diftérica según su acepción etimológica (difteria significa etimológicamente la piel desprendida como la de los animales que cambian la piel). En la enfermedad difteria se produce en el foco primario frecuentemente faríngeo. se habla de pseudomembrana.Inflamación fibrinosa en superficies mucosas En las superficies mucosas. a los lados. la fibrina puede aparecer en forma de grumos. pseudomembrana profunda. también en las serosas. Histológicamente puede haber descamación del epitelio. pero la membrana basal no está destruida. Dicha pseudomembrana no es adherente a la superficie. Algunos autores aceptan la expresión de inflamación membranosa para casos en que la lámina está hecha principalmente de mucosa necrótica. la pseudomembrana suele ser superficial. La pseudomembrana profunda es adherente. Las mucosas con epitelio malpighiano tienen una membrana basal menos resistente. la pseudomembrana puede ser superficial o profunda. pseudomembrana superficial. en la esofagitis cáustica causada por ingestión de ácidos. En las mucosas. especialmente en niños y personas de edad avanzada. filamentos o láminas amarillentos friables. 1966) La inflamación pseudomembranosa superficial se llama también crupal o cruposa. como la respiratoria. la pseudomembrana penetra en la mucosa y la fibrina se halla entremezclada con detritus celulares. Figura 4. Inflamación en tejidos avasculares . Cuando se trata de una lámina. Inflamación pseudomembranosa en mucoa faríngea. al desprenderla deja una superficie hiperémica. sangrante. puesto que sólo simula un tejido. En el intestino delgado como en el grueso se dan inflamaciones pseudomembranosas superficiales o profundas. una inflamación pseudomembranosa profunda («diftérica»).13.

. ovalado o reniforme. partículas o células fagocitadas (eritrofagia. lesión que estimula la neoformación de vasos a partir de la zona vascularizada vecina (figura 4. otras células de carácter inflamatorio. tienen en su vecindad tejido vascularizado: alrededor de la córnea está la conjuntiva. como polinucleares. que en las válvulas cardíacas es más importante que la exudación. elementos hemáticos similares a los de un exudado corriente. además. el pericondrio. El proceso comienza por foco alterativo en la zona avascular (cuadriculado). después se produce la vascularización a partir de los vasos preexistentes junto al anillo. constituidas esencialmente por macrófagos. gotitas de grasa. el cartílago y las válvulas cardíacas en su mayor parte. hemosiderina. En resumen. Todos ellos. fibroblastos y fibrillas colágenas. sin embargo. En los granulomas puede haber fenómenos alterativos. pero que provienen directamente de la sangre de las cavidades cardíacas. Figura 4. linfofagia). INFLAMACION GRANULOMATOSA Los granulomas son formaciones nodulillares de carácter inflamatorio productivo.15). primero se produce una lesión alterativa aislada en al zona avascular. El componente productivo puede iniciarse antes de esta vascularización. en la inflamación de los tejidos avasculares sí puede decirse que el componente alterativo que desencadena la inflamación ocurre en forma de una fase en un comienzo separada cronológicamente de la exudación e insudación.14. por lo común de 1 a 2 mm. Inflamación en tejido avascular. y la porción avascular de las válvulas tiene tejido vascularizado junto al anillo de inserción. levemente eosinófilo. sin embargo. Los macrófagos pueden desencadenar una proliferación local de fibroblastos y además estimular la formación fibrillas de colágeno (fibroblastos facultativos). de citoplasma relativamente abundante. son la córnea.14). En la evolución de algunos granulomas se observa un reemplazo de los macrófagos por fibroblastos y un progresivo aumento de fibras colágenas hasta la formación de una especie de cicatriz. Una vez que estos vasos penetran en la zona avascular.Se trata de tejidos que pueden inflamarse a pesar de no tener vasos. alrededor del cartílago. de bordes difuminados. Ellas se explican por la presencia local de un agente causal insoluble. Este proceso se denomina insudación. Los macrófagos típicamente son células de tamaño mediano a grande. linfocitos y plasmocitos. puede haber vasitos de neoformación. Válvula cardíaca semilunar. como necrosis. se acumulan en el tejido y sobre él. En las válvulas cardíacas. En la inflamación de estos tejidos. se produce la exudación. de núcleo circular. de escaso contenido en cromatina y membrana nuclear neta (figura 4. de diámetro. El citoplasma puede presentar vacuolas.

The granulomatous inflammatory response. Estas células suelen verse en relación con partículas extrañas y signos evidentes de fagocitosis. vistos en conjunto. A review. son muy polimorfos. Las células gigantes se forman -según la concepción clásica. Las primeras tienen dos características principales: los núcleos se disponen en la periferia y en forma de una herradura. granuloma de células epiteloideas. Am J Pathol 1976. en que la retracción celular es menor que la que ocurre en cortes por inclusión en parafina. ausencia de células epiteliodeas y células gigantes.En algunos granulomas predominan las células epiteloideas. Los granulomas. A la izquierda. por lo cual el reconocimiento de un «tipo» de granuloma puede orientar en el diagnóstico nosológico. el citoplasma con frecuencia es ligeramente basófilo. (Modificado de Adams DO. Pueden medir hasta unos 250 micrones (teóricamente en el límite de la visión macroscópica).15). células gigantes de reacción a cuerpo extraño: núcleos algo vesiculosos.16. A la izquierda. El citoplasma y los núcleos presentan en general caracteres similares a los de los macrófagos. Figura 4. La disposición a manera de epitelio se reconoce mejor en cortes por congelación. que prevalece. suelen ser vesiculosos y presentar un nucléolo notorio. particularmente polinucleares y linfocitos. Lo particular del «tifoma» está dado por la presencia . Figura 4.15. a la derecha.16).por división sucesiva de núcleos sin división del citoplasma (plasmodio). Las dos células gigantes más frecuentes son las de Langhans y las de reacción a cuerpo extraño (figura 4. Granuloma de la tifoidea («tifoma») y de la listeriosis («listerioma») Estos granulomas pueden caracterizarse por la presencia de macrófagos jóvenes. En las de reacción a cuerpo extraño los núcleos se disponen irregularmente. granuloma hecho de macrófagos jóvenes. Algunos creen que se producen por fusión de macrófagos (y representarían por tanto un sincicio). célula gigante de Langhans: núcleos dispuestos en forma de herradura. que son macrófagos transformados en células principalmente secretoras y con menor capacidad macrofágica (figura 4. en que dicha disposición suele no ser notoria. infiltración de otras células inflamatorias. necrosis frecuente. a la derecha. 84:164-183) En varios granulomas se presentan células gigantes histiocitarias multinucleadas. y pueden presentarse en muchas enfermedades. dispuestos irregularmente con nucléolos prominentes. pero el aspecto histiológico varía poco dentro de una determinada enfermedad.

La lesión no es específica y puede encontrarse en otras enfermedades del colágeno. La lesión específica es el nodulillo celular. .de células de Rindfleisch: grandes macrófagos. Las células histiocitarias. El nódulo de Aschoff presenta tres fases evolutivas: el infiltrado precoz. alternancia de células y material fibrinoide (tipo mosaico). 1966) Nódulo de Aschoff. el nodulillo celular. granuloma anular En estos granulomas también predominan los macrófagos jóvenes.17). que pueden disponerse de varias maneras. entre las cuales puede haber algunos linfocitos dispersos. en su fase del nodulillo celular. frecuentemente con eritrofagia (figura 4. Se forma en las primeras 4 semanas del brote reumático. de abundante citoplasma eosinófilo. El infiltrado precoz consiste en imbibición serosa y degeneración fibrinoide del tejido conectivo con escasa infiltración celular. En todos ellos se encuentra degeneración fibrinoide del colágeno. nódulos reumáticos y reumatoideo. el cicatrizal. formado principalmente por histiocitos y material fibrinoide. pero en los nódulos reumático y reumatoideo puede haber células epiteloideas. siendo más frecuentes dos: el material fibrinoide en el centro y las células en la periferia (tipo coronal). aquí. ocurren bajo dos formas: las células de Aschoff y las de Anitschkow (figura 4. es específico de la enfermedad reumática y se presenta en el corazón: en el endocardio y más frecuentemente en el miocardio. El nódulo de Aschoff. entre los fascículos musculares o en el tejido conectivo perivascular. Figura 4. no característica.17. Células de Rindfleisch: macrófagos grandes con abundante citoplasma eosinófilo y eritrofgia (corpúsculos negros) (Modificado de Hamperl.18). no así células gigantes.

Granuloma silicótico Por lo común es un granuloma de tamaño corriente. El nódulo cicatrizal típico es fusiforme perivascular. en la periferia de ésta suele haber infiltración celular variada. En su fase inicial está hecho de macrófagos jóvenes en los que pueden demostrarse las partículas de sílice. entre las que pueden encontrarse escasas células dispersas: fibroblastos e histiocitos. mientras las partículas liberadas en la necrosis son fagocitas por otros macrófagos en la periferia. El nódulo reumatoideo es similar al reumático. por otra. que existen normalmente en el miocardio. Se forma entre la 9ª y la 16ª semana del brote reumático. consiste principalmente en fibras colágenas. a veces hay más de un núcleo.19). Así. habitualmente se lo palpa. tienen escaso citoplasma. Las fibrillas tienden a la hialinización. pero puede presentarse en forma de un nódulo por confluencia de varios nodulillos.18. el núcleo suele ser lobulado. el núcleo es característico: elongado con cromatina central dispuesta a manera de peine. Junto a los macrófagos se encuentran también células de tipo fibroblástico. El nódulo reumático es subcutáneo. es mayor que un granuloma corriente. más pequeño y se acompaña siempre de mucinosis en el centro del granuloma. La reacción de la célula macrofágica frente a este material tiene dos efectos: formación de fibrillas reticulares y colágenas por una parte. y necrosis. nucleolos prominentes y citoplasma abundante) y células de Anitschkoff (cromatina nuclear en forma de peineta) Las primeras son características del nódulo de Aschoff: grandes células de citoplasma basófilo. Es un granuloma con marcada tendencia a la fibrosis y hialinización (figura 4.son aquí numerosas. pero puede producirse en vísceras.Figura 4. la parte más antigua es la central. núcleo vesiculoso con nucléolo prominente. Los nódulos reumáticos y reumatoideo y el granuloma anular tienen una estructura similar: foco central de material fibrinoide y corona de histiocitos. Las células de Anitschkow -o histiocitos cardíacos. El granuloma anular generalmente es dérmico. Casi siempre los macrófagos contienen también partículas de carbón. Nódulo de Aschoff con células de Aschoff (núcleos vesiculosos. . El nodulillo celular se forma entre la 4ª y 13ª semana de enfermedad.

a la derecha. (Modificado de Hamperl.Figura 4. alrededor del centro caseoso. Granulom con centro fibrosohialino y antracosis. infiltración linfoplasmocitaria (figura 4.20. que se disponen radialmente. Lo esencial en el tubérculo son las células epiteloideas. células epitelioideas en empalizada y células de Langhans. al centro. zona caseosa. se distinguen tres partes: foco central caseoso. A la izquierda. vítreo. (Modificado de Hueck. blanquecino grisáceo.20). Estructura en la periferia del tubérculo. Entre ellas frecuentemente se hallan células gigantes de Langhans. 1966) El tubérculo y el granuloma sarcoidótico El tubérculo representa la forma productiva de la tuberculosis. Figura 4. en la forma más característica. 1937) . por transparencia suele verse un centro amarillento. Nudillo silicótico en pulmón. Histológicamente. corona de células epiteloideas y en la periferia. El granuloma de la sarcoidosis es similar al tubérculo.19. capa de linfocitos y plasmocitos. como empalizada. pero carece de centro caseoso. Es del tamaño y forma de un grano de mijo.

1966) Granuloma de reacción a cuerpo extraño El granuloma por reacción a cuerpo extraño está constituido por macrófagos. Macrófagos en la periferia y célula multinucleada y foco central supurado. Un granuloma similar se presenta en la enfermedad de Nicolas-Favre o linfogranuloma venéreo. En la segunda mitad del mismo siglo Villemin demostró la unidad causal de ambas formas inoculando material caseoso en animales: en unos se produjo la forma caseosa. Las dos variedades patógenas para el hombre son la hominis y la bovis. lo que impidió que prevaleciera la idea sostenida por primera vez por Laennec de que se trataba de una misma enfermedad.Granuloma tuberculoideo con centro supurado En diversas enfermedades infecciosas se encuentran granulomas formados por una corona de macrófagos o células epiteloideas alrededor de un foco central supurado (figura 4. Un granuloma supurativo parecido se puede producir en los ganglios regionales del sitio de vacunación por BCG. por células gigantes de reacción a cuerpo extraño. Hacia el final del siglo XIX. El conejo es muy sensible a esta variedad. El granuloma se produce en los ganglios linfáticos. . en cambio lo es poco a la variedad humana. característicamente. Son más irregulares en forma y tamaño que los tubérculos. formas de apariencia tan distinta que hasta el comienzo del siglo XIX se creía que se trataba de dos enfermedades diferentes. A veces es posible identificar la naturaleza del material extraño por sus caracteres microscópicos. (Modificado de Hamperl. PATOLOGIA GENERAL DE LA TUBERCULOSIS La tuberculosis se presenta principalmente en forma exudativo-caseosa y en una productiva. en otros.21). Virchow también fue de esta opinión.21. El ganado vacuno es sensible sólo a la variedad bovina. dentro del citoplasma de las células gigantes. la productiva. Es el caso de la enfermedad por rasguño de gato y de la infección por Yersinia. Granuloma supurativo. Figura 4. células epiteloideas y. Koch confirmó la unidad causal con el descubrimiento del bacilo tuberculoso.

El exudado tiene tendencia a caseificarse. Hübschmann demostró. la resistencia natural del organismo. y Rn. También se discute el mecanismo a través del cual los bacilos llegan a los alvéolos pulmonares. la virulencia del bacilo. Vía placentaria >Se realiza por infección de la placenta y de ahí. segundo. la por inoculación. al feto. al hacerse heridas con instrumentos infectados. Ra.Las lesiones tuberculosas pueden producirse con bacilos vivos o muertos. H. hicieron pensar. Se discute si los bacilos son aspirados en forma de polvo seco o en gotitas de saliva expulsadas por un enfermo con la tos o durante la conversación (gotitas de Pflüger). donde L representa el tipo e intensidad de la lesión. Por ingestión Se produce principalmente por leche infectada con bacilo de la variedad bovina. El foco primario ocurre en la faringe o intestino con compromiso de los ganglios linfáticos regionales correspondientes. EFECTOS DEL BACILO EN LOS TEJIDOS Las formas distintas de tuberculosis. La lesión exudativa corresponde por lo general a un edema inflamatorio. primero. lo mismo vale para el 75% de las linfadenitis tuberculosas cervicales de niños hasta 5 años. V. que la tuberculosis. probablemente lo hacen a través de macrófagos que los fagocitan y transportan. tiene un componente alterativo. la exudativo-caseosa y la productiva. anatomistas y anátomo-patólogos. uno exudativo y uno productivo. pero son progresivas sólo en el primer caso. el tipo e intensidad de la lesión dependen de cinco variables que pueden expresarse en la fórmula: L = (N x V x H) / R (a + n). . VIAS DE INFECCION EN EL HOMBRE Son cuatro: la placentaria. Más de el 60% de las tuberculosis intestinales de los niños son de tipo bovino. el grado de hipersensibilidad. de la resistencia del individuo y del grado de hipersensibilidad. que se trataba de dos formas diferentes desde la partida (dualismo morfológico). que las formas mencionadas corresponden a formas evolutivas. la resistencia adquirida. FORMAS DE LA INFLAMACION TUBERCULOSA Según Rich. por ingestión y por inhalación. El componente alterativo inicial producido por el bacilo es leve debido a la baja virulencia y falta de exotoxinas del germen. y tercero. N. Corresponde a una tuberculosis congénita de diseminación principalmente hematógena. Por inoculación Se produce en gente que trabaja en laboratorios. con polimorfonucleares y después con monocitos. que la forma de evolución depende de la cantidad de gérmenes. aun después de conocido el agente causal. como toda inflamación. Es rara. el número de bacilos. Por inhalación Es la vía más frecuente en el hombre. El componente productivo está representado por histiocitos que rápidamente se disponen en empalizada en forma de células epiteloideas.

que suelen ser bilaterales (focos de Aschoff-Puhl en el adulto. FENOMENO DE KOCH Consiste en la diferente reacción del organismo a la inoculación de bacilos hecha por primera vez (primoinfección) y a la hecha por segunda vez (reinfección). introducido por Aschoff. después de cerrarse la herida. está hecha de una masa caseosa con escaso componente productivo. un foco necrótico de la piel. casi inaparente. sin compromiso de ganglios linfáticos. aparece un nódulo cutáneo a los 10 a 14 días de la inoculación. La forma fibrinoleucocitaria probablemente representa una inflamación tuberculosa producida por gran cantidad de bacilos y detectada antes de que se caseifique. La reinfección difiere de la primoinfección en que durante la reinfección hay mayor destrucción de tejidos. También ocasionalmente se encuentra un exudado fibrinoleucocitario con muy discreta caseificación o sin ella. nódulo que se ulcera sin tendencia a la curación. y por el foco ganglionar en los ganglios linfáticos regionales. Una de ellas está constituida por un edema inflamatorio con escasas células mononucleares grandes («células del exudado»). el animal puede morir. Con la reinoculación (en animales que han sobrevivido a la primoinoculación hecha 4 a 6 semanas antes) aparece rápidamente. el foco ganglionar. La lesión exudativo-caseosa. Esta forma se presenta en el pulmón como la llamada bronconeumonía o pneumonía gelatinosa.Cuando el número de bacilos es grande. y en que hay tendencia a que la lesión permanezca localizada. que se produce las más de las veces en el pulmón. Los focos de Aschoff-Puhl pueden ser el origen de una tuberculosis de reinfección más extensa. El concepto de tuberculosis de reinfección. El foco primario pulmonar se llama también foco de Ghon. con el que se asocia siempre un ganglio bronquial tuberculoso caseificado (ley de Parrot). El llamado infiltrado precoz o infraclavicular de AssmannRedeker suele ser por reinfección exógena. la virulencia es acentuada o el grado de hipersensibilidad es alto. forma relativamente frecuente. sin formación de nódulo. y cure. El complejo primario está formado por el foco primario en el órgano donde el bacilo causa la primera reacción inflamatoria. En este sentido sería diferente de la neumonía gelatinosa. focos de Simon en el niño). le siguen en frecuencia el del intestino y de la faringe (tuberculosis por ingestión). al día siguiente o al subsiguiente. debido a la resistencia adquirida después de la primoinoculación. En la mayoría de los individuos el complejo primario cura: del foco de Ghon queda una pequeña cicatriz. predomina una lesión exudativa con tendencia a la caseificación. tiende a la calcificación distrófica. Koch descubrió estas diferencias experimentalmente en cuyes. se refiere al pulmón: a éste vuelven a llegar bacilos que producen nuevos focos tuberculosos. que suele ser mayor. no se comprometen ganglios linfáticos y el animal no muere por ello. en que el exudado no tiene tendencia a caseificarse. La forma productiva está representada por el tubérculo y aglomeraciones de tubérculos. El foco de origen más frecuente de la reinfección endógena es el ganglionar linfático. predomina la lesión productiva. debido a la hipersensibilidad despertada por la primoinoculación. Cuando el número de gérmenes es pequeño y la resistencia es alta. En la reinfección no se produce compromiso ganglionar linfático. La reinfección se manifiesta en pequeños focos apicales. En esta forma se encuentran por lo general abundantes bacilos. Ocasionalmente se observan formas exudativas sin caseificación. PRIMOINFECCION Y REINFECCION EN EL HOMBRE La primoinfección en el hombre se manifiesta en la formación del complejo primario. Se comprometen los ganglios linfáticos. llegan ya sea desde el exterior: reinfección exógena o por vía hematógena a partir del complejo primario cicatrizado o en vías de cicatrización: reinfección endógena. . Con la primoinoculación en la piel. la piel se limpia y cura.

un factor linfotóxico. epidídimo. ESTADIOS DE RANKE Según Ranke pueden distinguirse en el hombre tres estadios de la tuberculosis: 1) Estadio primario: está representado por el complejo primario (no complicado). La extensión puede ser por contigüidad en el pulmón a partir del foco de Ghon. La inoculación de BCG (cepa bovina de micobacterias atenuadas) protege a los humanos y los animales de la tuberculosis. articulaciones. Ellos pueden permanecer latentes durante años y dar origen a una tuberculosis del órgano correspondiente después de la cicatrización completa del complejo primario. suprarrenales. tuberculosis patógeno. La inmunidad celular a la micobacteria puede ser transferida mediante linfocitos o un factor de transferencia. La reacción tuberculínica de la piel depende de la presencia de linfocitos que respondan al antígeno tuberculoso. en los que se ha desarrollado una infección de virulencia tal que el paciente se ha desensibilizado por grandes cantidades de proteína tuberculosa liberada de las lesiones. Hay hechos que indican que las linfoquinas inhiben las micobacterias aún dentro de los macrófagos. ocasionalmente. trompa. . La prueba de Mantoux es negativa en los que nunca se han infectado y también. Los linfocitos de un huésped tuberculoso producen linfoquinas. La extensión por vía hematógena se manifiesta en la tuberculosis miliar de los órganos. La tuberculosis aislada de los órganos puede ser el origen de una diseminación hematógena (tuberculosis miliar). pero no por suero o anticuerpos. OT es el líquido concentrado y esterilizado de cultivo de M. un factor inhibidor de la migración y un factor activador. Los sitios más frecuentes de dichos focos son: cerebro. riñones. 3) Estadio terciario: está representada por la tuberculosis aislada de los órganos. Los anticuerpos contra las micobacterias no desempeñan ningún papel importante en la infección tuberculosa. por vía linfática a partir del foco ganglionar. 2) Estadio secundario: está representado por la extensión (complicación) del complejo primario. INMUNOPATOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS HUMANA La respuesta inmunitaria al bacilo de Koch es consecuencia de una hipersensibilidad que requiere de linfocitos T y macrófagos. aunque tales vacunas provocan el desarrollo de hipersensibilidad retardada cutánea. Una vacuna con gérmenes muertos no proporciona protección adecuada.Se conoce con el nombre de tuberculosis metastásica focos tuberculosos aislados extrapulmonares que se producen por vía hematógena a partir del complejo primario en vías de cicatrización. no se complican de tuberculosis orgánicas más extensas. también frecuentes. hueso. originada de un foco metastásico. Las pruebas cutáneas pueden hacerse con tuberculina envejecida (OT) o con derivado de proteína purificada (PPD). lo que se conoce como la diseminación abortiva. PPD es la proteína precipitada de OT. Los focos metastásicos en el bazo e hígado. En ocasiones dicha extensión queda limitada al pulmón. o por vía hematógena a partir del complejo primario o por vía bronquial. entre otras.

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO REGENERACIÓN Se entiende por tal la restitución de partes destruidas del organismo por otras iguales o similares. por ejemplo de una regeneración de mitocondrias. se tiende a preservar el plan de organización normal del organismo. Desde este punto de vista. en otro. migran. las fibras nerviosas y el tejido muscular con excepción del éxcitoconductor. partes de un órgano y. La regeneración de estas estructuras en el hombre. c) Tejidos estables carentes de capacidad regenerativa. el tubular renal. también existe la regeneración de estructuras más complejas. Esta capacidad se estima considerando el grado de complejidad de las partes que pueden ser regeneradas. como las mucosas. el digestivo. En la regeneración. ella oscila dentro de un espectro relativamente estrecho. En un extremo está el epitelio hepático de capacidad regenerativa relativamente alta. con excepción del endometrio. se limita a células y tejidos. En este sentido. 2) Cuanto más elevado el organismo en la escala biológica tanto menor la capacidad regenerativa. el pancreático exocrino. en animales inferiores. tejidos. el óseo y el cartilaginoso. en la mayoría de los órganos la destrucción de parénquima y estroma hace imposible la regeneración. Ella puede realizarse en diversos niveles de organización del individuo: pueden regenerarse células aisladas. en hepatectomía parcial el proceso regenerativo tiene lugar hasta que el hígado recupera la masa normal. segmentos corporales. se distinguen según Bizzozero tres grupos de tejidos: a) Tejidos lábiles: tienen una activa regeneración aún en condiciones normales. A ellos pertenecen el epitelio hepático. el glandular exocrino. suele ser imperfecta. Dichos elementos se desdiferencian.CAPÍTULO 5. de casi nula capacidad regenerativa. A ellos pertenecen el epitelio pavimentoso estratificado. En el hombre. y así se habla. La regeneración de este último se refiere al parénquima. Son los cuerpos neuronales y el tejido muscular éxcito-conductor. el urinario. pues la matriz cartilaginosa se regenera con dificultad y en forma imperfecta por su alto contenido en colágeno II. 3) A menor grado de diferenciación celular mayor capacidad regenerativa. El concepto puede extenderse al nivel subcelular. LEYES BIOLÓGICAS DE LA REGENERACIÓN 1) La restitución de células y tejidos se realiza a partir de elementos de la misma estirpe. en particular a los organelos. el tejido muscular miocárdico. TIPOS DE REGENERACIÓN . en general. como la neoformación tumoral. Sin embargo. a diferencia del crecimiento neoplásico. En el hombre. proliferan y vuelven a diferenciarse. el tejido hematopoyético. b) Tejidos estables: capaces de regenerar en condiciones patológicas. el de la corteza suprarrenal y el tiroideo. como la regeneración hepática. Algunos de ellos tienen una lenta regeneración en condiciones normales. y la de partes de órganos. Este grupo comprende en verdad tejidos de muy diferente capacidad regenerativa. la neoformación regenerativa aparece como un fenómeno regulado y no autónomo. Así por ejemplo. el respiratorio.

la regeneración de la mucosa gástrica en la úlcera gástrica.1). aún siendo de la misma estirpe. es diferente al normal. puede ocurrir en tejidos lábiles o estables. Las condiciones fundamentales que determinan el tipo de regeneración son el tipo de tejidos. Ejemplos son la regeneración en erosiones cutáneas. existe un paralelismo entre tipo de regeneración y tipo de tejido: en los lábiles ella suele ser típica. Ejemplos son los nódulos regenerativos en las cirrosis hepáticas. por desarrollo de tejido granulatorio. el tejido fibroso formado por organización tiende a hialinizarse. pericarditis y pleuritis. de epitelio hepático necrosado sin destrucción del armazón fibrilar. por tejido fibroso formado. En general. b) Regeneración patológica atípica: el tejido neoformado. Cuando la extensión es muy grande. como en algunas pneunomías. En las inflamaciones fibrinosas de las serosas. El queloide es una cicatriz exhuberante. a) Regeneración patológica típica: el tejido neoformado es igual o similar al normal. Excepcionalmente se forman cicatrices sin participación de tejido granulatorio. Cicatriz en un tejido fibroso denso correspondiente al estado final del desarrollo de tejido granulatorio. casi siempre. que se forman generalmente después de la sección traumática de un nervio cuando los axones en regeneración del cabo proximal no encuentran la vía adecuada de crecimiento en el cabo distal. a saber. en los trombos y émbolos trombóticos (figura 5. el proceso regenerativo no alcanza a cubrir la pérdida antes de que se desarrollen otros procesos que perturban o impiden la regeneración: la inflamación. de epitelio tubular renal necrosado sin destrucción de la membrana basal. en la que la mucosa regenerada muestra menor espesor y menor desarrollo glandular. REPARACIÓN Se entiende por tal la substitución de partes del organismo por una cicatriz. Las condiciones que favorecen el desarrollo de un proceso reparativo son una baja capacidad regenerativa en los tejidos destruidos. organización o reparación. El tejido conectivo normal puede sufrir reparación o regeneración. lo que está determinado principalmente por la extensión de la pérdida. generalmente de fibrina. en cambio dentro de los vasos con trombos o émbolos . El proceso de organización ocurre fundamentalmente en dos condiciones: en inflamaciones fibrinosas cuando falla la fibrinolisis. los llamados neuromas de amputación. con lo que se originan nódulos hechos de axones y vainas nerviosas dispuestos desordenadamente a manera de un tumor. ORGANIZACIÓN Es la reabsorción y reemplazo de material orgánico. como la cicatriz glial en el sistema nervioso central. Esta regeneración está ligada a una minusvalía funcional. la extensión de la pérdida y el grado de organización de la estructura destruida. en los estables. La regeneración patológica puede ser típica o atípica.1) Regeneración ortológica: Es la que tiene lugar en condiciones normales. y otros más. una pérdida de gran extensión y la destrucción de parénquima y estroma. los cuales carecen de la arquitectura lobulillar y disposición trabecular normales. en los tejidos lábiles. bronconeumonías. con frecuencia es atípica. 2) Regeneración patológica:Se da en condiciones anormales. El tejido conectivo normal tiene una capacidad regenerativa relativamente baja y pertenece a los tejidos estables.

