P. 1
Hemoragie digestiva superioara

Hemoragie digestiva superioara

|Views: 4,993|Likes:
Published by Andrei Trofin

More info:

Published by: Andrei Trofin on Jun 12, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/02/2015

pdf

text

original

Sections

  • I.1. NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA
  • I.2. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV
  • I.3. DEFINITIE . ETIOLOGIE . CLASIFICARE
  • I.4. EVALUAREA UNOR SEMNE , SIMPTOME PROBLEMELE PACIENTULUI CU HDS
  • I.5. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE
  • I.6. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE : MODIFICARI
  • I.7. EVALUARE (evolutie, complicatii, prognostic)
  • I.8. EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV
  • II.1. CULEGEREA DATELOR
  • II.2.2. GRAD DE DEPENDENTA
  • II.2.3. DIAGNOSTIC NURSING

Hemoragie digestiva superioara.

Ingrijiri specifice asistentei medicale acordate pacientilor

INGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE ACORDATE PACIEN CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA ŢILOR

MOTIVATIA

“ Sunt un om sensibil pe care viata îl răneste sau îl bucură ; n-am sângele rece al observatorului indifferent . “ ( J. Renard ) Am ales această temă – Ingrijirea pacienţilor cu HDS – în câteva secunde ; nu m-am gandit prea mult . Aceste cateva secunde au fost ultimele clipe din viata unui om care suferea de hemoragie digestiva .

M-a impresionat profund . Ii stergeam gura dupa varsatura si ma privea cu ochii indurerati , avea faciesul „scalciat „ de durere . N-am sa uit niciodata acea privire care, parca, implora ajutor, mai avea cerea cateva clipe. Este ingrozitor sa privesti un om cum se sfarseste si sa nu poti face nimic pentru a-l salva ; de aceea doream sa cunosc cat mai multe despre hemoragia digestiva. „Se pierd in viata ani , iar la moarte cersim o clipa „ ( N. Iorga ) .

CAPITOLUL I I.1. NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA Pierderea de sange la nivelul tubului digestiv si eliminarea lui permit recunoasterea acestei suferinte grave. Sangerarea se traduce prin: hematemeza , melena ,eliminare de sange prin anus ,simptome si semne clinice de hemoragie interna ( inca neexteriorizata , in momentul examinarii bolnavului ). Hematemeza consta in eliminarea pe gura , prin varsatura , de sange rosu sau negru , nealterat , amestecat cu cheaguri cu lichid gastric si cu resturi alimentare . Uneori

sangele eliminat este digerat , cu aspectul de „zat de cafea” ( culoarea se datoreste hematinei , rezultata din actiunea acidului clorhidric asupra hemoglobinei ). Hematememeza este urmata de emiterea unor scaune melenice. Hematemeza traduce o sangerare esogastroduodenala , deci suprajejunala ( o hemoragie cu un sediu inferior zonei amintite , de obicei nu se exteriorizeaza prin hematemeza ). Este necesara diferentierea de hemoptizie , care consta in eliminarea de sange din caile respiratorii , sange care este de obicei rosu , aerat . Hematemeza mai trebuie diferentiata , de asemenea , de eliminarea prin varsatura a sangelui inghitit ce provine din afara tubului digestiv : un epistaxis abundent ( mai ales cand acesta se produce in timp ce bolnavul se gaseste culcat sau chiar doarme , neproducandu-se eliminarea obisnuita , prin narine ) , o sangerare din gura si faringe ( determinate de traumatisme , inflamatii sau chiar tumori la acest nivel ). Melena consta din eliminarea prin anus a unui sange negru , amestecat sau nu cu materii fecale. Scaunele melenice sunt abundente , moi , stralucitoare , fetide , negre „ca pacura”. Melena poate fi precedata de hematemeza , dar nu intotdeauna. Culoarea neagra se datoreste transformarilor pe care le sufera sangele in timp ce trece prin intestin. Aspectul scaunului la un bolnav cu hemoragie digestiva depinde de sediul sangerarii , de cantitatea de sange pierduta si de viteza cu care are loc tranzitul intestinal. Aspectul negricios caracteristic al scaunului melenic este intalnit in cazul in care sangerarea se produce in tubul digestiv deasupra jejunului. Exista , insa si exceptii relativ numeroase : astfel , o hemoragie gastroduodenala , in cantitate mare si cu tranzit foarte rapid , se poate exterioriza printr-un scaun care contine sange rosu , in timp ce sangerarea situata mult mai jos , spre exemplu la nivelul cecului , poate determina aparitia unui scaun melenic , daca tranzitul a fost lent. Pentru a se produce un scaun melenic , este necesara o sangerare in tubul digestiv proximal , de cel putin 50-60 ml si un tranzit intestinal care sa depaseasca durata de 8 ore. Eliminarea unor scaune melenice poate continua 3- 4 zile dupa oprirea sangerarii ( mai

ales daca aceasta a fost masiva ) , iar hemoragiile oculte in scaun pot fi prezente inca 2 – 3 saptamani ( deci , persistenta scaunelor negre si a hemoragiilor oculte nu au neaparat semnificatia continuarii sangerarii ). Melena nu trebuie confundata cu scaunele a caror culoare neagra este determinata de consumul unor alimente ( mure,afine,carnati cu sange ) sau medicamente (bismut,fier,carbune). Lipsa simptomelor si semnelor clinice de colaps sau anemie severa permit o buna orientare diagnostica. Rareori o hemoragie gastroduodenala se poate traduce prin scaun cu sange rosu , daca tranzitul intestinal este foarte rapid. STATISTICA : Ulcerul gastric si duodenal , gastritele erozive si varicele esofa-giene reprezinta cauzele a peste 90% din hemoragiile digestive , toate celelalte afectiuni ale tubului digestiv neconstituind cauza decat pentru restul de 10% . Astfel : hemoragiile ulceroase ( ce insotesc ulcerul gastric si duodenal ) reprezinta 6070% din totalitatea hemoragiilor digestive ulcerul peptic are o tendinta de a sangera de aproximativ 35% , determinand sangerari de obicei moderate sau minime , rareori masive gastritele hemoragice reprezinta o cauza relativ frecventa de hemoragii digestive , aproximativ 15% . hemoragiile medicamentoase aproximativ 15% din hemoragiile digestive ( in unele statistici se dau cifre mult mai mari : 40% ). cancerul esofagian , diverticulii esofagieni , hernia hiatala deter-mina de obicei sangerari mici si constituie numai in 2% din cazuri, cauza unor hemoragii importante. sindromul Mallory-Weiss - aproximativ 3% din hemoragiile digestive tumorile gastrice constituie cauza a 5% din hemoragiile digestive mari cirozele hepatice reprezinta 10-15% din cazurile de hemoragie digestiva. Hemoragia digestiva complica 30% dintre ciroze , in 10-15% din cazuri constituind

semnul revelator. Hemoragia digestiva agraveaza evolutia cirozei , multi dintre bolnavi murind imediat , iar altii ( peste 50% ) decedand in anul care urmeaza ( prin decompensarea cirozei sau prin repetarea hemoragiei ). diverticul Meckel sangereaza in 25- 50% din cazuri , uneori in prima copilarie , alteori mai tarziu. Hemoragiile digestive reprezinta o urgenta medico-chirurgicala, pentru care este necesara internarea de urgenta in spital ; o sangerare aparent minora poate fi urmata , in scurt timp , de o hemoragie cataclismica , ce nu poate fi stapanita decat intr-un spital bine utilat. De aceea , problema hemoragiilor digestive nu trebuie privita cu usurinta , ele putand duce rapid la soc si moarte , in lipsa unor masuri adecvate prompte.

I.2. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A TUBULUI DIGESTIV Tubul digestiv este alcatuit din urmatoarele segmente : gura , faringe ( cu dubla apartenenta ), esofag , stomac , intestinul subtire si intestinul gros , organe la nivelul carora se realizeaza digestia alimentelor si ulterior absortia lor. In acelasi timp , la nivelul ultimului segment al tubului digestiv , rectul , se realizeaza eliminarea resturilor neabsorbite – prin actul defecatiei. CAVITATEA BUCALA : este portiunea initiala a tubului digestiv , alcatuita din organe si diverse tesuturi. Superior este limitata de bolta palatina , inferior de planseul bucal , lateral de obraji , anterior de buze si posterior se continua cu faringele. Cavitatea bucala este captusita cu mucoasa bucala , in interiorul cavitatii bucale se gasesc arcadele dentare , limba. Functiile pe care le indeplineste gura sunt : functia de masticatie pentru formarea bolului alimentar , inceputul digestiei glucidelor sub actiunea ptialinei salivare , functia de fonatie , functia receptoare , functia de aparare si functia fizionomica. FARINGELE : este un organ care apartine atat aparatului digestiv , cat si aparatului respirator. El se afla situat in partea posterioara a cavitatii bucale si se continua cu esofagul. Captusit cu o mucoasa , este bogat in tesut limfoid. In faringe se gasesc

prin coordonare nervoasa . in timp ce in treimea inferioara fibrele striate sunt inlocuite de cele netede. esofagul reprezinta un organ menit sa faca legatura dintre faringe si stomac . care face legatura intre faringe si stomac. care pot patrunde pe cale digestiva sau pe cale respiratorie. Mucoasa are in structura sa un epiteliu pluristratificat pavimentos necheratinizat. tunica musculara : este formata dintr-un strat de fibre longitudinale la exterior si un strat de fibre circulare la interior. Functia faringelui : functia de conducere a bolului alimentar catre esofag si functia de aparare impotriva infectiilor . sfincterul cardiei se desface . Fiziologic . Datorita acestei situari . impiedicand si refluarea continutului gastric in esofag. afectiunile esofagului se pot rasfrange asupra organelor cu care vine in contact iar pe de alta parte leziunile acestora pot provoca suferinte esofagiene. In treimea superioara ambele straturi de fibre sunt striate . Esofagul este situat in mediastinul posterior . venind in contact cu formatiunile situate aici. ce secreta mucus ce usureaza inaintarea bolului alimentar. tunica submucoasa : este bine dezvoltata si contine glande esofagiene de tip acinos . tubular . El incepe la nivelul vertebrei a 7-a cervicala ( C7) in dreptul cartilajului cricoid si se termina in dreptul vertebrei a 11-a toracale la orificiul cardia .amigdalele palatine . musculatura formeaza unde contractile care imping bolul spre cardia . ESOFAGUL : este un organ musculo-membranos . cauzata de trecerea bolului alimentar. Structura esofagului : de la interior la suprafata distingem patru straturi : tunica mucoasa : are culoare albicioasa si prezinta cute longitudinale care se sterg prin distensia esofagului . este lung de 25-32 cm si are un calibru care variaza intre 10-22 mm. tunica externa ( adventicea ) : este o tunica conjunctiva care se continua in sus cu adventicea faringelui. amigdala faringiana pe peretele posterior si amigdala linguala la radacina limbii legate intre ele prin numeroase vase limfatice si formand inelul limfatic Waldeyer. .

