DELIRIUMUL

Simptomatologie
perturbare
care se dezvolt n decursul unei scurte perioade de timp, de regul cteva ore sau zile, i tinde s fluctueze n cursul zilei. Capacitatea de a focaliza, sus ine ori deplasa aten ia este deteriorat . Este prezent deteriorarea memoriei, fiind afectat mai ales memoria recent . Aceasta poate fi testat cernd persoanei s re in denumirea unor obiecte sau o propozi ie scurt .

de con tien

 

Simptomatologie
Dezorientarea n timp i spa iu este prezent . De ex. pacientul crede c este diminea la miezul nop ii sau subiectul crede ca se afl acas i nu n spital.  Perturbarea limbajului se manifest prin dizartrie, disnomie, disgrafie, chiar afazie.  Perturb rile perceptive pot include iluzii sau halucina ii.


Alte elemente asociate:

 

perturbarea ciclului somn-veghe somnolen diurn i vigilitate nocturn , uneori cu agita ie i dificultate de a adormi. Comportament psihomotor perturbat individul poate fi nelini tit chiar agitat, sau opusul acestora, activitate psihomotorie redus cu lentoare i letargie care se apropie de stupor. Activitatea psihomotorie poate trece de la o extrem la alta. n timp ce este hiperactiv, individul poate prezenta helucina ii i idei delirante. Perturb rile emo ionale pot fi prezente: anxietate, fric , depresie, iritabilitate, furie, euforie. Pot exista treceri imprevizibile de la o stare emo ional la alta. Simptome neurologice nespecifice tremor, modific ri de reflexe i tonus muscular.

Forme clinice de delirium:

1.  

 

delirium datorat unei condi ii medicale generale tulbur ri de SNC (TCC, st ri ictale i postictale, tumori), tulbur ri metabolice (boli renale, hepatice, dezechilibre hidrice i electrolitice (deshidratarea, dezechilibre ale sodiului i potasiului), hipoglicemie), tulb cardiopulmonare (IM, insuficien a respiratorie), efecte sistemice (septicemie)).

Forme clinice de delirium:

2. delirium prin intoxica ie cu o substan 3. delirium prin abstinen de o substan 4. delirium indus de o substan . 5. delirium datorat unor etiologii multiple 6. delirium f r alt specifica ie

DEMEN A

Reprezint un grup de afec iuni caracterizate prin deteriorare intelectiv  global ,  progresiv i  ireversibil care se datoreaz unor procese organice cerebrale incurabile, cu etiologie multifactorial .

Date epidemiologice:
15% din persoanele de peste 65 de ani prezint forme medii sau severe de demen .  20% din persoanele peste 80 de ani au demen sever .  50%-60% din pacien ii cu demen au demen de tip Alzheimer.  10%-30% din pecien ii cu demen au demen vascular


Factori de risc ai demen ei Alzheimer:

sexul feminin  nc rc tura genetic (rud de gradul I cu demen Alzheimer)  istoric de TCC


Factorii de risc pentru demen a vascular :



HTA

Elemente de diagnostic


Elementul esen ial -

deteriorarea memoriei
toarele perturb ri cognitive:

+ cel pu in una dintre urm

 afazie,  apraxie,  agnozie,  perturbare

n func ia de execu ie.

Deteriorarea MEMORIEI
este necesar pentru a pune diagnosticul de demen  este un simptom precoce.


Deteriorarea MEMORIEI
Deteriorarea capacit ii de a nv a ceva nou ori uit ceva nv at anterior.  Cei mai mul i indivizi cu demen au ambele forme de deteriorare a memoriei.  Deficitul mnezic este mai pregnant pentru evenimentele recente dect pentru cele mai ndep rtate.


Deteriorarea MEMORIEI
pot pierde bunuri (portmoneie, chei),  uit mncarea pe plit .  n stadiile severe pacientul i uit ziua na terii, profesia, studiile, membrii familiei, uneori chiar i numele.


Deteriorarea LIMBAJULUI
Se manifest prin dificultate n pronun area numelor de persoane i de obiecte afazie anomic .  Limbajul indivizilor cu afazie devine vag.


Deteriorarea LIMBAJULUI
n elegerea limbajului vorbit (afazie), scris (agrafie) i citit (alexie) poate fi afectat .  n demen avansat individul poate fi mut sau limbajul acestuia se poate caracteriza prin ecolalie (repetarea a ceea ce este auzit).


Testarea limbajului:
Se cere individului:  s denumeasc obiecte din camer (scaun, mas , lamp ) sau p r i ale corpului (um r, bra )  s execute comenzi (ar ta i u a i apoi masa)  s repete unele expresii (capra neagr calc piatra).