1. . Estos vasos se forman de capilares preexistentes a manera de evaginaciones en que se mantiene continua la membrana basal y el endotelio prolifera por medio de mitosis (figura 5. a la derecha. Macroscópicamente aparece formado por gránulos rojizos o grisáceos en cada uno de los cuales se arborizan vasos neoformados. TEJIDO GRANULATORIO El tejido granulatorio es un tejido de neoformación de carácter reabsortivo y reparativo. después de la reabsorción de la fibrina. un alvéolo con fibrina (en negro) en orgnización.trombóticos el tejido fibroso tiende a tunelizarse probablemente por acción de la corriente sanguínea.2). Figura 5. 1966) La organización se diferencia de la reparación en que en la reparación se forma una cicatriz que substituye tejidos preexistentes. (Modificado de Hamperl. el alvéolo queda con un tapón de tejido conjuntivo. A la izquierda. Organización deinflamación fibrinosa en el pulmón. en cambio en la organización se forma tejido fibroso donde antes no existía tejido.

en toda herida se produce una inflamación y hemorragia. Al comienzo está formado principalmente por células libres: macrófagos. El tejido granulatorio se desarrolla en la reparación y en la organización. una fina red fibrilar. linfocitos.2. otros han involucionado. plasma. por lo que surgen vasos de neoformación entre los acúmulos celulares. A medida que avanza su desarrollo. 1988) Los vasos muy jóvenes neoformados aparecen como yemas endoteliales sólidas a la microscopía de luz. . En las heridas de regla se comprometen tejidos de tipos diferentes. que suelen contener hemosiderina. plasmocitos y macrófagos. extensión de la pérdida y grado de complejidad de las estructuras comprometidas. que favorecen el desarrollo de organización y que son: la infección. al igual que los macrófagos. fuera de esto. Abajo: cuatro aspectos del proceso de neoformación vascular. prácticamente sin células libres y con algunos vasos de neoformación. tejido granulatorio joven con abundantes vasos de neoformación y escasas fibras colágenas (lineas negras). son las mismas que las indicadas en la regeneración y reparación. vale decir: tipos de tejidos destruidos. CURACIÓN DE LAS HERIDAS Herida es una solución de continuidad de los tejidos con tendencia espontánea a la curación. después aparece un pequeño lumen rodeado de endotelio prominente. Al mes ya hay una cicatriz joven. A la izquierda. y puede presentarse también en la inflamación. leucocitos. Aparece alrededor de una semana después de ocurrida la lesión desencadenante. A éstas se agregan otras tres. además. puede desarrollarse tejido granulatorio propio de la inflamación misma. en etapa avanzada con escasos vasos y abundantes fibras colágenas. fibrina. (Modificado de Rubin y Farber. eritrocitos. principalmente linfocitos. Este tejido granulatorio cumple. los fibroblastos y las fibras colágenas. reparación y organización. En este caso la génesis del tejido granulatorio se realiza a partir de masas de macrófagos cuyo trofismo no puede realizarse por simple osmosis. A la tercera semana está formado por vasos de neoformación dilatados y una trama fibrilar edematosa con regular cantidad de células libres. Además. Los procesos que intervienen en la curación de las heridas son: regeneración.Figura 5. El aspecto histológico del tejido granulatorio es variable según el momento de desarrollo en que se examina. plasmocitos. van disminuyendo las células libres y aumentando los vasos de neoformación. que pueden persistir mucho tiempo. En la inflamación el tejido granulatorio puede representar una reparación debido a la destrucción de tejidos producida como parte de fenómeno inflamatorio. escasos vasos neoformados jóvenes (con pequeño lumen o yemas vasculares) y escasos fibroblastos. A la derecha. En esa solución de continuidad hay pérdida de tejidos. Las condiciones generales que determinan qué proceso predomine en la curación de una herida. una función principalmente reabsortiva.

es decir. de colecciones hemáticas que tienden a ser organizadas. CURACIÓN DE UNA HERIDA QUIRÚRGICA CUTANEA POR PRIMERA INTENCIÓN. desde los bordes hacia el centro.que acentúa el proceso inflamatorio y la formación de exudado fibrinoso. Al cabo de 48 horas la herida está cubierta por una capa epitelial monoestratificada. En las heridas quirúrgicas. trabaja en asepsia para evitar la infección. Para eso usa bisturíes debidamente afilados con el objeto de provocar la menor destrucción posible de los tejidos. . la primera intención del cirujano es que ella cure con la mayor regeneración y la menor reparación y organización posibles. por debajo de la fibrina. la migración se detiene: se produce una inhibición de contacto. las células no se apilan. y que en cambio las células que se destruyen liberan substancias que estimulan la proliferación llamadas trefonas. Esto se llama curación por primera intención (per primam intentionem o simplemente per primam). En otras condiciones. La migración se realiza siempre sobre tejidos viables. aparece en sus bordes una desdiferenciación de las células del estrato basal del epitelio. llamadas chalonas. fenómeno cuyos mecanismos no están aclarados. comienza la estratificación y diferenciación epiteliales. Luego migran y proliferan en una capa desde los bordes hacia el centro de la herida. no es posible la curación per primam. Regeneración del epitelio de revestimiento Dentro de las 24 horas de producida la herida.3). y la separación de los labios de la herida. que equivale a aumentar la extensión de la pérdida de tejido y que a su vez favorece la infección. como tampoco lo está el mecanismo que desencadena la proliferación. la formación de hematomas. que se estiran y pierden los puentes intercelulares. Cuando las capas que avanzan desde los bordes se encuentran en el centro. coágulo y detritus celulares (figura 5. la intención del médico será tratar la infección y favorecer el desarrollo de tejido granulatorio (curación por segunda intención). como en heridas infectadas o con grandes pérdidas de tejidos. Se cree que en condiciones normales las células secretan substancias inhibidoras de la proliferación. sutura los vasos que se van rompiendo para evitar la formación de hematomas y coapta los labios de la herida con puntos de sutura. después.

1988) Inflamación y reparación La destrucción de tejidos desencadena en pocas horas una inflamación. que crece a una velocidad de 1 a 2 milímetros por día.4). alcanza su máximo al fin de este período y se extiende hasta mediados de la segunda semana.Figura 5. corticoides y deficiencia de vitamina C. restos de fibrina y sangre (en negro). carente de anexos cutáneos y de papilas. En la zona de coaptación de los bordes da origen a una cicatriz. un bajo grado de vascularización de la zona afectada. En la dermis. Esquema cronológico de la exudación y proliferación en la curación de heridas. momento en que el cirujano suele retirar los puntos de sutura (figura 5. fibrina y leucocitos. se inicia en cambio a mediados de la primera semana. en particular la proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno. La vitamina C es necesaria para la hidroxilación de los aminoácidos precursores del procolágeno. A la derecha. (Modificado de Rubin y Farber. Hacia el fin de la primera semana aparece el tejido granulatorio. cuyo componente exudativo -plasma. A la izquierda. Curación de una herida quirúrgica cutánea por primera intención. regeneración de la epidermis y banda de cicatríz de la dermis sin deformación de papilas. debajo de este material escasos queratinocitos en regeneración.4.alcanza un máximo alrededor de la mitad de la primera semana y se mantiene hasta el fin de este lapso.3. A partir de dos semanas se produce la maduración del colágeno con formación de puentes de unión entre las fibrillas. tejido granulatorio joven a nivel de la incisión quirúrgica. CURACIÓN DE LAS FRACTURAS . El componente proliferativo. Figura 5. Factores que retardan la curación Los más importantes son la edad avanzada.

a la curación de las heridas de tejidos blandos por segunda intención. Curación de las fracturas. a través del callo externo (figura 5. que es muy celular. el cual constituye el primer puente de unión entre los cabos: callo fibroso. Asimismo. las fracturas curan principalmente a través de la formación del callo fibroso (interno). en su primera fase. la formación de cartílago en este callo es relativamente escasa. sangre (puntos negros) y material necrótico (óvalos negros). (Modificado). amiloide. Se exceptúa el aumento de tamaño en el proceso de crecimiento normal del organismo. deben distinguirse aquí las pseudohipertrofias. ambos transitorios. edema. con la diferencia de que el tejido granulatorio formado en esa fase. donde no hay periostio. con fibrina y tejido necrótico. La transformación de los callos fibroso y cartilaginoso en tejido óseo se realiza en forma similar al proceso normal de osificación. HIPERTROFIA E HIPERPLASIA Se entiende por hipertrofia el aumento de tamaño de un órgano debido a aumento de la masa protoplasmática. El concepto de hipertrofia corresponde casi exactamente al opuesto del de atrofia. en el callo fibroso siempre es de tipo desmal.5. El primer callo óseo que se forma se llama callo óseo temporal. Producida la fractura. por el contrario. Así.Ella se parece. En el hombre. la pseudohipertrofia puede deberse a infiltraciones por substancias diversas. en que el aumento de tamaño está dado por substancias o células que no constituyen masa protoplasmática del órgano correspondiente. se forma entre los cabos óseos un hematoma. se transforma en tejido óseo similar al normal. En las zonas intracapsulares de los huesos largos. A la derecha. a veces también el estroma. como grasa. en la diáfisis. Figura 5. callo óseo (interno) y cartilaginoso (externo). que se va remodelando con el tiempo por reabsorción y neoformación de tejido óseo a medida que la parte afectada se va movilizando normalmente. A la izquierda. puede contener islotes de cartílago y se transforma en tejido óseo antes que el callo interno. En el periostio el tejido proliferado también forma un manguito de unión. el callo externo. en lugar de dar origen a una cicatriz. en la hipertrofia de un órgano siempre toma parte el parénquima. callo fibroso: tejido granulatorio. y al igual que en ésta. que hacia el fin de la primera semana comienzan a ser reabsorbidos y organizados por tejido granulatorio.5). inflamación e infiltración tumoral. HIPERTROFIA EN SENTIDO AMPLIO Y EN SENTIDO ESTRICTO .

es un concepto absoluto.El concepto anterior corresponde al de hipertrofia en sentido amplio. En cambio. La hipertrofia ortológica se da en condiciones normales. conceptos de carácter relativo. 1986) Para poder hablar de hipertrofia en sentido estricto o de hiperplasia. Hipertrofia en sentido estricto e hiperplasia son. puede emplearse indistintamente para órganos. No puede hablarse de hiperplasia de una célula. b) hipertrofia. como las mitocondrias. a) seis fibras micárdicas normales. tejidos o células aisladas. En este último caso se trata de una hipertrofia en sentido estricto e hiperplasia. Este no es el caso del retículo endoplásmico. cuando se debe al aumento del número de células (figura 5. pues no se toma en cuenta ningún nivel de referencia. así por ejemplo. FORMAS DE HIPERTROFIA Básicamente se distinguen la hipertrofia ortológica y la patológica. como por ejemplo. la hipertrofia muscular del atleta o la hipertrofia del útero en el embarazo. en la hipertrofia de la túnica media de las arterias. Dicho concepto es el que se emplea en la dimensión macroscópica o. en que no se considera si el aumento de masa protoplasmática se debe a aumento del tamaño o del número de células. entonces también son aplicables los conceptos de hipertrofia en sentido estricto o hiperplasia.6. cuando por cualquier razón no ha podido establecerse si hay o no aumento del número de células. tiene que tratarse a lo menos de un tejido. al no hacer uso de ningún nivel inferior de referencia. pues se hace uso de un nivel de referencia. cuyas unidades clásicamente son las células. por lo tanto. en general. Hipertrofia e hiperplasia. se habla de hipertrofia en sentido estricto cuando el aumento de masa protoplasmática se debe a aumento del tamaño de las células. como por ejemplo. . Si dicha estructura está compuesta de unidades (iguales). tiene que tratarse de una estructura que directa o indirectamente pueda descomponerse en células. Figura 5. c) hiperplasia (Modificado de Eder y Gedik. En cambio. puede hablarse de hipertrofia del retículo endoplásmico cuando hay aumento de masa de la estructura correspondiente. y de hiperplasia (o hipertrofia numérica). el concepto de hipertrofia en sentido amplio.6). El concepto de hipertrofia puede extenderse al nivel subcelular. es decir.

Las hiperplasias primarias generalmente se deben a factores endocrinos. los epitelios secretores tienen células polarizadas hacia donde entregan sus productos. En estas condiciones. en que la mayor demanda se produce por pérdida de tejido funcionante. es decir. En efecto. como en la estenosis aórtica. por aumento de la resistencia en la expulsión de sangre. además. se dividen. En el adulto cada tejido conserva una forma ordenada y constante. Las hipertrofias endocrinas como en el caso de la acromegalia. Sin embargo. el volumen crece proporcionalmente a la tercera potencia. en cambio. Por ejemplo: en el epitelio plano estratificado se reconoce un orden que representa una secuencia madurativa adaptada a la protección contra agentes físicos o químicos. aun las fibras del miocardio. la que está dispuesta especialmente según la función del tejido. se puede llegar a un volumen de masa protoplasmática demasiado grande en relación con dicha superficie. en sentido estricto. la hipertrofia endocrina y las hipertrofias idiopáticas. que obviamente se traduce en alteraciones de la forma y arquitectura de éste. Ejemplos típicos son la hipertrofia de presión del corazón. que se mantiene en la regeneración ortológica. aunque aumente la superficie capilar alrededor de una célula hipertrófica. se produce una hiperplasia secundaria a la hipertrofia en sentido estricto. Las hiperplasias secundarias mencionadas se explican por un desequilibrio trófico producido en la célula cuando la razón entre volumen y superficie pasa un valor crítico. en las glándulas exocrinas el núcleo es basal y el producto de secreción se orienta hacia el lumen de los tubos o acinos. Ejemplos importantes se dan en el corazón en miocardiopatías idiopáticas congestiva y obstructiva. las formas principales de la hipertrofia patológica son la hipertrofia de trabajo. Otro ejemplo es la hipertrofia vesical en la obstrucción prostática. Ejemplos son la hipertrofia de un riñón en caso de nefrectomía y la hipertrofia cardíaca consecutiva a infarto del miocardio. próstata y glándula tiroides.Desde el punto de vista patogenético. las células hipertróficas. en que el corazón trabaja con mayor volumen de sangre para mantener el débito. mientras la superficie lo hace proporcionalmente a la segunda potencia del radio. Así. ALTERACIONES ADQUIRIDAS DE LA DIFERENCIACIÓN Los tejidos adultos poseen una arquitectura determinada por su diferenciación. probablemente también corresponden a una forma particular de hipertrofia de trabajo por aumento del estímulo endocrino. Así. La hipertrofia de trabajo se explica por sobrecarga de trabajo del órgano. Las características generales de las alteraciones que vamos a estudiar son las siguientes: . existe una hipertrofia idiopática del miometrio del útero. como la del endometrio. A veces se producen después una hipertrofia en sentido estricto. en las células endocrinas el producto listo para ser liberado está situado entre el núcleo y el vaso capilar más cercano. como en las insuficiencias valvulares. Las hipertrofias idiopáticas son de patogenia desconocida. a veces el resultado de la regeneración en condiciones especiales es una alteración en la diferenciación del tejido. la hipertensión arterial y la coartación aórtica. Un caso particular de la hipertrofia de trabajo es la hipertrofia vicariante o compensadora. y las primarias. y la hipertrofia de volumen. de la que depende el trofismo celular. a medida que aumenta el radio de una célula. HIPERPLASIA Desde el punto de vista patogenético pueden distinguirse dos grandes grupos de hiperplasia: las secundarias a una hipertrofia.

nucléolo prominente. aunque implican modificaciones en la morfología celular. ANAPLASIA Estado caracterizado por disminución o pérdida de la diferenciación de un tejido. Por ejemplo. Se observa como una etapa transitoria en los procesos de regeneración patológica. metaplasia ósea en cicatrices («hueso de jinete» en el espesor de los músculos aductores). metaplasia pavimentosa del mesotelio. 4) Puede concebírselas como alteraciones de la regeneración. disminución o pérdida de la polaridad celular en los epitelios cilíndricos. desaparece la anaplasia y los tejidos llegan a manifestar sus caracteres adultos. se observa disminución o pérdida de la estratificación en los epitelios estratificados. b) Sustancias químicas. metaplasia intestinal de la mucosa gástrica en la gastritis crónica. . cromatina vesiculosa. con menores elementos de especificidad (mucus. 2) Se refieren a un nivel determinado de organización: el tejido. la administración de nitrosamina en animales de experimentación determina la diferenciación de las células acinares pancreáticas hacia hepatocitos. núcleo grande. En numerosos casos el aspecto histológico de los tejidos anaplásticos es similar al de los tejidos del embrión. El reflujo de jugo gástrico ácido en la metaplasia glandular del esófago. por lo que se presentan principalmente en tejidos lábiles y en tejidos estables. metaplasia gástrica en la mucosa del esófago («esófago de Barrett»). ocurren en el individuo completamente desarrollado. es decir. en que hay activa multiplicación celular para reponer las células perdidas. metaplasia ósea en cartílagos de la laringe. la metaplasia pavimentosa o escamosa del epitelio respiratorio de los bronquios en fumadores o en bronquios que drenan cavernas tuberculosas. citoplasma basófilo (por gránulos ribosómicos libres y aumento de retículo endoplásmico) signo de activa síntesis de proteínas. signo de que hay activa síntesis de ARN. Cuando la causa que determina la pérdida de células desaparece. cuboidea o redondeada.1) Son adquiridas. metaplasia pavimentosa del urotelio en la litiasis. que es el conjunto de alteraciones morfológicas propio de las neoplasias malignas (cánceres) y de las lesiones precancerosas. Ejemplos: metaplasia bronquial en los fumadores. central. El exceso de vitamina A en la dieta produce metaplasia mucosa del epitelio pavimentoso de la bolsa de la mejilla del hámster. metaplasia pavimentosa del cuello uterino. Causas a) Irritación. metaplasia glandular en epitelio de la vejiga. METAPLASIA Se denomina así a la transformación o reemplazo de un tejido adulto en otro de la misma clase. queratina). la migración es más rápida y no hay maduración. Morfológicamente. Ejemplos: la litiasis en la metaplasia pavimentosa del urotelio. También se la encuentra como un componente de la heterotipía. 3) La mayoría de estas alteraciones son patológicas. caracteres celulares más propios de células que se están dividiendo y no de células diferenciadas: célula isodiamétrica.

capaz de multiplicarse: a partir de ella se generan células con diferente diferenciación. . que normalmente no se observan con microscopía de luz. d) Déficit de vitamina A: produce metaplasia pavimentosa en epitelios de la nariz. Por ejemplo. d) El epitelio madura y se estratifica. (Se ha sugerido que estas células subcilíndricas. el proceso de la metaplasia pavimentosa tiene las siguientes fases (figura 5. Patogenia Lo habitual es que la metaplasia se realice a partir de una célula indiferenciada o poco diferenciada. c) Metaplasia pavimentosa inmadura o incompleta: se desprenden las células cilíndricas y queda un epitelio anaplástico de varias capas.c) Estrógenos: un exceso de estrógenos produce metaplasia pavimentosa del epitelio cilíndrico del endocérvix y de la próstata. pero sin estratificación y sin diferenciación hacia células escamosas. son las que dan origen a la regeneración ortológica de las células cilíndricas) b) Hiperplasia de células subcilíndricas: por debajo de las células cilíndricas se observan varias capas de células cuboideas anaplásticas. epitelios secretores de glándulas lacrimales y salivales. las capas superiores están formadas por células progresivamente aplanadas con núcleos progresivamente picnóticos.7): a) Aparición de células subcilíndricas («células de reserva»): células cuboideas situadas en una capa por debajo de las células cilíndricas. bronquios. en la mucosa del endocérvix.

Cuando la neoplasia aún no es visible a ojo desnudo. el examen microscópico revela distorsión local de la anatomía microscópica del órgano o tejido afectado.Figura 5. Esquemas de las fases de la metaplasia escamosa del epitelio cilíndrico simple del cuello uterino. de forma redondeada. NEOPLASIA Neoplasia es una alteración de la proliferación y. que altera la arquitectura del órgano. continúan creciendo aunque dejen de actuar las causas que los provocan. es probablemente excepcional. muchas veces. Además. aparentes y tortuosas (como los pies de un pescado llamado cangrejo) y más duro que un flemón o pequeña nuez. que se manifiesta por la formación de una masa o tumor. principalmente sus pies de adelante que parecen tenazas y pinzas». Este tumor ha tomado el nombre de cáncer por similitud con ese animal. una vez originados. quien refiriéndose al cáncer lo describe así: «cáncer es un tumor duro. y los supera. producida por multiplicación de algún tipo de células. que cuando está adherido con sus pies contra alguna cosa. esta multiplicación es descoordinada con los mecanismos que controlan la multiplicación celular en el organismo. Una neoplasia (llamada también tumor o blastoma) es una masa anormal de tejido. . de color ceniza y rodeado de muchas venas llenas de sangre. estos tumores. inmóvil. La mayoría de las neoplasias se manifiestan macroscópicamente por una masa localizada.7. A) Epitelio cilíndrico normal B) Hiperplasia de células subcilíndricas C) Metaplasia escamosa inmadura D) Metaplasia escamosa madura La metaplasia en que un tejido maduro se transforma directamente en otro debido a la transformación de sus células maduras en otras células maduras distintas. se adhiere con tanta fuerza que apenas se lo puede arrancar. La metaplasia es teóricamente reversible si cambian las condiciones que la producen. La neoplasia se conoce en general con el nombre de cáncer. En algunos casos uno puede explicarse la metaplasia como proceso adaptativo (hacia epitelio pavimentoso más resistente) ante condiciones ambientales irritativas. de la diferenciación celular. el que crece constantemente atormentando al enfermo. por ejemplo en la metaplasia glandular de la vejiga («cistitis glandular») no aparece claro que se trate de un mecanismo adaptativo. El origen de esta palabra se remonta a Ambroise Paré (1517). más o menos delimitada. aunque con detrimento de las funciones específicas del epitelio reemplazado. En otras. desigual.

la neoplasia experimenta un crecimiento muy rápido (exponencial). pero los tumores que aumentan más rápidamente de tamaño tienen una alta fracción de crecimiento. la proliferación es proporcional al estímulo que la provoca (cuando éste deja de actuar. . La estimulación de la multiplicación de las células endoteliales y de la penetración de nuevos capilares al tumor se debe a un factor angiogénico producido por las mismas células neoplásicas. 2) en ciclo de división celular. la hiperplasia deja de crecer o regresa) 2) en la hiperplasia se conserva la arquitectura general del tejido o sector del órgano.Las células de la neoplasia son descendientes de células del tejido en que se origina. es decir. Al ocurrir esto. 3) pérdida de células. Si el aporte nutricional y de oxígeno son adecuados puede alcanzar varios kilos de peso. Para comprender mejor en qué consiste el trastorno proliferativo de las células neoplásicas es necesario recordar que en los tejidos normales. La neoplasia se diferencia de la hiperplasia en lo siguiente: 1) en la hiperplasia. ESTRUCTURAS DE LAS NEOPLASIAS Las neoplasias son una caricatura del órgano en que se producen. Entre las condiciones 1 y 2 hay intercambio habitual. aunque esto es infrecuente. El estroma neoplásico es la armazón de tejido conectivo donde se sustenta y prolifera la neoplasia y está proporcionada en parte por el organismo y en parte por tejido neoformado a partir de señales originadas en la misma neoplasia. 3) en la hiperplasia se alcanza el equilibrio entre el número de células que se producen y el número de células que se pierden: este equilibrio se alcanza a un nivel más alto que en el tejido normal (por ejemplo. 3) en diferenciación terminal. Entonces. persistiendo del mismo tamaño. Las neoplasias están constituidas por células que se encuentran en las tres condiciones mencionadas. Se ha demostrado experimentalmente que las células neoplásicas in vitro o en la cámara anterior del ojo se multiplican hasta formar una esfera de aproximadamente 1 mm de diámetro. las que en algún momento expresan una alteración interna mediante la proliferación descontrolada. las células pueden estar en tres condiciones diferentes: 1) en reposo mitótico. El paso a diferenciación terminal es irreversible. el número de células de un tejido depende de: 1) duración del ciclo celular (tiempo entre dos mitosis). que tiende a asumir una disposición arquitectural más o menos similar a la del órgano de origen. El parénquima de una neoplasia está formado por la estirpe celular que prolifera y es el componente neoplásico propiamente dicho. predominio de células en ciclo. Están constituidas por parénquima y estroma. a menos que sea penetrada por vasos sanguíneos. Las células normales son estimuladas para entrar en multiplicación por diversos factores como los factores de crecimiento. 2) fracción de crecimiento (proporción de las células que se encuentra en ciclo celular). en la epidermis se logra con un mayor número de capas celulares).

