Compendiu de Cardiologie

COMPENDIU DE CARDIOLOGIE
CEZAR OCTAVIAN MOROSANU
COMPENDIUM DE CARDIOLOGIE UMANA
COMPENDIU DE
CARDIOLOGIE
UMANA
Autor: Cezar Octavian Morosanu
Titlul in original : Compendium de Cardiologie Umana Copyright text si grafica wikipedia Copyright imagini google pictures Acest proiect este o marca inregistrata in contul autorului. 2010 Editiaoriginalainlimbaromana Romanianedition
Toate drepturile pentru aceasta editie sunt rezervate in totalitate autorului. Nici o parte a acestei lucrari nu poate fi reprodusa in mod electronic, mecanic prin fotocopiere sau prin orice alt mod fara acordul scris, dat in prealabil de autor.
ISBN 973-0405-41-X
Cuprins
1. Cuprins 2. Introducere 3. Svurt istoric ak cardiologiei 4. Sangele 5. Inima 6. Vascularizatia si inervatia inimii 7. Pericardul 8. Arborele vascular 9. Structura arterelor si venelor 10. Structura capilarelor 11. Circulatia mare 12. Circulatia mica 13. Sistemul aortic 14. Sistemul venos 15. Sistemul limfatic 16. Patologie cardiologica
Introducere
cardiovascular in toata profunzimea, o referinta pentru cei al caror interes e mai mult decat un hobby. Acestea ar fi gandurile oricarui autor, insa trebuie recunoscut faptul ca prezentul compendiu nu este altceva decat un pariu realizat cu bunul meu prieten si partener de cercetare Ionut Caravan care era neincrezator in faptul ca puteam sa-l realizez in 3 zile. Dubiile s-au vaporizat de indata ce acest proiect a fost prezentat in fata lui dupa fix 3 zile, in dupa amiaza zilei de 7 iunie 2010, ora 16 :00 cand eu am avut onoarea de a dezvalui aceasta modesta structurare de notiuni anatomice sub ochii celor sceptici. Insa de ce sa-mi arog aceasta calitate si avantaj cand realitatea provocarii a fost probabil desprinsa din curiozitatea celor ce vroiau sa vada daca intr-adevar sunt capabil de o astfel de lucrare. Poate critica o sa ma fagociteze cu oarece superficialitate, insa nu pot sa nu spun ca munca celor trei zile a fost un continuu studiu si lucru in elaborarea informatiei si graficii, si daca produsul final poate fi considerat o sursa de cunostiinte, si aceasta experienta a fost de asemenea una de aprofundare a unor elemente de cardiologie pentru mine. Cand redactez aceste fraze, nu poate sa nu-mi treaca prin fata exact conversatia care am avut-o in acea zi ploioasa de vara, cu colegii mei Ionut si Aristotel. Era in plan realizarea unei carti mai vechi si mai complexe, insa am intalnit aceeasi reticenta de altfel fireasca si chiar scuzabila de a incepe un astfel de obiect de studiu. Asta pana cand totul s-a conturat in jurul unui alt subiect caruia eu ii sustineam situatia facila de realizare. Aceasta chestiune nu a putut decat sa anime un pariu pe care cu totii l-am vazut destul de interesant. Rezultatul este ceea ce vedeti in fata ochilor, un compendiu care sper eu va fi util tuturor, avand egida a mari autori de la care mi-am permis sa ma inspir. Divizat in 4 mari componente care se prezinta a fi esenta sistemului circulator, respectiv Sangele, Inima, Arborele Cardiovascular si Patologia Cardiologica, lucrarea poate fi consultata ca o referinta pentru aspecte morfo-anatomice, cat si pentru fiziologia organelor. Dorinta mea este ca aceasta experienta concretizata aici sa fie valorificata cum trebuie si sa fie luata in considerare ca o editie demna de atentia celor ce studiaza in amanuntime cardiologia.
Acest compendiu este conceput in sprijinul celor interesati de studiul sistemului
Cezar Octavian Morosanu
10
Scurt istoric al cardiologiei
Cardiologia
fost
prima
specialitate in istoria medicinei moderne. Aceasta stiinta are o istorie inradacinata adanc, cu teorii care dateaza inca din 1628. In acel timp era crezut ca sangele venea de la ficat (probabil de la observatiile ale ranilor de razboi a caror hemoragie parea ca au ca nucleu o zona abdominala respectiva) si ca era absorbit direct de tesuturi. William Harvey a publicat un eseu in acel an pavand primul drum spre ceea ce cunoastem astazi ca fiind sistemul circulator, al carui motor era inima. Prima operatie chirurgicala a fost reallzata in 1801 in Spania de Francisc Romero, dar a cunoscut dezaprobarea generala a comunitatii medicale.Eforturile sale de pionierat a fost sistate pentru o perioada mai lunga. Anul 1897 a introdus un chirurg german, care a operat pe inima unui soldat, fiind primul de acest gen fara complicatii severe. La doar 3 ani, in Elvetia, studiul defibrilarii electrice, a ajuns pe piata si s-a dovedit de succes. In 1910 se afirma parintele operatiei pe cord deschis Alexis Carrel, pentru ale carui studii acesta primeste premiul Nobel in 1912. In 1929 primul cateter intravenos a fost folosit de catre si pe inventatorul sau. Pentru aceasta inovatie a fost abilitatea de a administra in mod sigur medicatii organelor si tesuturilor precum si a inimii. Contra a fost faptul ca datorita actiunilor fara precedent, Werner Forssman, un chirurg rezident a fost scos din program si discreditat pentru descoperirile sale. In pofida acestui fapt si astazi folosim catetere intravenoase.
11
De la 1950, Charles Hufnagel a fost primul chirurg care a implementat primele valve artificiale pentru inima. Atunci aceasta procedura a marcat un 60% fara precedent in privinta ratei de supravietuire, mult mai de succes decat era preconizat. 1953 a fost un an de succes in privinta avansurilor cardiologice. Anestezia si prima masina inima-plaman au fost introduse. Aparatul inima-plaman a inlocuit inima, permitand medicilor sa opereze mult mai intens si pe o perioaa mai intinsa de timp. Exact in anul urmator a debutat primul pacemaker fara fir cu baterie. Acesta a dus la primul implant de acest gen in 1958. A cedat in mai putin de 4 ore. Incercarea urmatoare avea sa reziste 2 zile. Actualmente, exista pacemakere care dureza ani. 1967 s-a dovedit un an promitator si demn de luat in calcul. Se realizeaza primul bypass al unui paient cu venele piciorului si are loc primul transplant de inima de catre Christian Barnard. Transplantul a mers conform planului, insa datorita medicamentelor anti-rejectie ale acelor timpuri, sistemul imunitar al pacientului a slabit considerabil. Prima angioplastie periferica umanaa fost creata in 1974, inlocuind sistemele conventionale. Sase ani mai tarziu, alt dispozitiv a iesit la suprafata. Dr. Michel Mirowski, originar din Polonia, a construit un dispozitiv care urma sa fie cunoscut ca si ICD (Implantable Cardioverter Defibrillators). Prima inima artificiala si primul tub coronar au fost dezvoltate in 1982 si 1986. FDA-ul a aprobat balonul angioplastic in 1994, iar in 2001, robotica a intrat in actiune. Aceasta ramura a tehnicii a permis interventii chirurgicale minime, facilitand operatiile medicilor specialisti. Un breakthrough important a fost in 2007 cand celule stem embrionice au fost folosite sa repare si sa refaca tesutul cardiac intr-un laborator. Precum vedeti, istoria cardiologiei este una in continuu progres. Nimeni nu ar fi putut anticipa ce putea urma si descoperirile actuale au dus la o mai buna intelegere a sistemului circulator si a afectiunilor sale.
12
Sangele
13
14
Sangele
Sangele
este un fluid care circula in interiorul arborelui
cardiovascular, fiind o compenenta a mediului intern impreuna cu limfa , perilimfa, lichidul cefalorahidian si lichidul interstitiar. Intre mediul intern si celule exista un permanent schimb de substante si energie. Continutul mediului intern este mentinut constant datorita circulatiei permanente a sangelui.Acesta aduce substantele folositoare pana la nivelul celulelor, refacand mereu rezervele metabolice, iar de aici indeparteaza produsii de catabolism care-i transporta spre organele de eliminare. Volumul sanguin (volemia) Cantitatea total de snge din organism reprezint circa 7-8% din masa corporala. Aceasta cumuleaza 5 litri snge pentru un individ mediu de 70 kg. Volemia variaz n condiii fiziologice n funcie de sex (in cantitate mai mare la brbai), vrst (scade la senectute), mediul geografic (este mai mare la locuitorii podiurilor nalte din Alpi, Tibet, Anzi) etc. n repaus, iar o parte din masa sangvin a corpului stagneaz n teritorii venoase i capilare din ficat, splin i esutul subcutanat. Acesta poarta numele de volum sangvin stagnant/de rezerv, fiind n cantitate de 2 litri. Restul de 3 litri reprezint volumul sangvin circulant. Raportul dintre volumul circulant i volumul stagnant nu este fix, ci inregistreaza fluctuatii, n funcie de condiiile de existen. In cursul efortului fizic sau termore-glator, are loc mobilizarea sngelui de rezerv, ergo, crete volumul circulant. Mobilizarea depozitelor de snge se realizeaz sub aciunea S.N. simpatic, care determin vasoconstrictia. Astfel se asigur aprovizionarea optim cu oxigen i energie a organelor active.
Proprietatile sangelui Culoarea. Sngele are culoare roie. Aceasta se datoreaza hemoglobinei din eritrocite. Culoarea sngelui poate varia n condiii fiziologice sau patologice. Sngele arterial este de culoare rou-deschis (datorit oxihemoglobinei), iar sngele venos are culoare rou-nchis (datorit hemoglobinei reduse). Cnd cantitatea de hemoglobin din snge scade, culoarea devine roupalid. Densitatea. Greutatea specific a sngelui are valoarea 1055 g/l fa de cea a apei distilate. Plasma sangvin are o densitate de 1025 g/l. Aceast pro-
15
prietate a sngelui depinde de componentele sale i n special de hematii i proteine. Viscozitatea. Valoarea relativ a viscozitii sngelui este 4,5 fa de viscozitatea apei considerat egal cu 1. Viscozitatea asigur scurgerea laminar (n straturi) a sngelui prin vase. Creterea viscozitii peste anumite valori este un factor de ngreunare a circulaiei. Presiunea osmotic (P. osm.). n orice soluie, apare o presiune static suplimentar ce poate fi pus n eviden separnd printr-o membran semipermeabil, solventul de soluia respectiv. n aceste condiii apare fenomenul de osmoz ce const n deplasarea moleculelor solventului prin membran spre compartimentul ocupat de soluia acestuia, n cazul soluiilor diluate (cum sunt lichidele corpului) valoarea presiunii osmotice este egal cu presiunea unui gaz ideal care, la temperatura dat, ar ocupa volumul soluiei i ar conine un numr egal de moli cu al substanelor dizolvate. Unitatea de presiune osmotic este osmolul la litru (osm/1) sau submultiplul acestuia, miliosmolul la litru (mosm/1). Un osmol reprezint presiunea osmotic a unui mol de substan neionizabil. Dizolvat n 1 000 cm3 ap distilat. Spre exemplu, dac dizolvam 180 g glucoza ntr-un litru de ap, vom obine o soluie glucozat de 1 osm/1 sau 1 000 mosm!. Dac solvitul este o substan ionizabil, de exemplu. NaCi, atunci presiunea osmotic generat de 1 mol de clorur de sodiu (58 g) ntr-un litiu de apa va fi de 2 osm/1, pentru ca fiecare din cei doi ioni (CI i Na +) contribuie cu cte l mol la soluia respectiv. Valoarea P. osm a lichidelor corpului (mediu intern i lichidul intracelular) este de aproximativ 300 mosm/1. Exprimat n uniti barice, aceasta corespunde unei presiuni de aprox1 mativ 7 2 atmosfere, deci de 5 500 mm coloana de mercur. Presiunea osmotic are rol important n schimburile de substane dintre capilare i esuturi. Presiunea osmotic a substanelor coloidale (proteinele) se numete presiune coloid-osmotic i are o valoare foarte mic de numai 28 mm Hg. Totui, proteinele plasmei au rol foarte mare n schimburile capilar-esut, deoarece presiunea osmotic a sngelui este egal ai cea a lichidului interstiial (intercelular) i singura for care atrage apa din esuturi spre capilare este presiunea coloid-osmotic a proteinelor plasmatice. Un alt rol al presiunii coloidosmotice este n procesul de ultrafiltrare glomerular ce duce la formarea urinei. Soluiile cu presiuni osmotice egale cu ale mediului intern se numesc izotone, cele cu presiuni osmotice mai nuci sunt hipotone iar cele cu presiuni osmotice mai mari sunt hipertone. O soluie de clorur de sodiu n concentraie de 9 g la 1 1 ap distilat are o presiune osmotic de aproximativ 300 m osm %o este deci izoton i poart denumirea de ser fiziologic.
16
Reacia sngelui este slab alcalina. Ea se exprim n uniti pH. PH-ul este logaritmul cu semn schimbat al concentraiei ionilor de hidrogen dintr-o soluie apoas (pH - log. Ch). Cnd concentraia ionilor de hidrogen (H+) dintr-o soluie este egal cu a ionilor hidroxil (HO-), soluia este neutr iar pH-ul are valoarea 7. Toate valorile mai mari de 7 reprezint reacie alcalin, iar mai mici de 7, reacie acid, ph-ui sangvin se menine constant n jurul valorii de 7,35, datorit existenei unor mecanisme fizico-chimicc i biologice de reglare. Dintre mecanismele fizico-chimice fac parte sisteme e-tampon, iar dintre mecanismele biologice plmnul, rinichiul, ficatul i hematia. Sistemele tampon intervin prompt n neutralizarea acizilor sau bazelor aprute n exces n mediul intern. Ele se consum n timpul tarnponrii. Mecanismele biologice intervin mai tardiv i duc att la ndeprtarea acizilor sau bazelor ct i la refacerea sistemelor tampon. Un sistem tampon antiacid este un cuplu de dou substane format dintr-un acid slab i sarea acestuia ai o baz puternic. Lactatul de sodiu este o sare neutr, deci nu acidific mediul ; acidul lactic a disprut i n locul lui se formeaz un acid slab, acidul carbonic, care se descompune n C02 i H2O iar DIOXID DE CARBON se elimin prin plmni. n acest mod, prin cooperarea dintre mecanismele fizico-chimice i cele biologice se menine stabil pH-ul sangvin. n organism exist numeroase sisteme tampon, repartizate unele n plasm, altele n hematii i altele n celulele corpului. Temperatura. La om i la animalele cu snge cald (ho-meoterme) temperatura sngelui variaz ntre 35C (n sngele din vasele pielii) i 39 C (n sngele din organele abdominale). Deplasarea continu a sngelui prin organism contribuie la uniformizarea temperaturii corpului i ajut la transportul cldurii din viscere spre tegumente unde are loc eliminarea acesteia prin iradiere. Sngele astfel rcit" se rentoarce la organele profunde unde se rencarc cu cldur i aa mai departe.
Elementele figurate ale sangelui Elementele figurate reprezinta 45% din volumul sangvin si constituie volumul hematocrit (volum globular procentual). Hematocritul variaza in functie de sex (mai mic la femei), varsta (descreste spre batranete), sau de mediul ambiant (caldura duce la transpiratie ce afecteaza volumul apei din sange si cresterea valorilor hematocritului) etc. Exista 3 tipuri de elemente figurate : eritrocite/hematii (globule rosii) leucocite (globule albe) trombocite (plachete sangvine)
17
Hematopoieza reprezinta procesul de reinnoire perpetua a elementelor figurate din sange. Aceasta se divide tipologic in 3 genuri principale in functie de natura globulei rezultate : eritropoeza leucopoeza trombocitopoeza granulopoeza limfopoeza Toate celulele sangvine au o origine comuna :celula stem puripotenta din maduva osoasa (celula hematogena primitiva). ERITROCITELE (hematiile) Sunt celule anucleate, amitocondriate, bogate in hemoglobina, proteina de culoare rosie, cu rol in transportul oxigenului si dioxidului de carbon. Numarul lor variaza in functie de sex 3 (4.500.000/mm 5.000.000/mm3 ), varsta (la copil 5.500.0006.000.000/mm3) regiune geografica (poligolobulia de cca. 3 8.000.000/mm ) si stare fiziologica. Forma este aceea de disc biconcav, fiind usor deformabile. Lipsa nucleului faciliteaza incarcarea cu hemoglobina. Suprafata totala a hematiilor este de 4000 m2. Diametrul mediu al unei hematii este de 7.5 microni variind de la microcite la macrocite. Se distinge o o membrana lipoproteica incarcata elecric. Membrana eritrocitului se compune din lipide, proteine, glucide, electroliti si apa, organizate structural asfel ncat sa permita maximum de suprafata la minim de volum. Eritrocitele mamiferelor si pierd nucleul si mitocondriile n timpul maturarii si ramn doar niste saci cu membrana foarte flexibila care au unicul rol de a vehicula hemoglobina n organism. Cu toate acestea, eritrocitele au metabolism propriu si schimba activ substante cu mediul nconjurator. Citosolul eritrocitar este compus din 60% apa, 33-35% hemoglobina si 5-7% alte substante. Concentratia electrolitilor din eritrocit este total diferita de cea a plasmei. Principala cale metabolica a eritrocitului este glicoliza iar sursa principala de energie este glucoza. Glucoza patrunde n eritrocit prin mecanism insulino-dependent si cea mai mare parte este metabolizata pentru a produce ATP si NADH. ATP-ul este folosit de catre pompele de membrana pentru a conserva
18
forma si flexibilitate eritrocitului. Potentialul reducator al NADH este folosit pe calea methemoglobin reductazei pentru a mentine fierul hemoglobinic n forma sa redusa (Fe+2). Glucoza nefolosita este metabolizata pe calea suntului hexozomonofosfat. Pe aceasta cale nu se produce energie, efectul principal fiind mentinerea potentialului reducator sub forma de NADH. n conjunctie cu sistemul glutation reductaza/peroxidaza, NADPH mentine gruparile sulfhidril ale globinei n forma lor redusa. Durata medie de viata a eritrocitelor este de 65-180 de zile. Pe masura ce mbatrnesc, eritrocitele si pierd elasticitatea si ramn blocate n sinusoidele din splina unde sunt fagocitate de macrofagele din splina. Hemoglobina este reconvertita n hem si globina. Fierul este eliberat din hem si este, fie depozitat n macrofage sub forma de feritina sau hemosiderina, fie eliberat n circulatie pentru a ajunge din nou la maduva. Hemul ramas este convertit n bilirubina, eliberat de macrofage n circulatia sistemica unde formeaza complexe cu albumina pentru a fi transportat la hepatocite ; acolo este conjugata si excretata prin bila. Aproximativ 1% din eritrocitele mbatrnite sunt hemolizate n circulatie iar hemoglobina este eliberata, convertita n dimere de hemoglobina care se leaga la haptoglobina, transportate la ficat unde sunt metabolizate prin acelasi mecanism. Eritropoieza. Hematiile circulante reprezint doar o etap din viaa acestor elemente. Din momentul ptrunderii n circulaie i pn la dispariia lor trec aproximativ 120 zile (durata medie de via a eritrocitelor). Dei triesc relativ puin vreme, numrul lor rmne constant. Exista un echilibru intre procesul de distrugere i cel de formare de noi hematii. Sediul eritropoiezei este mduva roie a oaselor, sediul distrugerii este splina. Un organism adult are cam 1,5 kg mduv roie. Cantitatea ei variaz n funcie de nevoia de oxigen a organismului. Cnd aceste nevoi sunt reduse, o parte din mduva roie intr n repaus, celulele se ncarc cu lipide i mduva roie se transform n mduv galben. Spre btrnee, mduva galben sufer un proces de transformare fibroas i devine mduv cenuie. Dac apar condiii care solicit eritropoieza (efort repetat, viaa la altitudine) are loc un proces invers, de transformare a mduvei galbene n mduv roie i o sporire corespunztoare a eritropoiezei. Intre mduva roie i cea galben exist tot timpul vieii un echilibru dinamic, controlat de sistemul reglator neuro-endocrin. Mduva cenuie nu mai poate fi recuperat pentru hematopoiez. Reglarea eritropoiezei. Eritropoieza se regleaz prin mecanisme neuro-endocrine. Centrii eritropoiezei sunt situai n diencefal, iar excitantul principal este scderea aprovizionrii cu oxigen a acestor centri (hipoxia). Hipoxia acioneaz i la nivelul rinichiului care secret, n aceste condiii, un factor eritropoietic. Acesta determin formarea n organism a unui hormon eritropoietic numit eritropoietin ce acioneaz asupra celulei stern unipotente, eritroformatoare,
19
determinnd creterea numrului de hematii. Desfurarea normal a eritropoiezei necesit asigurarea cu substane nutritive, vitamine (C, B6, B12 , acid folie) i Fe. n cazul unor deficite de aprovizionare apare anemia, cu toate c sistemul de reglare a eritropoiezei funcioneaz normal. Rolul eritrocitelor. Hematiile joac dou roluri eseniale pentru organism si anume acela de transport pentru gazele respiratorii si de mentinere a echilibrului acido-bazic. Hemoliza. Hematiile btrne i uzate sunt distruse prin hemoliz n splin ficat, ganglioni limfatici i mduva oaselor. LEUCOCITELE (globulele albe) Globulele albe sunt elemente figurate ale sngelui ce posed nucleu. Numrul lor este de 5 000 la un milimetru cub de snge. Aceast valoare poale varia n condiii fiziologice sau patologice. Creterea numrului se numete leucocitoz-, iar scderea, leucopenie. Numrul elementelor albe poate varia n condiii normale cu 13 mii de elemente pe mm3Astfel, la copil, se ntlnesc 8 9 mii leucocite/ mm3 iar la btrni 3-5 000 .n efortul fizic avem leucocitoz iar dup un repaus prelungit, leucopenie. Variaiile patologice sunt mult mai mari. In bolile infecioase microbiene, numrul leucocitelor poate crete ntre 15 000 i 30 000/ mm3, iar n unele forme de cancer, (leucemii), numrul poate depi cteva sute de mii la un milimetru cub, nct sngele capt o culoare albicioas (snge alb). Forma leucocitelor nu este aceeai. Ele nu reprezint o populaie celular omogen. Exist mai multe tipuri, care difer ntre ele att ca origine i morfologie ct i n privina rolului n organism. Exprimarea lor procentual se numete formul leucocitar. n cadrul acestei formule, deosebim leucocite cu nucleu unic mononucleare i cu nucleu fragmentat, polilobat - polinucleare. Mononuclearele reprezint 32% iar polinuclearele 68% din leucocite. n grupa mononuclearelor se cuprind: limfocitele, care reprezint 25% i monocitele, 7%. Polinuclearele cuprind trei subgrupe celulare. Aceste celule se mai numesc i granulocite, dup granulaiile ce se observ n citoplasm lor. n funcie de afinitatea diferit a granulaiilor fa de colorani, polinuclearele se mpart n : polinucleare neutrofile, ntlnite n proporie de 65%. Granulaiile acestora se coloreaz bine cu colorani neutri ; se mai numesc polimorfonucieare neutrofile (PMN); . polinuclearele eozinofile, n proporie de 2,5%, au granulaii ce se coloreaz cu colorani acizi; .
20
polinuclearele bazofile, n proporie de 0,5%, au granulaii ce se coloreaz cu colorani bazici. Dimensiunile leucocitelor variaz ntre 6-8 pentru limfocitul mic i 20 , n diametru pentru monocite i neutrofile. Leucocitele prezint o structur celular complet. Au o membran cu o plasticitate remarcabil. Datorit ei leucocitele ntind prelungiri citoplasmatice (pseudopode), cu ajutorul crora devin mobile, se pot deplasa n afara vaselor capilare (diapedez) i pot ngloba microbi (microfagocitoz) sau resturi celulare (macrofagocitoz). Granulaiile polinuclearelor sunt mici saci i vezicule pline cu enzime hidrolitice (lizozomi) care particip la digestia corpului fagocitat. Tot n familia leucocitelor se includ i plasmocitele, celule provenite din limfocite, specializate n producia de anticorpi. Leucopoieza. Durata vieii leucocitelor variaz foarte mult, de la 12 zile pentru polinuclearele neutrofile, pn la civa ani pentru limfocitele dependente de timus (limfocite T). Sediul leucopoiezei este diferit, n raport cu sistemul celular la care aparine leucocitul. Astfel, granulocitele i monocitele sunt produse la nivelul mduvei roii a oaselor, n timp ce limfopoieza are loc n splin, timus, ganglionii limfatici, plcile Payer din jejunileon. De asemenea se disting : Granulocitopoieza pornete tot de la celula stern pluripotent care se afl i la originea hematiilor. Din aceasta se difereniaz celula stern unipotent. Prin procese de difereniere i multiplicare se formeaz granulocitele i monocitele mature. Limfopoieza. Limfocitele deriv din celula stern limfoformatoare, cu sediul n mduva roie hematogen. Organismul produce dou tipuri de limfocite: limfocitele T", sau timodependente i limfocitele B" sau burso-dependente. Primele se dezvolt sub influena timusului iar ultimele, sub influena unor structuri echivalene cu bursa lui Fabricius de la psri (mduva osoas). La adult, mduva roie produce limfocite B iar ganglionii limfatici si splina, ambele tipuri.
21
Reglarea leucopoiezei se face prin mecanisme neuroumo-rale complexe. Centrii leucopoieza sunt situai n hipotalamus. Activitatea acestor centrii se intensific atund cnd n snge crete concentraia acizilor nucleid rezultai din distrugerea leucocitelor btrne. n cazul ptrunderii n organism a unor ageni patogeni are loc, de asemenea, o stimulate prin antigene a leucopoiezei, urmat de creterea peste normal a leucocitelor, fenomen numit leucocitoz. Leucopoieza medular se poate intensifica att sub influena stimulilor nervoi plecai de la centrii de reglare ct i a unor substane chimice numite leucopoietine. Creterea numrului de leucocite circulante poate avea loc i fr o cretere prealabil a leucopoiezei, numai prin mobilizarea rezervorului medular de leucocite. Acest mecanism asigur un rspuns precoce al organismului fa de invazia agenilor strini. Rolul leucocitelor este complex i diferit, dup tipul lor. Principala funcie a leucocitelor const n participarea acestora la reacia de aprare a organismului. Polinuclearele neutrofileau rol n fagocitoza agenilor patogeni. Datorit vitezei de diapedez i deplasrii rapide prin pseudopode, polinuclearee nu stau n snge mai mult de cteva ore. Ele ajung primele la locul infeciei unde fagociteaz microbii, distrugridu-i. Datorit acestei aciuni, polinuclearele se mai numesc i microfage. Numrul lor crete mult n infecii acute. Ieirea leucocitelor din vas este favorizat de ncetinirea scurgerii sngelui la nivelul focarului inflamator (datorit vaso-dilataiei), precum i alipirii acestora de endoteliul capilar, fenomen denumit marginaie. Marginaia, diapedeza i deplasarea prin pseudopode a leucocitelor spre focarul inflamator sunt favorizate de atracia leucocitelor de ctre unele substane locale, fenomen cunoscut sub denumirea de chimiotactism pozitiv. Ajunse n apropierea microbilor, neutrofilele emit pseudopode i eu ajutorul lor i nglobeaz formnd vacuole citopiasmatice numite fagosomi. Ulterior, lizozomii neutrofi-lelor se contopesc cu fagosomul. n interiorul fago-lizozomului, microbul este digerat sub aciunea enzimelor lizozomale. Cnd leucocitele fagociteaz un numr prea mare de microbi, ele sufer efectele toxice ale unor substane eliberate de acetia i mor. Amestecul de microbi, leucocite moarte i lichid exudat din vase, formeaz puroiul. Eozinofilele au rol n reaciile alergice. Granulaiile lor conin histamin. Numrul lor crete la bolnavii de astm bronic, la cei cu viermi intestinali. Bazofilele au rol n coagularea sngelui, prin intermediul unei substane anticoagulante numit heparina, coninut n granulaii. Tot datorit