APRAXIE


Defini ie: deteriorarea capacit ii de a efectua activit i motorii cu toate c aptitudinile motorii, func ia senzorial i n elegerea sarcinilor cerute sunt intacte.

nu pot pantomimiza uzul diverselor obiecte (piept natul p rului, sp latul din ilor)  nu pot executa acte motorii cunoscute (gestul de la revedere).
 

Apraxia poate contribui la dificult i n a se mbr ca, a desena.

Testarea apraxiei:
Se cere pacientului s execute diverse activit i motorii: s s s s


arate cum se spal pe din i, deseneze 2 hexagoane suprapuse, asambleze cuburi, aranjeze be e n anumite desene.

AGNOZIE


Defini ie: incapacitatea de a recunoa te sau identifica obiectele cu toate c func ia senzorial este intact

Individul are o acuitate vizual normal dar nu poate recunoa te scaunele sau creioanele.  n cazuri severe pacien ii ajung s nu- i recunoasc membrii familiei sau propria imagine n oglind .  De asemenea, ei pot avea senza ia tactil normal , dar pot fi incapabili s recunoasc obiectele puse n mn , numai prin tact (de exemplu o moned , o cheie).


Perturb rile n func ia de EXECU IE

sunt o manifestare comun a demen ei.  Func ia de execu ie implic capacitatea de a gndi abstract, de a planifica, secven ia, monitoriza.


Toate aceste tulbur ri trebuie s fie att de severe nct s determine:



o deteriorare profesional
 mersul

i social

la coal ,  mersul la lucru,  mersul a cump r turi,  mbr catul,  alte activit i ale vie ii cotidiene


i trebuie s reprezinte un declin de la nivelul anterioar de func ionare

Tulbur ri mentale asociate:

sc derea capacit ii de concentrare a aten iei  dezorientarea n timp  dezorientarea n spa iu  dezorientarea allopsihic i autopsihic  con tiin a bolii redus


Tulbur ri mentale asociate:

   

   

tulbur ri de somn insomnii inversarea ritmului somn-veghe ocazional pot devenii violen i, pot v t ma pe al ii poate survenii un comportament suicidar, n special n stadiile ini iale, cnd individul mai este capabil s execute planul unei ac iuni. neglijarea igienei personale inut dezordonat idei delirante n special de pesecu ie halucina ii.

Investiga ii paraclinice:
Teste neuropsihologice MMSE (Mini Mental State Evaluation) pentru evaluarea func iilor cognitive  CT i RMN atrofie cerebral , leziuni cerebrale focale (ictusuri cerebrale (demen a vascular ), hematoame, tumori), hidrocefalie


Prevalen


i evolu ie

De obicei demen a debuteaz n jurul vrstei de 65 de ani i prevalen a acesteia cre te odat cu avansarea n vrst . Demen a este rar la copii i adolescen i, dar exist ca rezultat al unor condi ii medicale generale: traumatisme craniene, tumori cerebrale, infec ii HIV, ictusuri. La copii deteriorarea eficien ei colare poate fi un semn precoce. Evolu ia demen ei este ireversibil .

Clasificare:
  

Demen a de tip Alzheimer Demen a vascular (demen a multiinfarct) Demen e datorate altor condi ii medicale generale
     

Demen a datorat Demen a datorat Demen a datorat Demen a datorat Demen a datorat Demen a datorat

maladiei HIV traumatismului cranian maladiei Prakinson maladiei Huntington maladiei Pick maladiei Creutzfeldt-Jakob

Demen a tip Alzheimer

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele: 1. deteriorarea memoriei (deteriorarea capacit ii de a nv a o informa ie nou ori de a evoca o informa ie nv at anterior) 2. una (sau mai multe) din urm toarele perturb ri cognitive:  a). Afazie  b). Apraxie  c). Agnozie  d). Perturbare n func ia de execu ie B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz , fiecare , o deterioare semnificativ n func ionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de func ionare. C. Evolu ia este caracterizat prin debut gradual i declin cognitiv continuu.

Criterii de diagnostic pentru Demen a tip Alzheimer

D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 nu se datoreaz nici uneia din urm toarele: 1. altor condi ii ale sistemului nervos central care cauzeaz deficite progresive de memorie i cunoa tere (de ex. maladie cerebrovascular , boal Parkinson, Huntington, hematom subdural, hidrocefalie cu presiune normal , tumor cerebral ). 2. condi iilor sistemice, cunoscute a cauza demen (hipotiroidism, deficit de vit. B12 sau de acis folic, hipercalcemie, neurosifilis, infec ia cu HIV). 3. condi iile induse de o substan . E. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium.