entonces se habla de tumores organoides. o sea células muy bien . c) Número y variedad de tipos de parénquima CLASIFICACION SEGÚN SU EVOLUCION Las neoplasias según se evolución se clasifican en benignas y malignas. se denominan tumores histioides. Constituyen la segunda causa de mortalidad en Chile después de las enfermedades cardiovasculares. de modo que el tumor aparece como si fuera un solo tejido. En éstas rara vez ocurre la muerte. El aspecto macroscópico y microscópico permite deducir en la mayoría de los casos si una neoplasia es benigna o maligna. Ejemplos: meningioma por compresión del cerebro. 4) Células típicas del tejido en que se originan. sin que vuelvan a aparecer. Se les denomina tumores escirrosos o desmoplásticos y tienen consistencia leñosa. adenoma paratiroideo por hipercalcemia. generalmente de orden mecánico como en el leiomioma uterino. ejemplo: papilomas. ejemplo: leiomioma. leiomiosarcoma. 1) Crecimiento lento (meses o años). o sea no hay recidiva. a veces capsulados. aunque dependiendo de factores topográficos o funcionales de la neoplasia misma pueden ser letales.Las neoplasias en las que el parénquima y el estroma están íntimamente mezclados. carcinomas. CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS Las neoplasias pueden clasificarse según los siguientes criterios: a) Evolución o comportamiento biológico b) Tipo de las células o el tejido del parénquima tumoral. Pueden ser extirpados quirúrgicamente por completo. Las neoplasias malignas reciben en conjunto el nombre de cáncer. destrucción en sitios alejados y trastornos metabólicos generales. Caracteres generales de las neoplasias benignas. Provocan la muerte si no son tratadas adecuadamente y en el momento oportuno. Si ambos componentes están separados como en un órgano. Las neoplasias malignas producen destrucción local. 2) Crecimiento expansivo 3) Tumores redondeados. Ocasionalmente algunas neoplasias presentan abundante estroma fibroso denso que predomina sobre el parénquima tumoral. que generalmente indica el tipo de células o tejido en que se originó la neoplasia (clasificación histológica). bien delimitados. Las neoplasias benignas producen sólo alteración local. El mecanismo de la desmoplasia en el estroma neoplásico se debe a la estimulación de la proliferación fibroblástica y miofibroblástica en la matriz extracelular por sustancias secretadas por la neoplasia misma.

que al unirse a fibronectina. puede haber mitosis abundantes.8. destructor: (figura 5. brote tumoral con "perla córnea". las paredes arteriales. Aspecto microscópico de un tumor maligno del esófago (carcinoma espinocelular) mal delimitado. con invasión de la lámina propia y submucosa. La unión inicial de las células tumorales incluye interacción con componentes tales como fibronectina. . por crecimiento discordante entre parénquima y estroma.8). Las células neoplásicas invaden el estroma y vasos sanguíneos. En las neoplasias malignas de superficies cutáneas o mucosas la necrosis da origen a úlceras (tumores ulcerados). por ejemplo orientarán componentes del citoesqueleto alterando la forma de la célula. 2) Crecimiento infiltrativo e invasor. Al centro. el hueso y el cartílago ofrecen mayor resistencia. laminina. necrosis. Se ha determinado que la invasión tiene como fase crítica la penetración de la membrana basal. Caracteres generales de los tumores malignos 1) Crecimiento rápido: (semanas a meses). La invasión se ha estudiado mejor en las neoplasias malignas epiteliales. proteoglicanos y colágenos.diferenciadas. Figura 5. irregulares según la resistencia relativa de los diversos tejidos a la invasión: el tejido conectivo laxo y el lumen de pequeños vasos linfáticos ofrecen poca resistencia a la invasión. Otras moléculas son las integrinas. Se han identificado tres etapas: a) la unión a la matriz extracelular (MEC). pero pueden también ser invadidos. 5) Mitosis escasas o ausentes. Mal delimitados.

c) movimiento en tejido intersticial. Después de unirse. cava inferior en cáncer renal. Las células se mueven en forma ameboidea de forma similar a los leucocitos.e.b) degradación de la MEC. Las células neoplásicas producen tres tipos de proteasas: serina-proteinasas (activador de plasminógeno). Se han identificado factores quimiotácticos (solubles) y haptotácticos (insolubles) que aumentan la motilidad celular. Ejemplos: vena porta en cáncer hepático. factores de crecimiento y componentes de la membrana basal como colágeno. Además. cisteína proteinasas (catepsina) y metaloproteasas (estromalisina). Desde allí puede proseguir por los vasos linfáticos y extenderse a ganglios u órganos distantes. fibronectina y proteoglicanos. Un ejemplo particular es la permeación linfática difusa (carcinomatosis linfática) del pulmón o linfangiosis carcinomatosa. factores derivados del huésped. factores secretados por el tumor. i. las células neoplásicas secretarían enzimas que lisan colágeno IV. Los mecanismos moleculares que controlan la motilidad y el control bioquímico del ensamblaje del citoesqueleto se desconocen. Estas mismas células secretan inhibidores de metaloproteinasas. Las metaloproteinasas pueden ser secretadas por el tumor o más frecuentemente por fibroblastos del estroma bajo estímulo de las células tumorales mismas. en que los tabiques interlobulillares pulmonares aparecen ensanchados y la pleura muestra un reticulado lechoso muy prominente debido al engrosamiento de los vasos linfáticos invadidos. Las células neoplásicas producen un factor autocrino de motilidad (AMF) que induce pseudopodios ricos en receptores para laminina y fibronectina. laminina y fibronectina. b) Permeación venosa es la extensión del tumor por el lumen de vasos venosos. de tal manera que la proteólisis resulta de un balance entre ambas acciones. Varios factores estimulan la motilidad in vitro. mediante un mecanismo similar al anterior. . Formas especiales de invasión a) Permeación linfática en la que el tumor invade hasta introducirse en un vaso linfático y crece en su lumen formando un cordón continuo de células neoplásicas que llega hasta un ganglio linfático. las células tumorales pueden estimular la secreción de colagenasa I por fibroblastos. que inactivan tanto la proenzima como la enzima activa.

Figura 5. Izquierda: células exfoliadas del epitelio escamoso de cuello uterino normal.9. Así como la neoplasia es una caricatura del tejido original. desde células redondeadas o isodiamétricas a células muy irregulares (ejemplo: células «en renacuajo») y mayor relación núcleo/citoplasma y nucléolo/núcleo. células en anillo de sello en cánceres de epitelios mucosecretores. o sea cromatina en granos o grumos gruesos. en ocasiones abundante y con diferenciación anormal (células queratinizadas en el cáncer del epitelio esofágico. Heteroptipía celular. Aunque parecidas a las del tejido de origen. El citoplasma es en general más escaso y basófilo (menor diferenciación). polimorfismo o núcleos redondeados a extremadamente irregulares. células con gránulos de sustancia insulino símil en cáncer del epitelio bronquial). a veces doble o múltiple.9) anisocitosis o variaciones de tamaño. Caracteres de la heterotipía celular (caracteres citológicos de malignidad) La célula en general muestra (figura 5.3) Células heterotípicas. El núcleo en general es único. sus células son una caricatura de las células normales. Muestra anisocariosis o tamaños variables. el borde nuclear es irregular aserrado o plegado y frecuente es la hipercromasia. las del tumor maligno presentan variaciones (heterotipía). polimorfismo o variaciones en la forma. . alfa-fetoproteína en los hepatocitos). Estas variaciones se encuentran en las células parenquimatosas de una misma neoplasia y en células de distintas neoplasias del mismo tipo. Derecha: células heterotípicas exfoliadas de un carcinoma espinocelular. adosada al borde nuclear («membrana nuclear de grosor irregular»). En algunos cánceres aparecen en el citoplasma moléculas que normalmente se detectan sólo en la vida embrionaria o fetal (antígeno carcinoembrionario en el epitelio intestinal.

hipercromasia. Alteraciones de los cromosomas Puede estar alterado el número y la estructura de cromosomas de células del parénquima tumoral. Las alteraciones descritas como componentes de la heterotipía pueden reunirse en dos grupos: uno de anaplasia (menor tamaño. basofilia. sin embargo. nucléolo prominente). es decir. Ejemplo: en 80 a 90% de las leucemias granulocíticas crónicas se observa en las células el cromosoma Philadelphia. . Se ha visto que en las fases de transición entre tejido normal y cáncer. otro que podemos llamar de monstruosidad (formas y tamaños irregulares). También en muchos cánceres se ha visto que. uno de los fenómenos que aparece es la presencia de células aneuploides. existen otras anormalidades morfológicas y funcionales de las células malignas. a saber alteraciones de los cromosomas y alteraciones observadas en estudios in vitro en las llamadas células trasformadas. a mayor proporción de células aneuploides. en algunos tumores se encuentran células poliploides (múltiplo entero de 23) y aneuploides (número de cromosomas que no es múltiplo entero de 23). núcleo grande. No todos los caracteres de heterotipía se encuentran siempre en toda célula o en todo tumor maligno.El nucléolo es único múltiple y está aumentado de tamaño y de forma irregular. Las alteraciones más conocidas son deleciones y traslocaciones. mayor es la agresividad del tumor. forma cuboídea o esferoídea. lo que no se observa en otras células del individuo. o con dispersión anárquica de los cromosomas. Aparte las alteraciones morfológicas que hemos agrupado bajo el concepto de heterotipía. b) Alteraciones de la estructura: la mayoría de los tumores malignos tiene células con algún defecto cromosómico: en aproximadamente la mitad de los casos tal defecto es recurrente. Las figuras mitóticas puede ser anormales con husos tripolares o tetrapolares. hay un cromosoma «marcador». a) Alteraciones del número: la mayoría de las células neoplásicas malignas son diploides (46). Corresponde a un cromosoma 22 anómalo.

e) Lesiones cutáneas. e) pérdida de la inhibición de contacto. Sus caracteres más importantes son a) menor dependencia de los factores de crecimiento presentes en el medio de cultivo. o sea que no necesitan un medio sólido para multiplicarse sobre él. hemólisis. después su capacidad declina y eventualmente mueren). receptores de superficie y antígenos. en la mayoría de los casos de linfoma de Burkitt se observa una traslocación de un segmento del cromosoma 8 al cromosoma 14. Ocurre en células en cultivo y representa la adquisición de una serie de propiedades directa o indirectamente correlacionadas con su capacidad de formar tumores cuando se inyectan en animales apropiados. Ejemplos: a) Alteraciones hemáticas: leucocitosis. Metástasis . modificaciones en glicolípidos y lípidos que afectan a la permeabilidad. son los siguientes: A) Por condiciones locales: a) estenosis en pacientes con tumores de esófago o estómago: caquexia b) úlcera del tumor: sangramiento. hipoglicemia. poliglobulia. g) pérdida de la inhibición de densidad y se multiplican aunque haya muchas células. modificaciones en las glicoproteínas y enzimas que afectan el transporte de membrana. infección. f) pérdida de la dependencia de anclaje. tromboflebitis. que resulta de una traslocación recíproca: un segmento largo del cromosoma 22 se trasloca al cromosoma 9 y un segmento corto del cromosoma 9 al cromosoma 22. la inhibición de contacto es el cese del movimiento de una célula cuando se pone en contacto con otra. c) Trastornos endocrinos: síndrome de Cushing. neuropatías. 4) Trastornos metabólicos generales. h) alteraciones de las membranas como pérdida o adquisición de microvellosidades. endocarditis trombótica. inmunológica o secretora de la neoplasia que se manifiesta como síndromes paraneoplásicos. 5). b) Alteraciones cardiovasculares: trombosis. Algunos de los factores que contribuyen a las manifestaciones de orden general en pacientes con cáncer. B) Por efectos a distancia no atribuibles directamente al tumor o a sus metástasis.pequeño. LA CELULA TRANSFORMADA Es el equivalente in vitro de la célula maligna. Estos efectos son expresión de una actividad metabólica. b) «Inmortalidad» con potencial ilimitado para dividirse (las células humanas diploides normales se multiplican vigorosamente durante más o menos 40 generaciones. C) Por angustia o depresión: anorexia. d) Miopatías. alteraciones en las uniones celulares. c) aneuploidía. pancitopenia. glomerulopatías. d) maduración incompleta o ausente.

las metástasis en los ganglios peribronquiales y luego hiliares. allí pueden proliferar e invadir el ganglio constituyendo una metástasis ganglionar linfática. Las células tumorales penetran en un pequeño vaso linfático. que carece de membrana basal. Se estima que la mayoría de las células o grupos de células tumorales que llegan al ganglio son destruidos y no llegan a formar metástasis. si el tumor primario está en el pulmón. hematógenas (vía sanguínea) y transcelómicas (a través del líquido de una cavidad serosa o del líquido cefalorraquídeo). por lo cual aparecen en general ordenadamente. Metástasis hematógenas El tumor invade hasta penetrar en la pared de un vaso pequeño (vénula). Las células o grupos de ellas pasan a constituir un émbolo tumoral. Las metástasis ganglionares se producen habitualmente en el sentido de la corriente linfática. Desde ese ganglio puede seguir el proceso a otros ganglios más distantes. Ejemplo: Si el tumor primario está en el cuadrante superior externo de la mama las primeras metástasis linfógenas deben buscarse en los ganglios de la axila. que es . Metástasis tumoral es la extensión discontinua de un tumor a territorio más o menos alejado de la neoplasia primaria. Metástasis linfógenas En general son las más frecuentes. primero en los ganglios que drenan el territorio del tumor primario y así sucesivamente. Las fases en la producción de una metástasis son las siguientes 1) desprendimiento (separación celular) 2) invasión 3) penetración vascular 4) transporte intravascular 5) embolización con muerte celular 6) embolización con crecimiento (colonización) Según el medio de transporte de las células tumorales se reconocen tres tipos principales de metástasis: linfógenas (vía linfática). formándose un tumor secundario cuyas células parenquimatosas son semejantes a las del tumor de origen y no a las del órgano en que asienta la metástasis. alejándose.Las células de las neoplasias malignas tienen la capacidad de dar origen a metástasis. Metástasis es la transferencia de una enfermedad o proceso patológico desde un órgano o sector a otro no directamente conectado con el primero. y son transportadas por la linfa hasta el ganglio linfático regional.

el flujo se invierte hacia las venas vertebrales. como la glándula tiroides o el testículo. el 99. además. las células que dan origen a metástasis pertenecen a subpoblaciones especiales del tumor que han adquirido dicha propiedad. desde donde pueden producirse metástasis «bisnietas» en cualquier órgano. este sistema. por ejemplo en un acceso de tos o en presencia de ascitis. Una pequeña minoría de los émbolos tumorales dan origen a metástasis. proliferación e invasión del tejido. de allí según el modelo cava se producen metástasis «nietas» en el pulmón. Nótese que no son equivalentes los conceptos «émbolo tumoral» y «metástasis hematógena»: el primero implica circulación y enclavamiento en un vaso pequeño. Sin embargo. Esto ocurre con alguna frecuencia. invade vénulas afluentes de las venas pulmonares. tiene la particularidad de presentar anastómosis ascendentes entre los distintos segmentos de la columna vertebral. Modelo Cava. la segunda. Cuando el tumor primario está en un órgano dependiente del sistema porta.transportado para enclavarse finalmente en un vaso de menor calibre. posee anastómosis con el sistema venoso dependiente de las venas cavas: normalmente la dirección del flujo sanguíneo es desde las venas vertebrales hacia la vena cava. que posee un plexo intrarraquídeo y otro extrarraquídeo. Desde allí pueden producirse metástasis «nietas» de acuerdo con el modelo pulmonar. En estudios experimentales. El tumor primario está situado en el pulmón. El sistema de la venas vertebrales. como el colon ascendente o el páncreas. Modelo Porta. El tumor primario está ubicado en un órgano tributario del sistema cava. cuando hay aumento de la presión intratorácica o intraabdominal. Debe esperarse que las metástasis «hijas» se produzcan en el pulmón. sin que haya metástasis pulmonares. las vías de metástasis sanguíneas y los órganos donde se establecen las metástasis se reconocen diferentes patrones de distribución de metástasis: Modelo pulmonar. en las vértebras e incluso en el cerebro. tributario de la vena ácigos. Al mismo tiempo. Allí las células proliferan hacia afuera de dicho vaso y pasan a constituir la metástasis. el émbolo llegará al corazón izquierdo y de allí por vía arterial puede llegar a cualquier órgano del cuerpo. . Modelo Venas Vertebrales. Según el sitio del tumor primario. en los cánceres de mama. por ejemplo.9% de las células tumorales circulantes son destruidas. Esto explica que en algunos pacientes con cáncer se encuentren metástasis en los huesos de la pelvis. las que en último término llegan a desembocar en los senos venosos de la duramadre. las metástasis «hijas» se producen en el hígado. además.

Pulmón 4. Hueso 7. Cerebro VIA PRINCIPAL linfógena hematógena hematógena transcelómica linfógena hematógena hematógena transcelómica hematógena Como se aprecia en esta lista. La siembra de múltiples metástasis en el peritoneo recibe generalmente el nombre de carcinomatosis peritoneal. A veces las metástasis peritoneales son la primera manifestación clínica del tumor (por ejemplo en algunos cánceres primarios del ovario).Metástasis transcelómicas Generalmente se producen a partir de un cáncer primario de un órgano vecino a una serosa (ejemplos: pulmón a pleura y pericardio. Llama la atención la escasa frecuencia de metástasis hematógenas en órganos muy vascularizados como el bazo y el riñón. debido a la frecuencia de cáncer de órganos dependientes del sistema porta. Ganglios linfáticos distantes 6. estómago o vesícula biliar a peritoneo). Suprarrenales 8. Ganglios linfáticos regionales 2. la explicación de los «tipos o modelos» de metástasis hematógenas ofrece un sistema lógico para predecir donde se producirá más probablemente una metástasis de acuerdo con principios hemodinámicos elementales. Esto revela que en la producción de metástasis no sólo rigen las leyes de la distribución sanguínea. Pleura 9. la distribución de las metástasis de un conjunto de cánceres de distintos orígenes: METASTASIS 1. en orden de frecuencia. . La siguiente lista muestra. Peritoneo 5. en particular el cáncer gástrico. Hígado 3. El hígado es el órgano más frecuentemente comprometido por metástasis en nuestro medio. Esta mayor receptividad depende de algunas propiedades de la superficie de las células neoplásicas como la presencia de moléculas de adhesión. o muy extensamente distribuidos como la piel y los músculos esqueléticos. sino que existen condiciones locales que favorecen o inhiben el desarrollo de metástasis.

2)Etapa clínica. Sin embargo. ya sea por invasión de vasos sanguíneos desde un ganglio linfático o siguiendo las vías naturales de drenaje de conductos linfáticos en las venas del cuello. Posiblemente la mayoría de las recidivas tumorales en cicatriz operatoria se deben a la extirpación incompleta del tumor. 3)Grado de anaplasia del tumor. existen casos excepcionales de inoculacón en la piel de cirujano por heridas o incisiones accidentales durante el acto operatorio. Ejemplo: el carcinoma basocelular es menos maligno que el melanoma. Las metástasis por implante o inoculación se observan en cicatrices de enfermos operados por un cáncer visceral. Hoy se ha comprobado que lo más frecuente es que el segundo tumor corresponda a una extensión del primero por invasión de la capas subyacentes a la mucosa. por ejemplo que existan metástasis en diversos órganos sin que se encuentren metástasis pulmonares (metástasis «en salto»). de hecho. Sin embargo. esto debe considerarse excepcional y el médico debe agotar los medios para encontrar metástasis según la secuencia habitual. los pacientes con antecedente de cáncer de los órganos mencionados constituyen un grupo de alto riesgo para el desarrollo de otro tumor primario en otro sector de la misma mucosa (neoplasia metacrónica). en que la reaparición se desarrolla a partir de una permeación linfática o de tumor residual. En algunos pacientes es posible que no se siga la lógica de las metástasis. o por permeación linfática. Grado de malignidad de las neoplasias Entre los factores que determinan el grado de malignidad de una neoplasia y por lo tanto el pronóstico se mencionan los siguientes: 1)Tipo histológico del tumor. Antiguamente se suponía que se trataba de metástasis a partir de células desprendidas del tumor primario y transportadas por el lumen del órgano hasta dar una metástasis. Se supone que las células tumorales han sido implantadas por la aguja del cirujano al cerrar la piel. igual de frecuente en dichos órganos es la aparición de un segundo tumor primario. Esta vía de metástasis es poco frecuente en la actualidad debido al cuidado que tienen los cirujanos.Otras vías de metástasis Es posible la diseminación de tumores por vía combinada linfo-hematógena. en los que se produce otro carcinoma en el mismo órgano. La metástasis por vía canalicular se observa con cierta frecuencia en pacientes con un cáncer de intestino grueso. del estómago o de la vía urinaria. que corresponde a la extensión de la neoplasia. ya sea limitada al órgano comrometido o si se ha diseminado y cuál es la extensión de esta diseminación. .

laringe. El parénquima tumoral consta de epitelio escamoso (en negro) más grueso que la epidermis adycente. Se reconocen las siguientes categorías principales: a. De epitelio plano estratificado Entre los benignos se cuentan el papiloma espinocelular y el papiloma basocelular. El estroma (dermis) forma ejes con papilas elongadas (papilomatosis). Para ello se consideran elementos de diferenciación celular y grado de diferenciación. f. El papiloma espinocelular o papiloma córneo (figura 5. epitelio cilíndrico y glandular. Figura 5. Tumor solevantado (exofítico). El parénquima está constituido por epitelio pavimentoso con mayor desarrollo del estrato espinoso y del estrato córneo. La proliferación tumoral del epitelio de revestimiento hace que éste forme pliegues y repliegues solevantados a manera de picachos de una cordillera. menos frecuentemente en mucosa bucal.CLASIFICACION HISTOLÓGICA DE LOS TUMORES La clasificación histológica corresponde a la caracterización morfológica microscópica de las neoplasias. cuello uterino. esófago. b. d. Esquema de un papiloma escamoso de la piel. músculo y vasos Tumores de tejidos linforreticulares y hematopoyéticos Tumores de tejido nervioso Tumores de melanocitos Tumores de células germinales TUMORES EPITELIALES Pueden ser de epitelio plano estratificado.10) se observa en la piel. c. epitelio de transición y de células endocrinas. a. Tumores epiteliales Tumores de tejidos de sostén.10. Los malignos son el carcinoma espinocelular y el carcinoma basocelular. cuya superficie es el epitelio tumoral y cuyo espesor . e.

condiloma acuminado). El parénquima está formado por brotes sólidos de tejido epitelial en forma de islotes inmersos en el estroma o como bandas anastomosadas. El parénquima presenta elementos de diferenciación como células poligonales. De epitelios cilíndricos y glandulares Entre los benignos se cuentan el adenoma tubular. El parénquima está constituido por queratinocitos basaloides similares a las células del estrato basal de la epidermis. el adenoma folicular y el adenoma trabecular.11). Estos papilomas corresponden a formas de numerosas lesiones que corresponden a infección viral (verruga vulgar. Ejemplos: adenoma tubular de colon o de glándula salival (figura 5. adenocarcinoma tubular del estómago o de la mama.está formado por el estroma subepitelial. mucosas revestidas por epitelio plano estratificado y mucosa bronquial con metaplasia escamosa. Aunque este criterio persiste en la terminología médica habitual. en forma de células queratinizadas aisladas (disqueratocitos) o de «perlas córneas»: éstas son conjuntos esféricos de varias capas concéntricas de células queratinizadas aplanadas con núcleos visibles. . De los malignos los más importantes son el adenocarcinoma tubular. Los tumores tubulares son aquellos en los que las células epiteliales neoplásicas se disponen de un lumen. remedando conductos o glándulas. Las papilas resultantes son más anchas y romas. el concepto de adenocarcinoma tiende a ser más amplio. debido a caracteres secretorios identificables en la célula neoplásica aislada. pero no da metástasis. b. Las estructuras tubulares neoplásicas están rodeadas por el estroma. La queratinización o diferenciación córnea puede encontrarse en la superficie del tumor. el adenoma papilar. Estos «picachos» son una caricatura exagerada de las papilas dérmicas: de ahí el nombre de papilomas. El carcinoma espinocelular se observa en piel. también puede encontrarse queratinización en el espesor de los brotes tumorales. formando estructuras cilíndricas huecas más o menos irregulares y ramificadas. El carcinoma basocelular tiene crecimiento invasor. puentes intercelulares y queratinización. El papiloma basocelular se observa sólo en la piel y se le conoce como «queratosis seborreica». el adenocarcinoma de células en anillo de sello. neoplasia intraepitelial de diversos grados (queratosis actínica) y hamartomas (nevo epidérmico). incluyendo tumores como el carcinoma de células en anillo de sello. el carcinoma folicular y el carcinoma trabecular. el adenocarcinoma papilar. Clásicamente se ha hablado de adenocarcinoma para designar solamente a los carcinomas con formación de estructuras neoplásicas tubulares. similares a las del estrato basal de la epidermis (células basaloides). a manera de un estrato córneo grueso más o menos exagerado. El carcinoma basocelular se observa sólo en la piel. El parénquima está formado por brotes de tejido epitelial constituido por células pequeñas con escaso citoplasma.

Las células epiteliales cilíndricas están dispuestas alrededor de ejes conjuntivos vascularizados (papilas). En los tumores papilares las células epiteliales neoplásicas se disponen alrededor de finos ejes de estroma conectivo remedando vellosidades cuando son simples y remedando las ramas de un árbol cuando son ramificadas. Ejemplos: adenoma papilar (o velloso) del colon. Figura 5.12. El parénquima formado por células cilíndricas conforman túbulos.13) y carcinoma folicular de la glándula tiroides. carcinoma papilar de la glándula tiroides (figura 5.12).11. Los tumores foliculares se caracterizan por células epiteliales tiroideas neoplásicas que forman esferas que contienen coloide: adenoma folicular (figura 5. . Aspecto microscópico de un adenocarcinoma papilar. algunos ramificados. Aspecto microscópico de un tumor epitelial benigno tubular (adenoma tubular).Figura 5. los que aparecen en cortes transversales y oblicuos.