a intestinului subtire . forma de potcoava si cuprinde in concavitatea sa capul pancreasului. stomacul intervine in digerarea tesutului conjunctiv si al proteinelor cu ajutorul acidului clorhidric si al pepsinei Mucusul gastric are un rol protector de prim ordin . Jejuno. stomacul este alcatuit din patru paturi : la interior se afla mucoasa care contine glandele cardiale . este segmentul tubului digestiv situat intre esofag si intestinul subtire si intre splina si ficat. Duodenul : portiunea initiala . iar la exterior este invelit de seroasa peritoneala. INTESTINUL SUBTIRE : segmentul cel mai lung al tubului digestiv ( peste 4 m ) . aparand mucoasa de actiunea sucului gastric. jejun si ileon. tonicitatea peretelui abdominal . Din punct de vedere fiziologic . Are tot patru straturi : mucoasa . stomacul primeste alimentele si datorita functiei sale motorii . Prin functia secretoare . Este diferentiat in trei segmente : duoden . Fiziologic are trei functii : motorie . le amesteca cu sucul gastric si apoi le evacueaza in duoden. Forma lui este variabila in functie de : continut . tonicitatea musculaturii proprii . secretorie si de absortie . Intre cardia si pilor se afla doua margini : marginea externa sau marea curbura si marginea interna sau mica curbura. fundice si pilorice . Fiziologic : duodenul are doua functii principale : motorie si secretorie. Structural . Forma lui este asemanatoare unei pere . le framanta .STOMACUL : organ cavitar musculo-glandular . submucoasa . musculara in care se gaseste plexul nervos vagetativ Auerbach . apoi submucoasa . portiunea situata deasupra cardiei si care este adaptata cupolei diafragmatice se numeste marea tuberozitate ( formix sau fundus ) . se intinde de la pilor la valvula ileo-cecala prin care se deschide in intestinul gros. fixa . segmentul vertical este corpul stomacului care se continua cu mica tuberozitate si apoi cu antrul piloric si se termina cu orificiul piloric.ileonul : are un calibru mai mic si umple cea mai mare parte a cavitatii peritoneale. pozitia individului si volumul organelor vecine. musculara si adventice. care se exercita pe o foarte mare suprafata datorita vilozitatilor intestinale. cu varful usor indoit si indreptat in sus : la examenul radiologic apare ca litera „J” sau ca un carlig. Stomacul incepe de la cardia si se termina la pilor care face legatura intre stomac si duoden . are lungimea de 25-30 cm . .

secretie si absortie. la randul lor . deasupra colonului transvers si a mezocolonului . diafragmatica si alta inferioara . in doua jumatati printr-un sant transversal.metabolismul glucidic . situata in centrul lobului unde are loc amestecul de sange arterial cu cel venos. Sinusoidele converg spre vena centro-lobulara . atinge maximum in 4-5 zile si se termina in 14 zile. Fata inferioara prezinta doua santuri longitudinale impartite . Pe fata superioara se observa doi lobi : drept si stang. Venele centro-lobulare parasesc lobulul pe la baza lui si devin vene sublobulare ( colectoare ). Fiziologia ficatului : ficatul are o mare capacitate de regenerare . Intestinul gros este impartit in urmatoarele segmente : cecul . incepe de la valvula ileo-cecala si se termina cu anusul. taenia coli. lipidic si mineral. un rol important in hemoragia digestiva superioara il are ficatul. protidic . la dreapta stomacului. Are o consistenta ferma si o culoare bruna. Santurile delimiteaza patru lobi : drept . Unitatea structurala si functionala a ficatului este lobulul hepatic care este constituit din hepatocite . regenerarea incepe dupa 24h . La cadavru cantareste 1500 g iar la individul viu se adauga inca 800-1000 g cat cantareste sangele depozitat in ficat. stang .5 m si 3 m. . in partea dreapta . capilare sinusoide si canaliculi biliari.INTESTINUL GROS : este segmentul terminal al tubului digestiv . fiind indeplinite la nivelul hepatocitului: functiile metabolice : . sub diafragma . Ele se unesc si formeaza venele hepatice care sunt tributare venei cave inferioare. anterior si posterior. colonul ascendent . viscerala. colonul descendent . demonstrata prin faptul ca dupa o hepatectomie partiala . Se disting doua fete : una superioara . Se distinge de intestinul subtire prin volumul mult mai mare si prin cele trei benzi musculare longitudinale . Este situat in etajul supramezocolic . Un rol important in fiziologie si patologie il are flora intestinala. Fiziologic are functia de motricitate . colonul transvers . colonul sigmoid si rectul. FICATUL : este cea mai mare glanda anexa a tubului digestiv. Lungimea lui variaza intre 1. Dintre glandele anexe ale tubului digestiv . Functiile lui sunt multiple .

Hemoragia poate fi de cauza locala. transpiratii . ameteli . ETIOLOGIE . fiind adesea precedata de greutate epigastrica . digestiva ( eso-gastro-duode-nala ) sau extragastrica ( stomacul fiind doar izvorul hemoragiei . ETIOLOGIA HDS Stabilirea exacta a cauzei hemoragiei este de o importanta deosebita pentru conducerea tratamentului. Sangele eliminat din stomac este rosu . in timp ce cauza determinanta trebuie cautata in alta parte ). Sangele eliminat din intestin ( melena ) este negru si lucios ca pacura . Hematemeza apare brusc . slabiciune . duoden si jejunul proximal . greata . . stomac . exteriorizandu-se . culoarea sangelui poate fi rosie deschisa daca hemoragia este fulgeratoare si masiva declansand un tranzit intestinal accelerat. Melena apare cand in intestinul superior patrund cel putin 50-80 ml de sange. cu cheaguri sau brun inchis asemanator zatului de cafea ( melanemeza ). eventual amestecat cu resturi alimentare. Atat in hematemeza cat si in melena . DEFINITIA HEMORAGIEI SUPERIOARE Hemoragia digestiva superioara este sangerarea care are loc in esofag. anxietate. CLASIFICARE . DEFINITIE . in special prin varsaturi ( hematemeza ) si/sau melena.functia biliara comporta secretia si excretia bilei functia antitoxica sinteza fermentilor necesari proceselor vitale I. fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive.3. Socul si moartea consecutive unei HDS abundente si rapide pot surveni inainte de exteriorizarea sangerarii.

paliativ. Boli ale stomacului si duodenului ulcerul gastric si duodenal : dintre ulcerele gastrice . ca si cele post bulbare. de pe mica curbura orizontala. atunci cand isi gaseste indicatia . etc.Aceasta impartire are o importanta practica . situate la nivelul jonctiunii esocardiale . Aceste dilacerari sunt produse de efortul de varsatura . dintre ulcerele duodenale sangereaza in special cele de pe fata posterioara a bulbului duodenal . prepilorice . sangereaza mai ales cele antrale . deoarece in hemoragiile de cauza locala . diverticulii esofagieni : (sangereaza moderat numai cand sunt inflamati) hernia hiatala ( determina sangerari minime ) esofagita acuta si cronica. cancer . ulcerul acut de stres . produse de varsaturi violente. tratamentul este de obicei . interventia chirurgicala opreste hemoragia si inlatura in acelasi timp cauza ei determinanta ( ulcer . conservator . iar interventia chirurgicala . ca si cele subcardiale . In hemoragiile extragastrice . initial fara sange. cea masiva terminala fiind determinata de o fisurare aortica ) sindromul Mallory. are exclusiv un rol hemostatic . hematemeza fiind dealtfel precedata de varsaturi alimentare violente .). CAUZE DIGESTIVE Boli ale esofagului : varice esofagiene ulcer peptic al esofagului ( determinat de refluxul sucului gastric in esofag ) cancerul esofagian ( cu sangerari minime .Weiss : consta in prezenta unor fisuri longitudinale .

adesea multiplu . secretoare de gastrina . Sangerarea se produce atat la nivelul ulceratiei duodenale . fenil butazona . Secretia exagerata de gastrina induce o mare hiper-aciditate. hernia hiatala tumorile gastrice . Anticoagulantele determina sangerarea sau induc o hemoragie difuza . hemoragiile medicamentoase sunt produse in primul rand de antiinflamatoare : acidul acetilsalicilic . Sindromul Zollinger. cat si la nivelul stomacului. Rezerpina a fost si ea incriminata in declansarea unor sangerari. Boli ale intestinului subtire pana la unghiul Treitz : lipodistrofia intestinala carcinomul intestinului subtire diverticulul Meckel situat pe marginea libera a ileonului terminal infectiile si inflamatiile intestinale tumorile intestinului subtire Alte cauze digestive . in gastrita eroziva .gastritele hemoragice ( corozive si medicamentoase ) . Atunci cand neoplasmul este ulcerat se pot produce sangerari mari. varice gastrice traumatisme diverticuloza gastrica si duodenala ulcerul peptic postoperator : determina sangerari de obicei moderate sau minime . deseori multiple . indometacina. De obicei sangerarile sunt mici si repetate . sangerarea se produce de la nivelul unor ulceratii . dintre acestea neoplasmul gastric sangereaza adesea. traduse prin hematemeze si mai ales prin melene. la nivelul pancreasului. situate mai ales la nivelul fornixului . de mari dimensiuni ) cu tumori insulare cu celule non-beta .Ellison : consta in asocierea unui ulcer ( de obicei duodenal . hormonii glucocorticoizi . rareori masive . ducand la instalarea unui sindrom anemic cronic. prin hipocoagulabilita-tea pe care o produc.

hepatice . mezenterice ) . CAUZE GENERALE Boli ale sangelui : policitemia vera leucemia acuta purpura trombocitopenica idiopatica ( boala Werlhof ) purpura Schönlein.Henoch trombastenia Glanzmann hemofiliile A si B hipoprotrombinemia fibrinogenopenia sindroamele de fibrinoliza si de coagulare intravasculara limfoame maligne .hipertensiunea portala hepatita cronica pancreatita acuta si cronica traumatisme ale cailor biliare soldate cu hemobilie ciroza hepatica litiaza pancreatica cancerul pancreatic ( prin invadarea stomacului sau duodenului ) CAUZE VASCULARE anevrismul aortic abdominal ( prin rupere se poate deschide in interiorul tubului digestiv ) anevrismele ramurilor aortice ( anevrismele arterei splenice . anevrismele arteriovenoase.

este mai putin grava . hemoragia repetata produce socul hemoragic . de continuarea sau repetarea ei. masiva . Hemoragia unica . ducand la anemie hipocroma . Hemoragia unica . Gravitatea unei HDS depinde . care poate fi usor combatut prin transfuzie . produce colaps circulator . deci . in afara de cantitatea de sange pierdut . hipoproteinemie si tulburari hidroelectrolitice . care nu mai poate fi stapanit chiar prin transfuzii masive. depinde insa si de repetarea ei. Ele pot deveni periculoase prin persistenta lor .Boli ale vaselor sangvine : telangiectazia hemoragica ereditara ( boala Rendu. Hemoragia digestiva superioara poate fi : HDS mica – daca se pierd pana la 250 ml de sange si nu apar efecte sistemice. in sensul ca raspunde mai bine la tratament decat o hemoragie care se repeta. oricat de grava ar fi .Osler ) pseudoxantoma elasticum hipertensiunea arteriala anevrisme arteriale Boli sistemice amiloidoza mielomul multiplu sarcoidoza poliarterita nodoasa CLASIFICAREA HDS Clasificarea clinica a hemoragiilor se face dupa cantitatea de sange pierdut . care a coborat tensiunea arteriala maxima la 40-50 mmHg si a produs colaps circulator . gravitatea hemoragiei .