22
heparinei leucocitele bazofile au rol n metabolismul lipidelor, heparina favoriznd dizolvarea chilomicronilor i dispersia lor n particule fine ce pot fi mai uor utilizate de ctre esuturi. Monocitele sunt leucocite capabile de fagocitoz, att direct ct i n urma transformrii lor n macrofage, proces oe are loc dup ieirea monocitelor din vase n esuturi. Monocitele i macrofagele formeaz un singur sistem celular cte fagociteaz att microbii, ct mai ales resturi celulare (leucocite, hematii etc.) i prin aceasta contribuie la curirea i vindecarea focarului inflamator.Limfocitele au rol considerabil n reacia de aprare specific. Clasele de limfocite. Dei asemntoare ca morfologie, limfocitele reprezint o populaie celular cu funcii individuale foarte difereniate. Se descriu doua clase principale de limfocite, n raport cu modul n care acestea particip la procesul de imunitate. 1)Limfocitele B", care particip la imunitatea umoral, mediat prin anticorpi. 2)Limfocitele T", care particip la imunitatea prin mecanism celular. Morfologic, limfocitele T" i B" apar identice att la microscopul optic ct i la cel electronic. Apelativul de T" sau B" provine de la iniialele organelor limfoide centrale n care se petrece instructajul" difereniat al limfocitelor. Exist dou asemenea organe limfoide centrale: timusul i bursa limfatic. Instructajul timic sau bursal al limfocitelor, are loc n perioada fetal. Toate limfocitele se dezvolt dintr-o celul cap de serie mic, celula stern unipotenial limfopoetic. Dup formare, o parte din limfocite se fixeaz n timus, altele n mduva hematogen (organ omolog cu bursa limfatic, prezent numai la embrionul de psri i absent, la ftul de mamifere). Aici are loc un proces de difereniere i specializare a limfocitelor. n timus se vor forma limfocitele T" (timodependente), capabile s lupte direct cu antigenele, iar n mduva osoas se vor forma limfocitele B" (bursodependente), capabile s lupte indirect cu antigenefe prin secreia de anticorpi specifici. Dup natere, limfocitele T i B migreaz din organele limfoide centrale n ganglionii limfatici unde vor genera limfocitele necesare aprrii specifice a organismului. Subclasele de limfocite T. Exist trei tipuri de limfocite T : limfocite T helper (ajuttoare) limfocite T supresoare (inhibitoare) limfocite T citotoxic (Killer) Clonele limfocitare. Organismul uman, n cursul filogenezei sale de 5 milioane de ani a luat contact cu sute de mii sau chiar un milion de antigene diferite. Corespunztor s-au specializat tot attea tipuri de limfocite T sau B, astfel c la un anumit antigen reacioneaz i se multiplic numai grupul limfocitelor care recunosc antigenul i l atac direct (limfocitele T) sau fabric mpotriva lui anticorpi specifici (limfocitele B). Un astfel de limfocit ultraspecializat mpreun
23
cu descendenii si formeaz o clon celular imun. Deci, exista peste un milion clone de limfocite B i tot attea clone de limfocite T. Markerii limfocitari. Aa cum s-a spus, limfocitele B sau T, subclasele de limfocite T i milioanele de clone limfocitare nu difer ntre ele morfologic. Se pune ntrebarea: cum se pot identifica numeroasele tipuri i mai ales cum reuete o anumit clon de limfocite s recunoasc antigenul specific i s-1 atace ? In urma cercetrilor recente s-a precizat c diferena dintre un limfocit T sau B, precum i dintre clonele limfocitare se afl la nivelul membranei acestora. n structura membranei fiecrui limfocit se afl aproximativ 100 000 macromolecule de imuno-globuline (anticorpi), identice pentru aceeai clon dar diferite de la o clon la alta, numite receptorii de antigen. Cu ajutorul lor limfocitul recunoate i reacioneaz numai cu un anumit tip de antigen. Alte asemenea imunoglobuline prezente n membrana limfocitelor sunt comune unor clase i subclase. Ele poart numele de markeri. Ei determin caracterul de B" sau T" precum i de subclas de T". n perioada de reziden timic sau la nivelul organelor echivalente Bursei limfatice are loc marcarea" limfocitelor, pentru tot restul vieii individului. Dac, spre exemplu, extirpm timusul la un ft de animal, nainte de migrarea limfocitelor spre timus, se va nate un individ fr limfocite T". TROMBOCITELE (plachetele sangvine) Sunt elemente figurate necelulare ale sngelui. Numrul lor variaz ntre 150 000300 000/mm3. Creterea numrului trombocitelcr peste 500 000/mm3 se numete trombocitemie iar scderea sub 100 000/mm3, trombocitopenie (trombopenie). Forma trombocitelor este variabil: triunghiular, rotund, eliptic. Mrimea lor este de 3 diametru. nstructura trombocitului nu ntlnim dect puine organite i incluziuni ; trombocitele sunt fragmente citoplasmatice i nu celule propriu-zise. Trombocitopoieza este procesul de rennoire a trombocitelcc sangvine, care asigur stabilitatea numrului acestora. Sediul acestui proces este mduva hematogen a oaselor. Celula de origine a plachetelor sangvine este megacariocitul, o celul cu nucleul mare, polilobat. Durata vieii trombocitclor este 10 zile. Reglarea trombocitopoiezei se face prin intermediul unor substane (trombocitopoietine) care se elibereaz atunci cnd numrul trombocitelor circulante scade. Splina are rol laechilibrul dintre formarea i distrugerea plachetelor, att prin secreia unor substane stimulante ct i a unor inhibitori ai megacariopoiezei i trombopoiezei. Rolul trombocitelor este foarte mare. Trombocitul a fost supranumit piticul morfologic i gigantul fiziologic" al organismului. Intervin n cursul
24
tuturor timpilor hemostazei, favoriznd mecanismele de oprire a sngerrii. Funciile hemostatice ale T sunt ndeplinite datorit proprietilor funcionale specifice acestor elemente, ca : adezivitatea proprietatea T de a adera de suprafeele lezate ; aglutinarea proprietatea T de a forma ntre ele conglomerate metamorfoza vscoas proprietatea T de a se autoliza funcia de eliberare a factorilor trombocitari i a unor substane active (histamin, fosfolipide, trombostenin, sero-tonin, ADP) transportate de trombocite. Datorit acestor proprieti, trombocitele intervin la timpul vasculoplachetar al hemostazei (hemostaza primar), adernd la suprafaa lezat a endoteliului i formnd cheagul alb trom-bocitar. n timpul 2 al hemostazei (coagularea sngelui), trombocitele particip prin mai muli factori dintre care cel mai important este factorul 3 fosfolipidic plachetar, n timpul 3 al hemostazei (timpul trombodinamic) trombocitele intervin n retracia cheagului prin proteina enzim contractil pe care o elibereaz (trombostenina). n cazul unor deficite trombocitare cantitative (trombocitopenii) sau calitative (trombastenii) se produc tulburri ale hemostazei numite purpure trombocitare.
PLASMA SANGVINA Dup ndeprtarea elementelor figurate ale sngelui, rmne un lichid vscos, glbui, numit plasm. Plasma reprezint 55% din volumul sngelui. Proprietile plasmei sunt similare cu ale sngelui, difer doar valorile si culoarea (plasma este incolor). Compoziia plasmei sangvine este foarte heterogen. HEMOSTAZA Hemostaza reprezint totalitatea mecanismelor care intervin n oprirea sngerarii. Ea se desfoar n trei timpi: Timpul vasculo-plachetar (hemostaza primar sau temporar) Timpul plasmatic (coagularea sngelui) Timpul trombodinamic (retracia cheagului i fibrinoliza) TIMPUL VASCULO-PLACHETAR -Hemostaza primar ncepe odat cu lezarea vasului. Prima reacie const n vasoconstricia peretelui acestuia, produs att reflex ct i sub aciunea serotoninei. Urmeaz aderarea trombocitelor la nivelul plgii, aglutinarea i metamorfoza vscoas a acestora, cu formarea unui trombus alb trombocitar care astup temporar vasul i duce la oprirea sngerarii n 2-4 minute. Acest timp se prelungete n afeciuni vasculare sau trombocitare.
25
TIMPUL PLASMATIC COAGULAREA SNGELUI Coagularea sngelui este un proces fizico-chimic complex de transformare a sngelui din stare lichid n stare de gel, prin trecerea fibrinogenului din forma solubil, ntr-o reea insojubil de fibrin. nc din prima faz a hemostazei are loc eliberarea din trombocite a unor factori de coagulare. Tot n timpul hemostazei primare se produce activarea factorilor plasmatici. Factorii coagulrii. La coagulare particip numeroase substane. Ele se grupeaz, n factori plasmatici, plachetari si tisulari. Factorii plasmatici ai coagulrii sunt n numr de 13. Ei se noteaz cu cifre romane. Majoritatea sunt formai n ficat. F.I.= fibrinogenul, protein care, n procesul coagulrii se transform n fibrin insolubil ; F.II = protrombina, globulin plasmatic fabricat de ficat n prezena vitaminei K. n procesul coagulrii se transform n trombin ; F.III = tromboplastina, este un complex enzimatic lipoproteic ce apare n procesul coagulrii. Exist dou tromboplastine. Tromboplastina plasmatic sau intrinsec i tromboplastina tisular sau extrinsec. F.IV = Ionii de calciu (Ca++) sunt indispensabili coagulrii. Ei intervin n toate fazele. Blocarea Ca++ cu ajutorul citratului de sodiu mpiedic coagularea. Factorii V, VI, VII accelereaz formarea tromboplastinelor. F.VIII = factorul antihemofilic A este o globulin plasmatic ce intr n componena F.III intrinsec. n lipsa acestui factor se produce o boal grav numit hemofilia A. F.IX = factorul antihemofilic B are acelai rol cu al F.VIII. Lipsa lui provoac hemofilia B. F.X = factorii Stuart-Prower este principalul component al ambelor tromboplastine. F.XI = factorul antihemofilic C este alt precursor al tromboplactinei intrinseci. F.XII = factorul de contact (factorul Hageman) este o protein plasmatic ce se gsete sub form inactiv i se activeaz la contactul cu suprafeele lezate i cu fibrele de colagen. Acest factor iniiaz coagularea sngelui. F.XIII - factorul stabilizant al fibrinei (F.S.F.) este o protein care intervine n stabilizarea reelei de fibrin, fcnd-o insolubil n uree. Factorii trombocitari al coagulrii se noteaz cu cifre arabe. Cei mai importani sunt : F.3. factor tromboplastic, component al tromboplastinei intrinseci F.4 - antiheparina plachetar, se opune aciunii anticoagulante a heparine F.7 - trombostenina, protein cu proprieti enzimatice i contractile, cu rol n retracia cheagului.
26
Toi aceti factori sunt eliberai de trombocite, la nceputul hemostazei. n acelai timp trombocitele mai transport serotonina(F.5). Factorii tisulari ai coagulrii sunt reprezentai de o substan lipoproteic numit tromboplastina extrinsec sau tisular inactiv. n procesul coagulrii ea se activeaz sub influena F.VII ia Ca++. DINAMICA PROCESULUI DE COAGULARE Cunoaste trei faze : faza I formarea tromboplastinei are loc pe dou ci, extrinsec i intrinsec. Aceasta este faza cea mai laborioas i dureaz cel mai mult, 48 minute ; faza a II-a formarea trombinei dureaz 10 s ; tromboplastina transforma protrombina n trombin; faza a IlI-a formarea fibrinei dureaz 12 s. Trombin desface, din fibrinogen, nite monomeri de fibrin, care se polimerizeaz spontan dnd reeaua de fibrin ce devine insolubil sub aciunea F.XIII. n ochiurile reelei de fibrin se fixeaz elementele figurate i hemoragia se oprete. TIMPUL TROMBODINAMIC AL HEMOSTAZEI Dup coagulare are loc, sub aciunea trombosteninei plachetare, un proces de retracie a cheagului. Din cheag este expulzat un lichid glbui numit ser. Serul este plasma fr fibrinogen i protrombina ce s-au consumat n procesul de coagulare. Retracia cheagului dureaz 224 ore. Dup retracie, cheagul sufer treptat un proces de topire numi fibrinoliz. Aceasta se datorete unei enzime proteolitice, plasmina (fibrinolizina), activat i ea n timpul coagulrii. Fibrinoliz are drept efect ndeprtarea cheagului i desobstruarea vasului prin care se poate relua circulaia. n felul acesta au fost ndeprtate toate consecinele lezrii vasului. Tulburrile hemostazei pot aprea n oricare din cei trei timpi. Aceste tulburri se numesc sindroame hemoragipare. Activarea fibrinolizei se produce simultan cu activarea coagulrii, prin factori comuni. Astfel, factorii XII i XI activai, stimuleaz i activatorii fibrinolizei Procesul de coagulare evolueaz mai rapid, iar cel de fibrinoliz mai lent. Activatorii fibrinolizei pot fi i de provenien exogen. Unele veninuri de arpe sau toxine microbiene produc fibrinoliz. n prezent, activitatea fibrinolitic a unor produse biologice este folosit n tratamentul obstruciilor arteriale i venoase prin cheaguri de snge, putndu-se restabili circulaia i preveni mortificarea esutului respectiv.
27
Funcia de aprare a sngelui Organismul uman vine permanent n contact cu ageni patogeni (purttori de antigene,) sau cu antigene libere. Antigenul este o substan macromoleeular proteic sau polizaharoidic strin i care ptruns n mediul intern declaneaz producia de ctre organism a unor substane specifice numite anticorpi care neutralizeaz sau distrug antigenul. Anticorpii sunt proteine plasmatice din clasa gamaglobulinelor. Aprarea fa de agenii infecioi se realizeaz prin dou mecanisme fundamentale : 1. Aprarea antiinfecioas nespecific - mecanism celular i umoral 2. Aprarea antiinfecioas specific prin mecanism celular const din procesul de fagocitoz a microorganismelor de ctre leucocitele polinucleare. Mecanismul umoral de aprare nespecific se datorete aciunii bactericide i de stimulare a fagocitozei a unor proteine i enzime plasmatice numite opsonine. Aprarea nespecific este o aprare primitiv, cu eficacitate medie dar este foarte prompt. La ea particip celule i substane preformate. Aprarea specific se numete imunitate. Imunitatea este capacitatea unui organism de a nu se mbolnvi sau de a face forme uoare a unor boli grave. Imunitatea poate fi nnscut, i n acest caz se numete rezisten natural fa de anumite boli infecioase. Este caracteristic tuturor indivizilor unei specii sau clase de animale. Oamenii nu se mbolnvesc de anumite viroze ale cinilor sau psrilor, iar psrile sunt deosebit de rezistente la infecia cu bacterii ce provoac boli grave la om (de exemplu la bacteria crbunelui). Cele mai multe stri imune se ctig ns individual, dup natere, n urma contactului cu antigenele. Aceasta este imunitatea propriu-zis sau dobn-dit. La baza imunitii stau, de asemenea, mecanisme celulare i umorale. Dup modul n care se obine starea de imunitate, exist imunitate activ i imunitate pasiv. Imunitatea activ poate fi natural, cnd organismul respectiv, iniial neimun la o boal oarecare, face boala i dup vindecare devine imun fa de agentul patogen respectiv. O alt modalitate de a produce imunitatea activ este artificial i se obine prin vaccinare. La un organism neimum se injecteaz germenii atenuai sau anumite antigene ale acestora (vaccinul). Acetia stimuleaz aparatul imunitar al corpului fr a produce boala i dup cteva sptmni individul devine imun la boala respectiv. Prin vaccinare s-au putut preveni i chiar eradica numeroase boli epidemice grave ca holera, ciuma, variola, poliomielita etc. boli care n trecut au secerat sute de milioane de viei. Dobndirea pasiv a imunitii se poate realiza prin seruri bogate n anticorpi specifici, injectate la indivizi sntoi, ce au venit n contact cu bolnavii contagioi, prevenindu-se mbolnvirea lor. Un mod particular de dobndire pasiv
28
a imunitii este prin transfer de anticorpi sangvini de la mama la ft sau de anticorpi din laptele matern la sugar. Mecanismul imunitii active naturale. Rolul limfocitelor. Limfocitele B joac rol principal n imunitatea umoral prin anticorpi, iar limfocitele T au rol principal n imunitatea celular prin aciune citotoxic. Cele dou mecanisme ale imunitii nu sunt complet separate. Exist o strns cooperare ntre limfocitele T i B, precum i ntre limfocite i macrofage i ntre aprarea nespecific i cea specific (imun). La contactul cu antigenul specific recunoscut de ctre limfocite datorit receptorilor de pe membrane, are loc activarea i transformarea lor n limfoblati, celule limfocitaie tinere care ncep s se divid intens. Se activeaz numai limfocitele clonei specifice antigenului respectiv. Celelalte milioane de clone rmn n repaus. Prin diviziuni succesive, limfoblati B se difereniaz n dou populaii celulare : plasmocitele celule capabile s fabrice intens anticorpi specifici si limfocite B, cu memorie, celule ce vor reaciona mai prompt la un nou contact cu antigenul. Celulele cu memorie triesc ani de zile, asigurnd o protecie ndelungat fa de boala respectiv. Limfocitele T helper stimuleaz procesul de activare al limfocitelor B, iar T superioare l reduc prevenind rspunsuri imune exagerate. La contactul limfocitelor T cu antigenele de pe suprafaa celulelor unor organe strine grefate sau al unor celule proprii denaturate sau canceroase are loc, de asemenea, activarea i transformarea blastic a acestora. Similar cu celulele B, clona limfocitelor T activate se multiplic intens i se separ n celule T" de atac sau citotoxice i celule T" cu memorie. Limfocitele T citotoxice se dispun n jurul celulei sau organului strin i-1 distrug. n acest mod are loc rejecia organelor grefate sau a unor tumori. Limfocitele T cu memorie triesc ani de zile, asigurnd protecia imunologic prin mecanism celular. Unele limfocite T activate de antigen dobndesc i proprieti secretorii. Ele fabric i elibereaz n esuturi o serie de substane active numite limfokine. Aceste substane au rol de stimulare a multiplicrii clonei de limfocite T activate (autostimulare) sau de stimulare a granulocito- i monocitozei, de atragere a polinuclearelor spre focarul de infecie etc. La procesul de activare prin antigen al limfocitelor particip i macrofagele care fagociteaz antigenul, l prelucreaz i l prezint limfocitului ntr-o form mai accesibil. Prin toate aceste mecanisme se asigur neutralizarea sau distrugerea antigenului i vindecarea organismului care devine apoi imun fa de agentul cauzal al bolii respective.
29
Vaccinarea declaneaz, n principiu, aceleai mecanisme imunitare, cu deosebirea c reaciile produse n organism sunt mai puin zgomotoase. Efectul final este identic: dobndirea imunitii. GRUPELE SANGVINE Membrana hematiilor are in structura numeroase tipuri de macromolecule polizaharidice si glicoproteice, cu rol de antigene, numite aglutinogene. In plasma se gasesc o serie de gama-globuline cu rol de anticorpi numite aglutinine. In prezent exista 29 de sisteme de sisteme de grupe sangvine recunoscute de ISBT (International Society of Blood Transfusion). Dintre aceste sisteme, cele mai cunoscute si cele mai importante in cazul transfuziilor sunt sistemele ABO si Rhesus (Rh). Toate grupele sangvine din cadrul celor 29 de sisteme sunt determinate de combinatiile a 29 de antigene de pe suprafata hematiilor si in total exista peste 400 de grupe sangvine. SISTEMUL OAB In cadrul sistemului OAB, exista patru grupe sangvine: O sau I, A (II), B (III) si AB (IV). Aceste grupe sunt determinate de prezenta sau absenta pe suprafata hematiilor a unor molecule antigenice, denumite si aglutinogeni. Cei mai
importanti aglutinogeni sunt A, B si H. Anticorpii corespunzatori acestor antigene se numesc aglutinine si sunt denumiti anticorpi (Anti-A) si (anti-B).
30
Aglutinogenul H este prezent pe hematiile de grup O si este precursorul aglutinogenilor A si B (figura 1). Proprietatile antigenice ale acestor molecule sunt determinate de structura resturilor glucidice atasate miezului proteic. Astfel, prin adaugarea unui rest de N-acetil-galactoza la antigenul H se obtine antigenul A si prin adaugarea unui rest de Galactoza la antigenul H se obtine antigenul B. La randul lui, antigenul H provine dintr-un precursor denumit precursorul antigenelor ABO, prin adaugarea unui rest de fucoza. Aglutininele (anticorpii) corespunzatoare aglutininelor A si B fac parte din clasa imunoglobulinelor M (IgM), proteine cu masa moleculara mare care nu pot traversa bariera placentara. Aglutininele si anticorpii corespunzatori (de exemplu A si ) nu se gasesc in sangele aceleiasi persoane. Daca ar intra in contact anticorpii si antigenii corespunzatori, ar avea loc o reactie antigen-anticorp (reactie foarte specifica) si hematiile ar aglutina si in final ar fi distruse. In functie de distributia antigenelor din hematii si a anticorpilor din plasma se disting 4 grupe sangvine, a carei denumire este data de tipul de antigen . Grupul sangvin O este determinat de gena l, o gena recesiva. Grupele A si sunt determinate de genele LA si respectiv LB, gene dominante. In cazul acestor grupe sangvine sunt prezente genele LA si l pentru grupul A si LB si l pentru grupul B dar datorita faptului ca gena l este recesiva se manifesta fenotipul (grupul sangvin) determinat de gena dominanta. In cazul grupului AB apare un fenomen aparte, denumit codominanta, in care doua gene dominante (in acest caz genele LA si LB) conlucreaza pentru a determina aparitia unui nou fenotip si nu se observa o dominanta a uneia dintre gene asupra celeilalte. In figura 3 este reprezentat un scenariu de transmitere a grupelor sangvine de la parinti cu grup O si respectiv AB, la copii. Exista si exceptii de la aceste reguli, ca de exemplu fenomenul Bombay. Persoanele la care se manifesta acest fenomen au grup sangvin ascuns. Desi genotipic exista cel putin una dintre genele dominante (LA, LB), fenotic, in urma testarii, se determina grupul sangvin O. Acest lucru se intampla deoarece este inhibata exprimarea enzimei H care catalizeaza formarea antigenului H (precursor al antigenelor A si B). Daca antigenul H nu este sintetizat nu se vor sintetiza nici antigenele A si B si prin urmare, chiar daca sunt prezente genele pentru acesti antigeni, acestia nu se exprima. Fenomenul Bombay este unul din motivele pentru care testele de paternitate pe baza determinarii grupelor sangvine au fost inlocuite cu teste genetice. SISTEMUL Rh Sistemul Rh (Rhesus sau CDE) clasific sngele uman dup prezena sau absena unor proteine specifice pe suprafaa hematiilor. Determinarea
31
statutului Rh ine cont de cea mai frecvent dintre acestea: factorul D, sau antigenul D. Indivizii ale cror hematii prezint antigen D pe membran sunt considerai Rh+ (pozitiv), ceilali Rh- (negativ). Spre deosebire de sistemul AB0, n sistemul Rh absena antigenului nu presupune existena anticorpilor specifici; indivizii Rh- nu au n mod normal n ser anticorpi anti D. Statutul Rh se asociaz obligatoriu grupei din sistemul AB0, astfel c "grupa sanguin" este exprimat prin adugarea semnului + sau - la grupa AB0; de exemplu: A+, B+, 0+, 0- etc. Aceste informaii reprezint minimul necesar n practica medical pentru realizarea unei transfuzii. Factorul D este codificat de o gen (1p36.2-p34) D. Aceasta determin direct sinteza antigenului D, i are o alel recesiv d. Deci indivizii cu fenotip Rh+ pot avea genotip DD sau Dd, pe cnd cei Rh- doar dd. n aceeai zon a cromozomului mai exist i un locus pentru altfel de alele: C, c, E, e (locusul CE). Ordinea pe cromozom este C-E-D, i din acest motiv se tinde ctre nlocuirea prescurtrii CDE cu CED. Alelele C, c, E, e, D, d se transmit nlnuit. Astfel, pot exista 8 haplotipuri (haplotipul reprezint configuraia genelor pe un singur cromozom dintr-o pereche): Dce, DCe, DcE, DCE, dce, dCe, dcE, dCE. C, c, E i e nu se exprim dect cnd n genotip nu exist D. Problema compatibilitii se pune atunci cnd se dorete realizarea unei transfuzii sanguine. Clasic, n sistemul AB0, exist noiunile de donator universal (cu referire la grupa 0, care nu are aglutinogene) i de primitor universal (cu referire la grupa AB, care nu are aglutinine). Ele nu sunt ns utile dect pentru transfuzii cu volum redus de snge, mai mic de 500 ml. n cazul transfuziei a peste 500 ml, se folosete exclusiv snge izogrup, adic de aceeai grup cu a primitorului. Aceasta pentru c, dei de exemplu grupa 0 nu are aglutinogene, are totui aglutinine. Acestea devin de ajuns de diluate n sngele primitorului pentru a nu da reacii sesizabile, dar la volume mari contactul lor cu aglutinogenele unui primitor de grup A, B sau AB poate determina aglutinarea intravascular a eritrocitelor. n afar de sistemul AB0, n cazul unei transfuzii este obligatoriu s se in seama i de grupa Rh+. Sngele Rh+ poate fi primit doar de indivizi Rh+, pe cnd cel Rh- se poate administra la Rh- i Rh+ fr nici o problem, deoarece n sistemul Rh nu exist anticorpi n absena factorului antigenic. Este de menionat c totui, teoretic, indivizii Rh- ar putea primi o dat n via snge Rh+, urmnd ca dup aceea s dezvolte anticorpi antiRh. Aceast variant este ns evitat cu mare atenie n practic, deoarece poate duce la erori ulterioare cu consecine grave.
32
Aparatul cardiovascular
33
Anatomia aparatului cariovascular Inima
Inima este organul motrice