14). delimitados por sinusoides. El adenocarcinoma de células en anillo de sello tiene células neoplásicas mucosecretoras distendidas por mucina.Figura 5. similares a los del correspondiente tejido normal. Aspecto microscópico de un adenoma folicular tiroideo.14. morfológicos y funcionales. Aspecto microscópico de adenocarcinoma de células en anillo de sello. Las células cilíndricas forman folículos que contienen coloide (en negro). núcleo desplazado hacia la periferia. carcinoma trabecular del hígado. Ejemplo: adenocarcinoma de células en anillo de sello del estómago. Los tumores trabeculares tienen los elementos neoplásicos que se disponen en cordones o láminas de dos o más células de espesor. Ejemplos: adenoma trabecular de la suprarrenal. Células neoplásicas aisladas. con el núcleo rechazado hacia la periferia. Las células neoplásicas de los adenomas y de los adenocarcinomas tienen caracteres de diferenciación. tienden a infiltrar en forma aislada el estroma (figura 5.13. Por eso es posible encontrar secreción de mucina en adenocarcinomas de colon y producción de bilis en carcinomas trabeculares del . Figura 5. redondeadas y citoplasma distendido por mucina.

intestino y bronquios. La mayoría de ellas se encuentran en ubicación intraepitelial en . A la izquierda. estómago. Centro: adenoma tubular con forma de pólipo pediculado. Un pólipo puede corresponder a una malformación. hipoglicemia por adenoma de células b de islotes de Langerhans. páncreas.hígado. El parénquima consiste en un epitelio de varias capas. Las células endocrinas aisladas forman parte del sistema neuroendocrino difuso. En los papilomas y en los carcinomas mejor diferenciados de este grupo las células neoplásicas se disponen alrededor de finos ejes de estroma conjuntivo. los adenomas en el espesor de glándulas son redondeados. puede tener una base ancha (pólipo sésil) o estar provisto de un delgado tallo (pólipo pediculado). lo que les confiere un aspecto velloso como un crisantemo. a una hiperplasia focal o a una neoplasia. c.15). Macroscópicamente. a un proceso inflamatorio. Los de bajo grado de malignidad se denominan carcinoides y los de mayor grado de malignidad carcinomas neuroendocrinos. d. De células endocrinas aisladas En general son malignos. Están ubicadas en diversos órganos como tiroides. Los adenomas de las glándulas endocrinas pueden producir grandes cantidades de hormona que llevan a una hiperfunción. Pólipo es un término descriptivo que se refiere a una formación redondeada solevantada circunscrita en una mucosa. Los de mucosas se presentan en forma de "pólipo" (figura 5. Izquierda: Adenoma papilar con forma de pólipo sésil velloso.15. Figura 5. Representación esquemática de adenomas del intestino grueso. Estos tumores son propios de las mucosas revestidas por urotelio. con células «paraguas» en la capa superior. similar al de transición. bien delimitados. Ejemplos: hiperparatiroidismo por adenoma de paratiroides. adenoma tubular con forma macroscópica de pólipo sésil. De epitelio de transición La forma benigna se denomina papiloma de células de transición y la maligna carcinoma de células de transición.

órganos que derivan embriológicamente del tubo digestivo primitivo. Secretan principalmente polipéptidos vasoactivos y además catecolaminas. Los carcinoides son tumores malignos de crecimiento lento. Están formados por células cuboideas que se disponen en túbulos o en cordones o en masas sólidas. En el citoplasma se reconocen gránulos neurosecretorios identificables con sales de plata o con microscopía electrónica (gránulos de núcleo denso; "dense core"). Ejemplo: carcinoide del apéndice cecal, del ileon, del bronquio. Los carcinoides pueden producir grandes cantidades de aminas o polipéptidos. Ejemplo: serotonina. Los carcinomas neuroendocrinos están formados por células pequeñas, que en el examen de rutina con microscopía óptica aparecen indiferenciadas, dispuestas en brotes sólidos y se les llama también carcinomas anaplásticos de células pequeñas. Pueden tener gránulos neurosecretorios en el citoplasma y también producir sustancias con acción hormonal. Ejemplo: síndrome de Cushing por un carcinoma neuroendocrino bronquial.

Caracteres Generales de los Carcinomas Los carcinomas son los tumores epiteliales malignos. Son los tumores malignos más frecuentes y constituyen alrededor del 80% de todos los cánceres. Se presentan en general en pacientes mayores de 45 años, la mayoría en la séptima década de la vida.

En general se diseminan primero por invasión local, luego por metástasis linfógenas y después por metástasis hematógenas. Macroscópicamente son de consistencia firme, color blanco amarillento o grisáceo, superficie de corte granulosa y opaca; los gránulos corresponden al parénquima neoplásico. Los carcinomas de la piel y de las superficies mucosas se presentan en tres formas macroscópicas principales (figura 5.16): solevantados, poliposos o exofíticos, ulcerados y endofíticos o de forma macroscópica «infiltrativa».

Figura 5.16. Esquema de las formas macroscópicas de carcinomas originados en mucosas. a) carcinoma poliposo; b) carcinoma poliposo velloso; c) carcinoma ulcerado; d) carcinoma endofítico infiltrativo. Se ha demostrado estadísticamente que en carcinomas del mismo sitio, tipo histológico y etapa de diseminación, el pronóstico está relacionado con el grado de anaplasia del tumor primario. Por tal razón Broders clasificó los carcinomas espinocelulares, tubulares y de células de transición, respectivamente, en 4 grados, según la proporción de células anaplásicas que tuviera cada uno.

Grados de Broders. Grado I : no más de 25% de las células son inmaduras Grado II : 25 a 50% de las células son inmaduras Grado III : 50 a 75% de las células son inmaduras Grado IV : más del 75% de las células son inmaduras Como la identificación y conteo de cada célula inmadura es un proceso poco práctico, actualmente se tiende a graduar los carcinomas de cada tipo en tres grupos: bien diferenciado, medianamente diferenciado o poco diferenciado, atendiendo más bien a los caracteres de diferenciación como presencia de puentes intercelulares y de queratina; grado en que los túbulos, folículos o trabéculas se asemejan a los del órgano normal (figuras 5.17 y 5.18).

Figura 5.17. Aspecto histológico de un adenocarcinoma tubular bien diferenciado.

Figura 5.18. Aspecto histológico de un adenocarcinoma tubular poco diferenciado. Nótese los bordes sólidos y escasos túbulos. Hay carcinomas que no muestran ningún carácter de diferenciación que permita clasificarlos como espinocelulares, adenocarcinomas, carcinomas de células de transición, etc. Se les denomina carcinomas indiferenciados o anaplásticos (figura 5.19). Estos carcinomas son más inmaduros que un carcinoma grado IV de Broders porque éste tiene aún algunas células que permiten clasificarlo como espinocelular, adenocarcinoma, etcétera.

19. . por el tejido adiposo. tronco y extremidades. en el que las células neoplásicas producen mayor o menor cantidad de fibras colágenas. tejido conectivo y vasos que rellenan los espacios entre músculos y entre aparatos y sistemas. TUMORES DE TEJIDOS DE SOSTÉN. órbita ocular. ampliamente distribuidos en el organismo. Las partes blandas comprenden el conjunto de tejidos extraesqueléticos que cubren los huesos de la cabeza. Los posibles sitios de tumores primarios de este grupo se pueden sistematizar como sigue: 1) Tejidos de sostén. 2) Esqueleto 3) Partes blandas. bien delimitado. El fibrosarcoma es un tumor maligno.Figura 5. MUSCULOS Y VASOS Se encuentran en tejidos derivados en general del mesénquima. Aspecto histológico de carcinoma indiferenciado. retroperitoneo. Ejemplo: fibroma ovárico. etc. Se incluyen también regiones como la dermis profunda e hipodermis. formado por fibroblastos heterotípicos que producen cantidad variable de fibras colágenas. Ejemplos de tumores de este grupo: Tumores fibroblásticos El fibroma es un tumor benigno de fibroblastos. las partes blandas están formadas por los músculos voluntarios. músculo y vasos de los aparatos y sistemas (Ejemplo: submucosa o túnica muscular propia del estómago o de la vejiga). y los tejidos blandos internos. más frecuente en partes blandas profundas. En consecuencia.

Las fibromatosis profundas se denominan actualmente tumores desmoides o fibrosarcomas de bajo grado de malignidad. mal delimitado. por ejemplo de las aponeurosis intermusculares de la extremidad inferior o del mesenterio. más frecuente en partes blandas profundas de las extremidades o retroperitoneo. frecuente en la piel. También puede haber células gigantes multinucleadas. formado por células redondeadas o fusadas. pues estos tumores están conectados con los vasos que irrigan la zona (figura 5.20). tendencia a la recidiva. rodeado por una muy delgada cápsula de tejido conectivo. algunas pueden tener lípidos en su citoplasma con aspecto espumoso. son de crecimiento lento y de pequeño tamaño. por ejemplo las de la aponeurosis palmar o plantar. alcanzan un mayor tamaño y pueden comprimir estructuras adyacentes. sin heterotipía ni metástasis. Tumores de vasos sanguíneos El hemangioma es un tumor benigno. El liposarcoma es un tumor maligno. como ocurre con los uréteres en la fibromatosis retroperitoneal. Su parénquima consta de células endoteliales que forman estructuras capilares en racimos: en el lumen de ellas hay sangre.Se denomina fibromatosis a un grupo de proliferaciones de fibroblastos del tejido conectivo que tienen crecimiento infiltrativo. son de crecimiento más rápido. Tumores de histiocitos El histiocitoma benigno es frecuente en la dermis. Formado por células adiposas con mayor o menor heterotipía: las mejor diferenciadas contienen lípidos en el citoplasma. El histiocitoma maligno se observa en partes blandas profundas en extremidades. frecuente en la hipodermis. . Formado por adipocitos maduros que no se agrupan en lobulillos con vascularización variable. Las fibromatosis profundas. Tumores de células adiposas El lipoma es un tumor benigno. menos frecuente en hígado y bazo. Las fibromatosis superficiales. Formado por elementos celulares heterotípicos equivalentes a los del histiocitoma benigno.

poco frecuente en su forma esporádica en Occidente. Vasos sanguíneos de diverso tamaño y estructura. en particular en SIDA. rojo o rojo vinoso y esponjoso al corte. Eritrocitos intraluminales (en negro) Macroscópicamente es mal delimitado. Estas lesiones corresponden más bien a malformaciones y se denominan hamartomas vasculares (figura 5. Algunos vasos de conformación mixta (arterio-venosa) El hemangiosarcoma o angiosarcoma es un tumor maligno que se encuentra en piel. Existen otras lesiones incluidas bajo el término hemangioma. que están constituidas por un conjunto de vasos capilares.21. Está constituido por células endoteliales heterotípicas que forman conjuntos de capilares con sangre en el lumen. mama. partes blandas de otras zonas. Aspecto histológico de hemangioma capilar. El denominado sarcoma de Kaposi es una proliferación vascular secundaria a una infección por virus herpes tipo 8.20. Es frecuente en Africa. su comportamneinto se aproxima al de un angiosarcoma de bajo grado de malignidad. Si bien se discute la naturaleza neoplásica de esta lesión. Aspecto histológico de un hamartoma vascular.21). vasos venosos y arteriales de paredes gruesas. Ha aumentado en frecuencia por su aparición en pacientes inmunodeprimidos. Se presenta como múltiples lesiones cutáneas. Grupos de capilares dilatados con escaso estroma. generalmente en zonas distales de extremidades inferiores en forma de manchas rojo violáceas que evolucionan a nódulos dermohipodérmicos. Figura 5.Figura 5. algunos .

mucho menos frecuente en tubo digestivo y partes blandas. vísceras. otras partes blandas. que aparece en áreas con linfedema crónico. retroperitoneo. con numerosas mitosis. extremidades. se observa en útero. Tumores de músculo esquelético. hemorragia y depósitos de hemosiderina. en particular como complicación de una extirpación quirúrgica radical de linfonodos axilares en cáncer de mama (síndrome de Stewart-Treves). firme.de los cuales pueden ulcerarse. lengua. Se ve en partes blandas del tronco y extremidades. Formado por células musculares estriadas. pared de vasos grandes. Tumores de músculo liso. Formado por haces de células musculares lisas heterotípicas. El leiomiosarcoma es un tumor maligno. . Formado por haces desordenados de músculo liso. en general inmaduras y polimorfas. órbita. El leiomioma es un tumor benigno bien delimitado. Tumores de vasos linfáticos El linfangioma es un tumor benigno formado por acúmulos de vasos linfáticos de pared muy delgada que contienen linfa. Muy frecuente en útero. retroperitoneo. El rabdomioma es un tumor benigno muy infrecuente. El rabdomiosarcoma es un tumor maligno ubicado preferentemente en envolturas testiculares. lo que le confiere un aspecto macroscópico fasciculado en la superficie de corte. considerado por algunos una malformación que puede aparecer especialmente en la lengua y en el miocardio. muy raro. El linfangiosarcoma es el equivalente maligno. Microscópicamente se observa proliferación de células fusadas con áreas angiomatoides. tubo digestivo. mejillas.

Formado por células que producen matriz cartilagínea en la que quedan atrapadas en lagunas desordenadas. Tumores de hueso. El condroma es un tumor benigno que se encuentra preferentemente en los huesos. Macroscópicamente pueden ser redondeados o de contorno policíclico. Aspecto histológico de condrosarcoma. El condrosarcoma es un tumor maligno de los huesos formado por células heterotípicas que pueden formar una matriz cartilagínea. El osteosarcoma es el tumor maligno de los huesos.22. pero en promedio los pacientes son más jóvenes que en el caso de los carcinomas. Está constituido por células malignas capaces de formar matriz osteoide.Tumores de cartílago. en la que quedan incluidas y que puede calcificarse. Su aspecto y consistencia varía según los elementos de diferenciación propios de los productos . pero siempre son infiltrantes en el examen microscópico. músculo y vasos.22). a veces de consistencia mixoidea (figura 5. Son poco frecuentes y pueden aparecer en cualquier edad. constituido por células que producen trabéculas desordenadas de matriz osteoide. que eventualmente se calcifica. Células neoplásicas heterotípicas en lagunas de matriz condroide (punteado). Las metástasis linfógenas son menos frecuentes. Se diseminan por invasión local y por metástasis hematógenas. El osteoblastoma es un tumor benigno de los huesos. Caracteres Generales de los Sarcomas Los sarcomas son los tumores malignos de tejidos de sostén. Numerosas mitosis atípicas. Figura 5.

y linfocitos y macrófagos esparcidos en el organismo. está formado por las células que dan origen a los eritrocitos. la médula ósea en su función no hematopoyética. Aquéllos en que no pueden encontrarse elementos de diferenciación se denominan sarcomas indiferenciados o anaplásticos. TUMORES DE TEJIDOS LINFORRETICULARES Y HEMATOPOYETICOS Los tejidos linforreticulares comprenden los ganglios linfáticos. . a mayor anaplasia. granulocitos. Reúne a linfocitos y sus derivados (el sistema linfoide) y los macrófagos (el sistema fagocítico-mononuclear). peor pronóstico. En general. El tejido hematopoyético ocupa la médula ósea. fibras colágenas. y de las áreas de necrosis y hemorragia que presenten. bazo. los tejidos linfoides asociados con el tubo digestivo. timo. Los sarcomas menos diferenciados suelen estar compuestos por células fusadas o redondas pequeñas. matriz extracelular).23).de las células parenquimatosas (lípidos. monocitos y plaquetas (figura 5. o bien grandes y muy polimorfas.

23.24. Representación esquemática de lsa series de la médula hematopoyética.24 y 5. Representación esquemática de las formas. El desarrollo y diferenciación del tejido linfoide se resumen en las figuras 5. Hay tres grupos principales de neoplasias: linfoma. Representación esquemática de las formas. ubicación y tipos de neoplasias de linfocitos B. Figura 5.Figura 5.25. leucemia y mieloma. ubicación y tipos de neoplasias de linfocitos T. . Figura 5. Los tumores de tejidos linforreticulares y hematopoyéticos son prácticamente todos malignos.25.

piel bazo.Linfoma Los linfomas (linfomas malignos) son un grupo de tumores que se originan en ganglios linfáticos. en su forma característica tienen dos núcleos grandes vesiculosos con membrana nuclear gruesa.26). hígado. al corte de color rosado y consistencia como de carne de pescado crudo. Luego se extiende al bazo. redondeado o irregular. los nucléolos están ubicados en una misma línea en un área vecina de ambos núcleos. membrana nuclear gruesa por marginación de cromatina y nucléolo prominente. núcleo grande vesiculoso. blando o a veces firme. Linfoma de Hodgkin o Enfermedad de Hodgkin (figura 5. que son grandes (alrededor de 20 micrones) con citoplasma relativamente abundante. En el linfoma de Hodgkin el parénquima tumoral está constituido por dos tipos de células de origen linfoide: las células de Hodgkin. médula hematopoyética. Las células de Reed-Sternberg: gigantes (mayores de 50 micrones) con citoplasma abundante. El linfoma se va extendiendo a otros grupos ganglionares vecinos. médula ósea y otros órganos en forma de tumores metastásicos. que aparece macroscópicamente aumentado de tamaño. Hay dos grupos principales de linfoma: el linfoma de Hodgkin y linfoma noHodgkin. . cada uno tiene un nucléolo prominente. después a los alejados. pulmón. La célula tumoral del linfoma prolifera determinando un borramiento de la arquitectura del ganglio. dondequiera que se encuentre tejido linfoide asociado a las mucosas. a veces pueden tener un origen extraganglionar como tubo digestivo. El hallazgo de células de ReedSternberg características es necesario para hacer el diagnóstico de enfermedad de Hodgkin.

en cada linfoma hay un solo tipo de célula tumoral.26). En el recuadro. Sin embargo. histiocitos y fibras colágenas.26. además se observan plasmocitos. En orden de mejor a peor pronóstico son las siguientes: predominio linfocítico. El estroma está constituido principalmente por linfocitos pequeños. Alrededor de dos tercios de los linfomas no-Hodgkin corresponden a proliferación de células derivadas de linfocitos B. el estroma es muy escaso. esclerosis nodular (figura 5. Figura 5. granulocitos eosinófilos. Esquema del aspecto histológico de un linfonodo con linfoma de Hodkin (variedad esclerosis nodular). el resto corresponden principalmente a células linfoides de estirpe T. . estas células malignas no expresan por completo el fenotipo normal y suele haber diferencias en la distribución de los antígenos de diferenciación que caracterizan a cada tipo de célula linfoide normal. la que corresponde a alguna etapa de diferenciación de las células linfoides. Suele haber una relación entre la variante histológica y el grado de diseminación de la neoplasia en el momento del diagnóstico. células de Hodgkin y de Reed-Sternberg. Linfoma no-Hodgkin En el linfoma no-Hodgkin el tejido tumoral está constituido casi exclusivamente por las células neoplásicas. En general. Se reconocen cuatro variedades histológicas principales de linfoma de Hodgkin. celularidad mixta y depleción linfocítica.En el linfoma de Hodgkin suele haber predominio del estroma y las células neoplásicas no siempre son muy abundantes.

Las células neoplásicas del linfoma no-Hodgkin infiltran el ganglio linfático y borran así su arquitectura normal. Linfoma de Burkitt. 2) El linfoma de Hodgkin se disemina en forma ordenada: de un grupo ganglionar a los otros.27). Los linfomas no-Hodgkin se diseminan en orden no siempre predecible. 2) Grado histológico intermedio de malignidad: Linfoma centrocítico y Linfoma centroblástico. que se clasifican según el tipo de célula tumoral. hígado. derecha: linfoma difuso. El tipo de célula determina la gravedad del linfoma. La infiltración puede ser uniforme en todo el ganglio (linfoma difuso). Ejemplos de linfoma no-Hodgkin: 1) Bajo grado histológico de malignidad: Linfoma folicular. o bien pueden formar múltiples acúmulos esferoideos que remedan folículos linfáticos (linfoma nodular) (figura 5. médula hematopoyética. según la disposición de la circulación linfática. Izquierda: linfoma nodular.27. Aspecto histológico a bajo aumento de linfonodo con linfoma no Hodgkin. etcétera. Hay varios subtipos de linfomas no-Hodgkin. Figura 5. por lo que se reúnen en tres grupos según el grado histológico de malignidad. 3) Alto grado histológico de malignidad: Linfoma inmunoblástico. Los distintos linfomas noHodgkin serían diferentes enfermedades. Linfoma linfoplasmocítico. Diferencias entre linfoma de Hodgkin y linfoma no-Hodgkin: 1) Se considera que las variedades del linfoma de Hodgkin son manifestaciones de una misma enfermedad (enfermedad de Hodgkin). Linfoma centrocítico. luego al bazo. Linfoma linfoblástico. .

Las leucemias se caracterizan por infiltración difusa de la médula hematopoyética por células tumorales. Según el tipo de leucocito que prolifera las leucemias se dividen en dos grupos principales leucemia mieloide y leucemia linfoide. los linfomas de Hodgkin casi nunca. Las células neoplásicas son menos anaplásticas. sin embargo. los linfomas no-Hodgkin a veces tienen un origen extraganglionar. Leucemia Leucemia es una proliferación maligna de células de la médula hematopoyética.000 leucocitos por mm cúbico en sangre circulante). La manifestación clínica de las leucemias se debe principalmente a las consecuencias de la ocupación de la médula hematopoyética y a la falta de leucocitos funcionalmente adecuados (anemia. en los linfomas noHodgkin se comprometen con cierta frecuencia ganglios periféricos (inguinales. presencia de células tumorales en la sangre (10. 5) Aunque la gran mayoría de todos los linfomas son de origen ganglionar. en que predominan los glóbulos blancos y sus precursores. e infiltración tumoral de distintos órganos por células tumorales dispersas en focos mal delimitados o en forma difusa.3) Ambas clases de linfoma comprometen de preferencia grupos ganglionares centrales o axiales (cervicales. mediastínicos). axilares). o crónicas: sin tratamiento llevan a la muerte en un plazo mayor de seis meses. Según su evolución clínica. las leucemias se dividen en: o agudas: sin tratamiento llevan a la muerte en menos de seis meses. Los linfomas no-Hodgkin pueden afectarlos. .000 a más de 500. Las células neoplásicas son en general más anaplásticas (blásticas). tendencia a las hemorragias y principalmente infecciones). 4) El linfoma de Hodgkin casi nunca compromete el anillo de Waldeyer y los ganglios mesentéricos.

.28): Nevo de unión (nevo juncional) Nevo dermo-epidérmico (nevo compuesto) Nevo dérmico. al ser eliminadas en la orina constituyen la proteína de Bence-Jones. El tumor maligno de melanocitos se denomina melanoma maligno. Desde el punto de vista histológico se reconocen tres tipos principales de nevos melanocíticos de la piel. En cada paciente todas producen el mismo tipo de inmunoglobulina. de situación extraesquelética. Como son numerosas en distintas partes del esqueleto. No tiende a progresar a mieloma múltiple. también se producen fragmentos de cadenas livianas de inmunoglobulina que. generalmente en las vías aéreas superiores. Los nevos melanocíticos se encuentran en la piel y más raramente en la conjuntiva ocular. Suele progresar a mieloma múltiple. En el mieloma múltiple puede haber además infiltración tumoral de bazo y ganglios linfáticos. se denomina a la enfermedad 'mieloma múltiple'. TUMORES DE MELANOCITOS Los tumores benignos de melanocitos se denominan nevos melanocíticos o lunares.Mieloma El mieloma es una proliferación tumoral de plasmocitos con menor o mayor grado de heterotipía. Tumores de tejido nervioso Se estudian en el curso de Anatomía Patológica. Las células plasmáticas neoplásicas producen inmunoglobulina. Estas zonas predisponen a las fracturas. presumiblemente a través de la activación de los osteoclastos. en la mucosa bucal y en órganos genitales externos. que infiltran difusamente la médula hematopoyética. las que determinan destrucción local de hueso. En la mayoría de los casos la inmunoglobulina es la IgG. muy infrecuente. En los pacientes con mieloma puede haber amiloidosis. además se producen en la médula masas tumorales con mayor densidad de células neoplásicas. Se denomina plasmocitoma a un tumor único de plasmocitos. lo que significa que es una proliferación monoclonal. o sea todas derivan de una sola célula. Se denomina mieloma solitario a un tumor de plasmocitos único en el esqueleto. que parecen corresponder a etapas evolutivas de la lesión (figura 5.

. Hay que tener en cuenta cuatro hechos peculiares que pueden ocurrir en los melanomas: a) en presencia de metástasis extensas el tumor primario puede ser pequeño y ubicado en zonas ocultas.28. por ejemplo. ojo (casi siempre en la coroides). interdigital. 2) nevo dermo-epidérmico o compuesto. El melanoma se origina en los melanocitos del estrato basal de la epidermis. 1) nevo de unión. por ejemplo intestino delgado y miocardio. Las células neoplásicas tienen la capacidad de formar melanina. 3) nevo dérmico. puede tener áreas solevantadas o ulcerarse. Una proporción importante de los melanomas se manifiesta como un crecimiento más o menos rápido en una lesión de tipo névico que puede haber estado presente durante muchos años. Cuando el melanoma da metástasis hematógenas suele diseminarse ampliamente.28).Figura 5. incluso a sitios en los cuales las metástasis son raras. con áreas hiperpigmentadas e hipopigmentadas y borde irregular. lo que se comprueba ultraestructuralmente por la presencia de melanosomas. y macroscópicamente por el color gris o negruzco del tumor primario y de sus metástasis. desde donde las células tumorales invaden los estratos suprabasales de la epidermis y la dermis e hipodermis (figura 5. 4) melanoma maligno. genitales externos y mucosas oral y rectal. El melanoma de la piel se manifiesta macroscópicamente como una mancha café negruzca que crece. Aspecto histológico de tumores melanocíticos. Melanoma maligno El melanoma maligno se origina en la piel. Da metástasis por vía linfógena y por vía hematógena.