apreciata la un adult la peste 1000 ml. exista repercusiuni imediate sau apropiate asupra volemiei si capitalului hematic. HDS mijlocie poate fi compensata de organism. Adesea bolnavii pierd involuntar urina si chiar scaun. Debutul hemoragiei este brusc si . Gravitatea acestor hemoragii consta in repetarea lor . astfel incat bolnavul decedeaza brusc sau foarte repede. Din acest punct de vedere HDS poate fi : CATACLISMICA : cand se pierde in timp scurt o cantitate mare de sange . cateva minute. Colapsul initial : cand bolnavul este palid . HDS mare sau masiva : pierderea depaseste 1000 ml . debitul cardiac este atat de mic incat nu poate fi asigurat nici aportul minimal necesar patului coronarian si cerebral. Prin reducerea brusca si severa a intoarcerii venoase . Urmarile hemodinamice ale acestei extravazari respecta in general secventializarea in cadrul careia se pot repera toate fazele reactiei organice postagresive. sangerarea determina soc iar Hb scade sub 8 g% CLASIFICAREA HDS IN FUNCTIE DE : HIPOVOLEMIA SI ANEMIA ACUTA In cele mai multe cazuri de HDS pierderea de sange este acuta. Mecanismul propriu-zis al mortii este fibrilatia ventriculara cauzata de hipoxie miocardiaca. . in general . tensiunea arteriala nu scade semnificativ iar hemoglobina ramane peste 10%. fiecare noua hemoragie scazand posibilitatea de compensare a organismului. midriatic si obnubilat. Factorii determinanti esentiali ce influenteaza evolutia initiala a unui caz sunt cantitatea de sange pierduta si ritmul de pierdere. prin cantitatea de sange pierduta . GRAVA : in care se pierde o mare cantitate de sange . Tensiunea arteriala este mica sau lipseste de la periferie . cordul ajunge sa bata „in gol” .HDS mijlocie ( moderata ) : cantitatea de sange pierduta este intre 250-1000 ml . Acest colaps dureaza . iar frecventa cardiaca constrasteaza cu lipsa de accelerare atat de caracteristica oricarei hipovolemii. cu transpiratii profuze si rau mirositoare .

aceasta evolueaza inexorabil spre moarte. Expresia clinica este neinsemnata si . Mult mai relevanta este . I. agitat . pierdere ce nu este in masura sa initieze modificarile hemodinamice descrise. ea poate fi mult scazuta. PROBLEMELE PACIENTULUI CU HDS SIMPTOMATOLOGIE Manifestarile clinice ale unei hemoragii digestive depind de : cantitatea de sange pierdut ritmul sangerarii continuarea sangerarii sau recidivarea ei . scaderea presiunii venoase centrale si a celei din capilarul pulmonar . oligurie . episodul poate fi foarte bine comparat cu ceea ce se petrece in organismul unei persoane dupa sedinta de donare de sange. Daca pierderea de sange nu a fost foarte mare si este vorba de un organism cu o biologie anterior neafectata . mai ales daca se pierde o cantitate de sange de peste 1500 ml . In cadrul hemoragiei grave . dezacordului brusc intre volumul sangvin si patul vascular. Bolnavul prezinta tahicardie . Tensiunea arteriala poate avea valori foarte diferite. Starea de soc : Tabloul clinic si hemodinamic este cel al socului hemoragic pur. o astfel de retrocedare spontana a situatiei este putin probabila. extremitati reci . Netratata . USOARA : cand se pierde o cantitate mica de sange . SIMPTOME . Din starea de soc nu se iese niciodata spontan. insa . palid . cu piloerectie si mioza. In majoritatea cazurilor . Toate aceste modificari sunt rezultatul hipovolemiei . tahicardia . EVALUAREA UNOR SEMNE . care este constanta si mai totdeauna exprimata. de cele mai multe ori .Starea de reactie : bolnavul este . Uneori poate fi mai mare decat cea anterioara pierderii de sange . cianotice si umede. bolnavul poate iesi din aceasta stare in mod spontan. dar de cele mai multe ori .4. bolnavii trec in faza ulterioara. daca hemoragia nu se repeta . hipotensiune arteriala .

senzatii de frig . trezindu-l pe bolnav din somn. accelerarea pulsului si scaderea amplitudinii sale . scaderea tensiunii arteriale. cu tendinta de scadere a tensiunii arteriale . mecanismele compensatorii . extremitatile sunt palide ( umede . sete. mobilizarea sangelui din diversele rezervoare ( splina . mecanismele compensatorii sunt depasite si are loc o scadere a tensiunii arteriale . Uneori ele apar noaptea . ficat . in consecinta .nivelul anterior al hemoglobinei sangvine starea aparatului cardio-vascular si a celorlalte organe. anuria ). In timpul defecatiei sau imediat dupa ea se poate produce o sincopa. greata . o hemoragie digestiva importanta se traduce prin urmatoarele : paloarea tegumentelor si mucoaselor . Orice pierdere de sange ce depaseste 500 ml sange determina o reducere a volumului sangvin . tegumente ) . bolnavul este dispneic si anxios . Se remarca . transpiratii reci . o diminuare a intoarcerii venoase si . Prin aceste mecanisme . se tinde sa se mentina constanta tensiunea arteriala si perfuzarea normala a organelor vitale ( creier . cu tendinta la lipotimie . mai ales in pozitie sezand sau in ortostatism. hematemeza poate fi insotita de o stare de colaps. rezultand oliguria ( in cazuri grave . si anume : tahicardia . In cazul in care sangerarea este foarte mare . a debitului cardiac . Hemoragiile digestive se traduc prin urmatoarele simptome : ameteala . totodata are loc o trecere a lichidelor din spatiul interstitial in cel vascular. se produce starea de soc cu scaderea tensiunii arteriale sistolice sub 80 mmHg cu pulsul foarte rapid si mic . vasoconstrictia arteriala cu cresterea rezistentei periferice. Simptomele de mai sus pot precede exteriorizarea hemoragiei digestive prin hematemeza sau melena. Ca urmare a scaderii tensiunii arteriale . rinichi ) . scad si debitul sangvin renal si filtrarea glomerulara . de asemenea . cu tendinta de colaps. In cazul unei sangerari mari . o sete accentuata si prezenta unor transpiratii abundente. In cazul in care hemoragia a fost masiva . livedoide ) si reci . intervin insa . slabiciune . . inima . Din punct de vedere clinic . palpitatii .

ea este moderata .Aceste tulburari constituie rasunetul hemoragic ( scaderea marcata a hemoglobinei transportoare de oxigen ) si hemodinamic ( scaderea volumului sangvin ) al hemoragiilor digestive mari sau repetate. greturi . epigastralgii . repaus la pat Ore de repaus insuficiente manifestate prin insomnie Alterarea imaginii de sine. I. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE Semnele hemoragiei digestive ca si primele masuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medicala. . disparand in 5-7 zile. stres . teama Alimentatie inadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestata prin inapetenta Hiperternie manifestata prin : febra moderata . frison si diaforeza Diaforeza Postura inadecvata manifestata prin astenie fizica . melena. Regula generala : in orice hemoragie digestiva internarea in spital este obligatorie . Febra este intalnita la peste 75% dintre pacientii cu hemoragie digestiva . apare dupa 24 ore si se diminueaza treptat . de obicei intr-un serviciu chirurgical. diaforeza Dispnee Anxietate manifestata prin agitatie . PROBLEMELE PACIENTULUI CU HEMORAGIE DIGESTIVA SUPERIOARA Eliminari inadecvate manifestate prin : varsaturi sangvinolente .5. Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee .

moderat ). Repaus strict la pat in decubit dorsal . de gravitate medie pierderi de 500-1500 ml sange . Aplicarea masurilor terapeutice .dupa modul cum s-a produs hemoragia ( rapiditatea pierderii .1. Se interzice orice efort fizic ( efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic ).3.lemburg .2. gluconat de calciu . 1. vitaminele K si C. venostat OBIECTIVE 2. cu capul asezat intr-o parte . fara perna ( in hemoragii masive .1. izoRh si instaleaza transfuzia de sange 3. MASURI DE REALIZARE 2. repetat . brutal . recomandandu-le calm si convingandu-i in acelasi timp de necesitatea repausului. tensiunea arteriala ( in hemoragiile masive urmarirea se va face din ora in ora ). 1. 1. Se va aprecia gravitatea : . Aceasta masura terapeutica va fi aplicata atat la domiciliul bolnavului si in timpul transportului catre spital cat si la spital. asistenta va aplica masurile indicate de medic.2. fara a deplasa bolnavul. Repausul la pat dureaza cel putin 3 zile dupa oprirea hemoragiei. Asistenta medicala va linisti bolnavul si apartinatorii .5.OBIECTIVE 1. 3. Asistenta medicala va urmari si nota pulsul .Supravegherea functiilor vitale si aprecierea clinica a gravitatii 3.3. 1. Pregateste sange izogrup . Aplica punga cu gheata in regiunea epigastrica 3. Va efectua curatirea gurii bolnavului . Asigurarea repausului MASURI DE REALIZARE 1.1.2. hemoragie usoara pierderi de 50-250 ml ) . pentru mentinerea unei circulatii cerebrale adecvate ). In afara de grija pentru repaus strict la pat al bolnavului .in pozitie trende. 2. Asistenta medicala va colecta intr-un vas sangele eliminat de bolnav si-l va prezenta medicului ( in cazul bolnavilor internati ). Administreaza ( in cazul ca se asociaza ) medicatie hemostatica ( CaCl2 .4.dupa cantitatea de sange pierdut ( hemoragie masiva pierderi de 1500-2000 ml sange .

2. In cazuri grave ( stari de soc ) se determina azotemia. rezerva alcalina . MASURI DE REALIZARE 4.3. Instaleaza perfuzie cu substituenti : Macrodex.( Dextran 70) Rheomacrodex ( Dextran 40 ). Pregateste si administreaza in cazurile indicate . Incepand cu a 3-a zi regimul se imbogateste adaugandu-se supe mucilaginoase . Uneori se recomanda avacuarea sangelui din intestin prin 5. din ora in ora. bolnavul putand primi numai lichide reci cu lingurita si bucatele de gheata in prima zi. Se recolteaza scaun pentru a-l trimite la laborator in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale ( reactia Alder ). gris cu lapte . budinci . Asistenta va avea pregatit material steril necesar efectuarii tubajului gastric ).7. a doua zi de la sangerare sunt permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte . carne slaba de vita sau pasare legume fierte . ajungandu-se la cateva zile ( 5-7 ) la o ratie calorica de 1500-2000 calorii. oprind greturile si varsaturile il pune in repaus si favorizeaza hemostaza. Eventual . Examinari de laborator OBIECTIVE 4. fructe crude . sonde speciale cu balonas esofagian compresiv ( tip Sengstaken Blackmore ). In lipsa de solutie macromoleculara se poate perfuza ser fiziologic sau glucozat .Particularitati terapeutice . regim hidrozaharat.1. sedative ( fenobarbital . Examinari de laborator 4. determinarea volumului sangvin. Cand hemoragia e produsa de ruptura varicelor esofagiene se introduc in esofag . Alimentatia 6. Se pot efectua in scop hemostatic si spalaturi ( refrigeratie gastrica prin lavaj continuu ) cu apa de la gheata.6.5. ionograma . lapte rece in cantitati mici ( 20-30 ml ) . 3. evacuarea stomacului . 4. Se recolteaza sange pentru determinarea hematocritului . ou moale .1. diazepam ) pentru calmarea starii de agitatie. 3.1.2. crème .3. piureuri de legume . teste de coagulare . pentru 24-36 ore . 3.4.3. 5. numarul hematiilor . adrenostazin ). trombina . 4. 5. 6. 5. intrucat hemoragia se opreste mai usor daca stomacul este colabat. Uneori se recomanda aspiratie gastrica pentru evacuarea sangelui . In functie de evolutie . 6.2. Se suprima alimentatia pe gura . hemoglobina ( hemograme ). dar acestea au actiune mai slaba pentru refacerea volemiei. In plus .