al aparatului cardiovascular, fiind situata in mediastin, in forma unei piramide triunghiulare, cu fata inferioara pe diafragma. Axul inimii este oblic dirijat in jos, la stanga si inainte, astfel ca 1/3 din acest organ este situat la dreapta si 2/3 la stanga planului mediosagital al corpului. Masa inimii este de 250-300, iar volumul este generic acceptat ca fiind de dimensiunile pumnului uman. Prezinta 2 fete : una convexa sternocostala si o fata plana, diafragmtica. Cele doua fete se unesc intr-o margine mai ascultita, marginea dreapta. Marginea stanga ovalara se prezinta ca o fata pulmonara. Apexul inimii, orientat in jos si spre stanga este situat in spatiul 5 intercostal stang, unde acest spatiu este intersectat de linia medioclaviculara stanga. Baza inimii priveste inapoi si spre dreapta, de la nivelul ei pleaca arterele mari ale inimii respectiv aorta si trunchiul pulmonar si sosesc venele mari si anume cele doua vene cave si cele patru vene pulmonare. La baza inimii se afla atriile, iar spre varf ventriculii. Pe fata sternocostala, intre cele doua ventricule se afla santul interventricular posterior. Intre atrii si ventricule se gasesc santurile coronar stang si drept. In aceste patru santuri se gasesc arterele so venele inimii. CAVITATILE INIMII Atriile au o forma cvasi-cubica, capacitate inferioara ventriculelor detinant pereti mai subtiri avand anumite prelunigiri denumite urechiuse. La nivelul atriului drept se gasesc cinci orificii : orificiul venei cave superioare orificiul venei cave inferioare prevazut cu valvula Eustachio orificiul sinusului coronar prevazut cu valvula Thebesius orificiul urechiusei drepte orificiul atrioventricular drept prevazut cu valvula tricuspida deschis spre ventricul.
34
La nivelul atriului drept se disting doua portiuni : o portiune sinusala intre cele doua vne cave catre la inceputul dezvoltarii este o camera distincta de atrii de atrii, dar foarte tarziu este incorporata in atriul drept , si o a doua portiune care, practic, este atriul drept propriu zis, care are ca o particularitate o musculatura specifica si anume muschii pectinati. La nivelul atriului stang se deschid patru orificii ale venelor pulmonare orificiul urechiusei stangi orificiul atrioventricular prevazut cu valvula bicuspida. Cele doua atrii sunt separate de septul interatrial. La nivelul acestuia in viata intrauterina exista orificiul Botallo care permitea comunicarea celor doua atrii. Dupa nastere, acest orificiu se inchide prin aparitia fosei ovale, inconjurata de un relief muscular numit limbul fosei ovale Vieussens. Daca orificiul Botallo nu se inchide si persista dupa ce fatul iese din uter, apare asa numita maladie albastra, datorita amestecarii sangelui arterial cu cel venos. Indivizii au tegumentul cianotic datorita neoxigenarii sangelui arterial. Ventriculele au forma unei piramide triunghiulare, cu baza spre orificiul atrioventricular. Peretii lor nu sunt netezi, ci prezinta pe fata interna niste trabecule carnoase : de ordinul I muschii papilari, de forma conica, prin baza lor ce adera la peretii ventriculilor, iar varful oferind insertie cordajelor tendinoase care se prind pe valvulele atrioventriculare. Cordajele tendinoase impiedica impingerea valvulelor spre atrii in timpul sistolei ventriculare. Exista 3 tipuri de muschi papilari in ventriculul drept si numai 2 in ventriculul stang. de ordinul II care se insera prin ambele capete pe peretii ventriculari; de ordinul III care adera pe toata intinderea lor de peretii ventriculari, facand relief in interiorul ventriculilor. La baza ventriculilor se afla orificiile atrioventriculare (drept si stang), fiecare prevazut cu valvula atrioventriculara respectiva, cat si orificiile arteriale prin care ventriculul stang comunica cu aorta, iar cel drept cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu arterial este prevazut cu 3 valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de randunica cu concavitatea superioara. In jurul orificiilor atrioventriculare si arterele exista inele fibroase.
35
Cele doua ventricule sunt separate prin septul interventricular care este in parte membranos in partea superioara, dar in cea mai mare parte musculos, in partea inferioara. Partea membranoasa, mai mica, este indreptata spre atrii.
STRUCTURA INIMII Din punct de vedere morfologic, inima este alcatuita din trei tunici si anume epicardul (fata externa), miocardul (regiunea mediala), endocardul (fata interna). Epicardul este foita viscerala a pericardului seros si acopera complet exteriorul inimii. Cealalt foi a pericardului seros este parietal i acoper faa profund a pericardului fibros, care are forma unui sac rezistent, cu fundul aezat pe diafragm. Pericardul fibros protejeaza inima El este legat prin ligamente de organele din jur - stern, coloan vertebral i diafragm.
36
Miocardul, stratul cel mai gros din structura inimii, cuprinde miocardul contractil, de execuie, i miocardul embrionar, de comand esutul nodal. Fibrele miocardului contractil sunt dispuse circular n atrii i oblic n ventricule. Musculatura atriilor este complet separat de musculatura ventriculelor, legtura anatomic i funcional fiind realizat de esutul nodal, alctuit dintr-o musculatur specific, ce pstreaz caracterele embrionare. Structural, esutul nodal se deosebete de cel de execuie prin aranjamentul neregulat al miofibrilelor care trec de la o celul la alta, formnd reele, i prin abundena sarcoplasmei, bogat n glicogen. esutul nodal cuprinde: nodulul sinoatrial Keith-Flack, in atriul drept in proximitatea varsarii venei cave superioare nodulul atrioventricular Aschoff-Tawara, situat deasupra orificiului atrioventricular drept fasciculul atrioventricular Hiss, care pleaca din nodulul atrioventricular si se gaseste la nivelul portiunii membranoase a septului interventricular. Deasupra portiunii musculare a septului interventricular, fasciculul atrioventricular se imparte in doua ramuri care coboara in ventricul si formeaza reteaua Purkinje. Endocardul reprezinta foita endoteliala ce captuseste interiorul inimii. El trece fara intrerupere de la atrii la ventricule, acoperind si valvulele, cordajele tendinoase si muschii papilari. Endocardul de la nivelul atriilor se continua cu intima venelor si arterelor. Endocardul inimii drepte este independent de endocardul inimii stangi. Pericardul este sacul fibros care inveleste inima in exterior, o seroasa care cuprinde, ca si pleura, doua foi : una viscerala, care acopera miocardul, si alta parietala, care vine in contact cu organele de vecinatate.Intre cele doua foi se afla cavitatea pericardiaca. VASCULARIZATIA SI INERVATIA INIMII Inima este irigata de catre cele doua vene coronare (stanga si dreapta), cu originea in aorta ascendenta. Coronara stanga, dupa un scurt traiet, se bifurca in ramura interventriculara anterioara are coboara in santul interventricular anterior si in artera circumflexa care strabate santul coronar stang. Artera coronara dreapta se fixeaza in santul coronar drept si coboara prin santul interventricular posterior. Arterele coronare dau nastere la ramuri colaterale, care sunt de tip terminal, irigand regiuni din miocard, neanastomozandu-se intre ele. Daca una dintre aceste colaterale se obtureaza printr-un spasm prelungit sau printr-un tromb (embolus), teritoriul respectiv nu mai primeste substante nutritive si oxigen, se necrozeaza si aoare infarctul.
37
Sangele venos al inimii este colectat de vene, si anume: vena mare a inimii, care urca prin santul interventricular anterior, vena mijlocie a inimii, care urca prin santul interventricular posterior, si vena mica a inimii, care strabate santul coronar drept. In cele din urma, sangele colectat de acestea ajunge in sinusul coronar (din santul atrioventricular stang) colectorul venos principal al inimii. Sinusul coronar se deschide in atriul drept printr-un orificiu prevazut cu valvula Thebesius. Limfa inimii ajunge in ganglionii traheobronsici si mediastinali, dupa ce a facut statie in ganglionii intermediari (asupra carora a Francisc Rainer a realizat un studiuin profunzime). Unul dintre acesti ganglionise gaseste pe fata anterioara a aortei ascendente, Inervatia extrinseca a inimii este asigurata de nervii cardiaci, proveniti din vag si simpatic. Din vag se desprind nervii cardiaci (superiori si inferiori), cat si nervii cardiaci toracali. Exista 3 nervi cardiaci simpatici: superior origine: ganglionul cervical superior mijlociu origine : ganglionul cervical mijlociu inferior origine : ganglionul stelat Nervii cardiaci simpatici si parasimpatici se impletesc formand plexul cardiac, localizat sub crosa aortei. In centrul acestui plex se afla ganglionul Wriesberg.
38
Arborele vascular
Arborele vascular este format din artere, vase sangvine prin