Los principales tumores son los siguientes: a. por ejemplo mediastino y retroperitoneo. No puede descartarse la posibilidad de que algunos tumores de este grupo puedan originarse de células somáticas multipotentes. d) las células del parénquima tumoral pueden ser cuboídeas como las de un carcinoma. fusadas remedando un sarcoma. Los disgerminomas están constituidos por células grandes de citoplasma claro.b) aun en presencia de metástasis. en último término. núcleo grande redondeado con nucléolo prominente: pueden tener importante infiltración linfocitaria del estroma. Esta hipótesis histogenética se basa en los siguientes hechos: a) la ubicación preponderantemente gonadal de la mayoría de ellos (son más frecuentes en ovario y en testículo) b) la ubicación de otros en zonas de la línea media del cuerpo. a partir de células germinales primordiales que migran durante la embriogénesis desde la pared del saco vitelino hasta el esbozo de las gónadas. siguiendo un trayecto a través del mesenterio del intestino posterior. que pueden corresponder al trayecto de la migración de células germinales c) se han visto y se han producido experimentalmente pequeños tumores de este grupo en el túbulo seminífero. TUMORES DE CELULAS GERMINALES Se postula que se originan. c) las células del tumor primario o de las metástasis pueden no contener melanina («melanoma amelánico»): se demuestran los melanosomas al microscopio electrónico. o acentuadamente anaplásticas o polimorfas como las de cualquier tumor maligno indiferenciado. Indiferenciado El Disgerminoma es un tumor maligno que se observa en ovario y con mayor frecuencia en el testículo. donde recibe el nombre de seminoma. . el tumor primario puede involucionar espontáneamente y en su lugar sólo se encuentra fibrosis y macrófagos con melanina.

Con diferenciación de tejidos embrionarios. Los teratomas inmaduros son potencialmente malignos. Se puede encontrar. una mucosa intestinal con muscular de la mucosa). Se reconocen tres formas anatomopatólogicas principales: teratoma quístico maduro (frecuente en el ovario de la mujer adulta). que se disponen en cordones. con aspecto de sarcoma o de carcinoma. Se encuentra principalmente en testículo y región sacra. generalmente de estructura y consistencia desigual. mediastino. El Coriocarcinoma es un tumor maligno derivado de células germinales. Con diferenciación de tejido extraembrionario. testículo. particularmente en un engrosamiento o espolón que hace eminencia hacia la cavidad. tiene la estructura de piel. Se reconocen dos variedades: carcinoma embrionario y teratoma. constituido por mezcla de tejidos adultos bien diferenciados. por ejemplo. Por este desarrollo preponderante de estructuras cutáneas se le suele denominar quiste dermoide. En partes los tejidos tienden a disponerse esbozando estructuras más complejas (por ejemplo. en el que con frecuencia hay dientes. El Teratoma es un tumor cuyo parénquima está constituido simultáneamente por una variedad de tejidos. túbulos o papilas. aunque puede tener múltiples quistes de pocos milímetros. Macroscópicamente es sólido. en general de pocos milímetros de espesor. pueden dar metástasis hematógenas en las que se observa uno o varios de los tejidos que componen el tumor primario. que en conjunto pueden atribuirse a derivados de las tres hojas embrionarias. Su parénquima está constituido por células con diferenciación propia de los elementos epiteliales de la vellosidad corial de la placenta: citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto. .b. teratoma sólido maduro. cartílago y hueso. se produce principalmente en el testículo y en el ovario. Masa con un gran quiste que ocupa la mayor parte de ella. con su superficie epidérmica hacia la cavidad. Los tejidos que componen el tumor son bien diferenciados (maduros o de tipo adulto). en su cavidad hay material sebáceo y pelos. en ovario. teratoma sólido inmaduro. c. La pared. a veces además de inmaduros algunos tejidos son francamente heterotípicos. El carcinoma embrionario está constituido principalmente por células inmaduras similares a las de los elementos epiteliales de los órganos del embrión. según el caso. Microscópicamente. aparte estructuras cutáneas se pueden observar muchos otros tejidos. Está constituido por tejidos poco diferenciados que recuerdan a los del embrión.

Ejemplo: lipoma-angioma-leiomioma.29). b. Ejemplo: liposarcoma-condrosarcoma. Mesenquimoma benigno: tumor en cuyo parénquima coexisten áreas correspondientes a distintos tumores del grupo de tejidos de sostén. De la misma clase: Carcinoma adeno-escamoso: tumor maligno en cuyo parénquima se reconocen áreas de carcinoma escamoso mezcladas con áreas de adenocarcinoma tubular. rodeados por zonas con proliferación de células de tipo fibroblástico («fibroma») (figura 5. Los tumores simples son aquellos que tienen un solo tipo de parénquima. Los tumores mixtos son aquellos en los cuales en el parénquima se reconocen dos o más tipos de tejido. linfoma linfocítico. que pueden corresponder a la misma clase de tejidos o a distintas clases de tejidos. Mesenquimoma maligno: tumor en cuyo parénquima coexisten áreas correspondientes a distintos sarcomas. Teratoma: tumor con la máxima variedad de elementos parenquimatosos. a. carcinoma espinocelular. cuyo parénquima está constituido por una proliferación epitelial en forma de tubos o conductos irregulares («adenoma»). Ejemplos: fibroma.CLASIFICACION DE LAS NEOPLASIAS SEGÚN EL NUMERO Y VARIEDAD DE TIPOS DE PARENQUIMA. . músculo y vasos.29). De distintas clases: Fibroadenoma: tumor benigno frecuente de la mama. Carcinosarcoma: tumor maligno del cuerpo uterino constituido por áreas de sarcoma mezcladas con zonas de adenocarcinoma tubular (figura 5.

etc.). epidemiológicas y experimentales que han permitido formular teorías acerca del desarrollo de los tumores malignos. Esto es particularmente problemático cuando la primera manifestación clínica es la metástasis. Se estima que 80 a 90% de las neoplasias tienen causas de origen predominantemente ambiental. . Aspecto histológico de tumores mixtos. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA DE LA NEOPLASIA La etiología y patogenia de los tumores no están aclaradas. Los estudios experimentales y los ensayos diagnósticos (test de Ames). de riesgos ocupacionales o de la contaminación. o sea capaces de inducir una alteración genética celular en forma permanente. Izquierda: fibroadenoma.29. Tumores malignos anaplásticos Con alguna frecuencia se encuentran tumores malignos tan indiferenciados. sarcoma. por ejemplo ganglionar. sugieren que un 90% de los carcinógenos químicos son mutagénicos. AGENTES CAUSALES Se reconocen tres grupos principales de agentes cancerígenos: sustancias químicas. El ejemplo más claro de esto es una epidemia causada por el hombre: el cáncer pulmonar debido al hábito de fumar tabaco. provenientes del modo de vida. Sustancias químicas La mayoría de los agentes químicos requiere de activación metabólica antes de reaccionar con componente celulares. Derecha: carcinosarcoma. y se desea reconocer el tipo histológico para orientar la búsqueda del tumor primario. radiaciones y virus. Sin embargo. se han reunido muchas observaciones clínicas. En estos casos puede recurrirse a la microscopía electrónica o a la inmunohistoquímica (ver capítulo de Técnicas diagnósticas en histopatología). que ni siquiera pueden clasificarse como pertenecientes a alguno de los grupos que se han estudiado (carcinoma.Figura 5. linfoma. melanoma.

La mayoría de los compuestos orgánicos. El adelgazamiento de la capa de ozono por polución ambiental ha favorecido un mayor efecto de los rayos ultravioleta en el humano. benzopireno. Se supone que en el humano también. Co. estado hormonal.Los carcinógenos químicos actúan en etapas: iniciación. dieta. Son más frecuentes el carcinoma basocelular. Mecanismo de acción de cancerígenos químicos: Además de la acción directa y de la activación metabólica. La mayoría producen primero necrosis seguida de regeneración. La iniciación es una alteración bioquímica que no manifiesta morfología reconocible. carcinoma espinocelular y melanoma en la piel. Aplicaciones sucesivas producen menos necrosis y más proliferación. Estas etapas se correlacionan con cambios morfológicos. Pb. la promoción y la progresión corresponden a las fases de hiperplasia. en áreas geográficas más asoleadas y en personas que trabajan al aire libre. porque allí se concentran más o porque son convertidos en principio activo. Be) tienen un efecto directo mediante uniones covalentes a los ácidos nucleicos.metilcolantreno) y ciertos metales (Ni. Este cambio es realizado por enzimas cuya función es metabolismo de drogas y detoxificación. Así. Esta radiación corresponde a la porción de longitud de onda corta del espectro electromagnético. por ejemplo nitrosaminas que se forman en el tracto gastrointestinal a partir de elementos de la dieta y bajo la acción de la flora bacteriana. requiere de metabolización a un compuesto secundario que es el que produce el efecto carcinogénico. progresión y cáncer. Algunos compuestos orgánicos como hidrocarburos policíclicos aromáticos (dimetil-benzantraceno. conversión. sexo. edad. Cd. . Otros no son específicos de órgano e inducen tumores según la vía de exposición máxima. presencia o ausencia de sistemas enzimáticos metabolizantes y promotores tumorales. displasia y carcinoma in situ. algunos carcinógenos químicos actúan específicamente en un órgano. raza. La acción de los carcinógenos químicos depende de otros factores como especie. sin embargo. 3. que es más frecuente en zonas de piel expuesta al sol. promoción. Radiaciones Los rayos ultravioleta están relacionados con el cáncer de la piel.

Ejemplo. El virus de Epstein-Barr está asociado con linfoma de Burkitt y con carcinoma nasofaríngeo. También pueden producir leucemia como ocurría en los antiguos médicos radiólogos. Herpesvirus. en las manos de los traumatólogos que reducían fracturas bajo la pantalla de rayos X. favorecida por la enzima transcriptasa reversa con ulterior integración de la copia ADN al genoma de la célula huésped.La radiación ultravioleta produce en las células inactivación enzimática. Los siguientes virus están relacionados con neoplasias en el hombre: a) Virus que tienen ADN como material genético Virus papiloma humano. inhibición de la división celular. En la especie humana se ha demostrado asociación de algunos virus con determinadas neoplasias. mutagénesis. muerte celular y cáncer. se ha observado alta frecuencia de: leucemia. y por ende carcinogénica. papilomas laríngeos y papilomas genitales. Los mecanismos principales propuestos para la oncogénesis viral se basan en la capacidad de integración de un segmento del genoma de un virus ADN en el genoma de la célula huésped y en la formación de una copia en ADN a partir del ARN viral. y carcinoma de tiroides. Varios tipos de virus papiloma humano están relacionados con lesiones de tipo tumoral: verruga común. lo que sugiere una relación causa-efecto. Entre los efectos alejados observados en las personas expuestas a la bomba atómica (rayos X y gama) que sobrevivieron. en particular los producidos por los tipos 16 y 18. La acción mutagénica. mama y pulmón. La asociación virus-tumor se reconoce mediante observaciones epidemiológicas que demuestran alta frecuencia de infección y tumor. depende de la produccón de dímeros pirimidínicos en el ADN. así como . mal protegidos contra la radiación. Virus Hay numerosos estudios experimentales que apoyan la participación de los virus en la transformación celular y en el desarrollo de tumores. Estos últimos tienen potencialidad de convertirse en cáncer. Los rayos X pueden producir cáncer de la piel. la presencia de antígenos virales o de secuencias de genoma viral en las células neoplásicas mismas. la presencia de anticuerpos circulantes contra algunos virus en pacientes con determinados tumores.

2) Raza: parece que son más importantes las costumbres y exposición a agentes ambientales que factores raciales intrínsecos. Dominante. Gen recesivo de mayor susceptibilidad en el cromosoma 13 (13q14). sexo. Ejemplo: disminución de frecuencia de cáncer gástrico y aumento del cáncer de intestino grueso en descendientes de japoneses que migran a Estados Unidos y siguen casándose con personas de raza japonesa. poliposis colónica familiar. El virus de la hepatitis B se asocia a carcinoma del hígado. 1) Especie: en el perro el tumor más frecuente es el cáncer de la mama. En las células de la piel las endonucleasas remueven las bases anormalmente ligadas a la cadena de ADN por la radiación ultravioleta y las reemplazan por pares normales. . Por ejemplo. edad. raza. neurofibromatosis. etcétera: Retinoblastoma: hereditario en 40% de los casos. En algunos casos la diferente predisposición puede deberse a diferencias enzimáticas. Síndromes de neoplasias endocrinas múltiples (adenomas de glándulas endocrinas). 3) Herencia y alteraciones cromosómicas: a) Se hereda la tendencia a que se desarrolle el tumor en numerosas neoplasias como retinoblastoma. Enfermedad de la piel de herencia autosómica recesiva caracterizada por mayor frecuencia de carcinoma cutáneo debido a una mutación de endonucleasas reparativas del ADN. el perro y hombre tienen enzimas en el riñón que convierten la beta-2-naftilamina en un derivado cancerígeno. cáncer mamario. PREDISPOSICIÓN AL CANCER Las observaciones en modelos experimentales y humanos muestran que hay ciertos factores generales que se asocian a mayor frecuencia de cáncer. tumor de Wilms. etcétera. El virus herpes tipo 8 se asocia a sarcoma de Kaposi.con síndrome linfoproliferativo asociado a inmuodepresión y linfoma de Hodgkin. en el caballo el del testículo. La deficiencia de esta enzima facilita la aparición de carcinomas a edad temprana. b) Virus que tienen ARN como material genético (retrovirus): Virus HTLV-1 de la leucemia-linfoma T humana del adulto y mycosis fungoides o linfoma de células T primario de la piel. Entre otros pueden mencionarse especie. herencia. En otras especies la beta-2-naftilamina es convertida a otras sustancias no cancerígenas. Virus hepadna. Xeroderma pigmentosum.

pulmón. En el hombre y en otras especies animales se han identificado más de 40 genes cuya función está relacionada con los complejos sistemas de señales que regulan el crecimiento. melanoma Cáncer de colon. cuello del útero. sarcomas. 5) Sexo: Más frecuente en las mujeres el cáncer de tiroides y de la vesícula biliar. no necesariamente contrapuestas. pulmón y páncreas Neuroblastoma . Por ejemplo. el origen más frecuente de los tumores que causan muertes en Estados Unidos es el siguiente: pulmón. derregulación de la expresión de caracteres codificados en el genoma. Ejemplo: entre los fumadores hay individuos que sufren de cáncer y otros no. cáncer de tiroides. En ancianos los carcinomas y la leucemia linfática crónica. Ejemplo: en el Síndrome de Down (trisomía 21) hay un riesgo 15 veces mayor de leucemia aguda linfoblástica y mieloblástica. 4) Edad: En los niños son más frecuentes algunas leucemias y tumores del sistema nervioso. Síndrome de Li-Fraumeni: cáncer de mama. mama y próstata. proliferación y división de las células. Los estudios acerca de los oncogenes han proporcionado explicaciones coherentes para las mutaciones espontáneas. ONCOGENES CONOCIDOS Y NEOPLASIAS ASOCIADAS Oncogén K-RAS H-RAS N-MYC Neoplasia Leucemia mieloide aguda. porque en ciertas condiciones pueden funcionar como oncogenes. vesícula biliar. determina que en diversos países la frecuencia relativa de diferentes tumores no sea la misma. b) Anomalías cromosómicas sin tendencia hereditaria que en el enfermo implican mayor susceptibilidad a desarrollar una neoplasia. principalmente ambientales.Síndrome de cáncer familiar: mama. Estos genes reciben el nombre de protooncogenes. sino posiblemente complementarias: la teoría genética que plantea que alteraciones adquiridas del genoma de las células somáticas dan origen al cáncer (mutación somática). intestino grueso. La combinación de factores hereditarios y. es decir. como secuencias de ADN que dirigen mecanismos que llevan a la neoplasia (Tabla). En cambio en Chile el orden es: estómago. virus oncogénicos y predisposición hereditaria. acción de los carcinógenos químicos. endometrio. 6) Individuo: No todas las personas expuestas a factores de riesgo desarrollan una neoplasia. En jóvenes el linfoma de Hodgkin y el osteosarcoma. la teoría epigenética que sugiere que una alteración metabólica induce la expresión de potencialidades neoplásicas. normalmente reprimidas en el genoma. ONCOGENES El mecanismo el cual se produce el descontrol de la multiplicación celular se ha explicado en el pasado mediante dos teorías principales.

Alteraciones moleculares en un punto preciso del protooncogén. por lo cual se cree que los oncogenes pueden aumentar la producción de factores de crecimiento por la misma célula. Por ejemplo. Amplificación: formación de muchas copias de un protooncogén. la sensibilidad de la célula a la señal de proliferación emitida por la unión del factor de crecimiento con su receptor. Redistribución cromosómica. Se ha demostrado que la formación de múltiples copias de un oncogén (de la familia erb) está relacionada con el grado de agresividad del cáncer de mama. La célula se infecta con un virus que tiene un gen promotor. Mutagénesis insercional.L-MYC NEU RET EGFR SRC v-fos v-jun Cáncer de pulmón Neuroblastoma. GENES SUPRESORES DE TUMORES . pero aún no se sabe como actúa. o sea modificados ya por sustancias químicas. Mutaciones puntuales. se forma una proteína de fusión que consta de la cadena de aminoácidos de un extremo de vcr y la mayor parte o toda la proteína abl. este gen se inserta en la vecindad de un protooncogén. se produce la co-transcripción de la secuencia del protooncogén y de la secuencia viral. con la consiguiente excesiva expresión del gen c-myc. El provirus se inserta cerca del protooncogén. corresponde al cromosoma 22 pequeño. cerca del locus que codifica la cadena pesada de inmunoglobulina. cuya identificación se utiliza con fines diagnósticos. cuando se expresan. el que se desregula convirtiéndose en oncogén. El gen -abl del cromosoma 9 se inserta en el gen vcr del cromosoma 22 (la porción desplazada del cromosoma 22 se encuentra en el cromosoma 9). Los mecanismos conocidos son: Transducción. El cromosoma Philadelphia. El cromosoma Philadelphia es el resultado de una traslocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22. Los genes vcr y abl se unen de tal forma que. Se piensa que esta proteína tiene un papel fundamental en la producción de la leucemia. El protooncogén transducido se comporta anormalmente cuando es reintroducido al genoma de otra célula y constituye un oncogén activado. por radiación o por virus. Los oncogenes codifican la síntesis de moléculas que participan en proteínas a las cuales se unen los factores de crecimiento. génesis del ARN mensajero y replicación del ADN. la afinidad de los receptores. cáncer de mama Cáncer de tiroides Carcinoma espinocelular Cáncer de colon Osteosarcoma Sarcoma Para convertirse en oncogenes. los proto-oncogenes son «activados». Estos mecanismos están relacionados con la función de los factores de crecimiento. traslocaciones: en el linfoma de Burkitt el gen c-myc del cromosoma 8 se inserta en el cromosoma 14. el número de receptores de factores de crecimiento. Un virus ARN «rapta» un protooncogén incorporado a su genoma.

sarcomas. . Estos genes con actividad supresora se denominan genes supresores de tumores. gliomas Schwannomas. feocromocitoma. gliomas Adenoma y adenocarcinoma de colon Nefroblastoma Neurofibromas. mucosas y glándulas: por consiguiente. Este control estaría dado en parte por un equilibrio entre la actividad de los oncogenes y de los genes supresores. el fenómeno neoplásico se entendería básicamente como un trastorno del control genético de la proliferación celular. En resumen. pero la presencia de una sola copia (alelo) del gen normal puede evitarlo. hemangioblastoma Cáncer de mama La ausencia completa de genes supresores de tumores normales puede llevar al desarrollo de una neoplasia. meningiomas Cáncer renal. osteosarcoma Sarcoma. sarcomas y melanoma.Se ha identificado un grupo de genes que codifican proteínas capaces de inhibir la proliferación celular al bloquear la actividad de oncogenes y de los productos de oncogenes. rabdomioma Melanoma.30). HISTORIA NATURAL DEL CANCER La historia natural del cáncer se ha deducido principalmente de las observaciones clínicas. cáncer de mama. cáncer de páncreas Tumores asociados Retinoblastoma. Por lo tanto. examen citológico (Papanicolaou) y estudio histopatológico de las lesiones que ocurren en el epitelio de la piel. la transformación de una célula normal en neoplásica es un proceso complejo y multifactorial que progresa en varias etapas y que lleva a la aparición de un clon de células que escapa al control normal de la proliferación. estudios epidemiológicos y experimentales. es una teoría que se refiere a la historia natural del carcinoma (figura 5. En varias neoplasias humanas se ha demostrado que puede haber activación de oncogenes y mutaciones de genes supresores. GENES SUPRESORES DE TUMORES Y TUMORES ASOCIADOS Gen supresor Rb1 p53 APC WT-1 NF-1 NF-2 VHL BRCA-1 BRCA-2 TSC-2 p16 Síndrome Retinoblastoma Li-Fraumeni Poliposis adenomatosa familiar Tumor de Wilms Neurofibromatosis 1 Neurofibromatosis 2 von Hippel-Lindau Cáncer mamario familiar Esclerosis tuberosa Melanoma familiar Cáncer pancreático Angiomiolipoma. gliomas. de ahí que también se hable de oncogenes recesivos. Estudios recientes muestran que este mdoelo puede aplicarse a otros cánceres como linfomas.

carcinoma invasor. hiperplasia o metaplasia. primero mutaciones de oncogenes y a las que luego se suman mutaciones de genes supresores de tumores. la hiperplasia y la metaplasia son lesiones muy frecuentes (por ejemplo la gastritis crónica afecta a más del 60% de la personas mayores de 50 años). 3) En un bajo porcentaje de mucosas que generalmente tienen algún proceso inflamatorio crónico.30.000 habitantes). aparecen modificaciones consideradas lesiones precancerosas o potencialmente precursoras de cáncer. La hipótesis plantea que existen estadios precursores del cáncer invasor y que estos se observan secuencialmente: hiperplasia. 1) El estado normal se caracteriza por los fenómenos de la regeneración fisiológica. en el curso de inflamaciones crónicas o de infecciones virales. hiperplasia o metaplasia. displasia y carcinoma in situ. Epitelio normal. Los carcinomas suelen generarse en epitelios con hiperplasia o metaplasia previa. Más aún.Figura 5. por ejemplo. Fases en el desarrollo de un carcinoma espinocelular. Se caracterizan por lo siguiente: a) heterotipía. además son potencialmente reversibles y están constituidas por células típicas. 2) A menudo ocurren alteraciones enteramente benignas de la regeneración. En cambio las inflamaciones crónicas. neoplasia intraepitelial grado I. metaplasia. En una mucosa el carcinoma es un evento muy poco frecuente (por ejemplo el carcinoma gástrico tiene en Chile una incidencia de alrededor de 25 por cada 100. b) en las mucosas glandulares puede haber alteración de la arquitectura de la mucosa (por ejemplo. se ha logrado establecer que junto a esta secuencia de cambios morfológicos ocurre en forma paralela una acumulación de cambios genéticos. Las lesiones precancerosas reciben diversos nombres. Por tal razón estas lesiones no se deben considerar como «precancerosas». glándulas irregulares o ramificadas. suficiente para mantener la estructura y función normal del epitelio o de la mucosa. c) ausencia de invasión del estroma. que dan como resultado una mayor actividad de proliferación. neoplasia intraepitelial grado III. En la siguiente tabla se mencionan las dos terminologías más frecuentemente empleadas para designar las lesiones precursoras del carcinoma invasor: Columna 1 displasia I (leve) displasia II (moderada) displasia III (intensa) carcinoma in situ Columna 2 neoplasia intraepitelial I neoplasia intraepitelial II neoplasia intraepitelial III .

menor es su probabilidad de regresión y mayor su probabilidad de invadir y dar metástasis. no ha iniciado la fase invasora. a mayor grado de heterotipía de una lesión intraepitelial. En los cánceres mayores de 3 o 5 mm.La terminología de la columna 1 considera dos tipos de lesiones: displasia (leve. Seguimiento con pequeñas biopsias o citología en personas que rehusaron la operación. La displasia I o leve es equivalente a la neoplasia intraepitelial I (NIE I) La displasia II o moderada es equivalente a la neoplasia intraepitelial II (NIE II) La displasia III (intensa) y el carcinoma in situ son equivalentes a la neoplasia intraepitelial III (NIE III) No todas estas lesiones llevan indefectiblemente al cáncer invasor: muchas de ellas pueden permanecer como tales o regresar al estado de un epitelio sin heterotipía. un porcentaje de ellas puede ir aumentando paulatinamente el grado de heterotipía celular. incluyendo aneuploidía. la displasia es una lesión precursora y el carcinoma in situ es ya una neoplasia. que permiten considerarlas como neoplasia: la diferencia entre ellas es sólo de grado y no cualitativa. Sin embargo. Edades promedio: las mujeres con lesiones del cuello uterino de bajo grado tienen en promedio 5 a 10 años menos que las con lesiones intraepiteliales de alto grado. en las cuales hubo progresión de las lesiones intraepiteliales hasta un carcinoma invasor. 4) Cáncer invasor: La lesión intraepitelial adquiere la capacidad de destruir la membrana basal e invadir el estroma y los vasos. moderada e intensa) y carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial. Observaciones epidemiológicas muestran que las personas con lesiones potencialmente precursoras de un órgano están expuestas a los mismos factores de riesgo que las personas con cáncer invasor del mismo órgano. En la tumorigénesis experimental se ha observado la secuencia hiperplasia . Los fundamentos de esta teoría sobre la historia natural del carcinoma son los siguientes: Existencia de estas lesiones intraepiteliales en órganos con carcinoma invasor.neoplasia intraepitelial . Cuando el tumor invasor es muy pequeño (de algunos milímetros de diámetro) generalmente no da metástasis. de diámetro. hasta que llega un momento en que aparecen los caracteres de carcinoma: invasión del estroma y metástasis. . Se considera que.neoplasia invasora. Según esta concepción. Estas tienen un promedio 5 a 10 años inferior que el de las mujeres con carcinoma invasor. La terminología de la columna 2 se basa en el concepto de que todas estas lesiones tienen caracteres morfológicos. ya aparecen clones de células neoplásicas con la propiedad de implantarse a distancia y dar origen a metástasis. pero circunscrita al epitelio. Hallazgo de microfocos de invasión en mucosas que tienen una lesión intraepitelial extensa.

