Ventilación

Mecánica en
Pediatría
Oficina Ejecutiva de
Apoyo a la Docencia e
Investigación
Instituto Especializado de
Salud del Niño
Unidad de Cuidados
Intensivos
rescalante@terra.com.pe
 Definición de IRA
   Falla súbita del sistema respiratorio

.tipo I : normocapnica
.tipo II : hipercapnica
 El sistema respiratorio activo
Centros respiratorios Resp. voluntaria - corteza motora
Resp. automática - bulbo

Haces piramidales
Haces bulbo-espinales

Medula espinal Nerv frénico C3 - C5

Astas anteriores Nerv intercostales

Nervs - axones y cells de Schwann

Unión neuromusculares

Musculos respiratorios * Retroalimentación Centros

Respiratorios
*
El Sistema Respiratorio Pasivo
*
Caja Toráxica Xifoescoliosis
Traumatismos,...

Via aérea Asma bronquial

BPCO - COPD, ...

Alveólos Neumonia, edema pulmonar,

SDRA - ARDS, ...

Capilares pulmonares Embolia, SDRA, ARDS, ...

PaCO2 * Retroalimentación Centros

PaO2 Respiratorios
Insuficiencia Respiratoria Aguda
Diagnóstico
 Clínica
 Confirmación gasométrica
Evaluación de la gravedad : acidemia ?
hipoxemia ? évaluación del mecanismo :
DA-aO2 et PaCO2
 Examens paraclínicos
 "Demanda" "Oferta"

Resistencia Via aérea

Músculos Resp.
Elastancia del Sist.Resp. Perfusión

Oxígeno
Eficacia y forma
Substratos
Demanda Metab.
Alteraciones
en Relación
V/Q
o o
Indices de Recambio Gaseoso

 PaFi = PaO2
Fi O2
VN : 550 - 600 mmHg
 100 el Shunt es 5%
Ejm :
PaO2 = 68 550 -170 = 380
FiO2 = 0.4 100 = 3.8
Pafi = 170  Shunt 3.8 x 5%= 19%
500 ~ 5%; 400 ~ 10%; 300 ~ 15%;
200 ~ 20%
 Calibre del TET
 Calibre de DI en mm >de 1 año:
Edad en años + 4
4
 RN - Lactante pequeño 3-5Kg:2.5 a 3.5
 Lactante 6-9Kg: 3.5
 Niño de 1 a 4 años (10-11Kg):4.0
 Cuff a partir de aprox. 24Kg
 OBJETIVO DE LA VM

 Proveer el adecuado intercambio de

gases produciendo el menor daño
posible

 NO es necesariamente la normalización
de gases
 Ventilación minuto (Volumen minuto)
VT x FR
 Entrega de O2 (DO2) depende de:

FiO2
Reclutamiento alveolar (PMVA)
PMVA: PIP, PEEP, Ti, I:E, FLUJO, FR
PMVA = (PIPxTi) + (PEEPxTe)/Ti + Te
 MANEJO DE PARAMETROS
VOLUMEN PRESION

pH,CO2 VT,FR FR, (PIP-PEEP)

pO2 FiO2,PEEP FiO2, PEEP

PIP (ind) PIP, Ti

Manipulaciones de un parámetro puede tener

efectos sobre otro (s)
 MODOS DE VM
Total o parcial

 Asistida, Controlada, AC
 IMV
 SIMV
 PS (Presión de soporte)
 PCV (Vent controlada por presión)
Indicaciones para soporte
ventilatorio :

 insuficiencia ventilatoria (apnea, CO2

incrementado)
 insuficiencia oxigenatoria (pO2 - 50 con
FiO2 + 0.60). Se puede intentar CPAP
primero
 otras (PO, HTE, shock, estados
hipermetabólicos)
PARAMETROS INICIALES

 FiO2 100%
 PEEP 3-5
 Vt 10-15 cc/k (pulmones normales), 8-12 (enf
obstructivas) y 5-8 (restrictivas)
 Ti 0.5-1
 I:E 1:2
 PIP (+30 en IPA)
(- 20 en pulmones sanos)
PARAMETROS INICIALES
FR de acuerdo a edad: ej:

+/- 1a 20-25 cpm

Adolesc 15-20 cpm

Para RN 2 escuelas:

FR 20-40
VAFPP (60-150 cpm, Ti 0.1-0.3,
I:E 1:2, flujo +12 lpm)
PARAMETROS INICIALES
 Se toma AGA 15-30 min depués, Rx, oxímetro
de pulso y ETCO2. Alternativamente, se coloca
línea arterial. Mantener presión del cuff en
menos de 20 torr (medir cada 8 horas).
 Si hay vent min baja descarte complicaciones:
DOPE; como malposición del TET, secreciones,
fuga por cuff, broncospasmo, ntx,
empeoramiento de la enfermedad pulmonar,
sedantes e infección pulmonar. Ajuste la FR
para lograr la vent min deseada.Si la PIP está
entre 40-.45, baje el Vt a 7-8 cc/k
(aumentando la FR si fuera necesario) o
disminuya el flujo.
 PARAMETROS INICIALES
 El Modo puede ser controlado o SIMV
c/s PS
 Si se usa PS, aplicar 5-10 cm H2O
 Flujo: en RN 4-12 lpm
 Tipo de onda: decelerante en VCV
MONITORIZACION
Evaluación inicial:
 TET
 Rx Tórax
 ECG
 AGA (15-30 min)
 SpO2
 ETCO2
MONITORIZACION
Evaluación secundaria

 Cultivos *
 Control FV horaria - diuresis
 N y F, Hgb
 Bioquímica (GUC, electr, Ca, Mg)
 Perfil de coagulación
 MONITORIZACION
Registrar por lo menos c/4 h:
 FiO2
 Ventilación minuto
 VT
 PIP, PMVA
 Temperatura del gas (32 - 36 °)
 Confirmación de programación de alarmas
MONITORIZACION
Registrar c/ h (cont)
 SaO2, SpO2
 FC, PA, FR

Registrar c/8 h
 Ingresos/egresos
 Temperatura
 MONITORIZACION
Registrar según necesidad:
 AGA (capilares para pH, CO2)
 Capacidad vital, FIN, Co dinámica
 Evaluación nutricional
 Presión del cuff (- 20 cmH2O) c/turno
 Peso
 Rx tórax
 CONSIDERACIONES
 Sedación/parálisis
 Infecciones nosocomiales: citología y cultivo
(cuantitativo si es factible) de ST
 Toracocentesis
 Traqueostomía
 Diálisis
 Profilaxia úlcera de stress
 MANEJO VENTILATORIO
VIA AEREA

 Asegurar TET (cómodo, seguro)

 Anticipar ext accidental (sedación)
 Aspiración a demanda, estéril
 MANEJO VENTILATORIO
 Mantener SaO2 +90% (exc CCC, EPC)
 Vol min depende de pH y mecánica
ventilatoria
 FiO2 0.5
 Asegurar adecuada DO2: medir pH, PA,
SaO2, pO2), espec si PEEP +15
 Considerar sedación y línea arterial
(comfort)
 MANEJO VENTILATORIO
Si Ventilación minuto baja:
Descartar:
malposición TET
secreciones
fugas
broncospasmo
neumotórax
agravamiento enfermedad pulm
 MANEJO VENTILATORIO
 Si PIP 40-45 cm H2O:
Bajar VT 7-8cc/k
Aumentar FR si necesita
Bajar flujo
 Si pO2 +100:
Baje FiO2
Si FiO2 -0.6, baje PEEP (2 en 2)
 MANEJO VENTILATORIO
 Si pO2 -60:
aumentar FiO2
considere elevar PEEP (2-4/vez)
PEEP suficiente para FiO2 -0.6
 Si pH bajo (CO2):
aumentar FR y/o VT
mantener PIP menor de 40-50
 MANEJO VENTILATORIO
 Si pH alto (CO2):
Reducir FR y/o VT
Sedación
 Si hay diferencia en VT (progr vs dado):
fugas
cuff (inflado, colocación)
drenes torácicos
El paciente da la pauta
para iniciar “destete”
Principios:
Enfermedad subyacente
Mejoría de la mecánica
ventilatoria
Mejoría del intercambio
gaseoso
Ventilación alveolar
Consumo energético
 Principios
 Ventilación mecánica es el soporte más
enérgico durante la falla respiratoria
 Los riesgos asociados a VM están a
favor de un corto período
 La última meta de VM es la
descontinuación
Paciente

 Músculo
 Sistema cardiovascular
 Trabajo respiratorio
 Nutrición
 Hipercatabolia
 Indicadores

 Intercambio gaseoso
 Mecánica pulmonar
 Relación ventilación / perfusión
 Radiología
 No se puede iniciar
destete si todos los
factores no son
concurrentes y óptimos
Parámetros
 FiO2 < 0.5
 Ventilación minuto
 Frecuencia del Ventilador
 MAP
 CPAP / PEEP
Parámetros
 Drive ventilatorio
 Estabilidad cardiovascular
 Electrolitos séricos
 Temperatura corporal
 Nutrición
 Organos y sistemas
Parámetros
 Paciente trabajo/relax
 PaO2 >70 mmHg ó FiO2 <50%
 PaCO2 <50 mmHg , pH >7.25
 Fuerza insp. Negativa > -20 cm H2O
 Capacidad vital > 10-15 ml/Kg
 Ventilación minuto < 10 L/min
Parámetros
 Frecuencia respiratoria < 24 x´
 Max. Ventilación minuto voluntario
doble a la ventilación minuto en reposo
 PEEP < = 5 cmH2O
 Vt 5 a 8 ml/Kg
 Tasa FR/Vt < 105
 No inestabilidad pared tórax ni
hemodinámica
 Manejo de secreciones
Problemas
1. Resolución lenta del problema clínico
subyacente
2. Falla de la Bomba Ventilatoria
Por incremento del trabajo respiratorio
Capacidad muscular disminuida
Ambos
3. Psicológico
 Suspender “weaning”

 PaO2 < 55 mmHg

 Hipercarbia aguda
 Deterioro de signos vitales y status
clínico
 Monitoreo
 Tirajes  Cianosis
 Frecuencia  Palidez
respiratoria  Agitación
 Patrón respiratorio  Ansiedad
 Frecuencia  Diaforesis
cardiaca
 Presión arterial
Traqueostomia y
“destete”
La mayor resistencia de la vía aérea
está en el tracto superior, el TET
incrementa marcadamente esta
resistencia

La traqueostomía es un by pass de la vía

aérea superior, disminuyendo la
resistencia e incrementando el comfort
El indicador más
importante es la reversión
de la causa de soporte
ventilatorio
 Métodos

 PSV
 SIMV
 Tubo en T/CPAP
 Extubación

 La descontinuación de VM y
“extubación” deben de ser considerados
eventos diferentes
 Secuencia
 Vigilancia del tracto alto
Sumario
 Reversión de la causa de VM
 Grupo al que pertenece para descontinuar
 Adecuado intercambio de gases
 Función de órganos y sistemas
 FR/Vt MIP
 Destete prolongado requiere soporte total de
noche
 CPAP/T en destete a largo plazo
 PSV/SIMV en destete a corto plazo
 Extubación
 Estabilidad clínico/emocional