la nevoie se pot perfuza cantitati mici de sange . repetate . TRATAMENTUL MEDICAL AL HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE Tratamentul medical . indiferent daca exista sau nu perspectiva apropiata a unei interventii chirurgicale. Se pot realiza perfuzii abundente . pentru a contracara efectele negative ale aportului unei cantitati mari de citrat ( continut in sangele conservat ). ce pot corecta volemia . Tratamentul socului hipovolemic : este de preferat sa se efectueze perfuzii de sange izogrup . in cazul bolnavilor cu afectiuni hepatice se recomanda administrarea de vitamina K. In gastritele hemoragice se administreaza pansamente gastrice amestecate cu trombina uscata sterila. Tratamentul medical isi propune ca obiective : evitarea mortii prin anemie acuta . evitarea ischemiei cerebrale generatoare de sechele . in special tratamentul de combatere a socului . obtinerea unei stari satisfacatoare . intr-o asemenea situatie este cu atat mai necesara asocierea oxigenoterapiei . la nevoie . care sa permita depistarea unei recidive a sangerarii sau . izoRh . de 1-3 litri / 24 de ore sau chiar mai mult ( in cazul in care bolnavul care a sangerat are o hipocoagulabilitate a sangelui sau un sindrom hemoragipar . totusi . fara a corecta insa si anemia . efectuarea unei interventii chirurgicale in bune conditii. Desi medicamentele coagulante sunt in general inutile . trebuie facut oricarui bolnav cu hemoragie digestiva importanta .clisme . In cazul in care nu exista sange disponibil se pot folosi substituentii plasmatici amintiti . este de preferat sa fie perfuzat cu sange proaspat ). efectuandu-se apoi si lavaj intestinal ( in special in ciroze hepatice pentru prevenirea encefalopatiei portale 6. Administrarea de oxigen este utila si in cazul bolnavilor varstnici si al sangerarii mari.3. castigarea unui timp util pentru a permite efectuarea diverselor investigatii in vederea precizarii diagnosticului si pentru a permite instalarea unei hemostaze spontane . in acest caz este utila administrarea de gluconat de calciu . .

datorita trecerii de lichide si electroliti – din spatiul interstitiar si din celule – in spatiul intro-vascular . Pentru evitarea riscului unei oligurii sau anurii . ca urmare a transpiratiilor abundente la bolnavii in stare de soc . pentru a-i permite sa doarma . Opiaceele sunt contraindicate . cat si seara .Corectarea tulburarilor hidro-electrolitice constituie al doilea obiectiv important. Sunt preferate antiacidele neresorbabile . . In acest interval de timp sunt permise : gimnastica respiratorie si miscari active si pasive ale membrelor inferioare (pentru a evita riscul flebotrombozei ) Sedarea bolnavilor trebuie continuata atat ziua . repausul la pat dureaza 2-3 saptamani. ca urmare a pierderilor fiziologice zilnice de aproximativ 1000 ml. Bolnavii cu hemoragii digestive au asemenea perturbari . lapte). In general . uneori foarte vie. lichide reci . mai ales daca bolnavul este cunoscut avand hiperaciditate gastrica sau prezinta dureri epigastrice. subcutanata sau intravenoasa. cat si la bolnavii pulmonari . de tipul hidroxidului de aluminiu sau trisilicatul de magneziu. cu insuficienta respiratorie cronica. trebuie adminis-trate lichide in cantitate de 2500-3500 ml (per os si parenteral) asigurand o diureza care sa depaseasca 800 ml / 24h. Se pot administra si antiacide obisnuite : carbonat de calciu . Deshidratarea predispune la soc si la insuficienta renala acuta . pentru a linisti bolnavul . atat la cirotici (putand favo-riza aparitia comei ). datorita pierderilor de lichide si electroliti prin varsaturi . ea se traduce prin sete . se prefera Feno-barbitalul. Daca bolnavul nu poate sa ingere cantitati suficiente de lichide . trebuie avuta in vedere administrarea lor pe cale rectala . Antiacidele : sunt utile bolnavilor cu hemoragie digestiva produsa prin sangerarea unui ulcer gastric sau duodenal . Pentru combaterea deshidrata-rii este utila administrarea de lichide pe gura ( apa . alucol. Laxativele pot fi utilizate dupa 3-4 zile de constipatie. cu depla-sari minime ( la baie ) inca 3-4 zile. Repausul la pat trebuie sa fie absolut in primele 3-4 zile .

astfel . la cei cu fragilitate capilara ( evidentiata prin testul Rumpell-Leede pozitiv ) este necesara admi-nistrarea de vitamina C ( 5001000 mg/zi parenteral ). trombostop . organismul poate fi ajutat sa-si refaca hemoglobina si numarul normal de eritrocite printr-un aport suplimentar de fier.i. lezarea varicelor esofagiene . Totusi . care este iritant pentru stomac. se poate administra Emetiral . care corecteaza si deficitul volumului sangvin. pe de o parte permite obtinerea unor date asupra sediului sangerarii . Tratamentul anemiei : ( cu hemoglobinemia sub 7g % ) se face prin perfuzii de sange . Sondajul gastric : cu aspiratia la diverse intervale a continutului stomacului . sunt indicate in special in sangerarile gastritelor erozive si hemoragice ). cate 10000-20000 u. crearea unui disconfort pentru bolnav . Prin sonda gastrica . cu putin lapte . . sub forma de supozitoare. pe de alta parte are un rol hemostatic permitand eliminarea sangelui . iritarea mucoasei gastrice sau a ulceru-lui gastric . in special la cei cu ciroza hepatica la care stagnarea sangelui in intestin poate favoriza aparitia comei . bolnavul poate fi alimentat ( administrarea de lapte rece . Vitamina K . inducand repetarea sangerarii . asupra opririi sau continuarii hemoragiei . prin resorbtia produsilor de putrefactie. in timpul noptii . In cazul in care anemia este prea severa .Se efectueaza evacuarea colonului prin clisma ( dupa 3-4 zile de la oprirea hemoragiei ) la unii bolnavi . 300-400 ml . picatura cu picatura . in special . sondajul gastric nu poate fi facut de rutina in toate hemoragiile digestive . la fiecare ora . Se administreaza si alte hemostatice : adrenostazin . caruia ii poate produce greturi si varsaturi. Hemostaticele : sub forma de trombina administrata per os . injectata intramuscular este indicata bolnavilor cu afectiuni hepatice. Antiemetizantele : sunt indicate bolnavilor cu varsaturi . Vitaminele : pot fi uneori utile . caci are si o serie de inconveniente si consecinte negative asupra bolnavului : accentuarea esofagitei . cand bolnavul are dureri ). etc.

extrem de toxici. cat si la nivel general prin eliberarea de radicali liberi de O2 . masa eritrocitara in normovolemii cu hema-tocrit sub 28%. au demonstrat ca exanguinarea animalu-lui si inlocuirea sangelui cu o solutie macromoleculara in conditiile mentinerii in sala de operatie a unui hiperbarism de 2 atm de O2 . Cantitatea de O2 dizolvata in plasma este direct proportionala cu presiunea partiala a O2. bolnavul avand si o admnistie de O2 pe sonda nazala de 2-3 litri / minut. Sangele total este preferabil in hipovolemii . sangele mai vechi de 5 zile este un sange cu pH acid necesitand o corectie cu bicarbonat de sodiu. In caz ca exista si o tulburare a echilibrului coagulolitic se va administra plasma proaspata congelata (care se va decongela si se va folosi in maximum 6 ore de la deconge-lare) care are un aport important de factori de coagulare. Studii experimentale facute pe porc . Dar atentie : O2 100% in conditiile hiperbarismului este toxic atat la nivel pulmonar cu actiune directa . De retinut ca infuzia de cantitati mari de sange (peste 2-3 litri) produce o dilutie a factorilor de coagulare si in plus . Transfuziile cu sange total sau masa eritrocitara vor continua atata timp cat bolnavul este hipovolemic (PVC sub 12 cmH2O) . Explicatia : tesuturile extrag O2 dizolvat in plasma ( aproximativ 5 ml ). In aceasta situatie cantitatea de oxigen dizolvat in plasma satisface necesitatile metabolice tisulare ale unui adult in repaus . nu a dus la decesul animalului. De asemenea se impune administrarea de . animalul cu reactiile cele mai apropiate de specia umana . chiar in lipsa eritrocitelor transportoare de O2. Transfuzia de sange : este necesara in conditiile de normobaricita-te pentru mentinerea unei bune oxigenari tisulare. iar hematocritul sub 28%.Problema oxigenoterapiei Macrosistemul poate fi mentinut in viata la un hematocrit care poate cobori pana la 8% cu conditia ca patul vascular sa fie plin ( nor-movolemie ) . In caz de trombopenii (trombocite sub 50000) sau trombastenie (trombocite de proasta calitate) se va transfuza masa trombocitara.

6. scadere a apetitului si pierdere in greutate . (1g i. ANAMNEZA Starea grava a bolnavului face uneori dificila anamneza . Uneori prin interogatoriu se precizeaza o boala deja cunoscuta : ulcerul gastric sau duodenal . Alteori .) la fiecare 500ml sange infuzat spre a contracara efectele stabilizantului sanguin. aflam ca bolnavul a prezentat de mai multa vreme un sindrom dureros abdominal .v. ciroza hepatica . . examenul obiectiv si examenele paraclinice. Libertatea cailor aeriene : Intubatia endotraheala are indicatie in special . cu depresie mentala . In cazul in care hematemeza a fost precedata de varsaturi alimen-tare violente . poate fi avut in vedere un cancer gastric. Prezenta in antecedente a unei hepatite epidemice sau a consu-mului exagerat de alcool pot sugera existenta unei suferinte hepatice sau gastrice. ca o complicatie evolutiva si nu pune decat probleme de ordin terapeutic. in cazul acestor bolnavi . ne putem gandi la o afectiune nu tocmai rara : sindromul Mallory-Weiss. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE : MODIFICARI Investigatia clinica a unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara cuprinde : anamneza . discutia cu familia fiind in aceste cazuri necesara pentru obtinerea datelor din istoric .Ca i. de tip ulceros . A. I. sau in cazurile unde exista riscul aspiratiei traheobronsice si al aparitiei sin-dromului Mendelsohn. In situatia in care bolnavul a avut de mai multe saptamani sau luni dureri epigastrice . ce ar putea avea importanta pentru precizarea diagnosticului etiologic. hemoragia digestiva apare . ne putem orienta catre un ulcer gastric sau duodenal.v. in hemoragiile ce survin la bolnavi cu ciroza hepatica .

poate sugera existenta unui ulcer gastric sau duodenal . anticoagulante) poate fi incriminat in produ-cerea sangerarii. Existenta unei splenomegalii si a unei poliadenopatii are semnifi-catia unei hemopatii . rezumanduse numai la manevrele care nu dauneaza cu nimic bolnavului. Cunoasterea valorilor tensionale anterioare accidentului hemora-gic permite o mai exacta apreciere a rasunetului hemodinamic al hemoragiei. Faptul ca bolnavul a luat unele medicamente (aspirina . . eritroza palmara . hemoragia digestiva constituind semnul revelator. rezerpina . EXAMENUL OBIECTIV Daca bolnavul este in stare de soc . Examenul clinic abdominal si examenul tegumentelor si mucoase-lor : este semnificativ pentru diagnosticul etiologic al unei HDS . abdomen marit de volum (prin lichid de ascita) si cu o circulatie colaterala poate fi diag-nosticat ca avand o ciroza hepatica. in afara tubului digestiv .Prezenta altor sangerari . O hematemeza izolata . insotita de aparare . Paloarea tegumentelor si mucoaselor estimeaza gradul de anemie. fenilbutazona . in antecedente-le apropiate . subicter conjunctival . examenul fizic este foarte sumar . O hematemeza precedata timp de mai multe saptamani de arsuri retrosternale si disfagice poate fi determinata de leziuni esofagiene inflamatorii sau neoplazice. corticoizi . ca si trombopenia consecuti-va hipersplenismului. hemoragia digestiva reprezinta una din manifestarile acestui sindrom hemoragipar. B. O splenomegalie poate tine de o ciroza hepatica sau de o alta cauza de hipertensiune portala . Anamneza poate sa nu precizeze nici o suferinta anterioara : boala cauzala este necunoscuta . o melena izolata sau existenta ambelor ne poate orienta catre o hemoragie digestiva de cauza inalta. uneori cu tendinta concomitenta la perforare. la producerea sangerarii putand contribui existenta varicelor esofagiene . sugereaza existenta unui sindrom hemoragipar. O durere in etajul abdominal superior . Un bolnav cu telangiectazii ale fetei (conseculive etilismului cronic) . ce se poate insoti de o purpura cutanata si de un test Rumpell-Leede pozitiv .

O atentie speciala necesita bolnavii hipertensivi . a unor resturi de fecale cu aspect melenic permite o buna orientare diagnostica. prezenta pe degetul manusii . se poate considera ca la un bolnav normoten-siv . Tahicardia este proportionala cu importanta hemoragiei. Ca o lege generala . Tuseul rectal este extrem de util . Cresterea pulsului cu 20 batai/minut sau scaderea TA cu peste 100 mmHg sugereaza o depertitie acuta de 1000 ml sange. Examenul ORL : este obligatoriu pentru a exclude o sursa de hemoragie nazofaringiana. cu care se face examenul . Aceste masurari trebuie executate repetat la intervale mici de timp si schimbarile notate pe o diagrama langa patul bolnavului. scaderea tensiunii arteriale pana la 100 mmHg si cresterea frecventei pulsului peste 100 / minut . Masurarea pulsului si a tensiunii arteriale : are o foarte mare valoare pentru aprecierea deperditiei volumice. Pe aceeasi diagrama se mai noteaza intrarile si iesirile totale de lichide. Alaturi de frecventa pulsului . echivaleaza cu o depertitie de 20%. Examenul pulmonar : poate evidentia aspiratia la un bolnav cu HDS . Cresterea frecventei cu sau peste 30 batai/minut si scaderea TA cu sau peste 20 mmHg dupa ridicarea bolnavului in ortostatism indica o pierdere de peste 20% si mai mare din volumul circulant. de peste 380 C care insoteste hemoragia. mai ales la alcoolici . filiform semnifica o hemoragie grava). la care un nivel al tensiunii arteriale de 130-140 mmHg poate constitui expresia unei hemoragii importante. . ce poate constitui cauza hemoragiei digestive. Aspiratia poate fi responsabila de ascensiunea febrila . prezinta o insuficienta respiratorie cronica obstructiva.Palparea unei mase tumorale in epigastru si a unei adenopatii subclaviculare stangi sau axilare stangi sugereaza existenta unui neoplasm gastric . care de cele mai multe ori . Un semn uzual pentru aprecierea gravitatii hemoragiei consta in masurarea pulsului si a TA comparativ in decubit si in ortostatism. are importanta amplitudinea lui (un puls slab .

al unei hernii hiatale . Numararea eritrocitelor : se efectueaza mai rar in cadrul testelor de laborator obisnuite in HDS. EXAMENE PARACLINICE I. Hiperamoniemia . o concentratie a bilirubinei mai mare de 2-3 mg% sugereaza posibilitatea unei ciroze sau a unui obstacol pe calea biliara principala insotit de hemoragie digestiva : hemobilie . Dozarea hemoglobinei : in HDS valoarea Hb este constant scazuta. Ht . Efectuarea unui test cu bromsulfonftaleina (BSP) permite o apreciere a deficitului functional hepatic. In faza initiala a unei HDS poate exista o normovolemie . EXAMENELE BIOLOGICE Permit in primul rand aprecierea importantei hemoragiei si a persi-stentei sale . cauzata de hemoragii oculte ce apar in evolutia unui ulcer gastric sau duodenal . Hb . intalnita in toate HDS mari .C. HEMOGRAMA hematologice : Hematocritul : este cea mai precisa metoda de evaluare a starii de anemie sau de poliglobulie. este mai importanta in cazul bolnavilor cu ciroza hepatica. Aceasta valoare se poate grefa pe o anemie hipocroma feripriva . a unui cancer gastric sau esofagian. aceeasi semnificatie o poate avea si scaderea concentratiei protrombinei. Hiperbilirubinemia (1-2 mg%) poate fi gasita in hemoragiile ulcerului gastric si duodenal . a numarului globulelor rosii si albe . astfel poate fi efectuata determinarea : volemiei . preexistenta . Oligocitemia cu hipovolemie poate avea valoare orientativa pentru diagnosticul de ciroza hepatica. este utila efectuarea unui frotiu sangvin si examinarea morfologiei elementelor figurate si stabilirea formulei leucocitare. : in HDS se executa curent urmatoarele examinari . neoplasm al ampulei Vater. care insa rapid ajunge la o hipovolemie proportionala cu amploarea pierderii de masa circulanta. Hiperazotemia constituie o marturie a marilor sangerari.

accentuandu-se in caz de hemoragie variceala . care in cazul HDS trebuie sa compenseze scaderea eritrocitelor in sangele periferic. Sideremia : este scazuta in afectarea hepato celulara . Are o valoare orientativa in aprecierea anemiei care se constituie in urma HDS precum si pentru retrocedarea acesteia in perioada de convalescenta. . insa este o constanta dupa o hemoragie acuta. In HDS se impun urmatoarele examinari : timpul de sangerare timpul partial de tromboplastina timpul Quick timpul Howell timpul de trombina si protrombina numararea trombocitelor fibrinogenul EXPLORAREA FUNCTIEI HEPATICE Metabolismul proteic : atat proteinemia totala cat si fractiunile proteice se modifica in ciroza hepatica . Testul Tymol : pozitiv pledeaza pentru afectarea hepato-celulara. neutrofilia . spre deosebire de ulcerul hemoragic in care ramane normala daca ficatul este functional integru. Amoniemia : creste moderat in hepatita cronica stabilizata si in ciroza compensata . indeosebi in cea acuta. Cercetarea coagularii : tulburarile de coagulare sunt cauze rare de hemoragie digestiva .Numararea reticulocitelor : este un test specific de apreciere a functiei medulare . insa diferite defecte de hemostaza pot identifica si intretine hemoragia determinata de cauze locale. Dozarea bilirubinemiei : in HDS furnizeaza elemente ce pot orienta spre o etiologie hepatica si / sau pot detecta sau confirma o insuficienta hepatica iminenta sau instalata. Numararea leucocitelor : HDS poate antrena o crestere pasagera a numarului de leucocite . Transaminazele : au omare importanta in diagnosticul si prognosticul afectiunilor hepatice care rezulta din hepatocitoliza. una din cele mai importante cauze indirecte de HDS.

se constituie leziuni renale ischemice . isi gaseste explicatia mai de graba in pierderile urinare secundare alcalozei .Potasiul : hipopotasemia care insoteste varsaturile abundente . fiind precipitata . de regula . caracteristice pentru necroza tubulara acuta (insuficienta renala ’’ organica ’’ ). ca si inlocuirea pierderilor de volum extracelular cu apa libera .) pentru a ajusta dozele de medicamente eliminate pe cale preponderent renala pentru a aprecia riscul anestezic si operator Ureea : productia de uree este amplificata de HDS datorita digestiei sangelui acumulat in lumenul intestinal. hiperpotasemie . la care contribuie – alaturi de pierderile de sange – si eventualele varsaturi anterioare si lipsa de aport lichidian. Din acest motiv . o reducere de intensitate variabila . Ionograma serica : . Hipopotasemia apare in conditii de insuficienta renala . de cele mai multe ori . Insuficienta renala este . ’’functionala’’ . datorita hipovolemiei . inaintea ureei. in cazul unui deficit deja instalat al functiei renale . acidoza metabolica . decat in hematemeza. fara sodiu (exemplu solutie de glucoza 5%) . ureea creste mai mult in melena . urmarile si complicatiile insuficientei renale (tulburari de coagulare . datorita unei resorbtii avide de apa la nivelul tubilor renali. decat in pierderile digestive. creste prima . Investigarea functiei renale la bolnavii cu HDS este deosebit de importanta din mai multe motive : pentru a observa si trata precoce orice alterare functionala renala si a preintampina astfel aparitia de leziuni organice renale.Sodiul : poate fi nemodificat imediat dupa debutul hemoragiei. Creatinina : in conditiile reducerii filtrarii glomerulare . La aceasta contribuie uneori si varsaturile care au precedat hemoragia . pentru a combate .EXPLORAREA FUNCTIEI RENALE Functia renala a bolnavilor cu HDS prezinta . Daca hipoperfuzia renala persista . etc. Hiposodemia se intalneste in deperditiile severe de volum . reversibila prin corectarea volemiei.

legume verzi . care cerceteaza prezenta ionului de fier in fecale (dupa un regim lipsit de carne . Examinarea in aceste conditii poate fi neconcludenta. nu este sesizata clinic de obicei (exceptand semne-le generale de anemie). EXAMENUL CHIMIC AL MATERIILOR FECALE Determinarea hemoragiilor oculte (reactia Adler) Hemoragia insidioasa cronica tradusa prin anemie cronica . paloare si astenie . constelatia hipocloremie-hiposodemiealcaloza metabolica . varice esofagiene . EXAMENUL RADIOLOGIC BARITAT esofagogastroduodenal : este extrem de util . II. . aceasta a recidivat. cacao . fiind caracteristica insuficientei evacuatorii gastrice ce antreneaza varsaturi abundente.Clorul : scade sistemic dupa varsaturi . hernie hiatala . Se examineaza in urgenta bolnavii cu hemoragii moderate. rezultat din catabolizarea sangelui ajuns in intestin. de eficienta metodelor de tratament conservativ si / sau de starea bolnavului. ciocolata si medicatie martiala timp de 72 de ore). precum si cei la care dupa o perioada scurta de oprire a hemoragiei.resorbtia intestinala masiva de potasiu . Ea este evidentiata prin teste de laborator (testul hemoragiilor oculte) . efectuat cu prudenta nu prezinta un pericol real pentru bolnav . Aceasta situatie evolueaza frecvent spre insuficienta renala acuta functionala. tumora gastrica benigna. Prin acest examen pot fi evidentiate : un ulcer gastric sau duodenal . fructe . . cancer gastric . nici daca este efectuat in plina hemoragie. datorita prezentei sangelui si al cheagurilor in lumenul digestiv. Momentul examinarii este legat de amploarea hemora-giei . Prin aceasta tehnica poate fi identificat sediul primar al hemoragiei intr-o proportie de 80-85% fata de rezultatele pozitive de 90-95% oferit de endoscopie.

cu conditia sa fi trecut 6 ore de la ultimul aport alimentar. ARTERIOGRAFIA MEZENTERICA SELECTIVA Permite evidentierea unor angioame. ulceratiile traumatice ale sindromu-lui Mallory-Weiss. existenta circulatiei colaterale si a varicelor esofagiene si gastrice.III. anevrisme arteriovenoase. MODIFICARI HEMATOLOGICE SI BIOLOGICE . controland sub ecran ca acul sa fie in splina . cu ajutorul acestei tehnici se determina : presiunea din sistemul port. permite vizualizarea axului splenoportal. cancerul gastric. Momentul examinarii : examinarea se poate efectua la orice interval dupa hemoragie. Momentul explorarii : pentru ca arteriografia sa fie pozitiva. ce se pot opacifia prin refluxul substantei de contrast in vena coronara stomahica si in vasele scurte ale stomacului. ulcerul gastric acut sau cronic. SPLENOPORTOGRAFIA reprezinta vizualizarea radiologica cu substanta de contrast. in cazurile foarte severe. gastrita pungii de stomac herniate. uneori se poate vizualiza sangerarea sub forma unei ’’balti’’ a substantei de contrast. tumori maligne sau benigne . putandu-se afirma hipertensiunea portala. malformatii vasculare. esofagita. a sistemului port. Executarea endoscopiei se recomanda in primele 24 ore dupa in-ternare . cu sonda Black-more deja introdusa. deoarece resturile alimentare impiedica mai mult vizibilitatea decat cheagurile de sange. IV. este bine ca endoscopia sa fie executata in sala de operatie ca gest premergator interventiei chirurgi-cale. sange-rarea trebuie sa fie prezenta in momentul explorarii. ESOFAGOSCOPIA SI GASTROSCOPIA Prin aceste examene pot fi evidentiate : varicele esofagiene. Poate fi efectuata in plina perioada hemoragica. ulceratiile superficiale din gastrita eroziva.