El término de anomalía es ambiguo y se lo encuentra con tres acepciones: a) con su significado literal. las malformaciones son congénitas. un segmento corporal. con participación de más de un agente cancerígeno y en muchos casos. en general. En este sentido. En la patogenia se reconoce un proceso multifásico. se habla de «major anomalies» y de «minor anomalies». más frecuentes que las malformaciones. Las malformaciones pueden darse en diversos niveles de organización. por último. y para diferenciarlas hay que interpretar los hechos de observación en términos de su patogenia. de una predisposición hereditaria. Así. es cierto que por lo general. y. El concepto de malformaciones no es aplicable a células aisladas. En la mayoría de los casos la evolución de las lesiones desde una neoplasia intraepitelial grado I hasta una neoplasia maligna invasora dura muchos años. así. órganos aislados. tejidos aislados. como por ejemplo. cuanto más acentuada una malformación. las malformaciones producen una perturbación funcional. o sea el de anormalidad. de los dientes definitivos. que consisten básicamente en lesiones inflamatorias. No toda alteración congénita es una malformación ni toda malformación es congénita necesariamente. b) malformación leve. De hecho existen algunas malformaciones postnatales.En resumen. Esto es lo que distingue el desarrollo biológico de los procesos de diferenciación y crecimiento. De hecho. mayor el trastorno funcional. Pueden afectar el organismo entero. Esto significa que concluido el desarrollo deja de existir la posibilidad de que se produzca una malformación. como en un acardio. Por otra parte. sino que se debe al hecho natural de que el desarrollo de la mayor parte de los órganos termina antes del nacimiento. la causa de un cáncer parece ser multifactorial. también pueden ser connatales trastornos circulatorios y lesiones degenerativas y tumorales. los coristomas son heterotopías de tejidos. Existen enfermedades que pueden ocurrir antes del nacimiento sin constituir una malformación. como en algunas malformaciones nefrourinarias. MECANICA DEL DESARROLLO . Las malformaciones se distinguen de otros procesos patológicos por poseer una génesis particular y no esencialmente por presentar formas visibles características. una hipoplasia y una atrofia pueden presentarse con formas muy similares. como por ejemplo la sífilis y la toxoplasmosis congénitas. MALFORMACIONES Concepto Malformación es una alteración de la forma producida por un trastorno del desarrollo. como en los hamartomas y coristomas. una vez iniciada la invasión. En un organismo el desarrollo consiste esencialmente en la aparición de un polimorfismo dado por nuevas estructuras más complejas que las precedentes en su nivel de organización. La idea de malformación hay que relacionarla con períodos de desarrollo y no con un lapso absoluto de tiempo. Las variedades anatómicas. incluso lustros o décadas. por ejemplo. En principio. y. no producen trastornos funcional. Los hamartomas son malformaciones de tejidos ortotópicos. sin trastorno funcional importante. las malformaciones pueden concebirse como el resultado de una reacción patológica propia de las estructuras biológicas en desarrollo. muy distinta en una y otra. como en la ciclopía. como en la mayoría de las malformaciones del hombre. el tumor tiene una evolución más rápida. puesto que la célula carece de un desarrollo en el sentido antes indicado. morfológicas y funcionales. con manifestación progresiva de alteraciones bioquímicas. c) como sinónimo de malformación. pero esto no constituye una necesidad de orden conceptual. un aparato completo. El término de monstruosidad se usa para denotar una malformación externa acentuada que afecta la forma corporal. la patología prenatal es más amplia que el estudio de las malformaciones congénitas.

. En experimentos similares de transplante.R. el destino de ese territorio bajo condiciones normales. es decir. Después de este estadio. Así por ejemplo. Período plástico y período en mosaico Después de la fecundación. En el hombre el trayecto se realiza por la línea media del cuerpo y desde la pared anterior (saco vitelino) a la posterior (crestas genitales) pasando por la raíz del mesenterio. En este período. o sea. pertenecen a los llamados tumores disontogenéticos. trozos del territorio presuntivo de epidermis injertados en el de la placa neural se desarrollan como parte de esta última estructura. La migración comienza en el embrión de 28 días (longitud C. se desarrollan no según su origen sino según su nueva ubicación. entra en el período plástico o estadio de indeterminación.5 mm. por lo tanto. y viceversa. la potencia prospectiva. los injertos de un territorio presuntivo en otro. el huevo de los mamíferos. Las células en este estadio son equivalentes entre sí (figura 5. 21-29 somitos) y dura una semana.31). es decir. 3. cada uno aislado tiene la capacidad de formar un organismo entero. toda la blastogénesis. En el hombre dura alrededor de dos semanas y media (18 días).Línea germinal En este contexto se denomina así al trayecto que trazan las células germinales en su migración desde el tallo del saco vitelino a las futuras crestas germinales. el huevo pasa al período en mosaico o estadio de determinación. como el de otros animales. es mayor que la significación prospectiva. En este período cada célula es totipotente o pluripotente. Los teratomas representan a la vez un tumor y un trastorno del desarrollo.31). En el estadio plástico. que se extiende hasta la gástrula inicial inclusive y comprende. los injertos se desarrollan ahora según su origen (figura 5. Los primeros blastómeros son totipotentes. La mayor parte de los teratomas extragonadales del hombre se encuentra en la línea media del cuerpo y se explican como producto de una partenogénesis (segmentación y desarrollo a partir de célula germinal sin fecundación) de una célula germinal detenida en la línea germinal. las posibilidades de desarrollo diferente de un territorio. En el curso del desarrollo se reduce progresivamente la potencia prospectiva hasta que llega a coincidir con la significación prospectiva.

sin mesoderma) se convierte en membrana orofaríngea. 1967) Inducción Spemann descubrió que en la gástrula inicial. En experimentos de trasplante. sino que condiciona en su vecindad el desarrollo de otra placa neural. En todo caso. cuerda dorsal y mesoderma. Spemann llamó organizador al labio dorsal del blastoporo e inducción. An introduction. que en los vertebrados superiores corresponde probablemente al nódulo de Hensen. Este territorio se convierte por invaginación en placa precordal. había un territorio precozmente determinado: el labio dorsal del blastoporo. lateralmente se originan los somitos. este sector bilaminar (placa y ectoderma. o sea aún en el período plástico. los injertos se desarrollarán según nueva topografía. de órganos de los sentidos y a veces de otro esbozo embrionario. el labio dorsal del blastoporo no sólo se desarrolla siempre según su origen. Hafner Pub Co. que pasan a formar el techo del intestino primitivo (arquénteron). En el hombre no se sabe exactamente cómo se forma la placa precordal. Esta acción se realiza sin que haya células del labio dorsal del blastoporo que pasen a formar parte de las nuevas estructuras. A la derecha. a la acción que ejerce en su vecindad. A la izquierda: transplantes recíprocos de territorio presuntivo de placa neural y epidermis en estadio plástico. Embryonic development. Nueva York. transplantes recíprocos de placa neural y epidermis en el estadio en mosaico¨los injertos se desarrollarán según su origen (Modificado de Spemann H.31. Para .Figura 5.

por ejemplo. capaz de reaccionar. 1973) INDUCTOR Vesícula óptica Vesícula óptica y cristalino Retina pigmentaria Rombencéfalo Mesénquima Vesícula ótica Placoda olfatoria Médula espinal Conducto de Wolff Brote ureteral ORGANO INDUCIDO Cristalino Córnea Retina neural Vesícula ótica Vesícula ótica Cartílago Cartílago Cartílago Mesonefros Metanefros Existen también sistemas interdependientes. respectivamente. estructuras mesodérmicas. pero además. El fenómeno de la inducción no está limitado a estas fases tempranas del desarrollo. y el espinocaudal. La competencia se da sólo en ciertas condiciones. El organizador está compuesto de dos inductores primarios: el cefálico. Figura 5.32. dentro de cierto lapso de tiempo. Philadelphia. El primero induce preferentemente estructuras neurales: arquencéfalo (prosencéfalo. que corresponde a la placa precordal. médula espinal (figura 5. The developing human. también tiene lugar ulteriormente en forma regional y específica para el desarrollo de muchos órganos. entre ellas tejidos cartilaginoso y muscular. el otro. (Modificado de Moore KL. Algunos de estos sistemas regionales son los siguientes. como el que se da en el desarrollo de las extremidades entre epidermis y mesénquima. que corresponde a la cuerda dorsal.32).que haya inducción el territorio vecino tiene que ser competente. es decir. la inducción requiere el contacto físico entre los sistemas de acción y reacción y se realiza a través de substancias químicas. La placa precordal y la cuerda dorsal corresponden a los inductores cefálico y espinocaudal. vesículas ópticas y esbozo nasal). WB Saunders. en que cada uno de estos tejidos actúa de inductor alternadamente. Movimientos morfogenéticos . En general. Representación esquemática de ls estructuras principales en el estadio de estría primitiva en el hombre.

se desarrolla un organismo heterogéneo en cuanto a la morfología y función de sus partes. a través del citoplasma con el efecto de la activación de ciertos genes en ciertas células y de otros en otras. Los factores genéticos y peristáticos producen. La inducción. La información de posición se realizaría. las afinidades celulares selectivas y la topogénesis pueden concebirse como manifestaciones de la realización del plan genético. del sistema nervioso central. a factores etiológicos multifactoriales. pero el despliegue de este programa sería posible sólo a través de la acción de factores epigenéticos. En general. del preformismo y de la epigénesis. En alrededor del 50% de los abortos y del 20 a 30% de los mortinatos se encuentran malformaciones. Según estos métodos combinados puede aceptarse una cifra del orden del 5% de recién nacidos vivos con alguna malformación. en 20 a 30% de los embriones abortados se han encontrado cariotipos anormales. malformaciones múltiples. de acuerdo con el modelo de Jacob y Monod. las cifras obtenidas por métodos puramente clínicos de examen están por debajo de las reales. y se va remodelando la forma del embrión. esto es el de explicar cómo a partir de una sola célula. El método de estudio más fidedigno es el examen clínico de un grupo representativo realizado con seguimiento de cada individuo y autopsia de los que van falleciendo. el zigoto. pero también tanto más fácil es que no se descubran algunas malformaciones. cuyo material genético se va distribuyendo en las nuevas células en forma de réplicas perfectas. en general. La concepción actual sobre el proceso del desarrollo embriológico contiene elementos de las dos teorías antiguas. Toda la información para el desarrollo del organismo parece contenida en el genoma del zigoto en forma de un programa genético. En los nacidos vivos es más difícil conocer la frecuencia. las malformaciones causadas por factores externos se hallan dentro del espectro de anomalías que se producen espontáneamente en una determinada especie animal. y que se expresa en la tendencia de ciertas células a agruparse entre sí. Las afinidades celulares selectivas están relacionadas con lo que se considera el problema fundamental de la embriología. Según el enunciado de Driesch. el destino que tienen las partes de un esbozo embrionario es función de la posición que tengan dentro del todo. las del esqueleto. Se trata de movimientos coordinados e irreversibles de capas celulares. cuanto más sencillo es el método de examen.Los movimientos morfogenéticos se conocen también con el nombre de topogénesis. Esta propiedad se conoce como la afinidad celular selectiva. como los esbozos orgánicos. y alrededor del 85%. Por otra parte. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA En el hombre alrededor del 10% de las malformaciones se debe a factores puramente genéticos (mutaciones o aberraciones cromosómicas). . Las malformaciones más frecuentes en el hombre son. no más del 5% a factores peristáticos solamente (factores ambientales o externos). en orden de frecuencia decreciente. de manera que son superiores a las reales. La formación de estas capas se debe a cierta propiedad de las células que aparecen antes que la diferenciación celular. FRECUENCIA DE LAS MALFORMACIONES EN EL HOMBRE La frecuencia de las malformaciones en el hombre no se conoce con exactitud. En general. las cifras obtenidas en casuísticas de autopsias en general están falseadas por un factor de selección de la muestra. del aparato genitourinario y del aparato digestivo. del corazón y grandes vasos. Por eso. iniciados con la gastrulación y a través de los cuales van apareciendo estructuras más complejas. las malformaciones aisladas tienen causas multifactoriales. Las cifras deben evaluarse principalmente en relación con dos factores: la exactitud del método de diagnóstico y la representatividad del grupo estudiado. tanto más fácil es estudiar un grupo representativo de una población.

macroglosia. se manifiestan en trastornos metabólicos. Las mutaciones de genes recesivos tienen una frecuencia de 1 por 100 a 1 por 1000. mortalidad de cerca de 50% hasta los diez años de edad. monosomía X (síndrome de Turner) y la trisomía gonosómica del síndrome de Klinefelter: hombres con cariotipo 47. epicanto (tercer párpado). defectos genéticos puntuales. es un nucleótido. alteraciones moleculares del material genético. Las principales características del síndrome de Down son: frecuencia de alrededor de 1/1000 partos. Aberraciones cromosómicas Las aberraciones cromosómicas. X0. mujeres con cariotipo 45. Las mutaciones de genes dominantes tienen en su mayoría una frecuencia en la población de 1/1000 a 1/10000 y se manifiestan en malformaciones múltiples (síndromes malformativos). por ejemplo en caso de alteración de la parte no catalítica de una enzima). trisomía 18 (síndrome de Edwards). La monosomía autosómica también es letal. XXY. raíz nasal en silla de montar. Las aneuploidías más frecuentes en el hombre son la trisomía 21 (síndrome de Down o mongolismo). Las trisomías y monosomías se explican por falta de disyunción cromosómica (figura 5. se manifiestan en síndromes malformativos. Cuando no son mudas de regla tienen efectos múltiples. sean cuantitativas o cualitativas. hipotonía. Las mutaciones tienen por consecuencia alteraciones de enzimas y otras proteínas y pueden carecer de manifestaciones patológicas (mutaciones mudas. La falta de disyunción en la oogénesis está condicionada por la edad de la madre.Mutaciones Las mutaciones son. La unidad más pequeña de una mutación. que en general es más frecuente en la primera división meiótica de la oogénesis: 55% de los casos. por lo tanto el estado homozigótico tiene una frecuencia de 1 por 10000 a 1 por 1000000. surco palmar simioide. trisomía 13 (síndrome de Patau). braquicefalia. Las tesaurismosis pertenece a estas enfermedades genéticas recesivas. debilidad mental. La única monosomía compatible con la vida en el hombre es la del cromosoma X: síndrome de Turner. es decir. en sentido estricto. cerca del 20% en la segunda división meiótica y alrededor del 25% en la espermatogénesis (casi por igual en una y otra división).33). disposición mongoloide de las hendiduras palpebrales. anomalías esqueléticas y cardíacas. el mutón. . se encuentran en alrededor del 5% de los abortos espontáneos con anomalías cromosómicas. La triploidía y tetraploidía son letales en el hombre.

Las anomalías cualitativas más importantes son las translocaciones y las deleciones. según observación empírica. anormal con sólo el doble cromosoma y. por último. Como este último no es viable.33. es de 33%. la no disyunción se produce en la primera división meióica. El mongolismo por translocación no depende de la edad materna. En la práctica sin embargo. de cuatro tipos: normales. por último. La translocación es la fusión de un cromosoma de un par con otro de otro par después de la pérdida de un segmento de esos cromosomas. Este último porcentaje representa por lo tanto el riesgo de tener un hijo mongólico si un padre es portador de translocación.34). en la segunda. anormal con el doble cromosoma y un cromosoma 21. 40% de portadores y 10% de trisomía con translocación.Figura 5. trisomía 21 con translocación. riesgo que es mucho mayor que aquel en caso de padres de cariotipo normal. monosomía 21 (figura 5. La translocación más frecuente es la de Robertson: translocación de un cromosoma 21 en un cromosoma 15 con fenotipo normal. De la fecundación de estos gametos por uno normal resultan. Representación esquemática de la no disyunción. portador de translocación y. respectivamente los cariotipos siguientes: normal. anormal con sólo el cromosoma 15 (las otras dos combinaciones posibles son raras). la frecuencia de cada uno de los otros tres entre los descendientes de un portador. a la derecha. Estos individuos son portadores de la translocación y sus gametos pueden ser. A la izquierda. . la frecuencia observada es de 50% de individuos normales.

Figura 5. en la segunda fila. Arriba: pares 21 (negro) y 15 de una célula germinal con translocación. Factores peristáticos La acción teratogenética de factores peristáticos es difícil de demostrar en el hombre.34. fecundación con gameto normal. Las más frecuentes son la 5p. en la tercera fila. y por eso también es difícil excluir de antemano la posibilidad de tal . de manera que se reproducen líneas celulares con cariotipos diferentes. los correspondientes zigotos. El mosaicismo se explica por falta de disyunción durante la mitosis en algunos blastómeros. abajo.(síndrome del «grito del gato») y la 4p-Las deleciones causan un trastorno del desarrollo tan grande que rara vez hay descendencia. Esquema del Mongolismo por Translocación. respectivamente. Por mosaicismo se entiende la existencia de varios cariotipos en un mismo individuo. Las deleciones se designan indicando primero el número del par cromosómico seguido del signo '-' pospuesto a la letra 'p' o 'q' según se trate del brazo corto o largo. sus posibles gametos.

15 x 10 cm. 6 x 7 cm. anfetaminas. Algunos teratógenos claramente demostrados en el hombre producen malformaciones múltiples en formas de síndromes malformativos. La edad de la madre juega un papel importante favoreciendo la falta de disyunción del par 21 en la oogénesis: mientras la frecuencia de niños mongólicos en madres menores de 30 años es del orden de 1 por mil. esqueléticas y cardíacas. tanto la frecuencia como el tipo de malformación varían según el momento de acción del virus durante el embarazo: 50% de casos con malformación en la infección en el primer mes lunar. antitumorales (metrotrexato. 15. 20 x 9 cm. aparato digestivo y urogenital. En el síndrome de la talidomida se producen malformaciones de las extremidades. Así por ejemplo.. de los ojos. La tríada característica del síndrome rubéolico es catarata. la talidomida y el alcoholismo. radiaciones ionizantes. El síndrome alcohólico fetal está dado por microcefalia. sordera (por lesión del órgano de Corti) y persistencia del conducto de Botal. la frecuencia de las posibles combinaciones (clases de crecimiento en este caso) están dadas por los coeficientes de la expansión de un binomio elevado a la sexta potencia (1. etcétera. y b con efecto de 2 cm. 6 x 11 cm y 1 x 12 . Por unidad poligénica se entiende un grupo de genes cuya acción total se explica por efecto aditivo de cada gen sobre el mismo carácter. En este sentido es preciso actuar muy cuidadosamente. 6. a con efecto de crecimiento de 1 cm. Por ejemplo. Mayor frecuencia de malformación se observa en madres diabéticas y pacientes con fenilquetonuria. 6. retardo del crecimiento y debilidad mental. 15 x 8 cm. del sistema nervioso. malformaciones faciales. Estos son el virus de la rubéola. 1) y las clases están representadas por el número de veces que cada uno de los alelos aparece en una combinación posible. sin embargo. busulfán). preparados con litio. corazón. 15. en una de las combinaciones con frecuencia 15. ella sube a cerca de 1 por 100 en madres mayores de 40 años. Así resultan las siguientes frecuencias y sus respectivas clases: 1 x 6 cm. Etiología multifactorial Ella se concibe como la interacción de factores peristáticos con una unidad poligénica. y suponiendo además 3 loci. 20% en la infección durante el segundo mes. algunos antibióticos y hormonas. suponiendo dos alelos.acción al administrar un medicamento durante el embarazo. anticoagulantes. displasias tisulares. (en 15 casos). su efecto será 8 cm.. diversas drogas: anticonvulsivantes. Otros teratógenos demostrados son ciertos virus. y 5-10% en la infección durante el tercero. aparecen 4 alelos a y 2 b. ambos de igual frecuencia. 20.

por ejemplo en uno de los padres.25 y 0. están distribuidos según una curva casi normal respecto a la distancia a que se hallen las láminas palatinas entre sí. la frecuencia de la anomalía corresponde a la raíz cuadrada de la frecuencia de la anomalía en la población. El coeficiente de correlación disminuye en proporción geométrica desde parientes de primer grado a parientes de tercer grado: 0. 0. 2) También existe una correlación positiva entre grado e intensidad de la anomalía. es tanto mayor cuanto mayor sea el número de hermanos afectados. la anomalía vuelva aparecer en otro hermano. 5) Entre parientes de primer grado de un individuo afectado. Ello se explica porque en este caso el padre portador de la anomalía pertenece al grupo de individuos que dista más del grupo medio debido a un mayor número de alelos predisponentes. 4) La probabilidad de una recurrencia de la anomalía en los hijos es mayor cuando el padre afectado es del sexo en que la anomalía es más rara. La probabilidad de que aparezca una palatosquisis será mayor en los embriones en que esa distancia es mayor. es decir. es de 25 a . es riesgo de recurrencia. los embriones. Si se toma en consideración la influencia de factores ambientales y la posibilidad de más alelos se tiene una variación casi continua del carácter con una distribución similar a la dada por una distribución normal. en un momento dado del desarrollo. Esto es. lo que hace que tenga la anomalía a pesar de ser del sexo que tiene factores protectores. y números de hijos afectados. Así por ejemplo. se produce una concentración familiar. Este grupo muestra así una predisposición genética. en general entre 1 y 10%. para una frecuencia en la población de 1/100. la distribución de frecuencia de las clases está dada por la expansión de ( a + b) con exponente 2n.5. un comportamiento que no tiene las anomalías dominantes o recesivas puras. como por ejemplo el del cierre del paladar. por ejemplo entre los hijos de un padre con la anomalía. Las anomalías que tienen causas multifactoriales se comportan de la siguiente manera: 1) El riesgo de que en una generación. para dos alelos de igual frecuencia y n loci. 6) Las anomalías con causas multifactoriales tienen frecuencias mucho mayores en la población que las puramente genéticas. la frecuencia entre los hermanos será de 1/10.125 respectivamente. En general. 7) Según la etiología multifactorial la probabilidad de recurrencia de una anomalía en un mellizo. 3) Cuanto más lejano el grado de parentesco tanto menor la probabilidad de recurrencia.cm. por ejemplo entre hermanos. Dentro de un proceso continuo. si el otro está afectado.

para la frecuencia indicada de mellizos se tiene cada vez un factor de 0. En el caso de herencia mendeliana los valores son de 100% para monozigóticos (independientemente de si la mutación es dominante o recesiva) y de 50% para dizigóticos y mutación dominante (en uno de los padres) y de 25% para dizigóticos y mutación recesiva (en ambos padres). Así. en cambio. los dizigóticos. con la misma probabilidad. el resto corresponde a mellizos monozigóticos. fisura esternal. Los dizigóticos son más frecuentes en proporción de cerca de 3:1. corresponde a la segunda potencia. tercera potencia. el mismo porcentaje puede suponerse para los dizigóticos de igual sexo. de uno u otro sexo. lo que se usa en el método de Weinberg para calcular la proporción de mellizos monozigóticos en un grupo de mellizos representativos de una población: se cuentan los mellizos de distintos sexos y se calcula el porcentaje en el grupo. hipospadia Mellizos monozigóticos Son siempre del mismo sexo. extrofia vesical.50% para monozigóticos y de 1 a 5% (como entre hermanos) para dizigóticos.01 (1/100). Según la regla de Hellin. gastrosquisis. La frecuencia global de los partos gemelares es de alrededor de uno por ciento. pero su frecuencia está sometida a más variación que la de los monozigóticos. CLASIFICACION PATOGENETICA DE LAS MALFORMACIONES CORPORALES A) Alteraciones del centro organizador 1) Duplicación completa: formaciones dobles separadas a) Simétricas (gemelos iguales) b) Asimétricas (gemelos monozigóticos desiguales): acardios 2) Duplicación incompleta: formaciones dobles unidas a) Simétricas (duplicidades simétricas): pagos b) Asimétricas (duplicidades asimétricas): autósito y parásito 3) Situs inversus totalis B) Lesiones de los inductores primarios 1) Lesión del inductor cefálico: ciclopía y arrinencefalias 2) Lesión del inductor espino-caudal: sirenas y sirenoides C) Trastornos de la topogénesis 1) Disrrafias dorsales: craneosquisis y raquisquisis 2) Disrrafias ventrales: labio leporino. . de la de mellizos. onfalocele. cuadrillizos. la frecuencia de trillizos. etcétera. etc.

1962) Acardios El acardio es un miembro de una formación doble separada en que el otro miembro es un individuo bien conformado. monocoriales diamnióticos C. por duplicación del organizador (figura 5. Human embriology. La formación doble siempre es monocorial. Figura 5. diamnióticas. El acardio es un individuo enteramente deforme en que de manera constante no se encuentra corazón. a menudo tampoco ano. monocoriales monoamnióticos (Modificado de Hamilton WJ et al. hígado y bazo. la mayor parte de las veces. Según el segmento más deforme se distinguen el acardio acéfalo -la forma más frecuente en el . por división del embrioblasto (masa celular interna) y monocoriales monoamnióticos: 1%. Disposición de las membranas ovulares en mellizos monozigóticos: A. Heffer & Sons.Según la disposición de las membranas ovulares hay mellizos monozigóticos dicoriales diamnióticos: frecuencia relativa 25-30%. vagina ni esternón.35.35). Cambridge. dicoriales diamnióticos B. monocoriales diamnióticos: 70-75%. por separación de los primeros blastómeros.

por hueso o vísceras. Se producen por división incompleta del organizador. Acéfalo: variedad de acardio más frecuente en el hombre. individuo informe. lo que hace pensar que se establece un desequilibrio circulatorio en detrimento de uno de los individuos.36). Los pagos son siempre monocoriales monoamnioticos. se casaron con dos hermanas y cada uno fue padre de nueve hijos. el acardio acormo-tronco y segmento caudal rudimentarios o ausentes. La frecuencia de los pagos es muy variable: 1 en 3000 a 200000 partos. Esta expresión proviene de dos famosos xifópagos nacidos en Siam en 1811. Hay formas disimétricas y monosimétricas. que en el habla popular se conocen como «hermanos siameses». Esta forma se da en el hombre en cerca de 75% de todos los pagos y un 70% de éstos son de sexo femenino. La frecuencia del acardio es de alrededor de 1/30000 partos. Figura 5. En la génesis probablemente el papel principal lo desempeña un trastorno trófico que actúa desde comienzos del desarrollo.hombre (figura 5. La zona de unión puede estar representada por tejidos blandos y cartílago. Lo más frecuente es que se trate de toracópagos mortinatos de sexo femenino.36.la forma menos frecuente en el hombre y el acardio amorfo. Constantemente se encuentran en la placenta única anastómosis arteriales y venosas y arterio-venosas entre las circulaciones de ambos individuos. El sitio de unión se designa con un prefijo. las primeras son las más frecuentes. FORMAS DISIMETRICAS Prosopópagos Cefalópagos Toracópagos Onfalópagos SITIO DE UNION Cara Cabeza Tórax y región supraumbilical Región umbilical . Pagos Con este sufijo se designan formaciones dobles unidas simétricas. que vivieron 63 años.

una estructura pluripotente. o sea del inductor primario. lo que se llama «feto en feto». el parásito puede desarrollarse hacia dentro del cuerpo del autósito. en la membrana orofaríngea. media o posterior del cuerpo. media y posterior. Por último. El epignato y el parásito sacro son casi siempre teratomas. . la media no ocurre en el hombre. En estas regiones el parásito suele estar representado por un organismo deforme con extremidades. abdominal y pélvica. torácica.Ileópagos Craneópagos Pigópagos Isquiópagos Región infraumbilical Parietales y occipitales Región sacrocoxígea Región isquiática Las uniones limitadas al tórax están representadas por los esternópagos y xifópagos. El segundo deriva probablemente de restos de la estría primitiva.38). en que al parásito se lo llama epignato (figura 5. El primero se produce probablemente por persistencia de la actividad inductora de restos de la placa precordal. La duplicidad afecta la parte anterior. Los sitios de unión más frecuentes son la región faríngea. respectivamente. El notomelo es un autósito con un parásito torácico dorsal con extremidades. Autósito y parásito El autósito es un individuo relativamente bien desarrollado mientras el parásito corresponde a un organismo deforme o a un teratoma. Las duplicidades monosimétricas están unidas lateralmente y se llaman también duplicidad paralela. Otros sitios donde puede estar el parásito son la región cervical. lo que constituye la duplicidad anterior. La menos rara en el hombre es la anterior. y la región sacro-coxígea en la que se habla de parásito sacro (figura 5.37).