care sangeke oxigenat circula de la inima spre tesuturi si viscere, vene prin care sangele incarcat cu dioxid de carbon este readus la inima si capilare, vase de un calibru minuscul, interpuse intre artere si vene, fiind intermediare in schimbul de substante intre sange si tesuturi. STRUCTURA ARTERELOR SI VENELOR Arterele si veneke au in structura peretilor lor trei tunici suprapue, care de la exterior spre interior sunt:adventitia, meia si intima. Calibrul arterelor scade de la inima spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele, care se continua cu capilarele. Adventitia este alcatuita din tesut conjuctiv, detinand fibre de colagen si elastice. In structura adventitiei arterelor, ca si la vene, exista vase mici de sange care hranesc peretele vascular (vasa vasorum) si care patrund in tunica medie. In adventitie se gasesc si fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor. Tunica mijlocie (media) are structura diferita, in functie de calibrul arterelor. La arterele mari, de tip elastic, media este formata din lame elastice cu dispozitie concentrica, rare fibremusculare netede si tesut conjuctiv. In arterele mijlocii si mici, de tip muscular, media este groasa si contine fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene si elastice. Tunica interna/intima (endoteliu) este structurata intr-un rabd de celule endoteliale turtite, asezate pe o membrana bazala. Intima se continua cu endocardul ventriculilor. La artere, intre aceste trei tunici se afla membrane elastice, membrana elastica externa care separa media de adventitie. Peretele venelor, al caror calibru creste de la periferie spre intima, are in componenta aceleasi trei tunici ca si la artere, cu cateva deosebiri: cele trei tunici nu sunt bine delimitate, datorita absentei celor doua membrane elastice, tunica mijlocie a venelor este mai subtire, tesutul muscular neted al venelor este mai redus, adventitia este mai groasa. Intima de la nivelul venelor cave se continua cu endocardul atriilor. In venele situate sub nivelul cordului, unde sangele circula in sens opus gravitatiei, endoteliul acopera din loc in loc valvule in forma de cuib de randunica, care au rolul de a fragmenta si directiona coloana de sange.
39
STRUCTURA CAPILARELOR Capilarele sunt vase sangvine de o capacitate mult mai mica (4-12 microni), raspandite in toate structurile tisulare si viscerale. In component lor distingem un periteliu la exterior, format dintesut conjuctiv cu fibre de colagen si reticulina prin care se insera fibre nervoase, o membrana bazala, bogata in mucopolizaharide si fibre de reticulina si un endolteliu unistratificat la exterior. In ficat si in glandele endocrine exista capilare specializate numite capilare sinusoide, cu un calibru mult mai mare (10-30 microni), avand peretele intrerupt pe alocuri, cu dilatari si stramtorari, lucru care favorizeaza schimburile, neavand niciun fel de periteliu, cu un lumen neregulat.
MAREA SI MICA CIRCULATIE

Anatomia sistemului vascular presupune doua teritorii de circulatie: Circulatia mare (sistemica) Circulatia mica (pulmonara) Circulatia mica Circulatie care incepe din ventriculul drept si se termina in atriul stang. Sangele venos di ventriculul drept paraseste inima prin trunchiul arterei pulmonare, se raspandeste in reteaua capilara din peretele alveolelor pulmonare, de unde se intoarce prin venele pulmonare in atriul stang. Snagele din mica circulatie, in deplasarea lui prin capilarele pulmonare, elimina bioxidul de carbon pe care il aduce de la nivelul tesuturilor si se incarca cu oxigen. Circulatia mare Circulatia sistemica incepe in ventriculul stang, prin artera aorta care transporta sangele cu oxigen si substante nutritive spre tesuturi si viscere. De
40
la nivelul acestora, sangele incarcat cu dioxid de carbon este preluat de cele doua vene cave care-l duc in atriul drept. Artera aort pleac din ventriculul stng. Traiectul ei se submparte n trei poriuni i anume: aorta ascendent, arcul aortic i aorta descendent.
AORTA DESCENDENTA ncepe din ventriculul stng i se termin la

nivelul trunchiului brahiocefalic. Ea este prevzut cu trei valvule (valvulele sigmoide aortice). Din aorta ascendent pornesc, la nivelul valvulelor semilunare, cele dou artere coronare, dreapt i stng, care hrnesc inima. se ntinde de la trunchiul brahiocefalic pna la ligamentul arterial (canalul arterial obliterat). Din arcul aortic pornesc trei artere mari: trunchiul brahiocefalic sau artera nenumit artera carotid comun stng artera subclavie stng Trunchiul brahiocefalic se bifurc la rndul lui n artera carotid comun dreapt i artera subclavie dreapt. Artera carotid comun se ntinde de la origine pn la marginea superioar a cartilajului tiroid, unde se bifurc n artera carotid extern i artera carotid intern. La locul de bifurcare, artera carotid comun prezint o uoar dilatare numit sinus carotidian, n pereii cruia se afl glomusul carotidian, o formaiune cu rol n reglarea presiunii arteriale (conine baroreceptori i chemoreceptori). Artera carotid extern se ntinde de la marginea superioar a cartilajului tiroid pn la nivelul condilului mandibulei unde se mparte n dou ramuri terminale: artera temporal superficial i artera maxilar. nainte de bifurcare, ea d mai multe ramuri colaterale i anume arterele tiroidian superioar, lingual, facial, occipital, sternocleidomastoidian, auricular posterioar i faringian ascendent. Artera carotid extern prin ramurile ei prin ramurile ei terminale i colaterale, vascularizeaz o mare parte din organele gtului i capului, inclusiv dura mater, n afar de encefal i ochi. Artera carotid intern dup ce se desparte de carotida extrern, ptrunde n craniu prin canalul carotidian, dup care se mparte n mai multe ramuri i anume arterele: cerebral anterioar, cerebral mijlocie, coroidian, oftalmic i comunicant posterioar.
ARCUL AORTIC
41
42
Artera subclavie dreapt pornete din trunchiul brahiocefalic, iar cea stng direct din arcul aortic. Ambele artere subclaviculare au acelai traiect i acelai teritoriu de irigare. Artera subclavie se ntinde de la punctul de origine pn sub clavicul, unde se continu cu artera axilar. Pe traiectul ei, artera subclavie d mai multe ramuri: vertebral, toracic intern, tireocervical i costocervical. Artera vertebral ptrunde n orificiile arteriale ale apofizelor transverse cervicale, intr apoi n craniu i unete cu cea de pe partea opus, formnd artera bazilar. Ramurile arterei bazilare, prin cele 2 artere cerebrale posterioare, irig trunchiul cerebral, cerebelul i o parte din emisferele cerebrale. Artera bazilar se anastomozeaz cu ramurile cerebrale ale arterei carotide interne formnd poligonul arterial Willis, aezat la baza creierului, n jurul eii turceti. Artera toracic intern, numit i mamar intern, irig prin ramurile ei colaterale i terminale o parte din peretele toracic, peretele abdominal, bronhiile i diafragmul. Trunchiul tireocervical irig prin ramurile lui colaterale i terminale tiroida, faringele, esofagul, traheea, laringele i muchii coloanei cervicale. Trunchiul costocervical irig muchii profunzi ai cefii i primele 2 spaii intercostale. Artera transvers cervical hrnete o parte din muchii centurii scapulare. Artera axilar se ntinde de la marginea inferioar a claviculei pn la marginea inferioar a muchiului marele pectoral, de unde se continu cu artera brahial, ea d urmtoarele ramuri: torcal suprem, toracoacromial, toracal lateral (mamar extern), subscapular i arterele circumflexe humerale. Artera axilar, prin ramurile ei, irig o mare parte din regiunile trunchiului. Artera brahial se ntinde de la marginea inferioar a marelui pectoral pn la linia de flexie a cotului unde se bifurc n 2 ramuri terminale, i anume artera radial i ulnar. Prin ramurile sale colaterale (artera brahial profund i artera colateral ulnar), ea irig braul. Artera radial se ntinde de la cot pn la regiunea carpian, n dreptul degetului mare, unde se continu cu arterele minii. Artera ulnar se ntinde tot de la cot pn la regiunea carpian, de unde se continu cu arterele minii. Prin ramurile lor colaterale, arterele radiar i ulnar irig antebraul, iar prin ramurile terminale irig mna. Arterele minii rezult din anastomozarea arterei radiale i ulnare prin care se formeaz aa-numitele arcade palmar superficial i palmar profund.
43
se ntinde de la ligamentul arterial pn la diafragm. Din ea pornesc 2 feluri de ramuri: viscerale i parietale. Ramurile viscerale sunt reprezentate de arterele esofagiene, care irig esofagul, de arterele pericardice, care irig pericardul, i de arterele bronice, care irig bronhiile. Ramurile parietale sunt reprezentate de arterele frenice superioare i de arterele intercostale posterioare, care sunt n numr de 10 perechi i care irig peretele toracic. Arterele intercostale alctuiesc mpreun cu nervul intercostal respectiv mnunchiul vasculo-nervos intercostal, care se afl n anul costal din marginea inferioar a coastei.
AORTA TORACALA
AORTA ABDOMINALA se ntinde de la diafragm pn la bifurcarea

ei n cele 2 artere iliace comune, la nivelul vertebrei L4. Din ea pornesc 3 feluri de ramuri: - viscerale: trunchiul celiac i arterele mezenteric superioar, mezenteric inferioar, suprarenal medie, renal i testicular sau ovarian - parietale: artera frenic inferioar i arterele lombare - terminale: arterele iliace comune. Trunchiul celiac este prima ramur visceral din care se desprind arterele gastric stng, hepatic i splenic, ce irig organele respective. Artera mezenteric superioar d urmtoarele ramuri: pancreaticoduodenal, jejunale i ileale, ileocolic, colic dreapt i colic medie. Prin aceste ramuri, artera mezenteric superioar irig pancreasul, intestinul subire i jumtatea dreapt a cadrului colic. Artera mezenteric inferioar vascularizeaz restul colonului i partea superioar a rectului prin arterele colic stng, sigmoidiene i rectal superioar. Artera suprarenal medie irig glanda suprarenal, cea renal, rinichiul Arterele testiculare la brbat i ovarian la femeie irig testicului, respectiv ovarul. Artera frenic inferioar irig diafragmul iar arterele lombare irig muchii spatelui i muchii lai ai abdomenului. Aorta abdominal se bifurc la nivelul vertebrei lombar 4 n 2 ramuri principale, numite arterele iliace comune. Ele se ntind de la locul de bifurcare a aortei abdominale pn la articulaia sacro-iliac, unde se bifurc n arterele iliac intern i extern.
44
Artera ilicac intern sau hipogastric d ramuri viscerale i parietale. Ramurile viscerale sunt reprezentate de arterele vezicale care prin ramurile lor irig vezica urinar i organele genitale, de artera uterin prezent la femeie care irig uterul, tuba uterin, ovarul i vaginul, de artere deferenial prezent la brbat i care irig canalul deferenial, de artera rectal mijlocie, care contribuie la irigaia rectului, de artera ruinoas intern, care irig organele genitale externe i muchii perineului. Ramurile parietale sunt reprezentate de arterele fesiere, care irig muchii fesieri, de artera lateral care irig cavitatea pelvian, de artera ileolombar, care irig muchii abdominali profunzi, i de artera obturatoare care irig o parte din muchii coapsei. Artera iliac etern se ntinde de la locul unde se bifurc artera iliac comun pn la ieirea din bazin (ligamentul inghinal), unde se continu cu artera femural. De pe traiectul ei se desprind arterele circumflex iliac profund, care hrnete muchii lai ai abdomenului i epigastric inferioar, care se anastomozeaz cu epigastrica superioar. Artera femural se ntinde de la nivelul ligamentului inghinal pn la nivelul inelului tendinos al muchiului adductorul mare, de unde se continu cu artera poplitee. De pe traiectul ei se desprind ramuri colaterale, din care cele mai importante sunt: artera epigastric superficial, care irig pielea i esutul subcutanat din regiunea abdomenului inferior, artera circumflex iliac superficial, care irig tegumentele abdomenului inferior, artera femural profund, care irig articulaia coxofemural i o parte din muchii coapsei. Artera poplitee se gsete n groapa poplitee (regiunea postrioar a genunchiului), ntinzndu-se de la inelul tendinos al muchilui adductor mare pn la inelul tendinos al muchiului solear, unde se mparte n 2 ramuri terminale, i anume n arterele tibial anterioar i posterioar. Ea d ramificaii colaterale care irig articulaia genunchiului i o parte din muchii coapsei. Artera tibial anterioar se ntinde de la inelul tendinos al muchiului solear pn la ligamentul cruciat, de unde se continu cu artera dorsal a piciorului (pedioas). Prin ramurile ei colaterale iorg regiunile anterioar i lateral ale gambei. Artera tibial posterioar se ntinde de la inelul tendinos al muchiului solear pn la anul retromaleolar intern, unde se bifurc n arterele plantare. Ramurile ei colaterale irig regiunea posterioar a gambei. Artera dorsal a piciorului este o ramur terminal a arterei tibiale anterioare. Ea se termin la nivelul primului spaiu interosos, contribuind la alctuirea reelei arteriale a piciorului.
45
Arterele plantare (medial i lateral) sunt ramuri terminale ale arterei tibiale posterioare. Din artera plantar lateral ia natere arcul plantar, din care pornesc arterele metatarsiene plantare care, la rndul lor, dau natere arterelor digitale plantare.
Sistemul arterial al micii circulaii
este format din trunchiul arterei pulmonare i din ramurile lui. Trunchiul arterei pulmonare pleac din ventriculul drept i dup 3-4 centimetri se mparte n artera pulmonar stng i artera pulmonar dreapt. Artera pulmonar stng are un traiect orizontal i o lungime de circa 3 centimetri. Dup ce ptrunde n plmn, ea se mparte n 2 ramuri principale pentru cei doi lobi pulmonari. Acestea, la rndul lor, se divid n ramuri din ce n ce mai mici, terminndu-se n reeaua capilar din jurul alveolelor pulmonare. Artera pulmonar stng e legat de aort prin ligamentul arterial, care rezult din obstruarea canalului arterial (canalul arterial este prezent la embrion i ft i face legtura ntre cele 2 vase mari). Artera pulmonar dreapt are un traiect aproape orizontal i o lungime de circa 5-6 centimetri. Dup ce ptrunde n plmn, ea d trei ramuri principale pentru cei 3 lobi pulmonari.
Sistemul venos al marii circulaii este reprezentat de totalitatea venelor

care conduc sngele n vena cav superioar i cav inferioar ce se deschid n atriul drept.
VENA CAVA SUPERIOARA i afluenii ei.