Subtipuri:
n func ie de debutul bolii:  Cu debut precoce nainte de 65 de ani  Cu debut tardiv dup 65 de ani n func ie de prezen a sau absen a unei tulbur ri de comportament semnificativ clinic:  F r perturbare de comportament  Cu perturbare de comportament dac perturbarea cognitiv este acompaniat de tulburare de comportament semnificativ clinic: (vagabondaj, agita ie).

Evolu ia demen ei Alzheimer

Tinde spre a fi lent progresiv cu o deteriorare de mai pu in de 3-4 puncte pe an la MMSE.  Debutul este insidios, cu deficite precoce n memoria recent , urmate dup c iva ani de apari ia afaziei, apraxiei i agnoziei. Unii pacien i pot prezenta modific ri de personalitate, iritabilitate crescut .


n evolu ia bolii Alzheimer exist 3 grade de severitate a declinului cognitiv:

U or  Moderat  Sever


Declinul cognitiv u or:

Declinul cognitiv afecteaz performan ele n activitatea cotidian , dar nu n asemenea grad nct pacientul s fie dependent de al ii.  Pacientul poate locui singur.


Declinul cognitiv moderat:

Individul este incapabil s func ioneze f r asisten din partea altora, nu face fa activit ilor complexe ale vie ii cotidiene.  Bolnavii au dificult i n alegerea hainelor care se potrivesc cu anotimpul i ocazia.  Activit ile simple din interiorul casei sunt realizabile dar cu mici gre eli.


Declinul cognitiv sever:

Pacientul necesit asisten n cele mai simple activit i cotidiene  Necesit asisten permanent (24 de ore/zi)


Demen a Vascular (Multiinfarct)

Criterii de diagnostic pentru Demen a vascular

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple, manifestate prin ambele: 1. deteriorarea memoriei (deteriorarea capacit ii de a nv a o informa ie nou ori de a evoca o informa ie nv at anterior) 2. una (sau mai multe) din urm toarele perturb ri cognitive:
   

a). Afazie b). Apraxie c). Agnozie d). Perturbare n func ia de execu ie

B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 cauzeaz , fiecare , o deterioare semnificativ n func ionarea social sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de func ionare. C. Semne i simptome neurologice de focar (exagerarea reflexelor osteotendinoase, Babinski pozitiv, tulbur ri de mers, sc derea for ei musculare ntr-o extremitate) ori date de laborator indicnd o maladie cerebrovascular (de ex infarcte multiple implicnd cortexul i substan a alb subiacent ) care sunt considerate etiologic n rela ie cu perturbarea. D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui delirium.

Pe lng deficitele cognitive i deteriorarea cerut , trebuie s existe proba unei maladii cerebrovasculare (semne i simptome neurologice de focar, sau date de laborator) care este considerat a fi n rela ie etiologic cu demen a.

CT i RMN eviden iaz prezen a unor leziuni vasculare multiple n cortexul cerebral i n structurile subcorticale.  Un singur ictus poate determina o modificare relativ circumscris n starea mental (de exemplu afazie dup o leziune a emisferei cerebrale stngi), dar n general nu cauzeaz demen vascular care rezult tipic din survenirea unor ictusuri multiple.


La examenul somatic adesea exist o prob a unei:  HTA foarte vechi (anomalii de fund de ochi, cord m rit),  a unei maladii cardiace valvulare (de ex zgomote cardiace anormale),  ori a unei maladii vasculare extracraniene care poate fi surs de emboli cerebrali.

ngrijire i tratament:
Pacientul trebuie ngrijit n mediul s u obi nuit  ngrijirile sunt legate n special de men inerea deprinderilor elementare: alimentare corect , hidratare suficient , p strarea igienei corporale (n cazurile severe nu exist control sfincterian).


ngrijire i tratament:
Cauza tulbur rii de memorie este deficien a func ion rii colinergice Tratament cu:  Precursori de acetilcolin  Medicamente care elibereaz acetilcolina  Inhibitori de acetilcolinesteraz

Agen i terapeutici utiliza i:

Donepezilul (Aricept)  Rivastigmina (Exelon)
 

Inhib degradarea Acetilcolinei de c tre acetilcolinesteraz

S-a ncercat i utilizarea antioxidan ilor (Vitamine, selegilina (Jumex)) sau a vasodilatatoarelor cerebrale (papaverin , pentoxifilin ).

n forme u oare de demen :

Nootrope:  Piracetamul  Pramiracetamul (Pramistar)