Figura 5.37. Epignato Figura 5. así no se percibe por ejemplo en los riñones ni en el encéfalo.38. disposición anómala que se manifiesta sólo en los órganos impares y asimétricos. . Parásito sacro. cerebro univentricular con agenesia de las comisuras y microstomía a astomía. En la órbita única puede haber dos globos oculares fusionados (sinoftalmía). Formalmente se trata sólo de la organización corporal en espejo de la normal. La morfogénesis no está aclarada. de hecho estos individuos tienen una frecuencia significativamente mayor de ciertas malformaciones orgánicas como las del corazón y grandes vasos y de alteraciones estructurales de los cilios. Situs inversus totalis En esta anomalía de la organización corporal los órganos muestran una simetría en espejo con respecto al plano sagital. sin embargo. Ciclopía y arrinencefalia Los caracteres principales de la ciclopía son presencia de un sólo ojo. rudimento de nariz en forma de trompa (probóscide) ubicado sobre el ojo. El situs inversus totalis tiene una frecuencia en el hombre del orden de 1 por 10000 nacimientos. pero de acuerdo con la experimentación en animales la anomalía puede reproducirse en el estadio de néurula reimplantando un trozo de placa neural y de endodermo subyacente después de girar el trozo en 180°.

La arrinencefalia representa un grado menor que la ciclopía y puede ser subdividida a su vez en diversos grados. En éstas pueden distinguirse dos formas principales. puede ser apodal. raquisquisis. Los sirenoides se caracterizan. se trata de un meningocele (10 a 20% de los casos). lo que produce las hendeduras y defectos óseos del cráneo y raquis por alteración de la inducción secundaria. Formas menos acentuadas son la merencefalia con merocráneo y la craneoquisis con exencefalia. Esta es una de las malformaciones más frecuentes del sistema nervioso central y tiene claro predominio en el sexo femenino. en cambio. por poseer una sola extremidad inferior simétrica que contiene todo el primitivo material de ambas extremidades. Las frecuencia de las sirenas y sirenoides es de cerca de 1 por 60000 nacimientos. El grado mayor de disrrafia medular se presenta como un tubo neural completamente hendido. representado por tejido nervioso vascularizado (área cerebro-vasculosa) y agenesia de los huesos de la calota. En la espina bífida abierta sólo algunas vértebras se hallan hendidas y a través del defecto hay herniación de meninges o. en forma de un «libro abierto». predomina el sexo masculino en razón de casi 3:1. que tienen una extremidad inferior y la otra falta. cráneo. con tejido displástico vascularizado (área médulo-vasculosa) y columna hendida a lo largo de todos los arcos neurales: es la rsaquisquisis total o simplemente. ausencia de nariz o esbozo rudimentario. En el grado mayor el cerebro es univentricular con comisuras ausentes. además. columna vertebral y partes blandas vecinas. micrognatia o agnatia. En la anencefalia con acrania hay además una aplasia del encéfalo. de médula espinal subyacentes. según el grado de fusión. Las formas de grado menor son circunscritas y se denominan espina bífida. monopodal o dipodal. corresponde a un mielomeningocele (80 a 90% . intestino terminal y aparato urogenital. a menudo labio leporino y fisura palatina. Sirenas y sirenoides En las sirenas hay una sinmelia de las extremidades inferiores (o sea una simpodia) que. de sólo meninges. Si contiene además médula espinal. Craneosquisis y raquisquisis En estas anomalías están comprometidos el sistema nervioso central. Si el saco hernario está formado. aparte la piel.La arrinencefalia se caracteriza por hipotelorismo. a diferencia de los monopodos. Las sirenas y sirenoides tienen graves malformaciones de la pelvis. Patogenéticamente la alteración primaria es una falta de cierre del tubo neural.

La otra forma circunscrita está representada por la espina bífida oculta: las partes blandas sobre las hendidura raquídea no muestran otra alteración que una hipertricosis (cola de fauno). con lo que aparecen las asimetrías orgánicas. La patogenia de la espina bífida oculta no está aclarada: según algunos. MORFOGÉNESIS DE LAS MALFORMACIONES ORGANICAS En la organogénesis pueden distinguirse diversas etapas del desarrollo a partir de una población celular amorfa.39). La espina bifida oculta es más frecuente en la región lumbosacra. 8) apoptosis con la consiguiente remodelación de órganos (figura 5. 7) proliferaciones celulares circunscritas. La espina bífida oculta sacra representa una variante anatómica del sacro. En ambos casos. necesaria para la prosecución del desarrollo. 5) diferenciación celular. representa el estado terminal de un meningocele o de un defecto de cierre medular transitorio. 6) crecimiento. de regla el segmento subyacente de médula espinal está malformado. a saber: 1) proliferación celular hasta alcanzarse una masa celular crítica. 3) agregación celular. . la médula subyacente no presenta alteraciones macroscópicas. 2) inducción. frecuentemente muestra una transformación quística (mielocistomeningocele). probablemente por acción de ciertas substancias (quimiodiferenciación). lo que está apoyado por el hallazgo habitual de alteraciones microscópicas en las meninges o médula subyacentes.de los casos). 4) topogénesis con formación de los esbozos orgánicos.

La muerte celular local juega un papel importante en la formación del lúmen y remodelación de ciertos órganos.40). Las alteraciones de la topogénesis condicionan las disrrafias. a una inhibición de la proliferación después de alcanzada dicha masa. En los órganos huecos. FASES CRITICAS Y PERIODOS TERATOGENETICOS Por fases críticas del desarrollo se entiende el lapso de tiempo en que un órgano embrionario es particularmente sensible a la acción de factores teratogenéticos. En la aplasia existe sólo un órgano rudimentario. las estenósis conatales del intestino y la sindactilia. Fases principales de la organogenesis (Modificado de Saxén L. La aplasia se debe probablemente a un trastorno de la inducción. se producen más tardíamente por alteración de la proliferación celular circunscrita. En estas fases. no indican patogenia. Los órganos supernumerarios y las heterotopías se explican por un trastorno de la agregación celular. se forman los esbozos orgánicos. Las anomalías regionales de un órgano en forma de hipoplasias o de anomalías por exceso. por ejemplo. En el órgano hipoplástico lo que está disminuido es principalmente el número. En el resto de los períodos del desarrollo persiste sin embargo. Defective regulatory mechanisms of teratogenesis. que muestra alteraciones cualitativas y cuantitativas. no el tamaño celular. Int Gynecol Obst 1970. parecen deberse formalmente a una inhibición de apoptosis. Estas malformaciones más tardías corresponden a las llamadas anomalías menores (figura 5.39. la hipoplasia. en los órganos huecos se da habitualmente con una atresia. La atresia esofágica.Figura 5. 8:798-804) La agenesia se debe a una inhibición de la proliferación celular antes de alcanzarse la masa crítica. Dichas fases corresponden a los períodos teratogenéticos de las malformaciones graves (anomalías mayores de los autores angloamericanos). la hipoplasia suele condicionar una estenosis. . en que la actividad metabólica es muy intensa. la posibilidad de que se produzcan malformaciones. Atresia y estenosis son términos descriptivos.

que son las que pueden explicarse por el trastorno de un determinado proceso embriológico. pedículo de la copa óptica formado por el nervio óptico . ello es posible en las malformaciones llamadas armónicas. con la génesis de malformaciones que afectan la organización general del individuo. por otra. con la restitución total del daño gracias a la capacidad totipotente o pluripotente de los territorios en este estadio. En general. con la muerte. debe conocerse el período normal de desarrollo del órgano afectado. Pero no siempre es posible adquirir una visión razonablemente clara sobre la morfogénesis de una anomalía. En éste. de la fase crítica del corazón o de una estructura cardíaca. lo que se da en casos de acción nociva intensa. debe tenerse una interpretación acerca de cómo se produce esa malformación. que se han producido por trastornos complejos. Las malformaciones aisladas de los órganos no son posibles en este estadio porque aún no se han formado los esbozos orgánicos. en cambio. Para determinar el período teratogenético de una malformación deben cumplirse dos condiciones: por una parte. es poco menos que imposible por el momento tener una interpretación morfogenética satisfactoria de las malformaciones disarmónicas. mientras que las fases críticas se refieren a órganos en desarrollo. como las formaciones dobles y el situs inversus totalis. Los períodos teratogenéticos se refieren a malformaciones. se habla del período teratogenético de la transposición arterial. En cambio. Lo primero se establece a través de un estudio netamente embriológico del órgano correspondiente desde el comienzo hasta el fin de su desarrollo. el huevo puede reaccionar de tres formas a la acción de una noxa: una. Así por ejemplo. o sea. FASES CRITICAS DE ALGUNOS ORGANOS ORGANO Sistema nervioso Ojos FASE 3a semana a fin del 3er mes 4a semana a fin del 2º mes DESARROLLO AL FINAL DE LA FASE Telencéfalo.Se entiende por período teratogenético el lapso de tiempo en que puede surgir una determinada malformación. como es el caso de la esclerosis cerebral tuberosa. otra. Su determinación permite pesquisar el momento en que pudo actuar un teratógeno bajo el supuesto de que el período de latencia entre causa y efecto sea corto. Las malformaciones por inhibición pertenecen a este grupo. Las primeras dos semanas y media del desarrollo en el hombre corresponden al período plástico. comisuras blanca anterior e hipocampal. hemisferios cerebelosos Cristalino: configuración definitiva. acerca de su génesis formal. la otra.

Oídos Corazón Aparato urogenital Aparato digestivo Pulmones Fin de la 4a del 2º mes 3a a 6a semana 4a a 7a semana 3a a 10a semana 4a a 6a semana Disposición definitiva de las tres partes del oído. Otras series son discretas. Esbozos digitales en las inferiores Extremidades 4a a 7a semana SERIES TERATOLOGICAS Se entiende por serie teratológica un conjunto de anomalías que pueden concebirse como variantes de un mismo tipo fundamental. En un extremo de la serie se tiene entonces la anomalía más tardía y leve. canalicular y alveolar) Superiores e inferiores con 3 segmentos.41). Dedos separados en las superiores. monocoriales diamnióticos y dicoriales diamnióticos. mono. di-di). sin transiciones posibles. de un mismo proceso. Un ejemplo es la de los mellizos monozigóticos en cuanto a la disposición de las membranas: monocoriales monoamnióticos. Estas series densas se presentan así como un espectro casi continuo de anomalías e indican que el proceso subyacente que se perturba es de carácter continuo. . entre ellas la transposición arterial. de diverso grado. La mayor parte de las series teratológicas se caracterizan porque entre dos miembros cualesquiera es concebible una anomalía de transición. en el otro. La discontinuidad se expresa en que es posible caracterizar cada miembro por números enteros (mono-mono. Un ejemplo es la serie de malposiciones de los grandes vasos del corazón. Fin del estado indiferente de genitales externos Desaparición de la hernia umbilical fisiológica Fin de la fase embrionaria (siguen la pseudoglandular. la más temprana y grave. El punto inicial del período teratogenético de la más temprana y el punto final de la más tardía.di. Huesecillos del oído medio Rotación vectorial del bulbo concluida: disposición definitiva de grandes vasos Tabique urogenital y metanefros. discontinuas. que se explican por detenciones en diverso grado de la rotación vectorial del bulbo (figura 5. definen el período teratogenético de la serie. La perturbación consiste aquí en la separación de la masa embrionaria. Para definir una serie basta por tanto una relación puramente formal. por su configuración. y según el momento en que ocurra se dan las variantes indicadas. La importancia de este concepto radica en que entre los miembros de la serie también puede existir una relación patogenética y en tal caso pueden ser explicados por la perturbación. Los miembros de la serie están relacionados entre sí por su forma visible.

debilidad mental. Serie teratológica de la trasposición arterial. Los síndromes malformativos por una mutación se explican por el control poliorgánico -en ese caso alterado-que puede ejercer un gen a través de la regulación de la síntesis de una substancia necesaria para el desarrollo de muchos órganos. Orificios arteriales vistos desde arriba (círculos negros: aórticos. Cabría decir que por el momento son síndromes pleiotrópicos. pero no está aclarado el mecanismo por el que se produce el desequilibrio genético en las alteraciones cuantitativas.) y el de la panmielopatía de Fanconi (pancitopenia. En principio. en la de las sirenas: simpodia-apodalmonopodal-dipodal. Las distintas malposiciones se explican como resultado de detenciones de la rotación vectorial del bulbo (normalmente migra de a a b y luego rota en sentido horario de b a c. esto se supone válido también para la pleiotropía. bronquiectasias. y en el de las deleciones. retinitis pigmentaria. es comprensible en los casos de mutaciones. circulos rayados: pulmonar).41. Otros ejemplos de series teratológicas son: en la serie de los pagos: cefalotoracópagoprosopotoracópago-toracópago-esternópago-xifópago. sinusitis). hipogonadismo. retardo de crecimiento. en particular en las trisomías. por ejemplo. por eso el efecto pleiotrópico o polifénico aparece como si el gen controlara directamente y por vías distintas el desarrollo de varios órganos. como se verá más adelante. el de Kartagener (situs inversus. en la de las raquisquisis: meningocele-meningomielocelemeningomielocistocele.Figura 5. MECANISMOS DE ACCION DE LOS FACTORES GENETICOS El hecho de que las alteraciones genéticas se manifiesten de regla en malformaciones múltiples. el de Bardet-Biedl (polidactilia. malformaciones renales. sordera. aunque en este caso no se ha descubierto la supuesta substancia. predisposición a leucemias) . defectos del radio y pulgar. obesidad. en las que se pierden muchos genes.

Penetrancia y expresividad Por penetrancia se entiende el grado de regularidad con que se manifiesta una mutación en el fenotipo. la concepción mendeliana junto con la noción de una penetrancia variable es equivalente a la concepción de una herencia multifactorial. Una penetrancia menor de 100% para una mutación dominante se explica clásicamente por la acción de otros genes o la de factores ambientales. En este sentido. como ocurren de regla. de las que participan en la formación de fibras. se explica el fenotipo normal en los estados heterozigóticos con una mutación recesiva. MECANISMOS DE ACCION DE LOS TERATOGENOS . por lo general. alteraciones de la calidad de ciertos tejidos y de la forma de algunos órganos. membranas y otros componentes celulares. Las mutaciones de tales genes condicionan así aun en el estado heterozigótico. La noción de expresividad conduce así a la penetrancia cuando aquella es tan baja que el carácter fenotípico correspondiente no puede reconocerse. es decir. basta la mitad de la cantidad normal de una enzima en el organismo. en cambio. Típicamente este es el caso de síndrome de Marfan. Como. Efectos en la organogénesis Las alteraciones genéticas pueden perturbar las diferentes fases de la organogénesis. regulan la síntesis de enzimas. Los genes recesivos. en particular la inducción. En el fondo el concepto de penetrancia representa una hipótesis ad hoc para explicar la discrepancia entre la teoría mendeliana pura y los hechos de observación.Dominancia y recesividad Los genes dominantes regulan la síntesis de proteínas estructurales. Por expresividad de una mutación se entiende el grado de manifestación en el fenotipo de dicha mutación. Se expresa como porcentaje de los individuos que se suponen tienen la mutación.

Un efecto similar tienen los teratógenos que disminuyen el nivel de folato. litio (antagonista del magnesio). exclusión o potenciación de los efectos aislados. Fenocopía Cuando se analizan los mecanismos bioquímicos en que actúan los teratógenos se comprueba que en su mayor parte lo hacen en los niveles más complejos. esteroides. sea en el ácido desoxirribonucleico mismo. los teratógenos actúan alterando el material genético mismo. que consiste en la imitación de las anomalías que se producen espontáneamente en una especie (mutaciones). con igual resultado que en una mutación. Virus Antimetabolitos (antagonistas del ácido fólico). antibióticos. NIVEL BIOQUIMICO DE ACCION DE LOS TERATOGENOS Nivel bioquímico ADN cromosómico ARN mensajero Reacciones de transferencia de grupos metilo.Al igual que los factores genéticos. los ambientales pueden actuar en cualquier fase de la organogénesis. sumación. (Teratogénesis experimental: hipoxia) Así se entiende el fenómeno de la fenocopía. En el caso de dos teratógenos que actúen simultáneamente. alcohol. Uno de los más importantes es el antagonismo por inhibición competitiva. síntesis de ARN Síntesis de proteínas Oxidación fosforilativa Ciclo de Krebs Glicolisis Consumo de glucosa Consumo de oxígeno Teratógeno Virus. que se da por ejemplo en las substancias alquilantes como antagonistas de las purinas y pirimidinas y en la aminopterina y talidomida como antagonistas del ácido fólico. o alterando . El efecto teratógeno depende de la intensidad (dosis) y duración de la acción de la noxa y de la fase del desarrollo en que actúa. pueden producirse interferencia. o en niveles controlados directa o indirectamente por el material genético. anticonvulsivantes. En este caso. Hoy se conoce el mecanismo bioquímico a través del cual actúan casi todos los teratógenos en el hombre. como son los anticonvulsionantes y el alcohol. por la acción de teratógenos externos. radiaciones ionizantes. Antibióticos Substancias alquilantes (y otras en teratogénesis experimental) (Teratogénesis experimental) Substancias alquilantes (y otras en teratogénesis experimental) (Teratogénesis experimental: inanición. como las radiaciones ionizantes.substancias alquilantes (radiomiméticos). insulina).

se resumirán los aspectos básicos de la microscopía de luz. Figura 5. en 3).42. después de una breve descripción de la biopsia y la autopsia. Interpretación de la fenocopía. del síndrome de la talidomida. Este es el caso de la embriopatía rubeólica. 4) y 5). CAPÍTULO 6.42). lo que tiene mucha trascendencia para el tratamiento y pronóstico en pacientes. en la práctica el objeto más importante es el diagnóstico de enfermedades y lesiones. Así se entiende también que la acción de los teratógenos externos suela manifestarse como síndromes malformativos y no como anomalías aisladas. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN HISTOPATOLOGÍA TÉCNICAS DIAGNOSTICAS EN HISTOPATOLOGIA Si bien el objeto central del estudio teórico de la Patología es la enfermedad como ente. biología molecular aplicada a histopatología y citodiagnóstico. microscopía electrónica. inmunohistoquímica. Sin embargo. . aplasia del radio. del alcohólico fetal y de otros. en la fenocopía suelen remedarse sólo parcialmente los síndromes genéticos puros. sólo parte del síndrome. En este capítulo. El síndrome de la talidomida se parece en varios de sus caracteres al síndrome de Holt-Oram (focomelia. Las flechas negras indican las vías (procesos) controlados directa o indirectamente por el material genético. en 1) y 2) se remeda todo el síndrome malformativo producido por una alteración de matrial genético. los posibles niveles de acción de teratógenos externos. un síndrome de herencia dominante. En lo que sigue se describirán las técnicas que forman parte de los procedimientos habituales del patólogo para el análisis de biopsias y autopsias. las flechas blancas.otras substancias que se encuentran en las vías controladas por los genes (figura 5. malfomación cardíaca).

Esta biopsia incluye habitualmente tejido normal adyacente para tener un margen de seguridad. exclusivamente con un propósito diagnóstico. ahorro de tiempo. biopsia estereotáxica: biopsia cerebral a través de estereotaxis. Es ideal para lesiones pequeñas. 2) Biopsia excisional: se extirpa la lesión completa en un solo tiempo. Si la distancia es francamente larga. Biopsia percutánea es aquella en la cual el tejido se obtiene por punción a través de la piel. sino que también porque significa reducir gastos de hospitalización. como el traslado interurbano. gracias a la incorporación de nuevas técnicas. pues la muestra que se obtiene puede no ser representativa y. Nunca estará de más repetir que resulta imprescindible una conversación y acuerdo previos para el estudio anátomo-patológico de las muestras.BIOPSIA Puede definirse como el procedimiento en el que se remueve tejido de un organismo vivo para examen microscópico y así establecer un diagnóstico. el diagnóstico de la biopsia es siempre URGENTE. El desarrollo alcanzado por la Anatomía Patológica. tan pronto como sea posible. La muestra obtenida también se llama biopsia. etcétera. puede depositarse la muestra en . biopsia shave: biopsia de piel en la que la muestra se obtiene mediante corte paralelo a la superficie cutánea (afeitado). Por consiguiente. en consecuencia. lo mejor es enviarla envuelta en una gasa humedecida en suero fisiológico. Se recomienda en lesiones de gran tamaño. Según el tipo de muestra se distinguen: 1) Biopsia por punción: se utiliza tanto en lesiones de tamaño pequeño como en las más grandes. o sea la localización del sitio de la biopsia se hace mediante análisis externo de coordenadas. en cantidad y condiciones adecuadas. es recomendable enviar la muestra fresca sin fijar. sino que también una exigencia cada vez mayor en cuanto a precisión y calidad del mismo. La toma de la muestra debe considerar contar con tejido representativo. biopsia endoscópica: el tejido se obtiene con instrumentos (endoscopio) a través de cavidades naturales. La Patología Quirúrgica es la rama de la Anatomía Patológica que se preocupa del estudio de las biopsias y difiere de la autopsia por la inmediatez del diagnóstico. 3) Biopsia incisional: se extirpa parte de la lesión. El diagnóstico histopatológico muchas veces precede y determina la actitud terapéutica en un caso dado. ha significado no sólo un aporte importante al diagnóstico médico. Idealmente. en las que será necesario programar ulteriormente una intervención quirúrgica de gran envergadura. biopsia punch: biopsia de piel obtenida con instrumentos cilíndrico hueco llamado punch. Esto es importante no sólo por la decisión terapéutica. y si se puede hacer de manera rápida. de diámetro variable (algunos mm) que permite el estudio de todas las capas de la piel e hipodermis. Es recomendable no emplearla indiscriminadamente. En estos casos. llevar a errores diagnósticos por interpretación inadecuada. 4) Formas especiales de biopsia.

estas condiciones en un recipiente relleno con cubos de hielo, para preservar la muestra fría durante el transporte. Las muestras fijadas en formalina e incluso las incluidas en parafina pueden eventualmente ser útiles para estudios más elaborados como la inmunohistoquímica y la microscopía electrónica, pero su rendimiento es inferior, pues ambas técnicas requieren condiciones de fijación especiales. La fijación en formalina produce artefactos importantes en la estructura fina de las células, lo que dificulta el examen ulterior, especialmente con microscopía electrónica. En ciertas circunstancias, cabe aún la posibilidad de recuperar las muestras incluidas en parafina, revirtiendo todo el proceso para incluir en polímeros plásticos y obtener cortes ultrafinos para microscopía electrónica. Para las técnicas inmunohistoquímicas pueden servir los cortes usuales, pero sólo será factible el estudio de antígenos citoplasmáticos o nucleares y no el de membranas, como en en el estudio de poblaciones y subpoblaciones linfocitarias. La fijación corriente de la muestra es en formalina neutra al 10%, que debe obtenerse en el servicio de Anatomía Patológica. El volumen del fijador deber ser a lo menos 10 veces mayor que el del trozo de tejido. Las muestras pequeñas (menos de 2 cm) son extremadamente susceptibles a la desecación y deben colocarse inmediatamente en fijador o ser enviadas al laboratorio envueltas en una gasa humedecida en suero fisiológico. Errores comunes y frecuentes son: sumergir la muestra en suero fisiológico u otros líquidos, utilizar cantidad y concentración inadecuadas de fijador, fijación de órganos completos, todo lo cual acarrea fijación deficiente con deterioro del material y mayores posibilidades de error en la interpretación o, simplemente, inutilización definitiva del tejido. Si por razones excepcionales tiene que diferirse la fijación, las muestras podrán mantenerse en refrigerador a 4ºC. Hay muestras que por la naturaleza del examen a realizar no deben fijarse y tienen que ser enviada en fresco al laboratorio: algunas biopsias de piel y riñón, que requieren estudio de inmunofluorescencia directa, biopsias de músculo esquelético para estudio enzimohistoquímico de miopatías y muestras de neoplasias para caracterizar inmunofenotipo como linfomas. Toda muestra para examen histopatológico o citológico debe ser identificada en el frasco, sobre o bolsa con el nombre completo del paciente y el órgano de donde procede. La muestra debe acompañarse de un formulario en el que se consigne el nombre completo y edad del paciente, órgano de donde se obtuvo, diagnóstico y antecedentes clínicos y médico que envía. Todo el material extirpado debe enviarse a examen y a un solo patólogo. No es raro que la muestra sea dividida en algún momento y enviada a dos patólogos distintos simultáneamente. Este proceder es desaconsejable, porque una de las partes puede no ser representativa de la lesión en cuestión, lo que dará diagnósticos diferentes que sólo inducirán a confusión en perjuicio del paciente. En casos excepcionales, es aconsejable la interconsulta del material de una biopsia a otro patólogo o a instituciones de reconocida y demostrada experiencia. Es recomendable en estos casos, que todas las opiniones queden por escrito y se debe exigir material apropiado y suficiente y, por supuesto, una pregunta precisa sobre cuál es la duda o problema reales en el caso en cuestión. En lo posible, se debe guardar siempre el material sobrante hasta que se tenga un diagnóstico. Después del examen microscópico, no rara vez, es necesario reexaminar las piezas quirúrgicas e incluso tomar nuevas muestras. Más aún, frecuentemente el médico tratante o el cirujano, visitan la sala de biopsias para tener una visión más detallada y provechosa del caso en cuestión junto al patólogo. Todo el material que llega a Anatomía Patológica y los informes escritos correspondientes tienen que ser archivados y guardados por un tiempo prudente, a lo menos 5 años según la legislación vigente, y estar a disposición de las personas interesadas, ya sea para revisión o para investigación. La llamada biopsia contemporánea a intervención quirúrgica o peroperatoria es la que se realiza durante el acto operatorio y tiene una sola indicación, a saber, elegir entre dos o más opciones quirúrgicas, dependiendo de cual sea el informe anátomo-patológico intraoperatorio. En la mayoría de los casos, al cirujano le basta que el patólogo establezca si se trata de una lesión benigna o de un cáncer. En términos generales, el diagnóstico de malignidad no presenta mayores problemas para un patólogo con experiencia. Sin embargo, en un bajo porcentaje de casos, la decisión debe postergarse uno o dos días, hasta que se hayan examinado más muestras procesadas con la técnica corriente. Otro objetivo de la biopsia por congelación es determinar la presencia de lesión

en los bordes de resección quirúrgica, particularmente en tumores benignos con tendencia a recidivar o en tumores malignos en los que se desea hacer cirugía curativa.