Vena cav superioar colecteaz sngele venos de la nivelul extremitii cefalice, al membrelor superioare i al trunchiului (partea supradiafragmatic a acestuia). Vena cav superioar este aezat n mediastinul anterior, are o lungime de 6-8 centimetri i se ntinde de la cartilajul primei coaste pn la atriul drept. Ea are ca origine trunchiurile venoase brahiocefalice iar ca afluent marea ven azygos. Marea ven azygos este aezat n mediastinul posterior, pe flancul drept al coloanei vertebrale. Ea are ca origine vena lombar ascendent dreapt, care ptrunde n torace i devine marea ven azygos. Aceasta colecteaz ngele din pereii trunchiului prin venele intercostale i prin vena hemiazygos, situat pe flancul stng al coloanei vertebrale. Venele brahiocefalice dreapt i stng, numite i vene anonime, sunt 2 trunchiuri venoase care iau natere din unirea venelor jugulare interne cu
46
venele subclaviculare. Dintre afluenii venelor brahiocefalice menionm venele tiroidiene inferioare, vertebrale i toracice interne. Ele culeg sngele din regiunile i organele sinonime. Vena jugular intern colecteaz snge venos din craniu, orbit i parial de la fa. Ea formeaz mpreun cu artera carotid comun i cu nervul vag mnunchiul vasculonervos al gtului. Dintre afluenii acestei vene menionm venele tiroidiene superioare, faringiene, linguale, oftalmice i faciale. Aceste vene colecteaz sngele din regiunile i organele sinonime. Tot n vena jugular se mai vars sistemul venos al craniului, format din sinusurile durei mater craniene, care sunt nite caviti spate n grosimea acestei membrane cptuite cu un endoteliu. n aceste sinusuri este colectat, prin venele encefalice superficiale i profunde, sngele din encefal. Dintre sinusurile durei mater le amintim doar pe cele mai importante i anume sinusurile sagital superior, sagital inferior i coronar, care sunt nepereche i sinusurile transvers, cavernos, petros i occipital care sunt pereche. Vena jugular extern colecteaz sngele de la pielea capului, fa i gt. Ea aer un diametru mult mai mic dect jugulara intern i se afl n planurile superficiale ale regiunii laterale a gtului. Vena jugular extern se vars n unghiul dintre vena jugular intern i vena subclavie. Vena subclavie continu vena axilar. Ea se ntinde de la marginea extern a primei coaste pn la articulaia sternoclavicular, unde se unete cu vena jugular intern, formnd trunchiul venos brahiocefalic. Primete ca aflueni venele jugular anterioar, care adun o parte din sngel feei, gtului i cefei, precum i venele toracoacromiale i transversale ale gtului care adun snge din regiunile respective. Vena axilar rezult din unirea venelor brahiale la nivelul marginii inferioare a muchiului marele pectoral. Ea se ntinde pn la marginea extern a primei coaste, unde se continu cu vena subclavicular i primete ca aflueni venele peretelui lateral al toracelui i vena cefalic. Venele membrului superior sunt superficiale i profunde. Venele superficiale nu urmeaz traiectul arterelor, ele fiind aezate sub piele. La nivelul minii, venele superficiale sunt dispuse n 2 reele: venoas dorsal a degetelor i venoas dorsal a minii. La nivelul antebraului se deosebesc 3 vene superficiale mai importante: vena radial superficial sau cefalic, vena ulnar superficial sau bazilic i vena median a antebraului. La nivelul braului se gsesc 2 vene superficiale mai importante i anume vena cefalic, care continu vena cefalic a antebraului i vena bazilic, care urc pe partea intern a braului pn la mijlocul lui, unde ptrunde n profunzime, drennd sngele n vena brahial. Venele profunde formeaz la nivelul minii arcadele palmare superficial i profund, care constituie
47
originea venelor profunde. Fiecare arter este nsoit de 2 vene. n regiunea antebraului exist deci 2 vene ulnare i 2 vene radiale care primesc aflueni. Acestea se unesc la nivelul cotului, formnd venele brahiale sau humerale, care rpin confluena lor formeaz vena axilar. VENA CAVA INFERIOARA adun sngele venos din organele abdominale i pelviene, din pereii cavitii abdominale i din membrele inferioare pe care l vars n atriul drept. Ea ezult dun unirea celor 2 vene iliace comune i urc pe dinaintea coloanei vertebrale, fiind aezat la dreapta aortei. n drumul su este acoperit de duoden, pancreas i ficat. Vena cav inferioar strbate diafragmul, ptrunde apoi n pericard i se vars n atriul drept. n vena cav inferioar se vars 2 categorii de vene afluente: viscerale, care aduc sngele din viscerele abdominale i pelviene i parietale care aduc sngele de la pereii abdominali. Venele viscerale afluente venei cave sunt: venele spermatice i ovariene, vena suprarenal dreapt care colecteaz sngele de la nivelul glandelor suprarenale, venele renale, venele hepatice care colecteaz sngele de la nivelul viscerelor abdominale ncepnd de la cardia i pn la rect. Acestea din urm strng sngele adus de vena port la ficat. Vena port ia natere din unirea venei mezenterice superioare cu vena splenic, dup ce aceasta din urm s-a contopit cu vena mezenteric inferioar. Vena splenic colecteaz sngele de la nivelul pancreasului, stomacului i duodenului. Vena mezenteric superioar adun sngele de la intestinul subire i de la jumtatea dreapt a colonului. Vena mezenteric inferioar colecteaz sngele de la rect i de la jumtatea stng a colonului. Vena mezenteric inferioar se unete cu vena splenic. Vena port astfel format ia parte la alctuirea pediculului hepatic alturi de canalul coledoc i de artera hepatic. Ajuns n hilul hepatic, ea se divide n ramuri din ce n ce mai mici care ajung n spaiile dintre lobulii hepatici. Ramurile venei porte din aceste spaii trimit ramificaii n lobulii hepatici unde se capilarizeaz. Din capilarele sinusoide iau natere venele centrolobulare, care se unesc la baza lobulilor n vene sublobulare, formnd n cele din urm venele hepatice care colecteaz tot sngele din ficat i l duc n vena cav inferioar. Cele mai importante vene parietale care se vars n vena cav inferioar sunt venele forenice inferioare care colecteaz snge de la diafragm i venele lombare care colecteaz snge de la pereii abdominali. Vena iliac comun e un trunchi venos lung de 3-4 centimetri rezultat din confluena a 2 vene: iliac intern i iliac extern. Aceast ven nu are aflueni.
48
Vena iliac intern, numit i vena hipogastric prin afluenii ei viscerali colecteaz sngele de la uter, vagin , rect , vezica urinar i organele genitale externe, iar prin afluenii parietali alctuii din venele fesiere, obturatoare, sacrale laterale i ileolombare adun sngele de la pereii bazinului. Vena iliac extern e o continuare a venei femurale, se ntinde de la ligamentul inghinal pn la articulaia sacroiliac intern i formeaz vena iliac comun. Pe traiectul ei primete ca afluent vena circumflex iliac profund i vena epigastric inferioar care colecteaz snge din peretele abdominal inferior. Venele membrului inferior sunt superficiale i profunde. Venele superficiale nu urmeaz traiectul arterelor, fiind aezate sub piele. La nivelul piciorului, aceste vene sunt dispuse n 2 reele: reeaua venoas dorsal i reeaua venoas plantar. Din aceste reele se formeaz 2 vene superficiale mari: vena safen mare i mic. Vena safen mare ia natere de pe faa dorsal a piciorului, trece naintea maleolei interne i urc pe faa intern a gambei, apoi a coapsei pn n regiunea inghinal, unde se curbeaz i se vars n vena femural. Vena safen mic ia natere tot pe faa dorsal a piciorului, trece napoia maleolei externe, urc pe faa osterioar a gambei pn la regiunea poplitee, unde strbate fascia i muchii acestei regiuni, vrsndu-se n vena poplitee. Venele superficiale se anastomozeaz cu cele profunde prin venele comunicante de la diferite nivele. Venele profunde ncep la nivelul degetelor cu venele digitale plantare, ce se continu cu venele interosoase plantare, care se vars n arcada venoas plantar. Din aceast arcad se formeaz venele tibiale anterioare i posterioare i venele fibulare. Acestea urmeaz traseul artereleor omonime i formeaz vena poplitee, care se continu cu vena femural. Vena femural urmeaz traiectul arterei femurale, ntinzndu-se de la inelul muchioului adductor mare pn la ligamentul inghinal, unde se continu cu vena iliac extern. Pe traseul ei primete aflueni care colecteaz sngele din muchii coapsei i de la regiunea abdominal inferioar.
Sistemul venos al micii circulaii: mica circulaie ncepe cu artera

pulmonar care ia natere din ventriculul drept i se termin cu venele pulmonare care se vars n atriul stng. Arteriolele care ajung la nivelul acinilor pulmonari dau natere capilarelor din peretele alveolocapilar. Acestea se strng apoi n venule i n vene de calibru din ce n ce mai mare, formnd n cele din urm dou vene pulmonare pentru fiecare plmn. Dup ce strbat pediculul pulmonar, aceste vene se vars direct n atriul stng, ducnd snge mbogit n oxigen la inim, pentru a continua apoi din nou marea circulaie.
49
SISTEMUL LIMFATIC
Sistemul limfatic este totalitatea ganglionilor, vaselor si structurilor limfatice ce transporta limfa, care ulterior ajunge in circulatia venoasa. Limfa, asemeni lichidului interstitiar, are o compozitie similara plasmei, insa cu un cumul proteic inferior plasmei. Sistemul limfatic are doua trasaturi importante care-l deosebeste de sistemul circulator: Capilarele sale sinuoase si mult mai neregulate formeaza retele terminale, fiind adaptat la functia de drenare, in comparatie cu capilarele sangvine care sunt intermediari intre artere si vene. Peretii vaselor limfatice au un calibru mai mare, dar sunt mai subtiri fata de cele sangvine Pe traectul vaselor limfatice, la locul de confluenta a acestora, se gasesc o serie de formatiuni caracteristice, numite ganglioni limfatici. Acestia au forme variate, cu dimensiuni medii de 2-5 mm pana la 1-2 cm. In conditii normale ei sunt de o consistenta relativ moale, insa pot suferi si o hipertrofie ganglionara, inflamandu-se si devenind durerosi la palpare. CLASIFICAREA GANGLIONILOR Ei se clasifica in grupe ganglionare, insa in cadrul acestei grupari se exclud ganglionii solitari precum ganglionul epitrohlean, din proximitatea epicondilului medial al humerusului. Principalele grupe ganglionare sunt : Ganglionii pericranieni localizati circular in jurul craniului (ganglionii occipitali, mastoidieni, paratiroidieni, submandibulari, submentali) colecteaza limfa extremitatii cefalice Ganglionii cervicali, localizati la gat, inconjurand vena jugulara interna colecteaza limfa viscerocraniului Ganglionii axilari colecteaza limfa toracala, a glandelor mamare si a membrului superior Ganglionii inghinali colecteaza limfa membrului inferior, a organelor genitale externe, cat si peretele anterior al abdomenului ; Ganglionii iliaci, localizati de-a lungul vaselor iliace comune colecteaza limfa de la viscerele pelviene ; Ganglionii mediastinali colecteaza limfa peretilor toracelui si de la viscerele toracice
50
Ganglionii celiaci localizati in curbura mica a stomacului si fata inferioara a ficatului colecteaza limfa de la ficat, stomac, splina, duoden si pancreas. Ganglioni lombo-aortici, localizati in jurul aortei lombare colecteaza limfa de la rinichi, uretere si glande suprarenale ; Ganglioni mezenterici superiori colecteaza limfa de la jejuno-ileon, cec, colon ascendent si jumatatea dreapta a colonului transvers ; Ganglionii mezenterici inferiori colecteaza limfa de la jumatatea stanga a colonului transvers, colonul descendent, sigmoid si partea superioara a rectului. STRUCTURA GANGLIONILOR La exterior, ganglionii sunt inveliti intr-o capsula fibroasa, din care patrund spre septuri conjuctivo-vasculare ce delimiteaza o serie de loji in care este cuprins parenchimul glandular, ce detine o zona corticala si una medulara. Zona corticala, formata din conglomerate limfocitare, unde septurile sunt mai rare, prezinta foliculi limfocitari. In medulara, tesutul limfoid se dispune dub forma de cordoane foliculare, anastomozate intre ele. Formatiuni comune le reprezinta sinusurile, in care se deschid vasele limfatice aferente ale ganglionilor, care patrund in ganglion si strabat capsula fibroasa de la periferia acestuia Vasele limfatice eferente ies din ganglion prin hilul acestuia, prin care patrund si vasele nutritive ale acestuia. Ganglionii limfatici realizeaza mai multe functii : produc limfocite si monocite, formeaza anticorpi, au rol in circulatia limfei, opresc patrunderea unor substante straine (la persoanele tatuate, ganglionii regionali sunt colorati fiindca au retinut substanta cu care a fost tatuata persoana respectiva), au rol de bariera in intinderea infectiilor (in cazul unor infectii ganglionii regionali sunt hipertrofiati). Limfa colectata de la diverse tesuturi si organe interne, dupa ce au strabatut ganglionii regionali, unde s-au imbogatit cu limfocite si monocite, circula prin vasele eferente ale ganglionilor spre trunchiurile limfatice mari. Aceste trunchiuri limfatice sunt : Trunchiul jugular Trunchiul subclavicular Trunchiul bronho-mediastinal Trunchiul lombar Trunchiul intestinal Toate aceste trunchiuri ajung in final la doua colectoare principale : CANALUL TORACIC Canalul toracic reprezinta cel mai mare colector limfatic si incepe printr-o dilatatie numita cisterna chyli( sau cisterna Pecquet), situata in dreptul vertebrei L2. Urca anterior de coloana vertebrala, inapoia aortei, strabate diafragma si si
51
patrunde in cavitatea toracica, in regiunea mediastinala posterioara. Ajuns la nivelul T4, se indreapta spre stanga si inainte pentru a se deschide in unghiul venos, format din unirea venei jugulare interne din stanga cu vena subclaviculara stanga (unghiul Pirogoff). Ultima sa portiune se gaseste in mediastinul superior. Canalul toracic are o lumgime de 25-30 cm si un calibru de 2-3 mm, fiind prevazut cu valvule pe interior. Canalul toracic coleteaza limfa din patrimea inferioara stanga si dreapta si din patrimea superioara stanga, primind ca afluenti trunchiurile lombare, trunchiul intestinal si trunchiurile jugular, subclavicular si bronhomediastinal din partea stanga. VENA LIMFATICA DREAPTA Avand o lungime 1-2 cm, se deschide in locul de unire dintre vena jugulara interna din dreapta cu vena subclaviculara dreapta. Aceasta colecteaza trunchiul jugular, subclavicular si bronhomediastinal din partea dreapta SPLINA Splina este un organ intraperitoneal, abdominal nepereche localizat in hipocondrul stang. Prezinta o capsula in care exista fibre musculare netede si din care pornesc septuri ce nu compartimenteaza organul. Parenchimul splinei se numeste pulpa. Macroscopic, daca sectionam orgaanul fara sa il fixam, el apare rosu cu puncte albe. Acestea reprezinta pulpa alba iar partea rosie se numeste pulpa rosie. Circulatia la nivelul splinei Arterele dau ramuri trabeculare ce dau la randul lor ramuri ce se distribuie parenchimului. Aceste ramuri se inconjoara de tesut limfoid si formeaza arterele centrale ale pulpei albe. Din acestea se desprind ramuri - arteriolele foliculilor limfoizi din pulpa alba splenica. Ramurile terminale ale a. centrale sunt arteriolele penicilate (au forma de pensula - scurte si drepte) care conduc sangele spre sinusurile venoase ale pulpei rosii.
52
Exista doua ipoteze privind trecerea sangelui din arteriolele penicilate in sinusurile venoase. Prima sustine ca exista continuitate intre arteriolele penicilate si sinusurile venoase, circulatia fiind de tip inchis si sangele neparasind arborele circulator. A doua ipoteza sustine ca arteriolele penicilate se termina printre cordoanele de celule ale pulpei rosii. Sangele strabate spatiul dintre aceste celule pana la capilarele sinusoide ale pulpei rosii. Aceaasta circulatie este deschisa deoarece sangele paraseste arborele circulator. Din sinusoidele pulpei rosii iau nastere venele pulpei rosii care se unesc si formeaza venele trabeculare ce nu prezinta un perete muscular propriu. Acestea vor forma in final venele splenice ce parasesc splina prin hil. Splina nu are circulatie limfatica. Pulpa alba a splinei este alcatuita din: mansonul de tesut limfoid care inconjoara arteriola si se numeste teaca limfoida periarteriala. Mansonul contine predominant limfocite T. foliculii limfoizi splenici care sunt alcatuiti din manta si centru germinativ, Ei semana cu foliculii secundari insa se asociaza cu o arteriola pozitionata excentric, acest ansamblu (folicul si arteriola) alcatuind corpusculul Malpighi. Foliculii contin prediominant limfocite B. La limita dintre pulpa alba si pulpa rosie exista zona marginala ce contine sinusuri, numite sinusuri marginale. Aici se deschid ramurile arteriolelor foliculare si ramuri din artera centrala a pulpei albe. Aceasta zona este importanta d.p.d.v. functional deoarece este locul prin care patrund anumite tipuri de limfocite circulante iar antigenele vin pe cale sangvina. Pulpa rosie este alcatuita din cordoane celulare ce delimiteaza sinusurile venoase. Sinusurile pulpei rosii au in structura lor celulel epiteliale cu propritati contractile. Aceste celule au forma alungita cu axul lung paralel cu axul sinusului iar in jurul sinusului sunt dispuse circular fobre de reticulina. Apar estfel niste spatii prin care patrund elementele figurate lae sangelui. Tipuri de celule: In foliculii limfoizi se gasesc celulel foliculare dendritice, celule interdigitate, macrofage si limfocite B. In mansonul de tesut limfoid se gasesc de asemenea celule foliculare dendritice, celule interdigitate si macrofage dar exista limfocite T in loc de B.
53
Siusurile marginale contin macrofage distincte: imobile, cu capacitate crescuta de a fagocita antigene aduse prin sange pana la nivelul sinusurilor marginale. Apoi aceste macrofage prezinta antigenul limfocitelor B. Cordoanele celulare al pulpei rosii (cordoanele Billroth) sunt alcatuitte dintr-o stroma, un citoreticul, in ochiurile caruia exista multe limfocite B, limfocite T, macrofage, plasmocite ca si celelalte elemente figurate ale angelui. Macrofagele de aici sunt cele ce fagociteaza eritrocitele imbatranite.
Fiziologia aparatului cardiovascular

FIZIOLOGIA CORDULUI
Aparatul cardiovascular asigur circulaia sngelui n organism. La toate vertebratele, sngele circul printr-un sistem nchis de vase (artere, capilare, vene). Propulsia sngelui prin arborele vascular se datorete inimii, a crei activitate nentrupt de pomp creaz i menine o diferen de presiune ntre captul arterial i cel venos al arborelui vascular.
A. Proprietile funcionale ale miocardului

Funcia de pomp automat a inimii se datorete unor proprieti funcionale fundamentale ale peretelui su muscular: automatismul, excitabilitatea, conductibilitatea i contractilitatea. a.Automatismul (funcia cronotrop) Este proprietatea inimii de a se autoexcita, de a elabora stimuli ritmici. Scoas din corp, inima continu s se contracte, dac i se asigur irigarea cu lichid nutritiv corespunztor. Activitatea automat a inimii se datorete existenei esutului miocardic embrionar (nodal) care activeaz ntr-o ordine ierarhic astfel: nodulul sinoatrial (Keith-Flack) care elaboreaz ritmul sinusal, cu o frecven medie de 75 de stimuli pe minut. Acesta este ritmul normal al inimii; nodulul atrioventricular (Aschoff-Tawara) care genereaz ritmul nodal cu o
54
frecven de 40 de stimuli pe minut. Cnd ritmul sinusal este suprimat, nodulul Aschoff-Tawara preia comanda, imprimnd inimii ritmul nodal; fasciculul atrioventricular His i reeaua Purkinje, genereaz ritmul idioventricular cu o trecven de 25 de stimuli pe minut. n mod normal, inima se supune centrului de automatism cu ritmul cel mai nalt. Elaborarea automat a stimulilor se datorete instabilitii potenialului de repaus al celulelor miocardului embrionar. Membrana acestor celule se atodepolarizeaz lent n timpul diastolei, iar cnd depolarizarea lent diastolic atinge un nivel critic, se produce un potenial de aciune propagat. b. Excitabilitatea (funcia batmotrop) Reprezint proprietatea celulelor miocardice de a rspunde la un stimul printrun potenial de aciune propagat. Aceasta este proprietatea comun a tuturor structurilor excitabile nervoase, musculare sau glandulare i nu numai a muchiului cardiac. Excitantul fiziologic al miocardului este stimulul generat n centrele de automatism, dar inima poate fi excitat i prin curent electric sau prin excitani mecanici ( de exemplu creterea presiunii n cavitile inimii). Orice excitant natural sau artificial, trebuie s aib o anumit intensitate, numit valoare prag. Spre deosebire de muchii scheletici, inima nu este excitabil n timpul contraciei (sistol), ci numai n perioada de relaxare (diastol). Astfel este asigurat ritmicitatea fazelor de contracie i relaxare a inimii care nu intr niciodat n contracie tetanic, aa cum se ntmpl cu muchiul scheletic cnd este excitat cu frecvene ridicate. Aceasta este legea inexcitabilitii periodice a inimii. Inima nu rspunde prin contracie la stimuli care au valoare sub prag i d un rspuns maxim la orice stimul de valoare peste prag, indiferent de intensitatea stimulului; este legea "tot sau nimic". Tulburri ale automatismului i excitabilitii provoac anomalii ale ritmului cardiac-aritmii. Astfel de aritmii sunt extrasistolele, tahicardia paroxistic i fibrilaia. Extrasistola este o btaie cardiac prematur (contracie suplimentar), provocat de un stimul patologic din miocard, generat de abuzul de alcool, tutun sau n unele dereglri endocrine. Cnd extrasistolele se succed nentrerupt cu regularitate i frecven de 200 pe minut se produce tahicardia paroxistic. Dac activitatea contractil devine haotic i cu frecven de 600 pe minut se produce fibrilaia; cnd aceast tulburare cuprinde ventriculele survine moartea.
55
c. Conductibilitatea (funcia dromotrop) Este proprietatea miocardului de a conduce stimulii la ntreaga mas miocardic. Excitaia ia natere la nivelul nodulului Keith-Flack difuzeaz n atrii, cuprinde nodulul Aschoff-Tawara de la care, prin fasciculul His i reeaua Purkinje, este condus la fibrele musculare ventriculare. De la nodulul sinusal, stimulul se rspndete lent cu o vitez de 0,05 m/s, prin musculatura atriilor-0,5 m/s iar n fasciculul His-4 m/s. ntrzierea conducerii excitaiei prin nodulul atrioventricular asigur intrarea succesiv n contracie nti a atriilor i apoi a ventriculelor, ceea ce asigur funcia de pomp a inimii. Tulburrile conducerii stimulilor prin inim se numesc blocuri. Blocarea conducerii ntre atrii i ventricule se numete bloc atrioventricular (cnd atriile se contract cu frecvena ritmului sinusal iar ventriculele n ritm idioventricular). Blocarea conducerii prin ramurile fasciculului His se numete bloc de ramur (cnd este afectat numai un ventricul, cele dou ventricule se contract asincron). d.Contractilitatea (funcia inotrop) Este proprietatea miocardului de a dezvolta o tensiune ntre capetele fibrelor sale. Prin contracie crete presiunea din cavitile inimii. Fora contractil a miocardului este direct proporional cu grosimea peretelui muscular fiind mai mare n ventricule dect n atrii, mai mare la ventriculul stng dect la ventriculul drept. Fora de contracie a inimii este direct proporional cu lungimea iniial a fibrelor miocardice produs de umplerea diastolic; acesta reprezint legea inimii studiat i stabilit de Starling. Experimental el a constatat c o ntoarcere venoas corespunztoare, chiar mrit i o rezisten a aortei mrit, determin o umplere mai bun a cavitilor inimii; fibrele cardiace se alungesc prin "dilatare tonogen" i astfel sunt capabile ca, n sistol s dezvolte o contracie mai mare, realizndu-se un debit sistolic mrit (la subiecii antrenai). Se ntlnesc situaii cnd fora de contracie scade, sngele nu este expulzat n totalitate i are loc dilatarea cavitilor inimii-"dilatare miogen" cu pierderea elasticitii i mrirea timpului de relaxare. n aceste condiii nu se mai realizeaz o adaptare a inimii la efortul prestat (la subiecii sedentari). Miocardul ca i muchiul striat transform energia chimic nmagazinat n moleculele de ATP (adenozin trifosfat), n energie mecanic. Refacerea ATP-ului are loc pe seama CP (fosfocreatin) i a glicolizei. Miocardul poate utiliza i alte surse de energie n afar de glucoz, ca acidul lactic, acizii grai i corpii cetonici.
56
B. Ciclul cardiac (revoluia cardiac)

Activitatea de pomp a inimii const dintr-o succesiune alternativ de contracii (sistole) i de relaxri (diastole). Aceast funcie se desfoar ciclic; ansamblul format dintr-o sistol i diastola ce i urmeaz reprezint ciclul cardiac sau revoluia cardiac. n cursul fiecrui ciclu cardiac, atriile i ventriculele se contract asincron. Mai nti se contract cele dou atrii, n timp de ventriculele sunt n diastol. Apoi se contract cele dou ventricule, iar atriile se relaxeaz i aa mai departe. n timpul sistolei crete presiunea n cavitile aflate n contracie, determinnd scurgerea sngelui de la presiune mare la presiune mic. Prezena valvuleleor atrioventriculare i a valvulelor semilunare asigur, de asemenea, sensul de curgere a sngelui. Pentru un ritm cardiac de 75 de contracii pe minut, durata unui ciclu cardiac este de 0,8 s. Timpul n care att atriile ct i ventriculele sunt relaxate reprezint diastola general a inimii (0,4 s). Sistola atrial reprezint nceputul ciclului cardiac. Contracia celor dou atrii are loc la sfritul diastolei generale a inimii i dureaz 0,1 s. n timpul sistolei atriale, este completat umplerea cu snge a ventriculelor. ntoarcerea sngelui spre vene este blocat parial prin contraciile inelare ale orificiilor de vrsare a venelor mari n atrii. Dup sistol, atriile intr n diastol, care dureaz 0,7 s. Sistola ventricular are loc la nceputul diastolei atriale i dureaz 0,3 s. Presiunea sngelui din ventricule crete i determin nchiderea valvulelor atrioventriculare, care nu se pot rsfrnge peste atrii datorit fixrii lor prin cordajele tendinoase de muchii papilari. Singura cale de ieire rmne orificiul aortei i cel al arterei pulmonare pe care presiunea sngelui din ventricule, le deschide. nchiderea valvulelor atriventriculare precede cu 0,05 s deschiderea valvulelor semilunare aortice i pulmonare. n acest interval scurt, ventriculii sunt caviti nchise pline cu snge i contracia peretelui ventricular nu duce la scurtarea fibrelor musculare (deoarece sngele este incompresibil) ci numai la creterea rapid a presiunii. Aceast faz se numete faza de contracie izometric. Cnd presiunea din interiorul ventriculelor depete valoarea presiunii diastolice din artere, valvulele semilunare sunt deschise iar sngele este expulzat cu vitez n aort i pulmonar. Deschiderea valvulelor semilunare marcheaz nceputul celei de-a doua faze a sistolei ventriculare numit faz de contracie izotonic care dureaz 0,25 s. n aceast faz fibrele miocardului ventricular se scurteaz progresiv, meninnd tot timpul o presiune relativ constant, care asigur expulzia sngelui. Diastola ventricular. La sfritul fazei de contracie izotonic peretele ventricular ncepe s se relaxeze. Presiunea din interiorul ventriculelor scade, fapt
57
ce permite nchiderea valvulelor semilunare. Momentul nchiderii valvulelor semilunare marcheaz nceputul diastolei ventriculare. n continuare, presiunea din ventricule, continu s scad spre valori inferioare celei din interiorul atriilor (sub 1-3 mm Hg) i n consecin valvulele atrioventriculare se deschid iar sngele se scurge umplnd ventriculele. ntre nchiderea valvulelor semilunare i deschiderea celor atrioventriculare exist un decalaj de 0,08 s ce reprezint faza de relaxare izometric. Ea este urmat de faza de relaxare izotonic (0,42 s). Spre sfritul diastolei ventriculare se produce sistola atrial a ciclului cardiac urmtor. Din cele 0,5 s ale diastolei ventriculare primele 0,4 coincid cu diastola general a inimii. Volumul sistolic. Lucrul mecanic al inimii este foarte mare. Cu fiecare sistol ventricular inima expulzeaz n medie 70 ml snge, cantitate denumi volum sistolic. Volumul sistolic depinde i de poziia corpului. n clinostatism valorile sunt mai mari deoarece ntoarcerea venoas este facilitat; ca urmare volumul sistolic crete, n timp ce frecvena cardiac scade, iar debitul cardiac este meninut constant. Capacitatea unui ventricul n ultima faz a diastolei se numete volum telediastolic i are valoare de cca. 160 ml. La sfritul sistolei obinuite, n repaus dup expulzarea volumului de snge sistolic, n ventricul rmne o cantitate de cca. 100 ml snge, ce reprezint volumul telesistolic. Dac inima este n efort volumul telediastolic este acelai, iar volumul sistolic crete. Volumul sistolic se mrete prin mobilizarea forei de rezerv sistolic realizat de activitatea simpaticului. Creterea forei de contracie i indirect a volumuli sistolic este realizat de hipertrofia miocardului la sportivi cu creterea forei de contracie. Debitul cardiac (minut-volumul inimii) reprezint cantitatea de snge expulzat de inim n timp de un minut. Se calculeaz nmulind volumul sistolic cu frecvena cardiac (cca. 5 l/min. n repaus i 35-40 l/min. n efortirile mari).
C. Manifestrile activitii cardiace

n timpul ciclului cardiac, inima produce manifestri mecanice, electrice i acustice care dau informaii asupra modului ei de activitate. a. Manifestrile mecanice Principalele manifestri mecanice ale activitii inimii sunt ocul apexian, pulsul arterial i pulsul venos. ocul apexian poate fi observat sau palpat cu palma la nivelul spaiului 5 intercostal stng, n dreptul liniei medio-claviculare. El se nregistreaz ca o expansiune sistolic localizat a peretelui toracic provocat de schimbarea
58
consistenei i rotaia cordului n sistol. Pulsul arterial reprezint expansiunea ritmic a peretelui arterelor sincron cu sistola. El se determin prin palparea cu degetele a arterei radiale, la nivelul treimii distale a antebraului prin comprimarea arterei, pe planul dur, osos al radiusului. Acest und se propag cu vitez mare (5 m/s) prin sistemul arterial, diminund n for pe msur ce se apropie de capilare. Pulsul venos se poate observa sau nregistra la baza gtului, la nivelul venei jugulare. Este datorat variaiilor de volum a venelor din apropierea inimii cauzate de variaiile de presiune din atriul drept n timpul ciclului cardiac. b. Manifestrile electrice Fenomenele bioelectrice care se petrec la nivelul inimii se datoreaz faptului c n diastol fibrele cardiace sunt ncrcate cu sarcini pozitive la exteriorul membranei i negative n interior (polarizare de repaus). n sistol, polaritatea membranei se inverseaz, exteriorul devenind negativ fa de interior (depolarizare). Regiunea de inim care intr n activitate devine negativ n raport cu zonele aflate nc n repaus. Diferenele de potenial electric ntre aceste regiuni se transmit pn la suprafaa corpului i pot fi culese cu ajutorul unor electrozi aplicai pe piele. Aceste biopoteniale sunt apoi amplificate i nregistrate cu ajutorul electrocardiografului. Graficul obinut se numete electrocardiogram (ECG). Pe un traseu ECG se nscriu trei unde pozitive P, R i T i dou unde negative unda Q i unda S. Unda P reprezint depolarizarea atriilor i precede sistola mecanic atrial. Intervalul P-Q reprezint timpul necesar pentru conducerea stimulilor de la atrii la ventricule. Complexul QRS reprezint depolarizarea ventricular, iar unda T repolarizarea ventricular. n bolile de inim ECG se modific mult i ajut la diagnosticul acestor afeciuni. c. Manifestrile acustice. Activitatea inimii este nsoit de zgomote datorate vibraiilor sonore produse n timpul ciclului cardiac. Aplicnd urechea pe torace, n dreptul inimii se aud dou zgomote caracteristice. Zgomotul I (sistolic) este de intensitate i durat mare i se aude mai bine la vrful inimii. El este produs de vibraia peretelui ventricular, nchiderea valvulelor atrioventriculare i expulzia sngelui din ventricule n artere, fenomene ce au loc la nceputul sistolei ventriculare. Zgomotul II (diastolic) este mai scurt i mai puin intens ca zgomotul I i se aude mai bine la baza inimii. El este produs de nchiderea valvulelor semilunare, aortice i pulmonare, fenomene care au loc la nceputul diastolei ventriculare. ntre zgomotul I i zgomotul II exist o pauz scurt, de linite ce corespunde duratei
59
sistolei ventriculare, iar ntre zgomotul II i zgomotul I urmtor, exist o pauz mai mare egal cu durata diastolei ventriculare. nregistrarea grafic a zgomotelor inimii se numete fonocardiogram. n cazul unor defecte valvulare zgomotele sau pauzele pot fi nlocuite cu sufluri.
D. Reglarea activitii inimii.

Activitatea inimii se adapteaz pemanent n concordan cu activitatea ntregului organism, dup necesitatea de oxigen. Reglarea i adaptarea activitii inimii se face prin mecanisme intrinsecii extrinseci. Mecanismele intrinseci constau n reglarea activitii inimii prin creterea sau scderea cantitii de snge ce sosete n atrii i trece n ventricule i prin creterea presiunii arteriale. Mecanismele extrinseci pot fi nervoase i umorale. a. Reglarea nervoas Se realizeaz de sistemul nervos simpatic i parasimpatic cu ajutorul inervaiei extrinseci. Figura 1 - Schema reglrii nervoase a inimii Fibrele simpatice au originea n coarnele laterale ale mduvei cervicale i primele segmente toracale i ajung la inim prin nervii cardiaci (superior, mijlociu i inferior) formnd plexul cardiac, de unde fibrele postganglionare se termin la nodulul sinoatrial i n miocard. Simpaticul prin mediatorul noradrenalin stimuleaz toate proprietile miocardului, determinnd creterea debitului sistolic, a frecvenei cardiace, a tensiunii arteriale i a travaliului cardiac. Centrii
60
medulari simpatici se gsesc sub controlul centrilor cardiaci din bulb. Fibrele parasimpatice. Cile aferente parasimpatice sunt nervul Cyon-Ludvig (care leag zonele receptoere cardiace cu centrii cardiaci bulbari) i nervul Hering ce aparine glosofaringianului i transmite centrilor cardiaci bulbari informaii de la chemoreceptorii i baroreceptorii sinusului carotidian referitoare la compoziia chimic i presiunea sngelui din vase. Vagul este un nerv inhibitor, rrind ritmul de contracie al inimii prin mediatorul chimic-acetilcolina care mrete permeabilitatea celulelor din noduli pentru ionii de potasiu i astfel descrcrile de stimuli se fac mai rar. Reglarea activitii inimii se gsete sub controlul centrilor nervoi superiori din hipotalamus i scoara cerebral. b. Reglarea umoral. Se datoreaz substanelor dizolvate n snge care acioneaz direct asupra neuronilor din centrii cardiaci. Creterea concentraiei sangvine de dioxid de carbon determin creterea frecvenei cardiace i implicit a presiunii arteriale. Hormonii tiroxin, adrenalin i noradrenalin accelereaz frecvena cardiac n timp ce acetilcolina o ncetinete. Ionii de K+ micoreaz activitatea inimii iar cei de Ca++ o accelereaz. Creterea temperaturii sngelui mrete frecvena cardiac (aa se explic tahicardia n febr).
FZIOLOGIA SISTEMULUI VASCULAR

Micarea sngelui n interiorul arborelui vascular se realizeaz prin dou circuite distincte, ce pornesc de la inim: mica circulaie (circulaia funcional) ce are loc ntre ventriculul drept, plmn i atriul stng i marea circulaie (circulaia nutritiv), produs ntre ventriculul stng, esuturi, i atriul drept i este reprezentat de arterele i venele ce irig esuturile i sunt legate ntre ele prin capilare.
A. Circulaia arterial.
a. Proprietile funcionale ale arterelor Arterele sunt vasele prin care sngele circul de la inim spre esuturi i prezint dou proprieti fundamentale: elasticitatea i contractilitatea. Elasticitatea este proprietatea vaselor de a-i mri pasiv diametrul sub aciunea presiunii sangvine i de a reveni la calibrul anterior atunci cnd presiunea
61
din ele scade. Acest proprietate este foarte evident la arterele mari. Astfel n timpul sistolei ventriculare stngi este aruncat o cantitate suplimentar de snge n aorta deja plin. Deoarece sngele este un lichid incompresibil, are loc o cretere a presiunii ce determin dilataia elastic a aortei. Datorit elasticitii este amortizat unda de presiune sistolic, iar ieirea intermitent a sngelui din ventricule este transformat n curgere continu. Contractilitatea este proprietatea peretelui arterial de a-i mri sau micora lumenul prin contracia sau relaxarea musculaturii netede din tunica medie. Aceast proprietate este foarte dezvoltat la nivelul arteriolelor a cror tunic medie este bogat n fibre musculare netede. Contracia acestor fibre (vasoconstricie) determin creterea rezistenei opus de vase curgerii sngelui. Relaxarea fibrelor netede (vasodilataia) este urmat de scderea rezistenei la curgere prin jocul vasodilataie-vasoconstricie are loc reglarea presiunii i a debitului sngelui n organism. Deci n circulaia sngelui arterele mari de tip elastic joac un rol pasiv, iar arterele mici de tip muscular, n special arteriolele, au rol activ. b. Tensiunea arterial Sngele circul prin vase sub o anumit presiune ce se msoar de obicei indirect determinnd tensiunea din pereii arterelor, care are valoare apropiat de valoarea sngelui i care se numete tensiune arterial. Valoarea normal a presiunii sngelui n artere este de 120 mm Hg la nivelul arterei brahiale n timpul sistolei (tensiune arterial maxim) i 70 mm Hg n timpul diastolei (tensiune arterial minim), i o tensiune arterial medie cu o valoare de cca. 100 mm Hg. Tensiunea arterial descrete de la centru la periferie, cea mai mare cdere avnd loc la trecerea sngelui prin teritoriul arteriolar. De regul, valoarea tensiunii arteriale minime este egal cu jumtate din tensiunea arterial maxim plus 10 (de exemplu 120 mm Hg-tensiunea maxim i 70 mm Hg-tensiunea minim). Factorii care determin presiunea sngelui sunt: debitul cardiac, rezistena periferic, volumul sangvin, vscozitatea i elasticitatea. Debitul cardiac reprezint volumul de snge pompat de inim ntr-un minut, cu valoare de 5 l n repaus i 35 l/min. n eforturile fizice mari debitul marii circulaii este egal cu cel al micii circulaii; debitul cardiac depinde de fora de contracie a miocardului i de volumul ntoarcerii venoase. Rezistena periferic reprezint totalitatea factorilor ce se opun scurgerii sngelui prin vase. Rezistena la scurgere este proporional cu lungimea vasului i vscozitatea sngelui i invers proporional cu diametrul vasului. Ca urmare, variaii minime ale diametrului vasului determin modificri foarte mari ale rezistenei i implicit ale tensiunii arteriale. Cea mai mare rezisten o ntmpin
62
sngele la curgerea prin arteriole. Volumul sangvin (volemia). n medie un adult de 70 kg are 5 l de snge. Scderea volemiei ntlnit n hemoragii sau deshidratri mari duce la scderea tensiunii arteriale. Creterea volemiei determin creteri ale tensiunii arteriale. Vscozitatea este cauza fizic cea mai important a rezistenei periferice. Ea se datoreaza frecrii stratelor paralele de lichid aflat n curgere. Sngele curge mai uor prin vase de calibru larg i foarte greu prin vase de calibru redus. Elasticitatea contribuie la amortizarea tensiunii arteriale n sistol i la meninerea ei n diastol. La btrni din cauza arteriosclerozei vasele pierd elasticitatea (diminueaz numrul fibrelor elastice din tunica medie), devin mai rigide, fapt ce determin creterea tensiunii arteriale. Variaiile tensiunii arteriale sunt n funcie de mai muli factori: poziia corpului (n clinostatism este mai mic cu 5-10 mm Hg dect n ortostatism); vrsta- la sugar 80 mm Hg/50 mm Hg - la 10-12 ani 100 mm Hg/70 mm Hg - la 20 de ani 120 mm Hg/70 mm Hg - la 50-60 ani 140 mm Hg/90mm Hg (peste 50 de ani presiunea arterial crete cu 10 mm Hg pentru fiecare decad); sex (la femei presiunea arterial este mai mic dect la brbai). Chiar la acelai individ tensiunea arterial variaz n timpul zilei, fiind mai cobort dimineaa i mai crescut seara. Emoiile, frigul, efortul fizic, cresc tensiunea arterial. Tensiunea arterial crete n inspiraie i scade n expiraie. Patologic, tensiunea arterial poate varia n sensul creterii peste 150mm Hghipertensiune arterial sau scade sub 110 mm Hg-hipotensiune arterial. Viteza sngelui n aort i arterele mari este de 0,5 m/s, n arterele mici 300 mm/s, n capilare 0,5-0,8 mm/s. n arborele venos, ea ncepe s creasc ajungnd n venele mari la 400 mm/s. Se constat astfel c viteza este invers proporional cu suprafaa de seciune a arborelui arterial.
B. Circulaia capilar.
Capilarele sunt ramificaiile cele mai fine ale arborelui vascular. Dei n capilare se afl doar 5% din volumul sangvin, rolul lor este deosebit de important deoarece acesta reprezint sngele care particip direct la schimburile nutritive cu esuturile. Capilarele reprezint un segment arterial ce se desprinde dintr-o metaarteriol i un segment venos ce se continu cu o venul. La captul arteriolar al capilarului exist un sfincter precapilar, ce regleaz ptrunderea sngelui n
63
capilar. Lungimea medie a capilarului este de 0,5 mm. Numrul capilarelor este foarte mare; un mm3 de esut muscular conine 1.000 de capilare, iar la muchii antrenai ajunge la 3.000; suprafaa total de schimb a capilarelor cu esuturile este de 6.500 m2. Grosimea peretelui capilar n medie este de un micron. Proprietile capilarelor sunt dou: permeabilitatea i motricitatea. Permeabilitatea asigur trecerea bidirecional, ntre snge i esuturi a substanelor dizolvate; apa i substanele cu molecul mic dizolvate n plasm trec n esuturi, iar dinspre esuturi difuzeaz reziduurile metabolice. Toate componentele sngelui filtreaz la nivelul capilarelor, cu excepia elementelor figurate i a proteinelor plasmei. n condiii speciale, n inflamaii, peretele capilar este traversat de ctre leucocite. Motricitatea permite schimbarea lumenului capilarului n funcie de activitatea metabolic tisular. n mod normal numai o parte din numrul capilarelor sunt deschise (cu sfincterul precapilar relaxat), restul sunt colabate (turtite). Viteza circulaiei capilare este de 0,5 mm/s, de o mie de ori mai redus ca n aort. Prin aceasta este favorizat schimbul de substane. Presiunea sngelui n capilare este, de asemenea, sczut i variaz de la 35 mm Hg la captul arteriolar, la 12 mm Hg la captul venos al capilarului. Sensul deplasrii apei i substanelor dizolvate depinde de diferena dintre presiunea hidrostatic i presiunea coloidosmotic din capilare. La captul arteriolar al capilarului presiunea hidrostatic depete presiunea coloidosmotic (care are valoare constant de 25 mm Hg). Din aceast cauz are loc filtrarea apei i a substanelor nutritive spre esuturi. La captul venos al capilarului presiunea coloidosmotic depete presiunea hidrostatic i apa se rentoarce n capilar, antrennd cu ea toi produii de catabolism celular. Reglarea circulaiei capilare se face prin mecanisme generale i locale. Mecanismele locale sunt predominant umorale, iar mecanismele generale sunt predominant nervoase. Intensitatea circulaiei capilare este proporional cu gradul de activitate a organelor i esuturilor. Nu toate capilarele existente ntr-un esut sunt deschise n acelai timp. n funcie de intensitatea proceselor metabolice se deschide un numr mai mare sau mai mic de capilare. Mecanismul cel mai important este cel umoral, chimic. Astfel hipoxia, acumularea de dioxid de carbon i scderea pH-ului sangvin din organele active, produc o capilaro-dilataie local (acelai efect are acetilcolina i histamina). Deosebit de important, este faptul c factorii umorali de mai sus, produc tahicardie i vasoconstricie n restul organismului, prin intermediul centrilor cardiovasomotori
64
simpatici, asigurnd astfel presiunea i debitul sangvin necesar continurii activitii organelor respective. Unii hormoni ca angiotensina, serotonina, adrenalina i noradrenalina produc capilaro-constricie.
C. Circulaia venoas
Venele sunt vasele prin care sngele se ntoarce la inim. Numrul venelor fiind mai mare dect cel al arterelor conin o cantitate de trei ori mai mare de snge dect cea existent n artere. Proprietile venelor sunt extensibilitatea i motricitatea. Extensibilitatea permite ca venele s fie adevrate rezerve de snge, fiind considerate vasele capacitii. Venele pot cuprinde volume variate de snge fr ca presiunea venoas s varieze. Aceast proprietate este foarte evident n anumite teritorii (splin, ficat, esut subcutanat) i reprezint substratul anatomic al funciei de organe de depozit a sngelui. Motricitatea este proprietatea venelor de a-i schimba calibrul i de a rezista n faa unor presiuni hidrostatice mari. Mobilizarea sngelui stagnant din organele de rezerv se realizeaz prin contracia venulelor din aceste organe, n caz de efort fizic, cnd este nevoie de mai mult snge circulant care s asigure transportul oxigenului i al substanelor nutritive spre muchii n activitate. Presiunea sngelui din vene este foarte redus i scade de la captul venos al capilarului (12 mm Hg) spre atriul drept, unde presiunea este egal cu 0 sau chiar 1 mm Hg. La om, n poziie ortostatic, presiunea n venele membrelor inferioare poate crete foarte mult (50-90 mm Hg). Viteza sngelui crete dinspre venele mici (cu suprafaa total de seciune mai mare dect a venelor cave) spre atriul drept. n venele mici viteza este de 1 mm/s i la vrsarea venelor cave este de 200 mm/s. Factorii circulaiei venoase ntoarcerea sngelui la inim este determinat de urmtorii factori: Fora de contracie a inimii este principala cauz a ntregii circulaii a sngelui. Dei ea scade foarte mult la trecerea prin arteriole i capilare, mai rmne o for rezidual suficient s mping sngele venos napoi spre inim. Aspiraia cardiac. Cordul exercit att o aspiraie sistolic, n timpul fazei de expulzie ventricular, cnd planeul atrioventricular coboar i volumul atriilor se mrete, ct i o aspiraie diastolic (scderea brusc de presiune
65
la nivelul atriilor n momentul deschiderii valvulelor atrioventriculare). Aspiraia toracic. ntre cele dou foie pleurale exist tot timpul o presiune mai joas dect presiunea atmosferic cu 2 mm Hg n expiraie i cu 6 mm Hg n inspiraie. Aceast depresiune se transmite i venelor mari i atriului drept care sunt destinse mai ales n inspiraie i astfel presiunea sngelui din interiorul lor scade. Manevra Valsalva (expiraie forat cu glota nchis) produce efecte inverse, transformnd presiunea intratoracic din negativ n pozitiv i ngreuneaz mult circulaia de ntoarcere avnd ca efect scderea volumului sistolic i creterea presiunii venoase periferice. Presa abdominal. n cavitatea abdominal este o presiune pozitiv care se exercit i asupra venelor de la acest nivel. n inspiraie diafragma coboar i determin creterea presiunii abdominale. Sngele se va deplasa spre torace unde presiunea venoas este mai joas. Gravitaia favorizeaz ntoarcerea sngelui din teritoriile situate deasupra atriului drept, dar mpiedic revenirea sngelui din teritoriile aflate dedesubt. De aceea statul n picioare este duntor pentru circulaia de ntoarcere, presiunea din venele membrelor inferioare crete mult i solicit pereii venelor care pot ceda, venele se dilat i apar varicele. Dac individul st culcat, sngele circul la fel de uor att n venele capului ct i n cele ale membrelor inferioare. Valvulele venoase contribuie la orientarea scurgerii sngelui de la periferie spre centru. Contraciile ritmice ale muchilor scheletici exercit un adevrat masaj asupra venelor profunde, favoriznd ntoarcerea venoas. Activitatea pulsatil a arterei vecine cu vena are un efect similar. n timpul efecturii eforturilor sportive unii dintre aceti factori nu mai acioneaz sau chiar mpiedic circulaia de ntoarcere. A. Demeter explic apariia strilor de ru n aceste cazuri. Astfel, n timpul eforturilor izometrice intense i prelungite se produce o presiune intracranian i intratoracic crescut ce micoreaz circulaia de ntoarcere ceea ce determin scderea debitului cardiac i prbuirea tensiunii arteriale. n continuare, inima trimite o cantitate mai mic de snge ctre encefal i cu o presiune mic. Ca rezultat apar fenomene de ameeal i chiar lipotimie (reducerea debitului sangvin cerebral) i hemoragii nazale (epistaxis) din cauza creterii brute a presiunii venoase la nivelul capului i gtului. O situaie asemntoare se realizeaz n ocul de gravitaie cnd se ntrerupe brusc un efort dinamic maximal i ca urmare a suprimrii contracilor i relaxrilor musculaturii membrelor inferioare nu mai este facilitat circulaia venoas;
66
membrele inferioare devin adevrai burei plini cu snge, scade debitul cardiac, iar irigaia encefalului este diminuat. Din aceast cauz, dup terminarea probei se recomand deplasarea uoar n teren sau adoptarea poziiei clinostatice. Obiectivul principal al reglrii circulaiei este meninerea unei presiuni sangvine constante care s asigure repartiia sngelui spre toate organele i esuturile. Inima contribuie la meninerea valorilor presiunii arteriale prin variaia debitului sistolic i a frecvenei cardiace. Sistemul vascular contribuie la meninerea valorii normale a tensiunii arteriale prin variaia rezistenei periferice n funcie de calibrul vaselor. Valorile tensiunii arteriale cresc atunci cnd crete debitul cardiac sau cnd se produce vasoconstricie i scad cnd scade debitul cardiac sau se produce vasodilataie.Variaiile debitului cardiac i a calibrului vaselor sangvine sunt reglate pe cale nervoas i umoral.
A.Mecanismele nervoase
Reflexele cardiovasculare se clasific n reflexe presoare i reflexe depresoare. Un reflex presor are drept rezultat final creterea presiunii sngelui, iar un reflex depresor, o scdere a acesteia. Ca orice reflex ele cuprind componentele clasice ale actului reflex: zonele receptoare, centrii cardiomotori i cile eferente. a. Principalele zone receptoare cardiovasculare sunt atriul drept, atriul stng, sinusul carotidian i crja aortei. Acestea se numesc zone reflexogene. La nivelul lor sunt situai receptorii, excitai de variaiile de volum sangvin, de variaiile presiunii sangvine sau de variaiile compoziiei chimice a sngelui. Receptorii de volum sunt n atrii iar presoreceptorii i chemoreceptorii se afl n artere. De la aceti receptori, stimulii pornesc pe ci aferente senzitive pn la centrii cardiomotori din mduva spinrii i bulbul rahidian. b. Centrii cardiomotori sunt de dou feluri: centrii cardioacceleratori (simpatici), a cror stimulare determin intensificerea activitii inimii crescnd frecvena i fora contraciei; centrii cardioinhibitori (parasimpatici), care provoac reducerea activitii inimii, reducerea frecvenei i forei contraciei. n mod similar exist centrii vasomotori care sunt tot de dou feluri: centrii vasoconstrictori (simpatici) care determin contracia musculaturii netede din pereii vaselor, reducndu-le calibrul; centrii vasodilatatori (parasimpatici) care produc relaxarea pereilor vasculari i, n consecin, creterea calibrului lor. Vasodilataia poate
67
surveni i n cazul scderii activittii centrilor vasoconstrictori simpatici. Cile eferente ce pornesc de la inim i vase pot fi: ci eferente simpatice care conduc comenzi cardioacceleratoare i vasoconstrictoare; ci eferente parasimpatice care conduc stimulii cardioinhibitori i vasodilatatori. Fibrele nervoase ale cilor eferente se termin n organele efectoare: muchiul cardiac i muchii netezi ai vaselor. La nivelul terminaiilor simpatice se elibereaz noradrenalina, mediator chimic al sistemului nervos simpatic, iar la terminaiile parasimpatice se elibereaz acetilcolina, mediator chimic al sistemului nervos parasimpatic. Aceste substane acioneaz asupra organelor efectoare, producnd efectele caracteristice ale excitaiei simpatice i respectiv parasimpatice. n organism se produc permanent reflexe presoare i depresoare. Ele sunt mai mult sau mai puin ample, n funcie de intensitatea stimulului care acioneaz asupra zonelor reflexogene. n cazul unei hemoragii, presiunea sngelui scade; se declaneaz, prin baroreceptori, un reflex presor care produce tahicardie i vasoconstricie, readucnd presiunea sangvin la valori normale. Dac are loc o cretere peste normal a presiunii sngelui, din zonele reflexogene pornesc ali stimuli ce declaneaz un reflex depresor cu rrirea btilor inimii i vasodilataie i n consecin tensiunea arterial revine la normal. Hipoxia determin prin intermediul chemoreceptorilor, un reflex presor, iar creterea acesteia, un reflex depresor. Creterea volumului de snge ce se ntoarce prin venele cave declaneaz un reflex presor (reflexul Bainbridge), n timp ce creterea volumului de snge din atriul stng declaneaz un reflex depresor. Activitatea centrilor cardiomotori i vasomotori din bulbul rahidian i mduva spinrii este influenat de centrii nervoi superiori din hipotalamus i scoara cerebral. Excitarea hipotalamusului anterior produce efecte parasimpatice depresoare, iar excitaia hipotalamusului posterior produce efecte simpatice presoare. Anumite arii din scoara cerebral influeneaz de asemenea activitatea cardiovascular i presiunea sngelui. Astfel emoiile i tensiunea psihic modific ritmul de activitate a inimii i calibrul vaselor. Pot fi stabilite chiar reflexe condiionate cardiovasculare ceea ce demonstreaz participarea scoarei cerebrale la reglarea circulaiei; un astfel de exemplu este starea de start ntlnit la sportivi, naintea competiiei, cnd are loc o cretere reflex condiionat a tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace.
68
B. Mecanismele umorale
Reglarea umoral a circulaiei sngelui este realizat prin intermediul substanelor vehiculate de ctre acesta. Principalii factori ce intervin n reglarea umoral sunt: mediatorii chimici ai sistemului nervos vegetativ (acetilcolina i noradrenalina); gazele respiratorii (DIOXID DE CARBON i oxigen); hormonii unor glande endocrine (tiroxin, adrenalin, ocitocin); polipeptidele vasoactive (angiotensina, bradichinina); amine biogene (serotonina, histonina); variaiile concentraiei de H+; variaiile temperaturii sngelui; variaiile concentraiei electroliilor plasmei (K+, Ca++ etc.). Toi aceti factori influeneaz n sens presor sau depresor activitatea aparatului cardiovascular, acionnd att direct asupra inimii i vaselor, ct i indirect, prin intermediul zonelor reflexogene asupra centrilor nervoi de reglare. Noradrenalina produce tahicardie i vasoconstricie iar acetilcolina, bradicardie (ncetinirea ritmului) i vasodilataie. Adrenalina, hormon al medulosuprarenalei, produce efecte similare noradrenalinei cu excepia vaselor din muchii scheletici, pe care le dilat. Angiotensina este un foarte puternic vasoconstrictor iar histamina este un puternic vasodilatator. Creterea presiunii pariale a oxigenului i scderea dioxid de carbon produc vasoconstricie, iar scderea oxigenului i creterea dioxidului de carbon in vasodilataie. Efectele acelorai substane pot fi diferite n funcie de locul lor de aciune. Astfel, n timpul efortului fizic, la nivelul muchilor n activitate se produce scderea oxigen, creterea dioxidului de carbon, scderea pH, creterea temperaturii. Aceste modificri produc vasodilataie local dar, acionnd prin chemoreceptori i asupra centrilor nervoi, produc efecte presoare n restul corpului; se asigur astfel creterea corespunztoare a tensiunii arteriale i dirijarea unei cantiti mai mari de snge spre organele active. Mecanismele nervoase i umorale nu au loc separat ci se desfoar simultan, realiznd n realitate o reglare neuroumoral
69
Patologie cardiologica
70
Afectiunile aparatului cardiovascular

1.ANEVRISMUL AORTEI TORACICE I ABDOMINALE Sunt dilataii anormale, segmentare, congenitale sau dobndite ca urmare a afectrii peretelui arterial prin arteroscleroz, aortit luetic, infecie sau traumatism. Anevrismele aortei toracice tulburri prin compresiunea organelor vecine. Complicaii: ruptura i emboliile n marea circulaie. Anevrismele aortei abdominale durere n lombe (ale) i abdomen cu prezena unei tumori pulsatile. Complicaii: ruptura. Anevrismul disecant al aortei are ca semn dominant durerea foarte intens cu iradiere pe ntreg traiectul aortei. Tratament: Medical constnd n scderea obligatorie a tensiunii arteriale mai ales n anevrismul disecant. Chirurgical de urgen n anevrismul rupt; se rezec, de asemenea, anevrismele simptomatice sau cele asimptomatice care se mresc progresiv. 2.ANGINA PECTORAL Cea mai frecvent form de manifestare a cardiopatiei ischemice cronice dureroase. Rar poate apar i n alte condiii dect cardiopatia ischemic: anemia sever, tulburrile rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficiena aortic etc. Simptome: durere retrosternal ce apare la efort, iradiaz n braul stng, la baza gtului, cedeaz la repaus i Nitroglicerin. Uneori criza dureroas apare i la repaus (angor de repaus). n general, crizele anginoase sunt produse de : efort , emoii, digestie, defecri borioase, fumat, medicamente (tiroid, efedrin). Stimuli provenind din alte organe (esofag, vezicula biliar, spondiloz vertebral) se pot nsuma cu cei venii de la inim (angor intricot). Traseul EKG ntre crize poate
71
arta modificri de cardiopatie ischemic sau poate fi normal, n acest caz fiind util proba la efort. Tratament: Eliminarea factorilor declanani : efortul fizic (mersul repede, alergarea dup vehicule), frigul, prnzurile abundente, emoiile, surmenajul, constipaia, alcoolul, tutunul, cafeaua. Tratamentul medical: a) Nitroglicerina cp. 0,5 mg 1-2 sublingual n criza de angin; b) Tratamentul coronarodilatator dintre accesele anginoase: nitrii cu aciune prelungit (Pentalog, Izoket-izodinid) administrare cte tb. * 3/zi; are aciune 4-5 ore; blocanii adrenergici: Propanolol 40 mg tb. * 3/zi (numai cu aviz medical avnd contraindicaii absolute); blocani de calciu: Nifedipin (Corinfar) 10 mg tb. 3/zi; derivai coronarodilatatori sintetici: Dipiridamol ((Persantin) 0,025 dg. 6/zi, Agozol, 60 mg 2 cap/zi, Carbocromen (Intensain, Intercordin) 75 mg dg. 3/zi. Tratamentul chirurgical: este stabilit n urma coronarografiei i const n diverse procedee de revascularizaie a miocardului. Terapia naturist recomand: climatoterapia n perioadele de acalmie, la Tunad, Vatra Dornei etc. 3.ARITMIILE Sunt dereglri ale ritmului normal al inimii fie sub raportul frecvenei, fie al regularitii frecvenei cardiace, fie din ambele. Cauze: cardiopatie ischemic, leziuni valvulare, hipertiroidie, insuficien respiratorie, dezechilibre hidroelectrolitice, intoxicaie cu digitalice, alcool, tutun. Clasificare: 1) Aritmii atriale: a) tahicardia sinusal (frecvena inimii 90-120/min.); b) bradicardia sinusal (frecven sub 60/min.). n ambele este pstrat focarul normal al impulsurilor cardiace: nodul sinusal; c) extrasistolele atriale impulsuri ectopice; d) tahicardia paroxistic atrial (frecvena 140-220/min. regulat); e) fibrilaia atrial i flutlerul atrial (tulburri de ritm neregulate). 2) Aritmii ventriculare: a) extrasistolele ventriculare; b) tahicardia paroxistic ventriculare; c) fibrilaia ventricular. Tratament vezi recomandrile la: extrasistole, tahicardie, fibrilaie. 4.ARTEROSCLEROZA (arthere = terci, scleros = ngroare) Este o combinaie de modificri ale tunicii interne a arterelor constnd n depuneri de grsimi ce se nsoesc de o reacie fibroas , depuneri de calciu i
72
progresiv ulcerarea ateromului. Astfel, se produc stenoze progresive ale arterelor, iar prin ulcerarea plcilor eteromatoase este favorizat coagularea = tromboz (astuparea vaselor). Simptomele sunt diferite dup localizare: coronare, a. cerebrale, aorta cu ramurile sale. Factori de risc: predispoziia genetic, hiperlipemia, diabetul, hipertensiunea arterial, tutun, obezitate. Tratament: Dieta: scderea aportului de grsimi de origine animal; din grsimile ingerate (30% din raia caloric), dou treimi s fie de origine vegetal. Evitarea zaharurilor ce duc, de asemenea, la creterea lipidelor sanguine. Medicaia hipocolesterolemiant: Heparina s.c. aciune de scurt surat, Clofibrat, Acid nicotinic (Vit. PP), dextrotironina etc. Terapia naturist recomand : infuzie de pducel (50 g flori uscate la 1 litru de ap), 3 cni pe zi: vsc (15 g frunze proaspete la 1 litru ap), se bea ntr-o zi; decoct de anghinare. 5.BLOCUL DE RAMUR STNG I DREAPT Este o tulburare de conducere caracterizat prin ntrzierea stimulului inimii la nivelul ramurilor sale din ventriculi: cnd conducerea este ntrziat n ventriculul drept se produce blocul de ramur drept, iar n ventriculul stng blocul de ramur stng. Cauze: cel drept poate fi congenital fr semnificaie patologic; ambele pot aprea n: cardiopatie ischemic, hipertensiune arterial, cord pulmonar, intoxicaii cu digital, chinin, infecie reumatic etc. Diagnosticul este numai electrocardiografic, blocurile de ramur nu au simptoame clinice. Tratament: nu exist un tratament al blocului de ramur; prezena lui atrage atenia asupra cauzelor ce l-au produs, deci conduita este dup caz coronarodilatatorie, tratament antiinfecios, nlturarea medicaiei incriminate. 6.BLOCUL SINOATRIAL I ATRIOVENTRICULAR Blocul sinoatrial reprezint o tulburare de conducere provocat fie de absena stimulului sinusal, fie de blocarea lui la trecerea spre atriu. Blocul atrioventricular
73
reprezint o tulburare n propagarea unui stimul sinoatrial ctre ventricul, astfel neavnd loc contracia inimii la acel moment. Cauze: cardiopatia ischemic, cardiomiopatii diverse, intoxicaia digitalic, reflexe vagale pornite din iritaia organelor interne. Simptome: ritm cardiac rar, regulat sau cu pauze. Sincopele Adams-Stockes (pierderea contiinei) sunt provocate de scderea frecvenei cardiace sub 20/min. Tratament: etiologie i nlturare a cauzelor. Tratament simptomatic: se impune la frecvena sub 40/min. : Isuprel 10 mg la 3-6 h, atropin 0,5-1 mg. Stimulatorii electrici artificiali endocardici (pacemaker) reprezint singura soluie terapeutic de durat. 7.CARDIOPATIA ISCHEMIC CRONIC DUREROAS Este forma clinic a cardiopatiei ischemice cronice care se manifest prin crize dureroase cu particulariti specifice. n aceast categorie sunt cuprinse : a) angorul pectoral (angina de piept); b) sindromul intermediar; c) infarctul miocardic. Clasificarea actual nu mai recunoate drept entitate sindromul intermediar sau preinfarctul ; formele clinice cuprinse n aceast categorie fiind cunoscute ca angor instabil n care sunt incluse: 1) angorul de novo, prima criz de anginoas prezentat de un bolnav i care are evoluie imprevizibil; 2) angorul agravant crizele anginoase care apar la eforturi din ce n ce mai mici, la un bolnav cunoscut coronarian; 3) angorul de repaus - crizele anginoase apar n afara oricrui efort, uneori noaptea. Tratament: vezi angina pectoral, infarctul miocardic. 8.CARDIOPATIA ISCHEMIC CRONIC NEDUREROAS Suferin cardiac secundar reducerii debitului sanguin coronarian. Miocardul este vascularizat prin cele dou artere coronare, primele ramuri ale aortei i se situeaz alturi de rinichi i creier printre organele cele mai irigate din organism. Termenul de cardiopatie ischemic exprim faptul c debitul coronarian este destul de redus pentru a produce simptoame sau semne de suferin cardiac. Boala cea mai frecvent a arterelor coronare este arteroscleroza, rar este incriminat luesul, tumor ce comprim o arter coronar, stenoz aoric. Termeni similari pentru cardiopatia ischemic cronic nedureroas sunt: cardiopatie coronarian, arteroscleroz coronarian, miocardoscleroz, insuficien coronarian.
74
Terapia naturist recomand: coada oricelului, n general se beau 2 cni din ceai pe zi, tinctur de arnic montan, 10 picturi dimineaa. Factorii naturali, climat protector, sedativ, bogat n oxigen, via echilibrat. Simptome: dup cum este denumit, aceast form a cardiopatiei ischemice nu produce acuze clinice dureroase. Ea poate avea mai multe forme de manifestare: a) asimptomatic clinic, singurul semn fiind modificrile ischemice vizibile pe traseul EKG; b) tulburrile de ritm i de conducere (blocul atrioventricular, blocurile de ramur drept i stng); c) insuficiena cardiac cronic; d) insuficiena ventricular stng (edemul pulmonar); e) sincope; f) moartea subit. Evoluia i gravitatea cardiopatiilor depinde de localizarea stenozelor provocate de procesul arterosclerotic, de numrul acestora i dezvoltarea unei circulaii colaterale. Tratament: vezi angina pectoral i arteroscleroz. Terapia naturist recomand: ceaiuri: cardiosedative, antiasmatice, calmant mpotriva tulburrilor cardiace, sedativ, produs de Plafar, din care nu lipsesc plantele talpa gtii, coada racului, frunze de roini, rdcini de valerian. 9.CORDUL PULMONAR CRONIC Afeciune caracterizat prin suferina prii drepte a inimii datorit bolilor pulmonare. Acestea duc la creterea presiunii n artera pulmonar ce constituie un obstacol n faa inimii drepte. Se produce astfel, ntr-un prim stadiu, hipertrofia inimii drepte, apoi insuficiena cardiac dreapt. Simptome: cele ale bolii pulmonare: tuse, lips de aer, apare apoi cianoza (nvineirea) buzelor i extremitilor, edeme (umflturi) ale membrelor inferioare, ficat mrit, dureros. Tratament: a) tratamentul afeciunii pulmonare: bronhodilatatoare, combaterea infeciilor respiratorii, administrarea de oxigen; b) tratamentul insuficienei cardiace drepte: diet fr sare; tonicardiace: Digoxin 250 mg 1 tb/zi 5 zile pe sptmn; diuretice; Furantril 40 mg 1 tb de dou ori pe sptmn; sngerare la hematocrit peste 55%. 10.INFARCTUL MIOCARDIC
75
Reprezint o necroz a miocardului datorit unei opriri a circulaiei sngelui n arterele coronare produs prin: a) tromboz primar dezvoltat pe o plac arteroscleroas; b) hemoragii ale intimei, cu ruptur a acestuia i tromboz secundat; c) hematom prin hemoragie n peretele vascular, urmat de ocluzia vasului. Cauze: cea mai frecvent este arteroscleroza coronarian, foarte rar apare n coronarite infecioase sau colagenotice, ca i dup embolii, oc, sau dup hemoragii. Simptome: durere intens retrosternal cu iradiere n brae, care nu cedeaz la repaus i nitroglicerin, nsoit de paloare, transpiraii reci i dup caz, de simptome specifice complicaiilor infarctului. Complicaiile imediate sunt: edemul pulmonar acut, tulburrile de ritm i de conducere, embolia n circulaia sistemic, oc cardiogen, moarte subit. Complicaii tardive: anevrism cardiac, insuficiena cardiac, rupturi ale inimii, sindrom postinfarct. Diagnostic: electrocardiograme i semne biologice: creterea transaminazei i a altor enzime ca CPK, LDH, leucocitoz, creterea fibrinogenului, a VHS, a glicemiei. Tratament: - repaus absolut la pat n secia de terapie coronarian intensiv circa 6-8 zile; apoi micri active ale gambelor, ridicare la marginea patului, apoi n fotoliu, astfel nct n 3 sptmni bolnavul s se poat mobiliza prin ncpere i la grupul sanitar. Medicaie: sedarea durerii cu Mialgin n diluii, Algocalmin, sedative uoare. Oxigenoterapia: 4 l/min. Vasodilatatoare coronariene: se folosete Nitroglicerina fiole 10 mg n perfuzie, Carbocromen (Intensain), Persantin, Miofilin. Se mai folosesc per os Pentalong, Izoket, Nifedipina. Tonicardicele: n complicaii (insuficiena cardiac) cu pruden Cedilanid, fiind preferat Dopamina sau Dobutamina. Antiaritmice: Xilina i. Musc. Sau per os i alte antiaritmice dup caz Heparina i apoi Trombostopul (anticoagulante) la cumulul factorilor de risc. 11.INSUFICIENA CARDIAC Insuficiena cardiac stng: reprezint insuficiena pompei ventriculului stng, avnd drept cauz cardiopatia ischemic nedureroas sau dureroas, inclusiv infarctul de miocard, hipertensiunea arterial, boli valvulare aortice (insuficiena sau stenoza aortic). Simptome: dispnee la efort apoi i la repaus, edem pulmonar acut, tahicardie i alte tulburri de ritm, dureri precordiale. Insuficiena cardiac dreapt: reprezint insuficiena cordului drept, avnd drept cauz principal o boal pulmonar (deci identificndu-se cu cordul pulmonar cronic).
76
Simptome: edeme ale membrelor inferioare, congestia dureroas a ficatului, cianoz a extremitilor (nvineire), scderea cantitii de urin (oliguria). Insuficiena cardiac congestiv global asociaz cauzele i simptoamele insuficienei cardiace stngi i drepte, fiind insuficiena ntregului cord. Tratament: condiii de via repausul relativ sau absolut cu pensionare. Diet: hiposodat sunt permise 2-3 g sare/zi, mese cantitativ reduse, alcoolul i fumatul sunt interzise. Medicaia: a) Tahicardiacele reprezint medicaia de baz: Cedilanid (Lanatosid) fiole i. Venos pentru urgene i pentru tratament de ntreinere; Digoxin tablete 0,250 mg 1 tb/zi 5 zile pe sptmn cu 2 zile pauz (smbta i duminica). Lanatosid tablete 0,250 mg are eficacitate mai redus prin absorbia slab; b) Diuretice: Furantril (40 mg 1 tb., de dou ori pe sptmn) (sau Nefrix 25 mg).; c) Tratament coronarodilatator: Dipiridamol, Intercordin, Pentalong, Izoket, Nifedipina; d) Tratament anticoagulant: n insuficienele cardiace greu reductibile cu risc de tromboz: Heparina i apoi Trombostop ca tratament de ntreinere; e) Vasodilatatoare: Hipopresol, Nitroglicerina, Minoxidil, Pentalong, Captopril. Terapia naturist recomand: infuzie de frunze de mesteacn, urzic, ptlagin, fag; past de dovleac fiert, suc de dovleac fiert, de roii; ceai diuretic de ceap i miere. 12. MIOCARDITE Reprezint afectri inflamatorii sau degenerative ale muchiului inimii (miocardul) produse de cauze diverse, altele dect cardiopatia ischemic. Cauze: a) idiopatice (necunoscute) genernd cardiomiopatia idiopatic: obstructiv, restrictiv sau congestiv; b) cauze infecioase: miocardite virale, rickettsiene, cu protozoare, micotice, bacteriene (bacil difteric, streptococ, pneumococ); c) toxice: medicamente ca citostatice, antidepresive, sulfamide; alcoolul (miocardita alcoolic); d) cauze metabolice: carene alimentare, deficit de vitamine din grupa B, dezechilibre electrolitice (hipopotasemie), endocrinopatii (mixedeme, hipertiroidie), obezitatea, hemocromatoze (excesul de fier); amiloidoza;
77
e) boli de colagen: lupus eritematos diseminat, sclerodermie, poliartrit nodoas; f) cauze genetice: boli neuromusculare degenerative; g) miocardite post-partum (dup natere). Tratament: nlturarea cauzei i tratamentul insuficienei cardiace.
78
Bibliografie selectiva
http://www.sooperarticles.com/careers-articles/careermanagement-articles/history-cardiology-47768.html Cezar Th. Niculescu si grupul de autori Anatomia si Fiziologia Omului, Ed.Corint, 2007 http://en.wikipedia.org/wiki/Circulatory_system http://en.wikipedia.org/wiki/Cardiology http://substituenti.lx.ro/eritrocite.php http://www.scribd.com/doc/21403468/Curs-FiziologieAnul-I http://facultate.regielive.ro/cursuri/educatie_fizica/fiziolo gie_generala-96100.html?in=all&s=fiziolog Manualul Merck editia a XVIII-a 2004 ed. All Hyde, R.M.: Imunology, William & Wilkins, 1995
79
80
81
Aceasta carte poate fi privita ca o referinta destul d folositoare, insa nu doreste sa inlocuiaca manualele consacrate carti pe care eu mi-am permis sa le folosesc drept bibliografi 82 Ce avem aici e sinteza unor mari autori!

Compendiu de Cardiologie

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Compendiu de Cardiologie

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

COMPENDIU DE CARDIOLOGIE

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

COMPENDIUM DE CARDIOLOGIE UMANA

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

Acest compendiu este conceput in sprijinul celor interesati de studiul sistemului

Cezar Octavian Morosanu

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

Scurt istoric al cardiologiei

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

este un fluid care circula in interiorul arborelui

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

Anatomia aparatului cariovascular Inima

Inima este organul motrice

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

Arborele vascular este format din artere, vase sangvine prin

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

MAREA SI MICA CIRCULATIE

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

AORTA DESCENDENTA ncepe din ventriculul stng i se termin la

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

AORTA ABDOMINALA se ntinde de la diafragm pn la bifurcarea

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

Sistemul arterial al micii circulaii

Sistemul venos al marii circulaii este reprezentat de totalitatea venelor

VENA CAVA SUPERIOARA i afluenii ei.

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU

CEZAR OCTAVIAN MOROSANU