se produce o crestere a numa-rului de reticulocite. Aceasta intarziere a reactiei reticulocitare face ca reticulocitoza sa nu fie intotdeauna de folos in diagnosticul precoce al unei hemoragii digestive care nu se exteriorizeaza inca prin hematemeza si melena. este cresterea numarului de trombocite. recidiva acesteia. care isi face aparitia chiar in prima ora de la debutul HDS. Numarul hematiilor pe mm3 . Hiperleucocitoza se insoteste de devierea la stanga a formulei leucocitare si uneori. Uneori valorile acestor constante biologice sunt scazute disproportionat fata de severitatea hemoragiei. care poate atinge valori de 25000 pe mm3 si chiar mai mari. 30-40 mg/100 ml ser si numai rareori mai mult. In intervalul de 2-5 ore de la debutul hemoragiei. odata cu inceperea procesului de hemodilutie. datorita dilua-rii progresive a masei sangvine. concentratia Hb si valoarea Ht sunt normale in primele ore de la instalarea hemoragiei. printre care starea de hidratare si anemia preexistenta hemoragiei. Aceasta discreta hiperazotemie se datoreste aportului crescut de azot. Fenomenul se datoreste intai vasoconstrictiei generalizate care face sa treaca in circulatie eritrocitele din organele de rezerva si indeosebi cele din splina. de aparitia in sangele periferic. Aceste valori tind sa creasca in 24-48 de ore. in mod obisnuit. Variatiile acestor valori mai depind si de alti factori. ajungand la valori minime dupa aproximativ 30 de ore. numarul hematiilor. Un alt semn precoce este scurtarea timpului de coagulare. revenind apoi la normal in 3-4 zile. Dupa 3-4 ore de la debutul hemoragiei. prin trecerea unei parti din lichidul intersti-tial in spatiul intravascular. etc.In HDS masiva se produc alterari semnificative in compozitia plasmei si a elementelor figurate ale sangelui. ureea sangvina incepe sa creasca dupa cateva ore de la instalarea hemoragiei si atinge. se produce o crestere a numarului de leucocite. concentratia Hb si valoarea Ht scad in mod progresiv. care poate sa ajunga. MODIFICARILE HEMOGRAMEI Cel mai precoce semn de alterare a hemogramei. de metamielocite. in unele cazuri la cifra de 900000 pe mm3 si peste. pe care il realizeaza . Dupa 3-7 zile de la debutul hemoragiei. HIPERAZOTEMIA La bolnavii cu functie renala normala. care poate atinge valori de 5-15%.

In esenta. provin numai rareori din digestia proteinelor sangelui aflat in tubul digestiv. etc. In hemoragiile masive care se instaleaza rapid. gradul si durata starii de soc. iar la un numar restrans de bolnavi se constata alcaloza. peste 96 de ore de la debutul hemoragiei. prezenta acidozei metabolice este regula. clorului. ionograma serica nu arata modificari ale concentratiei sodiului. integritatea functiei renale si hepatice. tulburarile electrolitice sunt intotdeauna prezente. prognosticul este grav. dicarbonatul standard sub 10 mEq/l). La o parte din bolnavii cu soc hemoragic se produce o acidoza metabolica. Hiperazotemiile mari. Elementele care sugereaza interventia rinichiului sunt : prezenta socului. Prognosticul este sumbru la bolnavii cu acidoza metabolica seve-ra (pH sub 7. care se apropie de 1000 mg/100 ml ser. Cand cresterea ureei sangvine depaseste 50 mg/100 ml ser. acidoza metabolica este compensata prin alcaloza respiratorie (scade-rea PaCO2 arterial). persistenta hiperazotemiei. care complica stenoza pilorica ulceroasa. existenta unei hematemeze masive fara melena sau insotita de o melena minora. TULBURARILE ELECTROLITICE SI ACIDOBAZICE Cand hemoragiile digestive nu se insotesc de varsaturi excesive. bolnavii prezinta deseori alcaloza respiratorie. Hiperazotemia nu este proportionala cu anemia. . In hemoragiile digestive masive. In cazurile in care acidoza metabolica se combina cu cea respiratorie (PaCO2 peste 50 mmHg) . In explicarea ei mai intervin si alti factori.digestia sangelui existent in tubul digestiv (hiperazotemia alimentara). iar in cele care se instaleaza lent. hidratarea anterioara si rehidratarea bolnavului. provocata de hiperventilatie. trebuie intrevazuta interventia rinichiului in determinismul acesteia. asociata sau nu cu oligurie si anurie. ca si in cele care evolueaza cu insuficienta renala acuta. potasiului. gradul de hiperazotemie este in functie de : cantitatea de sange care ramane in tractul digestiv si este supusa digestiei. ca urmare a hipotensiunii arteriale. In multe cazuri. timpul cat sangele ramane in intestinul subtire.2 . la o alta parte echilibrul acidobazic nu se modifica. existenta unei deshidratari marcate. catabolismul proteic endogen crescut. printre care : scaderea fluxului sangvin renal si a presiunii de filtrare.

Prin cresterea presiunii portale complicatiile potentiale dintre sistemul port si circulatia sistemica se deschid la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene. Hiperproteinemia se instaleaza in cateva ore. efectul de stres al hemoragiei masive poate deter-mina o hiperglicemie discreta si pasagera. sinuoase. provenit din degradarea sangelui in tubul di-gestiv. in aceste zone. Posibilitatea de recurenta hemoragica este mai mare in primele 24-72 de ore de la prima sangerare. Degradarea cantitatilor mari de pigment sangvin in tubul digestiv si reabsorbtia acestora in sange poate determina. cele mai importante clinic fiind varicele esofagiene. in special la nivelul jonctiunii esogastrice. proteinemia revenind la valorile normale in cateva zile. In rare cazuri.ALTE MODIFICARI BIOLOGICE Amoniacul sangvin. Concentratia proteinelor plasmatice creste prin mobilizarea acestora din depozite si prin cresterea biosintezei lor la nivelul ficatului. hemoragia din varicele esofagiene apare cel mai frecvent in jumatatea inferioara a esofagului. poate fi urmata de o discreta crestere a transaminazelor ca si de cresterea urobilinogenului. Apar astfel. de origine adrenosimpatica. provocata de starea de soc. vene dilatate. Disfunctia hepatica. Hemoragia initiala se poate opri spontan in 30% pana la 50% din cazuri. in rare cazuri. Exceptional de rar si numai in cazurile de disfunc-tie hepatica. FORME CLINICE SI ETIOLOGICE DE HDS Hemoragia din varicele esofagiene : Hipertensiunea portala este o complicatie inevitabila a bolii hepatice cronice progresive. hiperbilirubinemia ajunge sa produca coloratia icterica a conjunctivelor. cu aspect varicos. In majoritatea cazurilor de ciroza hepatica cu hipertensiune portala. retroperitoneului si al regiunii venelor splenica si renala stanga. poate creste cand capacitatea ficatului de cuplare a acestuia cu CO2 la uree este redusa. hiperbilirubinemie. Supravietuirea este influentata de severitatea sangerarii initiale si de aparitia .

. Au fost propuse doua mecanisme: . Ligatura endoscopica a varicelor esofagiene : este o tehnica relativ noua. dar rolul refluxului gastro-esofagian nu a fost demonstrat . Daca se confirma endoscopic prezenta varicelor esofagiene rupte. indiferent de etiologia hipertensiunii portale. dar depinde de gradul insuficientei hepatice si de marimea varicelor esofagiene. Mortalitatea in cazurile de HDS initiala prin ruperea varicelor esofagiene este de 30-40% . utilizata atat in profilaxia sangerarilor din varicele esofagiene. hemoliza. dilatatia acuta gastrica.unei recurente hemoragice. se va recurge la una dintre urmatoarele procedee : Scleroterapia endoscopica : se va face pe cat posibil odata cu diagnosticul de sangerare varicoasa. Factorii care determina hemoragia propriu zisa nu sunt bine cunoscuti. cat si in tratamentul hemoragiei active. Toate aceste complicatii sunt determinate de substantele sclerozante folosite.prin explozie : mai probabil. Eficienta terapiei nu depinde sau depinde foarte putin de etiologia bolii hepatice care a determinat hipertensiunea portala. cea mai comuna fiind hemoragia recurentiala. cat si vasculara. Scleroterapia este eficace in proportie de 70-90% .prin eroziune: esofagita in esofagul distal la pacientul cu varice. stenozele esofagiene. dar se asociaza cu o rata de complicatii de 10-15%. Hemoragia de acest tip este asociata cu o inalta morbiditate si mortalitate in ciuda tehnicilor moderne de terapie intensiva. Injectarea intravaricoasa a unui agent sclerogen produce initial o tromboza tranzitorie urmata de flebita si fibroza varicelor. insuficienta respiratorie acuta. Se considera ca 30% dintre pacientii aflati in aceasta situatie mor la prima internare cu toata terapia intensiva sustinuta. Terapia endoscopica nu este lipsita de complicatii : perforatia esofagului. Cauza este degradarea progresiva a functiilor hepatice si decompensarea atat parenchimatoasa. Hemostaza este obtinuta in aproximativ 90% din cazuri. fistula eso-bronsica.

glypresina (terlipresina). sonda Linton. • refrigerarea gastrica: stopeaza o hemoragie digestiva in proportie de 50-70% din cazuri. Tratamentul farmacologic : este o metoda temporara prin care se urmareste scaderea presiunii portale. • endoscopia terapeutica : se poate realiza prin : . dar nu sunt eficace in stoparea hemoragiei gastro-duodenale active. repetand operatiunea pana la oprirea hemoragiei. Tratament : • antagonistii H2 au rol bine definit in terapia ulcerului peptic. somatostatina. Sunt folosite diferite sonde: sonda Sengstaken-Blackmore. dar cauza ei nu este in mod obligatoriu leziunea ulceroasa. fie prin scaderea intoarcerii venoase (vasodilatatoare-nitriti) : vasopresina. . Hemoragia din ulcerele peptice : raman cea mai comuna cauza a sangerarilor gastro-duodenale. Dupa introducerea serului fiziologic cu vasoconstrictor. Sangerarea se produce la 34-40% din pacientii cu ulcer peptic dupa gastrectomie partiala. dar apare si la nivelul gurii de anastomoza bontului gastric sau duodenului. dupa care se depenseaza. sclero-terapie. colagen. Suntul reduce presiunea portala cu aproximativ 50% . Cifra mortalitatii prin aceasta metoda se ridica la aproximativ 1-3%. sonda Minesota. se penseaza sonda timp de 10-12 minute.agenti chimici : factori de coagulare. fie prin scaderea fluxului sangvin (vaso-constrictuare). Prin intermediul unei sonde gastrice se introduc la intervale de 10-15 minute cate 40-60 ml ser fiziologic refrigerat (in prealabil se introduc 2 mg norepinefrina sau 50 mg efedrina in 500 ml ser fiziologic).Suntul porto-sistemic transjugular: este o metoda in tratamentul hipertensiunii portale. Tamponada prin sonde cu balonase : are rolul de a produce o tampo-nada directa pe varicele sangerande sau pe cardie in scopul henostazei. Ulcerul peptic este situat cel mai adesea la nivelul jejunului. adezivi tisulari. Concomitent se plaseaza pe zona epigastrica o punga inghetata cu ser fiziologic sau pur si simplu cu gheata. hemoragia putand fi determinata si de o gastrita eroziva sau esofagita. imediat sub anastomoza.

cu efect vasoconstrictor.agenti fizici : termocoagulare. electrocoagulare.. Electrocoagularea are ca principiu transformarea in caldura a unor curenti de inalta frecventa care sunt aplicati in zona hemoragica.. Se utilizeaza o gama variata de substante. submucoasa si ajung pana la seroasa. Scala Hastings insuficienta respiratorie ……………………1p infectie extraabdominala…………………. In ulcerul de stres.1p episod de hipotensiune……………………. ileus.1p Scorul de cel putin 3 puncte prezinta un risc de aparitie a HDS de peste 40% . prin epitelizare. procese de denaturare proteica. pancreatita acuta. tromboza si vasoconstrictie locala.. fotocoagulare cu raze laser.. dupa indepartarea cauzei. deshidratare tisulara. leziunile cuprind mucoasa. Ulcerul de stres La pacientul internat in sectia de terapie intensiva sunt create frecvent conditiile actiunii unor factori multipli de stres. Tubul digestiv are o morfologie particulara care il face sa dezvolte o suferinta lezionala chiar si in cursul reactiei de stres.1p peritonita……………………………………... Actiunea factorilor de stres la nivelul tubului digestiv determina aparitia unor suferinte variate : gastrita sau ulcer acut de stres. Prin fotocoagulare laser. Au tendinta de vindecare spontana. fiind o metoda simpla pentru un specialist endosco-pist cu experienta. hemostatic direct sau sclerozant. Exista o scala de risc pentru aparitia suferintei digestive de stres. Hemostaza endoscopica realizata prin injectarea de agenti chimici are o eficienta de 80-90% . . Hemostaza se realizeaza prin actiunea caldurii asupra tesuturilor.1p icter………………………………………….1p insuficienta renala………………………….. energia optica este convertita in energie termica la impactul cu tesutul. Prin termocoagulare au loc. sub actiunea caldurii.

precum si prevenirea acestora trebuie directionate spre afectiunea de baza. Sindromul Mallory-Weiss determina 5% din hemoragiile digestive importan-te. si se pare ca aceste leziuni ar constitui factori predispozanti. Totodata se va urmari mentinerea in limite normale a parametrilor hemodinamici si metabolici. Tratamentul : 1. hipovolemiei. antagonisti ai receptorilor histaminici H2 si sucralfatul. de diagnostic si de tratament. Uneori. transfuzie. situate la nivelul cardiei sau esofagului inferior. in aceste cazuri mortalitatea fiind de aproximativ 50%. coagularea termica sau cu laser si electrocoagularea) precum si arteriografia cu embolizare sau vasopresina intraarteriala. Terapia ulcerului de stres : sunt utilizate tehnicile endoscopice (scleroterapia. leziuni ce pot determina sangerari severe din arterele submucoasei. in 7-10 zile. hemoragia este masiva. hemoragia oprindu-se spontan. Fisura se vindeca de obicei. acidoza. perfuzie. In profilaxia leziunilor de stres au fost folositi mai multi agenti farmacologici : antiacide. Sindromul Mallory-Weiss Se caracterizeaza prin fisuri longitudinale. nechirurgical : abordul terapeutic al bolnavului cu sindrom Mallory-Weiss este identic cu cel care se adreseaza oricarui bolnav cu HDS. masurarea functiilor vitale si investigatii biologice. produse prin dilacerarea mucoasei si submucoasei. . In 2-7% din cazuri. Fisurile apar ca urmare a varsaturilor sau regurgitatiilor repetate si violente. acest sindrom se asociaza cu hernie transhiatala sau gastrita atrofica. dar si in diferite situatii ce se insotesc de cresterea presiunii intraabdomina-le. insuficienta respiratorie si deficientelor de nutritie.Exteriorizarea hemoragiei are loc in aproximativ 20% din cazuri. Masurile de resuscitare sunt cele obisnuite: sonda nazogastrica. O atentie speciala se va acorda prevenirii starilor de sepsis. leziu-nile fiind vizibile endoscopic la 60-100% din pacienti. constand in masuri de resuscitare. Tratamentul initial al leziunilor de stres.

Daca pH-ul de 4 este depasit. agresivitate care se materializeaza in leziuni adesea amenintatoare vital. Tamponarea leziunilor cu sonda Sengstaken-Blackmore comporta riscul producerii unor noi rupturi ale mucoasei. cum sunt perforatia ulceroasa si HDS. ca eficienta. constand doar din tulburari functiona-le. la bolnavii cu risc operator se aplica farmacoterapia angiografica supraselectiva. Gastrita hemoragica medicamentoasa Medicatia antiinflamatoare actioneaza agresiv asupra tubului digestiv. O metoda in tratamentul acestor fisuri este reprezentata de fotocoagularea cu laser. chirurgical : isi gaseste indicatia doar in cazurile in care celelalte metode terapeutice au esuat. Alteori. formele lezionale pot evolua silentios fara corespondent clinic. Se pot repera distrugeri de celule epiteliale. Interventia chirurgicala consta in sutura fisurilor incepand din portiunea distala. In unele cazuri se preconizeaza cauterizarea endoscopica a leziunii. pierderi in membrana mucoasa si amputari ale extremitatii apicale a celulelor marginale. In hemoragiile cu amplitudine mare. pirozis si gastralgii. Uneori. Conduita de urmat : Masuri generale : educatie sanitara in ceea ce priveste disciplina terapeutica selectarea celui mai potrivit. In ansamblul lor. perfuzandu-se vasopresina. usor de tolerat.Localizarea fisurii la nivelul stomacului impune plasarea unei sonde gastrice pentru determinarea aciditatii in fiecare ora. moderate. tabloul clinic este modest. este necesara instalarea de antiacide. Efectul direct al medicatiei antiinfla-matoare consta in modificarea histologica. dintre antiinflamatoarele in uz. astfel sa se poata folosi o doza minima necesara . durerile epigastrice sunt intense dar nu se aseamana cu cele din boala ulceroasa. In 45% din cazuri. aceste modificari gastrice imbraca forma : congestie-hemoragie-eroziune.

afectiuni vasculare. Ficatul care este un organ lipsit de elasticitate se rupe cu predilectie in zonele centrale. dar cel mai frecvent ea survine dupa traumatisme hematice accidentale sau de etiologie iatrogena. mai ales de profil ulceros. fiind echivalente colicilor din litiaza biliara hematemeza si melena. Tabloul clinic al hemobiliei se contureaza prin triada simptomatica : colici biliare cauzate de trecerea cheagurilor de sange prin canalele biliare. • Tratamentul propriu-zis : prima masura o constituie intreruperea administrarii de antiinflamator. se mai poate astepta . acolo unde forta distructiva a agentului traumatic este maxima. se apeleaza la vagotomie care poate fi folositoare.apelul la generatiile noi de antiinflamatorii. infectii. • Tratamentul chirurgical : daca leziunile sunt superficiale si inlocuirea volemica poate tine pasul cu pierderile. mai putin agresive fata de tubul digestiv instituirea unui regim alimentar de « crutare » si ingerarea medicatiei odata cu pranzurile alimentare. ranitidina). Alti factori incriminanti in producerea hemobiliei sunt reprezentati de neoplasme. Cavitatea nou formata se mareste in dimensiuni datorita fermentilor proteolitici ai bilei ce erodeaza peretii hepa-tici. daca nu. folosirea de formule terapeutice tamponate prudenta in administrarea tratamentului antiinflamator la bolnavii cu antecedente digestive. Procesul de necroza este evolutiv si are drept urmare erodarea progresiva a peretilor cavitatii cu lezarea unor noi vase si canale biliare. In zona de distructie parenchimatoasa ia nastere o cavitate in care se acumuleaza sange si bila. Hemobilia Etiologia hemobiliei este polimorfa. . Se administreaza concomitent un tratament antiulceros si unul simptomatic. Se instituie apoi intreaga paleta de masuri hemostatice locale. Tratamentul aplicat trebuie precedat cu un numar de zile si acompaniat pe tot parcursul de antiacide si antihistaminice (cimetidina.

I. Paloarea importanta. rezorvarea chirurgicala se realizeaza prin : hepatectomie. in marea majoritate a cazurilor. Gravitatea hemoragiei este variabila de la hemoragie masiva. complicatii. durerile dispar. Melena este mult mai frecventa decat hematemeza. pot totusi sa aiba – atunci cand sunt intense – semnificatia unei hemoragii abundente . cedeaza dupa spala-rea cailor biliare cu ser fiziologic. care desi sunt elemente subiective. sete intensa. bolnavul prezinta o stare de anxietate. stare de agitatie sau de prostratie. racirea extremitatilor. pana la sangerarile oculte. pulsul este rapid si abia perceptibil.Sangele acumulat in coledoc depaseste rezistenta sfincterului Oddi si continutul biliohemoragic din canalele biliare patrund in duoden. uneori fatala.sunt mai semnificative modificarile amplitudinii. bolnavul insusi sesizand inlantuirea secventiala intre colica si hemoragie. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice si a examinari-lor complementare : arteriografia. embolizarea arteriala. fibroscopia si scintigrafia. intrucat nu sunt influentate de . hemobilia si leziunile asociate se pot vindeca in mod spontan. Examenul clinic ne ofera elementul principal. aparitia unor lividitati ciano-tice. Dupa exteriorizarea hemoragiei. EVALUARE (evolutie. Este necesara evaluarea rapida a starii generale a bolnavului si a amplorii pierderii de sange pentru recunoasterea bolnavilor cu risc crescut si pentru identificarea bolnavilor care au indicatie imediata pentru interventia chirurgi-cala. hemostaza in situ. Tratamentul hemobiliei : in cazuri rare. dintre cele doua elemente – frecventa si amplitudine. Hemobiliile iatrogene. ultrasonografia. ligatura arterei hepatice. aspectul cenusiu al tegumentelor. Caracteristic pentru hemobilie este repetarea crizei. In restul cazurilor. pe baza caruia putem aprecia gravitatea si evolutia hemoragiei. prognostic) EVOLUTIE Evolutia hemoragiei digestive este una imprevizibila. absenta recolorarii petei albe obtinute prin exercitarea unei presiuni pe frunte.7. in sensul unei scaderi evidente.

imediat dupa o pierdere de sange intra in joc mecanisme compensatorii. care in primele momente se putea mentine prin mecanismele compensatorii. paralel cu scaderea volumu-lui sangvin. hematocrit si concentratie a hemoglobinei mult scazute fata de primele. cu un numar de eritrocite. • constatarea unei anemii severe. dupa care nu s-a scurs un interval suficient de timp. diureza orara. Evolutia bolnavului dupa efectuarea unei transfuzii corecte. atesta persis-tenta sangerarii. • leucocitoza. aspectul extremitatilor. facand necesara o stricta supraveghere . starea de constienta. iar la intervale de 4-6 ore sa se efectueze examenele hematologice. Bolnavul trebuie urmarit foarte indeaproape. atat clinic (inclusiv deter-minarea tensiunii arteriale si a pulsului) la intervale care sa nu depaseasca 30 minute. ce pot mentine catva timp. de asemenea. datorita hemodilutiei care a inceput sa se produca. • tensiunea arteriala. permite o apreciere asupra hemoragiei. frecventa respiratiei. inaintea accidentului hemoragic . astfel incat hemodilutia (care incepe din primele ore dar atinge maximum numai dupa 36 ore) poate fi considerata ca anterioara accidentului hemoragic. tensiunea arteriala. frecventa si amplitudinea pulsului.factorii psihici ce pot contribui la cresterea frecventei . hiperazotemie Aspectul clinic este sugestiv. suficient de mari. tensiu-nea arteriala scade proportional cu cantitatea de sange pierdut : o pierdere de 500 ml (10% din cantitatea totala de sange a unui subiect de 70 kg) determina o scadere a tensiunii cu 10-20 mmHg. poate fi scazuta. sa se urmareasca diureza. o accentuare a simptomelor si semnelor clinice determinate de rasunetul hematologic si hemodinamic al sangerarii. Pentru a aprecia abundenta hemoragiei pe baza cifrelor tensiunii arteri-ale este necesar sa cunoastem valorile TA a bolnavului in cauza. Peste 25% din hemoragiile digestive superioare recidiveaza sau continua. In primele ore dupa sangerare : • anemie. demonstrand in cazul persistentei sau recidi-vei hemoragiei. tensiunea arteriala care tinde sa scada si dupa catva timp sa se prabuseasca. . cat si eventualelor sangerari anterioare.

cresterea gradientului de CO2 arterioloalveolar si exista foarte probabil un sunt dreapta-stanga intrapulmonar. la batranii cu anemie preexistenta si hemoragie recidivanta. alcaloza. tulburari vizuale : hemoragiile digestive severe pot determina exudate. tulburarile cardiace : sunt reprezentate de modificari electrocardiografi-ce minore (modificari de unda T. tulburarile neuropsihice : sunt consecinta hipoxiei cerebrale si apar mai intens la cei cu ateroscleroza cerebrala : neliniste. hemoragia digestiva mare precipita infarctul miocardic.COMPLICATIILE HDS tulburarile pulmonare : constau in edem. cel putin in parte. • Primul element este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic. subdenivelare de ST). somnolenta. pneumonie si adelectozie si sunt datorate. orbite unilaterala tranzitorie sau chiar persistenta. O sangerare a tubului digestiv aparuta la un pacient cu cord la limita decompensarii determina instalarea insuficientei cardiace congestive. care poate fi nedureros. Delirul poate avea drept cauza si deshidratarea. De asemenea se constata cresterea spatiului mort fiziologic. cresterea rezistentei la flux. Astfel hipertensiunea portala complicata cu hemoragie variceala constituie o . scaderii presiu-nii partiale a oxigenului din sangele arterial. La subiectii in varsta sau cu ateroscleroza corona-riana. cat si absorbtiei produselor azotati rezultati din sangele din intestin. anxietate si mai tarziu apatie. Insuficienta respiratorie odata instalata este severa si de prost augur. confuzie si dezorientare pana la delir. insuficienta hepatica sau renala. Coma hepatica : se instaleaza la pacientii cu ciroza hepatica si hemora-gie digestiva de orice cauza. Ea se datoreste atat efectului socului asupra ficatului. insomnie. edem papilar. PROGNOSTICUL HDS In evolutia si prognosticul HDS sunt incriminati o serie de factori care confera o particularitate fiecarui caz. ca expresie a hipoxiei miocardice. extravazari sanguine.

respiratorii sau metabolice. chiar de 50%. la varstnici. Se poate concluziona ca prognosticul HDS nu depinde numai de progresele tehnologice. constituie factori care adauga gravitatea lor intrinseca la cea a hemoragiei influentand prognosti-cul. • Varsta constituie un factor esential in evaluarea prognostica a unui bolnav cu HDS. riscurile proprii ale terapiei intensive. Un indice asemana-tor de mortalitate este atribuit hemoragiilor date de ulcere de stres. in timp ce. a carei incidenta creste progresiv si in care mortalitatea este apreciata la 60%. care se constituie adesea la un interval apreciabil de la data producerii hemoragiei. De cele mai multe ori. sensibilitatea extrema fata de agentii iatrogeni. moartea este urmarea complicatiilor cardiovasculare. Dar si tratamentul medicamentos este greu de suportat de acesti bolnavi. • Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei : abundenta sa. Tratamentul unui bolnav cu HDS este atat de complex. incat modalitatile de organizare ale ingrijirilor medico-sanitare joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz. pentru celelalte etiologii rata de mortalitate se estimeaza intre 5-15%. EDUCATIA PENTRU SANATATE IN AFECTIUNILE APARATULUI DIGESTIV Educatia pentru sanatate in afectiunile aparatului digestiv se refera la masurile de profilaxie: primara.entitate clinica. I. Sederea prelungita intrun mediu strain. si de tendinta de recidiva. hematemeza traducand o hemoragie mai abundenta decat melena .8. Recidiva se produce mai ales in hemoragia ulceroasa si in cea variceala cu maximum de incidenta in primele doua zile dupa primul episod. secundara si tertiara. forma de exteriorizare. Unele statistici atribuie o letalitate de 27%. . Interventia chirurgicala la varstnici este grevata de o mortalitate mare. cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii.

etc) Educatia pacientilor sa respecte normele igieno-dietetice si tratamentul prescris de medic. a persoanelor cu teren ulceros (descendentii din familii in care unul sau ambii parinti au ulcer gastroduodenal). psihic si social organizarea ergonomica a muncii in asa fel incat sa se evite oboseala excesiva.Masuri de profilaxie primara : vizeaza reducerea numarului de cazuri noi de imbolnaviri. Masuri de profilaxie secundara: Urmaresc ca in evolutia bolilor deja existente sa nu apara complicatii grave. curata conditii de munca corespunzatoare principiilor ergonomice folosirea rationala a repausului : prin odihna activa evitarea sedentarismului si cultivarea miscarii sub toate formele sale evitarea stresurilor de orice fel si promovarea tehnicilor de autosanogeneza mentinerea in conditii bune a mediului ambiental : fizic. . intr-o ambianta placuta locuinta corespunzatoare : luminoasa. Ele se realizeaza prin dispensarizarea bolnavilor cu afectiuni digestive (ulcer gastric. hepatita cronica. Ele constau in : . alimente reci sau fierbinti) • igiena psihonervoasa – servirea mesei in conditii de relaxare nervoasa. duodenal.dispensarizarea persoanelor cu risc crescut de imbolnavire.educarea populatiei in ceea ce priveste igiena buco-dentara . bolile profesionale educarea populatiei privind abandonarea obiceiurilor daunatoare ce favorizeaza aparitia bolilor stomacului.dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice de boala . consum excesiv de cafea). biologic. ficatului (fumat.educarea populatiei in ceea ce priveste igiena alimentara • alimentatie echilibrata calitativ si cantitativ • pregatirea alimentelor (fara excese de condimente. sare. . alcool.

anus. CAPITOLUL II CAZ I NUME : D PRENUME : N VARSTA : 56 ani SEX masculin DIAGNOSTIC LA INTERNARE : − HDS ( hematemeza ) − varice esofagiene − ciroza hepatica CAPITOLUL II CAZ I II. etc. iliac. CULEGEREA DATELOR Sursa de obtinere a datelor : pacientul familia pacientului Tehnici de obtinere a datelor : interviu la patul bolnavului foaia de observatie .) si reintegrarea socio-profesionala.1.Masuri de profilaxie tertiara : cuprind totalitatea actiunilor destinate diminuarii incapacitatilor cronice de reeducare a invaliditatilor functionale ale bolnavilor (gastrectomie.

Limite senzoriale: . ingrijeste diverse animale Mod de petrecere a timpului liber : emisiunile radio si TV culturale. Date fixe : Nume : D Prenume : N Varsta : 56 ani Sex : masculin Religie : ortodoxa Nationalitate : romana Stare civila : casatorit Statut sociocultural : absolvent a IV clase Ocupatia : pensionar 1.1.1.II.2.1.Rh : pozitiv 1.a. 6-8 ore pe noapte . Date privind identitatea pacientului : 1.alimentatie : inapetent. ii place sa citeasca ziarul in aer liber pe o canapea. Starea de sanatate anterioara 1.somn : fiziologic. Date variabile : Domiciliu : Judetul Prahova .grup sanguin : AII .acuitate auditiva : in limite normale .proteze : prezinta proteza dentara .2. in mod special. informative . consuma alcool .inaltime : 1.A.greutate : 68 kg .B. Comuna Tomsani Conditii de viata si munca : locuieste in casa cu trei camere impreuna cu sotia. II.65 m .1.alergii: nu prezinta .b.mobilitate : usor diminuata .2. Date autropometrice : .1.

a consumat alcool. Istoricul bolii : Pacient cunoscut cu ciroza hepatica din anul 1990 si operat de varice esofagiene in anul 2000.a.mictiuni fiziologice 4-5 / zi .2.d.hematemeze repetate cu cheaguri de sange . Antecedente heredo-colaterale : neaga 1.3. luna : 03 .diaforeza generalizata cu miros neplacut .greturi . Data internarii : . Antecedente personale fiziologice si patologice: Antecedente personale patologice : TBC pulmonar in 1975 apendicectomie in urma cu 30 ani varice esofagiene operate in anul 2000 hepatita cronica – ciroza hepatica din 1990 II.c. 1.anul : 2002 . ziua : 04 . Motivele internarii : .2.scaune normale . Diagnosticul la internare : .3.eliminari : .1.c..dureri epigastrice 1. Examenul pe aparate Stare generala : alterata Tegumente si mucoase : palide acoperite de transpiratie .3.3.3.hemoragie digestiva superioara (hematemeza) . ora : 430 .e. Afirma ca de 6 ore prezinta dureri epigastrice si mai multe hematemeze cu cheaguri de sange.hematemeza .3.varice esofagiene operate 1.ciroza hepatica . 1.d. Informatii legate de boala 1.b.nu prezinta expectoratie 1. nu a respectat regimul igieno-dietetic recomandat de medic.

respiratie fiziologica : 18 respiratii / minut Aparat cardiovascular : .T.sonoritate pulmonara normala .A. usor marit de volum ficat la 5 cm sub rebordul costal drept splina nepalpabila hematemeza inapetenta Aparat urogenital : rinichi nepalpabili mictiuni fiziologice : 5-6 mictiuni / zi loje renale libere.matitate cardiaca in limite norma .torace normal conformat . SNC : pacientul este echilibrat psihic orientat temporo-spatial reflexe osteotendinoase prezente II.Tesut musculoadipos : normal reprezentat Sistem ganglionar : nepalpabil Sistem asteoarticular : integru morfo-functional Aparat respirator : .2. GRAD DE DEPENDENTA .soc apexian in spatiul 6 intercostal stang .murmur vezicular prezent bilateral .pulsseara = 58 batai/minut Aparat digestiv : abdomen dureros la palpare in epigastru. nedureroase.2. = 90/60 mmHg .

anxietatii si ascitei Aport insuficient de alimente din punct de vedere calitativ si cantitativ manifestat prin inapetenta din cauza modificarii integritatii digestive.2.3. .Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie : dependent 50% Nevoia de a bea si a manca : dependent 90% Nevoia de a elimina : dependent 100% Nevoia de a se misca si a mentine o buna postura : dependent 30% Nevoia de a dormi si a se odihni : dependent 70% Nevoia de a se imbraca si dezbraca : partial dependent 20% Nevoia de a mentine temperatura corpului : dependent 40% Nevoia de a fi curat : dependent 10% Nevoia de a evita pericolele : dependent 80% Nevoia de a comunica : dependent 60% Nevoia de a actiona conform propriilor credinte : dependent 20% Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii : independent Nevoia de a se recrea : dependent 70% Nevoia de a invata : dependent 30% II. DIAGNOSTIC NURSING Alterarea respiratiei manifestata prin dispnee din cauza durerii.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->