AUTOPSIA La palabra autopsia significa ver por sí mismo y se usa como sinónimo de necropsia o examen post-mortem. Quizás si el mejor término sea examen post-mortem, porque representa en verdad un examen médico después de la vida, cuyos objetivos son la búsqueda de las causas de la muerte, el análisis de la enfermedad básica y de sus efectos y complicaciones en sus aspectos anatómicos y de las consecuencias de la intervención médica. La autopsia permite formular un diagnóstico médico final o definitivo, dar una explicación de las observaciones clínicas dudosas y evaluar un tratamiento dado. Para el cirujano la autopsia proporciona información acerca de las causas de muerte en el postoperatorio, del estado de las suturas y de la presencia de complicaciones quirúrgicas. El valor de la autopsia puede resumirse en los siguientes puntos: - cientos de enfermedades descubiertas y descritas - claisificaciones de innumerables lesiones - control de efectividad de los tratamientos médicos - origen de ideas para tratamientos médicos y quirúrgicos - comprobación del diagnóstico médico - fuente de enseñanza de estudiantes y médicos - fuente de información epidemiológica Puede considerarse que la autopsia es el único método confiable que permite confirmar el acierto diagnóstico médico en 70 a 85% de los casos. Sin embargo, estudios sistemáticos muestran que un 30% de los pacientes fallecidos y que llegan a a autopsia no fueron diagnosticados correctamente en vida. El porcentaje de error diagnóstico "trascendental" de estos casos, o sea de diagnóstico con implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes, que eventualmente podrían haber modificado la evolución en forma significativa, es de 10 a 12%. Ambos porcentajes se han mantenido prácticamente inalterados en las últimas decadas. La autopsia, es irreemplazable por la información que aporta para confeccionar el certificado de defunción, pues establece la mayoría de las veces la causa de muerte en el caso individual. Así, ha podido establecerse que las infecciones por gérmenes oportunistas corresponden a la primera causa inmediata de muerte en pacientes inmunodeprimidos y que en los últimos decenios esta frecuencia se ha quintuplicado. MICROSCOPIA DE LUZ Se estudian biopsias y muestras de autopsias con el microscopio de luz compuesto y los cortes histológicos se examinan teñidos con hematoxilina y eosina. Para ello, las muestras deben ser fijadas en formalina neutra al 10% e incluidas en parafina sólida o equivalentes sintéticos. De estas inclusiones en parafina se obtienen los cortes histológicos de 5 a 6 micrones de espesor, que se tiñen con hematoxilina eosina y luego se montan sobre una lámina de vidrio o portaobjetos y se cubren con una delgada laminilla de vidrio llamada cubreobjeto. Una óptima técnica histológica permite realizar un diagnóstico adecuado en más del 80% de los casos. En el 20% restante es necesario utilizar técnicas complementarias como microscopía electrónica, inmunohistoquímica o biología molecular aplicada a histopatología. Las preparaciones histológicas pueden teñirse con otros colorantes para identificar estructuras especiales como fibras elásticas, colágeno, secreciones o pigmentos (Tabla).

EJEMPLOS DE TINCIONES HISTOQUIMICAS ESPECIALES Tinción especial van Gieson Fontana-Masson Perls Hall Churukian-Schenk Schmorl mucicarmín PAS azul alciano Verhoeff Bodian Luxol fast blue Estructuras o componentes identificados colágeno y músculo liso melanina, argentafinidad hierro bilis argirofilia melanina mucinas glicógeno, mucopolisacáridos neutros mucopolisacáridos ácidos colágeno, fibras elásticas axones mielina

Las preparaciones histológicas se guardan en un archivo especial y sirven como respaldo del diagnóstico histopatológico, como material de referencia y también de estudio e investigación. De igual manera, las inclusiones en parafina se archivan para eventuales revisiones. El estudio con microscopía de luz sigue siendo la base fundamental del diagnóstico histopatológico aplicado a la clínica, especialmente en biopsias y autopsias , donde este diagnóstico histopatológico sirve de referencia para identificar enfermedades, evaluar pronóstico y tratamientos realizados, observa efectos de enfermedades y plantear tratamientos específicos. MICROSCOPIA ELECTRÓNICA La microscopía electrónica es una técnica que requiere instrumentos de alta complejidad y personal altamente especializado. Se utilizan la microscopía electrónica de transmisión o convencional y la de barrido. Las muestras para microscopía electrónica deben fijarse en glutaraldehído, que se solicita al laboratorio de Anatomía Patológica con las instrucciones para la toma y fijación de la muestra. Los fragmentos deben ser pequeños y tienen que fijarse en forma de varios trocitos cuboideos de tejido de no más de 1 mm, obtenidos con hoja de afeitar o bisturí limpios. Las muestras se incluyen en resinas sintéticas (Epon) y se practican cortes 10 veces más delgados que los de microscopía de luz llamados cortes ultrafinos. La tinción se realiza con sales de metales pesados como citrato de plomo, tetróxido de Osmio o acetato de uranilo, que permiten un contraste adecuado del tejido bajo el haz de electrones. Los cortes ultrafinos se montan sobre grillas de cobre, se tiñen y se observan al microscopio electrónico. Para documentar los hallazgos es necesario obtener fotografías en blanco y negro de las preparaciones. Las grillas, muestras, inclusiones y fotografías se guardan en un archivo especial durante años.

Microscopía electrónica de transmisión En esta técnica la preparación teñida es traspasada por un haz de electrones, lo cual proporciona la imagen ultrafina sobre una pantalla ad hoc. El microscopio

También en enfermedades metabólicas para estudiar el tipo de inclusiones o cuerpos de inclusión en las células afectadas (Niemann-Pick. amplifican y captan en un tubo de . Estas anomalías representan un trastorno de carácter congénito y la microscopía electrónica es el único método que permite hacer un diagnóstico preciso en estos pacientes. Es particularmente útil en el diagnóstico de neoplasias malignas. Las señales generadas se recolectan. microvellosidades bien desarrolladas. etcétera). En muchos casos la información negativa. que orientan hacia carcinoma. En ciertas enfermedades respiratorias se ha detectado un trastorno importante del transporte mucociliar. Esta técnica juega un papel muy importante en el estudio de las enfermedades del riñón. también en el diagnóstico de la granulomatosis de células de Langerhans. ya que permite identificar la estirpe o diferenciación de una neoplasia. permiten un diagnóstico de certeza en la mayoría de los casos. La mayor utilidad de la microscopía electrónica de transmisión es en Oncología. amiloide. se observan cilios con alteraciones en número y disposición del esqueleto ciliar microtubular y ausencia de los brazos internos de dineína y de las espículas radiales del esqueleto microtubular constituyendo el llamado síndrome de cilios inmóviles o disquinesia ciliar. La imagen se obtiene rastreando la superficie de la muestra con un haz electrónico ultrafino. que sugieren adenocarcinoma. linfoma). Otras aplicaciones son la identificación de partículas virales intranucleares y citoplasmáticas. carcinoma. en el diagnóstico diferencial de metástasis tumor maligno indiferenciado en ganglio linfático ( melanoma maligno. TaySachs. en particular en glomerulopatías primarias y secundarias. En el frecuente dilema adenocarcinoma versus mesotelioma maligno pleural. Microscopía electrónica de barrido La microscopía electrónica de barrido permite el estudio de superficies celulares. puede ser también muy útil . Junto con la inmunofluorescencia directa representan el estudio básico para llegar a un diagnóstico preciso en cada caso. al demostrar elementos de diferenciación no apreciables a microscopía de luz como desmosomas.electrónico de transmisión es capaz de generar un haz de electrones a alta tensión (80kV) y concentrarlo sobre la preparación mediante un complejo sistema de campos electromagnéticos equivalentes a las "lentes" del microscopio de luz. Por ejemplo. Ultraestructuralmente. o sea la ausencia de algún carácter morfológico específico. En enfermedades ampollares de la piel es el único método para diferenciar variedades de epidermólisis bulosa congénita. melanosomas en melanoma y gránulos densos rodeados por membrana en carcinoma neuroendocrino. El examen cuidadoso y la evaluación de las características ultraestructurales a la luz del cuadro clínico y la imagen histopatológica al microscopio de luz y los estudios inmunohistoquímicos. Igualmente. propios de células epiteliales. En conjunto con la inmunohistoquímica permite identificar un alto procentaje de las neoplasias malignas (95%).

rayos catódicos. El isotiocianato de fluoresceína emite luz verde amarillenta intensa. Esta técnica pese a ser muy sensible. que depende de la naturaleza del compuesto. Estas técnicas necesitan muestras en fresco y congeladas. El espectro de anticuerpos disponibles comercialmente crece día a día y actualmente es posible encontrar marcadores para una amplia gama de antígenos (Tabla). sin fijación convencional. De esta forma. La inmunofluorescencia directa. es necesario fotografiar la reacción. que pueden identificarse fácilmente con esta técnica. En estas condiciones hay anomalías estructurales y de superficie de los pelos. Se utiliza en forma rutinaria en el estudio de enfermedades del tallo piloso. En las técnicas de inmunofluorescencia se utilizan como marcadores compuestos de fluoresceína que bajo luz ultravioleta emiten luz de longitud de onda visible. requiere de microscopía especializada y el detalle morfológico es pobre. Para documentar cada caso. pues los antígenos están presentes en superficies celulares o son muy lábiles a la fijación en formalina. INMUNOHISTOQUIMICA Corresponde a un grupo de técnicas de inmunotinción que permiten demostrar una variedad de antígenos presentes en las células o tejidos utilizando anticuerpos marcados. se aplica corrientemente en el diagnóstico de las enfermedades cutáneas en donde tiene indicación y utilidad muy precisas como en enfermedades ampollares. EJEMPLOS DE MARCADORES INMUNOHISTOQUIMICOS Anticuerpo CD1a CD4 CD8 CD30 CD45 CD68 S100 HMB-45 AE1 AE3 Células/antígenos detectados célula de Langerhans linfocito T de auxilio linfocito T citotóxico célula de Reed-Sternberg leucocitos macrófagos células de Schwann melanocitos citoqueratinas de bajo peso molecular citoqueratinas de alto peso molecular . es posible incluso establecer un pronóstico de reversibilidad de las alteraciones utilizando esta técnica. Estos marcadores pueden unirse (conjugarse) directamene al anticuerpo primario o bien indirectamente mediante otros anticuerpos (secundarios) o sustancias como biotina o proteína A. las enzimas más frecuentemente utilizadas son peroxidasa y fosfatasa alcalina y los sustratos diaminobenzidina (color pardo). Estas técnicas se basan en la capacidad de los anticuerpos de unirse específicamente a los correspondientes antígenos. presenta inconvenientes como la falta de permanencia de la fluorescencia. aminoetilcarbazol (color rojo) y nitroazul de tetrazolio (color azul). Esta reacción es visible sólo si el anticuerpo está marcado con una sustancia que absorbe o emite luz o produce coloración. es decir con anticuerpos conjugados con fluoresceína. vasculitis y mesenquimopatías . Por ejemplo. En las técnicas de inmunoperoxidasa se utilizan como marcadores enzimas capaces de hacer cambiar de color un sustrato incoloro.

La técnica de Southern blot permite el análisis de ADN genómico o fragmentos definidos de ADN después de digestión con endonucleasas de restricción. Uno de los problemas actuales con estas técnicas no es la técnica en sí. in situ-PCR . Pueden enumerarse las siguientes técnicas: hibridación in situ. usualmente positivos y negativos. estas técnicas pueden aplicarse para refinar el diagnóstico en Anatomía Patológica. Biología molecular aplicada a histopatología Este conjunto de técnicas. la identificación de marcadores de diferenciación como HMB-45 para melanocitos (melanoma). Desventajas existen: presencia de reacción inespecífica. requieren estandarización precisa y estricto control de calidad. sensibilidad y gama de esta técnica. La inmunohistoquímica tiene utilidad diagnóstica en identificación de diferenciación y de marcadores pronósticos de neoplasias (marcadores tumorales). especialmente cuando se utilizan anticuerpos policlonales. Al igual que la microscopía electrónica y la inmunohistoquímica. Rb1 y p53. estable. cuya indicación dependerá del anticuerpo a utilizar (monoclonal o policlonal). Un elemento importante a considerar es la óptima preservación del tejido y por ende de los antígenos. Todas las técnicas mencionadas pueden aplicarse al material obtenido por biopsia. Existen diversos tipos de técnicas. material disponible (fresco. o la posibilidad de acceder a los numerosos anticuerpos existentes. puede contrastarse y puede ser evaluada con microscopio de luz. Las proteínas se separan mediante electroforesis y se . bcl-2. algunos reactivos son potencialmente carcinógenos y su manipulación debe ser cuidadosa. Algunos son más lábiles y sólo se detectan en cortes de congelación. citoplasmáticos o nucleares). AE1 para carcinomas. Southern blot. Existen sistemas automatizados que permiten la tinción de un gran número de casos simultáneamente con la ventaja de pasos definidos y estandarización de las variable usuales con costo relativamente bajo y en mucho menor tiempo. p21. es posible la identificación de los productos de oncogenes y de genes supresores de tumores con anticuerpos monoclonales. Estas técnicas necesitan de controles internos o paralelos. El material así estudiado puede archivarse por años sin pérdida de la intensidad de la reacción. sino la interpretación de los resultados. congelado o fijado en formalina) y antígenos a estudiar (de superficie o membrana. especialmente contra c-erbB-2. pero con omisión del paso de incubación con anticuerpo primario. nos permite analizar fenómenos biológicos y patológicos en el nivel molecular. vimentina para sarcomas y CD45 para leuocitos (linfomas). La técnica de Northern blot permite estudiar ARN en forma análoga. Los errores de interpretación disminuyen a nivel aceptable cuando el patólogo y sus colaboradores tiene experiencia en estas técnicas y los resultados se analizan a la luz de los demás hallazgos clínico-patológicos. autopsia e incluso muestras citológicas. manual o automatizada. que han sido tomadas tanto de la genética molecular como de la bioquímica. Western blot y Northern blot. El control negativo se obtiene realizando la misma técnica. Los anticuerpos monoclonales ha permitido aumentar la especificidad. Por ejemplo. reacción en cadena de polimerasa (PCR). que se utiliza para analizar antígenos proteicos.DESMINA GFAP CEA AFP REN VIM células musculares glía antígeno carcino-embrionario alfa-fetoproteína receptores nucleares de estrógenos sarcomas Las técnicas inmunohistoquímicas enzimáticas permite una localización más precisa de las reacciones. La mayoría de los antígenos se conservan adecuadamente después de la fijación en formalina e inclusión en parafina. ya que la tinción es permanente. El Western blot es una técnica inmunológica derivada . análisis de polimorfismo de fragmentos de restricción.

pero como se necesita protección y manipulación especiales . no son de elección para su uso rutinario. en solución (in vitro) o en cortes de tejido o preparaciones celulares (in situ). Una vez amplificado el ADN.transfieren a una membrana sólida o membrana o filtro. que en condiciones apropiadas forman híbridos estables. En la técnica de in PCR-in situ se realiza primero amplificación de ADN blanco y luego detección mediante hibridación in situ convencional con sondas ADN/ARN. la hibridación puede hacerse sobre soportes sólidos (filtros de nylon o nitrocelulosa). en lo posible. La contaminación debe controlarse estrictamente: mascarilla. micropipetas esterilizadas con puntas con filtro. La hibridación in situ se utiliiza primordialmente en la detección de bajo número de copias de virus. biopsias y muestras citológicas. La sensibilidad de la técnica depende de: 1) efecto de la preparación del tejido sobre la retención y accesibilidad de ADN celular blanco o ARN. 2) tipos de sondas. en particular virus como agentes infecciosos (CMV) y como agentes carcinógenos (HPV. cuarto aislado y. bacterias . HBV. eficiencia de la marcación de la sonda y sensibilidad del método utilizado para la detección de la señal y 3) efecto de las condiciones de hibridación in situ sobre la eficiencia de la hibridación. doble guante. HIBRIDACIÓN IN SITU La hibridación in situ es la hibridación de fragmentos marcados de ADN de una hebra o de ARN con secuencias complementarias (sondas) a ADN/ARN celular. EBV). Las muestras pueden obtenerse de material de autopsia. los que se detectan ulteriormente con sondas marcadas radioactivamente o con enzimas. REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR) Es un método enzimático para hacer múltiples copias de un segmento predeterminado de ADN. reactivos esterilizados. sólo un experimentador. En general. La sensibilidad es igual o levemente inferior a la de los métodos isotópicos. Uno de los problemas más frecuentemente citados es la contaminación de las muestras que pueden producir falsos positivos. El control negativo consiste en realizar la reacción con todos los componentes excepto ADN blanco. En Anatomía Patológica se ha aplicado en: 1) Expresión de oncogenes y genes supresores de tumores en neoplasias 2) Clonalidad de linfomas 3) Identificación de agentes infecciosos y virus oncogénicos como virus. Las técnicas noisotópicas o colorimétricas son más rápidas y permiten una localización más precisa de la reacción. De esta manera pueden detectarse cantidades pequeñísimas de genoma viral. La membrana se incuba con anticuerpos. Es una técnicas extremadamente sensible capaz teóricamente de amplificar 1 copia del segmento blanco de ADN. Las sondas marcadas sin elementos radioactivos son más estables y más baratas. Se han utilizado sondas marcadas con biotina y digoxigenina. Se pueden utilizar sondas marcadas con elementos radioactivos. éste puede identificarse mediante electroforesis en gel de agarosa o mediante Southern blot.

son menos invasivos que la biopsia. Este es el examen citológico más usado. mediante la evaluación de las alteraciones de la morfología del núcleo. hiperplasias. En la mayoría de los casos. para confirmar si se trata de lesiones preneoplásicas o carcinoma infiltrante. CITODIAGNÓSTICO El citodiagnóstico. Métodos de Obtención de la Muestra 1) Citología exfoliativa Se recoge material desprendido espontáneamente o en forma inducida de las superficies de los órganos. examinando mujeres asintomáticas ("examen de Papanicolaou"). . ciertas infecciones virales o micóticas. en general. Se aplica en programas de detección de cáncer del cuello uterino. también llamado examen citológico o simplemente citología. del citoplasma y de las relaciones entre las células. desprendidos de los órganos espontáneamente u obtenidos por procedimientos que. por raspado con espátula de madera. Objetivos del Citodiagnóstico 1) Colaboración en el diagnóstico y tipificación de neoplasias malignas. es el diagnóstico morfológico basado en los caracteres microscópicos de células y componentes extracelulares. Las mujeres cuyo frotis contiene células atípicas son luego sometidas a examen clínico dirigido del cuello y biopsia. como se aprecia en los siguientes ejemplos. Muestra de mucosa cérvico-vaginal. sin visión directa de una zona sospechosa. la toma de la muestra se hace recogiendo material de un área amplia. 3) Elección de pacientes que deben ser estudiados más profundamente en grupos de alto riesgo para un tipo específico de cáncer. 2) Diagnóstico específico de algunas lesiones benignas. examen cualitativo y cuantitativo de los elementos figurados de la sangre periférica (hemograma) y de la médula ósea (mielograma).y micobacterias 4) Estudio de mutaciones y pérdida de heterozigocidad (LOH). 4) En hematología. por ejemplo: tumores benignos.

espontáneo o inducido. como parte del . También puede lanzar un chorro de suero a la lesión y aspirar el líquido que contiene células desprendidas. Al encontrar una zona sospechosa de la mucosa. Otro ejemplo es la punción de ganglios linfáticos superficiales (linfoadenopatías). Generalmente la practica un médico en el consultorio con una aguja fina corriente. o de lavado broncoalveolar. El corte por el filo de la aguja y la aspiración por la presión negativa que se produce dentro de ella desprenden un líquido sanguinolento que contiene grupos de células. con este líquido se prepara el frotis. el médico puede introducir un cepillo y obtener material para hacer un frotis.Muestra de líquido de una serosa aspirado con aguja. Con frecuencia el endoscopista también puede introducir una pinza y tomar una pequeña biopsia. El recuento de los diferentes tipos de células en el líquido de las serosas y en el céfalorraquídeo es importante también para el diagnóstico diferencial entre procesos patológicos benignos. Se usa frecuentemente en casos de quistes y nódulos mamarios o tiroideos. Se pueden distinguir dos tipos de muestras por punción aspirativa con aguja fina: a) Punción directa de lesiones superficiales palpables. linfocitos. alteraciones citopáticas virales) Muestra de orina obtenida por micción espontánea. Se practica al paciente una endoscopía. o para el control después del tratamiento. 2) Citología por aspiración con aguja fina Se introduce en la lesión una aguja más fina que las empleadas para biopsia. para el diagnóstico diferencial entre lesión benigna y cáncer. Se utiliza para detectar carcinoma bronquial o bien infecciones específicas en pacientes inmunodeprimidos (Pneumocystis carinii. la toma de muestra se hace con ayuda de un instrumento que permite ver una zona sospechosa. Los tumores malignos generalmente son metástasis de carcinoma en la serosa. en particular el tipo plano. pleural o pericárdico. por ejemplo: leucocitos polinucleares neutrófilos. en caso de derrame (acumulación anormal de líquido) peritoneal. Se utiliza para el diagnóstico diferencial entre inflamación y tumor maligno. Se usa como método complementario para el dianóstico de cáncer de la vejiga. monocitos. en estos casos el examen citológico es complementario de la biopsia. del árbol bronquial o del tubo digestivo. En otros casos. Muestra de superficie del peritoneo por lavado en una intervención quirúrgica para detectar metástasis Muestra de esputo. eosinófilos. de la que se recoge material mediante cepillado o lavado. hongos.

más económica y menos cruenta. un citotecnólogo hace un examen preliminar y marca las zonas del extendido que contienen células sospechosas (screening).diagnóstico diferencial entre inflamación. mediastínicas o retroperitoneales. Ejemplos de Diagnósticos Citológicos Examen citológico negativo para células neoplásicas malignas (Se observan elementos celulares compatibles con fibroadenoma) (Se observan estructuras micóticas del género Candida) (Se observa abundante exudado purulento compatible con peritonitis aguda) Examen citológico no concluyente (Se observan atipias celulares sospechosas. se sugiere practicar biopsia) Examen citológico positivo para células neoplásicas malignas (Alteraciones compatibles con carcinoma espinocelular) (Alteraciones compatibles con metástasis de melanoma) (Alteraciones compatibles con tumor maligno indiferenciado) Muestra insuficiente para examen citológico Ventajas del Examen Citológico En comparación con la biopsia. pero no diagnósticas. El procesamiento es también más sencillo y el resultado se puede obtener con . b) Punción de lesiones profundas no palpables. dirigida por imágenes. Los líquidos (orina. La punción se practica bajo control de imágenes ecográficas o de tomografía computada. para hacer cortes histológicos que completan el examen citológico ("blocks celulares"). utilizando agujas finas largas. En hematología los frotis se secan al aire y se tiñen el método de May-Grünwald. Parte del sedimento se extiende sobre un portaobjeto. pancreáticas. cepillado o punción aspirativa se extiende sobre un portaobjeto en forma de una delgada capa y se fija inmediatamente en alcohol de 96º. o practicar reacciones de inmunocitquímica. de carcinoma. Es realizada por médico radiólogo en paciente hospitalizado. la toma de muestra citológica es más fácil. Se emplea en masas hepáticas. Los frotis o extendidos así preparados se colorean con el método de Papanicolaou o con hematoxilina-eosina. luego el patólogo examina dichos elementos y formula el diagnóstico citológico.En los laboratorios que procesan muchos exámenes. a continuación se centrifugan.Se pueden guardar extendidos adicionales por si es necesario practicar métodos auxiliares de tinción para identificar elementos específicos como bacterias. para el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas.Giemsa y se examinan al microscopio. de diseños especiales.Se recomienda incluir en parafina los grumos de material o sedimento sobrantes. Preparación y Examen de la Muestra El material obtenido por raspado. hiperplasia. material de lavado) se fijan con un volumen igual de alcohol de 50%. ascitis. pulmonares. linfoma o metástasis. hongos.

examen de Papanicolaou). En muchos casos permite detectar lesiones no visibles a ojo desnudo (Ejemplos: lavado peritoneal. Finalmente.más rapidez. se basa fundamentalmente en los caracteres celulares de malignidad (heterotipía). En algunos casos es difícil distinguir entre caracteres citológicos de cáncer y anaplasia de regeneración. Esta aseveración es válida para todos los métodos de diagnóstico. agente etiológico de un proceso infeccioso). Limitaciones del Examen Citológico Para el diagnóstico de tumores malignos. es necesario destacar que un diagnóstico negativo para cáncer no descarta la existencia de un tumor maligno. La aplicación de técnicas de inmunohistoquímica es más dificultosa que en los cortes histológicos. el extendido no permite ver directamente la distorsión de la microarquitectura ni la invasión. especialmente cuando ese diagnóstico no demuestra una lesión benigna específica (tumor benigno. La muestra citológica en general. . abarca un área mucho más amplia que la de una biopsia.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful